UNIVERSIDAD

ANDINA NESTOR CASERES VELASQUEZ

PROCESO DE ENFERMERA EN PACIENTE CON TEC MODERADO

LICENCIADA : MG.

PRESENTADO POR:

APAZA ROMERO Lurdes

MAMANI QUISPE Mara Martha
MESECO MILINA Iris Yuridia
ROQUE RUIS LAOS Esmeralda
YUCRA SANCA Stephany
ORTIZ QUILLA Matilde Socorro
TUCRA AMANQUI Teresa

JULIACA PER

2017
 MARCO TEORICO

Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, crneo

y encfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurolgicos ms
frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidmicas como
consecuencia de accidentes de trnsito.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales
derivadas de sangrado o inflamacin como respuesta a la lesin y el consiguiente
incremento de la presin intracraneal.
En el libro "Cuidados de Enfermera" de Joan Luckmann (2000) se define al
traumatismo craneoenceflico como "cualquier lesin de la cabeza que daa el
encfalo. La lesin puede ser resultado de un golpe en la cabeza, aceleracin-
desaceleracin o de un impacto de proyectil, por ejemplo de una bala.
El trauma craneoenceflico involucra un trauma del encfalo, producto de una
fuerza externa el cual puede causar disminucin o cambio del estado de conciencia
en el individuo afectado. Los traumas craneoenceflicos pueden conducir a
trastornos cognitivos o fsicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicolgicas.
Los trastornos neurolgicos, producto de un trauma craneoenceflico pueden ser
temporales o permanentes.

Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones. En general independientemente del compromiso
de conciencia, se clasifican primariamente en abiertos o cerrados. Son abiertos los
que tienen exposicin craneal, de meninges o parnquima cerebral y requieren
solucin quirrgica de urgencia por las complicaciones, principalmente
neuroinfecciones.
 1. TEC leve- Escala de Glasgow 14 o 15. Caracterizado por la prdida de
conciencia por menos de 5 minutos y la lesin histolgica: tumefaccin
cerebral.
2. TEC moderado- Escala de Glasgow 9 a 13; caracterizado por prdida de
conciencia mayor de 5 minutos y la lesin histolgica: tumefaccin y edema
cerebrales.
3. TEC grave Escala de Glasgow de 3 a 8 caracterizado por prdida de
conciencia o coma por ms de 30 minutos y la lesin histolgica:
tumefaccin, edema y licuefaccin cerebrales.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

VARIABLE RESPUESTA PUNTUACION
Espontanea 4
APERTURA OCULAR Estimulo verbal 3
Al dolor 2
Nula 1

Orientado 5
Desorientado 4
RESPUESTA VERVAL Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
RESPUESTA MOTORA Retirada al dolor 4
Reflejo flexor 3
Reflejo extensor 2
Nulo 1
Signos y Sntomas:

Los signos y sntomas relacionados con el traumatismo craneoenceflico leve

podrn afectar al rea fsica, sensorial y cognitiva.

a) Sntomas Fsicos

Alteracin del nivel de conciencia: prdida de conciencia,

aturdimiento, confusin, desorientacin temporo-espacial, etc.
Dolor de cabeza.
Fatiga, cansancio o somnolencia.
Mareo, prdida de equilibrio.
Nuseas, vmitos.

b) Sntomas Sensoriales

Visin borrosa o doble.

Zumbido auditivo.
Sensibilidad lumnica y auditiva.
Cambios en la percepcin de los sabores u olores.

c) Sntomas Cognitivos y neuropsiquitricos

Problemas de concentracin y atencin.

Dficits de memoria.
Cambios de humor.
Sensacin de ansiedad.

Complicaciones:
Las complicaciones de un traumatismo craneoenceflico pueden ser:
1. Todas las lesiones enceflicas graves se acompaan de edema cerebral.
2. Edema cerebral, hemorragia e hipertensin intracraneal:
Es un riesgo en cualquier lesin enceflica penetrante.
3. Infeccin:
Neumona y atelectasia, sndrome de dificultad respiratoria de adulto.
4. Problemas pulmonares:
Se presenta en caso de lesin hipotalmica y del lbulo posterior de la hipfisis
porque se reduce la secrecin de hormona antidiurtica.
5. Diabetes inspida:
Este sndrome se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad srica.
6. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Ulceras por decbito, contracturas, atelectasia, pulmona, trombosis de venas
profundas.
7. Contraindicaciones de la inmovilidad:
Se presentan convulsiones postraumticas recurrentes semanas a meses, o
incluso aos despus del traumatismo; probablemente no tienen relacin con las
convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumticas es
mayor en las personas que han sufrido una lesin enceflica penetrante.
8. Convulsiones:
El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona
andronocorticotrpica, de modo que se incrementa la secrecin de cido gstrico
y por tanto la predisposicin a hemorragias gastrointestinales.
9. Hemorragia gastrointestinal:
10. Sndrome postconcusin:

Tratamiento:
El tratamiento tiene como objetivo prevenir la aparicin de lesiones cerebrales
secundarias producidas por un hematoma intracraneal, isquemia, presin
intracraneal elevada e infeccin.
Comprobar que la va respiratoria este permeable y que la oxigenacin de la sangre
es adecuada. Es aconsejable la intubacin en los pacientes que presentan una
"flexin al dolor" o un grado ms crtico. Puede ser necesaria una ventilacin artificial
si existe una depresin de movimientos respiratorios o un deterioro de la funcin
pulmonar, por ejemplo, con un segmento torcico "flotante", una neumona por
aspiracin, una contusin pulmonar o una embolia grasa.
Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuacin urgente. Si se produce
un deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer
bolo IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su administracin.
Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para
descartar una fractura con hundimiento subyacente y suturarse.
Corregir la hipovolemia consecutiva a la prdida de sangre, pero evitar una
sobrecarga de lquidos, ya que ello podra agravar el edema cerebral. En los adultos,
basta con 2 litros de lquido al da. Iniciar la administracin de lquidos por va
nasogstrica u oral cuando sea posible.
Administrar antibiticos profilcticos (por ejemplo penicilina y sulfamidas) si los
signos clnicos sugieren una fractura de la base del crneo. Si una fuga de LCR
persiste durante ms de 7 das, es necesaria una intervencin quirrgica.
Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo, fenitona) por va intravenosa
si se producen convulsiones; la aparicin de nuevas crisis convulsivas, y en
particular el status epilptico, aumentan significativamente el riesgo de anoxia
cerebral.
Los objetivos del tratamiento inicial del TEC se concretan en conseguir:
Ventilacin y estabilidad hemodinmica,
Diagnstico y ciruga inmediata de lesiones ocupantes de espacio,
Descartar y tratar las lesiones asociadas que amenazan la vida.
Va area
La presencia de un TEC grave o una situacin de coma definida como una
puntuacin en la escala de Glasgow de 8 puntos o menor es indicacin de
establecimiento de una va area definitiva.
Es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal si no es
necesario en algunos pacientes, que someter a un TEC grave a los riesgos de
elevacin de la PIC, hipoxemia, etc. por no intubarle.
En el caso de que sea necesario intubar al paciente, recordar la mxima de que
"todo TEC presenta, hasta que se demuestre lo contrario, una lesin cervical", por
lo que hay que mantener en todo momento la alineacin e inmovilizacin cervical.

Ventilacin
Se debe administrar oxgeno a alto flujo a todo paciente con TEC, y garantizar una
adecuada ventilacin para mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.
Ante la presencia de signos de IC se recomienda ventilacin asistida con
hiperventilacin para mantener la PaO2 prxima a 28 mmHg.
Es importante tener adaptado el enfermo al respirador, por lo cual ser necesario la
sedo relajacin, para evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.
Considerar las caractersticas especficas de dichas drogas en el TEC. Se deben
evitar sedantes de accin prolongada, ya que no permiten evaluaciones frecuentes
y existe riesgo de sobre sedacin.
Circulacin
No se debe considerar inicialmente al TEC causa de hipotensin arterial. Por tanto,
ante un poli traumatizado con TEC con signos de shock hay que proceder a una
reposicin de volumen que mantenga la tensin arterial sistlica por encima de 90
mmHg.
Una vez restaurada la volemia debemos reducir los fluidos a ritmo de mantenimiento
de las necesidades basales.
Existen suficientes de evidencias que demuestran la relacin entre valores ms
bajos de presin arterial media (PAM) en las primeras horas del TEC y mayor tasa
de mortalidad, peores resultados funcionales, y mayor incidencia de complicaciones
sistmicas. Pensamos que la PAM debe situarse al menos en cifras superiores a 80
mmHg. Es motivo de controversia la composicin ideal de la fluido terapia para
reanimacin del TEC, excepto que deben evitarse las soluciones hipotnicas como
la dextrosa al 5% y los aportes elevados de glucosa.
 INTRODUCCION

Los traumatismos craneoenceflicos T.E.C continan siendo la primera causa de

muerte y discapacidad en la poblacin de menos de 45 aos de edad. Su elevado
ndice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas
resultantes, hacen que los T.E.C constituyan uno de los problemas
socioeconmicos ms importantes del momento actual. En la ltima dcada se han
producido avances muy significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos
bsicos de los T.E.C como en su fisiopatologa. Los nuevos conocimientos
fisiopatolgicos han permitido individualizar y racionalizar las medidas teraputicas
y han contribuido a mejorar el resultado final de estos pacientes. Por otra parte, la
aplicacin de la medicina basada en la evidencia en el contexto del paciente
neurotraumtico ha permitido establecer unas guas de prctica clnica que facilitan
y hacen homogneo el tratamiento de los pacientes con un T.E.C.
El abordaje de este Proceso de Atencin de Enfermera fue realizado durante las
prcticas profesionales en el Hospital Manuel Nez Butrn Puno, La atencin fue
en la sala 1 de Traumatologa, en dicho P.A.E. se plasmara los cuidados que se le
realizaron al paciente de masculino de 20 aos de edad, que ingreso al nosocomio
por el Servicio de Guardia, trasladado por el (serenazgo de puno) desde la va
pblica por sufrir un accidente automovilstico. El diagnstico fue T.E.C.
MODERADO
 OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de atencin en Enfermera en un paciente con diagnstico

para as lograr la recuperacin del estado de salud al intervenir de manera
eficaz e integra en el cuidado del paciente

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar alteraciones en los patrones funcionales de enfermera en

nuestro paciente para mejorar la atencin que a este se le pueda ofrecer.
Llevar a cabo el proceso de enfermera de forma eficiente para mejorar la
calidad de mismo
Intervenir en el proceso de enseanza al usuario en relacin a su
padecimiento para facilitar el autocuidado.
 DATOS DE VALORACION

Nombre y apellido: M.T.

Sexo: M
Edad: 20 aos
Vive: solo en casa de sus padres.
Lugar de residencia actual: puno
Hospital: MNB
Fecha de Ingreso: 15/10/17
Numero de cama: 2
Habitacin: 1
Sala: traumatologa
Diagnstico Mdico: T.E.C MODERADO
Motivo de la hospitalizacin: Accidente automovilstico.

A: DATOS RECOLECTADOS

1. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido
Sueo: Disminuido.
Actividad: Disminuido.
Orina: Normal.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: 47 aos
Padre: 48 aos
Hermanos: 02

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Hospitalizacin : Niega
Intervenciones quirrgicas : Niega
Accidentes : Niega
Traumatismos : Niega
Lesiones : Niega
Transfusiones : Niega
Alergias : Niega

4. HBITOS NOCIVOS
No fuma
En ocasiones toma bebidas alcohlicas.

5. SOCIOECONMICOS

Depende de sus padres

Trabaja eventualmente en otras actividades.

6. INMUNOLGICOS

Alergias: Niega.
Inmunizacin incompleta

a: DATOS SUBJETIVOS

Familiar refiere mi hija esta intranquila, ansiosa fastidiada y con dolor de cabeza
tuvo un accidente automovilstico, ella iba como copiloto en un taxi, chocaron, ella
perdi el conocimiento por ms 20 minutos
b: DATOS OBJETIVOS
Paciente AREG, AREH, AREN, no LOTEP (orientado en persona pero no en tiempo
ni espacio), piel y conjuntivas hmedas, TCSC conservado, movilizacin disminuida
de MMSS y MMII.no se palpan ganglios .con collarn cervical signos
B: EXPLORACION FISICA

1. CABEZA Y CUELLO
Normo cfalo, pupilas isocoricas, fotoreactivas, presenta lesin edematosa
en la regin temporal izquierda y lesin escoriativa sangrante y se palpa
superficie irregular de crneo en temporal derecho cubierta con apsitos
manchados de secrecin serohematica. No se palpa glandios cervicales.
Con collarn cervical. Presenta excoriacin en hemicara izquierda, presenta
cnula binasal a 4ltx

2. TORAX Y PULMONES
Trax simtrico, amplexacion simtrica durante la ventilacin FR 22 se
asculta murmullo vesicular, pasa bien en ACP.Se observa escoriaciones y
equimosis en espalda, escoriaciones en codos

3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos carotideo, apical, femoral, poplteo y pedio presentes

4. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible, no se palpa masa

5. SISTEMA GENITO URINARIO

No alteraciones en genitales externos

6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas
 7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 13 (AO 3, RV 4 RM 6)

TRATAMIENTO MEDICO

Suero fisiolgico 0.9% 1500cc/24hrs

Ranitidina 50mg 50mg/8hrs
D-manitol 100cc/6hrs
Fenitoina 100mg/8hrs
Midazolam 50 mg (100mg + 100 cc S/F) 5ml/hrs. x bic
Suxametonio cl 100mg 75mg

EXAMEN ESPECFICO

TAC (cabeza, pelvis):

hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirrgico.

La tomografa axial computarizada (TAC), o tomografa computarizada (TC),
tambin denominada escner, es una tcnica de imagen mdica que utiliza
radiacin X para obtener cortes o secciones de objetos anatmicos con fines
diagnsticos.

RADIOGRAFIA (cabeza, columna cervical, pelvis, fmur):

Una radiografa, consiste en la obtencin de una imagen de la zona anatmica

que se radiografa, y de los rganos internos de la misma.
VALORACION POR DOMINIOS

1. DOMINIO 3 : eliminacin e intercambio

El paciente no puede respirar por sus propios medios por lo que necesita un
dispositivo de alto flujo para la administracin de oxigeno hmedo. Tiene una
frecuencia de 12 respiraciones por minuto de ritmo irregular

2. DOMINIO 4 : Actividad / reposo

Paciente presenta movilidad disminuida de miembros superiores e inferiores ,
escoriaciones y equimosis en espalda , escoriaciones en codos

3. DOMINIO 5: Percepcin / Cognicin

Familiar refiere que perdi conocimiento por ms de 20 minutos paciente se
encuentra desorientado en tiempo y espacio

4. DOMINIO 9: Afrontamiento / Toler. Estrs}

Se encuentra intranquilo y se mantiene de forma agresiva ancioso

5. DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin

Presencia de lesin edatomatosa en regin temporal izquierdo y lesin escoriativa
sangrante
Funciones vitales inestables T=39 C , pulso = 104 , Presin Arteria = 140/90
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
CODIGO: 00008 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Hipertermia R/C traumatismo E/P aumento de la temperatura corporal por encima
DOMINIO:11 del rango normal
Clase: 6
NOC E. DE NIC
OBJETIVOS LIKERT INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
CODIGO: 1922 1 2 3 45
Control del riesgo 3900 regulacin de la La temperatura del cuerpo Mantener la temperatura entre 36.5 37c
hipertermia. temperatura est regulada por mecanismo hasta que pueda estabilizar su temperatura
de retroalimentacin neural, E.DE
Definicin: Actividades: que operan principalmente a INDICADORES LIKERT
Acciones personales Control de infecciones travs del hipotlamo. 1 2 3 4 5
para Monitoreo de los signos Cdigo: 1922
comprender,evitar,el vitales El hipotlamo contiene no Control de riesgo
iminar o reducir la Manejo de la solo los mecanismos de hipertermia
amenaza de una medicacin control, sino tambin los
temperatura corporal Manejo ambiental sensores de temperatura Indicadores:
alta Manejo de lquidos importantes. 192221 identifica los x
Proteccin contra las factores de riesgo de
Indicadores: infecciones la hipertermia
192221 identifica Cuidados del catter 192222 controla el x
los factores de x entorno para identificar
central
riesgo de la factores que aumentan
hipertermia la temperatura
192222 controla el corporal.
entorno para 192202identifica x
identificar factores X signos y sntomas de
que aumentan la la temperatura.
temperatura
corporal

192202 identifica x
signos y sntomas
de la hipertermia
Puntaje de entrada (5)

Puntaje salida: 14

Porcentaje alcanzado: 93%

INTERPRETACION

Para el diagnostico Hipertermia R/C traumatismo E/P aumento de la temperatura

corporal por encima del rango normal, utiliza el NOC. CODIGO: 1922 control d
riesgo de Hipertermia. Elegimos los indicadores que servirn para determinar la
puntuacin del resultado en la escala de LIKERT de medicin, los cuales son:
192221 identifica los factores de riesgo de la Hipertermia ,192222 controla el
entorno para identificar factores que aumentan la temperatura corporal, 192202
identifica signos y sntomas de la Hipertermia. Los cuales obtenemos una
puntuacin basal de partida del proceso de 5 puntos, de acuerdo a la escala el
resultado obtenido ser desviacin sustancial del rango normal al medir los
indicadores, en este caso consideramos 15 puntos el cual representa 100%.
Despus de desarrolladas las intervenciones valoramos con la escala de LIKERT
obteniendo 14 puntos el cual representa 93% del puntaje DIANA, se puede observar
una mejora debido a las intervenciones realizadas. Pasamos de desviacin
sustancial del rango normal a sin desviacin del rango normal
 SOAPIE

S: paciente refiere me duele la cabeza

O: paciente de 20 aos de edad, de sexo masculino, con diagnostico TEC
.MODERADO, se encuentra en su unidad ventilado espontneamente en LOTEP,
con acceso venoso perifrico pasando Dextrosa 5% a xxx por minuto, funciones
vitales T :38.5C P.A :150/90mmHg F.C: 90 por minuto F.R:30 por minuto ,al
examen fsico se observa cabeza presenta lesin edematosa en la regin temporal
izquierda y lesin escorativa sangrante y se observa superficie irregular de crneo
temporal derecho, palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando
depreciable ,miembros inferiores sin edemas, con buen tono y fuerza muscular
conservada.

A: Hipertermia R/C traumatismo E/P aumento de la temperatura corporal por

encima del rango normal

P: Regulacin de la temperatura

I: - control de infecciones
Monitorizacin de los signos vitales

Manejo de la medicacin

Manejo ambiental

Manejo de lquidos

Proteccin contra las infecciones

Cuidados del catter central.

E: paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril.

 Cdigo 00032 Diagnostico Patrn respiratorio ineficaz R/C lesin traumatica
Dominio 4, clase 4
NIC intervencin Fundamento cientfico Evaluacin
1 2 3 4 5
NOC Objetivos
Cdigo 0410 3410 Manejo de la Se logr estabilizar la Frecuencia
va area Respiratoria dentro de los parmetros
Estado respiratorio, normales 18 x
permeabilidad de la vas Actividades
respiratorias Nos permite vigilar las funciones
Indicadores 0410 1 2 3 4 5
Monitorizacin de vitales dentro de los parmetros
Vas traqueo bronquiales signos vitales. vitales.
abiertas, despejadas, y
limpias para el intercambio Monitorizacin Permite observar cambios
0041004
del aire. respiratoria principales en el funcionamiento x
Frecuencia respiratoria
del sistema respiratorio.
Indicadores
041005
Colocacin en La posicin semifowler favorece
Ritmo Respiratorio X
posicin a la expansin torcica al
Cdigo 0041004 X semifowler descenso del diafragma,
041011
Frecuencia respiratoria aumentado el volumen
Profundidad de la
Mantener la va inspiratorio.
inspiracin x
Cdigo 041005 area permeable
Ritmo Respiratorio X Mejora el intercambio gaseoso y
041012 x
niveles de saturacin de
Capacidad de eliminar
Cdigo 041011 oxgeno.
secreciones
Profundidad de la
inspiracin X

Cdigo 041012 x
Capacidad de eliminar
secreciones
Puntaje basal: 9
Puntaje de salida 15
Porcentaje alcanzado es 60%

INTERPRETACION

Para el diagnostico patrn respiratorio ineficaz se utiliza el NOC cdigo 0410 estado
respiratorio, elegimos los indicadores para determinar la puntuacin del resultado
con las escala del LIKEN, obtenemos un puntaje inicial de 9 puntos de acuerdo a la
escala, el resultado obtenido ser desviacin moderado del rango normal de los
dominios del NOC, despus se obtendr el NIC un puntaje de salida 15. El cual
representa el 60% Logrando una mejora de acuerdo a las actividades realizadas por
la enfermera.

SOAPIA

S: el seor refiere tener dificultad para respirar y dolor en el pecho

O: paciente de 20 aos de edad, de sexo masculino, con diagnostico TEC

.MODERADO, se encuentra en su unidad ventilado espontneamente en LOTEP,
con acceso venoso perifrico pasando Dextrosa 5% a xxx por minuto, funciones
vitales T :38.5C P.A :150/90mmHg F.C: 90 por minuto F.R:30 por minuto ,al
examen fsico se observa cabeza presenta lesin edematosa en la regin temporal
izquierda y lesin escorativa sangrante y se observa superficie irregular de crneo
temporal derecho, palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando
depreciable ,miembros inferiores sin edemas, con buen tono y fuerza muscular
conservada.
A: patrn respiratorio ineficaz R/C lesin traumtica
P: paciente presentara patrn respiratorio eficaz
I: monitorizar funciones vitales
Posicin semi flower
Mantener la va areria permeable
Monitorizar la respiracin

E: se logro estabilizar la funcin respiratoria dentro de los parmetros normales

 Cdigo 00132 Diagnstico: DOLOR AGUDO R/C POST TRAUMATICO E/P GESTOS DE DOLOR
Dominio 12, clase
1
NOC Objetivos NIC intervencin Fundamento cientfico Evaluacin
1 2 3 4 5
Cdigo 1605 1400: manejo del dolor. Se logr disminuir el dolor

Control del dolor Actividades Nos permite valorar de

realizar una valoracin manera objetiva los
exhaustiva del dolor cambios en la intensidad Indicadores 1 2 3 4 5
del dolor para actuar
Acciones oportunamente.
personales para asegurarse del paciente reciba Cdigo 1605
controlar el dolor los analgsicos Disminuye el dolor con Control del dolor
correspondientes analgsicos
INDICADORES
monitorizar el grado de Permite valorar la
INDICADORES satisfaccin del paciente para intensidad del dolor o Cdigo 160502, X
el contro del dolor ausencia del dolor reconoce el comienzo
del do
Cdigo 160502, fomentar periodos de Acomodar en una posicin
reconoce el x descanso ,sueos adecuados adecuada (semifowler) Cdigo 160507,
comienzo del do que faciliten el alivio del dolor para estabilizar el dolor. refiere sntomas
incontrolables al X
Cdigo 160507 profesional sanitario
refiere sntomas x
incontrolables al Cdigo 160509,
profesional sanitario Reconoce los
sntomas del dolor.
Cdigo 160509, x x
Reconoce los
sntomas del dolor.
PUNTUJE INICIAL: 9
PUNTAJE SALIDA: 15
PORCENTAJE ALCANZADO: 60%

INTERPRETACION

Para el diagnstico dolor agudo r/c post traumatismo e/p gestos del dolor, se utiliza
en el noc cdigo 1605 control del dolor, elegimos los indicadores que servirn para
determinar la puntuacin del resultado en la escala de liket los cuales son 160502
reconoce el comienzo del dolor,160507 refiere sintomas incontrolables al
profesional sanitario,160509 recone los sintomas del dolor. Teniendo en
consideracin la escala de liket obtenemos un puntaje inicial de 9 puntos de acuerdo
a la escala el resultado obtendr para desviacin moderada del rango normal de
los parmetros del noc.Despus se utiliza en el nic un puntaje de salida de 15
puntos, el cual representa el 60 % del puntaje diana ,logrando una mejora de
acuerdo a las actividades realizadas por la enfermera logrando pasar a su
desviacin del rango normal.
 SOAPIE

S: paciente refiere tener cefalea intermitente, dolor a la palpacin en abdomen y

costilla.

O: paciente de 20 aos de edad, de sexo masculino, con diagnostico TEC

.MODERADO, se encuentra en su unidad ventilado espontneamente en LOTEP,
con acceso venoso perifrico pasando Dextrosa 5% a xxx por minuto, funciones
vitales T :38.5C P.A :150/90mmHg F.C: 90 por minuto F.R:30 por minuto ,al
examen fsico se observa cabeza presenta lesin edematosa en la regin temporal
izquierda y lesin escorativa sangrante y se observa superficie irregular de crneo
temporal derecho, palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando
depreciable ,miembros inferiores sin edemas, con buen tono y fuerza muscular
conservada.

A: dolor agudo r/c post traumatismo e/p gestos de dolor

P: controlar el dolor y lograr la ausencia del dolor

I: control de funciones vitales

Posicin semifouler
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor
Administracin de analgsicos
E: se logr disminuir el dolor
CODIGO:
00046 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DOMINIO 11
RIESGO DE INFECCION R/C ALTERACION DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.E/P LESIONES FISICAS
CLASE :1

NOC. E.DE NIC. INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

OBJETIVOS: LIKERT
1 2 3 4 5

CODIGO: . AREG CON FIEBRE 36.5C

00004. . .
severidad de 6440 CONTROL DE INFECCIN disminuir la temperatura corporal con el empleo de
infeccion Lavarse las manos antes y despus de frmacos antipirticos o mediante medios fsicos. Junto a
gravedad del cada actividad de cuidados del paciente. ellos, durante el proceso febril, se llevarn a cabo las
signos y Usar guantes segn corresponde. siguientes medidas para mejorar la tolerancia del
sintomas de Limpiar la piel del paciente como un paciente a la fiebre: mantener en ambiente fresco, con
infeccion agente antibacteriana apropiado.
escasa cantidad de ropa e intentar conseguir una
Fomentar el reposo
INDICADORES hidratacin y nutricin adecuadas
Administrar un tratamiento antibitico
070307 cuando sea adecuado
3660 CUIDADO DE LA HERIDA. El riesgo de infeccin depende del nmero de fuentes
FIEBRE
Mantener las caractersticas de la herida endgenas2 El dao cutneo resultado de una incisin as como
X INDICADORES E.DE
incluido drenaje tamao color y olor. la edad pueden incrementar el riesgo de infeccin de un
Limpiar con solucin salina o un lo toxico
LIKERT
paciente. Entre los factores de riesgo se incluyen el descenso
segn correspondiente. del sistema inmune de cara a una enfermedad, la circulacin
070333 X 1 2 3 4 5
comprometida debido a las enfermedades vasculares 070307
DOLOR: X
perifricas, la integridad cutnea comprometida una FIEBRE
operacin, o el contacto repetido con agentes infecciosos.
070311
MALESTARES X 070333 X
Valor adecuadamente el sntoma de dolor
DOLOR
Disponer el conocimiento necesario que la permita
administrar el tratamiento en forma eficaz. X
070311
MALESTARES.
 INTERPRETACION CUDRO N 01

Riesgo de infeccin R/C alteraciones de integridad de la piel E/P lesiones fsicas se utiliza el
NOC CODIGO: 0703 Severidad del infeccin, gravedad del signos y sntomas de infeccin,
Elegimos los indicadores que sirven para determinar la puntuacin de resultado en la escala
de Likert de medicin, los cuales son, 070307 fiebre, 070307 dolor,

070311 malestares, teniendo en consideracin que la calificacin (escala de Likert) en este

caso tiene siguiente tems

1= desviacin grave del rango normal 2= desviacin sustancial del rango normal 3= desviacin
moderada de rango normal 4= desviacin de leve de rango normal y 5= desviacin del rango
normal. Con los cuales obtengamos una puntuacin basal o inicial o situacin partida del
proceso de 5 puntos, de acuerdo a la escala el resultado obtenido ser desviacin moderada
de rango normal de los cuales parmetros del NOC. El siguiente paso es la escala del puntaje
DIANA es decir el puntaje que deseo alcanzar o hacia donde pretendo llegar (resultado
esperado) al medir los indicadores en este caso consideramos 15 puntos el cual presentamos
el 100%, teniendo en consideracin que este puntaje est basado en el criterio de la
enfermera. Despus de las desarrolladas las intervenciones, valoramos con la escala Likert
13 puntos el cual representa el 93 % del puntaje diana, debido al buen criterio de la
enfermera al elegir

Las intervenciones adecuadas desviacin leve del rango normal de los parmetros del NOC
concluyendo que a pesar de no alcanzar el puntaje diana estableciendo se puede observar
una mejora debido a las intervenciones realizadas. Pasamos del desviacin moderada del
rango normal a desviacin de leve del rango normal.
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O temperatura 38.5C,
diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios fsica administracin de antipirticos
prescritos e incremento de lquidos por va oral. Luego se inform al mdico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 36.5 C.
CODIGO:00198 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DOMINIO 4 TRASTORNOS DE PATRON DE PATRON DE SUEO R/C LESION TRAUMATICA E/P DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEO
CLASE :1

NOC.OBJETIVOS: E.DE NIC. INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

LIKERT
1 2 3 4 5
0004, . AREG CON FIEBRE 36.5C
SUEO: Valorar
las .Realizar actividades relajantes una
Suspensin peridica natural necesidades
de la conciencia durante la deseos del
hora antes de acostarse.
cual se recupera el paciente de apoyo
organismo. social. Evitar hacer ejercicio intenso antes
Determinar los
INDICADORES efectos que tiene
de irse a dormir.
000421 la medicacin del
paciente en patrn .
Dificultad para conciliar el
de sueo. Evitar tomar medicamentos que
sueo
X Ensear al puedan producir insomnio como
paciente a INDICADORES E.DE
controlar los
los glucocorticoides o los
LIKERT
patrones del diurticos.
000420 x sueo paciente con fiebre, el primer 1 2 3 4 51
temperatura: Identificar las 000421
medicaciones que objetivo, al igual que ante todo Dificultad para
el paciente est paciente que acude al rea de conciliar el sueo
tomando para el
000425 sueo.
Urgencias, es detectar aquellos
dolor Animar al paciente signos de alarma que indiquen
a que establezca 000420
un peligro inmediato para la vida temperatura
una rutina a l hora
de irse la cama del paciente.
para facilitar la
traccin del 000425
el tratamiento del dolor, sensibilizar a
estado de la sociedad y fomentar la mejora dolor.
vigilancia al del
constante en la terapia de los
sueo.
pacientes que sufren dolor
Cdigo.00201 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R\C lesin cerebral
Dominio.4
Clase.4
NOC. E.DE NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Objetivos
LIKERT
1 2 3 4 5 2550. Mejora de la Es el flujo de sangre al cerebro la perfusin VALORES. SaO2 95
cerebral el valor normal va de 60 70 debe ser
CDIGO.0912 Perfusin cerebral.
mantenido dentro de lmites estrechos.
Estado
neurolgico. INDICADORES E.DE LIKER
ACTIVIDADES
Conciencia , 1 Los frmacos vaso activos son agentes Codigo.0912 1 2 3 4 5
Despertar, farmacolgicos que inducen cambios en la Estado
orientacin y resistencias vascular vasoconstriccin neurolgico
atencin
Vasodilatacin generando cambios en la presin
Hacia el 1 Administrar y ajustar la arterial media.
entorno. dosis de los frmacos INDICADORES
vasoactivos, segn
prescripcin, para mantener 2 esta posicin favorece el descanso y facilita la
INDICADORES los parmetros respiracin en pacientes con dificultades para 091201.
hemodinmicos. respirar. Abre los ojos a
X
3 la exploracin neurolgica del paciente estmulos
2 Consultar con el mdico neurocritico no solo permite establecer una externos.
091201.
para determinar la posicin valoracin basal adecuada, sino tambin detectar
Abre los ojos optima del cabecero de la los cambios que se producen en el estado del
a estmulos cama 15 o 30 y controlar la paciente, esta exploracin incluye siempre la
externos. respuesta del paciente. valoracin del nivel de conciencia

X 091202
3 Monitorizar el estado 4 los signos vitales, temperatura, pulso, orientacin
neurolgico. respiracin, presin arterial, saturacin de cognitiva.
091202 oxgeno. Son parmetros a travs de los cuales es X
orientacin posible evaluar la salud de un individuo
4 Monitorizar los signos
cognitiva.
vitales.
5 El balance hdrico es resultado de compensar el
X
volumen y compensacin tanto de los lquidos
5 Monitorizar las entradas y
recibidos como de las perdidas, en marcando esta
salidas.
comparacin en un periodo de 24 horas lo que
permite actuar sobre las diferencias encontradas y
posibilitada mantener el equilibrio del paciente. 091205
091205
Respuesta
Respuesta
motoras
motoras
estmulos.
estmulos.
X

X
PUNTAJE DE ENTRADA = 9

PUNTAJE DE SALIDA = 14

PORSENTAJE ALCANSADO = 93
 SOAPIE
S. Paciente refiere tener demasiado dolor en la cabeza y tambin todo su cuerpo.

O. Al examen fsico se observa al paciente que presenta corte en la zona frontal no se palpa fractura
ni hundimiento y tambin presenta sangrado en ambos ojos tambin se evidencia sangrado en la
boca y sangrado en ambos odo tambin presenta dolor en el trax al momento de la palpacin.
Tambin se evidencia fractura en el brazo derecho.

A. Riesgo de perfusin tisular cerebral r\c lesin cerebral

p. El seor ser capaz de estar en tiempo y espacio y persona

I. - Control de funciones vitales.

- Administracin de medicamentos.
- Monitorizacin de la posicin semi fowler.
- Monitorizacin del estado neurolgico.
- Monitorizacin del balance hdrico.