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HGADO Y VAS BILIARES

DESARROLLO EMBRIOLGICO
El primordio heptico aparece a mediados de la cuarta semana como una evaginacin del
epitelio endotrmico en el extremo distal del intestino anterior (evaginacin llamada
divertculo heptico o esbozo heptico). La comunicacin entre el divertculo heptico y el
intestino anterior (duodeno) disminuye de calibre y se forma el conducto biliar comn o
coldoco. Una pequea evaginacin ventral de ste dar origen a la vescula biliar y al
conducto csitco. Durante el desarrollo posterior, los cordones hepticos se diferencian en el
parnquima, y forman el revestimiento de los conductos biliares. Las clulas
hematopoyticas, las clulas de Kupffer y las clulas conectivas derivan del mesodermo del
septum transversum. En la duodcima semana, las clulas hepticas empiezan a formar bilis,
mientras tanto, se han desarrollado la vescula biliar y el conducto cstico, y ste se ha unido
al conducto heptico para formar el conducto coldoco. A consecuencia de los cambios de
posicin del duodeno, la desembocadura del coldoco se desplaza y para adoptar una
posicin posterior, y el coldoco pasa por detrs del duodeno1.

ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO


Hepatectomas Tpicas y Atpicas:
Se dividen en 3 grandes grupos2:
a) Tpicas: Corresponde a la reseccin limitada por una cisura anatmica. Se habla
entonces de hepatectoma derecha o izquierda, sectoriectoma o segmentectoma.
b) Atpicas: Corresponde a la reseccin de una parte anatmica del hgado, en donde el
plano de seccin no pasa por una cisura anatmica.
c) Tomorectomas o metastasectomas: Corresponde a la exresis del tumor sin
requerir gran cantidad de parnquima heptico. No son hepatectomas propiamente
dichas, ya que ese trmino corresponde a aquellas resecciones que requieren un
control vascular inicial.
Denominacin Anatmica de las Hepatectomas:
Son nombradas en funcin de los segmentos hepticos contiguos que son resecados, se
conocen entonces2:
a) Hepatectomas mayores: Resecciones de ms de 3 segmentos anatmicos
(hepatectomas derecha, izquierda, trisegmectoma 8, 5 y 4 5, 4 y 1).
b) Hepatectoma extendida: Se resecan ms segmentos que la mayor (hepatectoma
derecha extendida al 4 o al 1; hepatectoma izquierda extendida al segmento 1).
c) Hepatectoma Superextendida: Se trata de una hepatectoma derecha extendida a
los segmentos 4 y 1, o una hepatectoma izquierda extendida a los segmentos 8, 5 y
1 8 y 5.
d) Bisegementectomas: Lobectoma izquierda (3 y 4), 6-7, 4-5, 5-8, etc.
e) Segmentectoma: Reseccin de un segmento.
f) Subsegmentectoma: Reseccin 4, 4b, 8, 8b 8c.
Figura N 01: Segmentacin Heptica.

Fuente: Santa Cruz E., 20123

ATRESIA DE VAS BILIARES


Caracterizada por una obliteracin o discontinuidad del sistema biliar extraheptico,
resultando en la obstruccin del flujo de la bilis. Estudios recientes postulan una
malformacin congnita de las vas biliares, aunque el tipo neonatal ms comn es
caracterizado por una lesin inflamatoria progresiva, la cual sugiere que agentes infecciosos
o txicos causan la obliteracin del conducto biliar. Los pacientes con atresia biliar pueden
subdividirse en dos grupos, aquellos con atresia biliar aislada (forma postnatal), y pacientes
con situs inversus asociados o polisplenia/asplenia con o sin otras anomalas congnitas
(forma fetal/embrionaria). La clasificacin basada en el sitio predominante de la atresia es
la siguiente4:
a) Tipo I: Involucra la obliteracin del conducto comn, los ductos proximales son
patentes.
b) Tipo II: Es caracterizado por la atresia del conducto heptico, con estructuras csticas
halladas en el porta hepatis.
c) Tipo III: Involucra atresia de los conductos hepticos derecho e izquierdo al nivel
del porta hepatis. Estas variantes no deben ser confundidas con la hipoplasia biliar
intraheptica.
DUPLICACIN DE LA VESCULA BILIAR
Se describe dentro de las variantes congnitas en nmero y forma de la vescula biliar,
junto con la duplicacin vesicular completa y los septos vesiculares verdaderos, entre otros.
Son raras, pero han sido descritos ecogrficamente. La duplicacin vesicular completa se
asocia tpicamente con un componente funcionante y otro afuncionante. De acuerdo a la
clasificacin de Boyden, las verdaderas duplicaciones con dos diferentes conductos csticos
son de forma tipo Y o H. La forma Tipo Y est constituida por dos vesculas biliares
adheridas, ocupando la misma fosa, con dos conductos csticos separados que se fusionan
para desembocar en el conducto heptico comn y formar el coldoco. La forma de Tipo H
o ductular, est constituida por vesculas biliares separadas con dos conductos csticos
independientes que desembocan en el conducto coldoco 5.
Tipos de Duplicaciones Vesiculares5
a) Vescula Bilobulada (Septada).
b) Duplicacin vesicular de Tipo Y.
c) Duplicacin vesicular de Tipo H y sus posibles ubicaciones.
Figura N 02: Tipos de Duplicaciones Vesiculares

A) Vescula bilobulada; B) Duplicacin Tipo Y; C) Duplicacin Tipo H. Fuente: Elorza J. et al, 20096.

Dentro de la duplicacin vesicular parcial, se consideran las vesculas bilobuladas o


septadas, que corresponden a una vescula biliar dividida por un tabique de tejido
fibroconectivo o fibromuscular. Presentan solo un conducto y una arteria cstica. Los septos
vesiculares verdaderos (tabicaciones) son raros y generalmente son ms delgados que los
pliegues, pueden ser parciales o completos, dividen la vescula en segmentos que se
comunican a travs de un pequeo orificio5.

ANATOMA TOPOGRFICA DEL SISTEMA BILIAR


Va Biliar Principal (Hepatocoldoco):
Mide unos ocho a diez centmetros de longitud y su porcin inicial la forma el conducto
heptico comn que se forma por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo
que salen del hgado por el porta hepatis y que se renen por delante de la bifurcacin de la
vena porta. El conducto heptico comn baja en el borde libre del omento (epipln) menor
y termina unindose al conducto cstico de la va biliar accesoria para originar al conducto
coldoco. La arteria cstica, rama de la arteria heptica propia cruza detrs del conducto,
aunque a veces lo hace por delante. El conducto coldoco constituye la porcin inferior de
la va biliar principal de la cual comprende los ltimos 6 a 7 centmetros, se forma por la
unin de los conductos heptico comn y cstico; desemboca en la parte media de la segunda
porcin del duodeno en un pequeo saco llamado ampolla hepatopancretica (de Vter). En
esta ampolla, existe un pequeo anillo llamado esfnter ampular hepatopancretico (Esfnter
de Oddi)7.
Va Biliar Accesoria: (Vescula Biliar y Conducto Cstico)
La vescula biliar es un saco membranoso de 10 cm de longitud situado en la fosa cstica de
la cara posteroinferior del hgado. Su volumen medio fisiolgico es de 60 a 70 cm 3. Su parte
inferior es la ms ancha, se denomina fondo y rebasa el borde anterior del hgado ponindose
en contacto con la pared anterior del abdomen en un punto situado en el cruce de la lnea
axiloumbilical derecha con el reborde condrocostal. Este punto se denomina punto cstico y
es donde se percibe el dolor en las colecistitis agudas. La porcin media de la vescula biliar
se llama cuerpo y se relaciona arriba con la fosa cstica, y abajo, con la segunda porcin del
duodeno. La porcin superior, angosta, se llama cuello, y de ste se desprende el conducto
cstico que mide unos tres cm de longitud y que termina por unirse con el conducto heptico
comn, para formar al conducto coldoco7.

ANATOMA QUIRRGICA DE LAS VAS BILIARES


Es recomendable dividir la va biliar principal en tres segmentos, que permite una mejor
sistematizacin del diagnstico de ubicacin y tratamiento 8:
a) Un segmento proximal al hgado que comprende ambos conductos hepticos y el
conducto heptico comn, hasta la desembocadura del cstico. La posicin de este
segmento es siempre anterior a la vena porta y sus ramas. En el hilio gran parte de
los conductos hepticos derecho e izquierdo estn ocultos envueltos por la placa
hiliar, que es una envoltura fibrosa que se forma por condensacin de la cpsula de
Glisson a ese nivel8.
b) Segmento distal: No visible sin diseccin, consta de 3 porciones8:
Se inicia donde la va biliar se hace retroduodenal, que corresponde a la primera
porcin.
Una segunda seccin se introduce intraparenquimalmente en la cabeza del
pncreas (porcin intrapancretica).
Para terminar en un corto trayecto intramural donde permanece en ntima relacin
con el conducto pancretico principal (Wirsung) desembocando juntos en la
segunda porcin del duodeno, aproximadamente a 5-6cm del ploro.
c) Segmento Medio: Se encuentra entre los dos anteriores en el ligamento
hepatoduodenal. La arteria heptica mayormente discurre a la izquierda y la vena
porta es posterior y medial. Cuando la arteria heptica proviene de la mesentrica
superior, corre a la derecha de este segmento8.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.
1. Langman J., Sadler T.W. Embriologa Mdica: Con Orientacin Clnica. Dcima Ed. p.
222. Buenos Aires. Argentina. Editorial Mdica Panamericana, 2007.
2. Florez R. Anatoma del Hgado y de las Vas Biliares. Asociacin Costarricense de
Ciruga. Costa Rica. [Internet]; 2007. [Consulta 21 de Diciembre del 2014]. Disponible
en: https://drfloresrivera.wordpress. com/2007/09/11/anatomia-del-higado-y-de-las-
vias-biliares/.
3. Santa Cruz E. Hgado y Vas Biliares. Universidad Nacional del Nordeste, Argentina.
[Internet], 2012. [Consulta 21 de Diciembre del 2014]. Disponible en:
http://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/diagPorImag/13.
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4. Schwarz S. M. Pediatric Biliary Atresia. Childrens Hospital at Downstate, New York,
EUA, Medscape. [Internet]; 2014. [Consulta 21 de Diciembre del 2014]. Disponible en:
http://emedicine.medscape .com/article/927029-overview#a0104.
5. Messera M.A. Duplicacin Vesicular Parcial. Hospital Interzonal General de Agudos
(HIGA) Dr. O. Alende, Argentina. [Internet]; 2011. [Consulta 21 de Diciembre del
2014]. Disponible en: http://www.saumb.org.ar/index.php?seccion=casos&n=6.
6. Elorza J. et al. Duplicacin de la Vescula Biliar: Vescula Doble de Tipo Y Operada.
Reporte de un Caso. Universidad de Valparaso. Chile. 2009. Rev. Chil. Cir. vol.61 n.3.
pg 275-278. Santiago, 2009.
7. Ruiz J.C. Anatoma Topogrfica. Quinta Ed. p.115. Universidad Autnoma de Ciudad
Jurez. Ciudad Jurez, Mxico. Editorial de la UACJ, 2002.
8. Mendivil R. Patologa Quirrgica de la Va Biliar Principal. Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. [Internet], 2013. [Consulta 21 de Diciembre del 2014].
Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/
Cap_182_Ves%25C3%25ADculas%2520y%2520V%25C3%25ADas%2520Biliares.ht
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