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ANEXO 1
FORMULRIO DE INSCRIO
Em caso de respostas feitas mo (manuscritas), caso sua resposta no caiba nas linhas, pode-se usar o
verso da pgina ou outra pgina, desde que se indique claramente o nmero da questo que est sendo
respondida.
1. INFORMAES BSICAS
1. Indique em qual categoria a sua iniciativa est concorrendo, lembrando que cada candidato s
pode concorrer em um uma categoria.
1. IDENTIFICAO DA CATEGORIA
( ) Mestres e Mestras 200 (duzentos) prmios
ATENO: Cada candidato s poder inscrever uma iniciativa, devendo escolher uma das opes des-
critas no item 6.1 do Edital. Caso o candidato se inscreva em mais de uma categoria, todas as iniciativas
apresentadas por este candidato sero inabilitadas. Cada candidato dever preencher somente os campos
destinados categoria escolhida para concorrer ao prmio, deixando as outras categorias em branco.
CATEGORIA: MESTRES E MESTRAS PESSOA FSICA
Nome:
Endereo:
Cidade: UF:
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
Data de Nascimento: RG: CPF:
E-mail:
Pgina da internet:
Ateno: O prmio ser pago exclusivamente em conta corrente de qualquer banco, ou conta poupana da
Caixa Econmica Federal ou Banco do Brasil (no sero aceitas contas poupanas de outros bancos) tendo o
candidato premiado (pessoa fsica) como nico titular, no sendo aceitas as contas-benefcio tais como Bolsa
Famlia, Bolsa Escola, Aposentadoria, dentre outras. Tambm no sero aceitas contas conjuntas ou de tercei -
ros.
CPF: 311.059.668
RG: 43.327.310-0
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
Cidade/UF: Mau/SP
CEP: 09361-290
E-mail: grupoartemisdeteatro@gmail.com
Ateno: O prmio ser pago exclusivamente em conta corrente de qualquer banco, ou conta poupana da
Caixa Econmica Federal ou Banco do Brasil (no sero aceitas contas poupanas de outros bancos) tendo
o(a) representante do grupo/comunidade premiado (pessoa fsica) como nico(a) titular, no sendo aceitas as
contas-benefcio tais como Bolsa Famlia, Bolsa Escola, Aposentadoria, dentre outras. Tambm no sero acei-
tas contas conjuntas ou de terceiros.
Nome da Instituio:
CNPJ:
Endereo:
Cidade: UF:
CEP: DDD/Telefone:
E-mail da instituio:
Pgina da internet:
Ateno: O prmio ser pago exclusivamente em conta corrente de qualquer banco, ou conta poupana da
Caixa Econmica Federal ou Banco do Brasil (no sero aceitas contas poupanas de outros bancos) tendo o
candidato premiado (pessoa jurdica) como nico titular, no sendo aceitas as contas-benefcio tais como Bolsa
Famlia, Bolsa Escola, Aposentadoria, dentre outras. Tambm no sero aceitas contas conjuntas, ou de tercei -
ros ou conta corrente de CONVNIO ou instrumentos congneres. Favor informar conta da instituio (e no
do representante).
Nome:
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
Cargo:
CPF:
RG:
Data de nascimento:
Endereo:
Cidade/UF:
CEP:
Bairro:
DDD / Telefone:
E-mail:
3.Os espaos (sede, barraco etc.) e os outros recursos disponveis so suficientes para a manuten -
o das atividades do candidato (mestre, grupo/comunidade ou instituio)?
Atualmente o grupo est utilizando um espao cedido pela prefeitura para a realizao dos encontros e
atividades, temos muita dificuldade na manuteno desse espao e muitas vezes buscamos apoio do co-
mrcio do entorno.
4.A iniciativa atendida ou apoiada por programas, projetos e aes de governo (municipal, estadu-
al ou federal) ou de organizaes no governamentais? Cite quais so.
No existe nenhum apoio financeiro do governo a nossa iniciativa, alm da cesso de espao pela pre-
feitura de Mau.
5.Quais so os principais problemas enfrentados para manter a atividade (sade, emprego, renda,
moradia, desinteresse das pessoas ou outros)? Como esses problemas so enfrentados?
Os maiores problemas enfrentados pelo coletivo esto relacionados ao emprego e gerao de renda. Para
minimizar esses problemas, realizamos saraus culturais e apresentaes com preos populares, alm de
solicitao de pequenos apoios aos comerciantes locais.
6.Como feita a transmisso dos saberes s novas geraes e quais tm sido as dificuldades para
manter o interesse dos mais jovens pela tradio?
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
Semanalmente fazemos os encontros com rodas de leituras e partilha do processo de criao,
por se tratar de um grupo misto, com idades que variam de 06 a 55 anos temos tido muita felici -
dade com os resultados, entendendo e respeitando cada gerao proporcionando a troca de sabe-
res e ampliao do conhecimento, as contaes de histria e o envolvimento com o universo do
serto brasileiro tem sido muito valioso e atrado o interesse dos adolescentes, que antes no se
importavam tanto com as histrias de suas famlias. Nossa esta regio vive um momento em
que vrios movimentos de grupos caminham para a organizao e fomento das artes cnicas.
Uma regio que est prxima capital, mas no tem a circulao de espetculos na mesma po -
tncia, formada por municpios bem diferentes entre si, com grandes extenses de reas urba-
nas, indstrias, centros comerciais, reas perifricas, e ainda resqucios rurais. Alm disso, a es-
colha pela regio se d por um carter afetivo, pois a cidade tem uma caracterstica nordestina
que vem desde sua formao com a chegada dos migrantes para trabalharem nas indstrias e
este um dos pontos de resgate que buscamos com esta iniciativa..
C) Registrar todo o processo do projeto a fim de aprofundarmos nossa pesquisa em uma metodologia de
mediao cultural em artes cnicas.
9. Quais as dificuldades para a realizao desta iniciativa cultural e como o candidato (mestre,
grupo/comunidade ou instituio) as tm enfrentado?
(Diga se a falta de dinheiro, de apoio, de pessoas para ajudar, conflitos dentro da comunidade,
pessoas de fora atrapalhando o trabalho, etc. Conte como faz para resolver estas questes).
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
Nossa maior dificuldade financeira, pois como no h patrocinadores para a iniciativa, muitas vezes os
membros tem que trabalhar fora e os horrios de trabalho externo entram em conflito com o trabalho do
coletivo.
( ) Outros:
Quais:
13. Liste quais so os materiais complementares que esto sendo enviados: CDs, DVDs, fotos,
folhetos, cartazes, desenhos, livros, matrias de jornal ou outros materiais.
14. Caso sua iniciativa seja premiada, como pretende utilizar o recurso da premiao?
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.
O recurso ser utilizado na compra de materiais para confeco de cenrios e figurinos, pagamento de
material grfico para divulgao das apresentaes, camisetas para os participantes. Cpias de texto,
encadernaes e material de apoio para pesquisa e desenvolvimento (livros, dvd's).
15. Na sua comunidade voc conhece pessoas que no possuem registro civil de nascimento?
( ) SIM
( X ) NO
Se sim, quantas pessoas aproximadamente?
Nmero de pessoas sem registro civil de nascimento: _______
16. Caso sua iniciativa seja classificada, deseja que sua entidade ou coletivo cultural seja
reconhecido(a) como Ponto ou Ponto de Cultura, nos termos da Lei Cultura Viva (Lei n
13.018/2014) e da Instruo Normativa que a regulamenta (IN MinC n 01 de 07/04/2015).
( X ) Sim ( ) No
Declaro que estou ciente de todos os termos presentes no Edital Culturas Populares Edio
Leandro Gomes de Barros promovido pela Secretaria da Cidadania e da Diversidade Cultural,
comprometendo-me a:
Enviar relatrio, em at 12 (doze) meses aps a emisso da ordem bancria, que comprova
o recebimento do prmio, nos termos do Edital. Ao enviar o relatrio podero ser
agregados materiais tais como: fotografias, catlogos, material de imprensa, listas de
presena, cartazes, cartilhas, material em audiovisual (DVDs e CDs), entre outros;
Receber representante ou visita do MinC, com a misso de avaliar os impactos obtidos
com a premiao, caso a SCDC considere pertinente;
Divulgar em todos os atos de divulgao da premiao da sua iniciativa cultural o nome da
Secretaria da Cidadania e da Diversidade Cultural e do Ministrio da Cultura, de acordo
com os padres de identidade visual fornecidos pela SCDC no ato da premiao; e
Declaro estar ciente de que os atos de divulgao e publicidade da premiao da iniciativa
cultural devem ter carter educativo, informativo ou social, e no de promoo pessoal de
autoridades ou servidores pblicos; declaro que assumo total responsabilidade pela
veracidade das informaes e pelos documentos apresentados nesta inscrio.
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Assinatura do Mestre ou representante do Grupo/Comunidade ou da Instituio
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Nome e Documento de identificao do Mestre ou representante do Grupo/Comunidade ou da
Instituio
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Local e data
Este anexo s ter validade devidamente assinado. A falta de assinatura inabilitar a inscrio.
Observao: no caso do candidato no ser alfabetizado, dever ser inserida a sua impresso digital.