FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y

ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C / PASAJE B MZ: G'' LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES: Prof 0.70 mtrs

 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 2

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 3

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 4

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C MZ: G'' LOTE : 5

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 2
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros Tapa F F
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES: Prof 0.70 mtrs

 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 2

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 3

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 4

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 5

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 6

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES: Obstruida con madera en el interior

 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 7

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE E / CALLE D MZ: R LOTE : 8

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 8'

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES: Prof 0.70mtrs

 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 9

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 10

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 11

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 2

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 3

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 4

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6"

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 5

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES: No tiene conexin

 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 6

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 7

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA / PASAJE LA UNION MZ: H'' LOTE : 8

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE DE LA UNION / PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 9

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia 6''

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 10

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 11

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 12

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 13

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES:
 FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO DE
SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 14

Conexin Domiciliaria de Alcantarillado

ALCANTARILLADO
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
Con flujo de desechos
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista
Se visualiza tipo de tuberia en Conexin de la red de Alcantarillado y caja de registro
PVC
Concreto
Diametro de Tuberia

OBSERVACIONES: