DIABETES&

Introduccin

La diabetes mellitus (o sacarina) es un trastorno metablico que tiene causas diversas; se

caracteriza por hiperglucemia crnica y trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las
grasas y las protenas como consecuencia de anomalas de la secrecin o del efecto de la
insulina. Con el tiempo, la enfermedad puede causar daos, disfuncin e insuficiencia de diversos
rganos (OMS, 1999).

Tipos de diabetes

Diabetes de tipo 1

Descripcin

Anteriormente se denomin diabetes sacarina dependiente de la insulina.

Se caracteriza por hiperglucemia causada por una carencia absoluta de insulina, hormona
producida por el pncreas.
Estos enfermos necesitan inyecciones de insulina durante toda la vida.
Se presenta por lo comn en nios y adolescentes, aunque puede aparecer en etapa
posterior de la vida.
A veces se manifiesta por signos y sntomas graves, como estado de coma o cetoacidosis.
Estos enfermos no suelen ser obesos, pero no es incompatible con este diagnstico.
Estos enfermos tienen mayor riesgo de padecer complicaciones micro y macrovasculares
(microangiopatas y macroangiopatas).

Etiologa

Por lo comn, aunque no siempre, es consecuencia de la destruccin de las clulas beta

del pncreas por un fenmeno autoinmunitario que se acompaa de la presencia de
ciertos anticuerpos en la sangre.
Es un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y tambin por factores
ambientales.

Cuadro clnico

Aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de

peso inexplicable.
Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies, fatiga y visin
borrosa.
Infecciones recurrentes o graves.
Prdida de la conciencia o nuseas y vmitos intensos (por cetoacidosis) o estado de
coma. La cetoacidosis es ms comn en la diabetes de tipo 1 que en la de tipo 2.

Diagnstico

Se establece por la presencia de los signos clsicos de hiperglucemia y una prueba

sangunea anormal: una concentracin plasmtica de glucosa en ayunas 126 mg/dL (7
mmol/L) o 200 mg/dL (11,1 mmol/L) 2 horas despus de haber bebido una solucin con
75 g de glucosa.
Si no aparecen las manifestaciones clnicas clsicas, el diagnstico se puede efectuar
cuando hay evidentes pruebas sanguneas anormales en dos das distintos.
Aunque no siempre se puede efectuar en los pases de pocos recursos, la prueba de la
hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control
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 metablico del azcar sanguneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las
decisiones de tratamiento.

Tratamiento

El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguneas de glucosa

a los lmites normales para aliviar los signos y sntomas y prevenir o posponer la aparicin
de complicaciones.
Inyecciones de insulina durante toda la vida, en diferentes combinaciones: insulina de
accin breve y de accin prolongada; tratamiento intensivo mediante sendas inyecciones
antes de las comidas; inyecciones de insulina una o dos veces al da;o bomba de insulina.
Deteccin temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones a intervalos
recomendados por las directrices nacionales e internacionales: examen de los ojos, prueba
de orina, cuidado de los pies y remisin con el especialista cuando sea necesario.
Educacin del paciente sobre la vigilancia para reconocer los signos y sntomas de la
hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la
hiperglucemia.
Educacin del paciente en materia de dieta, ejercicio y cuidado de los pies.
Donde sea posible, grupos de apoyo dirigidos por los propios enfermos e implicacin de la
comunidad.

Diabetes de tipo 2

Descripcin

Es la forma ms comn de diabetes (alrededor del 90% de los casos en el mundo)

Se conoci anteriormente como diabetes sacarina no dependiente de la insulina.
Se caracteriza por hiperglucemia causada por un defecto en la secrecin de insulina, por lo
comn acompaado de resistencia a esta hormona.
De ordinario los enfermos no necesitan insulina de por vida y pueden controlar la glucemia
con dieta y ejercicio solamente, o en combinacin con medicamentos orales o insulina
suplementaria.
Por lo general, aparece en la edad adulta, aunque est aumentando en nios y
adolescentes.
Est relacionada con la obesidad, la inactividad fsica y la alimentacin malsana.
Al igual de lo que sucede con la diabetes de tipo 1, estos enfermos tienen un riesgo
aumentado de padecer complicaciones micro y macrovasculares.

Etiologa

Est asociada con la obesidad, la poca actividad fsica y la alimentacin malsana; adems,
casi siempre incluye resistencia a la insulina.
Afecta con mayor frecuencia a las personas que padecen hipertensin arterial, dislipidemia
(colesterol sanguneo anormal) y obesidad de la parte media del cuerpo; incluye un
componente de Sndrome Metablico.
Tiene una tendencia a presentarse en familias, pero es un trastorno complejo causado por
mutaciones de varios genes, aunque tambin estn implicados factores ambientales.

Cuadro clnico

Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clnicas o estas son mnimas durante
varios aos antes del diagnstico.
Generalmente presentan poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso inexplicable.
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 Tambin pueden padecer entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de
los pies y visin borrosa.
Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.
A veces la enfermedad se manifiesta por prdida de la conciencia o coma; pero esto es
menos frecuente que en la diabetes de tipo 1.

Diagnstico

Es semejante a los pacientes con DM 1; pero adicionalmente en algunos pacientes asintomticos

el diagnstico se establece mediante el tamizaje oportunista de grupos de riesgo elevado;
indudablemente recomendado por el mdico en base a su Historia Clnica; por ejemplo, ser mayor
de 45 aos, presentar un ndice de masa corporal >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo
tnico o la presencia de hipertensin arterial

Tratamiento

El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguneas de glucosa

a los valores normales para aliviar los signos y sntomas y prevenir o posponer la aparicin
de complicaciones.
Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o aadiendo algn antidiabtico oral;
con una combinacin de medicamentos orales e insulina; o cuando el mdico as lo
determine con insulina nicamente.
Deteccin temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones, a intervalos
recomendados por las directrices nacionales e internacionales:
Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisin con el especialista
cuando sea necesario;
Educacin del paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y sntomas de la
hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la
hiperglucemia;
Educacin del paciente en materia de alimentacin, ejercicio y cuidado de los pies.

Diabetes del embarazo (Diabetes gestacional)

Descripcin

Se caracteriza por hiperglucemia de intensidad variable diagnosticada durante el embarazo

(sin que haya habido diabetes anteriormente) y que de ordinario, aunque no siempre,
desaparece en el plazo de 6 semanas despus del parto.
Los riesgos que el trastorno plantea son anomalas congnitas, peso excesivo al nacer y
riesgo elevado de muerte perinatal.
Aumenta el riesgo de que en etapa posterior de la vida la mujer contraiga diabetes de
tipo 2.

Etiologa

No se conoce bien el mecanismo, pero al parecer las hormonas del embarazo alteran el
efecto de la insulina.

Cuadro clnico

Se observa a menudo polidipsia y poliuria, aunque puede haber otras manifestaciones.

Como el embarazo por s mismo causa aumento de la frecuencia urinaria, es difcil
determinar cundo es anormal.
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 El desarrollo del feto macrosmico (que se detecta en un examen prenatal ordinario)
puede llevar a efectuar las pruebas de tamizaje para descartar la diabetes gestacional.

Diagnstico

Entre las semanas 24 y 28 de la gestacin se practica la prueba de tolerancia oral a la

glucosa tras un ayuno nocturno (se determina la glucosa plasmtica en ayunas y luego dos
horas despus de ingerir una solucin con 75 g de glucosa).
Una concentracin 140 mg/dL (7,8 mmol/L (o establece el diagnstico de diabetes del
embarazo.
Si las concentraciones sanguneas de sangre en ayunas y en la fase posprandial aparecen
elevadas en el primer trimestre del embarazo, ello puede indicar que la diabetes
gestacional ya estaba presente antes de este, lo que se considera un trastorno distinto con
diferentes implicaciones.

NOTA: en nuestro pas se emplea el test de Sullivan. Para esta prueba la gestante ingiere 50
g de glucosa y se determina el nivel de glicemia al cabo de una hora; siendo el rango
referencial superior 140 mg/dL. Si la gestante presenta factores de riesgo (edad > 30 aos,
antecedentes familiares, obesidad, estio de vida) sta se efectua en el primer trimestre o
cuando el mdico lo determine; caso de no presentar dichos factores, se practica entre la
24 28 semana de gestacin. Si la glicemia determnada sobrepasa el valor mximo
referencial se efecta la PTOG

Tratamiento

Control metablico estricto de la glucosa sangunea para disminuir los riesgos obsttricos.
Las pacientes son tratadas mediante dieta y ejercicio, a los que a veces se agregan
antidiabticos orales o insulina.
Educacin de la paciente en materia de dieta y ejercicio.
Educacin de la paciente para que despus del parto adelgace y haga ejercicio con el fin
de evitar la diabetes en el futuro.
Tamizaje de por vida para la diabetes de tipo 2, pues la paciente estar en la categora de
alto riesgo.

Estados intermedios de hiperglucemia

La glucemia de ayuno anormal y la tolerancia anormal a la glucosa se consideran etapas

progresivas del mismo proceso morboso, y se ha demostrado que el tratamiento (mediante dieta,
ejercicio y cambios en el modo de vida) en fase temprana impide la progresin. Como no todos los
pacientes que presentan la tolerancia anormal a la glucosa tienen glucosa de ayuno anormal, se
consideran categoras separadas. Asimismo, las consecuencias de ambos trastornos son
ligeramente diferentes.

La glucemia de ayuno anormal es una situacin en que la concentracin de glucosa en la

sangre (o el plasma) es mayor de lo normal en ayunas, pero no llega a alcanzar los lmites para
considerarla diabetes.

La tolerancia anormal a la glucosa es una situacin en que la concentracin de glucosa en la

sangre (o el plasma) a las 2 horas de haber administrado una carga de 75 g de glucosa oral es
mayor de lo normal, pero no llega a alcanzar los lmites para considerarla diabetes.

Cuadro clnico

Estas personas por lo general no presentan sntomas y el diagnstico se efecta porque se les
practic una prueba a pedido del paciente o porque este encaja en una categora de alto riesgo.
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Diagnstico

Tolerancia anormal a la glucosa: glucosa plasmtica en ayunas 6,1 mmol/L (110 mg/dL) y
<7 mmol/L (126 mg/dL), segn los criterios de la OMS de 1999. (La Asociacin
Estadounidense contra la Diabetes ha elegido un valor de corte ms bajo, de 5,6 mmol/L o
100 mg/dL).
Glucosa de ayuno anormal: glucosa plasmtica en ayuno (si se puede practicar) <7,0
mmol/L (126 mg/dL) Y ADEMS glucosa plasmtica a las 2 horas de haber bebido una
solucin con 75 g de glucosa de 7,8 mmol/L (140 mg/dL) y <11,1 mmol/L (200 mg/dL).

Tratamiento

Las modificaciones del modo de vida (dieta, actividad fsica, baja de peso) son los pilares
del tratamiento, aunque a veces se dan medicamentos.
Estudios de poblacin extensos realizados hace poco en China, los Estados Unidos y
Finlandia han revelado la factibilidad de prevenir o posponer la aparicin de la diabetes en
personas con sobrepeso e intolerancia leve a la glucosa.
Los estudios indican que incluso una baja moderada de peso y tan solo media hora de
caminata al da pueden reducir a ms de la mitad la incidencia de diabetes.

Complicaciones de la diabetes

Pueden ser microvasculares (lesiones de los vasos sanguneos pequeos) y macrovasculares

(lesiones de vasos sanguneos ms grandes). Las complicaciones microvasculares son lesiones
oculares (retinopata) que desembocan en la ceguera; lesiones renales (nefropata) que acaban
en insuficiencia renal; y lesiones de los nervios que ocasionan impotencia y pie diabtico (que a
veces obliga a amputar como consecuencia de infecciones muy graves).

Las complicaciones macrovasculares son las enfermedades cardiovasculares, como los ataques
cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria en los miembros
inferiores. En ensayos aleatorizados con testigos de gran envergadura se ha comprobado que un
buen control metablico, tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2 puede retrasar el inicio
y la evolucin de estas complicaciones.

Retinopata diabtica

Etiologa: Es una causa importante de ceguera y discapacidad visual. Est causada por el dao
de los vasos sanguneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que ocasiona una prdida
progresiva de la vista, que a veces llega a ser ceguera. Por lo comn el paciente se queja de
visin borrosa, aunque tambin puede haber otros sntomas visuales.

Diagnstico: Los exmenes oculares peridicos permiten diagnosticar a tiempo las alteraciones
incipientes en los vasos de la retina.

Tratamiento: Un buen control metablico puede retrasar el inicio y la evolucin de la retinopata

diabtica. As mismo, la deteccin temprana y el tratamiento oportuno de la retinopata pueden
prevenir o retrasar la ceguera. Para ello hay que efectuar exmenes oculares peridicos y aplicar
intervenciones oportunas.

Nefropata

Etiologa: La nefropata diabtica est causada por las lesiones de los vasos sanguneos
pequeos de los riones. Ello puede causar insuficiencia renal y al final la muerte. En los pases
desarrollados, esta es una causa importante de dilisis y trasplantes renales.

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Cuadro clnico: De ordinario los pacientes no tienen sntomas al principio, pero a medida que la
enfermedad evoluciona pueden manifestar fatiga, anemia, dificultades para concentrarse e incluso
desequilibrios electrolticos peligrosos.

Diagnstico: El diagnstico temprano se puede establecer mediante una prueba urinaria sencilla
centrada en una protena, y en una prueba sangunea de funcionamiento heptico.

Tratamiento: Si se diagnstica en una etapa temprana, hay varias medidas que pueden retrasar
la aparicin de la insuficiencia renal. Entre ellas cabe mencionar el control de la hiperglucemia y
de la hipertensin arterial, la administracin de medicamentos en la etapa temprana del dao renal
y la restriccin de las protenas en la alimentacin.

Neuropata

Etiologa: La diabetes puede lesionar los nervios por distintos mecanismos, como el dao directo
por la hiperglucemia y disminucin del flujo sanguneo que llega a los nervios como resultado del
dao de los pequeos vasos. La lesin de los nervios puede manifestarse por prdida sensorial,
lesiones de los miembros e impotencia sexual. Es la complicacin ms comn de la diabetes.

Cuadro clnico: Hay muchas manifestaciones, lo que depende de los nervios afectados: por
ejemplo, entumecimiento o dolor de las extremidades e impotencia. La disminucin de la
sensibilidad en los pies puede impedir que los diabticos reconozcan a tiempo los cortes o
rasguos, que se infectan y agravan. Si estas infecciones no se tratan a tiempo, pueden obligar a
efectuar la amputacin (ms adelante se describe el cuadro del pie diabtico).

Diagnstico: El diagnstico temprano se establece cuando los enfermos o el personal sanitario

reconocen los signos tempranos, y tambin mediante un examen clnico cuidadoso a intervalos
peridicos.

Tratamiento: Si se detectan a tiempo y se mantiene el control de la glucemia, estas

complicaciones pueden evitarse o retrasarse.

La afeccin del pie diabtico, causada por alteraciones de los vasos sanguneos y los nervios, a
menudo se complica con lceras que obligan a amputar. Es una de las complicaciones ms
costosas de la diabetes, especialmente en los grupos humanos que no usan calzado apropiado.
Es consecuencia de trastornos vasculares y nerviosos. El examen y los cuidados frecuentes de
los pies pueden ayudar a evitar la amputacin. Los programas de cuidado integral de los pies
pueden reducir las amputaciones en un 45% a un 85%.

Enfermedades cardiovasculares

Etiologa: La hiperglucemia daa los vasos sanguneos mediante el proceso conocido como
ateroesclerosis o endurecimiento y obstruccin de las arterias. Este estrechamiento de las arterias
puede reducir el flujo de sangre al msculo cardiaco (infarto del miocardio), del encfalo
(accidente cerebrovascular) o de los miembros (dolor y curacin trpida de las heridas infectadas).

Cuadro clnico: Las manifestaciones clnicas son diversas: van desde dolor de pecho hasta dolor
de piernas, confusin y parlisis.

Diagnstico: Si bien la deteccin temprana puede hacer ms lenta la evolucin, es incluso ms

importante reconocer a tiempo otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensin
arterial, la hipercolesterolemia y la obesidad.

Tratamiento: El control de estos factores de riesgo y de la glucemia puede prevenir o retrasar las
complicaciones cardiovasculares.
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