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Travaux prparatoires llaboration

du Plan Violence et Sant


en application de la loi relative
la politique de sant publique du 9 aot 2004

Commission
Violence et sant mentale

Anne Lovell
Mars 2005
Commission Violence et Sant Mentale

I. EMERGENCE DE LA PROBLEMATIQUE VIOLENCE ET SANTE MENTALE ............................. 2


A. INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 2
B. LE PUBLIC, LA VIOLENCE ET LA PSYCHIATRIE .............................................................................................. 2
C. VIOLENCE, TRAUMATISME, SOUFFRANCE PSYCHIQUE.................................................................................. 5
D. RELS DANS LEURS CONSQUENCES ...................................................................................................... 5
II. LE CHAMP RETENU PAR LA COMMISSION ...................................................................................... 7
A. DISTINCTION ENTRE LA SANT MENTALE ET LE TROUBLE MENTAL .............................................................. 7
B. VIOLENCE ET CONTEXTES SOCIAUX ............................................................................................................. 8
1. Les dimensions sociales de la violence ................................................................................................... 8
2. Violence et suicide................................................................................................................................. 11
C. MALADIE MENTALE, SANT MENTALE ET VIOLENCE .................................................................................. 12
1. Lassociation faite par le public entre violence et folie .................................................................. 12
2. Lamalgame fait entre maladie mentale et violence des dtenus .......................................................... 14
D. REDFINITION DU CHAMP DINTERVENTION ET REFORMULATION DE LA PROBLMATIQUE : LES 4 AXES
RETENUS PAR LA COMMISSION ........................................................................................................................... 15

III. ETATS DES LIEUX ............................................................................................................................... 17


A. VIOLENCE ET TROUBLE MENTAL ................................................................................................................... 17
1. Facteurs gnraux de la violence chez les patients psychiatriques auteurs dactes de violence .......... 17
2. Les violences en direction des personnes souffrant de troubles mentaux ............................................. 24
B. VIOLENCES ET TRAUMATISMES PSYCHIQUES ............................................................................................. 28
1. Etat des lieux......................................................................................................................................... 28
2. Prise en charge prcoce et dbriefing................................................................................................... 38
3. Expertise, rparation et/ou restauration ............................................................................................... 39
C. VIOLENCES ET ENJEUX DE JUSTICE ............................................................................................................. 42
D. VIOLENCE ET MDIAS ................................................................................................................................ 44
1. Mdias et maladies mentales................................................................................................................. 44
2. De la construction la modification des images de violence ............................................................... 46
IV. PRCONISATIONS............................................................................................................................... 49
A. LES BESOINS EN MATIRE DE PRODUCTION DES CONNAISSANCES .............................................................. 49
1.
Violence et trouble mental..................................................................................................................... 49
2.
Violences et traumatismes psychiques .................................................................................................. 52
3.
Enjeux de justice ................................................................................................................................... 53
4.
Violence et mdia .................................................................................................................................. 54
5.
Propositions transversales aux 4 axes .................................................................................................. 54
B. ACTIONS SUR LES CAUSES ET LES EFFETS DE LA VIOLENCE EN RAPPORT AVEC LA SANT MENTALE ET LE
TROUBLE MENTAL .............................................................................................................................................. 55
1. Le besoin comme principe transversal aux diffrentes prconisations ................................................. 55
2. Les comptences des collectivits locales dans le domaine de la sant mentale................................... 56
3. Lapplication de la lgislation en matire des droits des patients ........................................................ 57
4. La prise en charge des violences d'ordre psychiatrique ....................................................................... 57
5. La prise en charge suite aux traumatismes ........................................................................................... 59
6. Enjeux de justice ................................................................................................................................... 60
7. Campagnes de dstigmatisation............................................................................................................ 60
V. REFERENCES............................................................................................................................................ 61

VI. ANNEXES................................................................................................................................................ 72

ANNEXE 1 : LES CELLULES DURGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUES ET AUTRES


DISPOSITIFS...................................................................................................................................................... 72

ANNEXE 2 : MEMBRES DE LA COMMISSION VIOLENCE ET SANTE MENTALE .......................... 78

ANNEXE 3 : PERSONNALITES AUDITIONNEES ...................................................................................... 79

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I. EMERGENCE DE LA PROBLEMATIQUE VIOLENCE ET SANTE MENTALE

A. Introduction

La sant mentale constitue une partie intgrante de la sant des individus et des
populations. Si lon suit les dclarations ritres par lOrganisation Mondiale de la Sant
depuis plus dun demi-sicle, elle y a valeur de droit fondamental. Elle est donc
transversale tous les domaines traits par les diffrentes commissions charges
d'laborer le plan national de lutte pour limiter l'impact de la violence sur la sant. Quil
sagisse des rapports entre violence et sant particuliers aux groupes dges diffrents,
au genre, au travail et lemploi, ou encore aux institutions et organisations, la sant
mentale fait aussi partie de ce qui y est en jeu. En outre, et pour autant que la prvention
de la violence et le traitement de ses consquences occupent dsormais une place
centrale dans les agendas de sant publique - au niveau international comme au niveau
national - la sant mentale fait lobjet dun regain dattention.

La Commission Violence et Sant Mentale sest donne lobjectif de dlimiter le champ


ce qui peut proprement relever du travail des psychiatres, des psychologues, des
associations dusagers et dautres acteurs de la sant mentale, sans pour autant carter
la question des liens entre phnomnes socitaux et phnomnes psychiques. Dans
cette introduction, nous traons de faon trs succincte les rflexions qui nous ont amen
reformuler la problmatique de la violence et la sant mentale, afin de circonscrire
quatre axes sur lesquels uvrer : (1) Violence et trouble mental ; (2) Violences et
traumatismes psychiques ; (3) Violences et enjeux de justice ; (4) Violence, sant mentale
et mdias.

B. Le public, la violence et la psychiatrie

En matire de relations entre violence et sant mentale les contresens abondent. En


premier lieu, la notion de sant mentale demeure trop vague. Elle rfre tout la fois un
champ daction spcifique toujours en gestation, un ensemble de connaissances, tout
autant qu des formes dexpression, historiquement et culturellement dtermines, de la
souffrance psychologique. Alors que les politiques publiques de sant mentale portent
aussi sur le systme psychiatrique de soins, elles mettent laccent particulirement sur
des buts et des modes dintervention qui se situent bien lcart du paradigme
traditionnel du traitement psychiatrique, par exemple lorsquil sagit de lducation
sanitaire des populations, de la diffusion de techniques de prvention dans des
institutions non spcialises telles que les coles ou les centres sociaux, ou encore de
types de traitements non institutionnels en cabinet de mdecins gnralistes aussi bien
quen des centres de sant mentale, mdico-psychologiques, etc.

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En second lieu, pour lopinion publique, le lien entre violence et sant mentale se fait
surtout autour de la maladie mentale, dans la mesure o dans limaginaire dominant, la
maladie mentale a toujours tait associe la violence. Dans les reprsentations
sociales, de mme que perdure la notion non-scientifique et dgradante de fou ,
lassociation de la maladie mentale avec la violence persiste, par un glissement de
signifiant, qui fait que tout acte violent qui sort de lordinaire, soit par sa ralisation, soit
par son horreur, soit par labsence de motif vident, est attribu un malade mental.
Cest un acte fou devient vite cest lacte dun fou (Y. Plicier, cit dans Clment
1996, p. 39). Bien que le public en gnral soit en train dacqurir une meilleure
comprhension en matire de maladie mentale, et en vienne en accepter plus
facilement certaines, telle la dpression, lenchanement du couple folie-violence lui ne se
dfait pas et semble tmoigner dune peur profondment ancre. Ce lien est sans doute
renforc aujourdhui par la prise de conscience du nombre croissant de dtenus souffrant
de maladie mentale, quoique, sur ce point, la recherche franaise ait encore trouver les
causes de cet accroissement, et rpondre la question de savoir quelle proportion de
ces malades sont aussi des auteurs de crimes violents. Les stigmates prvalant lendroit
des malades mentaux tout la fois drivent de ces reprsentations et entranent leur lot
de souffrance, voire dincitation la violence ordinaire.

La littrature scientifique met laccent sur le dcalage qui spare souvent les faits de leurs
reprsentations. De fait, lon assiste une sensibilisation croissante aux questions de
violence, non moins qu une interprtation de cette violence en termes de troubles
mentaux (Angemeyer, Beck, Matschinger 2003). Mais bien des peurs actuelles se
nourrissent dune confusion entre deux types de risques : les risques dactes violents que
lon peut attribuer une population, en loccurrence celle qui souffre de troubles
psychiatriques graves ; et les risques relatifs, c'est--dire la probabilit que des personnes
qui souffrent de ces troubles, compars dautres groupes, commettent de tels actes.

Le risque attribuable une population ou groupe est donn par le pourcentage de tous les
actes de violence (dune ville, dun pays, etc.) qui peut tre attribu cette population, en
loccurrence des personnes prsentant des symptmes de maladie mentale grave. En
fait, le risque attribuable aux personnes malades mentales le pourcentage dactes
violents qui peuvent leur tre attribu - est faible. Les taux estims par des tudes
pidmiologiques varient entre 2,7 % et moins de 10 %. Mais ils sont bien moindres si lon
dcompte les troubles lis labus de substances toxiques telles drogues et/ou alcool
(Walsh, Buchanan and Fahy, 2002). La plupart de ces crimes sont en outre commis sur
des personnes de connaissance des sujets, telles des membres de leur famille.

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Le risque relatif est par contre un indicateur plus fin. Le risque relatif est le risque que des
personnes malades commettent des actes violents rapport aux risques que des
personnes non malades en commettent. De rcentes recherches pidmiologiques ont
montr que le risque relatif tait plus lev chez les personnes souffrant de troubles
psychotiques - et ceci particulirement dans des situations dabus dalcool ou dautres
substances aux effets desquelles le trouble psychiatrique rend lindividu encore plus
vulnrable, de rupture de traitement, de contexte de vie prcaire ou violent, et dautres
phnomnes bien prcis. En dautres termes des personnes souffrant de trouble
psychiatrique ont statistiquement plus de risques de commettre des crimes violents. Mais
ils ont aussi beaucoup plus de risques den tre victimes que le reste de la population.

Ainsi, si les reprsentations sociales quant la violence des personnes affectes de


maladie mentale sont grandement exagres par rapport la ralit, bases sur des
ides ou des prsupposs plus que sur des connaissances objectives, par contre les
violences perptres contre des patients ou des ex patients psychiatriques reprsentent
un phnomne invisible et donc un dfi en matire de sant publique.

Quun acte violent commis par une personne souffrant de maladie mentale soit ou non
punissable par la loi, est devenu un objet dintenses dbats (les deux possibilits existent
larticle 122-1 du Code Pnal). Largument selon lequel la maladie mentale doit tre
considre comme une circonstance attnuante est de plus en plus battu en brche. Et le
statut des symptmes psychiatriques a gliss dune position o ils pouvaient justifier une
suspension de la punition, celle o ils sont considrs comme preuves supplmentaires
de la dangerosit de la personne qui les porte. Des recherches pluridisciplinaires sont
plus que souhaitables pour comprendre ces volutions rcentes dans le domaine
judiciaire et, plus largement, pour tudier celles concernant les procdures encadrant les
consentements, aussi bien que celle portant sur les modalits de traitement des
personnes gravement malades et qui ont commis des actes - en loccurrence des crimes -
violents.

Bien des peurs actuelles sont galement nourries par une intolrance croissante en
direction des faits de violence. Sans quil soit question de dnier la ralit des violences
de notre socit, on ne doit pas oublier que la tolrance la violence et la dfinition de la
violence varient grandement dans lespace et dans le temps. Ce qui, jusqu il y a peu, et
dans le domaine de lducation des enfants, tait considr comme des formes admises
de lautorit parentale ou des manires normales de lexercer, se trouve en effet
aujourdhui reconsidr comme autant de formes de brutalit, condamnables en tant que
tel au regard de la loi et par lappareil judiciaire (Vigarello, 2005).

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Alors que la frontire qui spare violence lgitime et violence illgitime fait aussi lobjet de
dbats dontologiques constamment ractualiss dans le milieu psychiatrique, il se trouve
en outre que les psychiatres eux-mmes sont frquemment convoqus pour trancher des
problmes moraux bien loin du type de ceux soulevs par lutilisation de certaines
techniques psychiatriques et le droit y consentir ou pas mme sils se trouvent l loin de
leur domaine de comptence ou de lgitimit. Cest cette confusion entre la violence dont
doit soccuper professionnellement le psychiatre et celle qui est pendante dans les
questions thiques et politiques plus larges que nous nous devons de clarifier.

C. Violence, traumatisme, souffrance psychique

Quand on passe du domaine de la maladie mentale celui plus vaste des questions de
sant mentale, les problmes changent. Quoiquen soit notre sensibilit contemporaine,
plus vive quant ce qui est et ce qui fait violence, celle-ci ne se traduit pas forcment par
une maladie mentale ou une dtresse psychologique. Pour mieux dsintriquer les
relations entre violence et sant mentale sant mentale sopposant ici au domaine
plus restreint des maladies mentales graves -- il convient dexaminer tout la fois les
liens entre les deux termes et la manire dont la sant mentale sy trouve dfinie. En
termes de processus et de mdiations, la violence ne dbouche pas forcment sur de la
souffrance psychologique. Ou plutt, et comme un nombre croissant de recherches
latteste, elle le fait quand elle cre des traumatismes qui engendrent de telles
souffrances, et ceci - pour certaines personnes et pas pour dautres.

Dun autre cot la notion de souffrance psychique est problmatique. Elle a un pied dans
le symptme mais elle gnre des contours lastiques qui, dbordant le symptme,
viennent redfinir de manire plus exigeante ce quon entend par sant mentale. De
mme, on ne sait pas trs bien jusqu quel point cette souffrance psychique crot et
jusqu quel point ce qui stend nest pas aussi la lgitimit de son langage dire
lventail de toutes les formes de souffrances, toutes ces souffrances que portent les
ingalits sociales structurelles, ou les formes nouvelles dexclusion, par exemple. Dans
ce rapport nous apportons des clarifications sur ces problmes de dfinition, soulignons
lintrt quil y a progresser dans cette voie, tout en mettant laccent sur limportance
quil y a renforcer les dispositifs qui ont t mis en place pour protger les victimes de
violences.

D. Rels dans leurs consquences

La violence est inextricablement lie la stigmatisation dont les patients et les ex patients
sont lobjet. Comme un groupe dexperts dans ce domaine la rcemment relev, les
stigmates et les reprsentations sociales sont relles dans leurs consquences (Link
et al 2000 ).

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Beaucoup reste faire en matire de recherche sagissant de limplication des mdias


dans ces phnomnes. Et il faudrait dvelopper des recherches et dventuelles actions
autour de ce rle des mdias dans la reprsentation des liens entre maladie mentale et
violence.
Ce rapport encourage enfin au soutien de toute initiative ou campagne destine
combattre les stigmates et les discriminations dont sont victimes les personnes affectes
par des maladies mentales, un objectif rcemment adopt par les ministres de la sant
des pays europens membres de lOMS (OMS 2005).

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II. LE CHAMP RETENU PAR LA COMMISSION

A. Distinction entre la sant mentale et le trouble mental

La commission sest interroge sur la ncessit de disposer, de faon prliminaire, dune


dfinition prcise, tant de la sant mentale que de la violence, dans la mesure o lobjet
central sur lequel elle a choisi de centrer son attention est celui des relations entre sant
mentale et violence et quel que soit le sens des relations entre ces deux termes.
Pour le premier de ces termes, celui de la sant mentale, le caractre flou du concept fait
immdiatement problme. Deux possibilits ont alors t ouvertes : soit limiter le champ
de la sant mentale un sous-ensemble, celui des troubles mentaux, en particulier les
plus graves ; soit louvrir lensemble, plus vaste, du domaine des problmes psychiques.

Le premier terme de lalternative prsente lavantage dune plus grande prcision relative
des catgories et permet de sappuyer sur une importante littrature scientifique portant
sur le rapport entre trouble mental et violence. Ce choix ouvrirait en outre des
prconisations se traduisant en actions plus concrtes et oprationnelles en ce qui
concerne la violence.

Le deuxime terme de lalternative excde le sous champ de la sant mentale couvert


par la psychiatrie pour ouvrir le dbat la question de la prvention, tant conforme en
cela la perspective franaise actuelle telle quelle sexprime notamment dans lesprit
de la nouvelle Loi de Sant Publique qui prne la transformation dune politique axe
sur la psychiatrie en politique de sant mentale. La diffrence entre les deux perspectives
celle de la psychopathologie, qui relve de la psychiatrie, et celle de la sant mentale,
qui fait le pont entre la psychiatrie et la sant publique a ncessit une clarification,
prsente ci-dessous (voir aussi Lovell 2004).

Lobjectif de sant mentale rompt avec le modle de rparation de la psychiatrie


classique, qui repose sur le traitement des pathologies mentales. Il dplace le champ
dintervention vers des services de proximit - dispenss plus gnralement sur les
lieux de vie ordinaires. Bref, il remplace le travail central de la psychiatrie, qui est fond
sur la relation patient-soignant, par une approche de sant publique, labore au niveau
des populations, dans une optique la fois volontariste et politique ce qui en largit la
charge non seulement en direction des professionnels mais aussi des lus, des
dirigeants et plus gnralement lorganisation de la socit.

Une autre diffrence porte sur lobjectif de sant mentale, qui sexprime souvent en
termes de renforcement des tats normaux , au nom de la croissance psychique ,

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de lamlioration des performances et de lpanouissement de la personnalit, sloignant


ainsi encore davantage du modle curatif classique. Elle sintresse aux personnes en
bonne sant mais ayant des problmes (do son assimilation des thrapies pour les
normaux ) et vise le bien-tre. La sant mentale tend ainsi devenir un concept fourre-
tout, qui recouvre aussi bien des symptmes, des reprsentations populaires que
lexpression dune souffrance psychique ou des notions scientifiques.

Les dfinitions sont donc multiples. Les psychologues dfinissent la sant mentale
comme un continuum dtats et de traits psychologiques, avec les tats pathologiques
dun ct (dpression invalidante, psychose, etc.), les tats positifs de lautre (comme
le bien-tre ou le bonheur), et les tats de souffrance psychologique (telle que le mal-
tre ) quelque part entre les deux. Dautres considrent que des ressources
psychologiques comme la rsilience ou la capacit daffronter les difficults (coping
abilities) sont indissociables dune bonne sant mentale. Enfin, certains pidmiologistes
et sociologues font lquivalence entre la dtresse psychologique et ltat de mauvaise
sant mentale.

Ces problmes dfinitionnels viennent cependant se rsoudre partiellement quand on


oppose pratiques de sant mentale et psychiatrie classique du point de vue des moments
dintervention. Les premires impliquent dintervenir avant que les situations conflictuelles
ou les problmes psychologiques ne dgnrent en troubles mentaux. L intervention
de crise et les centres d'accueil sont, cet gard, des dispositifs de sant mentale
typiques, de mme que, plus gnralement, lidentification lchelle dune population
des facteurs sociaux associs certains troubles psychiatriques (pauvret, discrimination
raciale, exclusion).

La commission a choisi de s'attacher la dfinition la plus large de sant mentale, mais


en se limitant plutt aux questions de prvention des tats psychopathologiques et de
dtresse psychologique et en laissant de cot le volet incitation au bien-tre . En ce qui
concerne les troubles mentaux, leur relation avec la violence reste un des quatre axes sur
lesquels la commission sest penche.

B. Violence et contextes sociaux

1. Les dimensions sociales de la violence


La commission sest interroge sur la ncessit de disposer, de faon prliminaire, dune
dfinition prcise de la violence dans la mesure mme o en se fixant sur la sant
mentale comme objet central, elle pouvait apprhender la violence par lintermdiaire de
ses consquences psychopathologiques que sont les traumatismes. Toutefois, un tel
point de vue prsente linconvnient dtre trop restreint car il ne prend pas en compte le

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rapport entre le traumatisme et la violence, les causes psychopathologiques de violences


ou la relation entre la violence et de formes de dtresse psychologique. De plus, il
dlaisse les dimensions sociales de la violence qui font de certains actes des conduites
socialement acceptables dans certains contextes et des conduites rprouves dans
dautres contextes. Selon lacceptabilit sociale des conduites de violence, les
traumatismes qui en sont issus peuvent revtir des significations diffrentes pour le sujet,
ce qui sobserve en particulier dans les procdures de rparation judiciaire pour les
victimes dactes de violence, voire dans les violences lgard des malades mentaux. La
variabilit contextuelle de la violence et de ses consquences pour le sujet a constitu un
arrire-plan des travaux et rflexions de la commission qui a des incidences sur la faon
daborder le thme et les recommandations qui peuvent tre faites.

Deux dfinitions permettent de baliser le champ de rflexion de la commission :

- La dfinition de lOMS (2001) est la suivante: Lusage dlibr ou la menace dusage


dlibr de la force physique ou de la puissance contre soi-mme, contre une autre
personne ou contre un groupe ou une communaut qui entrane ou risque fort dentraner
un traumatisme, un dcs, un dommage moral, un mal dveloppement ou une carence .
Dans cette dfinition, la violence est apprhende dans ses caractristiques intrinsques
et dans ses effets sur la sant physique ou mentale. Elle permet dapprhender les effets
psychopathologiques de la violence, mais laisse de ct la question de la relation de la
violence aux pathologies mentales, qui constituent lune des interrogations sous-jacentes
adresses la commission. Dailleurs, le qualificatif dlibr suppose une
intentionnalit, laquelle peut savrer absente lors dun pisode de violence chez un sujet
atteint des symptmes psychotiques.

- Dans le prolongement de la dfinition des relations sociales de lutte du sociologue Max


Weber, la violence serait Une activit oriente dans lintention de domination en ayant
recours des modalits de coercition qui se traduisent par lusage de moyens non
pacifiques . Cette deuxime dfinition converge avec celle du rapport de B. Kriegel
(2002) sur la violence la tlvision : la force drgle qui porte atteinte lintgrit
physique ou psychique pour mettre en cause dans un but de domination ou de destruction
lhumanit de lindividu. Dans ces dfinitions, la violence est dfinie comme un moyen
en vue dune fin, la domination, dont les modalits se caractrisent par une atteinte
lintgrit physique ou mentale- des sujets sur lesquels sexercent ces moyens non
pacifiques. La limitation de cette dfinition est comparable celle de la prcdente. La
violence ne peut tre apprhende que dans ses consquences sur lintgrit de la
personne, et donc sur sa sant mentale. Et lhypothse de lintentionnalit pose toujours
problme dans certains cas de violences exerces lors dun pisode psychotique.

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Cependant, ces dfinitions vont rebours du sens commun qui voit dans les troubles
mentaux une cause centrale de la violence. Sans prtendre lexhaustivit, elles
permettent de caractriser un spectre large de situations se rapportant au champ de la
commission Violence et sant mentale . Elles situent la violence comme une activit
qui sexerce sur soi-mme ou sur autrui et qui, ce titre, peut tre regarde comme ce
que les sociologues appellent une activit sociale. Cette activit cause des dommages
aux individus qui en sont les sujets, lesquels dommages sont apprhends en termes
datteinte lintgrit ou de traumatismes. Elle permet ainsi de relier les deux termes de la
commission, la violence, en tant que relevant de questionnements sociologiques, et le
traumatisme, relevant du champ de la psychopathologie.

Comme toute activit sociale, la violence est soumise des normes qui permettent den
caractriser les dimensions dviantes et les dimensions socialement normales. En
endossant un point de vue normatif en dfense des institutions sociales, on tend ne
considrer que la violence extrieure au contrat social, celle qui est apprhende en tant
que pathologie sociale ou qui produit de la dsorganisation sociale. Un tel point de vue
dlaisse lide que la violence est une activit sociale et que certaines modalits de la
violence sont considres comme lgitimes et constitutives de lordre social. A ne
regarder que les marges et les dviances, on sabstrait de lancrage de la violence dans
lordre social. Sans entamer un dbat de fond, dont ce nest pas ici lobjet, il est possible
de considrer que les rgles sociales ( la socit ) sont des dispositifs de protection
mutuelle qui rglent les relations entre les individus en contrlant leurs contacts violents.
Certains contacts sont nantis dune lgalit et dune lgitimit dans le contrat social,
dautres sont considrs comme des dviances et sont lobjet dune rpression. Le fait
que certains contacts soient lgaux ou lgitimes nenlve rien leurs effets sur lintgrit
du sujet, aux traumatismes quils peuvent gnrer. On peut ainsi prendre lexemple de la
contrainte sur les corps qui sexerce dans certaines institutions (hpital notamment
psychiatrique, prison). Les effets de cette violence institutionnelle sur lindividu sinscrivent
dans un schma dexplication lgitime dans la socit, ce qui nest pas le cas des
violences illgitimes. Toutefois, ces contraintes peuvent tre vcues comme des actes de
violences par ceux (les patients, les dtenus) qui en font lobjet, et lacceptabilit du
niveau des contraintes volue dans le temps et selon des normes sociales, comme le
suggrent les tmoignages dusagers entendus dans le cadre du travail de cette
commission ainsi que les dveloppements dans les domaines juridique et administratif
lgard du consentement au traitement, des droits des patients ou encore de la qualit des
soins. En mme temps, il arrive que les contraintes dpassent les frontires de la
lgitimit.

Les conditions dans lesquelles un individu peut donner du sens la violence dont il est le
sujet sont donc diffrentes suivant le contexte social dans lequel sexerce cette violence.

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Commission Violence et Sant Mentale

Une approche de la violence comme activit soumise des normes conduit donc
distinguer la violence constitutive de lordre social et la violence dviante et sintresser
leurs frontires. Si cette contextualisation permet au sociologue de relier dans une
mme catgorie danalyse des faits en apparence dissemblables (comme la violence
dans les institutions dites totales , telle la prison, lhpital psychiatrique classique, la
caserne), elle ouvre sur des questionnements diffrencis quant aux consquences de la
violence sur lindividu en distinguant les violences qui sinscrivent dans un ensemble de
rgles sociales et pour lesquelles le sujet peut produire un sens au regard de ces rgles,
des violences pour lesquelles lindividu ne peut pas produire de sens en relation avec ces
rgles et pour lesquelles il ne bnficie pas de recours par lintermdiaire des institutions
sociales pour rpondre latteinte son intgrit.

2. Violence et suicide

Le sujet du suicide a t exclu demble du champ de notre Commission par la


coordinatrice du travail densemble de toutes les commissions charges d'laborer le plan
national de lutte pour limiter l'impact de la violence sur la sant, et ceci par ce quil fait
dj lobjet de programme spcifique au niveau national. La Stratgie nationale dactions
face au suicide (2000-2005) a t fonde autour de 4 axes : amliorer la prvention ;
diminuer laccs aux moyens trs ltaux de suicide ; amliorer la prise en charge des
personnes suicidantes et de leurs familles ; dvelopper la recherche. La Stratgie est
dcline annuellement par les circulaires DGS et des textes de rfrences, notamment :

La Stratgie nationale dactions face au suicide (2000-2005) lance en septembre


2000.
Circulaire Sant n 2001/318 du 5 juillet 2001 relative la Stratgie nationale
dactions face au suicide 2000-2005 : Actions prioritaires pour 2001.
Circulaires DGS 2002,2003,2004 relative aux actions prioritaires rgionales de la
Stratgie nationale dactions face au suicide.
Recommandations de l'ANAES sur la prise en charge hospitalire des adolescents
ayant fait une tentative de suicide (1998).
Conclusions de la Confrence de consensus FFP/ANAES sur " la crise suicidaire :
reconnatre et prendre en charge " (octobre 2000).
Circulaire DGS/SD6D n 2002/100 du 19 fvrier 2002 relative aux Programmes
rgionaux daccs la prvention et aux soins en faveur des personnes en situation
prcaire (PRAPS).
Circulaire DGS/DGAS n 2002-145 du 12 mars 2002 relative la mise en uvre dun
dispositif unifi des points daccueil et dcoute des jeunes.
Circulaire NDGS/SD6C/2002/258 du 26 avril 2002 relative la prvention des
suicides dans les tablissements pnitentiaires.

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Commission Violence et Sant Mentale

Le Plan de sant mentale actuellement soumis la concertation intgre le programme


spcifique de prvention du suicide, renforce la dimension interministrielle des actions
mener auprs des jeunes notamment et incite inscrire ce programme dans une
approche plus globale de prvention et de soins en sant mentale.

Lexistence de cette stratgie daction nempche pas de reconnatre le besoin de


rflexion sur le rapport entre violence et suicide. La violence gnre par le suicid,
envers lui-mme et envers autrui, peut-tre intentionnel ou pas, comme dans le cas des
patients agissant dans un tat dlirant ou de perte de contrle de soi. La violence gnre
sur un inconnu en consquence dun acte suicidaire par exemple, sur le conducteur de
train en cas de celui qui se jette sous la rame de mtro ou encore sur les citadins
anonymes en cas de dfnestration - nest pas toujours aussi claire que dans le cas des
effets sur les proches. La violence du suicide peut se dfinir en termes de douleur
physique ou psychique que le traumatisme enchan entrane sur lautre et quand cest
le cas sur le survivant. Sans pour autant en faire un axe de travail, la commission
soutient les efforts des programmes nationaux et remarque que les prconisations plus
gnrales, en matire de prvention, de bonnes pratiques en sant mentale, et de
rponses la dtresse psychologique et aux troubles mentaux entams par les
traumatismes, agissent ncessairement dans le domaine de la violence et du suicide. Ces
efforts se doivent de prendre en compte la violence comme dclencheur ou facteur
contribuant au suicide. En mme temps, certains axes de notre commission ont
ncessairement examiner lauto-agressivit aussi bien que lhtroagressivit, par
exemple, en ce qui concerne les facteurs de risque des malades mentaux graves.

L'exemple positif des campagnes de lutte contre le suicide qui montrent qu'il est possible
de proposer des plans d'actions de lutte contre la violence (ici sur soi mme) incite
gnraliser ce type de dmarche prventive aux violences contre autrui.

C. Maladie mentale, sant mentale et violence

1. Lassociation faite par le public entre violence et folie

La commission a relev limportance des reprsentations courantes dans une large part
du public relatives au lien entre violence et troubles mentaux. Plus particulirement, elle a
remarqu lutilisation du mot folie , dans son acception du sens commun, comme
tant presque synonyme de violence. Le terme folie prsente encore plus dintrt ds
lors que les mdias sen emparent pour qualifier les actes dextrme violence, comme

12
Commission Violence et Sant Mentale

cela savre souvent avant quaucun suspect ne soit identifi ou encore mme quand le
suspect ne relve pas de la maladie mentale.

De telles reprsentations font partie de la stigmatisation de la maladie mentale. La


stigmatisation est une dsignation ngative ou honteuse de quelquun sur la base de
caractristiques relles ou supposes. La stigmatisation des personnes souponnes
avoir une maladie mentale ou montrant des signes visibles attribus par les autres une
telle maladie se manifeste par toute une srie de comportements et de strotypes,
comme la mise distance ou le rejet de ces personnes, la peur ou encore la gne
ressenties leur gard. De nombreuses tudes suggrent que ces dsignations sont loin
dtre arbitraires (voir la revue dans Phelan et Link, 2001). Elles reposent sur une
incomprhensibilit du comportement de lautre, c'est--dire sur lemploi par lobservateur
de catgories qui ne lui permettent pas de justifier les comportements observs dune
manire socialement intelligible. En fait, des facteurs sociaux indpendants du
comportement dviant ou des symptmes de lobserv influencent la qualification de
celui-ci comme tant malade mentale ou pas. Plus il existe de distance sociale une
diffrence dans les caractristiques relationnelles, culturelles, sociales, sexuelles,
ethniques, etc. entre lobservateur et lobserv, plus il y a une tendance
lincomprhension et la cration de lautre comme radicalement diffrent, voire
dangereux, ce qui ouvre la voie la stigmatisation.

Ces qualifications ont des consquences relles. Plusieurs tudes ont tabli que la
stigmatisation peut affecter les possibilits dintgration sociale des personnes souffrant
de troubles mentaux, au niveau de lemploi, du logement et dautres ressources. Au
niveau psychique, cette stigmatisation rduit lestime de soi et aggrave le sens de
dsespoir avec lequel les souffrants vivent leur condition. Enfin, de telles reprsentations
risquent disoler ceux qui en sont lobjet et les empchent de jouir pleinement de leurs
droits de citoyen. (Pour une revue de la littrature sur les effets empiriques de la
stigmatisation voir Link et Phelan, 1999).

Plus rcemment, la prennit de lassociation entre violence et folie dans les


reprsentations sociales dune partie importante des membres de la socit a pu tre
montre. Les reprsentations publiques de la maladie mentale sont domines par la
perception que les personnes souffrant de maladie mentale sont potentiellement violentes
ou dangereuses. Une tude nationale mene auprs de 1 444 personnes reprsentatives
de la population amricaine non institutionnalise montre que les croyances quant la
violence des personnes ayant un trouble mental dpassent largement la frquence de la
violence qui peut tre montre empiriquement pour les maladies mentales (Link, Phelan,
Bresnahan et al 1999). Compare une tude similaire mene en 1950, le strotype
public de la dangerosit de la maladie mentale apparat encore plus frquent aujourdhui,

13
Commission Violence et Sant Mentale

50 ans plus tard (Phelan, Link, Stueve et al, 2000). Paradoxalement, les reprsentations
actuelles montrent une meilleure connaissance du phnomne de la maladie mentale,
ainsi que de ses causes et traitements. Enfin, dans cette tude la peur que la personne
malade mentale ne se livre un acte de violence est trs corrle au dsir dviter tout
contact avec les personnes dsignes comme malades mentaux.

Lenqute rcente du Centre Collaborateur OMS de Lille et de la DREES, La sant


mentale en population gnrale : images et ralits , mene sur plusieurs sites franais,
montre une forte association entre violence, folie et maladie mentale (ces deux
derniers termes ayant nanmoins t proposs aux enquts) (Anguis, Roelandt et Caria,
2001). Le fou est peru comme irrmdiablement anormal , et, pour une minorit
des enquts, comme ne relevant pas de la maladie et donc ne ncessitant pas un
traitement. Le terme fou est frquemment associ lide de violence, de mme que
les attitudes violentes et dangereuses sont interprtes comme rvlatrices de la folie .
La folie est donc assimile la violence, laquelle son tour justifie, aux yeux de la
majorit des personnes, lenfermement en hpital psychiatrique. Enfin, le terme
maladie mentale est, lui aussi, rattach la violence, mais relve dun problme de
nature mdicale. La folie peut mener au meurtre, tandis que la maladie mentale se limite
plutt des violences allant de lagressivit jusquau viol, et exercs contre les proches.
Donc, cette tude montre que, comme aux Etats-Unis, lassociation violence - folie est
toujours trs prsente dans les attitudes et reprsentations de tout un chacun, mais que
l'quation folie = maladie mentale n'est peut-tre pas univoque et, dans les
reprsentations, laisse un espace de diffrenciation.

2. Lamalgame fait entre maladie mentale et violence des dtenus

Lexistence dune mauvaise sant mentale et dun taux de suicide trs lev des dtenus
est une donne qui a cours en France ces dernires annes. Les rsultats de la premire
tude pidmiologique franaise sur la sant mentale en prison vont dans cette direction.
Portant uniquement sur des hommes (la quasi-totalit des dtenus), lenqute montre un
taux lev de symptmes psychiques, l'extrme frquence des troubles psychiatriques
avrs de tous types et de comportements addictifs. Plus de la moiti des dtenus ont
consult ou t hospitaliss pour des raisons psychiatriques ou ont t suivis pour des
raisons de toxicomanie ou dalcoolisme avant de rentrer en prison (Falissard, Rouillon
2004). Ces rsultats montrent le besoin de soins psychiatriques en prison et pourraient
indiquer la possibilit dun mouvement trans-institutionnel , la pnurie des ressources
dans le secteur psychiatrique contribuant lemprisonnement dune population ayant dj
t dfinie comme souffrant de troubles psychiques avant son incarcration.

14
Commission Violence et Sant Mentale

Ces donnes pidmiologiques tablissent un constat : les personnes incarcres


prsentent des taux de troubles mentaux plus levs que la population gnrale. Telles
quelles, ces donnes ne donnent pas dindication sur le rapport violence/trouble
psychique en dtention. Pour le dterminer, il faudrait sur ces bases, dune part,
examiner et corrler les diagnostics psychiatriques avec les motifs dincarcration et, plus
gnralement, avec les parcours de vie des intresss ; dautre part, tablir une
corrlation entre actes de violence intra-pnitentiaires et ltat psychiatrique des dtenus
concerns. Ce second axe est important considrer car il implique les modalits du
contexte carcral et les effets pathognes de la contrainte exerce sur les dtenus,
dont tous ne sont pas pour autant des malades mentaux, antrieurement leur
incarcration.

Bien que des tudes trangres aient dores et dj montr lexistence dune corrlation
significative entre troubles psychiatriques et comportements violents chez les dtenus
(voir Partie II A et rfrences), il est indispensable de procder des recherches mieux
cibles pour dsintriquer de manire gnrale violence et troubles psychiatriques

D. Redfinition du champ dintervention et reformulation de la problmatique : les


4 axes retenus par la commission

Suite nos rflexions pralables, nous avons construit une approche lobjet violence
base sur le prsuppos que les dfinitions de la violence sont instables ; elles varient
selon les moments et les contextes culturels. En mme temps, le travail de la
commission a ncessit que nous dlimitions notre traitement de la violence en rapport
avec le trouble mental et la sant mentale. Ce but sest compliqu par le fait quun
dcalage spare souvent les faits scientifiques de leurs reprsentations auprs du public.
Dailleurs, ltude des reprsentations sociales en soi et de leurs consquences peut nous
apprendre beaucoup sur les fondements cognitifs des actions de stigmatisation et de
discrimination envers des personnes qui souffrent de trouble mental.

Nous avons ensuite dfini notre champ autant en termes de violence cause par un
trouble mental que de violence dirige envers ceux qui en souffrent. Ceci tant encore
trs vaste, il a fallu nanmoins dlimiter davantage le champ dintervention de la
commission aux violences qui gnrent des souffrances et/ou des troubles psychiques et
qui font appel aux connaissances mdicales et sanitaires. Cest donc bien par ses
consquences sur la sant mentale que, une fois dfinie comme objet social, la violence a
t aborde.

Toutefois, rduire les contours de lobjet de la Commission aux seules maladies mentales
aurait signifi sloigner des politiques actuelles franaises en la matire, aussi bien

15
Commission Violence et Sant Mentale

qucarter une partie importante des tats et des conditions quon met sous la rubrique de
la sant mentale par opposition la maladie avre. Toutefois, pour viter daccorder trop
dimportance des phnomnes relevant uniquement du social ou du politique, il a fallu
prter notre attention aux connaissances en matire de mdiations entre violence et sant
mentale.

De la prvention aux bonnes pratiques de soins, certains domaines nous ont sembl
participer de faon importante aux enjeux impliqus dans le rapport entre violence et
sant mentale aujourdhui. La commission a donc dcid dexaminer de prs les enjeux
de justice, en ce qui concerne les victimes de violence aussi bien que les auteurs.

Enfin, nous avons t interpells par la question de la perptuation des strotypes et de


la stigmatisation et, dans lautre sens, de laccs aux connaissances psychiatriques.
Ceci nous a amens amorcer sans pour autant conclure une rflexion sur la place
des mdias dans le rapport entre violence et sant mentale.

Dans la deuxime partie de ce rapport, nous prsentons les 4 axes dinvestigation arrts
par la Commission ainsi que ltat des lieux des connaissances sur chacun deux. Il sagit
de :
1 Violence et trouble mental
2 Violences et traumatismes psychiques
3 Violences et enjeux de justice
4 Violence et mdias

16
Commission Violence et Sant Mentale

III. ETATS DES LIEUX

A. Violence et trouble mental

1. Facteurs gnraux de la violence chez les patients psychiatriques auteurs


dactes de violence

a) Violence : dfinition oprationnelle

Pour analyser et comparer les rsultats des tudes dans ce domaine, nous avons t
obligs de prendre en compte des dfinitions quelles empruntent. Nous avons donc
considr sous la dnomination de violence des comportements dun certain type :
sexerant lencontre de personnes ou dobjets avec une intention et/ou une ventualit
datteinte et de destruction.

Sont inclus dans la catgorie de violence :


les comportements individuels physiquement htro-agressifs , jusquau meurtre
les comportements individuels sexuellement agressifs, jusquau meurtre
les comportements individuels auto-agressifs , jusquau suicide
Par extension, on peut inclure :
les comportements de violence verbale
les comportements demprise, de harclement
les comportements de destruction matrielle
les comportements collectifs violents de toute nature

Ces comportements prsupposent chez la personne, un tat psychique motionnel,


affectif et cognitif, dun certain type, ainsi quune situation contextuelle dun certain type,
facilitatrice ou activatrice.

Nous verrons que dans les donnes prsentes ci-dessous, il nest pas toujours possible
de sparer, par exemple, un crime violent dun crime non-violent. En outre, le crime est
souvent utilis pour indiquer la violence, bien que tout acte de violence ne constitue pas
forcment un crime. Il faudrait donc lire attentivement les rsultats qui suivent pour
apprhender comment la violence est oprationnalise dans les diffrentes
recherches.

b) Les troubles psychiatriques et les comportements violents : questions

La violence criminelle, de mme que le suicide, sont dune relative raret, tandis que le
seuil de tolrance sociale la violence parat stre lev, avec lappoint des mdias qui
en font lune des cibles majeures de linformation et le corrlat dune politique scuritaire.

17
Commission Violence et Sant Mentale

La violence criminelle apparat, dans les reprsentations sociales, fortement associe la


maladie mentale, ce qui pourrait expliquer pour partie la peur quinspirent les troubles
psychiatriques et la mise lcart dont souffrent encore les malades mentaux. Cest ainsi,
par exemple, que des auteurs comme Bourgeois et Bnzech (2001), sur la base de
donnes dpidmiologie clinique, ont pu affirmer que violence criminologique et violence
psychiatrique tendaient actuellement se confondre.

Les donnes relatives aux liens entre troubles psychiatriques et comportements violents
apparaissent cependant contradictoires, de sorte que le dbat concernant la question de
savoir si la maladie mentale expose ou non au risque de comportement violent est loin
dtre clos.
A lanalyse, ces contradictions nous semblent admettre deux origines distinctes, la
premire dordre mthodologique, relevant de biais et de difficults mthodologiques, la
seconde dordre thorique, concernant plus prcisment la question de la part du trouble
mental proprement dit, celle des facteurs associs, comorbides ou environnementaux
dans la production dactes violents et/ou criminels, et, plus gnralement, les questions
non rsolues poses par le processus du passage lacte , violent et/ou criminel.

Concernant la criminalit, Swanson et al (1990) ont montr que les troubles mentaux,
stricto sensu et sans lappoint dune dpendance alcoolique, ntaient impliqus que dans
3 % des actes criminels. Plus rcemment, ces auteurs indiquent que la frquence des
comportements violents - dfinis comme toute bagarre, attaque physique ou sexuelle, ou
utilisation ou menace dutilisation dune arme - chez les personnes souffrant de troubles
mentaux graves et identifis dans le systme de soins psychiatrique, atteint 13 %. Trois
variables - le fait davoir t victime de violence dans le pass, la violence environnante et
labus de substances toxiques ont un effet cumulatif sur le risque de comportement
violent (Swanson et al, 2002).

Cette rvision la hausse concerne moins le trouble psychiatrique que les troubles ou les
facteurs qui lui sont associs. Cette donne a des implications multiples, en termes de
soins, de politique de prvention, mais aussi de recherche, afin de saisir la dangerosit
contenue dans linteraction du trouble mental avec des variables associes.

c) Troubles psychiatriques et comportements violents : donnes

Nous disposons actuellement dau moins 7 types de donnes (tries et regroupes par
Asnis, 1997) :

18
Commission Violence et Sant Mentale

tudes dpidmiologie psychiatrique dans la population gnrale corrlant les


prvalences de troubles mentaux et de comportements violents dans chacune des
catgories psychiatriques
tudes longitudinales de cohortes suivies depuis la naissance
prvalence des troubles mentaux chez les personnes dtenues (comparativement la
population gnrale)
donnes sur les personnes suivies en psychiatrie ambulatoire
taux darrestation chez les patients sortis dinstitution psychiatrique
prvalence des troubles mentaux chez les meurtriers homicides
la comorbidit psychiatrique, qui accrot le risque de comportements violents (la
frquence des comportements violents slve avec le nombre de diagnostics
psychiatriques co-occurrents).

(1) Etudes en population gnrale

Ltude Epidemiological Catchment Area (ECA) (Robins et Regier, 1991) permet


destimer, sur plus de 10 000 personnes values sur plusieurs sites aux Etats-Unis, la
frquence dindicateurs de comportements violents auto-dclars associs la prsence
dun diagnostic sur laxe I du DSM. La violence est dfinie comme la participation ou
lincitation aux bagarres ou lutilisation contre autrui dune arme (couteau, bton,
rvolver). A titre dexemple, dans cet chantillon, sur 7 870 individus nayant reu aucun
diagnostic DSM III, 2 % dclare avoir ralis des actes violents dans lanne coule. Sur
3 205 qui ont eu un trouble mental dans lanne coule, les actes de violence auto-
dclars augmentent 29 % (Swanson, et al, 1990).

(2) Etude de cohortes suivies depuis la naissance

Ralises dans les pays scandinaves o existent des registres dhospitalisation


psychiatrique et de police, elles portent sur 358 180 sujets ns entre 1944 et 1947. Sur
un suivi de 43 ans, le risque pour des crimes violents et non-violents, pour tous les
diagnostics psychiatriques, varie de 5 35 %, relatif au risque pour ceux qui nont aucun
diagnostic. Pour la schizophrnie, ce risque relatif est de 12,7 ( Hodgins et al, 1992-1996).

(3) Etudes de prvalence de troubles mentaux chez les dtenus

Teplin (1990, 1996) a montr que le risque relatif pour tous les troubles de laxe 1 du DSM
tait multipli par 3 chez les dtenus, relatif aux non-detenus ; et par 10 15 pour les
troubles de la personnalit et les comportements addictifs. La prvalence de ces troubles
semble assez importante chez les dtenus auteurs dinfractions violentes. Ainsi Lamb et

19
Commission Violence et Sant Mentale

Grant (1982) avaient trouv des frquences de 80 % pour les troubles de lhumeur de de
75 % pour la schizophrnie.

Plus rcemment, en France, une tude la DREES ralise en juin 2001, concernant
lactivit des services de psychiatrie en milieu pnitentiaire, a montr que 50 % des
dtenus relevaient de soins psychiatriques et que les principaux diagnostics taient les
suivants (critres CIM-10) : trouble de ladaptation, trouble de la personnalit, trouble de
lhumeur, trouble dlirant. 60 % des dtenus avaient un diagnostic de trouble addictif et
40% avaient des antcdents psychiatriques (Coldefy, Faure, Prieto 2002).

Enfin, les premiers rsultats de la premire tude pidmiologique nationale franaise sur
les dtnus (Falissard, Rouillon et col, 2004), initie par la DGS et le Ministre de la
justice et prsents le 7/12/2004, confirment la frquence leve des troubles
psychiatriques et de lhumeur chez les dtenus.

(4) Donnes sur les personnes suivies en psychiatrie ambulatoire

Pour les patients en psychiatrie ambulatoire, la prvalence des comportements


homicidaires est de 3 5 fois plus leve quen population gnrale. Si lon limite les
indicateurs des idations homicidiaires et suicidaires, la prvalence chez les patients
psychiatriques est multiplie par 10 (voir Asnis et al, 1989, 1994, 1997). Toutefois, ces
donnes ne sont pas assez fines pour permettre de sparer les patients qui suivent un
traitement de ceux qui sont en rupture de soin. Lexprience clinique suggre que cette
dernire situation prsente un risque quant au passage aux comportements violents (voir
ci-dessous).

(5) Donnes sur les arrestations des patients sortant dinstitutions


psychiatriques

Link et al (1987) ont analys 13 recherches publies entre 1965 et 1989. Cette mta-
analyse a mis en vidence un risque multipli par 3 relativement la population gnrale,
pour les crimes violents, dans les cas dassociation une dpendance toxique,
alcoolique, et un trouble de la personnalit antisocial (voir aussi les tudes de Asnis,
1997 ; de Link et al,1987, 1992, 1994).

(6) Donnes sur les troubles mentaux chez les meurtriers

Dans les tudes scandinaves (Eronen et al, 1996), les risques relatifs chez les meurtriers
sont levs pour la schizophrnie (0,4), la personnalit antisociale (0,10) et lalcoolisme
(0,40). Gotlieb et al, 1987, ont trouv 25 % de psychotiques parmi un groupe de
meurtriers.

20
Commission Violence et Sant Mentale

(7) Comorbidit psychiatrique et comportement violent en population


gnrale

Ltude ECA mene en population gnrale et cite ci-dessus dmontre que le


pourcentage de personnes ayant dclar des actes de violences dans lanne coule
augmente avec le cumul de diagnostics psychiatriques : diagnostics psychiatriques co-
occurrents ou comorbides (Swanson et al, 1990). Par exemple, 12,7 % des personnes
ayant un diagnostic de schizophrnie au moment de lenqute dclarent avoir commis de
tels actes dans les 12 derniers mois. Ce pourcentage est assez similaire pour dautres
groupes dfinis par un seul diagnostic psychiatrique : trouble bipolaire (11 %), tat
dpressif majeur (11 %), trouble de panique (12 %).

En revanche, les pourcentages dindividus dclarant un comportement violent augmentent


ds quil sagit de la co-occurrence de deux ou plusieurs diagnostics : 21 % pour la
schizophrnie + le trouble de lhumeur, 28 % pour la schizophrnie + le trouble de
lhumeur + la toxicomanie et 100 % pour la schizophrnie + le trouble de lhumeur + la
toxicomanie + le trouble de lanxit. Toutefois, il faut lire ces rsultats avec prudence
parce que leffectif des groupes de sujets est extrmement rduit ds quon arrive une
co-morbidit importante (5 personnes pour la dernire catgorie de 4 diagnostics co-
occurents) (Swanson et alii 1990).

d) Les facteurs prdictifs des comportements violents

La prdictibilit de la survenue dun comportement violent chez une personne prcise est
actuellement impossible. Les facteurs contextuels, vnementiels, alatoires et
contingents sont la fois trop nombreux et trop divers, et leur association, trop variable et
singulire, pour leur confrer un poids stable et une fiabilit dans la prdiction de la
survenue de lacte violent.
On peut seulement en valuer statistiquement le risque, sur la base de lexistence de
facteurs psychopathologiques stables et de situations contextuelles dgrades.

On ne peut nier en effet quun comportement violent soit statistiquement corrl la


prsence chez son auteur de perturbations mentales avres, du moins au moment du
passage lacte. Il serait plus appropri de parler d tat psychopathologique , sans
prjuger de sa pathognie. En effet, si tout acte violent peut tre conu comme
lexpression (dfensive ?) dune souffrance incontrlable mentalement, ou comme la
rponse une menace ou une mise en danger ventuellement vitale, lagent pathogne
peut se trouver aussi bien chez lauteur de lacte en tant que trouble psychiatrique, que
dans son environnement, en tant que situation pathogne incontrlable par le sujet. Ces
donnes environnementales ont t soulignes chez les dtenus par lInspection

21
Commission Violence et Sant Mentale

Gnrale de lAction Sociale (IGAS) dans un rapport (2002) dnonant la dgradation du


dispositif public de sant mentale en tant que lun des agents de la marginalisation voire
de lexclusion dune frange croissante de la population, ainsi que la responsabilisation
dsormais courante des malades mentaux auteurs de crimes.

On peut dire sur ces bases que les personnes risque criminel sont plus probablement
celles qui souffrent du cumul de troubles psychopathologiques (troubles de la
personnalit, de lhumeur, psychotiques, addictifs, psycho-traumatiques etc.) et de
difficults sociales complexes : familiales (familles violentes et/ou ngligentes, abusives,
incestueuses, carences), scolaires (chec scolaire), professionnelles (perte demploi),
relationnelles et affectives (rupture des liens, isolement), toutes situations exposant la
marginalit et/ou lexclusion. La similitude des facteurs de prdiction de risque de violence
"criminelle" et ceux de risque de dveloppement d'un trouble psychiatrique (pouvant se
manifester par des actes de violence) favorise la confusion entre violence criminelle et
violence psychiatrique, citant encore une fois Bourgeois et Bnzech (2001).

Parmi les facteurs de risque dordre strictement psychiatrique, on identifie principalement :


les troubles psychiatriques eux-mmes
tats psychotiques avec syndrome hallucinatoire, dlires de perscution, mystiques
troubles de lhumeur
alcoolisme et toxicomanie
troubles de la personnalit de type antisocial, paranoaque, borderline, passif-agressif,
schizotypique, dpendant, vitant, en gnral intriqus.
exposition aux vnements psycho-traumatiques et leurs effets, en termes de troubles
anxieux, dpressifs, addictifs etc..

Les recherches cliniques montrent lintrt dtudier de plus prs le rapport entre certains
troubles, encore peu explors, et les actes de htro ou auto-agression. Le trouble
bipolaire est souvent prsent en co-occurrence avec un autre trouble psychiatrique
(principalement une addiction, un trouble de la personnalit, un trouble anxieux), bien quil
est peu frquent en population gnrale (0,4 1,6 % sur la vie). Pourtant il peut tre sur
reprsent, titre indicatif, en dtention. La co-morbidit de ce trouble avec dautres peut
avoir des consquences mdico-lgales frquentes : dlits mineurs mais galement
crimes violents, et dans tous les cas, exposition la transgression, au passage lacte
violent. Si lon a tendance considrer la schizophrnie comme un vritable
prdicteur de la dangerosit, il faudrait le faire, au mme titre, pour le trouble bipolaire.

Dailleurs, suivant Nestor (2002), il serait intressant dtudier les 4 dimensions de la


personnalit quil considre tre associes au risque criminel chez les personnes

22
Commission Violence et Sant Mentale

souffrant de troubles mentaux. Il sagit du manque de contrle des impulsions, de la


dysrgulation affective, de la perturbation narcissique et du mode de pense paranode.
Les deux premires sont plus corrles aux troubles addictifs (primaires ou secondaires)
et les deux autres aux troubles schizophrniques (voir aussi Rouillon, 2004).

Les autres facteurs de risque dordre psychiatrique identifis incluent :

les associations comorbides, comportant au moins un diagnostic de laxe 1 et une


dpendance addictive, principalement alcoolique
les antcdents psychiatriques de lenfance et de ladolescence
les antcdents criminels
les carences thrapeutiques.

Des manques en matire de modalit thrapeutique et de dispositifs de soin sont aussi


identifis comme des facteurs pouvant contribuer au risque de violence criminelle chez
les individus souffrant de maladie mentale et la suicidalit chez celles atteintes de
schizophrnie. Il sagit notamment :
du manque de rigueur clinique,
de traitement inappropri ou de dure insuffisante
de dsinstitutionalisation et/ou fermeture des lits, quand ces changements ne sont
pas accompagnes dun dispositif de prise en charge alternatif en ambulatoire et / ou
mdico-social).

Limportance de maintenir une continuit de soins pour prvenir la rcidive chez des
patients psychiatriques ayant dj commis des crimes violents est illustre par une tude
rcente, seule tude longitudinale de ce type en France. Il sagit dune description de 97
patients hospitaliss doffice dans une Unit pour Malades Difficiles (UMD) et prsentant
un tat majeur dangereux majeur certain ou imminent incompatible avec leur maintien
dans une unit dhospitalisation ordinaire 1 (Mathis, Lger, Christophe, Kottler nd). Cette
tude a analys lvolution clinique et sociale de 80 hommes et 17 femmes quatre ans
aprs admission lUMD. A lissue de lhospitalisation, on a pu considrer que ltat de la
plupart des patients stait amlior , et quaucun cas daggravation ntait relev. Sur
une priode de 4 ans, seuls ltat de 8 hommes et d1 femme ncessitait une r
hospitalisation en UMD, mais 30 % de lensemble des sujets de ltude sont dcrits
comme actuellement dangereux, sans pour autant tre considrs comme relevant d'une
indication d'hospitalisation en UMD. Cette enqute suggre que le sjour thrapeutique
en UMD et un bon suivi psychiatrique ont t bnfiques pour des patients identifis
comme tant dangereux. Des enqutes de ce type avec des populations psychiatriques
considres comme risque pour des actes dangereux ou violents devraient tre

1
Arrt 14 octobre 1986 relatif au rglement intrieur type des units pour malades difficiles.

23
Commission Violence et Sant Mentale

poursuivies, sur des chantillons plus importants, et avec de meilleurs outils


pidmiologiques et cliniques et un suivi plus long.

Swanson et al (2002), montrent limportance de la prise en compte du contexte socio


environnemental chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques svres, et
prsentant des comportements violents. Toutefois, si les donnes sont loquentes sur le
plan statistique, la question du processus du passage lacte violent et de ses liens avec
le contexte exposant demeure pose.

Dautres travaux sy attellent. Par exemple, Link et al (1998, 1999), proposent dexaminer
chez les sujets psychotiques lexistence dun trouble spcifique du contrle, li
directement la signification pour le sujet de ses contenus de pense, hallucinatoires et
dlirants. Les auteurs estiment que la dangerosit dun malade mental nest en jeu que
dans ce cas. Leurs donnes permettent ainsi de re-dimensionner la reprsentation sociale
de la dangerosit des malades mentaux. De plus, on trouve dans cette approche
thorique du passage lacte psychotique, la problmatique nonce par larticle 122-1
du Code Pnal, qui distingue pour commencer discernement et contrle , mais qui
les lie ensuite sous une mme tiologie psychopathologique. Dans la description de Link,
le discernement pourrait sappliquer la menace , en tant que percept influenant le
jugement, et, partant, le discernement.
Toutefois, il nous semble que lapproche explicative du comportement violent fonde sur
lidentification et llucidation des mcanismes de contrle compte tenu de la perception
dune situation menaante, pourrait sappliquer dautres problmatiques, comme nous
lavions remarqu plus haut, chaque fois quune situation perue comme menaante
impose la personne, vitalement pourrait-on dire, une raction violente. Il est clair que ce
schma impose son tour une lucidation exhaustive des mcanismes en jeu et des
traits contextuels activateurs de mme que des dimensions individuelles sensibles.

Nous en sommes probablement la prhistoire de lapproche biopsychosociale de la


violence, des comportements violents et, partant, de la dangerosit. La commission
propose une srie de questions de recherche qui pourrait nous aider avancer dans ce
sens.

2. Les violences en direction des personnes souffrant de troubles mentaux

a) Etat de la question : les patients en dehors de lhpital

Les violences en direction des personnes souffrant de troubles mentaux constituent un


problme ressenti important, soulev par les membres des associations dusagers
(FNAPSY) et des amis et des familles des malades (UNAFAM) lors des auditions devant

24
Commission Violence et Sant Mentale

notre commission. Ces violences font cependant partie dune zone opaque peu explore
et pour plusieurs raisons.

Tout dabord, en fort contraste avec labondance de la littrature consacre aux violences
causes par des personnes souffrant de trouble psychiatrique grave, peu de recherches
ont t menes sur la problmatique des violences que subissent patients ou anciens
patients. Dailleurs, et notre connaissance, il nexiste pas dtudes quivalentes en
France aux tudes internationales concernant cette problmatique. Sans prtendre
lexhaustivit, nous pouvons toutefois souligner quelques connaissances dans ce
domaine.

En pralable, on remarquera que la plupart de ces tudes ne font pas de distinction entre
les types de violence ou de victimisation (acte commis contre une personne par
opposition acte portant atteinte des biens ou des proprits) dont sont victimes ces
patients ou ex patients. Les tudes les plus anciennes dmontrent un taux lev de
victimisation, dans le sens largi du terme. Ainsi, une tude transversale de personnes
sans domiciles fixes et souffrant de trouble mental, montre que 44 % des sujets avait subi
des violences, dans les deux mois prcdant lentretien, quil sagissait dun vol, dune
attaque physique, ou dune agression sexuelle, ou encore dun cambriolage ou dune
menace avec une arme (Lam et Rosenheck 1998). De mme, une autre tude rvle que,
chez des patients souffrant de schizophrnie et vivant dans des logements
thrapeutiques, 34 % avaient t victimes de vol ou dattaque au cours de lanne
coule (Lehman, Ward, Linn 1982). Dans un registre cette fois comparatif, dautres
travaux apportent des prcisions significatives. Ainsi, rapport la population des
individus sans diagnostic de trouble mental, une de ces tudes met en vidence que les
patients souffrant de schizophrnie ont 3 fois plus de risques dtre victime dun crime
violent (Chuang, Williams, Dalby 1987). Enfin, une dernire tude porte sur 331 patients
ayant t hospitaliss sans consentement, puis assigns des soins ambulatoires
obligatoires. Il en ressort que, si dans les 4 mois prcdant lentretien, le taux de
victimisation pour crime non-violent (cambriolage, larcin ou escroquerie) y approche celui
que lon peut trouver en population gnrale (autour du 22 %), par contre, le taux de
crime violent (attaque, viol, vol avec agression) se situe lui un niveau qui est presque 3
fois celui trouv en population gnrale (8,2 % contre 3,1 %). Au moyen dune analyse
multi varie, les auteurs tablissent que lutilisation occasionnelle dalcool ou de drogues
et linstabilit du logement sont des forts prdicteurs de victimisation par un crime violent.
Pourtant, et paradoxalement, peu des patients enquts ont dclar se sentir
particulirement exposs la violence. Sagissant des causes de cette violence slective,
les auteurs remarquent que ltat (Caroline du Nord, aux Etats-Unis) et le comt o a t
men cette tude bnficie dun taux de crime au dessous de la moyenne nationale, ceci
ayant pour effet dcarter au moins une des hypothses cologiques possibles (Hiday,

25
Commission Violence et Sant Mentale

Swartz, Swanson et al 1999). Par contre, les conditions environnementales plus


spcifiques qui contribuent cibler ces victimes, mais qui affectent aussi la
conscience quils prennent (ou ne prennent pas) de leur propre vulnrabilit, seraient
lucider.

Un des problmes des tudes cites ci-dessus, outre les limites dune mthodologie
transversale ou qui sappuie sur des dclarations rtrospectives, concerne la nature
htrogne de leur chantillonnage. Les chantillons diffrent par le type de dispositif par
lequel les sujets sont pris en charge, la particularit de la situation dans laquelle ils se
trouvent (par exemple, de haute prcarit) et les profils diagnostiques.

Une tude amricaine a essay de surmonter ces dfauts, ceci par un suivi sur 3 ans de
172 personnes souffrant de schizophrnie et vivant en dehors de lhpital. Au dbut de
ltude, tous taient logs et aucun ne prsentait un trouble li la consommation dalcool
ou de drogues. Les entretiens ont t mens tous les 6 mois. Au cours de ces trois ans,
plus dun tiers (38 %) des suivis ont dclar avoir t victime dun crime, dont 91 % dun
crime violent (vol, attaque, viol). Lanalyse multi varie conduite a mis en vidence que la
svrit des symptmes tait prdictive de victimisation, ainsi mais un moindre degr
que labus dalcool et / ou de drogues. Au total, le taux de victimisation des personnes
souffrant de schizophrnie et vivant en dehors de lhpital y dpasse de 65 % 130 % le
taux trouv pour la population gnrale (Brekke, Prindle, Bae, 2001). Toutefois, les
rsultats de cette tude sont limits par le fait que lanalyse statistique porte sur des
victimisations attenantes aussi bien des actes violents qu dautres qui ne le sont pas,
ou un degr moindre.

On mentionnera enfin une autre tude britannique portant sur les victimisations violentes
lendroit de patients, et qui elle aussi porte sur des patients atteints de psychose et
vivant en dehors de lhpital. Il sagit de 691 sujets pris en charge par des quipes de
secteur (community mental health teams). 16 % des enquts ont dclar avoir t battu,
molest, attaqu ou avoir t victime dun autre crime violent au cours de lanne
coule. Ce taux de prvalence sur un an est 2 fois celui report pour la Grande
Bretagne. Mais, parce que cette tude est transversale, il nest pas possible didentifier
des facteurs prdictifs de victimisation violente. Toutefois, cette victimisation est associe
(sans quon puisse parler de causalit ou deffet) des symptmes graves, le fait dtre
sans abri, labus de substances, des prcdents en matire de comportement violent et la
manifestation de troubles de la personnalit co morbides avec la psychose (Walsh,
Moran, Scott et al 2003).

Toutes les enqutes cites posent des problmes de dfinition et de mthodologie et


donc dinterprtation. Aucun nexamine de manire suffisamment serre le jeu des

26
Commission Violence et Sant Mentale

variables contextuelles. Pourtant, et malgr des diffrences, une prsence importante de


violence en direction des personnes souffrant de trouble mental et vivant dans les lieux de
vie se dgage de lensemble des rsultats, y compris quand il sagit de patients suivis en
sant mentale. Il se peut que les dispositifs mis en place ne suffisent pas protger les
plus vulnrables, ou que les lieux et conditions de vie extra-muros sont loin dtre
acceptables. En mme temps, tant donn la plus importante victimisation de ces
personnes souffrantes compares celles vivant dans des conditions similaires, il faut
prendre en compte les caractristiques individuelles telle la vulnrabilit due aux
symptmes ou au manque dautonomie. Enfin, ces rsultats sont mettre en relation
avec la stigmatisation gnrale des patients.

b) Violence lgitime, violence illgitime : linstitution psychiatrique

Les actes de violence commis en direction des patients dans le cadre de lhpital ou
dautres services sont dun autre ordre que ceux commis dans les lieux de vie ordinaires.
La violence institutionnelle fait partie des rapports sociaux socialement tablis, lesquels
sont en mme temps des relations de pouvoir. Il sagit dune violence lgitime au
sens sociologique du terme : dans la mesure o le psychiatre (ou le soignant sous sa
direction) a reu mandat de la socit pour gurir ou soigner des personnes souffrant de
trouble mental par des mthodes souvent perues comme violentes.

Lhistoire de la psychiatrie montre jusqu quel point lintervention du soignant en


psychiatrie mlange le soin et la contrainte. La contrainte, comme lintrusion dans la vie
prive du patient en dehors et encore plus lintrieur de lhpital, est souvent vcue
comme une violence corporelle aussi bien que psychique (le dpouillement des affaires
personnelles, les limitations de mouvement, la prise force de mdicaments, la
promiscuit, etc.). Pourtant il sagit l dune contrainte exerce pour le bien du
patient . Linstitution psychiatrique existe alors dans une relation troite avec la violence
dtat en deux sens, au moins : en exerant des contraintes sur le patient fut-ce pour
son bien ; en traitant des symptmes qui sont eux-mmes provoqus par des violences
exerces sur le patient (voir ltat de la littrature ci-dessus)2. A cette violence
ordinaire , il faut ajouter des formes plus rcentes et/ou particulires, souleves
rcemment par des associations : le prolongement de dispositifs comme les mesures de
tutelle ou de curatelle, labus des sorties dessai prolong, la non-judiciarisation (ou
judiciarisation trs tardive par rapport aux standards europens) des procdures
dhospitalisation sans consentement, la confusion autour mme de la notion de
consentement

2
Sur ces points, voir Vivet et Tomkiewecz 1991, Martin 2000, Castel 1989.

27
Commission Violence et Sant Mentale

La problmatique de consentement ncessite une rflexion en elle-mme, au-del des


possibilits de cette Commission, et qui est au cur des dbats actuels sur les contours
de la psychiatrie et les droits des patients. La question devient ce moment-l celle de
lvolution dans le temps des frontires entre le tolrable et lintolrable) (Fassin et
Bourdelais 2005) et de la notion mme de la violence. En revanche, quand la violence
sexprime travers les drapages en institution, les frontires entre lgitimit et illgitimit
sont plus clairement franchies. Ces violences vont de la contention du patient pour
punition jusqu lutilisation de la force ou encore la ngligence en cas de grande
vulnrabilit. (Sur ce point les donnes sont pratiquement non existantes. Voir cependant
les exemples et les rflexions de Clment 1996).

La violence en institution est fonction de deux types de composantes en tension lune


avec lautre. Dun cot les facteurs, individuels aussi bien quorganisationnels, qui la
suscitent, de lautre les dispositifs qui permettent dy parer, et notamment les recours
possibles pour les victimes. En ce qui concerne les causes, elles sont de plus en plus
connues car inhrentes aux dysfonctionnements plus gnraux de la psychiatrie franaise
actuelle. On peut citer le manque de formation du personnel, le manque dadquation du
service au besoin du patient, le faible nombre de personnel en situation dencombrement
et/ou de crise, lapplication des techniques chimiques et physiques en absence de la
parole ou de la tentative du dialogue, lutilisation des fins punitives de techniques
dveloppes dans une optique thrapeutique (Clment 1996). On peut aussi noter la
fragilit des centres de crise et daccueil, lesquels, quand ils sont bien utiliss, permettent
ltablissement dun dialogue avec le patient en crise et lvitement de la seule rpression
(Martin 2000).

Quant aux obstacles un recours du patient en cas de violence on peut relever lopacit
dont sont entoures les structures hospitalires, lisolement du (ou des) patient(s), la
solidarit ou le dsaccord du corps soignant devant linfraction dun des leurs (Clment
1996). En mme temps, se dveloppe aujourdhui un mouvement daffirmation des droits
des patients, sous la forme dassociations, de lois et de dispositifs permettant un tel
recours. La dfense de ces droits ncessite aujourdhui un investissement et un
engagement, la fois des pouvoirs publics, de la psychiatrie et des associations
dusagers.

B. Violences et traumatismes psychiques

1. Etat des lieux

28
Commission Violence et Sant Mentale

a) Consquences psychiatriques et psychologiques de la violence

Les consquences psychiatriques et psychologiques de la violence sont depuis une


vingtaine dannes largement documentes. Cest dailleurs un thme rcurrent en
constante progression dans la littrature internationale depuis le dbut des annes 80,
puisquon dnombre plus de 1500 publications rfrences sur ce thme en 20043, pour
seulement 22 en 1980. Avec une augmentation de prs de 70 fois suprieure lanne de
rfrence (19804), le taux de croissance de ces articles dpasse largement celui des
articles consacrs dautres catgories psychiatriques. Par exemple, le taux darticles
consacrs la schizophrnie double simplement dans le mme intervalle de 20 ans
(passant, certes, de 1130 en 1980, 2426 en 2000), alors que dans le mme temps,
pourtant, lintrt scientifique pour la schizophrnie a t profondment renouvel grce
limagerie crbrale, les hypothses tiologiques neurobiologiques et neurogntiques, la
mise sur le march de nouvelles molcules plus efficaces et le regain des dbats autour
des enjeux sociaux de la schizophrnie. Cette expansion tout fait remarquable traduit un
double phnomne. Avant tout, il sagit incontestablement dune large prise de
conscience au sein de la communaut scientifique prenant dsormais en considration
limpact de la violence (des violences ordinaires jusquaux catastrophes humaines et
naturelles) sur la sant publique et sur la sant mentale.
Ensuite, cest galement la preuve dune bien plus grande visibilit dans lespace social
des consquences psychiques de la violence et des traumatismes (nous reviendrons plus
loin sur cette distinction essentielle pour notre propos), qui saccompagne dune volont
trs forte de la part des professionnels, des autorits sanitaires, des mdias et bien sr
des victimes elles-mmes de dstigmatiser les troubles psychologiques conscutifs des
vnements violents. Dautant que dans cette recension de la littrature nous navons pas
pris en considration les articles de vulgarisation parus dans la presse gnraliste qui
foisonnent sur ce sujet. En effet, la diffrence des autres catgories psychiatriques, les
troubles psychologiques conscutifs des accidents ou des violences sont dsormais
non seulement bien mieux dpists mais sont surtout perus dans limaginaire social
comme une raction normale une situation anormale les distinguant radicalement des
autres formes de pathologies psychiatriques, lesquelles conservent une connotation
encore trs pjorative 5. Cet aspect est essentiel. Il dnote un profond renversement des
sensibilits collectives tant chez les professionnels que chez les profanes qui favorise trs
largement une bien meilleure prvention (secondaire dfaut dtre primaire) de ces

3
A partir dune recherche par mots cls effectue sur le serveur Sciencedirect de la maison ddition Elsevier qui
regroupe les principales banques de donnes internationales dont MedLine (de la National Library of Medicine)
qui est la plus importante dans ce domaine. http://www.sciencedirect.com/
4
Anne laquelle a t introduite la nouvelle dnomination des troubles psychiatriques post traumatiques dans
la troisime rvision de la classification amricaine des troubles mentaux A.P.A (1980).
5
Voir les parties II D 2 et III D de ce rapport. Malgr des avancs trs significatives, notamment grce de
nombreuses campagnes dinformation, la dpression pourtant bien mieux comprise par le grand public demeure
une pathologie mentale encore trop souvent honteuse. Quant aux autres troubles psychiatriques chroniques,
comme les psychoses, les tentatives de dstigmatisation restent encore vaines.

29
Commission Violence et Sant Mentale

troubles et la mise en uvre prcoce de soins adapts. A la diffrence des autres


troubles psychologiques, les victimes acceptent plus volontiers de se reconnatre
souffrantes, voire dtre tiquetes de la sorte sans crainte de consquences sociales
prjudiciables. Ainsi aux Etats Unis, la psychiatre Nancy Andreasen, rdactrice en chef de
lAmerican Journal of Psychiatry, notait ds 1995 que les troubles post-traumatiques
taient devenus les seuls diagnostics psychiatriques que les patients rclamaient, non
seulement pour obtenir dventuelles rparations financires, mais aussi et peut-tre
surtout en guise de paradoxal certificat de normalit (Andreasen 1995), bien que le statut
unique de ces troubles soit en train de changer trs lentement6. Mais cest surtout dans
les ouvrages destins au grand public7 et sur Internet8 que la reconnaissance des
souffrances psychiques induites par les violences a rencontr le plus large cho. Avec
quelques annes de retard la France a connu un dveloppement similaire dans le grand
public 9, sans que toutefois la victimologie parvienne simposer avec la mme force
dans la psychiatrie officielle franaise (Latt 2001).

Ce succs repose en grande partie sur une ide commune, dsormais largement
rpandue, selon laquelle les violences subies justifient une coute ou un suivi
psychologique. Cest dans la presse gnraliste, dans les mdias et jusque dans le
discours du sens commun, que lon en retrouve les plus frquentes occurrences (Fassin
et Rechtman 2002). Encore rcemment laccompagnement psychologique des jurs dune
cours dassise appele juger un rseau de pdophiles a non seulement t propose
par ladministration judiciaire, mais a surtout t lobjet dune importante couverture
mdiatique insistant sur les dangers psychologiques encourus par les jurs laudition
des faits reprochs aux accuss. Or, une telle attention la souffrance psychique des
personnes exposes directement ou indirectement la violence est la fois une chose
trs rcente et en mme temps un a priori qui semble aujourdhui ne plus devoir souffrir la
moindre exception. La cration en France partir de 1997 dun dispositif public de prise
en charge des victimes, les cellules durgences mdico-psychologique (CUMP), est
dailleurs venue rpondre cette attente collective. En effet, de laveu mme des
pionniers de cette nouvelle forme de prise en charge psychiatrique, cest linitiative de
Jacques Chirac que les premires CUMP ont vu le jour au cours de la vague dattentats,

6
Sur le march de la justice rparatrice pour les troubles dits sociomdicaux aux Etats-Unis, voir Dumit J
(2004).
7
Voir par exemple Terr (1990).
8
La multiplication des sites internet intgralement ddis aux traumatismes et leurs consquences psychiques
rend impossible toute recension exhaustive. A cot des socits internationales de victimologie, comme
lInternational Society for Traumatic Stress Study (http://www.istss.org/) ou LInternational Victimology Website
(http://www.victimology.nl/), la toile regorge de pages individuelles ou associatives destines alerter et
sensibiliser les lecteurs sur les consquences psychologiques de la violence.
9
De nombreuses pages web francophones sont actuellement ddies aux traumatismes psychologiques et aux
consquences psychologiques des violences voir par exemple http://traumapsy.com/stress-post-traumatique.php,
notamment par les associations de victimes dabus sexuels (par exemple
http://lesmauxdusilence.free.fr/parler.php) cf le rapport intermdiaire de ltude en cours de ralisation Fassin et
Rechtman ( 2004).

30
Commission Violence et Sant Mentale

(
imputs au terrorisme, pour la plupart dans les mtros, de lt 1995 Verger, Dab,
Laming et al 2004) pour rpondre la souffrance psychique des victimes que le Chef de
lEtat avait personnellement constate (D'Halluin, Latt, Fassin et al, 2004).

Or, cette conception repose essentiellement sur ce lien qui semble aujourdhui vident
entre la violence et la souffrance psychique quelle entranerait ncessairement.

Pourtant derrire cette vidence une ralit scientifique beaucoup plus contraste se
dessine. Deux aspects mritent demble dtre souligns.

b) violence et souffrance psychique

La notion mme de souffrance psychique demeure particulirement difficile dfinir dun


point de vue clinique. Dans le rapport du Haut Comit de la Sant Publique sur la
souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes , les rdacteurs insistent
ds lintroduction sur limprcision de la notion de souffrance psychique (Haut Comit de
la Sant Publique 2002). A la fois signe dun malaise propre cet ge de la vie, chez
certains, et dune tendance dj pathologique, pour dautres, la souffrance psychique
correspondrait essentiellement une accumulation de petits signes infra-cliniques ne
permettant justement pas de poser un diagnostic psychiatrique (Rechtman 2004), mais
dont on peut craindre que lvolution conduise vers la constitution dun authentique
trouble psychiatrique ou laccentuation de problmes sociaux. Si elle a t un peu plus
tudie chez les adolescents (Choquet, Michaud, Frappier 1997), autour des notions de
malaise, de mal-tre, de conduites risque et de petite dlinquance, cette notion pourtant
rgulirement utilise par rapport aux adultes, notamment dans les populations en
situation prcaire (Joubert 2003), na justement pas fait lobjet dtudes prcises, cliniques
ou pidmiologiques. La psychologie clinique la dsigne comme lun de ses objets
spcifiques mais ne lui donne pas pour autant un contenu prcis et concret10. On la
retrouve galement rgulirement mentionne en mdecine du travail ou en mdecine
gnrale comme un regroupement de signes devant alerter les praticiens vis--vis dun
trouble ventuellement en voie de constitution, mais l encore aucune dfinition prcise
ne vient circonscrire les signes qui pourraient ou non relever dune souffrance

10
Ainsi on peut lire dans larticle de synthse de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale Le champ thorique de la
psychologie clinique est constitu du domaine de la psychopathologie clinique tendu aux manifestations
psychologiques des diffrentes formes de souffrance. Cest en ce sens que la psychologie clinique peut tre
productrice dune thorie de phnomnes appartenant au registre de la normalit. , mais les auteurs ne
stendent pas plus sur la dfinition de ces autres souffrances (Pedinielliet Bnony, 2001).

31
Commission Violence et Sant Mentale

psychique11. En fait cest rgulirement plus un signal subjectif, une souffrance ressentie,
quun signe objectif.

Difficile dfinir et donc valuer, la souffrance psychique est avant tout un indicateur de
sant mentale12, distinct dun trouble mental, ayant surtout une valeur pronostique vis--
vis de lclosion secondaire de problmes plus svres (indistinctement sociaux ou de
sant mentale). Cest ce titre que la prise en charge des souffrances psychiques
sapparenterait plus volontiers de la prvention primaire par rapport au dclenchement
dun ventuel trouble psychiatrique, ou la prvention secondaire des problmes dj
existants.

Applique aux consquences de la violence, la notion de souffrance psychique est encore


plus problmatique pour au moins deux raisons essentielles. Tout dabord, elle est
intimement lie lvolution des conceptions psychiatriques sur le traumatisme psychique
et napparat sur la scne sociale quaprs la reconnaissance par la psychiatrie
amricaine au dbut des annes 80, puis plus tard en France, de lexistence dune
pathologie psychiatrique spcifique dnomme Etat de Stress Post Traumatique (dans la
classification amricaine des troubles mentaux et dans la classification internationale de
lOMS- la CIM 10- cf. infra) (Rechtman 2004). Cest avant tout parce que la dfinition de
lvnement traumatique a pralablement chang dans les conceptions psychiatriques,
pour devenir le seul facteur tiologique, que la souffrance psychique a commenc tre
reconnue (Rechtman 2005). Mais sa dlimitation demeure extraordinairement extensive
et varie selon les auteurs. Pour les psychiatres, elle dsigne lensemble des
manifestations psychologiques qui surviennent au dcours dun vnement
potentiellement traumatique mais qui restent en de, en nombre ou en intensit, des
critres cliniques permettant de porter un diagnostic de trouble mental (Cordier, Sylvestre,
Leyrie 1994, Crmniter 2002). Pour les victimologues et le grand public, elle dsigne en
fait toutes les consquences psychologiques conscutives un traumatisme psychique,
aux premiers rangs desquels figure la violence, quelles relvent ou pas de la pathologie
mentale. Or, cette rgulire oscillation entre une dfinition extensive qui inclut la
pathologie mentale, et une dfinition plus restrictive qui linverse lexclut est
caractristique de la transposition de la notion de souffrance psychique dans le domaine
des violences et des traumatismes. En effet, malgr limprcision du terme, la souffrance
psychique est justement apparue dans le vocabulaire psychologique pour distinguer,
prvenir et prendre en charge des souffrances qui ne constituent pas des troubles
mentaux en tant que tels (Gallais et Alby 2002, Raix et Mign, 1995), ni mme des
formes minores de troubles mentaux. Il sagissait avant tout de faire entrer dans le

11
Cf par exemple : Gallais et Alby (2002) et Raix A et Mign C. (1995). La question du statut nosologique de la
souffrance psychique a t souleve par l Observatoire Rgional Rhne-Alpes sur la Souffrance Psychique En
Rapport avec l'Exclusion (ORSPERE) lors dun sminaire national consacr cette question, Arbresle, le 3 et 4
novembre, 2002.

32
Commission Violence et Sant Mentale

champ de la sant mentale des maux jusqualors mconnus et toujours inclassables


dans la nosographie psychiatrique. Cest linverse qui sest produit avec lintroduction de
la notion de souffrance psychique conscutive des vnements traumatiques.

Cest la suite dun processus deuphmisation dune catgorie psychiatrique que le


terme de souffrance psychique a dabord t introduit pour dsigner les mmes troubles
dans lopinion publique, puis quil a t secondairement tendu de faon trs large
lensemble des ractions et motions suscites par la survenue dun vnement hors du
commun (Rechtman 2005). Or, aucune donne objective nouvelle nest jusqu ce jour
venue conforter cette extension. Pourtant, non seulement les programmes de dpistage
prcoce et de traitement des souffrances psychiques sont de plus en plus nombreux,
mais ils sappuient le plus souvent sur les donnes psychiatriques et les moyens mettre
en uvre pour traiter les troubles psychiatriques lis aux violences. Il conviendrait donc
de dvelopper les tudes cliniques et pidmiologiques sur les souffrances psychiques
post-traumatiques afin de dvelopper des rponses plus adaptes probablement
distinctes de celles mises en uvre pour les troubles psychiatriques.

c) Violence, traumatisme et psychiatrie

Ce nest que vers la fin des annes 70 aux Etats-Unis (au milieu des annes 80 en
France) que la pathologie psychiatrique post traumatique va prendre son essor.
Jusqualors la nvrose traumatique (Barrois 1998), cest dire la raction psychologique
conscutive un vnement traumatique, restait assimile une sorte de nvrose de
revendication dans laquelle la victime venait avant tout rechercher des bnfices
matriels (rparation financire, exemption militaire dans le cas des combattants)
(Brunner 2000). Cest dire que pour les spcialistes, comme pour le grand public, la
nvrose traumatique tait avant tout une expression anormale, cest dire pathologique,
une exposition un vnement violent.
Le changement introduit dans la troisime rvision de la classification amricaine des
troubles mentaux (le DSM-III) va tre essentiel, dans la mesure o pour la premire fois,
la dfinition des troubles post-traumatiques va prcisment indiquer que lvnement
traumatique est le seul agent tiologique, sans pour autant modifier le reste de la
smiologie de lancienne nvrose traumatique (APA 1980). A partir de cette date, le lien
entre le trouble psychiatrique et lvnement traumatique va pouvoir devenir automatique
et non plus conjoncturel, cest--dire le produit dune rencontre entre une susceptibilit
singulire et un vnement. Cest prcisment la dfinition de lEtat de stress post-
traumatique13, qui est le nouveau nom attribu la nvrose traumatique. Mme si tous les
traumatismes ne gnrent pas ncessairement de PTSD, la dfinition du trouble indique

12
Mme si la notion de sant mentale nest pas non plus un concept aujourdhui plus unifi cf Lovell, 2004.
13
Dont lacronyme anglais PTSD (post traumatic stress disorder) sest impos en France.

33
Commission Violence et Sant Mentale

clairement que cest une rponse normale une situation anormale et quil est susceptible
de survenir chez nimporte quel sujet (APA 1980, OMS 1993). Dans la classification
amricaine comme dans la classification de lOMS, le PTSD est le seul diagnostic qui
tmoigne dun lien causal direct et exclusif entre un vnement et une pathologie
mentale, et de ce fait, cest galement le seul diagnostic qui va pouvoir ouvrir droit
rparation par la mise en vidence dune imputabilit directe. Si les premiers lments
dun lien entre violence et souffrance psychique semblent alors constitus, il faut demble
reconnatre que du point de vue de la psychiatrie amricaine, comme plus tard en France,

ce nest pas la violence qui engendre ncessairement un PTSD, cest le traumatisme


(Cordier Sylvestre, Leyrie 1994 ). Or, trop souvent la tendance actuelle consiste largir
considrablement le champ dapplication de cette conception en tablissant un lien de
causalit naturelle entre violence et souffrance psychique alors mme que la catgorie
diagnostique du PTSD est finalement beaucoup plus restrictive.

De cette discussion on peut tirer quatre points importants :


1. La distinction entre traumatisme psychique et violence est essentielle et mrite dtre
souligne ici.
Si lon suit avec prcision la dfinition actuelle des troubles post-traumatiques alors on
peut dire que la violence est susceptible de produire des traumatismes psychiques chez
les personnes qui la subissent, que ces traumatismes peuvent produire un tat
pathologique caractristique et spcifique, le PTSD, et enfin que lorsque cet tat
pathologique est constitu il doit tre considr comme une rponse adaptative, certes
pathologique, mais normale (cest dire prvisible) au sens o elle nest pas
disproportionne par rapport la nature du stress. Cest ce dernier point qui est le plus
souvent source de confusion. En nonant que le PTSD tait une rponse normale une
situation anormale, les rdacteurs des rcentes classifications internationales nont pas
voulu dire que la rponse psychologique normale la violence tait le dveloppement
dun trouble psychiatrique, ce qui aurait ouvert un vaste dbat sur la non-normalit de
ceux qui ne dveloppaient pas de PTSD. Mais plus prcisment, ils ont voulu distinguer
cette nouvelle catgorie du groupe des pathologies ractionnelles, cest dire des
ractions psychologiques disproportionnes (et donc pathologiques) par rapport la
nature du stress.
Ce qui quivaut dire que toutes les situations violentes nentranent pas ncessairement
de traumatisme et inversement que tous les traumatismes ne sont pas ncessairement
produits par des situations violentes.

Or, lide commune aujourdhui dun lien naturel entre violence et souffrance psychique
risque daccrditer lassimilation trompeuse entre le traumatisme et la violence, alors que
les donnes existantes permettent plus modestement dtablir un lien entre certains

34
Commission Violence et Sant Mentale

traumatismes et la pathologie. Le fait de subir des violences nentrane pas


ncessairement de trouble post-traumatique du point de vue psychiatrique. De mme
aucune donne objective ne permet ce jour daffirmer que les violences entranent
ncessairement des souffrances psychiques.

Ce qui ne veut pas dire, loin sen faut, que des violences ventuellement sans
consquences psychiatriques ou mme psychologiques chez certains individus ne sont
pas condamnables pour autant (nous reviendrons plus loin sur les risques de tels
amalgames).
Il conviendrait donc plus justement de parler dvnement potentiellement traumatique
(EPT), plutt que de violence stricto sensu qui, comme on vient de le voir, est une notion
qui na pas de correspondance dans le vocabulaire psychiatrique.

2. La plupart des cas observs qui ont t exposs une situation traumatique ne
dveloppent pas de trouble psychiatrique spcifique.
Alors que la nouvelle catgorie de PTSD a t impose dans la classification
psychiatrique amricaine (DSM III) sous la pression de mouvements sociaux et pour des
motifs plus politiques que scientifiques dans les annes 198014, la dmonstration
scientifique du lien de ncessit entre lvnement traumatique et la pathologie a du
attendre le milieu des annes 90.

Ce nest quau dbut des annes 1990 que les premires grandes enqutes
pidmiologiques sur le PTSD ont t menes au Etats-Unis (Breslau, Davis, Andreski
et al 1991, Breslau et Davis 1992). Or, leurs rsultats nont pas confirm les hypothses
des chercheurs. Alors que la nouvelle dfinition du PTSD affirmait quil sagissait de la
rponse normale une situation anormale, les travaux de lpidmiologiste psychiatrique,
Naomi Breslau, sur un chantillon de plusieurs milliers de personnes exposes de
multiples situations haut potentiel traumatique ne retrouvaient parmi eux quun tiers de
sujets pouvant tre diagnostiqus avec un PTSD, un tiers avec une raction traumatique
brve sans lendemain et un tiers indemne de pathologie psychiatrique, mme sils
prsentaient, pour certains, des signes que lon pourrait aujourdhui qualifier de
souffrances psychiques15.
Autrement dit, le dveloppement dun trouble psychiatrique spcifique nest pas la
rponse la plus frquente une situation traumatique, puisque dans deux tiers des cas on
nobserve pas lapparition dun PTSD. Ce qui indique clairement que la rponse normale
la violence nest pas ncessairement le dveloppement dun trouble psychiatrique.

14
La littrature anthropologique et sociologique sest considrablement dveloppe ces dernires annes sur ce
sujet dans la suite des travaux pionniers dAllan Young : Young A 1995a 1995b, 2001, 2002. Voir aussi
Summerfield 1999, 2001 et Bracken 1998.
15
Dautres tudes ont retrouv les mmes rsultats. Voir Breslau, Kessler, Chilcoate et al, 1998.

35
Commission Violence et Sant Mentale

3. Certains sujets sont plus susceptibles que dautres au dveloppement des troubles
psychiatriques suite lexposition un vnement potentiellement traumatisant.
Le PTSD nest bien videmment pas le seul trouble possible conscutif des vnements
hors du commun parmi lesquels la violence occupe une place centrale. Dautres
manifestations sont frquentes, comme lanxit, la dpression, les somatisations, la
dcompensation dune pathologie antrieure, lalcoolisme ou le PTSD partiel (nouvelle
dnomination dune srie de symptmes proches du PTSD mais insuffisants en intensit
et en nombre pour permettre un diagnostic de PTSD avr et dont lvolution est
galement chronique) (Franklin, Sheeran, Zimmerman M. 2002 ; Mylle et Maes 2004).

Lingale distribution du PTSD dans la population a conduit repenser diffremment les


rapports entre les vnements potentiellement traumatiques et la pathologie
psychiatrique. Premirement, le DSM-IV a redfini les critres de lvnement stressant
pour largir la gamme des situations susceptibles de gnrer un PTSD. Ainsi, deux
niveaux critres sont apparus au sein de la dfinition de lvnement stressant : un critre
objectif dtaillant le type dvnement susceptible de provoquer chez nimporte quel
sujet une dtresse significative, et un critre subjectif insistant sur la peur, la dtresse,
ou lhorreur exprimentes par le sujet en question au moment de lvnement. Cet
largissement a significativement augment le nombre de cas de PTSD diagnostiqus
dans une population gnrale (Breslau et Kessler 2001), sans pour autant modifier la part
relative du PTSD soit 1/3 de cas. Mais cest surtout la dtermination de populations
risques ou vulnrables qui reprsente aujourdhui lavance la plus significative. Ainsi il
convient dsormais de distinguer deux grands types de populations risque : celles qui
prsentent un risque important de dvelopper une rponse spcifique, type PTSD, et
celles qui prsentent un risque de dvelopper dautres pathologies psychiatriques, moins
spcifiques du traumatisme mais dont le dclenchement ou laggravation sont
significativement corrls lexposition des vnements potentiellement traumatisants.

Les populations vulnrables au PTSD


Un certain nombre de facteurs de risque ont pu tre retrouvs chez les sujets
susceptibles de dvelopper un PTSD (Halligan et Yehuda 2000, Brewin, Andrews et
Valentine 2000).
les antcdents de traumatismes multiples (surtout dans la jeune enfance) sont les
facteurs de risques les plus significatifs avec la prcarit des relations sociales (faible
capital social) (Breslau, Chilcoat, Kessler et al 1999 ; Gold, Engdahl, Eberly et al 2000).
le sexe est le deuxime facteur puisque la prvalence du PTSD est double chez les
femmes, sans que lon dispose ce jour dexplication satisfaisante (Breslau, Davis,
Andreski et al 1997).

36
Commission Violence et Sant Mentale

un faible niveau dducation, des capacits intellectuelles basses sont galement des
facteurs de risques (McNally RJ, Shin LM 1995).
lappartenance une minorit ethnique, mais ce facteur est en fait li aux prcdents
(essentiellement les antcdents de traumatismes multiples et le faible niveau ducatif)
puisquil vise prfrentiellement les minorits ethniques en situation prcaire et ne semble
pas viser dventuels particularismes culturels (Breslau, Kessler, Chilcoat et al 1998).
un facteur gntique a galement t voqu pour rendre compte de la
transmission familiale du risque (Halligan, Yehuda 2000).
enfin les antcdents psychiatriques lourds sont galement incrimins. A ce titre, les
tudes retrouvent un taux de PTSD trs significativement augment chez les malades
mentaux exposs des violences parfois moins svres que dans la population gnrale
(Mueser, Goodman, Trumbetta et al 1998 ; Mueser, Rosenberg, Goodman et al 2002)16.

Ces diffrents facteurs de risques montrent que les caractristiques des populations les
plus vulnrables au PTSD reproduisent assez fidlement les caractristiques des
populations en situation de prcarit.

Les populations vulnrables dautres pathologies non spcifiques


Cette vulnrabilit regroupe lensemble des personnes souffrant dj de troubles
psychiatriques ou de troubles somatiques chroniques et svres, ou encore prsentant
des antcdents traumatiques qui vont soit dcompenser, soit voir leur pathologie
saggraver au dcours dun vnement traumatique. Le risque de co-morbidit avec le
PTSD est significativement important tant les caractristiques de ces deux populations se
recoupent (Perkonigg, Kessler, Storz S et al (2000).

4. Les troubles post-traumatiques spcifiques comme le PTSD facilitent aujourdhui


louverture de droit rparation au nom dune imputabilit avre ds lors que
lvnement traumatique est par ailleurs reconnu.

Si les effets sur les personnes vulnrables des vnements potentiellement traumatiques
sont dsormais bien tablis sur le plan clinique, et devraient permettre une prvention
plus adapte aux besoins de chaque population, il convient de souligner que la question
de limputabilit et donc de la rparation financire demeure problmatique17. Selon la
dfinition, seul le PTSD autoriserait la mise en vidence dune imputabilit susceptible

16
De faon trs surprenante cet aspect a t largement ignor dans les suites de la catastrophe de lusine AZF
Toulouse en septembre 2001o la majorit des malades mentaux de lhpital Marchand, presque intgralement
dtruit par le souffle de lexplosion, ont du tre transfrer dans dautres lieux sans quune attention particulire ne
soit porte aux risques traumatiques encourus.
17
Cest ce qui ressort clairement de lenqute en cours de ralisation sur la rparation financire des
traumatismes psychologiques conscutifs la catastrophe de lusine AZF de Toulouse. Cf Fassin et Rechtman
(2004).

37
Commission Violence et Sant Mentale

douvrir droit rparation, alors que les autres troubles seraient ventuellement pondrs
dun facteur daggravation18.

2. Prise en charge prcoce et dbriefing19

La prise en charge prcoce des victimes de violence et le dbriefing demeurent des


questions largement dbattues dans la communaut scientifique (Aulagnier, Limosin,
Verger, Rouillon 2003). Toutefois, il convient de bien diffrencier ces deux types
dintervention. Le debriefing est une technique de prise en charge trs spcifique qui ne
seffectue pas chaud mais en post-immdiat.

Le debriefing psychologique, conceptualis par Mitchell en 1983 par le Critical Incident


Stress Debriefing (CISD), vise essentiellement attnuer la dtresse psychique vcue
pendant lvnement critique, dans lide den prvenir les effets ngatifs au plan
psychique. Initialement conu pour des groupes de professionnels, le debriefing sest
progressivement impos comme une vritable technique de soin propose de manire
plus gnrale aux sujets exposs un vnement traumatique, mme en individuel.

Les revues de la littrature, notamment les plus rcentes, tendent dmontrer le


caractre trs controvers du debriefing psychologique, en une seule sance, pratiqu
aprs exposition un vnement potentiellement traumatique sur la survenue de troubles
psychiques traumatiques (Aulagnier, 2003). Cependant, dans la plupart des tudes, le
terme de debriefing regroupe, sous un mme vocable des pratiques trs diffrentes
allant de lintervention immdiate sur le terrain des interventions diffres, plusieurs
jours aprs lvnement traumatique.

En France, mais aussi en Belgique et en Suisse, le debriefing psychiatrique sappuie sur


des bases conceptuelles diffrentes, il a des indications et des limites dfinies et varie
considrablement de celui ralis par les anglo-saxons (Lebigot, 1997; De Clerq 1999 ;
De soir, 2002 ; Prieto 2004). En pratique, lintervention est guide par quelques rgles
prcises.

De faon synthtique, le debriefing psychiatrique dans sa version francophone :


- sinscrit comme une intervention psychothrapique post-immdiate
- se base sur la notion de traumatisme
- salimente de conceptions psychopathologiques

18
Il est du rle de l'expert d'tablir un diagnostic prcis et, partir de celui-ci, de dmontrer une relation
certaine, directe et exclusive avec le fait accidentel en cause. (Cordier 1994).
19
Pour une description du cadre des dispositifs de prise en charge -- notamment le systme des Cellules
durgence psycho-mdicale (CUMP) -- des victimes de traumatismes suite aux violences, voir Annexe 1.

38
Commission Violence et Sant Mentale

- est labor par des praticiens de sant mentale forms et possdant une exprience
de psychothrapeute
- est ddie aux victimes directes dun vnement traumatogne ayant un groupe
dappartenance (le personnel soignant dun service, une quipe de sauveteurs, les
adolescents dune mme classe)
- est lamorce dun processus thrapeutique
- est ralis distance de lvnement (jamais avant le 2me jour)

Le debriefing inspir du CISD :


- se base davantage sur le stress et ses thories
- salimente des approches cognitives et comportementales
- est souvent labor par des secouristes et ralis par des intervenants de diffrents
champs professionnels
- est propos tous les sujets exposs lvnement
- est parfois ralis dans les tous premiers temps qui suivent lvnement

Dans ce cadre l, il est clair quon peut ventuellement proposer un debriefing


psychiatrique (ou Intervention Psychothrapique Post Immdiate en groupe) des
victimes de violence ayant un groupe dappartenance (un groupe qui se connaissait avant
lvnement, ou qui travaillait ensemble).

3. Expertise, rparation et/ou restauration

Jusquaux annes 1980, la nvrose traumatique tait assimile une nvrose de


revendication dont un des enjeux principaux tait lobtention dune rparation financire,
suspecte tant aux yeux des cliniciens qu ceux des pouvoirs publics ou dautres
ventuels bailleurs. Le destin de cette notion tait mme intimement li celui de la
sinistrose, catgorie introduite par Brissaud en 1908 pour dsigner un ensemble de
symptmes conscutifs le plus souvent un accident du travail et se caractrisant par
des plaintes constantes en vue dobtenir une compensation financire (Brissaud 1908).
Malgr la volont de certains de distinguer la nvrose traumatique de la sinistrose en
dfendant lide que la premire tait une ralit clinique, tandis que la seconde ntait
quune supercherie pour obtenir de largent, les dbats mdico-lgaux restaient
domins par le soupon dune fraude ou dune revendication financire injustifie (Marin,
Cotte 1969). Cest dans ce contexte que la rparation financire est progressivement
apparue comme un outil thrapeutique susceptible dapaiser, au moins partiellement,
les personnes traumatises.

Mme si la question de la rparation des victimes de violence napparat plus, aujourdhui,


comme lenjeu essentiel qui sous-tend leur pathologie cet aspect demeure essentiel. Pour

39
Commission Violence et Sant Mentale

certains, la rparation financire fait partie du processus thrapeutique (Cordier 1994) et


ce titre justifie la mise en vidence du prjudice psychologique. Or, lidentification des
pathologies psychiatriques spcifiques comme le PTSD a permis douvrir un droit
rparation pour les victimes de violence mme en labsence de squelles physiques,
limputabilit pouvant tre dsormais prouve sur le plan psychiatrique. Mais il convient
de remarquer que les questions lies lexpertise des victimes et aux modalits de leur
rparation (financires, symboliques et aujourdhui psychologiques) sont loin de reposer
sur un consensus.

a) Lexpertise

En matire de victime lexpertise demeure peu encadre. Lexpertise de crdibilit qui


repose sur un examen psychiatrique souvent sommaire est trs critique par les diffrents
professionnels. Les magistrats y trouvent rarement des lments solides pour sassurer
de la vracit des dires des plaignants. Quant aux psychiatres, ils dnoncent, presque
dans leur ensemble, limpossibilit de la tche et sinterrogent sur la pertinence de leur
savoir pour rpondre une telle question20. Faut-il y renoncer au profit dune prsomption
de bonne foi comme le dfend lactuelle Secrtaire dEtat aux droits des victimes ? En
dehors des risques quune telle innovation comporte - notamment le risque quelle se
transforme en prsomption de culpabilit de laccus (discussion qui nentre pas dans les
attributions de notre commission) - force est de constater que lexpertise de crdibilit ne
disparatra pas pour autant et risque de se transformer en expertise de bonne foi, tout
aussi complique.
Lexpertise des dommages, est dj plus avance, puisquelle sappuie sur des annes
de pratiques assurancielles (Cordier 1994). Pour autant la question demeure de savoir sil
faut largir le champ de limputabilit au-del du seul PTSD aux troubles non spcifiques
et aux dcompensations de pathologies antrieures, et sil faut lui donner un cadre
rglementaire dans un nouveau droit des victimes de violence. Au quel cas, il faudrait
redfinir le champ des troubles post-traumatiques partir dtudes plus prcises qui
manquent encore ce jour.

b) La restauration judiciaire

Alors que la rcente reformulation de la thorie du psycho traumatisme rpondait une


volont collective dextraire la victime de la domination de lagresseur, en lui pargnant
notamment la justification pralable de son innocence, ou plus exactement de sa non
implication dans le dommage psychologique subi, lexpansion dun droit rparation a
paradoxalement de nouveau scell son destin celui de son agresseur. Des voix de plus
en plus nombreuses se font entendre pour insister sur les vertus thrapeutiques pour les

40
Commission Violence et Sant Mentale

victimes de la procdure pnale lencontre de leur prsum agresseurs et plus encore,


peut-tre, sur le procs lui-mme et la nature de la peine prononce. Largument y est
rgulirement psychologique et sappuie une fois encore sur cette quivalence, que nous
avons mise en question plus haut, entre la violence subie et le dommage psychologique.
Rcemment, la secrtaire dEtat aux droits des victimes plaidait ainsi pour une justice
restauratrice : Il s'agit de permettre aux victimes d'accomplir au mieux le parcours
judiciaire, passage oblig, mais non exclusif, de leur thrapie. La justice n'a pas
seulement pour fonction de dterminer des coupables. Elle est aussi une tape dans la
ncessaire reconstruction de la victime21.

Or, cest dans la condamnation svre de laccus que lon semble attendre la
restauration psychologique. Cest dire que le droit rparation que lon cherche
dsormais inscrire dans la loi sloigne radicalement de la seule rparation financire. Il
devient symbolique. Pourtant, le lien entre rparation psychologique et rparation
symbolique nest pas soutenu par de nouvelles dcouvertes scientifiques. La littrature
mdicale ou psychiatrique reste encore bien discrte sur les vertus thrapeutiques de la
procdure pnale, comme elle ne dit encore rien des effets psychologiques de ce
dvoilement public des blessures intimes (Cesoni ML, Rechtman 2005).

Il semble donc ncessaire de distinguer prcisment ce qui relve dune rparation


financire que la justice galement pour mission dattribuer, dune restauration
psychologique que la condamnation de laccus a finalement bien peu de chance
dapporter. La thrapeutique des victimes de violence ne peut qutre dispense par des
professionnels de la sant et en aucun cas la revendication de certains dobtenir la
condamnation, sans doute lgitime, dun accus ne saurait tre assimile un problme
de sant et encore moins un enjeu de sant publique.

Ici le lien entre sant mentale et violence se transforme en instrument de rgulation qui
risque de gnrer des pratiques plus rpressives, qui ne relvent pas plus de la
comptence des cliniciens quelles ne sont susceptibles davoir defficacit thrapeutique
pour les victimes.

20
Cest ce qui ressort du groupe de travail sur lexpertise psychiatrique organis par la DGS et le bureau des
grces du Ministre de la justice auquel un des membres de notre Commission participe.

41
Commission Violence et Sant Mentale

C. Violences et enjeux de justice

Article 122-1 CP

Nest pas pnalement responsable la personne qui tait atteinte, au moment des faits,
dun trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrle de
ses actes.

La personne qui tait atteinte, au moment des faits, dun trouble psychique ou
neuropsychique ayant altr son discernement ou entrav le contrle de ses actes
demeure punissable ; toutefois, la juridiction tient compte de cette circonstance.

Selon l'article 122-1 inclus dans le Code pnal en 1994, une personne atteinte - au
moment des faits qui lui sont reprochs - d'un trouble psychique ayant aboli son
discernement doit tre dclare pnalement irresponsable. Elle ne sera pas juge. Il n'y a
alors ni dbat public ni sanction pnale. Si son discernement est attnu, le tribunal devra
tenir compte de cette circonstance lorsquelle dtermine la peine et en fixe le rgime

Dans le premier cas, la loi considre ainsi que l'on ne peut pas juger ces prvenus car ils
n'ont pas eu conscience de commettre une infraction et/ou parce qu'ils ont t incapables
de sempcher de commettre ces actes. En dautres termes, ils nont pas compris et voulu
lacte que la justice leur reproche. Ces deux facults ne sont pas abolies, mais seulement
diminues dans le deuxime cas.

Ces articles de lois attestent du fait que la justice, depuis presque deux sicles, ne juge
plus seulement des actes mais galement des personnes. Ainsi les mmes faits peuvent
avoir des sanctions juridiques diffrentes suivant ltat psychique de leurs acteurs. Ces
lois reconnaissent donc que des violences peuvent tre effectues dans des contextes
trs diffrents et quil est essentiel, par exemple, de distinguer des faits dlinquants
effectus par des personnes souffrant de troubles psychiques et qui commettent ces
actes dans une dtermination en rapport avec ces troubles, des autres dlinquants sans
troubles psychiques.

21
Nicole Guedj, Non, je ne suis pas inutile, Le Monde, 30 septembre 2004 (nous soulignons).

42
Commission Violence et Sant Mentale

Cette reconnaissance juridique de la dtermination psychopathologique dans certains


faits de violence qui est lobjet fondamental des expertises psychiatriques est
aujourdhui fortement battue en brche.

Ainsi, il faut constater que, par exemple, depuis quelques annes ce que les victimes et
leurs familles comprennent souvent comme une impunit est considr par elles comme
tant "scandaleux". Selon elles, priver les dlinquants souffrant de troubles psychiques de
procs, quivaut nier les violences subies et les empchent de faire leur travail de deuil.
Cette position suscite beaucoup de dbats entre les magistrats, les psychiatres, les
victimes et leurs proches22.

Une autre cause de cette volution est le changement profond de conception de certains
psychiatres du rle de la peine privative de libert qui ne serait plus seulement une
sanction mais qui pourrait galement tre thrapeutique en responsabilisant le dlinquant
souffrant de troubles psychiques, mme sil nest pas pleinement lacteur de ses actes
(Bnzech 2000).

La consquence la plus tangible de ces diffrentes prises de position est lactuelle


tendance la pnalisation de la maladie mentale. Ainsi, les non-lieux psychiatriques, de
0,51 % dans les affaires criminelles en 1990, sont passs 0,17 % en 1997. Dautre part,
on constate que les jurys dassises prononcent souvent des peines plus longues pour des
personnes souffrant de troubles mentaux et qui ne bnficient pas dune irresponsabilit
et ceci dans un rflexe de protection vis--vis des risques de rcidive (Senon 2004).

Une autre consquence possible de ce phnomne, attest par une enqute de la


DREES (Coldfy, Faure, Prieto 2002) affirme que 55 % des dtenus prsentent lors de
leur premier entretien avec un intervenant mdical en prison des troubles psychiatriques
plus ou moins svres. Par ailleurs, les revues de la littrature rcente saccordent
montrer l'augmentation des cas psychiatriques en milieu pnitentiaire. Gunn (2000), par
exemple, montre quen 1977 un tiers des dtenus souffrait de troubles psychiatriques,
alors que leur nombre tait de deux tiers en 1995.

La question reste ouverte et controverse quant dterminer le rle de lart. 122-1 du


code pnal sur cette augmentation (Senon 2004). Une hypothse souleve lors des
auditions de notre commission serait que les nouvelles procdures judiciaires, notamment
lacclration des convocations des accuss, font que dans un grand nombre de cas
ceux-ci ne comparaissent pas devant la justice. Cette procdure ne permet pas de
prendre en compte la pathologie psychiatrique des personnes incrimines in absentia, ce

22
Voir, par exemple, Czermak, Dubec, Jean et al (2000).

43
Commission Violence et Sant Mentale

qui expliquerait une part de l'augmentation du nombre de dtenus atteints de troubles


mentaux.

Dautre part, les difficults psychiques de certains dlinquants ne sont plus comprises
comme devant tre des circonstances attnuantes de leurs actes, mais ces difficults
sont de plus en plus considres comme une dangerosit supplmentaire de ces
personnes. Ainsi la question de lvaluation de cette dangerosit est devenue une
question centrale dans une socit qui naccepte plus les risques de passage lacte des
personnes souffrant de troubles psychiques.

En rsum, lvolution inquitante dcrite ci-dessus oblige de mieux distinguer les rles
respectifs des psychiatres et des juges. Ces deux catgories professionnelles ont des
normes diffrentes qui doivent tre respectes. Pour le psychiatre, ce qui importe cest de
dterminer dune part si une personne auteur dun acte dlinquant souffre dun trouble
mental et, dautre part, si cet ventuel trouble a un rapport avec les faits qui lui sont
reprochs. Sa norme et sa logique sont dtermines par une clinique, base sur un savoir
de plus de deux sicles. Pour le juge ce qui importe est la norme sociale ; ainsi, il doit, en
fonction de celle-ci, dterminer une punition des actes dlinquants en rapport avec des
articles de lois vots dmocratiquement.

De plus, un troisime acteur doit tre pris en compte, plus difficilement identifiable,
constitu par lopinion publique, dont le rle peut fluctuer entre des positions plutt
scuritaires ( la tolrance zro ) ou alors allant vers une plus grande comprhension
des dterminants psychiques.

D. Violence et mdias

1. Mdias et maladies mentales

La sociologie de la sant mentale sest intresse depuis longtemps aux reprsentations


de la maladie mentale dans les mdias. Plus prcisment, on y trouve lhypothse que la
faon slective dont les mdias prsentent la maladie mentale sous un angle ngatif
renforcerait les strotypes du grand public. Ce nest cependant que la premire partie de
cette hypothse qui a t soutenue plusieurs reprises, par les recherches, et ceci pour
la presse en Amrique du Nord ainsi que dans certains pays europens. Les analyses de
contenu des quotidiens rvlent une proportion importante darticles dans lesquels les
individus souffrant de maladie mentale sont dcrits comme agressifs, et o les individus
souffrant de psychose apparaissent uniquement par rapport la criminalit qui leur est

44
Commission Violence et Sant Mentale

attribue. La presse ne prsente que rarement des informations sur la maladie mentale
qui la cadre sous un angle plutt positif (voir ltat de la question dans Angermeyer et
Matschinger, 1996). En France, une analyse des titres de 4 journaux nationaux, mene
en 1992, a montr que pratiquement tous les articles sur la psychiatrie faisaient mention
de la violence. Le thme dominant de ces articles portait sur les institutions psychiatriques
pour malades ayant commis un ou des crimes. Dailleurs, la comparaison de ces thmes
avec ceux des discerns dans des tudes similaires menes en 1970 et en 1985 a
montr que les reprsentations de la psychiatrie dans la presse navaient gure changes
(Farges et Reynaud, 1996). On peut conclure, avec dautres recherches qui vont dans le
mme sens, que les quotidiens montrent une tendance vers un reportage trs slectif en
ce qui concerne la maladie mentale et la psychiatrie (Angermeyer et Schultze 2001).

Pourtant, la presse crite nest pas celle qui domine la transmission dinformations
aujourdhui, et la tlvision est de loin loutil plus important de socialisation. Ceci nous
mne tendre lhypothse tous les mdias. En outre, certains spectateurs dclarent
avoir plus de confiance dans le contenu des missions de divertissement que dans les
informations (Wilson, Nairn, Coverdale, Panapa 1999a), ce qui accentue limportance
dinclure sous la rubrique des mdias la fiction et le ludique, aussi bien que le reportage
des soi-disant faits . Ainsi il semblerait que les fictions tlvises et
cinmatographiques fournissent une source importante de reprsentations de la maladie
mentale. Or, on trouve le mme cadrage slectif dans les fictions que dans les formats
factuels . Une analyse de contenu de 34 films de la compagnie Disney montre jusqu
quel point les rfrences la maladie mentale, exprimes par des termes non
scientifiques tels que fou ou dingue , constituent des mcanismes pour diffrencier,
carter ou dnigrer les personnages. Dans 85 % de ces films danimation, il y avait une
rfrence stigmatisante de ce type (Wilson, Nairn, Coverdale, Panapa 2000). Dans une
tude mene sur un an sur des comdies dramatiques qui sont passes la tlvision
pendant les heures dcoutes maximum et dont au moins un des personnage tait malade
mental, la plupart de ces personnages furent dpeints comme tant physiquement violent
envers eux-mmes ou autrui (Wilson, Nairn, Coverdale, Panapa 1999a).

A ces tudes, nous pouvons ajouter le constat souvent rpt lors des auditions de la
Commission que la psychiatrie elle-mme et les travaux des psychiatres ne sont que
rarement prsents quand il sagit de succs ou de parcours positif. Toutefois, ni ces
constats ni les rsultats prsents ci-dessus ne nous permettent de mettre lpreuve
lhypothse de leffet des informations et des images sur le lecteur ou le spectateur.

Une tude allemande fournit une sorte dexprience naturelle pour examiner ces
effets supposs des mdias. Il sagit dapprhender les attitudes du grand public envers la
maladie mentale avant et aprs deux attentats violents et trs mdiatiss contre des

45
Commission Violence et Sant Mentale

figures politiques importantes. Ltude est base sur 6 enqutes menes auprs
dchantillons reprsentatifs des adultes de nationalit allemande non institutionnaliss,
entre 1990 et 1992. Les rsultats montrent une augmentation, suite aux attaques, des
indicateurs de distance sociale23 et des attributions de caractristiques de dangerosit et
dimprvisibilit aux individus atteints de schizophrnie. Ces attitudes diminuent avec la
distance dans le temps par rapport aux attentats. La mme volution des attitudes envers
la maladie mentale na pas t trouve par rapport aux individus dcrits selon le
questionnaire comme tant dpressifs, ces attitudes l tant restes stables.
(Angermeyer et Matschinger, 1996). Un troisime vnement, considr comme plutt
rgional que national, a t suivi par une plus faible augmentation de distance sociale, et
ceci uniquement au niveau rgional (Angermeyer et Schulze, 2001).

Si ces deux tudes sont limites mthodologiquement il sagit de comparaison


dchantillons transversaux et pas de mmes individus dans le temps (ce qui serait une
tude de panel) elles permettent de tirer quelques conclusions et les questions quelles
posent mritent dtre traites de faon plus rigoureuse. Dabord, les mdias ne tendent
prsenter ni informations complmentaires (par exemple, que le risque de manifester un
acte violent nest pas plus probable chez une personne malade mentale que si celle-l
est en phase psychotique aigu et montre dautres facteurs de risque ; voir la partie II A 1
de ce rapport) ni reprsentations plus typiques de la maladie mentale. Enfin, ces tudes,
si elles montrent que les mdias influencent rellement les reprsentations du public,
naident pas comprendre sil est possible de se servir de ces mdias pour modifier de
telles reprsentations.

2. De la construction la modification des images de violence

Mise en relation avec les tudes sur les attitudes dcrites dans la partie II D de ce
rapport, les rsultats que nous venons de prsenter ne mnent pas des solutions
pratiques videntes. Nous avons dj vu, par exemple, quune meilleure connaissance
scientifique du trouble mental ne saccompagne pas ncessairement dune diminution des
strotypes, en particulier de ceux qui associent la violence ou la dangerosit et la
maladie mentale en fait, cest leffet contraire qui savre. Si une meilleure information
concernant la sant mentale et son traitement peut encourager la prvention et le recours
aux soins (Jorm 2000), il nest pas vident quune meilleure information elle seule
puisse changer les attitudes. En fait, certaines recherches suggrent que le contact avec

23
Entre le sujet et une personne souffrant de maladie mentale. Ces indicateurs de distance sociale, dsormais
classique, mesurent le type de rapport que le sujet dclare prt avoir avec une telle personne : de voisinage,
de collgue de travail, etc. jusqu lacceptation de la personne dans sa famille (par mariage) ou en tant que
gardien de son enfant.

46
Commission Violence et Sant Mentale

des personnes qui souffrent de trouble mental semble plus influencer les attitudes que la
possession de connaissances, au moins auprs des profanes , ou public (Wolff 1996).

La question se pose aussi de savoir comment influencer linformation et les


reprsentations vhicules par les mdias. Une recherche-action mene au Canada
montre les difficults potentielles dune telle dmarche. Lors dune campagne anti-stigma,
ciblant en particulier le reportage des actes violents, un journal local a t cibl. Un
journaliste ditorial a t recrut pour aider dvelopper des articles plus positifs , et
les journalistes ont t nourris dinformations scientifiques, invits participer des
vnements de sant mentale, et mis en liaison avec des experts psychiatriques pour
commenter des vnements qui faisaient la une (newsbreaking). Les articles publis
avant et aprs ces interventions ont t compars. Les articles prsentant la
schizophrnie sous un angle positif ont augment, mais aussi ceux les prsentant sous
un angle ngatif. En fait, la longueur de ces articles ngatifs dpassait de loin ceux des
positifs. Les auteurs concluent que les informations locales peuvent tre clipses par les
informations internationales et particulirement par les strotypes puissants venant de la
tlvision et du cinma (Stuart 2003).

Agir en collaboration avec la presse demande en pralable une rflexion plus large. Lors
des auditions devant la Commission autour de la question de violence et mdias, certains
points pertinents ont t relevs. Premirement, en ce qui concerne la violence plus
gnralement, il ny a pas ncessairement une corrlation entre le niveau de violence
relle et les dbats suscits par la violence dans les mdias24 . En mme temps, les
tudes sociologiques suggrent que certaines catgories de personnes nont dautre
lgitimit pour entrer dans le dbat public que quand ils commettent des actes
rprhensibles. (Si ce point concerne les habitants des quartiers dits sensibles et les
jeunes , il pourrait sappliquer aux individus souffrant de maladie mentale). Ensuite, la
presse nest pas du tout homogne quant lattention quelle apporte la violence et la
faon dont elle la reprsente et la traite. Enfin, il faut tenir compte non seulement de ces
points, mais des autres facteurs en jeu. Il va de soi que les choix des journaux et des
autres mdias sont gouverns par des considrations conomiques, politiques et
tiennent compte des caractristiques du lectorat. Le contenu de certains journaux est plus
influenc par le haut (par exemple, par les figures politiques) et dautres par le bas (par
exemple, par son lectorat, les mouvements plus prs des citoyens, etc.). Le thme de la
maladie mentale est en proie des dcisions sur ce qui fait la une , comme dautres
thmes, bien que de telles dcisions nobissent pas aux mme critres selon le journal.
Enfin, la psychiatrie semblerait faire lobjet dune confusion entre morale, science et/ou

24
Audition du Professeur Angelina Peralva.

47
Commission Violence et Sant Mentale

clinique, comme latteste une certaine utilisation mdiatique de la psychiatrie pour rgler
des problmes sociaux et moraux.

Agir par rapport aux autres mdias soulve dautres questions. Les tudes des
reprsentations de la maladie mentale dans les films et tlfilms rvlent la complexit
des procds propres la fabrication artistique (par exemple, de la musique et des autres
effets sonores jusquau travail de la camra et au dcoupage et montage de laction
narrative) dans la production des effets affectifs, de peur, dangoisse, etc. Il est vident
quun travail de dstigmatisation dans les mdias demande une connaissance
sophistique des pratiques et des priorits de la production mdiatique (Wilson, Nairn,
Coverdale, Panapa 1999b). De mme, la psychologie sociale des reprsentations et des
connaissances montre la ncessit de comprendre quels types de connaissances
contribuent quel type de reprsentations. Dans une tude britannique, certaines
connaissances concernant la maladie mentale semblent avoir un effet sur les attitudes
envers ceux qui souffrent de trouble mental, mais la plus grande partie de la variance
entre les attitudes restent sans explication, pour linstant. Cette tude suggre aussi
limportance de comprendre non seulement le rapport entre les attitudes et les
connaissances qui peuvent tre vhicules par des campagnes dinformation, mais aussi
la relation entre attitudes et exprience personnelle que peut avoir le sujet de quelquun
qui souffre de trouble mental (Addison et Thorpe, 2004).

Enfin, il ne faut pas oublier le rle que jouent les cadres dinterprtation dans la rception
proprement dite des images et des informations. Le problme du rapport violence -
mdias strotypes de la maladie mentale ne peut donc pas tre limit aux mdias tout
court, mais engage ncessairement lcole et les autres lieux de socialisation et
dapprentissage.

48
Commission Violence et Sant Mentale

IV. PRECONISATIONS

A. Les besoins en matire de production des connaissances

La commission a t confronte aux limites des donnes accessibles, dans plusieurs


domaines quelle a abords. Pour tayer son propos, elle a d faire appel des tudes
ralises dans dautres pays, certes clairantes mais qui se situent donc dans dautres
contextes sociopolitiques et culturels et qui tmoignent a contrario de la faiblesse dun
milieu de recherche sur les relations entre la violence et la sant mentale. Cest pourquoi
il lui a sembl important dmettre des recommandations en matire de recherches. Pour
relever les enjeux du plan de sant publique auquel cette commission contribue, il est
essentiel de favoriser le dveloppement de comptences de recherches sur les relations
entre violence, contexte sociaux, et sant mentale, ce qui exige un effort de longue
haleine, de la formation de chercheurs comptents et reconnus jusquau dveloppement
et la stabilisation de programmes de recherches ddis dans le cadre dune politique de
la recherche en cours de redfinition. LAgence nationale de recherche (ANR) doit avoir
un rle dimpulsion et coordination de la recherche dans ce domaine. Ce dveloppement
de comptences est un pralable la mise en place de dispositifs de veille sanitaire qui
pourraient tre assurs par lInstitut de veille sanitaire (InVS). Pralable en effet, car il
sagit dans un premier temps de dfinir des catgories dobservation pertinentes, des
indicateurs privilgier et des mthodes mettre en uvre.

Cet objectif de long terme pos, il nous semble que les axes de recherche que nous
avons identifis peuvent tre dclins autour des quatre grands axes que nous avons
dfinis comme prioritaires. Nous prsentons ci-dessous les questions et les thmes
propres chacun des ses axes et ensuite nous faisons quelques prconisations
transversales la production de ces sous domaines de connaissances.

1. Violence et trouble mental


a) Facteurs de violence chez les patients psychiatriques auteurs dactes de
violence

Lanalyse de la trs riche littrature dans ce domaine pointe 5 types de questions qui
mritent dtre tudies afin de mieux comprendre ce qui contribue au passage lacte
violent chez des patients atteints de trouble psychiatrique.

(1) Questions cliniques et psychologiques

Il serait utile dtudier systmatiquement des aspects cliniques ou psychologiques dont on


pourrait faire lhypothse quils sont soit des facteurs de risque soit impliqus dans le
passage lacte violent. Parmi ces aspects, on peut noter :

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Commission Violence et Sant Mentale

(a) la fantasmatique des criminels atteints de trouble mental et leurs ressources


linguistiques, dcrites gnralement comme lmentaire et restreinte
(b) leurs aptitudes conceptualiser et symboliser
(c) leur type de mcanismes de dfense
(d) leur style de coping
(e) leur estime de soi
(f) leur aptitude lanticipation et au projet (qui rejoint la question de leur reprsentation
de la temporalit)
(2) Questions psychosociales
Plus gnralement, et cette fois-ci au niveau socio-psychologique ou social, il serait
important dexaminer :
(a) leurs ressources face ladversit : liens sociaux, soutien social, rseau social etc.
(b) les conceptions de l altrit , de lchange, de linteraction
(c) les notions de peur et de confiance.

(3) Questions en matire de caractristiques psychiatriques


En ce qui concerne la psychiatrie proprement dite, il faudrait dvelopper et affiner en
mme temps les donnes concernant :
(a) les troubles de la personnalit
(b) les troubles de lhumeur dans leur acception largie (cf. les travaux de Akiskal) en
rapport avec les troubles de la personnalit
(c) le rle de la dpression comme prdicteur dun comportement violent, voire criminel
(d) les tats dit de vulnrabilit psychologique , dont on sait quils font le lit des troubles
de ladaptation et, partant, des comportements dviants, peuvent tre source de
comportements violents
Il faudrait dvelopper des outils alternatifs lchelle de psychopathie de Hare, dont la
passation ne fait pas encore partie de lvaluation diagnostique en pratique clinique
courante).
(4) Questions propos du contexte social
Il serait important de mieux tudier les vnements de vie, dont lexprience clinique
nous montre quils sont toujours nombreux, prcoces, rpts et de nature psycho-
traumatique chez les auteurs dinfractions violentes. Limpact de ces vnements sur les
troubles de la personnalit et les comportements dviants est avr et pourrait constituer
un facteur prdictif direct et indirect de la violence.
Il faudrait :
(a) envisager des alternatives aux instruments de recherche et de clinique existant dont
nous disposons et qui ne rpondent pas aux besoins cliniques.
(b) examiner les vnements de vie sur la vie entire et leur intrication avec les troubles
psychiatriques et les comportements violents

50
Commission Violence et Sant Mentale

(c) dvelopper ou amliorer les instruments de mesure dont nous disposons de faon
quils rpondent aux besoins cliniques et permettent dapprhender des vnements sur
la vie entire ainsi que lintrication de troubles psychiatriques et de comportements
violents.

(5) Questions concernant les dispositifs de soins


Etant donn limportance pour la prvention de la violence de la rponse aux besoins,
laccs aux soins, et la prise en charge continue des patients ayant dj t auteur de
violences, il faudrait tudier :
(a) le contexte social (conditions de vie, rseau social) et la trajectoire des personnes
souffrant de trouble mental et ayant commis un acte violent
(b) les dysfonctionnements institutionnels (manque de personnel, manque de formation,
discontinuits dans les soins, techniques thrapeutiques utilises but punitif) qui
pourraient tre facteur dexpression de violence au sein des dispositifs de soins
(c) les facteurs prdictifs des ruptures de soins, et ceci tout le long dune trajectoire
psychiatrique

(6) Il faudrait dvelopper les donnes de la neuro-biologie, de la neuro-endocrinologie, de


limagerie crbrale et probablement de la gntique.

(7) Questions dthique


Au niveau de lthique, des rflexions sont dvelopper par rapport la reprsentation du
bien commun, voire du bien et du mal, de lquit etc.

b) Violences en direction des patients et ex-patients

Pratiquement aucunes donnes nexistent en France sur les violences en direction des
individus souffrant de trouble mental. Il semblerait important de combler les lacunes par
des recherches descriptives et analytiques sur :

(1) La description, la frquence et la nature des violences subies par des patients et ex-
patients dans les lieux de vie
(2) La description, la frquence et la nature des violences subies par des patients et ex-
patients dans les dispositifs et institutions de soin
(3) Lanalyse des trajectoires de sortie de lhpital ou dautres dispositifs de soin
psychiatriques pour permettre de rendre compte des problmes auxquels ils sont
confronts et des conditions dans lesquelles les situations de violence adviennent
(4) Lanalyse rtrospective et, dans la mesure du possible, prospective, des trajectoires
pr hospitaliers pour permettre de rendre compte des facteurs contextuels et

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Commission Violence et Sant Mentale

organisationnels auxquels ils sont confronts et des conditions dans lesquelles les
situations de violence adviennent
(5) Plus gnralement, reprendre, dans un sens plus large, les questions poses ci-
dessus par rapport la violence et le trouble mental, autour des concepts d altrit ,
de lchange, de linteraction, de la peur et de la confiance. De telles recherches devraient
viser analyser :
- la variabilit socioculturelle des reprsentations du trouble mental
- les relations entre ces reprsentations et des pratiques tout autant dacceptation que de
stigmatisation des malades mentaux dans la vie ordinaire.
Cest au prix dune connaissance approfondie de cette diversit des reprsentations et
des pratiques quil sera possible de mieux expliquer les dynamiques sociales et culturelles
en uvre dans des procdures de stigmatisation que la commission a souvent pointes.

2. Violences et traumatismes psychiques

Les donnes ne manquent pas dans ce domaine, elles encouragent poursuivre la


recherche dans cette voie, mais il existe des difficults encore trs importantes lies,
dune part des contraintes bio-thiques, dautre part des rsistances conceptuelles,
sopposant encore lunification dune dmarche visant intgrer et articuler la recherche
dans des domaines aussi divers.

Avant tout, il convient de noter que lessentiel des donnes objectives repose aujourdhui
sur des tudes nord-amricaines dont la transposition dans le contexte franais reste
problmatique. De plus ces tudes sont essentiellement psychiatriques, elles laissent par
consquent de ct les aspects qui relveraient de la souffrance psychique.

Ainsi, il semblerait important de mieux documenter par des recherches cliniques,


pidmiologiques et sociologiques les consquences de la violence sur la sant mentale
de la population en France en particulier sur :

(1) les aspects psychiatriques : pathologies spcifiques et non spcifiques afin davoir une
meilleure connaissance de la prvalence de ces troubles

(2) les facteurs de vulnrabilit, afin de savoir si lon retrouve en France les mmes
facteurs de risques quailleurs, sachant que plusieurs ont une forte connotation socio-
conomique.

(3) les aspects propres la souffrance psychique et sur leurs consquences sanitaires et
socio-conomiques. Tout dabord, il faudrait arriver obtenir une dfinition objective

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Commission Violence et Sant Mentale

de cette notion encore bien imprcise, et dtudier son impact en termes de sant
mentale. Par exemple :

(a) le risque de dveloppement secondaire dune pathologie mentale

(b) les risque de problmes sociaux

(c) les effets sur le capital social

Etant donn les controverses autour des effets du dbriefing voir ci-dessus- propos
duquel une recherche est actuellement en cours en France, il serait important de mettre
jour ltat des connaissances dans loptique de revoir ventuellement les protocoles
dintervention.

3. Enjeux de justice

Dans le domaine de justice et psychiatrie, deux types dtudes semblent ncessaires


combler les lacunes quant aux volutions rcentes : des recherches en sciences sociales
et des recherches cliniques.

(1) Des recherches en sciences sociales devraient porter sur les thmes et questions
suivantes :
(a) lvolution des consquences de lapplication de lart. 122-1 du Code pnal depuis
son entre en vigueur, et plus spcifiquement
- L application de lalina 1 : volution du nombre des non-lieux, quelles sont les
pathologies en cause dans les non-lieux, quelles sont les pathologies qui ne
bnficient pas de non-lieux, etc.
- Lapplication de lalina 2 : comment lattnuation des peines seffectue-t-elle ?
comment les jurys tiennent-ils compte des risques de rcidive ?
(b) Les parcours judiciaires des personnes souffrant de troubles psychiques et qui ne
bnficient pas dexpertise psychiatrique et de lapplication de lar.122-1 du code
pnal.

(c) Dans le domaine psychiatrique, la ncessit de demander le consentement


clair de la personne avant tout acte mdical

(d) Dans le domaine de lhistoire de la psychiatrie, lvolution des notions de


consentement et de contraintes en psychiatrie.

(2) Des recherches et valuations en psychiatrie sont ncessaire pour traiter les
questions suivantes :
(a) lvaluation de la dangerosit

53
Commission Violence et Sant Mentale

(b) les effets de lvolution des droits des patients, en particulier dans le domaine
psychiatrique propos de la ncessit de demander le consentement clair de la
personne avant tout acte mdical

(c) intrt et limites des instruments dvaluation de la dangerosit avec comparaison


des instruments cliniques (PCL-R, HCR-20, SVR-20,...) et des instruments actuariels
(VRAG, SORAG,...).

4. Violence et mdia

Pratiquement aucune tude na t mene en France sur les mdias, la violence et la


sant mentale, malgr lexistence dun champ scientifique reconnue, celui de la
sociologie des mdias. Il serait important dtudier :

(a) La variation du traitement des relations entre la violence et la sant mentale en


fonction du support (crit, audiovisuel) et du lectorat

(b) Lvaluation des effets des campagnes de dstigmatisation sur les attitudes du
public

Toutefois, tant donn le caractre quivoque des rsultats les tudes internationales
dans ce domaine, il serait ncessaire de mener surtout une rflexion quant aux
questions poser, aux hypothses et aux mthodologies adquates pour y rpondre.

5. Propositions transversales aux 4 axes

Les questions de recherche spcifiques prsentes pour chaque axe requirent des
comptences dans diffrentes disciplines et approches. Il est vident, tout dabord,
que ces recherches recoupent la fois des approches quantitatives
(pidmiologiques, sociologiques, en droit, etc.) et des approches qualitatives
(cliniques, en sciences sociales et en droit).

Certaines questions ncessitent une approche pluridisciplinaire ; ceci est notamment


le cas en matire de connaissances dvelopper dans les axes Violences et
traumatismes psychique et Enjeux de justice , o la collaboration des
psychiatres, des juristes et des sociologues, anthropologues et/ou historiens, seraient
essentielle.

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Commission Violence et Sant Mentale

B. Actions sur les causes et les effets de la violence en rapport avec la sant
mentale et le trouble mental

1. Le besoin comme principe transversal aux diffrentes prconisations

Les dbats de la commission violence et sant mentale ont lgitimement port sur les
rponses apportes par les institutions aux traumatismes et aux troubles
psychopathologiques associs la violence. Une telle approche sectorielle, pour
intressante et ncessaire quelle est, prsente le risque dune dispersion des questions
et des recommandations. De plus, elle peut reproduire le point de vue des institutions et
risquer ainsi de passer ct de son objet. Ainsi, il va de soi de considrer une victime de
violences comme une personne ayant des demandes de prise en charge, alors quun
auteur de violences ne sera pas considr sous le mme angle mme sil a des
demandes de prise en charge. Ces regards, dont le fondement social et institutionnel
sexplique aisment, peuvent conduire aborder de faon diffrencie les questions qui
se posent dans le champ de la sant mentale. Cest pourquoi la commission sest
attache trouver un cadre de rfrence partag partir duquel envisager des
recommandations et prconisations se basant sur les constats relatifs aux rponses
institutionnelles actuelles.

Ce cadre de rfrence commun est constitu par la prise en compte de faon centrale
des individus et leur reconnaissance comme des sujets ayant des besoins en sant
mentale lis aux situations de violence quils rencontrent et qui trouvent ou ne trouvent
pas des rponses appropries dans lenvironnement qui leur est accessible. Bien
videmment, cest labsence ou la limitation des rponses appropries qui retient de faon
primordiale lattention de la commission parce quelle est susceptible de se traduire par
des souffrances pour le sujet ou quelle peut conduire, dans certains cas, des actes de
violence. Lintrt de ce cadre permet de se dprendre dapproches sectorises et de
rapporter les rponses institutionnelles tout dabord leurs finalits lgard de sujets et
non pas demble aux contraintes organisationnelles qui sont les leurs.

En amont de tout besoin de prise en charge des squelles de traumatismes ou des


troubles psychopathologiques associs la violence apparaissent les besoins des
individus. Si ceux-l sont ignors, ils peuvent conduire des situations ou des
conditions favorables la violence. Nous avons vu ci-dessus jusqu quel point
lenvironnement et ses conditions sont un jeu dans le passage lacte violent aussi bien
que dans la victimisation. Ces rflexions nous mnent distinguer lapproche purement
sectorielle et disciplinaire de la perspective plus large de prvention en sant mentale.
Cest ainsi que prennent toute leur importance : les besoins des familles, lducation au
rle parental, la place de lcole dans lintgration des jeunes aussi bien que dans le

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Commission Violence et Sant Mentale

reprage de grandes difficults ( psychologiques ou non), la place des actions de sant


publique locales (y compris lchelle dun quartier) pour ne donner que quelques
exemples.

La reconnaissance des besoins des sujets conduit questionner les capacits et les
possibilits quils ont de faire entendre leurs besoins et de les faire prendre en compte
dans les dispositifs sociaux ou institutionnels spcialiss existant. Il devient alors possible
dinterroger le contexte social et le cadre institutionnel dans la prise en compte de
souffrances et des traumatismes de sujets et dans les rponses quils leur apportent.

2. Les comptences des collectivits locales dans le domaine de la sant


mentale

La commission a abord de faon limite la question de la violence et de la sant mentale


dans le cadre des politiques locales de sant. Il en est toutefois ressorti des auditions et
des rflexions de la commission que lchelon local peut permettre la coordination des
diffrents acteurs locaux en charge de la sant mentale. Les lus locaux sont des acteurs
centraux dans le cadre du maintien de lordre public Les maires sont, en outre, dans le
domaine de la psychiatrie, comptents dans le cadre de la procdure d'urgence des
hospitalisations d'office. Leurs comptences et leurs actions dans divers domaines de la
vie quotidienne (actions sociales, accs au logement, prvention, conditions de vie dans
les quartiers), en font par ailleurs des partenaires essentiels de la sant mentale. De
fait, la coordination de laction locale peut souffrir de dsajustements entre des demandes
sociales, dont les lus se font lexpression, et des rponses professionnelles spcialises
en psychiatrie. Le domaine sur lequel sest penche la commission est linterface de
diffrentes aires de comptences, ce qui ne favorise pas la coordination dactions en
sant mentale lheure o tant la dimension locale des politiques que les ncessaires
coordinations entre institutions sont mises en avant dans de nombreux domaines
dintervention publique. Limplication des maires aux politiques locales en relation avec la
sant mentale nest pas sans poser de questions lgitimes en terme de comptence. La
commission estime que ce sujet de l'articulation sanitaire, social et mdico-social, qui
recueille des avis contrasts dlus politiques et de professionnels de la sant mentale,
devrait tre un objet dattention particulier. Nous prconisons la multiplication dinitiatives
venant d'lus (association des maires de France, Prsidents des Conseils gnraux)
sur la question de larticulation des comptences des collectivits locales et des
professionnels de la sant mentale notamment dans le domaine de la prvention et de la
rinsertion en sant mentale, en relation avec les autres politiques locales et les
orientations contenues en ce domaine dans le projet de plan gouvernemental "psychiatrie
et sant mentale".

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Commission Violence et Sant Mentale

3. Lapplication de la lgislation en matire des droits des patients

La loi franaise prvoit la protection des malades et la reprsentation des usagers dans
des instances de dcision (Commissions dpartementales des hospitalisations
psychiatriques (CHDP), notamment). La loi du 27 juin 1990 a affirm le droit des malades
hospitaliss en raison de leurs troubles mentaux. A ce titre, elle a mis en place les
Commissions Dpartementales des Hospitalisations Psychiatriques. La loi du 4 mars
2002 a affirm des droits gnraux notamment en matire dinformations sur leur sant
sans spcifier les personnes atteintes de troubles mentaux. Elle a, en outre, inclus des
reprsentants des patients dans des institutions charges de veiller la protection de ces
droits.

Les dispositifs et procdures tablis par ces lois peuvent permettre aux usagers de jouer
un rle, y compris en matire de prvention de violence.

La commission prconise le suivi et lvaluation des dcrets dapplication de la loi du 4


mars 2002 concernant notamment :

. Les CDHP
. La commission des relations avec les usagers
. Lagrment des associations dusagers
. Laccs aux informations personnelles concernant les malades , dtenues par les
professionnels et les tablissements de sant.

4. La prise en charge des violences d'ordre psychiatrique

La prise en charge du malade qualifi de difficile est inhrente au travail du psychiatre


en pratique gnrale. Il nexiste pas de psychiatrie facile . Tout patient, quelle que soit
sa pathologie mentale, peut passer par un temps difficile voire dangereux , sans
pour autant reprsenter dfinitivement cet tat qui par dfinition est volutif condition de
lui offrir les soins adapts dont il relve. La qualit du dispositif sanitaire mettre en place
est fondamentale.

Le dispositif sanitaire doit essentiellement sorganiser autour des occurrences cliniques


partir dun travail en rseau intgrant 3 niveaux dinterventions graduelles sans rupture de
relations thrapeutiques entre elles. Ce qui sous entend un travail de liaison entre les
quipes rfrentes:

Les prconisations qui suivent prennent en compte cette analyse :

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Commission Violence et Sant Mentale

- Le secteur psychiatrique doit maintenir la diversification de ses prises en charge et tre


capable doffrir des conditions de soins immdiats des populations souffrant de
pathologies intriques gnratrices de troubles comportementaux, tant dans le cadre
d'une prise en charge ambulatoire que d'une hospitalisation, en fonction des besoins des
patients et de l'volution de leur pathologie. Les quipes de secteur, doivent dfinir une
stratgie de soins adapte la prise en charge des patients affects de pathologie grave
et aux faibles capacits adaptatives (souvent les plus exposs aux ruptures de soins et
aux risques de passage lacte violent) et faire face laugmentation des pathologies
mentales complexes dexpression violente (ge jeune des patients, prise de toxiques
associe, dlinquance, acculturation).
- Il apparat ncessaire que dans le cadre dune organisation sectorielle ou
intersectorielle, une rponse adapte soit apporte en matire dhospitalisation
contenante et scurise. Les units pour malades difficiles (UMD) doivent demeurer des
structures de recours ultime, conformment la vocation qui est la leur. Elles sont
souvent la rponse institutionnelle aux passages lacte pathologiques. Leur
fonctionnement est rgi par un arrt spcifique. Leur mission rpond au traitement de la
dangerosit installe par rapport aux tats de crise psychopathologique relevant des
structures psychiatriques traditionnelles. Les patients sont en HO.

Le travail de liaison partir de rencontres de terrain entre quipes est aussi prconis. La
limite dapprciation entre patient difficile et patient considr comme dangereux est
dlicate dfinir. La tendance la subjectivit des quipes en souffrance prend souvent
le pas sur lanalyse rigoureuse des facteurs en cause. Limplication des divers acteurs
reste, dans tous les cas, la condition premire la poursuite de la prise en charge et
influe sur la question du pronostic. Le travail de liaison entre quipes dedans et dehors
durant la crise mais en post crise, et surtout aprs passage lacte agressif, apparat
comme une garantie supplmentaire au rtablissement des quilibres venir.

Laugmentation au fil des annes des demandes diverses daide auprs des UMD (Units
pour Malades Difficiles) indiquent clairement la ncessit, douvrir le champ des
missions, en particulier celui du soutien aux quipes de secteur en difficult partir de
rencontre de terrain. Ladquation au lieu de soins, la chimiorsistance suppose de la
pathologie mentale, et la cohrence des stratgies thrapeutiques doivent tre chaque
fois r interroges au regard de la marge de manuvre restante des quipes confrontes
aux impasses thrapeutiques. Lvaluation clinique in situ des patients considrs comme
difficiles ou dangereux reste la pierre angulaire de tout projet thrapeutique. Elle ne peut
seffectuer que de faon pluridisciplinaire (psychiatre, soignants et psychologues) et
partenariale entre quipes concernes avant toute prise de dcision dorientation. Ce type
de rencontre simpose tout au long de la priode sensible, et tout particulirement si le

58
Commission Violence et Sant Mentale

patient est hospitalis en UMD, afin doptimiser les conditions daccueil au retour dans
son service dorigine qui devra se sentir apais et oprationnel.

5. La prise en charge suite aux traumatismes

Les orientations de laction en matire de prise en charge des victimes des traumatismes
lis aux violences devraient rcuser lide trop simpliste selon laquelle la rponse normale
lexposition la violence est la souffrance psychique ou la pathologie mentale.

Cette optique est ncessaire afin dempcher de stigmatiser les personnes qui ne
dvelopperaient pas de problmes psychologiques et dviter de fonder la ralit dune
violence sur la mise en vidence de ses consquences psychologiques.

Toutefois, il faut insister sur la ncessiter de distinguer la prise en charge thrapeutique


des victimes de violence et les rponses sociales, pnales et rparatrices que la socit
se doit dapporter aux problmes de la violence. Le procs quitable des auteurs
prsums, leur condamnation lorsque les faits sont constitus, comme laccompagnement
judiciaire des victimes ne relvent pas du domaine de la sant publique.

La commission prconise les orientations et les actions suivantes en termes de prise en


charge :

(a) La ncessit dune vigilance face certaines pratiques professionnelles, telle celles
qui se basent sur :

- une grande mconnaissance de la part de certains professionnels de sant eu gard


la ralit des consquences post-traumatiques

- une grande mconnaissance de la part des professionnels du droit, de la police, des


secteurs sociaux eu gard ce quest une victime, ce qui mne au

o danger des victimologues auto-proclams,


o risque de drives de rcupration sectaires.
o confusion entre psychotraumatisme et victimologie

(b) La ncessit de dvelopper des comptences spcialises, y compris pour la prise en


charge des enfants et des adolescents.

(c) Permettre aux CUMP de fonctionner et de se dvelopper, conformment aux


orientations ministrielles, raffirmes dans le cadre du plan "psychiatrie et sant
mentale".

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Commission Violence et Sant Mentale

6. Enjeux de justice

Pour amliorer la situation ambigu du rapport entre psychiatrie et justice, la commission


prconise les actions suivantes :
(a) Favoriser les interventions thrapeutiques directes dans les lieux de vie des
personnes souffrant de troubles psychiques ;
(b) favoriser les interventions prcoces lors de troubles psychiques
(c) amliorer lencadrement de soins dans les services pnitentiaires
(d) crer des formations spcialises sur la prise en charge des situations de violence
(e) amliorer les pratiques de lexpertises psychiatriques (cration de diplmes
spcialiss, de formations continues, de groupes de supervisions ou dintervisions, etc.).

7. Campagnes de dstigmatisation

La stigmatisation, nous lavons vu, un impact trs ngatif sur les personnes souffrant de
troubles mentaux, vhiculant des sentiments de perte de dignit, de dsappartenance,
d'inutilit. Ceci peut se traduire par le rejet de la ralit de la maladie, le refus des soins,
et un risque de troubles compliqus ou de violences. Pour sa part, le public a tendance
traduire cette stigmatisation en rejet du malade ; il remet en question la capacit du
systme psychiatrique et du systme de sant mentale proposer des rponses
adquates, y compris favoriser la rinsertion.

Des campagnes mdias devraient tre organises autour de lobjectif de rduire


lamalgame que fait lopinion publique entre "folie = violence = maladie mentale " ;
quelques initiatives sont dj en cours en France. Toutefois, il est important de distinguer
campagnes dinformations et campagnes de dstigmatisation, tant donn les effets
inattendus possibles des premiers sur les reprsentations sociales. En outre, une
campagne de dstigmatisation pourrait engager plus gnralement lducation pour la
sant et lutilisation dautres outils pdagogiques, tlviss, cinmatographiques etc .

Enfin la commission prconise limportance de mettre en place une rflexion spcifique


au plan national portant sur le rapport entre les usagers, la psychiatrie et les mdias.

60
Commission Violence et Sant Mentale

V. REFERENCES

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VI. ANNEXES

ANNEXE 1 : LES CELLULES DURGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUES ET


AUTRES DISPOSITIFS

A. Le systme des Cellules durgence mdico-psychologique (CUMP)

Lorganisation de lurgence mdico-psychologique repose sur des cellules durgence


mdico-psychologiques (CUMP), qui sont des structures, intgres au SAMU, cres sur
tout le territoire national pour les victimes de catastrophe ou daccidents fort
retentissement collectif. Sur le terrain, en immdiat, elles visent prendre en charge, le
plus prcocement possible, les personnes ayant vcu un vnement potentiellement
traumatique et les aider mieux laborer cette exprience souvent dramatique. Par
ailleurs, elles ont galement un rle plus large, aux cts des partenaires des secours et
des dcideurs dans la gestion psychologique de la crise gnre par lvnement. En
post-immdiat, elles interviennent auprs des victimes en individuel, dans le cadre de
consultations plus structures permettant une prise en charge intensive, souvent aussi, en
groupe auprs de groupe de professionnels tels que les quipes de secours loccasion
dinterventions marquantes et difficiles.

Les Cellules dUrgence Mdico-Psychologiques ont t cres de manire exprimentale


en 1995 Paris, suite la vague dattentats parisiens dans le mtro et le RER, et ont t
tendues sur tout le territoire national en 199725,26. Le rseau alors mis en place
comprenait :

- un Comit National charg de dfinir la politique globale de prise en charge de lurgence


mdico-psychologique et de veiller la cohrence du dispositif.
- Sept cellules permanentes interrgionales rattaches aux SAMU des grandes villes
(Paris, Lille, Nancy, Lyon, Marseille, Toulouse et Nantes) et composes dun psychiatre
coordonnateur, dun psychologue et dune secrtaire mi-temps.
- 100 psychiatres rfrents, un par dpartement. Le psychiatre rfrent est nomm par le
prfet, en lien avec le mdecin chef du SAMU. Dans les dpartements non dots dune
cellule permanente, le psychiatre rfrent nomm par le prfet est rattach au SAMU. Il
constitue une liste dpartementale de volontaires (infirmiers spcialiss en psychiatrie,

25
Voir Circulaire DH/EO4/DGS/SQ2 n 97-383 du 28/05/1997 ci-dessous.
26
Prieto N, Weber E, Prost G. (2000) La cellule durgence mdico-psychologique : des soins
spcifiques et en rseau. La revue franaise de psychiatrie et de psychologie mdicale, 34 : 98-101

72
Commission Violence et Sant Mentale

psychologues, psychiatres) susceptibles dintervenir sur le terrain, dfinit un schma type


dintervention et organise des formations spcifiques des volontaires du dpartement. Le
psychiatre coordonnateur dune interrgion est en mme temps psychiatre rfrent pour
son dpartement.

Les critres dattribution de moyens en 2003 et 2004 ont amen au renforcement de la


rgion le de France (Cration du CUMP pour les dpartements 93 94 92 77 78 91 95).
De mme pour les DOM, les deux dpartements les plus peupls (Runion et
Guadeloupe) ont t renforcs en 2003.

Les textes rfrents au CUMP sont les suivants :

Arrt du 28 mai 1997 modifi portant cration dun comit national de lurgence
mdico-psychologique en cas de catastrophe
Circulaire DH/EO4/DGS/SQ2 n 97-383 du 28 mai 1997 relative la cration dun
rseau nationale de prise en charge de lurgence mdico-psychologique en cas de
catastrophe
Circulaire 89-21 du 19 dcembre 1989 relative au contenu et aux modalits
dlaboration des plans destins porter secours de nombreuses victimes
dnomms plans rouges
Circulaire DHOS/HFD/DGNSNR n 277 du 2 mai 2002 relative lorganisation des
soins mdicaux en cas daccidents nuclaire ou radiologique
Circulaire DHOS/HFD n 2002/284 du 3 mai 2002 relative lorganisation du systme
hospitalier en cas dafflux de victimes
Circulaire DHOS-O-F2/DSS-1A- n609/2002 du 19 dcembre 2002 relative la
campagne budgtaire pour 2003 des tablissements sanitaires financs par dotation
globale
Circulaire DHOS/O2/DGS/6C N2003 relative au renforcement du rseau national de
lurgence mdico-psychologique en cas de catastrophe et annexe

B. Indications

La Cellule dUrgence Mdico-Psychologique est dclenche par le mdecin rgulateur du


SAMU, mais cest le psychiatre coordonnateur ou rfrent qui pose lindication
dintervention. Les modalits dactivation du dispositif, le schma de dclenchement, les
procdures dappel des volontairesetc ont t dfinis au pralable selon des indications
donnes au plan national mais adaptes chaque dpartement par le psychiatre rfrent.
Chaque intervention ncessite une organisation spcifique avec des modalits
dengagement (nombres dintervenant, type de soins, temps dintervention) adaptes la
situation. Les personnes prises en charge peuvent tre les victimes directes, les familles

73
Commission Violence et Sant Mentale

et les proches mais galement les intervenants ayant du grer une intervention
particulirement prouvante.

La CUMP est susceptible dtre mobilise dans le cas de catastrophes ou daccidents


collectifs avec un grand nombre de victimes et dimpliqus (Plan Rouge), mais galement
lors dvnements pouvant parfois ne toucher quune seule personne mais ayant un fort
impact psychique collectif (vol main arme avec prise dotages, violence au travail,
suicide ou mort accidentelle dans une institution, ). Ici que se pose vraiment la question
des limites car les indications sont moins cadres, rpondent une clinique psychiatrique,
ncessitent une culture de la part des SAMU et ne peuvent pas tre modlises
stricto sensu car lensemble des critres ne peuvent tre objectivs. Le paramtre de
dclenchement qui apparat le plus pertinent, bien que difficile apprhender, est sans
doute, limpact motionnel de lvnement sur les quipes de secours et les partenaires
habituellement engags, qui fait dire que lvnement en question sort de leur quotidien.
Ce critre apparat dsormais plus dterminant que le caractre collectif.

C. Modalits dintervention

La prise en charge thrapeutique se fait selon trois modalits (Prieto, Vigna, Weber
2002) :

(1) Les soins immdiats, sur le terrain:

Lquipe de la C.U.M.P. intervient avec les quipes mobiles du SAMU, en deuxime


vague lurgence vitale primant. Les soins dispenss sur le terrain relvent :
- dune aide la gestion de la crise avec les partenaires des secours, de tri, dorientation
et dinformation des victimes et impliqus, avec la prparation de relais thrapeutiques
ultrieurs
- de prise en charge des tats de stress aigu adapts27, sous forme de dcharge
immdiate et de premire mise en mots de lexprience vcue, parfois raliss en petit
groupe, de manire toujours volontaire et sans intrusion (defusing).
- dinterventions de psychiatrie durgence : traitement psychologique et/ou
mdicamenteux dtats pathologiques aigus (stress dpasss) dus lvnement (avec
troubles du comportement : sidration, agitation, prostration, actes automatiques, tats
confusionnels, )28.

27
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immdiates et diffres, troubles squellaires. Paniques et psychopathologie collective. Encycl Md
Chir Psychiatrie 37-113-D-10.
28
Lebigot F, Damiani C, Mathieu B. Debriefing psychologique des victimes. (2001) In : De Clercq M,
Lebigot F, Les traumatismes psychiques. Paris : Masson : 164-187.

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(2) Les soins post-immdiats :

Il sagit de prises en charge prcoces qui peuvent tre individuelles ou groupales. Le


debriefing psychologique ou IPPI (Intervention Psychothrapique Post Immdiate) ne
seffectue jamais chaud. En groupe, lIPPI concerne souvent des intervenants (sapeurs-
pompiers, intervenants du SAMU, soignants dune institution) et est indique pour des
groupes dappartenance (le personnel dune banque, les adolescents dune mme
classe) . Il sagit dune technique spcifique, de maniement difficile, quil convient de
rserver aux spcialistes forms29.

(3) Les soins moyen terme :

Il sagit de consultations individuelles spcialises du psycho traumatisme qui ont t


cres dans la plupart des cellules permanentes. Dans tous les cas, un accompagnement
pour une aide sociale ou juridique peut tre propos en articulation avec le rseau
associatif.

D. La situation des CUMPS aujourdhui

Les cinq premires annes, le nombre dinterventions des quipes CUMP na cess
daugmenter, pour finalement parvenir se stabiliser30, des groupes de travail du Comit
National notamment ayant permis de rflchir sur les limites et les indications et de mieux
dfinir le champ dintervention des CUMP. Le gouvernement a alors dcid de renforcer
le dispositif et a prvu (depuis mai 2003) la mise en place dune cellule permanente par
rgion et dans chaque dpartement de plus dun million dhabitants. 30 villes sont ainsi
concernes31. Les pouvoirs publics souhaitent galement favoriser le dveloppement du
travail en rseau des quipes durgence mdico-psychologique et lamlioration de leurs
conditions dintervention.

Il apparat donc essentiel de bien rappeler que le travail des professionnels de lurgence
mdico-psychologique est un travail de soins psychique ralis par des professionnels de
la prise en charge psychotraumatique auprs de personnes blesses psychiquement,
cest dire de victimes ayant t confrontes un vnement traumatique. Ces
interventions durgence sont relayes par les consultations spcialises de psycho-

29
Prieto N, Lebigot F. (2003) Les soins psychiques prcoces en cas de catastrophe. Revue
Francophone du stress et du trauma 3 : 29-33.
30
Les donnes les plus rcentes font tat denviron 700 interventions CUMP pour toute la France
en 2000. On peut estimer une lgre baisse et puis stabilisation vers 2002.
31
Circulaire DHOS/02/DGS/6C n 2003/235 du 20/05/2003 : renforcement du rseau national de
lurgence mdico-psychologique.

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Commission Violence et Sant Mentale

traumatisme proposes dans certains tablissements publics hospitaliers. Le soutien


psychosocial et laccompagnement des victimes est un autre aspect de la prise en
charge, complmentaire, mais qui nest pas confondre avec celui effectu dans
limmdiat par les CUMP. Ce type de prise en charge est en immdiat habituellement
assure par les quipes de secouristes (Croix Rouge, Protection civile) dont laction
peut se poursuivre sur plusieurs jours voire plusieurs semaines selon le type
dvnement.

En aval de lintervention des CUMP diffrents types de dispositifs, mobilisables


immdiatement ou aprs la catastrophe, se sont dvelopps : cellule durgence de
lEducation Nationale, cellules spcialises de la mdecine du travail (SNCF, Aroport de
Paris) ou encore des organismes privs (banques, RATP, industrie). Certaines
institutions comme lEducation nationale font aussi intervenir des associations spcifiques
certains domaines tels la prvention du suicide (exemple : association Phare enfant
Parents Paris). Lensemble de ces dispositifs participe au rseau de prise en charge
des victimes de catastrophe, ce qui ncessite un travail pralable de reconnaissance des
comptences de chacun et de dfinition des collaborations, tenant compte des missions,
des fonctions de chacun afin de garantir en cas dintervention une qualit et une
cohrence dans la prise en charge des victimes.

Enfin les associations daides aux victimes, pour la grande majorit fdres par l Institut
National d'Aide aux Victimes Et de Mdiation (INAVEM), participent la prise en charge
des personnes impliques dans les temps qui suivent la catastrophe. Elles inscrivent leur
accompagnement dans une perspective victimologique, cest--dire dans une approche
aux victimes qui est la fois juridique, sociale et psychologique.

Si dun point de vue formel les situations dans lesquelles interviennent les CUMP
dsignent des vnements o se produit un nombre important de victimes en un mme
lieu et sur une mme unit de temps, lactualit tmoigne de ce que certaines situations
amnent des sollicitations excessives des CUMP hors champ de la catastrophe (ex.
dclenchement auprs dagriculteur suite labattage de son troupeau ; mouvement de
revendication syndicale ; rglement de problmes de socit). Dailleurs, la pousse de la
demande daide dont il a t question ci-dessus (Partie III A 1) amne vers une pression
considrable sur les CUMP pour intervenir hors catastrophe ou vnement fort impact
psychologique. Lurgence mdico-psychologique est, dans ces situations, utilise pour
panser des souffrances sociales, institutionnelles, matrielles32.

32
A titre dexemple, le cas du dcs dun secouriste qui se tue en moto au retour dune intervention.
Il nexiste aucun tmoin direct de son accident mais lensemble de son quipe est particulirement
choqu, en particulier les 15 jeunes secouristes dont il assurait la formation. Dans ce cas, le
responsable de la protection civile a demand un dclenchement CUMP pour ses personnels
particulirement marqus par cette mort brutale et en incapacit de reprendre leur poste. Cette

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Commission Violence et Sant Mentale

Toutefois, il existe une trs grande ingalit dans la prise en charge des victimes. Il
nexiste pas, par exemple, un nombre suffisant de lieu de consultation pour les enfants et
les adolescents. Dautres clientles ne peuvent pas toujours tre accueillies en
consultation de psycho trauma. Ils leur reste dans ce cas la possibilit dune prise en
charge dans le secteur priv, laquelle demande des moyens financiers souvent
inexistants, et donc pose un problme dingalits sociales devant les problmes de sant
mentale. Autrement dit, les difficults confrontes par les dispositifs durgence mdico-
psychologique rejoignent celles du systme de soin psychiatrique plus gnralement, en
matire de ressources, de leur distribution et de leur accessibilit.

Enfin, le fonctionnement des CUMP est astreint des problmes de moyens pour le
fonctionnement. Les budgets prvus pour ddommager les volontaires nont toujours pas
ts attribus. De mme, le statut des psychologues au sein des SAMU tant inexistant,
une partie importante de leur travail un particulier les heures supplmentaires exiges
par le travail non pas pu tre ddommages.

situation ne relve pas de la gestion dune catastrophe collective mais de laccompagnement au


deuil, travail dlaboration indispensable mais qui ne fait pas partie des missions de la CUMP.

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ANNEXE 2 : MEMBRES DE LA COMMISSION VIOLENCE ET SANTE MENTALE

Mme Anne Lovell, Anthropologue, Directeur de recherche INSERM - U 379

Dr. Patrick Alcian, Psychiatre

Mme Evelyne Bonnafous, DHOS Bureau O2 (psychiatrie)

M. Marcel Calvez, Universit de Rennes, Matre de confrences, UFR Sciences Sociales

& Dpartement AES , Universit de la Haute Bretagne

Dr Piernick Cressard, Conseil national de lordre des mdecins

Dr Christiane de Beaurepaire, Psychiatre au SMPR de Fresnes

Mme Elisabeth de Langre, Vice-Prsidente de lassociation Phare enfants parents

Dr Jacques Gasser, Historien, psychiatre, expert auprs des tribunaux pour les dlits o il

est question de maladie mentale

Mme Thrse Hannier, Prsidente de lassociation Phare enfants parents

Dr Serge Kannas, Psychiatre PH, Mission Nationale dAppui en Sant Mentale

Dr Christian Kottler, Responsable de lUMD (unit pour malades difficiles) Henri Colin

Dr Lesieur, Psychiatre, centre de polytraumatiss

Dr Nathalie Prieto, Psychiatre au SAMU de Lyon CUMP

Mme Murielle Rabord, DGS / SD6 C (bureau sant mentale)

Dr Richard Rechtman, Psychiatre et anthropologue, Mdecin-chef dEtablissement et

chef du service de psychiatrie de ladolescent de linstitut Marcel Rivire, chercheur au

CESAMES (CNRS-INSERM-Universit Paris V)

Mme Hlne Romano, Psychologue au SAMU de Crteil (SAMU-CUMP 94)

Dr Frdric Rouillon, Psychiatre, cellule dappui scientifique de la DGS

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ANNEXE 3 : PERSONNALITES AUDITIONNEES

Dr Jean Canneva, Prsident de lUNAFAM

Dr Laurent El Ghozi, adjoint au maire de Nanterre

Mme Claude Finkelstein, Prsident de la FNAPSY (texte envoy)

M. Eric Giacometti, journaliste Le Parisien

Mme Sophie Jehel, CSA

M. Michel Joubert, sociologue

Mme Angelina Peralva, sociologue

M. Serge Portelli, juriste

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