1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : .
b. Umur : .
c. Jenis Kelamin : .
d. Alamat : .
e. Status perkawinan : .
f. Agama : .
g. Pendidikan : .
h. Pekerjaan : .
i. No. Register : .
j. Tanggal MRS : .
k. Tanggal Pengkajian : .

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : .
b. Umur : .
c. Pendidikan : .
d. Pekerjaan : .
e. Alamat : .

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS

b. Keluhan saat Pengkajian

 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

....
.

....
.

....
.
.

3. Riwayat Peyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a.




b. Genogram

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid

..
.

 3

..
.

b. Riwayat Perkawinan

..
.

..
.

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke

d. Riwayat KB

..
.

..
.
.
.
..
e. Kelainan Sistem Reproduksi

..
 4

.

..
.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis

..
..
..

....
..

b. Aspek Sosial

..
..
..

....
..
..

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

..
..
..

..
..
..
7. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
.



 5

..
.

..

2). Saat Sakit

.



..
.

..
.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
.



..
.

..
.

b). Saat Sakit

.



..
.

..


 6

..
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
.



..
.

..

b). Saat Sakit

.



..
.

..
.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
.

2). Saat Sakit

.



 7

..
.

..
.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
.

2). Saat Sakit

.



..
.

..
.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
 8

2). Saat Sakit

.



..
.

..
.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
.



..
.

..
.

b. Tanda tanda Vital

Tensi : . Nadi : .
RR : . Suhu : .
BB : . TB : .
LL : . LK : .

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
.



..
 9

..
.

2). Hidung
.

..
.

..
.
.

..

3). Telinga
.

..
.

..
.
.

4). Mata
.

..
.

 10

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

.

..
.

..

6). Leher dan Tenggorokan

.

..
.

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
.

(2). Palpasi
.

(3). Perkusi
 11

(4). Auskultasi
.

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
.

(2). Palpasi
.

.
.

(3). Perkusi
.

 12

.
.

(4). Auskultasi
.

.
.

8). Payudara
(a). Inspeksi
.

(b). Palpasi
.

.
.

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
.

.
 13

(b). Auskultasi
.

(c). Palpasi
.

(d). Perkusi
.

.
.

10). Genetalia dan Anus

.

..
.

..
.
.

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

.

 14

..
.

12). Pemeriksaan Neurologi

.



..
.

..

9. Pemeriksaan Penunjang
.

..
.

..
.
.

10. Penatalaksanaan
.

..
.

 15

..
.
.

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

..
.

..
.
.
..

Banyuwangi, , .. 20
Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :
 16

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
17
 18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN
 20

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22