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CARDIOLOGA

Ciruga Cardiaca

Con la colaboracin de

Dr. Carlos Corts Villar


Residente de Cardiologa
Hospital Clnico Universitario de Valladolid

Dr. Javier Fernndez Portales


Doctor en Medicina y Ciruga
Mdico Especialista en Cardiologa.
Master Universitario en Electrosiologa cardiaca
Diplomado en Diseo y Estadstica para la lnvestigacin en Ciencias de la Salud
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.

2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L.


I.S.B.N.: 97884-697-03816
Depsito Legal: AS 2.227-2014
Imprime: I. Gofer
Prlogo

EI estudio del MIR tiene como obietivo superar la oposicin de una manera brillante, esto que parece una simpleza, esconde el mensaie
principal de este apartado. No se trata de ser un experto en cardiologa, ni tan siquiera conocer los mecanismos ntimos del porqu de
la fisiologa, se trata de ELEGIR LA OPCION CORRECTA DE LAS 5 expuestas en el examen. Obviamente sabiendo mucha cardiologa se
acertarn, pero el obietivo es adaptarnos a la oposicin con el mayor rendimiento en la curva, esfuerzo beneficio.
Para cumplir nuestros obietivos es preciso seguir unas reglas generales:
Entender lo que estudiamos: Solo as se podr construir un armazn en el que nuestro razonamiento se estructure y perdure en el
tiempo. Para conseguirlo os recomiendo:
Leer de una manera detenida el SISINIO DE CASTRO, pocos libros como este han sabido resumir Ia tisiopatologa , a partir de Ia CUI
comprenderemos el porqu de los sntomas, signos y como agruparlos de una manera ordenada. No creis que es aumentar el
temario y desperdiciar el tiempo, porque no hay nada en l que no este dicho y tengis que estudiar posteriormente en los apuntes,
sin embargo en el libro no estan telegrtico y tiene ilustraciones simples y didcticas.
Si algo no es posible de entender o conlleva la lectura de otros libros, resumirlo con una regla nemotcnica e incluso haced un
razonamiento que os permita llegar a la conclusin, aunque no sea del todo cierto.
Estudiar Io que preguntan: No todo lo que existe es preguntable. Probad a hacer preguntas de cardiologa, no todo es sencillo,
existen controversias, Io que es verdad para unos no resulta creble para otros, de esta manera, aquello que se pregunta ha pasado
un screening eficaz.
Por esta y otras razones es fundamental la realizacin de preguntas, cuantas mas meior, escogiendo principalmente aquellas que
estn comentadas. Si notis que una pregunta se repite y Ia solucin no esta en los apuntes, debis incluirlo en estos. Es la
ampliacin de materia que ms rendimiento produce y la nica ustiticacin para incrementar unos apuntes que han demostrado su
eficacia, y que la perdera si se aumentaron.
Repasad lo que estudiis: Incluimos clases de repaso, repasos al tinal del captulo, un repaso tinal... Nunca esta de mas repasar, sin
embargo la angustia de querer avanzar en la materia, no nos permite darnos cuenta que perdemos mas por no repasar que por no
avanzar. El hacer test generales nos permite repasar conceptos de clases anteriores de la manera ms eficaz, repasamos aquello que
preguntan.

El repaso se estructura desde el inicio del estudio, cuando por tinI II


habis llegado al final de un apartado, no cerris con un
carpetazo el libro, dedicad 3-4 minutos a repasar. No dudis que esos cuatro minutos os ahorrarn una hora cuando volvis sobre el
mismo tema. AI acabar un captulo igual y al acabar la asignatura tambin.
Nunca os ustitiquis por no repasar, no hay excusa razonable para esto. lntentad relacionar unas asignaturas con otras para construir
una red, en la que para llegar a un mismo nudo, podis hacerlo por caminos diferentes, as, tendris la satisfactoria sensacin de que
realmente entendis Ia idea.
Asistid a clase, si es posible con los temas ledos, el hecho de ir a clase te centra en el estudio, te permite un repaso con imgenes
escogidas y se entatizan los conceptos ms importantes.

Sed ordenados: Tener los libros siempre a mano. No perder tiempo buscando el material adecuado ahorra muchas horas No deiis
de echar un vistazo a esa duda que te asalta en ese momento, no cuesta nada tiiar ese concepto en ese instante.
EL MIR ES UN OBJETIVO POSIBLE, la experiencia demuestra que todo el mundo puede aprobar el MIR, no depende tanto del
expediente y de las habilidades de cada uno, como de la capacidad de sacrificio y tenacidad en el empeo.
Cuando no os sintis animados y pensis que el compaero de al lado se acuerda de todo, a pesar de estudiar menos, no decaigas y
piensa que no todo el mundo posee las mismas habilidades y la tuya es la de estorzarte y concentrarte.

JAVI ER FERNANDEZ PORTALES


Mtodo de estudio recomendado
T. Importancia en ei MIR de cardioioga

T .1 . Evolucin en los ltimos 34 aos (40 exmenes)

24
22 23
21
17 19 19
17 18 18 9
1515 161616 17
17
17
15 16 16 616
1515151 4 15141616
12 13

808182838485868788899091929394959596f9697f97989899f990f 012 3 4 5 6 7 8 9D 11213

2.- Tiempo que debes dedicar al estudio de esta asignatura

o El tiempo gue debes dedicar a esta asignatura es de 5 das en la primera, 4 en la segunda vuelta y 1 en el repaso.
o Te recomiendo unas 'I2 horas diarias de estudio, distribuidas de la siguiente forma: 3 horas de clase, 7 horas de estudio y 2 horas de
test.

3.- Organizacin del estudio

o Lo primero gue debes hacer, es mirar Ia importancia de cada captulo, te dars cuenta, que hay temas de los que casi no se pregunta
nada, mientras que existen otros en los que todos los aos cae alguna pregunta, con Io que no debes r al examen sin conocer en
profundidad dichos temas.
o El obietivo del estudio es que comprendas Ia materia, pues sin entender es difcil recordar algo a largo plazo, debes no obstante
memorizar las cosas ms importantes, utiliza el resumen de cada captulo para ello.
o La distribucin recomendada para Ia teora, es la siguiente:

Primera vuelta Segunda vuelta

Da Materia
i Hasta pagina 51: Clnica de Insuficiencia Cardiaca (no
incluido) Da Materia
2 Hasta pgina 78: taquarritmias ventriculares (no 1 Hasta pagina 55: diurticos (no inluido)
.7 incluido) N V V . V V 2 Hasta pgina 95: estenosis artica (no incluido)
3 Hasta pgina 107: Tema 7 (no incluido) 3 Hasta pgina 134: Tema 10 (no incluido)
4 Hasta pagina 141: Tema H (no incluido) 4 Hasta el final
5 a 59394elvfnal a ,. ,
KA' l . Ri vilR

CLASlFICACIN POR IMPORTANCIA


IMPORTANCIA Todas las asignaturas

Clasicacion de todas las asignaturas por el nmero de preguntas MlR incluidas ((lireas y relacionadas?
0 10 20 30 40 50 GO 70 30 3! 100

Neumologia 00
lnf-zojosa: 87

Digestivo W 32

Farmacologa w 80

Medianapreventiva m 76
r-iehologia W 74

Pediatria 72
Endocrno _ S7

Ginecologia y cms. W 56
Cardiologa 52
Nemologia _ 50

Oncologia _ 50
Reumatologa m 4-1
Hematologa 43
Tiaumatologia * 34
Frsiquiatria 32
Dtonino 24
Dermatologia - zz
Inmuno 21

Oftalmologia 18
Aatologca 17
Ohagespecialidades _ 12
Genetica 11
Gestion 11
v1: x-asizulai 7
Panam-os _ 7

Anestesia - 3
Geriatra - 3
Anatcuma I l
Fisiologia l 1

Cardiologa

Importancia
0 20 40 60 80 100

05. Arritmias 100


04. Insuficiencia cardiaca 85
03. Metodos completarios de diagnostico 80

14. Sindrome coronario agudo 59

15. Hipertension arterial 51


07. Valvulopatias 46
02. Semiologa 44

10. Miocardiopatias. Miocarditis. Tumores cardiacos. 44

13. Cardiopatia isqumica 41

11. Enfermedades del pericardio 29


08. Cirugia vascular 15
09. Endocarditis infecciosas 15
12. Cardopatia isquemica 15
01. Anatomia y fisiologa 7
16. Otros 2
06. Fiebre reumatica 0
3' expriMlR
MMM;

CLASIFICACIN POR RENTABILIDAD


RENTABlLlDAD Todas las csignuluras

Clasificacion de asignaturas segn la rentabilidad del estudio de cada pgina de su libro

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oncologa 100

Farma 98

Derm atologia 85

Nefrologa 64

Gestion 61

Pediatria _ 60

Genetica 56

Hematologa 55

Medicina preventiva _ 54

Infecciosas _ 52

Geriatra 50

Reumatologa 50

Neumologa 50

Digestivo _ 46

Cardiologa 44
Psiquiatra * 44

Neurologa 44

Endocrino 43

A. Patolgica 42

C.Vascular 41

Otorrino 37

Inmuno 32

Ginecologiavobs, _ 32

Traumatologa _ 32

Oftalmologa 26

Paliativos _ 25

Anestesia _ 19

Cardiologa

03. Metodos completaros de d iagnostioo

08. Cirug ia vascular

02. Semiologa

14. Sndro me coronario agudo

15. Hiperten si on arterial

1 1 . En fermed ad es d el p ericardio

O4. Insuciencacardaca

10. Miocard iopatias. Miocarditis. Tumores cardiacos.

05. Arritmias

O7. Valvulopatias

13. Cardiopata isqumica

09. Endocarditisinfecciosas

12. Card iopatia isquemica

01. Anatoma yfsiologia

06. Fiebre reumati ca


4.- Nmero de preguntas de MIR en los distintos coprulos

A. En Ia historia de! MIR (desde 1980)

Anoiomo y fisiologa 15

Semiologa 51

Mtodos co m plemen'rorios
d e diagnstico
83

Insuficiencia cardaco 70

Arrifmios 82

Vo Ivu Ioporos
_s
Endoco rd His infeccioso (E.I.) 43

Miocordopotos. 44

Enfermedades del perico rdio 27

Co rdiopofo isqumico 23

CCI rdiopoto isqumico


42
agudo
Snd romes co rono rios
69
agudos

Hipertensin arterial 79
NDICE
Mtodo de estudio recomendado .................................................................................................................................................... 4
Clasificacin por importancia ............................................................................................................................................................. 5
Clasificacin por rentabilidad ............................................................................................................................................................. 6
Nmero de preguntas MIR en los distintos captulos ............................................................................................................................. 7
ndice ............................................................................................................................................................................................ 9

Captulo I: Anatoma y siologa ................................................................................................................................................... 13


'I. Recuerdo anatmico .............................................................................................................................. , ...................................... 14
2. Ciclo cardaco izquierdo ............................................................................................................................................................... 16
3. Ciclo cardaco derecho ................................................................................................................................................................. 17
4. Secuencia valvular ........................................................................................................................................................................ 17
5. Gasto cardaco ............................................................................................................................................................................ 17
6. Funcion diastlica ........................................................................................................................................................................ 18
7. Propiedades del msculo cardaco ................................................................................................................................................ 19
8. Metabolismo cardaco .................................................................................................................................................................. 19
9. Corazn y receptores adrenrgicos ............................................................................................................................................... 19
lO. Adaptacin cardiovascular al entrenamiento ............................................................................................................................... 19
l l. Parmetros de funcin cardaca .................................................................................................................................................. 19

Captulo Il: Semiologa .................................................................................................................................................................23


l. Ruidos cardacos .......................................................................................................................................................................... 24
2. Soplos cardacos .......................................................................................................................................................................... 26
3. Pulso arterial ................................................................................................................................................................................ 27
4. Pulso venoso yugular .................................................................................................................................................................... 28
5. Cianosis ....................................................................................................................................................................................... 30

Captulo III: Mtodos complementarios de diagnstico ................................................................................................................... 36


1. Electrocardiograma ...................................................................................................................................................................... 37
2. Radiologa de trax ...................................................................................................................................................................... 41
3. Ecocardiografia ............................................................................................................................................................................ 42
4. Istopos ....................................................................................................................................................................................... 43
5. Nuevas tcnicas de imagen .......................................................................................................................................................... 44
6. Cateterismo y angiografa cardaca ............................................................................................................................................... 44

Captulo IV: Insuficiencia cardaca ................................................................................................................................................ 47


l. Definicin .................................................................................................................................................................................... 48
2. Etiopatogenia ............................................................................................................................................................................... 48
3. Fisiopatologa .............................................................................................................................................................................. 49
4. Formas de ig cardaca .................................................................................................................................................................. 50
5. Clnica ......................................................................................................................................................................................... 51
6. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 53
7. Pronstico .................................................................................................................................................................................... 59
8. Trasplante cardaco ...................................................................................................................................................................... 60

Captulo V: Arritmias.................................................................................................................................................................... 64
l. Anatoma del sistema de conduccin ............................................................................................................................................. 65
2. Fisiologa ..................................................................................................................................................................................... 65
3. Gnesis de las arritmias ............................................................................................................................................................... 67
4. Tratamiento general de las arritmias ............................................................................................................................................. 68
5. Clasificacin general de las arritmias ............................................................................................................................................ 70
6. Arritmias sinusales ........................................................................................................................................................................ 70
7. Extrasstoles .................................................................................................................................................................................. 72
8. Taquiarritmias supraventriculares .................................................................................................................................................. 73
9. Taquiarritmias ventriculares .......................................................................................................................................................... 78
lO. Sndromes de preexcitacin ....................................................................................................................................................... 80
l l. Bloqueos .................................................................................................................................................................................... 82
12. Muerte sbita ............................................................................................................................................................................. 83
13. Sncope ...................................................................................................................................................................................... 84
14. Parada cardiorespiratoria ........................................................................................................................................................... 85
Captulo VI: Valvulopatas ............................................................................................................................................................ 90
i. Estenosis mitral ............................................................................................................................................................................ 91
2. Insuficiencia mitral crnica .......................................................................................................................................................... 93
3. insuficiencia mitral aguda ............................................................................................................................................................. 94
4. Prolapso mitral ............................................................................................................................................................................. 94
5. Estenosis artica ........................................................................................................................................................................... 95
. Insuficiencia artica crnica .......................................................................................................................................................... 98
7. Insuficiencia artica aguda ......................................................................................................................................................... 100
8. Valvulopatas del corazn derecho .............................................................................................................................................. 100
9. Ciruga valvular ......................................................................................................................................................................... lOl

Captulo VII: Endocarditis infecciosa (E.|.) .................................................................................................................................... 107


i. Definicin .................................................................................................................................................................................. 108
2. Microbiologa .............................................................................................................................................. l O9
3. Fisiopatologa ............................................................................................................................................. l O9
4. Anatoma patolgica .............................................................................................................. 1 10
5. Diagnstico ................................................. l iO
. Tratamiento .................. l 12
7. Evolucin y pronstico l 13
8. Profilaxis ..................................................................... l 13
9. Endocarditis no infecciosas ......................................................................................................................................................... l 13

Captulo VIII: Miocardiopatias. Miocarditis. Tumores y traumatismos cardacos .............................................................................. i 15


l. Introduccin .......................... ll
2. Miocardiopata dilatada ...... l i
3. Miocardiopatia restrictiva ............................................................................................................................................................ l l7
4. Miocardiopata hipertrtica ......................................................................................................................................................... l 18
5. Resumen de las miocardiopatas... ..... 121
. Miocarditis ................................................................................................................................................................................. lQl
7. Tumores cardacos ..................................................................................................................................................................... 122
8. Traumatismos cardacos ............................................................................................................................................................. l23

Captulo IX: Enfermedades del pericardio .................................................................................................................................... 126


l. Clasificacin de las pericarditis ................................................................................................................................................... 127
2. Pericarditis aguda ....................................................................................................................................................................... T27
3. Taponamiento cardaco .............................................................................................................................................................. 129
4. Pericarditis crnica constrictiva ..... T30
5. Derrame pericrdico crnico ....................................................................................................................................................... T32
. Pericarditis subaguda ................................................................................................................................................................. 132
7. Otras enfermedades del pericardio ............................................................................................................................................. 132

Captulo X: Cardiopata isqumica .............................................................................................................................................. 134

l. Circulacin arterial coronaria ..................................................................................................................................................... 135


2. Etiologa de la cardiopata isqumica .......................................................................................................................................... 135
3. Aterosclerosis ............................................................................................................................................................................. 136
4. Fisiopatologa de la cardiopata isqumica .................................................................................................................................. 138
5. Manifestaciones clnicas .............................................................................................................................................................. 139
. Evaluacin del paciente. Cardiopata previa a ciruga no cardiaca ............................................................................................... 139

Captulo XI: Cardiopata isqumica crnica: Angina de pecho ...................................................................................................... 141


l. Etiologa .................................................................................................................................................................................... 142
2. Clnica ....................................................................................................................................................................................... 142
3. Diagnstico ................................................................................................................................................................................ 142
4. Maneio cle la angina .................................................................................................................................................................. 145
5. Pronstico .................................................................................................................................................................................. 148

Captulo XII: Sndromes coronarios agudos ........ ......... .................. .. ...... ..................................................... 150
Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST .............................................................................................................................. 151
l. Definicin .................................................................................................................................................................................. 151
2. Diagnstico ................................................................................................................................................................................ 151
3. Manejo ...................................................................................................................................................................................... 152
infarto agudo de miocardio con elevacin del ST ............................................................................................................................ 154
i. Definicin y clasicticacin ........................................................................................................................................................... 154
2. Diagnstico ................................................................................................................................................................................ 154
3. Tratamiento del IAM no complicado ............................................................................................................................................ 157
4. Complicaciones ......................................................................................................................................................................... 159
5. Estratiticacin del riesgo postintarto ............................................................................................................................................ 163
. Prevencin secundaria ................................................................................................................................................................ 163
Captulo XIII: Hipertensin arterial .............................................................................................................................................. i7
i. Definicin .................................................................................................................................................................................. 168
2. Prevalencia ................................................................................................................................................................................ 168
3. Clasicacin .............................................................................................................................................................................. 168
4. Esiudio del paciente hperrenso ................................................................................................................................................... 169
5. Repercusiones orgnicos ............................................................................................................................................................. 170
. Clnico ....................................................................................................................................................................................... 170
7. Trafamiemo ............................................................................................................................................................................... 170
8. Hra maligna ............................................................................................................................................................................... 173
9. Crisis hipertensivos .................................................................................................................................................................... 173
iO. Mensoies del JNC VIII ............................................................................................................................................................... i 74

Repaso relacional ...................................................................................................................................................................... i 76

ndice femco .......................................................................................................................................................................... 181


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
f

Anatoma y fisiologa .-
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

ll Il

I
80 81 82 83 84 85 86 67 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f00. O1. 02.03.04. 05.06. 07.08.09, 10 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Recuerdo anatmico 4

Ciclo ca rdiaco izquierdo 4

Ciclo ca rdiaco derecho 1

Secu en cia valvula r

Funcin diastlica

Propiedades del msculo cardiaco


l

Metabolismo cardiaco

Corazn y receptores adrenrgicos

Adaptacin cardiovascular al entrenamiento 1

Parmetros de funcin cardiaca 2

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA


a I. ANATOMA Y FISIOLOGA

l. Recuerdo ana mico


1.1. Anatoma macroscpica

Trax Pa

Curso Intensivo MIR AsmrinsZOS

El corazn se encuentra situado en medastino medio anatmico,


aunque en radiologa se sita en el mediastino anterior.

Cara anterior

mQHWNHNOV

Tras la esternotomia media, su va natural de abordaie, obser-


vamos el timo y posterior a este el saco pericrdico, donde se
encuentra el corazn.
A los lados se encuentran los hleos pulmonares, con la expan-
sin anterior de ambas pleuras y el trayecto descendente de
ambos nervios trnicos.
Posterior al corazn se encuentran la aorta descendente y el
esfago (de ah que usemos el ecocardiograma transesotgico).
EI pex del corazn se dirige hacia abaio, hacia delante y hacia
la izquierda (MlR)
El corazn est formado por cuatro cavidades, dos aurculas y
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
dos ventrculos. Las cavidades derechas se sitan en un plano
anterior a las izquierdas. (MIR).
Cara posterior
En la aurcula derecha desembocan las dos venas cavas, y el
seno coronario que recoge Ia sangre venosa de la circulacin
coronaria.

MIR O7 (8775): Las siguientes estructuras desembocan en la


aurcula derecha, EXCEPTO:
Vena cava superior.
CARDIACA
Vena cava interior.
Seno coronario.
Vena pulmonar derecha.*
CIRUGIA
Y 9995)? Venas cardacas anteriores.
IA
En la aurcula izquierda drenan las cuatro venas pulmonares,
recogen sangre oxigenada que viene de los pulmones.
Curso Intensivo MIR AsturiasZOOJ
La porcin anterior de las aurculas se prolongan en las oreiue-
CARDIOLOG' las, la derecha con base ancha y la izquierda estrecha, en forma
TAC

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

de dedo de guante. En estas estructuras se suelen localizar los Valsalva, de las valvas derecha e izquierda artcas, se originan
trombos auriculares, visualizndose de manera ptima, la iz- las arterias coronarias que nunca se originan del seno posterior.
quierda, con la utilizacin del ECO tranesofgico.
EI tabique interaurcular es muscular, excepto su porcin media El endocardio es una membrana endotelial lisa y delgada, que
que es ovalada y tibrosa (MIR). Durante la vida neonatal las cubre toda la superficie interna de las aurculas, ventrculos y
aurculas estn conectadas, pasando el tluio de derecha a iz- valvulas.
quierda, al estar intratero el pulmn sin expandir. EI pericardio rodea el corazn y esta formado por dos hoias de
Con la primera inspiracin, la presin del circuito pulmonar se tipo seroso (visceral y parietal), separadas entre s por una tina
hace mucho menor que la del sistmico, por lo que deia de capa de lquido lubricante (IO-20 ml), que permite al corazn
pasar sangre de derecha a izquierda, cerrndose el toramen moverse libremente dentro del saco pericrdico. El pericardio
oval, quedando una pequea depresin en la vertiente auricu- parietal (al igual que la pleura parietal) est inervada y es la
lar derecha del septo interauricular, denominada fosa oval o responsable de Ia sensacin dolorosa en los procesos que impli-
toramen oval. can al pericardio. (MIR)
En algunos individuos persiste permeable despus del nacimien-
to a modo de vlvula, pero sin que pase la sangre de la aurcula I .2. Anatoma microscpica
izquierda a la derecha. (MIR) . El toramen oval permeable expli- En general, hay dos clases de clulas funcionales en el tejido
ca la posibilidad de que un trombo venoso pase a circulacin cardiaco: las que generan y transmiten los impulsos elctricos, y
sistmica (trombo paradiico), debido a un aumento brusco de las que se encargan de la contraccin (clulas miocrdicas de
la presin (por eiemplo tras maniobra de Valsalva) que invierta las aurculas y ventrculos). Cada clula (fibra muscular estriado)
el tluio. Se descarta mediante ecocardiograma transesotgico. est rodeada por una membrana que en este caso recibe el
Las paredes del ventrculo izquierdo son mas gruesas que las del nombre de sarcolema. Cada tbra contiene mltiples miofibrillas
derecho. Los dos ventrculos estn separados por el tabique que, a su vez, se componen de sarcmeras, dispuestas en senti-
interventricular, que consta de una porcin distal muscular y otra do longitudinal.
proximal membranosa, Ia cual forma parte tambin de la pared La sarcmera es unidad estructural y funcional de contraccin
de la aurcula derecha, al estar insertada la vlvula tricspide (MIR). Esta delimitada por dos lneas oscuras denominadas lneas
mas cerca del pex que la vlvula mitrall. (MIR)

G
II
e Corte transversal
l Miosina Miosina y Actina Actina
t-o-II'_ 041 |
I

II
I I ll
|

La distancia entre las lneas Z vara segn el grado de contrac-


cin o estiramiento del msculo. Dentro de cada sarcmera, se
La valvula tricspide la forman tres valvas: anterior, septal2 y observan bandas claras y oscuras alternantes: en el centro de la
posterior. La valvula mitral consta de dos valvas: anteromedial (o sarcmera hay una banda oscura de grosor constante, la banda
artca) y psterolateral. Las valvulas aurculoventriculares (tri- A (dArk), tlanqueada por dos bandas ms claras, las bandas I
cspide y mitral) estn suietas a un anillo tibroso. De la cara (Ilght), de grosor variable (se estrechan durante Ia contraccin).
ventricular de dichas valvulas parten las cuerdas tendinosas que Las sarcmeras contienen dos tipos de motilamentos que se
se extienden hasta los msculos papilares de la pared ventricu- entrelazan: gruesos (formados por miosina, con actividad ATP-
Iar. Durante la sstole ventricular los msculos papilares se con- asa) que ocupan la banda A, y tinos (actina) que se extienden
traen para tensar las cuerdas tendinosas e impedir que las vl- desde la lnea Z, atravs de la banda l, a la banda A. As, en las
vulas se prolapsen dentro de las aurculas, evitando as el retluio bandas A hay filamentos tinos y gruesos, y en las bandas I, slo
de sangre hacia las aurculas. tinos.
La contraccin celular se produce por Ia interaccin entre los
filamentos de miosina y actina: los tilamentos de actina se desli-
zan hacia el centro de la banda A, causando acortamiento de
las bandas I (las A no varan) y en consecuencia las lneas Z se
aproximan entre s, acortndose por lo tanto las sarcmeras.
El calcio es un mensaiero fundamental en la contraccin cardia-
ca (de hecho, la mayora de los frmacos inotrpicos positivos
como la digital y las catecolaminas, actan aumentando las
concentraciones de calcio en la vecindad de los tilamentos)
(MIR). Ademas de actina, los filamentos tinos contienen dos pro-
teinas reguladoras, la troponina y la tropomiosina. Esta ltima
Mitral impide, en el msculo relaiado, la interaccin entre la actina y la
miosina.
Tricspide
I
(nrso Intensivo MIR Asturias 2003
Troponin

Del ventrculo izquierdo parte la aorta y del derecho la arteria


Actin mph" Tropomyosin
l c T
pulmonar. Las vlvulas semilunares (pulmonar y artca) constan CARDIACA
de tres valvas (en forma de nido de golondrina). Las valvas se-
milunares se insertan en los senos de Valsalva. En los senos de
CIRUGIA
Y
l Sera posible por tanto al perforar este septo comunicar aurcula dere l_...._.l IA
1 O nm
cha con ventrculo izquierdo.
2 En caso de malformaciones cardiacas con hipoplasia de algn ventr-
culo o transposicin, el ventrculo se define por su vlvula. La vlvula que
se inserta en el septo es la tricspide, por Io tanto Ia camara ser ventr- CARDIOLOG'
culo derecho.

e
'qv I. ANATOMA Y FISlOLOGA

Durante la activacin, el calcio entra al citoplasma desde el m


.2 m
retculo sarcoplsmico (compleja red de conductos intracelulares 3:.
cg
u
'C,
anastomosados (tbulos T) que rodean a las miofibrillas) y se
s s
E
g
une a Ia troponina C, causando un cambio de conformacin en
""
la tropomiosina , de modo que sta deia de impedir Ia interac-
L. >
J! 3 .8 o g o
cin actina-miosina, producindose la contraccin. :5 .
2
L.
c
o
D- E .8 c 8
N C
:3 a:
(y
'G .4 f: \
E 2
g o o g o o
MlR 09 (9280): En cual de estos pasos del proceso de acopla-
-5 o E E a E 8
miento excitacin-contraccin dieren el msculo esqueltico y el
msculo cardiaco?:
a ug
m > >
ea: 3s 3
s
i. EI potencial de accin presente en la membrana plasmtica
Presin
se disemina al interior de las fibras musculares a travs de
-... artica
los tbulos transversos (tbulos T). 33
2. Los potenciales de accin de los tbulos T inducen la libera- :1: . n-
T...-!'

cin de iones calcio del retculo sarcoplsmico al sarco- E


E

., ,
plasma. resuon Ventricu o

3. Una qran cantidad de iones de calcio difunden desde los Presin zquie'do
:8
tbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolariza- g aLricuiai
Q_ .
zcuterd;
M" __ s
4. El aumento de la concentracin de calcio en el sarcoplasma 7:: x s.___ _____.__-- __.
,
"4' \--____o"
induce el deslizamiento de los filamentos de miosina sobre esin rterial pu monar
Presie
los de actina.
5. Al final del potencial de accin, los iones de calcio son
I ya] _-
bombeados al interior del retculo sarcoplsmco, disminu- --..._._-"
E
yendo la concentracin de calcio en el sarcoplasma. E ., ,
resuor auricular

Cuando se reduce Ia concentracin de calcio en el citoplasma g derecha
(debido a su captacin por el retculo sarcoplsmico) el calcio se c
0)
O.
separa de Ia troponina, y la tropomiosina vuelve a impedir la
interaccin actna-miosina iniciando la relaiacin.
r
El ATP, es la principal fuente de energa empleada en este pro- A,

ceso, tanto para la contraccin como para la relaiacin (MIR). >


C /
(D
Sarcolema E
El
2
g
1
4 2 3
RuidosC l WAll
Pulso f\/\ .
venoso a c

Teledistole p
Contraccin 8 '\
L
Q Q

Tiempo

como "meva um
A*araam Ciclo cardiaco: Se muestran presiones simultanea de las distintas
Adna Miosina
cmaras y vasos cardiacos con el volumen ventricular izquierdo ,
ECG y fonocardiograma
Nos situamos en el final de Ia distole. La presin del ventrculo
NOTA: La anatoma y fisiologa del sistema especfico de conduccin y comienza a aumentar y supera Ia de la auricula izquierda ce-
de la circulacin coronaria se repasan en los captulos respectivos. rrando la vlvula mitral (primer ruido).
Al progresar la contraccin aumenta la presin intraventricular,
2. Ciclo cardaco iz-uierdo sin modificarse el volumen cardiaco ya que ambas valvulas
(mitral y artica) estn cerradas (contraccin isovolumtrica
2.1. Sistole volumen mximo). Continua progresando Ia contraccin, por lo
que sigue aumentando la presin intraventricular que supera a
La contraccin ventricular se inicia con la entrada de calcio pro- Ia presin en Ia aorta, abrindose Ia valvula artica. AI abrirse la
cedente de: vlvula artca se inicia el expulsivo (rapido al principio ms
o La fase 2 (meseta) del potencial de accin. lento al final).
o El retculo sarcoplsmico que rodea a los sarcmeros (t-
bulos T). MIR 08 (9049): Durante un ciclo cardiaco en un suieto normal es
cierto que:
i. La presin en el ventrculo es maxima durante Ia fase de
contraccin isovolmica o isovolumtrca.
CARDACA
2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las valvu-
las semilunares.
CIRUGA 3. El compleio QRS sucede durante la fase de eyeccin o ex
Y pulsin ventricular.
4. La presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin o
expulsin ventricular.*
5. La sstole auricular coincide exactamente con la onda P del
electrocardiograma.
CARDIOLOGA

e
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAs a

2.2. Distole Precarga normal Precarga baja Precarga aIta

La contraccin finaliza con la captura de los iones de calcio por


parte del retculo sarcoplsmico, desacoplndose el mecanismo
contrctil e inicindose la relaiacin.
La presin en ventrculo izquierdo cae por debaio de la artica,
cerrndose la vlvula para impedir el fluio retrgrado hacia el
ventrculo. En este momento el volumen ventricular es mnimo,
ya que esta relaindose con ambas vlvulas (mitral y artica)
cerradas en lo que se denomina relaiacin isovolumtricas.
(MIR) Al caer la presin ventricular por debaio de la auricular ,se
abre la vlvula mitral, inicindose el llenado ventricular , de una
manera rpida inicial, para hacerse ms lento a medida que las
presiones auricular y ventricular van igualndose , y acelerndo-
se al final ,debido al aumento de presin por la contraccin
auricular .
Al final de la distole, la presin ventricular supera a la auricu-
lar, cerrndose la vlvula mitral, para evitar el refluio hacia la
aurcula.
Los factores que influyen en el volumen telediastlico que puede
3. Ciclo cardaco derecho llegar a alcanzar el corazn son:
I.) La presin venosa y por tanto auricular:
Es igual que el izquierdo, salvo 2 diferencias: Aumento:
I. Maneja unas presiones menores tanto sistlicas como dias-
o Infusin de suero fisiolgico.
tlicas.
o Decbito con piernas elevadas.
2. La activacin elctrica (y por tanto, la contraccin) ocurre
Disminucin:
antes en el lado derecho. Por eso las vlvula derechas se
o Hemorragia
abren antes (tambin se cierran despus) que las izquierdas.
o Aumento de la presin intratorcca (Valsalva).
o Aumento de la presin intrapericrdica (taponamiento).
4. Secuencia valvular 2.) Contraccin auricular:
Las vlvulas del corazn derecho se abren antes y se cierran Aumento:
despus que las del izquierdo. o La edad y enfermedades que disminuyen la elasticidad del
ventrculo (HTA) hacen aumentar el volumen y fuerza de
5. Gasto ca rdaco contraccin auricular como mecanismo de compensacin.
Disminucin:
Es el producto del volumen de eyeccin o volumen sistlico por o Fibrilacin auricular.
la frecuencia cardiaca. Los factores que Io determinan son: o Disociacin aurculo ventricular: La contraccin de ambas
cmaras no estn sincronizadas, perdindose Ia contribucin
Funcin ventricular. Factores determinantes auricular al llenado ventricular.

Contractiltdad

a Recarga: ,1 Postearga

Volumen
*/ BLOQUEO AV COMPLETO

de eyeccin La contribucin auricular al llenado ventricular se hace ms


relevante en casos de mala distensibilidad del ventrculo o este-
nosis de las vlvulas aurculo-ventriculares. En estas situaciones
la cada de la precarga que condiciona la prdida de la aurculo
i
Sinergia con a? ventricular, lb 'Erecuenciabaraca , conlleva un deterioro del gasto cardiaco de hasta el 25%. (MIR)
.C" tetenc V ar"
i
r 4 x , 16,1.

5.2. Contractilidad

Para un mismo llenado ventricular, la fuerza de contraccin del


miocardio aumenta en determinadas circunstancias. La mayor
parte de las veces se debe a un aumento de la concentracin de
5.1. Precarga calcio citoslico que, ya hemos dicho, resulta clave en el proceso
de contraccin:
Equivale al volumen telediastlico (al final de la distole) del AUMENTO:
ventrculo. 0 Estimulacin adrenrgica: Receptores beta l miocrdicos que
Segn la ley de Starling, al aumentar la longitud de las fibras aumentan la fuerza de contraccin y la frecuencia cardiaca.
ventriculares al final de Ia distole aumenta la ecacia de la o Aumento de la precarga: Mecanismo de Frank Starling, a
contraccin y con ello el volumen sistlico hasta un cierto lmite, mayor precarga (dentro de unos lmites) mayor fuerza de
sobrepasado el cual, disminuye la eficacia de la contraccin. 4 Es contraccin.
decir, se comporta como un globo lleno de agua, cunto ms se DISMINUCION:
hincha con ms fuerza expulsar el agua, hasta un punto en el CARDACA
o Isquemia: Se puede originar de manera local por disminu-
que no aumentar ms.
cin de fluio por obstruccin coronaria o de una manera
ms generalizada, en situaciones de shock, acidosis, hipoxia,
anemia severa... CIRUGA
Y
3 En los periodos isovolumtricos el volumen es estable y mximo en o Frmacos: Betabloqueantes, Verapamil y diltiazem, Anti-
contraccin y mnimo en relaiacin. Son los volmenes telediastlico y arrtmicos (salvo quizs la amiodarona)
telesistlico . o Txicos: Adriamicina ,alcohol...
4 En este modelo la precarga es el nivel de agua del pozo, la contractili-
o Depresin intrnseca: En los casos de miocardiopata dilatada
dad el motor y la postcarga la altura de los pisos a los que hay que subir y taquimiocardiopata (disminucin de la contractilidad tras CARDIOLOGA
el agua. El gasto cardiaco es el fluio total de los tres grifos.

a
i. ANATOMA Y FISIOLOGA

frecuencias cardiacas altas mantenidas, se cree que se debe 5.4. Frecuencia cardaca
a la deplecin de calcio en el miocito)
El aumento de la frecuencia cardiaca conlleva un acortamiento
Contractlidad Contractiiidad de los ciclos cardiacos a expensas sobre todo de la distole.
El aumento de la frecuencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco.
Motor normal Motor alto Motor bajo
Ello ocurre hasta un cierto lmite, a partir del cual, se acorta
4,44/1 k/y/QE, tanto la distole que se compromete el llenado ventricular (la
l precarga), observndose una disminucin del gasto cardiaco,
ii
cuando la frecuencia cardiaca supera los 180 lat/min.

5.5. Sinergia de contraccin


Es necesario que los dos ventrculo se contraigan al mismo tiem-
po (sinrgicos), cuando existen bloqueos intraventriculares (blo-
queo completo de rama izquierda por eiemplo) que provocan un
QRS en el ECG muy ancho existe asincrona ventricular y se ha
demostrado que estimulando simultneamente con electrodos
desde ambos ventrculos (terapia de resincronizacin cardiaca),
se puede meiorar la sincrona en la contraccin, mejorando el
rendimiento cardiaco.

Cur o MIR Esmas 2013 . Funcion diastlica


5.3. Postcarga A. REIAJACIN
Como hemos visto el proceso de relaiacin se inicia al secuestrar
el calcio citoslico el retculo sarcoplsmico. Este proceso no es
pasivo sino que esta mediado por una ATPasa que consume
_ e Tension pared ventricular sstole
energa, por eso el primer efecto que acontece en la isquemia
miocardica es la alteracin de la relaiacin.
B. DlSTENSIBILlDAD
.
Indica la fuerza que hay que realizar para aumentar la longitud
. Espesor
Radio V de la fibra miocrdica.
Pared V
Se evala habitualmente mediante el fluio a travs de la vlvula
jion A'o\
DistensibiIidad Resistencias Volumen V mitral que nos indica distintos patrones de llenado del ventrculo
Ao Vasculares izquierdo.
EI llenado ventricular como hemos visto por el ciclo cardiaco se
realiza de manera pasiva (onda E) al abrirse la valvula mitral,
Podemos considerarla como aquello que se opone al vaciado
hacindose cada vez mas lento hasta que llega el momento de
del ventrculo y depende de la presin artica y del volumen y
la contraccin auricular (Onda A).
grosor de la pared ventricular.
l. Normal: EL fluio mitral es predominantemente pasivo
Segn la ley de Laplace, dicha tensin es directamente propor-
(E) y no hace falta el empuie auricular (A) (onda
cional a la presin intraventricular y al radio de la cavidad ven-
E >onda A)
trcular, e inversamente proporcional al grosor de la pared
(T=P-r/29). As, para una misma presin artica, la postcarga
de un ventrculo dilatada (aumento del radio y disminucin del E
espesor de la pared) es mayor que la de un ventrculo normal. El
vaso que soporta una menor presin es por tanto el capilar (r
mnimo) si tenemos en cuenta la ley de Laplace (MIR).
E,
La presin artica diastlica depende fundamentalmente de las 'a
resistencias perifricas o lo que es Io mismo del grado de vaso-
(U
TQ
constriccin arterolar (MIR).
U
2
Con el fin de mejorar el rendimiento cardiaco los vasodilatado-
res han sido los primeros en demostrar una meiora en Ia super- \
vivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca (MIR), ac- |
|

tuando precisamente a este nivel, disminuyendo las resistencias \


|
\

perifricas y por tanto la presin en la aorta.


TRI TDE Tiempo (s)

2. Disfuncin diastlica tipo alteracin de la relaiacin: El


msculo ventricular se hace menos distensible y el Ile-
Baja Motor normal nado pasico es muy lento y necesita de Ia contraccin
auricular enrgica (Onda E < Onda A)

tA

(m/s)
CARDACA

CIRUGA Velocidad
Y

CARDIOLOGA f TRI

e
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Disfuncin diastlica tipo restrictiva (alteracin de Ia contrarios, es decir, disminuyen cronotropismo e inotropismo),
distensibilidad): En estos casos el msculo ventricular se predominando los primeros.
hace rgido, por infiltracin o coraza pericrdica y el En los vasos, predominan los a (vasoconstriccin). Tambin hay
fluio de llenado es muy rpido inicial (E) pero la con- algunos {32 (vasodilatacin) y no hay B1.
traccin auricular no es ecaz (A) al estar el ventrculo
rgido y ser imposible llenarlo mas. (onda E>>onda A) IO. Adaptacin cardiovascular al
+E entrenamiento
El eiercicio crnico -entrenamiento fsico- produce importantes
adaptaciones sobre el sistema cardiovascular, que dependen no
solo del entrenamiento, sino tambin del tipo de eiercicio reali-
(m/s)
zado: aerbico como los deportes de resistencia o anaerbico
como el corredor de sprint.
En reposo en un corazn entrenado se observa bradicardia.
Velocidad Otros cambios producidos en reposo son los cambios en el
tamao cardiaco, con hipertrofia concntrica en el caso de los
\
| eiercicios de potencia y excntrica en los deportes de resisten-
cia.
|
\
\
\ En el msculo esqueltico, se produce un aumento de la extrac-
+ TRI ITDE Tiempo (s) cin de 02 de la sangre y un aumento de la capilaridad.
La capacidad funcional de suietos entrenados aumenta y posi
blemente el cambio ms consistente y pronunciado que se aso-
4. Disfuncin diastlica tipo taponamiento: En estos casos cia con el entrenamiento, es el menor aumento de la frecuencia
no hay ni pasivo ni activo ya que est comprimido el cardiaca durante el eercicio submximos. (MIR) Esto asociado
ventrculo por lquido alrededor del corazn. Como a un menor tono simptico, hace que no aumenten las resisten-
comprime tambin a camaras derechas y estas son cias perifrcas en relacin con el eiercicio y se produzca una
muy dependientes de la respiracin se aprecia gran va- menor pendiente de subida de la tensin arterial.
riabilidad del fluio con la respiracin.
Alrededor de un 50 % de los pacientes diagnosticados de insufi- l l. Parmetros de funcin cardaca
ciencia cardiaca, presentan funcin sistlica normal, con altera-
cin de Ia funcin diastlica. (MIR) Gasto cardaco: 5 l/ min. (Volumen de eyeccin x Frecuencia
cardiaca). Cuanta sangre expulsa el corazn en un minuto.
7. Propiedades del msculo carda- Indice cardiaco:
Se trata del mismo concepto de gasto cardiaco pero corregido
CO por la superficie corporal (as podemos comparar suietos de
distinta talla y peso)
A. CONTRACTILlDAD O lNOTROPlSMO 2
G.C./ m de superficie corporal.
B. EXClTABlLlDAD O BATMOTROPISMO
Propiedad de las clulas cardiacas de despolarizarse de manera Valores normales: 2'5 - 4'2 l/ mn./ m2
espontnea en respuesta a un estmulo de suciente amplitud. Resistencias vasculares:
Determina el potencial de accin transmembrana (ver arritmias) Tanto a nivel pulmonar como sistmica nos indica el grado de
C. CONDUCTlBlLIDAD O DROMOTROPISMO vasoconstriccin arteriolar que es el principal impedimento para
Propiedad de las clulas cardiacas de transmitir los impulsos que la sangre fluya por el rbol vascular. Gracias a las resisten-
elctricos. cias vasculares el organismo puede redistribuir el fluio hacia los
D. REFRACTARIEDAD rganos que mas lo necesiten y se puede controlar la presin
Periodo que necesitan las clulas cardiacas para recuperarse y dentro del rbol vascular.
poder ser de nuevo activadas (ver arritmias)
E. AUTOMATISMO O CRONOTROPISMO
Propiedad que presentan las clulas del ndulo sinusal, fibras
PA=GCxRp
especializadas del sistema His-Purkinie y algunas fibras auricula-
La presin arterial (PA) puede caer por un descenso del gasto
res especializadas de despolarizarse de forma espontnea (sin
cardiaco o bien por una vasodilatacin excesiva. En cualquiera
necesidad de un estmulo externo).
de los dos casos para mantener la tensin arterial constante los
mecanismos de compensacin intentaran aumentar el otro tr-
8. Metabolismo cardaco mino de la ecuacin, bien con vasoconstriccin en caso de gasto
El corazn slo obtiene energia del metabolismo aerbico, sien- cardiaco bajo o con aumento del gasto cardiaco en caso de
'
do su principal sustrato los acidos grasos libres (durante el ayu vasodilatacin excesiva.
no) y la glucosa (en los periodos postprandiales). (MIR)
Los factores determinantes del consumo de oxgeno por el mio- Shock distributivo: Hipotensin mantenida por vasodilatacin
cardio son: excesiva (endotoxina del shock sptico, shock anafilctico, hiper-
tiroidismo severo, anemia crnica severa).
Mayores:
- Contractilidad. PA): GC) x Rpl)
- Frecuencia cardiaca.
- Tensin de la pared ventricular (postcarga). Shock cardiognico: Hipotensin mantenida por cada del gasto
Menores: cardiaco atribuida a fallo del miocardio, incompetencia valvular
- Metabolismo basal. o de frecuencia cardiaca.
Energa de activacin. PAI: c x Rpt CARDACA

9. Corazn y receptores adrenrgi- Shock hipovolmico: Hipotensin mantenida por cada del gasto
cardiaco atribuida a una presin de llenado muy baa por pr- CIRUGA
Y
cos dida aguda de volumen.
PA): GCII x RpT
En el corazn existen receptores B] (causan taquicardia y au-
mento de la contractilidad) y a (su estmulo provoca los efectos 5 Por esto en el en control del entrenamiento es muy til tomarse las
pulsaciones. Para un mismo esfuerzo el entrenamiento conlleva un CARDIOLOGA
menor nmero de latidos por minuto.

e
" I. ANATOMA Y FlSIOLOGlA

Shock obstructivo: Hipoensin mantenida por una cada del


gaslo cardiaco por una causa externa al propio corazn, que le
impide un funcionamiento normal. Taponamienfo cardiaco,
neumofrax a Tensin, fromboembolismo pulmonar...
PAT: GC x RpT

Tipo de Shock PVC GC RVP % Sai 02


ll l T l
Hipovolmico
Ti T ll T
Sprico
T ll T l
Cardiognico
TT l T i
Obsructivo
l l ll l
Anafilacrco
PVC: Presin venosa central. GC: Gasto cardiaco RVP: Grado de
vasoconsfriccin arteriolar. Sar 02 en sangre venosa mix1a
Fraccin de eyeccin:
Volumen de eyeccin / volumen felediasflico del ventrculo
izquierdo. Valor normal: 70%(50-80%). Nos da una idea de Io
que se contrae la camara cardiaca en sstole. Disminuye cuando
fracasa la funcin sistlica del corazn. Es uno de los indicado-
res pronscos ms importantes.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
'

1. ANATOMA
I .I . ANATOMA MACROSCPICA
I El corazn est situado en el mediastino anterior, con su pex dirigido hacia adelante, izquierda y abaio (MIR). A ambos lados se
L_ncuentran las pleuras y los hilios pulmonares y posterior al corazn, el esfago y la aorta descendente
o El corazn est formado porrcuatro cavidades (2 aurculas y 2 ventrculos) conectadas a travs de las vlvulas AV (mitral- I y tricspi-
de-D). Las cavidades derechas se sitan en un plano anterior a las izquierdas (MIR). En la aurcula derecha desembocan las dos ve-
nas cavas y el seno coronario, en la izguierda drenan las cuatro venas pulmonares. Los ventrculos se conectan con la aorta (izquier-
do) y la arteria pulmonar (derecho). Las oreiuelas son la prolongacin anterior de las aurculas y es donde se suelen localizar los
trombos auriculares. El tabigue interauricular es muscular, excepto la porcin media que es ovalada y fibrosa (MIR).En el periodo ne-
onatal las aurculas se encuentran conectadas, pasando fluio de derecha a izquierda, con la primera inspiracin, el pulmn se ex-
pande y baian las presiones del circuito pulmonar, por lo gue este fluio desaparece, cerrndose el forman oval, persistiendo la fosa
oval (pequea depresin del septum auricular derecho), que en algunos individuos permanece abierta aun tras el nacimiento, sin
paso de sangre de izquierda a derecha (MIR).
Las paredes del ventrculo izquierdo son mas gruesas que las del derecho. El tabique interventricular consta de una porcin distal
muscular y otra proximal membranosa, gue forma parte de la aurcula derecha por insertarse la vlvula tricspide mas cerca del
pex que la mitral (MIR).
La vlvula tricspide est formada por tres vlvas: anterior, media o septal y posterior. La vlvula mitral est formada por dos valvas,
una anteromedal o artica y otra psterolateral Las valvulas semilunares (pulmonar v artica) constan de tres valvas cada una:
_e_ndocardio
El es el endotelio, plano y delgado que cubre toda la superficie interna del corazn El pericardio que rodea al
est formado porrdos hoias de tipo seroso (parietal y visceral), separadas por una tina capa de lquido lubricante (l O- 20 ml.coralzn,
).E lpe-
ricardo parietal est inervado [es la responsable de la sensacin dolorosa en los procesos que implican al pericardio (MIR).
I .2. ANATOMA MICROSCPICA
o En el teido cardaco existen dos tipos de clulas funcionales: las encargadas de la contraccin y las de Ia conduccin del impulso
elctrico.
o a clula de la contraccin o miocrdica, se encuentra rodeada por una membrana llamada sarcolema, y contiene mltiples mioti-
brillas, gue a su vez se componen de sarcmeras, dispuestas en sentido longitudinal. La sarcmera constituye la unidad estructural y
funcional de la contraccin (MIR) y est delimitada por dos lneas oscuras llamadas lneas Z. La distancia entre las lneas Z vara se-
ggp el grado de contraccin o estiramiento del msculo. La sarcmera contiene dos tipos de miofilamentos los gruesos, formados
IM miosina, con actividad ATPasa y los finos, formados por actina. Dentro de cada sarcmera se encuentra: una lnea oscura, cen-
tral y de grosor constante llamada banda A, gue contiene entrecruzados mioflamentos de actina y de miosina, y a sus lados dos l-
neas claras, de grosor variable, las bandas I, gue slo contienen miotilamentos de actina. La contraccin celular se produce por la
interaccin de los miofilamentos, deslizndose los filamentos de actina sobre los de miosina, lo gue produce el acortamiento de las
bandas l, mantenindo su longitud tanto la banda Z como los miofilamentos. En la contraccin cardaca un mensaiero fundamental
g el calcio (la mayora de los trmacos inotrpicos positivos actan aumentando las concentraciones de calcio alrededor de los mio-
filamentos MIR). La principal fuente de energa empleada tantgpara la contraccin como para la relaiacin cardaca es el ATP (MIR).
2. CICLO CARDACO IZQUIERDO
0 La sstole o contraccin ventricular se inicia con la entrada de calcio (tase 2 del PAT y del retculo sarcoplsmico). Aumenta la pre-
sin intraventricular sin modificarse el volumen cardaco ya que ambas vlvulas (mitraI-artica) permanecen cerradas, a esta fase se
le denomina contraccin isovolumtrica. Al superar la presin intraventricular a Ia presin artica, se abre la valvula artica y se ini-
pig el perodo expulsivo, gue es rapido al inicio y lento al final. La contraccin naliza con la captura de los iones calcio por parte del
retculo sarcoplsmico, desacoplndose el mecanismo contrctil e inicindose la relaiacin.
o Durante la distole o relaiacin ventricular la presin del ventrculo izquierdo cae por debaio de la presin artica, cerrndose la
vlvula artica para impedir el flujo retrgrado hacia el ventrculo, en este momento se inicia la relaiacin isovolumtrica, en la gue
el volumen ventricular es mnimo y ambas vlvulas (mitrol-artica) permanecen cerradas (MIR). Al caer la presin ventricular por de-
baio de la auricular, se abre la vlvula mitral y se inicia el llenado ventricular, al principio rpido, hacindose mas lento a medida
que las presiones se van igualando (aurcula-ventrculo) y se acelera al tinal por la contraccin auricular. Al finalizar la dastole la
presin ventricular supera a Ia auricular y se cierra la vlvula mtral.
3. CICLO CARDACO DERECHO
o El ciclo cardaco derecho es igual al izquierdo, slo los diferencian dos puntos importantes: el circuito pulmonar presenta una menor
resistencia que el Circuito sistmico (MIR) ygue la activacin elctrica auricular (v por lo tanto la contraccin) ocurre antes en el lado
derecho, mientras que la activacin ventricular ocurre antes en el lado izquierdo.

4. SECUENCIA VALVULAR
. Las vlvulas del corazn derecho se abren antes y se cierran despus que las del izquierdo.
5. GASTO CARDACO
. El GC es el producto del volumen de eyeccin o sistlica y la frecuencia cardaca (FC). Los factores que lo determinan son: la precar-
ga, la contractilidad y Ia postcarga, la FC, la sinergia de conduccin auricular y la competencia valvular.
5.1 PRECARGA CARDACA
o a precarga eguivale al volumen telediastlco del ventrculo. La ley de Starling se refiere al aumento de la eficacia de Ia contraccin
(volumen sistlico), al aumentar la longitud de las fibras ventriculares durante el final de la dastole (volumen telediatlico ventrcu-
Iar), hasta un lmite, sobrepasado ste, disminuye la eticacia de la contraccin. La ley de Starlng explica bien los tenmenos carda- CIRUGA
cos de la precarga (MIR).
Y
0 Los factores que intlumt en el volumen telediastlico tinal son: la presin venosa (y por tanto auricular), y la contraccin auricular.
La contribucin auricular al llenado ventricular se hace ms relevante en casos de mala distensibilclaol clel ventrculo p estenosis de
las vlvulas aurculo-ventriculares, ppr lo que el GC depende hasta el 25% de sta, y su prdida puede ser mal tolerada (MIR).
CARDIOLOGA
esta
_M_I_l_{_ Q
' I. ANATOMIA Y FISIOLOGIA

5.2 CONTRACTILIDAD
o En determinadas circunstancias Ia fuerza de contraccin del miocardio aumenta para un mismo llenado ventricular, Ia mayora de
las veces por aumento de la concentracin de calcio citoslico.
o Aumentan Ia contractilidad cardaca: Ia estimulacin adrenrgica y el aumento de Ia precarga.
o Disminuyen la contractilidad: Ia isquemia, algunos frmacos (B-bloqueantes, verapamil, diltiazem, antiarrtmicos sa|vo quizas Ia
amiodarona-), txicos (adriamcina, alcohol), depresin intrnseca (miocardiopata dilatada), taquimiocardiopata.
5.3. POSTCARGA
o La postcarqa puede ser considerada como la tensin que se opone al vaciado del ventrculo y depende de Ia presin artca y del
volumen y grosor de Ia pared ventricular.
o Sean Ia Ley de Laplace dicha tensin es directamente proporcional a Ia presin intraventricular y al radio de Ia cavidad ventricular e
inversamente proporcional al grosor de Ia pared> T= P. r Z 29.
o Teniendo en cuenta Ia Lev de Laplace el vaso que soporta una menor tensin transmural es el capilar (MIR).
o La presin artca depende fundamentalmente de las resistencias perifricas (MIR).
o Los primeros frmacos en demostrar meiora en Ia supervivencia de los pacientes han sido los vasodilatadores (MIR), meiorando el
rendimiento cardaco a travs de Ia disminucin de las resistencias perifricas y por consiguiente de Ia presin artca. Los IECA dis-
minuyen Ia mortalidad ple los pacientes con ICC (MIR).
5.4. FRECUENCIA CARDIACA
o EI aumento de Ia frecuencia cardaca en un primer momento aumenta el GC, posteriormente conlleva al acortamiento del ciclo car-
daco a expensas de Ia distole, comprometindose el llenado ventricular y disminuyendo el GC cuando Ia FC supera Ios 180
Iat./min.
5.5. SINERGIA DE LA CONTRACCIN
o Se ha observado que la contraccin asincrnica del ventrculo empeoran el GC.
. FUNCIN DIASTLICA
o La relaiacin se inicia al ser secuestrado el calcio citosIico M el retcq endoplsmico, proceso activo mediado por una ATPasa
que consume energa. En situaciones de isquemia, disminuye Ia relaiacin y afectando el llenado ventricular.
o La funcin diastlica se valora con doppler evaluando el fluio mitral que se compone de dos ondas , E fluio pasivo y A fluio activo
propio de Ia contraccin auricular. En Ia alteracin de Ia relaiacin Ia aurcula tiene que empuiar con mayor energa para poder Ile-
nar el ventrculo y Ia onda A sera mayor que E. . Si el patrn es restrictiva con alteracin de Ia distensibilidad al estar infiltrado el
msculo Ia aurcula no podr ayudar al llenado al estar rigido el msculo y Ia onda A ser muy pequea (A<E)
o Hasta un 30% de los pacientes diaqnosticados de insuficiencia cardaca presentan funcin sistlica normal con alteracin de Ia fun-
cin diastlica (MIR).
7. PROPIEDADES DEL MSCULO CARDACO
oContractilidad o inotropismo.
-Excitabilidad o batmotropismo> determina el PAT.
oConductibilidad o dromotropismo: propiedad e las clulas cardacas de transmitir los impulsos elctricos.
oAutomatismo o cronotropismo: capacidad de despolarizacin espontnea de las clulas del nodo sinusal, fibras especializadas del
sistema His-Purkinie y algunas fibras auriculares especializadas.
o Refractariedad: perodo necesario para Ia recuperacin celular y Ia activacin de nuevo.
8. METABOLISMO CARDACO
o I msculo cardaco obtiene Ia energa slo del metabolismo aerbico, siendo sus sustratos principales los acidos grasos libres (ayu-
no) y Ia glucosa (postprandial) (MIR).
o Los factores determinantes del consumo de oxqeno por el miocardio son: Ia contractilidad, Ia frecuencia cardaca, Ia tensin de Ia
pared ventricular (T=P . r/Qg), eI metabolismo basal y Ia energa de activacin.
9. CORAZN Y RECEPTORES ADRENRGICOS
o En el miocardio hay receptores B-I , que al ser estimulados producen taquicardia y aumento de Ia contractilidad, y receptores a, gu_e
producen el efecto contrario: disminucin del cronotropismo y del inotropismo.
o En los vasos predominan los receptores a, que producen vasoconstriccin, tambin presentan receptores [3-2 (vasodilatacin) m
presentan receptores B-I .

IO. ADAPTACIN CARDIOVASCUIAR AL ENTRENAMIENTO


o Las adaptaciones al ejercicio crnico, dependen del entrenamiento y del tipo de eiercicio realizado: aerbico (natacin) o anaerbico
(levantamiento de pesas).
o La meiora de Ia capacidad funcional que sique al entrenamiento fsico, en un individuo de edad media, se debe a la disminucin de
Ia frecuencia cardaca (bradicardia) y de Ia presin arterial como respuesta aI eiercicio (MIR).
- Otros cambios producidos en reposo son: cambios en el tamaos cardaco (hipertrofia concntricaaeiercicios de potencia, hipertro
fia excntricaaeiercicios de resistencia) y aumento de Ia extraccin de O2 de Ia sangre y de Ia capilaridad.
11. PARMETROS DE FUNCIN CARDACA
o G.C. Ivollmin) = voI. de eyeccin sistlico x F.C. EI valor normal es 5 I/min.
0 Indice cardiaco: G.C./m2 superficie corporal. EI valor normal es 2.5-4.2 I/min/ m2. el G.C. corregido por superficie corporal, m1
poder comparar eI G.C. de suietos de distinto peso y taIIa.
o Fraccin de eyeccin: vol. de eyeccin / vol. telediastlico del V.|. EI valor normal es 50-80% (70%). Se encuentra disminuida cuando
CARDACA fracasa Ia funcin sistlica. Es considerado como factor pronstico en cardiopatas.
o Resistencias vasculares: Grado de vasoconstriccin arteriolar. PA= GCxRp. Cuando cae Ia presin arterial puede ser debido a cada
CIRUGA del gasto cardiaco o bien de las resistencias perifricas. La hipoperfusin mantenida puede provocar el sndrome del Shock del cual
tenemos variantes dependiendo de Ia etiopatogenia como el shock distributivo, cardiognico, hipovolmico y obstructiva.

CARDIOLOGAY

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS tii
\

Semiologa n
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 991 99 OOf 00. 01. 02.03. 04. O5. 06. 07. 08.09. 10 11.12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Ruidos cardiacos

Soplos cardiacos

Pulso arterial 12

Pulso venoso yugular 13

Canosis 2

Imprescindible
c El desdoblamiento amplio del segundo tono se produce cuando se alarga la sstole ventricular derecha (BCRD).
o El desdoblamiento FIJO del segundo tono es tpico de la CIA
o El desdoblamiento invertido (la vlvula artca se cierra tras la pulmonar), se debe a alargamiento de la sstole ventricular z-
quierda (BCRI, Estenosis Aortica).
o Los soplos de cavidades derechas aumentan con la inspiracin.
0 Todos los soplos aumentan con el aumento del volumen ventricular a excepcin de la Miocardiopata Hipertrtica y del prolapso
mtral (que disminuyen). La maniobra de Valsalva (que disminuye el volumen ventricular) disminuye todos los soplos excepto el de
miocardiopata hipertrca y el prolapso mitra que los aumenta.
o El pulso paradiico es una exageracin de un comportamiento fisiolgico y es muy tpico (pero ni mucho menos exclusivo) del
topo-namiento cardiaco (se ve tambin en EPOC, TEP, percardtis constrictiva...)
o Si un paciente est en Fibrlacin Auricular no se producir contraccin auricular (no encontraremos ondas a en el pulso venoso.
o La onda "a" del pulso venoso se hace ms patente en sobrecarga de presin de cavidades derechas (valvulopatias) y bloqueo AV
completo o ritmo de la unin (onda "a" can). Desaparece en la fibrilacin auricular.
0 La cianosis central se debe a un aumento de la hemoglobina reducida (> 5 g/dl). CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA


(3 II. SEMIOLOGIA

Si cierre de la vlvula tricspide se retrasa, como en el bloqueo


I . Ruidos cardacos de rama derecha (por activacin ventricular derecha ms tarda),
se producir un desdoblamiento llamativo del primer ruido.
Pulmonar (MIR)
1.2. Segundo ruido: S2
El segundo ruido se produce al inicio de la relaiacin ventricu-
lar, al caer la presin intraventricular por debaio de la artica y
pulmonar.
3 espacio intercostal Con respecto al primer ruido es mas corto, mas fuerte, mas
izquierdo agudo. Maximo en 2 espacio intercostal derecho (foco artica)
y 2 espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar).
La auscultacin en inspiracin refleja un desdoblamiento amplio,
al adelantarse el componente artica del primer ruido y retrasar-
se el componente pulmonar.
La secuencia de fenmenos que suceden en inspiracin es muy
relevante en trmino de examen MIR, por lo que hay que pres-
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 tarle especial inters:
Al generarse una presin negativa intratorcica (inspiracin) se
Focos de auscultacin cardiaca producen dos fenmenos:
o Aumento del retorno venoso hacia la aurcula derecha.
Para escuchar los ruidos o tonos cardiacos usamos el estetosco- o Aumento del volumen pulmonar con reclutamiento de vasos
pio o fonendoscopio. Esta formado por dos herramientas que arteriales, que se encontraban colapsados en espiracin.
nos permiten auscultar los diferentes sonidos, la membrana y la AI inspirar, el gasto cardiaco derecho aumenta al aumentar la
campana. La membrana nos permite escuchar los sonidos agu- precarga (retorno venoso), pero por otro lado, el incremento de
dos. La campana nos permite or meior los graves (MIR). la capacidad arterial pulmonar genera un retraso en la llegada
I.I. Primer ruido: S] de ese mayor gasto cardiaco derecho a cavidades izquierdas.
De esta manera, en la auscultacin se producen dos fenmenos,
El primer ruido cardiaco se produce con el cierre de las valvulas por un lado, un retraso en el cierre de la vlvula pulmonar (al
aurculoventriculares (mitral y tricspide). (MIR). maneiar mayor volumen) y por otro un adelanto en el cierre de
El primer ruido con respecto al segundo ruido es prolongado y la vlvula artica (por maneiar menor volumen) resultando en
apagado, mximo en 5 espacio intercostal izquierdo (foco un desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido en inspiracin.
mitral). A. INTENSIDAD:
EI primer ruido viene seguido del ascenso del pulso y el segundo La presin artica o pulmonar son las que marcan la intensidad
aparece tras su descenso. (MIR) sonora del cierre de la vlvula ventrculo arterial.
En caso de hipertensin arterial pulmonar o sistmica el segundo
MIR 04 (7782): La auscultacin del corazn requiere un estetos- ruido ser fuerte. En el caso de estenosis artica o pulmonar es
capio con campana y membrana. Seale la respuesta verdade- muy raro que presente HTA o HTP por lo que es muy frecuente la
r0: disminucin de la intensidad del ruido (MIR). La desaparicin del
I. La campana es meior para or los sonidos qraves como el segundo tono (por muy baia intensidad) es tpico de la estenosis
soplo de la estenosis mitral.* artica severa.
2. La membrana identifica meior sonidos graves como el soplo
de la Insuciencia artica. MIR 00 (6760): Paciente de 75 aos que refiere sncope de es
3. El primer tono cardaco sigue al pulso carotdeo y el segun- fuerzo y en la exploracin fsica presenta un pulso arterial ca-
do tono lo precede. rotdeo ancroto, en el Apex se palpa doble onda a y en la
4. El primer tono normal es mas fuerte y agudo que el segun- auscultacin soplo sistlica de eveccin con 2 tono artico
do. disminuido. El diagnstico sera:
5. El segundo tono cardaco se debe al cierre de las vlvulas Micocardiopata hipertrfica obstructiva.
mitral y tricspide. Doble lesin artica con predominio de la insuficiencia.
Estenosis artica probablemente severa.
A. INTENSIDAD: Hipertensin arterial severa.
La intensidad del primer ruido viene determinada por: .UFWNT Coartacin de aorta.
El grado de apertura de la valvula en el momento antes de su
cierre. UJ . DESDOBLAMIENTO:

En condiciones normales, conforme la diferencia de presiones Ya hemos visto que existe un desdoblamiento fisiolgico en
entre aurcula y ventrculo se va haciendo menor, la valvula se inspiracin. Hasta que no se completa la sstole de cada ventr-
acerca al anillo prximo a su cierre, por lo que el ruido resultan- culo no puede cerrarse la valvula. Si lo que se retrasa es el com-
te al cerrarse es muy apagado. ponente pulmonar el desdoblamiento se hace amplio. En el caso
En estenosis mitral, el aumento de la presin auricular izquierda de que se retrase el componente artico, la vlvula artica se
mantiene abierta la valvula hasta el final de la distole, por lo cierra ms tarde que la pulmonar resultando un desdoblamiento
que su cierre ser brusco y sonoro. Es decir cuando comienza la anormal o paradiico.
sstole la mitral todava se encuentra abierta cerrndose de ma- AMPLIO
nera brusca, aumentando la intensidad clel primer tono. En el caso de que el ventrculo derecho se active mas tarde
En la insuficiencia artica severa aguda, el et de regurgitacin (BRD) o su funcin est deteriorada (disfuncin ventricular dere-
importante procedente de la aorta choca de manera directa con cha) o exista obstruccin a su salida (estenosis pulmonar) , se
la vlvula mitral impidiendo su apertura por lo que su cierre ser producir un retraso en su cierre con desdoblamiento mas am-
CARDACA apagado, hallazgo que no suele observarse en insuficiencia plio.
artica crnica. (MIR) Un caso particular es la comunicacin interauricular en el que el
Pared torcica: En individuos delgados se aprecia con mayor ventrculo derecho, no solo admite la sangre que procede del
CIRUGIA
Y intensidad y viceversa. sistema venoso, sino que tambin recibe sangre ya oxigenada
B. DESDOBLAMIENTO: que proviene de la aurcula izquierda. En esta situacin el cierre
En situaciones normales ya hemos comentados que las vlvulas pulmonar se retrasa comparado con el artico, al ser el gasto
derechas se abren antes y se cierran despus, por lo que ambos cardiaco derecho superior al sistmico. En inspiracin los me-
componentes del primer ruido (M y T) no son simultneos. canismos que hacen retrasarse el cierre pulmonar estan amorti-
CARDIOLOGA guados, por lo que se dice que el desdoblamiento es FIJO. (MIR)

6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 13 (10063): Muier de 45 aos, con antecedentes de soplo 1.4. Cuarto ruido: S4
cardaco detectado en edad peditrica. Ingresa en el Servicio de
Urgencias por cuadro de palpitaciones, cansancio fcil y edemas Ruido presistlico (telediastlico), de baia frecuencia, audible en
maleolares. La exploracin fsica pone de manifiesto ausencia de punta cardiaca (con campana) (MIR).
canosis. Saturacin de Oxgeno por pulsioximetro 97%. TA: Es producido por vibracin de Ia pared ventricular en la ltima
120/80 mm Hg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm. Soplo fase de llenado ventricular, debido a la contraccin auricular.
sistlico eyeccin (2/6) en foco pulmonar. 2 R desdoblado, (MIR)
amplio y fiio. No estertores. Ligera hepatomegalia (2-3 cm). Puede ser normal en nios y adultos, pero generalmente es
Ligeras edemas maleolares. ECG: arritmia completa por fibrila- patolgico y expresa un fallo de Ia compliance.
cin auricular a lOO lpm. AQRS: +120". Trastorno de conduc-
cin de la rama derecha del haz de His. Cul es su orientacin 1.5. Chasquido de apertura (de las vlvulas
diagnstica? aurcula-ventriculares)
l. Comunicacin interventrcular.
2. Estenosis artica. En condiciones normales no se escucha la apertura de las vlvu-
3. Estenosis mitral. las (s de las prtesis). Si se escucha la apertura de la mitral o
4. Comunicacin interauricular. * tricspide se denomina Chasquido", si es de la artica o pulmo-
5. Conducto arterioso persistente. nar clic (salvo en el prolapso mitral que a pesar de darse en la
mitral se denomina clic).
DESDOBLAMIENTO PARADJICO Ruido corto, de alta frecuencia, aparece al inicio de la dstole
En el caso de que el cierre artica se retrase y se haga posterior (tras 52).
al cierre pulmonar se denomina desdoblamiento paradiico. Suele ser debido a estenosis mitraI (MIR) (salvo calcificacin!) o
Esta situacin se observa en retrasos en la activacin ventricular tricuspdea , al abrirse de manera muy rpida, por aumento de
izquierda (Bloqueo rama izquierda), disfuncin ventricular iz- la presin retrgrada, con limitacin brusca de su movimiento
quierda y estenosis artica severa. (fusin de comisuras) .
Si la sstole ventricular derecha se retrasa se denomina desdo-
blamiento amplio. Si es la sstole izquierda desdoblamiento MIR 00 FAM (6517): Un paciente refiere disnea de moderados
paradiico. esfuerzos y se le ausculta un primer tono fuerte, Chasquido de
apertura y soplo diastlico con refuerzo presistlico y en el ECG
MIR 01 (7016) En cul de las siguientes circunstancias puede presenta ondas P con siqnos de crecimiento de la aurcula z-
aparecer un desdoblamiento invertido del segundo tono?: guierda. El diagnstico de presuncin es:
l. Bloqueo completo de rama izauierda.* I. Doble sesin mitral en ritmo sinusal.
2 Bloqueo completo de rama derecha. 2. Estenosis mitral en fibrilacin auricular, probablemente seve-
3 Bloqueo AV de tercer grado. ra.
4. Estenosis pulmonar congnita. 3. Mixoma de aurcula izquierda.
5 Estenosis mitral severa. 4. Insuficiencia artica en ritmo sinusal.
5. Estenosis mitral en ritmo sinusal_*
l .3. Tercer ruido: S3
1.6. Clic de eyeccin (de las valvulas semi-
Tono baio, audible en punta cardiaca (con campana) (MIR).
Es debido a la distensin rpida del ventrculo al inicio de la lunares)
distole (al final del llenado ventricular rpido) al estar aumen- Ruido corto, de alta frecuencia, protosistlco (tras S1) por similar
tada la presin auricular y vaciarse rapidamente al ventrculo.
motivo que el Chasquido de apertura.
(MIR)
Clic artico: se ausculta en la estenosis valvular artica no calci-
Suele ser normal en nios y venes y en situaciones de alto
ficada, vlvula artica bicspide.
gasto, pero en mayores de 40 aos suele indicar fallo ventricu-
Clic pulmonar: aparece en estenosis pulmonar (salvo si es muy
lar o regurgitacin mitraI importante. (MIR).
severa o infundibular).
MIR 06 (8302): Puede auscultarse un tercer tono fisiolgico en
todas EXCEPTO una de las siguientes circunstancias: l .7. Clic mesosistlico
En adultos jvenes, fuertes, sanos. Aparece en el Sndrome de Barlow (Prolapso Mitral). Ocurre a
En atletas. mitad de sstole y se debe a las vibraciones de la vlvula MITRAL
En muieres gestantes. redundante al tensarse (como al abrirse un paracadas) y puede
En pacientes mixedematosos.* seguirse o no (dependiendo de si se produce insuficiencia mitral)
.UFPN" En pacientes con enfermedades febriles. un soplo telesistlico creciente-decreciente, que acaba antes de
82.
MIR 02: (7260) La campana del fonendoscopio es ms adecua-
da que la membrana para: I .8. Ruidos protsicos
l. Distinguir un soplo diastlica de uno sistlico.
2. Or meior el Chasquido de apertura en pacientes con este- Las prtesis valvulares mecnicas suelen tener un dimetro me-
nosis mitral. nor que las vlvulas normales por lo que no es raro escuchar
3 Valorar la presencia de un tercer y/o cuarto tono.* soplo diastlico en posicin mitral y soplo sistlico en posicin
4. Detectar el clic mesosistlico del prolapso mitral. artica que puede hacernos sospechar estenosis.(ProteSlS similar
5 Auscultar a los nios pequeos y bebs, en los que la mem- a EstenoSIS)
brana no capta bien la tonalidad de los ruidos cardacos. Por otra parte se suele auscultar no solo el cierre al igual que en
las vlvulas nativas sino que tambin es posible auscultar el
MIR 'l3 (10072): Seale la afimacin FALSA con respecto al ruido de apertura, diastlica en posicin mitral y protosistlco en
"tercer ruido cardiaco: posicin artica. Sera algo similar a lo que sucede con el chas-
l. Es un sonido de baa frecuencia. quido de apertura en posicin mitral y el clic de eyeccin en
CARDACA
2. Se puede producir en procesos que incrementan la velocidad posicin artica. (MIR)
o el volumen de llenado ventricular.
3. Aparecen al final de la distole. * CIRUGA
4. Est presente en pacientes con insuficiencia mitral grave. Y
5 Puede aparecer en nios normales y en pacientes con gasto
cardiaco elevado.

CARDIOLOGA

9
|l. SEMIOLOGA

2. So-los cardacos Fuerte Arrastre presist


ECG/clnico
Sin datos de HTF E mitral
Dbil Pulso saltn Hipertrotia VI l Artica
2.1. Sistlicos Cambio con
Arrastre Mixoma
postura
A. tNOCENTES Aumento con .
Mesosistlicos. Son suaves y no irradian. (Soplo de Still). Se . . ., Asocrado a .
msplraaon EstenOSIs Tr
estenosis mtral
acompaan de ECO normal, el segundo ruido se comporta
normalmente (desdoblamiento en inspiracin).
B. PANSISTLICOS
| mitral y tricspide.
Comunicacin interventricular (CIV).
c. PROTOSlSTLICOS
CIV pequea muscular . Al contraerse el ventrculo se tapa el
7' H
oriticio, desapareciendo el soplo. 1 A2

MlR OO (6897): Nio de tres meses, asintomatico y con M


Estenosis pulmonar
desarrollo ponderoestatural. Se le ausculta un soplo grotosistli-
co suave, de alta frecuencia en el borde esternal izquierdo baio,
el seaundo ruido es normal, la Rx de trax y el ECG son norma-
le_s. El diagnstico y la evolucin mas probables son: insuciencia mitral
Defecto del tabique interventricular 2
.I Comunicacin interauricular pequea, cierre espontneo. 77 I
a ' r .
Estenosis pulmonar leve, progresiva. Y
ICOM Comunicacin interventricular pequea y restrictiva, cierre i
J> _ '
eg
espontneo.*
Soplo inocente, desaparicin.
9. Tetraloga de Fallot, progresiva.
, tnsuciencia anica
D. MESOSISTLICOS
Estenosis artica y pulmonar.
Situaciones que cursen con hiperatluio (lol artica y pulmonar,
tiebre, anemia, hipertiroidismo).
E. TELESISTLICOS Estenosis mitral en brilacin auricular

Prolapso mitral. Al ser la vlvula redundante esta cierra meior


cuanto mayor sea el volumen ventricular (cuerdas tensadas, l
paracadas abierto) por lo que al tinal de la sstole (volumen sgi Int L x t
ventricular menor) se produce el escape de sangre. Soplos cardacos y su irradiacrn

ECG/clnico 2.3. Continuos


con V
Aumnia HTF; Anciano E rtca
, s
Carotida
Ventrlcular
.
Cubren 82 (a diterencia de un doble soplo sistlico-diastlico).
D' con + V
Isminuye HTF; Hist Familiar Hipertrtica lndican siempre un trayecto tistuloso de una camara de alta a
Ventrlcular
con V otra de baia presin con ausencia de valvula (extracaroliacos).
Am??? HTF lnsuf Mitral-
. Ventncular Se auscultan en:
Axtla ,
D'
Isminuye
con + V
+/-. Muier oven Prolapso Mitr Persistencia del ductus arterioso (soplo de Gibson):E| soplo au-
Ventncular menta al aumentar la presin artica. Cuando se desarrolla
Aumento con Eyectvo, aislado, Estenosis P
Joven
hipertensin pulmonar , desaparece el componente diastlica: el
Borde esternal inspiracin
D Ch o
soplo se hace sistlico.
Regurgitante, Insuf Tric
no aislado. Comunicacin del seno de Valsalva con el corazn derecho.
POSTlAM
lnst mltral Anastomosis quirrgicas (aorta-pulmonar, art.subc|avia-
r lrradiaapnlofila
Salto oxumetnco ClV pulmonar).
Fstulas arteriovenosas sistmicas (las pulmonares suelen produ-
2.2. Diastlicos cir soplos sistlicos).
Origen anmalo de la coronaria izquierda en la art. pulmonar.
A. DlASTLlCOS PRECOCES Coartacin de aorta. (Solo en casos muy severos)
En | artica y pulmonar. Estenosis arteriales sistmicas y pulmonares.
Soplo ale Graham-Steell: Por | pulmonar funcional debida a Soplo mamario: Se oye al tinal del embarazo e inicio del post
hipertensin pulmonar (HTP). parto, no es patolgico y puede ser continuo o solo sistlico.
B. MESOTELEDlASTOLlCOS Zumbido venoso inocente cervical: Se ausculta en fosa supracla-
a. Orgnicos: vicular derecha, suele ser mas tuerte durante la distole y des
Estenosis mitral y tricuspdea (con arrastre presistlico debido a aparece al comprimir la yugular interna ipsilateral.
la contraccin auricular al tinal de la distole ).
b. Funcionales: 2.4. Auscultacin dinmica
Mixoma auricular. Clsicamente vara con la posicin al mover-
RESPIRAClN:
se dentro de la aurcula y producir distintos grados de obstruc-
cin tundamentalmente mitral. (MlR) Los soplos del corazn derecho aumentan en inspiracin (MIR)
Soplo de Austin-Flint: Estenosis mitral relativa por l artica. (el (signo de Rivero-Carvallo).

CARDACA et de IAo no deja abrirse la valvula mitral en clistole)


Soplo de CaReyCooMbs (Fiebre ReuMatica) : Valvulitis mitral MIR O4 (801 'I): Cual de las siguientes asociaciones referidas a
por fiebre reumtica. la exploracin cardiovascular NO es correctaZ:
Otros: EL hiperatluio a travs de una vlvula puede producir i. Onda a del pulso yugular - Cuarto ruido.
CIRUGA
Y vibraciones por una estenosis relativa. Esta es la causa de soplos 2. Clicks de apertura - Protosstole.
diastlicos que se pueden or en situaciones como la insuficien- 3. Arrastre presistlico - Ritmo sinusal.
cia mitral, tricspide, comunicacin interauricular (ClA), tiebre... 4. Llenado ventricular rpido - Tercer ruido.
(MIR) 5. Aumento de intensidad del soplo con inspiracin - Oriaen
izguierdo.*
CARDIOLOGA
l Proto: Inicio. Meso: Mitad Tele: Final. Pan: Totalidad.
,
me
6
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MIR 12 (9849): Si en un paciente con insuciencia cardiaca MANIOBRAS QUE DISMINUYEN EL VOLUMEN VENTRICUIAR.
crnica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso veno- Suelen disminuir todos los soplos salvo los de miocardiopata
so yugular y en Ia auscultacin cardiaca se ausculta un sgglg hipertrtica y prolapso mitral.
holosistlico en el area del apndice xfoides que se acenta con o Pasar de decbito a bipedestacin.
Ia inspiracin profunda. CuI es Ia valvulopata responsable de Nitratos sublinguales
esta exploracin tsica?: Maniobra de Valsalva
I. Insuciencia mitral. Eiercicio
2 Insuficiencia pulmonar. Frmacos que aumentan contractilidad.
3. Insuficiencia tricspide.* EN EL MIR SE CENTRAN EN LA MIOCARDIOPATIA
4. Insuficiencia artico. HIPERTROFICAY EL PROLAPSO MITRAL QUE SON LOS QUE
5 Estenosis artica. TIENEN UN COMPORTAMIENTO DIFERENTE AL RESTO. En
estos el aumento del volumen ventricular disminuye la intensidad
Los ruidos cardiacos se escuchan meior en espiracin y decbito del soplo.
lateral izquierdo, al interponerse menos teido pulmonar.
MANIOBRAS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN VENTRICULAR
Aumentan todos los soplos salvo los de miocardiopata hiper-
trtica y prolapso mitral (MIR).
o Posicin en cuclillas (squatting).
o Posicin en decbito con piernas elevadas.

RESUMEN DE RUIDOS CARDIACOS


MECANISMO IDENTIF INTENSIDAD DESDOBIAMIENTO
SI Cierre AV Previo al ascenso del pulso ALTO BAJO

Estenosis M | Ao Severa
Taquicardia | M
PR corto Bradicardia

52 Cierre VA Inmediatamente posterior al des- ALTO BAJO


censo del pulso
HTA E Aortica
HTP E Pulmonar

53 Llenado V rpido Posterior a 82 distole precoz Aumento de Ia presin en la AI


Criterio mayor de IC

S4 Contraccin auricular Previo a SI Disminucin de la distensibilidad


ventricular .

Ch Ap Apertura de vlvula AV Tras S2 Estenosis vlvula AV


estentica

Click Ey Apertura de vlvula VA Tras SI Estenosis de vlvula VA


estentica

Click Cierre de vlvula mitral Tras SI y antes de 52 Prolapso mitral


Mesas redundante
Variable

B. PULSO FILIFORME:
3. Pulso arterial Shock.
C. PULSO PEQUEO Y RETRASADO (PARVUS Y TARDUS)
Es tpico de la estenosis artica, donde adems pueden obser-
varse vibraciones en Ia ltima parte de Ia pars ascendente (pulso
Incisura dcrota ancroto) que se corresponde con la percepcin de thrill.(soplo
lV/Vl).
Pa rs
Onda dlcrota
Anacrtica

Pulso parvus y tardus

La onda normal de pulso artico central consta de una elevacin MIR 00 (6758): Seale Ia asociacin FALSA en Ia exploracin
rpida (pars anacrtica). La parte descendente, menos empina- clnica de pacientes con valvulopatas:
da, est interrumpida por una aguda detlexin hacia abaio, I . Pulso Parvus Estenosis artico,
sincrnica con el cierre de la valvula artica, denominada incisu- 2. Pulso Tardus - Insuficiencia artica.* CARDACA
ra y que se sigue de la onda dcrota, retleio de la elasticidad de 3. Chasquido de apertura - Estenosis mitral.
la aorta que es capaz de elevar la presin una vez cerrada la 4. Soplo Mesosistlico - Estenosis artico.
vlvula
CIRUGA
5. Soplo Pansistlico - Insuficiencia mitral. Y
Las principales alteraciones del pulso arterial son:
A. PULSO PEQUEO (PARVUS): D, PULSO AMPLIO Y SALTON
Aparece cuando disminuye el volumen de eyeccin, por hipovo- Ocurre cuando el volumen de eyeccin aumenta y/o las resis-
lemia, l| ventricular izqda , estenosis mitral, pericarditis constric- tencias perifricas disminuyen, como en Ia I artico (MIR), en la
tiva, taponamiento cardaco, etc. persistencia del ductus arterioso, en los estadOS circulatorios CARDIOLOGA
664149
9
e Il. SEMIOLOGA

/\
hipercinticos (anemia, hipertiroidismo, beri-beri ...), cuando hay racin de un comportamiento fisiolgico, ya que normalmente Ia
una vasodilatacin notoria, o en bradicardias importantes (p.ei. presin sistlica disminuye con Ia inspiracin.
bloqueo A-V completo). Hemos visto que en Ia inspiracin se aumenta la capacitancia
pulmonar, con un menor llenado de camaras izquierdas, que es
parcialmente compensado por un aumento del gasto cardiaco
derecho al aumentar el retorno venoso.
En situaciones en las que el ventrculo derecho no puede com
pensar este fenmeno (aumento de Ia capacidad vascular pul-
monar) o bien el pulmn est hiperinsutlado, se producira una
cada mayor de IO mm Hg en Ia presin arterial sistmica con la
inspiracin.(MIR)
Aumento excesivo de Ia capacitancia pulmonar:
o Hiperinsutlacin:

N
o Broncoespasmo (dato de severidad). (MIR)
E. PULSC BISFERIENS o EPOC.
Pulsacin Sistlica Doble Disfuncin de ventrculo derecho:
o Stop a nivel de valvula tricspide:
o Mixoma.
o Estenosis tricuspdea.
o Disfuncin sistlica:
o IAM de ventrculo derecho.
o Cor pulmonale por hipertensin pulmonar crnica.
o Disfuncin diastlica:
o Taponamiento pericrdico (70- 90 %) (4MIR)
o Pericarditis constrictiva (40-45%) (3MIR)
o Miocardiopata restrictiva.
o Stop a nivel de vIvuIa y arteria pulmonar:
Aparece en la doble lesin artica (a veces tambin en Ia IJl o Tromboembolismo pulmonar. (MIR)
artica aislada) y en Ia miocardiopata hipertrtica obstructiva. o Estenosis pulmonar
(MIR). En detinitiva, para que encontremos pulso paradiico debe
existir un problema en el corazn DERECHO o en los pulmones.
MIR 02 (7261): EI examen del pulso carotdeo revela dos impul- No siendo propio de cardiopatas izquierdas.
sos o picos durante Ia sstole ventricular, Cul de los datos
fsicos siguientes se asociaran con mas probabilidad a este MIR 07 (8562): En cuI de las siguientes situaciones clnicas, eI
hallazgo? : pulso paradiico (disminucin de Ia presin arterial de mas de
I. Soplo diastlico despus del chasquido de apertura. IO mmHg durante Ia inspiracin), esta presente en Ia explo-
2. Disminucin de Ia presin sistlica durante Ia inspiracin. racin tsica?:
3. Soplo sistlico aue aumenta durante las maniobras de Val- . Estenosis articat"
salva. Taponamiento cardiaco.
4. Tercer tono cardaco de origen izquierdo. Pericarditis constrictiva.
5. Desdoblamiento tiio del segundo ruido. Embolia pulmonar.
.UJoF'JN Enfisema pulmonar (cor pulmonale)
F. PULSO DICROTO
Pulsacin doble sistlica y diastlica. Aparece en Ia miocardio-
4. Pulso venoso u-ular

A
pata dilatada.
Onda a: contraccin auricular, mxima presin, menor volumen
auricular.
Seno x: relajacin auricular .
Onda v: llenado auricular tras la relajacin auricular. Se produce
el llenado auricular por eI retorno venoso sistmico, coincidiendo
con Ia segunda parte de la sstole ventricular (por eso se deno-
G. PULSO ALTERNANTE mina v)
Se encuentra en IGl ventricular izquierda severa. Se debe a que Seno y: vaciado de la aurcula (llenado rpido del ventrculo) tras
gran parte de las clulas miocrdicas no pueden recuperarse de apertura tricspide.
un latido al siguiente, por Io que unos levantan ms presin que
otros, de manera alternante (MIR)
90bce|fga

Apertura
s Aorncc \ Presin Artica
\__.__. t x x
N a Cierre N
n---
Artico
Presin VI

Presn
venosa yugular

CARDIACA

H. PULSO BIGMINO
CIRUGA
Y Se aprecia cuando existe extrasistolia o bigeminismo (latido-
extrasstole-Iatido-extrasstole) ya que el latido que se adelanta,
levanta menor presin que eI siguiente
I. PULSO PARADJICO
Se llama as a Ia disminucin de Ia presin sistlica >10 mm Hg
CARDIOLOGIA con Ia inspiracin (MIR). EI pulso paradiico representa Ia exage-

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS



Esta situacin se ve cuando el ritmo se genera en el nodo AV por
4.1 . Alteraciones lo que aurcula y ventrculo se contraen a la vez en cada latido.
Os recomiendo que las estudies, mirando los registros de pre- Se producen ondas a caon regulares.
siones simultneas del ciclo cardiaco Sin embargo en situaciones de disociacin AV, la aurcula y el
A. DE LA ONDA "A" ventrculo tienen un ritmo independiente el uno de otro. En estos
AUSENTE: Fibrilacin auricular. (MIR) casos, de manera irregular la aurcula y el ventrculo coinciden
DlSMlNUlDA: Aurcula derecha dilatada. produciendo ondas a caon arrtmicas. En el caso de bloqueo
AGRANDADA : Situaciones en las que la aurcula derecha se AV completo el pulso carotdeo ser lento y en la taquicardia
hipertrofia: Se observa en la estenosis tricuspdea y cuando existe ventricular sin embargo el pulso carotdeo ser rapido.
disminucin de la distensibilidad ventricular (hipertrofia ventricu-
lar), como en la hipertensin pulmonar y en la estenosis pulmo- Ondas a can
nar. (2MIR)
ONDA "a" CAN: Se produce cuando la aurcula derecha se
contrae estando la vlvula tricspide cerrada, por lo que el
rebote de sangre hacia arriba se visualiza como una gran onda
A.

Ondas a can

:Pulso > TOO lpm Pulsd'sglllm

Ritmo nodal Taquicardia Taquicardia Bloqueo AV


Escape nodal
acelerado ntranodal ventricular completo

MIR 00 (6759): Si al estudiar la presin venosa encontramos MIR 13 (10068): En lo que se reere al taponamiento pericr-
ausencia de onda "a y del seno "x", debemos pensar en: dico, cuctl de los siguientes enunciados NO es correcto?
Hipertensin pulmonar severa y realizar un ecocardiograma. l. La radiomata de trax resulta muy til para el diagnstico. *
Fibrilacin auricular v realizar un ECG.* 2. El registro venoso yugular permite obietivar un colapso x muy
Que es un hallazgo normal en gente oven y no hacer nada. profundo.
Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrata pulmonar. 3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradico.
PPPN. Insuficiencia tricspide probablemente severa en ritmo sinu- 4 El colapso auricular derecho es muy sensible para el dia-
sal y solicitar un cateterismo cardiaco. gnstico.
5. El colapso ventricular derecho es muy especfico para el
B, DEL SENO "X" diagnstico.
AUSENTE: En la fibrilacin auricular y en la lg tricuspdea severa ,
ya que el inicio de la sstole ventricular coincide con el seno x (
puede incluso estar invertido). (MIR)
ECG .__l,__.ml,__4__a.(,_m1(_
PROFUNDO: Se suele ver en taponamiento pericrdico (MIR) 40 l OO
Posicin arterial sistmica
En el momento de la relaiacin auricular el ventrculo comienza
a contraerse. En ese momento el volumen ventricular es menor y
por lo tanto el lquido pericrdico dea de estar a tensin al tener
mas volumen en el que distribuirse, cayendo la presin, que se
transmite a la aurcula pudiendo de esta manera relaiarse.
La presin de la aurcula suele inmediatamente subir al estar la 20 50
presin venosa central elevada y llenar rapidamente la cmara
auricular.

ga b c e|f 9 a X X X X

Taponamiento pericrdico
O O
Apertura
sS Artica \ x Presin Artica C. DE LA ONDA "V"
N _
N ,, ' Clerre x
\__. AGRANDADA: Ya hemos comentado que la onda V se produce
Artico
Presin VI simultnea con el nal de la sstole ventricular . Si existe insufi-
Cl ciencia tricuspdea el retluio de sangre aumentar la presin
auricular en este punto (MIR).
Presin
venosa yugular
MlR 12 (9849): Si en un paciente con insuficiencia cardiaca
crnica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso veno-
so yugular y en la auscultacin cardiaca se ausculta un soplo CARDACA
holosistlico en el area del gogndice xitoides que se acenta con
la inspiracin profunda. Cul es la valvulopata responsable de
esta exploracin tsica?: CIRUGA
Y
Insuficiencia mitral.
Insuciencia pulmonar.
Insuciencia tricspide.*
Insuficiencia artica.
9p)? Estenosis artica. CARDIOLOGA

a
II. SEMIOLOGA

Desde el punto de vista clnico, en un paciente sin PVY alta se


debe ver latir la yugular en el hueco clavicular si esta de pie y en
la parte media del cuello tumbado a 45.

Apertura \

\ Arhca \ Presin Artica
N f \
x_ I Cierre Ns___.
Amco
Presin VI

V
Presin
venosa yugular

r
O 800 msec 5cm

D. DEL SENO "Y"


LENTO: Indica una dificultad en el vaciamiento auricular como
ocurre en la estenosis tricuspdea
I
y en el mixoma auricular
derecho.
RPIDO Y PROFUNDO: Aparece cuando existe un rpido fluio
de sangre desde la aurcula al ventrculo derecho (situaciones
, Pulso Yugular
con presin venosa muy elevada) en las que ademas el ventrculo
es poco distensible, como ocurre en la pericardtis constrictiva y
en la | cardaca derecha grave. Tambin se observa en la | ngulo de Louis
tricuspdea grave por aumento del fluio (volumen regurgitante +
retorno venoso normal).

g a b c e l t 9 0
s
Curso Intensivo MIR A uras 2003

-
\ A52
rhca ,
l
I
_ x
\
Medicin de la PW en tres posiciones diferentes
La presin venosa puede estar:
- _ - ..sv I I . Presin Articu ELEVADA: Por aumento de la presin diastlica ventricular se-
Cierre NN__.
Aortico cundaria a l cardiaca derecha, por dificultad en el llenado del
Presin Vl
ventrculo derecho o por obstruccin de la cava superior. (MIR) La
C lg cardiaca derecha es la causa ms frecuente de presin venosa
V
elevada.
Presin
venosa yugular X I-
DISMINUIDA: Hipovolema y shock. (MIR)
Si la presin venosa yugular aumenta con la inspiracin en lugar
Y / de disminuir (Signo de Kussmaul) indica un ventrculo derecho
incapaz de aceptar un mayor volumen de sangre, como en la
insuficiencia cardaca derecha grave, pericarditis constrictiva,
P EC P IAM de VD, taponamiento cardiaco. (MIR)

MIR 08 (8822): Indique la respuesta correcta:


l. El 2 ruido cardiaco corresponde con el cierre de las valvulas
auriculoventriculares.
2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en estenosis
como insuficiencias valvulares severas,
3. En el pulso venoso yugular la onda "a" se debe a la disten-
sin venosa producido por la contraccin de Ia aurcula iz-
AUSENTE O PEQUEO: Taponamiento cardaco. El llenado quierda.
ventricular derecho esta diticultado por lo presin del lquido 4. El pulso alternonte es tpico de la miocardiopata hipertrtica.
5. EI siqno de Kussmaul es un aumento de la presin venosa
pericrdico que lo comprime. Implica con seguridad una afecta-
central durante la inspiracin.*
cin hemodinamica y es, de hecho, el mecanismo que subyace
al pulso paradiico. (MIR)
CARDACA
4.2. Presin venosa yugular
La cianosis se reere al color azulado de piel y mucosas, por la
Es un ndice muy preciso de la presin venosa central. presencia de una hemoglobina reducida (sin 02) mayor de lo
CIRUGA Medicin: Se utiliza la vena yugular , con el ngulo esternal ( de
Y normal, en los vasos sanguneos de pequeo tamao.
Louis que se encuentra a 5 cm de la aurcula) como punto de Suele apreciarse en regiones acras y bien pertundidas como son
referencia. En condiciones normales la presin venosa yugular es, los labios, lechos ungueoles, coniuntivas.
como maximo, de unos 8cm de HQO, disminuyendo con la inspi- El valor absoluto de hemoglobina reducida es el factor mas
racin.. (MIR) importante para detectar visualmente la cianosis y generalmente
CARDIOLOGA
aparece con valores superiores a 5 g/dl de Hb reducida (MIR).

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

La cianosis se clasifica en central y perifrica. La cianosis central


se refiere al aumento de hemoglobina reducida por una insufi-
ciencia oxigenacin de la sangre, bien por un dficit de 02 en el
aire inspirado (grandes alturas), como por una falta de oxigena-
cin por enfermedad pulmonar o por circuito intracardiaco, que
mezcla cle una manera directa de sangre venosa con arterial
cayendo la saturacin de 02.
La cianosis perifrica es aquella que se produce de manera local
en zonas hipopertundidas, donde Ia extraccin de 02 de la
sangre es mayor, con el consiguiente aumento de la Hb reduci-
da. Este mecanismo explica Ia cianosis de Ia isquemia arterial y
Ia insuficiencia venosa.

MIR 05 (8057): La cianosis central slo se debe a:


Aumento del volumen minuto cardiaco
Aumento de la masa eritrocitaria.
Aumento del valor hematocrito.
Aumento de la hemoglobina reducda.*
QFPN Aumento de la carboxihemoglobina.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

e
V II. SEMIOLOGA

c A R D l o L o G I A DiseozArancha PradaVitlaverde

a , -
g
"
M
o
SlS'l'Ol-E TO C RDIACO
2 . . .
z; .13 2 g .g._ e Aumenta Ia Presron intraventricular
C"""dd
--
g e 'u f ,3V 5; Supera la Raurlcular
.2 C 5 - C a

. , . . .
:5 g g g- T, Cierre valvulas AV (mItraI/trlcusplde) SI PeCWQG Postcursu
5 U > > g : ' 3 ., . , . I -
Contraccron Isovolumetnca (volumen max1mo)
'
_ mi
:3 -------- EXPUISlVO Volumen
g Apertura valvulas VA(artica,puImonar) de QYeccin
P
r leSl n [Fresiandlenlrcq
o Fase r ida
e Izquierd
A;auricular wait
Fase lenta
p

"y a"
____._.:..-'
""""""""" Pre nortenal tnerga contraclc? ventricular Frecuencia cardiaca
Rcsin palmOnor OHWCHUWWW
3 .__ DIASTOLE
I -----------
E .............. . , , . u
Vol man min Iou
.5, 2 Pmrmwm Cierre valvulas AV (aortlca,pulmonar)
la Relaiacin isovolumtrica (volumen minimo) PREO
E ARGA
t
Apertura VlVUlas
. AV(tricspde,mitral)
. . . . Volumen teledastlico del ventrculo
> Llenado rapido InlCIGI (3-o rUIdo) 'Presn venosa (auricular)
5g Llenado lento nal ., .
_, _ , 'Contracaon auricular
g Contraccuon auricular (4-o rUIdo)
Hasta el 25% del gasto cardiaco depende de Ia
l I . contraccin auricular
RL:;:C LAS VLWIIM DEI. C0 II
centeno s: un!" mus Y s: POSTCARGA
8 CIERRA" pus e"! us DEL Aquello que se opone al vaciado clel ventrculo
IZQUIERDO 'Presin artica (vaso constricin arteriolar)
'Volumen y grosor de Ia pared ventricular

RUIOS CARDACOS Pulmonar


-IIII_

39 espacio intercosml
Iquierdo

lrradiacun Maniobra ECG/clnica Diagnstico


ohmmm Aumenta con V Ventricular HTF Anciano E Artica
Cartida
PRIMER RUIDO SI Disminuye con + V Ventricular HTF; His Familiar Hpertrfica
CIERRE VALVU LAS A.V Aumenta con V Ventricutar HTF Insuf MitraI
Axila
. Viene Muer
seguido del ascenso del pUISO ismzuye
con.+
ume o con ns l"
V.Ve'r::cular
rca ectivo, aisTVSn
a o, J oven stenosis zi"
:rolapso
La .mtensrdad
. . .
Viene determinada por el grado de Borde emmat Dcho
gb.
. I .
_ Regurgltante, no aislado. Insuf Tnc
apertura en el momento antes de su Cierre pos-AM han a, "5, mitral
(>abierto>sonoro) Salto oximetrico cuv
' Desdoblamiento:
Cuando se retrasa el cierre de la tricspide:
desdoblamiento llamativo PULSO VENOSO YUGIILAR
Cuando se retrasa el cierre de mtral:
desdoblamiento paradiico
SEGUNDO RUIDO 52
CIERRE VALVULAS V-A
AI inicio de la relaiacin ventricular, al caer la P
intraventricular por debaio de Ao y pulm
- La intensidad viene marcada por Ia diferencia de P
entre la arteria y el ventrculo(>dif P >sonoro)

wm
' Desdoblamiento:
En inspiracin; se adelanta el componente Ao: fisiolgico
Si el cierre artico se retrasa: desdoblamiento paradiico
TERCER RUIDO
Por distensin rapida del ventrculo al inicio de Ia distole. 0

Por estar TTTA PRESION AURICULAR. (CRITERIO MAYOR IC) Cor Pulmonale FA: Desaparicin

aponamiento severa
CUARTO RUIDO de contraccin V
Presistlico. Por vibracin de Ia pared ventricular en Ia SGI/STC!

CARDACA ultima fase del llenado.


POR CONTRACCIN AURICULAR indica alteracin relaiacin

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

67m.
g M
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

RESUMEN DE SEMIOLOGIA

1. RUIDOS CARDACOS
o El ciclo cardaco se divide en sstole o perodo de contraccin y distole o perodo de relaiacin. El inicio de Ia sstole Io marca el
primer ruido cardaco Si [y su finalizacin el segundo ruido 52 EIInicio de Ia distole Io marca S2 y su fin Si.
I I. PRIMER RUIDO CARDIACO: Si
o EI primer ruido cardaco (Si) se produce por el cierre de las vIvuIas aurcq-ventriculares (mitraI-tricspide) (MIR).
o EI primer ruido viene seauido del ascenso del pulso y el segundo aparece tras su descenso.
o La intensidad est determinada por el grado de apertura de Ia valvula antes de su cierre. En la estenosis mitral el primer ruido es
brusco y sonoro, en Ia insuficiencia artica severa aauda es apagado, a diferencia de Ia crnica (MIR).
o EI desdoblamiento se produce por retraso del cierre de Ia tricspide, como en el bloqueo de rama derecha (MIR). EI desdoblamiento
paradiico se produce porrretraso del cierre de la mitral, porgue se invierte la secuencia normal (las valvulas derechas se abren antes
y se cierran despus) y se presenta en el caso de estenosis mitral severa y en el bloqueo de rama izquierda (MIR).
I ..2 SEGUNDO RUIDO CARDIACO: 82
o EI sequndo ruido (52) se produce por el cierre de las vlvulas semilunares (artica-pulmonar).
o Con respecto al primer ruido, es ms corto, ms fuerte y ms agudo. Su auscultacin es mxima en el segundo espacio intercostal
derecho (foco artico) e izquierdo (foco pulmonar).
o La intensidad viene marcado por Ia diferencia de presiones gue se establece entre el ventrculo y la arteria, al inicio de Ia distole. Ep
Ia hipertensin arterial pulmonar o sistmica el sequndo ruido ser fuerte, en el caso de Ia estenosis artica o pulmonar, disminuye
Ia intensidad del ruido (MIR).
o La auscultacin en inspiracin refleia un desdoblamiento fisiolgico al adelantarse el componente artica del segundo ruido. El des-
doblamiento se har amplio en el caso de bloqueo de rama derecha, disfuncin ventricular derecha o estenosis pulmonar. Un coso
particular es la comunicacin interaurcular, gue presenta un desdoblamiento fiio del segundo ruido cardaco (3MIR).
o El desdoblamiento paradiico del sequndo ruido se presenta cuando el cierre artico se retraso y se hace posterior al pulmonar,
es el caso del bloqueo de rama izquierda, disfuncin ventricular izquierda y estenosis artica (MIR).
1.3. TERCER RUIDO CARDIACO: 53
o EI tercer ruido cardaco (S3) se produce por Ia distensin rpida del ventrculo al inicio de lo distole, durante el llenado ventricular
precoz (al final del llenado ventricular rapido) (MIR).
. E_s de tono baio, oudble en la punta cardiaca la campana, gue es ms adecuada gue Ia membrana para su auscultacin as
como para la del cuarto ruido (MIR).
o Puede ser normal en venes y situaciones de alto fluio, pero en adultos mayores de 40 aos suele indicar fallo ventricular o regurgi-
tacin mitral importante (CRITERIO MAYOR DE INSUFICIENCIA CARDIACA)((MIR
I 4. CUARTO RUIDO CARDIACO: S4
o Icuarto ruido cardaco (S4) se produce por Ia vibracin de Ia pared ventricular en la ltima fase de llenado ventricular, por Ia con-
traccin auricular (MIR).
. s presistlico (telediastlico), de baia frecuencia y audible en Ia punta cardaca M Ia campana. La campana del fonendoscopio es
ms adecuada que la membrana para valorar Ia presencia de un tercer y/o cuarto tono (MIR).
0 Puede ser normal en nios y venes, pero generalmente esspatolgco y expresa fallo de Ia compliance.
I ..5 CHASQUIDO DE APERTURA (VALVAS AURICULO-VENTRICUIARESI
o E_s un ruido corto, de alta frecuencia gue aparece tras 82, alInicio de Ia distole.
o Suele ser debido o estenosis mitral o tricspide (MIR), o a hiperafluio a travs de estas vlvulas.
o La distancia entre el chasquido v 82 permite valorar la aravedad de Ia estenosis: cuanto menor sea la distancia, mas grave es Ia
estenosis (MIR). ,
1.6. CLIC DE EYECCIN (VALVULAS SEMILUNARLSI
o un ruido corto, de alta frecuencia gue aparece tras Si , protosistlico.
o I clic artica suele orse meior en lo punta del ventrculo izquierdo y en le 2 espacio intercostal derecho (foco artico). Se ausculta
g Ia estenosis valvular artica no calcificada, valvula artica bicspide, insuficiencia artica, HTA y tronco arterioso.
o EI cIic pulmonar se ausculta en foco pulmonar y al contrario que Ia mayora de los fenmenos acsticos del lado derecho, se oye
meior durante Ia espiracin. Aparece en la estenosis pulmonar (salvo si es muy severa o infundbular), HT pulmonar y dilatacin
idioptica de Ia pulmonar
i. 7. CLIC MESOSISTLICO
0 Es caracterstico del Sndrome de Barlow o prolapso de Ia vlvula mitral.
o Aparece a mitad de Ia sstole y se debea las vibraciones de Ia valvula mitral redundante al tensarse.
'I ..8 RUIDOS PROTSICOS
o No es raro escuchar soplo diastlico en posicin mitral y sistlico en posicin artica porque el dimetro de las prtesis suele ser
menor al del la vlvula original.
i s posible auscultar el ruido de apertura, diastlico en posicin mitral y sistlica en posicin artica, similar al chasquido mitral y al
clic artica (MIR).

2. somos CARDACOS
2485%
. os soplos inocentes (soplo de Still) se caracterizan por ser suaves y no irradiar, se acompaan de eco normal con segundo ruido
normal y no precisan profilaxis antibitico (MIR). CARDACA
0 Presentan soplos pansistlicos la insuficiencia mitral y tricspide y Ia comunicacin interventricular.
- I soplo protosistlico se presenta en las CIV pequeas musculares.
CIRUGIA
o Los soplos mesosistlicos sepresentan en las estenosis articas y pulmonares, y en situaciones que cursen con hiperafluio. Y
o Los soplos telesistlicos se presentan en el prolapso mitral.
2. 2. DIASTLICOS
0 Los soplos diastlicos precoces se mesenton en caso de insuficiencia artica y pulmonar. EI soplo de Graham-Steel est producido
FE! una insuficiencia pulmonar funcional por HTP.
o Los so los meso-telediastlicos or nicos se resentan en caso de estenosis mitral y tricuspidea, y los funcionales en caso de mixoma
CARDIOLOGA

Q
II. SEMIOLOGA

auricular (clsicamente vara con la posicin al moverse dentro de la aurcula y producir distintos grados de obstruccin MIR), esteno-
sis mitral relativa por insuficiencia artica (Austin-Flint), valvulitis mitral por fiebre reumtica (Carey-Coombs) y en caso de hiperatluio
(estenosis relativa) (MIR).
2.3. CONTINUOS
o Se caracterizan por cubrir 52 (a diferencia de un doble solpo sistlico-diastlico). Indican siempre un trayecto tistuloso de una cama-
ra de alta a otra de baia presin con ausencia de valvula (extracardacos). Se presentan en: persistencia del ductus arterioso (soplo
de Gibson) (MIR), comunicacin del seno de Valsalva con el corazn derecho (MIR), anastomosis quirrgicas, tstulas arteriavenosos
sistmicas (MIR), origen anmalo de la coronaria izquierda en la pulmonar, coartacin artico, estenosis ateriales, soplo mamario y
zumbido venosos inocente cervical.
2.4 AUSCULTACIN DINMICA
o Los soplos del corazn derecho aumentan en inspiracin (signo de Rivero-Carvallo).
o Las maniobras que aumentan el volumen ventricular (cuclillas, decubito con piernas elevadas) disminuyen el soplo del la MHO y
Prolapso mitral en cambio las gue disminuyen el volumen ventricular (valsalva y ortostatismo) los aumentan

RESUMEN DE RUIDOS CARDIACOS


MECANISMO lDENTIF INTENSIDAD DESDOBLAMIENTO
SI Cierre AV Previo al ascenso ALTO BAJO AMPLIO PARADOJICO
del pulso Estenosis M ' l Ao Severa BRD BRI
| M lao aguda EM severa

52 Cierre VA Inmediatamente ALTO BAJO AMPLIO PARADOJICO


posterior al descen- HTA E Artica HTP BRI
so del pulso HTP E Pulmonar CIA (tiio) E Ao severa
53 Llenado V rpido Posterior a 52 dis- Aumento de la presin en la aurcula izquierda.
tole precoz Criterio mayor de insuficiencia cardiaca.
S4 Contraccin auricular Previo a SI Disminucin de la distensibilidad ventricular.
Ch Ap Apertura de vlvula Tras 52 Estenosis vlvula AV
AV estentica
Click Ey Apertura de vlvula Tras Sl Estenosis de vlvula VA
VA estentica
Click Mesos Cierre de vlvula Tras Sl y antes de Prolapso mtral
mitral redundante 52
Variable

3. PULSO ARTERIAL
o La onda normal del pulso artico central consta de una elevacin rpida (pars anacrtica), la parte descendente, menos empinada,
interrumpida por la incisura, que es una aguda deflexin hacia abaio, seguida de la onda dcrota, retleio de la elasticidad artica,
capaz de elevar la presin una vez cerrada la vlvula.
o Las principales alteraciones del pulso arterial son:
o El pulso parvus (pequeo) aparece en caso de disminucin del volumen de eyeccin (hipovolemia, I ventricular izquierda, estenosis
mtral, pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, etc.).
o El pulso tlitorme que sep_re_senta en casos de shock.
o El pulso parvus et tardus (pequeo y retrasado) que es tpico de la estenosis artica.
o l pulso amplio y saltn gue se presenta en caso de aumento del volumen de eyeccin y/o disminucin de las resistencias perifricas
(l artica 3MIR, persistencia del ductus arterioso, estados circulatorios hiperquinticos, vasodilatacin notoria o bradicardia impor-
tante).
o El pulso bisteriens que se presenta como una doble pulsacin sistlica, aparece en la doble lesin artica (a veces en la |Cl artica
aislada) y en Ia MHO (MIR).
o El pulso dcroto aue se presenta como doble pulsacin sistlica y diastlica, aparece en la miocardiopata dilatada.
o | pulso alternante se presenta en Ia I ventricular izquierda severa (MIR).
o El pulso biamino se aprecia cuando existe extrasistolia o bigeminismo, pues el latido que se adelanta levanta menor presin que el
siguiente.
o El indice tobillo/brazo da una idea qlobal del qrado de enfermedad vascular perifrica.
o El pulso Daradico que se denomina a la disminucin de la presin sistlica ms de IO mmHg con la inspiracin (3MIR). Representa
la exageracin de un fenmeno fisiolgico, pues normalmente con la inspiracin disminuye la presin sistlica, pero en situaciones
en las que el ventrculo derecho no puede compensar este fenmeno (aumento de la capacidad vascular pulmonar) o bien el pulmn
est hiperinsutlado, se producir una cada mayor de IO mmHg en la PAS con la inspiracin. Se presenta pulso paradiico en el
broncoespasmo (dato de severidad) (MIR), taponamiento pericrdico (70-90%) (4MIR), pericarditis constrictiva (40-45%) (3MIR) y trom-
boembolismo pulmonar (MIR), entre otros.
4. PULSO VENOSO YUGULAR
- Los componentes del p_u|_so venoso yuqular son:
. La onda a, traduce a la contraccin auricular.
- El seno de x, traduce a la relaiacin auricular.
o La onda v, traduce al llenado auricular. Se produce a la vez que el llenado ventricular
o El seno de y, traduce al llenado ventricular tras la apertura de la tricspide.
CARDACA o Alteraciones de la onda a:
o Ausente > tibrilacn auricular (2MIR).
CIRUGA o Disminuida > aurcula derecha dilatada.
Y o Agrandada > estenosis tricspide, l compliance ventricular (HTP- estenosis pulmonar). Onda a can > regular (ritmo de la
unin A-V) o irregular (taquicardia ventricular y bloqueo A-V completo) (2MIR).
o Alteraciones de la onda v:
o Agrandada > insuticiencia tricspide.
CARDIOLOGA
o Alteraciones del seno x:
o Ausente > fibrilacin auricular, I tricspide severa (MIR).
z.16
e M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Profundo > taponamento pericrdico (MIR).


o Alteraciones del seno y:
o LM > estenosis tricspide, mixoma auricular derecho.
o Rpido y profundo > pericarditis constrictiva, | cardiaca derecha grave, | tricspide grave.
o Ausente o pegueo > taponamiento cardaco (implica con seguridad afectacin hemodinmica y es el mecanismo que subyace al
pulso paradiico) (MIR).
o a presin venosa yugular es un ndice preciso de la presin venosa central. Para su medicin se utiliza la vena yugular con el angulo
esternal (de Louis) como punto de referencia. En condiciones normales la presin venosa yuqular es como mximo de 8 cm de HZO,
disminuyendo con la inspiracin (MIR). Puede estar elevada en la lJ cardaca derecha (causa mas frecuente de PVY elevada) (MIR) y
disminuida en Ia hipovolemia y en el shock (MIR), si la PVY aumenta con la inspiracin en vez de disminuir [signo de Kussmaull indica
un ventrculo derecho incapaz de aceptar un mayor volumen de sangre, como en la | cardiaca derecha grave, pericarditis constricti-
va, IAM de VD, taponamiento cardaco (MIR).

5. CIANOSIS
o La cianosis es la coloracin azulada de la piel y de las mucosas, por la presencia de una hemoglobina reducida mayor de lo nor-
mal, g los vasos sanguneos de pequeo tamao. Se denomina central cuando la sangre sale desaturada desde la aorta y perifrica
cuando se desatura en los teiidos.
o Para detectar visualmente la cianosis aeneralmente los valores de la hemoqlobina reducida deben ser superiores a 5 g/dl (MIR).

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

Q
' lll. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Mtodos complementarios de diagnstico III.


Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99t 99 OOf 00. 01. 02.03. O4. 05. 06. 07.08.09. 10 114 12.13,

Nmero de preguntas de cada tema

Electrocardiograma

Radiologa; de torax

Ecocardiograta

lstopos

Nuevas tcnicas de imagen

Cateterismo y angiografa cardiaca

G) imprescindible
' Es fundamental entender el ECG, y durante los siguientes captulos ir viendo las diferentes alteraciones.
' Para calcular la FC con u ECG es tan sencillo como dividir 300 entre el numero de cuadritos grandes que hay entre dos QRS,
siempre que el ritmo sea regular.
' Un cuadrito grande son 0.2 seg, uno pequeo 0.04.
' Si encontramos un QRS ancho >0.12 (tres cuadritos pequeos) hemos de iarnos en la polaridad del QRS en Vl , si es positivo se
trata de un Bloqueo completo de rama derecha (morfologa rSR) si es negativo se trata de bloqueo completo de rama izquierda.
' El Ecocardiograma es la prueba a solicitar para valorar la funcin ventricular, para valorar valvulopatas, derrame pe-ricrdico. Es
una tcnica barata, sin contraindicaciones ni electos secundarios, muy til.
' El diagnstico de derrame pericrdico se realiza por ecocardiograta.

_ iii
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

l . Elecrrocardio- rama 1-1. ECG normal


QRS
aVR

ST U

aVF
l K1
Intervalo PR 'l4>I

---->I 4- lniervalo QRS

DerivaCIones de mIembros l
Intervalo QT
Derivacin El ECG es el registro de la actividad elctrica del corazn. Dado
que la advdad elctrica del corazn se produce de manera
tridimensional, debemos trazar mltiples lneas (derivaciones)
para localizar la adivacin en el espacio.
Como muestra la figura, la activacin elctrica del corazn se
puede resumir en vectores. Si el vector se dirige hacia la desvia-
cin aparecer una onda positiva y negativa Si se aleia de la
derivacin.

l'' ' i:
Cunso ImmIvo MIK Miura-52003 AD
AI
Derivaciones precordiales Rama Derecha

EI ECG se inscribe en papel o 25 mm/seg de lal manera que el


Tiempo se mide sobre el papel. EL papel tiene divisiones peque-
as y grandes. Cada una de las pequeas son 0,04 seg y las
grandes 0,2 seg.

4.>

0,04 seg
0,2 seg b

TIEMPO

Vl y V2 encaran la cara derecha del tabique inlervenlricular


V3 y V4 encaran al Tabique interveniricular CARDACA
V5 y V encaran la cara izquierda del tabique inlerventricular
CIRUGA
En las derivaciones precordiales la onda r va creciendo de Vl a Y
V ya que el vemrculo izquierdo que lleva la mayor pane de la
adividad eldrica, se dirige hacia la izquierda

CARDIOLOGA
!
e
53' III. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DtAGNSICO

A. FRECUENCIA D. ONDAS E lNTERVALOS


60-100 x'. Los registros se inscriben habitualmente a 25 mm/seg Onda P: <O.10 seg. Altura <2.5 mm (0,25 mv).
por lo que cada 5 cuadros grandes es un segundo. Para calcular QRS: <0.10 seg.
la frecuencia podemos dividir 300 entre en nmero de cuadritos Onda q <0.04 seg., de altura <2533% de la altura total del
grandes que separen dos compleios QRS, o 1500 entre los cua- QRS, no debe verse en precordiales dcha.
dritos pequeos (siempre y cuando eMmo sea regular). Onda T: Asimtrica, de menor voltaie e igual polaridad que
"1 son
"300,1 100
Luego QRS.
tqm. Onda U: Es pequea (1mm) y sigue a la onda T, mostrando
igual polaridad.
75 60" "50.,
Espacio PR: Conduccin sinoventricular: 0'12-0'20 seg.
Espacio QT: <0.43 seg. (Se acorta al aumentar la F.C. y al
revs). La prolongacin del espacio QT se relaciona con taqui-
cardias ventriculares helicoidales. Normalmente la onda T
acabar antes HE,,I.9.,,'P| entre ondas R.

RR/2

B. RITMO
Ritmo sinusal (onda P, seguida de QRS ). La onda P sinusal se
dirige desde el nodo sinusal (confluencia de cava superior y A
derecha) al nodo AV. Su vector es de arriba abaio y de derecha
a izquierda , por lo que se acerca (+) a l y aVL (izquierda) y II y
aVF (abaio) :RR
C. EJE
Segmento ST: Isoelctrico o desnivelado menos de 1 mm.

1.2. Alteraciones
A. DEL EJE
a. DESVIADO A LA IZDA (menos de -30): Hipertrota ventrculo
izqdo; IAM interior; hemibloqueo anterior izquierdo; variante
normal. Las derivaciones de la cara interior (ll) tienen un QRS
predominantemente negativo.
b. DESVIADO A LA DCHA (ms de 100): Hipertrotia ventrculo
dcho; hemibloqueo posterior izquierdo (MIR); IAM lateral; dex-
trocardia; neumotrax izquierdo; variante normal (nios y
venes).
B. DE LOS lNTERVALOS Y ONDAS
PR largo: Bloqueo A-V de 1g grado, trmacos que alteran la
conduccin AV( betabloqueantes , verapaml , diltiazem y di-
goxina). En el ECG a 25 mm/seg se aprecia un espacio PR su-
perior a un cuadro grande
PR corto: Sd. de preexcitacin.
aVF +90 QRS ancho: Para que la activacin ventricular se complete en
una duracin menor de 0,12 seg., esta se debe iniciar simulta-
neamente desde tres focos diferentes, que corresponden a la
El eie se determina valorando la detlexin media del QRS en | y rama derecha y tascculos anteriores y posteriores de la rama
aVF, sumando las positivas y restando las negativas. Se estable- izquierda.
cen 4 cuadrantes.
Otra opcin es tiiarnos en las derivaciones I, ll y lll. Si el QRS de
las tres es positivo, tenemos un eie alrededor de 60. Ser un eie
patolgico hacia la izquierda (<-30) si el QRS de Ill es negativo
y de ll es negativo o isodtsico. Ser un eje hacia la derecha (>
AD
Nodo AV
100) si el QRS de l es negativo.
Entre -30 y +100 se establece la normalidad, por encima de
30 se denomina eie izquierdo y por debaio de +100 eie dere
cho.
Una manera sencilla de recordarlo es viendo la polaridad de las
derivaciones l, || y lll siguiendo la tabla siguiente:

l II lll Rama Derecha

' l\ ll Y Imagen de Bloqueo de rama izquierda: La activacin ventricular izquier-

+302 A A + da se hace desde la rama derecha, de una manera lenta originando


fuerzas terminales ensanchadas y predominantemente negativas en V1 (-
CARDACA ).
+609 A A
A
CIRUGA
Y +902 + A A
+1209 tf A
CARDIOLOGA +1502 1 k
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
qt
El- m]
JM/MMMMMWWMLWLNM
JLNT/

(la
VL{rfp
\/\"1!\Adl YFWIPFUIIM(guru?! Jq-UVJVL
llrklU/klvj
ILJLXJLJLMNXMLLILJL M(4xJpLlJL
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l: v l r tl l
lrr/LVLVLVLLL eAMle/LSKL- /L .JL /L
IH L;

TAL
AJ/LULKL
tHe-(fbhki/kMil/kill: (AW/LVL.
T Mt]-

m-IyL . Es un ECG normal.


_

2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer grado


Blogueo completo de rama izquierda como nica alteracin.
3. Presenta un eie del QRS extremo izquierdo.
En un ECG con QRS superior a 0,12 mseg (3 cuadritos peque- 4. Presenta un eie del QRS desviado hacia la derecha con
os) el dato clave es la polaridad del QRS en VI. Si es positivo patrn rsR'. *
indica BRD , en caso de ser negativo BRI. (MIR) 5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.

Pregunta vinculada a Ia imagen n13


MIR 13 (10025): CUI sera la sospecha del pediatra y que
otras pruebas complementarias se le realizaran para confirmar-
lo?
I. Sospechara un soplo inocente y no le hara ms pruebas.
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior izquierdo podr-
a tratarse de un canal auriculoventricular parcial (CIA ostium
rSR> 0.12 seg ,y Haz Anterior Izquierdo prmun y clet't mitral) por Io que se le realizaran una Rx trax
y un ecocardiograma.
AD 1 3. Dado que presenta un eie derecho y un patrn rsR' podra
AI 2 3 Haz Posterior Izquierdo
tratarse uno comunicacin interauricular tipo ostium secun-
Rama Derecha dum y se le realizara una Rx trax y un ecocardioarama pa-
ra conrmarlo. *
Imagen de bloqueo de rama derecha: La activacin ventricular derecha 4. Sera preciso plantear Ia implantacin de un marcapaso.
es tarda y lenta al venir desde el miocardio del ventrculo izquierdo. 5. Como existen datos de hipertrofia ventrculo izquierdo le
RSR' en VI (+) realizara estudio familiar para descartar miocardiopata hi-

li
pertrtica.

QT largo: Frmacos antiarrtmicos, Congnito, Ver taquicardia


helicoidal.
QT corto: Digital, hipercalcemia. (MIR)
m mnklh Onda q patolgica (>0.04 seg., >25-33% de la altura del

(MMM compleio QRS): IAM, miocarditis, amiloidosis, infiltracin neo-


plsica, sarcoidosis, miocardiopata hipertrtical, ciertas vari-
edades del WPW, etc.
mm Onda T alta y acuminada: hiperpotasemia, IAM. (MIR)

Www

MIR 13 (10024): Nio de 12 aos que acude a consulta de


Pediatra de Atencin Primaria por cuadro de fiebre, vmitos,
dolor abdominal y diarrea. En Ia auscultacin cardiopulmonar
presenta soplo sistlico eyectivo II/VI en toco pulmonar con se-
gundo ruido desdoblado fiio, siendo el resto de la exploracin
tsica normal. Para Ia valoracin del soplo el pediatra le realiza
un ECG que se muestra a continuacin. En relacin con Ia inter-
pretacin del mismo, indique a continuacin la respuesta correc-
to:

CARDACA

CIRUGA
Y

l Dado que el septo origina el vector I y este produce ondas q no signi-


cativas en cara lateral, la hipertroa de septo puede originar ondas Q CARDIOLOGA
grandes en cara lateral.
41.46
M a
' III. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

4g
Onda T invertida: Isquemia (tras ascenso de ST), patrn de so-
brecarga ventricular y miocardiopata hipertrtica, pericardtis
aguda, digital.
Onda U agrandada: Hipopotasemia. Las ondas U muy agran-
dadas se asocian a una mayor susceptibilidad a la taquicardia
helicoidal.
ST elevado: Isauemia transmural, espasmo coronario, pericar-
ditis aguda, aneurisma ventricular (ST persistente). d. De VENTRCULO 200; S>25 mm en vrvz; R>25 mm en
ST deprimido: lesin subendocrdica (MIR), patrn de sobre- V5-V. Eje entre 0 y -30. Alteraciones de la repolarizacin en
carga ventricular, digital. precordiales izqdas.

MIR 13 (10066): Qu alteracin electrocardiogrtica se inter-


preta como lesin subendocrdica?
La inversin de la onda T.
La supradesnivelacin del segmento ST.
La onda T picuda. /w
La presencia de onda Q.


*
.UPPON. La depresin rectilnea del seamento ST.

Iciar
O . CRECIMIENTO DE CAVIDADES
O. De AURICUlA DCHA: Onda P alta y acuminada (>2'5 mm),
especialmente en Il y V].

il
a.

:3

D. TRASTORNOS ELECTROLITICOS
b. De AURCULA IZDA: Onda P ancha (>0.TO seg.) con muesca HIPERPOTASEMIA: Ondas T altas y picudas; cuando la hiperpo-
(en Il) o bitsica (en V1). tasemia es severa hay adems ensanchamiento de QRS, pro-
longacin de PR y desaparicin de ondas P. (MIR)

(MMM/wwe www
29m: sumo Iniamtvu MJRAaturIu-z, 912"J

En casos graves el ECG se parece a una curva sinusoide.


HIPOPOTASEMIA: Ondas U prominentes con aplanamiento o
inversin de la onda T; depresin de ST.

c. De VENTRCULO DCl'lO: R>5 mm en V1; S>7 mm en V5V


Eie a la dcha. Alteraciones de la repolarizacin en precordiales

El potasio acta sobre la onda T como el mstil deuna tienda de


campaa, si sube se hace picuda si baia se aplana. (MIR)

MIR 09 (9102): Hombre de 85 aos con antecedentes persona-


CARDACA MlR 08 (8825): Cuando un paciente con estenosis valvular mitral les de infarto de miocardio hace meses, con traccin de eyec-
presenta un electrocardiograma con aumento del voltaie de la
cin de ventrculo izquierdo del 30%, diabetes mellitus tipo 2 e
onda r" en precordiales derechas y una desviacin del eie
insuficiencia renal (Creatinina basal de l,7mg/d|). Su tratamien-
CIRUGA elctrico a la derecha, nos sugiere: to habitual incluye enalapril, turosemida, bisoprolol y eplereno-
Y Asociacin de estenosis valvular tricspide significativa.
na. Acude a urgencias por malestar general y diarrea. Al exa-
Asociacin de estenosis artica severa.
men fsico presenta PA 90/40mmHg, frecuencia cardiaca de 45
Asociacin de insuficiencia mitral.
Ipm, con ausencia de onda p en el ECG y QRS ancho. Cual de
Hipertensin pulmonar grave.*
las siguientes alteraciones hidroelectrolticas esperara encontra
CARDIOLOGA PPPN. lntarto interior.
r?:

6.4744!
6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Hiperpotasemia.* B. TRAX LATERAL


Hipercalcemia. El borde anterior de la silueta cardaca lo forma el ventrculo
Hipermagnesemia. derecho y el posterior el ventrculo izquierdo (por debaio) y la
Hipernatremia. aurcula izquierda (por arriba).
PPWQ." Hipercloremia.

HIPERCALCEMIA: Acortamento de QT ( por acortarse ST). (MIR)


HIPOCALCEMIA: Alargamiento de QT (por alargarse ST)
E. HIPOTERMIA
Ondas J o de Osborne (elevacin convexa del punto J con pro-
longacin de la repolarizacin).
(NOTA: Se llama puntoJ al punto de unin del QRS con el ini-
cio de ST).

1.3. Monitorizacin ambulatoria con holter


La tcnica de Holter se basa en el registro del ECG del individuo
en movimiento durante largos periodos de tiempo (por lo gene-
Trax Pa
ral 24-48 horas) y tiene en la actualidad como aplicacin fun-
damental el estudio de arritmias. (ursn Intensivo MIR Asmriaszoos
El ECG de Holter es de gran utilidad para la deteccin de arrit-
mias y su correlacin con los sntomas del paciente. Ademas,
permite analizar las condiciones de aparicin de las mismas y la
prevalencia de arritmias en distintos grupos de poblacin. Es
muy til en el diagnstico de la enfermedad del ndulo sinusal
(Pausas no nocturnas mayores de 3 seg. o sntomtcas) (MIR).
Tambin permite valorar la eficacia del tratamiento antiarrtmico
(control de la respuesta ventrculares FA con tratamiento) sobre
todo en las arritmias estables crnicas. Por ltimo, es til para el
control de la funcin de los marcapasos.

Curso Intensivo MIR Asturias 2003


Trax lateral

En caso de que los sucesos sean muy espaciados en el tiempo


no se puede utilizar registros de 24-48 horas ya que la probabi-
lidad de detectar un episodio es remota. En estos casos se utili-
zan Holter implantables subcutneos que detectan durante pe-
Jl;
riodos superiores a un ao. Cursa Intensivo MIR Asturias 2003

C. INDICE CARDIOTORACICO
Relacin entre el diametro mximo del corazn y el dimetro
torcica. Si es mayor de 0,5 se habla de cardiomegalial (MIR)

2.2. Crecimiento de cavidades cardiacas

2. Radiolo- a de trax A. CRECIMIENTO DE LA AURICULA IZQUIERDA


En Rx PA se aprecia:
- Oreiuela izquierda prominente que rectifica su borde (habi-
2.1. Silueta cardiovascular normal tualmente cncavo),
- Elevacin del bronquio principal izquierdo con angulo cari-
A. TRAX PA nal mayor de 90 grados
El BORDE DERECHO de la silueta cardiovascular lo forman de - Doble contorno en el borde cardaco derecho (el mas externo CARDACA
abaio arriba aurcula derecha, aorta ascendente y/o cava supe- generalmente corresponde a aurcula derecha y el mas inter
rior y tronco braquioceflico. no a la izquierda, pero si sta crece mucho, puede nvertirse).
El BORDE IZQUIERDO lo forman de abaio arriba ventrculo (MIR) CIRUGA
Y
izquierdo, oreiuela izquierda, tronco de la pulmonar, botn En Rx lateral se ve una prominencia de la parte alta del borde
artico y troncos supraarticos izquierdos. EI ventrculo derecho posterior cardaco.
se apoya sobre el diafragma y no forma parte de ninguno de los Si se hace un esofagograma, en la proyeccin lateral se aprecia
dos bordes (MIR). una compresin extrnseca del esfago, que es desplazado hacia
atrs, por la aurcula izquierda agrandada. CARDIOLOGA

e
MIR IO (9299): Pregunta vinculada a Ia imagen n3. Un paciente
de 38 aos sin antecedentes de inters acude al Servicio de
Urgencias aqueiando dolor torcico epigstrico y disnea. En la
0150 Inn'nsim mm himinsQWS exploracin fsica destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con
Crecimiento de aurcula izquierda presin arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120
Ipm. Una imagen del ecocardiograma practicado se muestra en
B. CRECIMIENTO DE LAAURICUIA DERECHA Ia figura 3. En qu fase del ciclo cardiaco est congelada la
En Rx PA causa un abombamiento hacia afuera de su borde y imagen3:
no desplaza el bronquio derecho, ya que se sita anterior a l.
En Rx lateral, no hay hallazgos significativos.

U U U D
la
Curso Intensivo MTR Asturias 2003

C. CRECIMIENTO DEL VENTRICULO IZQUIERDO


En trax PA se observa una prominencia de su borde, con la La fase de contraccin isovolumtrica.
punta cardaca dirigida hacia abaio y a la izquierda. La distole.*
En trax lateral hay prominencia de Ia parte baia del borde La sstole.
posterior cardaco, que supera hacia atras en ms de I cm. la La fase de relaiacin isovolumtrica.
lnea que representa Ia cava inferior entrando en el corazn. .UFFNT En ausencia de registro simultneo de electrocardiograma,
es imposible precisarlo.

La va estndar de adquisicin de imagenes es la transtorcica,


a travs de la pared torcica evitando las costillas y en las regio-
nes con menor teiido pulmonar circundante (atena la seal).

JL:
Curso Intensivo MIR Asturin52003

D. CRECIMIENTO DEL VENTRICULO DERECHO


En Rx PA hay cardiomegalia sin signos de crecimiento de otra
cavidad y desplazamiento de la punta cardaca hacia arriba.
En Rx lateral se aprecia ocupacin del espacio retrosternal por
encima del tercio inferior del esternn.
Ecocardiografa transesofgica: Se aprecia que las estructuras
ms cercanas al transductor son las aurculas y valvulas AV. Es
mas sensible que Ia ecocardiografa transtorcica para la valo-
racin de estructuras en la parte posterior del corazn y que
precisan de gran calidad del estudio, como Ia disfuncin de las
prtesis valvulares, trombos y otras masas auriculares, CIA,
diseccin de aorta y complicaciones de la endocarditis infecciosa
(MIR).
Tambin est indicada en pacientes en los que el estudio con-
vencional transforcico es de poca calidad como en los pacien-
ll'l; tes sometidos a ventilacin asistida, con obesidad o enfisema
Curso Intensivo MIR AsturiasZOOS

CARDACA

3. Ecocardio- rafa
CIRUGA
Y
3.1. Modalidades
En el modo M obtenemos una imagen lineal del corazn.
Si la lnea que traza el modo M se desplaza realizando un barri-
do obtenemos Ia imagen 2D que muestra un plano.
CARDIOLOGA

e
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
8
Modo Doppler: El receptor analiza el sentido del fluio y su velo- MIR 12 (9850): Qu exploracin aconseiara en primer lugar a
cidad, que se acelera al pasar por una obstruccin, muy til un paciente de 82 aos que refiere angina de esfuerzo y que a
para la deteccin de valvulopatas. la auscultacin presenta un soplo sistlico eyectivo de intensidad
3/?:
_ Una prueba de esfuerzo.
2 Una coronariografia.
3. Un Ecocardiograma de eiercicio.
4. Un TAC coronario.
5. Un Ecocardiograma-Doppler.*

4. Istopos
Sus principales aplicaciones son:
Valoracin de la funcin ventricular (sistlica y diastlica) me-
diante Ia VENTRICULOGRAFA ISOTPICA que generalmente
emplea Tc-99m.
Identificacin y cuantificacin de cortocircuitos intracardiacos
mediante la RADIOANGlO-CARDIOGRAFIA (una modificacin
de la ventriculografa).
Valoracin de la PERFUSIN DEL MIOCARDIO (con Talio-201 o
compuestos tecneciados Tc): La captacin del talio o tecnecio
por el miocardio es proporcional al fluio sanguneo regional de
La Ecocardiografa 3D, nos da ms informacin anatmica y es manera que las zonas de necrosis, fibrosis e isquemia captan
especialmente til previo a ciruga (sobre todo de reparacin menos ("zonas fras).
valvular). El Talio-201 o Tf Tc es muy til para demostrar una isquemia
producida por el eiercico al detectar una o varias zonas fras"
que aparecen con el eiercicio y desaparecen en reposo (las
zonas fras que persisten en reposo son zonas de fibrosis o
necrosis). Su mayor utilidad es en el estudio del dolor torcico
atpico, cuando la prueba de esfuerzo es negativa o dudosa o no
puede realizarse o interpretarse. Su principal inconveniente es
que no diferencia un infarto reciente de uno antiguo.

Isquemia

Isquemia

ECO de esfuerzo: Tambin se puede provocar isquemia y valo-


rar las alteraciones isqumicas con el ecocardiograma, bien
durante el mximo esfuerzo (ECOesfuerzo) o bien tras induccin
Durante el esfuerzo
farmacolgica (dobutamina o dipiridamol) ECO estrs.

3.2. Indicaciones generales


o Cardiopatas valvulares. (MIR)
o Estudio de la funcin ventricular tanto global como segmenta-
ria. (MIR)
o Valoracin de dilatacin de camaras y aumento de espesores
(MIR)
o Endocarditis.
o Cardiopatas congnitas.
a Masas cardacas: mixomas, trombos, (MIR)
a Derrame pericrdico: detecta derrames de hasta 15 ml.
o Estudio de la raz artica.
En general en todas las enfermedades cardiacas, el ecocardio-
grama es una prueba til, siendo de primera eleccin para cal-
cular la funcin ventricular (importarte factor pronstico en Alas 3-4 horas
TODAS las cardiopatas).
La gammagrafa de esfuerzo con Ta-ZOI tiene mayor sensibili-
MIR 00 (6767): Un paciente de 75 aos acaba de tener un infar- dad y especificidad que el ECG de esfuerzo en la deteccin de
to de miocardio anterior con una zona de acinesia muy extensa. enfermedades coronarias.
Cul sera la tcnica de eleccin para detectar la presencia de La tcnica con DIPIRIDAMOL Ta es tan sensible y especfica,
trombo intraventricular'': CARDACA
como Ia gammagrafa de esfuerzo con Talio , en el diagnstico
I. Tomografa computarizada. de cardiopata isqumica, El dipiridamol origina vasodilatacin
2. Angiografa. coronaria en arterias sanas, produciendo fenmeno de robo en CIRUGA
3. Resonancia magntica. aquellas con obstrucciones fiias. Esta tcnica debe considerarse Y
4. Ecocardiografa.* en los pacientes que no pueden realizar esfuerzos, p.e. por
5. Gammagrafa. enfermedad vascular perifrica. La adenosina y dobutamina
logran resultados similares.
CARDIOLOGIA

a
5} III. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Los teiidos necrticos no captan contraste en reposo, sin embar- NO ES UTIL HOY EN DIA PARA DIAGNOSTICAR LESIONES
go teiidos no contrctles por isquemia crnica, pero con viabili- CORONARIAS
dad (mejora tras repertusin) pueden ser identicados con la
prueba de Talio. Para distinguirlo de los teiidos necrticos, se La RM esta contraindicado si el paciente es portador de un mar-
realiza una nueva inyeccin de trazador en reposo, demostrando capasos aunque ya empiezan a haber modelos compatibles.
captacin tarda los teiidos viables, frente a los necrticos.(ver Otra de las funciones de la RNM es ver si existe viabilidad
cardiopata isqumica) miocrdica, es decir si la funcin de una parte del miocrdico
distuncionante meiorar si la revascularizamos (miocardio
hibernado). Esta tcnica se basa en la presencia o no de realce
miocardico tardo.

5. Nuevas tcnicas de ima-en


LA TOMOGRAFA MULTlCORTE permite ver las arterias corona-
rias con gran nitidez. Se ha convertido ya en una alternativa a la
coronariograta en pacientes con riesgo baio-moderado de
enfermedad coronaria. La cuantificacin de calcio en placas
coronarias es un dato de aterosclerosis. El problema (y por eso
no se indica en los pacientes de alto riesgo), es que si existe
mucho calcio en las coronarias o ya se ha implantado un stent
no nos permite ver si hay obstruccin.
El angioTC es muy til as mismo para ver la arteria pulmonar,
por eso es la primera prueba a realizar si existe sospecha de TEP
agudo.

MIR lO (9354): Una muier de 58 aos ingresa en la Unidad de


Corta Estancia Mdica por un cuadro clnico que comenz con
un episodio de sncope y a continuacin present sensacin de
mareo y disnea. En la exploracin tsica se encuentra sudorosa,
atebril a 126 Ipm y a 30 rpm, con una presin arterial de 88/46
mmHg y una saturacin de oxgeno del 85% mientras respira
aire ambiente. La auscultacin cardaca muestra taquicardia sin
soplos ni galope y Ia auscultacin pulmonar es normal. Los . Cateterismo y angiografa
analisis de sangre rutinarios y Ia Rx de trax no muestran altera-
ciones. CuI de las siguientes pruebas diagnsticas considera cardaca
que es mas recomendable en este caso?:
l. Colocacin de sonda nasogstrica y determinacin de hema-
tocrto
2. Electrocardiograma y determinacin de Dmeros-D, troponi-
na y BNF?
Gammagrafa de ventilacin/perfusin.
TAC craneal.
P1P. AngioTC torcico.*

Curso Intensivo MIR Astur332003


CARDACA Abordae femoral, abordaie radial.

LA RESONANCIA MAGNTICA (RM) son de gran utilidad en el


CIRUGA estudio de la anatoma y tuncin cardiacas. Se indican (sobreto- 6.1. Utilidad e indicaciones
Y
do Ia RM) en el estudio de cardiopatas congnitas, patologa del
pericardio y miocardio, masas para e intracardiacas, lesiones de o Medicin de presiones intracardiacas e intravasculares y de-
aorta torcica y complicaciones del IAM. terminacin de gradientes de presin.
o Medicin del gasto cardaco y resistencias vasculares.
CARDlOLOGA
en,
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Demostracin de Ia anatoma del corazn, arterias coronarias


y cortocircuitos intracarcliacos.
o Estudios de estimulacin elctrica intracardiacos y de efectos
agudos de trmacos.
o Cuantiticacin del riesgo coronario y toma de biopsias endo-
miocrolicas con catter.

6.2. Contraindicaciones relativas


o l renal grave o anuria: Los contrastes son netrotxicos.

6.3. Parmetros hemodinmicos


Nota: No intentis memorizar las cifras, simplemente id viendo
cmo se comportan las presiones segn el ciclo cardiaco (tema
I).
PRESIONES (mm Hg)
0 Aurculas: Dcha (28 mm Hg, camara con menor presin en el
corazn); lzqda (2-10).
0 Ventrculos: Dcho (15-30 de sistlica y 2-8 de diastlica); Izqdo
(I 00-140 ale sistlica y 3-12 ole diastlica).
- Arteria Pulmonar: 15-30 de sistlica y 4-12 de diastlica.
o Presin capilar pulmonar <1 O mm Hg.
0 Aorta: 100-140 de sistlica y 60-90 de diastlica.
RESISTENCIAS:
o Resistencias vasculares sistmicas: 700I 600 dinas/cm-S.
o Resistencias vasculares pulmonares: 20-130 dinas / cm-5.
GASTO CARDIACO :
o Se calcula habitualmente por el mtodo de termo dilucin. Se
inyecta IO cc de suero a O grados en la aurcula y se observa
la cada de temperatura con un catter con termmetro en la
arteria pulmonar. A mayor tluio menor cada porque la sangre
con que se mezcla es mayor.
LA CAPACIDAD del corazn derecho es mayor que la del iz
quierda, y las de las aurculas mayor que la de los ventrculos

6.4. Aplicaciones terapeuticas


TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS Y OBSTRUCCIONES
CORONARIAS mediante la angioplastia percutnea transluminal
coronaria (APTC).
TRATAMIENTO DE VALVULOPATAS Se emplea en la estenosis
pulmonar congnita (tratamiento de eleccin) y en determinados
casos ole estenosis mitral y artica. (MIR). As mismo ya se lleva a
cabo una tcnica novedosa de implantacin de valvula artica o
reparacin ole insuficiencia mitral cle manera percutnea.
TRATAMIENTO DE DEFECTOS CONGENITOS: septostoma
auricular y cierre de cortocircuitos o vasos colaterales no desea-
dos.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

a
. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

i
RESUMEN DEMETODOS CMPLEMENTARtOS DE DIAGNSTICO

l. ECG
o Onda P (activacin o despolarizacin auricular) :<O.lO seg. y altura < 2.5 mm. Una onda P ancha (>O.l0 seg.) se observa en el
crecimiento de Ia aurcula izquierda. Una onda P alta y acuminada (>2.5 mm) se observa en el crecimiento de la aurcula derecha.
o Complejo QRS (activacin o despolarizacin ventricular):< 0.10 seg. Un compleio QRS ancho se observa en extrasstoles ventricula-
res, bloqueos de rama, hiperpotasemia, frmacos (antiarrtmicos tipo Im), WPW. En los pacientes con QRS ancho(>0,12 seg.)y po-
laridad positiva en Vi se denomina bloqueo de rama derecha (rsR) y si es negativa en V1 , bloqueo de rama izquierda.
0 ST-T-U (repolarizacin ventricular).
o EI espacio PR mide el tiempo de conduccin sinoventricular. Mide 0.12-020 seg. Se acorta en los sndromes de preexcitacin
(WPW) y ritmos de la unin. Se alarga en los bloqueos AV.
o Espacio QT: <O.43 seg. Se acorta al aumentar la FC y al revs. Su alargamiento puede propiciar una taquicardia helicoidal.
El espacio ST debe ser isoelctrico. Se eleva por infarto, angina de Prinzmetal, pericarditis aguda o aneurisma ventricular. Se de-
prime en la angina y en los infartos sin onda q, impregnacin digitlica,...
o El ECG de Holter es el registro ECG del individuo en movimiento durante 24 horas (habitualmente) y se emplea para el diagnstico
y caracterizacin de las arritmias cardacas .

2. RX DE TORAX
o Trax PA: El borde derecho de la silueta cardiaca lo forma la aurcula derecha, El borde izguierdo lo forma el ventrculo izquierdo y
en Ia zona mas craneal la oreiuela izquierda.
o Trax lateral: El borde anterior Io forma el ventrculo derecho. El borde posterior lo forma el ventrculo izquierdo por abaio y la
aurcula izquierda por arriba.
o La aurcula izquierda se sita por debajo del bronquio principal izquierdo y por delante del esfago. Cuando crece la aurcula
izquierda desplaza el bronquio hacia arriba y el esfago hacia atrs.
o El crecimiento de la aurcula derecha abomba hacia fuera el borde derecho de la silueta cardiaca en la proyeccin PA.
0 El crecimiento del ventrculo izquierdo desplaza la punta cardiaca hacia abaio en la proyeccin PA. El crecimiento del ventrculo
derecho la desplaza hacia arriba. En la proyeccin lateral el crecimiento del ventrculo izquierdo abomba el borde posterior de la
silueta cardiaca y el crecimiento del ventrculo derecho ocupa el espacio retroesternal por encima del tercio inferior del esternn.
3. ECOCARDIOGRAFIA
o Util en el diagnstico de: valvulopatas (mide el rea valvular, gradientes de presin, tamao de las cavidades,...), cardopatas
congnitas, masas intracardiacas (trombos, tumores, verrugas), miocardiopatas. Tambin sirve para valorar la funcin ventricular.
Es el mtodo ms sensible para detectar derrame pericrdico.
o Existe el modo M, que proporciona una imagen lineal que se desplaza en el tiempo, modo 2D que proporciona un plano en el
tiempo. El modo doppler permite estimar la velocidad de la sangre y valorar funcionalmente por eiemplo una estenosis mitral, y el
modo doppler color permite visualizar los fluios.
4. ISOTOPOS
La ventriculografa isotpica con Tc-99m valora la funcin ventricular.
La radioangiocardiografa permite valorar cortocircuitos intracardiacos.
o La qammaqrafa de esfuerzo con talio-20'I o tetrafosmin tecnecio es muy til para detectar zonas de isquemia inducidas por el
eiercicio (areas fras que aparecen con el eiercicio y desaparecen con el reposo). Si el paciente no puede realizar esfuerzos se
puede sustituir por una qammaqrafa de provocacin con dipiridamol, adenosina o dobutamina. La captacin tarda en zonas
fras en reposo puede indicar viabilidad miocrdica.

5. NUEVAS TECNICAS DE IMAGEN


o TAC con protocolo de TEP, helicoidal para el diagnstico de tromboembolia pulmonar.
o TAC multicorte, para la reconstruccin anatmica de las arterias coronarias y cuantificacin del score de calcio coronario.
0 RMN para estudios anantmicos y funcionales del corazn y grandes vasos. No es til para el estudio de las arterias coronarias.
. CATETERISMO Y ANGIOGRAFIA
Aplicaciones diagnsticas: medicin de presiones y gradientes de presin, del gasto cardiaco y las resistencias perifricas. Estudio
de la anatoma del corazn y de las arterias coronarias. Toma de biopsias endomiocrdicas.
Aplicaciones terapeticas : tratamiento de estenosis y obstrucciones coronarias mediante angioplastia. Tratamiento de estenosis
valvulares mediante valvuloplastia con baln (tratamiento de eleccin en la estenosis pulmonar congnita) y de ciertos defectos
congnitos. Implantacin de prtesis de manera percutnea. Ablacin con radiofrecuencia de circuitos de arritmias. Implantacin
de dispositivos para el cierre de foramen ovale, CIA y Ductus arterioso permeable.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Insuficiencia cardiaca _
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97t 97 9Bf 98 99' 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07.08.09. 10 ii. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Denicin

Etiopatogenia

Fisiopatologa

Formas de I cardiaca
Clnica

Tratamiento

Pronstico

Tra nspla nte ca rdiaco

,@ Imprescindible
o El diagnstico de Insuficiencia Cardiaca es clnico-radiolgico.
o La insuficiencia cardiaca congestiva cursa con crepitantes, congestin heptica, refluio hepato-yugular y edemas en miembros in-
teriores.
o En todo paciente es necesario buscar las causas determinantes y los factores desencadenantes, para lo cual es tundamental reali-
za en todo paciente analtica con hormonas tiroideas, ECG y Ecocardiograma.
o El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en diurticos (tratamiento sintomtico), vasodilatadores (lECAS) y betabloque-
antes.
. Cuando el paciente se encuentra estable, se debe introducir betabloqueantes a dosis boias e ir aumentando segn tolerancia.
. La hpopotasema, insuficiencia renal, hipotiroidismo y cor pulmonole son situaciones clnicas que favorecen la intoxicacin digita-
lica.
o La digoxina se utiliza en Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular rapida, a pesar de no haber demostrado dismi-nucn de
la mortalidad en insuciencia cardiaca.
o En un paciente con disfuncin ventricular y que permanece en clase funcional avanzada, que presente un QRS ancho se benefi
cior de resincronizacin ventricular (estimulacin biventricular).
o En un paciente en edema agudo de pulmn, debemos iniciar tratamiento con: Oxgeno (CPAP es muy til), Vasodilatadores (NTG CARDACA
iv), Furosemida, Martina. Y buscar las causas desencadenantes.
o Los lECAs producen tos como efecto secundario (los ARA-ll, no).
0 Veropamil y Diltiazem estn contraindicados en disfuncin sistlica. CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

MIR 9
'{i IV. INSUFICIENCIA CARDIACA

JEstados circulatorios hiperquinticos


o Anemia.
Embarazo.
Incapacidad del corazn para mantener un gasto adecuado a Tirotoxicosis.
las necesidades del organismo y/o cuando slo puede mante- Eiercicio fsico excesivo.
nerlo con una presin de llenado anormalmente alta (MIR). Crisis emocional
OOOO
La incidencia de insuficiencia cardaca se ha mantenido estable JSobrecarga de fluidos.
en las ltimas dcadas, observado un aumento en la prevalencia o Aumento de sal en dieta
al conseguir una mayor supervivencia de los pacientes. o Frmacos retenedores de Na (AINES)
Las incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta con la edad. o Suspensin de tto diurtico.
Hasta el 50% de los nuevos casos de insuficiencia cardiaca ocu-
rren en pacientes por encima de los 80 aos de edad MIR 06 (8531): Cul de las siguientes medidas educaciones le
parece MENOS adecuada en el paciente con insuficiencia car-
2. EI'IO . atogenla diaca crnica estable?:
I. Realizar una dieta hiposdica.
2. Pesarse a diario.
Sobrecorgo Sobrecarga Restriccin Prdida de Alteracin 3. Realizar eiercicio fsico a diario.
presin volumen llenado msculo contradilidad
4. Tomar ibuprofeno si presenta dolor lumbar. *
Alteraciones _..___> Lesin 5. Contactar con un mdico si aparece hinchazn de piernas.
hemodinmicas 4_______ cardaca
MIR ll (9575) Paciente de 78 aos diagnosticado de miocar-
diopata dilatada idioptica con disfuncin ventricular izquierda
ligera (fraccin de eyeccin 48%) y fibrilacin auricular crnica,
cul de los siguientes frmacos debera ser evitado en su tra-
tamient031
I Digoxina.
2. Carvedilol.
Patogenia de la insuficiencia cardiaca 3. Acenocumarol.
La lesin cardiaca provoca alteraciones hemodinmicas pero 4 Enalapril.
tambin alteraciones hemodinmicas como por eiemplo la insu 5 Ibuprofenof
ficiencia mitral, acaba por producir lesin cardiaca, al utilizar de
AUMENTO DE LA POSTCARGA:
manera abusiva los mecanismos de compensacin.
JHTA.
2.1. Causas predisponentes Tromboelmbolismo pulmonar.
DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD
A. FALLO DE IA CONTRACTILIDAD (I SISTLICA) /lsquemia miocrdica
I. PRIMARIO Frmacos inotrpicos negativos
Miocardiopata dilatada, miocarditis. Cardiopata isqumica. o Betabloqueantes1
ll. SECUNDARIO o Verapamil
Sobrecarga crnica de volumen (aumento de la precarga): l o Diltiazem
mitral y artica; shunts lD; fstulas arteria-venosas (como en la o Antiarrtmicos grupo |
enfermedad de Paget); estados circulatorios hiperquinticos y ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
aumento del volumen circulante. JTaquiarritmias: Fibrlacn auricular: Prdida de la funcin
Sobrecarga crnica de presin (aumento de la postcarga): este- auricular + Ritmo irregular+ frecuencia ventricular alta
nosis artica; estenosis pulmonar; HTA e Hipertensin Pulmonar (MIR).
(MIR). JBradiarrtmias.
La cardiopata isqumica es causa de aproximadamente dos REDUCCIN o SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO.
tercios de los pacientes con fallo sistlica, si bien la hipertensin Esta es probablemente la causa mas frecuente de descompensa-
arterial y la diabetes mellitus son factores que contribuyen en la cin. (MIR)
mayora de los casos. En todo paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca es nece-
B. DISFUNCION DIASTOLICA (l DIASTLICA) sario buscar las causas determinantes y las desencadenantes,
Taponamiento cardiaco y pericarclitis constrictiva. para lo cual se debe realizar una analtica (con hormonas tiroi-
Miocardiopatas hipertrfica y restrictiva. deas), un ECG, una RX de Trax y un Ecocadiograma a todo
Cardiopata isqumica (tambin sistlica). paciente.
i/Hipertrofia cardiaca (por sobrecarga de presin).
JSobrecarga aguda de volumen (ICl mitral e | artica agudas). No sntomas
Cada vez hay ms casos de insuficiencia cardiaca por disfuncin Esfuerzo normal Normal
FV normal
diastlica (insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preserva-
da}. sta es ms comn en muieres mayores con antecedentes No sintomas
Difusin V
de hipertensin, obesidad y diabetes mellitus. Esfuerzo normal
asmtomtica
FV Alterada

2.2. Causas desencadenantes No sntomas


Esfuerzoif tC Compensada
Ante un paciente que acude por un cuadro sugerente de insufi- FV Alterada
ciencia cardiaca o empeoramiento de su clase funcional, es
obligatorio buscar las causas que han podido llevar a esa situa- Sntomas
Esfuerzo IC Descompensada
cin desde un estado previo compensado. FV Alterada
Como hemos visto en fisiologa, los determinantes del volumen
CARDIACA latido (gasto cardiaco) son la precarga, la postcarga y la con- Sntomas
tractilidaol. No controlados IC Refractaria
con tratamiento
Una alteracin en cualquiera de estos mecanismos que se en-
CIRUGA cuentran compensados, va a desencadenar el cuadro clnico:
Y
NECESIDAD DE UN MAYOR GASTO CARDIACO:
Las situaciones que llevan al organismo a requerir un mayor
esfuerzo al corazn, pueden aumentar los mecanismos de com- I Los betabloqueantes se han demostrado tiles en el tratamiento crnico
pensacin (ver ms adelante) originando sntomas. de la IC compensada. Sin embargo su inicio debe ser a dosis minimas
CARDIOLOGA Jlnfecciones. por el riesgo de descompensacin inicial, en cuyo caso hay que reducir
la dosis o retirarlos.

a
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Fisio . atologa
Un inadecuado gasto cardiaco, necesario para el metabolismo
de un individuo, altera su homeostasis. Los mecanismos regula-
dores estn destinados a equilibrar la situacin pero resultan, a
la larga, deletreos para la funcin cardiaca. El nuevo plantea-
miento en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en
bloquear estos mecanismos de regulacin.
Qu sucede cuando el gasto cardiaco resulta insuficiente?
La presin arterial es igual al gasto cardiaco por las resistencias
perifricas (MIR). En caso de gasto cardiaco disminuido, la
presin arterial cae, con la consiguiente falta de perfusin de los
teiidos. El organismo interpreta esta cada de la presin arterial
como una situacin de hipovolemia y se ponen en marcha los
mecanismos de compensacin (SNS y SRAA principalmente)
encaminados a aumentar dicho volumen circulante.
El sistema nervioso simpatico se encarga de la regulacin a
corto plazo, para que en sistemas indispensables de nuestro
organismo (SNC y coronarias) no caiga la presin de perfusin.
Acta de dos maneras: o Reabsorcin de Na y HQO, va aldosterona, en el tbu-
Io distal.
o Aumento de las resistencias perifricas o Aumento de las resistencias perifricas, va angiotensi-
o Aumento de la contractilidad y frecuencia cardiaca. na.

Contractilidad Aldosterona
\ fVolumen minuto
-/'
\Frecuencia Cardaca/

iResistencia perifrica .__._>i TA Retencin Na+ Depsito colgeno


Retencin HZO
l
(postearga)

/Arterias f Constriccin selectiva >f 02 Corazn


Cerebro Excrecin K+
Vasos
per Ifei cos
Excrecin Mg2+ Fibrosis
Tono venoso
\Venas ---->i ->* Volumen mnimo
(precarga)
Sistema nervioso simptico Qu otros mecanismos de compensacin se ponen en marcha?
A nivel del sistema nervioso central, esta situacin de hipovole-
El sistema simpatico est desarrollado para actuar de una ma- mia relativa, induce la secrecin de vasopresina que estimula al
nera rpida pero no mantenida, si la situacin requiere de una centro de la sed y la reabsorcin de H2O a la vez que provoca
mayor vasoconstriccin.
activacin prolongada, se suceden simultneamente mecanis-
mos de compensacin mediados por el rin. A todo este compleio mecanismo, destinado a reponer la vole-
mia y mantener la presin de perfusin de los rganos esencia-
Cmo acta el rin ante una presin de perfusin ba-
les, solo se contraponen los pptidos natriurticos atrial y ventri-
ia? cular, que interpretan el aumento de la presin de ambas cma-
ras como una situacin real de hipervolemia, induciendo natriu-
resis y vasodilatacin. Este efecto, sin embargo, es limitado y
mucho menor que los estmulos destinados a retener sodio y
vasoconstriccin (MIR).
_Fluio
-l renal
La determinacin del pptido natriurtico cerebral es til en el
Servicio de Urgencias para diferenciar entre diferentes causas de
disnea, con un VPN (Valor predictivo negativo) muy alto. Es decir
Noradrenalina ws
Renina
un paciente con Disnea y un BNP baio, descarta con alta fiabili
dad que sea de origen cardiaco. Tambin tiene valor pronstico.
Angiotensingeno

i} sw-
MIR 03 (7524): Cual de los siguientes sistemas neurohormona
les que estn activados en pacientes con Insuficiencia Cardiaca,
NQ aumenta las resistencias vasculares sistmicas?:
Msg-e Angiotensina ll
Renina angiotensina.
Noradrenalina f 1 Ms
e Pptidos Natriurticos.*
Hormona antidiurtica.
Aldosterona
Actividad Adrenrgica.
{>64} .UPPNT' Aldosterona.

MIR 04 (7784): Hombre de 67 aos, hipertenso y fumador que


Activacin del sistema renina, angiotensina, aldosterona acude a urgencias por disnea de grandes esfuerzos en el ltimo
Por mecanismos acoplados al glomrulo renal, se interpreta mes. La auscultacin demuestra disminucin del murmullo vesi-
como una situacin de hipovolemia activando el eie renina- cular sin otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son
angiotensina - aldosterona que produce: CARDACA
normales. Los valores en sangre de pptido natriurtico tipo B
son de 60 pg/ml. (valores normales <lOOpg/ml.). Cul de los
0 Reabsorcin de Na y H2O a travs del tbulo distal , siguientes diagnsticos es el MENOS probable?: CIRUGA
mediado por vasoconstriccin de la arteriola que sale Disfuncin ventricular sistlica.* Y
del glomrulo (eferente). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Asma.
Hipertensin pulmonar primaria.
.UFPJN. Tromboembolismo pulmonar. CARDIOLOGA

ma
e
. IV. lNSUFlCIENCIA CARDIACA
r
i
Hasta ahora vemos que se comporta ante la hipotensin de una l (Clsica , LCyAlto gasto
manera inespecfica, muy similar a como se comportara ante
una hemorragia aguda. (Circulacin hipoquintica) (Circulacin hiperquintica)
Estos mecanismos aumentan por tanto la volema y la presin
VOL/min. disminuido VOL/min. aumentado
del circuito. A nivel cardiaco su efecto inicial es beneficioso hasta
un lmite, pasado el cual no aporta beneficio a la contraccin VC selectiva VD perifrica
cardiaca.
Pulso pequeo Pulso saltn o celer
Los mecanismos de adaptacin no solo son vasculares, sino que
tambin afectan al corazn, que al someterse a presiones de Manos y pies fros Manos calientes
llenado altas se hipertrofia y dilata aumentando su volumen.
Hasta aqu hemos detallado los mecanismos adaptativos que a Diferencia A-V de 02 au- Diferencia A-V de O2 normal o
simple vista son beneficiosos, pero que si la situacin se perpe- mentada disminuida
tua, afectan de manera negativa.
Cianosis acra Pulso capilar
As, la dilatacin de la cmara (remodelado) aumenta el volu
men latido inicialmente, pero si progresa, el aumento del radio Venas de antebrazo colap- Venas de antebrazo distendidas
de la cmara o su espesor incrementando la postcarga, dismi- sadas
nuyendo el rendimiento cardiaco. Tambin la dilatacin ventricu-
lar distiende el anillo mitral originando regurgitacin_ Disminucin de la tensin Aumento de Ia tensin diferen-
La activacin simptica mantenida genera dao miocrdico, diferencial cial
aumenta la postcarga al aumentar las resistencias perifricas y
provoca arritmias. Los niveles de noradrenalina plasmtica ele- MIR 07 (8572): En cual de estas posibles causas desencade
vados, son un predictor independiente de mortalidad. nantes de Insuficiencia Cardiaca existe incremento del gasto
El sistema renina angiotensina aldosterona activado eleva la cardiaco?:
volema y Ia presin venosa, por encima del equilibrio que man- Tirotoxicosis.
tiene aI fluido intravascular dentro del vaso, de esta manera, los Embarazo.
capilares trasudan lquido, originando edema a nivel sistmico y Anemia.
pulmonar. Fiebre.
La aldosterona provoca fibrosis miocrdica, empeorando la mewwe. M
funcin diastlica y aslando clulas miocrdicas que pueden
constituirse en circuitos, provocando arritmias. 4.2. LC. aguda / crnica
En resumen los mecanismos de compensacin por distintos A. AGU DA
mecanismos producen: Aparece a consecuencia de un IAM o una rotura valvular ( l.
o Efectos cardiacos: mitral o artica agudas) Los mecanismos de compensacin
o Hipertrofa ventricular: renal no han dado tiempo a activarse por lo que no suele haber
' Concntrica: Por sobrecarga de presin con aumento datos como cardiomegalia o aumento de la volemia con ede-
de espesores (HTA, Est artica). Habitualmente, hasta mas y predominan los datos de baio gasto e hipoperfusin
estadios finales, no cursan con disfuncin sistlica. perifrica, propio de la vasoconstricin por el sistema simpatico.
. Excntrica: Por sobrecarga de volumen, con dilatacin
de la cavidad (miocardiopata dilatada, insuficiencia
valvular y/o artica). Se acompaa de cierto grado de
disfuncin ventricular sistlica.
o Efectos perifricos:
o Redistribucin de fluio sanauneo: Hacia zonas vitales (co-
ronarias, SNC)
oAumento de volema: Reteniendo sodio y agua por parte
del rin)
oAumento de extraccin de 02: Los teiidos aprovechan
mas" el fluio sanguneo.
o Metabolismo anaerobio: Al existir hipoxia en tejidos perif
ricos, estos acondicionan su metabolismo para trabaiar
en ausencia de 02.

4. Formas de i. cardaca Ausencia de


Cardiomegalia
Vamos a presentar diferentes clasificaciones de IC, las cuales,
como es lgico, no son incompatibles entre s,

4.1. IC "clsica/ IC de alto gasto


Hemos definido insuficiencia cardiaca como un gasto cardiaco
inadecuado a las necesidades del organismo, por lo tanto es
fcil de entender que si esas necesidades aumentan podremos
encontrar insuficiencia cardiaca con gasto cardiaco alto (pero
B. CRNICA
Aparece tpicamente en los pacientes con miocardiopata dilata-
insuficiente).
da, cardiopata isqumica, HTA o enfermedad polivalvular, en
Se denomina I cardiaca de alto gasto a Ia producida como
los que la insuficiencia se desarrolla o progresa lentamente.
consecuencia de alguno de los denominados estados circulato
Los mecanismos de compensacin estan activados y ocasionan
rios hiperquinticos, caracterizados por un vol/min. elevado,
los sntomas (estados congestivos por retencin de lquidos).
CARDACA como ocurre en anemias (hematocrito <25%), fstulas A-V sist-
micas (Paget ...), hipertiroidismo, embarazo, beriberi (dficit de 4.3. l.C. Derecha / izquierda
tiamina), etc. (MIR)
CIRUGA La clnica es similar a la de la I cardiaca clsica (astenia , dis- Se refiere a los sntomas propios del fallo de cada ventrculo, as
Y
nea, palpitaciones ...) pero sin signos congestivos. los edemas perifricos, congestin heptica e ingurgitacin
yugular se atribuyen a fallo derecho y los sntomas de baio gasto
sistmico y congestin pulmonar a fallo izquierdo.
Esta clasificacin no es real, ya que la causa mas frecuente de
CARDIOLOGA insuficiencia cardaca derecha es la disfuncin ventricular iz

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

quierda. La causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca dere-


cha aislada (cor pulmonale) es la hipertensin pulmonar y a su
vez la hipoxia. Para el estudio del sndrome, agruparemos los signos y snto-
mas, En primer lugar, por el aumento de presin retrgrada al
4.4. I.C. Anterograda/retrograda ventrculo insuficiente y en segundo lugar por fallo antergrado.
La distincin rgida entre insuficiencia cardiaca antergrada (la
clnica de la insuficiencia cardiaca es consecuencia directa del 5.1. |.C. izquierda
bombeo inadecuado de sangre al sistema arterial) y retrgrada A. SNTOMAS
(la clnica se debe a la incapacidad del ventrculo de descargar Suelen meiorar al aparecer I cardiaca derechal
su contenido o de llenarse normalmente) es artificial. Ambos Hipoperfusin
Congestn
mecanismos parecen actuar, en grado variable, en la mayora periferica

VM
Sntomas Pulmonar
de los pacientes con insuficiencia cardiaca. PCP

I
Sucede algo similar a la insuciencia cardiaca derecha e iz- t
quierda y ambas clasificaciones intentan resumir la predomi-
nancia de signos y sntomas de congestin sistmica (edemas,
ascitis) , pulmonar (crepitantes, disnea, hipoxia) o baio gasto Expulsin Acmulo retrgrada
(hipotensin, astenia, obnubilacin) de sangre de sangre

4.5. l.C. Sistlica/diastlica


Hoy en da se tiende a denominar insuficiencia cardiaca con
funcin sistlica deprimida vs insuficiencia cardiaca con funcin
sistlica conservada.
A. SISTLICA: VI Insuficuieiite
Por fallo de la contractilidad. Cursa con fraccin de eyeccin POR AUMENTO DE IA PRESIN AURICULAR IZQUIERDA
disminuida (MIR). PCP2
B. DIASTLICA (CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA): Disnea: sntoma precoz, se debe a la congestin pulmonar que
Cursa con fraccin de eyeccin normal. ocasiona mayor rigidez al pulmn.
EI espectro clnico de ambas es diferente, as en el fallo diastli- Ortopnea (disnea en decbito): sntoma tardo (MIR). Al adoptar
co, el aumento de presin necesario para llenar el ventrculo, es el decbito, la sangre con una presin capilar aumentada se
el que origina los sntomas tanto de congestin sistmica como distribuye por los campos pulmonares, impidiendo la normal
pulmonar. La presin arterial suele permanecer normal o eleva- oxigenacin. En ese momento el paciente tiene que incorporar-
da (MIR) . La mayor parte se trata de pacientes ancianos (ms se, para distribuir el lquido a campos inferiores respetando los
frecuentemente muieres y obesas) que han sido hipertensos con superiores.
alteracin de la relaiacin como principal hallazgo (MIR). En los Disnea paroxstica nocturna (DPN): En pacientes con edemas, al
casos de disfuncin sistlica los datos de baio gasto suelen ser adoptar el decbito, estos se distribuye abandonando el espacio
mas llamativos, con hipoperfusn perifrica y tendencia a la intersticial, que por gravedad ocupa durante el ortostatismo. Se
hipotensin arterial. comporta como una infusin de suero fisiolgico, que aumenta
la presin capilar pulmonar originando edema.
Puede simular una crisis de asma ya que muchas veces cursan
DIASTOLICA con sibilancias y espiracin alargada.
Dolor precordal (angina nocturna o de decbito). Se debe a la
Frecuencia 75% expansin de volumen sanguneo intratorcico que ocurre con el
1
decbito, lo que causa un aumento del tamao cardaco y de la
l Cardiomegalia + demanda miocrdica de oxgeno. (Similar mecanismo que la
DPN) (MIR)
l
HVI En definitiva el paciente con insuficiencia cardiaca va a empeo-
rar con el decbito y por eso no es raro que duerman con mas
l Dilatacin almohadas para evitar los sntomas.

MIR OO FAM (6508): Cual de las siguientes formas de cardio-


FEVI pata isqumica suele responder al tratamiento con diurticos?:
l
Angina de Prinzmetal.
PTDVI =/+ Angina de decbito.*
;
Angina de reciente comienzo.
HlV: Hipertrofia Ventricular Izquierda . FE: Angina posinfarto.
Fraccin de eyeccin PTDVI: Presin PPWN. Angina de esfuerzo.
telediastlica del ventrculo izquierdo.
POR DISMINUCIN DEL VOL/MIN.
MIR IO (9343): Enfermo de O aos con cardiopata Los llamados sntomas por baio gasto:
hipertensiva grave con engrosamiento de las paredes del o Astenia y fatiga muscular
ventrculo izquierdo y con funcin sistlica normal. Haba Otros:
acudido a una fiesta de despedida de soltero y comi, como los o Insomnio, anomalas de la conducta, obnubilacin.
dems, embutidos y mariscos. Varias horas despus comenz B. SIGNOS
con disnea y ortopnea. No refera dolor torcico. Su TA estaba 1. CARDACOS:
en torno a 150/95 mmHg como haba tenido otras veces. Se o Taquicardia, latido hipoquintico sostenido.
auscultaron crepitantes pulmonares bilaterales. CucIl es el o Soplo pansistlico por l mitral funcional (debido al agran-
diagnstico ms probable? CARDACA
damiento ventricular, que dilata el anillo mitral).
Crisis hipertensiva. o Galope (SS y/o S4). (MIR)
Insuficiencia cardiaca diastlica.* o P2 aumentado cuando aparece hipertensin pulmonar. CIRUGA
Insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica, 2. VASCUIARES PERIFRICOS: Y
Derrame pericrdico.
o Disminucin de la tensin arterial diferencial.
PPWNT' Tromboembolismo pulmonar.

CARDIOLOGA
2 Presin capilar pulmonar

e
'q' IV. lNSUFICIENCIA CARDIACA

o Palidez, frialdad, febrcula (MIR) sudoracin, cianosis, oli- Dilatacin


arterias Redistribucin
guria con nicturia (sta se debe a la meiora del fluio renal
con el decbito). pulmonares
o Pulso alternante. Indica disfuncin sistlica severa (signo (PCP > 15) (I/UT)
ominoso) (MIR)

Lneas A

\ c , Lneas B
50 Cardiofnegalia
Derrame
3. PULMONARES Pleural
o Estertores crepitantes basales.
Edema
c Respiracin peridica o cclica de Cheyne-Stokes: Al pro-
longarse el tiempo que tarda la sangre oxigenada en llegar Edema /intersticia1
(PCP > 2025)
al centro respiratorio, este no puede regular con precisin
la eliminacin de C02 necesaria, alternando las fases de Vaso Bronquo
hiperventilacin con la de apnea (MIR)
c. RADIOLOGA 5.2. I.C. derecha
La insuficiencia cardaca izquierda se manifiesta radiolgica- Su causa ms frecuente es la l cardiaca izquierda. La causa
mente por: mas frecuente de IC derecha aislada es el cor pulmonare.
l. CAMBIOS EN LA SILUETA CARDIACA A. SNTOMAS
\/ Cardiomegalia (en la I crnica) o corazn de tamao Debidos a congestin venosa sistmica:
normal (en la lCJ aguda o diastlica) (MIR) JHepatalgia, aumento de peso con edemas maleolares, disten-
2. CAMBIOS PULMONARES sin abdominal, dispepsia,
Como veremos, el diagnstico de insuficiencia cardiaca es clni- JNicturia: Por similar mecanismo que la DPN3, se distribuyen los
co radiolgico, por tanto es fundamental la radiografa de trax edemas en decbito, con aumento de la perfusin renal y ma-
en todo paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca. yor excrecin de Na y HZO
Los signos que vamos a ver segn lo avanzado de la enferme- B. SIGNOS
dad son: A. CARDACOS
o edistribucin vascular (MIR) I con presin capilar pulmonar Los ya vistos en la l" cardiaca izquierda, pero en el lado dere-
de 15 mm Hg). El aumento retrgrado de la presin de la cho.
aurcula izquierda hace que las partes inferiores del pulmn B. PERIFRICOS
se congestionen con edema y sea peor el intercambio gaseo- Aumento de la presin venosa yugular (>8 cm HQO) (2MIR)
so. El refleio alveolo arterial de oxgeno es til para redistri-
Signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa con la
buir la sangre a zonas donde el intercambio gaseoso sea
inspiracin).
meior y se redistribuye la sangre hacia los campos superiores
JRefluio hepatoyugular (+)
(menos congestivos).
Hepatomegalia de estasis: precede al desarrollo de edemas y
o Dilatacin de arterias pulmonares centrales (PCP>15).
es dolorosa cuando se ha producido rapidamente o es reciente
Cuando la vasoconstriccin llega a gran parte de las arterio-
(cuando es crnica puede ser absolutamente indolora). El au-
las pulmonares se produce hipertensin pulmonar que dilata
mento de transaminasas es un hallazgo comn. La ictericia
las arterias pulmonares centrales.
(por aumento de la bilirrubina de tipo mixto) es un signo tardo
o dema intersticial (MIR) (manguitos peribroncovasculares,
en la insuficiencia cardiaca. En estadios finales puede desarro
lneas A y B de Kerley) si PCP>20-25. En este momento ya
llarse una cirrosis cardiaca. Cuando la hepatomegalia es in-
esta tan congestionado el pulmn que empieza a trasudar
tensa y prolongada puede producirse tambin esplenomegalia
lquido con infiltracin de los tabiques pulmonares (lneas A y
congestiva (MIR).
B de Kerley).
x/Ascitis.
o demo alveolar (P>30 : patrn en alas de mariposa (MIR) x/Edemas.
Un grado mayor de la trasudacin de lquidos que ocupa los
Derrame pleural (mas frecuente derecho).
alveolos.
Cianosis: ocurre en los estadios mas avanzados de la enfer-
o Derrame pleural, uni o bilateral: si es unilateral suele ser de-
medad, y se debe a la reduccin del contenido de oxgeno de
recho. Este puede ser un signo de insuficiencia cardiaca iz- la sangre venosa, causada por el aumento de su extraccin
quierda y derecha(MIR) (que comparte mecanismo con la as- por los teiidos. La congestin venosa sistmica enlentece el flu-
citis, hepatomegalia y edemas).
o capilar con una mayor extraccin de O2 por los teiidos (cia-
El desarrollo de la hipertensin pulmonar hace que el
nosis perifrica).
ventrculo derecho acabe fallando y entonces empiezan los
sntomas de congestin sistmica con edemas perifricos. 5.3. I.C. congestiva
En este momento de la evolucin de la insuficiencia cardia-
ca izquierda decimos que se ha hecho congestiva (datos de Se denomina as a la la cardiaca derecha -I- izquierda. La clnica
fallo izquierdo y derecho), disminuyendo los datos de con- es consecuencia de la congestin venosa y de la hipoperfusin
gestin pulmonar y hacindose ms relevantes los de con- perifrica por baio gasto.
CARDACA Se trata de la evolucin natural de la insuficiencia cardiaca. Ya
gestin sistmica.
hemos dicho que cuando aparece hipertensin pulmonar acaba
fallando el ventrculo derecho aminorndose los datos clnicos
CIRUGA
Y de insuficiencia cardiaca izquierda. Por tanto cuando tras aos
de evolucin de insuficiencia cardiaca por fallo del ventrculo
izquierdo (disnea) desaparecen los sntomas respiratorios y co-

CARDIOLOGA
3 Disnea Paroxstca Nocturna.

9
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

mienzan los datos de congestin sistmica, (edemas) decimos CRITERIOS MENORES


'
que el paciente esta en insuficiencia cardiaca congestiva. Edema en miembros
Por ltimo, debe sealarse que en las fases finales de la insufi- Tos nocturna
ciencia cardiaca puede producirse un estado de caquexia, al que Disnea de esfuerzo
contribuyen Ia elevacin de las concentraciones circulantes del Hepatomegalia
factor de necrosis tumoral, el aumento del catabolismo, la ente Derrame pleural
ropata pierde protenas (por aumento de Ia presin en los capi- \\\\\\ Taquicardia (>T 20 lpm)
lares del intestino), la disminucin de la ingesta por falta de
apetito, la depresin mental, Ia toxicidad farmacolgica y la CRITERIO MAYOR O MENOR
hipoxia celular. '/ Adelgazamiento >4,5 kg. despus de 5 das de tratamiento

5.4. Clasificacin funcional ICC MIR 00 FAM (6504): Seale cual de los siguientes NO es consi
Una clasificacin muy sencilla y fundamental es la propuesta por derado criterio Mayor de Framingham para el diagnstico de
la asociacin neoyorquina del corazn (New York Heart Asocia Insuficiencia cardaca:
tion). Cardiomegalia.
I' CLASE l Refluio Hepatoyugular.
> Asintomtico con actividad fsica habitual Disnea de esfuerzo.*
'I CLASE II Galope por tercer tono.
> Sntomas slo con Ia actividad habitual. S-"PWNT Crepitantes.
10 CLASE III
> Sntomas con actividad mnima, pero asintomtico en MIR 08 (8826): Uno de estos signos fsicos es esperable en
reposo. un caso tpico de insuficiencia cardiaca congestiva:
'10 CLASE IV Refluio hepatoyugular presente.
> Sntomas en reposo. Edema bilateral en miembros inferiores.
Acropaguias.*
Estertores crepitantes en la auscultacin pulmonar.
.UPSAN. Estertores sibilantes en la auscultacin pulmonar.
No sntomas con
actividad habitual . Tratamiento
6.1 . Normas generales
Sntomas con
actiVidad moderada I. Eliminar causa/s desencadenante/s.
2. Corregir causa subyacente: No siempre las causas que
originan disfuncin ventricular son irreversibles, as la dis-
funcin ventricular en cardiopata isqumica se puede co-
Sntomas con rregir tras revascularizacin, la miocardiopata alcohlica
actiVidad llgera
puede ser reversible tras el abandono del alcohol, as como
Ia taquimiocardiopata (disfuncin sistlica producida por
altas frecuencias cardiacas mantenidas).
Sntomas con 3. Control de la situacin de insuficiencia cardiaca:
IV actividad mnima
y en reposo 3.1. Disminucin del trabaio cardaco:
3.I.I.Evitar esfuerzos extenuantes y meiorar la hemo-
dinmica cardiaca con disminucin de Ia post
carga (vasodilatadores). Conseguir una precarga
Tambin la podemos clasificar segn el estadio fisiopatolgico
ptima, con rendimiento adecuado del meca
de su evolucin en:
nismo de Frank Starling, sin aumentar de mane-
ra excesiva Ia presin retrgrada (MIR).
A. Pacientes con alto riesgo para desarrollar ICC en el futuro.
3.2. Aumentar la contractilidad miocrdica:
B. Pacientes con disfuncin ventricular sin haber desarrollado
3.2.I.Mediante el uso de agentes inotrpicos. Estos
nunca sntomas.
salvo Ia digoxina, a largo plazo, meioran la clase
C. Pacientes con disfuncin ventricular que han desarrollado
funcional aunque disminuyen la supervivencia
actualmente o en el pasado sntomas.
(Mayor riesgo de muerte arrtmica) (MIR).
D. Pacientes con sntomas refractarios de ICC. 3.3. Control de la retencin excesiva de lquidos:
Finalmente la insuficiencia cardiaca se diagnostica con unos
3.3.I.Dieta hiposdica e hipocalrica (restriccin de
criterios diagnsticos, llamados criterios de Framinghan:
agua slo en los casos ms graves); diurticos
(MIR).
CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNSTICO DE LA 4. Prevencin de los efectos deletreos de los mecanismos de
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA compensacin cardiaco:
4.I.I.Frenando Ia evolucin de Ia enfermedad (Beta-
-Se necesitan 2 criterios mayores o I mayor y 2 menores
bloqueantes y antialdosternicos (espronolacto-
na).
CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxstica nocturna 6.2. Agentes inotrpicos
Distensin venosa yugular
Crepitantes (MIR) A. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: amrinona y milri-
Cardiomegalia (MIR) nona. Levosimendan
Son bipiridinas, actan aumentando el AMP-c intracelular, que CARDIACA
Edema agudo de pulmn
Ritmo de galope por tercer tono (MIR): conlleva a una mayor entrada de calcio intracelular. Slo se
Aumento de la presin venosa (> 16 cm H20) emplean va i.v. Adems de inotropas (+) son vasodilatadoras. CIRUGA
xsxsxsx Refluio hepatoyugular positivo (MIR) SON LOS FRMACOS IDEALES COMO INOTROPICOS, EN Y
PACIENTES QUE ESTAN TOMANDO BETABLOQUEANTES.

4 El levosimendan se une a la cTnC aumentando su sensibilidad al


CARDIOLOGA
calcio sin aumentar la concentracin de este.

m
IV. INSUFICIENCIA CARDIACA

En un paciente que ingrese por insuficiencia cardiaca descom- Se deben a Ia inhibicin de Ia ATP-asa y a un aumento del
pensada que requiera uso de inotrpicos y previamente estuviera efecto vagal (MIR).
tomando betabloqueantes debemos pensar en el Levosimendn NODULO SINUSAL: Accin cronotropa negativa.
como opcin teraputica, ya que los inotrpicos que actan NODULO AV: disminuye Ia velocidad de conduccin pu-
sobre el receptor beta no tendran accin al encontrarse ste diendo agravar un bloqueo AV preexistente, pudiendo inter-
bloqueado. accionar con otros frenadores del Nodo AV (MIR) (como los
Inhibidores betabloqueantes o los antagonistas del calcio no dihidropi-
de |a Ca+
rdnicos (verapamilo y diltiazem). Su efecto como frenador
Fosfodlesterasa
es Io que nos permite usarlo para disminuir Ia frecuencia en
Ia fibrilacin auricular. , ,
RESTO DE TEJIDO ESPECIFICO Y CELULAS CONTRCTILES
! R (A Y V): Favorece Ia aparicin de focos ectpicos, el desarro-
llo de reentradas y acorta el periodo refractario de la aurcu-
-
I V Ia y ventrculo, Io que explica su facilidad para provocar
arritmias (MIR).
3;;
PKA Contractillidac Estos efectos de la digital se traducen en el ECG por depresin
Miocardiocito Frecuencra C. de ST (cubeta digitlica")
La arritmia ms caracterstica de Ia intoxicacin digitlica (que
no Ia ms frecuente) es la taquicardia auricular (foco ectpico)
B. AMINAS SIMPATICOMIMTICAS: AD RE NALI NA, con bloqueo AV.
NORADRENALINA, DOPAMINA Y DOBUTAMINA
Dopamina: A dosis muy baias (1-2 ug/kg/mn) es vasodilatado- MIR 13 (10062) (63): Muier de 82 aos hipertensa en tratamien-
ra mesentrica y renal. Entre 2-10 es estimulante B-miocrdico. to con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias
A dosis mayores, es estimulante alfa y aumenta la T.A. Tiene un por fibrilacin auricular y se le administra verapamil i.v. Se evi-
alto poder arritmgeno a dosis altas. dencia en ECG bloqueo auriculoventricular completo. Cual es
Dobutamina: Estimulante B1. Potente accin inotrpica, causa la causa mas probable de esta situacin clnica?
ligera taquicardia y disminuye las resistencias perifricas tenien- I. Intoxicacin digitlca por interaccin farma-cocintica por
do escaso efecto sobre Ia T.A. Util en el tratamiento de Ia I verapamilo.
cardiaca aguda sin hipotensin (MIR). (s lo queremos usar en un 2. Hipopotasemia por la administracin de tiazida y digoxina.
shock cardiognico y por tanto con hipotensin debemos aso- 3. Interaccin farmacodinmica del betabloqucante, diaoxina
*
ciarlo a aminas vasoconstrictoras como la noradrenalina). mmmmil.
INDICACIONES: 4. Efecto hipotensor del diurtico tiazdico.
o Episodios de IC aguda. 5. Arritmia cardiaca por verapamil.
o Insuficiencia cardiaca crnica refractara a Tto. INDICACIONES:
o Pretransplante cardiaco. o Insuficiencia Cardiaca : Es un frmaco para el tratamiento
CONCLUSIONES SOBRE SU USO EN IC: sintomtico y de segunda lnea por un efecto neutro en la
o Los frmacos inotrpicos exceptuando la digital han demos- mortalidad. En caso de shock cardiognico, se emplean
trado aumento de la mortalidad con su uso crnico. agentes inotrpicos ms potentes, tipo dopamina o dobuta-
o Dado el potencial arritmgeno (MIR) especialmente a dosis mina. (MIR)
altas es conveniente que los pacientes estn monitorizados y o Disminucin de la frecuencia ventricular en flutter y fibrila-
utilizndola dosis menor posible. cin auricular. (2MIR) aunque su efecto en esfuerzo es limita-
o Hay que evitar su utilizacin prolongada ya que generan ta- do. En general, se prefieren otros frmacos bloqueantes del
quifilaxia. nodo AV, sin embargo en presencia de datos de insuficiencia
o Su efecto se ve limitado en situaciones de acidosis, por Io cardiaca aguda (contraindicados betabloqueantes y antago-
que hay que corregir previamente esta. nistas del calcio) es una buena alternativa para disminuir la
C. DIGITAL frecuencia cardiaca.
Los digitlicos comercializados en Espaa son Ia digoxina y Ia
metil digoxina con perfiles similares. Son frmacos histricamen- CONTRAINDICACIONES DE LA DIGITAL
te muy utilizados en el tratamiento de Ia insuficiencia cardiaca, x Intoxicacin digitlica.
su uso cada vez es menor y prcticamente ha quedado relegado
como frenador del nodo auricq-ventrcular en la fibrilacin Bloqueos A-V de 2 y 3g grado.
auricular rpida con insuficiencia cardiaca descompensada. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
MECANISMO DE ACCION Enfermedad del seno.
Se debe al efecto inhibitorio que eierce sobre la ATPasa bomba Extrasistolia ventricular frecuente.
Na-K. AI aumentar el Na intracelular este se intercambia con xxxxx Sndrome WPW con fibrilacin auricular: La digoxina acorta
Ca++ con el consiguiente aumento de Ia contractilidad. el periodo refractario de Ia va accesoria permitindole con-
DIGOXI NA ducir a ms frecuencia. En presencia de fibrilacin auricular,
4' el ritmo rpido y catico de Ia aurcula se podra transmitir
ATPasa Na-k al ventrculo ntegramente (MIR), desencadenando fibrilacin
Na K Na+ ++ ventricular
Se aconseia suprimir antes de cardioversin.

INTOXlCACIN DIGITLICA
Se produce cuando la concentracin srica de digoxina es >2
ng./m, sin embargo ,Ios niveles sricos son orientativos, ya que
Miofilamentos el miocardio puede ser hipersensible a la digoxina (MIR) en

T
CARDIACA K+ NG+ SSJ++ determinadas situaciones.
I. Aumento de Ia digoxinemia:
CONTRACTILIDAD I.I. Insuficiencia Renal MIR).
CIRUGA
Y 1.2. Hipotiroidismo (MIR).
Sobre corazn insuficiente 2. Aumento de Ia sensibilidad a Ia digoxina:
AI aumentar la concentracin de calcio citoslico acta como 2.1. Alteraciones hdroelectrolticas:
inotrpico positivo mejorando Ia contractilidad (sin efectos de- 2.1.I.Hpopotasemia. (Diurticos de asa y tiazidas)
mostrados sobre la mortalidad). (MIR)
CARDIOLOGA Efectos electrofisiolgicos 2.12. Hipomagnesemia e hipercalcemia (tiazidas)

9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2.1.3.Hipoxemia y acidosis (MIR). Son depletores de potasio y son efectivos en | renal (MIR).
2.2. Cardiopata isqumica. Son los diurticos preferidos en el tratamiento de la insuficiencia
2.3. Sustrato arrtmico (Extrasistolia ventricular) (MIR) cardiaca.
Interacciones farmacolgicas: C. AHORRADORES DE POTASIO
3.1. Farmacocinticas: Aumentan su concentracin Actan en tbulo distal y colector: Inhibiendo el intercambio
3.1 .I . Quinidina, verapamil, amiodarona (MIR) Na/K (amiloride, triamterene) o bien antagonizando la accin de
3.2. Farmacodinmicas: Aumentan su efecto: Ia aldosterona (espirolactona).
3.2.I.Bloqueantes del nodo AV (betabloqueantes, ve- La espironolactona y eplerenona en dosis baias se ha demostra
rapamil, diItiazem y amiodarona) do beneficiosa con una disminucin de la mortalidad en insufi-
CLNICA ciencia cardiaca sistlica avanzada (por su efecto contraregula-
La irritacin gastrointestinal (anorexia, nauseas, vmitos) suele dor mas que su accin diurtica) (MIR). Deben usarse slo si la
ser el sntoma mas precoz de intoxicacin digitalica (MIR). creatinina es menor de 2,5mg/dl y el potasio menor de 5 (MIR).
La toxicidad cardaca incluye cualquier tipo de arritmia, pero
ninguna especfica, siendo la mas frecuente las extrasstoles Diurticos
ventriculares (bigeminismo) (MIR). Tiazdicos
Excretan 5-1 0% del No ltrado.
Extrasstole Corteza Inhiben el contransporte activo ClNa
en el segmenlo diluyente cortical de
ventricular la rama ascendente del asa de Henle

Ahorradores de K+
Elimina menos del 5% del Na filtrado.
Cubeta Inhiben Ia reabsarcin de Na en
digitalizada Ibulo contorneado distal y colector.
Mdula
Tambin son frecuentes distintos grados de bloqueo AV. Es muy Diurtico del Asa
caracterstica de la intoxicacin digitlica la taquicardia auricular Excreton el 15-20% del No filtrado.
Inhiben el contrasporte activo CINaK
no paroxstca con bloqueo AV variable (MIR). Tambin pueden en la porcin gruesa de la rama
observarse arritmia sinusal, bloqueo sinoauricular, parada sinu- ascendenIe del asa de Henlet

sal y taquicardia de la unin (MIR), as como taquicardia ventri- JL

cular multifocal.
Mecanismo y lugar de accin de los diurticos.
MIR OO FAM (6516): Muier de 76 aos con historia de insuficien- INDICACIONES DE LOS DIURETICOS
cia cardaca por cardiopata hipertensiva en fibrilacin auricular El uso de diurticos (los de ASA son los preferidos) debe basarse
crnica que segua tratamiento con enalagril, digoxina, furose- en controlar los sntomas de congestin y por tanto a la dosis
mida y acenocumarol. Consulta por presentar en la ltima menor necesaria.
mana nuseas e incremento de Ia disnea. La exploracin mues- EFECTOS COLATERALES DE LOS DIURTICOS
tra TA de 130/80 mmHg, pulso arterial de II I.p.m. rtmico; en Tiazidas: Hipopotasemia (MIR), hipomagnesemia alcalosis
la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en las bases y en la metablica, hiperuricemia, hiperglucemia, erupciones cutneas,
auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. El ECG mues- trombocitopenia, granulopena. Tienen mayor tendencia a gene-
tra una tguicardia rtmica de QRS estrecho a II Ipm. Qu rar hiponatremia que los diurticos de asa 5 (MIR).
actitud entre las siguientes es la ms adecuada?: Diurticos del asa: Hipopotasemia, alcalosis metablica, biperu
Suspender anticoagulantes orales. ricemia, hiperglucemia Ototoxicidad
Realizar monitorizacin de Holter. Espirolactona y Eplerenona: Hiperpotasemia (MIR) (sobre todo
Solicitar niveles de digoxina.* en presencia de insuficiencia renal e IECAS) Nauseas, molestias
Asociar propanolol. epigstricas, confusin mental, somnolencia, ginecomastia que
.UPW." Asociar amiodarona. no presenta EPLERENONA, erupciones eritematosas (MIR).

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN 6.4. Vasodilatadores


Depende de la gravedad:
El uso de vasodilatadores ha supuesto un hito en el tratamiento
o Manifestaciones gastrointestinales, suele ser suficiente sus-
de Ia insuficiencia cardiaca. La primera combinacin que consi-
pender la digital 2 3 dias y reaiustar la dosis.
gui disminuir la mortalidad, fue la hidralazina mas dinitrato de
o Arritmias adems de suspender la digital adquiere vital im- isosorbide (nitratos) (MIR) que todava se indica con preferencia
portancia corregir causas (hipopotasemia) (MIR) y usar anti- en pacientes de raza negra.
arrtmicos como lidocana, fenitona o propanolol, que sir- Los IECAS se han instaurado como el tratamiento de primera
ven para las taquiarrimas ventriculares inducidas por la digi- lnea. Estos deben ser utilizados a dosis altas y comenzar su
tal. La fenitona sirve tambin para las arritmias supraventri- tratamiento en ausencia de sintomatologa, si existe disfuncin
culares (MIR). significativa del ventrculo izquierdo. (3MIR)
o Si existe bloqueo puede ser necesario un marcapasos. Los IECAS han conseguido meioras pronsticas en la insuficien-
En caso de intoxicacin grave se dispone de Ac antidigoxina, (la cia cardiaca sistlica (5MIR), aunque tienen efectos beneficiosos
dilisis no es til). sobre la hipertrofia miocrdica en pacientes con disfuncin ven-
La cardioversin elctrica solo se indica si la intoxicacin tricular diastlica.
causa fibrilacin ventricular. Nos vamos a centrar en los IECAS como frmacos vasodilatado-
res comentando Ios nitratos en el captulo de cardiopata is-
6.3. Diurticos qumica.
A. TIAZIDAS CLOROTIAZIDA, HIDROCLOROTIAZIDA, A. IECAS:
CLORTALIDONA. MECANISMO DE ACCION:
Actan en segmento dilutor, y a grandes dosis, en el proximal. Como inhibidor de Ia enzima convertidora de la angiotensina,
inhibe el paso de la angiotensina I a II.
Son depletores de K+ (MIR). CARDACA
La angiotensina Il, por tanto, deia de actuar como estmulo a Ia
Son eficaces siempre que la filtracin glomerular sea al menos liberacin de aldosterona y vasopresina, aparte de inhibir su
el 50% de Ia normal. efecto vasoconstrictor. CIRUGA
Actualmente existen tiacidas como la metolazona, indapamida y Y
xipamida que no disminuyen la filtracin glomerular y pueden
usarse en I Renal.
B. DIURETICOS DEL ASA: FUROSEMIDA, TORASEMIDA. 5 Aunque excretan menos cantidad de sodio que los diurtico de asa, su
Actan en el segmento ascendente del asa de Henle. Son los
diurticos mas potentes y de accin mas rapida (MIR).
capacidad de eliminar HQO libre es aun menor por Io que tienden a CARDIOLOGA
provocar hiponatremia con mayor frecuencia.

a
IV. INSUFICIENCIA CARDIACA

Los frmacos antagonistas de los receptores II de Ia angiotensi- MIR 02 (7491) Cul de los siguientes frmacos reduce la mor-
na comparten los mismos efectos, excluyendo Ia no degradacin talidad en los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva? :
de la bradiquinina por lo que no producen tos. Digoxina.
Furosemida.
V Venosos Enalapril.*
Amiodarona.
. ya PCP 1 (PP-75." Aspirina.
reca g
6.5. Betabloqueantes
N Congestin pulmonar
ICCC Aunque las grandes dosis de betabloqueantes pueden agudizar
e! Volumen minuto v; Ia insuficiencia cardaca, se ha comprobado que Ia administra-
N cin de dosis progresivas de bisoprolol, metoprolol, neviboIoI y

Hipoperfusin perifrica carvedilol meioran los sntomas de Ia insuficiencia cardaca y
retrasa la progresin de sta meiorando la supervivencia.
Estn contraindicados en el Asma bronquial, insuficiencia car
diaca aguda, bloqueos cardiacos (2 grado y 3 grado), y de
manera relativa (hay que utilizarlos con precaucin) en pacientes
PROPIEDADES: con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Entre los efectos beneficiosos se encuentran:
o Modifican Ia evolucin de Ia IC crnica MIR 05 (8043): Un paciente de 65 aos, diagnosticado de
o Mayor supervivencia insuficiencia cardaca de etiologa isqumica, en estadio avan-
o Menor nmero de hospitalizaciones zado (grado funcional III de Ia NYAH), consulta por empeora-
o Meior calidad de vida. miento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios
o Disminucin de la activacin neurohormonal. de Edema Agudo de Pulmn y a raz del ltimo fue dado de alta
o No se produce tolerancia. con dieta pobre en sal, Inhibidores de la Enzima convertidora de
o Inhibe el remodelado ventricular post IAM (dilatacin) la angiotensina (IECAs), furosemida, espironolactona y aspirina
EFECTOS SECUNDARIOS: (150 mg/da). En eI momento de Ia exploracin el paciente no
I. Inherentes a su mecanismo de accin: tiene disnea, est en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca
I.I. Hipotensin. normal en reposo, tiene crepitantes en ambas bases y su tensin
1.2. Insuficiencia renal (MIR): Se trata de insuficiencia renal arterial es de IIS/75. En Ia radiografa de trax hay signos de
prerenal al no poder el rin autorregular su funcio- hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni de-
namiento. En situaciones de hipovolemia, o estenosis rrame pleural. CuI sera su recomendacin teraputica?:
arteria renal (MIR) (bilateral para producir IR) o hipo- I. Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos
tensin severa, recordad que si al iniciar IECAS para orales.
control tensiona se produce un marcado emperoa- Sustituir Ia Aspirina por Clopidogrel.
miento de Ia funcin renal en un paciente euvolmico Hacer una broncoaspiracin y cultivo del material aspirado.
hemos sospechar estenosis bilateral de las arterias re- Aadir Digoxina oral.
nales (MIR). EI aumento de cifras de creatinina no 97:59!" Iniciar tratamiento aradual con betabloqueantes.*
equivale a Ia suspensin del tratamiento con IECAS si-
MIR 06 (8304): En un paciente con IC por cardiopata isqumica
no que se debe adecuar el volumen intravascular al
crnica post infarto y disfuncin sistlica, cul de las siguientes
efecto de los vasodilatadores.
considera una contraindicacin absoluta para Ia introduc-
1.3. Hiperpotasemia: Precaucin con el uso de ahorrado-
cin de betabloqueante53:
res de K o suplementos (MIR). Insuficiencia cardiaca inestable.
I.4. Tos seca: Se puede confundir con agravamiento de IC,
Enfermedad pulmonar crnica.*
como dato de ortopnea y DPN.
Bloqueo A-V avanzado.
Bradicordia sintomtica.
MIR 00 FAM (6595): Paciente de 65 aos, diagnosticada de
WPFNT Broncoespasmo.
insuficiencia cardaca, que sigue tratamiento habitual con Inhibi-
dores de Ia Enzima Convertidora de Ia Anaiotensina (IECAS), 6.6. Otros frmacos
Espironolactona y Furosemida. En una analtica de rutina pre-
senta unas cifras de potasio srico de 5:8 mEgL, qu variacio- IBAVRADINA: Es un frmaco que inhibe los canales If del nodo
nes deberemos realizar en su tratamient03: sinusal, teniendo slo efectos en la disminucin de la frecuencia
. Elevar las dosis de Furosemida. cardiaca en pacientes que mantengan el ritmo sinusal. Ha de-
. Aadir resinas de intercambio inico. mostrado que meiora Ia funcin ventricular y Ia calidad de vida
. Aadir Digitlicos. (menor nmero de ingresos) en pacientes con ritmo sinusal y
. Suspender los IECAS y Ia Espironolactona.* dosis plenas (dosis mxima tolerada de betabloqueante) que
Suspender Ia Espironolactona.
LJI- >.(x)I\)l . mantengan frecuencias cardiacas por encima de 70. Como
veremos en los temas de cardiopata isqumica tambin es un
N Atribuibles a su estructura gumica: frmaco antianginoso de segunda lnea.
2.1. Proteinuria. (acordaros por eI contrario que estan indi-
cados en HTA + diabetes en presencia de proteinuria)
6.7. Dispositivos
(MIR). TERAPIA DE RESINCRONIZACIN (MIR): Los pacientes con:
2.2. Neutropenia. - Disfuncin ventricular severa,
- Asincrona ventricular (QRS ancho >120 o 150 mseg, sobre
MIR II (9580): Los inhibidores de Ia convertasa son frmacos todo si tiene morfologa de bloqueo completo de rama izquier-
de primera lnea para el tratamiento de: da)
CARDACA Las arritmias ventriculares. - Mala clase funcional (Clase funcional IIIV) a pesar de trata-
La insuficiencia cardaca. miento mdico optimizado.
Los bloqueos AV de 2 y 3 grados. Se benefician de marcapasos biventriculares, que al estimular
CIRUGIA La hipercolesterolemia. ambos ventrculos de manera simultnea meioran Ia clase fun
Y
PFWN? La valvulopatia artica degenerativa. cional de estos pacientes.

6 EL carvedilol es un AItaI y betabloqueante no selectivo. EI nevboIoI es


un betabloqueante I muy selectivo con propiedades vasodilatadores
CARDIOLOGIA mediados por NO (oxido ntrico). AI bloqueo Alta I y al NO se le atribu
yen propiedades vasodilatadores tiles en ICC.

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Se trata de un marcapasos que a diferencia de los convenciona- Espironalactona.


les que slo estimulan el ventrculo derecho, tambin tiene un Bisoprolol.*
cable para estimular el ventrculo izquierdo. SDP?" Eplerenona
DESFIBRIIADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI): Hasta un
40% de las muertes en IC se producen de manera sbita (por Si el paciente tiene disfuncin ventricular severa (Fraccin de
arritmias ventriculares) por Io que en pacientes con disfuncin eyeccin <35%) y se mantiene sintomtico, el siguiente paso es
severa que se mantengan sintomticos a pesar de tratamiento aadir antialdosternicos (Espironolactona o Eplerenona) siem-
ptimo esta indicado el uso de DAI como prevencin primaria pre y cuando no tenga insuficiencia renal severa o hiperpotase-
de muerte sbita. mia.
Se trata de un dispositivo que es capaz de detectar arritmias y Si el paciente se mantiene asintomtico (en Clase funciona II-IV)
proporcionar terapia pare revertirlas. el siguiente paso ser:
Existen dispostivos que incluyen Terapia de Resincronizacin y - Si mantiene ritmo sinusal y a pesar dosis plenas (o maxi-
DAI. mas toleradas de betabloqueantes) se mantiene con fre-
cuencia cardiaca >70 IVABRADINA.
MIR II (957)Qu intervencin teraputica considerara en un - Si hay evindencia de asincrona ventricular (QRS ancho) y
paciente de 67 aos con miocardiopata dilatada idioptica, el paciene tiene disfuncin ventricular TERAPIA DE
bloqueo de rama izquierda, fraccin de eyeccin del ventrculo RESINCRONIZACIN.
izquierdo de 26%, insuficiencia mitral grado II-III/IV, sometido a Si existe una descompensacin deberemos aumentar dosis di-
tratamiento con furosemida, espironolactona, enalapril y biso- urticos, si la situacin requiere uso de inotrpicos y el paciente
prolol y que se mantiene en clase funcional III de la NYHA3: tomaba de manera crnica betabloqueantes podemos usar
Revascularizacin coronaria quirrgica. LEVOSIMENDAN sin retirar betabloqueantes.
Reemplazo valvular mitral.
Implante de un baln artico de contrapulsacin. Tratamiento de Ia insuficiencia cardiaca crnica
Implante de un dispositivo de asistencia ventricular.
PFWNT' Implante de un sistema de resincronizacin cardiaca. Diurtcos para aliviar Sg y St
+

MIR 12 (9855): Qu tipo de estimulacin elctrica meiora Ia


IECAS (ARA-II si no tolerados
morbilidad y mortalidad en los pacientes con miocardiopata
dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho y morfologa de blo- Paciente estable?
queo de rama izquierda del haz de His?:_
I. La estimulacin en aurcula derecha.
I
Betabloqueantes
2. La estimulacin en ventrculo derecho. (iniciar a dosis baiar e ir subiendo)
3. La estimulacin auricq-ventricular.
4. La estimulacin biventricular.* Continua en CF IIIV?
5. La estimulacin en ventrculo izquierdo.

6.8. Tratamiento de Ia insuficiencia cardaca


9
Aadir Antialdosternicos
sistolica Continua en CF IIIV?
EI tratamiento de la insuficiencia cardiaca es escalonada.
Hoy en da Ia tendencia es a inhibir los mecanismos de compen-
Ritmo sinusal y FC > 70Ipm? \
sacin.
Usaremos los diurticos como tratamiento de fondo para el Cont. Tto
control de sntomas de congestin, a la dosis menor neceraria. g
Continua en CF II-IV
La meior opcin para un adecuado aiuste del diurtico es el Aadir ivabradina y tiene FEVI <35%3
peso diario (oscilaciones en el peso en periodos cortos de tiem-
po se deben a aumento de volumen extravascular).
En estadios iniciales y an en ausencia de sntomas pero con
disfuncin ventricular debe instaurarse tratamiento con IECAS a
9
Duracin del QRS> 120m5?

9
Ia dosis mayor tolerada (MIR). En caso de tos como efecto secun-
dario los ARA II son una opcin. Si el paciente presenta insu-
ciencia renaI severa no se pueden utilizar ni ARA II ni IECAS por
Considerar terapia de resincronizacin
Io que Ia alternativa es la combinacin de hidralazina y dinitrato
de isosorbide (de preferencia en pacientes de raza negra por su Continua en CF II-IV?
resistencia a IECAS).
A partir de este momento si el paciente se encuentra estable
(clase funcional estable aunque sea mala, sin precisar cambios
en la dosis de diurticos) se deben introducir betabloqueantes Si estadio final: considerar trasplante
con precaucin (pueden descompensar). ,
EL OBJETIVO DE TODO PACIENTE CON DISFUNCION
VENTRICULAR ES CONSEGUIR DOSIS PLENAS DE IECAS (O MIR 04 (7783): Una muier de 72 aos con antecedentes de
ARAII) Y BETABLOQUEANTES. diabetes mellitus e infarto de miocardio hace un ao, tiene una
fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en
MIR I I (9581) Hombre de 75 aos, hipertenso y dislipmico con tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/da) y
antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica de captopril, (25 mg/da). Acude a su consulta por disnea de pe
ventrculo izquierdo (FE<30%). Acude a nuestra consulta por queos esfuerzos. La exploracin fsica es compatible con insufi-
empeoramiento de su disnea habitual en las ltimas semanas. ciencia cardiaca, de predominio derecho. TA: I40/70 mmHg.
Su tensin arterial sistlica es de 160/95 mmHg con frecuencia CARDACA
FC: 70 Ipm. Cual de las siguientes intervenciones es de
cardiaca de 65 Ipm. En Ia exploracin fsica no se auscultan MENOR prioridad desde el punto de vista de meiorar su prons-
creptantes y su presin venosa yugular es normal. Aporta una tico?: CIRUGA
determinacin de creatinina que es de 3.7 mg/dl con iones Cambiar el captopril por Iisinopril (20 mg/da). Y
dentro de Ia normalidad. CaI de los siguientes frmacos es el Iniciar tratamiento con diqoxina (0,25 q/daI.*
ms adecuado para meiorar el pronstico de su insuficiencia Iniciar tratamiento con espironolactona (25mg/da).
cardiaca?: Iniciar tratamiento con bisoprolol (I ,25 mg/da).
I. Enalaprl. PPNf' Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/da).
CARDIOLOGA
2. Losartan.
s
a
IV. INSUFICIENCIA CARDIACA

MIR 03 (7523): Cul de las siguientes combinaciones forma el MIR 13 (10070) (71): En el tratamiento de la insuficiencia car-
trpode en el que asienta el tratamiento farmacolgico de la diaca:
mayora de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin I. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA Il) han
ventricular3: demostrado superioridad sobre los inhibidores de la enzima
I. Betabloqueantes, calcioantagonistas e inhibidores de la convertidora de angiotensina (IECA) y deberan ser la pri-
enzima conversiva de la angiotensina (IECA). mera opcin terapeutico.
2. IECA, diurticos y calcioantagonistas. 2. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado
3. Diurtcos, betabloaueantes e IECA.* meiora pronstica, estando contraindicados en pacientes
4 Betabloqueantes, antagonistas de los receptores de la an- con disfuncin sistlica avanzada y grado funcional IV.
giotensina (ARAll) e IECA. 3. Los betabloqucantes han demostrado disminuir la mortali-
5. ARA-II, IECA y calcioantagonistas. dad en pacientes con fraccin de eyeccin disminuida. *
4. La terapia mediante marcapasos de resincronizacin car-
MIR 03 (7751): Un hombre de 47 aos, fumador de 50 paque- diaca esta indicada en pacientes con disfuncin sistlica
tes/ao, cartero en activo, obeso (IMC 31 Kg/m2), diabtico siempre que el QRS sea estrecho (inferior a 120 msg).
desde hace IO aos, controlado con insulina, hipertenso (toma 5. El implante de desfibriladores automaticos esta contraindi
nifedipino 30 mg/da), con insuficiencia renal crnica (creatinina cado en pacientes con distincin ventricular, especialmente
habitual 2 mg/dl) y con hipercolesterolemia (240 mg/dl) acude si es de causa isqumica.
al mdico de cabecera por disnea desde hace una semana que
le obliga a pararse cuando camina en llano (previamente Io
haca sin dificultad); no ha tenido fiebre ni dolor torcico. Cree 6.9. Tratamiento de la insuficiencia cardaca
que esta algo acatarrado, pues por las noches tose sin expecto- diastlica
rar. La tensin arterial es 150/90. No tiene edemas. Tiene algu-
nos roncus dispersos, crepitantes en bases y se oye un posible Cuando la insuficiencia cardaca es debida a un fallo en su
tercer tono, aunque est algo taquicrdico (108 lpm) para valo- funcin diastlica, las acciones teraputicas deben ir encamina-
rar bien este dato. Los anlisis son normales salvo Ia creatinina das a meiorar el llenado ventricular. No hay estudios que hayan
de 2,5 mg/dl. Una radiografa de trax muestra afectacin al- valorado acciones farmacolgicas en este tipo de pacientes
veolointerstcial bilateral basal, sin cardiomegalia. CuI sera la dado lo heterogneo de su fisiopatologa.
aproximacin diagnstica mas correcta en este momento?: Aun as en el tipo ms comn (alteracin de la relaiacin) las
I. Una espirometra demostrar casi con seguridad un patrn siguientes medidas tienen sentido:
obstructivo, por lo que se debe comenzar tratamiento bron- o Es conveniente lograr que la frecuencia cardaca no sea muy
codilatador. alta para aumentar el tiempo de llenado (debe intentar man-
2. La fibrosis pulmonar idoptica requiere una biopsia pulmo- tenerse entre 60-90 lpm).
nar para su diagnstico. Se le debe recomendar una bron- Si existe fibrilacin auricular debe tratarse, intentando devolver
coscopia o biopsia transbronquial. la funcin auricular que contribuye en estos pacientes de ma-
3. Una ergometra ambulante sera recomendable para des nera importante al llenado ventricular. La digoxina no es una
cartar una isquemia silente, muy frecuente en diabticos, buena opcin para controlar la frecuencia cardiaca, ya que no
pero no es preciso si el electrocardiograma basal no mues- se precisa una mayor contractilidad y, sin embargo, aumenta
tra ondas Q ni alteraciones de la repolarizacin. el riesgo de arritmias ventriculares (MIR).
4. Est indicado el inareso y descartar lo antes posible una En caso de precisar un marcapasos por bloqueo AV este de-
cardiopata isqumica, iniciar tratamiento diurtico parente- ber ser bicameral para seguir aprovechando la contraccin
ral v vasodilatador (inhibidores de la anqiotensina converta- auricular. (no confundir bicameral en el que existe estimulacin
sal, posiblemente aadir un betabloaueante y controlar los de un ventrculo y de una aurcula, con resinconizacin cardia-
factores de riesgo cardiovascular.* ca, que es estimulacin biventricular, ademas de la aurcula)
5. Si en un ecocardiograma la fraccin de eyeccin es normal, EI empleo de beta-bloqueantes y calcio-antagonistas ha de-
se descartara razonablemente la insuficiencia cardiaca y se mostrado ser de utilidad, ya que reducen la rigidez ventricular
deberan buscar otras causas de su problema (por eiemplo y las presiones diastlicas elevadas (MIR).
enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada). Los diurticos y vasodilatadores deben usarse con precaucin
para evitar que se reduzca la precarga y con ello el gasto
MIR 02 (7266) Cual de los siguientes frmacos NO esta indi- cardaco. El obietivo de los diurticos es aliviar la congestin
cado en la insuficiencia cardaca con disfuncin ventricular seve- pulmonar, afectando lo menos posible la precarga, que es
'N fundamental para mantener el gasto cardiaco.
Carvedlol.
Furosemida. 6.10. | cardaca refractaria
Espironolactona. Antes de considerar a una lel cardiaca como refractario al tra-
Inhibidores de la enzima convertidora de la angio tensna. tamiento mdico habitual deben descartarse:
S-"PFNT'S Verapamil.* I) Una causa subyacente no advertido susceptible de trata-
miento mdico o quirrgico
MIR 08 (8823): Un paciente de 75 aos padece una insuficien- 2) Causas desencadenantes (infeccin, embolismo, arritmia,
cia cardiaca congestiva crnica de origen mixto (hipertensvo y AINES,...)
cardiopata isqumica con infarto de miocardio) de clase III, con 3) Complicaciones del propio tratamiento (sobretodo con el
fibrilacin auricular crnica a 90 latidos/minuto. A pesar de su uso de diurticos con disminucin excesiva de la precarga
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la que origina baio gasto).
angiotensina (IECA), furosemida y espronolactona y anticoagu- Si a pesar de las medidas anteriores el paciente contina con
lacin con clicumarol, el paciente presenta un deterioro lenta mala evolucin deberemos plantearnos trasplante cardiaco y/o
mente progresivo, con signos de insuficiencia cardaca derecha e asistencia ventricular (dispositivos bien como puente a trasplante,
izquierda, sin aparente desencadenante. Ante ello usted se plan- bien como terapia de destino que se encargan de meiorar la
tea como medida teraputica, para asociar al tratamiento pre- funcin del corazn).
CARDACA
vio:
l. Bloqueador de receptores de la angiotensina (ARAII).
CIRUGA 2. Inhibidor directo dela renina.
Y 3. Digitlicos.
4 Introduccin proqresiva de un alfa-beta bloqueante adrenr-
giga.t
5. Resincronizacin ventricular.
CARDIOLOGA

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8271): Un paciente de 67 aos con antecedentes de MIR 09 (9064): Pregunta vinculada a la imagen n 3. Hombre
insuficiencia cardiaca crnica en tratamiento con enalapril, car- de 67 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos al da con ante-
vedilol, furosemida y espironolactona acude a urgencias por cedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiper
sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial colesterolemia, en tratamiento farmacolgico con amlodipino,
es de 85/40 mmHg. En Ia exploracin fsica no se obietivan mettormina y smvastatina. Acude al servicio de urgencias refi-
signos de congestin. EI ECG demuestra un bloqueo de rama riendo disnea de medianos esfuerzos en el ltimo mes, edemas
izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de en miembros inferiores, nicturia y tos seca sobre todo por las
creatinina, hemoglobina e iones son normales cul de las si- noches. A la exploracin fsica presenta una TA 167/98 mmHg.
guientes actitudes le parece ms adecuada?: FC 103 Ipm saturacin capilar de oxgeno de 91%, taquipnea de
I. Disminuir dosis de cavedilol 23 r.p.m. Se obietiva una disminucin severa del murmullo
2. Disminuir dosis de furosemida.* vesicular, hipoventilacin en bases y alguna sibilancia espirato-
3. Disminuir dosis de enalapril. ria. Se encuentra arrtmico a 103 Ipm sin soplos. Abdomen sin
4. Disminuir dosis de espironolactona. hallazgos significativos. Edemas. Ante este cuadro clnico, qu
5. Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos. determinacin analtica le parece MENOS relevante en Ia eva-
luacin diagnstica durante Ia estancia en urgencias de este
6.1 I. Tratamiento del edema agudo de paciente3:
pulmn Pptido natriurtico tipo B.
Hemograma.
El EAP supone un riesgo vital y debe considerarse una urgencia Gasometra arterial.
mdica. Las medidas a tomar son: Iones en orina*
Identicar posibles causas de Ia descompensacn (Arritmias: WPWNT Troponina.
fibrilacin auricular rapida, taquicardia ventricular, bradicardia
severa...) y corregirlas. MIR 09 (9065): Pregunta vinculada a Ia imagen n 3. Durante su
Tratamiento intensivo: estancia en urgencias se realiza al paciente referido en la pre-
o Posicin sentada, con las piernas colgando en Ia cama gunta anterior una radiografa del trax que se muestra en Ia
(MIR). imagen 3. Ante el cuadro clnico presentado y los hallazgos
o 02 al 100% (MIR). Mascarilla con reservorio (permite fluios radiolgicos descritos en este paciente. Cul de las siguientes
altos de 02). opciones teraputicas le parece la ms adecuada?:
o Martina i.v: reduce Ia ansiedad y es vasodilatadora (reduce 20 mqr de furosemida endovenosa.*
la precarga). Debe disponerse de naloxona por si aparece Salbutamol en nebulizacin.i
depresin respiratoria (MIR). IOO mgr de metilprednisolona endovenoso.
o Furosemida i.v. (es venodilatadora y logra rpida diuresis) Bolo endovenoso de heparina sdica de 10.000 unidades.
y
(MIR). .UPSNT' Ceftriaxona 2 gr endovenoso cada 24 h.
o Vasodilatadores: Nitroglicerina iv Io ms utilizado. (pudin-
dose utilizar tambin nitroprusiato) siempre que Ia presin IMAGEN 3
sistlica sea >IOO mmHg. (MIR)
Otras medidas adicionales:
a. Ventilacin mecanica: si el paciente presenta hipoxia o
disminucin severa del nivel de conciencia o est agotado.
La ventilacin mecnica no invasiva aporta soporte sin ne-
cesidad de intubar, estando especialmente indicada en este
sustrato. Meiora la oxigenacin, la funcin cardiaca y re-
duce la necesidad de intubacin orotraquea|.(M|R)
b. Digital: medida a considerar si existe fibrilacin auricular
con repuesta ventricular rpida (2MIR).
Prevencin de nuevos episodios de EAP: control de las causas de

i
descompensacn.

EB repeMIR
EI tratamiento del edema agudo de pulmn se hace habitual-
mente con morfina i.v., oxgeno al 100% diurticos de asa i.v,
nitroglicerina. y dopamina si presin arterial baia. (4+)

MIR 12 (9847): Muier de 80 aos, que acude al Servicio de


Urgencias a las 4 de Ia madrugada por referir disnea de reposo
de aparicin sbita con tos seca y dolor torcico opresivo irra-
diado a cuello. Antecedentes de HTA esencial de larga evolucin
Depende de varios factores: naturaleza de la cardiopata subya-
e infarto agudo de miocardio. A la exploracin: TA 220/130
cente, presencia o ausencia de un factor desencadenante sus-
mmHg, Fe 'IOO Ipm. Fr 30 rpm Saturacin de 02 70%. Ausculta-
ceptible de tratamiento (peor pronstico si no hay factor precipi-
cin: ruidos rtmicos, rpidos, con crepitantes y sibilancias gene-
tante) , de la respuesta al tratamiento y la presencia de trata-
ralizados en ambos hemitrax. ECG: Taquicardia sinusal a IIO
miento previo (MIR).
Ipm, con inversin de la onda T en VI -V. Radiografa de trax:
Otros factores asociados a un pronstico desfavorable com-
patrn en "alas de mariposa". Analtica: pptido natriurtico
prenden :
(proBNP) 400 pg/ml (normal <IOO pg/ml). Seale lo FALSO
J Fraccin de eyeccin muy reducida (< 25%) (MIR)
respecto a las medidas teraputicas:
J Disminucin de Ia captacin mxima de oxgeno[< 15
I. Le colocara ventilacin no invasiva pues mejora la oxigena-
(mI/kg)/min] CARDACA
cin, la funcin cardiaca y reduce la necesidad de intuba-
J Tiempo de estuerzo reducido (<3 min.) (MIR)
cin orotraqueal.
2. Le administrara morfina porque reduce la precarga y meio J Hiponatremia (< 133 mEq/I) (MIR)
CIRUGA
ra Ia disnea y Ia ansiedad. J Hipopotasemia (< 3 mEq/I) Y
3. Le administrara nitroglicerina intravenosa por sus efectos J Niveles elevados de Pptido Natriurtico Cerebral. (MIR)
venodilatadores y vasodilatadores coronarios. J Aumento de los niveles circulantes de pptido natriurtico
4. El nitroprusato es el vasodilatador recomendado.* auricular y de noradrenaIina (MIR)
5. AI administrar furosemida se reducir Ia precarga antes de J Extrasstoles ventriculares frecuentes en la monitorizacin
con Holter. CARDIOLOGA
iniciar su efecto diurtico.
&.w
g
i IV. INSUFICIENCIA CARDIACA

MIR 05 (8044): CuI de los siguientes parmetros NQ es de TRASPLANTE CARDACO


mal pronstico en el paciente con insuficiencia cardiaca crni-
ca?: INDICACIONES
I. Consumo mximo de oxigeno < I 0 mL/kg por minuto. I. Cardopata terminal que limita Ias esperanzas de vida a 2
2. Disfuncin ventricular izquierda <25%. aos o que restringe gravemente Ia calidad de vida cotidia-
3. Hiponatremia. na, a pesar del tratamiento mdico o quirrgico ptimos.
4 Valores de BNP (pptido natriurtico tipo BI disminuidos 2. Ausencia de criterios secundarios de exclusin.
(<1oo ggmi).* 3. Perfil psicosocial idneo y sistema de apoyo social.
5. Extrasistolia ventriculares frecuentes. 4 Edad fisiolgica/cronolgica adecuada.

Un gran porcentaie de pacientes con insuficiencia cardiaca con- CRITERIOS DE EXCLUSIN


gestiva muere de forma sbita, posiblemente por fibrilacin I. Proceso infeccioso activo.
ventricular. No existen pruebas de que esta complicacin se 2. Infarto de pulmn reciente. "
'
pueda evitar mediante Ia administracin de frmacos antiarrt- 3. Diabetes tratada con insulina coni pruebas de lesin de
micos. (MIR). S est indicado, sin embargo el implante de DAI rgano diana. r
(desfibrilador automatico implantable) en pacientes con FEVI < Hipertensin" pulmonar irreversible.
35%, y que permanezcan en clase funcional II o III tras 3 meses Presencia de Ac citotxicos circulantes.
de tratamiento ptimo de Ia insuficiencia cardiaca, para reducir Presencia de enfermedad ulcerosa pptica activa.
el riesgo de muerte sbita. Si estuviera indicado Ia resincroniza- Enfermedad maligna activa o reciente.
cin cardiaca, se puede poner dispositivos que cumplen Ias dos Presencia de EPOC o bronquitis crnica graves.
funcionas (estimulacin biventricular + DAI). omNew.e Consumo de sustancias txicas o de alcohol.
IO. Presencia de enfermedad vascular perifrica o cerebral.
Causas de muerte: I I vOtras enfermedades generales que dificulten "Ia rehabilita-
Muerte sbita .....................................40% cin posterior al trasplante.
Empeoramiento de su ICC ................. 40%
Otras ................................................... 20% 8.2. Procedimiento quirrgico
Mortalidad anual: En el trasplante ORTOTPICO se conservan las paredes poste-
ICC asintomtica ....................... <5% riores de ambas auriculas (con sus venas correspondientes) y se
ICC leve.................................... 10% suturan sobre ellas Ias auriculas del donante. Actualmente el
ICC moderada ...........................20-30% transplante con tcnica de sutura bicava evita arritmias auricula-
ICC grave .................................. 30-80% res aI no seccionar las auriculas.

MIR 00 FAM (6714): EI pronstico de un paciente ingresado de


urgencia por un episodio de ICC es desfavorable cuando existen
todos los factores que a continuacin se indican, SALVO UNO.
Selelo:
I. Fraccin de eyeccin deprimida (<25%).
2. Concentraciones sricas baias de Na y/o K.
3. Identificacin de factores precipitantes reconocibles.*
4. Incapacidad para caminar en llano 3 minutos tras Ia recupe-
racin de Ia situacin aguda.
5. Disminucin del consumo mximo de oxgeno.

MIR OI (7022) CUI de los siguientes frmacos DE ha demos-


trado disminuir Ia mortalidad en Ia insuficiencia cardaca?:
Espironolactona.
Metoprolol. Transplante ortotpico.
EnaIapriI.
Digoxina.*
.UPPNT' Carvedilol. 8.3. Tratamiento inmunosupresor y segui-
miento
8. Tras-lante cardaco Suele emplearse una combinacin de ciclosporina, azatioprina y
prednisona. Tambin pueden administrarse Ac monoclonales
8.1. Indicaciones OKT3 o globulina antitimoctica inmediatamente despus deI
trasplante , para retrasar el tratamiento con ciclosporina en los
Pacientes con enfermedad cardiaca terminal (Ia presencia de primeros das, en los que es mas frecuente un fallo renal. La
una fraccin de eyeccin < 15-20% y de arritmias ventriculares globulina antitimoctica se emplea para tratamiento de rescate
indican una supervivencia del 50% o menos al ao). en caso de rechazo severo con disfuncin ventricular. Actual-
Sin embargo Ia fraccin de eyeccin no es un parmetro que mente el uso de nuevas drogas (micofenolato, tacrolimus, siroli-
determine la indicacin de transplante, sino el coniunto de facto- mus) que eiercen similar efecto que Ia ciclosporina y azatioprina
res que determinen un pronstico a corto y medio plazo peor permiten menores efectos secundarios y dosis mas baias de
que el del transplante cardiaco. corticoides.
La indicacin mas frecuente de trasplante cardiaco en Ia actuali- EI tratamiento es de por vida, aunque las necesidades son me-
dad es Ia miocardiopata dilatada (MIR). nores a partir del ao, si no ha habido complicaciones. En Ia
Los requisitos principales para el trasplante son el tamao del actualidad se esta intentando reducir al maximo el tratamiento
corazn, Ia compatibilidad ABO, el resultado negativo de las corticoideo (alta incidencia de efectos secundarios), llegando a
CARDIACA pruebas cruzadas Iinfocitarias. suprimirlo en casos seleccionados.
Debe vigilarse Ia posible aparicin de un rechazo mediante Ia
toma de biopsias endomiocrdicas repetidas del ventrculo dere-
CIRUGIA
Y cho (primer ao sistemtico, posteriormente si surgen complica-
ciones).

8.4. Complicaciones
En el postoperatorio inmediato, Ia complicacin mas peligrosa
CARDIOLOGIA
es Ia I cardiaca derecha por enfermedad vascular pulmonar.

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda desarrollan
hipertensin pulmonar, esta es reversible con una meiora de la
funcin del ventrculo izquierdo, sin embargo la meiora no es
inmediata.
El ventrculo derecho del donante ha estado funcionando con
presiones baias hasta el momento del explante, por lo que un
aumento brusco de la presin al trabaiar en un lecho pulmonar
con vasoconstriccin, puede hacerlo fracasar de forma aguda.
Antes del transplante, en el receptor, se realizan pruebas farma-
colgicas para detectar la reversibilidad de la hipertensin pul-
monar.
En el primer ao, el rechazo agudo y las infecciones son las
principales complicaciones. (Grmenes oportunistas, principal-
mente Herpes Virus CMV)
Posteriormente, el rechazo crnico (desarrollo acelerado de
arteriosclerosis coronaria) constituye la principal causa de muer-
te. Este proceso vascular acelerado y difuso afecta tanto a la
porcin distal como proximal de las arterias coronarias, por lo
que las tcnicas de revascularizacin coronaria no suelen dar
resultado.
Mayor riesgo de neoplasias (especialmente linfomas relaciona-
dos con infeccin previa por el virus de Epstein-Barr).

8.5. Resultados
El receptor de un trasplante cardiaco puede lograr hasta un 70%
del gasto cardiaco mximo esperado para su edad.
El 40-50% de los trasplantados presenta signos arteriogrficos
de coronariopata con hiperplasia fibrosa intimal a los 5 aos.
A largo plazo este es el principal problema.

MIR 03 (7732): Los pacientes que desarrollan rechazo crnico


del injerto tras trasplante renal, heptico o cardiaco, presentan
como lesin comn a todos ellos:
Infiltracin inflamatoria intersticial de carcter mixto.
Necrosis fibrinoide de la pared vascular.
Proliferocin fibrosa endointimal arterial estenosante.*
Angiognesis difusa del inierto.
.UPFAN." Infecciones frecuentes de repeticin del inierto por grme-
nes pigenos.

La supervivencia es del 80% al ao y del 70% a los 5 aos.

8.6. Asistencias ventriculares


En casos de IC refractario se puede optar por el implante de
asistencia ventriculares, que se tratan de dispositivos que ayudan
a mantener un gasto cardiaco adecuado para las necesidades
del organismo. Este tipo de asistencias pueden tener diferentes
obietivos.
- Asistencia como puente. Se trata de implantar la asisntencia
en espera de trasplante cardiaco o como puente a la recupe-
racin (por eiemplo en caso de una miocardits con grave
deterioro de la funcin cardaca pero que pudiera ser reve-
risble.
- Asistencia como terapia de destino: en pacientes con contra-
indicacin para el trasplante pero con esperanza de vida
mayor e dos aos se puede usar una asistencia ventricular
como alternativa al trasplante.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

&as
M111 e
I. DEFINICIN
Incapacidad del corazn para mantener un gasto adecuado o a costa de una presiones de llenado anormalmente altas , ya sea
por fallo en la contractilidad (insuficiencia sistlica), por fallo en la compliance (insuficiencia diastlica), por arritmias o por varias
de estas causas a la vez. Entre los determinantes ms frecuentes estn la cardiopata isqumica y la hipertensin arterial.
Puede establecerse de forma crnica (p.e. por una valvulopata) o de forma aguda (p.e. por un infarto). En este ltimo caso no se
ponen en marcha los mecanismos compensadores: hipertrofia o dilatacin ventricular y mecanismo de Frank-Starling .
Los estados circulatorios hipercinticos (anemia, fstulas a-v sistmicas, hipertiroidismo, embarazo, beriberi ...), pueden causar
una insuficiencia cardiaca de alto gasto, con clnica similar a Ia insuficiencia cardiaca clasica, pero sin sintomas congestivos.
Un 75% de los pacientes presentan disfuncin sistlica del VI mientras que en un 25 % de los casos los datos de ICC solo se pue-
den explicar por disfuncin diastlica.
Siempre que hablamos de ICC hay que contar con factores determinantes que predisponen a una disfuncin ventricular y factores
precipitantes que provocan la descompensacin y sintomatologa. La causa probablemente mas frecuente de descompensacin es
el abandono del tratamiento mdico.
N FISIOPATOLOGA
La cada del gasto cardiaco origina un dficit de perfusin en los teiidos. Se activa inicialmente el mecanismo simptico con vaso-
constricccin y aumento del rendimiento cardiaco. Si la situacin de baio gasto no se recupera se activa el sistema renina angio-
tensina aldosterona, que provoca mayor vasoconstriccin y la retencin de Na y agua para poner en marcha la ley de Frank Star
Iing. A largo plazo estos mecanismos de compensacin que permiten al paciente estar asintomtico a pesar de disfuncin ' ventri-
cular acaban deteriorando al ventrculo.
3. CLNICA
La clnica de la insuficiencia cardiaca izquierda depende fundamentalmente de la congestin venosa pulmonar (disnea) y la de Ia
insuficiencia cardiaca derecha de la congestin venosa sistmica (ascitis, edemas, hepatalgia, ingurgitacin yugular...). Los pacien-
tes con insuficiencia cardiaca aguda no tienen datos de congestin sino preferentemente de baio gasto al no poderse activar los
mecanismos de compensacin.
Los datos clnicos ms caractersticos se han reunido en los criterios de Framingham que permiten el diagnstico clnico de IC
.Como criterios mayores tenemos la disnea paroxstica nocturna que en ocasiones debuta como angor de decbito o nocturno, dis-
tensin venosa yugular, crepitantes, cardiomegalia, edema agudo de pulmn , tercer ruido , presin venosa muy alta (I cm agua)
y el refluio hepatoyugular positivo. > 'I cm H20)
La insuficiencia cardaca ms frecuente es la izquierda. La causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia
cardiaca izquierda. La clnica de la insuficiencia cardiaca izquierda meiora al aparecer insuficiencia cardiaca derecha. Cuando hay
insuficiencia cardiaca izquierda y derecha se habla de insuficiencia cardiaca conqestiva.
Los siqnos radiolqicos de la insuficiencia cardiaca izquierda dependen del grado de hipertensin venocapilar pulmonar que pro
gresivamente se manifiesta por redistribucin vascular, dilatacin de arterias pulmonares centrales, edema intersticial (lneas A y B
de Kerley, manguitos peribroncovasculares) y edema alveolar (patrn en alas de mariposa). Puede haber derrame pleural uni o
bilateral y cardiomegalia (en la insuficiencia aguda el corazn es de tamao normal).

P TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca consiste eneliminar las causas desencadenantes y subyacentes, reducir el trabaio carda-
co mediante reposo y vasodilatadores, aumentar la contractilidad con el uso de digital y disminuir la retencin de lquidos con dieta
hiposdica e hipocalrica y el empleo de diurticos.
Los preparados (Lighlicos se absorben va intestinal y se eliminan va renal
La digital se une extensamente a teiidos perifricos. Solo el 1% est en plasma.
Se deben disminuir la dosis de diaital m caso de insuficiencia renal o si se administran coniuntamente quinidina, verapamil o
amiodarona.
La digital no tiene efectos en el suieto sano. En insuciencia cardiaca aumenta el voI./min, reduce la congestin venosa y el con-
sumo de oxgeno. Sobre el teiido especfico de conduccin su principal accin beneficiosa consiste en disminuir la velocidad de
conduccin y aumentar el perodo refractario en el ndulo auriculo-ventricular (NAV).
La digital se indica en la insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal que persiste sintomtica a pesar de vasodilatadores y en fibrilacin
auricular para reducir la frecuencia ventricular.
La digital se contraindica en los bloqueos aurculo-ventriculares de 2 y 3er grado, en la miocardiopata hipertrfica obstructiva
(MHO), en Ia enfermedad del seno y si existe extrasstolia ventricular frecuente o intoxicacin digitlica.
La hipopotasemia y la insuficiencia renal son los factores predisponentes ms frecuentes de intoxicacin diqitlica.
Los sntomas mas precoces de intoxicacin digitlica suelen ser los gastrointestinales.
La intoxicacin diaitlca puede causar cualquier tipo de arritmia, siendo Ia mas frecuente las extrasstoles ventriculares y la mas
caracterstica la taquicardia auricular con bloqueo AV y el ritmo de Ia unin acelerado.
EI tratamiento estandar de la intoxicacin djgitlica consiste en suprimir digital y dar potasio. En caso de sobredosis masiva, se
dispone de Ac antidigoxina.
CARDACA En las formas de insuficiencia cardiaca leves a moderadas, el diurtico aue se emplea es una tiacida , y en las moderadas a gra-
, un diurtico del asa. En cualquiera de los dos casos, suele asociarse un ahorrador de K+.
Los diurticos del asa (furosemida, bumetanida , acido etacrnico) son los ms potentes y causan menor hiponatremia que las
CIRUGA tazidas.
Y
En caso de insuficiencia renal emplear diurticos del asa o bien metalazona, indapamida o xipamida (tiacidas que no reducen la
filtracin glomerular).
Los vasodilatadores arteriales reducen la postcarga y de ese modo aumentan el voI./min.
Los vasodilatadores venosos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, nitratos) reducen la precarga y con ello la congestin pulmonar.
CARDIOLOGA Los vasodilatadores mixtos (nitroprusiato, prazosn, inhibidores de la ECA) logran ambas cosas.

e
CURSO lNTENSlVO MIR ASTURIAS

Los inhibidores de la ECA son los vasodilatadores ms tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica y el nitroprusiato,
el ideal en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aquda.
Los inhibidores de la ECA y en menor medida la combinacin hidralacina-dinitrato de isosorbide (ms eficaz en raza negra) p_rc
lonqan la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Adems, los inhibidores de la ECA previenen o retardan el de-
sarrollo de insuficiencia cardaca en los pacientes con disfuncin ventricular pero sin insuficiencia franca.
Los betabloqueantes, antes proscritos, tienen un papel hoy en da en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca estable tras haber
introducido los vasodilatadores, asi como la espironolactona, con meiora de la supervivencia.
Los frmacos ms tiles en la insuficiencia cardiaca diastlica son los B-bloqueantes y los calcio-antagonistas, que reducen la fre-
cuencia cardiaca y meioran la distole. Los diurticos deben siempre usarse a la menor dosis que provoque la ausencia de snto-
mas congestivos.
En la insuciencia cardiaca refractario al tratamiento habitual, se emplean inotrpicos IV y vasodilatadores . Cuando este trata-
miento fracasa, la nica medida efectiva es el trasplante cardiaco. Los inotrpicos IV ayudan a salvar una situacin aguda reversi-
ble pero a costa de un potencial arritmognico importante con disminucin de la supervivencia a largo plazo.
Las medidas fundamentales en el tratamiento del edema agudo de pulmn son morfina + 02 + furosemida + nitroprusiato o nitro-
glicerina. En caso de flutter o fibrilacin auricular con alta frecuencia ventricular es tambin til la administracin de digital.
El pronstico depende de la cardiopata subyacente, as como la presencia o no de un desencadenante y de Ia respuesta al trata-
miento mdico. Otros factores son la funcin ventricular y los datos de activacin de los mecanismos de compensacin: natremia,
extrasistolia ventricular, hipopotasemia...
Una parte importante de los pacientes fallecen de muerte sbita y esta no puede ser evitado con frmacos antiarrtmicos.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA
641:.
a
t V. ARRITMIAS

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03, 04. 05.06. 07.08.09. 'IO 11. 12. 13

Nmero de preguntas de cada tema

Anatoma del sistema de conduccin


Fisiologa
Gnesis de las arritmias
Tratamiento general de las arritmias
Clasicacin general ole las arritmias
Arritmias sinusales
Extrasstoles
Taquiarritmias supraventricu lares
Taquiarritm ias ventricu la res
4 Sndromes de preexcitacin
Bloqueos
Muerte sbita
Sncope
Parada Cardiorespiratoria

@ Imprescindible
o El mecanismo que subyace en la mayora de arritmias es la reentrada.
o La fibrilacin auricular es la arritmia clnicamente relevante mas importante.
O Lo nico que ha demostrado aumentar la supervivencia de una FA es la anticoagulacin.
o Se debe anticoagular (INR 2-3) toda FA con CHADS-VASC mayor o igual a 2 puntos.
o La fibrilacin auricular no requiere anticoagulacin en varones < 65 aos sin comorbiliclades (HTA, DM, insuficiencia cardiaca,
disfuncin sistlica, ictus / AlTs previos, arteriopata perifrica... etc).
o Cualquier taquiarritmia (menos la taquicardia sinusal) que se acompae de inestabilidad hemodinmica es necesario an-
tigoacular.
o Segmento ST corto (menos de 3 cuadritos) y taquicardias supraventriculares nos debe hacer pensar en WPW
- EI tratamiento de un Sndrome de WPW con arritmias frecuentes es la ablacin. quirrgico (Estudio Electro-Fisiolgico y ablacin).
(3+).
CARDACA o El tratamiento de la Fibrilacin Ventricular es la desfibrilacin emergente. La disociacin electromecnica y la asistolia no se bene-
cian de la desfibrilacin.
o La extrasistolia ventricular asintomtica no requiere tratamiento.
CIRUGA 0 Taquicardia intranodal: rtmica, QRS estrecho y palpitaciones en el cuello. Se trata con masaie del seno carotdeo o adenosina.
Y

CARDIOLOGA

es?
e MIR
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

POTENCIAL DE ACCIN:
l. Anatoma del sistema de conduc- La excitabilidad celular es la capacidad que tienen todas las
clulas cardiacas, de responder ante estmulos de suficiente
cin Intensrdad (ya sean de tIpo elctrico, qumico o mecnico), alte-
rando de forma transitoria la relacin intra/extracelular de car-
gas elctricas. El registro de esta actividad elctrica transitoria se
Bachmann denomina potencial de accin transmembrana.
Anterior
NAV Potencial de accin miocardio
Posterior Haz de His Clula auricular y ventricular Clula nodal
l l 2
Medial 2

Rama
derecha 0 3
3
O
-O mV
\ A 4
-80 mV

Anterior Rama N0 lrpdol. N0 (lento) h


Ca+ + Ca+ + I:
Posterior } izquierda K+ (salida)'L K+ (salida)-7

1.). Ndulo sinusal Con los fenmenos de excitacin se abren una serie de canales,
que redistribuyen los iones, perdindose el potencial de reposo
Situado en la pared posterior de la aurcula dcha., unto a la
(polarizacin), pasando la clula a un estado despolarizado.
desembocadura de Ia cava superior (MIR). Es el marcapasos
Este mecanismo progresa a travs de la membrana y de una
normal del corazn (MIR).
clula a otra por uniones de membrana (GAP) (MIR).
1.2. Ndulo aurculo-ventricular Tras la excitacin se reconstruye su estado anterior (repolariza-
cin). Este mecanismo, comn a todas las clulas que tiene
Situado en el tabique interauricular, por encima del anillo tricus- capacidad de excitabilidad y conduccin (nervio, msculo...),
pdeo. En l tiene lugar el retraso fisiolgico de la conduccin, tiene unalpropiedades particulares en el msculo cardiaco.
(Espacio PR) encaminado a dar tiempo a que el ventrculo se A. PAT-RAPIDO (NA+-DEPENDlENTE)
llene antes de su estimulacin. Lo presentan el sistema His Purkinie y las clulas auriculares y
Lo irriga la interventricular posterior en el 90% de los casos y en ventriculares.
el 10% restante la circunfleia. Dado que la irrigacin no es com- Las clulas presentan un potencial de reposo (fase 4) como
partida por mas de un territorio arterial, se puede afectar en los hemos visto de -80 mv. Al llegar un estmulo de una clula
casos de IAM (inferior). contigua, se abre un canal rpido de Na, por el que de una
manera sbita pasa gran cantidad de cargas positivas (Na+),
1.3. Haz de HIS invirtiendo incluso la polaridad de la membrana (fase O) pasan-
Nace del NAV. Se divide en dos ramas: derecha e izquierda (que do el estmulo a la clula siguiente. Esta accin determina la
a su vez se subdivide en anterior y posterior), que al ramificarse velocidad de conduccin, que en estas clulas es rapida.
forman el Sistema His-Purkinie. Este se distribuye por el endo- En las clulas nerviosas, de manera rapida, el potencial de
cardio de ambos ventrculos, activando el ventrculo de manera reposo se restablecera abrindose un canal de K que expulse
simultanea desde tres focos (rama derecha, fascculo anterior y cargas positivas al exterior, pudiendo ser excitada nuevamente a
fascculo posterior de la rama izquierda). El hecho de que se continuacin. Las clulas cardiacas no se comportan as (podr-
trate de un sistema especializado en la conduccin permite que an excitarse de manera muy frecuente) y tras la despolarizacin
se active toda la masa ventricular en un corto espacio de tiempo esta se mantiene (fase 2) por corrientes que intercambian el Na
(QRS < 0,12 seg). del interior, por calcio (mediador de contraccin) (M|R) en una
fase de meseta del potencial de accin.
1.4. Haces anmalos Tras esta fase se activan corrientes de salida de K, que restable-
cen (fase 3) el potencial de membrana, quedando la clula en
Son responsables de los sndromes de preexcitacin. Comuni-
disposicin de activarse nuevamente.
can aurcula y ventrculo por vas fuera del sistema de conduc- B. PAT-LENTO (CA++-DEPENDlENTE)
cin normal del corazn (NAV-Hiss). Da lugar al Wolf-
Tpico de las clulas nodales.
Parkinson-White (WPW). Este tipo de clulas poseen, de manera ms acusada, (en teora
todas las clulas cardiacas) la propiedad del automatismo.
En estas clulas, en primer lugar , el potencial de reposo es ms
baio (O mV) por lo que estan mas cerca del potencial umbral
2.1. Potencial de accin transmembrana (-30 mV) y en segundo lugar, permanece abierto un canal Na
lento, que permite pasar Na al interior, perdindose el potencial
POTENCIAL DE REPOSO: de reposo (fase 4) hasta llegar al umbral de activacin de mane
El in predominante dentro de las clulas es el K+ y el extracelu- ra espontnea (automatismo).
lar el Na+. La membrana plasmtica tiene una bomba (Na- En ese momento se produce la entrada de calcio que genera la
K),que expulsa tres iones(+) Na al exterior y recoge dos iones fase O del potencial, con una pendiente lenta (velocidad de
K(+) hacia dentro, de esta manera, genera una diferencia de conduccin baia) la repolarizacin se lleva a cabo nuevamente,
cargas (MIR), Io que se denomina potencial de reposo. La dife- tras la salida de K fuera de la clula.
rencia de potencial en reposo en las clulas del organismo es
CARDACA
alrededor de -80mV.
POTENCIAL UMBRAL: CELULA
Se denomina a la diferencia de potencial, a partir del cual, se Pot reposo -80 mV -60 mV CIRUGA
van a activar los mecanismos que conducen a la despolarizacin Rpida Lenta Y
celular (potencial de accin). En general se produce cuando se V cond
Fase 0 veloz Fase O lenta
alcanza alrededor de -30mV. . Elevado
Automatismo Pobre
MP cardiaco
CARDIOLOGA

a
a V. ARRITMIAS

2.2. Automatismo . PERIODO REFRACTARIO. RELATIVO


o Un estmulo mayor de lo normal logra respuesta pro-
La propiedad del automatismo, que normalmente se observa en pagada.
el ndulo sinusal y AV, en las fibras especializadas del sistema o FASE DE EXCITABILIDAD SUPERNORMAL
His-Purkinie y en algunas fibras auriculares especializadas, se
Un estmulo menor de lo normal puede causar respuesta
debe a que en estas clulas, se produce una despolarizacin
propagada (final de la fase 3). Se corresponde con el lado
diastlica espontnea en la fase 4 del PAT (MIR). La entrada de
ascendente de la onda T del ECG, iusto antes de la cspide
Na+ al interior celular hace perder el potencial de reposo alcan-
de dicha onda. Un estmulo que incida en esta zona (fen-
zando el potencial umbral, producindose una respuesta del
meno R sobre T) puede desencadenar una fibrilacin ventri-
tipo todo o nada.
cular.
La mayor frecuencia de descarga es la del ndulo sinusal, ya
que presenta la fase de despolarizacin diastlica mas rapida 2.5. Formacin de los estmulos
(MIR).
El marcapaso normal del corazn es el NS. El estmulo originado
Taq. N Brad.
en dicho ndulo se propaga a travs del sistema especfico de
a
conduccin (vas internodales-NAV-haz de His y sus ramas)
dando lugar a un registro electrocardiogrfico normal:

4 ECG

-.,4 ."

Por ello anula los marcapasos inferiores y comanda el corazn.


En caso de fallar este se activara aquel que tuviera la pendiente
de despolarizacin espontnea mas alta y se convertira en el
marcapasos del corazn.
Habitualmente las clulas nodales tienen una frecuencia de QRS
descarga a 45-60 lpm y al utilizar el sistema normal de conduc-
cin (His Purkinie) el QRS sera estrecho. Si falla tambin el ritmo
en el nodo AV podran descargar clulas del His Purkinie, que Onda P: Activacin (despolarizacin) auricular
tienen una frecuencia de descarga inferior (35-40), sin poder QRS: Activacin (despolarizacin) ventricular
utilizar el sistema de conduccin normal, ya que se producen en ST-T-U : Repolarizacin ventricular.
la va distal, determinando un QRS ancho.
Puede ocurrir que el estmulo se origine fuera del NSKF, en un
2.3. Velocidad de conduccin foco ectpico. La morfologa del ECG depender entonces del
La velocidad con que se propaga el estmulo en cada teiido lugar donde se encuentre dicho foco ectpico:
depende de la velocidad de ascenso y amplitud de la fase O. As a) Si el foco ectpico se localiza en la aurcula o en la unin AV,
la velocidad a nivel del His Purkinie es alta (QRS estrecho) y en el la activacin ventricular tiene lugar por la va normal del haz de
nodo AV muy lenta (PR). His y sus ramas y de este modo el compleio QRS sera estrecho.
b) Si el foco ectpico se origina en el ventrculo, la activacin
2.4. Refractariedad ventricular no sigue la va normal del haz de His y sus ramas, y
por ello el QRS ser ancho (mayor de 0,12 mseg).
Expresa el periodo de tiempo que necesitan las clulas cardacas KF
para recuperarse y poder ser de nuevo activadas, marca por QRS
tanto la frecuencia maxima a la que podra conducir un teiido. El
periodo refractario se divide en:
NAV

Focos
Auriculares

CARDACA

CIRUGA

4K
QRS Ancho Foco V.l.
Foco V.D.

o PERIODO REFRACTARIO. ABSOLUTO


BRl BRD
oNingn estmulo es capaz de provocaruna respuesta
CARDIOLOGAY
(fases O, l y 2).

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Gnesis de las arritmias 3.2. Trastornos de la conduccin


A. BLOQUEOS
3.1. Trastornos del automatismo (formacin Dan tambin lugar a latidos y ritmos de escape.
B. REENTRADAS
de estmulos) Para que se produzca una reentrada se requiere:
A. POR MECANISMO NORMAL o La presencia de un circuito con dos ramas con diferentes
La frecuencia cardaca puede aumentar o disminuir. En el 29 propiedades.
caso, al fallar el marcapaso superior (ndulo sinusal) se pone en o El periodo refractario de una tiene que ser diferente a la
marcha un marcapaso inferior, que puede ser auricular, de la otra.
unin AV o ventricular (cuanto mas distal al ndulo sinusal, c Debe existir un bloqueo unidireccional en una de las vas, es
menor es su frecuencia de descarga), causando un latido de decir que pueda conducir en un sentido pero no en el otro.
escape (si hay 2 o ms seguidos, se habla de ritmo de escape). o Debe existir un retraso en la conduccin en alguna parte del
B. POSTDESPOLARIZAClONES circuito.
Se explica por un mecanismo de actividad desencadenada, en la Este modelo general puede concretarse en cada una de las
fase de excitabilidad supernormal. situaciones. Para entender estos conceptos los vamos a explicar
C. PARASISTOLIA. con las taquicardias por preexcitacin.
Muy raro. Consiste en la actuacin simultanea de 2 focos (el En los sndromes de preexcitacin tenemos una doble conexin
normal y uno ectpico) cada uno independientemente. entre la aurcula y ventrculo con diferentes propiedades cada
Clnicamente es indistinguible de las extrasstoles. una (l).
Si un extrasstole auricular alcanzara a la vez al nodo AV y a la
Ndulo va se conduciria por aquella que no estuviera en periodo refrac-
sinusal
tario en ese momento y bloquendose en el otro (2).
En el caso en el que bajase hacia el ventrculo por el nodo AV y
se bloquease la va accesoria, esta tendra capacidad para con-
Bloqueo ducir retrgradamente desde el ventrculo hacia la aurcula (3).
protector Si cuando sube por la va la aurcula se encuentra fuera del
periodo refractario, esta podr activarse cerrando el circuito e
iniciando la taquicardia que baiar por el nodo AV y subir por
Foco
ectpico
la va accesoria (4). (Taquicardia ortodrmica, QRS estrecho).
El mismo circuito se puede invertir baiando el estmulo por la va
accesoria y subiendo por el nodo AV, en este caso la activacin
ventricular no se efectuara por el sistema normal de conduccin
y el QRS se hara ancho (taquicardia antidrmica).
Latido
normal _

Latido
ectpico /\//\//\//\/J\/

. \ PAT va accesoria
Nodo smusal Extrasistole auricular
/ Via accesoria

Extrasistole auricular: La conduccin en la va es


imposible en esta momento, al estar en periodo
refractario por lo que conduce nicamente por
el nodo AV.

CARDACA

CIRUGA
Y
Conduccin retrgrada por la va: Al producirse el La aurcula se activa retrgradamente: Por la va
3 retraso por una zona de conduccin lenta (nodo 4 accesoria y el nodo AV puede conducir este
AV) la va que estaba bloqueada funcionalmente, estmulo al ventrculo. De esta manera se mantiene
puede conduciral haber concluido su periodo la taquiardia.
refractario. CARDIOLOGA

9
V. ARRITMI'AS

Las reentradas son la causa de la gran mayora de las taquia- A. INDICACIONES FUNDAMENTALES
rritmias encontradas en la clnica como Flutter auricular, fibrila- DE MARCAPASO PERMANENTE:
cin auricular (con pequeos circuitos de reentrada situados en o Bloqueos AV de 3er grado.
diferentes zonas de la aurcula izquierda, ms concretamente en o Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II independiente-
la desembocadura de las venas pulmonares), taquicardia intra- mente de los sntomas (Alta incidencia de BAV completo con
nodal, taquicardias ventriculares, sndrome de Brugada entre ritmo de escape lento).
otros, y por supuesto los sndromes de pre-excitacin. Se suelen o Evidencia de bloqueo de ambas ramas del haz de His (MIR).
inducir por extrasstoles (espontneos o provocados: estudio o Bloqueo de primer grado con bifascicular asociado (BCRI o
electrofisiolgico). BRD + HBAI) y sncopes inexplicados.
o Disfuncin del ndulo sinusal: bradicardia sintomtico, pau-
4. Tratamiento general de las arrit- sas sinusales >3 seg. (MIR)
o Hipersensibilidad sintomtico del seno carotdeo (cuando
mias causa sncopes recidivantes).

4.1. Choque elctrico MIR 09 (9105): Existe indicacin de implante de marcapasos en:
l. Pacientes asintomticos cuando la frecuencia sinusal es
Debe practicarse de manera sncrona con el QRS (cardiover- inferior a 50 latidos por minuto.
sin) ya que la aplicacin asncrona puede causar fibrilacin 2. Presencia de bloqueo AV de primer grado asin-tomtico
ventricular. En la fibrilacin ventricular, se realiza de manera cuando el pR es superior a los 200 msg.
asncrona (desfibrilacin). La forma de energa es un choque de 3. El bloqueo alternante de ramas del haz de His.*
corriente continua de manera bifsica (empieza positiva y cam- 4. Cualquier situacin con bloqueo AV de segundo grado
bia a negativa) para ser ms eficaz. Mobitz | a nivel nodal.
Monofsico Bifsico 5. Sncope neurocardiognico con respuesta car-dioinhibidora
negativa.

aVR

El}
A. INDICACIONES V

a?
Cualquier taquicardia (excepto la sinusal!) que produzca impor-
tante disfuncin hemodinmica (hipotensin, isquemia miocrcli-
aV
ca o lg cardaca).
Arritmias que no responden al tratamiento mdico.
B. CONTRAINDICACIONES
a Taquicardia sinusal.
o Intoxicacin digitlica (salvo inestabilidad hemodinmica!)
V
Z
ET
a 'siciar
(MIR).

cdgf%
o Bloqueo AV completo. aVF
Actualmente existen aparatos implantados de cardiover-
sin/desfibrilacin (DAl) que reconocen y dan fin a las arritmias
ventriculares malignas. Se estn imponiendo en casos de alto
riesgo de muerte sbita y ha demostrado claramente su superio-
ridad frente a tratamiento mdico en pacientes recuperados de
una muerte sbita y en aquellos con disfuncin ventricular, ta-
quicardias ventriculares espontneas o provocadas en estudio o Bloqueo bifascicular (Combinacin de BRD+HBAI) y PR largo
electrofisiolgicos.
As mismo tambin se esta implementando en ms sitios los DE MARCAPASO TEMPORAL:
desfibriladores semiautomticos (DESA), localizados en centros En general se emplean ante trastornos del ritmo causados por
comerciales, estadios de futbol... que son capaces de detectar el problemas transitorios, como isquemia o toxicidad de un frma-
ritmo cardiaco en una parada cardiorrespiratoria y si es necesa- co, o bien como paso previo antes de colocar uno permanente
rio cardioversn o no mediante sencillos pasos, accesible a la en un paciente sintomtico.
poblacin no especializada. B. COMPLICACIONES DE LOS MARCAPASOS
SINDROME DEL MARCAPASOS
4.2. Marcapasos Consiste en fatiga (cada del gasto cardiaco por prdida auri-
cular), mareos, sncope y pulsaciones desagradables en el cuello
Los marcapasos estan destinados a mantener el ritmo cardiaco, (ondas a can) y trax debido a la prdida del sincronismo A-
en condiciones de bloqueo de la formacin del estmulo o su
V. Se corrige mediante la implantacin de un marcapasos bica
conduccin. meral (auricular y ventricular)
Los marcapasos que nicamente estimulan una camara se ole- TAQUICARDIA MEDIADA POR EL MARCAPASOS
nominan unicamerales, si son capaces de coordinar las dos
Es una complicacin especfica de los marcapasos bicamerales y
camaras se llama bicamerales. se debe a un mecanismo de reentrada al haber dos sistemas de
NO confundir bicamerales con biventriculares, estos son unos conduccin en el corazn.
nuevos modelos diseados para estimular ambos ventrculos de
manera simultanea y estn indicados en pacientes con insufi-
CARDACA
ciencia cardiaca por disfuncin ventricular sistlica, en el que es
evidente una asincrona en la contraccin de ambos ventrculos
CIRUGA
(bloqueo de la conduccin intraventricular: bloqueo completo de
Y rama izquierda)

CARDIOLOGA

6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS ,

Pregunta vinculada a la imagen n98


MIR 12 (9780): Una vez controlado el episodio agudo, qu tra-
Marca pasos tamiento es el mcis aconseiado en este caso:
Tratamiento quirrgico.
Tratamiento con amiodarona.
Ablacin con catter de la va accesoria.*
Marcapasos antitaquicardia.
990%.? Desfibrlador automatico

4.4. Ciruga
Terminal En general se indica cuando la tcnica de ablacin con catter
Aurcula no resulta exitosa. Hoy en da es excepcional. Permaneciendo
derecha nicamente en raros casos en los que una ablacin no sea efec-
tiva, en un paciente con aneurisma ventricular (post-infarto) que
sea el origen de TV, procediendo a la aneurismectoma.
Terminal
Ventrculo 4.5. Frmacos
.446 nllz: derecho
Los frmacos antiarrtmicos se dividen en 4 grupos (clasificacin
de Vaughan-Williams):
A. GRUPO l: ANESTSICOS LOCALES, ESTABILIZADORES DE
4.3. Tcnicas de ablacin por cateter MEMBRANA
Representan el tratamiento de eleccin en los pacientes sintoma- Reducen la velocidad maxima de la fase de despolarizacin,
ticos que presentan: debido al bloqueo de la entrada de Na+ en los teiidos con PAT
o m: Se realiza ablacin de la va anmala (MIR). rpido. A su vez existen 3 subgrupos:
o Taquicardia supraventricular por reentrada .Se acta en el IA: QUINIDINA, PROCAINAMIDA, DISOPIRAMIDA (2MIR)
nodo AV o en la va anmala dependiendo de la causa. Alargan el PAT, y con ello, el perodo refractario (MIR) en las
o Fibrilacin auricular con respuesta ventricular inadecuada, clulas con PAT rapido. Se traduce por un alargamiento de PR,
no controlada con tratamiento farmacolgico. En estos casos QRS y QT en el ECG.
se crea un bloqueo AV con posterior implantacin de un Tienen efecto inotrpico negativo (MIR).
marcapasos. En FA paroxstca se aislan las venas pulmona- La procainamida es el antiarrtmco ms eficaz en la cardiover-
res. sin de la taquicardia ventricular.
o Flutter Auricular: Realizando una lnea de bloqueo en el ist- La disopiramida es un potente inotrpico negativo, que se ha
mo cavotricuspdeo se interrumpe el circuito auricular que utilizado para disminuir el gradiente en las miocardiopatas hiper-
mantiene al flutter (MIR). (Flutter diagnosticado Flutter trficas.
ablacionadol) Sus principales efectos secundarios son:
En general en las arritmias en las que participa un circuito de o Arritmias (Torsades de pointes por QT largo).
reentrada o un foco ectpico constante y accesible se puede o Sndrome lupus-like y pericarditis (la procainamida) (MIR)
intentar la ablacin. o Cinconismo (intoxicacin quinidnica): consiste en cefalea,
sordera, vrtigo,.... y debe sospecharse cuando el QRS es >
MIR 12 (9779): Paciente de 58 aos que acude a urgencias por del 50%clel inicial y/o QT > 0.6 seg.
presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El pacien- IB: LIDOCAINA, FENITOINA, , MEXILETINA.
te no tiene antecedentes personales de inters salvo la historia Disminuyen la velocidad mxima, y no producen cambios o
de taquicardias desde hace unos aos, sobre todo relacionada acortan el PAT. Se indican principalmente para arritmias ventri-
con cambios posturales acompaadas de mareo y dolor torci- culares. Tradicionalmente en las arritmias en contexto de IAM
Q. La figura muestra un trazado de ECG a su admisin en ur- agudo se usa a Iidocana (aunque de primera eleccin es la
gencias, donde el paciente manifestaba que la taguicardia esta- amiodarona).
ba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finali- IC: FLECAINIDA, PROPAFENONA, (4MIR)
zando de forma espontnea en mltiples ocasiones. En su opi- Apenas tienen efecto sobre el PAT.
nin el diagnstico mas probable en este paciente es: Se indican para la prevencin ale la fibrilacin auricular y su
cardioversin qumica (2MIR).
el IWVUWMWW FlecAinida y propAFenona (FA)
v, www MWlM/IAKUJVUJVW/Jwy! Aumentan la mortalidad en pacientes con cardiopata isqumica
m
.Jar u.- (MIR).
B. GRUPO II: B-BLOQUEANTES (PROPANOLOL, OXPRENOLOL,
PINDOLOL, ...)
Tienen un efecto simpaticoltico y actan slo en los ndulos: En
el NS disminuye la frecuencia y aumenta el periodo refractario, y
en el NAV disminuye la velocidad de conduccin y aumenta el
periodo refractario. Por ello, alargan PR en el ECG.
Son inotrpicos negativos.
Se indican en taquiarritmias supraventriculares para frenar la
respuesta ventricular; en la taquicardia sinusal sintomtico y en
las arritmias del eiercicio, de las emociones, del hipertiroidismo
I. Taquicardia de reentrada aurculo ventricular mediada por (MIR) y feocromocitoma.
una via lenta intranodal. C. GRUPO lll: ALARGAN PAT
Sndrome de Brugada asociado a taquicardias. Bloquean la salida de K+ (especialmente en fase 3) en teiidos CARDACA
Sndrome de Wolff-Parkinson-White y brilacin auricular. con PAT rapido. Con ello alargan el PAT y por tanto, el periodo
Taquicardia ventricular. refractario. Como consecuencia, producen un alargamiento del
91990!" Via accesoria aurculo ventricular v taquicardia de reentrada QT en el ECG. CIRUGA
Y
ortodrmica.* AMIODARONAzDRONEDARONA.
La amiodarona es el frmaco de eleccin en las arritmias de la
miocardiopata hipertrfica. (MIR)
Al no ser inotrpico negativo puede utilizarse con relativa segu-
ridad en presencia de cardiopata. Se utiliza sobre todo para la CARDIOLOGA

6
a V. ARRITMIAS

prevencin de la brilacin auricular (precaucin porque inter- Su efecto esta relacionada con su actividad simpaticoltica por lo
acciona con los anticoagulantos cumarnicos) y en el tratamien- que en aumentos de esta (dolor, ansiedad, hipertiroidismo,
to agudo y crnico de las taquicardias ventriculares. eiercicio) no ser eficaz.
Disminuye la frecuencia sinusal y es un frmaco frenador del B. ADENOSINA:
nodo AV por lo que no solo controla el ritmo en taquicardias Bloquea en segundos de manera reversible y completa el nodo
auriculares rpidas sino que tambin controla la frecuencia. AV, por lo que es muy til en el diagnstico y tratamiento de las
Sus principales efectos secundarios son la neumonitis intersticial taquicardias en las que participa este.
(ms grave), los depsitos corneales y las alteraciones tiroideas Es muy til en el tratamiento de Ia crisis de taquicardia paroxsti-
(ZMIR) que tienen que ver con su alta concentracin en Yodo. ca supraventricular.
La Dronedarona es una novedad farmacolgica porque es una Si nos encontramos ante una taquicardia supraventricular (QRS
molcula similar pero que carece de Yodo y de sus multiples estrecho), podemos usar maniombras vagales (como masaje del
efectos secundarios. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia seno carotdeo) o adenosina para bloquear el NAV. Tras el blo-
cardiaca avanzada y es inferior en eficacia a la amiodarona en queo completo podremos ver la actividad auricular (y diagnosti
el control de la fibrilacin auricular. car por ejemplo flutter auricular o fibrilacin auricular), adems si
el NAV forma parte del circuito de la arritmia (en las taquicardias
MIR OO FAM (6515) : Muier de 78 aos diagnosticada de paroxsticas supraventriculares como veremos), se cortar la
diogata hipertensiva con funcin sistlica conservada, que en arritmias actuando por tanto como diangstico y tratamiento.
los ltimos 2 aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxsti-
Efecto vagal
ca cardiovertidos elctricamente. Durante este tiempo ha recibi- Digital
do diversos tratamientos que incluan algunos de los siguientes [tbloquea ntes
frmacos: mpafenona, amodarona, diaoxina, dialtiazem y Ca-antagonstas
Amiodarona
captogril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de
evolucin de debilidad general y apata, aadindose en la
ltima semana disnea progresiva hasta ser de pequeos esfuer-
zos. El ECG muestra fibrilacin auricular con frecuencia ventricu-
lar a 130 l.g.m., la RX de trax cardiomegalia con signos de
congestin pulmonar y el estudio de funcin tiroidea una H
libre elevada con una TSH indetectable. CuI de los frmacos
utilizados puede ser el responsable del cuadro que, actualmente,
presenta la paciente? :
Propafenona.
Amiodarona.*
Digoxina.
BLOQUEAN el NAV
Dltiazem.
PFPJNT Captopril.
Reducen la frecuencia
BRETlLlO: en taquiarritmias supraventrc.
til en taquiarritmias ventriculares refractarios, especialmente
por isquemia aguda. 5. Clasificacin general de las
SOTALOL:
Es un B-bloqueante que alarga el QT. arritmias
D. GRUPO lV: CA-ANTAGONISTAS (VERAPAMIL, DILTlAZEM,)
Frenan la entrada de Ca++ en teiiclos con PAT lento, con lo que De una forma muy bsica podemos dividirlas en 2 grandes
disminuyen la velocidad de conduccin y aumentan el perodo grupos:
refractario en NAV y NS, lo que se traduce por un alargamiento A. TRASTORNOS DE LA FORMACIN DE LOS ESTMULOS;
de PR en el ECG. a. EN EL NS: Arritmias sinusales.
Por su accin en el NS, disminuyen la frecuencia sinusal. b. ECTPICOS (fuera del NSKF):
Se emplean principalmente en las taquiarritmias supraventricula- o Pasivos: Latido y ritmo de escape (ritmos de la unin e idio
res para reducir la frecuencia ventricular (MIR) (Flutter y fibrila- ventricular).
cin auricular). Con su efecto bloqueador del nodo AV son muy o Activos: Extrasistoles y taquiarritmias supraventriculares y
tiles para cortar las taquicardias en las que este es parte inte- ventriculares.
grante del circuito. B. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN DE Los ESTMULOS:
Por su efecto de accin (frenadores del nodo auriculo- a. BLOQUEOS. ,
ventricular) pueden presentar interaccin farmacodinmica con b. S. DE PREEXCITAClON
otros frenadores del NAV (betabloqueantes, digoxina). (MIR).
. Arritmias sinusales
MIR 13 (10062) (63): Muier de 82 aos hipertensa en tratamien-
to con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias 6.1. Taquicardia sinusal: 100-200 x'
por fibrilacin auricular y se le administra verapamil i.v. Se evi-
dencia en ECG bloqueo auriculoventricular completo. Cul es
la causa ms probable de esta situacin clnica?
l. Intoxicacin digitlica por interaccin farma-cocintica por
verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administracin de tiazida y digoxina.
3. Interaccin farmacodinmica del betabloqucante, diaoxina
y verapamil. *
4. Efecto hipotensor del diurtico tiazdico.
CARDACA
5 Arritmia cardiaca por verapamil.

E. ANTIARRTMtCOS NO INCLUIDOS EN LA CLASIFICACIN A. ETIOLOGA:


CIRUGA Eiercicio. Stress. Fiebre. Hipertiroidismo. Hipoxia. Anemia. Ig
A. DlGOXINA:
Su principal accin terapetica (reduccin de la frecuencia ven- cardaca. Miocarditis. Txicos (caf, tabaco). Frmacos (atropi-
tricular en taquiarritmias supraventriculares) se debe a su efecto na, catecolaminas). La taquicardia sinusal inapropiada puede
verse en muieres venes con una desproporcionada frecuencia
en el NAV, donde aumenta el periodo refractario y disminuye la
velocidad de conduccin. sinusal ms an en esfuerzo.
CARDIOLOGAY

9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

C. TRATAMIENTO: A veces se detecta al dar a un paciente, por Io dems asintom-


La taquicardia sinusal es refleio de una patologa subyacente y tico, determinados frmacos cardioactivos: digoxina , [3-
por tanto el tratamiento debe ir encaminado a corregir sta. En bloqueantes, verapamil, quinidina y otros agentes antiarrtmicos.
ausencia de insuficiencia cardaca aguda o hiperreactividad Generalmente es de etiologa desconocida. Cuando causa sn-
bronquial puede administrarse, si se cree necesario, un betablo- tomas (mareos, confusin, fatiga, sncope o Ig cardiaca congesti-
queante. va) debidos a bradicardia sinusal intensa, paro o bloqueo sinu-
sal se llama SNDROME DEL NDULO SINUSAL ENFERMO O
6.2. Bradicardia sinusal: <Ox ENFERMEDAD DEL SENO (MIR).
A. ETIOLOGA:
Aumento del tono vagal. Atletas. Hipoterma. Hipotiroidismo. Para diagnosticar la disfuncin del ndulo sinusal resulta muy
Hipopituitarismo. Ictericia obstructiva. Hipertensin craneal. til el HoIter (MIR), ya que detecta paros sinusales y arritmias del
Drogas (digital, B-bloqueantes, morfina...). sndrome bradi-taqui.
C. TRATAMIENTO: Si se estimula el nodo sinusal a frecuencias superiores a su
No precisa, salvo repercusin hemodinmica atribuible a esta descarga espontnea, tras el cese de Ia estimulacin, Ia primera
(dar atropina o isoproterenol). Tratamiento definitivo (en casos descarga sinusal marcar el tiempo de recuperacin del nodo
muy sintomtcos muy raros) con marcapasos. sinusal. En pacientes con enfermedad del seno est alargado.
De esta manera ante taquicardias auriculares a frecuencia ele-
6.3. Paro sinusal vada (fibrilacin auricular) al ceder esta, se produce una pausa
prolongada hasta el primer latido sinusal, conformando el sn-
Falla Ia formacin de un impulso sinusal. En el ECG hay una drome bradicardia taquicardia.
pausa entre 2 ondas P. Suele deberse a estimulacin vagal o
intoxicacin digitlica, o ser una manifestacin de disfuncin del FA 90 Iprn Escape sinusal
ndulo sinusal.
Pausa sinusal
6.4. Disfuncin del ndulo sinusal
Puede manifestarse en forma de bradicardia sinusal intensa (<
de 50), paro o bloqueo sinusal, falta de aceleracin de la fre-
Los pacientes con disfuncin sintomtico del ndulo sinusal son
cuencia sinusal, taquiarritmias auriculares o sndrome bradi- indicacin de marcapasos permanente. Se indica tambin ante
taqui (2MIR).
pausas sinusales > 3 seg. diurnas an sin sntomas (MIR).
MIR 00 (6756): En un paciente podra diagnosticarse una enfer-
medad del ndulo sinusal si:
I. Se detecta bradicardia nocturna en ECG o monitorizacin
ECG ambulatoria.
2. Solo diagnosticaremos enfermedad del ndulo sinusal
cuando el estudio electrofisiolgico demuestre tiempos de
recuperacin del ndulo sinusal o tiempos de conduccin
sinoatrial prolongados.
3. EI diagnstico de ndulo sinusal enfermo slo puede hacer-
se cuando se produzca bradicardia intensa con el masaie
del seno carotdeo.
4. Cuando se detecte bradicardia diurna persistente, paros
sinusales o bloqueo sinoatrial de seaundo arado, a veces
complicado con taquiarrtmias auriculares paroxsticas en
ECG o monitorizacin ECG ambulatoria.*
5. Cuando se detecte bloqueo AV de primero, segundo o ter-
cer grado en ECG o monitorizacin ECG ambulatoria.

ARRITMIAS SINUSALES

i'
4 :Paranusnlri' 'I odo Siriusal

Bradicardia sinusal intensa,


Ondas P sinusales a una paro sinusal, falta de
Ondas P sinusales > IOO I p m frecuencia < 60 Pausa asistlica entre dos ondas P aceleracin de Ia frecuencia
sinusal, sndrome Bradi-
Taqu.

Hipertiroidismo, ansiedad, Aumento del tono vagal,


Aumento del tono vagal,
fiebre... deportistas, enfermedad del . .
7. hipotiroidismo, deportistas,
ndulosinusal.
Desconoctda,
. . .
asociada a
IAM, inferior prePCR. enve|ec1miento. Cuando se
asocia a sntomas se denomina
sndrome del nodo sinusal
Comienzo y fin gradual, al enfermo.
masaie del seno carotdeo En caso de presentar
se enlentence inicialmente No precisa, en caso de IAM, sntomas (sncope o
volviendo a Ia frecuencia con deterioro presncope) o pausas CARDACA
previa hemodinmco, Atropina. GSISIICGS dlurnas> de3 EI diagnstico es clnico
segundos. MP apoyado con Holter (pausas>3
seg o Bradi diurna intensa (< CIRUGA
Etiolgico. En caso de 40 o sintomtico). En caso de
Y
ansiedad o hiperIiroidismo dudas estudio EEF. Tratamiento
estan especialmente con MP.
indicados los
betabloaueantes,
CARDIOLOGA

e
a V. ARRITMIAS

7.6. Valoracin
7. Extrasstoles En los pacientes sin enfermedad cardiaca, no se ha observado
que las EV se asocien a un incremento de morbilidad o mortali-
dad. Por el contrario, el riesgo de muerte sbita es mayor en los
pacientes con EV y enfermedad coronaria, en especial tras un
IAM, as como en las miocardiopatas (MIR), Se consideran de
mayor gravedad las EV muItiformes, las que aparecen en salvas
o son muy frecuentes.

MIR 06 (8309): Referente a las extrasstoles ventriculares seale


Ia respuesta correcta:
I. Es una arritmia que se observa en menos del 30% de los
Es la arritmia ms frecuente, siendo ms frecuentes las ventricu- varones adultos.
Iares (60% o ms de los adultos) que las auriculares. 2. Esta arritmia, tiene mayor importancia pronstico que Ia
fraccin de eyeccin ventricular izquierda.
7.1. Etiologa 3. - Cuando aparecen en un Holter, obligan a ser tratadas de
Cardiopatas inflamatorias o degenerativas. Txicos. Drogas inmediato con frmacos antiarrtmicos.
(digital, quinidina, K+, catecolaminas ....) Hipoxia. Alteraciones 4. En pacientes con infarto previo y disfuncin ventricular iz-
electrolticas. Alteraciones psquicas, etc... La mayora se dan en quierda, si son frecuentes (> IO/hora) empeoran el prons
*
gente sin patologa cardaca. 2-
5. En pacientes con infarto previo, si son sintomticas, el fr-
7.2. Caractersticas maco de eleccin es Ia flecainida por va oral.
Latido ectpico y prematuro. 7.7. Tratamiento
7.3. Mecanismo de produccin A. SUPRAVENTRICUIARES
Como frecuentemente son asintomtcas, no suelen requerir
Reentrada (ms aceptado) y/o aumento del automatismo.
tratamiento. Si causan sintomatologa se buscar y eliminar Ia
7.4. Clnica causa precipitante (alcohol, tabaco, caf...); si no Ia hay, puede
darse un sedante ligero tipo benzodiacepina o un B-bloqueante .
Asintomtico, o bien palpitaciones o sensacin de paro del cora- B. VENTRICUIARES:
zn. Pueden desencadenar taquicardias por reentrada. En los individuos sin cardiopata las EV asintomticas no requie
ren tratamiento. Si causan palpitaciones o angustia se puede dar
7.5. Clasificacin un sedante o betabloqueantes (MIR).
A. EXTRASISTOLE SUPRAVENTRICULAR (ESV) Los estudios encaminados a disminuir el nmero de extrasstoles
o Onda P anmala o P' (invertida) que precede, coincide o se ventriculares en cardiopata isqumica, como medio para dismi-
sita tras el QRS. nuir eI riesgo de muerte arrtmica, han tenido un resultado con-
o QRS normal (salvo conduccin aberrante). trario, con aumento de Ia mortalidad utilizando frmacos del
o Pausa compensadora incompleta (el intervalo entre el com- grupo I (MIR).
pleio QRS inmediatamente anterior y el inmediatamente pos- Sin embargo, un correcto tratamiento de Ia insuficiencia cardia-
terior a Ia ESV es menor al doble del intervalo RR normal). ca, sin utilizar frmacos antiarrtmicos, han conseguido una
cada en la muerte sbita por disminuir el tono adrenrgico.
ECG normal
MIR 02 (7270) En la extrasistola ventricular asistomtica, no
relacionada con esfuerzo, es importante tener en cuenta:
I. Debe ser siempre tratada con frmacos antiarrtmi-cos.
2. Se debe tratar con frmacos, nicamente cuando se detec-
ten ms de IO extrasstoles ventriculares por hora.
3. No compromete el pronstico, ni debe ser tratada con anti-
arrtmicos, cuando asiente sobre corazn estructuralmente
normal.*
Est demostrado que Ia supresin de Ia extrasistoIia ventri
Extrasstole cular con frmacos antiarrtmicos meiora Ia supervivencia,
supraventicular en cardiopata isqumica crnica.
(de Ia unin) La extrasistolia ventricular de alta densidad no es un predic-
tor pronstico en Ia cardiopata isqumica crnica.
. B. EXTRASSTOLE VENTRICULAR (EV)
MIR 08 (8830): Hombre de 45 aos, asntomtco y sin antece-
o QRS anormal (si foco en ventrculo derecho, morfologa de
dentes clnicos de inters. En un electrocardiograma rutinario,
BRI y al revs).
que por Io dems es normal, le descubren extrasstoles ventricu-
0 Pausa compensadora (doble del intervalo RR normal). Iares frecuentes, todas de Ia misma morfologa. EI eco-
Extrasstole cardiograma es normal y en la prueba de esfuerzo no se ban
ventricular detectado ni isquemia ni arritmias sostenidas. Cul sera, entre
las siguientes, Ia actitud teraputica ms apropiada31
I. De momento no iniciar tratamiento y profundizar en el dia-
gnstico realizando una coronariografia para excluir una es-
CARDACA tenosis coronaria.
Amiodarona.
Propafenona o flecainida.
CIRUGA Betabloqueantes o sotalol y aspirina.
Y .UPPN No precisa tratamiento farmacolaico.*

ECG normal
Pausa compensadora = 2RR
CARDIOLOGA

9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Durante Ia taquicardia Ia onda P retrqrada aparece situa-


8. Ta-uiarritmias supraventriculares da a unos IO miliseaundos despus del inicio del compleio
QRS. *
4. Clnicamente la caracterstica principal es la sensacin de
palpitaciones en el cuello debida a la aparicin de un reflu-
o yugular por contraccin simultnea de aurculas y ventr
culos.
5. En casos de taquicardias recurrentes el tratamiento de elec-
cin es Ia ablacin con radiofrecuencia.

Causa crisis cortas de palpitaciones rtmicas que siguen de poliu


ria (MIR). Generalmente ocurre en venes con corazn normal
(MIR).

MIR 00 FAM (6503) : Muier de 32 aos que consulta por haber


8.I. Taquicardia paroxstica supraventricular comenzado una hora antes con palpitaciones. Se realiza un ECG
Racha de 3 o mas extrasstoles supraventriculares de comienzo y que muestra taquicardia reaular de QRS estrecho a 180 I.p.m.
terminacin sbitos (MIR), con conduccin 1:1 (todos los estmu- AI aplicar masaje en el seno carotdeo se produce una disminu-
los alcanzan el ventrculo), y frecuencia ventricular regular a cin repentina de la frecuencia ventricular causada por la termi-
140-200 x', (MIR) no modificable por el eiercicio o posicin. nacin de la taguicardia. Qu tipo de arritmia padece esta
Compleios QRS normales (salvo conduccin aberrante). paciente, con ms probabilidad32
El mecanismo de produccin ms frecuente es por reentrada en Taquicardia sinusal.
la unin AV (MIR), distinguiendo: Fibrilacin auricular.
I Taquicardia IntranodaI: A travs de una doble va nodaI, la Taquicardia ventricular.
ms frecuente. Taquicardia por reentrada de nodo AV.*
o Taquicardia mediada por va accesoria oculta. Se denomina PPS-JP? Taquicardia auricular con bloqueo.
oculta porque en el ritmo sinusal normal no se observa (a Tratamiento: Si cursa sin hipotensin, las maniobras vagales
contrario de la va accesoria en el Wolff-Parkinson-White que (masaie del seno carotdeo) son suficientes para yugular la crisis
su presencia ustifica Ia onda delta en el ECG normal como en el 80% de los casos. El tratamiento agudo mas efectivo es
veremos mas adelante). bloquear el circuito en el nodo AV con adenosina, verapamil,
0 Ms raro es que se produzca por reentrada en el NS o por diltiazem o betabloqueantes (MIR).
reentrada intraauricular. La adenosina bloquea en cuestin de segundos el nodo AV con
Para distinguir los dos mecanismos habitualmente se necesita desaparicin de los efectos tambin en segundos, por lo que es
estudio electrofisiolgico, sin embargo, en el ECG durante taqui- un frmaco ampliamente utilizado.
cardia existen indicios que nos hacen pensar en una u otra.
En caso de taquicardia intranodal Ia activacin auricular se hace
simultaneamente al ventrculo por Io que Ia onda P queda es-
condida en el QRS.
En caso de va accesoria la activacin auricular es posterior a la
del ventrculo por Io que tras el QRS puede distinguirse Ia onda
P, lo que la distingue del mecanismo intranodal. (MIR).

Reentrada intra nodal Va accesoria

TPSV que cede tras maniobras vagales (MSC Masaie del Seno Caroti-
deo)

Para evitar nuevos episodios son tiles la digital, los [3-


bqueantes ,los Ca-antagonistas y los frmacos IC .
En general, hoy en da, se debera plantear el tratamiento curati-
vo con ablacin transcateter, en todos aquellos pacientes que
precisen tratamiento antiarrtmico para controlar las recurrencias
de taquicardia.

MIR 00 (6898): Sobre la taquicardia supraventricular paroxstica


en nios es FALSO que:
I. Es una taquicardia de comienzo e interrupcin bruscos.
2. Se asocia a sndromes de preexcitacin tipo Wolf-Parkinson-
White.
3. En el electrocardiograma es una taquicardia con ORS estre
cho a I80-300 latidos/minuto.
4. El tratamiento de eleccin si el nio esta estable, es la Iidocai
i na intravenosa.*
q car q espont netamente
Se aprecia durante la taquicardia la onda P retrgrada inmediatamente tras el 5. Si el nio est en insuficiencia cardaca se recomienda choque
GRS deformando el segmento ST. Comparar con ritmo sinusal posterior elctrico sincronizado.
CARDACA
MIR 04 (7789): Una de las formas de taquicardia supraventricu-
MIR 'IO (9345): Una paciente de 38 aos sin antecedentes de
lar es la taquicardia por reentrada nodal. Indique cul de las cardiopata ni problemas broncopulmonares conocidos acude al
siguientes afirmaciones es FALSA en relacin con esta arritmia: servicio de Urgencias por presentar palpitaciones rapidas y regu- CIRUGA
I. Representa el mecanismo mas frecuente de taquicardia lares de comienzo brusco. La TA es de 110/80 mmHg, el pulso
Y
supraventricular y afecta de manera predominante a muie- es regular a 195 Ipm y la saturacin arterial de 02, respirando
res. aire ambiente, es ole 96%. El ECG muestra una taquicardia regu-
2. Se presenta habitualmente como una taquicardia paroxsti- lar de QRS estrecho a 195 Ipm en la que no es discernible la
ca, regular, con compleio QRS estrecho. onda P. Cual sera el tratamiento de primera eleccin?: CARDIOLOGA

9
V. ARRITMIAS

Digoxina l mg iv en bolo. 8.3. Fibrilacin auricular (FA)


Adenosina mg iv en bolo.*
Amiodarona 5 mg/kg iv en 30 minutos.
Flecainida 2 mg/kg iv en 20 minutos.
PEPE"? Cardioversin elctrica con choque DC sincronizado de 200
Julios.

MIR 01(7025) La interrupcin de las taquicardias paroxsticas Ondas f


supraventriculares en el servicio de Urgencias debe hacerse
Es la arritmia mas frecuente tras las extrasstoles y la causa n91
siguiendo un protocolo de actuacin que incluya:
de embolismo arterial de origen cardiaco. (MIR).
l. Hacer ECG y establecer un diaqnstico diferencial del tipo y
La FA puede ser:
orqen de la taquicardia, realizar maniobras vaqales y si no
o Paroxstica: episodios autolimitados de menos de 48 horas
cede, inyectar por va i.v. adenosina, adenosn trifostato
normalmente.
(ATP o verapamil. *
o Persistente: Aquella que requiere cardioversin o dura ms
2. Hacer ECG de 12 derivaciones y si el QRS es estrecho,
de 7 das. Se denomina persistente de larga duracin la que
inyectar cualquier frmaco antiarrtmico de tipo IA.
se mantiene en ritmo sinusal mas de un ao.
3. Tras hacer ECG y realizar maniobras vagales, administrar
o Permanente: aquella fibrilacin auricular mantenida en el
amiodarona por va i.v.
tiempo sin revertir a ritmo sinusal (ni intentarlo). Se prefiere
4. Tras monitorizacin ECG y una vez realizado el diagnstico
no intentar cardiovertir a pacientes aosos, aurculas dilatas.
diferencial del origen y mecanismo de la arritmia, llevar a
cabo cardioversin elctrica.
Episodio de fibrilacin auricular diagnosticado por primera vez
5. Tras hacer ECG de 12 derivaciones, debe administrarse
digital i.v. para comprobar el efecto sobre la frecuencia de
la taquicardia.
Paroxstica
8.2. Otras taquicardias supraventriculares (normalmente S 48 h)
l
Taquicarda auricular multifocal Tambin denominada ritmo
auricular catico, aparece en situaciones de insuficiencia respira- L Persistente
toria grave. (> 7 das o que requiere CV)
Se caracteriza por 3 o mas ondas P consecutivas de diferente
morfologa con frecuencia superior a 100 x'. La frecuencia l> Persistente de larga duracin
ventricular suele ser irregular debido a conduccin AV variable. l
Presentan alta incidencia de fibrilacin auricular (50 a 70%). El
tratamiento debe dirigirse al proceso subyacente. Puede em-
plearse verapamil o un frmaco similar (Bloqueante del nodo
AV) para reducir Ia frecuencia ventricular.

P1 P2 P3 Se puede observar en individuos normales (se asocia a deportis-


tas de competicin y con gran volumen corporal) durante el
estrs emocional, tras la ciruga o en la intoxicacin alcohlica
aguda. Se asocia as mismo con la edad, siendo muy frecuente
en pacientes aosos.
La taquicardia auricular con bloqueo AV aparece tpicamente Tambin puede ocurrir en pacientes con enfermedad cardaca o
por intoxicacin digitlica. En ella, la frecuencia auricular raras pulmonar que presentan de forma aguda hipoxia, hipercapnia o
veces es superior a 180 x' y, normalmente, existe un bloqueo alteraciones metablicas o hemodinmicas.
2:) (por lo que la frecuencia ventricular sera la mitad de la auri- La FA permanente suele ocurrir en pacientes con una cardiopa-
cular). Suele responder a la retirada de la digital ta subyacente, reumtica o hipertensiva, enfermedad mitral no
FAP)- .rf
'
nf reumtica, etc. (Pensad en los procesos que pueden llevar a una
1 dilatacin de la aurcula y tendris las etiologas de la fibrilacin
Taquicardia auricular con Bloqueo 2:1
auricular), aunque tambin puede observarse de forma aislada,
sin cardiopata subyacente. La FA puede ser el sntoma de pre-
La taquicardia no paroxstica de la unin : Se trata de un ritmo sentacin de Ia tirotoxicosis.
generado en la unin AV que supera la frecuencia del sinusal, EI mecanismo que subyace a la fibrilacin auricular es Ia de
por lo que se convierte en el marcapasos del corazn. Cursa con mltiples reentradas a nivel auricular, que migran a travs de las
una frecuencia regular que oscila entre 70 y 150 x' y tiene un aurculas. A veces, son focos localizados en las venas pulmona
comienzo gradual. Este ritmo puede deberse a mltiples causas, res donde quedan nidos de clulas auriculares que pueden des-
siendo la mas frecuente la intoxicacin digitlica, respondiendo cargar a alta frecuencia iniciando la FA.
en este caso a la retirada del frmaco (MIR). La FA se caracteriza por una actividad auricular desordenada,
sin ondas P en el ECG, que son sustituidas por una lnea basal
MIR 00 FAM (6516): Muier de 7 aos con historia de insuficien- ondulante (ondas f) con una frecuencia de 350 a 600 x', con
cia cardaca por cardiopata hipertensiva en fibrilacin auricular una conduccin al ventrculo variable, siendo la frecuencia ven-
crnica que segua tratamiento con enalapril, digoxina, furose- tricular alta e irregular (>120 x' pero no > de 200 x' ya que el
mida y acenocumarol. Consulta por presentar en Ia ltima se- NAV no conduce mas rpido).
mana nuseas e incremento de la disnea. La exploracin mues- Si en presencia de una FA el ritmo ventricular se hace regular y
tra TA de 130/80 mmHg, pulso arterial de ll |.p.m. rtmico; en lento (30-60x) hay que sospechar la aparicin de un bloqueo
la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en las bases y en la AV completo, y si el ritmo ventricular se vuelve regular y rapido
auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. E| ECG mues (>100) debe sospecharse la aparicin de una taquicardia de la
CARDACA tra una taquicardia rtmica de QRS estrecho a ll lpm. Qu unin AV o ventricular. Estas 2 situaciones suelen ser debidas a
actitud entre las siguientes es Ia mas adecuada? : intoxicacin digitlica (MIR).
Suspender anticoagulantes orales. En la exploracin se obietiva un dficit de pulso y en el pulso
CIRUGA
Realizar monitorizacin de Holter. venoso no habra oncla "a" ni seno "x" (MIR). Al igual que en el
Solicitar niveles de digoxina.* flutter, las maniobras vagqles disminuyen Ia frecuencia ventrcu-
Asociar propanolol. Iar slo mientras se hacen (al deiar de hacer la maniobra volve
91.590.? Asociar amiodarona. r el ritmo anterior a diferencia de la TPSV), lo mismo ocurre con
la administracin de adenosina, que en cuanto pase su efecto
CARDIOLOGAY volver al ritmo previo.

9
Fisiopatolgicamente Ia cada en fibrilacin auricular tiene varias at
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

-
. -

(mi A .-;.._.<,-_.', .s CKs tad-V. ""_J * wwe MMM
consecuencias: 3;,s3c52
o Prdida de Ia actividad auricular: Muy mal tolerada sobre
todo en aquellos pacientes que dependen de la contraccin
auricular para un adecuado rendimiento cardiaco, es decir
los que tienen disfuncin diastlica (Cardiopata HTA, Este- a 2
l
nosis mitral, miocardiopata hipertrfica...) 25'. m e MW
,t Z l ; K
v-nnqam-Aa si. i , ""rfeifrm"v'
i. 3 5 i E f
o Respuesta ventricular rpida: Conlleva una distole corta,
con Io que el llenado ventricular est aun ms restringido en u - . -. v, - y ,
'vLVJ/"usfi' s . .
las situaciones que hemos comentado previamente. La res-
c x. >4ewa,;.
- g. ,. .zx ' r fx..- w, .
-

; ; t s 3 f z l r " s
puesta ventricular rpida si se mantiene en das puede dete-
riorar Ia funcin ventricular por taquimiocardiopata. M
A. ,: e, n A
o Dilatacin auricular izquierda: La falta de actividad mecnica mm?NMn 15.1 5.? T

aereas)
efectiva, el aumento de presiones en AI y la taquimiocar-
diopata auricular por frecuencias cardiacas extremadamente i I
M1,.4__,._'
e
1, t
4 - ; 3
g bunpx w, bmw4M- ........ ., < ,x :
rpidas, conllevan una dilatacin auricular.
o Este fenmeno tiene dos consecuencias: por un lado genera Imagen 4
una propensin a la estasis sangunea con fenmenos de
trombosis en oreiuela y por otra parte Ia dilatacin auricular MIR 01 (7015) Un paciente con estenosis mitral reumtica de
con cambios estructurales de la pared auricular hacen ms larga evolucin, entra sbitamente en fibrilacin auricular. Cul
probable la repeticin de episodios, hasta que se transforma de estos signos exploratorios N_O estar presente32
de paroxstica a persistente y finalmente permanente (Ia FA Primer tono fuerte.
genera FA). Segundo tono ampliamente desdoblado.
Soplo diastlico de llenado.
MIR IO (9301): Se trata de un paciente de 70 aos ex-fumador Chasquido de apertura.
con criterios de bronquitis crnica, hipertenso tratado inhibidores .UFF'ON. Onda a en el pulso venoso yuaular.*
de la angiotensina que acude a urgencias refiriendo disnea
progresiva en la ltima semana y ortopnea. La exploracin fsica MIR 02 (7264) Muier de 34 aos de edad, con antecedentes de
muestra un paciente afebril con presin arterial de 140/70 fiebre reumtica. En Ia exploracin slo existe una auscultacin
mmHg, consciente y orientado, taquipneico. El pulso es rpido e arrtmica sugerente de Fibrilacin Auricular, un soplo Diastlico
irregular. La auscultacin del trax revela estertores crepitantes en apex con Chasquido de apertura y refuerzo del primer tono.
en ambos campos pulmonares de predominio inferior. lngurgi- Cul de estos hallazgos encontraremos nunca en este
paciente? :
tacin yugular. Tonos cardiacos rpidos e irregulares sin soplos.
En el ECG compleios QRS estn arrtmicos.
La saturacin de oxgeno es del 94%. La radiografa de trax
muestra un patrn alveolar bilateral. Se obtiene ECG de 12 Fraccin de Eyeccin calculada en ecocardigrama, 57%.
derivaciones. Cual es el diagnstico de presuncin3: En la plaza de trax se ven lneas B de Kerley.
l. Insuficiencia respiratoria crnica agudizada por En el ECG hay onda P ancha y bifsica.*
sobreinfeccin vrica. ST'PSNT' En el ECG muestra un QRS con eie a +119.
2. Insuficiencia cardaca aguda por disfuncin ventricular
secundaria a infarto agudo de miocardio complicado con TRATAMIENTO.
una taquicardia ventricular. La actitud a seguir ante una FA aguda ser:
3. Insuficiencia cardiaca aauda secundaria a fibrilacin l. Investigar factor desencadenante (fiebre, intoxicacin alco-
auricular persistente.* hlica, tirotoxicosis,...) y si lo hay, tratarlo.
4. Edema agudo de pulmn secundario a miocardiopatia 2. Si existe alteracin hemodinmica: cardioversin elctrica.
hipertrfica obstructiva complicada con cada en fibrilacin
3. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
auricular.
I Podemos elegir entre dos estrategias:
5. Edema agudo de pulmn por probable descompensacin
o Estrategia de control del ritmo (devolver a ritmo sinusal),
de estenosis artica del anciano.
puede ser mediante cardioversin elctrica o farmacolgica.
Si elegimos cardioversin con frmacos primero debemos
MIR IO (9302): Pregunta vinculada a la imagen n4. EI
disminuir la frecuencia cardiaca (con bloqueadores del NAV
tratamiento apropiado en primera instancia en el paciente antagonistas del calcio, betabloqueantes o digital - y des-
anterior incluye:
pus usar frmacos antiarrtmicos. Si existe evidencia de car-
I. Diurticos, oxigenoterapia, nitroglicerina endovenosa,
diopata estructural usaremos amiodarona. En ausencia de
cardioversin inmediata seguida de Lidocaina endovenosa.
cardiopata estructural el ms utilizado es la flecainida aun-
2. Intubacin y ventilacin mecnica, seguido de
que podemos usar otros frmacos del grupo IC.
estabilizacin con broncodilatadores. corticoides y
Es necesario considerar la necesidad de anticoagulacin. Si
antibiticos.
3. Antibiticos, oxigenoterapia, corticoides y es necesario y la FA tiene menos de 48 horas de duracin
podemos realizar la cardioversin y despus anticoagular
broncodilatadores.
mnimo 4 semanas. Si Ia arritmia lleva un tiempo desconoci-
4. Estabilizacin con furosemida endovenosa. digoxina
Aspirina, nitroglicerina do o ms de dos das debemos anticoagular 3 semanas
endovenosa, oxigenoterapia.
(MIR), despus llevar a cabo Ia cardioversin (bien elctrica o
endovenosa. Cateterismo cardaco urgente para proceder a
farmacolgica) y tras la misma anticoagular 4 semanas.
la colocacin de un stent intracoronario.
Como alternativa a Ia anticoagulacn las 3 semanas previas
5. Oxiaenoterapia, furosemida endovenosa, diqoxina
en las FA de ms de 48 horas, podemos realizar un ecocar-
endovenosa, vasodilatadores y heparinizacin.*
diograma transesofgico que descarte la presencia de trom-
bo auricular.
Si se restablece el ritmo sinusal, pueden emplearse amioda- CARDACA
rona, nodredarona o algn frmaco del tipo IC (pacientes
sin cardiopata) para prevenir las recidivas (MIR).
CIRUGA
Y
<48h Cardioversin ACO 4 semanas
48 h ACO 3 s o ETE Cardioversin ACO 4 s

Estrategia de control de frecuencia (mantenemos al paciente


en fibrilacin auricular pero con una frecuencia cardaca CARDIOLOGA

a
23 V. ARRITMIAS

controlada). Se prefiere en pacientes con fracasos reiterados Digoxina y cido acetilsaliclico.


de la estrategia de control de ritmo, aurculas muy dilatas, Atenolol y acido acetilsaliclico.
antecedentes de cardiopata reumtica. Consiste en utilizar Verapamilo y acenocumarol.
frmacos frenadores del NAV (antagonistas del calcio tipo Carvedilol y acenocumarol.*
diltiazem o verapamilo, betabloqueantes o digoxina) de maw .UPN." Carvedilol y Clopidogrel.
nera crnica. As mismo anticoagulacin indefinida si existe
indicacin. MIR 00 (6757): Una muier de m hospitalizada por un
o No existen diferencias en cuanto a supervivencia entre una y accidente cerebrovascular, es dada de alta envindole a un
otra estrategia, siendo Ia anticoagulacin crnica cuando es- centro de media estancia para rehabilitacin fsica. A Ia explora-
t indicada Io nico que ha demostrado aumento de Ia su- cin destaca una prdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo
pervivencia. grado 4/5 y mnimo dficit sensitivo. En una exploracin rutina-
4. La anticoagulacin es, sin embargo, un pilar fundamental en ria realizada hace IO meses se detect fibrilacin auricular asin-
el tratamiento de estos pacientes siendo Ia nica estrategia que tomtica. Se realiz ecocardiograma que mostr una aurcula
ha demostrado aumento de Ia supervivencia de estos pacientes y izguierda de 6,5 cm. de dimetro. No se inici ningn trata-
la indicacin depende de los factores de riesgo de embolismo de miento. Tomaba hicroclorotiazida y captopril para hipertensin
los pacientes. arterial. Entre los siguientes, cul es el paso ms indicado en el
Actualmente se establecen dos categoras, por un lado el riesgo maneio de esta paciente3:
de embolismo (CHAZDSQVas) y por otro el riesgo de sangrado Aspirina IOO mg al da.
(HAS-BLEED) Dipiridamol 150 mg al da.
En definitiva se recomienda anticoagular a todo paciente con Acenocumaro|.*
CHAZDSQVas mayor o igual a 2. En los pacientes que presentan Cardioversin elctrica.
un punto se recomienda anticoagulacin o antiagregacin, con .UPPN." Ecocardiograma transesofgico para demostrar un trombo
preferencia anticoagulacin. En los pacientes con puntuacin auricular.
igual a O se recomienda antiagregacin o ningn tratamiento,
con preferencia ningn tratamiento. MIR 09 (9104): En la fibrilacin auricular (FA), seale la respues-
Adems del Acenocumarol, tenemos que tener en cuenta la ta INCORRECTA:
utilidad de los nuevos anticoagulantes orales, que tienen Ia ven- I. EI riesgo de accidente cerebro vascular embolgeno es similar
taia de no tener que pasar controles frecuentes para su dosifica- en Ia FA paroxstica y en la FA crnica.
cin. No est demostrado su uso para FA de etiologa valvular. 2. La anticoaauacin crnica en Ia FA solitaria est indicada
Los nuevos anticoagulantes son el Dabigatrn (inh factor II o preferentemente en pacientes ivenes (< O aos) y sin fac-
trombina), Rivaroxabn y Apixabn (inh del factor X). tores de riesgo.*
3. La amiodarona es ms efectiva en prevenir recadas en FA y
mantener el ritmo sinusal que los frmacos IA y IC.
daBIgatrn --- inh Factor II (trombina).
4. En el tratamiento crnico Ia digoxina habitual-mente es insu-
rivaroXabn y apXabn ---- inh Factor X ficiente para el control de Ia frecuencia durante el eiercicio.
5. EI tratamiento invasivo de Ia FA se basa en el aislamiento
C Cardiopata elctrico mediante ablacin de las venas pulmonares.
H Hipertensin Arterial ABIACIN TRANSCATTER:
A2 Age. Edad > 75 aos (2 puntos) Actualmente, en aquellos pacientes con FA paroxsticas refracta
rias a frmacos el aislamiento de venas pulmonares, es una
D Diabetes Mellitus opcin razonable en Ia estrategia de control del ritmo cardiaco.
52 Stroke (ACV o AIT) (2 puntos)
Por ltimo, si la respuesta ventricular no se controla con frma-
V Vasculopata (Arteriopata perifrica, IAM)
cos, est indicada Ia provocacin de un bloqueo auriculoventri-
Age. Edad > 65 aos cular completo mediante ablacin, con un catter de radiofre-
S Sexo Muier cuencia, de Ia unin AV, seguida de Ia implantacin de un mar-
capasos permanente.

Puntuacin Tratamiento antitrombtico recomendado MIR OI (7021) En cul de las siguientes situaciones m est
CHA2D82- indicada Ia anticoagulacin del paciente?:
VASc Estenosis mitral y fibrilacin auricular.
2 2 ACO Fibrilacin auricular y embolismo previo.
I ACO o 75-325 mg diarios de aspirina. Prefe- Prtesis mitral mecnica en ritmo sinusal.
rible: ACO meior que aspirina Fibrilacin auricular aislada en muier de 55 aos.*
.UFF'JNT' Miocardiopata dilatada y fibrilacin auricular.
0 75-325 mg diarios de aspirina o ningn tra-
tamiento antitrombtico. Preferible: ningn
MIR O (8305): En cul de estos pacientes M se recomienda
tratamiento antitrombtico meior que aspirina
anticoagulacin prolongada?:
I. Hombre de 55 aos sin cardiopatia, con fibrilacin auricu-
MIR II (9577): Una muier de 78 aos con antecedentes de lar crnica.*
hipertensin arterial en tratamiento con amlodipino ingres hace 2. Muier ole 75 aos con fibrilacin auricular paroxstica y
3 meses por debut de insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricu- antecedentes de hipertensin.
lar. Acude a su consulta para revisin cardiolgica. EI informe 3. Muier de 45 aos con estenosis mitral (rea valvular por
de alta muestra el resultado del ecocardiograma que evidencia ecocardiograma de 1.8 cm2) con fibrilacin auricular pa-
disfuncin ventricular izquierda moderada y el tratamiento al roxstica.
alta: se suspendi el amlodipino y se inici furosemida y enala- 4. Hombre de O aos con antecedentes de accidente cere-
CARDACA priI. La paciente refiere encontrarse meior sin cansancio y con brovascular y fibrilacin auricular paroxstica controlada con
menos edema de piernas pero todava no est del todo bien. A frmacos antiarrtmicos.
Ia exploracin fsica comprueba que no existen signos de insufi- 5. Muier de O aos con fibrilacin auricular crnica y prtesis
CIRUGA ciencia cardiaca pero llama Ia atencin unas cifras de presin valvular mecnica en posicin artica.
Y
arterial y frecuencia cardiaca de 150/90 mm Hg y 120 Ipm,
respectivamente. EI ECG muestra una fibrilacin auricular a
110-120 Ipm. Qu tratamiento tiene ms probabilidades de
meiorar los sntomas y reducir la mortalidad por eventos cardio-
CARDIOLOGA vasculares?:

9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

MIR O7 (8570): Una de las siguientes respuestas, referidas a Ia


arritmia cardiaca, fibrilacin auricular, es FALSA:
l. Deben descartarse factores precipitantes como hipertiroi
dismo o embolismo pulmonar.
2. La anticoaaulacin est indicada en todos los casos.*
3. En situaciones de inestabilidad hemodinmica es adecuado
el tratamiento de cardioversin elctrica.
4. Cuando el diametro de la aurcula izquierda es mayor de
45 mm, puede ser difcil revertir a ritmo sinusal.
5. Cuando el diametro de la aurcula izquierda es mayor de
45 mm, puede ser difcil mantener el ritmo sinusal, si se
consigue la reversin.

Inestable hemodinmicamente 4+ Descartar causas desencadenantes:

l
Hipertiroidismo, fiebre...

Cardioversin elctrica Estable hemodinmicamente

Estrategia
TW l
Control de la CF Control del Ritmo

l
CHAQDS2Vasc 22 - AntiCoaguIar
CHAQDSQVasc 22 -- AntiCoagular

l > 48 h lnicio de sntomas? < 48 h


- Bloqueantes,
l iv
Antigonistas del calcio o Digoxina
ACoag 3 sem pre + 4 sem post ACoag 4 sem post
oEcocardiograma Trasesofcrgico

l
FRMACOS GRUPO lC AMlODARONA Control Fc: BB, ACA, Digoxina

9
r t
CARDIOPATA ESTRUCTURAL < FARMACOLGICA 4 CARDtOVERSIN > ELCTRICA

8.4. Flutter auricular 1 0489

Suele ocurrir en pacientes con una cardiopata orgnica (MIR) y


puede ser paroxstico (desencadenado p.ei. por una pericarditis
o |El respiratoria aguda) o persistente. Cuando dura mas de una
semana, Io normal es que se transforme en una FA.
Actualmente se sabe que el flutter tpico obedece a un mecanis- lll

mo de macroreentrada en aurcula derecha.


Se caracteriza por una actividad elctrica auricular regular (250- AVR

300 lpm) con morfologa en dientes de sierra (MIR). La frecuen-


AVL V ,
cia ventricular depende de la capacidad de conduccin del nodo
AV y lo habitual es que conduzca inicialmente 2:1 con una res-
AVF
puesta ventricular en torno a 150 Ipm (MIR).
En casos de bloqueo AV de mayor grado Ia respuesta ventricular
se hace mas lenta y si la conduccin se hace 1:1 por frmacos
o por va accesoria, podra conducir a una frecuencia de 300 Vlvula tricspide
lpm, constituyndose en una urgencia.
Tratamiento.El tratamiento ms efectivo del flutter es la cardio-
versin elctrica (MIR). El tratamiento agudo es el mismo que la Fosa oval
FA, siendo ms frecuente la resolucin del cuadro tras cardiover-
sin elctrica.
El tratamiento definitivo se basa en la ablacin en el itsmo cavo- CARDACA
tricuspdeo. (MIR).
CIRUGA
Vena cava inferior Y

Curso Intensivo MIR Asturias 2003


Ablacin del istmo cavo tricuspdeo.
CARDIOLOGA

9
V. ARRITMIAS

MIR 02 (7269): El tratamiento mas eficaz para prevenir recurren-


cas en el aleteo o flutter auricular comn es:
l. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuencia
padecen estos enfermos.
2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la conduc-
cin en el nodo A-V (anticlcicos o beta-bloqueantes).
3. Ablacin con catter y radiofrecuencia del istmo cavotrics-
me
4. Insercin de un marcapasos con capacidad antita-
quicardia.
5. Amiodarona.

Hoy en da se tiende a considerar como una cardiopata embol-


gena (MIR), por lo que las recomendaciones de anticoagulacin
seran similares a la de la FA,

TAQUICARDlAS SUPRAVENTRICULARE

2 Actividad auricular a
lt Falta de actividad organizada
300 lpm con morfologa
el auricular con respuesta
0.. de diente de sierra,
Ritmo de Ia unin QRS ventricular arritmica y
l Z Ondas P de mltiples sin onda P precedente, generalmente rapida > 100 conducida habitualmente
' 2:1 al ventrculo
: morfologas con regular con frecuencia > 75-
Taquicardia QRS frecuencia > 100
10
estrecho, rtmica l t
5
con inicio y fin brusco

Asociada a insuficiencia Habitualmente en cardiopata Habitualmente asociada


\
i r" s respiratoria, con , Intoxicacin organicos que tienden a a
, dilatar la auricula cardiopata al igual
3 frecuente paso a FA. g digitlica
Sin cardiopata Lo ms (miocardiopata , enfermedad que la fibrilacin
frecuente es una doble valvular mitral, HTAU.) auricular
vla nadal y en segundo En ocasiones sin cardiopata
t lugar Ia reentrada por
vna accesoria,
Tratamiento de la L ,,,, Suspender digoxina,
insuficiencia respiratoria. administrar Ku. Similar maneio que
t Frenar la respuesta la fibrilacin auricular.
ventricular con frenadores
del noda AV.

Cardioversin mas
Durante la crisis, masaie del < 43 h . , anticoagulacin 3
seno carotdeo o bien Manidon IV semanas.
o adenosinat Para prevenir Cardioversin
"' Elctrica Frmacos " "
recurrencios betobloqueantes, del grupo | o lt
antagonistas del calcio o "I
Anticoagulacin 3
frmacos del grupo IC4 Ablacin >48h
3 semanas posteriormente
con RF es el tto definitivo. fx cardioversin y
mantener ACo 3
semanas maas,

, Control de la frecuencia cardiaca


t' e, Aca- Bbloq, Amiodarono, Digoxina
Anticoagulacin.

te una cardiopata de base (isqumica principalmente) y suele


. uiarritmias ventricul res ser sintomtica. Si causa alteracin hemodinmca es indicacin
de cardioversin inmediata.
Si el paciente est estable puede emplearse procainamida (pro-
bablemente el frmaco mas eficaz), amiodarona o Iidocana (en
contexto del lAM agudo). Para la prevencin se emplean farma-
cos, aunque su eficacia en Ia prevencin de muerte sbita es
muy discutible. En pacientes con disfuncin ventricular con ta-
quicardia ventricular sostenida, el uso de desfibrilador implanta-
ble ha conseguido disminuir la mortalidad, comparado con el
tratamiento farmacolgico.
9.1. Taquicarda ventricular (TV) Los frmacos antiarrtmicos pueden disminuir el nmero de
episodios sin embargo no disminuyen la mortalidad en los pa-
Presencia de 3 o mas extrasstoles ventriculares consecutivos, a cientes. Solo se consideran en pacientes que tienen implantado
una frecuencia superior a lOO lpm . En el ECG se encuentran ya un desfibrilador, para que tengan menos episodios.
QRS anchos que pueden ser todos iguales (TV monomorfa), de
CARDACA distinta morfologa (TV polimorfa) MIR 00 FAM (6501): La taquicardia ventricular sostenida tiene
Puede ser: especial mal pronstico cuando aparece:
CIRUGA
A. NO SOSTENIDA: Sin cardiopata.
Se considera una duracin maxima de 30 seg. Generalmente es Sin sntomas hemodinmicos ni sncope.
asntomtica y no suele existir una cardiopata de base. No suele Tardamente despus de un infarto.
requerir tratamiento ya que el pronstico no vara. En cardiopatas con buena fraccin de eyeccin.
B. SOSTENlDA: .UPE'JNT' Precozmente, despus de un infarto, con mala fraccin de
Aquella que dura mas de 30 seg. o que requiere su interrupcin eyeccin.*
CARDIOLOGAY por causar deterioro hemodinamico severo. Habitualmente exis-

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 03 (7529): Indique cul de las siguientes afirmaciones es ETIOLOGA DEL QT LARGO:
FALSA en relacin a las taquicardias ventriculares en el contexto o Frmacos: quinidina (el ms frecuente) (MIR), procainamida,
de la cardiopata isqumica: disopiramida, amiodarona, sotalol, fenotiacinas, antidepresi
i. La etiologa principal de la taquicardia ventricular en Espa- vos triciclcos, antihistamnicos (terfenadina).
a es la cardiopata isqumica. 0 QT largo congnito: sndromes de Romano-Ward (autosmi-
2. Las manifestaciones clnicas de una taquicardia ventricular co dominante) y de JerweII-Lange-Nielsen (autosmico rece-
tienen relacin con la duracin y frecuencia de la arritmia y sivo, asociado a sordera de percepcin).
con el grado de afectacin del miocardio. o Los Romanos Dominaron oyendo bien y BeBiendo. Autosmi
3. La aparicin de una disociacin aurcq-ventricular en el co dominante sin sordera con buena respuesta a betablo-
electrocardiograma durante una taquicardia con compleio queantes
QRS ancho es un signo patognmico del origen ventricular o Los pacientes con QT largo congnito se codifican segn la
de Ia taquicardia. mutacin en LQTI LQT2,LQT3 hasta LQT9. Existen diferen-
Son signos de mal pronstico la aparicin de paro cardaco cias entre ellos as los LQTT son los ms frecuentes y LQT3
o sncope durante Ia arritmia clnica y la presencia de dis- menos frecuentes con peor pronstico.
funcin ventricular izquierda concomitante. o Trastornos electrolticos: hipoK+ e hipoMg++(la hipoCa alar-
5. El tratamiento del episodio aaudo de taquicardia es la car ga QT pero no suele producir arritmias) (MIR).
dioversin elctrica externa. En caso de taquicardia bien to- o Procesos intracerebrales.
lerada puede ensayarse un tratamiento farmacolgico con o Bradiarritmias, sobre todo bloqueos completos (MIR).
amiodarona, procainamida o verapamilo intravenoso.* o Dietas proteicas lquidas.
Clnicamente cursan con episodios mltiples de TV polimorfa no
9.2. Ritmo idioventricular acelerado (taqui- sostenida, acompaada de sncope recurrente.
cardia ventricular lenta) Tratamiento: Eliminar factores precipitantes (alteraciones meta-
blicas, frmacos que alargan el espacio QT...).
Se trata de una TV" con frecuencia entre O y 120 x , que suele
III
Si es debida a frmacos o isquemia, son tiles para el trata-
ocurrir en el contexto de un lAM -sobretodo psteroinferior (MIR). miento y Ia prevencin aumentar la frecuencia cardiaca (bien
en el cual es frecuente Ia bradicardia sinusal, de modo que el
con marcapasos transitorio o con isoprotenerol) y el Mg.
foco ectpico ventricular toma el mando del corazn.
Tambin puede aparecer de forma transitoria durante el trata- MIR 05 (8049): El tratamiento con sulfato magnsico en el infar-
miento tromboltico del lAM (MIR), en el momento de la reperfu- to agudo de miocardio se indica en situacin de:
sin, o bien deberse a intoxicacin digtlica, miocardiopatas, Insuficiencia renal.
fiebre reumtica, o tras ciruga cardiaca. No suele producir Hiperpotasemia.
sntomas ni alteraciones hemodinmicas por lo que generalmen- Hipercalcemia.
te no requiere tratamiento (MIR). Si causa alteracin hemodin- Taquicardia ventricular con QT alarqado.*
mica (por prdida de la contribucin auricular) se administra QPPJN." Bloqueo A-V.
atropina, con Io que aumenta Ia frecuencia sinusal y anula la
arritmia. Si se trata de un QT largo congnito, emplear B-bloqueantes
(excepto el sotalol que alarga el QTI). En caso de arritmias con
9.3. Taquicardia helicoidal ("Torsades des sncope y antecedentes de muerte sbita est indicado implante
pointes") de DAI
Es una TV caracterizada por compleios QRS polimorfos, que 9.4. Flutter y fibrilacin ventricular
cambian de amplitud y duracin, originando un patrn de osci-
laciones sobre la lnea basal, con frecuencia entre 120-200 x' y
propiciada por un QT largo (>0.O seg) (MIR).

Producen prdida de conciencia y, si no se tratan rpidamente,


la muerte. Su causa ms frecuente es la cardiopata isqumica.
El principal desencadenante es la TV (MIR). En el caso del lAM o
de la isquemia, puede ser desencadenado por una nica extra-
sstole ventricular precoz (fenmeno R sobre T).
Tratamiento: Cardioversin inmediata (MIR) (repetir las veces
necesarias), seguido de adrenali y amiodarona (como veremos
en el algoritmo de parada cardiorrespiratoria).
mm
r H] MIR 07 (8569): Paciente de 65 aos de edad, con antecedentes
de haber sufrido un infarto de miocardio hace dos aos. Acude
al Hospital por un cuadro de malestar general, sudoracin y
palpitaciones. En el electrocardiograma se observa un ritmo
regular a l70 latidos por minuto con compleios QRS de 0.14
segundos. Cul sera su primer diagnstic03:
Fibrilacin auricular paroxstica. CARDACA
Taquicardia nodal.
Taquicardia ventricular.*
CIRUGA
Taquicardia paroxstica supraventricular. Y
.UPPT Flutter auricular.

CARDIOLOGA

s
V. ARRITMlAS

TAQUICARDlAS VENTRICULARES

Falta de actividad Campleios QRS


3 Compleios QRS
Taquicordia QRS ancho, organizada polimrficos
anchos, ritmicos con z .
ritmica con inicia y fin ventricular, asociada a S alrededor de Ia
disociacin AV,
brusco, duracin menor de nnrnrtn rnrrtinrn linea de base
Taquicardia QRS ancho, habitualmente asociado a
30 seg con buena
1 rtmica can inicio y bradicardia sinusal e IAM.
tolerancia hemodinmica.
tin brusco. Puede s
degenerar a brilacin E
I
ventricular Asociado a QT
Habitualmente con cardiopata
organica, especialmente la cardiopata largo congnito o
En ausencia de cardiopata isqumica. adquirido (frmacos)
no conlleva mal pronstico. AM mn repeusn En ocasiones sin cardiopata
Habitualmente con Intoxicacin digitlica (FV primaria)
cardiopata orgnica,
aunque existen tipos de TV
en corazn normali QT Adquin'do:
MP temporal alta frecuencia
En caso de distuncin y Mg + +
ventricular, realizar EEFi QT Congnita:
sostenida implantar DAI. Habitualmente no precisa Betabloqueantes
Si se inducen TV tratamiento , si la prdida de funcin
auricular genero inestabilidad
hemodinmica administrar otropina.
En el seno del IAMi
FV en paciente sin
En caso de mala tolerancia hemodinmica FV primaria cardiopata
cardioversin elctrica inmediata.Si no
es precisa CV inmediata, utilizar PROCAINAMIDA. Y
Clasificacin Tarda en el seno
Profilaxis de muerte sbita en pacientes de un IAM >48h
con disfuncin ventricular: DAl. FV secundaria asociado a disfuncin
Ablacin con RF de circuito de reentrada. ventricular
Asociada a Ia evolucin
de una cardiopata
orgnica
Cardiaversin inmediata.
Prolaxs con DAI en pacientes con
FV, en ausencia de isquemia aguda.

iO. Sndromes de oreexcitacin aVR I


V4

10.1 . Wolf-Parkinson-Whte
A. DEFINICIN
Se define por un electrocardiograma sugerente de preexcitacin bc
(activacin ventricular por el nodo AV y por fibras musculares
cardiacas no especializadas) asociado a taquicardias.
Debe sospecharse en venes con paroxismos de taquicardia.
Generalmente tiene buen pronstico.
B. ETIOLOGA
Un 70-80% no tienen cardiopata demostrable (MIR). Se asocia a
veces con Ia enfermedad de Ebstein ,eI prolapso mitral y la
LA.
miocardiopata hipertrfica.
C. ECG
o PR corto (MIR) debido a que la conduccin por la va acceso-
ria adelanta la activacin ventricular (PR< 0,12).
o Onda delta (8MIR) causado por la activacin ventricular pre-
coz por Ia va accesoria.
JLA
o QRS deformado por la onda 6 (latido de fusin) D. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
o Alteraciones de la repolarzacin ventricular Son muy frecuentes las arritmias:
La mas frecuente es la taquicardia paroxistica supraventricular,
en la que el circuito puede conducir en los dos sentidos:
Ortodrmica:
La activacin ventricular se produce por el nodo AV y sube a la
aurcula por la va accesoria . EL QRS es estrecho , desaparece
la prexcitacin ventricular (onda delta) y Ia p se inscribe despus
del QRS. Es el mecanismo mas frecuente.

CARDIACA

CIRUGIA
Y
IA

CARDIOLOG'

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Antidrmica: MIR 12 (9779): Paciente de 58 aos que acude a urgencias por


La activacin ventricular se produce por la va accesoria (preexci- presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El pacien-
tacin maxima) y sube por el nodo AV hacia la aurculo, cerran- te no tiene antecedentes personales de inters salvo la historia
do el circuito. Genera una taquicardia con QRS ancho, que de taquicardias desde hace unos aos, sobre todo relacionada
puede confundirse con taquicardia ventricular. con cambios posturales acompaadas de mareo y dolor torci-
El bloqueo del nodo AV con adenosina bloquea el nodo AV, que Q. La figura muestra un trazado de ECG a su admisin en ur-
es constituyente del circuito, cediendo la taquicardia. gencias, donde el paciente manifestaba que la taguicardia esta-
ba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finali-
zando de forma espontnea en mltiples ocasiones. En su opi-
nin el diagnstico ms probable en este paciente es:

,
wvfJW._,|, 'A

;t;"
,4

A f,WWW
_., T Y.
:el
y
ji
NNM
Mi

I. Taquicardia de reentrada aurculo ventricular mediada por


Taquicardias auriculares preexcitadas: A diferencia de las taqui-
una va lenta intranodal.
cardias paroxsticas supraventriculares, la va accesoria no es
Sndrome de Brugada asociado a taquicardias.
parte fundamental del circuito, sino que determina como se
Sndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilacin auricular.
conduce la taquicardia auricular al ventrculo. Si la va accesoria
Taquicardia ventricular.
tiene un periodo refractario corto, esta es capaz de transmitir las
9393!" Va accesoria aurculo ventricular v taquicardia de reentrada
300 latidos por minuto que genera el flutter auricular al ventrcu
lo, convirtindose en una respuesta ventricular potencialmente
Mr
letal por su posible paso a FV.
Pregunta vinculada a la imagen n98
Es la complicacin ms peligrosa del WPW y causante de los
MIR 12 (9780): Una vez controlado el episodio agudo, qu tra-
cuadros de muerte sbita son las arritmias auriculares rpidas
tamiento es el mas aconseiado en este caso:
(MIR). Tratamiento quirrgico.
Tratamiento con amiodarona.
va) arrtmica (FA en auricula) es muy sugerente de fibrilacin
Ablacin con catter de la via accesoria.*
auricular en paciente con preexcitacin.
Marcapasos antitaquicardia.
Si causan alteracin hemodinmica, se indica cardioversin
.UPPJNT' Desfibrilador automatico
inmediata. Si el paciente esta estable, se trata con procainami-
da que disminuyen la velocidad de conduccin de la va y au- MIR IO (9449): A un nio de 9 aos, asisomiico con soplo
mentan su periodo refractario, perdiendo la capacidad de con-
inocente, le realiza un E.C.G que documenta un Sndrome de
duccin a alta frecuencia (MIR).
Wolf-Parkinson-White. Cual de las siguientes afirmaciones es
Se contraindican los frmacos que frenan el NAV ya que favore-
FALSA32
ce la conduccin por la va accesoria, y como hemos visto si el I. Necesita tratamiento de la insuficiencia Cardiaca.*
ritmo auricular es muy rpido (flutter o FA) puede favorecer la
2. Puede presentar crisis de taquicardia paroxstica supraventr-
fibrilacin ventricular (MIR).
cular.
El tratamiento definitivo consiste en la ablacin de la via acceso-
3. La ecocardiografia 2D-Doppler descartar su asociacin con
ria con un catter de radiofrecuencia (MIR).
la Enfermedad de Ebstein.
4. Es conveniente se Ia practique un E.C.G. de 24 horas (Holter)
y una Ergometra.
5. En determinados pacientes la ablacin de la via accesoria
con radiofrecuencia constituye la accin teraputica.

TAQUICARDIAS EN WPW
s
a,
essTaquicardia:Preexcitada, r;

- Taquicardia paroxstica QRS estrecho Taquicardia paroxstica de QRS ancho. . Taquicardia auricular (FA, Flutter,
- ' Bala por la va y sube por el nodo "'
Baia por el nodo y sube por la va taquicardia auricular) conducida a alta
frecuencia al ventrculo por la va
accesoria.
- Tl'o : Frmacos bloqueantes del nodo . Tl'o: Frmacos bloqueantes del nodo AV
AV o Masaje del seno carotdeo. o Masaie del seno carotdeo
o Definitivo. Ablacin con radifrecuencia - Definitivo. Ablacin con radifrecuencia QRS con anchura variable latido a latido
_ dependiendo del grado de preexcitacin.
- Si la taquicardia es arrtmica sospechar CARDIACA
brilacin auricular.

CIRUGA
- Cardioversin si el paciente esta inestable Y
- Evitar frmacos frenadores del nodo AV
- Usar frmacos que frenen la via accesoria
como la procainamida.
. Indicar Ablacin con radiofrecuencia
CARDIOLOGA

g
V. ARRITMIAS

TAQU tCARDIAS

I 50 LPM Considerar flutter 2:1

Fibrilacin Auricular QRS Ancho : QRS Estrecho taquicardia supraventricular




Taquicardia ventricular 90% Taquicardia supraventricular Masaie del seno carotideo para permitir ver
con aberrancia de la actividad auricular
' i
. conduccin IO % g
Antecedente de infarto prevto s
o disfuncin ventricular Fin de la taquicardia
Enlentencimento de
Morfologa tpica de BRD o BRI Taqucardia paroxstica
la conduccin AV
Presencia de aberrancia previa
Permite ver actividad supraventricular
Paciente sin cardiopata
auricular

Ondas F rtmicas a 300 Ipm Ondas P rtmicas a mas de 100 I pm


Actividad auricular continua Actividad auricular discontinua
Flutter Auricular Taquicardia auricular

QRS suelen ser normales (estrechos) ya que el bloqueo casi


I I . Bloqueos siempre es suprahisiano, a nivel del NAV. Se observa en el
IAM inferior, por intoxicacin farmacolgica y por aumento
del tono vagal.
I 1.1. Bloqueo sinoauricular Suele ser transitorio y no requiere tratamiento
A. ETIOLOGA: EL WENCKEBACH BIEN QUE VA"
Digital. Suietos vagotnicos. Procesos inflamatorios y degenera
tivos del NS (es una de las manifestaciones de la disfuncin del
ndulo sinusal MIR).
B. CLINICA:
Generalmente asntomticos. A veces, crisis de StokesAdams, si
se producen pausas prolongadas (> 3 seg indicacin de MP)

MOBITZ II:
En este caso el PR es constante hasta que , de forma brusca,
falla la conduccin de un estmulo al ventrculo. Las conduccio
C. TRATAMIENTO nes ms frecuentes son 3:1. Los QRS habitualmente son anor-
Generalmente no precisa. Si la frecuencia es muy baia o causa males (anchos), ya que suele tratarse de bloqueos infrahisisa-
sncopes, marcapasos. nos, a nivel del sistema Hs-Purkinie. Su causa es degenerativa o
bien puede deberse a un IAM (generalmente antero-septal). A
11.2. Bloqueo aurculo-ventricular diferencia del anterior, la atropina empeora el bloqueo. Tiene
A. ETIOLOGA mal pronstico, pues tiende a progresar a bloqueo completo,
Degenerativa (Enfermedades de Lenegre y de Lev), responsable siendo indicacin de marcapasos. (MIR).
del 50% de los bloqueos crnicos. Inflamaciones (Enfermedad
de Lyme) (MIR). Cardiopata isqumica. Ciruga. Frmacos (digi-
tal, verapamil, amiodarona, B-bloqueantes). Congnito.
B. BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO
La conduccin de los estmulos desde la auricula al ventrculo
esta prolongada, lo que se manifiesta por un PR alargado
(>O.20), con QRS frecuentemente normal. Puede ser normal o
deberse a aumento del tono vagal o digitIicos. Es asintomtico.
Tratamiento etiolgico.
D. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO
CONGENITO: Suele ser suprahisiano, a nivel del NAV (QRS
normal). La frecuencia cardiaca es buena (50-60 x') y aumenta
con el eiercico. Generalmente son asintomticos y pueden
hacer vida normal.
ADQUIRIDO: Puede aparecer de forma aguda (por IAM) o cr
nica (por causa degenerativa o isqumica).
CARDACA Es un bloqueo infrahisiano, a nivel del sistema HisPurkinie, por
Io que forzosamente tiene que ponerse en marcha un marcapa-
CIRUGA
sos de escape a nivel ventricular (ritmo nodal o idoventricular).
Y Existe por tanto una disociacin A-V (MIR) . La frecuencia cardia-
C. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO ca baia (30-40 x) y no aumenta con el eiercicio. En el pulso
MOBITZ I (WENCKEBACH): Existe una dificultad creciente en venoso hay ondas a "can" (MIR) (originadas cuando la contrac- y
la transmisin de los estmulos (lo que se traduce por un cin auricular tiene lugar estando la tricspide cerrada). La clni-
alargamiento progresivo del PR) hasta que un estmulo no ca es de insuficiencia cardiaca y/o de crisis de Stokes-Adams. El
CARDIOLOGA es transmitido. La conduccin mas frecuente es 3:2. Los tratamiento consiste en la implantacin de marcapasos.

g Mit;
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 08 (8831): Paciente de 4T aos de edad, sin antecedentes


personales cardiolgicos de inters que estando previamente
bien presenta a las ll de la noche episodio de prdida brusca
de la consciencia que se sigue de parada cardiorespiratoria,
presenciado por su muier que es enfermera, quien inicia manio-
bras de reanimacin cardiopulmonar. A la llegada del equipo de
emergencia se documenta fibrilacin ventricular que es revertida
MIR IT (9534) Hombre de 62 aos, exfumador, colecistectomi- a ritmo sinusal mediante una cardioversin elctrica externa con
zado, sin otros antecedentes de inters. Acude al servicio de recuperacin de la consciencia unos minutos despus Cul de
urgencias por haber sufrido un sncope mientras caminaba: se las siguientes afirmaciones es FALSA?:
diriga a su centro de trabaio cuando, sin sntomas previos,
T. En nuestro medio, la causa mas frecuente de muerte sbita
sufri prdida de conciencia con cada al suelo. Se recuper de
de origen cardiaco es la presencia de un infarto agudo de
forma espontnea en 2-3 minutos, sin amnesia ni relaiacin de
miocardio.
esfnteres, si bien desde entonces se encuentra mareado. Cuan
do llega a urgencias tiene TA l55/85 mm Hg, 50 lpm, una 2. Una vez recuperado el ritmo sinusal, el ECG puede mostrar
glucemia capilar de T35 mg/dl y el electrocardiograma que se alteraciones que sugieran la presencia de alteraciones ge
adiunta. Seale la respuesta CORRECTA respecto al diagnstico nticamente determinadas como un sndrome de Brugada,
del paciente: un sndrome del QT largo o una miocardiopata hipertrfi-
ca.
3. El sndrome de Brugada se ha asociado con la presencia de
mutaciones en el canal de sodo cardiaco, presenta un ECG
caracterstico con bloqueo de rama derecha y elevacin del
segmento ST y la muerte sbita puede ser la primera mani-
festacin de la enfermedad.
4. El sndrome del QT largo se caracteriza por la presencia de
un intervalo QT prolongado en el ECG, los pacientes pue-
den presentar episodios de sncope o muerte sbita debidos
a taquicardias ventriculares polimrficas denominadas "tor-
sade de pointes" y el tratamiento ole eleccin es la adminis-
2011i? Cursa Intensivo MIR Asturias. 09723
tracin de betabloqueantes.
5. En la miocardiopata hipertrfica, la muerte sbita aparece
Imagen 3
en reposo, sin relacin con los esfuerzos y es debida a la
Bloqueo AV de primer grado.
presencia de una obstruccin a la salida de sangre del ven-
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
trculo izguierdo.*
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2.
Blogueo AV de tercer grado.*
.UFP-NT' Ritmo sinusal con extrasstolia auricular. 12. Muerte sbita
MIR II (9535) En referencia al paciente del caso clnico anterior,
A. DEFINICIN:
Aquella que sucede en la primera hora tras el inicio de los sn-
seale cul es la opcin teraputica mas apropiada.
tomas. Si esta no fue presenciado se define como sbita si el
T. El paciente ha de ser inqresado para implantarle un marca-
paciente se encontraba bien en las 24 horas previas.
pasos definitivo.*
B. FISIOPATOLOGIA:
2. Se trata de un sncope vasovagal y el bloqueo es de baio
CON CARDIOPATIA ORGANICA
grado por lo que puede ser dado de alta para seguimiento y
90% en presencia de cardiopata organica
control ambulatorio. 1) Taquiarritmias: En presencia de un sustrato y un desencade-
3. Para el maneio de este paciente es indispensable la realiza
nante.
cin cle una coronariografa con vistas a descartar sustrato
a) Fibrilacin ventricular primaria: En el seno de isquemia
coronario que ustifique su clnica.
aguda.
4. Si Ia extrasistolia auricular es muy sintomatica se puede pau-
b) TV/FV tardas en el curso de un IAM. La cicatriz con fibras
tar tratamiento con betabloqueantes.
supervivientes en su interior mas la presencia de estrassto-
5. Necesitamos una TC craneal para descartar patologa neuro-
les pueden activar un mecanismo de reentrada que genera
lgica que ustifique su clnica.
una TV y posteriormente puede degenerar a FV (MIR). Se
suele asociar a disfuncin ventricular.
MIR I3 (IOOI) (62): Un paciente de 82 aos acude a la consul-
c) QT largo congnito o adquirido.
ta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin prdromos,
d) Miocardiopata Hipertrfica (MIR).
de corta duracin y que ceden espontneamente, sin presentar
e) Displasia arritmognica de VD.
nunca sncope. La exploracin fsica y el electrocardiograma
f) FA ms va accesoria (MIR).
basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocar-
g) Estenosis artica sintomtica.
diograma durante 24 horas se detecta en el periodo Vigil fases
2) Bradiarritmias:
de corta duracin de ausencia de ondas P previas al QRS con un
a) Bloqueos AV completos, con frecuencia la bradicardia ex-
ritmo de escape de la unin aurcq-ventrcular con QRS estre-
trema acompaante condiciona un QT largo y torsades.
cho a 40 m y una onda al inicio del segmento ST correspon-
b) Bradicardia sinusal, habitualmente secundarias a situacio-
diente a una P retrgrada. No se detectan perodos de asistolia
nes a nicas de cualquier etiologa
superiores a 3 segundos. Ante esto usted dira:
MUERTE SUBITA EN AUSENCIA DE CARDIOPATIA:
l. El paciente tiene un bloqueo aurculo-ventricular de 39 grado
Sndrome de Brugada: Se define como la asociacin entre una
y precisa la implantacin de un marcapasos.
morfologa en ECG de bloqueo incompleto de rama derecha
2. La ausencia de perodos de asistolia >3 segundos excluye
una causa cardiaca de los mareos.
con ascenso de ST en VI-V3 mas la presencia de muerte sbita CARDACA
o sncope.
3. Estara indicado un tratamiento farmacolgico que incremen-
La clnica se produce por rachas de TV Polimrfica que even-
tara la conduccin en el nodo auriculo-ventricular.
tualmente pueden degenerar a FV. El sndrome tiene un marcado CIRUGA
4. El paciente presenta una disfuncin sinusal con bloqueo Y
origen gentico, hasta un 60% tienen historia familiar de muerte
sinoaurcular y requiere, por presentar sntomas, la implanta-
sbita y su herencia es autosmica dominante.
cin de marcapasos. *
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambu-
latorio son propias de pacientes de esta edad y no hay indi-
cacin de intervencin teraputica. CARDIOLOGA

a
a, V. ARRITMIAS

.1 ,
z
W
1WIL"TIIIIIIIIIIIIIIIIIVIII Prdida de la conciencia y del tono postural de aparicin brusca
que se resuelve espontneamente sin secuelas neurolgicas.
www WillWWW Muy prevalente, hasta el 30% de la poblacin ha tenido algn

II 1
sncope en su vida y llega hasta el 3% de las urgencias de un
W .,, MILMWIIIIWMN
hospital.
A. ETIOLOGIA
La.

Sncopes de origen cardiovascular. Hasta el 80% de los casos, se
wm WWWWWMm dividen en los estrictamente cardiacos y los que se derivan de un

ww W fallo en la regulacin tensional.


l) Cardiaco: Cada brusca del gasto cardiaco.
a) Arrtmico.
Su origen esta en una canalopata (alteracin del canal del Na)
(l) Rpidas: FA, Tv, Fv, TPSV. Torsades.
que puede ser desenmascarada con frmacos del grupo l (fle-
(2) Lentas: Bloqueos AV, disfuncin sinusal.
cainida).
b) Obstructivos:
(l) lntracardiacos: Estenosis artica, MHO, TEP.
SCNSA (2) Extracardiaco: Taponamiento, neumotrax a
1
tensin.
2) Hipotensin ortosttica: Falta de adaptacin del sistema
cardiovascular a la prdida de sangre que por gravedad
I 4 N . o '
pasa a ocupar las extremidades inferiores (500-700 ml) de
.
NH; l ooo manera brusca al adoptar el ortostatismo
a) Reduccin de volumen intravascular:
C. ENFOQUE
i) Diurticos,|axantes.
I) Prevencin primaria
a) Familiares en etiologas genticas. ii) Anemia importante, hemorragias.
i) Miocardiopata hipertrfica b) Perdida de la respuesta vasomotora
ii) Sd Brugada. i) Antihipertensivos.
iii) QT largo. ii) Disfuncin del SN vegetativo
b) Estratificacin de riesgo en cardiopatas susceptibles (I) Edad avanzada (HTA sistlica) (MIR).
i) Miocardiopata hipertrfica de alto riesgo. (2) Diabetes Mellitus (MIR).
ii) IAM previo+disfuncin ventricular. severa, indicar (3) Shy Drager...
DAI. 3) Sncope Vasovagal: Sncope refleio que habitualmente se
iii) Disfuncin VI severa de etiologa no isqumica (va- asocia a bradicardia e hipotensin con hiperestimulacin
lorar DAI) vagal. Fisiopatolgicamente la explicacin mas aceptada es
2) Prevencin secundaria (DAI) la de Ia prdida de volumen intravascular por vasodilata-
a) Muerte sbita recuperada en ausencia de isquemia cin perifrica. Esta hiptesis ha llevado a mtodos dia-
aguda. gnsticos como la mesa basculante (MIR) y terapeticos co-
b) TV sostenidas mal toleradas o con disfuncin ventricular mo la identificacin de sntomas premonitorios y adoptar
(MIR). medidas fisicas para aumentar el volumen intravascular
(Decbito con piernas elevadas, contraccin rtmica de pier-
MIR 00 FAM (6501): La taquicardia ventricular sostenida tiene nas y brazos...)
especial mal pronstico cuando aparece:
Sin cardiopata.
Sin sntomas hemodinmicos ni sncope.
Tardamente despus de un infarto.
En cardiopatas con buena fraccin de eyeccin.
EJPFONT' Precozmente, despus de un infarto, con mala fraccin de
eyeccin*.

MIR 06 (8308): La indicacin para el implante de un Desfibrila-


dor Automatico es correcta en todos MENOS UNO de los si-
guientes supuestos:
l. Fibrilacin Ventricular en paciente con Infarto de Miocardio
previo.
2. Fibrilacin Ventricular en paciente con Infarto Aaudo de
Miocardio.*
3. Fibrilacin Ventricular en el seno de una Miocardiopata.
4. Paciente de alto riesgo arrtmico en una familia con canalo-
pata.
5. Sncope de origen no filiado en paciente con arritmias ven-
triculares malignas inducibles en el Laboratorio de Electrofi-
siologia.
180 ps Sncope

I 35
MIR 07 (8571): Se considera indicacin de desfibrilador implan-
90
table: 45 WW
CARDACA l. Extrasstoles ventriculares compleios sintomticos en pacien-
O
te sin cardiopata.
2. Taquicardia ventricular incesante. 80 ps
CIRUGA
Y 3. Fibrilacin ventricular que ocurre en la primera hora tras un 135
infarto agudo de miocardio. 90
4. Parada cardiaca por fibrilacin ventricular en pa-ciente con 45
FC
WWAWWWW

infarto de miocardio crnico anterior extenso.* 0


5. Sncopes de repeticin en paciente con estudio cardiolgico l:

CARDIOLOGA normal. Cum lnltnsixa Mm Asturias zm!

3
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Sncopes neurolgicos: No son verdaderos sincopes pero debe


hacerse el diagnstico diferencial. La presencia de convulsiones Tras una PCR es fundamental el inicio de compresiones torcicas
y estado postcrtico debe hacernos sospechar epilepsia. Procesos y el analisis cuanto antes del ritmo cardiaco.
irritativos, ocupantes de espacio o tocos de actividad anormal en Como una primera aproximacin las paradas cardiacas se clasi-
EEG son sugestivos de etiologa neurolgica. ticaran en:
B. ENFOQUE DIAGNSTICO: Paradas por ritmos susceptibles de desfibrilacin:
Anamnesis: Resulta fundamental ya que orienta el origen o Ia Taquicardia ventricular sin pulso
gravedad del Sncope. LA HISTORIA CLINICA TIENE UN PAPEL Fibrilacin Ventricular
FUNDAMENTAL Activar emergencia (grito O I I2)

MIR II (9574) Un paciente de 81 aos consulta por un episodio


de sncope. Retiere disnea de esfuerzo desde hace un ao. En la
auscultacin cardiaca destaca un soplo sistlico 3/6 en borde
esternal izquierdo que irradia a cartidas y punta. Qu patolo-
Retorno a la
ga Ie parece mas probable?: circulacin espontnea
Bloqueo aurcq-ventricular de tercer grado.
Estenosis valvular artica deqenerativa.*
Comprobar
Insuficiencia valvular mitral.
el ritmo _
Miocardiopata hipertrtica.
.UPWEJ." Miocardiopata dilatada. cardioversin
Destibrilaci
Terapia farmacolgica
MIR IO (9347): Paciente de 47 aos de edad que consulta en el
Acceso IV/Ioseo
Servicio de Urgencias por una prdida brusca de conciencia. Adrenalna cada 3-5min
CuI entre los siguientes, tiene un mayor rendimiento diagns- Amiodarona para FV refractario
tco?:
Historia clnica.*
Electrocardiograma. Maneio va area avanzada
Registro Holter.
Electroencetalograma.
.UPPNT' TC de craneo.

Los Sncopes en esfuerzo o en presencia de cardiopata estructu- Tratar causas reversibles


ral o en pacientes con antecedentes de muerte sbita precisan
de una valoracin completa incluyendo en muchas ocasiones
EEF (MIR).
Las pruebas complementarias mas compleias (excluimos las
pruebas ortostticas, ECG, masaie del seno carotdeo) deben
iniciarse por el rendimiento que ofrecen en Ia sospecha clnica,
as si detectamos un soplo o hipertrotia en el ECG un ECO sera MIR IO (9523): Cual de las siguientes afirmaciones es
Ia prueba inicial. Si sospechamos una etiologa arrtmco pa- correcta con respecto a la reanimacin cardio-pulmonar avan-
roxstica Ia prueba fundamental es el Holter y si son poco tre- zada en el servicio de urgencias hospitalarias?
cuentes se puede utilizar un registrador de eventos impIantabIe. I. Aun en caso de asistolia debe intentarse des-fibrilacin como
primera ogcin.*
MIR 00 (6755): Paciente oven, deportista, que presenta Sncopes 2. La energa inicial recomendada para destibrilar con un des-
de esfuerzo. Cual es la actuacin mas correcta a seguire: fibrilador bitsico es de 150-200 J y de 360 J con uno mo-
I. Hacer exploracin fsica, ECG y ecocardiografa, y si todo es notasico.
normal, considerar que no tiene importancia. 3. La adrenalina continua siendo la catecolamina de eleccin
2. Despus de comprobar con ECG y ecocardiograma que es para el tratamiento de Ia parada cardiaca en todos los rit-
normal, pedir un registro de Holter y dar amiodarona si se mos.
encuentran extrasstoles ventriculares frecuentes. 4. La dosis de adrenalina por va intratraqueal es de 3 mg
3. Practicar como primera prueba despus de Ia exploracin diluido en al menos IO mi de agua estril.
tsica y el ECG, un "tiIt test. 5. En caso de que Ia brilacin ventricu-Iar/taquicardia ventri-
4. Tras exploracin, ECG y ecocardioqrata normales, debe cular persista tras 3 choques, debe administrarse un bolo de
practicarse un estudio arritmolqico completo incluido un 300 mg de amiodarona.
estudio electrosolgicof
5. Practicar como primera prueba despus de la exploracin Paradas sin ritmos susceptibles de destibrilacin:
tsica y el ECG, un estudio de potenciales tardos. Asistolia o bradicarda extrema:
Primaria cardaca
14. Parada cardiores-iratoria Secundaria a hipoxia, situaciones agnicas...
Disociacin electromecnica:
EI Soporte Vital Avanzado (SVA) constituye uno de los eslabones Situaciones en las que a pesar de existir una activi-
de Ia cadena de supervivencia que incluye acciones encamina- dad elctrica del corazn no se produce pulso.
das a prevenir, tratar y meiorar la supervivencia de los pacientes En estas Situaciones es prioritaria la identicacin del desenca-
que sufren una Parada Cardiaca (PCR). denante, que basicamente son situaciones en las que el corazn
no es capaz de llenarse (hemorragia severa, taponamiento,
neumotorax a tensin) o bien vaciarse (Estenosis artica crtica,
tromboembolismo pulmonar masivo).
CARDACA

CIRUGIA
Y

I Estudio electroisiolgico
CARDIOLOGA

a
i
V. ARRITMIAS
f

Parada Cardaca Adulto


Activar respuesta de emergencia (1 12)

Ir0507 l

Si no hay signos de retorno a to


circulacin espotnao ir 10 u 11

NOVEDADES DE IAS NUEVAS GUIAS 2010 RCP BASICA


o Fomentar la compresin nicamente: Ia RCP para el re-
animador inexperto es mas fcil de realizar.
o Cambio en Ia secuencia de resucitacin del soporte vital
bsico: ABC" (va area, respiracin, compresiones) cam-
bia a "CAB (compresiones, va area, respiracin) para
adultos y pacientes peditricos.
o Las compresiones deben ser reaiizadas con la adecuada
profundidad y minimizando las pausas entre las compre-
siones, evitando la ventilacin excesiva.
EI pratocolo de una descarga para la FV no se ha modifi-
cado. La evidencia indica que incluso breves interrupciones
en Ia RCP son periudcales. Por Io tanto, los reanimadores
deben minimizar el intervalo entre la interrupcin de las
compresiones y las descargas y se debe reanudar Ia RCP
inmediatamente despus de la descarga.

CARDIACA

CIRUGA
Y
IA

CARDIOLOG

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ARRlTMlAS

l. ANATOMIA DEL SISTEMA DE CONDUCCIN


o El ndulo sinusal se sita en la aurcula derecha unto a la desmbocadura de la vena cava superior. Es el marcapaso normal del
corazn. Se conecta mediante los haces internodales con el ndulo aurculo-ventricular.
o El ndulo aurculo-ventricular (NAV) se sita en el tabique interauricular, por encima del anillo tricuspdeo. En l tiene lugar el re
traso fisiolgico de la conduccin.
o El haz de His nace del NAV y se divide en dos ramas (derecha e izquierda) que al ramificarse forman el sistema His-Purkinie.
E" FISIOPATOLOGA
o En respuesta a un estmulo, las clulas cardiacas se despolarizan (excitabilidad), para a continuacin repolarizarse y volver a la
situacin inicial. El coniunto de estos cambios se llama potencial de accin de transmembrana (PAT), que tiene 5 fases: O (despola-
rizacin), l, || y ||l (repolarizacin) y lV(reposo).
o Las clulas nodales tienen un PAT lento (calcio-dependiente). El resto de las clulas tienen un PAT rpido (sodio-dependiente).
o Las clulas del ndulo sinusal, las fibras especializadas del sistema His-Purkinie y algunas fibras auriculares especializadas poseen
la propiedad del outomatsmo, gracias a la despolarizacin diastlica espontnea que se produce en ellas durante la fase IV del
PAT.
o La refractarieclad expresa el tiempo que necesitan las clulas cardiacas para recuperarse y poder ser de nuevo activadas, determi-
na la frecuencia cardiaca mxima la que puede conducir.
c Cuando el marcapaso que comanda el corazn no es el ndulo sinusal observaremos cambios en el ECG. Si el marcapaso est en
la aurcula o en la unin AV, la onda P ser anormal y el QRS normal (salvo conduccin aberrante). Si el marcapaso est en el
ventrculo, el QRS ser anormal.
o Las arritmias pueden deberse a trastornos en la formacin de los estmulos o en la conduccin de los mismos (bloqueos, reentra-
olas y sndromes de preexctacin).
3. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ARRlTMlAS
o El choque elctrico est indicado en cualquier taquiarritmia que produzca alteracin hemodinmica grave (salvo la taquicardia
sinusal) y en arritmias que no responden al tratamiento mdico.
o Los marcapasos permanentes se indican en bloqueos avanzados del nodo av o del haz de his, enfermedad del seno, hipersensibi-
lidad sintomtico del seno carotdeo y a veces en taquiarritmias estables refractarios a tratamiento mdico. Los temporales en tras-
tornos del ritmo asociados a infarto, ciruga cardaca, etc.
o Las tcnicas de ablacin con catter se emplean fundamentalmente en el tratamiento del WPW sintomtico (se acta sobre Ia va
accesoria), y en taquicardias supraventriculores y ventriculares. Tambin se puede actuar en fibrilacin auricular no controlables
con tratamiento farmacolgico (se acta sobre el NAV).
o Los frmacos antiarrtmicos se dividen en 4 grupos.
o Los frmacos del Grupo l frenan la entrada de Na+ en la fase 0 y a su vez se subdivide en b (quinidina, procainamida, disopra-
mida,...: tiles en extrasstoles y taquicardias auriculares y ventriculares), B (lidocana, fenitona, tocainida, mexiletino, aprindina,...:
tiles sobre todo en arritmias ventriculares) y E (encainida, lorcainida, flecainida, propafenona, moricizina,... cardioversin de FA y
mantenimiento en ritmo sinusal). Los frmacos del grupo l han demostrado un aumento de la mortalidad en pacientes con cardio-
pata estructural.
o Los Grupos lI (beta-bloqueantes) y_|\_/ (Ca-antagonistas: verapamil, diltiazem, bepridil,...) disminuyen la velocidad de conduccin y
aumentan el periodo refractario en el NAV, accin que tambin tiene la digital y parcialmente la amiodarona. Por ello todos estos
frmacos son tiles para frenar la respuesta ventricular en taquiarritmias supraventriculores.
o Los principales frmacos del Grupo lll (frenan la salida de K+ sobretodo en fase 3) son amiodarona Dronedarona , bretilio y sota-
loli Utiles en la cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal en FA y en taquicardias ventriculares, no aumentando la mortali-
dad como los del grupo |
o Los frmacos lA y lII alargan el PAT y con ello el perodo refractario, lo que se traduce en el ECG por un alargamiento del QT. Los
frmacos que prolongan el periodo refractario son tiles para el tratamiento de las reentradas, que se consideran el principal me-
canismo productor de extrasstoles.
4. ENFERMEDAD DEL SENO
o Se denomina as a la disfuncin sintomtico del ndulo sinusal. El paciente puede presentar mareos, confusin, fatiga, sncope o
insuficiencia cardiaca congestiva debidos a bradicardia, paro o bloqueo sinusal. En otras ocasiones se asocia a taquicardias (FA)
que al cardiovertir espontneamente realizan una pausa prolongada con sncope denominandose sndrome bradicardia taquicar-
dia. La etiologa es desconocida y se asocia a edad avanzada. Es indicacin de marcapaso permanente la presencia de bradicar-
dia sintomtico o pausas diurnas superiores a 3 segundos en el Holter..

9 EXTRASSTOLES
Es la arritmia ms frecuente, siendo las ms frecuentes las ventriculares.
Se caracterizan por ser latidos ectpicos prematuros, con acoplamiento fiio al latido precedente, y pausa compensadora (incomple-
ta en las supraventriculores, completa en las ventriculares).
o Las extrasstoles supraventriculores (auriculares y de la unin AV) suelen presentan QRS normal. Las ventriculares presentan QRS
anormal. CARDACA
o Deben considerarse patolqicas las extrasstoles ventriculares que aparecen en cardipatas. Las extrasstoles multiformes y las que
aparecen en salvas o son muy frecuentes parecen entraar un mayor riesgo.
CIRUGA
o Las extrasstoles supraventriculores slo se tratan si causan sntomas (eliminar causas precipitantes, y si no hay, dar un sedante, B- Y
bloqueante o un antiarrtmico tipo l). Las extrasstoles ventriculares asintomticas en pacientes sin cardiopata no se tratan. Las del
lAM se tratan con lidocana; las del prolapso mitral y las del hiper-tiroidismo con B-bloqueantes.

9 TAQUIARRlTMlAS SU PRAVENTRlCU LARES


o Presentan compleios QRS normales (salvo que exista conduccin aberrante). Generalmente suelen responder a las maniobras CARDIOLOGA

9
V. ARRITMIAS

vagales reduciendo su frecuencia ventricular (slo mientras se hacen dichas maniobras).


o La taquicardia paroxstica supraventricular suele darse en venes con corazn habitualmente normal, su mecanismo ms frecuente
es la doble va ntranodal seguida por las vas accesorios AV . Presenta una frecuencia ventricular de 140-200 X' de comienzo y fin
sbito. Las maniobras vagales yugulan el 80% de las crisis. Si fracasan, tratar con adenosna o verapamil. El tratamiento definitivo
se realiza con ablacin transcatter.
La taquicardia no paroxstica o con bloqueo A-V suele aparecer en Ia intoxicacin digitlica.
La taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular catico suele asociarse a insuficiencia respiratoria grave.
o El flutter auricular mcis frecuente es 2:1 (frecuencia ventricular aproximadamente a lSOx'). En el ECG del flutter aparecen ondas F
en diente de sierra" a una frecuencia de 300 Ipm.
Ante flutter 1:1 sospechar sndrome de preexcitacin.
o En la fibrilacin auricular hay ondas f con frecuencia ventricular alta e irregular (pero < 200x'). A la exploracin hay dficit de
pulso, y no hay onda a ni seno x en el pulso venoso.
o La fibrilacin auricular es la causa nQ l de embolismo arterial.
o EI tratamiento de Ia fibrilacin auricular consiste primero en reducir la frecuencia ventricular usando verapamil digoxina o un beta-
bloqueante para a continuacin intentar convertir a ritmo sinusal con, antiarrtmicos IC en pacientes sin cardiopata , ||| en pacien-
tes con cardiopata o cardioversin. Si fracasa la conversin o es probable la recidiva (cardiopata reumtica de larga evolucin,
FA aislada y crnica,) puede controlarse con digital o otros bloqueantes del nodo AV mas onticoagulantes.
o El tratamiento del flutter es cardioversin , pero si el estado clnico del paciente no lo hace aconseiable, se tratara como la fibrila-
cin auricular. El tratamiento definitivo del fluter auricular es Ia ablacin del istmo cavotricuspdeo.
o Tanto la fibrilacin auricular como el flutter son embolaenos independiente de su situacin crnica o paroxstica. Los pacientes
con mas de dos factores de riesgo moderados o algn dato de alto riesgo deberan ser anticoagulados.
7. TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
Presentan QRS anormales y no responden a las maniobras vagales.
o La Taquicardia ventricular consiste en 3 o mas extrasstoles ventriculares con frecuencia > de lOOx.Puede ser no sostenida (me-
nor de 30 seg.; suele ser asintomtica y sin cardiopata de base y no requiere tratamiento) o sostenida (dura mas de 30 seg. o cau-
sa deterioro hemodincimico; suele haber cardiopata de base y causar sntomas. Los frmacos mas tiles para su tratamiento son
procainamida, lidocana y bretilio).
o La Taquicardia ventricular lenta o Ritmo dioventricular acelerado es un ritmo de escape (a 60-120 x') por bradicardia sinusal que
ocurre sobre todo en infartos de cara diafragmtica. Suele ser bien tolerado y no requiere tratamiento. Si se tolera mal, dar atropi-
na . Tambin puede encontrarse durante el tratamiento tromboltico del infarto y su aparicin es un signo de reperfusin de la co-
ronaria ocluida.
o La taquicardia helicoidal es una taquicardia polimorfa a 120-200 x' causada por un QT>O.O seg. Si el alargamiento del QT es
congnito, son tiles los beta-bloqueantes; si se debe a frmacos (grupos lA y III), los marcapasos de alta frecuencia y el magnesio.
o El flutter y la fibrilacin ventricular equivalen a paro circulatorio y exigen cardioversin inmediata.
8. WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
o Es debido a la presencia de una va accesoria aurculo-ventricular (haz de Kent).
0 Debe sospecharse ante oven con taquicardias paroxsticas a ms de 200 x'. Habitualmente no hay cardiopata de base.
o En el ECG hay PR<O.12 seg. y QRS ensanchado con onda "delta inicial (sta representa la activacin ventricular por Ia va acceso-
ria).
o Son comunes las arritmias siendo la mas frecuente Ia taquicardia paroxstica supraventicular. Su tratamiento es el ya visto.
Menos frecuentes son el flutter 1:1 la fibrilacin auricular conducida por la va accesoria que provocan alta frecuencia ventricular.
Salvo que causen deterioro hemodinmico (cardioversin!) se tratan con procainamida o lidocana y deben evitarse digoxina, ve-
rapamil y beta-bloqueantes.
o El tratamiento definitivo consiste en la ablacin de la va anmala con catter de radiofrecuencia. Si fracasa, ciruga.
9. BLOQUEOS AURICULO-VENTRlCULARES
Primer grado: PR > 0.20. Asintomtico.
Segundo grado: Mobitz l Wenckebach (alargamiento progresivo de PR. QRS normal, ya que suelen ser suprahisianos. Conduc
cin ms frecuente 3:2. Buen pronstico). Mobitz ll (PR constante. QRS anormal, pues suelen ser infrahisianos. Mal pronstico, sue-
le ser indicacin de marcapaso)
Tercer grado: Congnito (Suprahisiano. Buena frecuencia ventricular que aumenta con el eiercicio. Asintomticos). Adguirido (In-
frahisiano. Hay disociacin A-V. Baia frecuencia ventricular que no aumenta con el eiercicio. Ondas a "can" en el pulso venoso.
Tratamiento mediante marcapasos).

lO. BLOQUEOS DE RAMA


Bloqueo de rama derecha. Si es reversible pensar en tromboembolismo pulmonar. Otras causas mas frecuentes son la sobrecarga
ventricular derecha o bien en pacientes normales. QRS ancho mas rsRen Vi (predominantemente positivo).
Bloqueo de rama izquierda: Suele indicar dao orgnico. QRS ancho con RR'en V y QS en Vl (predominantemente negativo).
Hemibloqueo anterior: Frecuente en cardiopatas orgnicas, aunque sin una especial relevancia pronstico. Eie desviado hacia la
izquierda por encima de 45-.
. MUERTE SBlTA
Se denomina a aquella que acontece en la primera hora tras los sntomas.
Habitualmente se asocia a cardiopata organica especialmente la cardiopata isqumica (Fv primaria, secundaria) pero tambin a
CARDACA otras como la miocardiopata hipertrfica, dilatada, estenosis artica severa sintomtca...
En ocasiones no se asocia a cardiopata organica , describindose el sindrome de Brugada en pacientes recuperados de muerte
CIRUGA
sbita con supradesnivelacin del ST en V1 a V3 con morfologa de pseudobloqueo de rama derecha. Estos pacientes suelen tener
Y antecedentes de muerte sbita y su herencia es autosmica dominante.
El tratamiento de una parada cardiaca por Fv recuperada en ausencia de isquemia o causa desencadenante (WPW en FA...) es la
profilaxis de nuevos eventos con un desfibrilador automatico implantable (DAI). En pacientes de alto riesgo tambin se indica pro
filaxis con DAI aunque no hayan presentado nunca eventos arrtmicos espontneos como en miocardiopatas hipertrficas de alto
riesgo.
CARDIOLOGA

641-.
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

12. SNCOPE
Prdida de la conciencia y del tono postural de aparicin brusca que se resuelve espontneamente sin secuelas neurolgicas.
La mayor parte de origen cardiovascular , bien por una disminucin brusca del gasto cardiaco (cardiaco) o bien por una caida del
volumen circulante o mala adaptacin vascular a los cambios posturales (ortosttico) o tambin por un arco refleio paradiico que
origina vasodilatacin y bradicardia que se conoce como sncope vasovagal.
o Los sncopes en esfuerzo o en presencia de cardiopata estructural o en pacientes con antecedentes de muerte sbita precisan de
una valoracin completa incluyendo en muchas ocasiones estudio electrosiolgico.
o La mesa basculante intenta reproducir el arco retleio del sncope vasovagal para su diagnstico y para valorar maniobras que
logren abortarlo antes de que ocurra el sncope
13. PARADA CARDIORESPIRATORIA
El soporte vital avanzado es la cadena de actitudes y medios destinados a recuperar pacientes en parada cardiaca. Se inicia con
una llamada de alerta y compresin torcica intensa inmediatamente tras confirmar la situacin.
El segundo paso es la obtencin de un monitor con capacidad de desfibrilar. En caso de ritmo desfibrilable se cardiovertir y se
mantendrn las compresiones hasta la recuperacin del paciente.
En caso de no existir un ritmo destibrilable se iniciaran medidas farmacolgicas mas masaie intentando averiguar la causa de la
parada cardiaca ya que es fundamental en estos casos
Se ha producido un cambio en la secuencia de resucitacin del soporte vital basico: "ABC" (via area, respiracin, compresiones)
cambia a "CAB" (compresiones, va area, respiracin) para adultos y pacientes peditricos. Se insiste en no parar las compresio-
nes salvo el instante de destibrilar.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA
me
MLB. 3
Vl. VALVULOPATAS

Valvulopatas
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

7 V
11111 '1 1 1

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99t 99 OOt OO. Oi. 02. 03. 04. O5i 06.07.08. O9. 10 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema

Estenosis mitral

Insuficiencia mitral crnica

insuficiencia mitral aguda

Prolapso mitral

Estenosis artica

Insuficiencia artica crnica

insuciencia artica aguda

Valvulopatas del corazn derecho

Ciruga valvular

@ imprescindible
o En la auscultacin de Ia estenosis mitral (EM) encontramos: chasquido de apertura tras S2-retumbo diastlica -arrastre presistli-
coSl aumentado y algo retrasado.
o Si en una EM, aparece brilacin auricular desaparece el arrastre presistlico (ya que se debe a la contraccin auricular)
o Para realizar una comisorotoma percutnea con baln como tratamiendo de la EM el aparato valvular no debe estar muy deses-
tructurado, sin calctcacin importante y sin insuficiencia mitral significativa y descartar trombos en Ia aurcula.
o La presencia de tercer tono en el seno de una insuficiencia mtral, indica que sta es importante
o La estenosis artica se vuelve sintomtica por insuciencia cardiaca, sncope o dolor torcico.
o Cuando una estenosis artica es sintomtico es indicacin de actuacin sobre la valvula.
o La estenosis artica severa sintomtiCa requiere ciruga de sustitucin valvular (bioprtesis en pacientes ancianos, para evitar la
CARDACA
necesidad de anticoagulacin).
o El soplo de estenosis artica severa es sistlico y borra el segundo tono.
CIRUGA o Valorar implante de vlvula artica percutnea en Estenosis Artica severa con indicacin de ciruga pero que pocomorbilidad no
Y es subsidiaria de ciruga.
0 Las prtesis valvulares mecnicas precisan de anticoagulacin de por vida.
0 Las prtesis valvulares biolgicas degeneran por lo que se indica preferentemente en pacientes aosos.

CARDIOLOGA

gasa
a IR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

'l . Estenosis mitral I .2. Fisopatologia


La fiebre reumtica produce una valvulitis que daa la vlvula.
1.1. Etiologa Esta se deforma, con fibrosis que tiende a unir las comisuras. En
estadios avanzados se produce una calcificacin que afecta a
Casi siempre reumtica, siendo ms frecuente en muieres (2/3 todo el aparato valvular.
de los casos). La estenosis mitral repercute:
Cuando se asocia a comunicacin interauricular tipo ostium A. POR DELANTE
secundum, se habla de sndrome de Lutembacher. Disminucin del volumen minuto por bajo llenado ventricular.
A. FIEBRE REUMATICA: B. POR DETRAS
I. Etiologa Aumenta la presin en aurcula izquierda (MIR) y a nivel venoca-
La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoria, que pilar pulmonar, lo que lleva a congestin pulmonar (disnea),
ocurre como secuela tarda de una infeccin farngea por el situacin que se exacerba con taquicardia o fibrilacin auricular.
estreptococo beta-hemoltico del grupo A. tras un periodo de Con el tiempo, se produce una hipertensin arterial pulmonar
latencia de I a 4 semanas. (precapilar) reactiva (MIR) que termina haciendose fiia causando
El mecanismo de produccin es desconocido, aunque se sugiere insuficiencia cardaca derecha irreversible. Cuando aparece la |g
que en pacientes predispuestos, se puede generar una respuesta cardiaca derecha, disminuye la disnea (MIR).
inmunolgica frente a la proteina M del estreptococo
Actualmente la fiebre reumtica es muy rara en nuestro pas.
2. Anatoma Patolgica
Las lesiones de la FR aparecen en todo el organismo, pero la Fusin
afectacin cardiaca es la ms caracterstica e importante, y Comisuras
pueden afectarse las tres capas del corazn (pancarditis):
Endocardio valvular (respeta el endocardio mural), dando lugar
a vegetaciones.
o Miocarclio: Aparecen los cuerpos de Aschoff (3MIR) (granulo-
mas que aparecen en el teiido coniuntvo, entre las fibras
musculares), que son caractersticos de la FR.
o Pericardio: Suele producirse una pericardits serofibrinosa.
3. Clnica
Criterios mayores
ARTRITIS: Es la manifestacin clnica ms frecuente y suele apa-
recer precozmente. Afecta a grandes articulaciones (dos o ms)
con carcter migratorio. Cura sin secuelas (MIR).
CARDITIS: Su frecuencia disminuye con la edad. En las formas
ms graves puede aparecer un soplo mesodiastlico, por valvuli-
tis mitral denominado soplo de Carey-Coombs (MIR). Las esteno-
sis valvulares aparecen tardamente, no en la fase aguda de la
FR.
ERlTEMA MARGINADO: Es indoloro y no pruriginoso, de distri-
bucin en tronco y zonas proximales de extremidades.
NDULOS SUBCUTNEOS: Son duros e indoloros y aparecen Disnea
sobre eminencias seas. Suelen acompaar la cardtis grave.
COREA DE SYDENHAM: Es ms frecuente en nias y suele ser
Hemoptsis
una manifestacin tarda. Cura sin secuelas en 2-6 meses. AD Embolismos
Criterios Menores:
Fiebre y artralgias (MIR).
Elevacin de los rectantes de fase aguda (VSG y PCR). Alarga-
miento de PR en el ECG (MIR) (se acorta al meiorar).
El diagnstico de FR se establece si existen dos criterios mayores Vl Crecimiento
uno mayor + dos menores, siempre que exista evidencia de auricular
infeccin estreptococica previa. V'D FA
4. Tratamiento
El tratamiento antibitico precoz y adecuado de las infecciones
farngeas por estreptococos del grupo A evita el desarrollo de la
FR, pero no modifica el curso de la FR una vez iniciada sta
(MIR). T Presin AI
Brote agudo
l) Reposo en cama.
l
Hipertensin venocapilar pulmonar (disnea)
2) Penicilina lO dias (en alergias eritromicina), para erradicar
el estreptococo.
3) AAS a dosis altas. Si el paciente presenta cardtis con Il HT precapilar (arterial) pulmonar
cardiaca que no meiora con AAS, se emplean glucocorticoi-
des. Hipertrofia VD
4) Cuando hay corea minor son tiles los sedantes (diazepam)
y el reposo absoluto. Insuficiencia cardaca derecha
Profilaxis CARDACA
Penicilina benzatina i.m. 1'2 millones U/ mes durante un mnimo I .3. Clnica
de 5 aos despus del episodio agudo, y en los nios al menos
La estenosis mitral requiere unos 20 aos para hacerse sintom- CIRUGA
hasta los 18 aos de edad (2MIR). Si qued enfermedad carda-
tica y luego unos 7 hasta la incapacidad total. Generalmente Y
ca residual, la profilaxis suele ser de por vida. En caso de aler-
hace su aparicin en las 49 dcada.
gia a penicilina, se utilizan eritromicina o sulfadiacina.
A. SNTOMAS
o Disnea (MIR) (sntoma cardinal, es la valvulopata que ms
precozmente la produce), Ia presin auricular izquierda ele
CARDIOLOGA

e
. VI. VALVULOPATAS

vada se transmite retrogadamente produciendo congestin MIR 'IO (9340): Una muier de 53 aos presenta una estenosis
pulmonar y disminucin de su distensibilidad. mitral moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, presenta bue
o Hemoptisis por hipertensin venocapilar. na capacidad funcional y sigue revisiones peridicas. En la ex-
o Embolismos sistmicas por dilatacin auricular, con fluio len- ploracin fsica esperara encontrar:
to, asociada frecuentemente a fibrilacin auricular (MIR). I. Soplo mesodistlico en foco mitral, posible chasquido de
o Arritmias auriculares (principalmente brilacin auricular). apertura previo y tonos cardiacos rtmicos.*
Dolor torcica atribuido en la mayor parte de los casas a hi- 2. Soplo mesosistlica y diastlica en borde esternal izquierdo.
pertensin pulmonar. 3. Soplo protodiastlico en foco mitral, tonos cardiacos irregu
o La aparicin de fibrilacin auricular provoca un agravamien- lares y soplo sistlica artica.
to de la clnica (MIR), al verse comprometido el llenado del 4. Soplo protodiastlico en foco mitral e hipertensin arterial
ventrculo izquierdo ya que, por un lado, desaparece la con- sistlica.
tribucin auricular y, por otro, se acorta la distole con la al- 5. Soplo telesistlico mitral irradiada a axila.
ta frecuencia ventricular.
MIR 00 FAM (6517) : Un paciente refiere disnea de moderados
esfuerzos y se le ausculta un primer tono fuerte, chasquido de
apertura y sopla diastlico con refuerzo presistlico y en el ECG
presenta ondas P con siqnas de crecimiento de la aurcula iz-
guierda. El diagnstico de presuncin es:
I. Doble sesin mitral en ritmo sinusal.
2. Estenosis mitral en fibrilacin auricular, probablemente seve-
ra.
3 Mixoma de aurcula izquierda.
4. Insuficiencia artica en ritmo sinusal.
5 Estenosis mitral en ritmo sinusal.*

MIR 03 (7522): Una muier de 44 aos acudi al rea de Urgen-


cias de un hospital por disnea y palpita-ciones. La exploracin
fsica muestra ausencia de on-das a" del pulso venoso. La aus-
cultacin cardiaca es tpica de la estenosis mitral. Cual de las
uk
lnrtnsivo MIR Aduna: 2m) siguientes respuestas es obligadamente FALSA en la exploracin
Estenosis mitral de esta paciente:
B. SIGNOS I. El primer tono cardaco se oye fuerte.
Facies mitral (chapetas malares y cianosis labial), que es poco 2. La intensidad del pulso carotideo, es variable.
frecuente. Disfona (signo de Ornetz), debido a compresin del 3. Puede auscultarse un chasquido de apertura, in
recurrente por agrandamiento de la aurcula izquierda. mediatamente antes del soplo mesodiastlico.
4. El soplo diastlica finaliza en una acentuacin presistlica.*
I .4. Exploracin fsica 5. El segundo tono ser fuerte si existe hipertensin pulmonar.
A. PULSO ARTERIAL Y VENOSO
LESIONES ASOCIADAS:
Normal (o algo reducido el arterial).
B. AUSCULJ'ACIN Sospechar insuficiencia mitral asociada si aparece un 53 izquier-
CARACTERISTICAS: do.
I .5. Mtodos complementarios de diagnstico
Chasquido de apertura tras SQ-retumbo diastlica -arrastre
A. ECG
presistlicoS] aumentado y algo retrasado.
Crecimiento auricular izquierdo. Hipertrofia ventricular derecha
S2 SI
en caso de hipertensin pulmonar. Sospechar HTP cuando el eie
se desva haca Ia derecha.
MIR 08 (8825): Cuando un paciente con estenosis valvular mitral
presenta un electrocardiograma con aumento del voltaie de la
onda r en precordiales derechas y una desviacin del eie elc-
trico a la derecha, nos sugiere:
Asociacin de estenosis valvular tricspide significativa.
Asociacin de estenosis artica severa.
Asociacin de insuficiencia mitral.
Ch Retumbo Arrastre Hipertensin pulmonar gravei"
Diastlico Presistlico PPPNT Infarto inferior.

Desaparece si
ISQ-Ch
Iduracin del retumbo > GRAVEDAD

o El retumbo diastlica se oye meiar en Ia punta del corazn


con el paciente en decbito lateral izquierdo. Es un ruido
que se oye meior con la campana del fonendo
0 Cuanto ms grave sea la estenosis mitral, mas dura el re- Fibrilacin auricular. Desviacin del eje a la derecha {I -)
CARDACA tumbo diastlica y menor es la distancia SQ-chasquido. A
La derivacin I mira hacia el brazo izquierdo, si el QRS es negativo significa
mayor presin en aurcula izquierda, ms pronto se abrira que se aleja de la izquierda por lo que el ele se ha desviado a la derecha
Ia mitral. (hipertrofia VD)
CIRUGA
Y
o Si la vlvula esta calcificada, S1 es dbil y no hay chasqui- B. RADIOGRAFA DE TRAX
do. Crecimiento auricular izquierdo con signos de congestin pul
o Si aparece fibrilacin auricular, desaparece el arrastre pre- monar (redistribucin vascular, edema intersticial y alveolar).
sistlica (MIR)

CARDIOLOGA

e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La presencia de alguna de estas situaciones nos orientara hacia


una actitud de reemplazo valvular. En el caso de presentar
trombos en la aurcula, obligara a elegir Ia comisurotoma qui-
rrgica en vez de percutnea.
REEMPLAZO VALVULAR: se trata de un procedimiento curativo,
sin embargo, Ia necesidad de anticoagulacin y las complica-
ciones de Ia ciruga y prtesis metlicas, hace que se reserve
para casos en los que no se puede realizar comisurotoma.

2. Insuciencia mitraI crnica


En Europa Ia Insuciencia Mitral es Ia segunda valvulopata que
ms frecuentemente requiere intervencin quirrgica.

2.1. Etiologa
Hay muchas formas de clasificar Ia insuficiencia mitral pero en
Dlatacn grandes rasgos y con implicaciones pronsticos, Ia insuficiencia
mitral Ia dividiremos en: s
- Primaria: en Ia que existe una lesin intrnseca de uno o
varios componentes del aparato valvular mitral. Entre las
principales causas encontramos:
o Fiebre reumtica (en muchas ocasiones asociada con es
C. ECOCARDIOGRAMA
tenosis mitral)
La ecocardiografa doppler es eI mtodo diagnstico de elec-
Prolapso Mitral.
cin, ya que proporciona datos morfolgicos inequvocos de
Degenerativa.
afectacin reumtica y funcional, a travs del doppler, que nos
permiten estimar el rea efectiva de Ia vlvula mitral y Ia presin Endocarditis infecciosa
OOOO Congnita-
arterial pulmonar. Segn el rea efectiva consideramos Estenosis
Mitral: - Secundaria o Funcional: donde los veIos y las cuerdas son
- Leve si el rea es mayor de I,5cm2 estructuralmente normales, resultado Ia insfuficiencia mitral
- Moderada si est entre I I,5 cm2 de Ia distorsin del aparato subvalvular, secundario a dila-
- Severa si es menor de i cm2. tacin y remodelado deI ventrculo izquierdo. Fundamen-
Por otra parte, el anlisis morfolgico de Ia vlvula nos propor- talmente por
ciona datos tiles, como Ia presencia de calcificacin, Ia afecta- o Miocardiopata dilatada
cin del aparato subvalvular, la insuficiencia mitral y Ia presen- o Cardiopata isqumica (atectndose ms el msculo pa-
cia de trombos auriculares. Con estos datos, se construye una ptaI posteromedial).
escala para decidir el tratamiento quirrgico frente al interven-
cionista. 2.2. Fisiopatologa
Supone una sobrecarga crnica de volumen para el ventrculo y
1.6 tratamiento Ia aurcula izquierda. EI corazn se adapta a esta situacin au-
A. MDICO mentando Ia compliance auricular y ventricular. Con el paso del
Profilaxis de fiebre reumtica. tiempo, este mecanismo termina fracasando y se produce insufi-
Limitar Ia actividad fsica. Diurticos y restriccin de sodio si ciencia cardiaca izquierda
aparece disnea. Los frmacos que frenan Ia conduccin por el
nodo AV (verapamil, diltiazem y betabloqueantes) son tiles para
frenar Ia frecuencia ventricular en fibrilacin auricular y en eier-
cicio.
0 Se debe anticoagular si existe antecedente de embolia sist-
mica o pulmonar, en aurculas muy dilatadas y/o si aparece
fibrilacin auricular (MIR). Si sta es reciente (menos de un ao)
se tratar de convertir a ritmo sinusal mediante frmacos o
cardioversin (si Ia aurcula izquierda est muy agrandada o si
Ia fibrilacin lleva ms de un ao no suele servir IMIR).
B. QUIRRGICO

Indicado en todo paciente sintomtico con estenosis mitraI


moderada o severa (cuyo orificio mitral sea menor de 1,5

. cm2')
Se deben operar pacientes asintomticos en casos de hiperten-
sin pulmonar importante (presin pulmonar sistlica >50 mm
Hg en reposo), siempre que se Ia vlvula sea favorable para Refluio sistlico de VI a AI
comisurotoma percutnea.
Entre las opciones a considerar estn: Sobrecarga de volumen
COMISUROTOMA: se trata de liberar Ia fusin de las comisu-
Compensaci
ras, persistiendo el defecto valvular aliviando Ia estenosis. En Ia Dilatacin de cavidades izquierdas
actualidad se realiza generalmente mediante valvuloplastia
percutnea (a travs de un cateterismo). Deterioro del mecanismo compensador
Las comisuras tienden a fusionarse (como mecanismo depen- Ig| cardaca izquierda > clnica CARDACA
diente de Ia cicatrizacin y no por recidiva de fiebre reumtica)
(MIR). 2.3. Clnica
Para realizarla con garantas: CIRUGA
Y
o EI aparato valvular no debe estar muy desestructurado, Debilidad y fatiga de esfuerzo. Palpitaciones (por fibrilacin
o Sin caIcificacin importante auricular). La disnea aparece tardamente (MIR) (cuando se pro-
o Sin insuficiencia mitraI significativa (3MIR). duce fallo ventricular izquierdo).

CARDIOLOGA

e
a, VI. VALVULOPATAS

La fibrilacin auricular y los episodios emblicos son menos Si es posible la reparacin se incluyen indicaciones mas laxas
frecuentes que en la estenosis mitral. (Se produce menos estasis como la cada en fibrilacin auricular o hipertensin pulmonar
sangunea en aurcula izquierda a pesar de estar dilatada) (>50mmHg)
En Ia IM secundaria o funcional las indicaciones son menos
2.4. Exploracin fsica claras, en general se recomienda si se va a realizar ciruga de
A. PULSO ARTERlAL revascularizacin coronaria con demostracin de la viabilidad
Pequeo y celer. del teiido miocrdico.
B. PULSO VENOSO Existe cada vez mas uso de reparacin percutnea a travs de
Normal. Mitraclip en general como medida paliativa en pacientes con
c. AUSCULTACIN insuficiencia mitral severa y disfuncin ventricular con sntomas
Soplo pansistlico que borra S1 (que esta disminuido)-82 desdo- incontrolables de insuficiencia cardiaca y alto riesgo quirrgico.
blado (por A2 precoz)-Sg-soplo diastlico por hiperafluio.
El soplo pansistlico es habitualmente mas intenso en la punta y
3. Insuficiencia mitral aguda
se irradia a 'la axila. Se intensifica al aumentar la postcarga
(eiercicio isomtrico) y disminuye al disminuir la precarga (Val- 3.1. Etiologa
salva). En la insuficiencia mitral por prolapso mitral se produce
Rotura de cuerdas tendinosa's (endocardits, prolapso mitral) o
exactamente lo contrario (MIR).
de msculos papilares (endocardits, IAM) (MIR).
La ausencia de 83 indica regurgitacin poco importante (MIR).
3.2. Fisiopatologa
AQ precoz
Supone una sobrecarga aguda de volumen para el ventrculo y
Ia aurcula izquierda, por lo que no hay tiempo para la adapta-
cin (es decir, falla la compliance), producindose un aumento
53 de la presin auricular izquierda con congestin pulmonar (MIR).
Soplo Soplo 3.3. Clnica y diagnstico
Pansstlico Diastlico por
' Hipertensin pulmonar con fallo ventricular derecho y edema
H'perafl UIO
Desdoblam'ento de 82 agudo de pulmn (MIR).
En la auscultacin se recoge un soplo sistlico que acaba antes
2.5. Mtodos complementarios de diagnsti- de S2 y aparece S4 (expresin del fallo de la compliance) (MIR).
co Como en todas las situaciones agudas, el soplo puede ser poco
llamativo, ya que las dos camaras (en este caso AI y Vl) igualan
A. ECG las presiones rapidamente, desapareciendo el soplo.
Crecimiento de cavidades izquierdas. El corazn es de tamao normal (la aurcula izquierda no est
B. RX DE TRAX dilatada) vindose grados diversos de hipertensin pulmonar.
Crecimiento de cavidades izquierdas, siendo el crecimiento auri- (MIR)
cular izquierdo mayor que el de la estenosis mitral. La calcifica- El diagnstico se realiza similar a la IM crnica, sin embargo,
cin valvular es rara y sugiere estenosis mitral asociada. hay que tener en cuenta que los datos que implican hipertrofia
C. ECOCARDIOGRAMA: suelen estar ausentes. La Ecocardiografa doppler es el mtodo
Como en otras muchas cardiopatas se considera la prueba mas ms util ya que no solo valora la severidad del defecto, sino su
til, sin embargo el patrn oro sigue siendo la ventriculografa morfologa y orienta sobre su tratamiento (reparacin vs prte-
izquierda. sis)
1l Agrandamiento de la aurcula izquierda. 3.4. Tratamiento
2) Ventrculo izquierdo hiperdinmico.
Suele requerir ciruga precoz (emergente en rotura de papilar,
3) Pueden verse distintas alteraciones segn la causa de la dias a semanas en el resto de las causas).
insuficiencia (prolapso valvular, calcificacin anular mitral,
Estatabilizacin previa si es posible, con tratamiento mdico (se
mala aposicin de las valvas, aneurisma ventricular,...).
emplean vasodilatadores como nitroprusiato o nitroglicerina y
D. VENTRICULOGRAFA lZQUIERDA:
agentes inotrpicos como dopamina o dobutamina) y el implan-
Con un catter introducido en ventrculo izquierdo va retrgrada
te de baln de contrapulsacin intraartico.
por aorta, se inyecta un volumen de contraste comprobando su
aparicin en aurcula izquierda.
4. Prolapso mitral
2.6. Tratamiento
A. MDICO 4.1. Sinnimos
Las formas leves y asintomticas no requieren tratamiento. Sndrome de Barlow, sndrome del chasquido y soplo sistlicos,
La base del tratamiento mdico son los vasodilatadores (inhibi- sndrome de Ia valvula flotante o sndrome de la valva mitral
dores de la ECA), ya que al reducir las resistencias perifricas ondulante o en paracadas.
(es decir, la postcarga) disminuyen el volumen regurgitante.
Cuando aparecen sntomas de insuficiencia cardaca, tratamien-
to correspondiente con diurticos, aadiendo digoxina si es
preciso.
La actitud ante la fibrilacin auricular es igual que en la esteno-
sis mitral.
B. QUIRRGICO
CARDACA La indicacin quirrgica es algo muy debatido, en general, si la
IM es primaria se recomienda ciruga si:
La Insuficiencia Mitral es severa y genera sntomas de insuficien-
CIRUGA cia cardiaca.
Y
En pacientes asintomticos con insuficiencia mitral severa si la
fraccin de eyeccn es menor del 60% y/o existe dilatacin
ventricular (dimetro telesistlico >45mm).
Siempre es preferible la reparacin mitral en vez de la sustitucin
por prtesis.
e
CARDIOLOGA k msn mmsiw MIR Asturias 2m :z

e MB,
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

4.2. Etiologa 4.7. Tratamiento


Desconocida. Se asocia a sndrome de Marfan (MIR), CIA tipo l. Si dolor torcico o palpitaciones (generalmente por extra-
ostium secundum, cardiopata isqumica, fiebre reumtica, sstoles ventriculares), dar betabloquenates.
colagenosis. Si hay historia familiar, probablemente es de tipo 2. Si la regurgitacin mitral es importante, reparacin o reem-
autosmico dominante. plazo valvular. La mayora de los casos de reparacin mitral
se realizan en estos pacientes, con excelentes resultados,
4.3. Anatoma patolgica por lo que este debe ser el obietivo.
Degeneracin mixomatosa de la vlvula, estando mas afectada 3. En los pacientes con episodios isqumicos transitorios dar
la valva posterior. Con frecuencia, las cuerdas tendinosas son AAS, y si no es eficaz, anticoagulantes.
redundantes y alargadas y puede existir una alteracin regional
de la contractlidad. MIR 03 (7534): Hombre de 65 aos con disnea progresiva y
cansancio que acude a la consulta porque desde hace 3 meses
4.4. Clnica presenta disnea de pequeos esfuerzos y ortopnea. A la explora-
cin se detecta un soplo pansistlico en foco mitral y por eco-
Generalmente son muieres venes, asintomticas (lo mas cardiografa se comprueba la existencia de una insuficiencia
frecuente), o bien con palpitaciones, mareos, sncope o dolor mitral degenerativa con prolapso del velo posterior por rotura de
torcico (MIR). A veces, episodios de isquemia cerebral transitoria cuerdas tendinosas. La fraccin de eyeccin ventricular izquierda
secundarios a embolias procedentes de las superficies rugosas era 40% y el estudio hemodinmico demostr que las arterias
de la vlvula. coronarias no presentaban lesiones significativas. Indique el
En la mayora de los pacientes tiene un curso benigno. tratamiento electivo en este caso clnico:
l. Tratamiento mdico hasta que se detecte que la fraccin de
4.5. Exploracin eyeccin ventricular izquierda sea menor de 30%.
A. ANOMALAS ESQUELTICAS 2. Reparacin de la vlvula mitral mediante reseccin del sea-
Pectus excavatum (MIR), espalda recta, paladar oiival,.... mento del velo posterior afectado por la rotura de las cuer
B, AUSCULTACIN das yanuloplastia mitra|.*
Se recoge un clic mesosistlico y/o un soplo telesistlico crecien- 3. Reparacin de las cuerdas rotas.
te-decreciente que acaba antes de 52 (MIR). 4. Sustitucin de la vlvula mitral por bioprtesis.
Las maniobras que disminuyen el volumen ventricular (Valsalva, 5. Sustitucin de la valvula mitral por prtesis mecanica.
inhalacin de nitrito de amilo o la bipedestacin) aumentan el
grado de prolapso y adelantan el clic y el soplo (MIR). 5. Estenosis artica
Por el contrario, la posicin en cuclillas y el eiercicio isomtrico
al aumentar el volumen ventricular reducen el prolapso, con lo Es la valvulopata ms frecuente en la actualidad en los pases
que el clic-soplo se retrasa o incluso desaparece (MIR). occidentales.

5.1. Clasificacin
A. SUPRAVALVULAR
De causas hereditarias como en el sndrome de Williams
B. VALVUlAR
La mas frecuente.

Illia

Curso Intensiva MIR Asturias 2003 .


Efectos del aumento del volumen ventricular
C. ECG
Ondas T bifsicas o invertidas en ll, lll, aVF como cambios ines-
pecficos de la repolarizacin. Pueden verse distintos tipos de
arritmias (extrasstoles ventriculares y taquicardias paroxsticas Fusin comsural
supraventriculares y ventriculares).
D. ECOCARDIOGRAMA Curso Intensivo MIR Asturias

Da el diagnstico. Muestra el desplazamiento al final de la ssto- Aorta bicspide


le de las valvas (sobre todo de la posterior) de la mitral que
coaptan en un plano mas alto que el anillo mitral. Los pacientes C. SUBVALVULAR
con engrosamiento de las valvas e insuficiencia mitral tienen Fiia o dinamica (miocardiopata hipertrfica obstructiva).
mayor riesgo de endocarditis y de desarrollar l 9 mitral grave.
5.2. Etiologa
4.6. Complicaciones
A. FORMAS SUPRA Y SUBVALVULAR
l. Evolucin a insuficiencia mitral (que puede llevar a insufi- Origen congnito.
ciencia cardaca). Aunque es una complicacin poco frecuen- B. FORMA VALVULAR
te, constituye la complicacin ms frecuente del prolapso mi- En pacientes menores de 70 aos corresponde a una alteracin
tral y esta es la causa mas frecuente de |-' mitral aislada congnita de la vlvula artica (bicspide ) que degenera pre CARDACA
grave. cozmente.
Episodios de accidentes vasculares cerebrales transitorios, Ms all de los 70 aos la etiologa ms frecuente es una vlvu-
atribuidos a agregados plaquetarios en vlvula redundante, la normal que ha degenerado.
CIRUGA
Y
con dehiscencias. Ante afectacin polivalvular sospechar siempre una etiologa
Endocarditis bacteriana. reumtica (MIR). En cualquiera de ellas la calcificacin uega un
Sncopes de repeticin. papel patognico de primer orden (MIR), pudiendo cursar con
Rotura de una cuerda tendinosa (MIR). insuficiencia artica asociada. Es mas frecuente en hombres
PPP? Muerte sbita (muy raro). (80%). CARDIOLOGlA
36
a
18 VI. VALVULOPATAS

Los sntomas cardinales son angina (puede aparecer an en


ETIOLOGIA DE LA ESTENOSlS AORTICA ausencia de enfermedad coronaria y es el sntoma ms frecuen-
te), sncope y disnea de esfuerzo (MIR).
La aparicin de disnea es el sntoma de peor pronstico (sin
tratamiento, la supervivencia media es de 2 aos).
S Bicspide La muerte sbita es frecuente (lO20%), siendo la torma de
debut en un porcentaie muy baio 3-4% (MIR).
I Degeneratva
MIR O7 (8573): Seale la respuesta INCORRECTA respecto a la
estenosis artica:
I Postintlamatoria
l. Suele requerir tratamiento quirrgico en personas mayores.
2. La edad no suele ser una contraindicacin para el recambio
I Otras valvular.
< 70 aos > 70 aos
3. La muerte sbita es una complicacin poco comn de los
pacientes con estenosis artica sintomtica
5.3. Fisiopatologa 4. Cuando la estenosis artica se hace sintomtico esta indica-
da la sustitucin valvular.
Produce una sobrecarga crnica de presin al ventrculo izquier- 5. Los pacientes con estenosis artica que desarrollan angina
do, el cual se adapta hipertrotindose, con la consiguiente dis- tienen un elevado riesgo de mortalidad.
minucin de su compliance. Con el tiempo, este mecanismo
compensador fracasa y el paciente entra en lg cardiaca izquier- La endocarditis bacteriana es una complicacin muy frecuente.
da. La insuficiencia cardiaca izquierda genera congestin pul- Otra complicacin que puede revertirse con la ciruga es la
monar con HTP secundaria y en fases muy evolucionadas de la angiodisplasia de colon que provoca sangrado digestivo (Sn-
enfermedad tambin insuficiencia cardiaca derecha. drome de Heyde).

5.5. Exploracin fsica


A. PULSO ARTERlAL
Parvus y tardus, con vibraciones en la ltima parte de la pars
ascendente (ancroto) (MIR) en las tormas graves. Tensin arte-
rial normal o disminuida (TA>200 mmHg prcticamente descar-
ta una estenosis importante).
B. PRESlN VENOSA
Normal. Si aumenta indica tracaso derecho y corresponde a
estenosis articaslmuy evolucionadas y con mal pronstico (MIR).
C. AUSCULTAClON
S] normal- clic eyectivo- soplo sistlico eyectivo (que irradia a
cartidas)- 32 invertido o nico (por retraso de A2)- S4 (MIR).

Desdoblamiento
invertido o
52 nico
Sobrecarga de presin al Vl S] P2 A2
Mecanismo compensador:
Hipertrofia > angina

Fallo del mecanismo compensador


lg cardaca izquierda > disnea
S4 Clic Soplo sistlico
Angina
Sncope
Eyectivo
Disnea > mal pronstico (2 aos) o Cuando la vlvula se calcitica, no se oye el clic y A2 dismi
T incidencia de muerte sbita nuye (MIR).
o A mayor estenosis, tanto ms largo es el soplo y con el
5.4. Clnica maximo mas retrasado, no existiendo apenas relacin entre
intensidad del soplo y gravedad.
Existe un perodo de latencia largo (es raro que haya clnica
antes de la 4g dcada). o El aumento de la precarga y la disminucin de la postcarga
Historia natural de la estenosis artica aumentan el soplo.

MIR 00 (6760): Paciente de 75 aos que refiere Sncope de es-


Inicio de los
lOO* sntomas severos tuerzo y en Ia exploracin fsica presenta un pulso arterial Quo;
tdeo ancroto, en el Apex se palpa doble onda "a" y en la aus-
80 -
cultacin soplo sistlica de eyeccin con 29 tono artico dismi
.9
U
nuido. El diagnstico ser:
CARDACA a=>> Micocardiopata hipertrtica obstructiva.
60 7
Periodo Latente Doble lesin artica con predominio de la insuficiencia.
g (aumento de la obtruccin y _ . . Estenosis artica probablemente severa.*
CIRUGA 2 40 7 mecanismo compensadores) SUPeW'Venc'G Med": Hipertensin arterial severa.
Y
Media Muerte
PPNT' Coartacin de aorta.
20 _

Los datos exploratorios que indican severidad son la duracin


l l l I I I l l I del soplo, con presencia de trmito (IV/VI), el pulso parvo y la
40 50 60 70 80
CARDIOLOGA
Edad

g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

desaparicin del segundo ruido (MIR). En personas mayores ) l \


puede existir a severa sin pulso dbil, por rigidez arterial.

5.6. Mtodos complementarios de diagnsti-


co
Presin
Gradiente
A. ECG Artica
de
Hipertrofia ventricular izquierda con patrn de sobrecarga sist- presiones
lica.. La presencia de crecimiento de la aurcula izquierda tam-
bin es comn . Los hallazgos en el ECG no guardan relacin
con la gravedad de la estenosis artica.

Presin Intraventrcular

Actualmente, el cateterismo diagnstico se reserva para los ca-


sos en los que existe duda con el ecocardiograma, y siempre
que el paciente pueda presentar arterosclerosis coronaria (an-
giografa coronaria) y se este valorando la opcin quirrgica.

5.7. Tratamiento
A. MDICO
o En la fase asintomtica, evitar eiercicio intenso (MIR).
B. RX DE TRAX o Si sntomas de insuficiencia cardaca, tratamiento corres-
Crecimiento ventricular izquierdo (muy leve al inicio; con los pondiente, teniendo en cuenta que los vasodilatadores estan
aos se hace mas evidente) y dilatacin postestentica de la contraindicados ya que pueden generar hipotensin severa
aorta ascendente. Calcificacn valvular artica (su ausencia en (MIR) al aumentar la capacidad del lecho arterial en pre-
el adulto sugiere que la estenosis valvular no es grave). sencia de gasto cardiaco fiio.
C. ECOCARDIOGRAMA B. QUIRURGICO
Engrosamiento valvular con calcificacin y limitacin de la aper- Indicado en aquellos adultos con estenosis artica grave (orificio
tura sistlica. Hipertrofia del ventrculo izquierdo. El doppler nos artico <0,cm2/m2 de superficie corporal) y sntomas (MIR)
informa del gradiente de presiones existente entre el ventrculo y (incluso con insuficiencia cardaca avanzada).
la aorta (se considera severa un gradiente medio >40mmHg)
(MIR), estimando el area efectiva de la vlvula artica (Un area MIR IO (9341): Un hombre de 85 aos sin antecedentes previos
valvula artica <'l cm2 o estimado por superficia corporal de refiere que desde hace meses tiene disnea y fatiga ante los es-
fuerzos. Adems esta semana cuando suba por una cuesta ha
O, cm2 / m2 se considera estenosis artica severa).
perdido deforma brusca el conocimiento y se ha recuperado en
As mismo si tenemos dados de rea valvular < I cm2 y pero
pocos segundos sin ninguna consecuencia. La presin arterial es
gradientes baios y disfuncin ventricular, debemos realizar ECO
100/60 mmHg y se ausculta un soplo mesosistlico grado |l| que
con dobutamna para diferenciar entre una estenosis artica de
se transmite en direccin ascendente a lo largo de las cartidas.
baio fluio y baio gradiente (el gradiente aumentara al meiorar la
Respecto a la patologa que padece este paciente cul de las
contractilidad) y una pseudoestenosis artica severa (el gradiente
siguientes afirmaciones es FALSA3:
no meiora significativamente pero s el area valvular).
l. Antes de plantear un tratamiento es importante practicar un
MIR 03 (7525): Un paciente de 80 aos acude al mdico tras cateterismo del lado izquierdo del corazn y de las arterias
haber presentado un sincope brusco mientras suba un tramo de coronarias.
escaleras. La exploracin fsica muestra un soplo sistlico eyecti- 2. El pronstico de vida de este paciente sin ningn tratamien-
vo 3 sobre , y en el electrocardiograma se observa un ritmo to es entre 2 y 3 aos desde el momento del diagnstico.
sinusal normal y signos de hipertroa del ventrculo izquierdo.
3. Se debe recomendar al paciente evitar el eiercicio fsico
Qu exploracin diagnstica solicitara en primer lugar32
excesivo.
Un test en tabla basculante.
4. En este paciente no es posible el tratamiento quirrqico por
Un Holter de 24 horas. el elevado riesao de complicaciones y mortalidad al ser un
Un ecocardiograma-Doppler.* paciente de edad avanzada,*
Un estudio electrofisolgico. 5. Antes de plantear un tratamiento es importante practicar un
97%.!07' Una prueba de esfuerzo. ecocardiograma.

MIR 12 (9850): Qu exploracin aconseiara en primer lugar a Tambin suele indicarse en los pacientes con estenosis artica
un paciente de 82 aos que refiere anqina de esfuerzo y aue a
grave y disfuncin ventricular izquierda, aunque estn asintom-
la auscultacin presenta un soplo sistlico eyectivo de intensidad
ticos (MIR).
3?:
En los pacientes asintomticos con estenosis artica grave pare-
Una prueba de esfuerzo. ce prudente postponer la intervencin, ya que es difcil predecir
Una coronariografia. la evolucin futura y pueden continuar en buen estado clnico
Un Ecocardiograma de eiercicio. durante muchos aos. No obstante, deben ser estrechamente
Un TAC coronario. vigilados para detectar la aparicin de disfuncin ventricular CARDACA
PPWNT' Un Ecocardiograma-Doppler.* (MIR).
U . CATETERISMO Es posible que, con la mejora de las tcnicas quirrgicas y las CIRUGA
nuevas prtesis, se pueda sentar la indicacin quirrgica en Y
Valora el gradiente de presin sistlico entre ventrculo izquierdo
y aorta, informacin que tambin se obtiene con eco-doppler. estadios mas precoces de la enfermedad.
La ciruga consiste en el reemplazo de la valvula, que debe
Con un rea del orificio valvular es menor de 0,6 cm2 / m2 de realizarse, siempre que sea posible, antes de que aparezca
superficie corporal, se considera que la estenosis es grave (MIR). disfuncin ventricular evidente (MIR), puesto que aumenta el
CARDIOLOGA
riesgo quirrgico (de menos de un 5% a un 15-20%) y los signos

6
VI. VALVULOPATAS

de disfuncin miocrdica pueden persistir , incluso aunque la MIR 13 (10067) (68): Paciente de 52 aos de edad que refiere
intervencin haya sido satisfactoria. disnea de medianos esfuerzos desde hace meses. No ha pre-
Tambin se indica en nios y jvenes con estenosis artica no sentado angina ni sincopes. La exploracin fsica y las pruebas
calcificada importante (gradiente>50 mmHg o diagnsticas demuestran la existencia de un gradiente transval-
area<0,5cmZ/m2), an sin sntomas, dado el alto riesgo de vuIar artico medio de 55 mmHg y un area calculada de 0,7
muerte sbita (mayor que el riesgo quirrgico). Se practicar cm2. Fraccin de eyeccin del 65%. EI tratamiento que debe
valvulotoma1 (MIR). indicarse a este paciente es:
AI igual que la estenosis mitral los sntomas marcan la necesidad l. Diurticos y controles mas frecuentes por un especialista.
de ciruga independientemente de la severidad, a no ser que la 2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicar
funcin ventricular decaiga. En nios, es Ia severidad de Ia este- se una dilatacin percutanea de Ia valvula artica con cat-
nosis Ia que marca el posible desenlace de muerte sbita por lo ter de baln.
que se indica valvulotoma. 3. Sustitucin de la vlvula artica por una prtesis / bioprte-
C. lNTERVENClONlSTA .5_.S.- *
La valvuloplastia percutanea con baln es una alternativa a Ia P Sustitucin de Ia valvula artica por un homo inierto.
ciruga en nios y jvenes con estenosis artica congnita. En 5. Implante de una vlvula percutanea.
ancianos con estenosis artica grave calcificada no suele em-
plearse, aunque puede tener utilidad como paso previo para
estabilizacin de cara a ciruga o a implante de TAVl. . Insuficiencia artica crnica
Una alternativa en pacientes con indicacin de intervencin
sobre valvula artica es el Implante de Vlvula Artica transcat- 6.1 . Etiologa
ter (Transcatheter Aortic Valve lmplantation TAVI), se reserva
para pacientes que por su comorbilidad (EPOC severo, insufi Reumtica (70%), generalmente coexistiendo con afectacin
ciencia renal terminal, aosos...) no es posible indicar ciruga valvular mitral y estenosis artica. Esta etiologa esta disminu-
convencional. Se trata de una tcnica novedosa pero ya realiza yendo a favor de otras etiologas.
da en muchos de los hospitales de nuestro pas, en la que se o Enfermedades de la aorta ascendente (espondilitis anquilo-
implanta una valvula artica biolgica a travs de un cateter, poytica, sfilis, aortitis, anulectasia artica, Marfan, Ehlers-
mas frecuentemente por va femoral, aunque existen otras vas
Danlos, mucopolisacaridosis, osteognesis imperfecta, hi-
como axilar o transapical (implante antergrado). Al llegar al pertensin grave,...) (MIR).
sitio de implante, se produce la expansin de Ia valvula biolgi- Congnita (estenosis subartica membranosa, vcilvula artica
ca. En el mercado existen dos tipos de valvulas, unas que se bicspide, CIV...)
expanden de manera automatica y otras a travs de un baln. Degeneracin mixomatosa de las valvas, etc.
La complicaciones mas frecuentes se tratan de complicaciones a Es mas frecuente en varones (75%), salvo que exista valvulopata
nivel del acceso vascular, bloqueos cardiacos que requieren mitral asociada (mas frecuente entonces en muieres).
implante de marcapasos (sobre todo con la valvula autoexpan- Cuando coexiste una estenosis artica hemodinmicamente
dble), accidentes cerebrovasculares agudos, insuficiencia artica significativa, la insuficiencia suele ser de origen congnito o
residual. reumtico.

Aortografa en un caso de Marfan:


Se aprecia Ia dilatacin de aorta ascendente que generar Insuficiencia
artica

6.2. Fisiopatologa
Prtesis Artica Percutnea (Core-Valve) Produce una sobrecarga crnica de volumen al ventrculo iz-
quierdo, el cual se adapta dilatndose (aumenta su complian-
MIR 06 (8312): Cual es el tratamiento de eleccin de la esteno- ce). Con el tiempo este mecanismo fracasa y el paciente entra
sis artica sintomtica?: en lg cardiaca izquierda.
CARDACA Comisurotoma.
Dlatacin con baln.
Sustitucin de la vlvula?
CIRUGA Catetersmo y endoprtesis.
Y
.UFF'JNT' Trasplante cardaco.

l Se prefiere la valvulotoma porque una prtesis artica se har esten-


CARDIOLOGA tica con el crecimiento del nio. Por otro lado los resultados y Ia reeste-
nosis es menor que en el anciano.

a
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MlR O4 (7785): Seale la respuesta correcta respecto a las si- o A mayor gravedad, mas dura el soplo (salvo si aparece
guientes valvulopatas: insuficiencia cardaca izquierda).
I. La dilatacin auricular izquierda atena la elevacin de la o El aumento de la postcarga hace aumentar el soplo.
presin intraauricular izquierda (y, por tanto, capilar pulmo- o Con frecuencia, se auscultan tambin un soplo mesodiast-
nar) en la insuficiencia mitral aguda. lico por estenosis mitral relativa (de AustinFlint) y un soplo
2. La dilatacin ventricular izquierda atena la elevacin de la sistlico eyectivo en rea artica (MIR).
presin teledistlica en la insuciencia artica crnica.*
3. La dilatacin auricular izquierda frena la progresin de la Soplo diastlico
estenosis mitral. Sl S2 . .
De regurgitaCIn
4. La disfuncin sistlica severa ventricular izquierda producida
por la estenosis artica contraindica su tratamiento quirrgi-
co.
5. La acomodacin de la caia torcica reduce los sntomas del
prolapso mitral.
Soplo eyectivo '
A USM]- Fl'Im
Por hiperafluio
Es frecuente la isquemia miocrdica. En la estenosis artica por 53
aumentar los requerimientos de oxgeno de un miocardio hiper-
trofiado. En la insuficiencia es debido a la baa presin diastli- MIR O9 (9101): Un paciente de 68 aos presenta palpitaciones y
ca artica (la perfusin coronaria como veremos es fundamen- disnea de esfuerzo moderado. En la exploracin destaca una
talmente diastlica), y a la elevada tensin de la pared tensin arterial de 195/42 mmHg, 94 latidos por minuto, un
La insuciencia artica se considera grave cuando la fraccin de soplo sistlico y diastlico precoz en borde esternal izquierdo
regurgitacin es >50% (del total que se eyecta lo que regurgita). unto con tercer y cuarto tono izquierdo. El diagnstico de pre-
suncin sera:
Miocardopata hipertrfica no obstructiva,
Miocardiopata no compactada.
Comunicacin nterauricular.
Hipertiroidismo.
AD .UeS'JN." Insuficiencia artica.*
Soplo de
Austin-Flint
MIR 00 (6758): Seale la asociacin FALSA en la exploracin
clnica de pacientes con valvulopatas:
I. Pulso Parvus - Estenosis artica.
2. Pulso Tardus - Insuficiencia artica.*
3. Chasquido de apertura - Estenosis mitral.
4. Soplo Mesosistlico - Estenosis artica.
5. Soplo Pansistlico - Insuficiencia mitral.

6.5. Mtodos complementarios de diagnsti-


co
A. ECG
Sobrecarga de volumen al VI En formas leves puede ser normal. En formas severas, hay cre-
l cimiento ventricular izquierdo con trastornos de la repolarizacin
Mecanismo compensador: ventricular. La desviacin del eie a la izquierda y/o el ensan-
Dilatacin > angina chamiento del QRS suelen indicar mal pronstico.
l B. RX DE TRAX
Fallo del mecanismo compensador Crecimiento ventricular izquierdo y elongacin artica. Es pro-
lg cardaca izquierda > disnea bablemente la cardiopata que origina mayor grado de cardio-
megalia.
C. ECOCARDlOGRAMA
6.3. Clnica Actualmente, es la tcnica de eleccin para el diagnstico de
Asintomticos durante lO a 20 aos (o bien manifiestan sensa- insuficiencia artica.
cin de latido en el cuello, percepcin de los latidos cardiacos El Eco no solo nos da la morfologa de la valvula y la raz arti-
sobre todo en decbito, cefalea...), hasta que se descompensan ca, sino que nos dibuia el et de regurgitacin. Podemos calcular
y aparecen los sntomas de insuficiencia cardaca izquierda los volmenes de regurgitacin, y la afectacin sobre el ventrcu-
(disnea) (MIR). lo izquierdo en trminos de dilatacin y disminucin
I de la con-
No existe relacin entre el grado de sintomatologa y el grado de tractilidad. ,
disfuncin hemodinmica (algunos pacientes sufren un deterioro D. AORTOGRAFlA
irreversible de la funcin ventricular izquierda antes de que apa- lnyectando contraste en la raz artica valoramos el grado de
rezca sntoma alguno). llenado retrgrado del VI por una valvula insuficiente.
Con frecuencia hay dolor torcco que puede deberse al golpe-
teo del corazn sobre la pared torcica o a isquemia miocrdica 6.6. Tratamiento
(angina que puede aparecer en reposo o con el esfuerzo y que A. MDICO
responde mal a los nitratos) Tratamiento habitual de la insuficiencia cardaca cuando apare-
ce.
6.4. Exploracin fsica B. QUIRRGICO
A. PULSO ARTERIAL Indicado en Insuficiencia Artica severa y:
CARDACA
Pulso cler: elevacin rpida del pulso en martillo hidraulico o Pacientes sintomticos
(MIR), con colapso tambin rapido (pulso de Corrigan). A veces, o Asintomticos con signos de disfuncin ventricular izquierda
pulso bisferiens (especialmente si coexiste con estenosis). (Fraccin de eyeccin <50%, diametro telesistlico del ventr CIRUGA
Aumento de la tensin diferencial (MIR) (gran diferencia entre la culo izquierdo >50mm, diametro telediastlica >70mm). Y
TA sistlica y la diastlica). La intervencin puede aplazarse siempre que el paciente est
B. AUSCULTACIN asintomtico y conserve una funcin ventricular y tamao ventri-
Soplo diastlico de regurgitacin (se oye meior en tercer espacio cular normal.
intercostal izquierdo), A2 leve o no hay, S3 frecuente (MIR). Generalmente se realiza recambio valvular aunque si la aorta CARDIOLOGA
ascendente esta dilatada habra que poner un tubo valvulado.

e
VI. VALVULOPATAS

Un punto especial a tener en cuenta en la indicacin de ciruga Debe sospecharse cuando disminuye la clnica de estenosis
cuando existe dilatacin del anillo artica sin tener en cuenta la mitral y aparecen sntomas y signos de congestin venosa sist-
severidad de la insuficiencia artica en los pacientes con: mica.
- > 55 mm de diametro del anillo artica. La auscultacin es igual que en la estenosis mitral, pero en foco
- Sndrome de Marfn y diametro del anillo artica > tricspide y acrecentada por la inspiracin. En el pulso venoso se
50 mm. veran ondas a y v prominentes con seno y lento.
- Sndrome de Marfn diametro >45 mm y factores de
riesgo (hsotria familiar de diseccin, aumento de 8.2. Insuficiencia tricuspdeo
>2mm/aa, otra indicacin de ciruga cardiaca, deseo A. ENOLOGIA
de embarazo. Suele ser funcional, secundaria a dilatacin ventricular derecha
por cualquier causa y relacionada a menudo con hipertensin
MIR 05 (8056): Paciente varn de 29 aos, iugador activo de pulmonar.
baloncesto. A la exploracin fsica destaca pec-tus excavatum y Organica: reumtica, enfermedad de Ebstein y endocarditis
aranodactilia. Su padre falleci por muerte sbita a Ia edad de bacteriana (Usuarios de Drogas por va Parenteral)
47 aos. En un estudio ecocardiogrfica se detecta insuficiencia
artica severa con diametro telediastlica del VI de 75 mm y una MIR 05 (8045): La etiologa mas frecuente de insuficiencia tri-
fraccin de eyeccin de 0.40. La aorta ascendente tiene un di- cspide orgnica es:
metro de 5 cm. Qu actitud recomendara en dicho paciente32 Infarto de miocardio.
I. Recambio valvular artica aislado en ese momento. Carcinoide.
2. Tratamiento mdico con calcioantaganistas hasta que apa- Endocarditis.*
rezcan los sntomas. Prolapso.
3. Tratamiento mdico con betabloqueantes hasta que aparez- .UPSNT' Congnita.
can Ias sntomas.
4. Control ecocardiogrfico anual hasta que aparezcan las EI sndrome carcinoide, los traumatismos y la endocarditis bacte-
sntomas. rianajdrogadictas) dan formas agudas.
5. Recambio de la valvula artica v la aorta ascendente con B. CLINICA
tubo valvulado (Operacin de Bentall).* La de Ia insuficiencia cardaca derecha.

Como vemos las insuficiencias valvulares son unas patologas


MIR OI (7018) En cul de estas valvulapatas suele existir
traidoras puesto que a pesar de una contractilidad cardiaca
ortopnea y disnea de esfuerzo:
casi normal, esta puede no recuperarse tras cirugia, persisfiendo
Estenosis mitral.
su progresin. An asi es mas peligrosa Ia IM a la que se opera
Insuficiencia mitral.
con una FEVI < 60% que Ia IAo a la que se permite hasta un
Estenosis artica.
50% FEVI, siempre que el ventrculo no alcance grados severos
Insuficiencia tricspide.*
de dilatacin. .UPF'QN. Doble lesin mitral.

7. Insuficiencia artica aguda c. EXPLORACIN


Soplo pansistlico en foco tricuspdeo que aumenta con la inspi-
7.1 . Etiologa racin.
Pulso venoso positivo: onda v prominente, seno y rapido y seno x
Endocarditis bacteriana, diseccin artica y traumatismos. borrado.
7.2. Fisiopatologa MIR 12 (9849) Si en un paciente con insuficiencia cardiaca cr-
Supone una sobrecarga aguda ole volumen al ventrculo izquier- nica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso
do, el cual no tiene tiempo para dilatarse (falla la compliance). yuqular y en la auscultacin cardiaca se ausculta un soplo holo-
Esta situacin conlleva a una disminucin del volumen sistlica y sistlico en el area del apndice xifoides que se acenta con la
a un aumento de la presin telediastlica ventricular izquierda, inspiracin profunda. Cul es la valvulopata responsable de
con congestin pulmonar y edema agudo de pulmn. esta exploracin fsicaZ:
Insuficiencia mitral.
7.3. Clnica y diagnstico Insuficiencia pulmonar.
Insuficiencia tricspide.*
Congestin pulmonar y edema, e hipotensin secundaria al baio
Insuficiencia artica.
gasto cardiaco.
En la exploracin no suele observarse aumento de la tensin PPFI"? Estenosis artica.

diferencial ni los signos caractersticos de la Ig crnica. A Ia aus-


D. TRATAMIENTO
cultacin, el soplo diastlica artica es, caractersticamente
El de la insuficiencia funcional ser el de la causa correspon-
breve y aparece S4 (MIR).
diente. Las formas orgnicas no suelen requerir ciruga, salvo
En el ecocardiograma se observa un cierre precoz de la mitral,
formas muy severas o aquellas que no responden al tratamiento
al aumentar sbitamente Ia presin ventricular por el fluio re- mdico. Se har anuloplastia tricuspdeo o sustitucin valvular
gurgitante, que se traduce en un primer ruido dbil al impedir en por vlvula preferentemente biolgica.
formas severa incluso la apertura de la valvula mitral (soplo de
estenosis mitral relativa (AustinFlint) (MIR) 8.3. Enfermedad valvular pulmonar
7.4. Tratamiento La valvula pulmonar rarsimamente se afecta por fiebre reumti-
ca o endocarditis bacteriana.
La Ig aguda grave requiere ciruga inmediata. El baln intraar- La causa mas frecuente de afectacin adquirida de Ia valvula
tico cIe contrapulsacin est contraindicado. (MIR) pulmonar es la INSUFICIENCIA FUNCIONAL debida a dilata-
CARDIACA cin de su anillo por hipertensin pulmonar grave. Origina un
8. Valvulopas del corazn derecho soplo diastlica de regurgitacin llamado sopla de Graham-
Steell. No precisa tratamiento especfico.
CIRUGA
Y 8.1 . Estenosis tricuspdeo La INSUFICIENCIA ORGNICA es rarsima.
ESTENOSIS PULMONAR: ver Pediatra, cardiopatas congnitas.
Generalmente de causa reumtica, predomina en muieres.
Casi siempre acompaa a la estenosis mitral (que la precede) y
su severidad es paralela a ella. A veces se acompaa de cierto
CARDIOLOGA grado de insuficiencia.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MlR 00 FAM (6520) : Seale, entre las siguientes, la indicacin


9. Ciru o a valvular correcta respecto a una paciente ioven con estenosis (mitral) e
insuficiencia mitral ambas severas y sintomticas en clase fun-
cional de IV desde hace l ao, que no me'ora con tratamiento
9.1 modalidades mdico, y con una valvula sin afectacin del aparato subvalvular
ni calcio en las valvas:
A. VALVULOTOMA
l. Valvuloplastia mitrol con baln porque la anatoma es favo-
Es decir aumentar el orificio valvular.
rable.
CERRADA
Recambio valvular por una prtesis.*
- Empleada antiguamente en la vlvula mitral.
Comisurotoma mitral aislada bien sea cerrada o abierta.
o Realizada "a ciegas.
Esperar a que su clase funcional sea IV.
o Su principal ventaia es que no requera circulacin extracor-
WPF-0.) Esperar a que aparezca hipertensin pulmonar sistmica.
prea (CEC).
ABIERTA
La Mes una alternativa a la ciruga en
o Requiere CEC.
nios y venes con estenosis artica congnita En ancianos con
o Realizada mediante visin directa de la vlvula. estenosis artica grave calcificada no suele emplearse dada la
o Indicada en valvulas estenticas "en buen estado" alta tasa de reestenosis y se utiliza actualmente como predilata-
Estenosis mitral pura (si hay insuficiencia asociada, o si la vlvu- cin antes de implantar una vlvula percutnea.
la esta muy deteriorada, rgida o calcificada o el ciruiano consi- El abordaie ms frecuente es va arteria femoral, alcanzando la
dera imposible meiorar la funcin valvular, es indicacin de raz artica y haciendo pasar una gua con catter-baln a tra
reemplazo valvular). vs del orificio artico estenosado para dilatarlo (aumenta el
La alternativa actual a la valvulotoma (comisurotoma) mitral rea eficaz de la vlvula de 0,6 a l cm2).
quirrgica es Ia valvuloplastia percutnea con baln. Ambas son
tcnicas paliativos, y mas de la mitad de los pacientes interveni-
dos requerirn una nueva intervencin a los lO aos
Nios y venes con estenosis artica congnita no calcificada:
se realiza valvulotoma artica (o bien valvuloplastia percutnea
con baln).
VALVULOTOMlA PERCUTNEA CON BALN
La VALVULOTOMlA MlTRAL es una eficaz alternativa a la comi-
surotoma en los pacientes venes con estenosis mtral reumti
ca pura o predominante no calcificada y con poca deformidad
del aparato subvalvular (MIR).
Es de especial utilidad en muieres gestantes y en pacientes an
con gran deformidad valvular- no candidatos a ciruga por una
patologa extracardiaca. Tiene las ventaias sobre la comisuroto
ma de ser menos molesta para el paciente, con menor coste y
menor estancia hospitalaria.
El abordaie habitual en la valvuloplastia mitral es la puncin
transeptal (aurcula derecha a aurcula izquierda), haciendo
pasar luego una gua con catter-baln a travs del orificio
estenosado para dilatarlo (aumentando as el rea diastlica OLa VALVULOTOMlA PULMONAR se considera el tratamiento
eficaz de la valvula de 0,9 a 2 cm2 o mas). Las principales de eleccin en la estenosis pulmonar congnita (4MIR).
complicaciones son Ia perforacin cardaca (2%) y la posibilidad EI abordaie utilizado es va vena femoral>cava infe-
de embolizacin sistmica (1%). Las contraindicaciones absolutas rior>aurcula dcha>ventrculo dchowlvula pulmonar.
para su realizacin son la presencia de regurgitacin mitral B. VALVULOPLASTIA O ANULOPLASTIA
significativa y los trombos en aurcula izquierda. Es decir reparacin valvular.
En la ecocardiografia previa a la valvuloplastia hay que valorar Indicado en valvulas insuficientes cuya estructura no est muy
los datos de engrosamiento valvular, calcificacin, aparato deteriorada.
subvalvular (cuerdas tendinosas y msculos papilares ) y movili- Evita las complicaciones de las prtesis no solo la posibilidad de
dad valvular (MIR). De estos el ms importante para predecir mal trombosis, endocarditis, anticoagulacin, sino tambin las deri-
resultado de Ia valvuloplastia es la presencia de calcificacin vadas de mantener el aparato valvular mitral evitando la dilata-
importante (MIR). cin del ventrculo.
Hay que estar atentos a la presencia de IM significativa y trom- Hoy en da la reparacin mitral es la tcnica de eleccin para Ia
bos en aurcula que contraindicaran valvuloplastia siendo muy insuficiencia mitral permitiendo operar precozmente y pacientes
til la ecocardiografa transesofgica. ms graves (disfuncin ventricular) ya que el pronstico es meior
que utilizando prtesis.

MIR 03 (7534): Hombre de 65 aos con disnea progresiva y


cansancio que acude a la consulta porque desde hace 3 meses
presenta disnea de pequeos es-fuerzos y ortopnea. A la explo-
racin se detecta un soplo pansistlco en foco mitral y por eco-
cardiografa se comprueba la existencia de una insuficiencia
mitral degenerativa con prolapso del velo posterior por rotura de
cuerdas tendinosas. La fraccin de eyeccin ventri-cular izquier-
da era 40% y el estudio hemodinmico demostr que las arterias
coronarias no presentaban lesiones significativas. Indique el
tratamiento electivo en este caso clnico: CARDACA
l. Tratamiento mdico hasta que se detecte que la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda sea me-nor de 30%.
2.
CIRUGA
Reparacin de la valvula mitral mediante reseccin del seq- Y
mento del velo posterior afectado por la ro-tura de las cuer
JL;
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 Reparacin de las cuerdas rotas.
Valvuloplstia percutnea mitral Sustitucin de la vlvula mitral por bioprtesis.
SWF. Sustitucin de la valvula mitral por prtesis mecanica. CARDIOLOGA
(un
a
VI. VALVU LOPATAS

C. RECAMBIO VALVULAR: PRTESIS


En general se indican cuando la vlvula estentica y/o insucien-
te esta muy deteriorada.

9.2. Prtesis valvulares


MECNICAS
A. TIPOS
De bola: Starr-Edwards. No se utilizan actualmente.
De disco basculante (son menos obstructivas que las de bola):
monodisco o dos discos.

PROTESIS BIDISCO

Para resumir, las prtesis biolgicas se deberian proponer a


pacientes ancianos o con contraindicaciones para anticoagular
(MIR) y se considera una opcin a muieres que deseen gestar y
que asuman el riesgo de una reoperacin.

MIR 09 (9IO9): (50) Paciente de 52 aos que refiere disnea de


media nos esfuerzos desde hace meses. No ha presentado
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 ningn episodio de angina ni sincope. La exploracin fsica y las
Vlvula protsica mecanica. pruebas diagnsticas demuestran la existencia de una estenosis
valvular artica calciticada, con un area valvular de 0,7 cm2,
B. CARACTERSTICAS gradiente transvalvular artico de 55 mmHg, traccin eyeccin
o Larga duracin. ventricular izquierda normal. El tratamiento que debe indicarse a
o Logran buena tuncin hemodinmica. este enfermo es el siguiente:
o Alto potencial tromboemblico: requieren anticoagulacin I. Tratamiento conservador con controles anuales por un car-
de por vida. dilogo.
La localizacin es muy importante asi por orden ascendente de 2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicar-
trombogenicidad estan en posicin artica, mitral y tricspide. se una dilatacin percutnea de la estenosis con catter ba-
Por eso las prtesis mitrales se anticoagulan con un INR entre ln.
3y4 y las articas entre 2 y 3. (MIR) 3. Sustitucin valvular artico con una prtesis mecanica o
BIOLGICAS bioprtesis (si la anticoaaulacin permanente esta contrain
A. TIPOS x dicada).*
Heteroinierto porcino o pericrdico bovino (IonescuShiley). 4. Reparacin valvular artica mediante decalciticacin valvu
Homoiniertos. lar.

B. CARACTERSTICAS 5. Homoinierto valvular artico.


I) Menor duracin (deterioro mas rpido, con Ig valvular pro-
gresiva). MIR 08 (8835): Paciente de 74 aos de edad, sintomtico, diag-
a) Un 30% de pacientes requieren sustitucin valvular a los IO nosticado de estenosis valvular artico severa degenerativa calci-
aos y un 50% a los 15 aos. cada que conserva ritmo sinusal y Ia funcin ventricular iz-
b) En menores de 35 aos y en |g renal, con frecuencia se es- quierda dentro de parametros normales. CuI cree usted que
tenosan y calcitican ya durante el primer o segundo ao, sera la actitud teraputica correcta?:
por Io que se contraindican. I. No est indicada la intervencin por su avanzada edad.
2) Son ms obstructivas: logran menos meioria hemodinmic 2. Estara indicada la intervencin pero esperando al deterioro
3) Baia incidencia de tromboembolismos. de la funcin ventricular izquierda.
ELECCIN DE IA PRTESIS 3. Esta indicada la intervencin para plastia valvular.
La principal ventaia de las prtesis biolgicas es su perfil trom- 4. Est indicada la intervencin quirrgica para susti-tucin
bognico baio por lo que no precisan anticoagulacin , por Io valvular artica por una prtesis mecnica y posterior anti-
tanto deberan indicarse en : coagulacin oraI de por vida.
I) Imposibilidad de anticoagulacin: 5. Est indicada la intervencin auirraca para sustitucin
2) Insuficiencia heptica, valvular artico por una prtesis biolgica y as evitar la anti-
3) Diatesis hemorragicas. coagulacin ora I >I<
4) lmposibiliolacl de mantener una adecuada anticoagula
Clon. MIR 13 (10073) (74): En la eleccin del tipo de prtesis valvular
Por otro lado su duracin es limitada por degeneracin y calciti- cardiaca (biolgica o mecanica) a implantar en un paciente se
cacin, asi a los IO aos el 30% de las vlvulas mitrales biolgi- deben considerar diversos aspectos y caractersticas del entermo
cas precisan sustitucin y a los 15 aos hasta el 50%. Se deberi y de la prtesis. Atendiendo a Io mencionado, seale el enun-
an contraindicar en: ciado INCORRECTO:
I) Pacientes con tendencia a calciticar materiales protsicos: I. La anticoagulacin permanente es necesaria en las prtesis
a) Pacientes venes (menor de 35 aos). mecnicas.
CARDACA b) Insuficiencia renal crnica. 2. En general las prtesis biolgicas se indican en pacientes
c) Hiperparatiroidismo. venes, con esperanza de vida larga. *
2) Esperanza de vida mayor de IO-I 5 aos. 3. Las prtesis biolgicas estarian indicadas en casos que pre
CIRUGA senten contraindicacin formal para la anticoagulacin.
Y
4. La velocidad de deterioro estructural de una prtesis biolgi
ca es inversamente proporcional a la edad del suieto.
5. Las prtesis biolgicas no precisan anticoagulacin perma
nente.
CARDIOLOGA

g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a

COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS


A. TROMBOSlS
Sospecharla en pacientes que no estan bien anticoagulados, su
clnica es de estenosis aunque con un componente de insuficien
cia al no cerrar ni abrir. Son mas frecuentes en las prtesis de
disco y su diagnstico debe ser precoz.

Trombosis protesica

. 1. ., ,. e "i
Degeneracin y rotura de un velo de una valvula artica
protsca (biolgica) Cara ventricular.

En estos casos aparece clnica bien de estenosis o insuficiencia,


que suele ser progresiva aunque en ocasiones es sbita, embolia
del disco, con insuficiencia cardiaca aguda.

Se aprecia en distole uno de los discos abiertos y el otro en posicin


de cierre

Habitualmente se procede al recambio valvular, pero en situa-


ciones de alto riesgo quirrgico y en vlvulas derechas se puede
intentar fibrinolisis.
B. EMBOLlA:
El material protsco mvil puede generar trombos que no obs-
truyen pero pueden liberarse. La posicin ms frecuente es mi-
tral y en estos pacientes el INR debe estar en 3,5, si persisten las
embolias se puede agregar aspirina. Las prtesis biolgicas se
antcoagulan los primeros tres meses, pero posteriormente de-
ben mantenerse con antiagregacin.

MlR 04 (7794): Muier de 55 aos que es sometida a recambio


valvular mitral mediante una prtesis mecanica bivalva. El post-
operatorio cursa de forma normal, la paciente es dada de alta al
sptimo da en ritmo sinusal y con un ecocardiograma de control
que muestra una prtesis normofuncionante y una funcin ven-
tricular izquierda conservada. Qu rgimen de anticoagulacin
y/o antiagregacin recomendara a largo plazo en dicha pacien-
tez:
1. Anticoagulacn oral durante 3 meses para mantener INR
entre 2,53,5 y posteriormente clopidogrel, l comprimido al
da, suspendendola anticoagulacin oral.
2. Anticoagulacin oral para mantener INR entre 4-5 de forma
indefinida.
3. Anticoagulacn oral para mantener INR entre 3-4 deforma
indefinida.*
4. AAS 250mg/24h de forma indefinida.
5. Anticoagulacin oral para mantener lNR entre 2-3 ms AAS
125 mg/24 de forma indefinida.

C. ANEMIA HEMOLlTlCA:
Se debe a la fragmentacin de los hematies al chocar con Ia
prtesis. Un grado ligero de hemlisis es Ia norma en prtesis
metalicas, sin embargo, en hemolisis significativas suele estar
implicado un componente de disfuncin protsca.
D. DlSFUNClON PROTESlCA:
El desgaste, la calcificacin, la trombosis sobreaadida o la
dehiscencia de la sutura pueden provocar malfuncin de la
prtesis.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA


a. ,
f VI. VALVULOPATIAS

RESUMEN DE VAL ULOPAT'AS

'I . ESTENOSIS MITRAL


La etiologa principal es reumtica. Es ms frecuente en muieres.
La estenosis mitral provoca aumento de presin en la aurcula izquierda y a nivel venocapilar pulmonar, lo que se traduce por
disnea, Con el tiempo, se produce hipertensin pulmonar precapilar reactiva (soplo de Graham-Steell) que termina provocando fa-
||o ventricular derecho.
La triada clnica tipica de la estenosis mitral es disnea (muy precozmente), hemoptisis y embolismos sistmicos. La fibrilacin auri-
cular es frecuente y cuando aparece provoca un empeoramiento clnico.
Auscultacin: Chasquido de apertura-retumbo diastlico-arrastre presistlico-Si aumentado y algo retrasado.Si la vlvula esta
calcificada, no hay chasquido y Si es dbil. Si hay fibrilacin auricular, desaparece el arrastre presistlico.
La estenosis mitral produce crecimiento de aurcula izquierda y cuando aparece hipertensin pulmonar, hipertroa del ventrculo
derecho.
Tratamiento mdico: La disnea se trata con restriccin de sodio y diurticos. La digital se emplea cuando hay fibrilacin auricular o
fallo cardiaco derecho. Si la fibrilacin auricular es reciente, es indicacin de cardioversin (farmacolgica o elctrica) previa anti-
coagulacin. Si lleva mas de un ao o la aurcula izquierda esta muy dilatada la cardioversin no suele ser eficaz. Como en todas
las valvulopatas, debe realizarse profilaxis de endocordits bacteriana y de fiebre reumatica (si sta fue la causa).
Son indicacin de tratamiento auirrqico aquellos pacientes sintomticos con orificio mitral < = t cm2, ante embolismos de
repeticin o si existe hipertensin pulmonar importante. Se realiza comisurotoma o valvuloplastia, pero si la valvula est muy dete-
riorada o hay insuficiencia asociada, se har recambio valvular.

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA


El 50% son de causa reumtica.
Supone una sobrecarqa de volumen para las cavidades izquierdas, los cuales se adaptan dilatndose, hasta que el mecanismo
fracasa y se produce insuficiencia cardiaca izquierda.
Los sntomas de la insuficiencia mitral crnica son poco importantes (debilidad, fatiga de esfuerzo...) hasta que se desarrolla insufi-
ciencia cardiaca izquierda. La fibrilacin auricular es frecuente.
Auscultacin: Soplo pansistlico, 52 desdoblado, S3 (dato muy importante: Ante lesin valvular mitral en la que hay un 83, pensar
que existe un componente predominante de insuficiencia. Si no hay S3 es que Ia insuficiencia es poco importante).
En Ia insuficiencia. mitral crnica hay crecimiento de cavidades izquierdas. El crecimiento de la aurcula izquierda es mayor que en
la estenosis mitral.
EI tratamiento mdico cuando aparece insuficiencia cardiaca es el habitual. Son tiles los vasodilatadores (inhibidores de la ECA)
ya que reducen el volumen regurgitante. La actitud ante la fibrilacin auricular es igual que en la estenosis mitral.
El tratamiento auirrqico se indica en pacientes sintomticos con insuficiencia mitral severa y en aquellos pacientes asintomticos
con funcin ventricular en el lmite inferior de Io normal. Habitualmente consiste en recambio valvular aunque Ia tendencia es a
hacer mayor nmero de reparaciones del aparato valvular lo que evita las complicaciones de las prtesis , la necesidad de anti-
coagular permitiendo operar pacientes ms precozmente o con disfuncin VI severa.

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA


Causada por rotura de cuerdas tendinosas (endocordits, prolapso mitral) o de msculos papilares (endocordits, infarto).
En la insuficiencia. mitral aguda el corazn no tiene tiempo para adaptarse a la sobrecarga aguda de volumen que se produce
(fallo de la compliance) originndose hipertensin pulmonar con fallo ventricular derecho y edema agudo de pulmn.
Auscultacin: S4, soplo sistlico mas corto que en la insuficiencia crnica.
En la insuficiencia. mitral aguda el corazn es de tamao normal y Ia aurcula izquierda no est dilatada.
O. Suele requerir ciruga precoz.

PROLAPSO MITRAL
EI perfil tpico del prolapso mitral es el de una muier joven asintomtica, o con palpitaciones, mareos, sncope o dolor torcco,
etc... que a la auscultacin presenta un clic mesosstlico y/o un soplo telesistlico. Las maniobras que reducen el volumen ventricu-
lar (p.ei. Valsalva) aumentan el prolapso y adelantan el clic y el soplo. Las maniobras que aumentan el volumen ventricular (p.e.
cuclillas) retrasan o hacen desparecer el clic-soplo.
EI diaanstico de prolapso mitral se hace por ecocardiografa (se afecta ms la valva posterior).
La complicacin ms frecuente del prolapso mitral es la evolucin a insuficiencia mitral.
Tratamiento: En caso de sntomas (dolor torcico, palpitaciones), se emplea un B-bloqueante. Si causa insuficiencia mitral impor-
tante, tratamiento quirrgico.
ESTENOSIS ARTICA
La etiologa principal es congnita. En mayores de 70 aos, degenerativa.
La estenosis artica produce una sobrecarqa crnica de presin al ventrculo izquierdo, el cual se adapta hpertrofindose, hasta
que este mecanismo fracasa y se desarrolla insuficiencia cardiaca izquierda.
La clnica tipica es angina, sncope y disnea de esfuerzo. La aparicin de disnea indica insuficiencia cardiaca izquierda e implica
CARDACA mal pronstico.
La estenosis artica tiene alta incidencia de muerte sbita aunque es muy rara como primer sntoma.
CIRUGA En la estenosis artica el pulso arterial es pequeo y retrasado (parvus y tardus), ancroto.
Y Auscultacin: Clic eyectivo seguido de soplo sistlica eyectivo, 82 nico o invertido, S4. Si la vlvula esta calcificada (lo que ocurre
casi siempre) no hay clic y 82 es dbil. La presencia de frmito, el pulso parvo y la abolicin del segundo ruido son datos de seve-
ridad. En la estenosis artica hay hipertrofia ventricular izquierda.
Tratamiento mdico: Cuando aparece insuficiencia cardiaca el tratamiento es el habitual, salvo en el empleo de vasodilatadores,
que no tienen utilidad y pueden ser peligrosos.
CARDIOLOGA
EI tratamiento auirrqico esta indicado en aquellos adultos con estenosis grave y sntomas importantes (incluso con insuficiencia

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS



cardiaca izquierda avanzada) y en pacientes con disfuncin ventricular izquierda aunque no tengan sntomas; tambin en nios y
venes con estenosis artica importante, por su alto riesgo de muerte sbita. En paciente con gran comorbilidad puede proponer-
se la dilatacin con baln seguida inmediatamente de una implantacin percutnea de vlvula biolgica.
.INSUFICIENCIA ARTICA CRNICA
o El 70% son de causa reumtica.
o Produce una sobrecaraa crnica de volumen al ventrculo izquierdo, el cual se adapta dilatndose, hasta que este mecanismo
compensador fracasa y se desarrolla insuficiencia cardiaca izquierda.
o Los pacientes con insuficiencia. artica crnica estn asintomticos o con pocos sntomas hasta que desarrollan insuficiencia car-
diaca izquierda. No existe relacin entre los sintomas del paciente y el grado de deterioro hemodinmico.
o Al igual que en la estenosis artica, son frecuentes los episodios de angina no debidos a lesin coronaria.
o En la insuficiencia artica crnica el pulso es amplio y saltn (cler o en martillo de agua).
o Auscultacin: Soplo diastlico de regurgitacin, A2 disminuido o ausente, S3, soplo de Austin-Flint (soplo de estenosis mitral tun-
cional). Cuanto mas dure el soplo diastlico, ms qrave ser la insuficiencia artica. No obstante, cuando aparece insuciencia
cardiaca izquierda, el soplo se acorta.
o En la insuticiencia artica crnica hay crecimiento ventricular izquierdo.
Tratamiento mdico: Cuando aparece insuficiencia cardiaca, el tratamiento habitual.
0 El tratamiento quirrqico est indicado en aquellos pacientes sintomticos o asintomticos con signos de distuncin ventricular
izquierda.(FEV| 50% o dimetro telediastlica 55 mm.)
N INSUFIClENCIA ARTICA AGUDA
o Causada por endocardtis, diseccin artica tipo A o traumatismo.
o En la insuficiencia. artica aguda el ventrculo izquierdo no tiene tiempo para adaptarse a la sobrecarga aguda de volumen que se
origina (tallo de Ia compliance), progresando rapidamente a insuficiencia cardiaca izquierda refractaria.
o Auscultacin: S4, soplo diastlica mas corto que en la insuficiencia crnica y cierre precoz de la mitral con cierre poco sonoro.
o En la insuficiencia. artica aguda el corazn es de tamao normal.
o Reguiere ciruga precoz.
8. CIRUGA VALVU IAR
MODALIDADES
o Comisurotomia lvalvulotomal: indicada en valvulas estenticas "en buen estado" (estenosis mitral; nios y venes con estenosis
artica congnita no calciticada).
o Valvuloplastia c/s anuloplastia: indicada en valvulas insuticientes no muy deterioradas, sobre todo mitral y trcspide. La reparacin
mitral es la tcnica de eleccin para Ia insuficiencia mitral permitiendo operar precozmente y pacientes mas graves (disfuncin ven-
tricular) ya que el pronstico es meior que utilizando prtesis
Recambio valvular (prtesis): indicado en valvulas deterioradas.
Valvuloplastia percutnea con baln: Ia valvuloglasta mitral es una alternativa a la comisurotoma en los casos de estenosis mitral
pura no calciticada y con mnima o nula deformidad del aparato subvalvular, pacientes embarazadas y en situaciones en las que
se contraindica Ia cirugia.Son contraindicaciones absolutas la presencia de trombos y Ia insuficiencia mitral significativa.
o La valvuloglastia artica es una alternativa a Ia valvulotoma en nios y venes con estenosis artica congnita. Tambin se aplica
en estenosis articas graves en que se contraindica la cirugia, nicamente en aquellas situaciones en las que posteriormente se
opere o se implante una prtesis percutnea. La valvuloplastia pulmonar es el tratamiento de eleccin de la estenosis pulmonar
congnita.
PROTESIS VALVULARES
o Las prtesis mecnicas duran mas y logran meior funcin hemodinmica que las biolgicas, pero su potencial tromboemblico es
mayor. La prtesis mtral requiere de INR mayores (3,5-4,5)
o Las prtesis mecnicas se indican en pacientes con mayor expectativa de vida o en paciente con gran tendencia a degenerar valvu-
las biolgicas : menores de 35 aos, insuciencia renal grave e hiperparatiroidismo.
Las prtesis biolgicas se indican en mayores de 65 aos, muieres venes que deseen tener hiios y en aquellas situaciones en que se
contraindique la anticoagulacin. Hoy en da en estenosis artica y pulmonar se puede implantar de manera percutneas valvulas
biolgicas.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

a
i ,
f VI. VALVULOPATIAS

Sntoma Diagnstico TRATAMIENTO QX


Valvulo p afa Exploracin fajas
inicial (ORO)
SIHFI a'hi?

. . H' "
J rpizzfn
Estenosm ECOCARDIO Esfenosns pulmonar
Disneo p
Mitra! Ch m "mio moderado- severo
t Embolismo previo
SI0|
magmapanama

A,
5|
P FEV|565%
Sa

Panss'liw Dasilco por InsqCIenCIa mlfral DilufoFin Ventrcular o


L Mitra! Faga Venfriculografol FA
Desdoblumienvo des, Pe"i severa HipgnenSIn pulmonar en
pacnentes que pueden ser
reporados

Presencia de disfuncin
Degdogdmienlo
Angina 33m3 J . . .
, S. m, .
. . . . ven t CU l ar mc'p'eme .
Estenosns S'mpe . EstenOSIs amco
. Dlsnea Ecocardlogramo ._ .
Arhca severa J En mnos Estenosns
M Sbira
. orrca severo (Grad >
(nios)
mi? 50 mmHg)

Sododasllioo
deregurg'fadn
FEVI < 50%

Aortografa Insuflclencm uorhca v Dilafocin severo de VI.


l. Arh'ca Dlsn.ec. severa
Anglno. A ._._._
Sopb
pa'Hpe'cuio MM J Dlofucin severo de
s_.
coo.

CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Endocarditis inteciosa
Je-rp'reguntas del Captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03. 04. 057 06. 07.08.09.
...L
10 l'I. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada temo

Denicin

Microbiologa

Fisiopatologa

Anatoma patolgica

Diagnstico

Tratamiento

Evolucin y pronstico

Protilaxis

Endocarditis no nte cciosas

(53 imprescindible y

o El grmen ms freCuente en ADVP es el S.Aureus.


o La Vlvula ms afectada en ADVP es la tricspide.
o Criterios diagnsticos ole Endocardtis lntecciosa. (criterios de DU KE).
o Nuevas indicaciones ole prolaxis de endocarditis. (prtesis, endocarclitis previas y cardiopatas congnitas).
o La endocarditis en ADVP suele afecta-r a la vlvula trcspide, se debe a infeccin por Staphylococcus aureus y tiene meior
' '
pronstico que las endocarditis izquierdas. e
(El tratamiento cle la infeccin por Staphilococcus aureus metcilin resistente (o el sensible en alrgicos a betalactmicos) se reali-
ZCl con Vancomicina. -
CARDACA
o La endocarclitis por Streptococcus bovs precisa una colonoscopia para descartar cncer de colon.

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA

un

Mi 9
'
i
Vll. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La E.|. es una infeccin que produce vegetaciones en el endo-


cardio (habitualmente en el valvular.
Casi siempre es mortal si no se trata (MIR). Cuando asienta en
una comunicacin arteriovenosa o en una coartacin de aorta,
se denomina endarteritis. Su incidencia oscila entre 3 y lO casos
/I 00.000 habitantes.
Tradicionalmente los estreptococos orales constituan la causa
mas frecuente de Endocarditis Infecciosa, sin embargo ahora
ocupan un segundo lugar por detras de los estafilococos como
causa principal de la El.
As mismo la epidemiologa tambin ha cambiado, antiguamen-
te se afectaba sobre todo a pacientes venes con valvulopata
reumtica, actualemente afecta mas a pacientes mayores en
relacin con asistencia sanitaria sin enfermedad valvular conoci- Paciente ADVP con endocaralitis tricuspdea: mltiples ndulos cavitados
da o portadores de prtesis mecnicas. que corresponden a embolismos sptcos.

l .l . Clasificacin
Segn la ubicacin de la infeccin y la presencia o ausencia de
Es repeMlR
material protsico se clasifica en: La endocarditis en ADVP se debe a infeccin por Staphylococcus
l. E.|. de valvula nativa izquierda. aureus, afecta valvula tricspide, cursa con clnica respiratoria e
2.- E.|. de vlvula protsica izquierda: imagenes nodulares en radiografa de trax, algunas cavitadas,
Precoz: < l ao tras la ciruga. Generalmente se debe a por siembra hematgena en pulmn, y tiene meior pronstico
contaminacin de la vlvula durante la operacin o a que las endocarditis agudas izquierdas. (I 6+)
bacteriemia perioperatoria (MIR).
El germen mas frecuentemente implicado es el estafilo- MIR O4 (7806): Un paciente de 30 aos adicto a drogas por va parente
coco (especialmente el epidermidis) (MIR). r_al, se presenta con un cuadro de 3 das de evolucin de tiritona fiebre
Tarda: > l ao tras la ciruga. El mecanismo patognico dolor torcica y tos con expectoracin verdosa con hilillos de sanare;
en la radiografa de trax presenta varios infiltrados pulmonares con
es el mismo que el de la E.l. precoz (especialmente du-
cavitacin central en alguno de ellos. EI diagnstico mas probable sera:
rante el primer ao) o bien puede deberse a una bacte- Neumona neumoccica.
riemia transitoria. Tiene meior pronstico: generalmente Tuberculosis pulmonar.
dan formas subagudas. Neumona por anaerobios.
3.- E.l. derecha. Se incluyen tres grupos: Neumona hematgena.*
El asociadas a ADVP: Generalmente los grmenes proce- 91.3935"? Neumona por H.lnfluenzae.
den de la piel y mas raramente de la droga. El germen
mas frecuente es S.aureus y la valvula mas afectada la MIR 05 (8045): La etiologa mas frecuente de insuficiencia tricspide
orgnica es:
tricspide (afecta a vlvulas normales) (MIR). Cursa gene-
Infarto de miocardio.
ralmente sin soplos, siendo frecuentes los embolismos Carcinoide.
spticos pulmonares (stos aparecen habitualmente en la Endocarditis.*
RX de trax como ndulos pulmonares que con frecuen Prolapso.
cia cavitan). La sintomatologa predominante por tanto es 91:59:53." Congnita.
respiratoria (tos, expectoracin, hemoptisis...)
A pesar de lo virulento del cuadro y su germen responsa- Pregunta vinculada a la imagen n12
ble, que en otras circunstancias se asocia a mal pronsti- MIR II (9552): La radiografa que se adiunta corresponde a un
co, la mortalidad es menor del 10% con tratamiento ade paciente de 24 aos de edad, adicto a droaas por va parente-
cuado (MIR). Y el tratamiento de dos semanas es efectivo. _rgl_, que presenta un cuadro clnico de tres semanas de evolucin
de disnea, fiebre, tos y dolor torcica, suaerente de un proceso
infeccioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnsti-
gg a considerar32

CARDACA

Imagen 72
CIRUGIA Aspergilosis pulmonar angoinvasora.
Y
IA Tuberculosis pulmonar bilateral.
Embolismo sptico pulmonar por Stafiloccocus aureus.*
Infeccin pulmonar por Nocardia.
Cutso Intensivo MlRAsum'as 2003
PPPNT Neumona bilateral por Pseudomonas.
CARDIOLOG


CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Pregunta vinculada a la imagen n12 B. E.l. POR ESTAFlLOCOCOS.


MIR l l (9553): Qu sustrato clnico o inmunolgico tiene, entre La mayora de las infecciones por Estatilococos sobre vlvula
los siguientes, una relacin etiopatognica ms estrecha con el nativa es por S. Aureus, sensible a oxacilina, sin embargo sobre
proceso actual de este paciente?: vlvulas protsicas es ms comn estatilococo coagulasa negati-
Alteracin profunda de la inmunidad humoral. vo con resistencia a oxacilina.
Endocarditis tricuspdea.*
Hepatitis por virus C. 2.2. E.l. Con hemocultivos negativos
Sndrome de inmunodeciencia adquirida. A. EI. HEMOCULTIVOS NEGATIVOS POR TRATAMIENTO
PPFN. Leucopenia grave. ANTIBITICO PREVIO
Se da en los pacientes que reciben antibiticos de manera emp-
El relacionada con marcapasos o DAI. Con el mayor uso de rica por tiebre, lo habitual es llegar al diagnstico tras la sospe-
estos dispositivos y en relacin con falta de asepsia durante cha que surge de cuadros tebriles que recidivan tras el tin del
el procedimiento se observa una tendencia al alza de vege ciclo antibitico convencional. Los hemocultivos son negativos.
taciones sobre cable de marcapasos sin que exista afectacin Los microorganismos ms frecuentes son los estreptococos ora-
valvular. les.
EI derecha no ADVP no Marcapasos. sta tiene un pronstico B. E.l. HEMOCULTIVOS NEGATIVOS POR ORGANISMOS
similar al de El izquierda, y por tanto peor que el resto de El NEGATIVOS
derechas. La causa suele ser bacilos gramnegaios como el grupo HACEK,
Brucella y hongos. Los hongos generalmente
Los hongos dan lugar a vegetacones grandes que causan em-
bolias voluminosas, y son resistentes a tratamiento mdico por
lo que se indica ciruga. (MIR).
C. E.|. HEMOCULTlVOS NEGATIVOS POR BACTERIAS
lNTRACELULARES.
Hasta un 5% de las endocarditis infecciosas Los patgenos
responsables son bacteria intracelulares como Bartonella, Cla
mydua, Coxiella Burnetii, recientemente se ha demostrado Trop-
heryma whippley (responsable de la entermdad de Whipple). El
diagnstico depende de la prueba serolgico, el cultivo celular y
la amplificacin del gen.

3. Fisio . atologa
Primero se lleva a forman vegetaciones aspticas (en vlvulas
principalmente enfermas, por et de alta presin en valvulopat-
as, por material protsico...) tormaclas por plaquetas y tibrina.
Una vez generada la verruga asptica una entrada de bacterias
en la sangre (bacteriemia) puede colonizar estas, sobre todo si
son capaces de adherirse.
l. A partir de aqu y segn Ia agresividad del germen este
puede colonizar la vlvula, el miocardio e incluso tistulizar y
embolizar.
Por otra parte los ttulos de anticuerpos trente al germen
causante suelen estar muy elevados ,con la formacin de
inmunocompleios que producen los cuadros de vasculitis y

surtir, glomerulonefritis
Curso Intensivo MIR As

2. Microbiologa
2.1. E.l. Con hemocultivos positivos
El 85% de toda El. Los microorganismos causales Estatilococos,
estreptococos y enterococos.
A. E.|. POR ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS
l) Viridans, muntans sanguis (estreptococos orales)
2) S Galloilyticus (Antes Bovis):.enf a'h'cia'nosczo'n Acide'caldh
(MIR).
3) Enterococos: en ancianos con infecciones urinarias; tras
manipulacin gnito-urinaria u obsttrica (MIR).
4) Neumococos: en alcohlicos.
Generalmente, afectan vlvulas enfermas dando formas po'co
agresivas.
CARDACA

CIRUGA
Y

CARDIOLOGA
es
a
i
VII. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Lesin en el endotelio vascular Alteracin en la barrera cutnea mucosa

Bacteriemia transitoria
l
Vegetacin Sptica

Metstasis sptica Hiperplasia SMF


Esplenomegalia

Aneurismas micticos t Estmulo inmunolgico:


Inmunocompleios circulantes

l 4
vasculitis
Aneurismas micticos
Manifestaciones cardiacas Manifestaciones extracardclcas

4. Anatoma catolgica
r
La lesin caracterstica de la E.I. es la verruga o vegetacin,
formada por plaquetas, fibrina y grmenes. 5.1. Clnica
Suele Iocalizarse en zonas de presin elevada (corazn izquier-
Puede desarrollarse de forma gradual o fulminante. Los princi-
do), principalmente sobre insuficiencias valvulares. En la coarta-
pales hallazgos clnicos son:
cin artica se localiza distal al estrechamiento.
FIEBRE: constituye el sntoma y signo mas frecuente (hasta 90%)
El tamao de las verrugas es variable. Los hongos, Haemophilus
Generalmente es moderada (salvo formas agudas). Hay que
y Brucella suelen producir verrugas de gran tamao.
descartar endocarditis en toda fiebre de origen desconocido.
Las complicaciones se dan con mayor frecuencia cuando la E.|.
SOPLO: se ausculta casi siempre (85%), salvo al inicio de las
es producida por grmenes agresivos como S.aureus. Pueden
formas agudas o en los ADVP con afectacin de la tricspide.
producirse:
Son poco frecuentes los autnticos cambios de la auscultacin o
c Abscesos en el miocardio que pueden causar trastornos de la la aparicin de un soplo nuevo (excepto en la E.|. aguda donde
conduccin (MIR). (siempre sospechar de absceso perivalvular es frecuente la aparicin de un soplo de I"I artica). Los soplos
si se alarga el PR en el ECG).
regurgitantes de nueva aparicin son criterio mayor de endocar-
o Fstulas entre las cmaras cardiacas y el pericardio o los gran- ditis (MIR).
des vasos. ESPLENOMEGALIA: aparece en el 30% de los casos.
- Rotura de cuerdas tendinosas (MIR). MANIFESTACIONES CUTNEAS: Son inespecficas. Pueden
o Rotura de un msculo papilar. encontrarse:
o Rotura del tabique interventricular. I. Hemorragias "en astilla" en las uas y acropaquias.
o Las verrugas son friables, por los que pueden desprenderse 2. En las formas subagudas son mas frecuentes las petequias y
fragmentos y dar lugar a embolismos a cualquier nivel. los ndulos de Osler (dolorosos, aparecen en los pulpeios).
MIR 00 FAM (6513): Hombre de 74 aos, con historia de un 3. En las formas agudas las lesiones de Janeway (indoloras,
mes de evolucin con debilidad, fiebigy dolor en reqin lumbar. roioazuladas, en palmas y plantas) y las manchas de Roth
Dos aos antes se le haba implantado una vlvula artica bio- (hemorragias retinanas ovaladas plidas en el centro).
lgica por una estenosis artica calcificada. A la exploracin
fisica est algo confuso con T de 37,9, TA de 110/80, mg
arterial de 88 |.p.m. y auscultacin cardaca con soplo sstlico
III/IV en foco artico sin componente diastlica. El hemograma
muestra IISOO leucocitos con 87% de PMN, Hb de 10,1 gr/dl,
Hto de 32% y VSG de 55 mm/h. Los hemocultivos fueron positi
vos para Enterococcus faecalis y la ecocardioqrafa transesofqi-
ca mostr una verruaa en la valvula artica. Tras 14 das de
tratamiento con ampicilina y aentamicina el paciente continuaba
con fiebre y el ECG mostr un PR de 0,26 seaundos. Qu acti-
CARDIACA tud, de las siguientes, recomendara? :
I. Sustituir la ampicilina por una cefalosporina de 3 genera-
Clon.
CIRUGIA 2. Sustituir la gentamicina por Vancomicina.
Y
3 Aadir un antihistaminico por sospecha de fiebre medica-
mentosa.
4. Realizar nicamente seguimiento clnico, considerando que
Manchas Janeway
la evolucin del paciente esta siendo normal.
bAKUIULUGIA 5. Realizar una nueva ecocardioarafa transesofqica para
descartar infeccirmerivalvularf
A a,
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

5.2. Laboratorio
o Anemia normoctica y normocrmica (MIR).
o Leucocitosis (formas agudas) y aumento de VSG.
o Hipergammaglobulinemia. Hipocomplementemia por consu-
mo,
o Factor reumatoideo positivo en el 50% de las formas subagu-
das.
o Hematuria y proteinuria.
o Hemocultivo positivo en el 95% de los casos (si es negativo
investigar hongos, Brucella, Clamidias, C. burnetti, HACEK...)
(MIR).
Manchas Roth 5.3. Ecocardiografa
Es positiva en el 80% de los casos, por Io que su negatividad no
MIR 06 (8422): Una muier de 73 aos presenta febrculal
excluye el diagnstico. En casos de sospecha firme y negatividad
anorexia y prdida de peso desde hace 2 meses. Se ha notado
en estudio transtorcico debe solicitarse un Ecotransesofgico
una ppula eritematosa y dolorosa en el pulpeio del dedo anu-
(positivo en ms del 90%).(MIR).
lar derecho. Cual sera su diagnstico mas probabIeZ:
Fiebre tifoidea.
MIR 05 (8140): Ante un caso de Endocarditis infecciosa, todo Io
Endocarditis bacteriana subaquda. *
siguiente es cierto, EXCEPTO:
Meningococcemia crnica.
I. Los criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis se
Fiebre botonosa.
basan en hallazgos clinicos, de laboratorio y ecocardiogr-
.UF-ANf' Sfilis terciaria.
ficos.
Las MANIFESTACIONES EMBLICAS aparecen en un tercio de En ausencia de tratamiento antibitico previo, es improba-
los pacientes y pueden aparecer durante o despus del trata- ble que la endocarditis por Enterococo Stafilococo aureus se
miento, dando lugar a infartos a cualquier nivel o a Ia formacin presente con cultivo negativo.
de aneurismas micticos (I0% de los enfermos) especialmente La ecoarafa transtorcica detecta veaetacones en mas del
en cerebro y abdomen. 90% de los pacientes con endocarditis infecciosa clnica-
COMPLlCACIONES: mente confirmada*.
No se debe administrar tratamiento antibitico emprico
0 Cardiacas: (causa mas frecuente de muerte) (MIR), por afec-
inicial a pacientes con endocarditis subaguda hemodinmi-
tacin valvular o miocrdica. Presencia de bloqueos auriculo-
ventriculares. (MIR). En pacientes con endocarditis sobre Ia camente estable sobre todo a los que hubieran recibido tra
valvula artica en el que se desarrolen bloqueos av (alarga- tamiento antibitico en las dos semanas previas.
miento del PR) o bloqueos de rama hay q sospechar compli- La endocarditis por estafilococo aureus sensible a Meticilina,
cacin perianular. no complicada y limitada a la valvula tricspide podra tra-
tarse con tal slo 2 semanas de Oxacilina y Gentamicina.
0 Cerebrales: Un tercio de los enfermos tienen manifestaciones
neurolgicas. Las embolias mas importantes y los aneuris MIR OI (7023) Un paciente de 50 aos hipertenso y portador de
mas micticos suelen afectar al territorio de Ia arteria cere- una prtesis artica mecanica implantada 3 meses antes del
bral media. Los abscesos y las meningitis purulentas son ingreso, acude a Urgencias por un proceso con fiebre de 39C y
mas frecuentes en la E.I. pos S. aureus. tiritona de 12 das de evolucin. En urgencias, se ausculta un
o Renales: Infartos y/o glomerulonefritis que pueden llevar a I soplo diastlico precoz, largo, en mesocardio y borde paraster-
renal. nal izquierdo. En el ECG se detecta un blogueo auriculoventricu-
Petequias en astilla en las uas Dedos en forma de lar de primer grado de 0,40 seg. CuI de las siguientes res
palillo de tambor
puestas es correcta3:
I. El paciente tiene una diseccin artica tipo A yatrognica que
tuvo lugar durante la intervencin previa.
2. Para el diagnstico de la enfermedad del paciente es funda-
mental la realizacin de un cateterismo.
3. EI grado de bloqueo auriculoventricular sugiere que la insufi-
ciencia valvular del paciente es de grado severo.
4. La prueba fundamental que aclarar la patoloaa del pacien-
te es un ecocardiograma. *
Petequias mltiples 5. La fiebre de 39C ustifica, en parte, el soplo y el bloqueo de
de la piel este paciente. Una radiografa de trax ser determinante
para el diagnstico del paciente.

MIR 06 (8400): Paciente de 30 aos de edad, adicto a drogas


por va parenteral, que acude al sen/cio de urgencias por fiebre
de 39,5C, dolor pleurtico, tos y expectoracin. En la radiograf-
a de trax se observan lesiones nodulares perifricas mltiples,
algunas de ellas cavitadas. CuI sera, de entre las siguientes,
Ia prueba diagnstica que se debera realizar?:
TAC torcico.
Resonancia magntica pulmonar.
Espirometra.
CARDACA
Ecocarcliografia. *
91.39%)? Gammagrafia pulmonar.
CIRUGA
Actualmente el diagnstico se lleva a cabo por Io Criterios de Y
Duke Modificados.
A. ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVO:
2 Criterios mayores,
I criterio mayor y 2 menores, o
CARDIOLOGA
5 criterios menores.
15M
e
i
"Q VII. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

CRITERIOS MAYORES: Este tratamiento emprico debe ir dirigido contra los estreptoco-
I. Hemocultivos Positivos para El. cos (en la E.l. subaguda sobre vlvula nativa) y contra S. aureus
2. Microorganismos tpicos en dos hemocultivos independien- (en la aguda, en los ADVP, y en las endocarditis protsicas).
tes. Estreptococos Viridans, S. Bovis, HACEK, S. Aureus o en- Una vez que se conocen los resultados de los cultivos, se modifi-
terococos. car el tratamiento oportunamente.
3. Microorganismos posibles con hemocultivos persistentemen- Estreptococos
te positivos. l. Penicilina G IV Amoxicilina IV Ceftriaxona IV 4 semanas
4. Hemocultivo positivo nico para Coxiella Burnetii o fase | (+ gentamicina 2 semanas)
IgG anticuerpo >I 28000. 2. En alrgicos o si cepas meticiln-resistentes: Vancomicina +
5. Signos de afectacin endocrdica en la ecocardiografa : gentamicina
masa oscilante sugerente de verruga o abceso o dehiscen-
cia de prtesis o nueva regurgitacin valvular (soplo o Estafilococos
ECO). Vlvula Cloxacilina u Oxacilina (tambin cetazolina) 4-6
nativa semanas + gentamicina 3-5 primeros das
Lupz
Dans SOdE
Alrgicos o Resistencia: Vancomicina + genta-
Ptu'm Low mcina
Fr Rut Had Verruga
20 Damm 2 Vlvula Vancomicina + Gentamicina + Ritampicina (MIR)
swu Pg o
cmo Pg o protsica
Se han aislado S. aureus con alta resistencia a vancomicina,
para estos casos se est evaluando daptomicina, tambin qu-
nopristna-daltopristina.
Mitral
MIR 04 (7880): Un paciente de 35 aos de edad acude al servi-
cio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 39C,
unto con confusin mental. En la exploracin fsica destaca la
existencia de lesiones cutneas en pie Euierdo a nivel distal,
maculares, de milmetros de dimetro, de aspecto isgumico
MMM y la auscultacin cardiopulmonar es normal. A los
pocos da se obtiene crecimiento de Staphylococo aureus metici-
In sensible en tres hemocultivos de tres obtenidos. Cul de las
DuKES: Kultivo, Ecocardograma, nuevo Soplo de regurgitacn. siguientes sera la actitud correcta a seguir en ese momento?:
1. Considerar el resultado de los hemocultivos como probable
MIR 00 FAM (6512): Cual de los siguientes, E se considera un contaminacin.
criterio mayor (criterios de Duke), en el diagnstico de Endocar- 2. Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y
ditis infecciosa: gentamicina durante IO das.
Ecocardiograma positivo para Endocarditis. 3. Comenzar tratamiento con Cloxacilina y gentamicina y reali-
Nuevo soplo de regurgitacn valvular. zar estudio ecocardioartico por la existencia mbable de
Hemocultivos positivos. endocarditis aguda.*
Fiebre.* 4. Descartar la existencia de endocarditis por la ausencia de
PFPN? Absceso diagnosticado por ecocardiograta transesotgica. soplos en la auscultacin cardiaca y buscar focos de posible
osteomielitis.
MIR O7 (8565): Cul de los siguientes hallazgos ecocardiogr- 5. Realizar TAC abdominal urgente por probable absceso
ticos es un criterio mayor en el diagnstico de la Endocarditis abdominal.