REVISES

Sndrome de
hiperactividade com
dfice de ateno
Um problema a detectar e encaminhar
RAQUEL BRAGA*

RESUMO
Objectivo: Condensar a mais recente informao acerca da orientao diagnstica e teraputica da criana com Sndrome de hiperactivi-
dade e dfice de ateno (SHDA).
Mtodos: Estudo de reviso, em que se utilizou como fonte de dados a informao em Ingls, disponvel na Medline, desde Janeiro de
1997 at Junho de 1998, utilizando as seguintes palavras-chave na pesquisa bibliogrfica: Attention deficit disorder with hyperactivi-
ty; Child; Preschool; Infant.
Concluses: O SHDA uma perturbao do desenvolvimento muito frequente, que afecta a vida das crianas em idade escolar, das suas
famlias e de toda a comunidade em que esta se insere, embora actualmente, este distrbio se encontre subvalorizado, sendo poucas
vezes diagnosticado e raramente tratado de uma forma correcta.
Actualmente considera-se que a abordagem multimodal a mais vantajosa no tratamento do SHDA.
Para alm de guias de orientao de tratamento, prognstico e factores relacionados com o desenvolvimento deste distrbio, tambm
discutido o papel do mdico de famlia na orientao destes casos.
A sensibilizao da classe mdica para atentar neste tipo de problema de aprendizagem uma das peas fundamentais para que o manusea-
mento deste distrbio venha a ser cada vez mais positivo.

PALAVRAS CHAVE: Attention deficit disorder with hyperactivity; Child; Preschool; Infant.

tividade nos ltimos 25 anos2. retrocontrolo neurolgico ou neuro-

IENTRODUO
DITORIAIS Os recentes avanos tecnolgicos feedback) como a mais holstica, efi-
no campo da imagiologia e da genti- caz e promissora para que o pro-
Sndrome de Hiperacti- ca tm-se demonstrado promissores gnstico dos doentes com SHDA ve-

O vidade com dfice de

Ateno (SHDA) uma
alterao do desenvol-
vimento frequente entre as crianas
em idade escolar que reflecte um dis-
na confirmao do diagnstico, at
aqui puramente clnico e baseado
em critrios pr-estabelecidos e na
procura de uma etiologia orgnica
de base neurolgica3-5.
nha a ser ainda mais positivo6-9.

trbio do comportamento1.
Os dados de reviso bibliogrfica
acerca deste distrbio remontam
desde h cerca de 100 anos2, haven-
do referncias relativas ao emprego
de farmacoterapia desde h cerca
de 60 anos, com maior representa-
* Interna Complementar de Medicina
Geral e Familiar
Unidade de Sade de Anbal Cunha
Actualmente, existem estudos
bastante slidos que reflectem os
avanos teraputicos efectuados
nesta rea, nomeadamente relativos
segurana farmacolgica dos
medicamentos estimulantes indica-
dos neste distrbio, apontando a
abordagem multimodal (que conju-
ga a utilizao de frmacos estimu-
lantes com a teraputica comporta-
mental, a educao dos pais, e o
JUSTIFICAO/PERTINNCIA
Na nossa sociedade competitiva e
exigente, a busca do sucesso parece
ser no s um imperativo social mas
tambm a legtima aspirao de to-
dos os que nela se integram.
Os problemas que se prendem
com o insucesso escolar e com a in-
disciplina, pela sua frequncia e im-
portncia, assumem uma pertinn-
cia que leva os responsveis (pais,
professores, restantes educadores e
meios de comunicao social) a colo-
carem questes acerca das melhores

Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68 455

 REVISES
estratgias educacionais e das ra-
zes que conduzem s altas taxas de
insucesso escolar que se observam
no nosso pas.
Quando se buscam razes para
estes problemas, h que ter em con-
ta situaes socio-econmicas,
polticas e culturais, mas tambm
razes de sade que, afectando o de-
senvolvimento das crianas em
idade escolar, se repercutem nega-
tivamente no sucesso escolar e na
futura integrao social.
Desta forma, h que distinguir a
criana com problemas disciplinares
passvel de culpabilizao e de pu-
nio, da criana com um problema
de sade, que tem o direito a ser
entendida e adequadamente esti-
mulada, de forma a optimizar o seu
tratamento e promover a sua inte-
grao.
Tendo em conta impresses da
prtica clnica, o SHDA um proble-
ma sub-diagnosticado entre ns,
mal orientado, raras vezes tratado
correctamente, de um modo holsti-
co. de salientar que, em Portugal,
no existem comercializadas as
principais drogas indicadas no trata-
mento deste distrbio, o que difi-
culta, sem dvida, a sua abordagem,
particularmente em zonas afastadas
dos grandes Centros, onde h maior
acessibilidade aos cuidados de
sade diferenciados.
Este trabalho resulta do pressu-
posto da necessidade de sensibilizar
a classe mdica, reavivando co-
nhecimentos nesta rea e desmitifi-
cando receios relativamente ao tra-
tamento farmacolgico e necessi-
dade de uma abordagem multidis-
ciplinar e de um tratamento
multimodal.
OBJECTIVO DESTE TRABALHO
Condensar a mais recente infor-
mao publicada, de forma a fazer
uma reviso acerca da orientao
456 Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68
diagnstica e teraputica da crian-
a com Sndrome de Hiperactividade
e Dfice de Ateno.
MEETODOLOGIA
DITORIAIS
Estudo de Reviso.
Procedeu-se a uma pesquisa
bibliogrfica dos artigos em Ingls,
disponveis na Medline, desde Ja-
neiro de 1997 at Junho de 1998,
recorrendo s seguintes palavras-
-chave: Attention deficit disorder
with Hyperactivity; Child; preschool;
infant (256 artigos). der as ordens ou instrues dadas
O mtodo de seleco dos artigos repetitivamente, apesar de no so-
encontrados baseou-se na avaliao
efectuada pela autora, tendo em
conta a credibilidade, relevncia e a
correco metodolgica dos estudos.
ERDITORIAIS
EVISO
1. O QUE A SNDROME
DE HIPERACTIVIDADE COM
DFICE DE ATENO?
O Sndrome de Hiperactividade
com Dfice de Ateno uma doena ma do normal.
frequente do comportamento, com
base neurolgica, que afecta crian-
as em idade escolar1,10,11.
Caracteriza-se por nveis de aten-
o inapropriados para a idade, im-
pulsividade e hiperactividade1,10.
As principais consequncias do
SHDA traduzem-se em dificuldades
de aprendizagem e em problemas
comportamentais.2
Por vezes, as caractersticas per-
sistem na idade adulta e esto as-
sociadas a maior risco de doenas
mentais, estilos de vida irrespon-
sveis e impulsivos bem como a
comportamentos sociopatas10.
O que a IMPULSIVIDADE?
A criana age sem pensar pri- uma transmisso familiar ligada a
meiro no acto que vai praticar.
A impulsividade reflecte-se na di-
ficuldade da criana em esperar a
sua vez, de responder sem ser cha-
mada a isso, de seguir regras, ou no
facto de tomar atitudes repentinas
aparentemente inesperadas ou de-
sajustadas situao1.
O que o DFICE DE ATENO?
Dificuldade em manter a concen-
trao em determinada tarefa du-
rante um espao de tempo ajustado
idade.
As crianas parecem no enten-
frerem de atraso mental, que incapa-
cite o seu entendimento1.
Estas crianas desistem rapida-
mente de executar as tarefas e fi-
cam frustradas se no atingem su-
cesso rapidamente1.
As crianas com SHDA, devido a
estas caractersticas, sofrem tam-
bm cronicamente de privao de
sucesso.
O que a HIPERACTIVIDADE?
Actividade persistentemente aci-
As crianas parecem muito ocu-
padas, mas no realizam objectiva-
mente muito.
Parecem movidas continuamente
por uma fonte de energia inesgot-
vel.1
2. DADOS EPIDEMIOLGICOS
O SHDA um distrbio que,
quando estritamente definido, afec-
ta 3 a 5% das crianas em idade es-
colar11,12, podendo afectar at 10%
destas10,13, dependendo dos critrios
diagnsticos utilizados.
Afecta 3 vezes mais rapazes do
que raparigas1.
Alguns estudos apontam para

factores genticos e independente do
meio envolvente1,14.
O SHDA associa-se a histria fa-
miliar de alteraes do desenvolvi-
mento, alcoolismo, alteraes do
comportamento, e a personalidades
anti-sociais, que ocorrem em paren-
tes em 1 grau de crianas com este
distrbio de uma forma mais fre-
quente do que a da restante popula-
o15.
Durante a dcada de 70 e 80, o
tratamento do SHDA sofreu um in-
cremento de 248%, segundo dados
Americanos10. Este incremento re-
flecte, possivelmente, uma maior
ateno e sensibilizao da classe
mdica face aos problemas da
aprendizagem na populao em ida-
de escolar e no um aumento real da
prevalncia deste problema na
populao.
A exposio ao lcool e drogas de
abuso durante a gravidez16,17 o muito
baixo peso nascena18,19, associam-
-se a um aumento de risco de SHDA.
3. ETIOLOGIA
O SHDA definido por sintomas
clnicos e no pela sua causa1.
Apesar de se terem vindo a pos-
tular mecanismos dopaminrgicos,
serotoninrgicos e noradrenrgicos,
a etiologia deste distrbio perma-
nece mais ou menos incerta, uma
vez que um modelo biolgico uni-
trio ainda no foi estabelecido15.
Existem, no entanto, algumas
teorias que procuram explicar a base
orgnica do problema, algumas das
quais, bem documentadas e promis-
soras.
Teoria do cortex pr-frontal
Esta teoria advoga que este dis-
trbio tem origem numa alterao
funcional a nvel do crtex pr-
-frontal que o local de controle da
ateno e da actividade motora1,20.
REVISES
apoiada por estudos imagio- especficos, em gmeos homo e hete-
lgicos da rea da Medicina Nuclear rozigticos separados nascena,
como SPECT (tomografia de emisso que revelam ter sintomas de SHDA14.
simples de fotes), PET (Tomografia uma teoria apoiada ainda, pela
de emisso de positres) e Q-EEG existncia de estudos recentes, em
(Electroencefalografia quantitativa) que se identificaram genes relacio-
em que se demonstra que, quer em nados com o sistema imune (HLA)
condies de repouso, quer em si- que parecem estar associados ao de-
tuaes de estimulao cortical, senvolvimento de sintomas de
existe nas crianas portadoras deste SHDA22.
problema uma hipoperfuso do cor-
tex pr-frontal, que no aparente Outras teorias
em crianas saudveis pertencentes Teorias apoiadas por mtodos
a um grupo controle3. imagiolgicos que advogam que o
tambm apoiada por estudos cortex pr-frontal e os gnglios ba-
de comorbilidade, nos quais se de- sais so modulados por feixes neu-
terminou que quando existe uma ronais dopaminrgicos (circuitos de
leso pr-frontal responsvel, por auto-regulao), que respondem
exemplo, por um foco de epilepsia, tambm medicao estimulante4.
em crianas epilpticas com SHDA
(cerca de 20% a 30% das crianas 4. DIAGNSTICO
com epilepsia podem apresentar
concomitantemente SHDA 11) se O diagnstico de suspeio deve
observa que, tratada a causa orgni- ser colocado quando pelo menos
ca pr-frontal, diminui a sintoma- duas fontes (pais, mdicos ou pro-
tologia do SHDA bem como a activi- fessores) referem que a criana tem
dade comicial5. dificuldades de concentrao, im-
pulsiva, desobediente, tem dificul-
Teoria Hipodopaminrgica dades em seguir instrues e em se
Apoiada por provas teraputicas controlar e relacionar1. (ver anexo I
com drogas estimulantes (metilfeni- critrios da DSM IV)
dato) que inibem o transporte de Estes sintomas devem existir h
dopamina, revelando-se eficazes no mais de 6 meses, tendo tido um in-
controle de sintomas de SHDA14. cio precoce na infncia, antes dos 7
anos10.
Teoria Gentica Os sintomas devem acontecer em
Advoga que o SHDA tem uma diferentes espaos da criana1,10.
componente fortemente familiar, O QI da criana superior a 70.
que no se prende com factores am- Quando tal no acontece, ou seja,
bientais, meramente comportamen- quando a criana demonstra ser re-
tais ou de relao, mas sim com tardada, a avaliao deve ser feita
genes que se transmitem de gerao tendo em conta a idade mental que
em gerao14,21. a criana demonstra ter1.
Esta teoria apoiada por estudos O processo de diagnstico de-
em que se determinou haver con- morado e incluiu a excluso de ou-
cordncia entre alguns genes estu- tras causas de dfice de aprendiza-
dados e o SHDA14. gem (problemas de viso, audio,
Em alguns destes estudos deter- linguagem, organizao sequencial,
minou-se a existncia de concordn- memria de curto prazo, atraso neu-
cia gentica relativa a certos genes romaturacional, problemas de per-
Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68 457
 REVISES
cepo visual, temperamento...) que
podem estar na base de problemas
de dfice de ateno secund-
rios1,2,15.
O mtodo de trabalho inclui o re-
curso a meios de quantificao dos
sintomas relatados (ex: Question-
rio de Conner para pais e professo-
res23; testes de inteligncia indivi-
dualizados para as crianas)1.
exame fsico, neurolgico e neu-
romaturacional de extrema im-
portncia para excluir causas se-
cundrias de SHDA e para fornecer
elementos que apoiem a hiptese
diagnstica (ex. Estigmas de sn-
drome alcoolico-fetal16,17, evidncias
ao exame objectivo de alteraes fsi-
cas ou neurolgicas em crianas su-
jeitas ao abuso de herona ou coca-
na durante a gestao, antecedentes
de muito baixo peso ao nascer18,19
que so situaes que frequente-
mente se associam com o posterior
desenvolvimento de sintomas de
SHDA).
5. MEIOS AUXILIARES DE
DIAGNSTICO
No existe um meio auxiliar de
diagnstico suficientemente sens-
vel ou especfico para confirmar o
diagnstico de certeza deste distr-
bio, at porque, como foi referido
atrs, ele assenta em critrios clni-
cos e iminentemente subjectivos15.
No entanto, existem alguns exa-
mes imagiolgicos e laboratoriais
teis na avaliao da criana que
revela apresentar estes sintomas e
que podem dar algumas infor-
maes teis para a confirmao do
diagnstico, apesar de no se faze-
rem rotineiramente em todos os ca-
sos em que se coloca este diagns-
tico de suspeio.
SPECT; PET; Q EEG; TAC (tomo-
grafia axial computadorizada)3;
Estudo da funo tiroideia24,25.
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Doseamento de ferro srico e de
magnsio.
6. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS26
Entre os principais diagnsticos
diferenciais a ter em conta, encon-
tram-se as seguintes situaes:
disfuno primria da viglia
depresso major
episdio manaco
dfice de ateno secundrio
deficincia mental
O Diagnstico, que deve ser ba-
seado em Critrios Estritos (DSM-
IV)13 (Anexo I), s deve ser institudo
aps anamnese cuidada e exausti-
va e restante avaliao diagnstica
efectuadas por um profissional de-
vidamente qualificado, ou por uma
equipa multidisciplinar especializa-
da1,10.
7. TRATAMENTO
7.1. INDICAES PARA INICIAR
TRATAMENTO
O tratamento deve ser iniciado
quando o dfice de ateno e outras
dificuldades com ele relacionadas
interferem com a capacidade de
aprender e de desenvolver relaes
interpessoais satisfatrias10.
Estes sintomas podem traduzir-
-se em insucesso escolar, incapaci-
dade de preencher o potencial inte-
lectual, diminuio da autoestima e
comportamentos sociais inadequa-
dos.
A avaliao diagnstica deve ser
cuidadosamente realizada por dife-
rentes profissionais de sade (psic- na, que so as drogas de primeira
logo; pediatra; pedopsiquiatra; espe-
cialista de fala...) antes da institui-
o da teraputica, uma vez que
uma pea fundamental para a
posterior monitorizao do trata-
mento.
O tratamento deve ser devida-
mente monitorizado e a medicao
pode sofrer aumentos progressivos
consoante a evoluo1,15.
A abordagem teraputica deve ser
multimodal (teraputica farmaco-
lgica e no farmacolgica)2,6.7,9,27.
7.2. TERAPUTICA FARMACOLGICA
Mltiplos estudos demonstram
que o uso de estimulantes (metilfeni-
dato, pemolina, dextroanfetamina,
cafena ou nicotina) aumenta a ca-
pacidade de ateno quer em popu-
laes saudveis, quer em popu-
laes com sintomas primrios ou
secundrios de dfice de ateno,
entre as quais se encontram as
manifestaes de SHDA26.
Apesar de serem incriminadas co-
mo apresentando uma vasta srie de
efeitos laterais, as drogas estimu-
lantes, em particular o metilfenidato
so, de um modo geral, bastante
bem toleradas e apresentam uma
alta eficcia teraputica28-34.
Embora o mecanismo de aco
destas drogas ainda no seja total-
mente claro, pensa-se que os esti-
mulantes aumentem os nveis de
neurotransmissores como a dopa-
mina e a noradrenalina, interferindo
desta forma a nvel das sinapses.
A medicao estimulante pode
tambm ser benfica no tratamento
de estados manacos, de alteraes
da viglia, ou de quadros de epilep-
sia, que por vezes fazem diagnsti-
co diferencial com o SHDA, ou que
se associam s suas manifesta-
es11,26.
Tanto o metilfenidato, como a
dextroanfetamina, como a pemoli-
linha a usar neste distrbio (ver
Quadro I ), apresentam eficcia mais
ou menos sobreponvel, embora
demonstrem alguma variabilidade
individual entre os doentes, que
pode ser objectivada atravs dos
testes psicomtricos utilizados na

monitorizao dos efeitos do trata-
mento.
Contudo, este tipo de medicao
pode promover estados de disforia e
sintomas vegetativos de depresso35.
Desta forma, no incio da teraputi-
ca estimulante pode surgir ansie-
dade, fadiga, choro fcil, tendncia
para a hostilidade ou para a dis-
cusso10.
Os efeitos colaterais mais im-
portantes das drogas estimulantes
so a anorexia, a perda de peso e a
insnia, que tendem a reverter ao
fim de 6 meses de tratamento e que
no levam a atraso de crescimento
ou a perturbaes importantes do
TERAPUTICA FARMACOLGICA EMPREGUE NO SHDA
FRMACO
DROGAS DE PRIMEIRA LINHA:
ESTIMULANTES
METILFENIDATO
DEXTROANFETAMINA
PEMOLINA
DROGAS DE SEGUNDA LINHA:
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
DESIPRAMINA
IMIPRAMINA
OUTROS FRMACOS
CLONIDINA
GUANFACINA
FLUOXETINA
BUPROPION
* Monitorizao da funo heptica durante o tratamento
** Monitorizao da funo cardaca durante o tratamento
REVISES
sono a longo prazo10. trao de drogas de primeira linha,
Os estimulantes podem tambm como o metilfenidato, se associa a
exacerbar os tiques de Sndrome de taxas de cerca de 70 a 80% de suces-
Tourette ou provocar a doena em in- so no controle sintomtico26.
divduos que no a tinham anterior- Num estudo recente em que se
mente, bem como provocar movi- faz a comparao entre os efeitos la-
mentos involuntrios faciais e dos terais induzidos pelo metilfenidato
membros superiores10. Estes efeitos (0,3 mg/Kg/dose bid) e a dextroan-
laterais demonstram-se mais fre- fetamina (0,15 mg/Kg/dose bid) du-
quentes com uso de dextroanfetami- rante um tratamento de 2 semanas,
na do que com o uso de metilfenidato objectivados pelos pais das crianas
que parece ser melhor tolerado e at atravs da escala de avaliao The
contribuir para o desaparecimento Barkley Side Effectes Rating Scale
destes sintomas nos casos em que concluiu-se que muitos dos sin-
eles existiam antes do incio do trata- tomas atribudos medicao esti-
mento36. mulante constituam de facto carac-
de salientar que a adminis- tersticas pr-existentes das crian-
as estudadas com SHDA e que me-
QUADRO I
lhoravam com a instituio da
teraputica.
Nas doses utilizadas nesta inves-
tigao concluiu-se que tanto o
POSOLOGIA EFICCIA PRINCIPAIS metilfenidato como a dextroanfe-
EFEITOS COLATERAIS tamina causam anorexia e que a
dextroanfetamina a principal res-
ponsvel pela insnia. Os sintomas
0,3mg/Kg/dia bid ou tid34 70 a 80% Anorexia, insnia, emocionais negativos (como irri-
a incrementar posteriormente at irritabilidade, tiques, tabilidade, choramingar fcil, an-
3 mg/kg/dia de 2 em 2 semanas choramingar siedade, tristeza e pesadelos) as-
0,2 a 0,5 mg/Kg bid ou tid 70 a 75% Anorexia, insnia, sumem maior frequncia com o uso
choramingar, tiques da dextroanfetamina, do que com o
0,5 mg/kg de manh 65 a 70% Anorexia, insnia, tiques, uso de metilfenidato37.
disfuno heptica* Os antidepressivos tricclicos que
so as drogas de segunda linha uti-
lizadas no tratamento deste distr-
25 mg/dia 60 a 70% Efeitos anticolinrgicos, bio (ver Quadro I), e que tm a van-
arritmias cardacas** tagem de ser amplamente comer-
10 mg bid 60 a 70% Efeitos anticolinrgicos, cializadas no nosso pas, revelam-se
arritmias cardacas** alternativas eficazes, particular-
mente em doentes que no respon-
0,05 mg/ao deitar Sonolncia, hipotenso, dem aos frmacos estimulantes ou
boca seca que apresentem concomitantemente
0,5 mg/dia Sonolncia, hipotenso,
depresso, tiques, ou doenas do
boca seca comportamento.
Os efeitos laterais cardacos, por
5mg/dia de manh Anorexia, nuseas, cefaleias,
1,5 mg/kg/dia agitao, convulses, psicose vezes induzidos por estes frmacos
obrigam a alguma prudncia na
monitorizao deste tipo de trata-
mento, nomeadamente atravs da
obteno peridica do doseamento
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 REVISES
dos nveis de frmaco e de electro-
cardiogramas de base, pelos riscos
de toxicidade cardaca e de morte
sbita.
Dos outros frmacos utilizados,
apontados no Quadro I, destaca-se
que a clonidina, apesar dos efeitos
colaterais importantes que apresen-
ta, se demonstra muito til em ca-
sos de SHDA que apresentam as-
pectos agressivos, de oposio ou
que tm insnias. Comparativamen-
te, a guanfacina apresente um me-
nor efeito sedativo mas tem maior
durao de tempo de aco.
A fluoxetina, apesar de ainda se
encontrar em estudos preliminares
como frmaco isolado ou combina-
do com o metilfenidato no trata-
mento do SHDA, parece demons-
trar-se bastante promissora a nvel
de resultados e ter um tranquili-
zador perfil de risco-benefcio10.
O bupropion obtm resultados
psicomtricos comparveis ao metil-
fenidato no tratamento do SHDA38.
7.3. TERAPUTICA NO FARMACOLGICA
A interveno farmacolgica reve-
la-se por si s importante na reso-
luo de alguns dos sintomas do
SHDA mas, mesmo quando a res-
posta teraputica favorvel, so
necessrias intervenes coadju-
vantes na aquisio de capacidades
sociais, de relacionamento e de au-
tocontrolo10.
As alternativas teraputicas ao
tratamento farmacolgico com es-
timulantes passam por tcnicas de
psicoterapia terapia cognitivo-
-comportamental, pela educao
dos pais e pelo retrocontrolo neu-
rolgico (neurofeedback)9.
Dado o grande impacto que o
SHDA tem em inmeros aspectos
da vida social e de relao das crian-
as que padecem deste distrbio,
das suas famlias e por fim da comu-
nidade envolvente, considera-se que
460 Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68
a abordagem que contemple as me-
didas farmacolgicas e estas medi-
das alternativas ou coadjuvantes de
cariz comportamental e que se de-
nomina por abordagem multimodal
capaz de produzir os melhores re-
sultados1,2,6,7,9,10,27.
Interveno psicoteraputica
Consiste no treino das capacida-
des sociais que se demonstra mais
eficaz em situaes de grupo, levan-
do a criana a explorar estilos de
relacionamento adequados e inade-
quados (suporte na labilidade emo-
cional, imaturidade e no distrbio
das relaes sociais e interpares)10.
Retrocontrolo neurolgico
Trata-se de um processo de treino
em que a criana aprende a contro-
lar as suas ondas cerebrais (EEG)
em perodos em que a sua ateno
dirigida para estmulos visuais e
auditivos fornecidos atravs de um
monitor de computador10,39.40.
Educao dos pais
Consiste no aconselhamento e
treino de estratgias educativas, em
que medidas de fora podem ser
substitudas por um padro benig-
no e razovel, baseado na firmeza e reintroduo dos alimentos incrimi-
justia. As ordens dadas em voz al-
ta, podem ser substitudas por con-
tratos previamente estabelecidos,
com recompensas. O acordo nego-
ciado previamente limita a neces-
sidade de confronto ou zanga10.
7.4. OUTROS ASPECTOS DA
INTERVENO TERAPUTICA
Dieta Livre de Aditivos (conser-
vantes, corantes, salicilatos)
Esta dieta s demonstra ter bene-
fcios em alguns casos em que a
hiperactividade exacerbada por
este tipo de alimentos1.
Dados de investigao tm prova-
do que a dieta, de facto, influi no
comportamento e na ateno de-
monstrados pela criana de uma for-
ma varivel, interferindo com o hu-
mor, o sono e com sintomas fsicos41.
sabido que crianas mal-nutri-
das, que no tomam um bom pe-
queno almoo ou que falham as ou-
tras refeies principais ou colativos,
esto pior preparadas do que as ou-
tras crianas para aprender ou brin-
car1.
Na dcada de 70 e 80, surgiram
teorias (Dieta de Feingold e Estudo
de Bock) que advogavam a existn-
cia de alimentos que poderiam exa-
cerbar ou provocar os sintomas de
SHDA, bem como de alteraes gas-
trointestinais, da pele, respiratrias
ou do comportamento.
De facto, nas crianas em que es-
tas alteraes so sintomaticamente
aparentes, actualmente possvel
comprovar alteraes da actividade
cerebral elctrica aps ingesto dos
alimentos provocadores de hiper-
actividade42 e existe um benefcio
bvio na privao dos alimentos de-
sencadeantes, nomeadamente de
alimentos com salicilatos, aditivos e
corantes, apesar de, actualmente,
se pensar ser possvel a posterior
nados lentamente, seguindo uma
estratgia de provocao1,43.
Suplementao com Ferro
Uma vez que o Ferro actua como
um regulador da actividade dopami-
nrgica, advoga-se que o seu uso
pode ser benfico em crianas com
SHDA.
Estudos recentes demonstram al-
guns benefcios objectivados apenas
pelos pais (Questionrio de Conner
para pais) nos sintomas de SHDA
em crianas no anmicas44.
Suplementao com Magnsio
Recentemente tem surgido na li-

teratura repetidas referncias re-
lao entre os nveis orgnicos de
magnsio e a influncia positiva do
papel deste micronutriente na pre-
veno e tratamento das crianas
hipercinticas, que aparentemente
apresentam mais frequentemente
carncia deste elemento do que as
crianas normais45.
A suplementao com magnsio,
quando utilizada em crianas com
SHDA que tm reconhecida defi-
cincia deste elemento no soro,
glbulos rubros ou cabelo, objecti-
vada por espectroscopia de absoro
atmica, demonstrou efeito na redu-
o dos sintomas de hiperactividade,
quando utilizada como adjuvante na
teraputica clssica, quer tomando
como comparao o estado prvio
das crianas antes do tratamento,
quer comparando com crianas
hiperactivas que no foram subme-
tidas a este tipo de suplementa-
o45,46.
Liotironina (L-T3)
Existem evidncias de que a
tiride tem um papel importante na
patognese do SHDA, uma vez que
48 a 73% das crianas com Sndro-
me de Resistncia Hormona Tiroi-
deia (RTH) apresentam um quadro
de SHDA25,47.
Outros estudos apontam para
que valores sensivelmente mais
baixos de crianas com SHDA (de
2,3%), apresentem concomitante-
mente resistncia hormona tiroi-
deia, pelo que o SHDA no foi rela-
cionado como factor de risco para o
desenvolvimento desta doena, rela-
tivamente restante populao
saudvel48.
Em doses suprafisiolgicas, a
hormona tiroideia parece reduzir a
hiperactividade e a impulsividade,
mas apenas em crianas com SHDA
e resistncia hormona tiroideia
comprovada por estudos da funo
tiroideia25. Nas outras crianas que
demonstram ter uma funo tiroi- moo de sade particularmente di-
deia normal, apesar de apresenta-
rem SHDA, esta suplementao po-
de no produzir qualquer benefcio
ou at mesmo ser deletria25.
7.5. O PAPEL DO MDICO DE FAMLIA
O Mdico de Famlia, como
primeiro interlocutor e encaminha-
dor dos utentes atravs do Sistema
de Sade, tem que estar alerta para
este problema que afecta a criana,
a famlia, a escola e por fim toda a
comunidade2.
A sua interveno deve dirigir-se
ao nvel da preveno secundria na EDUCADORES DE CRIANAS COM
suspeio e diagnstico precoce
deste tipo de distrbio, na referen-
ciao criteriosa da criana com turado.
SHDA a uma equipa de interveno
multidisciplinar e a nvel da preven-
o terciria, promovendo a reabili-
tao escolar, familiar e social.
Existem claramente dois polos
distintos a nvel dos quais o Mdico
de Famlia deve dirigir a sua aco:
1. Interveno a nvel da criana
com SHDA
A criana com SHDA portadora
de uma doena crnica devida a um
atraso na aquisio do controle da
actividade e da ateno com reper-
cusses negativas a nvel da au-
toestima, do sucesso escolar, do
relacionamento interpares, da inte-
grao social e do desenvolvimento
da personalidade.
2. Interveno a nvel da Famlia
que tem no seu seio uma criana
com SHDA
Trata-se quase sempre de uma
famlia vulnervel, muitas vezes por-
tadora de disfuno, merecedora de
uma abordagem diferenciada
avaliao de risco familiar e por
vezes merecedora de instituio de
terapia familiar, mas que dever ser
REVISES
sempre alvo de medidas de pro-
rigidas para a forma como deve lidar
com a sua criana.
O mdico de famlia, pelas carac-
tersticas da consulta que executa e
do tipo de cuidados que presta, en-
contra-se numa posio privilegiada
para fazer um diagnstico de sus-
peio deste problema e para o en-
caminhar devidamente, tendo tam-
bm um papel importante na moni-
torizao da efectividade do trata-
mento49.
7.6. CONSELHOS PRTICOS A DAR AOS
SHDA
A criana deve ter uma rotina
diria regular e um ambiente estru-
Estabelecer algumas regras
poucas, simples e claras.
Os limites devem ser bem defi-
nidos e a sua transgresso punida
com firmeza e justia.
Reforo positivo.
A sobrestimulao e fadiga de-
vem ser evitadas.
Incrementar perodos de relaxa-
mento aps as actividades ldicas
ou de trabalho.
Evitar longas viagens de autom-
vel ou idas s compras demoradas.
Evitar a existncia em casa de ob-
jectos de partir, perigosos ou valiosos,
ao alcance da criana hiperactiva.
Recompensar, com afecto (ou
com outro tipo de tcnicas opera-
cionais formais), todas as tentativas
da criana em controlar o seu com-
portamento ou de levar a cabo qual-
quer tarefa importante.
A comunicao entre pais, m-
dicos e professores deve ser muito
estreita, promovendo o intercmbio
de informao.
A criana deve ser colocada, na
escola, num lugar situado frente.
Todas as aquisies devem ser
encorajadas e salientadas na aula.
Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68 463
 REVISES
Diminuir estmulos causadores
de distraco.
Promover ajustes curriculares e
ambientais adaptados s necessi-
dades da criana.
7.7. ALGUMAS REGRAS IMPORTANTES A
OBSERVAR NO TRATAMENTO
O tratamento farmacolgico deve
ser interrompido se no houver evi-
dncia de estar a ser benfico no
controle dos sintomas50.
O uso de apenas um frmaco
minimiza os efeitos laterais50.
As reaces adversas mais fre-
quentes dos estimulantes tendem a
reverter aps 6 meses de tratamen-
to e no levam a atraso do cresci-
mento ou a alteraes do sono a lon-
go prazo (mesmo com doses de
metilfenidato> 0,8 mg/Kg por longos
perodos)50.
O descanso do frmaco nas frias
e feriados escolares, advogado por
alguns autores15, no sentido de mini-
mizar os efeitos colaterais da medi-
cao e evitar a tolerncia, deve ser
cuidadosamente avaliado, mas a
teraputica no deve ser desconti-
nuada, caso os sintomas incapa-
citantes persistam ou haja interfe-
rncia com a capacidade de apren-
dizagem que se deve estender a si-
tuaes extra-curriculares, num
contexto mais alargado de educao
para a vida10,50.
8. PROGNSTICO
A tendncia natural a hiperacti-
vidade ceder com o crescimento,
apesar de o dfice de ateno e im-
pulsividade poderem persistir ( 30 a
40 % dos casos)1.
Estudos recentes demonstram
que crianas sujeitas a tratamento
multimodal apresentam menor
tendncia a assumir padres de
delinquncia juvenil e quando ade-
quadamente colocadas no mundo
464 Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68
do trabalho, atingem sucesso pes-
soal e profissional1,15.
Por outro lado, alguns estudos
apontam no sentido de crianas com
SHDA que apresentam problemas
disciplinares e de relao social du-
rante a infncia assumirem estilos
comportamentais de risco, maiores
taxas de criminalidade e de condu-
ta anti-social durante a vida adul-
ta51, no estando clara a relao
destes padres comportamentais
com o tratamento.
Algumas alteraes do comporta-
mento como o abuso de drogas de
dependncia52-55 e os hbitos tabgi-
cos precoces durante a adolescn-
cia58, 59, parecem associar-se com an-
tecedentes de SHDA na infncia e os
distrbios bipolares55, 58, 59 bem como
com a mania59 e a depresso major58
de uma forma significativa53.
Existem, no entanto, poucas evi-
dncias de que o uso ou sobre-uso
de medicao estimulante durante
a infncia no tratamento do SHDA
interfira nos padres comporta-
mentais desviantes assumidos na
idade adulta60.
difcil prever quais as crianas
que vo apresentar resposta mais
favorvel farmacoterapia com es-
timulantes. Mais de 25% das crian-
as com SHDA no respondem posi-
tivamente aos estimulantes por
razes que se encontram ainda mal
esclarecidas. Alguns estudos suge-
rem que so as crianas com baixos
nveis de ansiedade e de concentra-
o que respondem melhor far-
macoterapia15.
CEONCLUSES
DITORIAIS
O SHDA uma perturbao do
desenvolvimento muito frequente,
que afecta a vida das crianas, das
famlias e de toda a comunidade em
que esta se insere, embora actual-
mente este distrbio se encontre
subvalorizado, sendo poucas vezes
diagnosticado e raramente tratado
de uma forma correcta.
Por interferir com a capacidade
de aprendizagem, com a ateno,
com a impulsividade e com o relacio-
namento social constitui uma per-
turbao capaz de se repercutir na
personalidade da criana, traduzin-
do-se, mais tarde, por o assumir de
padres comportamentais de risco e
de privao de sucesso.
O Mdico de Famlia, como
primeiro interlocutor do Sistema de
Sade, encontra-se numa posio
privilegiada para detectar este tipo
de distrbio que afecta a criana e a
famlia, para o referenciar criterio-
samente e para participar na moni-
torizao do tratamento, uma vez
que, por inerncia do seu papel, o
seu trabalho se integra e se encon-
tra voltado para a comunidade.
Apesar da grande variedade de al-
ternativas teraputicas disponveis
para o tratamento desta pertur-
bao, tem-se demonstrado que a
abordagem multimodal a mais
vantajosa, pelo que a formao de
equipas especializadas no apoio a
este tipo de distrbio, bem como a
disponibilizao de teraputica far-
macolgica, se tornam necessrias,
a par de uma maior sensibilizao
da classe mdica para o diagnstico
deste tipo de problemas de apren-
dizagem, que se prev serem em
breve, na sua globalidade, as mais
frequentes doenas crnicas da
idade peditrica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
EDITORIAIS
1. Kennedy P, Terdal L, Fusetti L. The
Hyperactive Child Book. April 1993
2. Shaywitz BA, Fletcher JM , Shay-
witz SE. Attention deficit disorder/ hy-
peractivity disorder. Adv Pediatr 1997;

44: 331-67
3. Amen DG, Carmichael BD. High-
resolution brain SPECT imaging in
ADHD. Ann Clin Psychiatry. 1997 Jun;
9(2): 81-6
4. Castellanos FX. Toward a patho-
physiology of attention deficit/ hiperac-
tivity disorder. Clin Pediatr Phila. 1997
Jul; 36(7): 381-93
5. Powell AL, Yudd A, Zee P,
Mandelbaum DE. Attention deficit hype-
ractivity disorder associated with or-
bitofrontal epilepsy in father and son.
Neuropsychol Beahav Neurol 1997 Apr;
10 (2): 151-4
6. Dulcan MK, Benson RS. AACP
Official Action. Summary of the practice
parameters for the assessment and treat-
ment of children, adolescents, and adults
with ADHD. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1997 Sep; 36(9): 1311-7
7. Frankel F, Myatt R, Cantwell DP,
Feinberg DT. Parent assisted transfer of
childrens social skills trainig: effects on
children with and without attention
deficit Hyperactivity disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 1997 Aug;
36(8): 1056-64
8. Arnold LE, Abikoff HB, Cantwell
DP, Conners CK, Elliott G, Greenhill LL,
et al. National Institute of Mental Health
Collaborative Multimodal Treatment
Study of Children with ADHD (the MTA).
Design challenges and choices. Arch Gen
Psychiatry. 1997 Sep; 54(9): 865-70
9. Tan G, Schneider SC. Attention
deficit hyperactivity disor. Pharmacothe-
rapy and beyond. Postgrad Med. 1997
May; 101(5): 201-4, 216 passim
10. Tan G, Schneider S. Perturbaes
de hiperactividade com dfice de ateno.
Farmacoterapia e algo mais. Postgrad
Med. Maro 1998; vol 9, n 3
11. Tsur VG,et al. Epilepsy and atten-
tion deficit hyperactivity disorder: Is Me-
thylphenidate safe and effective?. The
Journal of Pediatrics. 1997 April;vol 130,
n4
12. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ,
Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of
attention deficit hyperactivity disorder in
children and adolescents. Council on
Scientific Affairs, American Medical As-
sociation. JAMA. 1998 Apr 8; 279
(14):1100-7
13. Schneider SC, Tan G. Attention
deficit hyperactivity disorder. In pursuit
of diagnostic accuracy. Postgrad Med.
1997 Apr; 101 (4): 231-2, 235-40
14. Gill M, Daly G, Heron S, Hawi Z,
Fitzgerald M. Confirmation of associa-
tion between attention deficit hyperac-
tivity disorder and a dopamine trans-
porter polymorphism. Mol Psychiatry.
1997 Jul; 2 (4): 311-3
15. Nelson E, et al. Textbook of
Pediatrics, 15th Edition
16. Aronson M, Hagberg B, Gillberg C.
Attention deficits and autistic spectrum
problems in children exposed to alcohol
during gestation: a fallow-up study. Dev
Med Child Neurol. 1997 Sep; 39(9) . 583-7
17. Coles CD, Platzman KA, Raskind-
Hood CL, Brown RT, Falek A, Smith IE.
A comparison of children affected by pre-
natal alcohol exposure and attention
deficit, hyperactivity disorder. Alcohol
Clin Exp Res. 1997 Feb; 21 (1): 150-61
18. Robson AL, Pederson DR. Predic-
tors of individual differences in attention
among low birth weight children. J Dev
Behav Pediatr. 1997 Feb; 18(1): 13-21
19. Botting N, Powls A, Cooke RW,
Marlow N. Attention deficit hyperactivity
disorders and other psychiatric outcomes
in very low birthweight children at 12
years. J Child Psychol psychiatry. 1997
Nov; 38(8(: 931-41
20. Niedermeyer E, Naidu SB. Atten-
tion deficit hyperactivity disorder (adhd)
and frontal-motor cortex disconnection.
Clin Electroencephalogr. 1997 Jul; 28
(3): 130-6
21. Faraone SV, Biederman J. Is at-
tention deficit huperactivity disorder fa-
milial?. Harv Rev Psychiatry. 1994 Jan-
Feb; 1 (5): 271-87
22. Odell JD, Warren RP, Warren WL,
Burger RA, Maciulis A. Association of
genes within the major histocompatibil-
ity complex with attention deficit hyper-
activity disorder. Neuropsychobiology.
1997; 35(4): 181-6
23. Deimel W, Schulte-korne G, Rem- Hagglof B, et al. Long-term stimulant
schmidt H. What is the value of the Con-
ners Teacher Questionaire for Clinical
research and practice?. Z kinder Jugen-
psychiatr. 1997 Aug; 25(3):174-86
24. Toren P, Karasik A, Eldar S,
Wolmer L, ShimonI, Weitz R, et al.
Thyroid function in attention deficit and
hyperactivity disorder. J Psychiatr Res.
1997 May-Jun; 31(3): 359-63
25. Weiss RE, Stein MA, Refetoff S.
Behavioral effects of liothyronine ( L-T3)
in children with attention deficit hyper-
activity disorder in the presence and ab-
sence of resistance to thyroid hormone.
Thyroid. 1997 Jun; 7(3): 389-93
26. Weinberg et al. Attention deficit hy-
peractivity disorder. A disease or a symp-
tom complex?. 1997 Apr; The Journal of
Pediatrics
27. Solanto MV, Wender EH, Bartell
SS. Effects of methylphenidate and be-
havioral contingencies on sustained at-
REVISES
tention-deficit hyperactivity disorder: a
test of the reward dysfunction hypothe-
sis. J Child Adolesc Psychopharmacol.
1997 Summer; 7(2):123-36
28. Rappley MD. Safety issues in the
use of methylphenidate. An American
perspective. Drug Saf. 1997 Sep;
17(3):143-8
29. Klein RG, Abikoff H, Klass E,
Ganeless D, Seese LM, Pollack S. Clinical
efficacy of methylphenidate in conduct
disorder with and without attention
deficit hyperactivity disorder. Arch Gen
Psychiatr. 1997 Dec; 54 (12) : 1073- 80
30. Northup J, Fusilier I, Swanson V,
Roane H, Borrero J. An evalluation of
methilphenidate as a potential estab-
lishing operation for some common class-
room reinforces.J Appl Behav Anal. 1997
Winter; 30(4):615-25
31. Gulley V, Northup J. Comprehen-
sive school-based behavioral assessment
of the effects of methylphenidate. J Appl
Behav Anal. 1997 Winter; 30(4): 627-38
32. OToole K, Abramowitz A, Morris R,
Dulcan M. Effects of methyiphenidate on
attention and nonverbal learning in chil-
dren with attention deficit hyperactivity
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry. 1997 Apr; 36(4): 531-8
33. Schachar RJ, Tannock R, Cun-
ningham C, Corkum PV. Behavioral, si-
tuational, and temporal effects of 4
months of methyilphenidate (MPH) treat-
ment for attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD). J AM Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1997 Jun; 36(6):
754-63
34. Gillberg C, Melander H, von
Knorring AL, Janols LO, Thernlund G,
treatment of children with attention
deficit hyperactivity disorder symptoms.
A randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Arch Gen psychiatry.
1997 Sep; 54 (9) : 857-64
35. Brumback RA, Weinberg WA.
Pediatrical behavioral neurology: an up-
date on the neurologic aspects of de-
pression, hyperactivity, and learning di-
sabilities. Neurol Clin. 1990; 8:677-703
36. Castellanos FX, Giedd JN, Elia J,
Marsh WL, Ritchie GF, Hamburger SD,
et al. Controlled stimulant treatment of
ADHD and comorbid Tourettes syn-
drome: effects of stimulant and dose. J
Am Acad Chlid Adolesc Psychiatry . 1997
May; 36(5): 589-96
37. Efron D, Jarman F, Barker M. Side
effects of methylphenidate and dexam-
phetamine in children with attention
deficit hyperactivity disorder: a double-
blind, cross-over trial. Pediatrics. 1997
Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68 465
 REVISES
Oct; 100(4): 662-6
38. Barrickman LL, Ferry PJ, Alle4n
AJ, et al. Bupropion versus meth-
hylphenidate in the treatment of atten-
tion deficit hyperactivity disorder. J
Neurother. 1995; 2:48-59
39. Lubar JF. Neocortical dynamics:
implications for understanding the role
of neurofeedback and related techniques
for the enhancement of attention. Appl
Psychophysiol biofeedback. 1997 Jun;
22(2): 111-26
40. Diener MB, Milich R. Effects of pos-
itive feedback on the social interactions
of boys with attention deficit hyperactiv-
ity disorder: a test of the self-protective
hypothesis. J Clin Child Psychol. 1997
Sep; 26(3): 256-65
41. Breakey J. The role of diet and
behavior in childhood. J Paediatr Child
Health. 1997 Jun; 33(3): 190-4
42. Uhlig T, Merkenschlager A;
Brandmaier R, Agger J. topographic
mapping of brain electrical activity in
children with food-induced attention
deficit hyperkinetic disorder. Eur J
Pediatr. 1997 Jul; 156(7): 557-61
43. Amen DG, Carmichael BD. High-
resolution brain SPECT imaging in
ADHD. Ann Clin Psychiatry. 1997 Jun;
9 (2): 81-6
44. Sever Y, Ashkenazi A, Tyano S,
Weizman A. Iron treatment in children
with attention deficit hyperactivity di-
sorder. A preliminary report. Neuropsy-
chobiology. 1997; 35(4): 178-80
45. Kozielec T, Starobrat- Hermelin B.
Assessment of magnesium levels in chil-
dren with attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD). Magnes Res. 1997 Jun;
10 (2): 143-8
46. Starobrat-Hermelin B, Kozielec T.
The effects of magnesium phsycological
supplementation on hyperactivity in chil-
dren with attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD). Positive response to
magnesium oral loading test. Magnes
Res. 1997 Jun; 10(2): 149-56
47. Hauser P, Soler R, Brucker-Davis
F, Weintraub BD. Thyroid hormones cor-
relate with symptoms of hyperactivity but
not inattention in attention deficit hy-
peractivity disorder. Psychoneuroen-
docrinology. 1997 Feb; 22(2): 107-14
48. Valentine J, Rossi E, OLeary P, Parry
TS, Kurinczuk JJ, Sly P. Thyroid function
in a population of children with attention
deficit hyperactivity disorder. J Paediatr
Child Health. 1997 Apr; 33(2): 117-20
49. Johnson TM. Evaluating the hy-
peractive child in your office: is it ADHD
(see comments). Am Fam Physician.
1997 Jul; 56(1): 155-60, 168-70
466 Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68
50. Comittee on children disabilities Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997
and comittee on drugs. Medication for Jan; 36(1): 37-44
children with attentional disorders. 57. Milberger S, Biederman J, Faraone
Paediatrics, 1996 Aug, 98 (2) SV, Chen L, Jones J. Further evidence of
51. Satterfield JH, Schell A. A prospec- an association between attention deficit
tive study of hyperactive boys with con- hyperactivity disorder and cigarette
duct problems and normal boys: adoles- smoking. Findings from a high-risk sam-
cent and adult criminality. J Am Acad ple of siblings. Am J Addict. 1997
Child Adolesc Psychiatry. 1997 Dec; Summer; 6(3): 205-17
36(12): 1726-35 58. Faraone SV, Biederman J, Mennin
52. Whitmore EA, Mikulich SK D, Worzinak J, Spencer T. Attention
Thompson LL, Riggs PD, Aarons GA, deficit hyperactivity disorder with bipo-
Crowley TJ. Influences on adolescent lar disorder; a familial subtype? J Am
substance dependence: conduct disor- Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Oct;
der, depression, attention deficit hyper- 36(10): 1378-87
activity disorder, and gender. Drug Alco- 59. Faraone SV, Biederman J,
hol Depend. 1997 Aug 25; 47(2): 87-97 Worzinak J, Mundy E, Mennin D,
53. Levin FR, Kleber HD. Attention ODonnel D. Is comorbidity with ADHD
deficit hyperactivity disorder and subs- a marker of juvenile-onset mania? J Am
tance abuse: relationships and implica- Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997
tions for treatment. Harv Rev Psychiatry. Aug; 36 (8): 1046-55
1995 Jan-Feb; 2(5): 246-58 60. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ,
54. Biederman J, Wilens T, Mick E, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of
Faraone SV, Weber W, Curtis S, et al. Is attention deficit hiperactivity disorder in
ADHD a risck factor for psycohactive children and adolescents. Council on
substance use disorders? Findings from Scientific Affairs, American Medical
a four-year prospevtive follow-up study. Association. Jama. 1998 Apr8;279(14):
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1100-7
1997 Jan; 36(1): 21-9
55. Wilens TE, Biederman J, Mick E,
Faraone SV, Spencer T. Attention deficit hy- Recebido em 29/10/98
peractivity disorder (ADHD) is associated Aceite para publicao em 04/07/00
with early onset substanse use disorders. J
nerv Ment Dis. 1997 Aug; 185(8): 475-82 Endereo para correspondncia:
56. Milberger S, Biederman J, Faraone Maria Raquel Peixoto Braga
SV, Chen L, Jones J. ADHD is associa- Rua das Motas, 27, 2
ted with early initiation of cigarette smo- 4150 Porto
king in children and adolescents. J Am Tel: 226 188 094
ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER: A PROBLEM TO BE DETECTED AND ORIENTED
ABSTRACT
Objective: To condense recent data on diagnosis and therapy of attention-deficit/hyperactivity di-
sorder (ADHD).
Methods: Review using Medline (in English) as data source between January 1997 and June 1998.
The following search words were used: Attention deficit disorder with hyperactivity; Child; Pre-
-school; Infant.
Conclusions: ADHD is a very frequent developmental disorder which affects the lives of school-
-aged children, as well as their families and their communities. This disorder is nevertheless unde-
restimated: it is often not diagnosed and is seldom treated appropriately. Currently, a multimode
approach is considered to be of greatest benefit for treating ADHD. Treatment guidelines, prognostic
and causal factors are discussed, as well as the role of the family doctor. Making doctors in gene-
ral more aware of this type of learning problem is essential if one wants the management of this
disorder to improve.
Key-words:
Attention deficit disorder with hyperactivity; Child; Pre-school; Infant.
 REVISES

ANEXO I

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE DE ATENO

(DSM IV)

A. (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de ateno devem persistir pelo menos durante
seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente, em relao com o nvel
de desenvolvimento.
Falta de Ateno
(a) com frequncia no presta ateno suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido
nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades ldicas
(b) com frequncia tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou actividades
(c) com frequncia parece no ouvir quando se lhe dirigem directamente
(d) com frequncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares, encargos ou
deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por
incompreenso das instrues)
(e) com frequncia tem dificuldades em organizar tarefas e actividades
(f) com frequncia evita, sente repugnncia ou esta relutante em envolver-se em tarefas que
requeiram um esforo mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa)
(g) com frequncia perde objectos necessrios a tarefas ou actividades
(por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas)
(h) com frequncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes
(i) esquece-se com frequncia das actividades quotidianas
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram pelo
menos durante seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente com o
nvel de desenvolvimento:
Hiperactividade
(a) com frequncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado
(b) com frequncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que
esteja sentado
(c) com frequncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo
(em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos de impacincia)
(d) com frequncia tem dificuldades para jogar ou dedicar-se tranquilamente a
actividades de cio

Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68 467

 REVISES

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE DE ATENO

(DSM IV) continuao

(e) com frequncia anda ou s actua como se estivesse ligado a um motor

(f) com frequncia fala em excesso
Impulsividade:
(g) com frequncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado
(h) com frequncia tem dificuldade em esperar a sua vez
(i) com frequncia interrompe ou interfere nas actividades dos outros
(por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos)
B. Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de ateno que causam
dfices surgem antes dos 7 anos de idade.
C. Alguns dfices provocados pelos sintomas esto presentes em dois ou mais contextos
(por exemplo, escola [ou trabalho] e em casa).
D. Devem existir provas claras de um dfice clinicamente significativo do funcionamento
social, acadmico ou laboral.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma Perturbao Global do
Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no so melhor
explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor,
Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade).
Codificao baseada no tipo:
F90.0 Perturbao da Hiperactividade com Dfice da Ateno Tipo Combinado [314.01]:
se esto preenchidos os Critrios A1 e A2 durante os ltimos seis meses.
F98.8 Perturbao da Hiperactividade com Dfice da Ateno Tipo Predominantemente
Desatento [314.00]: se est preenchido o Critrio A1, mas no o Critrio A2, durante os
ltimos 6 meses.
F90.0 Perturbao da Hiperactividade com Dfice da Ateno Tipo Predominantemente
Hiperactivo-Impulsivo [314.01]: se o Critrio A2 est preenchido, mas no o Critrio A1,
durante os ltimos 6 meses.
Notas de Codificao: Para sujeitos (especialmente adolescentes e adultos) que
actualmente tenham sintomas e que j no preencham todos os critrios, deve
especificar-se em Remisso Parcial.

468 Rev Port Clin Geral 2000; 16:455-68