BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 SYOK KARDIOGENIK

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama:
Tempat/tanggal lahir:
Usia:
Agama:
Suku:
Status perkawinan:
Pendidikan:
Bahasa yang digunakan:
Alamat:
Dx medik:
2. Riwayat Keperawatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah diderita:
Kebiasaan buruk:
Penyakit keturunan :
Alergi :
Imunisasi:
Operasi:
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Alasan masuk:
Tindakan/terapi yang sudah diterima:
Keluhan utama:
4. Data Biopsikososial-spiritual
a. Oksigen
Gejala :
Dispnea tanpa atau dengan kerja
Paroxymal nocturnal dyspnea
Pernapasan cheyne stokes

20
 Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
Tanda :
Peningkatan frekuensi pernafasan
Sesak/sulit bernafas
Tampak pucat, sianosis
Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
b. Nutrisi
Gejala : mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, nyeri
abdominal, sangat kehausan.
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
perubahan berat badan
c. Eliminasi
Gejala : Oliguri
Tanda : Produksi urin < 20 mL/jam
d. Gerak dan aktifitas
Gejala :
Kelemahan
Kelelahan
Pola hidup menetap
Tanda :
Takikardi
Dispnea pada istirahat atau aktifitas
e. Istirahat dan Tidur
Gejala : insomnia/susah tidur
Tanda : kesulitan saat akan tidur dan sering terbangun saat tidur
akibat nyeri dan sesak napas.
f. Pengaturan suhu tubuh
Gejala: suhu tubuh rendah, anggota gerak teraba dingin
(ektremitas dingin).
Tanda : menggigil.

21
g. Kebersihan Diri
Gejala dan tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan diri.
h. Rasa Nyaman
Gejala :
Gelisah
Meringis
Nyeri hebat, berlangsung lebih dari jam, tidak menghilang
dengan obat-obatan nitrat. Lokasi : Biasanya di daerah subternal.
Nyeri menjalar ke leher, rahang, lengan, dan punggung. Kualitas :
Rasa seperti ditekan, diperas, seperti diikat, rasa seperti dicekik.
i. Sosialisasi
Gejala :
Stress
Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit,
perawatan di RS dan ancaman kematian.
Tanda :
Kesulitan istirahat dengan tenang
Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, ketakutan )
Menarik diri
Gelisah
Cemas
j. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah.
Tanda :
Tekanan darah
Penurunan tekanan darah (sistolik kurang dari 90 mmHg,
atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30
mmHg).
Nadi
Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90110
kali/menit, atau bradikardi berat.

22
 Bunyi jantung
S1 terdengar lembut (soft). Dapat juga terdengar suara
jantung abnormal (abnormal heart sounds), misalnya: S3
gallop, S4, atau murmur dari ruptured papillary muscle,
regurgitasi mitral akut, atau septal rupture.
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur .
Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau
ventrikel
Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa
atau bibir
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tampilan umum (inspeksi) :
Pasien tampak pucat, diaforesis (mandi keringat), gelisah
akibat aktivitas simpatis berlebih.
Pasien tampak sesak/sulit bernapas.
Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak
keringat dicurigai kuat adanya stemi.
Oliguri (urin < 20 mL/jam).
Tekanan vena sentral > 10 mmH2O
b Denyut nadi dan tekanan darah (palpasi):
Sinus takikardi (> 100 x/menit) terjadi pada sepertiga pasien.
Adanya sinus bradikardi atau blok jantung sebagai
komplikasi dari infark
Nadi teraba lemah dan cepat
Tensi turun < 80-90 mmHg.
c. Pemeriksaan jantung (auskultasi):
Adanya bunyi jantung S4 dan S3 Gallop, Penurunan
intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi
jantung kedua.

23
 Dapat ditemukan murmur mid sistolik atau late sistolik apikal
bersifat sementara.
Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering
terdengar.
Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m2.

6. Pemeriksaan Diagnostik
1. Electrocardiography (elektrokardiografi)
Elevasi segmen ST dapat terobservasi. Right-sided leads dapat
menunjukkan suatu pola infark ventrikel kanan, yang
mengindikasikan terapi yang berbeda dari terapi untuk penyebab
penyebab lainnya dari syok kardiogenik.
Pada pasien karena infark miokard akut dengan gagal ventrikel kiri
(LV failure), gelombang Q (Q waves) dan/atau >2-mm ST elevation
pada multiple leads atau left bundle branch block biasanya tampak.
Lebih dari setengah (> 50%) dari semua infark yang berhubungan
dengan syok adalah anterior. Global ischemia karena severe left main
stenosis biasanya disertai dengan depresi ST berat (>3 mm) pada
multiple leads.
2. Radiografi
Radiografi dada (chest roentgenogram) dapat terlihat normal pada
mulanya atau menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif akut
(acute congestive heart failure), yaitu:
a. Cephalization karena dilatasi pembuluh darah-pembuluh darah
pulmoner.
b. Saat tekanan diastolik akhir ventrikel kiri (left ventricular end-
diastolic pressures) meningkat, akumulasi cairan interstitial
ditunjukkan secara radiografis dengan adanya gambaran fluffy
margins to vessels, peribronchial cuffing, serta garis Curley A dan
B. Dengan tekanan hidrostatik yang sangat tinggi, cairan
dilepaskan (exuded) ke alveoli, menyebabkan diffuse fluffy
alveolar infiltrates.

24
 Gambaran foto/rontgen dada (chest x-ray) lainnya yang mungkin
tampak pada penderita syok kardiogenik:
a. Kardiomegali ringan
b. Edema paru (pulmonary edema)
c. Efusi pleura
d. Pulmonary vascular congestion
e. Ukuran jantung biasanya normal jika hasil syok kardiogenik
berasal dari infark miokard yang pertama, namun membesar jika
ada riwayat infark miokard sebelumnya.
3. Bedside echocardiography
Ini berguna untuk menunjukkan:
a. Fungsi ventrikel kiri yang buruk (poor left ventricular function).
b. Menilai keutuhan katub (assessing valvular integrity).
c. Menyingkirkan penyebab lain syok, seperti: cardiac tamponade.
4. Laboratorium
Penemuan laboratorium :
a. Hitung leukosit secara khas meningkat disertai dengan left shift.
b. Tidak adanya prior renal insufficiency, fungsi ginjal pada mulanya
normal, namun blood urea nitrogen (BUN) dan creatinine
meningkat secara cepat (rise progressively).
c. Hepatic transaminases jelas meningkat karena hipoperfusi hati
(liver hypoperfusion).
d. Perfusi jaringan yang buruk (poor tissue perfusion) dapat
menyebabkan anion gap acidosis dan peningkatan (elevation) kadar
asam laktat (lactic acid level).
e. Gas darah arteri (arterial blood gases) biasanya menunjukkan
hypoxemia dan metabolic acidosis, dimana dapat dikompensasi
oleh respiratory alkalosis.
f. Petanda jantung (cardiac markers), creatine phosphokinase dan MB
fractionnya, jelas meningkat, begitu juga troponins I dan T.

25
No NANDA NOC NIC

1. Gangguan Keseimbangan Manajemen asam basa

pertukaran elektrolit dan asam Aktivitas :
gas b.d basa - Jaga kepatenan jalan napas
perubahan - Pantau ABG dan level elektrolit
membran Indikator : - Monitor status hemodinamik
kapiler alveolar - Denyut termasuk CVP (tekanan vena
jantung sentral), MAP (tekanan arteri
- Irama jantung rata-rata), PAP (tekanan arteri
- Pernapasan paru)
- Irama napas - Posisikan untuk memfasilitasi
- Sodium serum ventilasi yang adekuat seperti
- Pottasium membuka jalan napas dan
serum menaikkan kepala tempat tidur
- Klorida serum Manajemen Jalan Nafas
- Kalsium Aktivitas :
serum - Buka jalan nafas dengan teknik
- Magnesium mengangkat dagu atau dengan
serum mendorong rahang sesuai
- pH serum : keadaan
DBN* - Posisikan pasien untuk
- Albumin memaksimalkan ventilasi yang
serum : DBN potensial
- Kreatinin - Identifikasi masukan jalan nafas
serum : DBN baik yang aktual ataupun
- Bikarbonat potensial
serum :DBN - Masukkan jalan nafas/
nasofaringeal sesuai kebutuhan

Monitor Pernafasan
Aktivitas :

26
 - Monitor frekuensi, rata-rata,
irama, kedalaman dan usaha
bernafas
- Catat pergerakkan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, dan supraklavikula dan
retaksi otot intercostal
- Monitor bising pernafasan seperti
ribut atau dengkuran
- Monitor pola nafas seperti
bradipnu, takipnu, hiperventilasi,
pernafasan kussmaul, Ceyne
stokes, apnu, biot dan pola ataksi
- Palpasi jumlah pengembangan
paru
- Perkusi anterior dan posterior
torak dari apeks sampai basis
secara bilateral
2. Penurunan Tanda peningkatan Monitor kardiac
curah jantung curah jantung Intervensi :
b.d perubahan adekuat. Auskultasi nadi apikal, kaji
kontraktilitas, Kriteria hasil : frekuensi, irama jantung
gangguan irama Frekuensi Catat bunyi jantung
jantung jantung Palpasi nadi perifer
meningkat Pantau status hemodinamik
Status Kaji adanya pucat dan sianosis
hemodinamik Pantau intake dan output cairan
stabil Pantau tingkat kesadaran
Tidak terjadi Pantau pemeriksaan laboraturium
dipsnea Catat terjadinya suara S3, S4
Tingkat Catat adanya suara
kesadaran

27
 meningkat murmur/gesekan
Akral hangat
3. Gangguan Status tanda-tanda Monitor tanda tanda vital:
perfusi vital Aktivitas:
- Mengukur tekanan darah, denyut
jaringan b.d Kriteria hasil:
nadi, temperature, dan status
penurunan 1. Temperature
pernafasan, jika diperlukan
curah jantung 2. Denyut nadi
- Mencatat gejala dan turun
akibat apikal
naiknya tekanan darah
penurunan 3. Denyut nadi
- Mengukur tekanan darah ketika
kontraktilitas radikal
pasien berbaring, duduk, dan
4. Pernapasan
berdiri, jika diperlukan
5. Tekanan darah
- Auskultasi tekanan darah pada
sistolik
kedua lengan dan bandingkan,
6. Tekanan darah
jika diperlukan
diastolik
- Mengukur tekanan darah, nadi,
dan pernafasan sebelum, selama,
dan setelah beraktivitas, jika
diperlukan
- Meneliti kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital

28
29