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Luc Vandenberghe
Pontifcia Universidade Catlica de Gois Goinia GO Brasil
Resumo
O objetivo deste trabalho identificar algumas dimenses de contedo numa terapia em grupo para
dor crnica. Participaram do estudo 15 mulheres com idade entre 30 e 58 anos. Trs grupos foram
formados e foi aplicado um protocolo de 12 sesses de cunho misto, psicoeducativo e psicoterpico.
As sesses foram gravadas, transcritas e submetidas a uma anlise de acordo com os preceitos da
grounded theory, a fim de identificar os contedos do processo teraputico. Surgiram quatro
categorias: Convivncia com a dor; Problemas do cotidiano; Relacionamento com os terapeutas e
Interao ao vivo entre participantes. Em cada uma dessas quatro dimenses, possvel descrever
uma busca das participantes de ajustar suas formas de lidar com suas emoes, com seu passado, com
relacionamentos interpessoais e consigo. As quatro categorias sustentam uma proposta de terapia em
grupo que no s ensina lidar com dor, mas aborda uma variedade de aspectos pessoais e sociais que
influenciam a dor crnica.
Palavras-chave: Psicoterapia de grupo, Dor crnica, Manejo da dor.
Abstract
The present study intends to identify content dimensions in group therapy for chronic pain. Fifteen
women between 30 and 58 years old participated in this study. Three groups were formed and twelve
sessions mixing psycho-educational and psychotherapy protocol were applied. The sessions were
recorded, transcribed and submitted to a grounded theory analysis, in order to identify the dimensions
of the treatment process. Four categories emerged: Living with pain; Daily life problems;
Relationship with the therapists and In-vivo interaction between participants. In each of these
dimensions, it is possible to describe the quest of the participants to adjust their ways of coping with
emotions, with their past, with interpersonal relationships and with their self perception. The four
categories support a proposal for group therapy that does not only provide ways to cope with pain, but
mobilizes a variety of personal and social variables that influence chronic pain.
Keywords: Group psychotherapy, Chronic pain, Coping with pain.
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Endereo para correspondncia: Daiane Soares Silva - Rua Periat, Qd. 207, Lt. 07. Parque Amaznia, Goinia,
GO. E-mail: daianedv@hotmail.com. Luc Vandenberghe E-mail: luc.m.vandenberghe@gmail.com
Apoio financeiro da CNPQ atravs de bolsa de iniciao cientfica
Os autores gostariam explicitar sua gratido a Rosely Domingues Guimares de Oliveira e Daniella Batista de
Atades Marques, que atuaram como terapeutas na fase piloto e desenvolveram, junto com o terceiro autor, a
primeira verso do protocolo de tratamento. Agradecem tambm a Daniella e Rosely, por conduzir, juntamente
com a primeira autora, os grupos em que foi obtido o material para essa pesquisa. E finalmente, agradecem a
Daniella, Rosely e Katiscia Kelly de Andrade pela ajuda na pesquisa bibliogrfica, pelo apoio logstico e pelas
contribuies e ajuda em diversos aspectos do projeto.
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A dor uma experincia sensorial que cada uma dessas. De fato, chama ateno que
contm tambm aspectos emocionais, os tratamentos psicolgicos com apoio
cognitivos e interpessoais. H uma integrao emprico so muito diversos nas suas
profunda entre os processos corpreos e fundamentaes tericas e tcnicas. Nos
psicolgicos na produo da dor crnica. pargrafos que seguem, apresentamos algo
Melzack (1998) descreve como o estresse dessa diversidade. Certos tratamentos focam
psicossocial est envolvido nestes processos. especificamente na emoo, outros na
Relacionamentos tensos e conflituosos colocam cognio, outros na interao com o ambiente e
em ao as tpicas cascatas neuro-hormonais do ainda outros na aceitao.
estresse. Em resposta traumatizao Existem tratamentos da dor que enfocam
psicolgica repetida e a conflitos no resolvidos as respostas de medo relacionadas com a dor.
no dia a dia, o corpo pode vir a liberar Esses tratamentos usam tcnicas de exposio
substncias que agridem os prprios tecidos. ao vivo, pautados no paradigma pavloviano,
Um exemplo conhecido so as citocinas. Estas para extinguir o medo da dor. Pode parecer
promovem a quebra de protenas para liberar a contraintuitivo que a mera modificao de
glicose que o corpo necessita frente s respostas emocionais possa eliminar um quadro
exigncias sistmicas da resposta de estresse. de dor crnica. Para explicar esse efeito,
Frequentes ataques desse tipo, durante anos, Vlaeyen, Jong, Leeuw e Crombez (2004) se
corroem os tecidos musculares e a mielina das referem existncia de um crculo vicioso que
cpsulas dos neurnios, levando assim a danos composto (1) pela vigilncia excessiva da
permanentes. Alm disso, quando a resposta de parte do paciente para detectar sinais que
estresse se torna crnica, a cascata fisiolgica podem anteceder a dor, (2) as estratgias de
do estresse inibe a atividade imune, deixando esquiva disfuncionais para evitar as sensaes
os tecidos vulnerveis. A prpria dor tambm ameaadoras, (3) o aumento de estresse e da
causa estresse, que coloca em ao as mesmas tenso corporal por causa desse comportamento
cascatas, gerando assim um espiral de dor e apreensivo e (4) o aumento da sensao de dor,
estresse cada vez mais graves. decorrente da tenso e do estresse, que, por sua
Essa interao entre fisiologia e vez, leva para mais apreenso e hipervigilncia.
sofrimento subjetivo mostra como pode ser A eliminao do medo interrompe esse crculo
enganosa a distino entre dor com causas pelo fato de diminuir a vigilncia excessiva, a
fsicas e dor com causas subjetivas. Ao tratar tenso e a tendncia de recorrer a estratgias de
pessoas com dor crnica, o psiclogo deve esquiva.
considerar o entrelaamento intrnseco entre Os tratamentos cognitivo-
fatores psicolgicos e processos corporais. comportamentais enfocam as distores
Deslocando a dor que um paciente relata para o cognitivas e as crenas disfuncionais s quais
nvel imaginrio, dizendo que essa dor no atribuem um papel causal importante no
fsica, o clnico pode subestimar o quanto o problema. Tais tratamentos so muitas vezes
sofrimento est inscrito no corpo fsico. A estruturados na forma de programas
dicotomia artificial entre dor de origem fsica e psicoeducativos que ensinam estratgias de
de origem emocional desqualifica a vivncia coping adequados. Alm disso, lanam mo do
real do paciente, atribuindo a dor dele a um amplo arsenal clnico das psicoterapias
distrbio mental. Alm disso, desconsidera a cognitivas, incluindo as diferentes estratgias
compreenso que construmos acerca dos de reestruturao cognitiva dos pensamentos
processos de estresse e dor (Vandenberghe & automticos, das suposies e regras acerca de
Ferro, 2005; Ferro & Vandenberghe, 2010). situaes concretas do cotidiano e das crenas
justamente o entrelaamento da emoo, centrais dos pacientes (Gatchel, Robinson &
da cognio e das dinmicas interpessoais com Stowell, 2006).
os processos corpreos que explicam o porqu O trabalho de Fordyce (1976) aborda o
de abordar variveis psicolgicas da dor aspecto interpessoal da dor e enfatiza as
crnica na clnica. A complexidade desse interaes entre o paciente e seu mundo social.
entrelaamento se reflete no campo dos Muitas vezes, a comunidade verbal refora
tratamentos psicolgicos. Se a dor est comportamentos especficos que o autor chama
intimamente relacionada s dimenses de comportamentos de dor. Estes so, muitas
emocional, cognitiva e interpessoal, faz sentido vezes, comportamentos de esquiva. O paciente
que o tratamento psicolgico possa agir por se queixa, isola-se, mostra-se irritvel ou usa
Grupo para dor crnica 337
aspectos de contedo relevantes para a inteno ponto de convergncia das quatro categorias,
desta pesquisa. Definem-se esses conceitos pois tanto o material do seu dia a dia trazido ao
como cdigos abertos, porque foram escolhidos grupo pelas participantes quanto s ocorrncias
em funo dos contedos encontrados nas observadas durante as sesses foram vivncias
transcries e no retirados de um instrumento intensas. Trata-se tanto de vivncias positivas,
de anlise existente. Para a codificao, foram quanto negativas. A partir disso, procuramos
utilizados intencionalmente conceitos no relatar o que ocorreu nos grupos.
tcnicos para poder evidenciar assuntos e
acontecimentos da perspectiva do que ocorreu
Convivncia com a dor
no grupo, e no, da perspectiva da aplicao do
protocolo ou dos referenciais tericos O cotidiano das participantes era marcado
encontrados na literatura. pelo estresse intenso causado pela dor
A partir da recorrncia de contedos permanente e pelo crculo vicioso em que a dor
similares e relacionados, os cdigos foram e o estresse se influenciavam mutuamente. Elas
revisados, muitas vezes, resultando no relataram uma tendncia de abandonar bons
agrupamento de vrios cdigos em outro mais hbitos e autocuidados importantes, pelo fato
abrangente. Depois de desenvolver um de dedicarem-se inteiramente dor.
conjunto estvel de cdigos, estes foram Interrompiam atividades prazerosas por causa
examinados quanto s relaes e aos contrastes da dor, ficavam desestabilizadas
entre eles para identificar famlias de cdigos. emocionalmente e intolerantes frustrao. Sua
Esse procedimento permitiu a emergncia de produtividade (quanto a tarefas domsticas,
categorias que resumissem o que essas famlias profissionais e outras), em geral, era baixa, o
tinham em comum. As codificaes e as que prejudicava mais ainda a qualidade de vida.
categorias emergentes eram sistematicamente A dor levava a gastos com tratamentos. Em
comparadas entre elas e com os dados dos quais alguns casos, isso gerava tambm problemas
emergiram, com o intuito de identificar financeiros e consequentemente mais estresse.
diferenas e similaridades, possibilidades de Ser identificada como portadora de dor
juntar ou dividir categorias e entender eventuais crnica levava perda de autonomia e
relaes entre eles. A partir dessas discusses exposio ao assdio moral em diferentes
foi elaborado um modelo com quatro grandes contextos de sua vida, incluindo famlia,
categorias ou dimenses que descrevem as trabalho e at o contexto de atendimento
experincias compartilhadas pelos pacientes mdico. O assdio moral ocorreu na forma de
nos trs grupos. Estes constituem o resultado da acusaes diretas e indiretas de impostura e
pesquisa. denncias injustas. Chamava ateno como a
prpria condio de paciente portadora de dor
crnica s vezes, afastava recursos de apoio
Resultados social, deixando-a mais desamparada
As quatro categorias que resultaram deste exatamente por necessitar de ajuda.
trabalho foram chamadas (1) de convivncia Tratamentos problemticos e dificuldades na
com a dor, (2) problemas do cotidiano, (3) obteno de direitos por no ter uma doena
relacionamento com as terapeutas e (4) mais objetivamente definida tambm
processos ao vivo no grupo. Juntas, estas interferiam visivelmente na qualidade de vida.
permitem descrever o que as participantes Tratamentos problemticos eram os que
trouxeram e vivenciaram no grupo. Cada uma tornaram a pessoa mais debilitada ou
ser explanada no decorrer do presente texto. prejudicaram a qualidade de vida por gerar
Ao organizar a descrio dessas efeitos colaterais, ou por no surtir o efeito
categorias, sempre se recorria aos dados brutos. esperado. Os direitos de difcil obteno
E durante esse trabalho, ficava cada vez mais variavam da simples aceitao de uma licena
claro o quanto os encontros foram mdica ao acesso medicao gratuita pelos
emocionalmente carregados. A experincia das programas do governo e o direito
sesses de terapia era marcada pela intensidade aposentadoria. A dependncia dos remdios e
da vivncia da dor, dos problemas do cotidiano, seus efeitos colaterais contribuam para o
do relacionamento com as terapeutas e das estigma. Algumas participantes sentiam que
interaes no grupo. Essa categoria central, suas potencialidades profissionais e pessoais
denominada intensidade emocional, descreve o eram desqualificadas em diversas ocasies,
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como no relato da Sra. D.: Fiquei 4 anos e acumulavam rotinas exaustivas e centralizarem
meio trabalhando e aguentando responsabilidades que no precisariam ser
humilhaes.... assumidas por elas: Eu vou casa da minha
A excluso social se manifestava, por me, arrumo a casa e fao almoo pra ela,
exemplo, na perda de apoio dos familiares nas chego minha casa, arrumo minha casa e fao
crticas maldosas no trabalho e na famlia e por meu almoo, [sempre sou eu que] tenho que ir
comentrios que evidenciavam incompreenso. com ela ao mdico. (Sra. F). Vrias
Este contexto propiciava que algumas participantes negligenciavam o autocuidado
participantes se sentissem isoladas. para poder cuidar de outras pessoas ou assuntos
Encontravam dificuldades para conversar sobre relativos a elas.
o que ocorria com elas, tanto dentro da prpria No incio, as participantes no
famlia, quanto com outras pessoas demonstraram possuir formas adequadas de
significativas para elas. Assim, muitas enfrentamento. As maneiras delas de lidarem
relatavam que a dor as desvalorizava com as suas dificuldades geravam mais
socialmente e algumas vezes sentiam-se problemas no cotidiano. Exemplos de
desqualificadas pelos prprios profissionais de estratgias inadequadas de manejo focado na
sade, nos quais tinham investido suas emoo usadas por elas incluam evitar contato
esperanas. social e procurar isolamento. Porm,
Frequentemente, o significado subjetivo da desenvolveram tambm estratgias adequadas
dor era claramente marcado por um passado de coping focado na emoo. Alguns exemplos
que tipicamente inclua anos de sofrimento e eram o envolvimento com novas pessoas e
perdas. Parecia um peso que a pessoa se atividades, manejo por envolvimento com
obrigou a carregar, limitando as suas atividades religiosas, reavaliao dos
possibilidades atuais ao lidar com cada novo problemas e aceitao emocional.
dia. Relatos de traumas de infncia foram A Sra. B. relatou, referindo-se a uma
frequentes nos grupos, incluindo o abuso sexual situao em que ela poderia ter interagido com
e a rejeio pela famlia. As lentes pelas quais outras pessoas: As pessoas no entendem.
as participantes se enxergavam eram marcadas Ento eu sinto mal e vou ficando s dentro de
por histrias de sofrimento passado. Muitas casa, porque eu evito de sair. No saio. Um
vezes imaginavam que os outros as viam exemplo de engajamento em trabalhos sociais
igualmente com o mesmo olhar. como estratgia de manejo da dor foi relatado
As participantes atribuam o pela Sra. H.:
desenvolvimento do seu quadro de dor crnica, Tem algo que me tira [a dor] da
muitas vezes, s exigncias profissionais e ao cabea, me ajuda a esquecer a dor. Eu e
sofrimento no seu passado. Porm, quando foi uma amiga montamos algumas fantasias
indagado, na sesso, com quais variveis atuais da Emlia, nos vestimos e comeamos a
as variaes no nvel da dor eram relacionadas, ir s escolas do bairro, a gente ia de
as participantes destacaram a relao com manh brincar com as crianas.
emoes, cansao e irritabilidade, repouso
prolongado, atividades fsicas, afazeres A primeira participante esquivava de
domsticos, variaes climticas e o ciclo do emoes negativas, procurando isolamento e
dia. Todos aumentavam a dor. Essas dedicando-se inteiramente dor. A segunda,
observaes feitas pelas participantes se procurava atividades interessantes, entrando em
mostraram assuntos produtivos para discusses contato com situaes positivas.
nos grupos, amparando as mesmas na busca de O desenvolvimento de estratgias focados
melhoras formas de lidar com a dor. no problema inclua: cuidar melhor da sade,
em geral, procurar novas maneiras de lidar com
conflitos interpessoais e com fontes de estresse
Problemas do cotidiano diversos, como pagar dvidas e resolver
O leque de fontes de estresse que foi problemas prticos que tinham sido
trazido nos grupos era muito amplo. Alguns negligenciadas por muito tempo. Percebia-se,
temas recorrentes incluam: tenses familiares, no decorrer da terapia, uma retomada de
tenses no trabalho, excesso de preocupao atividades prazerosas, busca de melhores
com a famlia e tentativas rgidas de formas para lidar com os sinais fsicos de
autocontrole. Frequentemente, as pacientes estresse e prtica de diversas atividades fsicas.
Grupo para dor crnica 341