Vous êtes sur la page 1sur 165

Cahier Objectif

DE 2010
-
Promotion
2008-2010

1
2

Sommaire
Sujet ALSACE : STRASBOURG p. 2 fait par Otmane
Question 1 : Profenid
Question 2 : Ventilation
Question 3 : Insuffisant coronarien
Question 4 : Hygine
Question 5 : Soins IADE
Question 6 : Thyrode
Question 7 : Drain thoracique
Question 8 : Calcul de dose
Question 9 : Ephedrine
Question 10 : capnographe et intubation
Sujet de BOURGOGNE : DIJON (1re session) p. 8 fait par Reqia
Question 1 : Calcul de dose
Question 2 : SSPI
Question 3 : Insuffisant respiratoire chronique
Question 4 : Soins IADE
Question 5 : Hypothermie
Question 6 : Curares
Question 7 : Embolie gazeuse en coelio
Question 8 : Cas clinique / EP
Question 9 : PCA
Question 10 : Hypotension et Rachi anesthsie
Sujet de BOURGOGNE : DIJON (2me Session) p. 9 fait par Reqia
Question 1 : Pdiatrie et calcul de dose
Question 2 : TURP Syndrome
Question 3 : Transfusion
Question 4 : Ventilation
Question 5 : ACSOS
Question 6 : Dobu, Adr et Noradr
Question 7 : Capno
Question 8 : SSPI et Douleur

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
3

Question 9 : Bloc du plexus brachial


Question 10 : Intox au CO
Sujet Bretagne : Brest Rennes p. 10 fait par Dimitri
Question 1 : Rmifentanil et AIVOC
Question 2 : Embolie graisseuse
Question 3 : Brl
Question 4 : Hygine
Question 5 : Hyperthermie maligne
Question 6 : ALR et pharmaco
Question 7 : Chirurgie ophtalmique
Question 8 : Pdiatrie
Question 9 : Halogns
Question 10 : Bronchospasme
Sujet de Tours p. 11 fait par Dimitri
Question 1 : ALR
Question 2 : Hyperthermie maligne
Question 3 : SSPI/ Csar sous rachi
Question 4 : SSPI et PCA
Question 5 : laryngospasme
Question 8 : Garrot et chir ortho
Question 9 : Hygine
Sujet de Besanon (1re session) p.15 fait par Adrien
Question 1 : Hyperkalimie
Question 2 : SSPI et Score dAldrete
Question 3 : LMA
Question 4 : Hygine
Question 5 : Hypnotiques
Question 6 : coelioscopie
Question 7 : VNI
Question 8 : Calcul de dose
Question 9 : Naloxone
Question 10 : Manuvre de BURP

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
4

Sujet de Besanon (2me session) p.16 fait par Adrien


Question 1 : Calcul de dose
Question 2 : GDS
Question 3 : SSPI et Critres daptitude la rue
Question 4 : Intubation difficile
Question 5 : Hygine
Question 6 : Succinylcholine
Question 7 : ALR
Question 8 : Obse
Question 9 : Femme enceinte
Question 10 : Hypothermie
Sujet de Franche comt : Besanon (2eme session) fait par Hlne B
Question 1 : calcul de dose remifentanyl avec PSE simple
Question 2 : interprtation gazomtrie artrielle patient en VS en AA
Question 3 : SSPI et Critres daptitude la rue
Question 4 : critres dIOT difficile lors de la consultation pr anesthsiques
Question 5 : Hygine
Question 6 : Succinylcholine
Question 7 : rachianesthsie qui prsente des billements : que recherchez-vous ?
Question 8 : surveillance de dnitrognation patient obse
Question 9 : mcanisme compression aorto-cave femme enceinte, consquences, prvention
Question 10 : consquences hypothermie per opratoire entre 34 et 36
Sujet de Guadeloupe : Pointe Pitre p.17 fait par Hlne B
Question 1 : Svoflurane
Question 2 : titration de morphine en SSPI
Question 3 : causes possibles daugmentation de la PetCO2 lors dune AG
Question 4 : consquences hmodynamiques et respiratoires dun pneumopritoine lors dune
cholescystectomie sous coeliscopie
Question 5 : manifestations respiratoires du choc anaphylactique chez patient intub au bloc
Question 6 : contre indications rachianesthsie
Question 7 : critres de ventilation difficile au masque
Question 8 : dfinition et avantages de lAIVOC (MAPAR)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
5

Question 9 : dfinition et critres de lchelle de glasgow


Question 10 : avantages et limites des solutions hydro alcoolique
Sujet Haute Normandie : Rouen p. 18 et 19 fait par Thibault
QUESTION 1 : Pdiatrie
QUESTION 2 : Curarisation
Question 3 : SDRA
Question 5 : Femme enceinte
Question 6 : Morphiniques
Question 7 : Anesthsie ambulatoire
Question 8 : Polytraum
Question 9 : Amgdales sous AG
Question 10 : Preoxygenation
Sujet Ile de France p.20 et 21 fait par Muriel
Question 1 : Hypotension et ALR
Question 2 : OBSTETRIQUE
Question 3 : Nosynphrine
Question 4 : Desflurane
Question 5 : Embolie graisseuse
Question 6 : CHOC ANAPHYLACTIQUE
Question 7 : EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE et GDS
Question 8 : ACCIDENT DE LANESTHESIE
Question 9 : PEDIATRIE
Question 10 : Coelioscopie
Sujet Languedoc- Roussillon p.22 fait par Muriel
Question 1 : SDRA
Question 2 : Pentho
Question 3 : Transport de loxygne et facteurs qui linfluencent :
Question 4 : HYGIENE
Question 5 : HYPERTHERMIE MALIGNE
Question 6 : NEUROCHIR
Question 7 : ALR
Question 8 : PEDIATRIE

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
6

Question 9 : ACCIDENT DE LANESTHESIE


Question 10 : Coelio
ANNALES LANGUEDOC ROUSSILLON : MONTPELLIER (2me SESSION) p. 23 FAIT PAR RICHARD
Question 1 : Surveillance curarisation
Question 2 : ACR
Question 3 : Chariot intubation difficile
Question 4 : Calcul de dose
Question 5 : SSPI et Titration morphine
Question 6 : Hypoxie et Pdiatrie
Question 7 : Bloc lombaire
Question 8 : Ventilation manuelle difficile au masque
Question 9 : Installation et billot
Question 10 : Ambulatoire
Sujet LIMOUSIN : LIMOGES (1re SESSION) p.24 fait par RICHARD
Question 1 : Anesthsie Ambulatoire
Question 2 : Intubation sonde slective
Question 3 : laryngospasme et PED
Question 4 : ACSOS
Question 5 : Analgsie pr-hospitalier
Question 6 : incident danesthsie
Question 7 : Bloc axillaire
Question 8 : Prostigmine
Question 10 : Ventilation au masque difficile
Sujet du Limousin : LIMOGES (2me session) p25-26 fait par Yannick
Question n1 : Grossesse
Question n2 : thyrodectomie et SSPI
Question n3 : Embolie gazeuse
Question n5 : Polytraum
Question n6 : Toxicit des AL
Question n7 : Clocurine
Question n8 : Choc cardiognique
Question n9 : Ultiva

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
7

Question n10 : Hypothermie


Sujet de Lorraine : Nancy p. 28 fait par Elodie
Question 4 : les effets du parasympathique
Question 5 : Naloxone (Narcan*)
Question 6 : monitorage de la curarisation
Question 7 : CAT devant un AES lors dune pose de VVP avec un cathter non scuris
Question 10 : le sevrage de la ventilation mcanique par une aide inspiratoire
Sujet de Midi Pyrnes : Toulouse p. 29 fait par Elodie
Question 1 : les signes de toxicit des anesthsiques locaux
Question 2 : clocurine
Question 3 : hypothermie
Question 5 : Petco2
Question 6 : apports et consommation en o2 du myocarde
Question 8 : CAT devant une rgurgitation lors de linduction
Sujet Nord pas de calais : Lille p.30 fait par Olivier
Question 1 : Installation et billot
Question 2 : Complication Rachi anesthsie
Question 3 : Obse
Question 4 : Atropine
Question 6 : laryngospasme
Question 7 : PCA
Question 8 : Ktamine
Question 9 : Monitorage de LAG chez le coronarien :
Question 10 : Coeliochirurgie
Sujet Nord pas de Calais : Lille (2session) p.31 fait par Olivier
Question 1 : Induction squence rapide :
Question 2 : Ephdrine
Question 3 : PEP
Question 4 : TOF, PTC, DBS
Question 5 : Hypokalimie
Question 8 : AAH
Question 9 : Critres de sortie aprs anesthsie ambulatoire

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
8

Question 10 : Apports liquidiens de base en PED


Sujet du Pays de Loire :NANTES p.34 fait par Isa
Question 1 : Pendu
Question 2 : Hypothermie
Question 3 : Soluts de remplissage
Question 4 : Oxymtrie de pouls
Question 5 : Estomac plein
Question 6 : Critres dextubation en salle de rveil :
Question 7 : rmifentanil
Question 9 : Choix dutilisation dune sonde dintubation chez lenfant :
Question 8 : Utilisation dun curamtre en anesthsie gnrale : indications, mode dutilisation,
interprtation des rsultats.
Question 10 : ALR
Sujet de Piacardie : AMIENS p. 34 et 35 fait par Isa
Question 1 : Hypothermie
Question 2 : TRANSMISSION NEUROMUSCULAIRE et curare
Question 3 : PARTICULARITES ANATOMIQUES DES VOIES RESPIRATOIRES DU NOUVEAU NE
Question 4 : KETAMINE
Question 5 : LES 3 ANTAGONISTES DES PRODUITS DE L ANESTHESIE CHEZ L ADULTE
Question 6 : CRISE D HYPERTHERMIE MALIGNE PER ANESTHESIQUE
Question 7 : SIGNES QUI FONT SUSPECTER UNE INTUBATION SELECTIVE NON INTENTIONNELLE A
LINDUCTION
Question 8 : COMPLICATIONS SPECIFIQUES AU COURS DES 12 PREMIERES HEURES APRES
THROIDECTOMIE TOTALE.
Question 9 CONDITIONS SPECIFIQUES DE RECUPERATION POUR AUTORISER LA SORTIE DE SSPI
APRES ANESTHESIE MEDULLAIRE.
Question 10 : ACSOS
Bretagne : Brest Rennes fait par Hlne B PTG sous garrot (p 56)
Sujet du CENTRE VAL DE LOIRE : TOURS p. 57 fait par Reqia
Annales Haute Normandie : ROUEN
CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE de Dimitri
Sujet PACA: MARSEILLE, NICE, TOULON (1re Session) p. 74 fait par Reqia
La Runion : Saint-Pierre fait par Hlne B

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
9

Csarienne en urgence sous AG (p80)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
10

Sujet ALSACE : STRASBOURG p. 2 fait par


Otmane
Question 1 :
Citez les contre-indications lutilisation du Profenid.

Allergie au ketoprofene ou excipients du produit


Atcds dasthme dclenche par le ketoprofene ou autres ains
Hmorragie gastro- intestinale, cerebro-vasculaire ou autre hmorragie volutive
Ulcre gastrique en volution
Insuffisance hpatique svre
Insuffisance rnale svre
Vieillard
Grossesse prcautions.

Question 2 : Ventilation
Vous tes IADE au SMUR et appel auprs de Mme A. 80 kg pour 1.65m, asthmatique, qui
prsente ce jour une crise dasthme qui ne cde pas. Apres examen de la patiente, le mdecin
dcide de lintuber.

Citez les rglages du ventilateur (Fio2, VT, FR, rapport I/E, Pmax.).

Quelles complications redoutez-vous aprs la mise sous ventilateur et pourquoi ?

Fio2 sup. a 0.5, VT 6 a 8 ml/kg, FR basse 6 a 10, rapport I/E bas 1/3 , Pmax 30 cm
H2O.
Baro volotraumatismes autopeep
Collapsus de reventilation.

Question 3 : Insuffisant coronarien


Quels sont les imperatifs per-anesthesiques lors de la PEC d un insuffisant coronarien en chirurgie
non cardiaque ?

Monitorage : segment ST en drivation D2 et V4 V5, temprature rchauffement, bis


Denitrogenation rigoureuse et induction dans le calme
PAM 60-90, FC 45-75 ( pas de tachycardie), index de Buffington ( PAM/FC sup. 1),
SaO2 sup. a 95, hmatocrite sup. a 30

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
11

Arrt iec et ara 2 h- 24 48h


Arrt aap j-5, relais HBPM , Aspgic maintenue jusqu au jour de lintervention

Question 4 : Hygine
IADE au bloc opratoire, vous prenez en charge M. H., porteur dune hpatite C .numrez les
mesures dhygine prconises lors de la prise en charge per opratoire (patient ex tube sur table).

Transmission de linformation a lensemble des acteurs de soins

Ordre de passage selon recommandations en vigueur

Mesures standards

Pas de ngligences en matire dAES

Utilisation de matriel usage unique.

Question 5 : Soins IADE


En tant qu IADE au bloc opratoire, citez les prcautions que vous devez prendre pour viter les
erreurs mdicamenteuses en anesthsie.

Seringues tiquetes

Etiquettes poses en circulaire sur les seringues

Concentrations notes et respect des protocoles de dilutions

Utilisation des codes Pantone

Lire les tiquettes et contrler les infos. Notes sur les conditionnements

Mdicaments reconstitues et tiquets par une mme personne en une seule squence
sans interruptions

Plateau danesthsie protge avec date, heure de prparation et identification de la


personne ayant prpar.

Question 6 : Thyrode
Mme X opre de chirurgie thyrodienne, est en SSPI depuis 2 heures. Elle prsente
progressivement une dtresse respiratoire alors que les drains de redons ne sont pas productifs.
Quelle complication redoutez-vous ? Quelles sont vos actions ?

Hmatome compressif sous aponvrotique de la loge thyrodienne.

Alerter, IOT ISR voir tracheo. Interchricothyroidienne. Bloc en urgence pour


vacuation chirurgicale de lhmatome. ??????
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
12

Question 7 : Drain thoracique


En ranimation vous avez la charge d un patient porteur dun drain thoracique sous ventilation
contrle .

Citez les complications lies au drainage thoracique.

Dcrivez les lments de surveillance mettre en uvre.

Dplacement, retrait accidentel, infection, malposition, occlusion, lsions vasculaires,


perte daspiration (apparition ou aggravation dun emphysme cutan).

Patient (clinique, point de ponction, fonction respi., fonction circulatoire)

Drain (intgrit fixation fil de bourse, absence de plicature, rxp)

Systme de drainage (permabilit, dclivit, absence de clampage)

Question 8 : Calcul de dose


Vous devez prparer pour M. X, 70 kg, 1 PSE de dobu. La prescription est de 7 mcg /kg/min. Vous
disposez dun flacon de 250 mg que vous diluez dans 50 ml deppi.

Quelle est la concentration de la solution preparee ?

Quelle est la vitesse de perfusion en ml/h ?

250 mg/50 ml = 5 (5 mg/ ml ) (0.5%)

7x70x60minutes = 29400 mcg/h/ 1000 = 29,4mg/h

29,4x50/250 = 5.88ml/h par exec 6ml/h

Question 9 : Ephedrine
Pour le mdicament suivant : Ephdrine.

Citez :

-la classe de mdicaments

-le mode daction

-la posologie usuelle

-les effets secondaires.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
13

-Sympathomimtique daction indirecte

-mobilisation de la noradrnaline endogne

-IVD bolus3 a 9 mg. IVL 30 a 60 mg / 500 ml de RL

- Tachycardie, HTA, t. rythmes, douleurs prcordiales, dep. Respi., hypersudation,


anxit, insomnie, cphales, hyperglycmie, hyperkalimie, rtention urinaire.

Question 10 : capnographe et intubation


Vous prenez en charge M. sans ATCDS particuliers. Vous venez de lintuber et vous constatez
labsence de courbe sur le capnographe.

Quelles sont les hypothses et quelle est la conduite tenir ?

Intubation sophagienne

Capnographe non branche ou en cours de calibration

Dysfonctionnement du respirateur (dbranchement, panne )

Extubation accidentelle

CAT :

Extubation, reoxygenation puis reintubation

Branche capnographe ou attendre la fin de la calibration, auscultation pulmonaire

Rebranchement du respirateur ou remplacement, auscultation pulmonaire et


ventilation manuelle.

Extubation, reoxygenation puis reintubation.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
14

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
15

Sujet de BOURGOGNE : DIJON (1re session)


p. 8 fait par Reqia

Question 1 : Calcul de dose

vous devez asurer le transport d'un patient ventil sous FiO2 50 %, volume courant :
500ml

FR : 12 cycles/ min. Le manometre de la bouteille de 5l indique une pression de 105


bars.

Quelle sera la dure d'autonomie de cette bouteille ?

les besoins du patient : 500ml x 12 = 6000 ml par minute

dont 50 % d'oxygene soit : 3000 ml par minute

la bouteille de 5l 105 bars contient : 525 l d'oxygene soit 525 000 ml d'oxygene

il reste toujours 5 l ds une bouteille vide

525 000 5000 ml = 520 000 ml

520 000 / 3000 ml = 173, 3 min

1heure = 60 min

173,3 / 60 = 2, 8888 2,9 heures

Si 1 = 60 min 0,9 heure = ( 0,9 x 60 )= 54 min

Reponse: la dure d'autonomie de la boutreille pour ce patient est de 2 heures et 54 min

Question 2 : SSPI

Vous tes IADE en SSPI, detaillez la prparation d'un poste pour un patient qui sort
d'une salle d'opration, intub en ventilation spontane.

La salle de reveil et dote en personnel et materiel , conformment au decret 1994

Sur le plan respiratoire :

Poste dot d'une source d' O2, d'un manomtre et d 'un ballon avec valve anti reflux
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
16

Aspiration fonctionnelle, avec sonde de gros calibre ( toilette bucale et bronchique)

Seringue de 10 ml

Respirateur proximit, prt

BAVU et masque de plusieurs taille , guedel

Surveillance paraclinique : scope avec saturomtre , et capnomtre, ECG , FR alarmes regles


et actives

clinique : clinique ( moyen humain )

lit branch sur secteur, proclive possible

Le materiel d'urgence est verifi tous les jours conformement la reglementation

Plateau d'intubation complet

Materiel d'intubation difficile

Dfibrillateur

Drogues d'urgence

Question 3 : Insuffisant respiratoire chronique

Citez et expliquez les principes de reglage du respirateur au cours d'une anesthesie


gnrale chez un insuffisant respiratoire chronique.

Diminuer le volume totale , Augmenter les temps expiratoires

Regler les pressions d'insufflations, la concentration en FiO2 ( En fonction des GDS)

pour diminuer l'auto-peep et trapping

eviter le bronchospasme et les barotraumatismes

Eviter les hypoxies mais hypercapnie permissive

Optimiser la ventilation, pour un sevrage rapide en post op et prevenir les pneumopathies.

Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire :

Mecanique:

atteinte bronchique :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
17

hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques

+ hypertrophie des muscles lisses bronchiques

+ inflammation et amincissement de la paroi bronchique

=> hyperscrtion (bronchite chronique), hyperractivit bronchique

largissement des acini pulmonaires (emphysme) favoris par le tabac ou le dficit en 1antitrypsine

=> distension pulmonaire, PEP intrinsque (= trapping, auto PEP)

inflammation, fibrose et rduction de lumire des petites bronches : augmentation des rsistances,
obstruction ( genere l'auto PEP )

Anomalies des rapports VA/Q

- responsables de l'hypoxmie (effet shunt) l'espace mort physiologique est augment (Vd/Vt > 35%)

Activit des centres respiratoires

FR , Vt

hypercapnie : la PaCO2 par ventilation de l'espace mort = ventilation inefficace

altration de la rponse centrale au CO2

Oxymetrie de pouls fiable et non Fe CO2 ( = faire des GDS)

Question 4 : Soins IADE

Quelles sont les precautions que vous devez prendre pour viter les erreurs
medicamenteuses en anesthesie ?

Preparer un plateau par patient

Verifier l'absence d'allergie sur le dossier et aupres du patient

Lire les indications des conditionnements, Nom, concentration, date de peremption

Respecter les precautions d'utilisations du fabricant : dilution, utilisation, conservation,

Identifier toutes les seringues: nom, dilution , heure de preparation sans masquer la
graduation de la seringue

Isoler , les drogues d'urgence ou les identifiers clairement

Jeter toute les seringues non etiquettes


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
18

Lire les inscriptions avant toutes les injections

Travail en collaboration avec l'equipe, donc verbaliser toutes les actions et les tracer
sur la feuille d'anesthesie

Question 5 : Hypothermie

Citez les 5 facteurs de risque d'hypothermie au bloc opratoire ainsi que 5 moyens de la
prevenir chez l'adulte et l'enfants.

Age extrme : rechauffement active des l'arrive au bloc opratoire et avant l'induction

Environnement froid : Surveillance de la temperature du bloc ( entre 24-26 C

Chirurgie ciel ouvert : Rechauffement des soluts de lavage

Remplissage massive : Rechauffement des soults par level one

Poids extrme : Adapter le materiel utilis en fonction du poids du patient (


couvertures air puls sur ou sous le patient , sac polyethylene, table radiante )

Question 6 : Curares

Atracrium Cisatracrium Succinylcholine

Tracrium Nimbex Celocurine

Prsentation Amp 5mg /ml Flacon 30 ml (5mg/ml) Amp 50 mg / ml

Amp 5ml ( 2mg/ml)

Mode d'action Non dpolarisant Dpolarisant

Delais d'action 3 min 3 5 min 1 min

Dure d'action 30 40 min 70 min 5- 12 min

Dose 0,5 mg/ kg 0,15 mg/ kg 1mg / kg


d'induction

Contre Hperkaliemie
indication
hyperthermie maligne

Question 7 : Embolie gazeuse en coelio

Donnez les signes cliniques et paracliniques d'une embolie gazeuse en coelioscopie et


indiquez la conduite tenir immdiate.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
19

Passage intravasculaire de CO2 (grave si > a 0,15ml/kg), survient surtout au debut de


l'insufflation pritonale

Signes paracliniques: augmentation mal contrle de la Fe CO2 au del de 20 min

EG mineure : la Fe CO2 augmente

EG majeure : La Fe CO2 diminue

Tachycardie , hypotenssion , collapsus et arret cardiaque

Baisse de la FeCO2 avec signes d'insuffisance cardiaque droite, baisse du debit cardiaque ( si
ETO)

Signes cliniques : patient sous AG , signes de circulation cardiaque inefficace : cyanose ,


pleur temps de recoloration allong,Au reveil : evaluer les repercussions cerebrales ( retard
de reveil , sequelles neurologiques )

CAT : Prevenir le MAR et l'quipe chirurgicale , stoper la chirurgie, exsuffler

FiO2 = 1, Trendlbg + DLG, compression des jugulaires

+/- KTC pour extraire le gaz de la cavit cardiaque droite

MCE, oxygnothrapie hyperbare

Question 8 : Cas clinique / EP

Mme X 65 ans , doit subir une hysterectomie totale

ATCD chir : prothese de genou

Induction au sufentanyl , diprivan, tracrium

Antibioprophylaxie par Cfazoline

20 min aprs l'incision, la patiente presente :

pression d'inspiration anormalement leve

chute de la sat 90 %

tachycardie 130 pul / min

Hypotension arterielle

a) Diagnostic voqu : Embolie Pulmonaire


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
20

b) CAT : Arret du N2O

FIO2 100 %

Diminuer les pressions d'insufflation ( eviter barotraumatisme , pneumothorax )

Confirmer le diagnostic par angioscan , debuter heparine a dose efficace

Question 9 : PCA

Pour un patient de 70 kg , ASA II , le medecin anesthesiste prescrit pour la douleur post


opratoire une PCA de morphine ( priode rfractaire = 7 min, bolus 1 mg )

Quelles sont les modalits de prparation de la pompe ?

Verifier la prescription mdicale :

Prpration de la morphine generalement 1mg / ml , pochon de 50 ml de faon aseptique

Rglage de la pompe, aprs avoir purg le systme et le filtre :

Mode continu , bolus seul , ou bolus et continu

Concentration de la morphine , quantit totale ,

Periode refractaire, posologie maximum par 4 heures , posologie delivre par bolus et/ou

en continue

Verouiller le systme , apres avoir verifier que les paramtres enregistrs sont conformes la
presription , et que l'historique est vierge.

Verifier les alarmes sonores ( obstruction , air )

Expliquer au patient le fonctionement de la pompe morphine ,

Sur une Voie Veineuse dedie et permable , brancher la pompe et confier le bouton poussoir

au patient aprs titration morphine en SSPI et EVA < 3

Verifier la prsence de NALOXONE ( 1 amp ) avec la pompe

- Citez les lments de surveillance en SSPI :

Patient: efficacit de l'analgsie , clinique et chelle EVA

effet secondaires: surdosage : score de sedation ( somnolence )


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
21

Score de Respiration ( risque de depression respiratoire)

nause vomissement , retention aigue d'urine, prurit

Surveillance de la vvp , locale point de ponction ( absence de signe inflammatoire)

gnrale : permeabilit

Pompe : baterie, quantit disponible, historique ( doses demandes et doses delivres )

Absence de coudure ,

Question 10 : Hypotension et Rachi anesthsie

Expliquez les mcanismes d'une hypotension au cours d'une rachi-anesthesie et citez les
traitements de cette hypotension.

Principe Blocage des racines nerveuse SOUS le niveau dinjection par injection dun anesthsique
local dans le sac dural (LCR)

Contact direct de lAL avec les racines rachidiennes puis la queue de cheval

Objectif : Bloc sensitif et sympathique puis bloc moteur


Effets des AL:

1/ BLOC SYMPATHIQUE ( T, vasodilatation)

2/ BLOC SENSITIF (perte de la sensation de la temprature, allgement de la douleur,perte de la proprioception,


perte de la sensation de toucher et de pression)

3/ BLOC MOTEUR ( perte de la motricit)

HYPOTENSION ARTERIELLE BRUTALE et PROFONDE

CAT Remplissage vasculaire

Recours aux vasopresseurs RAPIDE : phdrine ou nosynphryne 50 100 g

Les vomissements son souvent prcurseurs dhypotension artrielle. (phdrine PUIS Primpran)

Bradycardie isole , phdrine et remplissage

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
22

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
23

Sujet de BOURGOGNE : DIJON (2me


Session) p. 9 fait par Reqia
Question 1 : Pdiatrie et calcul de dose

Vous prenez en charge un enfant de 3,7 kg. L'anesthesiste vous demande de preprer
une seringue d'adrenaline. Dtaillez votre preparation afin d'obtenir la dilution la plus
pertinente utiliser en cas de bradycardie svre chez cet enfant.

Dtaillez les calculs et donnez les rsultats sans arrondi en g et en millilitre injecter.

Adrnaline Ds une seringue de 10 ml Dabord 0,3 1 ml/kg (30 100 /kg) en IT

IV ou IT 1 ml = 1 mg par canal latral de la SIT (Vygon, Rsch)

(Inotrope 1 et 1) ou

diluer 1mg par une SNG n6 descendue dans la SIT

Amp d1 ml = 1 mg, dans 9 ml de srum Phy

soit 0,1 mg / ml

ou 100 g / ml puis 0,1 0,3 ml/kg (10 30 /kg) en IV

ds voie dabord pose

rediluer (renouvelable 1 3 fois)

1ml soit 100g / 10ml

soit 10 g / 10 ml

Soit pour cet enfant 10 30 g/kg = 37 g 111 g par bolus

3,7 ml 11,1 ml par bolus

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
24

Question 2 : TURP Syndrome

Le TURP syndrme : dfinition, signes cliniques,

les recommandations permettant d'en prevenir la survenue

Dfinition: Manifestations cliniques et biologiques entranes par la rsorption du liquide d irrigation

vsicale (glycocolle)

Par rsorption : plexus veineux vsico-prostatiques, rupture capsule prostatique, rupture vsicale

Signes Cliniques :

Cardiovasculaire : HTA, bradycardie sinusale, Tb de la conduction, hypotension , tat de choc

Pulmonaire : dyspne, cyanose, OAP de surcharge

Neurologique : dysesthsie cutane, tb visuels (flou , amaurose, ccit) agitation,


somnolence,irritabilit,

confusion cphales, nauses, vomissements coma

Biologie : Hemodilution, hyponatrmie, hypoprotidmie, hypocalcmie, hypo osmolalit plasmatique,

majoration de lanmie.

Toxicit du glycocolle : hyperglycinmie (mthode chromatographique)

hyperammonimie : trou osmotique > 10 mOsm/kg

Prvention du TURP: Lettre circulaire DH/EM n98-7990 du 4 Aot 1998, Bulletin officiel de SP
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
25

DUREE < 60 min

CONTRLE DES PRESSIONS INTRACAVITAIRES H < 60 cm

RESECTEUR A DOUBLE COURANT

ETENDUE DE RESECTION LIMITEE

Raliser un bilan entres/sorties

Ne pas oublier de changer les poches dirrigation

Question 3 : Transfusion

Comment vrifiez vous la conformit de la carte de groupe sanguin d'un patient arrive
au bloc ?

- Verifier le dossier anesthesiste : identit du patient ( nom , prnom et date de naissance )

- Verifier la concordance d'identit auprs du patient , lui faire dcliner son identit // // //

- Verifier la concordance d'identit entre tous les documents

- billet de salle , patient , carte de groupe

- Sur carte de groupe : deux determinations , RAI

- Avant tout actes transfusionels, faire le contrle ultime au lit du patient.

- Respecter les procdures de scurit transfusionnelle , verification , traabilit

Question 4 : Ventilation

La PEP : definitions, intrts, limites et surveillance .

PEP : Pression Expiratoire Positive

Ventilation spontane / mcanique :

- VS : En fin dexpiration, volume pulmonaire = repos, mais pression intra-thoracique


lgrement ngative (- 5cmH2O). Linspiration avec muscles respiratoires gnre pression
encore plus ngative.

- VC : Moteur va insuffler un mlange dair et O2 = pressions intrathoraciques


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
26

Elments de mcanique ventilatoire :

- Linspiration : ventilateur dlivre volume courant pendant la priode dinsufflation =>


pression dans voies ariennes va augmenter pour atteindre pic de pression.

La valeur de ce pic dpend de la sonde dintubation, dune obstruction des VA par scrtions

ou corps tranger ou dune compression du thorax (MCE)

Quand la totalit du volume dlivre => Pression = plateau de pression .

Pour lobtenir, il faut raliser une pause tl-inspiratoire

(si pression de plateau > 35 cm dH2O = Lsions du parenchyme pulmonaire )

- Lexpiration : Expiration passive.

PEP = Maintenir ouvertes les alvoles collabes en fin dexpiration pour amliorer les
changes lors de linsufflation suivante.

Pour les BPCO, des petites bronches collabes => trap air => pression en fin dexpiration

=> Auto-PEP ou PEP intrinsque. ( 5-10 cmH20 )

Pour la mesurer => Pause tl expiratoire

Pour les ventiler : augmenter la pression de base de 10-20 cmH2O

Interets: Aide maitenir les alveoles ouverte

Ameliore l'oxygenation des patients trs hypoxmiques

Permet les manoeuvres de recrutements ( prevenir les hypoxies l'induction)

Permet de faire de la VNI ( CPAP)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
27

Question 5 : ACSOS

Citez 5 ACSOS et Expliquez brievement pour chacun en quoi il peut etre deletre sur le
parenchyme crbral.

- Mecanisme:

Lsions crbrales primaires => lesions tissulaires

=> activation de mediateurs ( H+intraC, K+ extraC,Acide arachinoide,Radicaux libres )

Oedemes glial et dendritique (HTIC) =>Mecanisme de protection / vasoconstriction

=> mort neuronal / ischemie

Cercle vicieux de Rosner car la la baisse de la PPC => une augmentation de la PIC

Vasodilatation => Si de la PPC => du Volume sanguin crbrales=> PIC

PPC = PAM PIC

Autoregulation de la PPC lorsque la PAM est comprise entre 50- 150 mmhg pour un sujet sain

entre 80- 180 mmhg pour un Traumatis cranien

ACSOS :

hypertension hypotension ( objectif PAM entre > 90 mmHg)

Hyperthermie hypothermie ( objectif lgre hypothermie)

hypercapnie hypocapnie ( objectif PaCO2 35-40 mmhg )

Hypoxie ( objectif sat > 90 % et PaO2 80 -100 mmhg )

Acidose ( objectif Ph 7,4 )

Question 6 : Dobu, Adr et Noradr

Comparez sous forme de tableau les effets cardio-vasculaires

de la Dobutamine, Adrenaline et de la Noradrnaline

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
28

Effets cardio- Dobutamine Adrnaline Noradrnaline


vasculaire

Alpha O + +++

Beta 1 +++ ++ ++

Beta 2 O ++ O

Debit cardiaque +++ ++ +

Frequence cardiaque + ++ O

PAM + + +++

Resistances O +/- +++


vasculaires
peripheriques

Question 7 : Capno
A l'aide d'un schema , decrivez les diff - phases de la courbe d'un capnogramme normal

debut de l'expiration
phase de plateau : fin de l'expiration FeCO2 35-40 mmHg
phase inspiratoire

- Citez les causes d'une baisse brutale de la Pet CO2 :


- C hute exponentielle de la PETCO2 . La chute exponentielle de la PETCO2 sur plusieurs
respirations peut indiquer une embolie gazeuse pulmonaire significative,
un arrt cardiaque,
une hypotension svre (hmorragie massive, chute du dbit cardiaque).

- Absence soudaine de CO2. La courbe de CO2, jusque l normale, tombe soudain 0 dune
respiration lautre.
La cause la plus frquente en est une dconnexion du systme de ventilation
ou une obstruction totale des voies ariennes

Question 8 : SSPI et Douleur


Citez les moyens d'valuation de la douleur d'un enfant de moins de 5 ans en salle de
reveil.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
29

EVALUATION : au-del de 1 an
EVA
EVS : Echelle Verbale Simplifie
0 : pas de douleur
1 : douleur faible
2 : douleur modre
3 douleur intense

Echelle des visages

EVALUATION : OPS (OBJECTIVE PAIN SCALE) de 1 5 ans. >6


CHEOPS. DE 1 5 ans. > 6

Question 9 : Bloc du plexus brachial


Un patient a bnfici d'un bloc du plexus brachial pour une intervention sur l'avant
bras. Il n'y a pas eu de sedation complmentaire. Quels sont vos lments de surveillance
en SSPI ?
Chirurgie: pansement ( hematome , saignement , non compressif si circulaire )
Douleur : apparition de douleur en mme temps que la leve du bloc
Thrombose : du membre ( chaleur, couleur )
Anesthesie : recupration de la motricit, de la sensibilite du membre opr
Gnrale : hemodynamique, temperature, saturation et confort du patient

Question 10 : Intox au CO
Citez les signes cliniques voquant une intoxication au monoxyde de carbone. Quelle en
est la prise en charge pr hospitalire ?

INTOXICATION OXYCARBONEE
Polymorphisme et absence de specifit

Triade classique: cphales, nauses, vertiges ( 70 90% des cas)

Tableau neurologique asthnie, fatique, somnolence, lenteur didation, troubles


cognitifs, troubles sensoriels, malaise avec ou sans perte
de connaissance, hmiplgie, convulsions, coma

Tableau psychiatrique: ttanie, spasmophilie, agitation, confusion, dlire, brit,


dlirium tremens

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
30

Tableau digestif: douleurs abdominales, nauses, vomissements (jamais de


diarrhes)

CLINIQUE Tableau cardio- Angor, IDM, troubles du rythme, OAP


pulmonaire:

Rechercher les signes de gravit

Rechercher avec faire raconter les vnements de manire prcise et


insistance chronologique

une ventuelle P.C. : priode de sommeil = perte de connaissance

Examen neurologique fonctions suprieurs +++ syndrome psycho-organique


prcis:
coordination motrice, R.O.T., quilibre,

syndrome crbelleux

syndrome pyramidal ou extrapyramidal,

dficit sensitivo-moteur

CAT Si coma: rechercher un syndrome dinhalation

points de compression rhabdomyolyse

Examen cardio- insuffisance coronarienne (clinique et /ou E.C.G.)


pulmonaire:
oedme pulmonaire

A.C.R. !!!

PRISE EN CHARGE Recherche systmatique dune source


EN
PREHOSPITALIER Mesure du CO ambiant. Prsence de dtecteur ++

Mesure du CO expir ( prlvement sanguin)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
31

Sujet Bretagne : Brest Rennes p. 10 fait par


Dimitri

Question 1 : Rmifentanil et AIVOC


A partir de la pharmacocintique du rmifentanil expliquez pourquoi son utilisation en mode
AIVOC est adapte.

Rponse : cintique trs rapide par linstallation, petit volume de distribution, clairance
plasmatique lev, pas deffet cumulatif, disparition rapide de leffet aprs arrt de la
perfusion.

-pic daction 1min30sec (2min30 chez le vieillard)/dure daction 10min/demie contextuelle


4min quelque soit le dure de perfusion

-mtabolisme extrmement rapide, non hpatique par estrase non specifique, non influence
par IH/IR/dficit en pseudo cholinestrase

-AIVOC la concentration peut varier trs vite a la baisse comme a la hausse, maniabilit, effet
on/off aprs administration continue, peut tre utilise a de fortes concentration sans retarder le
rveil, attention pas danalgsie rsiduelle a larrt de la perf.

Question 2 : Embolie graisseuse


Dfinition de lembolie graisseuse, facteurs favorisant, signes, mesures prventives ?

Rponse : dfinition : ensemble des manifestations clinique, biologique et radiologique


conscutives lobstruction du rseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes de
graisses insolubles.

Facteurs favorisant : fracture du fmur, ou des deux os des jambes ; adulte jeune ; fracture
multiples ; instabilit du foyer de fracture, augmentation de la pression dans la cavit
mdullaire ; hypovolmie.

Traitement prventif : immobilisation du foyer de fracture ;fixation chirurgical dfinitive


prcoce ;prvention du choc hypovolmique ;antalgie efficace ;prvention du stress ;perfusion
dalbumine

Signes : pulmonaire : ira polypne, cyanose, sueur, tirage

Psy : agitation, delire, obnubilation, coma

Cutaneomuqueu : purpura ptchial ;

Bio : civd, thrombopenie


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
32

Question 3 : Brl
Chez le brule grave pourquoi lapport hydroelectrlytique est fondamental et donner les
rgles pour rhydrater ?

A la phase initiale, il existe une hypovolmie intravasculaire par plasmorragie (tissus brules,
sains, poumon) qui dure sans possibilits de contrler lhypermabilit capillaire.

Ceci est responsable dun tat de choc hypovolmique par fuite capillaire

Les rgles :1er heure >15% 20ML/KG DE RL EN 1H

-parkland :4ML/KG/%SCB 50% sur 8ER heure 50% les 16 heures suivantes

Question 4 : Hygine
Dj trait

Question 5 : Hyperthermie maligne


Cat devant une hyperthermie maligne ?

Reponse :-rapatrier le kit dantrolne

-demander de laide

-arrt de ladministration des avh, dpose des vaporateurs, ouverture du circuit, purge du
circuit, ou autre machine

-hyperventiler en oxygne pur multiplier par 2a3

-expansion volmique bicar ou nacl

-traitement de lhyperkalimie (ECG)

-relais de lanesthsie pour terminer la chirurgie par voie iv, ou la suspendre

-refroidir

-dantrolene dose initiale2,5 a3MG/KG(10flacons pour 70kg 1flacon 20mg/60ml),puis


1MG/KG/10MIN selon lvolution des signes cardinaux

-prlvement sanguin et urinaire

Question 6 : ALR et pharmaco


Doses toxiques xylo,bupi,ropi ?

Reponses :

-xylocaine(lidocaine) :mb sup 7mg/kg(500mg)/mb inf 10mg/kg(700mg)/dose


unique300MG/mg/kg

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
33

-bupi(marcaine) :menb sup 2mg/kg(150mg)/mb inf 2,5mg/kg(180mg)/doses unique


175mg(2 ,5mg/kg)

-ropi(naropeine) :mbr sup 3mg/kg(225mg)/mbr inf4mg/kg(300mg)/dose unique


250mg(3mg/kg)

Question 7 : Chirurgie ophtalmique


Grand principe de prise en charge de lag en chir ophtalmique ?

Rponse :-contrle de la pression oculaire : pression exerce par le contenu oculaire sur la
paroi du bulbe (norme : 16plus ou moins 5 mm hg)

-les determinants :volume sanguin choroidien(pp choroide,O2,ventilation ;PA,)

-humeur aqueuse

-vitr

-baisse la pression par : proclive, halogn, morphinique, thiopental, propofol, mannitol,


diamox, clonidine

-traitement de lhypertonie oculaire : tiologique (hta, hypercapnie, hypoxie)

-humeur aqueuse : diamox 500mg 3 fois par jour

-vitre(mannitol) 250 ML EN 30minutes

-traitement du roc : facteur dclenchant : stimulation du globe, la chirurgie du strabisme,


retine, paupiere et facteur (anxiete, age, betabloquant)/traitement : arrt de la stimulation
atropine

Question 8 : Pdiatrie
Donnez la rgle thorique de calcul des apports hydro lectrolytiques per opratoire en
pdiatrie.

Puis appliquez cette rgle pour un enfant de 2 ans, 14 kg, jen deis 12 heures,
endormi pour une chirurgie programme considre moyenne, en prcisant et justifiant
le type de solut choisi.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
34

Question 9 : Halogns
Effet des halogns sur le cur, poumon, cerveau ?

Reponse :

Cardiovasculaire :hypotension dose dependante

-halotane inotrope neg,alors que des,sevo,iso effet inotrope neg modeste

-isoflurane,vasodilatateur coronaire,responsable de vol coronaire

-desflurane :risque de stimulation sympathique si administration rapide a de fortes


concentration

RESPIRATOIRE :diminution du vt,du vm,aug fr

-dpression de la commande centrale

-diminution de la contribution thoracique a la ventilation

-dpression de la rponse ventilatoire au co2 et a lO2

-inhibition de la vasoconstriction hypoxique

-bronchodilatateur

SNC :-dpression du signal ECG

-diminution des rsistances vasculaires crbrales

-aug du DSC, et PIC si >1CAM

-prservation de lautorgulation crbrale

-protection neuronale en cas dischmie

Question 10 : Bronchospasme
Signes et cat devant un bronchospasme ?

Rponse :signes :hypoxie/hypercapnie/hypoventilation/aug des pressions dinsufflation


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
35

CAT :-arrt de la stimulation chirurgicale

-approfondir lanesthsie

-aug la curarisation

-aug la FIO2

-B2mimetiques dans la sonde 10bouffes

-HSHC 4MG/KG

-salbutamol iv

-adr dans la sonde

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
36

Sujet de Tours p. 11 fait par Dimitri


Question 1 : ALR
Au dcours de linstallation dune alr a la lidocaine,numrez les premiers signes
cliniques vocateurs dun passage intravasculaire de lanesthsique locale.

Rponse :

Toxicit du systme nerveux central

-initial :gout mtallique, engourdissement ou paresthsie des lvres ,vertiges, bourdonnement


,troubles visuels, diplopie, confusion, somnolence.

-phase dexcitation : frissons, secousses musculaires, trmulations, visage et partie distale des
menbres, nystagmus, empatement de la voix, crises convulsives

-phase de dpression : coma, dpression respiratoire

Question 2 : Hyperthermie maligne


Quels sont les premiers signes dhyperthermie maligne per anesthsique ?

Rponse :

1. rigidit musculaire en extension

2. hypercapnie, acidose respiratoire

3. hypermtabolisme, hyperthermie (hyperventilation, participation cardiaque : tachycardie,


hta, arythmie ; par adaptation la nouvelle condition, stimulation sympathique)

4. rhabdomyolyse

Question 3 : SSPI/ Csar sous rachi


En sspi,quels sont les lments de surveillance dune patiente qui a t csarise sous
rachianesthsie ?

Rponse :

-vrification de la tonicit utrine

_vrification de la rcupration de la motricit des membres infrieurs

-prise en charge de la douleur

Question 4 : SSPI et PCA


Enumrez les tapes de la prparation dune pca en sspi et les prcautions prendre
lors de son installation.
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
37

Rponse

-au pralable titration iv de morphine 2 3 mg toutes les 5 a10 minutes jusqu lobtention
dune analgsie (Eva< 30)

-vrification de la prescription mdicale

-initialisation : bolus (1a2mg), priode rfractaire (5 a10min), nombre de doses maximum par
heure, doses cumules par 4h (facultatif)

-information du patient

-prcautions demploi : voie veineuse seule, valve antiretour, interdiction dutiliser des
morphiniques sous un autre mode, attention a la potentialisation des effets avec sdatifs et
bzd, attention a lhypovolmie,ampoule de narcan dans chariot durgence.

-surveillance : efficacit (eva, en, ou evs), effets secondaire (score de sdation et respiratoire),
toutes les heures et tout les 15min dans lheure qui suit linstallation et toute modification de
pm.

-caractristiques :volume de reservoir,concentration du produit(mg/ml),dose


horaire(mg/h),bolus(mg),priode rfractaire(minute),dose maxi/h ou par 4h,nombre de
demandes administres/demandes effectues.

Question 5 : laryngospasme
Laryngospasme per opratoire lors de linduction dune anesthsie par inhalation chez
un enfant :

a-donnez une dfinition du laryngospasme

Obstruction partielle ou complte du larynx par fermeture reflexe de la glotte ou soupape des
structures supra-glottiques

b-numrez les causes possibles

-stimulation du nerf laryng suprieur

-scrtions de loropharynx

-irritation larynge et anesthsie allge

c-conduite tenir

-prvention :aspiration,extubation de lenfant rveill

-ventilation en pression+FIO2 100%

-clocurine et atropine
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
38

-MCE si FC<80 chez le nourisson

Question 8 : Garrot et chir ortho


Pour une chirurgie orthopdique sous garrot, paramtres de gonflage et dure
maximum ?

Rponse :

Membre sup :PAS+70 100MMHG/dure maximum 90 minutes

Membre inferieur : 350MMHG chez normotendu/dure maximum 120minutes

Temps de reperfusion 5 minutes toute les 90 minutes

Question 9 : Hygine
Mthode de dcontamination et de dsinfection du matriel selon le niveau de criticit.

A : matriel non critique

Matriel de contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient

Exemple : manche de laryngo, brassard, cable, saturation, curamtre

Nettoyage avec dtergent-dsinfectant en spray(surfanios)

B : matriel semi critique no strilisable

Matriel en contact avec une muqueuse ou la peau lse superficiellement

Exemple : lame de laryngo,pince de magyll,mandrin,masque larynge, masque faciaux

Endoscope.

Dcomtamination, nettoyage, puis schage puis strilisation si sterilisable sinon dsinfection


de niveau intermdiaire 20 minutes.

C : matriel critique

Matriel introduit dans le systme vasculaire, dans une cavit strile ou tissu strile

Exemple : vvp, sonde diot, kta, sonde urinaire, aiguille de pri ou rachi

Usage unique strict

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
39

Sujet de Besanon (1re session) p.15 fait par


Adrien

Question 1 : Hyperkalimie
Citez les moyens thrapeutiques qui peuvent tre mis en place lors dune
hyperkalimie majeure.
gluconate de calcium pour antagoniser effet myocardique du K+
bicarb ou G30+insuline pour faire rentrer K+ dans les cellules
arrt des apports K+
limination du K+: kayexalate, diurtique,EER

Question 2 : SSPI et Score dAldrete


Vous avez pris en charge en SSPI Mr Dupont et vous dcidez dvaluer son
score dAldrete.
o A quoi sert ce score? permet de savoir si ltat du patient est compatible
avec une sortie de SSPI.
o Citez les items qui le composent: motricit, respiration, circulation,
conscience, saturation en O2
o Prcisez sa cotation maximale: 10

Question 3 : LMA
Masque laryng: citez les contre-indications relatives et absolues.
patho pharynges
estomac plein
augmentation des rsistances des VAS: bronchospasme
diminution de la compliance pulmonaire: obsit
position chirurgicale autre que le dcubitus dorsal

Question 4 : Hygine
Une pince de Magyll et un garrot ont t utiliss chez un patient sans
antcdents particuliers. Dcrivez et justifiez la procdure de prise en charge
de ces matriels vis--vis de lhygine.
garrot: matriel non critique: nettoyage avec dtergeant-dsinfectant
spray type surfanios
pince de Magyll: matriel semi-critique: dcontamination, nettoyage,
schage, strilisation

Question 5 : Hypnotiques
Citez les effets respiratoires et cardio-vasculaire des mdicaments suivants:
o Propofol, Diprivan
respi:
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
40

depression respi centrale


bronchodilatateur
diminution rflexe laryng et trachal
diminution rponse hypocapnie et hypoxmie
cardio:
vasodilatation
depression cardiaque modre: diminution PA, FC, Qc, MVO2
o Etomidate, Hypnomidate
respi:
dpression respiratoire modre
maintien rflexe laryng et pharyng
diminution modeste rponse hypocapnie et hypoxmie
cardio:
stabilit hmodynamique, pas de modification

Question 6 : coelioscopie
Citez les consquences ventilatoires et cardio-vasculaires dun
pneumopritoine pour une cholcystectomie sous coelioscopie
ventilatoire:
hypercapnie
VO2 stable
augmentation P intra thoracique
altration rapport V/P
risque intubation slective
cardio:
dim Qc
Augmentation TVS
TA instable
pouls inchang
augmentation PIC, im perf rnale, splnique

Question 7 : VNI
Citez les critres de surveillance dune ventilation non invasive en ranimation
clinique: adaptation, confort/inconfort du patient, vigilance/asthnie,
frquence respiratoire, profil ventilatoire (balance thoraco-abdominale,
mise en jeu des muscles accessoires), encombrement, distension
abdominale, lsions cutanes dues au masque, conjonctivite.
paraclinique: SpO2, Pet CO2, ECG, PNI et gaz du sang pour valuer la
capnie et le pH.

Question 8 : Calcul de dose


Mr K., 70 kg, a t opr ce jour. Le mdecin anesthsiste a prescrit de la
Ktamine la dose de 0,1mg/kg. Vous devez prparer une pousse-seringue
la concentration de 5mg/ml. Vous disposez dampoules de Ktamine doses
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
41

250mg pour 5 ml dEPPI. Dcrivez la prparation du pousse-seringue et donnez


la vitesse en ml/h.
Il y a un problme dans lnonc me semble t-il.

Question 9 : Naloxone
Naloxone (Narcan): Indiquez:
o classe de mdicament: antagoniste comptitif des rcepteurs aux opiacs
o indications: surdosage aux opiacs
o posologie et mode dutilisation: 40 / 3 min qsp FR>13 puis relais possible
PSE
o dlai et dure daction: dlai= 1-2 min IV; dure= 20-30 min IV
o effets secondaires: syndrome de sevrage, douleur, transpiration, agitation,
nauses, vomissements

Question 10 : Manuvre de BURP


Dcrivez la manuvre de BURP et expliquez son intrt.
La manuvre BURP (backwards, upwards and rightwards pressure) est une
technique utilise lors de lintubation trachale sous laryngoscopie, qui permet de
perfectionner l'exposition de la glotte grce un dplacement du cartilage
thyrodien du patient dans un mouvement en premier lieu postrieur puis
cphalique. Elle sert diminuer la survenue dintubation difficile.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
42

Sujet de Besanon (2me session) p.16 fait par


Adrien

Question 1 : Calcul de dose


Mr X., 20 ans, ASA1, 80 kg doit subir une anesthsie pour chirurgie mineure. Le
mdecin anesthsiste ranimateur a prescrit du Rmifentanyl.
dose dinduction 0,5 g/kg en 30 secondes,
dose dentretien 0,25 g/kg minutes
Vous ne disposez que dun flacon de 2 mg de Rmifentanyl et dEPPI.
Expliquez la prparation du pousse seringue.
Donnez sa concentration, la vitesse dinduction et dentretien (faites figurer
vos calculs).
flacon 2mg dilue dans seringue 50 ml EPPI
concentration seringue: 2000/50=40g/ml
0,5x80= 40g en 30s soit 1ml en 30s donc vitesse=120ml/h pendant 30s
0,25x80= 20g par minute soit 0,5ml/min donc 30ml/h

Question 2 : GDS
Interprtez cette gazomtrie artrielle ralise chez un patient respirant
spontanment en air ambiant:
pH: 7,26
PaCO2: 4.0 kPa
HCO3: 14 mEq/l
PaO2: 13,9 kPa

Question 3 : SSPI et Critres daptitude la rue


Citez les critres de sortie domicile (aptitude la rue) dun patient ayant
bnfici dune anesthsie ambulatoire.
Signes vitaux stables depuis plus d1 heure (score dAldrete)
Pas de NVPO, ni douleur importante, ni saignement
Patient orient dans temps et espace, capable de boire sans vomir,
duriner, de se vtir seul, de marcher seul
Sortie autorise par lanesthsiste et chirurgien, fournir des instructions
crites pour le postopratoire (coordonnes)
Adulte responsable pour le retour et la nuit

Question 4 : Intubation difficile


Lors de la visite pr-anesthsique, citez les lments qui peuvent faire
suspecter une intubation difficile.
ATCD intubation difficile
Mallampati > 2
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
43

DTM < 65 mm
OB < 35 mm
mobilit mandibule et rachis cervical
IMC > 35
SAOS + primtre cou > 45 cm
patho cervico faciale
pr-clampsie

Question 5 : Hygine
Un patient de 64 ans qui a bnfici dun traitement prolong par de la
clindamycine (Dalacine) est admis en ranimation pour un tableau de
dshydratation avec diarrhes profuses, temprature et douleurs abdominales.
Le diagnostic de colite pseudomembraneuse, suspect initialement, est
confirm par le laboratoire de microbiologie qui signale la prsence de
Clostridium difficile dans les selles ainsi que de toxines. Le malade est alors
admis en isolement. Indiquez les prcautions dhygine quil faudra appliquer
vis- vis de ce sujet.
isolement type BMR
mesures spcifiques:
chambre seule: signalisation lentre
lavage des mains: antiseptique ou SHA
masque, gants et surblouse obligatoire, retirer et jeter avant la sortie
mesures communes:
respect des prcautions standard
dossier mdical hors de la chambre
sac jaune pour les dchets, linge = protocole linge contamin (sac
hydrosoluble + sac rouge)
sortie du patient: double dsinfection

Question 6 : Succinylcholine
Citez les contre-indications absolues et relatives lutilisation de
Succinylcholine.
ATCD hyperthermie maligne
ATCD allergie clocurine
absence de matriel de ventilation
dficit en pseudocholinesterases
risque dhyperkalimie: brulure tendue, dnervation de membre, insuf
rnale, infection intra abdo prolonge
plaie ouverte segment antrieur de loeil

Question 7 : ALR
Un patient chez lequel vient dtre ralise une rachianesthsie prsente des
billements; que recherchez-vous?
je recherche dautres signes dintoxication aux anesthsiques locaux:
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
44

got mtallique, engourdissement des lvres,


malaise, vertige
troubles visuels
dpression respiratoire
trouble du rythme et de la conduction, instabilit hmodynamique

Question 8 : Obse
Vous tes IADE au bloc opratoire, vous prenez en charge ce jour Mme 0., 55
ans, 102 kg pour 1m50 pour une anesthsie gnrale. Dcrivez la ralisation et
la surveillance de la dnitrognation que vous effectuez.
IMC = 45 patiente obse
position proclive
prO2 5 min QSP FeO2 > 80%

Question 9 : Femme enceinte


Expliquez le mcanisme de la compression aortocave chez la femme enceinte.
en position de dcubitus dorsal, lutrus gravide appui sur laorte et la veine
cave
Citez les consquences chez la mre et le foetus.
pour la mre: diminution du Qc
pour le foetus: augmentation de la pression dans la veine utrine, diminution
dbit de perfusion utrin, souffrance foetale
Quelle en sera la prvention?
DLG 10-15

Question 10 : Hypothermie
Citez les consquences dune hypothermie per-opratoire (entre 34 et 36C).
augmentation du saignement, des infections post opratoires, des complications
cardiaques, du catabolisme protique, de la dure daction des curares, de leffet du
Propofol, de la dure de sjour en SSPI, douleur

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
45

Sujet de Franche comt : Besanon (2eme


session) fait par Hlne B

Question 1 : calcul de dose remifentanyl avec PSE simple


Prparation du PSE

Un flacon = 2 mg sachant que 1m g = 1000 g un flacon contient donc 2000g

Je reconstitue le flacon de remifentanyl avec de lEPPI pour atteindre un volume de 40ml

La concentration de la seringue est donc de :

2000 / 40 = 50g/ml

Vitesse dinduction

Le patient pse 80kg la dose dinduction est de 0,5 g/kg en 30 seconde

80x 0,5= 40g pour ce patient soit 0,8 ml

1ml = 50g X ml = 40 g Xml = (1x 40) / 50 = 0,8

Linduction: la vitesse du pousse seringue sera donc de 96 ml/h pendant 30 sec

X ml en 1heure 1heure = 60 min 1 min = 60 sec 1heure= 60x60= 3600 secondes

0,8ml en 30 sec -> Xml = (0,8 x 3600) / 30 =96 ml/h

Vitesse dentretien

La dose dentretien est de 0,25g/kg/minutes (0,25x80) soit 20g/ minutes pour ce patient

Soit 1200g /h (20x 60)

Xml = 1200g

1ml = 50g -> (1200 x1) / 50 = 1200 / 50 = 24ml

La vitesse du PSE pour lentretien sera donc de 24ml/h


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
46

Question 2 : interprtation gazomtrie artrielle patient en VS en AA


PH= 7,26 -> Acidose

norme 7,40 +/-0,2

PaCo2= 4,0 kPa -> 1 mmHg = 0,133322kPa soit 30mmHg Hypocapnie

norme = 38 42mmHg

HCO3= 14 mEq/l pour le Hco3 : 1 mmol = 1mEq soit 14 mmol bicar diminu

norme = 22 24 mmol/l

PaO2 : 13,9 kPa soit 104,3 mmHg norme 80 100 mmHg subnormale

Acidose mtabolique compense par une hyperventilation

Question 3 : SSPI et Critres daptitude la rue


- paramtres vitaux stables depuis plus d1H

- pas de NVPO, de douleur importante, ni de saignements

- patient orient dans le temps, lespace, capable de boire sans vomir, duriner, de se vtir et
marcher seul

- sortie autorise par lanesthsiste et le chirurgien

- consignes crites pour le post op donnes + coordonnes en cas de problme

- prsence dun adulte responsable pour le retour domicile et la nuit

Question 4 : critres dIOT difficile lors de la consultation pr anesthsiques


- Mobilit du cou maximal < 90 par pathologies du rachis : rigidit, fractures, entorses ou
tout ce qui empche lextension de larticulation atlodo occipital

- Distance de Patil < 6,5cm lors de lextension complte du cou

- Mallampati > 2 chez le sujet assis, tirant la langue, sans phonation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
47

- Angle du menton face antrieur du cou peu marqu

- Ouverture de la bouche < 35mm

- Mobilit mandibulaire limite difficult a mordre la lvre suprieure

- IMC > 35 KG/m2

- SAOS avec primtre de cou > 45,6 cm

- Pathologie cervico faciale

- Pr clampsie

- Antcdents dintubation difficile

Question 5 : Hygine
prcautions dhygine pour patient de ra en isolement prsentant un
clostridium difficile dans les selles
1) respect des prcautions standards : tenue du personnel, lavage des mains.

2) prcautions particulires :

- isolement gographique en chambre individuelle

- limitation des dplacements du patient au sein de lhpital

- port de surblouse et gants des lentre dans la chambre du patient

- lavage des mains du personnel avant la sortie de la chambre avec savon antiseptique ou
solution hydro alcoolique

- dcontamination ou prdsinfection du matriel avant la sortie de la chambre

- dsinfection ou mise en emballage protecteur et limination contrle des dchets et excrta


septiques

- utilisation de matriel usage unique ou exclusivement rserv ce patient

- signaler lisolement par affiche sur la porte du patient et matriel spcifique devant la porte

- signaler lisolement a toute personne pouvant tre en contact avec le patient

Question 6 : Succinylcholine
contre-indications absolues et relatives lutilisation de la Succinylcholine
- absence de matriel de ventilation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
48

- hyperkalimie

- antcdent dhyperthermie maligne

- allergie connue aux curares

- brulure ou dnervation de membre suprieur 24h

- insuffisance rnale svre

- infection abdominale prolonge

- plaie du segment antrieur de lil

- dficit en pseudocholinestrase plasmatique

- pathologie neuromusculaire

Question 7 : rachianesthsie qui prsente des billements : que recherchez-vous ?


Recherche des autres signes de rachianesthsie totale :

- hypotension et bradycardie

- anxit, agitation, nauses

- faiblesse du membre suprieur

- dtresse respiratoire par paralysie phrnique

- mydriase

- perte de conscience

Question 8 : surveillance de dnitrognation patient obse


102Kg/ 1,50 m = IMC= 45,3

- en ventilation spontane sur circuit principal possible VNI

- en proclive voir assis

- masque occlusif

- ballon > 2 litres

- gaz frais > 5L

- FiO2 =1

- pendant 3 minutes au minimum

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
49

- sous surveillance de la SpO2, la spiromtrie et pression dinsufflation la FeO2 doit atteindre


90%

Question 9 : mcanisme compression aorto-cave femme enceinte, consquences,


prvention
Mcanisme

A parit de la 20 eme semaine de grossesse, en dcubitus dorsal strict il existe une compression
de la veine cave et de laorte par lutrus gravide

Consquences

Baisse du Qc avec augmentation de la pression veineuse utrine ce qui entraine une baisse de
dbit de perfusion utrin.

Risques pour la mre : Hypotension, Collapsus, ACR

Risques pour lenfant : Hypoxie et souffrance foetal

Prvention

- Positionner la mre en dcubitus dorsal avec roulis gauche de 10 15 ou avec un coussin


sous la hanche droite

- possibilit de mettre du trendelenbourg pour favoriser le retour veineux

- anticiper le remplissage vasculaire

Question 10 : consquences hypothermie per opratoire entre 34 et 36


En per opratoire :

-baisse du mtabolisme basal

- baisse du dbit cardiaque

- baisse de la fraction tlexpiratoire de dioxyde de carbone

- augmentation vie des mdicaments

- troubles de lhmostase et augmentation du saignement pri opratoire

- perturbation du monitorage neuromusculaire

- augmentation du risque de bronchospasme

- Lhypothermie entraine une baisse de RVS, une dviation de la courbe de barcroft vers la
gauche et une augmentation de la VO2

- troubles de limmunit qui augmente le risque dinfection


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
50

- augmente le risque de lsions cutanes lies la vasoconstriction des territoires


priphriques

Post opratoire :

- retard de cicatrisation

- retard de rveil par modification de la pharmacocintique

- frissons au rveil qui augmentent le travail respiratoire et cardiaque

- ischmie cardiaque pri opratoire

- troubles du rythme ventriculaires post opratoire

Sujet de Guadeloupe : Pointe Pitre p.17 fait


par Hlne B

Question 1 : Svoflurane
Actions sur le systme respiratoire

- dpresseur respiratoire

- bronchodilatateur

- peu dinibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

Actions sur le systme cardivasculaire

- diminution dose dpendante de la pression artrielle moyenne, du baroreflexe et de


linotropisme

Question 2 : titration de morphine en SSPI


- uniquement en SSPI et sur prescription mdicale crite et signe

- le produit est utilis une concentration de 1mg/ ml

- Si EVA > 3 et score de sdation < 1

- en bolus de 2 3mg toute les 5 10 minutes

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
51

- adapter les doses et la frquence en fonction de lge et du terrain mdical du patient

- arrter la titration lorsque lEVA est < 3

- noter les doses et la surveillance ralise dans le dossier de soins

- garder le patient au minimum 1h aprs le dernier bolus de morphine en titration

Question 3 : causes possibles daugmentation de la PetCO2 lors dune AG


- hyperthermie maligne

- rsorption du Co2 insuffl lors dune coelioscopie

- hypoventilation par mauvaise adaptation des paramtres ventilatoires

- rveil per opratoire

- recirculation du Co2expir par saturation de la chaux sode

- OAP / Embolie pulmonaire

-Rhabdomyolyse

- troubles du rythme

Question 4 : consquences hmodynamiques et respiratoires dun pneumopritoine lors


dune cholescystectomie sous coeliscopie
Hmodynamiques

-augmentation de la PA contrle par lanesthsie

- hypotension si pression dinsufflation> 15mmHg

-arythmie

Respiratoires

- barotraumatisme (augmentation des pressions dinsufflation, dsaturation)

- augmentation de la PetCO2

- hypoxie

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
52

Question 5 : manifestations respiratoires du choc anaphylactique chez patient intub au


bloc
- Bronchospasme

- Augmentation des pressions dinsufflations

- dsadaptation au respirateur

- dsaturation

- dme pulmonaire

Question 6 : contre indications rachianesthsie


- infection au point de ponction ou gnralise

- hypovolmie non corrige, instabilit HDM, tat de choc

- affection neurologique dmylinisante volutive en labsence de bilan neurologique rcent

- traitement anticoagulant, troubles de lhmostase

- rtrcissement aortique ou mitral srr

- insuffisance cardiaque svre non compense

- HTIC

- refus du patient ou comportement incompatible la ralisation dune ALR en scurit

Question 7 : critres de ventilation difficile au masque


- ge > 55ans

- IMC> 26 Kg/m2

- absence de dents

- limitation de la protusion mandibulaire

- prsence dune barbe

- ronflements lors du sommeil

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
53

Question 8 : dfinition et avantages de lAIVOC (MAPAR)


Dfinition

Mode dadministration des agents intraveineux de lanesthsie avec lequel on choisit sa


concentration cible que lon veut obtenir dans le sang ou au site daction. Les doses
necessaires pour maintenir cette concentration sont calcules par un dispositif mdical qui
associe un module de calcul, un modle pharmacocintique, un module de communication et
un pousse seringue. Cibler le site daction permet datteindre plus vite leffet recherch au
prix dun surdosage transitoire de la concentration sanguine

Avantages

- permet doptimiser les doses administres et les vitesses dinjection afin damliorer la
stabilit de lanesthsie

- meilleur stabilit HDM

- meilleur contrle de la profondeur danesthsie et de lanalgsie

-facilite le maintien de la VS lorsque le contrle des VAS est compromis

- limite le nombre dinterventions humaines pour rgler la vitesse dadministration des agents
anesthsiques

- vite le risque de surdosage

- raccourcit le dlai de rveil

Question 9 : dfinition et critres de lchelle de glasgow


Echelle de classification des comas selon 3 paramtres

Ouverture des yeux /4 rponse verbale /5 rponse motrice des membres sup/6

- spontane 4 oriente 5 obit une ordre oral 6

- au bruit 3 confuse 4 adapt la douleur 5

- la douleur 2 inapproprie 3 orient la douleur 4

- absente 1 incomprhensible 2 flexion reflexe 3

absente 1 extension reflexe 2

absente 1

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
54

Question 10 : avantages et limites des solutions hydro alcoolique


Avantages

- bactricide, virucide, fongicide avec action de rmanence

- facilit daccs (pas besoin de point deau)

- rapidit et facilit dutilisation

- plus efficace quun lavage de mains simple

-mieux tolrs quun lavage de main avec antiseptique

- recommand par lOMS pour la lutte contre les infections nosocomiales et le lavage
chirurgical

Limites

- sutilise uniquement sur mains propres et non souilles/ ne sutilise pas sur mains lses

- utilisation maximale de 4 5 fois entre deux lavages simples des mains

- possible intolrances cutanes

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
55

Sujet Haute Normandie : Rouen p. 18 et 19 fait


par Thibault
QUESTION 1 : Pdiatrie
Complter le tableau :

AGE POIDS KG FC PA LAME SONDE IOT


NN 3 140 60/35 OXFORD 3
6 MOIS 4.5 130 80/45 MAC 1 3.5
1 AN 8/12 115 95/65 MAC 2 4
2 ANS 12/15 110 98/57 MAC 2 4.5
5 ANS 18/20 100 110/60 MAC 2 5
8 ANS 25 88 112/60 MAC 2 5.5

QUESTION 2 : Curarisation
Dcrivez la chronologie de la curarisation.

Quel est lintrt de monitorer la curarisation (justifier la rponse) :

- Au niveau du nerf ulnaire ?


- Au niveau du nerf facial ?
Chronologie de la curarisation

Muscle tte, muscle cou, muscle membre, muscle Abdo, muscle thorax, et diaphragme.

Intrt de monitorer la curarisation :

Nerf ulnaire : muscle lent et sensible. Curarisation rapide mais limination lente
Nerf facial : muscle rapide et rsistant. Curarisation rsistante mais limination rapide
Question 3 : SDRA
Dfinissez le syndrome de dtresse respiratoire aigu et donnez 4 tiologies possibles. Quelles
sont les rgles de la ventilation mcanique dun patient atteint de ce syndrome ?

Definition du SDRA selon confrence de consensus?


c'est l'expression pulmonaire d'une maladie gnrale inflammatoire ou d'une agression directe.:
-detresse respiratoire aigue
_pao2/FiO2<200
-rx pulmonaire:atteinte pulmonaire diffuse
_papo<18mmhg sauf pb cardiaque

tiologie SDRA
Transfusion massive
Etat de choc
Infection
Embolie pulmonaire

Rgles de ventilation
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
56

Rglage initiale du respi:FIO2 100%,vt 6_8ml/kg,fr a 20 puis>jusqu'a 35,peep a 12 a 20cmH2O


rduire a 5 a 12 (recrutement)
Objectif : REDUIRE LA PRESSION DE PLATEAU<30MMHG, REDUIRE LA FIO2
Si patient non adapte au respi recourir a aug sedation et curarisation
Diminution de la fio2 tant que spo2>95%
preuve de monte de peep
Lutte contre le BARO-VOLOTRAUMATISME
=maintenir pression de plateau teleinsp <30cmh2O en diminuant vt
=insufflation tracheal d'O2 lavage de l'espace mort en complement de l'hypercapnie
permissive

Question 5 : Femme enceinte


Quelles sont les diffrentes modifications physiologiques de la femme enceinte au cours du
troisime trimestre de grossesse ?
modif physio femme enceinte

MODIF Circulatoire :aug vol circulant 50% GR 30% hmodilution et dim ht et prot
aug QC FC
dim PAS 5 10 mmHG 1ER moitie de grossesse
dim PAD 10 15 mmHG 2me moitie
aug circulation utrine dpend de la PA mater hypo entraine SFA

syndrome Aorto cave : compression aorte et VCI en DD


dim dbit et aug Pression veineuse utrine entraine dim perfusion utrin SFA

MODIF ventilatoire :
Aug ventilation alvolaire par aug Vt et FR
Dim CRF PACO2
Aug PAO2 ,PH dcalage courbe dissociation , aug conso en O2 de 60%

Modif digestif :
Dim du tonus du bas de lsophage retard de vidange gastr estomac plein

modif bio :
hypercoagubilit, thrombopnie
(dim prot, albu) aug vol de distribution et clairance des mdocs
activation des SRA

modif anatomique :
dme sphre ORL, macroglossie, aug taille seins, et des tissus mou du cou

modif pharmaco :
hmodilution +hypoprot = aug fraction libre
aug vol minute et dim CRF = aug vitesse induction des halogns
dim activit pseudo cholinestrase plasmatique = aug dure celo et mivacron

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
57

Question 6 : Morphiniques
Complter en considrant quil sagit dun adulte de poids normal :

Induction g dlai action MIN dure action MIN


Alfentanyl 5 10 VS 1 7 15
20 40 VC
Fentanyl 25 2 30
Sufentanyl 0,1 0,3 3 60
remifentanyl 4 6 ng aivoc inf 1 10

Question 7 : Anesthsie ambulatoire


Mme K, ASA 2, est entre ce matin dans le service des endoscopies pour bnficier dune
coloscopie sous anesthsie gnrale.

Quels seront les conditions ncessaires pour son retour domicile le jour mme ?

Adulte responsable pour le retour et la nuit.

Sortie autorise par lanesthsiste et chirurgien, fournir des instructions crites pour le
postopratoire.

Patient orient dans tps et espace, capable de boire sans vomir, duriner, de se vtir seul, de marcher
seul.

Pas de NVPO, ni douleur importante, ni saignement.

Signes vitaux stables depuis plus d1 heure (score dAldrete).

Reprise du transit (gaz)

Question 8 : Polytraum
Quels seront les lments de surveillance dun patient arrivant au dchocage, victime dun AVP
avec un traumatisme thoracique gauche isol ?

Atteinte traumatique des organes du thorax (lsions de la paroi thoracique, pulmonaires, du


mdiastin).

Surveillance respiratoire : saturation, frquence respiratoire, symtrie thoracique, Rx pulm,


auscultation pulmonaire, signe de dtresse respiratoire, respiration paradoxal, hypoxmie, GDS.

Surveillance hmodynamique : FC, diminution RV et Qc, TA, ECG, signe de chocs, collapsus,
marbrures, hypovolmie par hmorragie (pleur, couleur conjonctives, conscience.), ECG

Examens : Bilan sang (NFS, Hmostase, Gpe et rai, iono sg et GDS), ECG, ETO, Echo cur, Scan.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
58

Question 9 : Amgdales sous AG


Sophie, 5 ans, doit bnficier dune amygdalectomie sous AG. Enumrez en les justifiant les risques
spcifiques encourus pendant lintervention et au rveil de lenfant.

Gene a la ventilation et a lintubation par hypertrophie amygdalienne.

Douleur de lacte chirurgicale

Inhalation par labsence de packing

Hmorragique per opratoire et jusqu' 6h en post op.

Laryngospasme et dsaturation par infection des VAS.

Bronchospasme et laryngospsme au moment de lextuba&&&&tion.

Question 10 : Preoxygenation
Dfinissez la pr oxygnation avant une induction anesthsique. Quel est lintrt de la technique
et quelles sont les conditions de la ralisation ?

La proxygnation en anesthsie consiste en ladministration doxygne 100% en volume avant


linduction afin daugmenter les rserves en O, en particulier la CRF et de retarder la survenue dune
hypoxmie pendant la phase dapne et des manuvres dintubation.

Technique : PreO2 3 en demandant une respiration profonde avec un dbit dO2 de 10 L

Ou si urgence 4 CV femme enceinte

Ralise avec un masque tanche, un dbit de gaz suffisant, un ballon

Monitorage : spo2, Feo2,

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
59

Sujet Ile de France p.20 et 21 fait par Muriel

Question 1 : Hypotension et ALR


Enumrez brivement le mcanisme de lhypotension artrielle pouvant survenir au cours dune
rachianesthsie. Indiquez la conduite tenir face un tel vnement.

Bloc sympathique: bloc des fibres qui va provoquer une vasodilatation, hypotension par hypo
volmie, membres chauds.

CAT: - remplissage vasculaire

- recours aux vasopresseurs rapides ( ephdrine ou no 50 100g)

Question 2 : OBSTETRIQUE
Citer les modifications cardiovasculaires et circulatoires, ventilatoires observes chez la femme
enceinte au cours du troisime trimestre de grossesse.

Modif circulatoires:

- augmentation du volume circulant denvirons 50% (hmodilution, baisse de lhmatocrite, baisse


de la protidmie).

- augmentation du dbit cardiaque de 50% mais baisse des RVS de 50%

- 1re moiti de grossesse: baisse de la PAS de 5 10 mmHg et baisse de la PAD de 10 15 mmHg;


3me trimestre=retour aux valeurs normales.

- Augmentation de la circulation utrine (dpend de la TA maternelle) sensibles aux vasopresseurs et


PaCO2 ( toute hypoTA contribue aggraver un souffrance ftale).

- Syndrome de compression aorto-cave chez 10 20 % ( baisse du Qc=baisse du debit sanguin


utrin): prvention par DLG de 10-15

Modif vsicatoires:

- augmentation de la ventilation alvolaire

- baisse de la CRF

- baisse de la PaCO2, lgre lvation de la PaO2, lvation du pH (alcalose respi de


lhyperventilation)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
60

- dcalage droite de la courbe de dissociation de lhmoglobine: meilleure oxygnation ftale

- augmentation de la VO2

Question 3 : Nosynphrine
Indiquez la classe mdicamenteuse, posologie intraveineuse et mode dadministration de la
Nosynphrine (Phnylphrine).

Nosynphrine= phnylphrine

Sympathomimtique daction directe

Agoniste et adrnergique doses leve.

Poso: titration par bolus IV de 50 100g ou en PSE en continu par palliers de 100g/h selon la
rponse hmodynamique.

Effet cardio-vasculaires: lvation de la PA par vasoconstriction priphrique; diminution de la FC par


barorflexe.

Question 4 : Desflurane
Citez les intrts et les limites du Desflurane (Suprane)

Intrts:

-bnfice net si longue dure

- sujets exposs au retard de rveil ( sujet g, obse)

-trs faible mtabolisme

-chirurgie ambulatoire

AAVH peu liposuluble grande maniabilit et permet une anesthsie et un rveil rapide et de qualit

Limites:

Susceptibilit dinduire une stimulation sympathique lors dadministration rapide de fortes


concentrations ( tachycardie, HTA dltre chez angor instable).

Action irritante sur la muqueuse donc pas dinduction au masque.

Question 5 : Embolie graisseuse


Chez un patient conscient, prsentant une fracture de la diaphyse fmorale, numrez les signes
cliniques qui font voquer une embolie graisseuse.

- collapsus + hypocapnie= signe de bas dbit

- dsaturation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
61

- trouble de la conduction

- +/- ACR

Question 6 : CHOC ANAPHYLACTIQUE


Dfinissez les 4 grades de svrit clinique de la raction anaphylactique

Stade I: signes cutano muqueux gnraliss= rythme, urticaire avec ou sans dme angio
neurotique

Stade II: atteinte multi viscrale modre = signes cutano-muqueux, hypoTA et tachycardie
inhabituelle, hyperractivit bronchique ( toux, difficult ventilatoire)

Stade III: atteinte multi-viscrale svre: collapsus, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme,
bronchospasme

Stade IV: arrt cardiaque et /ou respiratoire

Question 7 : EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE et GDS


Les rsultats des GDS effectus avant le sevrage dun patient de ranimation en ventilation
artificielle sont les suivants :

pH = 7,50

PaCO2 = 30 mmHg

PaO2 = 190 mmHg

HC03- = 21 mmol/L

Sa02 = 99%

Identifiez et justifiez le dsquilibre acido-basique prsent et indiquez les axes daction


entreprendre

Alcalose respi compense

Cause: hyperventilation alvolaire qui prcde une correction rnale secondaire une EP (hypoxie-
hypocapnie) ou hyperventilation mcanique

Ttt: Vt inadapt, diminuer la FR ou les volumes

Question 8 : ACCIDENT DE LANESTHESIE


Au cours dune chirurgie rachidienne majeure en dcubitus ventral, chez un adulte ASA 1, apparat
une chute brutale de lEtCO2 de 33 22 mmHg. La pression artrielle, jusqualors stable 100/40
mmHg est de 73/32 mmHg. La frquence cardiaque est rgulire 124 bpm.

Enoncez les orientations diagnostiques. Dcrivez les mesures immdiates mettre en uvre.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
62

Embolie gazeuse, graisseuse, pulmonaire, hmorragie, hypo volmie, collapsus par compression
abdominale

CAT:

- informer le chirurgien

- pose de champs mouills sur le foyer opratoire, srum physio dans les champs opratoire

- reprage veines ouvertes et coagulation

- compression des veines jugulaires pour provoquer une augmentation de la pression veineuse et
limiter le passage dair

- ventiler en O2 pur

- aspirer air travers le KTVC

- passage en DD si situation incontrlable

- O2 hyperbare si embolie artrielle

Question 9 : PEDIATRIE
Vous devez anesthsier un nouveau-n de 3,5 kg pour une chirurgie abdominale programme.

Prcisez le type de sonde dintubation trachale et sa taille

Indiquez la taille de la sonde daspiration endo-trachale

Citez les valeurs du rglage du ventilateur.

Sonde intubation ballonnet taille 3

Sonde daspi endo-trachale n6

FR=40/min

Vt= 16ml

FiO2=1

VPC

PEP=+2cmH2O

Pmax<20mmHg

Question 10 : Coelioscopie
Dcrivez les consquences respiratoires per-opratoires induites par la technique de coelioscopie

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
63

- hypercapnie: PaCO2 et PetCO2 en 20 minutes puis plateau; VCO2 (20-30%) et rabsorption


du CO2

- VO2 stable

- pression intra-thoracique qui entrane un baisse de la compliance pulmonaire, une augmentation


des rsistances pulmonaires et une augmentation des pressions des voies ariennes

- altration du V/Q

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
64

Sujet Languedoc- Roussillon p.22 fait par


Muriel
Question 1 : SDRA
Un patient de 52 ans, coronarien, insuffisant respiratoire chronique secondaire une dilatation des
bronches, prsente une dcompensation aigu pseudomonas aeruginosa. Il prsente des critres
de SDRA.

1. Quelle est la stratgie de rglage de la ventilation mcanique ?

2. Quelles mesures adjuvantes connaissez vous pour amliorer loxygnation ?

1= VAC ( surveillance pressions+++)

FiO2=100% puis rduction tant que SaO2>95%

Vt=68 ml/kg

FR=20/min puis augmenter jusqu 35/min

PEP= 12 20cmH20 au dbut puis rduire entre 5 12 cmH20

2= dcubitus ventral, NO, almitrine, HFO, ventilation liquide

Question 2 : Pentho
Penthotal : quelle est sa prsentation ? Donnez les doses dinduction IV chez ladulte et chez
lenfant. Prcisez le dlai daction, leffet maximal, la dure daction. Citez les effets neurologiques
de ce produit.

-Flacon de 1g et de 500mg diluer

-adulte: 3 5 mg/kg

Enfant 1 3 ans: 8 10 mg/kg

Enfant 4 10 ans: 5 6 mg/kg

-dlai action 30 60 secondes

Pic daction 1 min

Dure daction: 5 10 min

- Effets neurologiques:
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
65

Dsinhibition initaile, +/- agitation

Peu amnsiant

Anticonvulsivant puissant

mtabolisme crbral, CMRO2,DSC,PIC, PAM, PPC stable ou diminue

Agent idal en neuro-chir, traumatologie

Question 3 : Transport de loxygne et facteurs qui linfluencent :


Le transport de lO2 se fait sous deux formes: O2 combine lhmoglobine= oxyhmoglobine et O2
dissoute dans le plasma

Les lments qui modifient laffinit de lO2 sur lHb sont: la PaCO2, le pH, la temprature, les 2-3
DPG

Question 4 : HYGIENE
Le MAR avec lequel vous travaillez a ralis une intubation rgle sous fibroscopie. Il sagit dun
fibroscope thermo-sensible (non autoclave). Le patient ne prsente aucun facteur de risque de
maladie de Creutzfeld-Jacob. En terme dhygine, quelle sera la procdure appliquer aprs
utilisation de ce matriel ?

- dcontamination ( pr dsinfection au bloc)

- test dtanchit du fibro

- nettoyage manuel du fibro dans une solution dcontaminant

- rinage

- dsinfection

- rinage final

- schage

- remise en tat dans chariot

Question 5 : HYPERTHERMIE MALIGNE


Dpistage des signes cliniques vocateurs dune HTM et traitement en urgence.

Signes cliniques:

Rigidit musculaire en extension

Hypercapnie, acidose respi

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
66

hyper mtabolisme, hyperthermie tardive ( hyperventilation, tachycardie, HTA, arythmie,


hyperkalimie)

Rabdomyolyse, spasme masster en isol

Traitement

-rappatrier kit dantrolne en urgence

- appel laide

- arrt administration des AVH, dpose des vaporateurs, ouverture du circuit ferm, purge de ce
circuit ou autre machine

- hyperventilation en O2 pur

- dantrolne 2,5 3mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 10 min jusqu disparition des signes cliniques

- expansion volmique: bicar ou NaCl iso

- ttt de lhyperkalimie (ECG)

-relais de lanesthsie pour terminer ou suspendre la chirurgie

- refroidir

Question 6 : NEUROCHIR
Un homme de 26 ans est admis en urgence lhpital pour un traumatisme crnien grave. Aprs
examens, le diagnostic dhmatome extra-dural est port et une indication de drainage chirurgical
de cet hmatome est immdiatement retenue.

Aprs que le MAR ait examin le patient, consult son dossier et fait rserver le sang, le patient est
transport au bloc opratoire.

Son tat de conscience est fluctuant avec un score de Glasgow 8, les pupilles sont symtriques
intermdiaires et ractives ; aucun dficit sensitivomoteur nest prsent.

a. Quel paramtre physiologique, garant du fonctionnement crbral, doit tre particulirement


prserv au cours de lanesthsie de ce patient et en chirurgie intracrnienne de manire plus
gnrale ?

b. Quels sont les principaux facteurs qui font varier ce paramtre ?

c. Chez ce patient traumatis crnien un certain nombre dagressions doivent tre vites. Quel
nom portent-elle s?

a) Il faut Prserver le transport en oxygne.

b) PPC (PAM-PIC)
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
67

PaCO2

Hmoglobinmie

SaO2

c) ACSOS: Accident Crbral secondaires dorigine systmique

Question 7 : ALR
5 min aprs un bloc axillaire la ropivacaine 7,5 mg/mL , le patient perd connaissance et convulse.

Diagnostic, CAT, TTT

Intox aux AL par passage IV de ropivacane

CAT :

Arrt injection AL

Appel laide

Oxygnation et libert des VAS

Hyperventilation

Benzodiazpine (midazolam IV) ou thiopental ou propofol

Manuvres standardises de lACR

IOT, FiO2 100%

Maintien hmodynamique avec faibles doses dadr ( 5 10g/kg, cardioversion si FV

intra lipide 20% 1,5ml/kg (soit 100ml en 1 min), relais PSE 0,25ml/kg/min aprs 20 minutes vol initial
si ACR continuer IL jusqu rcupration

Question 8 : PEDIATRIE
Dcrire les diffrents moyens dvaluation de la douleur chez un enfant de plus de 6 ans

EVA

EVS

Echelle des visages

Question 9 : ACCIDENT DE LANESTHESIE


IADE au bloc opratoire, vous participez une induction anesthsique dun patient ASA1 pour
chirurgie rgle. Le patient rgurgite juste avant lintubation : quel est votre CAT ?
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
68

CAT inhalation liquide gastrique:

Aspiration+++

Protection des VAS par IOT

Optimiser la FiO2+PEEP pour SpO2>93%

Question 10 : Coelio
Citez les complications majeures dune chirurgie sous coelioscopie.

Complications cardio vasculaires:

HTA/hypoTA

Ractions vagales

Rares troubles du rythme

Complications respi:

Intubation slective secondaire: SaO2, pression dinsufflation, murmure vsiculaire, ascension


carne et mdiastin, pneumopritoine et position de la table CAT retrait SI

Pneumothorax: exsuffler pneumopritoine, conversion, +/- drainage

Hypercapnie: insufflation extra-pritonale

Embolie gazeuse: passage IV de CO2 d lhyperpression: SpO2, EtCO2 poue EG mineure,


EtCO2 pour EG majeure; CAT Arrt insufflation, FiO2 100%, MCE, Trendelenburg, DLG, O2 hyperbare

Complications thromboemboliques par PIA + proclive stase veineuse, baisse du fux veineux,
pression evine fmorale

Complications lies linstallation: lsions nerveuses, risque rgurgitation

Complications lies la chir: hmorragie, perforation viscrales

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
69

Complications lies au terrain

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
70

ANNALES LANGUEDOC ROUSSILLON :


MONTPELLIER (2me SESSION) p. 23 FAIT
PAR RICHARD
Question 1 : Surveillance curarisation
Modalits de surveillance dun bloc neuromusculaire profond en cours dintervention
selon que laccs la tte est possible ou impossible.

Pour chacun des 2 cas vous indiquerez votre attitude vis--vis des rinjections de curare
en fonction des rponses observes.

Accs la tte possible :

Surveillance du bloc neuromusculaire profond en cours dintervention par stimulation du nerf


facial, entranant la contraction du muscle orbiculaire de lil.

Mode de stimulation :

- Train Of Four (=TOF) : stimulation rptitive de 4 twitches en 2 secondes. Rinjection


de curares non dpolarisant ds la rapparition de la 2me ou de la 3me rponse.
- Post Tetanic Count (=PTC) : Ttanos de 5 secondes, intervalle libre de 3 secondes
puis 10 twiches 1 Hz. Utilis pour lexploration des blocs profonds (TOF=0)
Accs la tte impossible :

Surveillance du bloc neuromusculaire profond en cours dintervention par stimulation du nerf


ulnaire entranant la contraction du muscle adducteur du pouce.

Mode de stimulation : le PTC 3 rponses. Rinjecter au-del.

Rq :

- Prsence de 7 10 rponses au PTC = dcurarisation proche en cas de bloc induit par


le vcuronium, latracurium ou le rocuronium
- Si accs aux membres suprieurs impossible, possibilit de monitorer en stimulant le
nerf tibial postrieur, situ en arrire de la mallole interne, entranant la flexion
plantaire du premier orteil. Informations comparables au monitorage de ladducteur du
pouce.
Question 2 : ACR
Larrt cardio-pulmonaire en intervention primaire avec le SMUR :

- Donnez les signes cliniques permettant de poser le diagnostic


- Quels sont les lments de prise en charge et de traitement ?
Signes cliniques de larrt cardio-pulmonaire (Confrence SFAR 1995) :
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
71

- Absence de battements artriels carotidiens (ou fmoraux) pendant 5 10 secondes


- Chez une personne inconsciente
- Aractive (parfois aprs des mouvements cloniques initiaux)
- Personne qui ne respire plus (ou en tat de respiration agonique) demble ou dans la
minute qui suit la perte de connaissance.
Elments de prise en charge spcialise et traitement (Confrence SFAR 1995) :

- Dfibrillation prcoce (1er et le plus efficace des gestes de ranimation spcialise,


bien meilleure que les thrapeutiques mdicamenteuses et lIOT) 200 J puis
augmenter 300 J voir 360J pour les chocs ultrieurs laide dun dfibrillateur
manuel ou dun DSA
- Matriel de surveillance standard : Scope, PNI, SpO2, 2 VVP, KTA discuter
- Ranimation respiratoire spcialise :
Oxygne par ventilation au masque reli un ballon en attendant
Intubation oro trachale
Ventilation artificielle par lintermdiaire dun ballon connect la sonde dintubation
ou par lintermdiaire dun respirateur automatique
- Thrapeutique mdicamenteuse :
Adrnaline par voie IV en bolus de 1 mg voir plus de 3 5 mg rpts toutes les 3
minutes ou par voie endotrachale dose double de celle en IV, dilue dans 5 10
mL de srum physiologique suivie de deux insufflations au ballon post injection
endotrachale
Alcalinisants type Bicarbonate en cas dacidose mtabolique prexistante 1 mmol/kg
Anti arythmiques, utiliss dans le traitement des FV rsistante la dfibrillation, type
Lidocane dose de 1,5 mg/kg en bolus IV
Remplissage vasculaire que si lAC est la consquence dune hypovolmie avec un
apport hydrosod modr <500mL base de cristallode (EVITER srum glucos)
Atropine, en cas dasystolie ou de bradycardie extrme, associ linjection
Adrnaline. Injection sous forme de bolus de 1 3 mg sans dpasser dose totale de
0,05 mg/kg
Question 3 : Chariot intubation difficile
Donnez la composition dun chariot dintubation difficile dans un secteur danesthsie
adulte. Quel est le rle de lIADE par rapport la maintenance ?

Composition dun chariot dintubation difficile dans un secteur danesthsie adulte :

- Pince de Magill
- Sondes dintubation de diffrentes tailles
- Lames mtalliques de Macintosh de toutes tailles
- Mandrins longs bquills
- LMA-Fastrach de tailles diffrentes
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
72

- Dispositif dabord trachal direct (set de cricothyrodotomie)


- Dispositifs doxygnation transtrachal valids
- Guide changeur creux
- Masques adapts la fibroscopie et canules daide la fibroscopie
- Fibroscope et source de lumire
Rle de lIADE par rapport la maintenance :

- Vrification de la prsence du matriel, de la validit et des premption


- Assure le rapprovisionnement du matriel
- Assure la traabilit et la matrio vigilance
- Assure la dsinfection, le lavage du matriel rutilisable
-
Question 4 : Calcul de dose
Vous devez administrer 0,20 g/kg/min dadrnaline chez un patient de 82 kg. Vous
disposez de 2 ampoules de 5 mg ramener 50 mL avec du srum physiologique.

Quel dbit en mL/h affichez vous sur le pousse seringue ?

Dose administrer au patient : 0,20 X 82 = 16,4 g/min soit 16,4 X 60 = 984 g/h.

Dans la seringue, il y a 2 X 5 = 10 mg = 10 000 g dAdrnaline dans 50 mL, soit 10 000/50


= 200 g/mL.

La vitesse du pousse seringue sera donc de 984/200 = 4,92 = 4,9 mL/h par dfaut.

Question 5 : SSPI et Titration morphine


Expliquez les modalits de la titration morphine en SSPI.

- Sur prescription mdicale


- Si EVA > 30 mm et score de sdation < 1
- Concentration 1mg/mL
- Bolus de 1 5 mg par intervalle de 5 10 minutes
- Adaptation de la posologie et de la frquence dadministration en fonction de lge et
du terrain
- Fin de la titration si EVA < 30 mm
- Pas de dose maximale
- Noter doses et surveillance clinique dans le dossier de soins
- Maintien en SSPI au moins 1 heure aprs la dernire dose IV (pic daction)
- Relais par voie sous cutane 2 3 heures aprs linjection IV
- Relais idal : PCA
Question 6 : Hypoxie et Pdiatrie
Citez les diffrents facteurs de risque dhypoxie pri-opratoire chez le nourrisson.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
73

Jai repris les facteurs de risque du laryngospasme voqus dans les cas cliniques de PED
avec les IADE de Necker (a ressemble vachement aux facteurs de risque des complications
respiratoires de Dr AUBINEAU) :

Li lanesthsie :
- Insuffisance de profondeur de lanesthsie
- Irritation des voies ariennes : agents anesthsiques volatiles, scrtions, sang,
aspirations, laryngoscopie
- Agents intraveineux : thiopenthal, ktamine (Diminution de la rponse ventilatoire
lhypoxie et lhypercapnie + Augmentation des scrtions salivaires)
- Agents volatils : Isoflurane est associe plus de laryngospasmes que lhalotane ou le
svoflurane
- Exprience de lquipe danesthsie
Li la chirurgie :
- Chirurgie ORL : vgtations, amygdalectomie
- Autres : chirurgie thyrodienne, dilatations cervicales, cure dhypospade
Li au terrain :
- Inversement corrl lge (Plus lge augmente, moins le risque de laryngospasme
est grand)
- Infection lie aux voies ariennes suprieures : persistance pendant 6 semaines aprs
linfection
- Asthme actif
- Tabagisme passif
- Reflux Gastro Oesophagien
- Luette longue
Question 7 : Bloc lombaire
Quels sont les principes du bloc lombaire par voie postrieure et quelles sont les
complications redouter (hors toxicit locale et systmique des anesthsiques locaux) ?

Rponses du MAPAR 2007 :

Principes :

Il sagit de linjection danesthsique local au niveau du plexus lombaire donnant les nerfs
fmoral, obturateur et cutan latral de la cuisse. Ceux-ci sont responsable de linnervation de
la cuisse lexception dune grande partie de la face postrieure dpendante du nerf sciatique,
et du bord mdial du genou et de la jambe.

Employ seul, ce bloc permet la chirurgie et lanalgsie des territoires intresss par ces
diffrents nerfs.

Son intrt majeur rside dans son association avec le bloc du nerf sciatique permettant toute
chirurgie du membre infrieur.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
74

Les complications redouter (hors toxicit locale et systmique des AL) :

- Principale complication : risque dinjection pridurale


- Risque injection IV due la veine lombaire ascendante qui remonte tout le long du
plexus lombaire (donc risque hmorragique)
- Risque de ponction du rein lors des abords en L3 gauche.
Question 8 : Ventilation manuelle difficile au masque
Citez les critres prdictifs de ventilation manuelle difficile au masque chez ladulte.

VMD si 2 critres suivants :

- ge > 55 ans
- IMC > 26 kg/m2
- Absence de dents
- Limitation de la protusion mandibulaire
- Prsence de barbe
- Ronflement pendant le sommeil
VMD = Intubation difficile X 4

Question 9 : Installation et billot


M.R, 50 ans, ASA 2, doit bnficier dune nphrectomie droite par lombotomie en
position latrale gauche stricte.

Citez les risques lis la mise en place du billot.

Risque hmodynamique peu important, li une diminution du retour veineux li la


compression de la Veine Cave Infrieure (majoration en DLG)

Majoration du risque respiratoire du DL li :

- au poumon infrieur mal ventil, bien perfus,


- au poumon suprieur bien ventil, mal perfus
- accumulation de scrtions dans le poumon infrieur entranant une hypercapnie, une
hypoxie et des atlectasies.
Majoration des complications vasculo-nerveuses, cutano-muqueuses et osto-articulaires de
la position de DL, li :

- Elongation du plexus cervical (risque daltration du dbit sanguin crbral)


- Etirement du plexus brachial (bras en position surleve)
- Compression du plexus brachial (bras en position infrieure)
- Compression du globe oculaire et lsion auriculaire
Question 10 : Ambulatoire
Quels sont les indications et contre indications la ralisation dun acte chirurgical en
ambulatoire chez ladulte et chez lenfant ?

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
75

Chez ladulte :

Les indications sont :

- Patient ASA 1 ou 2
- Plus rarement patient ASA 3 sous condition de
Stabilit sous traitement
Pas dinterfrence du geste chirurgical ou de lanesthsie avec la pathologie ou
son traitement
Accord pralable chirurgien/anesthsiste
Les contre indications sont :

- Patient ASA 3 non stabilis, ASA 4


- Antcdents dhyperthermie maligne
- Toxicomanie ou thylisme chronique
- Relais danticoagulation complexe ncessitant un contrle dhmostase
Chez lenfant :

Les indications sont :

- Patient ASA 1, 2 et 3 quilibr


- Pour les anciens prmaturs : > 60 SA dge post conceptionnel
- Prsence de 2 parents
- Dure Hpital/Domicile < 1 heure
- Infection des voies ariennes suprieures peu svre ?
Les contre indications sont :

- Nouveau n, nouveau n de moins de trois mois, ancien prmatur

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
76

Sujet LIMOUSIN : LIMOGES (1re SESSION)


p.24 fait par RICHARD
Question 1 : Anesthsie Ambulatoire
Citez les critres daptitude la rue pour un patient adulte, opr dune chirurgie
ambulatoire et ayant bnfici dune anesthsie gnrale.

- paramtres vitaux stables depuis plus d1H

- pas de NVPO, de douleur importante, ni de saignements

- patient orient dans le temps, lespace, capable de boire sans vomir, duriner, de se vtir et
marcher seul

- sortie autorise par lanesthsiste et le chirurgien

- consignes crites pour le post op donnes + coordonnes en cas de problme

- prsence dun adulte responsable pour le retour domicile et la nuit

Question 2 : Intubation sonde slective


Vous tes IADE au bloc opratoire de chirurgie thoraco-vasculaire. Ce jour, vous prenez
en charge M. Charles, g de 60 ans, pour une lobectomie infrieure droite. Il est intub
avec une sonde slective gauche. Une hypoxmie apparat lors de la ventilation
unipulmonaire gauche. Expliquez la conduite tenir.

CAT en cas dhypoxie svre :

Trois rflexes de base :

- Augmenter la FiO2
- Vrifier la position de la sonde
- Aspirer
En cas dchec : recruter les alvoles :

- PEP modre (jusqu 5 cmH2O)


- Manuvre de recrutement alvolaire
En cas dchec : oxygner le poumon exclu :

- C-PAP dans le poumon exclu et PEP dans le poumon ventil


- Rglage de la ventilation
Dernier recours : les moyens pharmacologiques : Almitrine +/- NO

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
77

Principe : LAlmitrine = Vectarion entrane une vasoconstriction pulmonaire dans les deux
poumons mais surtout dans les zones males ventiles. Le NO inhal corrige cette
vasoconstriction dans les zones ventiles.

Rsultat : correction du shunt dans le poumon exclu et amlioration des changes gazeux dans
le poumon ventil.

LAlmitrine seule peut tre efficace

Doses habituelles : Almitrine = Vectarion : 4 16 mcg/kg/min et NO 20 ppm

Question 3 : laryngospasme et PED


Infirmier anesthsiste en SSPI, vous prenez en charge Antoine, g de 2 ans, opr dun
naevus au bras droit sous anesthsie gnrale. Il prsente un laryngospasme post-
extubation. Enumrez la conduite tenir.

En supposant que la VVP soit garde maintenue en SSPI au moment du laryngospasme :

- Approfondir lanesthsie et/ou induction squence rapide + IOT


- Protocole de rfrence en labsence de contre indication : Pentothal/Clocurine/
- Attention la Clocurine dans les situations de dsaturation extrme avec bradycardie
o elle peut favoriser la survenue darrt cardiaque
- Autre mdicament de choix : Propofol 3 5 mg/kg
Si VVP non garde en SSPI au moment du laryngospasme :

- Appel laide
- Arrt de la stimulation nociceptive
- Oxygnation Fi02 100%
- Ne pas tenter doxygner cote que cote en utilisant des pressions dinsufflation
draisonnables qui conduisent immanquablement une distension digestive
compromettant la mcanique ventilatoire et faisant courir le risque dinhalation
- Libration des voies ariennes sus-glottique avec traction mandibulaire douce
- En cas de mouvements respiratoires spontans une pression continue est recommande
- En cas dabsence de mouvements respiratoires spontans une ventilation en pression
positive est entreprise au masque facial.
- Essayer de trouver une VVP tout prix (voie fmorale, voie intra osseuse)
- Puis mme protocole que ci dessus
Question 4 : ACSOS
Citer les facteurs dACSOS chez un traumatis crnien.

Les Agressions Crbrales Secondaire dOrigine Systmique chez un TC sont :

- Hypotension artrielle
- Hyperthermie

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
78

- Hypoxmie
- Hypercapnie
- Anmie
- Dysnatrmie surtout hyponatrmie
- Acidose
- Hyper et hypoglycmie
Question 5 : Analgsie pr-hospitalier
Citer les diffrentes techniques permettant de raliser une analgsie en pr-hospitalier.

La titration de Morphine (morphinique de rfrence pour lanalgsie en urgence)


Administration IV, PO, SC

Lanalgsie multimodale ou balance


- Nefopam et Ketoprofene
- Nalbuphine
- Autres morphiniques : Alfentanyl, Fentanyl, Sufentanyl
ALR
Mlange quimolaire Oxygne/Protoxyde dazote = MEOPA
Crme anesthsiante locale
Question 6 : incident danesthsie
Monsieur Jean, g de 24 ans, est opr ce jour dune arthroscopie du genou droit, sous
anesthsie gnrale. Il est intub en ventilation contrle. Au cours de lintervention,
lalarme de pression basse sonne. Citez les causes responsables du dclenchement de
cette alarme.

- Problme du respirateur danesthsie : alarme basse, valve, soufflet


- Dconnexion des tuyaux du respirateur danesthsie
- Dconnexion de la sonde dIOT des tuyaux du respirateur
- Problmes avec le ballonnet : dgonfl, poreux,
- Extubation
Question 7 : Bloc axillaire
M. Jean, g de 48 ans, victime dun accident du travail est opr en urgence dune plaie
de la main droite. Il bnficie dune anesthsie locorgionale par bloc axillaire. Dure de
lintervention 30 minutes environ.

- Quel est lintrt de cette technique pour M. Jean ?

Quel est le rle de lIADE avant la mise en uvre de ce type de technique anesthsique ?

Intrt du bloc axillaire :

- Permet la chirurgie de la main, de lavant-bras et du 1/3 infrieur du bras incluant le


coude
- Permet la chirurgie dans un contexte durgence sans ncessairement une AG
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
79

- Aucun risque de pneumothorax


Rle de lIADE :

- Vrifie et prpare tout le matriel ncessaire lanesthsie local et lAG.


- Installe le patient, explique le soins, aide la ralisation du geste effectu par le MAR
-
Question 8 : Prostigmine
Quel est laction physiologique de la Prostigmine au niveau de la fente synaptique ?

Pourquoi est-elle associe lAtropine ?

A quelle dose ces produits sont-ils utiliss ?

Action physiologique de la Prostigmine au niveau de la fente synaptique :


anticholinestrasique, bloque le site catalytique de lactylcholinestrase.

Elle est associe lAtropine car elle a des effets indsirables muscariniques qui sont :

- Bradycardie
- Sialorrhe
- Bronchoconstriction
Ces produits sont utilises aux doses suivantes, pour TOF = 2

- Prostigmine : 40 g/kg
- Atropine : 15 g/kg
Quand TOF = 4, faire demi dose :

- Prostigmine : 20 g/kg
- Atropine : 15 g/kg
Question 9 :

Vous tes IADE en poste ce jour, au bloc opratoire durologie.

Vous accueillez et participez linduction de M. Georges, opr sous anesthsie gnrale


dune nphrectomie gauche par lombotomie. La dure de lacte chirurgicale est value
2 heures environ.

- Expliquez les problmes poss par linstallation en dcubitus latral du patient


aprs linduction
- Citez les actions que vous mettez en place.
Question 10 : Ventilation au masque difficile
En vue dune intubation pour anesthsie gnrale : citez les signes prdictifs dune
ventilation au masque difficile.

Les signes prdictifs sont :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
80

- ge > 55 ans
- IMC > 26 kg/m2
- Absence de dents
- Limitation de la protusion mandibulaire
- Prsence de barbe
- Ronflement pendant le sommeil

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
81

Sujet du Limousin : LIMOGES (2me session)


p25-26 fait par Yannick
Question n1 : Grossesse
Quelles sont les modifications respiratoires et digestives rencontres en fin de
grossesse et leurs consquences lors d'une anesthsie ?

Modifications respiratoires :

- - VA par Vt et FR
- - CRF donc rduction des rserves prO2 +++
- - PaCO2, PaO2, alcalose respiratoire due l'hyperventilation.
- Dcalage sur la droite de la courbe de Barkroft, ce qui favorise le
transport d'O2 vers le foetus .
- - conso en O2
Modifications digestives :

- - Dplacement de l'estomac et du sphincter bas oesophage vers le


haut
- - du tonus bas oesophage
- - pression gastrique
- - Scrtion de gastrine placentaire donc baisse du pH gastrique
- - Rsidu gastrique mme jeun
- Estomac plein avec risque d'inhalation si AG, administration d'anti-acides
Question n2 : thyrodectomie et SSPI
Enumrez et argumentez les critres spcifiques de surveillance en SSPI aprs une
thyrodectomie.

- Surveillance en SSPI pendant 2h mini.


- Surveillance du risque hmorragique car richement vascularise surveillance de
l'apparition d'un hmatome sous-aponvrotique de la loge thyrodienne.
- asphyxie aige
- Surveillance d'une lsion nerveuse : nerfs rcurrents, nerf laryng sup et nerf
phrnique.
- dtresse respiratoire aige
- Complication endocrinienne : hypoparathyrodie aige, hypothyrodie
- Surveillance hypocalcmie aige.
Question n3 : Embolie gazeuse
Quels sont les signes vocateurs d'une embolie gazeuse en per-opratoire ?

- - Baisse de la PetCO2 +++


- - Troubles du rythme cardiaque
- - Instabilit hmodynamique

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
82

Question n5 : Polytraum
Citez les problmes poss en pr-hospitalier pour une victime ayant une fracture
ouverte de la diaphyse fmorale.

- - Hmorragie (2000 ml)


- - Dficit sensitivo-moteur
- - Dficit vasculaire
- - Embolie graisseuse
- - Douleur
Question n6 : Toxicit des AL
Enumrez les signes de toxicit des anesthsiques locaux.

- SNC : - Somnolence, PC brutale


- - Agitation, tremblements, convulsion
- - Fourmillements langue et pri-buccale, got mtallique
- Cardio-vasculaire : - Troubles de la conduction
- - Arythmie, ESV, TV, FV ACR
- - Diminution de la contractilit myocardique
- - Vasodilatation priphrique
Question n7 : Clocurine
Utilisation pratique de la Clocurine chez l'adulte :

a) Dcrivez les caractristiques cliniques du bloc induit par la Clocurine

b) Prcisez : prsentation, dilution, dose d'induction, dlai d'action, dure d'action

c) Enumrez 4 indications de ce produit, argumentez votre rponse

- a) Comptitif de l'actylcholine, agoniste des rcepteurs nicotiniques de


l'actylcholine, liaison rversible.
- Le canal sodique peut s'ouvrir, dpolarisation de la jonction neuromusculaire.
- Rptition des contractions musculaires impossibles, blocage par la zone tampon.
- b) Ampoule de 2 ml (50 mg/ml)
- Dose d'induction : 1 mg/ml
- Dlai d'action infrieur 1min
- Dure d'action 6 12 min
- c) 4 indications : je n'en vois qu'une "l'estomac plein" !!!!!!
Question n8 : Choc cardiognique
IADE au bloc opratoire d'orthopdie, vous prenez en charge Mr Andr, g de 75 ans
opr pour fracture du col fmoral droit, sous AG. Ce patient a des antcdents
d'angine de poitrine et a bnfici d'une angioplastie il y a 2 ans. Le mdecin
anesthsiste craint une dcompensation de sa pathologie et la survenue d'un choc
cardiognique.

a) Dfinissez l'tat de choc cardiognique

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
83

b) Quels sont les principaux signes cliniques et paracliniques, hors biologie, signant
l'origine cardiognique de l'tat de choc au cours de l'anesthsie ?

a) Def : Dette en O2 secondaire une diminution du transport en O2 lie une diminution de


la pompe cardiaque.

b) Signes : - oligo anurie

- - vasoconstriction cutane : peau froide, marbrures


- - tachycardie, chute de la PA
- - OAP
Question n9 : Ultiva
IADE au bloc d'ORL, vous prenez en charge Madame Isabelle, ge de 51 ans, opre
pour chirurgie de la sphre ORL.

Dure de l'intervention : 1h30

Rapport poids/taille : 70 kg pour 165 cm

Protocole anesthsique : Diprivan et Ultiva

Protocole d'analgsie post-opratoire :

- - ktamine 0,20 mg/kg


- - morphine en bolus 0,1 mg/kg en SSPI titration 2 mg/kg /
5min
- - perfalgan 1 g fois 4 par 24h
- - profnid 100 mg fois 2 par 24h
-
a) Donnez pour l'Ultiva

- le nom pharmacologique

- la prsentation

- la dilution

- le dlai d'action

- une concentration cible en AIVOC objectif de concentration crbrale pour


l'induction d'un patient ASA1

b) A quel moment faites vous le bolus de morphine ? argumentez votre rponse

- a) - Rmifentanil
- - Flacon de lyophilisat 1 mg, 2 mg, 5 mg
- - Dilution 50 g/ml
- - Dlai d'action 1 min 30
- - Dure d'action 10 min

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
84

- - induction/intubation 4 6 ng/ml
- b) On fait le bolus de morphine 60 min avant l'arrt de l'Ultiva car cela correspond au
pic d'action de la morphine.
Question n10 : Hypothermie
Citez les consquences de l'hypothermie per opratoire

- - Augmentation saignement
- - Augmentation des infections
- - Complications cardio (IDM, angor instable)
- - Modification du mtabolisme des drogues d'anesthsie, augmentation de la
- dure d'action des curares
- - Augmentation de la dure de sjour en SSPI
- - Augmentation du catabolisme protidique en post-opratoire
-

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
85

Sujet de Lorraine : Nancy p. 28 fait par Elodie

Question 4 : les effets du parasympathique


Quels sont les effets du parasympathique sur lil, le cur, les bronches, les
tubes digestifs, les vaisseaux et lappareil urinaire ?

Les effets du parasympathique : influx cholinergique et rcepteurs muscariniques

Sur lil : myosis

Sur le cur : diminution de la frquence cardiaque, diminution de la contractilit et


diminution de la vitesse de conduction

Sur les bronches : bronchoconstriction et augmentation des scrtions bronchiques

Sur le tube digestif : relchement des sphincters, augmentation du pristaltisme et


acclration du transit

Sur les vaisseaux : vasodilatation

Sur lappareil urinaire : relchement des sphincters

Question 5 : Naloxone (Narcan*)


Quest-ce que la Naloxone (Narcan) et quels sont ses modalits daction et de
prparation ?

Cest un antagoniste pur des rcepteurs mu et kappa. Il est spcifique et comptitif


des morphinomimtiques.

Son but est dantagoniser la dpression respiratoire sans abolir lanalgsie.

Lampoule est dose 0,4mg, elle diluer dans 10 ml pour obtenir 40g /ml

Injecter 40g / 3min en titration + /- relai en continu pour obtenir une FR 12

Dlai daction : 2min

Dure daction : 20- 45 min

Question 6 : monitorage de la curarisation


Quel est le site de monitorage de la curarisation de choix linduction et
pourquoi ? Quel est le site de monitorage de la curarisation de choix au rveil
et pourquoi ?

Le site de monitorage de la curarisation linduction est le sourcilier.


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
86

Mise en place des lectrodes en regard du nerf facial

Le sourcilier est un muscle rsistant aux curares.

Lobjectif est de 0 rponse au TOF

Le site de monitorage de la curarisation de choix au rveil est ladducteur du pouce,


cest un muscle sensible aux curares.

Mise en place des lectrodes en regard du nerf ulnaire

Lobjectif est : partir de 2 rponses au TOF, le patient est antagonisable,

4 rponses avec T4/T190%, le patient est extubable

Question 7 : CAT devant un AES lors dune pose de VVP avec un cathter non scuris
1) Soins immdiats : nettoyage de la plaie (eau et savon), rinage, schage et
antisepsie (au moins 5 min) avec Dakin ou eau de javel dilue
2) Evaluation du risque de transmission du VIH : dpistage du patient source
avec son accord, discuter lintrt dune prophylaxie antirtrovirale, le dlai
entre lexposition et la consultation doit tre 48h
3) Evaluation des autres risques infectieux (VHB, VHC..)
4) Dclaration daccident du travail (24 48 h avec certificat descriptif initial)
5) Suivi biologique obligatoire (bilan initial avant 7 jours)
Question 8 : la rgulation de la pression artrielle lors du passage du DD en position
orthostatique

Question 9 : les 3 degrs durgence en matire de transfusion sanguine

Question 10 : le sevrage de la ventilation mcanique par une aide inspiratoire


Vous prenez en charge M.X que vous devez sevrer de sa VM par une aide
inspiratoire. Expliquez comment fonctionne lAI et citez les lments que vous
devez rgler lors de sa mise en uvre.

Laide inspiratoire est un mode trs proche de la VS, le patient est aid par la
dlivrance dune petite pression inspiratoire de 10 20 cmH20. Cette pression est
calcule au dessus de la PEP.

Les lments rgler lors de sa mise en uvre sont : la Fi02, la PEP, le trigger
inspiratoire (= dbit ou pression permettant de dtecter leffort du patient =
dpression)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
87

Sujet de Midi Pyrnes : Toulouse p. 29 fait par


Elodie
Question 1 : les signes de toxicit des anesthsiques locaux
Citez les signes de toxicit des anesthsiques locaux.

Administration intra vasculaire

Au niveau neurologique : somnolence, perte de conscience, agitation, tremblements,


convulsions, fourmillement de la langue et en pribuccal, got mtallique dans la
bouche

Au niveau cardio vasculaire : troubles de la conduction, arythmie, diminution de la


contractilit myocardique, vasodilatation priphrique

Question 2 : clocurine
Prsentation, posologie, dlai et dure daction, indications, CI et effets
secondaires.

Prsentation : ampoule de 100mg dans 2 ml diluer dans 10 ml de srum phy pour


obtenir 10mg /ml

Posologie : 1mg /kg

Dlai daction : 1 min

Dure daction : 6 12 min

Indications : intubation en cas destomac plein, acte chirurgical bref, obsit, RGO

Contre-indications : hyperkalimie, ATCD personnels ou familiaux dHTM, atteinte


musculaire dorigine congnitale, dficit congnital en pseudocholinestrases
plasmatiques, allergie, plaie ouverte du segment antrieur de lil

Effets secondaires : augmentation de la PIO, hyperkalimie, larmoiement, sialorrhe,


bradycardie, troubles du rythme, hyperthermie maligne, myalgies post op

Question 3 : hypothermie
Citez les raisons pour lesquelles il faut lutter contre lhypothermie en priode
per-opratoire.

Il faut lutter contre lhypothermie car, elle augmente les saignements, augmente les
infections paritales, provoque inconfort et frissons, cause des troubles du rythme,
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
88

provoque des retards de rveil, augmente le mtabolisme protidique, diminue le


mtabolisme basal, perturbe le monitorage neuro musculaire et augmente la dure
de sjour en SSPI.

Question 5 : Petco2
Lors dune intervention ralise sous AG et assistance respiratoire, vous
observez une chute brutale de la PetCO2. Quelles causes voquez vous ?

Les causes voquer devant une chute brutale de la Petc02 sont : ACR ou embolie
massive

Question 6 : apports et consommation en o2 du myocarde


Citez les facteurs susceptibles dinduire un dsquilibre entre les apports et la
consommation en oxygne du myocarde au cours dune AG chez un
coronarien.

Les facteurs susceptibles dinduire un dsquilibre en les apports et la


consommation en oxygne du myocarde au cours dune anesthsie gnrale chez
un coronarien sont :

Une diminution du dbit sanguin coronarien (diminution de la PAM)

Une diminution de la dure de la diastole (tachycardie)

Une diminution du contenu artriel en oxygne (diminution de lhmoglobine et de la


sao2)

Une augmentation de la postcharge et de la prcharge (augmentation de la tension


paritale du VG)

Une augmentation de la FC

Une augmentation de linotropisme

Une augmentation en oxygne de lorganisme

Question 8 : CAT devant une rgurgitation lors de linduction


IADE au bloc opratoire, vous participez une induction anesthsique. Au
moment de la laryngoscopie, la personne rgurgite. Quelle est la conduite
tenir ?

Rgurgitations avant la laryngoscopie : position dclive, aspiration bucco-pharynge

Rgurgitations lors de la laryngoscopie : mettre le sonde rapidement gonfler le


ballonnet, aspiration endo trachale, adapter la Fio2 en fonction de la spo2, + /-
fibroscopie, +/- ATB, pas dextubation sur table, radio thorax, transfert en ranimation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
89

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
90

Sujet Nord pas de calais : Lille p.30 fait par


Olivier
Question 1 : Installation et billot
Enoncer les consquences hmodynamiques de la monte dun
billot sous costal. Citer les paramtres surveiller.
Consquences hmodynamiques billot : baisse du retour veineux par compression VCI (DLD)

Surveillance : Monter le billot progressivement sous surveillance hmodynamique

Surveiller le niveau et la hauteur du billot

Question 2 : Complication Rachi anesthsie


Une parturiente en salle de naissance bnficie dune analgsie
obsttricale par voie pridurale. Enoncer la conduite tenir en cas
de survenue dune rachianesthsie totale par brche de la dure-
mre. Citer deux complications possibles lors dune injection
intravasculaire danesthsique local.
CAT rachi totale :

Appeler laide

IOT et VM

Remplissage, catcholamines

Attendre llimination des AL

Complications possibles en cas de passage intra-vasculaire :

Convulsions

ACR

Question 3 : Obse
Citer les problmes poss lors de la prise en charge dun patient
obse pour une AG

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
91

Problmes pour PEC obse :

Hypoxie (risque IOT et ventilation au masque difficile, baisse CRF)

Inhalation bronchique (gastroparsie, augmentation PIA)

Instabilit hmodynamique

Augmentation du temps dlimination des drogues

Intolrance au glucose

Capital veineux rduit

Risque thromboembolique augment

Complications post op : dpression respi, infection , thromboembolique

Question 4 : Atropine
Citer lincident majeur ncessitant lutilisation de latropine en pri-
opratoire. Citer la classe pharmacologique et les principaux effets
de latropine. Enoncer les CI lutilisation de latropine. Indiquer la
posologie usuelle de latropine chez ladulte.
Incident majeur ncessitant utilisation de latropine : bradycardie

Classe et effets : parasympatholytique

Tachycardie sinusale

Bronchodilatation

Diminution des scrtions

Mydriase, augmentation PIO

CI : tachycardie

Glaucome angle ferm

Adnome de prostate

BPCO (paississement des scrtions)

Anesthsie et estomac plein : risque de RGO

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
92

Posologie : 15 20g/kg

Question 6 : laryngospasme
Dfinir le laryngospasme et citer les facteurs favorisants la survenue
dun laryngospasme en SSPI aprs extubation. Enoncer la conduite
tenir face cette situation.
Laryngospasme : Obstruction partielle ou complte du larynx (fermeture rflexe de la glotte, soupape
des structures supra-glottiques)

Facteurs favorisants : stimulation du nerf laryng suprieur

scrtions de loropharynx

irritation larynge

anesthsie allge

CAT : ventilation pression positive et FiO2 100%

Succinylcholine et atropine (pdiatrie)

Question 7 : PCA
Quelle surveillance effectuez-vous en SSPI chez un patient utilisant
une PCA ?
Surveillance PCA en SSPI :

EVA, score de sdation

Bolus demands, bolus dlivrs

Dose reue

Dpistage effets secondaires : nauses, vomissements, hallucinations, rtention urinaire

FR

SpO2

FC

TA

Diurse
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
93

Question 8 : Ktamine
Quels sont la posologie dinduction, le dlai et la dure daction pour un adulte de 70 kg de
la Ktamine en IVpour une AG ?

Quels sont les effets de cet agent sur la FC, les rsistances vasculaires systmiques, le Qc et
la PA , la PIC et la PIO ?

Posologie dinduction : 2mg/kg

Dlai daction : 15 60 s

Dure action : 5 10 min

Effets : Augmentation FC, TA, QC

Bronchodilatation

Augmentation PIC, PIA

Question 9 : Monitorage de LAG chez le coronarien :


Quels monitorages principaux envisagez-vous pour lanesthsie gnrale dun patient coronarien ?
Justifiez vos rponses.

Au minimum SPO2 et analyse du segment ST

Lindex de Buffington (PAM/FC), cet index doit toujours tre suprieur 1 pour viter tout risque
dischmie myocardique, la FC doit rester entre 45 et 75

Une surveillance hmodynamique (KTA, Swan Ganz et ETO discuts) afin dassurer une stabilit

Le monitorage de la temprature (lhypothermie augmente la consommation en O2)

Le BIS

Question 10 : Coeliochirurgie
Face une augmentation brutale de la PetCO2 lors dune coelioscopie, quels sont les signes cliniques
et paracliniques que vous recherchez pour apprcier la gravit ? Quelles sont les complications
majeures voquer et la conduite tenir ?

Face une augmentation brutale de la PetCO2, signes cliniques et paracliniques recherchs :

SpO2

Cyanose

Collapsus
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
94

FC

Temprature (hyperthermie maligne)

Complications majeures voquer :

Embolie gazeuse

ACR

CAT : FiO2 100%

Massage cardiaque externe

Oxygnothrapie hyperbare

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
95

Sujet Nord pas de Calais : Lille (2session) p.31


fait par Olivier

Question 1 : Induction squence rapide :


Dcrire les tapes dune induction squence rapide pour un patient considr comme estomac
plein. Le non respect de la chronologie entrane un 0 la question.

2 personnes minimum

Aspiration de gros calibre fonctionnelle et prte

Tlcommande de la table porte de main

Proxygnation FiO2 1 pour PetO2 >90% pendant 3min ou 4 capacits vitales si urgence

Pas de ventilation manuelle

Manuvre de Sellick 10Newton dbuter avant linjection de lhypnotique

Injection de lhypnotique (Penthotal ou Etomidate)

Majorer la pression de la Sellick 30N aprs la perte de conscience

Injection de curare daction rapide type succinylcholine

Attendre la fin des fasciculations

Intubation orotrachale

Gonfler le ballonnet

Auscultation pulmonaire bilatrale

Apparition dau moins 6 capnogrammes

Arrt de la manuvre de Sellick

Fixation de la sonde dintubation

Question 2 : Ephdrine
Citer lindication principale de lphdrine en anesthsie et indiquer la posologie usuelle. Dcrire
son mode daction et en dduire ses principaux effets sur les fonctions cardiovasculaire,
respiratoire et sur le systme nerveux central.

Indication : hypotension modre et svre

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
96

Posologie : bolus de 6, 9, ou 12mg

Mode daction : Sympathomimtique daction indirecte par libration de noradrnaline

Effets cardiovasculaires : chronotrope +

Bathmotrope +

Inotrope +

Augmentation pr et post charge, Augmentation QC et Qcoronaire

Effets respiratoires : bronchodilatation

Effets sur SNC : stimulation SNC, agitation, insomnie

Question 3 : PEP
Dfinissez la pression expiratoire positive (PEP). Quels sont les intrts et les inconvnients de la
PEP ?

Pression rsiduelle maintenue pendant toute lexpiration

Intrt : Aide maintenir les poumons ouverts et amliore loxygnation des patients trs
hypoxmiques

Inconvnients : Diminution du retour veineux

Question 4 : TOF, PTC, DBS


Dfinition et principe dinterprtation de stimulations suivants :
TOF, PTC, DBS dans lvaluation de la curarisation.
TOF : Train of four

Consiste en 4 stimulations. La premire rponse est note T1 et la quatrime T4. Evaluation du


rapport T4/T1.

PTC : Post tetanic count

Consiste en une stimulation ttanique de 50Hz pendant 5s suivie de 10 stimulations simples la


frquence de 1Hz. Labsence de rponse au PTC ladducteur du pouce indique un bloc
neuromusculaire trs profond.

Permet de monitorer un patient qui a une rponse < T1.

DBS : Double burst stimulation

Consiste en 2 stimulations ttaniques brves. Permet dexplorer la rcupration du bloc


neuromusculaire ladducteur du pouce lorsque la rponse quantitative T4/T1 est suprieure 40%

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
97

au TOF, de dtecter le bloc rsiduel et de contribuer poser lindication de lantagonisation du bloc.


La prsence de 2 rponses de force identique indique labsence de bloc neuromusculaire rsiduel.

Question 5 : Hypokalimie
Quels sont les signes cliniques et paracliniques dune hypokalimie ?

Signes :

ECG : baisse amplitude onde T, onde U, largissement QRS, torsade de pointe

Troubles neuromusculaires (crampes, parsies)

Atteinte rnale fonctionnelle voire organique

Question 8 : AAH
Sous forme de tableau, crivez les effets (augment, diminu, stable) de lisoflurane, du Desflurane
et du Svoflurane sur la fruence cardiaque, la pression artrielle, le dbit cardiaque,
linotropisme, les rsistances artrielles systmiques et le dbit sanguin coronaire.

FC PA QC inotropisme RAS Q coronaire

Isoflurane augm dim dim dim dim

Desflurane augm dim dim dim dim

Sevoflurane stable dim dim dim dim

Question 9 : Critres de sortie aprs anesthsie ambulatoire


Citez les critres de sortie pour un retour domicile dun patient aprs une anesthsie ambulatoire

Signes vitaux stables depuis plus dune heure

Pas de NVPO, ni douleur importante, ni saignement

Patient orient dans le temps et lespace, capable de boire sans vomir, duriner, de se vtir seul, de
marcher seul

Sortie autorise par lanesthsiste et le chirurgien, fournir des instructions crites pour le post
opratoire (coordonnes)
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
98

Adulte responsable pour le retour et la nuit

Question 10 : Apports liquidiens de base en PED


Un enfant de 2 ans pesant 12 kg doit subir une anesthsie gnrale pour une intervention
chirurgicale dune dure de 2 heures. Calculer les apports liquidiens de base apporter cet enfant.

Rgle des 4-2-1

4ml/kg/h pour < 10kg

2ml/kg/h pour < 20kg + 40ml/h

1ml/kg/h pour > 20kg + 60ml/h

Apports liquidiens de remplacement

Chir mineure: 6ml/kg/h

Chir moyenne: 8ml/kg/h

Chir svre : 10ml/kg/h

Apports en compensation du jene

Enfant< 3ans : 25ml/kg

Enfant> 3ans : 15ml/kg

(50% la premire heure puis 50% dans la 2 et 3heure)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
99

Sujet du Pays de Loire :NANTES p.34 fait par


Isa
Question 1 : Pendu
Iade au Smur, vous tes appel pour une pendaison. Dcriver la prise en charge de la victime.

Un pendu prsente :

Un syndrome neurologique li ldme crbral avec convulsions , hallucinations,


agitation, signes de localisation... Coma
Des signes respiratoires avec dyspne, apne, dme laryng, +/- dme pulmonaire.
Un syndrme neurovgtatif avec perturbations cardiovasculaires, collapsus, troubles
vasomoteurs, sueurs,hyperthermie.

2 Situations se prsentent :

1 - Soit la pendaison est avre et le dcs est ancien dans ce cas situation mdico-lgale,

2- ou pendaison rcente :
URGENCE A RETABLIR UNE OXYGENATION. LE FACTEUR TEMPS EST PRIMORDIAL
Dpendre la personne ; (couper la corde)
METTRE UN COLLIER CERVICAL et respect axe tete cou tronc
Si ARC FAIRE RCP
Si la personne est dans le coma :
o IOT , ventilation controle, pep,
o Traitement de ldme crbral, pas de solut hypotonique, capnie 35 mm hg,
mannitol
o Correction instablit hmodynamique
o Traitment des convulsions (BZD).
o Hospitalisation ra
Si la personne est consciente :
o Libration voie arienne, O2, savoir intuber temps,
o VVP +/- sdation par bzd si agitation,
o Hospitalisation et bilan des lsions (cervicales, vasculaires, medullaires,
pulmonaires)
Question 2 : Hypothermie
Prvention de lhypothermie per opratoire :

Lhypothermie est provoque par :

les ag anesthsiques provoquent :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
100

Inhibition thermorgulation (distribution interne)


La diminution endogne de production de chaleur (baisse du seuil de mcanisme de lutte
contre lhypothermie).
Dsquilibre de la balance thermique
Lenvironnement froid

= une perte en chaleur


Pour compenser cette dette il faut rchauffer activement le patient :

par voie cutane avant linduction, en per opratoire, et post opratoire laide de bair
hugger sur la plus grande surface possible.
Rchauffer les soluts de remplissage,
Circuit ferm et rchauffement des gaz
Monitorer la temprature en pr per post op (objectif sup 36).
Question 3 : Soluts de remplissage
Soluts de remplissage utilisables au cours de ltat de choc :

Les soluts ont pour but de restaurer une volmie et dassurer une pression arterielle suffisante
pour maintenir une pression de perfusion tissulaire. Lobjectif de la PAS est de 80mmhg

si trauma cranien lobjectif est une PAS 120mmhg

2 familles existent, les cristalloides et les colloides.

Les cristalloides :

Srum physiologique isotonique, ringer lactate sont des produits de remplissage petite expension
volmique (0,2 0,3 fois la quantit perfuse.). Ils quittent le secteur vasculaire trs rapidement
(80% quittent le secteur en 60 mn). Leur dure daction est limite mais ne provoquent pas de
raction anaphylactique, ni troubles de lhmostase (sauf par dilution) et ne sont pas chers .

Parmi les cristalloides, il est recommand dutiliser de prfrence le RL sauf trauma cranien,
rachidien, hyperK+ et ins hpatique svre.

Srum sal hypertonique :

pouvoir osmotique important, petite quantit ncessaire mais dure daction courte.

Les colloides :

De synthse

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
101

o Les gellatines (plasmion), ont un pouvoir dexpension de 0,8 fois le volume perfus
pendant 4 heures environ.
o Les HEA : hydroxythylamidons (voluven)ont un pouvoir dexpension volmique de
1,3 du volume perfus durant 4- 6 heures.
Il faut 2 4 fois moins de colloides que de cristalloides pour atteindre un remplissage vasculaire
quivalent. Ils sont efficaces plus rapidement. Par contre, ils peuvent provoquer des ractions
anaphylactiques et peuvent altrer lhmostase.

naturelle
o Lalbumine nest pas un solut de remplisage sauf allergie colloides ,femme enceinte,
hypoprotidmie.
o Risque infectieux
Le choc hypovolmique :hypovolmie vraie

Hmorragique :

Si les pertes sanguines sont infrieures 20 % : cristalloides

Si pertes sanguines suprieures 20 % ou PAM demble infrieure 80 mmhg : colloides. (Sans


oublier de transfuser.)

Dshydratation :

Cristalloides en premire intention puis colloides si ncessaire

Hypovolmie relative :

Le choc anaphylactique :

Cristalloides associs ladrnaline.

Choc septique

Cristalloides puis colloides =/- amine presssive

Question 4 : Oxymtrie de pouls


Oxymtrie de pouls : quels sont les lments qui peuvent modifier la mesure et la prcision de
celle-ci

Elments modifiant la qualit du signal :

Vasoconstriction ou bas dbit local : collapsus, hypoperfusion tissulaire priphrique, froid,


PANI

Artefact (Agitation , tremblement)

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
102

Trouble du rythme

Interfrence lectriques ( bistouri lectrique)

Interfrences optiques (nons et scialytiques)

Utilisation de colorant (bleu de mthylne)

Vernis ongle

Limites lies son interprtation :

carboxyhmoglobine lors dintoxication au CO est considre comme de loxyhmoglobine


par le capteur,

La mthmoglobine entraine une sous estimation de la sao2

Une baisse quantitative et qualitative de lhmoglobine entraine une surestimation de la


sao2

Lexactitude de la mesure se situe autour de 2 % pour une sat entre 80 et 100 % et la fiabilit
samenuise avec une dsaturation plus prononce.

Question 5 : Estomac plein


Anesthsie gnrale dun patient lestomac plein : risques, ralisation pratique

Risques :

o Rgurgitation,

o Vomissement,

o Inhalation bronchique.

Ralisation :

o Vider lestomac et enlever la sonde gastrique avant linduction

o Diminuer lacidit gastrique avec de la cimtidine

o Induction Squence Rapide :

Etre deux

Prmdication tagamet 400mg

Avoir laspiration fonctionnelle porte de main avec sonde


daspiration de bon calibre,
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
103

Mobilit (trendelenburg) de la table vrifie et commande port


de main,

Matriel dintubation difficile cot

Pr oxygnation du patient 3 5 mn

Pas de morphinique

Effectuer la manuvre de sellick 10 N aprs avoir prvenu le


patient

Hypnotique thiopental

A la perte de conscience appliquer la manuvre 30 N

Curare clocurine

Pas de ventilation au masque

A la fin des fasiculations intubation orotrachale

Gonflage du ballonnet

Vrification de la bonne position de la sonde par lauscultation


pulmonaire et la prsence de 6 courbes de capnie

Lacher la sellick

Fixer la sonde

Connection au restirateur.

Question 6 : Critres dextubation en salle de rveil :


Selon la loi, seuls les mdecins anesthsistes ranimateurs et les infirmiers anesthsistes sont
habilites extuber le patient sil rpond aux critres recquis :

Reprise de la conscience (rponse aux ordres simples)

Leve du bloc neuromusculaire : TOF 4/4 et rponse T4/T1 90 %, reflexe dglutition +

Critres ventilatoires :

o Absence de morphinisation rsiduelle

o VS rgulire sans tirage


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
104

o Volume courant entre 5 et 8 ml/kg,

o Frquence respiratoire entre 12 et 25 mvt/mn,

o Sp02 suprieure 95%,

o Capno dans les limites de la normale.

Critres cardiovasculaires :

o Chiffres dans les limites de 20 % de la valeur initiale.

Normothermie

Absence de complication chirurgicale,

Analgsie controle.

Toujours avoir le matriel dintubation prt et disponible.

Question 7 : rmifentanil
Enumrez les principales actions pharmacodynamiques (actions systmique). Modalits
dutilisation au cours de lanesthsie gnrale.

Le rmifentanil est un agoniste morphinique pur daction centrale. Toutes les actions systmiques
sont proportionnelles la dose.

Action sur systme nerveux central :

Analgsie,

Action psychomotrice (sdation/agitation)

Action spychoaffective (euphorie/dysphorie)

Action hypnotique : altration du niveau de vigilance

Modification EEG.

Action systme respiratoire :

Dpression respiratoire,

Rigidit thoracique,

Bronchoconstriction,

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
105

Dpression de la toux.

Action systme cardio-vasculaire :

Bradycardie sinusale,

Hypotension artrielle (vasodilatation artriolaire et veineuse).

Action sur le tube digestif :

Nause,

Vomissement (stimulation de la trigger zone)

Constipation.

Action sur lappareil urinaire :

Rtention durine

Action sur lil :

Myosis (stimulation du nerf III ).

Risque deTolrance, dpendance

Passe la barrire placentaire.

Utilisation du rmifentanil :

mode AIVOC (site effet) +++, ou IVSE,

Le brancher le plus prs du patient (sur octopus)

bien purger tubulure larrt+++ avant le transfert en SSPI

se dgrade in situ si transfusion CG/PFC

Traitement prcoce de la douleur post opratoire,(60 mn avant) car la dure danagsie du


rmifentanil est trs brve (10 mn).

Question 9 : Choix dutilisation dune sonde dintubation chez lenfant :


A partir de 2 ans :

Calcul : ge/4 +4 pour sonde sans ballonnet,

Age/4 + 3 pour sonde avec ballonnet.


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
106

Prmatur : sonde 2,5 ; 3 sans ballonnet,

0 6mois : sonde 3,

6-18 mois : sonde 3,5/4

Question 8 : Utilisation dun curamtre en anesthsie gnrale : indications, mode


dutilisation, interprtation des rsultats.
Indications :

A linduction afin de permettre lIntubation dans des conditions optimales

Le per opratoire afin de monitorer la curarisation lorsquun relachement musculaire ou une


immobilit totale sont indispensables la chirurgie,

Critre dextubation : permet de dterminer quel moment le patient est dcuraris donc
extubable.

Lantagonisation de la curarisation ;

Mode demploi :

A linduction : le monitorage se fait lorbiculaire. Il faut talonner lappareil avant


linjection du curare non dpolarisant. Le monitorage permet de savoir quel moment le
curare est efficace donc quel moment lintubation est possible. Elle peut se faire lorsquil
ny a plus de rponse sur 4 au TOF :0/4

En per opratoire elle permet de guider la curarisation. Le but est dobtenir 1 2 rponses
sur 4 au TOF. Le monitorage se fait lorbiculaire.

Critre dextubation : le patient doit etre dcuraris pour pouvoir etre extub. Il doit avoir
4/4 et un rapport deT4/T1 sup 90% au tof. Le monitorage se fait labducteur du pouce.

Lantagonisation de la curarisation ne peut se faire que si le patient est partiellement


dcuraris. Le curamtre permet de dterminer quel moment elle est envisageable. Le
patient doit avoir au moins deux rponses sur quatre (2/4) au TOF pour tre antagonis avec
de la prostigmine en association avec de latropine. Le monitorage se fait labducteur du
pouce.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
107

Question 10 : ALR
Quels sont les lments de surveillance dune analgsie pridurale pour le travail en obsttrique :

Surveillance rgulire de la tension artrielle et de la frquence cardiaque : toutes les 5 mn


pendant 30mn puis toutes les 15mn,

Surveillance continu du rythme cardiaque ftal ;

Contrle de lefficacit de lanalgsie :

o Disparition de la douleur,

o Sensation de chaleur aux pied

o Fourmillement,

o Vasodilatation des veines des pieds,

o Contr^le du bloc sensitif : niveau D10 (nombril).

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
108

Sujet de Piacardie : AMIENS p. 34 et 35 fait


par Isa

Question 1 : Hypothermie
Citez les effets de lhypothermie per opratoire chez un adulte.

Altration de lhmostase, augmentation des saignements,

Augmentation du risque infectieux, retard de cicatrisation

Augmentation des risques cardiaques

Augmentation du catabolisme protidique en post op,

Alteration du mtabolisme des produits anesthsiques (curares, hypnotiques) :


augmentation du dlai daction

Augmentation de la dure de sjour en SSPI,

o Frissons post opratoire et inconfort

Question 2 : TRANSMISSION NEUROMUSCULAIRE et curare


Aprs avoir expliqu la transmission neuromusculaire, vous indiquerez le mcanisme daction des
diffrents curares au niveau des rcepteurs post-synaptiques de la jonction neuromusculaire.

Cest la transmission de linflux nerveux du nerf au muscle au niveau de la jonction


neuromusculaire (plaque motrice) pour aboutir la contraction du muscle.

1- arrive de linflux nerveux le long de laxone,

2- dpolarisation bouton terminal

3 -libration dun neuromdiateur, lactylcholine dans la fente synaptique

4 -liaison de 2 molcules dactylcholine par rcepteur post synaptique

5 -Dpolarisation membrane post synaptique

6 -Initiation de la contracture musculaire.

Les curares non dpolarisants (tracrium, nimbex, pavulon , esmeron,norcuron) sont des inhibiteurs
comptitifs de lactylcholine. Ils sont antagonistes comptitifs des rcepteurs nicotiniques de
lacthylcholine . Une seule molcule de curare suffit bloquer le recepteur post synaptique. La

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
109

jonction neuromusculaire est bloque, la contraction musculaire ne peut se faire. Il faut nanmoins
que 75% des rcepteurs soient bloqus.

Les curares dpolarisant (clocurine) sont comptitifs de lactylcholine. Ils sont des agonistes des
rcepteurs nicotiniques post synaptique de lactylcholine. IL y a dpolarisation de la jonction
neuromusculaire (fasiculation) mais dautres contractions musculaires sont impossibles par blocage
des rcepteurs jusqu llimination du curare.

Question 3 : PARTICULARITES ANATOMIQUES DES VOIES RESPIRATOIRES


DU NOUVEAU NE
Petite bouche

Grosse langue

Epiglotte longue et rigide,

Trache courte ,

Larynx haut situ,

Rgion sous glottique troite

Cartilage trachaux mous

Question 4 : KETAMINE
Pour les 3 voies dadministration de la Ktamine, donnez les posologies dinduction anesthsique.

Voie intra veineuse : posologie dinduction 2 3mg/kg adulte, 1 2mg/kg chez lenfant,

Voie intra musculaire :6 10mg/kg

Voie intrarectale chez lenfant 8-10mg/kg

Question 5 : LES 3 ANTAGONISTES DES PRODUITS DE L ANESTHESIE CHEZ L


ADULTE
Citez les 3 antagonistes des produits de lanesthsie chez ladulte. Prcisez les modalits
dutilisation en anesthsie : indication et posologie

La naloxone (narcanR) est un antagoniste pur , spcifique et comptitif des morphiniques ;

Indications :

surdosage en morphine.(dpression respiratoire) post op

antidote du prurit et nause lors dutilisation morphinique en intratchale ou pridurale sans


diminuer lanalgsie

Posologie :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
110

Sutilise en titration pour antagoniser la dpression resp sans lever lanalgsie.

Injection IV de 0,04mg (1ml ) : diluer lampoule de 0,4mg dans 10cc) ttes les 3 mn jusqu
frquence respiratoire sup 12 mvts/mn

Faire un entretien IV car limination +rapide.

La Nostigmine (prostigmineR)) : anticholinestrasique

Indication :

Antagonisation de la curarisation des curares non dpolarisants si le patient a au moins 2/4


rponses au TOF et 4/4 si utilisation de PavulonR

Posologie :

40 mcg/kg associ 20 mcg/kg datropine.

Flumaznil (anexateR) : antagoniste comptitf des rcepteurs aux benzodiazpines

Indication :

Surdosage de benzodiazpines

Rverser une sdation trop importante induite par BZD

Posologie :

0,2mg en 15s si rcupration du niveau de conscience insuffisant rinjection 0,1mg ttes les
minutes sans dpasser 1mg

Entretien IVSE 0,5 1mg/h

Surveillance conscience du patient+++, car limination + rapide que celle des BZD.

Question 6 : CRISE D HYPERTHERMIE MALIGNE PER ANESTHESIQUE


La crise dhyperthermie maligne per anesthsique : citez les signes cliniques et le traitement
mdicamenteux spcifique. Donnez la posologie initiale

Myopathie pharmacogntique lanesthsie

Dysrgulation du mtabolisme calcique intra cellulaire du muscle squelettique

Signes cardinaux :

Rigidit musculaire, spasme de masseter

Hypercapnie, acidose respiratoire,


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
111

Hypermtabolisme , hyperthermie

Hyperventilation

HTA, tacchycardie, arythmie par activation sympathique

Rhabdomyolyse(rtrospectif)

Le traitement mdicamenteux spcifique est le dantrolne la posologie initiale de 2,5mg/kg

Question 7 : SIGNES QUI FONT SUSPECTER UNE INTUBATION SELECTIVE


NON INTENTIONNELLE A LINDUCTION
Soulvement que dun champs pulmonaire,

Auscultation pulmonaire asymtrique,

Pressions intra pulmonaire leve

Baisse sp02

Capnie

Question 8 : COMPLICATIONS SPECIFIQUES AU COURS DES 12 PREMIERES


HEURES APRES THROIDECTOMIE TOTALE.
Dcrivez les principaux signes cliniques

Hmatome sous aponvrotique de la loge thyroidienne :asphyxie aigue

Signe de dtresse respiratoires aigu : cyanose , impossibilit de parler, hta, tacchycardie,


dsaturation

Lsions nerveuses :

atteinte des nerf recurents : dysphonie par paralysie dune corde vocale,

signes de dtresse respiratoire si atteinte billatrale

atteinte nerf phrnique : signes de dtresse respiratoire

Hypocalcmie aigue :

manifestation cardiovasculaire : allongement QT lECG, fibrillation ventriculaire, BAV

ttanie, crampe musculaire, convulsion

spasme laryng

Crise de thyrotoxicose :
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
112

Dcharge massive dhormone thyroidienne

HTA, tacchycardie, troubles du rythme

Signes dhypermtabolisme : sueurs, fivre

Troubles neuropsychiques : dlire, agitation.

Question 9 CONDITIONS SPECIFIQUES DE RECUPERATION POUR AUTORISER


LA SORTIE DE SSPI APRES ANESTHESIE MEDULLAIRE.
Rcupration de la motricit des membres infrieurs , de la sensibilit

Leve du bloc sympathique, stabilit HDM, ventilation normale

Absence de signe dintoxication aux AL

Absence de complication li aux morphiniques si utilisation

Miction

Pansement : pas dhmatome,

Question 10 : ACSOS
Dfinissez les ACSOS en mdecine pr hospitalire. Citez les 3 plus importantes ACSOS et leur
prvention.

ACSOS :agression crbrale secondaire dorigine systmique

Hypotension : remplissage vasculaire pour maintenir une PAS 90 mmhg, si TC PAS 120 mmhg +/-
catcholamine

Hypoxemie : oxygnation

Hypocapnie/hypercapnie : Ventilation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
113

Bretagne : Brest Rennes fait par Hlne B PTG


sous garrot (p 56)
Patiente obse, hypertendue, avec PTH droite

Acte chirurgical

Dfinition

Remplacement des 2 articulations du genou par 2 articulations artificielles

Trois pices prothtiques: fmur, tibia, rotule

Voie dabord antero interne dure denviron 2h

Temps opratoires

Mise en place du garrot la racine du membre

Incision

Abord articulaire

Luxation du genou

Prparation du fmur

Prparation du tibia

Coupe de la rotule

Mise en place des pices dessais

Scellement des implants

Rduction

Dgonflage du garrot

Hmostase

Lavage

Mise en place de drainage

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
114

Contrle radiologique

Fermeture

Rapports anatomiques : Vaisseaux

Risques lis linstallation

Position : dcubitus dorsal

Le dcubitus dorsal na pas de rpercussion hmodynamique et ventilatoire.

Risques vasculo nerveux

Elongation du plexus brachial/ plexus cervical

Compression du nerf ulnaires/ nerf sciatique poplit externe

Axes dactions

- positionner la tte sur un rond de tte en glose

- respect de l'axe tte/ cou/ tronc/ bassin/ Minf

- bras installs sur des appuis bras avec glose /abduction infrieur a 90 /sans hyperextension

- respecter la position physiologique de la main

- respecter la position physiologique du patient et viter les hyperextensions

- surv de pouls distaux Minf +Msup

Lsions osto-articulaires

compressions et longations

Axes dactions

- respect de l'axe tte/ cou/ tronc/ bassin/ Minf

- positionner la tte sur un rond de tte en glose

- installer de faon identique la position de repos physiologique,

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
115

- prserver au maximum les courbures physiologiques rachidiennes, tester en propratoire,


chez le sujet veill, la tolrance des positions de flexion, hyper extension et rotation cervical

- sangles de maintien du patient non compressives

Compressions cutano- muqueuses

Risques de lsions aux point d'appuis paules/ sacrum/ face mallolaires externes/ talons

Risque de lsion oculaire

Major par son obsit

Axes dactions

- Gloses aux points d'appuis

- Occlusion palpbrale +/- collyre

- maintenir PAM > 60mmHg aprs

- maintenir une normothermie

- matriel adapt a son surpoids (brassard a tension.)

Risque de luxation de la PTH droite

Lors des diffrentes mobilisations du patient

Axes dactions

- mobilisation en nombre suffisant

- attention lors des transferts

- viter les mouvements de rotation interne et de flexion force

- bonne fixation de la jambe droite pour viter sa chute

Risque de chute

Ce risque est prsent a l'installation de la patiente sur la table d'opration/ a chaque moment
ncessitant la mobilit de la table d'opration/ au rveil de la patiente/ lors de son transfert en
SSPI
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
116

Axes dactions

- mobilisation de la patiente en nombre suffisant

- sangles non compressives au niveau des bras

-utilisation de matriel adapt pour les transferts (roll bord)

Risques lis la chirurgie :

Lis au garrot

Au gonflage :

- risque dischmie musculaire, nerveuse et artrielle

- douleur

Au dgonflage :

- risque de migration dembol veineux constitu en per opratoire lors de la vidange veineuse

- majoration des pertes sanguines du foyer opratoire

- risque dhypotension transitoire due la remise en circulation du territoire exsangue

- risque de relargage des produits du mtabolisme du membre sous garrot : hyperkalimie li


la lyse musculaire

Axes dactions

- vrifier la bonne position du garrot la racine du membre

- vrifier la protection cutane sous le garrot pneumatique

- anticiper lanalgsie avant le gonflage du garrot

- limiter le gonflage a une pression maximum de 350mmHg chez le normotendu. Pression


plus leve pouvant tre tolre compte tenue du terrain hypertendu de la patiente

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
117

- limiter le temps de gonflage 120 minutes

- remplissage vasculaire avant le lchage de garrot pour viter une chute de lhmodynamique

- surveillance des signes dembolie : dsaturation, augmentation de lEtCO2, baisse PAM et


augmentation FC

- surveillance dune hyperkalimie : modification de lECG : onde T ample et pointue

Lis lutilisation du ciment

Embolie pulmonaire par migration dun embol osseux ou cruoriques dans la circulation
sanguine jusquau cur droit lors du cimentage de la prothse provoquant : HTAP, +/-
collapsus, troubles de la conduction voir ACR

Axes dactions

- drainage efficace des cavits osseuses aprs leur forage par lquipe chirurgicale

- ventilation du patient en oxygne pur

- surveiller labsence de signe dembolie lors du dgonflage du garrot pneumatique

Risque hmorragique

Risque diminu en per opratoire par lutilisation du garrot pneumatique mais major lors de
son dgonflage et en post opratoire

Axes dactions

- pose de 2 VVP de bon calibre

-sassurer de la prsence de la carte de groupe, des RAI

- vrifier la disponibilit des 3 CGR prcommand lEFS

- prsence du matriel de transfusion en salle dopration

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
118

- surveillance des signes dhmorragie : coloration cutane et des muqueuses, mesure


itratives de lHb, surveillance de la pression artrielle et FC, surveillance des pertes
sanguines, compresses, champ opratoire

- maintenir une normothermie

Risque thromboembolique

Li la stase veineuse per op, la diminution de la mobilit pri opratoire

Major par lutilisation du garrot pneumatique surtout au moment du forage des os

Axes dactions

- port de BAT au bloc et en post op

- HBPM en post op immdiat selon protocole

- analgsie efficace pour mobilisation prcoce

- surveillance post op des signes de phlbites

Risque de douleur

Temps douloureux : laryngoscopie, gonflage du garrot, incision, luxation, forage osseux,


cimentage, fermeture

Axes dactions

- pose de KT danalgsique locaux en pr opratoire pour lanalgsie post opratoire

- Ajuster l'analgsie en fonction des temps douloureux et des paramtres vitaux du patient

- Analgsie balance

- l'analgsie post op anticipe et mise en place en fonction du protocole de service

- Evaluation et prise en charge de la douleur en post op

Risque infectieux

Li la pose de matriel prothtique

Axes dactions
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
119

- ATBprophylaxie par Cfamandol 1,5g a ralis avant la pose du garrot pneumatique

- surveillance des signes infectieux

Risque dhypothermie

Li linhibition de la thermorgulation, la vasodilatation induite par les agents


anesthsiques, lexposition un univers froid.

Major par lutilisation du garrot pneumatique : baisse de la T denviron 0,7C au lachage de


garrot

Major par lobsit : augmentation de la surface corporelle

Axes dactions

- rchauffement le plus tt possible sur la plus grande surface corporelle possible

- monitorage et surveillance de la temprature

- rchauffer les soluts

Risque de dplacement de la prothse

Li aux mobilisations post op.

Axes daction

- faire attention lors des changements de position, des transferts

- mobilisation en nombre suffisant

Risque dexposition aux rayons

Lors de la radio de control ou utilisation damplificateur de brillance

Axes daction

- Port du dosifilm par lensemble du personnel + dosifilm dambiance

- Port de tablier de plomb + protge thyrode

- Etre a + de 3m de la source de rayon lors de la radio si absence de protection

- Sassurer de la protection des diffrents membres prsents

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
120

Risque de NVPO

Terrain

Risques lis au terrain

65 ans 105kg 1,70m

Iono sg et ur normaux

Pas de critres dintubation difficile

Terrain de lhypertendu

Risques dinstabilit hmodynamique (HTA traite)

PA 160/90 mmHg

Axes dactions

- Arrt lopril J 1

- anticiper le remplissage vasculaire

- induction au calme aprs bonne proxygnation

- titration de lhypnotique pour limiter les rpercussions hmodynamique de linduction

- drogues vasoactives et hypotensives porte de main

- viter les pisodes hypertensifs et hypotensifs ainsi que les variations de rythme cardiaque

- assurer une normothermie

- reprendre le ttt habituel le plus tt possible

Terrain de lobse

IMC = 36,3

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
121

Risque dhypoxmie et dhypercapnie linduction et en post op

Par syndrome restrictif : augmentation de la consommation en O2, baisse de la compliance


pulmonaire, baisse de la CRF

Axes dactions

- proxygenation longue en procubitus pour FeO2> 85%

- surveillance et adaptation des paramtres ventilatoires

- oxygenothrapie post op

Risque dinhalation du contenu gastrique

Par augmentation des pressions intra abdominales et des secrtions gastriques

Axes dactions

- induction et intubation en proclive

- aspiration de gros calibre fonctionnelle et tlcommande de la table porte de main

- possibilit de crush induction

Risque dintubation difficile

Major par son obsit, cou court.

Minor par labsence de critre dintubation difficile a la consultation danesthsie

Axes dactions

- matriel dintubation difficile en salle dopration

- utilisation dun laryngoscope manche court et dune lame mtallique

Risque de retard de rveil par accumulation des agents anesthsiques

Par augmentation : du volume de distribution, de la masse graisseuse, de la vie des agents


anesthsiques

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
122

Axes dactions

- Utilisation de mdicaments peu liposolubles demi vie courte : desflurane, ultiva

- bonne indication de lanesthsie en mode AIVOC

- monitorage de la narcose par BIS

- extubation aprs obtention des critres de rveil

Acte anesthsique

Prmdication

Atarax anxiolytique

Le but de la prmdication est lanxiolyse pour que le patient soit calme et dtendu pour
permettre une induction dans de bonnes conditions. Lefficacit de la premed sera vrifier
laccueil du patient.

Action sdative, effet anti-H1, action anti-arythmique

, vagolytique et anti-mtique.

Posologie

La dose moyenne est de 1 mg.kg-1 chez l'adulte. Soit environ 100 mg pour ce patient

Aprs administration orale l'effet clinique maximal est observ aprs 90 120 min.

Ropivacane 0,5% anesthsique local

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
123

Analgsie per et post opratoire locale par ralisation dun bloc fmoral et pose de KT
danalgsie

Surveillance des signes dintoxication aux anesthsiques locaux

Posologie

4mg/kg avec dose maximale 300mg

Dlai daction 10 25 minutes

Dure daction 2h30 6h

Induction et entretien

Propofol Hypnotique non barbiturique

Intrt

- induction de la narcose

- Narcose et rveil de bonne qualit

- Proprits antimtiques directes

- Indiqu dans la chirurgie de courte dure

- il est utilis car il un dlai daction trs bref de 30 40 secondes

Posologie

2 3 mg/kg soit 210 315 mg pour cette patiente

Linjection sera titre pour viter linstabilit hmodynamique

Remifentanil morphinomimetique puissant daction centrale

Administr en AIVOC

pour pallier aux ractions neurovgtatives lors de lintubation et lors des gestes
chirurgicaux douloureux en vitant laccumulation

En cible effet 4 6 ng/ml linduction puis a adapter en fonction de la clinique et des temps
chirurgicaux

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
124

vie de 4 min

Anticiper lanalgsie pour viter les douleurs au rveil

Cisatracurium curare non dpolarisant de dure d action intermdiaire

Permet la myorelaxation ncessaire lintubation, la chirurgie et la ventilation mcanique

Posologie

Dose 0.15 0.2 mg/kg soit 16 20 mg puis rinjections de 0.03 mg/kg soit 5 6 mg

Dlai daction 90 180 secondes

Dure daction 40 75 minutes.

Monitorage par curarimtre : orbiculaire de lil en per op. et adducteur du pouce au rveil.

Cfamandol (kefandol) Cphalosporine de 2eme gnration

Utilis en antibioprophylaxie pour rduire le nombre dinfection du site opratoire post op

Elle est ralise aprs la scurisation des VAS et avant le gonflage du garrot pneumatique

Posologie

1,5g

Desflurane gaz halogn

permet lentretien de la narcose, un relais rapide avec linduction.

Cest un agent peu liposoluble, bonne maniabilit, et potentialise les curares, les morphiniques
et les hypnotiques.

Contrle de lHDM ais car agent faiblement dpresseur cardiaque.

Permet donc un effet et un rveil rapide.

Posologie

MAC a 6% de F expire a adapter en fonction de la capnie et du BIS

Ces valeurs concernent une utilisation en O2 pur chez un adulte jeune.


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
125

Analgsie post op

Paracetamol (perfalgan) antalgique de palier 1

Pour lanalgsie post op

A administrer 30 minutes avant le rveil du patient pour assurer une bonne analgsie au
moment du rveil

Posologie

1g x 4/24h

Dlai daction 30 minutes

Dure daction 4 6h

Ketoprofene (profenid) anti inflammatoire non strodien

Pour son action analgsique (et anti aggrgante ???) post op

A administrer 15 minutes avant le rveil du patient pour assurer une bonne analgsie au
moment du rveil

Posologie

50 mg x 3/24h

Dlai daction 10 15 minutes

Dure daction 4 5 h

Nefopam (acupan) antalgique de palier 1 voir 2

Analgsie post op

A administrer 15 minutes avant le rveil du patient pour assurer une bonne analgsie au
moment du rveil

Posologie

20mg x 4/24h PSE


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
126

Dlai daction 15 minutes

Dure daction 4 6 h

Critres dextubation

Elimination des hypnotiques

- rponse aux ordres simples,

- rcupration totale des rflexes et de la conscience.

- BIS > 80

Elimination des curares

- Volume courant minimum: 5ml/kg

- Frquence respiratoire infrieure 30/min

- Head-lift test > 5 secondes

- Train de quatre au curamtre (T4/T1> 0,9 ou 90%)

- Dglutition possible

Elimination des morphiniques

- Normalisation de la ventilation : FR > 10/min

- Rythme rgulier en labsence de stimulation

- Rgression du myosis

- Volume courant < 8-10 ml/kg

Autres

- Sp02 >95% ou proche de la valeur de rfrence, avant linduction, en air ambiant ; ou SpO2
proche de 100% en FiO2=1.

- Temprature > 365


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
127

- Paramtres hmodynamiques stables (pouls, tension artrielle) nvoquant pas de


complications et proches de ceux observs en phase de pr-induction.

- Absence de complications chirurgicales immdiates

Sujet du CENTRE VAL DE LOIRE : TOURS


p. 57 fait par Reqia

Mme X, 50 ans est prise en charge au bloc opratoire en chirurgie programme pour
abdominoplastie et cure de diastosis des grands droits, suite un amaigrissement de 30 kg
apres pose d'un anneau gastrique ( 2ans ), sous Anesthesie Gnrale balance.
Elle est traite pour hypertension arterielle par Inhibiteur de L'enzyme de conversion (
Coaprovel), et prsente une obsit morbide avec IMC 31 kg / m2.
Au total, patiente ASA II, intervention s'est deroule sans particularits.

L'analyse de la situation se droulera comprendra trois parties :


Acte chirurgicale
Terrain
Acte anesthesique

1/ Acte Chirurgicale

Dfinition Plastie abdominale : chirurgie plastique, ablation tablier abdominal adipeux


incision horizontale, large, de part & dautre des crtes iliaques
Dure : 2-3 heures
Temps opratoires :
Incision
Dcollement du plastron
Libration ombilic
Exrse du lambeau graisseux et cutan
Ralisation dun no ombilic
Hmostase
Fermeture +/- drainage
Installation : Linduction, et la phase de rveil :en dcubitus dorsal, proclive 30

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
128

Position per opratoire : DD, jambes lgrement flchies, coussin sous les genoux pour
rduire la tension abdominale

Risques lis l ' installation:

Risque de complications ostoarticulaires


Risque cutano-muqueux major par le diabte et lobsit
Risque de chute major par lobsit
Risque vasculo-nerveux :
Risque dtirement du plexus brachial
Risque de compression du nerf ulnaire
Risque de compression creux poplit

Risque lis ma chirurgie :


Risque dhypoxmie ( obesit )
Risque dhypovolmie relative
Risque de douleur
Risque saignement per et post opratoire bas bruit
Risque dhypothermie
Risque de nauses vomissements
Risque thrombo embolique
Risque infectieux

Risques : -Saignement per-op (PA importante)


-Hmatome post-op
AA: Prvention : Hmostase ++

- Inhalation chez sujets risques ( obses, anneaux) AA : Crash induction, anneau desserr
-Infectieux AA : -Antibioprophylaxie
-Phlebo-thrombose et EP AA : -HBPM

2/ Le terrain

Chirurgie programme non urgente


Elments de la consultation anesthesique :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
129

- Clinique : Obsit morbide : IMC = 31 kg / m2 ( 1,60 m pour 80 kg )


Cormack 1 : pas de difficult d'intubation

- Paraclinique :
sur le plan cardiovasculaire : ECG et Radio thorax normaux
HTA , traite par IEC , stop 48 h avant l'intervention
sur le plan biologique : Hb 12, 1 en prop

ATCD medicaux : HTA et obesit


chirurgicale : anneau gastrique il y a deux ans ( Reflux gastro oesophagien ( anneau
gastrisque)
Pas d'allergie . Au total patiente ASA II

Risques lis au terrain obse :

Risque dhypoxie pri opratoire +++


Risque dintubation difficile
Risque dinhalation du liquide gastrique
Risque dinstabilit hmodynamique ( HTA )
Risque de retard de rveil
Risque de curarisation rsiduelle
Risque de difficults de mobilisation du patient

3/ Acte anesthesique
voie veineuse de calibre 18G
anesthsie gnrale balance
Squence induction rapide + Sellick
Intubation orotrachale

Prmdication :
Atarax ( Hydroxyzine ) : Anxiolytique , myorelaxant, antihystaminisque et potentialise les
autres agents anesthesies ,
Poso : 100mg la veille et le jour de l'intevention 20h et 6h
AA : Evaluer l'efficacit au bloc opratoire

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
130

Sufentanil : morphinomimtique puissant daction centrale, analgsie rsiduelle,


Poso: 0,2g 0,3g/kg soit 16 24 g;
rinjections de morphinique des temps chirurgicaux, de la cintique des produits et des besoins du
patient
Propofol:hypnotique non barbiturique, action brve, narcose rapide, anti mtique
2 3mg/kg, 240 mg
Succinylcholine : curare dpolarisant, installation du bloc aprs la fin des fasciculations.
Squence rapide. Dose 1mg/kg = 80 mg

Dibesylate datracurium: curare non dpolarisant daction intermdiaire,


0.5 mg/kg, poids idal soit 30 mg
AA : monitorage de la curarisation: orbiculaire de lil; adducteur du pouce; maintenir 1 3
rponses au TOF; relchement musculaire optimal
Decurarisation en fin d'intervention
Lentretien de lanesthsie: mlange gazeux dO2/Air (hmatose)
gaz anesthsique halogn le Desflurante, MAC en O2 pur est de 6%.faiblement liposoluble,
rapidement rversible, adaptation en fonction du bis, variations hmodynamiques et temps
opratoires.

Protocole NVPO
prise en charge de la douleur et des nauses vomissements post opratoires

Rveil :
Antagonisation systmatique aprs dcurarisation complte (Atropine/Prostigmine)
critres dextubation Rveil sur table et oxygnothrapie

Imperatifs anesthesiques
Choix de produits faiblement liposolubles
AA : preparer en quantit suffisante ; 2 seringues de propofol
1 seringue de 20 ml de celocurine

Rechauffement actif et monitorrage de la temprature


Verification de l'installation +++ ( rhabdomyolyse )
Strategie transfusionnelle ( Risque hemorragique )
AA : carte de groupe , hemocue , remplissage

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
131

Risque thrombo embolique : HBPM et lev prcoce

Oxygnation systmatique en post opratoire


Rveil complet sur table dopration en position transat pour favoriser la compliance
pulmonaire
Analgesie multimodale : dbuter avant la fin de l'intervention
Perfalgan : paracetamol , antalgique pallier I : 1gr toute les 6 h
Acupan , Nefopam, Antalgique pallier II, 20 mg / 8 H ( max 120 mg/ jour )
Injection sur 30 min ( tachycardisant )
Profenid : Anti inflammatoire non steroidien , 50 mg toutes les 8 h
Morphine : en titration en SSPI selon le protocole du service en fonction des scores de
respiration et de sedation

Conclusion :
transfert en SSPI dans les rgles de scurit.
transmissions lquipe de SSPI.
relais analgsique et NVPO, permettre un lever prcoce en post opratoire et dassurer le
confort du patient.
surveillance clinique et paraclinique
Stabilit hmodynamique
Surveillance saignement (hmatome paroi, drainages)
Sortie de SSPI aprs accord du mdecin anesthsiste ranimateur

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
132

Annales Haute Normandie : ROUEN


CHOLECYSTECTOMIE SOUS
COELIOSCOPIE de Dimitri

1.Intro

Le sujet traite dune femme de 48 ans qui va bnficier dans le cadre dune chirurgie programm
dune cholcystectomie sous une anesthsie gnrale balance par coelioscopie.

La patiente est ASA 2 avec un diabte de type II traite par metformine et avec un BMI 33
Kg /m2. Elle a comme ATCD une csarienne sous AG il y 5 ans pour souffrance ftale aigu
sans notion dintubation difficile.

Le sujet va tre trait en trois parties : dans un premier temps nous prsenterons lacte
chirurgical puis nous traiterons du territoire et enfin nous aborderons lacte anesthsique.

2.Analyse

a.Lacte chirurgical.

Dfinition : ablation de la vsicule biliaire sous coelioscopie (chirurgie ventre ferm avec
cration dun pneumopritoine par insufflation de CO2).

Voie dabord et technique chirurgicale : chirurgie sus msocolique sans particularit avec trois
petites incisions (priombilicale, hyponchondre droit et gauche) par introduction de trois
trocarts.

Rapport anatomique : foie, voie biliaire principale, dure 90 min.

Temps opratoire : - incision ;

- introduction dun trocart laveugle (risque de perforation dorganes creux,


plvre, effraction vasculaire) ;

- cration dun pneumopritoine par insuffisance en CO2 ;

- mise en place des deux autres trocarts ;

- exploration de la cavit abdominale ;

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
133

- dissection du tripied cysticocholdocien ;

- section du canal et de lartre cystique ;

- dissection du lit vsiculaire ;

- extraction de la vsicule dans un sac plastique ;

- hmostase ;

- exsufflation et ablation des trocarts ;

- sutures.

Installation et position : - induction et rveil en dcubitus dorsal

- installation per-opratoire : dcubitus dorsal + proclive


Risque lis la position proclive :

Hmodynamique :

>> diminution du retour veineux par squestration sanguine dans les zones dclives donc diminution
de la pr-charge.

Axe daction :

- mise en place progressive de la position sous contrle scopique de lhmodynamique

- max 15

- dure <1h30

- remplissage vasculaire si besoin.

Thromboembolique :

>> risque de thrombose veineuse par stase sanguine dans les zones dclives

Axe daction :

- mesures prventives : pose de bas anti thrombose en pr op et HBPM en post op.

Chute de la table dopration :

Axe daction :

- mise en place dun dispositif de maintien (repose-pieds et sangles)

Risques lis la coelioscopie :

Hmodynamique :
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
134

>> augmentation de la pression intra thoracique :

- obstacle au retour veineux par la compression de la veine cave donc diminution de la pr charge

- augmentation de la post charge par compression aortique

>> do diminution du dbit cardiaque avec augmentation de la PA

Axe daction :

- surveillance hmodynamique (monitorage PNI, ECG)

- surveillance de la pression intra abdominale qui doit rester <15 mmhg

- remplissage vasculaire si besoin.

Respiratoire :

>> hypercapnie transitoire due la rsorption du CO2 insuffl

>> baisse de la CRF, de la compliance thoracique, du VT

Axe daction :

- modification des paramtres ventilatoires dans le sens dune hyperventilation par augmentation du
volume minute

- surveillance du caractre transitoire de laugmentation du ETCO2

- surveillance des pressions dinsufflation

>> risque dintubation slective par monte du niveau de la carne sur une sonde dIOT fixe.

Axe daction :

- auscultation pour vrification de la symtrie de la ventilation

>> modification des rapports ventilation /perfusion (zones de shunt, atlectasies)

Axe daction :

- mise en place avec accord mdical dune PEP pour amlioration du recrutement alvolaire.

>> risque de pneumothorax par baro-traumatisme /surpression intra thoracique

Axe daction :

- auscultation pour dpistage dun pneumothorax.

Perforation lors de lintroduction du premier trocard laveugle :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
135

>> organes creux : risque septique

Axe daction :

- mise en route dune ATB prophylaxie

>> organes pleins (foie, rate) : risque hmorragique

Axe daction :

-surveillance hmodynamique

- prvoir remplissage vasculaire +/_ transfusion ( avoir vrifi que la carte de groupe est complte en
pr op et avoir pos une VVP de calibre suffisant -18G voir 16G).

>> vasculaire :

- risque hmorragique ou

- embolie gazeuse avec passage de CO2 en intra vasculaire

Axe daction :

- surveillance hmodynamique avec dpistage de signe de choc

- surveillance baisse ventuelle de lETCO2, de la SpO2

- surveillance dune apparition de troubles du rythme cardique

- en cas dhmorragie prvoir remplissage vasculaire +/- transfusion ( avoir vrifi que la carte de
groupe est complte en pr op et avoir pos une VVP de calibre suffisant -18G voir 16G).

+/-

Mise en place dune SNG/SU dans un but de vidange gastrique et vsicale pour rduire le risque de
perforation et obtenir un gain de place pour linsufflation de CO2.

Perforation de la vsicule biliaire avec coulement de bile dans le pritoine au cours de lacte
chirurgical

>> risque septique et << corrosif>>

Axe daction :

- mise en route dune ATB prophylaxie

- + lavage au niveau du site chirurgical

Hypothermie :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
136

>> due lanesthsie gnrale

>> par insufflation de gaz froid

Axe daction :

- monitorage de la temprature

- couverture chauffante

- circuit ferm avec dbit de gaz frais

- rchauffage des soluts

3. Terrain

Femme de 48 ans avec une obsit modr BMI > 30kgm2 et diabte de type II stabilise sous
Metformine (glucophage).

Comme ATCD chirurgicale une csarienne sous AG pour souffrance ftale aigu.

Aucune notion dallergie.

Examen clinique normale avec une FC 75/min, une PA 140/80 mmhg.

Pas de notion dIOT difficile not lors de sa dernire AG, le score de mallampati est 2 neanmoins, la
surcharge pondrale peut rendre difficile le contrle des voies ariennes suprieures.

Elle est cte ASAT 2 : maladie sytmique non invalidante.

Les risques lis lobsit modr :

- risque dhypoxie lie : - la difficult du contrle des voies ariennes supperieure et de ventillation
au masque difficile

- anomalie du rapport ventilation/perfusion

- diminution de la CRF

- augmentation de la demande en O2

CAT :

- pas de benzo en prmdication

- dnitrognation prolonge de 5min, FEO2 > 90%, position proclive

- risque daccumulation des drgues anesthsiques, surdosage

CAT :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
137

- utiliser des mdoc de demi vie courte, drogues daction rapidement rversible

- rchauffer le patient pendant lintervention

- monitorer la curarisation et antagoniser en fin dintervention

Risques lis aux mdicaments :

- risque dacidose actique lie aux glucophage

CAT :

- arrt du glucophage 48h avant lintervention.

4. Protocol anesthsique

Identification de la technique :

La patiente va beneficie dune anesthesie generale balance avec induction intraveineuse et relais
de la narcose par halogenes.

Le contrle des voies aeriennes superieur se fera par intubation orotracheal ,choix dictee par la
technique chirurgical (coelioscopie).

Premedication :

Atarax 100mg,anxiolytique,antihistaminique,agent de premedication de choix non depresseur


respiratoire,antiemetique et potentialise les medicaments danesthesie.

Dose 1mg/KG,effet maximal observe a 90min.

Induction :

Diprivan(propofol) :hypnotique non barbiturique de choix,peut liposoluble,saccumule peut,peut etre


utilise en mode aivoc,antemetique ;demie vie courte

Delai daction 60sec,duree daction 5 a 10min dose dinduction 2 a 3mg/kg soit pour cette patiente
160mg a 240 mg.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
138

Ultiva(remifentanil) :morphinomimetique puissant de choix,avec la demie contextuelle la plus


courte,delai daction et duree daction courte(effet on off),elimination non dependante de la
fonction renale et hepatique(plasmatique),cinetiue rapide(petit volume de distribution,clairance
plasmatique eleve,pas deffet cumulatif,disparition de leffet apres perfusion)

Pic daction :1MIN30SEC,duree daction :10min,demie vie contextuelle :4min

Precaution ;administration IVSE,limiter lespace mort dans la perfusion,anticiper lanalgesie post op

60MIN dose 0,5 a1gamma/kg soit 40 a80gamma

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
139

Sujet PACA: MARSEILLE, NICE, TOULON


(1re Session) p. 74 fait par Reqia

Mlle B, 20 ans , est prise ne charge au bloc opratoire pour subir une chirurgie bariatrique "
type by pass" sous coelioscopie. C'est une chirurgie programme sous Anesthesie Generale
balance et entretien AIVOC. Patiente ASA II ( obesit morbide IMC = 43 ).

L'analyse de la situation se deroulera en trois parties :


Acte Chirurgicale
Terrain
Acte anesthesique

1/ Acte chirurgicale

Defnition de l'acte chir :


Le by-pass gastrique , est une technique chirurgicale qui consiste court circuiter l'estomac ,
par une anastomose chirurgicale de l'oesophage et du jejunum, en conservant l'estomac et le
duodenum ( sphincter oddi, abouchement vesicule biliaire et pancreas ).
Il s'agit d'un traitement chirurgicale de l'obesit morbide , c'est une methode restrictive et
malabsortives, non reversible aprs echec des autres techniques d'amaigrissement.
La perte de poids est certaine mais comporte les risques suivants :
embolie, fistules gastro-gastrique , hemorragies, dilatation aigue, ulcre peptique , stenose
anastomosique
DUMPING SYNDROME :
Intolrance au lactose
Exclusion Gastro-duodnal Carences potentielles: Fer, Folates Calcium,Vit B1 (Thiamine )
Vit B12 ( Fact intrinseque )
Exclusion jjunale proximale Carences potentielles :. Vit Hydrosolubles ( B1,B6 ) . Protines

Consquence ; Surveillance vie - Supplmentation vie et suivi psychologique ( depression


frequente )
Definition de la technique chirurgicale " coelioscopie" :
La coelioscopie consiste introduire dans la cavit abdominale une optique,qui va permettre de
visualiser tous les organes prsents et de raliser le geste chirurgical.chirurgie ventre ferm

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
140

Ce geste ne sera ralisable ,quaprs cration dun pneumopritoine par insufflation de gaz carbonique
.

Temps opratoires :
- Incision de 1 cm environ pour lintroduction de laiguille de Palmer.
- Cration dun pneumopritoine en insufflant du gaz carbonique (Pression auto rgule, entre 10 et 15
mmHg) dans la cavit pritonale.
- Introduction des diffrents trocarts par contre incisions, sous contrle optique.
- Exploration abdominale ou pelvienne
- Dissection ,realisation du by-pass
- Passage d'une sonde gastrique ballonnet pour realiser les anastomoses
- Possibilit de verifier la permeabilit des anastomoses
- Hmostase et lavage pritonal ou toilette abdominale si ncessaire
- Retrait des trocarts sous contrle optique
- Exsufflation du gaz carbonique (soigneuse) cest--dire du pneumopritoine par pression sur
labdomen
- Fermeture

Dure : chirurgie longue 4-6 heures


Rapport anatomique : chirurgie abdominale, intraperitonale sus mesocolique ventre ferm ( avec
possibilit de conversion en laparotomie en cours d'intervention si difficults ou complications
chirurgicales
Foie , pancreas , diaphragme , estomac, colon , jejunum , rate , gros tronc vasculaire ( aorte abdo et
veine cave inferieure
Installation :
L'induction ,l'intervention et le reveil se derouleront en decubitus dorsal, avec un proclive plus ou
moins important en fonction des differents temps operatoire. Les jambes et les bras sont ecarts.
Proclive pour l'induction et l'intubation
Proclive pour la chirurgie ; descente des visceres , facilite la visibilit et l'acte chir
Proclive pour le reveil pour favoriser la compliance pulmonaire

Les risques lis l'installation :

Risque de lsions cutano muqueuses et osto articulaires lis aux mobilisations de la table en per
opratoire favorise par lobsit du patient : ( escarres, rhabdomyolyse )
Axes dAction :
- Surveillance per opratoire de linstallation des membres suprieurs
o Renforcer les zones dappui et de compression avec des coussins en gel de silicone
o Respect de l'axe tte-cou-tronc , eviter luxation paule hanche

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
141

Risque de chute / glissement lors des mobilisations per opratoires major par lobsit et proclive
Axes daction :
- Attacher les membres suprieurs et infrieurs
Mettre un cale pieds
Utiliser du matriel spcialis pour mobiliser le patient de la table dintervention son lit

Risque vasculo-nerveux :
Risque dtirement du plexus brachial, cervical, sacre ,
Risque de compression du nerf ulnaire, creux poplit

Risques d'instabilit hemodynamique : proclive major par le terrain et la technique


Risque de repercussions respiratoires peu important pour cette installation , mais seront traits
dans les risques lis la technique chir et les risques lis au terrain.

Les Risques lis la technique " coelioscopie " et la chirurgie


Hemodynamique gnrale :

Rq hypotenssion et de collapsus ( majore par hypovolemie relative )


surveiller pression intra-abdominale 15 mmhg
si problme exsufflation et conversion
Risque :HTA : li laugmentation intra abdominale, de la post charge par compression
aortique.
- Attention major par le Trendelenbourg et attnu par le proclive
- Il peut y avoir une hypotension quand position demi -assise
Cat: - Surveillance des pressions insufflation de CO2 = infrieur 15 mmHg
- Dure intervention, 1h30
- Surveillance hmodynamique (monitorage) ,dpistage des troubles du rythme : hypo- hypertension

Risque :Hypovolmie : li une oligurie par augmentation de la scrtion de lhormone anti


diurtique , diminution du retour veineux
Cat : - Adapter un remplissage vasculaire et vasoconstricteur si besoin (normovolmie)
- Surveillance de la pression intra abdominale qui doit rester < 15 mmHg .
Hmodynamiques rgionales
perfusion splnique, perfusion msentrique (retard de reprise du transit), perfusion
rnale,filtration glomrulaire , pression intracrnienne

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
142

Rq ractions vagales: frquentes Lies distension pritonale ou traction sur les sreuses
anesthsie et/ou analgsie insuffisantes (bis)
Rq thrombo-embolique:
favoris par Pression intra-abdominale + proclive, stase veineuse, pression veine fmorale
commune flux veineux
Cat: bat ou compression pneumatique intermttente ( obese) , HBPM , lever precoce

Risques lis l'introduction des trocards

Rq hemorragique par perforation d'un organe creux ou plaie vasculaire

Cat: :voie veineuse 16 ou 14 G (2me VVP),remplissage+/- transfusion


contrle carte groupe sanguin (deux dterminations) + Rai
surveillance de lacte chirurgical avec apparition brutal de sang sur la vido et dans
laspiration chirurgicale
vrification prsence de culots globulaires en attente ETS
- matriel de transfusion disposition (acclrateur de perfusion et de rechauffement des soluts)
- contrle hmoglobine par micro-mthode (hmocue)
- surveillance des paramtres hmodynamiques avec dpistage signes de choc :baisse brutale de la
FeCO2 + tachycardie+ chute de la saturation
-Evaluer et compenser les pertes sanguines per opratoires
-Optimiser le remplissage vasculaire

Rq infectieux par perforation d'un organe creux, de fistule


cat : SNG ,Svsicale
ATB prophylaxie Cefazoline 2 gr
- Surveillance de choc infectieux, dpistage prcoce dun accident, assurer une imobilit totale
du patient :TOF lorbiculaire de loeil=2/4

Risques lis linsufflation de CO2

Rq intubation slective secondaire / ascension de la carne et du mdiastin


Lie pneumopritoine et position de la table major par le trendelenburg
Cat : surveiller sat (baisse SaO2)
pression dinsufflation qui et diminution du Volume Minute
Auscultation pulmonaire : Diminution du murmure vsiculaire
Vrification de la position de la sonde dintubation

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
143

Vrification de la fixation de la sonde dintubation


Contrle des paramtres ventilatoires

hypercapnie difficile contrler


Signes: PaCO2 et PetCO2 en 20 minutes puis plateau
VCO2 (20-30 %)
Li la rabsorption du CO2:
pritonale : limite par compression vaisseaux pritonaux par P intra abdo
extra pritonale : (hernie hiatale) proportionnelle pression et volume de CO2 insuffl
Cat : - Modifier les paramtres ventilatoires
- Surveillance de la PetCo2 pendant la cration du pneumopritoine
- Au bout de 20 minutes, un plateau doit tre atteint avec une augmentation de 20 30 %
- Limiter les pressions dinsufflation intra abdominales < 15 mmHg pour diminuer la gne de la
fonction ventilatoire.
- Surveillance des chiffres et courbe de capnographie : PaCo2
- Maintenir une normocapnie avec comme Objectif de maintenir une FeCo2<35

Rq de pneumothorax ou pneumo-mediastin
Li au Barotraumatisme, une communication pleuro- pritonale congnitale
cat : exsuffler le pneumopritoine, discuter la conversion, drainage si besoin
-Depister les signes : des PI thoraciques , chute de la Sp02 , hypercapnie , Rx pulmonaire
- Auscultation bilatrale des poumons
Rq embolie gazeuse : passage intravasculaire de CO2
injection vasculaire directe ou viscre plein (foie)
hyperpression intra-abdominale + plaie veineuse
relargage secondaire aprs exsufflation (systme porte)
en dbut dintervention le plus souvent
favoris par antcdents de chirurgie abdominale
gravit fonction du volume inject (>0,15 ml/kg)
risque arrt cardiaque, anoxie crbrale
signes PetCO2 (EG mineure)
PetCO2 (EG majeure)
SaO2, cyanose, insuffisance cardiaque droite, collapsus, bradcardie,arrt cardiaque

conduite tenir : FIO2 100 %


Massage cardiaque externe
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
144

Aspiration gaz par cathter central


Trendelenburg + dcubitus latral gauche (pige VD)
Oxygnothrapie hyperbare

Rq d'inhalation par regurgitation en per et post op par illeus paralytique


favoris par pintra abdo, le terrain et la chirurgie
cat: auscultation apres chaque mobilisation surv P ballonnet , SNG
a la demande du chir , laisser en place la SNG jusqu'au retour du transit
Prise en charge des NVPO

Rq NVPO : dexamthasone, droleptan, ondanstron

Rq emphysme sous-cutan li insufflation sous cutane par dplacement accidentel de


linsufflateur pouvant entriner une gene rspiratoire lors de la phase de rveil,par compression de la
trache.
Cat : - Surveillance FeCo2= du Co2 expir
- Apparition de la crpitation SC au niveau du cou face.
-Vrification des points de ponction par le chirurgien
-Baisser si possible les P insufflation

Rq hypothermie:
Li l'insufflation de gaz froidlie vasoplgie AG, major par labolition de la thrmorgulation
,dure dintervention , temprature de la salle.major par le terrain ( rechauffement plus difficile et
plus lent )
cat: rechauffement actif, prcoce, et monitorage de la Tcentrale, rechauffement des soluts

Rq douleur :
lies CO2 pig en inter-hpato-diaphragmatique (scapulaires resorbstion du co2)
traction ligaments phrno-hpatiques
insufflation sous pritonale
Cat en per op curarisation
analgsie multimodale
bonne exsufflation du pneumopritoine en trendelenbourg
anesthsique local au site chirurgical et infiltration cicatricielle
analgsie balance (AINS+++)
anticiper l'analgsie post pratoire 1h avant la fin de la chir ( ultiva * effet on/off )

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
145

2/Terrain :

Elements de la consultation d'anesthesie :


Clinique:
Patiente de 20 ans de 110 Kg pour 160 cm soit IMC de 43
TA : 120/ 70 mmhg FC 92 , Sat 96 % l'air

Paraclinique :
Cardiovasculaire : ECG et echo coeur normaux,
Respiratoire : EFR ds les limites de la normale , radiographie puilmonaire sans anomalie
dyspne d'effort modere , NYHA 2
Pas de syndrme d'apne du sommeil

ATCD chir : amygdalectomie dans l'enfance


med : reflux gastrique probable en lien avec la fibroscopie gastrique qui a mit en vidence une hernie
hiatale non traite.
Pas d'allergie connue

Bilan biologique sans anomalie


Mallampati 2 : pointe de la luette masque par la base de la langue , prevoir strategie d''intubation
difficile

Au total : patiente de 20 ans qui presente une obesit morbide IMC 43 , avec comme repercussion
fonctionnelle une dyspne d'effort modere ( classe NYHA 2). Une hernie hiatale nontraite. Pas de
difficult previsible pour abord vasclaire. Patiente peut etre classe ASA III.

Risques lis au terrain obse :

Risque dhypoxmie en pre per et post opratoire li une diminution de la CRF, une faible
rserve dO2 et une altration du rapport ventilation/perfusion, atelectasie des bases
pulmonaires

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
146

facteurs favorisants : dyspne d'effort modre


EFR ds la limites de la normale
Axes dAction :
- Installation en position demi assise - tte releve 25
o Pr oxygnation longue Fe 02 > 90 %
- Manuvre de recrutement alvolaire ( Allongement du rapport I/E)
o Induction ralise sur la table dopration
- Travailler en FiO2 > 50%
- Application dune PEP de +5 + 10cmH2O
Risque dinhalation du contenu gastrique li une augmentation de la pression intra abdominale,
un grand volume rsiduel et un faible pH gastrique (actuellement discut).
Facteurs favorisants : probable reflux gastrique
hernie hiatale
Axes dAction :
- Pas de ventilation au masque
- prmdication tagamet citrat
- Induction squence rapide avec manuvre de Sellick
- Pose dune sonde gastrique aprs linduction pour vidanger lestomac, elle sera laisse en place
durant toute lintervention , retire pour l'extubation et repose sur prescription chirurgicale illeus
paralytique

Risque dintubation difficile lie la morphologie du patient obse (cou court et gros, macroglossie),
Mallampati II ,
Axes daction :
- Laryngoscope manche court
- utilisation dune lame mtallique
- Matriel dintubation difficile prt,fonctionnel et prsent dans la salle dintervention
- Fastrach prt et fonctionnel
- Utilisation de produits anesthsiques de cintique courte
- Induction squence rapide + Sellick

Risque dischmie myocardique


Axes dAction :
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
147

- Monitorage ECG 5 branches avec monitorage du segment ST


- ECG de rfrence prsent dans le dossier
- Ventilation en FiO2 > 50%

Risque de retard de rveil par accumulation des agents anesthsiques


Axes dAction :
- Utiliser des agents anesthsiques de cintique rapide
- Utiliser des agents halogns les moins liposolubles
- Monitorer la curarisation lorbiculaire de lil, decurarisation en fin d'intervention

3/ Acte anesthesique

Intervention chirurgicale programme , sous anesthesie generale intra veineuse,


avec une induction sequence rapide avec manoeuvre de Sellick ,
apres preoxygenation efficace selon les recommandations SFAR
et + /- manoeuvre de recrutement alvolaires.
avec entretien l' AIVOC
Intubation orotrachale , pression du balonnet monitor pdt toute l'intervention
Ventilation contrle bas debit de gaz frais melange d'02 / Air

Vvp peripheriques de bon calibre , 18 G et 16 G

Tous les produits sont doss par rapport au poids rel.

AIVOC (anesthsie intraveineuse objectif de concentration).


En anesthsie ,leffet pharmacologique dpend directement de la concentration au site daction de
l'agent , qui doit , pour que leffet soit maintenu rester dans la zone thrapeutique.
Pendant l'entretien de l'anesthsie ,avec lAIVOC on obtient:

Une concentration efficace, adapte l'intensit du stimulus et l'tat clinique du patient.


Concentration sanguine de l'agent, proportionnellement l'intensit du stimulus adrnergique.
Cette notion de proportionnalit est particulirement importante, compte tenu de la grande variabilit
pharmacodynamique observe en anesthsie.

Intrts: Anesthsie est directement fonde sur la relation concentration/effet


Relation constante pendant la dure de lintervention
Linterprtation des interactions mdicamenteuses en est optimise

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
148

Le temps de dcroissance permet de prvoir le rveil

Premedication :

Lovenox : Enoxaparine * Heparine de bas poids moleculaire


Prevention des risques thrombo embolique , major par le terrain , la technique chirurgicale,
l'installation ( proclive = diminution du retour veineux ), et allitement post op

Atarax : Hydroxyzine * Anxiolytique , vagolytique , antiemtique, potentialise les effets des autres
agents anesthesiques
poso : 100 mg la veille et 100 mg 1h avant l'intervention
AA: evaluer l'efficacit de la premedication

Cfazoline 2gr : betalactamine , antibioprphylaxie , classe I d'Altemeier ( chir propre non contamine)

Induction Sequence rapide :


Avec manoeuvre de Sellick , pas de morphinique avant le contrle des voies ariennes ni de
ventilation au masque

Propofol (diprivan ) : hypnotique non barbiturique


Poso : 2,5 3 mg /kg soit 330 mg en bolus ( perte de conscience rapide )
Intert : delais d'action rapide ( 30 40 s )
Elimination rapide ( 5-10 min), pas d'accumulation
Antimtique , et utisable en mode AIVOC
Monitorage : par le bis
Reinjection en continue et en fonction de la cinetique de l'agent et des reactions physiologiques du
patient.

Succinylcholine ( celocurine ) curare dpolarisant, installation du bloc aprs la fin des fasciculations.
Squence rapide. Dose 1mg/kg = 110 mg
Delai d'action : 60 s
dure : 6min

Remifentanil ( Ultiva): morphinomimtique puissant d'action centrale, effet on /off


Poso : Utilis en mode AIVOC , apres enregistrement des parametres du patient ( poids , age , taille )
AA : brancher la tubulure au plus proche du patient avec une valve anti reflux
Rincer la tubulure en fin d'intervention
Adapter la concentration cible, en fonction des temps opratoires ( temps calmes , temps douloureux ,
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
149

et reveil )

Dibesylate datracurium ( tracium) curare non dpolarisant daction intermdiaire,


Poso : 0.5 mg/kg, poids idal soit 55 mg en bolus puis en continu
AA : monitorage de la curarisation: orbiculaire de lil; adducteur du pouce;
maintenir 1 3 rponses au TOF;
relchement musculaire optimal pour la coelioscopie en relais la celocurine.
Decurarisation en fin d'intervention

Conclusion :

Le rveil sur table est prfrable une extubation en SSPI,car les conditions de r-intubation sont
limites dans le lit.
Apres verification de tous les critres d'extubations et decurarisation complte ( TOF 4/4 > 90 % )
Antagonisation selon les presription du MAR
Il est important de sassurer dune aide de proximit risque de chute

Acheminement du patient soit en SSPI , soit en USC , soit en ranimation.


Se munir de: un obus O2 , un insufflateur manuel, un masque facial , filtre Pall, le dossier complet.
Transmission linfirmier(re) en poste
CAT surveillance post-op habituelle, la continuit des antalgiques ( cf PCA)
Sortie de SSPI apres autorisation du MAR.

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
150

La Runion : Saint-Pierre fait par Hlne B


Csarienne en urgence sous AG (p80)

Il sagit dune femme de 31 ans 36 semaines dune grossesse gmellaire jusquici sans
problme. Elle est ASA 2 puisquelle prsente un asthme trait depuis ladolescence. Il a t
dcid de raliser une csarienne en urgence absolus pour procidence dun des deux cordon.
associ un trac danomalie du rythme cardio-ftal. Elle sera ralise sous anesthsie
gnrale balance avec une induction en squence rapide.

Lanalyse se ferra en 3 parties, lacte chirurgical, le terrain puis lacte anesthsique.

Acte chirurgical

Dfinition de lacte chirurgical :

Extraction ftale aprs incision paritale et hystrotomie. Lextraction ftale se fait en moins
de 10 minutes. Cette chirurgie est dune dure denviron 20 60 minutes.

Temps opratoires

Incision cutane de pfannenstiel

Dcollement des plans

Hystrotomie

Aspiration du liquide amniotique

Extraction des ftus

Clampage des cordons

Section des cordons

Dcollement des placentas

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
151

Rvision utrine

Hmostase

Suture de lutrus

Fermeture

Rapports anatomiques Vessie/ Gros vaisseaux

Installation

La patiente sera induite et rveille en dcubitus dorsal.

Le dcubitus dorsal strict entraine une compression de la veine cave et de laorte par lutrus
gravide. Ce qui entraine une du dbit cardiaque avec une de la pression veineuse utrine
et donc une du dbit de perfusion utrin qui a pour consquence la souffrance ftale

On installe donc la patiente en dcubitus dorsal avec un lger roulis vers la gauche ou un
coussin sous la fesse droite pour viter la compression aorto/cave par lutrus gravide

Risques lis linstallation

Le dcubitus dorsal na pas de rpercussion hmodynamique et ventilatoire. La patiente sera


remise en dcubitus dorsal strict des lextraction ftale

Risques vasculo nerveux

Elongation du plexus brachial/ plexus cervical

Compression du nerf ulnaires/ nerf sciatique poplit externe

Axes dactions

- positionner la tte sur un rond de tte en glose

- respect de l'axe tte/ cou/ tronc/ bassin/ Minf

- bras installs sur des appuis bras avec glose /abduction infrieur a 90 /sans hyperextension

- respecter la position physiologique de la main

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
152

- respecter la position physiologique du patient et viter les hyperextensions

- jambes de la patiente dans jambires

- surv de pouls distaux Minf +Msup

Lsions osto-articulaires

compressions et longations

Axes dactions

- respect de l'axe tte/ cou/ tronc/ bassin/ Minf

- positionner la tte sur un rond de tte en glose

- installer de faon identique la position de repos physiologique,

- prserver au maximum les courbures physiologiques rachidiennes, tester en propratoire,


chez le sujet veill, la tolrance des positions de flexion, hyper extension et rotation cervical

- sangles de maintien du patient non compressives

Compressions cutano- muqueuses

Risques de lsions aux point d'appuis paules/ sacrum/ face mallolaires externes/ talons

Risque de lsion oculaire (que si AG)

major par ldme physiologique de la femme enceinte li :

Protidmie totale

Albuminmie

Pression oncotique

Et au niveau rnal par:

- Activation du systme rnine-angiotensine


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
153

Rtention hydrosode

Axes dactions

- Gloses aux points d'appuis

- Occlusion palpbrale +/- collyre

- maintenir PAM>100 mmHg avant extraction ftale et >60mmhg apres

- maintenir une normothermie

Risque de chute

Ce risque est prsent a l'installation de la patiente sur la table d'opration/ a chaque moment
ncessitant la mobilit de la table d'opration/ au rveil de la patiente/ lors de son transfert en
SSPI

Major par le roulis LG + douleur des contractions + difficults de mobilisation

Axes dactions

- Limitation du roulis 10 15

- mobilisation de la patiente en nombre suffisant

- sangles non compressives au niveau des bras

- jambes installes dans jambires

Risques lis la chirurgie

Hmorragique

Proximit des artres utrine, imprgnation hormonale

Hmodilution avec baisse de lHte par

Volume plasmatique

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
154

Volume globule rouge

Axes dactions

- Vrification du Groupe rhsus de la patiente

La prsence de la carte de gp, 2 dter et RAI<72H

- vrification de lhmoglobine de dpart

- VVP de gros calibre 14G

- surveillance des pertes sanguines (bocal daspi, compresses, champs opratoire) qui doivent
tre < 1000ml pour une csarienne

- surveillance de lhmodynamique de la patiente la recherche des signes de choc


hmorragique (tachycardie, hypotension, pleur, conjonctives pales)

- ralisation dhmoglobinmie par mesure rapide SB

- matriel de transfusion en salle dopration

- si transfusion ncessaire privilgier la transfusion homologue de concentrs erythrocytaires


phnotyp

- Injection docytociques des la section du cordon (selon protocole gnralement 5 10UI ds


100ml IVL et 20UI/24h

- Surveillance post opratoire du globe utrin qui doit tre tonique et labsence de
saignements abondants

- maintien dune normothermie

Thrombo embolique

chirurgie du petit bassin

physiologie de la femme enceinte :

- Facteurs I, VII, VIII et X

- Fibrinogne en fin de grossesse

- Activit fibrinolytique

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
155

Etat dhypercoagulabilit

Axes dactions

- Port de bas de contention au bloc opratoire

- anticoagulant suivant le protocole de service

- analgsie efficace pour permettre un lev prcoce

Douleur

Temps douloureux : laryngoscopie, incision, extraction, rintgration de lutrus, fermeture

Axes dactions

- Ajuster l'analgsie en fonction des temps douloureux et des paramtres vitaux du patient

- Analgsie balance

- l'analgsie post op anticipe et mise en place en fonction du protocole de service

- Evaluation et prise en charge de la douleur en post op

Infectieux

li louverture du pritoine

Axes dactions

- Antibioprophylaxie aprs le clampage du cordon pour viter de masquer une infection chez
le nouveau n par passage transplacentaire.

- Cfazoline 2 g ou Clindamycine 600 mg si allergie

Perforation vsicale

li a la proximit anatomique de la vessie


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
156

lors de lincision

Axes dactions

- Sondage urinaire pour diminuer le volume de la vessie

- SU conserver en post op et surveiller labsence dhmaturie ou danurie pouvant suspecter


une plaie vsicale

Terrain

La grossesse engendre des modifications physiologiques prendre en compte pour


lanesthsie de la patiente

Cest une patiente jeune 38 semaines dune grossesse gmellaire.

Elle a un rapport statuto ponderal normal contenue de la grossesse

Ne prsente pas dantcdents chirurgicaux

Un asthme trait par corticothrapie locale et bronchodilatateur retard

A lexamen elle prsente des rles sibilants diffus lauscultation

Risques dinhalation du liquide gastrique lors de linduction et de pneumopathie


dinhalation

Par altration de la fonction gastrique lie :

- Dplacement estomac et sphincter du bas sophage vers le haut

- Diminution du tonus du bas sophage

- Augmentation de la P gastrique

- Rsidu gastrique mme jeun

- contexte durgence

toute femme enceinte est considre comme Estomac plein

Axes dactions

- Administration danti-acides 30 avant


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
157

Anesthsie squence rapide

- aspiration de bon calibre fonctionelle et porte de main

- tlcommande de la table porte de main

trendelenbourg fonctionel

- 2 personnes minimum en salle

1 prO2 3' VS en O2 pur pr FeO2>85%

Vent manuelle au masque proscrire

2 manuvre de Sellick une pression de 10 Newton dbuter avant l'injection de


l'hypnotique

3 injection de lhypnotique de choix Thiopental

4 pression de 30 N de la Sellick des la perte de conscience

5 injection du curare de choix Clocurine

6 laryngoscopie et intubation des la fin des fasciculations

7 Gonfler le ballonnet

8 auscultations des champs pulmonaires pour vrifier la position de la sonde d'IOT

9 prsence des 6 courbes de Co2 expir

10 lcher la Sellick

11 fixer la sonde d'intubation

Risque dintubation difficile

Intubation Difficile= laryngoscopie conventionnelle> 2 tentatives ou > 10 minutes et/ou la


mise en uvre dune technique alternative aprs optimisation de la position de la tte, avec ou
sans manipulation larynge externe

Lie :

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
158

Ldme de la sphre ORL (hypoprotidmie, rtention hydrosode) qui diminue le


calibre de la filire pharyngo-larynge

la macroglossie

taille des seins

la prise de poids affectant les tissus mous du cou

Mallampati 2 lexamen clinique

Axes dactions

- avoir proximit le matriel dintubation difficile et lavoir contrl

- si possible avoir un manche de laryngoscope court

- privilgier les sondes dintubation de petits calibres (1/2 taille en dessous de celle pose
habituellement)

- mandrin prsent et proximit

- utilisation de la sniffing position ou position de jackson modifi

- tre au moins deux personnes

- respect de lalgorithme de lintubation difficile

Risque hmodynamique

Modifications physiologiques :

- Augmentation du dbit cardiaque par

Volume djection systolique

Frquence cardiaque

Rsistances vasculaires systmiques

- Augmentation de la circulation utrine

A terme = 10% du dbit cardiaque


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
159

Sensible aux vasopresseurs et la PaCO2 mais Pas dautorgulation

Dpendante de la PA maternelle +++

Toute hypotension maternelle contribue aggraver une souffrance ftale

Axes dactions

- surv HDM rapproche linduction et jusqu' lextraction ftale

- maintien dune PAM>100mmHg jusqu' lextraction foetale

- VVP de calibre >16G

- prvention du syndrome de compression aorto-cave par une position en DLG

(Justifi lors de linstallation de la patiente dans lanalyse de la chirurgie)

- Maintien de lhmoglobine > 8g/dl

- Expansion volmique avant AG ou ALR (cristallodes+++, autorisation rcente des HEA


type Voluven)

- Correction de lhypoTA par remplissage + vasopresseur (phdrine et/ou nosinphrine)

Risque dhypoxie

Par baisse de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) lie llvation du diaphragme


ds le 5me mois

Et donc rduction des rserves :

Si demande circulatoire accrue

Tolrance rduite aux situations hypoxmiantes

Augmentation de la consommation dO2 par du travail cardiorespiratoire :

- Augmentation de la ventilation alvolaire

( du volume courant et FR)

- Augmentation du dbit cardiaque


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
160

major par le dcubitus dorsal

Axes dactions

- Maintien de loxygnation maternelle :

-Pr oxygnation: pendant 3 5 min FiO2 = 1 ou 4 inspirations profondes moins efficace


rserver lurgence extrme. Amliorer si 8 cycles FeO2>90% sous contrle de la courbe
de FeO2 et FeCO2, de la SpO2 et de la clinique

- Ventilation contrle avec O2/N2O (50 %/50 %) avant hysterotomie et aprs clampage du
cordon

- Si SF, O2 pur jusqu lextraction

- Surveiller et adapter les paramtres respiratoires

Risque dHypocapnie

Lhypocapnie entraine une vasoconstriction utrine qui rduit le dbit sanguin utro-
placentaire et donc lapport dO2 au ftus

Axes dactions

- viter lhyperventilation maternelle (PETCO2 ~ 30 mmHg)

- Surveiller et adapter les paramtres respiratoires

- Intrt de lanalgsie si ALR (douleur = hyperventilation)

Risques de bronchospasme

- patiente asthmatique trait mais prsente des rles diffus lauscultation

Axes daction

- bonne proxygenation avant induction

- favoriser une narcose profonde pour lintubation

- utilisation dune sonde dintubation de gros calibre


Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
161

- ausculatation des champs pulmonaires rptes la recherche de bronchospasme

- surveillance des pressions dinsufflations du respirateur

- surveillance clinique la recherche de signes dhypoxie

- ventilation en pression ou diminuer les volumes et augmenter les frquences ventilatoires

- salbutamol en spray disposition

- utilisation dhalogns bronchodilatateurs (sevoflurane)

- extubation rapide aprs obtention des critres de rveil

- oxygnation post opratoire

Risques ftaux

Hypovascularisation par :

Compression aortocave

Hypotension maternelle

Hypocapnie maternelle

Axes dactions

Axes dactions vues prcdemment

Imprgnation mdicamenteuse

Par passage transmenbranaire des agents anesthsique

Axes dactions

- agents anesthsiques choisis pour leur innocuit ftale

- morphinique inject aprs clampage du cordon

- ATB inject aprs clampage du cordon

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
162

- Si doute ventuel sur un passage transmembranaire dun agent anesthsique

prvenir la sage femme et le pdiatre

Hypothermie

Prise en charge rapide du nouveau n pour :

- ralisation des tests prinataux

- essuyage, schage, rchauffage

Si patiente de rhsus ngatif

Axes dactions

- Vrification des 2 dterminations de groupe

- sassurer de la prophylaxie de limmunisation foeto maternelle (injection de srum antiD en


post op

Acte anesthsique

Prmdication

Cimtidine effervescente/ Tagamet

Classe pharmaco : anti H2

Posologie : 200mg 30 avant

Intrt : anti acide, limite le volume et diminue lacidit gastrique

Prvention du syndrome de Mendelson justifi en raison de lestomac plein

Protocole danesthsie

Choix de lanesthsie

- La patiente va bnficier dune anesthsie gnrale balance en induction squence rapide,


c'est--dire une induction avec des agents anesthsiques intra veineux et un entretien de la
narcose par des agents volatils halogns.
Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
163

- Deux voies d'abord de bon calibre seront poses avant l'intervention et un remplissage au
solut isotonique sera dbut avant l'induction pour prvenir l'hypovolmie

- Il sera ralis une intubation orotrachale pour contrler et protger les voies ariennes
suprieures en vitant le risque dinhalation bronchique. Il sera ralis une ventilation
contrle bas dbit de gaz frais.

Cette technique anesthsique a t choisie pour tenir compte des impratifs imposs par la
chirurgie, par le terrain de la patiente et du contexte durgence

Induction

En raison de son estomac plein et selon les recommandations de la SFAR on ralisera une
induction squence rapide (dtaille dans le terrain) et les agents anesthsiques de choix sont
donc penthotal et clocurine

Diminition des doses des agents anesthsiques li a fraction libres des anesthsiques et
morphiniques li lhmodilution et hypoprotidmie physiologique de la femme enceinte

Penthotal/ Nesdonal

Classe pharmaco : Hypnotique barbiturique

Posologie : 4-5 mg/kg

Intrt : Pas de rpercussion des doses retrouves dans le sang ftal sur le score dApgar

dlai daction trs bref de 30 60 secondes

permet donc une induction rapide.

Succinylcholine/ Clocurine

Classe pharmaco : curare dpolarisant

Posologie :1mg/kg

Intrt : dlai daction courte et rapidement rversible en cas de difficult dintubation

Permet une intubation rapide et plus confortable

l'installation du bloc est effectif la fin des fasciculations

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
164

Ktamine

Classe pharmaco : analgsique anti hyperalgsique : inhibiteur de glucamate non comptitif


au niveau des rcepteurs NMDA

Posologie : 25mg ralis en bolus linduction ou aprs clampage du cordon ?????

Intrt : lutte contre lhyperalgsie induite par les morphiniques

Entretien

Sufenta Morphinomimtique central puissant

- Traverse rapidement la barrire foeto-placentaire

- doivent tre inject aprs le clampage du cordon risque de dpression respiratoire no


natale et altration du score dAPGAR

Intrt :

- Palier aux ractions neurovgtatives lors des gestes chirurgicaux douloureux et procure
une analgsie rsiduelle

Posologie : 10mcG ?????

Oxygne

Assure lhmatose

Svoflurane /svorane Agent Anesthsique Halogn

- Respect du dbit sanguin utro-placentaire

- Baisse du tonus utrin

vitesse d'induction des anesthsiques volatils par Augmentation de la VM et diminution de


la CRF

MAC: 25 40% MAC ~ 0,5 - 0,7

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P
165

Mac pour un adulte jeune en oxygne pur : 2%

Intrt :

Halogn bronchodilatateur

Rveil rapide

Conclusion :

Une aspiration bucco-pharynge et orale est ralise et la patiente est extube sur table aprs
obtention des critres dextubation. Le transfert du patient en salle de rveil se fait dans des
conditions de scurit, le patient est assis, avec de l'oxygne, sous contrle scopique. Le
BAVU et le masque de ventilation manuelle du patient sont disposition lors du transfert.
Des transmissions sont ralises lquipe du rveil mettant en avant les lments importants
de la prise en charge

Cahier Objectif DE 2010 Fait par Otmane, Reqia, Dimitri, Adrien, Hlne, Thibault, Muriel, Richard,
Yannick, Elodie L, Olivier, Isabelle P