WSAVA Consejo global

del dolorProtocolo de
Manejo del dolor.

El siguiente protocolo de manejo del dolor fue preparado

para ser global y se consideraron no slo las diferentes modalidades analgsicas, sino tambin el acceso a los
distintos frmacos en todo el mundo. Su aplicacin deber ser guiada por las necesidades analgsicas
especficas e individuales de cada paciente en particular. Este protocolo es reproducido del Tratado Global
sobre el dolor de la WSAVA, el cual es una revisin resumida pero completa acerca del reconocimiento del
dolor, de las distintas modalidades del mismo, y del tratamiento para los distintos escenarios de dolor en
perros y gatos. El Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal
Practice y est disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org , includo dentro del enlace
correspondiente al Consejo global del dolor.

Seccin cesrea.
Los cambios fisiolgicos asociados a la preez (ver protocolos en preadas y lactantes) influencian la eleccin de los
frmacos anestsicos y analgsicos en hembras caninas y felinas. Todos los analgsicos y anestsicos atraviesan la barrera
placentaria.

La informacin basada en la evidencia acerca de la cesrea, vitalidad neonatal y supervivencia es mayor en las hembras
caninas que en las felinas. La premedicacin es normalmente recomendada para disminuir el stress y la ansiedad de la
madre; tambin para reducir las dosis de los agentes inductores y de mantencin. La adicin de opiceos provee de una
buena analgesia preventiva. La disminucin de la motilidad gastrointestinal y el aumento del tamao del tero
incrementan el riesgo de vmito y aspiracin. La aspiracin de contenido gstrico aumenta la mortalidad maternal. Por
esta misma razn, si utilizan opiceos de forma preanestsica deben asegurarse que tengan efectos emticos mnimos
(por ejemplo, buprenorfina, butorfanol, metadona y petidina); y es obligatoria la intubacin para asegurar la
permeabilidad de la va area y aportar oxgeno. Es esencial el rpido control de la vas area y por ello, la induccin con
agentes inhalatorios por medio de una mscara no es recomendada. La administracin de opiceos previo a la entrega no
ha demostrado influenciar la sobrevida de los recin nacidos. Si la madre ha sido medicada con opiceos y los neonatos
estn bradicrdicos, podremos utilizar naloxona por la vena umbilical o sublingual.

Debido a los altos requerimientos de oxgeno y la disminuida capacidad residual funcional de los pulmones, las hembras
preadas tienen alto riesgo de hipoxemia, por lo que puede ocurrir rpidamente la desaturacin de oxgeno en la
induccin de la anestesia. Es recomendado la pre oxigenacin (3 a 5 minutos) con oxgeno mediante una mscara facial.
Muchos animales que irn a cesrea estn deshidratados y an en cirugas programadas, las prdidas de fluidos pueden
ser grandes. En esos casos est recomendada la fluidoterapia endovenosa y sta debe comenzar antes de la induccin
anestsica.

La drogas que sabemos que aumentan la mortalidad maternal o neonatal son los agonistas alfa 2 adrenrgicos (xilacina) y
el agente inhalado metoxiflurano. No hay informacin acerca de los riesgos durante la cesrea con los nuevos agonistas
alfa 2 adrenrgicos como la medetomidina o dexmedetomidina. Sin embargo, debe ser evitada esta clase de drogas por los
potenciales efectos emticos y depresores cardiovasculares.
Hay alguna controversia con el uso de los AINEs debido a su reabsorcin posterior y los efectos negativos sobre la succin
del neonato. Sin embargo, un pequeo porcentaje de la dosis materna del AINE es secretada en la leche y una sola dosis
post operatoria es considerada adecuada. Los AINEs deben ser administrados una vez corregida la hipovolemia e
hipotensin, en caso de estar presentes (para ms detalles ver Seccin 13 de la gua completa).

Vitalidad neonatal: un estudio evalu la frecuencia respiratoria (FR) y los reflejos neurolgicos de los cachorros luego de
que sus madres hayan recibido ketamina/ midazolam, tiopentona, propofol y una anestesia local epidural. La FR y los
reflejos neurolgicos fueron mayores luego de la anestesia epidural seguido por el propofol, tiopentona y la ketamina/
midazolam. Lee ms abajo sobre las precauciones en el uso de la peridural como nica tcnica analgsica. Moon ha
reportado que, aunque la ketamina no incrementa la mortalidad, los cachorros nacen con menos vigor y los esfuerzos de
resucitacin deben ser ms agresivos si han utilizado ketamina. No hay diferencias significativas en la sobrevida de los
cachorros cuyas madres han recibido propofol o alfaxalona como anestsico. Sin embargo, si utilizamos como medida de
vitalidad de los cachorros recin nacidos el score Apgar modificado, ste fue mayor al utilizar la alfaxalona. Existe falta de
informacin publicada sobre la vitalidad de los gatitos post cesrea.

Situaciones programadas.
Preoperatorio: opiceos por va EV o IM +/- acepromacina (bajas dosis, 0,01- 0,03 mg/kg IM o EV, son suficientes). Un
opiceo da una buena sedacin si lo administramos por va endovenosa pero si la hembra canina es de difcil manejo
podemos utilizar acepromacina para lograr mayor sedacin que con el opiceo solo.
Induccin y mantencin de la anestesia: alfaxalona EV a efecto (3- 5 mg/kg).o propofol a efecto (3- 10 mg/kg). Si no
conseguimos la alfaxalona o el propofol, la ketamina o tiopentona puede ser utilizada con la advertencia que deberemos
ser agresivos con los esfuerzos de resucitacin. Luego de la intubacin, la anestesia puede ser mantenida con isoflurano.
NOTA: los requerimientos de dosis de los agentes inhalatorios de las madres deben reducirse entre un 25%- 40%. La
anestesia puede ser mantenida con bolos repetidos o infusin continua de propofol, pero se requiere realizar la
intubacin endotraqueal y la suplementacin de oxgeno.
Tcnicas de anestesia local: Bloqueos lineales pre y post incisionales (lidocana o bupivacana).
Tcnicas analgsicas epidurales/ espinales: la morfina puede ser administrada pre o post operatoria para dar hasta 18- 20
horas de analgesia. Ver seccin 29 de las guas completas.
Analgesia postoperatoria: AINEs en una sola dosis. Ver seccin 13 de las guas completas. Opiceos pueden ser
continuados.

Situacin de emergencia con una madre comprometida.

Preoperatorio: fentanilo EV (3-5 ug/kg).
Induccin y mantencin de la anestesia: etomidato EV (1- 2 mg/kg) +/- midazolam o diazepam (0,25 mg/kg) o ketamina
EV (3- 5 mg/kg) ms diazepam o midazolam (0,25 mg/kg); si se dispone del frmaco, el midazolam es el preferido por su
corto efecto en la madre y el recin nacido. Luego de la intubacin, mantenemos la anestesia con isoflurano y podremos
repetir el fentanilo.
Tcnicas de anestesia local: ver arriba
Tcnicas analgsicas epidurales/ espinales: ver arriba.
Analgesia postoperatoria: AINEs una dosis. Ver seccin 13 de las guas completas.

Protocolo con limitada disponibilidad de drogas analgsicas y anestsicas.

Preoperatorio: acepromacina (ver las indicaciones de uso ms arriba).
Induccin y mantencin de la anestesia: dependiendo de las drogas disponibles, seleccione aquellas presentadas
anteriormente.
Tcnicas de anestesia local: Puede ser usada la anestesia local epidural (lidocana) como nica modalidad, pero con
precaucin. NOTA: debido a la disminucin de tamao del espacio epidural de los gestantes, el volumen de las drogas
locales (lidocana) para la anestesia debe ser menor (25%- 30% de reduccin). La anestesia local epidural puede generar
un bloqueo del sistema autonmico simptico con la consecuente vasodilatacin e hipotensin, la cual puede prevenirse
con fluidoterapia; pero puede ser fatal en madres muy comprometidas. Durante este procedimiento la madre estar
conciente (no intubada) y por lo tanto, el riesgo de aspiracin se incrementa; y el oxgeno debe ser administrado por
mscara facial. A su vez se requiere la sujecin manual del animal durante la cesrea. Ver seccin 29 de la gua completa
para ms detalles.
Analgesia postoperatoria: AINEs en una sola dosis; para eleccin de las drogas ver seccin 13 de la gua completa.

Para informacin adicional sobre las dosis farmacolgicas de las drogas, ver las tablas en el sitio web
www.wsava.org (Tratado Global sobre el dolor de la WSAVA).

WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Consejo Global del Dolor.