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Aspectos

Psiquitricos e
Comorbidades no
TDAH

Srgio Nolasco H das Neves


Psiquiatra da Infncia e Adolescncia
Mestre em Sade da Infncia e
Adolescncia FCM - Unicamp
A B
A B
C DISAPRE C Grupo CNPq

Laboratrio de Pesquisa em Distrbios, Neurodesenvolvimento, Escolaridade e


Dificuldades de Aprendizagem e Transtorno de Ateno Aprendizagem
FCM - UNICAMP
Segundo a Organizao Mundial da Sade, sade
no apenas a ausncia de doena. Consiste no
bem-estar fsico, mental, psicolgico e social do
indivduo. um estado cumulativo, que deve ser
promovido durante toda a vida, de maneira a
assegurar-se de que seus benefcios sejam
integralmente desfrutados em dias posteriores.[1]
Nesse contexto, diretrizes de organizaes supra-
nacionais compostas por eminentes intelectuais do
globo relacionados rea de sade estabeleceram
um novo paradigma de abordagem em medicina
Teorias do
Desenvolvimento

Fatores
Fatores
Biolgicos T Psicolgicos
M

Fatores Sociais
Biolgicos

Gentica
Hormnios
SNC - neurotransmissores
Psicolgicos
Sociais
Famlia
Condies scio-
econmicas
Educao
Sociedade
Eventos Adversos
Fatores Sociais
Problemas Conjugais nos Pais
Baixo Status Social
Criminalidade Paterna
Doena Mental Materna
Famlia Muito Grande Superpopulao na
Casa
Espao da Criana no cuidado das
Autoridades Locais
Criana
um ser em desenvolvimento no qual as
alteraes, sejam de base biologica ou
ambiental, interferem de maneira intensa,
pois alteram sua curva de
desenvolvimento.
Francisco Assumpo, 2009.
Criana e Escola
Quanto menor a criana mais dependente ela
do grupo familiar e principalmente da me,
para detectar anormalidades no
desenvolvimento.
a medida que se desenvolve, a escola passa a
ocupar tambem esse papel.
A escola tambem importante local de
promoo de sade e bem estar, bem como
de avaliao do desenvolvimento e
comportamento da criana.
A falta de ateno com a Saude Mental de
Criancas e Adolescentes pode levar a
transtornos mentais com consequncias ao
longo da vida, necessitando de tratamentos
de saude, e reduzindo a capacidade da
sociedade ser segura e produtiva.

O reconhecimento de transtornos mentais na


infancia e adolescencia e o avano nos
cuidados com as crianas e adolescentes
propiciam um incentivo para sintetizar
conhecimentos correntes, identificar
prioridades para exploraes futuras e
considerar as politicas adequadas.
Areas de concentrao primria so:
o Magnitude da demanda de transtornos
mentais em criancas e adolescentes
o Avanos em diagnostico e tratamento
o Barreiras ao tratamento
o Tendencias no cuidado de crianas e
adolescentes com transtornos mentais

A esse respeito a OMS tem desenvolvido uma


serie de atividades desenhadas para identificar
os problemas com tratamentos, promover
treinamento, encorajar os tratamentos racionais
e promulgar o modelo de politica.
Principais Barreiras
Falta de Recursos
o Financeiros
o Recursos humanos
o Facilidade de acesso
Estigma
Outras barreiras
Melhorar a Saude Mental
leva a:
Melhora da saude fisica
Aumento da produtividade
Aumento da estabilidade
Falha em melhorar a
Saude Mental:
Aumento da criminalidade
Desemprego
Violncia
Outros comportamentos de risco
Transtorno de Dficit de Ateno e
Hiperatividade (TDAH)

q As primeiras descries datam do final do sculo XIX,


quando a sndrome comeou a receber definies como:
idiotas loucos ou inibio defectiva.
q A primeira descrio mais prxima da atual surgiu com Stil
em 1902, descrevendo dificuldade de manter a ateno,
problemas de aprendizado e conduta, alm da
hiperatividade.
q Ao longo do tempo estes transtornos foram cercados de
muita controvrsia, as mudanas na nomenclatura que
designava a sndrome tambm foram motivo de muitas
discusses.
Transtorno de Dficit de Ateno e
Hiperatividade (TDAH)

q Foram criados os termos: Sndrome de Leso


Cerebral Mnima, (Strauss e cols, 1947),

q Disfuno Cerebral Mnima(Clements e


Peters, 1962).

q At a criao de uma classificao diagnstica


com maior confiabilidade, resultando na CID-9 e
DSM-III, quando o termo passou a ser: Sndrome
Hipercintica da Infncia.
IDENTIFYING AND TREATING
ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER:

A RESOURCE FOR SCHOOL AND HOME


2003
Identifying and Treating
Attention Deficit
Hyperactivity Disorder:

A Resource for School and Home

2003
TDAH
Passado Atual
Impulsividade Dificuldade de
Hiperatividade controle de impulsos
desateno Disfuno Frontal
Disfuno Executiva
Criana Adulto

Hiperatividade Desateno
Impulsividade Comprometimento de
Desateno funes executivas
Dificuldade de Dificuldade de
Aprendizagem estabelecer hierarquias
Problemas de
Socializao
Criana Adulto

Acidentes Baixo nvel


Repetncia educacional
mudanas de
Problemas de emprego
relacionamento
Prejuizo no
funcionamento social
Mais acidentes de
transito
Mais problemas legais
Co-morbidades
Criana Adulto

Baixa auto-estima
Mais parceiros
Mais divrcios
Transtornos de
Personalidade
Doenas sexualmente
transmissveis
Dependncias
Qumicas
Criana Adulto
Mecanismos das Catecolaminas em TDAH
Cortex Cortex
Parietal Prefrontal
Posterior

NE NE intensifica
Estriado sinais
intensifica
sinais importantes
importantes DA suprime
Sensory sinais
input irrelevantes
VTA
Substancia
Negra
Cerebelo
Locus
Ceruleus

Posner MI, et al. Images of Mind. 1st ed. New York, NY: Scientific American Library; 1997.
To see a single daily dose of benzedrine
produce a greater improvement in school
performance than the combined efforts of a
capable staff working in a most favorable
setting, would have been all but demoralizing
to the teachers, had not the improvement been
so gratifying from a practical viewpoint
Charles Bradley, MD
Am J Psychiatry (1937) 94: 577-85
Tratamento do TDAH

Deve seguir um plano teraputico individualizado


multimodal que leve em conta a natureza crnica e que
inclua:
Psicoeducao
Tratamento farmacolgico
Tratamento psicosocial
Interveno educacional

Pliszka et al. JAACAP 2007;46:894-921.


Objetivos do Tratamento
Farmacolgico
Resposta teraputica tima
o Reduo de sintomas
o Melhora do funcionamento global
o Melhora da qualidade de vida
o Preveno de desfechos negativos ao longo do tempo

Durao adequada de efeito ao longo do dia


Adeso
Satisfao do paciente e famlia
Segurana
Pliszka et al. JAACAP 2007;46:894-921.
Frmacos com Evidncia de Eficcia e/ou

Aprovados para o Tratamento do TDAH


Estimulantes Metilfenidato
Sais mistos de anfetamina
Lisdexanfetamina

Bupropina
Antidepressivos Tricclicos
Venlafaxina

Guanfacina EX
Anti-hipertensivos
Clonidina EX

Atomoxetina
Outros
Modafinil

Aprovado pelo FDA para o tratamento do TDAH


Aprovado pela ANVISA para o tratamento do TDAH
www.fda.gov
www.anvisa.gov.br
Mecanismos de Ao dos Estimulantes

Anfetamina apresenta maior potencial


Neurnio Pr-sinptico
em relao ao metilfenidato
ANF penetra na
vescula e promove a
liberao de DA e NE
ANF inibe no citoplasma
ANF
recaptao DA e
da NE vv Vescula de
DA e NE armazenamento
citoplasmtica

ANF inibe NET MFD inibe DAT


Fenda Sinptica ANF inibe DAT
Venvanse-Bula do Produto Ritalina Bula do Produto Concerta Bula do Produto Wilens & Spencer, 1998.
Algoritmo de Tratamento do TDAH

1 ESCOLHA

Pliszka et al. JAACAP 2006; 45:642-57.


Metilfenidato TE = 0.77 Anfetaminas TE = 1.03

TE (Tamanho de Efeito Effect Size)

Superioridade de Eficcia
Faraone & Buitelaar. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19:353-64
Melhora Significativa dos Sintomas
>70% de Reduo no Escore ADHD-RS em 12 meses
50
ADHD-RS Pontuao

45
40
Total Mdia

35
Melhora

30
25
*
*
20 * *
* * * * * * * * *
15 * *
10
5
0
Baseline

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Ms 2

Ms 3

Ms 4

Ms 5

Ms 6

Ms 7

Ms 8

Ms 8

Ms 10

Ms 11

Ms 12
N =146 *P<0,0001 em comparao ao incio do estudo

Findling RL et al. CNS Spectr 2008;13(7):614-20.


Goldstein, 1992 (Hiperatividade como desenvolver a
capacidade de ateno da criana)

Caractersticas do professor que facilitam o trabalho com


crianas hiperativas

O professor sabe sobre hiperatividade e est disposto a


reconhecer que o transtorno tem impacto significativo
sobre as crianas

O professor parece entender a diferena entre problemas


resultantes de incompetncia e problemas resultantes de
desobedincia

O professor no emprega como primeira opo o reforo


negativo ou a punio como forma de lidar com os
problemas e motivar as crianas
A sala de aula organizada
Existe um conjunto de regras claras e consistentes na
sala. Exige-se que os alunos aprendam as regras
As regras da sala de aula esto num cartaz colocado na
sala para que todos vejam
Existe uma rotina consistente e previsvel na sala de aula
Estratgias de
Automanejo
Automonitoramento

Auto-reforo
EVOLUO
&
PROGNSTICO

lAcreditava-se que o TDAH melhorava no final da


adolescncia
l30% a 70% apresentaro TDAH na idade adulta
lMaior ndice de reprovao escolar
lPrognstico pior quando associado ao TDO ou TC
EVOLUO
&
PROGNSTICO
Adultos com passado de TDAH um > ndice
Impulsividade
Alcoolismo e/ou uso de drogas
Problemas com a justia
Transtorno de personalidade/ personalidade
anti-social
Transtorno do humor
Transtorno de ansiedade
Obrigado pela ateno