Raiane Souza - Nutricionista

Anamnese Alimentar

Objetivo da consulta:

Nome:
Data de nascimento: Idade:
Endereo:
Cidade: Estado:
Telefone: Estado civil:
Possui filhos? Se sim, quantos?
Escolaridade: Profisso:
Trabalha atualmente? Quantas horas por dia? Perodo:
Quantas horas dorme por noite? Dorme bem?
Horrio que acorda: Horrio que dorme:

Nmero de refeies por dia: Hbito de beliscar?

Alergia ou intolerncia? Qual?
Quantidade utilizada de leo/banha por ms?
Quantidade utilizada de sal por ms?
Quantidade utilizada de acar por ms?
Pratica atividade fsica? Se sim, frequncia?
Peso usual: Alterao de peso recente?
Quantidade: Perodo:
Motivo:
Dificuldade ocorrida em dieta anterior:

Nusea: Diarreia:
Constipao intestinal: Flatulncia:
Vmitos: Inapetncia:
Polifagia: Polidipsia:
Outros:
J fez alguma cirurgia? Se sim, qual?

Nasceu de parto normal ou cesrea?

Patologia presente?
Tratamento:
Queixas?
Na famlia, existem casos de:
Cncer? Cardiopatia:
Obesidade: Diabetes:
Hipertenso: Dislipdemias:
Outros:

Faz uso de alguma medicao atualmente?

Qual?

Colorao da urina:

Aparncia das fezes:

Consumo hdrico:

Nos ltimos 7 dias, em quantos dias voc consumiu os seguintes alimentos e/ou bebidas?
Alimentos/Bedidas 0x 1x 2x 3x 4x 5x 6x 7x
Salada crua
Legumes e verduras cozidos
Frutas
Feijo
Leite e derivados
Batata e salgadinhos fritos
Hambrguer e embutidos
Bolachas salgadas e/ou doces
Refrigerante

Recordatrio alimentar
Refeio/Horrio/Local Alimentos Quantidade
O que voc no come de jeito nenhum?

Antropometria

Peso atual: Estatura:

CA: CC:
CB: CQ:

Resultados
IMC:
CA:
CB:

Observaes: