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A pesar de los grandes avances conseguidos en el tratamiento inmunoglobulina A y el revestimiento de la nasofaringe por un
antimicrobiano y en las medidas de soporte del nio gravemen- epitelio ciliado secretor de moco con uniones intercelulares es-
te enfermo, la meningitis bacteriana sigue presentando una ele- trechas. Para evitar estas barreras, casi todas las bacterias ais-
vada morbilidad y mortalidad. Ello ha impulsado a lo largo de ladas en nios con meningitis despus del periodo neonatal,
los ltimos aos una intensa investigacin sobre los mecanis- producen proteasas que inactivan la molcula de inmunoglo-
mos fisiopatolgicos de la enfermedad. Los resultados obteni- bulina A.(2) Adems, los patgenos son capaces de adherirse
dos han producido un profundo cambio en nuestra comprensin a las microvellosidades de las clulas epiteliales no ciliadas a
de la meningitis, subrayando que el dao cerebral se debe, en travs de fimbrias -o pili-, y desde all producen ciliostasis y
parte, a la activacin de las defensas contra el patgeno en el es- dao de las clulas ciliadas vecinas; tras unirse a receptores es-
pacio subaracnoideo. Como consecuencia se estn evaluando en pecficos de la superficie celular la N. meningitidis y el S. pneu-
modelos de experimentacin animal nuevos tratamientos co- moniae son transportados por endocitosis a la superficie ba-
adyuvantes basados en la modulacin de la respuesta inflama- sal del epitelio,(3) mientras que el H. influenzae lo atraviesa por
toria, e incluso se ha empezado a modificar algn aspecto de la va intercelular.
prctica habitual en el tratamiento de la meningitis.(1)
Los objetivos de esta revisin son 1; examinar cmo las bac- b) Invasin del torrente circulatorio
terias colonizan el espacio subaracnoideo, 2; destacar cules son El antgeno capsular K1 de E. coli -relacionado antig-
los mecanismos de defensa desencadenados en las primeras nicamente con componentes capsulares de N. meningitidis
fases de la enfermedad -activacin de la respuesta inflamatoria, grupo B y S. agalactiae tipo III- impide la activacin del com-
modificaciones vasculares y reclutamiento de leucocitos, 3; mos- plemento y, por tanto, la formacin del complejo de ataque
trar cmo estos pueden afectar, no slo a las bacterias, sino al de membrana (C5 a C9) y la opsonizacin necesaria para que
propio organismo, y 4; sealar las principales teraputicas co- los neutrfilos puedan reconocer a las bacterias.(4) Por me-
adyuvantes propuestas como consecuencia de los avances en canismos diferentes, tambin S. pneumoniae y H. influenzae
nuestra comprensin de la enfermedad. evitan una activacin eficaz del complemento,(5,6) lo que per-
mite la supervivencia de las bacterias en el espacio intravas-
1. Colonizacin del espacio subaracnoideo cular.
Las bacterias ms frecuentemente implicadas en la menin-
gitis neonatal son el Streptococcus agalactiae y la Escherichia c) Paso al espacio subaracnoideo
coli, mientras que en etapas posteriores destacan el Haemophilus Las bacterias penetran en el sistema nervioso central (SNC)
influenzae, la Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneu- a travs de los plexos coroideos. Las fimbrias S de E. coli fa-
moniae. Estas bacterias son particularmente capaces de evitar vorecen su unin a las clulas del endotelio menngeo y del epi-
mltiples mecanismos de defensa, alcanzar el espacio subarac- telio de los plexos coroideos.(7) Fagocitos circulantes cargados
noideo y desencadenar all la respuesta inflamatoria del hus- de bacterias viables tambin podran migrar al SNC a travs de
ped. los plexos coroideos(8) y, en determinados casos, las bacterias
dispondran de un acceso directo a travs de defectos congni-
a) Colonizacin de la superficie del husped tos, heridas o infeccin de zonas paramenngeas.
Las primeras lneas de defensa contra las bacterias son me-
canismos no especficos, entre los que destacan la secrecin de d) Multiplicacin en el lquido cefalorraqudeo
Los componentes del complemento y las inmunoglobulinas
estn casi ausentes del lquido cefalorraqudeo (LCR),(9,10) lo que
*Servicio de Neonatologa, Hospital Infantil La Paz. Departamento de Pediatra, permite la proliferacin bacteriana y favorece la presencia de
Universidad Autnoma de Madrid, Madrid. **Servicio de Neonatologa, Hospital grandes densidades de bacterias. Desde all pueden producirse
Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria.
Correspondencia: Ana Martn-Ancel. Servicio de Neonatologa, Hospital Infantil bacteriemias secundarias a travs de las vellosidades y granula-
La Paz. Paseo de la Castellana 261. 28046 Madrid. ciones aracnoideas.(11)
VOL. 47 N 2, 1997 Meningitis bacteriana: Mecanismos de dao cerebral y nuevas aproximaciones teraputicas 127
ausencia de clulas inflamatorias y sin signos de citotoxicidad.(43)
Mediadores de la inflamacin
El factor activador plaquetario, producido por clulas endo- Activacin leucocitaria
teliales, neutrfilos y macrfagos en respuesta al lipopolisac-
rido, TNF, IL-1 e IL-8, potencia el incremento de permeabilidad
de la BHE cuando se administra en concentraciones similares
Permeabilidad BHE Aracnoiditis Dao del parnquima
a las encontradas en LCR de nios con meningitis.(44) Tambin Lesin del endotelio Ventriculitis cerebral
el xido ntrico parece estar implicado en el aumento de per-
meabilidad de la BHE, ya que el incremento se correlaciona con
la concentracin de nitrito en LCR, y es inhibido por inhibido-
res de la sintasa de ON.(34) Edema vasognico Edema transependimario Edema citotxico
Hidrocefalia
El aumento en la concentracin de protenas en LCR que se
produce durante la meningitis bacteriana se debe a este aumen-
to inespecfico de permeabilidad de la BHE. Complemento e in-
munoglobulinas tambin penetran en el LCR, pero en cantidad Flujo sanguneo cerebral
insuficiente para conseguir una eficaz opsonizacin o actividad
bactericida. Aun as, la presencia de cierta actividad de opso-
nizacin en LCR parece correlacionarse con un pronstico fa- Figura 2. La activacin de la respuesta inflamatoria en el SNC produce ,
vorable.(45) a travs de mltiples mecanismos, edema cerebral y aumento de la canti-
dad de LCR, que estn implicados en el aumento de la presin intracra-
neal y la disminucin del flujo sanguneo cerebral.
d) Reclutamiento de leucocitos
La vasodilatacin y la mayor concentracin de los elemen-
tos celulares en sangre contribuyen a la prdida de velocidad y
estancamiento del flujo, lo que favorece la interrelacin de las Adhesin al endotelio vascular, diapdesis y quimiotaxis son
clulas blancas con las clulas endoteliales. Inicialmente los leu- los responsables de la pleocitosis caracterstica de la meningitis
cocitos entran en breves contactos con las paredes vasculares, bacteriana. En las etapas iniciales el exudado inflamatorio es
disminuyen sus movimientos y ruedan sobre el endotelio; mien- particularmente prominente en los plexos coroideos y alrededor
tras que algunos son finalmente arrastrados por la corriente san- de los vasos sanguneos, y se extiende hacia el parnquima ce-
gunea, otros quedan frenados por las molculas de adhesin, rebral a travs del espacio de Virchow-Robin que rodea a los va-
adquieren en pocos segundos una morfologa aplanada, y en unos sos; posteriormente el exudado infiltra tambin los pares crane-
minutos migran por diapdesis entre las clulas endoteliales. La ales y el epndimo. A pesar de que la actividad de los leucoci-
fase inicial de contacto est mediada por molculas de la fami- tos es insuficiente para combatir al patgeno debido a la falta de
lia de las selectinas, que tienen una estructura larga que les per- una adecuada opsonizacin bacteriana en el LCR, bajas con-
mite capturar a los leucocitos con suficiente fuerza para que rue- centraciones de leucocitos en LCR se han asociado a tasas de
den sobre el endotelio; IL-1 y TNF inducen la expresin tran- mortalidad ms elevadas en modelos de experimentacin ani-
sitoria de estas molculas en las clulas endoteliales (molcula mal.(53)
de adhesin endotelio leucocitaria ELAM-1 y CD62), y el TNF
aumenta la afinidad de una selectina de los neutrfilos (mol- 3. Efectos indeseables de la activacin de
cula de adhesin leucocitaria LAM-1) por su receptor en las c- los mecanismos de defensa
lulas endoteliales. Si persiste la exposicin a las citoquinas se La activacin de la respuesta inflamatoria en el espacio su-
inicia una fase de adhesin fuerte, mediada por molculas de baracnoideo no slo se muestra insuficiente, sino que puede afec-
la familia de las integrinas, aumentando la expresin de CD18 tar al propio organismo, siendo en gran medida responsable
por los neutrfilos y de la molcula de adhesin intercelular del dao cerebral.
ICAM-1 por el endotelio. Tambin el radical superxido y el
factor activador plaquetario inducen la expresin de las mol- a) Edema cerebral
culas de adhesin, aumentando el reclutamiento de clulas blan- Uno de los primeros efectos indeseables es el edema cere-
cas.(44,46,47) Los leucocitos migran entonces por diapdesis bajo bral (Fig. 2), que se debe, fundamentalmente, al aumento de per-
la influencia de los factores quimiotcticos,(48) entre los que meabilidad de la BHE y, posteriormente, a la lesin citotxica
destacan ciertas protenas bacterianas, el componente C5a del de arteriolas y vnulas (edema vasognico)(54).
complemento,(49) el leucotrieno B4 y la IL-8 producida por c- El edema cerebral tiene tambin un componente transe-
lulas endoteliales, macrfagos, leucocitos y astrocitos en res- pendimario favorecido por el aumento de presin del LCR. El
puesta a TNF-a e IL-1b.(50) El bloqueo funcional de diferentes reclutamiento de grandes cantidades de neutrfilos en el lqui-
molculas de adhesin evita la infiltracin leucocitaria, (51,52) y do ventricular y la formacin de puentes gliales y de tabicacio-
tambin los inhibidores de la sintasa de ON y de la superxido nes por bandas fibrosas, pueden llegar a obstruir las vas por don-
dismutasa disminuyen el reclutamiento de neutrfilos.(34,36) de circula el LCR -particularmente el acueducto de Silvio- lo-
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de neuronas, astrocitos y oligodendrocitos.(60) bacteriana, y es responsable de la leucomalacia periventricular
Aunque el aumento de xido ntrico puede tener un efecto que puede observarse en la meningitis neonatal. La afectacin
beneficioso para mantener un adecuado flujo sanguneo cere- de la sustancia blanca se relaciona probablemente con los fen-
bral, niveles elevados son citotxicos para las neuronas in vitro, menos isqumicos previamente descritos, as como con el efec-
tanto de forma directa como mediante su combinacin con su- to citotxico de la endotoxina y de diversos mediadores. El
perxido para formar peroxinitrito. La activacin de los recep- TNF provoca la apoptosis de los oligodendrocitos y daa la
tores de N-metil-D-aspartato y la entrada subsecuente de calcio mielina in vitro.(73) Tambin induce la expresin del complejo
inducen la produccin de ON por la sintasa constitutiva de las mayor de histocompatibilidad de clase I en astrocitos y oligo-
neuronas, que est implicada en la muerte neuronal secundaria dendrocitos, lo que puede aumentar su sensibilidad al dao me-
a isquemia. Astrocitos, microglia, neuronas y endotelio cerebral diado por linfocitos T citotxicos; recientemente, nuestro gru-
tambin liberan ON en respuesta a neumococos, lipopolisacri- po ha demostrado que la 2-microglobulina, que constituye la
do, IL-1 y TNF-, al expresarse una sintasa inducible de ON cadena ligera de las molculas de histocompatibilidad de clase
que se inhibe por dexametasona, norepinefrina, IL-4 e IL-10.(61,62) I, est elevada en LCR de recin nacidos con infecciones del
Cuando se bloquea la produccin astrocitaria de ON en cultivos SNC.(74,75)
de clulas cerebrales fetales tratadas con IL-1 y TNF-, se pro- La gliosis reactiva se observa principalmente en las regio-
duce una marcada reduccin de dao neuronal, lo que sugirie- nes inmediatamente subyacentes al exudado inflamatorio de la
re que la produccin de ON interviene en la neurotoxicidad in- corteza cerebral, cerebelosa, tronco cerebral y mdula espinal.
ducida por citoquinas.(63) Sin embargo, la inhibicin del ON en Este fenmeno est inducido por IL-1, IL-6, TNF- y lipopoli-
un modelo de meningitis bacteriana en ratas se asoci con un sacrido, y consiste, principalmente, en un cambio fenotpico de
aumento de la lesin neuronal, lo que indica que parte del ON los astrocitos, que sufren hipertrofia citoplasmtica y adquieren
producido durante la infeccin es beneficioso, posiblemente, de- mltiples procesos celulares, aunque puede existir un pequeo
bido a su efecto en la vasculatura cerebral.(64) Junto con la in- componente proliferativo. La IL-1 liberada por la microglia con-
filtracin leucocitaria del odo interno, tambin el ON y la ac- trola, tanto la activacin de los astrocitos, como su produccin
tivacin de los receptores de N-metil-D-aspartato han sido im- de IL-6 y TNF-, factores estimulantes de colonias, factor de
plicados en la sordera neurosensorial asociada a meningitis.(65,66) crecimiento neuronal y ON.(76) En el cerebro humano la gliosis
Adems, en LCR y fluido intersticial de conejos con menin- se hace evidente a partir de los 4 das de la lesin, alcanza un pi-
gitis neumoccica y flujo sanguneo cerebral normal o elevado, co a las 2-3 semanas y disminuye a lo largo de meses.(72)
se han detectado niveles elevados de glutamato y aspartato, lo que Los procesos organizativos del SNC -elaboracin de rami-
sugiere que existen mecanismos de liberacin de aminocidos ficaciones dendrticas y axonales, sinaptognesis, eliminacin
excitatorios independientes de la isquemia.(67) Tambin se ha selectiva de sinapsis, muerte neuronal programada y diferen-
observado que los macrfagos activados por IL-1, TNF-, IL-6 ciacin glial-, as como la mielinizacin del SNC, tienen su mo-
o IFN- producen aminocidos excitatorios que pueden contribuir mento crtico de desarrollo durante el periodo perinatal y en los
a la toxicidad neuronal dependiente de la activacin del receptor primeros meses de la vida. Muchas de estas etapas estn modu-
de N-metil-D-aspartato,(68) y la activacin de astrocitos por IL-1 ladas por los mismos mediadores que se activan durante la res-
y TNF- inhibe la recaptacin de glutamato y la glutamina sin- puesta inflamatoria, particularmente por IL-1 y TNF-(77) Niveles
tetasa (que convierte el glutamato en glutamina no txica), fa- ms elevados de IL-1 y TNF- en LCR se han asociado a peor
voreciendo el dao excitotxico.(69) Adems, los antagonistas del pronstico en neonatos y nios mayores(78,79). Es posible que
N-metil-D-aspartato disminuyen llamativamente el dao celular en la meningitis neonatal, la produccin de citoquinas en can-
en cultivos de clulas cerebrales tratadas con IL-1 y TNF-(63) y tidades excesivas o en zonas inapropiadas, interfiera con los pro-
en modelos experimentales de meningitis bacteriana.(70,71) cesos normales del desarrollo y tenga un papel en la gnesis de
Por otro lado, la extravasacin de lquido afecta a la com- alteraciones sutiles que pueden no ser aparentes hasta que el ni-
posicin del fluido intersticial y conlleva cambios en la con- o alcanza la edad escolar.
centracin de glutamato, aspartato, cido araquidnico, citoci- Diversas citoquinas estn implicadas tambin en muchas de
nas y electrolitos, que pueden afectar a las neuronas y a los as- las funciones constitutivas del SNC. IL-1, TNF-, IL-2 e IL-
trocitos. Estos ltimos intentan restablecer la homeostasis in- 6 parecen tener un papel importante en los intercambios de in-
tersticial captando el exceso de protenas y agua, lo que produ- formacin entre neuronas, o entre neuronas, gla, microgla y en-
ce edema celular y alteracin de la funcionalidad de la gla; cuan- dotelio. IL-1 y TNF- modulan la sntesis de varios neurome-
do el edema es severo, la membrana puede romperse, produ- diadores y pueden modificar el equilibrio elctrico y los flujos
cindose la muerte celular.(72) inicos en el SNC. IL-1, IL-6 y TNF- pueden alterar la fun-
cin de los astrocitos, disminuyendo su capacidad neuroprotec-
d) Afectacin de la sustancia blanca, gliosis reactiva y tora y potenciando un aumento del tono inhibitorio al disminuir
alteraciones funcionales la recaptacin de cido -aminobutrico. El lipopolisacrido y el
El dao de los oligodendrocitos est implicado en la lesin leucotrieno B4 tambin son capaces de inducir la despolariza-
de la sustancia blanca que puede producirse en la meningitis cin de astrocitos y neuronas.(80,81) Adems, lesiones neuronales
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antes o junto con la induccin de la meningitis experimental, lo 157:237-244.
que cuestiona su utilidad clnica. Adems, lo limitado de nues- 15 Waage A Halstensen A, Shalaby R, Brandtzaeg P, Kierulf P, Espevik
tros conocimientos actuales sobre el delicado y complejsimo en- T. Local production of tumor necrosis factor a, interleukin 1, and in-
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niveles y frenando en otros, es la gran expectativa para el futu- human interleukin-1 induces meningitis and blood-brain barrier injury
ro de la investigacin y de la teraputica en este campo. in the rat: characterization and comparison with tumor necrosis factor.
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Agradecimientos 18 Ramilo O, Sez-Llorens X, Mertsola J, Jafari H, Olsen KD, Hansen
Este trabajo ha sido posible gracias a la financiacin de Ana EJ, Yoshinaga M, Ohkawara S, Nariuchi H, McCracken GH Jr. Tumor
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