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UNIVERSITE DES SCIENCES ET DE LA TECHNOLOGIE

HOUARI BOUMEDIENE

Vice- Rectorat Charge de la


Post-Graduation, de la Recherche
Scientifique et de lHabilitation Universitaire
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SOUS-DIRECTION DE LA POST-GRADUATION Anne Universitaire 20.. /20..

D E M A N D E D I N S C R I P T I O N EN DOCTORAT
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(A remplir avec le plus grand soin et de faon lisible)

Facult: ...................................................... Matricule: ................................................


LEtudiant (e):
Nom et prnom (s) : .............................................................................................................
Date et lieu de naissance : ....................................................................................................
Nationalit: ............................................................................................................................
Adresse: .................................................................................................................................
Adresse E-mail : Tl :...
Organisme employeur: ..........................................................................................................
Diplme daccs *: ................................................................................................................
Spcialit: ..................................................................
Date et lieu dobtention: ........................................................................................................
Demande tre inscrit (e) / rinscrit (e) en Doctorat
Discipline: .........................................................Spcialit: ..................................................
Sujet de recherche ( indiquer de faon prcise): .................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Directeur de thse
Nom et prnom (s): ..............................................................................................................
Grade: .............................................Lieu dexercice: ...............
Laboratoire de recherche
Dnomination: .......................................................................................................................
Localisation: ..........................................................................................................................
Responsable: .........................................................................................................................
Etat davancement des travaux: ..................................................................................................
Date prvue pour la soutenance: .................................................................................................

Fait le, ......................................

Signature de lEtudiant (e)

(Joindre attestation dquivalence pour les diplmes trangers).


Tous les champs doivent tre remplie obligatoirement