El Trastorno por

Dficit de Atencin e Hiperactividad

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Evolucin a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Evolucin a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Dr. Benjamin Pieiro Diguez.
Especialista en Psiquiatra.
Hospital de Terrassa. Programa TDAH en el adulto.

Dr. Rafael Benito Moraga.

Especialista en Psiquiatra.
Clnica Quirn, Donostia. San Sebastin.
76178

Los contenidos de este libro han sido obtenidos

del Curso elaborado con el soporte de la Direccin
de mbito de Salud Mental del Consorcio Sanitario
Hospital de Terrasa.
Acreditado por la Comisin de Formacin Continuada
con 4,2 crditos
NDICE

Epidemiologa y prevalencia del TDAH en el adulto . ........................................................... 3

Clnica y diagnstico del TDAH . ............................................................................................... 15

Comorbilidad del TDAH . ............................................................................................................. 31

Tratamiento del TDAH ................................................................................................................. 48

Casos clnicos . ............................................................................................................................. 82

Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto (escalas) ............................................. 104

1
 Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Introduccin
Prevalencia en la poblacin general
Diferencias de gnero
Prevalencia en la poblacin psiquitrica
TDAH y uso de sustancias
TDAH y delincuencia
Impacto econmico del TDAH

Introduccin
Editado por :
DRAFT EDITORES, S.L. El trastorno por Hiperactividad-Dficit de atencin, es una entidad muy frecuente, y que genera importantes
Mara Tubau, 5 - 1
28053 Madrid alteraciones en todas las edades y en diferentes reas vitales.

2011 Draft Editores, S.L.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, guardada en un sistema de
La prevalencia en la infancia es muy elevada, ya que se sita segn los diferentes estudios en torno al
recuperacin o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrnico, mecnico, de fotocopia, de grabacin o de 6-10%1, siendo, con diferencia, la patologa neuropsiquitrica ms frecuente en este grupo de edad.
otro tipo, sin el permiso previo del Copyright.

Debido a la creencia de que el trastorno no se manifestaba ms all de la adolescencia, durante ms de 70

aos los estudios se centraron exclusivamente en esta franja de poblacin2.
Editor y Director Responsable: Juan I. Castejn

La editorial no asume responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daos a personas o propiedades como conse-
cuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicacin de ninguno de
los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en la publicacin. Dados los rpidos avances que se producen
en las ciencias mdicas, el editor recomienda que se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis
y formas de administracin de los frmacos.
Depsito Legal: M-31119-2011
ISBN: 978-84-88014-45-0
Sin embargo, a partir de los aos 70 comenz a investigarse el mantenimiento de la patologa en la edad
adulta, y mediante numerosos trabajos, que incluyen estudios genticos, familiares, clnicos, de respuesta a
tratamiento y de estructura cerebral, se sustenta que el TDAH en adultos es una entidad clnica vlida3, con
una elevada prevalencia mundial, y que provoca importantes discapacidades4.
A pesar de este creciente inters, en el momento actual, disponemos de escasos estudios sobre el trastorno
en la edad adulta, lo que unido a la variabilidad en los sntomas (con menor hiperactividad que en los nios o
diferentes expresiones de impulsividad) y el relativo desconocimiento de la patologa, provoca que el TDAH
sea una entidad infradiagnosticada (y por lo tanto con un gran porcentaje de casos no tratados) 5.

2 3
 Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Prevalencia en poblacin general TABLA 2 Prevalencia de TDAH en adultos

Aunque hay indicios de que los sntomas del TDAH disminuyen con la edad, se ha demostrado que el trastorno 6
no desaparece en la adolescencia, mantenindose en la edad adulta y provocando deterioro clnico y social.
5
Los primeros estudios realizados en este grupo de edad, mostraban unas cifras muy bajas de prevalencia,
incluso de hasta solo el 0.8% en poblacin de 20 aos6. Sin embargo, estos estudios solo contabilizaban a 4
los sujetos que cumplan todos los criterios clnicos, no identificando a pacientes que presentaban sntomas Prevalencia
significativos clnicamente, causantes de dficit y limitaciones. 3

2
Los estudios realizados tanto en Europa como en Estados Unidos coinciden en que en torno a la mitad de
los adultos continan cumpliendo criterios de THDAH, y un 15 por ciento ms tendran sntomas residuales. 1
Con estos datos, se estima que, en torno al 70-85% de los nios con TDAH mantendrn en la edad adulta
0
sntomas significativos7, asociados a deterioro clnico importante8. (Tabla 1)
Polancyk Kessler Heiligenstein Murphy Faraone Steinhausen

TABLA 1 Porcentaje de nios TDAH que mantienen la sintomatologa

en la edad adulta
Se encontr una prevalencia de un 4.4% de TDAH en la poblacin adulta (y un 70% de persistencia del tras-
80
torno en la edad adulta), lo que concuerda con la mayora de los estudios. Adems, obtienen otros resultados
70 muy reveladores, como son un menor nivel de educacin, ms desempleados, y ms separados o divorciados
60 entre los afectos de TDAH. Un dato desalentador de estudio es que solo un 10% de los pacientes haba sido
50 tratado durante el ao previo.
Sntomas significativos
40
TDAH completo Un trabajo publicado en 2007 por Fallad y Cols13, establece una prevalencia media del TDAH del 3.4%, con
30
una incidencia menor en los pases con menores ingresos (1.9%) en relacin a los pases con ms altos in-
20 gresos (4.2%), lo que podra hacer pensar en una mayor prevalencia en Europa y EEUU con respecto al resto
10 del mundo.
0
Kessler Barkley (90) Faraone Biederman Barkley (02)

TABLA 3 Estudios de prevalencia en diferentes pases

As, actualmente, existen evidencias de que el TDAH es un trastorno con un curso crnico, y que mantiene USA
su intensidad a lo largo de toda la vida del sujeto; los actuales sistemas diagnsticos, ms enfocados a edad Mxico
Prevalencia
infantil, van perdiendo sensibilidad a lo largo de la evolucin del trastorno, provocando que muchos sujetos Lbano
no sean diagnosticados y subestimando las prevalencias reales9. Italia
Holanda
Aunque en cantidad menor que para la edad infantil, ya se dispone de estudios de prevalencia del trastorno Francia
en la poblacin general adulta que, a pesar de que existe cierta variabilidad debido a los instrumentos de Espaa
medicin utilizados, se estima en torno al 4% 10,11. (Tabla 2) Colombia
Blgica
El estudio ms importante hasta ahora es el realizado por Kessler y cols12, en un subgrupo de pacientes del Alemania
National Comorbidity Survey (NCS-R), con un screening inicial a ms de 9000 sujetos.
0 2 4 6 8

4 5
 Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Los estudios realizados en diferentes pases parecen confirmar la variabilidad existente en las frecuencias del
TDAH a lo largo del mundo. (Tabla 3)
Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodolgicas, las diferencias no son tan significativas, sobre
todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnstico y la consistencia del TDAH en
diferentes culturas, razas y continentes.
Diferencias de gnero
Los estudios epidemiolgicos clsicos, muestran una mayor prevalencia de TDAH en el sexo masculino16, con
unos ratios hombre-mujer que oscilan entre 9:1 y 3:1. Estas diferencias de ratios entre sexos, varan de forma
muy considerable, dependiendo de la muestra (mucho mayores en muestras de colegios o poblacin general
que en muestras clnicas)1,17.
Tambin se ha visto, que las proporciones tienden a aproximarse en muestras de adultos, con respecto a
las muestras en poblacin infantil12, siendo la frecuencia relativa de mujeres mucho mayor en las primeras.
Parece que el TDAH afecta de forma similar a ambos sexos en trminos de prevalencia18 (aunque siempre
con un cierto predominio masculino), compartiendo caractersticas evolutivas, pronstico y sntomas proto-
tpicos de la enfermedad; inatencin, impulsividad, e hiperactividad, as como alta tasa de fracaso escolar y
comorbilidad19.
Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodolgicas, las diferencias no son tan significativas, sobre
todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnstico y la consistencia del TDAH en
diferentes culturas, razas y continentes.
El subtipo inatento, (que presenta menos dificultades de adaptacin o conductas disruptivas) es ms frecuen-
te en el sexo femenino que en el masculino21.
Prevalencia en poblacin psiquitrica
En el momento actual, no existen apenas en la literatura mdica estudios que evalen la prevalencia del
TDAH en poblacin psiquitrica. (Tabla 4).
Hasta la fecha solo existe un estudio realizado en pacientes psiquitricos graves ingresados, realizado por
Kennemer en el 2005, que encuentra una prevalencia de un 2% de TDAH25. Este estudio presenta importantes
limitaciones metodolgicas, porque no se utilizan entrevistas estructuradas validadas, basndose el diagns-
tico solo en datos de informes e historias clnicas.
Alpert, en 1996, encuentra, en una muestra de 116 pacientes en tratamiento ambulatorio por un Trastorno
depresivo mayor un 12% de pacientes que cumplen criterios de TDAH26.
En este momento slo hay disponibles en la literatura mdica tres estudios de prevalencia del TDAH en
pacientes con patologa psiquitrica en tratamiento ambulatorio.
El primero est realizado en un Centro de Salud Mental en Mxico por Almeida y cols27, en el que se
estudia una muestra de 161 pacientes adultos, hallndose un porcentaje de afectados del 16,80% (8.5%
en hombres; 21.6 en mujeres).
Nylander y cols. realizaron un screening en una poblacin en tratamiento en un Centro de Salud Mental
en Suecia, con una muestra de 141 pacientes. Encontraron una prevalencia del 21,6%, con una propor-
cin de mujeres del 70 %28.
El tercer estudio, que ha encontrado una prevalencia ms elevada de sujetos con TDAH, es el realizado
por Lomas y Gartside en 1999, en el que detectaron una frecuencia del 50% en pacientes que solicitan
tratamiento psiquitrico ambulatorio, aunque se trata de una muestra con un probable sesgo de selec-
cin debido a que estaba compuesta por varones veteranos de guerra29.

Estos dos factores del trastorno caractersticos del sexo femenino (menos trastornos de conducta y ms TABLA 4 Proporcin de pacientes con TDAH en sujetos
frecuencia del subtipo inatento) hacen que el THDA pueda estar gravemente infradiagnosticado en nias y con patologa psiquitrica
mujeres, provocando un menor acceso a tratamientos efectivos22.
16,8 21,6 50 4,3
Las mujeres con TDAH tienden a internalizar ms los sntomas con respecto a los hombres, provocando ma- 100
yores niveles de ansiedad y depresin, y sufriendo en mayor medida alteraciones emocionales23.
80

Se calcula que las mujeres con TDAH tienen 5.4 veces ms de posibilidades de ser diagnosticadas de 60
TDAH
Trastorno depresivo mayor, y tres veces ms de ser tratadas por depresin que los hombres con dicha
patologa24. 40 No TDAH

20
sta puede ser una de las causas de mayor prevalencia relativa de mujeres en las muestras clnicas y en
poblacin adulta, y una menor frecuencia entre poblaciones con trastornos conductuales o muestras comr- 0
bidas con uso de sustancias. Almeida Nylander Lomas Pobl Gen

6 7
 Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 5 Proporcin hombres/mujeres en muestras de TDAH TABLA 6 Prevalencia de TDAH en trastorno por uso de sustancias
con comorbilidad psiquitrica

Almeida Nylander 40 33 35
21,8 30 30 23 24
70 20 19
20 15
8,6
10
0
Millin (42) Schubiner (39) Wood (43) Rounsaville (44) Levin (45) King (46) Colure (47)

Mujeres Hombres TDAH

Estos estudios indican, claramente, que una mayor proporcin de sujetos afectos de TDAH en la poblacin
psiquitrica se encuentra en seguimiento en centros de salud mental, con respecto a muestras de poblacin
general. Esto indica que los pacientes con un trastorno por Hiperactividad-dficit de atencin, presentan un
riesgo muy elevado de padecer una enfermedad psiquitrica concomitante, principalmente trastornos de
ansiedad y trastornos afectivos27.
Se estima que la prevalencia del trastorno por hiperactividad-dficit de atencin entre sujetos adultos consu-
midores de txicos oscila entre un 20 y un 30%41. (Tabla 6).
As lo demuestran la mayora de estudios realizados en poblaciones con abuso/dependencia de diferentes
sustancias.

La elevada proporcin de sexo femenino encontrada en los dos estudios de prevalencia en poblacin psi- Estos resultados demuestran una gran asociacin entre el trastorno por uso de sustancias y el trastorno por
quitrica, (TABLA 5) refuerza la hiptesis de que las mujeres tienden a internalizar con mayor frecuencia el hiperactividad-dficit de atencin, con una gran probabilidad de aparicin comrbida.
trastorno y presentar mayores ndices de comorbilidad psiquitrica. Esto provocara un aumento de la proba-
bilidad de solicitar atencin psiquitrica por una patologa comrbida en comparacin con pacientes TDAH Por ello, es fundamental un adecuado conocimiento del TDAH entre los profesionales que atienden a
de sexo masculino. Estos, tienden a realizar, con mayor probabilidad, consultas en centros especializados en poblaciones toxicmanas; y es indispensable descartar esta patologa en los sujetos que presentan un
trastornos por uso de sustancias (en los que la proporcin de hombres TDAH es mucho mayor)30. abuso/dependencia de sustancias.

TDAH y uso de sustancias TDAH y delincuencia

Algunas caractersticas clnicas del TDAH, como la impulsividad, las dificultades de adaptacin social o el Es conocida la asociacin entre el TDAH no tratado en la infancia con el desarrollo de un trastorno antisocial
menor rendimiento acadmico/laboral, hacen que los sujetos afectos sean ms vulnerables y tengan un de personalidad en la edad adulta, sobre todo si predomina la clnica del espectro impulsividad/hiperactividad
riesgo ms elevado que la poblacin general de consumir txicos31. y se asocian trastornos de conducta48,49,50, lo que aumenta la posibilidad de realizacin de actos delictivos.

Los diferentes estudios coinciden en que existe una asociacin significativa entre los dos trastornos32,33,
siendo el TDAH un factor de riesgo independiente para desarrollar un trastorno por uso de sustancias34,35.
As, como se ver en el captulo de comorbilidad, existe un elevado porcentaje de sujetos afectos de hiperac-
tividad/dficit de atencin que presentan un trastorno por uso de sustancias36,37. Sin que se detecte ninguna
preferencia por un txico en particular, es el Cannabis el txico ms prevalente, tal y como ocurre en la
poblacin general34. Se calcula que el riesgo de presentar un abuso o dependencia de txicos en afectos de
TDAH oscila entre el 30 y el 50%38.
Debido a esta asociacin, y a otros factores (como el fracaso escolar, el aislamiento social o el consumo de
txicos), la frecuencia de TDAH es mucho ms elevada en muestras de delincuentes o ingresados en peniten-
ciarios con respecto a la poblacin general.
Existen varios estudios que encuentran una asociacin significativa entre TDAH en la infancia con conductas
delictivas en la edad adulta. Se detecta una alta prevalencia de TDAH infantil entre poblaciones de presos,
con un rango que oscila entre el 31 y el 67%51, mantenindose los sntomas en la edad adulta en una consi-
derable proporcin (aproximadamente en el 50% de los casos).

Adems, el hecho de presentar un TDAH, provoca un inicio ms precoz de la toxicomana39, un consumo ms La mayora de los estudios realizados en muestras de delincuentes o internados en centros penitenciarios,
grave y prolongado, y un peor pronstico30,40. muestran unos rangos de prevalencia de entre un 20 y un 30% del TDAH en la edad adulta55.

8 9
 Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 7 Prevalencia de TDAH infantil y persistencia adulta Estos datos refuerzan la idea de que las mujeres tienden a internalizar el trastorno, y presentan mayor riesgo
en poblacin penitenciaria de padecer una patologa psiquitrica concomitante.

50 50 50
50 La elevada prevalencia del TDAH entre sujetos que delinquen o estn internos en centros penitenciarios, hace
necesario plantear la necesidad de crear unidades especializadas para el tratamiento integral del trastorno.
40
30 30 Infancia Adems hace todava ms importante la realizacin de un diagnstico precoz; al existir tratamientos altamen-
30 25 E. Adulta te eficaces, es lgico pensar que se podra disminuir la incidencia de conductas delictivas asociadas a TDAH.
20

10
Impacto econmico del TDAH
Por ltimo, y para concluir este captulo dedicado a la epidemiologa, resulta interesante plantear una serie
0
Dalteg (52) Gudjonsson (53) Einarsson (54) de datos relacionados con el impacto econmico del trastorno.

Se calcula que los pacientes con TDAH realizan un 50% ms de utilizacin de recursos mdicos en compa-
racin con sujetos control, con un mayor gasto sanitario63. Tambin realizan ms reclamaciones por acciden-
TABLA 8 Prevalencia del TDAH del adulto en poblacin penitenciaria
tes64, con mayores costes derivados de los mismos65.

72
80 65 Los estudios tambin indican una mayor cantidad de das de trabajo perdidos y absentismo laboral8. Existe
60 45 un estudio prospectivo realizado por Swensen, que cuantifica el coste derivado de los problemas legales 14
35 TDAH adulto veces superior en pacientes con TDAH respecto a un grupo control (12.868 vs. 498 $)66.
50 31
40 22
20 Se calcula, en funcin de diferentes trabajos publicados en los ltimos aos, un coste de entre 12.000 y
17.500 dlares por ao e individuo67.
0
Eyestone Rasmussen Timons Rosler Semiz Gunter Westmoreland
(56) (57) (58) (59) (60) (61) (62)
Los datos disponibles sugieren que la prdida de ingresos resultante del trastorno estara entre los 67 y los
116 billones de dlares anuales68. Adems del coste que supone el propio individuo afecto de TDAH, existen
tambin repercusiones en los cuidadores y familiares, tanto a nivel de gastos de dinero, como de disminucin
de la productividad debido al bajo rendimiento laboral y absentismo69,70,71.
La inmensa mayora de los estudios de prevalencia de TDAH realizados en poblacin delincuente o peniten-
ciaria, estn realizados en muestras del sexo masculino exclusivamente. Se han encontrado mayores niveles de estrs parental, alteraciones emocionales y un mayor nmero de
accidentes en familiares directos72.
Es interesante valorar si la prevalencia en mujeres delincuentes es tan elevada como en hombres, ya que
suelen presentar tasas menores de trastornos conductuales o consumo de txicos. Los padres de sujetos afectados de trastorno por dficit de atencin-hiperactividad presentan mayor ndice
de divorcios, separaciones y problemas matrimoniales, con respecto a grupos control73, lo que demuestra el
Los escasos estudios realizados en poblacin carcelaria femenina, encuentran una prevalencia ms elevada importante impacto del trastorno en la familia.
de TDAH que en la poblacin general, pero menor que en muestras psiquitricas.
En resumen, el TDAH provoca un elevado impacto econmico, tanto por costes directos como indirectos, debi-
En un reciente estudio realizado por Westmoreland y cols en mujeres internadas en un centro penitenciario, do a su elevada frecuencia y a su cronicidad. Adems, no se limita al propio sujeto afecto, sino que repercute
se halla una prevalencia de TDAH en el adulto de un 14.3%62. Rsler reporta unas cifras muy similares en su de forma muy significativa en su entorno familiar y social.
trabajo en una muestra de similares caractersticas, con un porcentaje de un 10% con diagnstico completo
y un 14,5% adicional en remisin parcial. Un dato interesante de este ltimo estudio es que la prevalencia
disminuye con la edad. Cuando realizan una estratificacin, encuentran una prevalencia del 17,9% en muje-
res de hasta 25 aos, disminuyendo hasta el 10% en el grupo de 26 a 45 aos. No diagnostican ningn caso
por encima de los 45 aos.

10 11

Bibliografa
1. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry.
2003 Jun;2(2):104-113.
2. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2 ed. New York: Guildford Press;1998.
3. Spencer T, Biederman J, Wilens TE, Faraone SV. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin
Psychiatry. 1998;59 Suppl 7:59-68.
4. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005; Jul 16-22;366(9481):237-48.
5. Adler LA. Diagnosing and treating adult ADHD and comorbid conditions. J Clin Psychiatry. 2008 Nov 6;69(11):e31.
6. Hill J, Schoener E. Age-dependent decline of attention-deficit hyperactivity disorder. Am J of psych 153, 1143-1146).
7. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An
8-year prospective follow-up study.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990; Jul;29(4):546-57).
8. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up
studies. Psychol Med. 2006; Feb;36(2):159-65. 2006.
9. Simon V, Czobor P, Blint S, Mszros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-
analysis. Br J Psychiatry. 2009 Mar;194(3):204-11.
10. Murphy K; Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed drivers: implicationsfor clinical diagnosis. J. Atten
Disord. 1996;1: 47-61.
11. Faraone SV; Spencer TJ, Montano B; Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. A survey of current practice in
psychiatry and primary care. Arch Intern Med.2004; 164: 1221-6.
12. Kessler RC, Adler L, Barckley R. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity
Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006; 163(4):716-723.
13. J. Fayyad , R. De Graaf, R. Kessler, J. Alonso, M. Angermeyer, K. Demyttenaere, G. De Girolamo, J. M. Haro, E. G. Karam, C. Lara, J.-P.
Lpine, J. Ormel, J. Posada-Villa, A. M. Zaslavsky and R. Jin. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hype-
ractivity disorder. British Journal of Psychiatry. 2007 may;190(5).
14. Polanczyk G, Rohde LA. Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan.Curr Opin Psychiatry. 2007
Jul;20(4):386-92.
15. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregres-
sion analysis. Am J Psychiatry. 2007 Jun;164(6):942-8.
16. Doyle R. The history of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):203-14.
17. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescen-
ce. Arch Gen Psychiatry. 2003 Aug;60(8):837-44.
18. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annu Rev Med. 2002;53:113-31.
19. Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, Kalil K, Victor MM, Garcia CR, Sousa NO, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P. Lack of gender
effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur Arch Psy-
chiatry Clin Neurosci. 2006 Aug;256(5):311-9. Epub 2006 May 12.
20. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997
Aug;36(8):1036-45.
21. Rucklidge JJ. Gender differences in ADHD: implications for psychosocial treatments. Expert Rev Neurother. 2008 Apr;8(4):643-55.
22. Staller J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder in girls: epidemiology and management. CNS Drugs. 2006;20(2):107-23.
23. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J Atten Disord. 2002 Jan;5(3):143-54.
24. Quinn PO. Attention-deficit/hyperactivity disorder and its comorbidities in women and girls: an evolving picture. Curr Psychiatry Rep.
2008 Oct;10(5):419-23.
25. Kennemer K, Goldstein S. Incidence of ADHD in adults with severe mental health problems. Appl Neuropsychol. 2005;12(2):77-82.
26. Alpert JE, Maddocks A, Nierenberg AA, OSullivan R, Pava JA, Worthington JJ 3rd,Biederman J, Rosenbaum JF, Fava M. Attention
deficit hyperactivity disorder in childhood among adults with major depression. Psychiatry Res. 1996 Jun 1;62(3):213-9.
27. Almeida Montes LG, Hernndez Garca AO, Ricardo-Garcell J. ADHD prevalence in adult outpatients with nonpsychotic psychiatric
illnesses. J Atten Disord. 2007 Sep;11(2):150-6.
28. Nylander L, Holmqvist M, Gustafson L, Gillberg C. ADHD in adult psychiatry. Minimum rates and clinical presentation in general psychia-
try outpatients. Nord J Psychiatry. 2009;63(1):64-71.
29. Lomas B, Gartside P. ADHD in adult psychiatric outpatients. Psychiatr Serv. 1999 May;50(5):705.
30. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, Schoener EP. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disor-
der and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry. 2000 Apr;61(4):244-51.
31. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD adults: implications of late onset and
subthreshold diagnoses.Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:24-32; quiz 33-4.
32. Lynskey MT, Fergusson DM. Childhood conduct problems, attention deficit behaviors, and adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug
use. J Abnorm Child Psychol. 1995 Jun;23(3):281-302.
33. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Wilens T, Chu MP. Associations between ADHD and psychoactive substance use disorders.
Findings from a longitudinal study of high-risk siblings of ADHD children. Am J Addict. 1997 Fall;6(4):318-29.
12
Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto
34. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV.Psychoactive substance use disorders in adults with attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry. 1995 Nov;152(11):1652-8.
35. Molina BS, Pelham WE Jr. Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with ADHD.J Abnorm
Psychol. 2003 Aug;112(3):497-507.
36. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry. 2004
Oct;65(10):1301-13.
37. Wilens TE, Prince JB, Biederman J, Spencer TJ, Frances RJ. Attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid substance use disor-
ders in adults.Psychiatr Serv. 1995 Aug;46(8):761-3, 765.
38. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse. 2005;40(13-14):1955-81,
2043-8.
39. Wilens TE, Biederman J, Abrantes AM, Spencer TJ. Clinical characteristics of psychiatrically referred adolescent outpatients with
substance use disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jul;36(7):941-7.
40. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr
Psychiatry. 1993 Mar-Apr;34(2):75-82.
41. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder :therapeutic implications.CNS Drugs.
2005;19(8):643-55.
42. Milin R, Halikas JA, Meller JE, Morse C. Psychopathology among substance abusing juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1991 Jul;30(4):569-74.
43. Wood D, Wender PH, Reimherr FW. The prevalence of attention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in a popu-
lation of male alcoholic patients. Am J Psychiatry. 1983 Jan;140(1):95-8.
44. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA, Gawin F. Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers.Arch Gen
Psychiatry. 1991 Jan;48(1):43-51.
45. Levin FR, Evans SM, Kleber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment.
Drug Alcohol Depend. 1998 Sep 1;52(1):15-25.
38. King VL, Brooner RK, Kidorf MS, Stoller KB, Mirsky AF. Attention deficit hyperactivity disorder and treatment outcome in opioid abusers
entering treatment.J Nerv Ment Dis. 1999 Aug;187(8):487-95.
39. Clure C, Brady KT, Saladin ME, Johnson D, Waid R, Rittenbury M. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use: symptom
pattern and drug choice. Am J Drug Alcohol Abuse. 1999 Aug;25(3):441-8.
40. Babinski LM, Hartsough CS, Lambert NM. Childhood conduct problems, hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult
criminal activity. J Child Psychol Psychiatry. 1999 Mar;40(3):347-55.
41. Stevenson J, Goodman R. Association between behaviour at age 3 years and adult criminality. Br J Psychiatry. 2001 Sep;179:197-202.
42. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational
rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry. 1993 Jul;50(7):565-76.
43. Vitelli R. Prevalence of Childhood Conduct and Attention-Deficit Hyperactivity Disorders in Adult Maximum-Security Inmates. Int J
Offender Ther Compar Criminol 1995;40:263-271.
40. Dalteg A, Lindgren M, Levander S. Retrospectively rated ADHD is linked to specific personality characteristics and deviant alcohol
reactions. J. Forens Psychiatry 1999;10:623-34.
41. Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Bragason OO, Newton AK, Einarsson. Interrogative suggestibility, compliance and false confes-
sions among prisoners and their relationship with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptoms. E.Psychol Med. 2008
Jul;38(7):1037-44. Epub 2008 Feb 14.
42. Einarsson E, Sigurdsson JF, Gudjonsson GH, Newton AK, Bragason OO. Screening for attention-deficit hyperactivity disorder and co-
morbid mental disorders among prison inmates. Nord J Psychiatry. 2009 Feb 26:1-7. [Epub ahead of print].
43. Rsler M, Retz W, Yaqoobi K, Burg E, Retz-Junginger P. Attention deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychia-
tric comorbidity and psychosocial implications. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Mar;259(2):98-105).
44. Eyestone LL, Howell RJ.An epidemiological study of attention-deficit hyperactivity disorder and major depression in a male prison
population. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1994;22(2):181-93.
45. Rasmussen K, Almvik R, Levander S. Attention deficit hyperactivity disorder, reading disability, and personality disorders in a prison
population.J Am Acad Psychiatry Law. 2001;29(2):186-93.
46. Timmons-Mitchell J, Brown C, Schulz SC, Webster SE, Underwood LA, Semple WE. Comparing the mental health needs of female and
male incarcerated juvenile delinquents.Behav Sci Law. 1997;15(2):195-202.
47. Rsler M, Retz W, Retz-Junginger P, Hengesch G, Schneider M, Supprian T,Schwitzgebel P, Pinhard K, Dovi-Akue N, Wender P, Thome J.
Prevalence of attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders in young male prison inmates.Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci. 2004 Dec;254(6):365-71.
48. Semiz UB, Basoglu C, Oner O, Munir KM, Ates A, Algul A, Ebrinc S, Cetin M. Effects of diagnostic comorbidity and dimensional symptoms
of attention-deficit-hyperactivity disorder in men with antisocial personality disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2008 May;42(5):405-13.
49. Gunter TD, Arndt S, Wenman G, Allen J, Loveless P, Sieleni B, Black DW. Frequency of mental and addictive disorders among 320 men
and women entering the Iowa prison system: use of the MINI-Plus.J Am Acad Psychiatry Law. 2008;36(1):27-34.
50. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly
committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2009 Mar
6. [Epub ahead of print].
13
51. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47).
52. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/
hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9. Clnica y diagnstico del TDAH
53. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5.
54. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal
behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001.
55. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr
Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27.
56. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27.
57. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug
Investig. 2006;26(2):75-90.
58. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of
children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub
2007 May 4.
59. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs
for patients and their families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23.
60. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodo-
logical critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26.
61. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths
with ADHD. J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44. Introduccin
62. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly
committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2009 Mar
6. [Epub ahead of print] Actualmente, tanto en nios y adolescentes como en adultos, el diagnstico del TDAH se basa en la identi-
63. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47). ficacin de los sntomas y signos clnicos que lo caracterizan. No existe ninguna prueba complementaria que
64. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/
hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9 pueda sustituir a la valoracin clnica; aunque el uso de cuestionarios y test neuropsicolgicos pueden ayudar
65. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5. en el screening del trastorno, apoyar el diagnstico o valorar la evolucin y la respuesta al tratamiento.
66. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal
behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001.
67. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr En la primera parte de esta seccin se abordarn los signos clnicos que caracterizan el trastorno en
Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27 adultos y se definirn los subtipos que actualmente se reconocen: el de predominio inatento, el de predomi-
68. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27.
69. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug nio hiperactivo/impulsivo y el que combina sntomas de ambos. La exposicin de las caractersticas psicopa-
Investig. 2006;26(2):75-90. tolgicas del TDAH ir precedida de una serie de consideraciones acerca de las dificultades que plantea la
70. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of
children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub
identificacin y valoracin de los sntomas. Como se ver, la clnica del TDAH an no est definida de modo
2007 May 4. completo e indiscutible. En primer lugar porque las diversas funciones ejecutivas pueden afectarse de manera
71. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs heterognea. La variabilidad en el tipo de disfuncin ejecutiva daada hace que debamos prestar atencin no
for patients and their families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23.
72. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodo- slo a los problemas cognitivos o conductuales del TDAH, sino tambin a los problemas de regulacin emo-
logical critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26. cional de los pacientes, que por el momento no forman parte de las descripciones oficiales, ms centradas en
73. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths
with ADHD.J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44.
el sndrome conductual y cognitivo.

En segundo lugar, las funciones ejecutivas se desarrollan lentamente desde los 4 hasta los 20 aos, y las
demandas ambientales que solicitan su puesta en marcha tambin van intensificndose progresivamente a
lo largo de la vida. Sin embargo el TDAH se describi originalmente en nios, y slo en las dos ltimas d-
cadas se ha comenzado a reconocer que persiste tras la adolescencia. Con este reconocimiento han ganado
cada vez ms importancia el carcter cambiante del cuadro clnico, con la nocin de que los sntomas ms
sobresalientes y los que ms pueden ayudar en el diagnstico varen a lo largo de la vida del individuo. En
consecuencia, y aunque tampoco forma parte de los criterios diagnsticos al uso, se expondrn tambin los
principales aspectos del deterioro funcional que se asocia al TDAH. La descripcin del desorden funcional
es especialmente importante al identificar el trastorno en el adulto, con quien se requiere adoptar un cierto
grado de sospecha diagnstica, ya que muchos de estos pacientes no han sido diagnosticados en la infancia,
y no consultarn por los habituales sntomas de inquietud o inatencin, sino por las dificultades que provocan
los trastornos comrbidos con el TDAH, o bien por el deterioro funcional que origina.

14 15
 Clnica y diagnstico del TDAH

A la descripcin psicopatolgica seguir una exposicin de los criterios diagnsticos utilizados para iden- Tabla 1 Cmo cambian los sntomas en el adulto
tificar el TDAH. Este apartado se centrar sobre todo en los criterios DSM IV TR que son los ms empleados y
reconocidos internacionalmente. Se presentar adems un avance de los aspectos ms relevantes de lo que Sntomas de inatencin DSM-IV en el nio Sntomas de inatencin en el adulto
sern los criterios diagnsticos del DSM V que aparecern hacia el ao 2012. Tiene dificultades para sostener la atencin Tiene dificultades para sostener la atencin leyendo,
Es olvidadizo y se distrae con facilidad el las reuniones, o en la elaboracin de trabajos escritos
Posteriormente se presentar una revisin de las escalas diagnsticas que facilitan la deteccin del Le cuesta continuar lo que ha empezado Es olvidadizo y se distrae con facilidad. Le cuesta
concentrarse.
diagnstico, su diagnstico, y la cuantificacin de su intensidad. Para finalizar se revisarn brevemente las Procrastinacin, deja sin terminar lo que empieza.
recomendaciones que hacen para el diagnstico las guas publicadas en Gran Bretaa (NICE) y Estados Uni- Lento e ineficiente.
dos (Academia Americana de Pediatra). Es desorganizado
Pierde cosas Ineficiente manejo del tiempo.
No escucha No sabe dnde ha colocado las cosas
TDAH en el adulto
Sntomas DSM IV de hiperactividad en el nio Sntomas de hiperactividad en el adulto
Consideraciones previas
Se revuelve y est inquieto Refiere inquietud interna. Sentimientos de agobio.
Teniendo en cuenta que el TDAH aparece durante la infancia, resulta lgico pensar que, al menos en algunos
Inquietud mientras est sentado. Mueve las manos o los
casos, contine causando problemas durante la vida adulta. Solo tras los estudios de seguimiento realizados No puede estar sentado pies, juguetea continuamente con algo.
durante los aos 80 se pudo comprobar la persistencia del trastorno tras la adolescencia40. Segn sus resul- Parece estar en marcha, como si le hubieran dado Le cuesta permanecer sentado largo tiempo en
tados, del 50 al 70% de los nios que sufren este problema van a continuar presentando sntomas durante cuerda reuniones.
la vida adulta38, 39, 41, 42, 43. No puede jugar o trabajar quieto
Habla en exceso Conduce demasiado rpido.
Predileccin por los trabajos movidos
Las dificultades que plantea el reconocimiento y el diagnstico de este trastorno en el adulto, podemos Habla en exceso
resumirlas como sigue:
Sntomas DSM IV de impulsividad en nios Sntomas de impulsividad en adultos
Muchos adultos no habrn recibido el diagnstico en la infancia. Precipita las respuestas Toma decisiones de manera impulsiva. Hace
Dado que el TDAH est ligado a un problema en el desarrollo de ciertas capacidades cerebrales, los No puede esperar su turno comentarios inapropiados.
sntomas van a ir cambiando con el paso de los aos. Impaciente, le cuesta hacer colas.
No puede tolerar la frustracin. Es irritable, se
Este mismo carcter evolutivo, hace que la emergencia de sntomas o disfunciones dependa muchas
encoleriza con facilidad
veces de la complejidad de las demandas ambientales. Algunos adultos encontrarn nichos laborales
o sociales cuyas exigencias se adaptarn al nivel de desempeo de sus funciones ejecutivas, permitin- Se entromete o interrumpe a los otros Se entromete o interrumpe a los otros
doles disimular los sntomas.
Adaptado de Adler L, Cohen J.44
A lo largo de la vida los pacientes encuentran formas de compensar sus dficit; bien a travs de un
uso eficaz de agendas o recordatorios, bien porque se vinculen a personas que les ayudan a controlar
aquellas reas ms daadas.
La importante y severa comorbilidad que se asocia a este trastorno aparece en primer plano, camuflando
su presencia y dificultando su deteccin. tarse a ellos. Adems en los adultos algunos sntomas de inatencin e hiperactividad adquieren un aspecto
diferente. Es lo que Adler y Cohen han llamado la migracin de los sntomas en el adulto44. (Tabla 1)
En esta seccin se expondrn los sntomas ms caractersticos de este trastorno en el adulto, siguiendo por
razones prcticas la misma subdivisin en los tres subtipos actualmente reconocidos. La dificultad para mantener la atencin ser similar a la del paciente infantil aunque en otros mbitos. En el
adulto esta limitacin afectar por ejemplo a reuniones de trabajo, conversaciones y lecturas. Sobre todo en
Presentaciones clnicas y subtipos esta ltima actividad, se debera sospechar un TDAH en aquellos adultos que presentan problemas de fluidez
y comprensin lectora si tienen una inteligencia normal y no existe ninguna otra razn que lo justifique45.
Sntomas de inatencin Tambin se presentarn, igual que en el nio, los errores por descuido en el trabajo o en las tareas del hogar.
Como se ha comprobado en alguno de los estudios de seguimiento mencionados, con el tiempo, muchos Al igual que en el nio, tambin el adulto olvidar fcilmente objetos, citas y compromisos; y en ocasiones
pacientes con TDAH dejan de quejarse de sus problemas atencionales37, quiz porque han aprendido a adap- parecer que no escucha o tardar en reaccionar cuando se le hable.

16 17

En el inicio, mantenimiento y cese de las actividades, el adulto con TDAH parecer a quienes le observan
vago, lento o ineficiente. Una de las razones de su apariencia perezosa se encuentra en la postergacin (pro-
crastination). Se trata de una dificultad para iniciar las tareas, sobre todo las que resulten menos motivadoras
o ms pesadas. Estas labores sern continuamente pospuestas hasta que el plazo para realizarlas apremie; o
se iniciarn con intensos sentimientos de irritacin. Cuando la urgencia para cumplir el lmite de tiempo haya
aumentado la necesidad de ponerse manos a la obra, el paciente la completar de un modo defectuoso o, por
el contrario, sorprendentemente brillante. La lentitud y la ineficiencia estn relacionadas con los problemas
para evitar distracciones y una muy pobre organizacin de las tareas y el tiempo. Con frecuencia subestiman
o sobreestiman el tiempo necesario para cumplir sus objetivos, se equivocan en el establecimiento de priori-
dades o deben volver continuamente sobre lo ledo o lo hecho por sus problemas para concentrarse.
En ocasiones la disfuncin ejecutiva lleva al paciente a concentrarse tanto en una actividad especialmente
gratificante o motivadora, que le resulta difcil despegarse de ella. A este fenmeno se le llama hiperfocaliza-
cin (hyperfocusing, overfocusing). En esos momentos no parece existir ningn problema con la atencin, lo
que puede causar perplejidad en el entorno, haciendo que los allegados del paciente reafirmen su conviccin
de que podra cambiar si quisiera o si pusiera suficiente inters. La hiperfocalizacin conlleva la posibilidad
de que el rendimiento del sujeto sea enormemente variable: brillante, cuando la tarea le interesa o le gratifica
de inmediato; o deficiente, si es tediosa o implica una recompensa diferida. El desconcierto que provoca en
sus jefes, familiares y amigos se extiende al psiclogo cuando comprueba que, gracias a la hiperfocalizacin,
un paciente inatento puede dar un rendimiento normal en las pruebas neuropsicolgicas.
SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Quiz este grupo de sntomas es el que ms va cambiando con la edad. Los estudios muestran que la hipe-
ractividad y la impulsividad del nio son menos evidentes con el paso de los aos, y acaban convirtindose
para el paciente adulto en sensaciones internas de inquietud, ansiedad, o desazn. En algunos individuos
la necesidad de estar en movimiento se encauzar a travs de ocupaciones o aficiones en las que estar
permanentemente activo sea una necesidad. Si su trabajo no les proporciona la oportunidad de desplegar
su hiperactividad buscarn uno o dos empleos o se dedicarn a su labor en cuerpo y alma, convirtindose en
autnticos adictos al trabajo.
A pesar de que estos sntomas se atenan en el adulto, an podemos rastrearlos en alguna de sus conductas.
Es difcil que un adulto hiperactivo se mueva continuamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo
o corra y salte durante una reunin de trabajo. Sin embargo s observaremos cmo mueve continuamente las
manos, jugueteando a veces con algn objeto, cmo balancea las piernas o cmo se remueve continuamente
en su asiento. Otros sntomas de hiperactividad que podremos observar sern la impaciencia y la falta de
tolerancia a la espera.
Aunque menos persistentes que los sntomas de inatencin, los sntomas de impulsividad parecen persistir
ms tiempo que los de hiperactividad. El adulto sigue presentando problemas de inhibicin y control de la
conducta verbal similares a los que sufre el nio. De tal modo que tambin los TDAH mayores hablan excesi-
vamente, cometen indiscreciones, les cuesta dejar que los dems terminen sus intervenciones, precipitan las
respuestas y se entrometen en conversaciones ajenas.
18
Clnica y diagnstico del TDAH
OTROS SNTOMAS QUE PRESENTA EL ADULTO CON TDAH
Como en la descripcin del TDAH infantil, tambin en el adulto se descubren sntomas no especificados en
los criterios DSM, pero que son tan caractersticos como stos y causan, adems, un deterioro importante en
el funcionamiento global. Nos referimos a los que tienen que ver con las emociones.
La disfuncin ejecutiva obstaculiza la inhibicin y modulacin de las emociones, lo que conlleva problemas
para controlar los sentimientos de irritacin e ira. Estos pacientes tienen ms probabilidades de sufrir esta-
dos afectivos negativos en los que se dan, tanto la reaccin explosiva como el secuestro emocional, en el
que la conducta est gobernada por el estado emocional dominante, sin que la conciencia ni la voluntad del
individuo puedan hacer nada por impedirlo.
Tambin se detectan problemas con los circuitos de la recompensa y el castigo. Caractersticamente, en estos
pacientes se va agotando rpidamente la respuesta placentera a un estmulo. Inicialmente comienzan con
mucha energa e ilusin las actividades que les estimulan, pero el placer que les produce desaparece rpida-
mente, se cansan con facilidad, su rendimiento disminuye, y abandonan. Otro rasgo distintivo es la dificultad
para tolerar un aplazamiento de la recompensa. Normalmente lo quieren todo aqu y ahora; y pierden inters
por lo que no suponga un refuerzo inmediato.
Unido a esto se da tambin en estos casos cierta insensibilidad al castigo. El refuerzo negativo tampoco
produce un gran efecto, por lo que las sanciones no consiguen alterar la conducta del individuo.
REPERCUSIN FUNCIONAL DEL TRASTORNO EN EL ADULTO
En cuanto a su desarrollo profesional, los problemas comienzan desde la formacin acadmica. Su nivel
educativo suele ser inferior ya que, a los problemas que han sufrido durante la infancia, se aade que estos
pacientes tienen el doble de probabilidades de no llegar a la Universidad y, si lo hacen, tendrn 7 veces ms
probabilidades de no terminar sus estudios universitarios46.
Posteriormente, surgen los problemas en el trabajo como conflictos con la autoridad, dificultades para en-
contrar y mantener los trabajos y baja eficacia en el desempeo de su labor47. Cambian de trabajo con mucha
frecuencia, a veces lo abandonan impulsivamente, pero otras veces son despedidos por problemas de ren-
dimiento o de conducta48. Un estudio con una importante muestra de adultos con TDAH evidencia que estos
problemas se dan no slo en muestras clnicas, sino tambin en pacientes que estn en la comunidad49. En
este estudio, casi la mitad de los adultos con TDAH estaban desempleados; y los que tenan empleo solan
trabajar a tiempo parcial. Un 43% reconocan haber dejado sus trabajos como consecuencia de los sntomas
del TDAH; y los que tenan empleo, tenan dificultades de concentracin en el trabajo. Comparados con los
adultos que no tenan el trastorno eran menos capaces de asumir grandes cargas de trabajo, estaban menos
interesados en su trabajo y tenan dificultades para organizarlo. Las conductas destructivas, el insomnio,
la tensin y la ansiedad y los problemas de relacin, eran tambin frecuentes en el grupo de pacientes. Es
importante hacer preguntas sobre estos problemas: Cuntos trabajos ha tenido en los ltimos 10 aos?,
Por qu dej los trabajos?, Cmo era su relacin con los jefes?.
19

Quienes padecen TDAH tambin tienen unos hbitos de conduccin ms arriesgados, con ms probabilidad
de ms multas por exceso de velocidad, ms accidentes con dao fsico y ms probabilidades de que les
retiren el permiso de conducir50.
Los adultos con TDAH estn menos satisfechos con sus matrimonios, se casan en ms ocasiones y tienen
ms sntomas psicolgicos y de distress personal (quejas somticas, problemas interpersonales, hostili-
dad, depresin, ansiedad y quejas fbicas) que sus iguales sin TDAH51. La necesidad de estar constante-
mente activo, la desorganizacin y falta de atencin, la escasa tolerancia a la frustracin y otros sntomas
de TDAH, pueden originar tensiones familiares. Los hijos de estos pacientes tienen un 50% de riesgo de
sufrir un TDAH, lo que aade an ms problemas. Hay que preguntar si existen problemas relacionales en
el ncleo familiar.
Criterios diagnsticos
Comparacin entre diversos sistemas diagnsticos
A continuacin se expondrn los principales sistemas que aportan criterios para el diagnstico.
Criterios DSM IV TR52
Son los ms difundidos y utilizados. A pesar de estar basados en estudios de campo, algunos de sus aspectos
estn en tela de juicio y es probable que se modifiquen en la 5 edicin. (Tabla 1)
Criterios CIE 1053
Clasifica el TDAH dentro de los Trastornos Hipercinticos de la infancia; no especifica ningn criterio diagns-
tico para el adulto, pero permite el diagnstico en este grupo de edad. La identificacin del TDAH asociado a
otro trastorno comrbido se complica, ya que, de un modo ambiguo, este sistema de clasificacin afirma que
cuando la hipercinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida
por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad
actual en lugar de la pasada (Tabla 2)
Criterios de UTAH para el TDAH del adulto54
Los criterios diagnsticos diseados por WENDER en la Universidad de Utah datan de 1970. Conforme los
criterios diagnsticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido
separndose de las concepciones actuales del TDAH55.
Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con el DSM IV TR, y valoran
problemas ocupacionales y sociales que no son especficos del TDAH. Dado que pone el acento en la com-
binacin hiperactividad inatencin es probable que excluya a muchos adultos que, a lo largo del tiempo, han
perdido los sntomas conductuales y presentan sobre todo dificultades de atencin.
Otro de los problemas que presentan estos criterios es que incluyen sntomas como la labilidad emocional,
que podra formar parte de un trastorno afectivo comrbido y no del TDAH en s. Adems, segn estos
20
Clnica y diagnstico del TDAH
TABLA 1 CRITERIOS DSM IV TR para el diagnstico del trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad
A. 1 o 2:
1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Falta de atencin
a. a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).
e. a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
g. a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos escolares, lpices,
libros o herramientas).
h. a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i. a menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad
a. a menudo mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento.
b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes
o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e. a menudo est en marcha o acta como si tuviera un motor.
f. a menudo habla en exceso.
Impulsividad
g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h. a menudo tiene dificultades para guardar turno.
i. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o
juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la
escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p.ej. trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
a un trastorno de la personalidad).
21
 Clnica y diagnstico del TDAH

TABLA 2 PAUTAS DE LA CIE 10 PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar
HIPERCINTICOS DE LA INFANCIA de la pasada.

Excluye:
F90 Trastornos hipercinticos Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Grupo de trastornos caracterizados por: un comienzo precoz, la combinacin de un comportamiento hiperactivo y Trastornos de ansiedad (F41 F93.0).
pobremente modulado con una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas y porque estos problemas Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).
se presentan en las situaciones ms variadas y persisten a lo largo del tiempo. Esquizofrenia (F20.-).

Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros aos de la
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
vida). Sus caractersticas principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participacin
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-), pero no se satisface el de F9L-(trastorno
de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una
disocial).
actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los aos de
Incluye:
escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los aos,
Trastorno de dficit de atencin.
una mejora gradual de la hiperactividad y del dficit de la atencin.
Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad.
Excluye:
Los nios hipercinticos suelen ser descuidados e impulsivos y propensos a accidentes. Plantean problemas de
Trastorno hipercintico asociado a trastorno disocial (F90.1).
disciplina por saltarse las normas; ms que por desafos deliberados a las mismas, por una falta de premeditacin.
Su relacin social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son
F90.1 Trastorno hipercintico disocial.
impopulares entre los nios y pueden llegar a convertirse en nios aislados. Es frecuente la presencia de un dficit
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial
cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el desarrollo motor y del lenguaje.
(F9L-).
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimacin de s mismo.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal, como el
Se usar cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-.
trastorno disocial en nios no socializados. Sin embargo, la evidencia ms general tiende a distinguir un grupo en
Incluye:
el cual la hipercinesia es el problema principal.
Reaccin hipercintica de la infancia y adolescencia sin especificar.
Sndrome hipercintico de la infancia y adolescencia sin especificar.
Los trastornos hipercinticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se observa
en mujeres. Es frecuente que se acompae de problemas de lectura o del aprendizaje.

Pautas para el diagnstico

Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere la presencia de ambos,
criterios, la comorbilidad con depresin mayor, psicosis o trastorno severo de personalidad impedira el
que deben manifestarse en ms de una situacin (por ejemplo: en clase, en la consulta).
diagnstico de TDAH, lo que no encuentra justificacin alguna a tenor de las investigaciones actuales.
El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de la ejecucin de tareas y por
dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresin
de que pierden la atencin en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio
Crtica a los actuales criterios DSM IV TR y posibles cambios para el DSM V
no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva). Estos dficit en la
persistencia y en la atencin, deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.
Sntomas y umbrales del DSM VI TR
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Cada vez parece ms evidente que las dimensiones de inatencin e hiperactividad/impulsividad, correlacio-
Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad nan bastante en cuanto a su gravedad para el mismo paciente; y las investigaciones no indican que se puedan
de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general
acompaada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est distinguir ambos subtipos56,57.
en funcin del contexto; es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo que sera normal
teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo comportamental es ms evidente en las situaciones Probablemente no sera necesario para el diagnstico exigir un nmero de criterios determinado para cada
extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. grupo, sino un nmero total de criterios que combinara sntomas de ambos rasgos.
En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico de trastorno hipercintico. Los fundamentos son los
mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben valorarse en relacin con la evolucin de cada caso. Por otro lado, si comparamos la capacidad discriminativa de los criterios diagnsticos de ambos subtipos,
Cuando la hipercinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra encontramos que algunos de ellos son redundantes58, por lo que quiz sobran al no aportar nada nuevo al
diagnstico. En un importante trabajo de BARKLEY, se hall que con una lista de 4 o 5 sntomas bastaba para

22 23

distinguir los pacientes con TDAH del grupo clnico, y con un solo sntoma para distinguirlos del grupo con-
trol59. Sin embargo quiz sea necesario elaborar una lista ms larga para tener en cuenta el diverso aspecto
de los sntomas a lo largo de la evolucin.
Teniendo en cuenta el carcter evolutivo de los sntomas, convendra plantearse si el umbral diagnstico
debe permanecer estable a lo largo del tiempo. Sabemos que los sntomas de hiperactividad son los pri-
meros en aparecer, pero tambin se van atenuando a lo largo del tiempo60. Recordemos, adems, que las
funciones ejecutivas no comienzan su desarrollo hasta los 4-5 aos. Si mantenemos un umbral diagnstico
fijo, se aumentarn los falsos positivos conforme disminuya la edad, y aumentarn los falsos negativos en
los adultos61, 62.
Ya se ha hablado a lo largo del curso de la ineficiencia de los criterios diagnsticos infantiles en el diagns-
tico del TDAH adulto. En el estudio mencionado de BARKLEY se hall que una lista de nueve sntomas era
todo lo que se necesitaba para diagnosticar correctamente a los adultos que sufran TDAH52. Ninguno de
estos sntomas proceda del subtipo de hiperactividad, lo que indica su falta de peso diagnstico en el TDAH
del adulto.
Cada vez est ms claro que la hiperactividad/impulsividad y la inatencin dependen de una alteracin de
las funciones ejecutivas. El dficit en el desarrollo de estas funciones provoca problemas que van ms all
de los descritos en los criterios diagnsticos. El reconocimiento de la etiopatogenia del TDAH en la nueva
clasificacin DSM V, quiz pase por cambiar incluso la denominacin del trastorno63,64.
Edad de inicio
Hay varias razones que apoyan la supresin del criterio de edad de inicio de la enfermedad. El DSM IV TR
requiere que el trastorno haya comenzado antes de los 7 aos, a pesar de que en el propio trabajo de campo
del DSM IV se encontraba que el uso de este lmite temporal reduca la fiabilidad del diagnstico clnico65.
Para el clnico que atiende a adultos resulta verdaderamente difcil fijar con exactitud el inicio de los snto-
mas, ya que ni el paciente, ni sus padres suelen recordarlo52. Adems, los adultos con TDAH que cumplen el
criterio de edad de inicio, no difieren apenas de los que, teniendo el mismo diagnstico, no lo cumplen52,66.
Parece ms razonable que en la prxima edicin de los criterios diagnsticos se suprima una edad de inicio
tan exacta, y se indique que el TDAH comienza en algn momento de la infancia o la adolescencia. Teniendo
en cuenta que casi el 100% de los nios y adultos con el diagnstico, han empezado con los sntomas antes
de los 16 aos52.
Subtipos de TDAH
Actualmente se distinguen tres tipos de TDAH: de predominio hiperactivo impulsivo, predominantemente
inatento y tipo combinado. Diversas revisiones cuestionan la pertinencia de esta subclasificacin67,68. No
se han encontrado diferencias importantes entre los pacientes del tipo hiperactivo/impulsivo y los del tipo
combinado. Teniendo en cuenta que los sntomas de hiperactividad aparecen primero y que van disminuyendo
con el tiempo, es posible que muchos pacientes con tipo predominantemente inatento sean el resultado de la
evolucin de un TDAH combinado. Esta opinin se refuerza al saber que los pacientes de predominio hiperac-
tivo impulsivo suelen ser ms jvenes y no tienen un deterioro tan importante del funcionamiento. Tampoco
24
Clnica y diagnstico del TDAH
Resumen de la crtica a los actuales criterios DSM IV TR
y posibles cambios para el DSMV
Sntomas y umbrales del DSM VI TR
Hiperactividad/impulsividad e inatencin no son sndromes que correspondan a dos subtipos, sino dos
facetas del mismo problema. La hiperactividad e impulsividad seran ms evidentes en los pacientes de
menor edad y en los casos ms graves.
Quiz sea suficiente para el diagnstico que se cumplan un nmero determinado de criterios que combinen
ambos sndromes, sin establecer una cifra para cada subtipo.
Puede que se pueda reducir el nmero de criterios exigidos de 9 a 4 5.
Es posible que el umbral diagnstico deba cambiar con la edad del paciente.
Edad de inicio
Es probable que el criterio de edad de inicio cambie y se convierta en una indicacin de que los sntomas
hayan comenzado en algn momento de la infancia o el inicio de la adolescencia.
Subtipos de TDAH
Se cuestiona la existencia de los subtipos hiperactivo/impulsivo e inatento. Quiz sea ms interesante una
subdivisin basada en la comorbilidad.
parece muy razonable calificar como predominantemente inatentos a nios o adultos que se quedan a uno o
dos criterios de cumplir los exigidos para el sndrome de hiperactividad/impulsividad.
Algunos estudios estn hallando un subgrupo de nios de subtipo inatento que quiz s constituiran un grupo
aparte69.
Otros investigadores abogan por subclasificar el TDAH en funcin de la comorbilidad. Las razones para hacer-
lo proceden sobre todo del TDAH asociado al trastorno de conducta en la infancia. Parece que la asociacin
de ambos sndromes constituira un trastorno propiamente dicho si atendemos a pruebas genticas, el pro-
nstico, y los resultados de las valoraciones neuropsicolgicas70. No parece tan claro realizar la subclasifica-
cin en el caso de la comorbilidad con otros trastornos.
Escalas y test
Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist (Tabla 2)75 Autoaplicada
Escala de la OMS que valora la frecuencia actual de los 18 sntomas del DSM IV. Se pretende que esta escala
sirva para la deteccin de posibles casos en los que resulte eficiente la realizacin de una entrevista clnica
ms detallada.
Cada uno de los tems pregunta sobre los criterios diagnsticos del DSM IV, pero modifica el enunciado para
que se parezcan lo ms posible a la presentacin que tienen en el adulto. Para cada cuestin el paciente
25

indica la frecuencia con la que se presenta el sntoma marcando una casilla que corresponde a una escala de
5 niveles, desde nunca hasta muy a menudo. Algunas casillas estn sombreadas. Cuatro o ms marcas
en las casillas sombreadas de las primeras 6 cuestiones (Parte A), indica que los sntomas del paciente son
muy consistentes con un TDAH y hacen aconsejable una entrevista diagnstica ms detallada. Como los 6
primeros tems son los ms predictivos pueden usarse aislados como instrumento de screening breve. Las ca-
sillas sombreadas de la seccin B reforzaran la sospecha diagnstica e indicaran otras reas de exploracin.
En un estudio publicado recientemente se propone un nuevo sistema de valoracin del ASRS76. Segn este
sistema los primeros 6 tems se puntuaran segn una escala Likert que ira de 0(Nunca) a 4(Muy a menudo).
Una puntuacin de 12 ofrece una sensibilidad del 96,7%, una especificidad del 91,1%, un valor predictivo
positivo de un 91,6% y un valor predictivo negativo de un 96,5%,
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)77
Semiestructurada
El instrumento est diseado para identificar la presencia de los 18 criterios diagnsticos DSM IV en la infancia
(de manera retrospectiva) y tambin en la edad adulta. Cada uno de los criterios por los que se pregunta se
acompaa de ejemplos; y se valora segn su presencia en distintos mbitos. Se pregunta tambin por factores
de riesgo relacionado con el temperamento, desarrollo, ambiente, e historia mdica. Otros datos que se recogen
son las historias acadmica, ocupacional y social/relacional; y un screening de posibles trastornos comrbidos.
Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)78
Autoaplicada para el paciente y un observador
Tambin valora los 18 sntomas que constituyen los criterios diagnsticos DSM IV. Hay un modelo para el pacien-
te y otro para un informador externo. Ambos modelos se encuentran en tres versiones: screening, corta y larga.
Las entrevistas de Conners pueden adquirirse en Multi-Health Systems ( www.mhs.com).
Wender UTAH Rating Scale (WURS)
Autoaplicada
No est basada en los criterios DSM IV, sino en los de UTAH. Conforme los criterios diagnsticos han ido
cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separndose de las concep-
ciones actuales del TDAH. Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con
el DSM IV TR y valoran problemas ocupacionales y sociales que no son especficos del TDAH. Quiz hagan
falta nuevos estudios para valorar su eficacia diagnstica.
A pesar de las crticas, esta escala tiene dos ventajas importantes. En primer lugar, tiene una subescala que ayu-
da a hacer el diagnstico retrospectivo de TDAH en la infancia79. En segundo lugar, hay una versin de esta
subescala validada para una poblacin espaola de pacientes con dependencia de sustancias80.
Barkleys Current Symptoms Scale-Self-Report Form
Autoaplicada
Hay una forma autoaplicada para nios y otra para adultos. Valora la frecuencia con la que se presentan los
18 sntomas DSM IV. Los tems impares valoran la frecuencia de los sntomas de inatencin y los pares la fre-
cuencia de los sntomas de hiperactividad e impulsividad. Usa una gradacin que va de 0 (nunca o raramente)
26
Clnica y diagnstico del TDAH
a 3 (muy a menudo). Se pregunta al paciente, tambin, cundo comenzaron los sntomas y cmo interfieren
con sus actividades diarias en diversas reas. Valora tambin la presencia de comorbilidad con el trastorno
oposicionista desafiante.
Este autor ha diseado tambin dos escalas autoaplicadas para observadores externos (padres o maestros):
la Symptoms ScaleOther Report Form, la Childhood Symptoms Scale Other Report Form, y la
Childhood School Performance ScaleOther Report Form.
Todos los instrumentos de Barkley estn en su libro Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Cli-
nical Workbook, Second Edition, by Russell A. Barkley and Kevin R. Murphy, publicado por Guilford
Publications (www.guilford.com).
Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults72
Semiestructurada
Valora las funciones ejecutivas en 5 reas: organizacin del trabajo, concentracin y atencin sostenidas,
alerta y esfuerzo sostenidos, manejo de la frustracin y otras emociones y, por ltimo, memoria de trabajo. La
frecuencia que se valora va de 0 (nunca) a 3 (casi diariamente).
Hay una forma de esta escala que puede ayudar en el diagnstico, la Brown ADD Scale Diagnostic Form.
Comienza con preguntas acerca de la historia clnica, incluyendo cmo afectan los sntomas al trabajo, la
escuela, el tiempo libre y las relaciones sociales. Tambin se pregunta sobre la adaptacin escolar tem-
prana, la historia clnica familiar, la historia de salud del paciente y sus hbitos de sueo y ,tambin, si los
pacientes usan sustancias. Esta entrevista recaba adems informacin de observadores externos y acerca
de comorbilidades.
Las escalas del Dr. Brown estn disponibles en www.psychcorp.pearsonassessments.com.
Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto
Sntomas y umbrales del DSM VI TR
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist.
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID).
Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS).
Wender UTAH Rating Scale (WURS). Hay una versin de esta subescala validada para una poblacin
espaola de pacientes con dependencia de sustancias
Barkleys Current Symptoms Scale-Self-Report Form
Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults
Escalas de especial utilidad en atencin primaria
Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD
Brown Adult ADD Scale
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. Con un sistema de puntuacin validado para
la poblacin espaola.
27

Escalas utilizables en atencin primaria
Para el profesional de Atencin Primaria se ha defendido el uso de la Copeland Symptom Checklist for Adult
ADHD, y la Brown Adult ADD Scale, por su brevedad y sencillez81; aunque tampoco ninguna de ellas cuenta
con validacin en nuestro medio. En este mbito de la prctica clnica parece aconsejable emplear el breve
cuestionario de la OMS ASRS v1.1 ya mencionado, aplicando el sistema de puntuacin validado para la
poblacin espaola76.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA
Gua NICE82
Recomienda considerar la posible existencia del TDAH en cualquier grupo de edad, teniendo en cuenta que
los sntomas pueden variar a lo largo del ciclo evolutivo. Tambin cree necesario valorar el deterioro funcional
con arreglo a la edad del paciente.
Segn esta gua, un diagnstico de TDAH requiere:
Una valoracin psicosocial completa del individuo que incluya los posibles sntomas en diferentes
dominios de la vida diaria.
Una valoracin psiquitrica completa.
Contar no slo con la informacin aportada por el paciente, sino tambin con la aportada por sus
allegados.
El diagnstico no debe basarse en el resultado de ninguna escala en particular, aunque seala su utilidad.
Destaca la importancia de que el diagnstico se haga con arreglo a los criterios DSM IV TR, o CIE 10, se veri-
fique que provoca problemas en el funcionamiento diario y se compruebe que se afectan al menos 2 reas en
la vida del individuo. Es destacable la recomendacin de que, en el caso de nios y adolescentes, se valore
el estado psquico de sus familiares o cuidadores.
Bibliografa
1. Brown TE. Seis aspectos de un sndrome complejo. En Brown TE Trastorno por dficit de atencin. Una mente desenfocada en nios y
adultos. 2006. Masson.
2. Garber J, Dodge KA Eds: The Development of Emotion Regulation and Dysregulation. Cambridge Studies in Social and Emotional Deve-
lopment. Cambridge University Press 1991.
3. Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK, McGinnis S, Mahurin RK, Jerabek PA et al. Reciprocal Limbic-Cortical Function and Negative Mood:
Converging PET Findings in Depression and Normal Sadness. Am J Psychiatry 1999;156:675-82.
4. Simpson Jr JR, Snyder AZ, Gusnard DA, Raichle ME: Emotion-induced changes in human medial prefrontal cortex: I. During cognitive
task performance. PNAS January 16, 2001 vol. 98 no. 2 683-7.
5. Pochon JB, Levy R, Fossati P, Lehericy S, Poline JB, Pillon B et al. The neural system that bridges reward and cognition in humans: An
fMRI study. PNAS, 2002; 99(8):5669-74.
6. Rothbark MK, Posner MI. Mechanism and variation in the development of attentional networks. En Nelson CA, Luciana M eds. Handbook
of Developmental Cognitive Neuroscience, 2001.
7. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a
delay in cortical maturation. PNAS 2007; 104:19649-54.
8. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 3 ed. New York: Guilford Press; 2006.
9. Milich R, Balentine AC, Lynam DR. ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders.
Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8: 463-88.
28
Clnica y diagnstico del TDAH
10. Cantwell DP, Baker L. Attention Deficit Disorder with and without Hyperactivity: a review and comparison of matched groups. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 1992; 31(3):432-8.
11. Mayes SD, Calhoun SL, Crowell EW: Learning disabilities and ADHD: overlapping spectrum disorders. J Learn Disabil 2000; 33(5):417-24.
12. Sergeant JA. Modeling Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A critical appraisal of the cognitive-energetic model. Biol Psychiatry
2005; 57(11):1248-55.
13. Swensen AR, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY. Incidence and cost of accidents among ADHD patients. J Adol
Health; 2004; 35:349.
14. Matza LS, Paramore C, Pressed M: A review of the economic burden of ADHD. 2005. Cost Eff Resour Alloc. Jun 9; 3:5.
15. Mannuzza S, Bessler A, Educational and occupational outcome of hyperactive boys grown up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997;36(9):1222-7.
16. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K, Young adult follow-up of hyperactive children: self reported psychiatric disorders, comor-
bidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002; 30(5):463-75.
17. Manuzza S, Gittelman R Bonagura N, Horowitz P, Shenker R. Hyperactive boys almost grown up. II. Status of subjects without a mental
disorder. Arch Gen Psychiatry 1988;45:13-18.
18. Carla DiScala*, Ilana Lescohier, Martha Barthel, and Guohua Li Injuries to Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder
PEDIATRICS Vol. 102 No. 6 December 1998, pp. 1415-21.
19. McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, et al. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings from
multiplex families. Am J Psychiatry. 2005;162:1621-7.
20. Mannuzza S, Gittelman R, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL et al. Hyperactive boys almost grown up: V Replication of
psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:77-83.
21. Shekim WO, Asarnow RF, Hess E, et al. A clinical and demographic profile of a sample of adults with attention deficit hyperactivity
disorder, residual state. Compr Psychiatry. 1990;31:416-25.
22. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry.
1996;37:393-401.
23. Lambert NM, Hartsough CS. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencias among simples of ADHD and non-ADHD
participants. J Learn Disabil 1998; 31:533-44.
24. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8 year pros-
pective follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:546-54.
25. Brown RT, Pacini JN. Perceived family functioning, marital status, and depression in parents of boys with attention deficit disorder. J
Learn Disabil. 1989 Nov;22(9):581-7.
26. Cortese S, Faraone S, Konofal E, Lecendreux M: Sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of
Subjective and Objective Studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry: 2009;48(9): 894-908.
27. Sung V, Hiscock H, Sciberras E, Efron D. Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the
effect on the child and family, Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 ;162(4):336-42.
28. Gruber R, Xi T, Frenette S, Robert M, Vannasinh P, Carrier J :Sleep disturbances in prepubertal children with attention deficit hyperacti-
vity disorder: a home polysomnography study. Sleep 2009; 32:343-50.
29. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1036-
45.
30. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, et al. DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Am
J Psychiatry. 1994;151:1673-85.
31. Biederman J, Mick E, Faraone SV, et al. Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric
clinic. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42.
32. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Mick E, Lapey KA. Gender differences in a sample of adults with attention deficit hype-
ractivity disorder. Psychiatry Res. 1994;53:13-29.
33. Arnold LE. Sex differences in ADHD: conference summary. J Abnorm Child Psychol 1996;24:555-69.
34. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J Attention Dis. 2002;5:143-54.
35. Hinshaw SP. Preadolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Background characteristics, comorbidity, cognitive and
social functioning, and parenting practices. J Consult Clin Psychol. 2002;70:1086-98.
36. Quinn P, Wigal S: Perceptions of Girls and ADHD: Results From a National Survey. Medscape General Medicine. 2004;6(2):2
37. NIH Consensus Statement. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). 1998;16:1-37.
40. Spencer T, Biederman J,Wilens T. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin Psychiatry 1998;
59 (Suppl 7): S59-68.
41. Weiss G, Hetchman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective follow-up of 63 hype-
ractive children. J Am Acad Child Psychiatry 1985; 24:211-20.
44. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201.
45. Gratch LO; El trastorno por dficit de atencin: clnica, diagnstico y tratamiento en la infancia, la adolescencia, y la adultez. Ed Mdica
Panamericana, 2000, 1 Ed Buenos Aires.
46. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational
rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993:50;565-76.
47. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a
function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002;111:279-89.
29
 Clnica y diagnstico del TDAH

48. Mannuzza S, Klein RG et al. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. American Journal of Psychiatry 1998;155(4):493-8.
49. Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Mick E, Monuteaux MC, Aleardi M. Functional impairments in adults with self-reports of diagno-
sed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community.J Clin Psychiatry. 2006 Apr;67(4):524-40. Comorbilidad del TDAH
50. Barkley RA, Murphy KR, Kwasnik D. Motor Vehicle Driving Competencies and Risks in Teens and Young Adults with Attention Deficit
Hyperactivity Disorder. Pediatrics. 1996 Dec;98(6 Pt 1):1089-95.
51. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry.
1996;37:393-401.
Introduccin
52. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised. Washington, DC:
American Psychiatric Press; 2000. Trastornos depresivos
53. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. WHO. Trastorno bipolar
Geneva, 1993
54. Paul H. Wender, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults (New York: Oxford University Press,1995 Trastornos de ansiedad
55. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:1948-56. Trastornos de personalidad
56. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW et al. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity
Trastornos por uso de sustancias
disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994; 151: 1673-85.
57. Lubke GH, Muthen B, Moilanen IK, McGough JJ, Loo SK, Swanson JM, et al. Subtypes versus severity differences in attention-deficit/ Trastornos de la conducta alimentaria
hyperactivity disorder in a northern Finnish birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 1584-93. TDAH y suicidio
58. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R. The ADHD Rating Scale-IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York:
Guilford Press; 1998.
59. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. ADHD in adults: what the science says. New York: Guilford Press; 2008.
60. Hill JC, Schoener EP. Age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:1143-46.
61. Kooij JJS, Buitellar JK, Van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CAT, Hodiamont PPG. Internal and external validity of attention-deficit
hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychol Med 2004; 35: 817-27.
62. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV ADHD symptoms in adult licensed drivers. J Atten Disord 1996;1:147-61.
63. Nigg JT, Stavro G, Ettenhofer M, Hambrick D, Miller T, Henderson JM. Executive functions and ADHD in adults: evidence for selective
effects on ADHD symptom domains. J Abnorm Psychol 2005; 114:706-17. Introduccin
64. Stavro WM, Ettenhofer ML, Nigg JT. Executive functions and adaptive functioning in young adult attentiondeficit/hyperactivity disorder. El trastorno por dficit de atencin tiene un elevado ndice de comorbilidad. En la edad adulta, la presencia de
J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: 324-34.
65. Applegate B, Lahey BB, Hart EL, Waldman I, Biederman J, Hynd GW et al. Validity of the age of onset criterion for ADHD: a report from
otras patologas psiquitricas es tambin muy frecuente, influyendo en el pronstico y en la forma de planifi-
the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1211-21. car el tratamiento. Las enfermedades comrbidas varan a lo largo de la vida1, siendo especialmente graves
66. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Mick E, Murray K, Petty C, et al. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late e invalidantes en la edad adulta2 (trastorno por uso de sustancias y trastorno antisocial de la personalidad).
onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry 2006; 163:1720.
67. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 3 ed. New York: Guilford Press; 2006.
68. Milich R, Balentine AC, Lynam DR. ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. La relacin entre el trastorno y las enfermedades comrbidas es compleja. Una parte de estas patologas
Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8:463-88.
69. McBurnett K, Pfiffner LJ, Frick PJ. Symptom properties as a function of ADHD type: an argument for continued study of sluggish cognitive
concomitantes, podra deberse al impacto de los propios sntomas del TDAH a lo largo de la evolucin (un
tempo. J Abnorm Child Psychol 2001; 29:207-13. ejemplo sera el desarrollo de un trastorno depresivo en un paciente con TDAH que ha fracasado repetida-
70. Waschbusch DA. A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems. Psychol mente en los estudios o en la vida laboral). Por otra parte, el propio trastorno facilita la aparicin de otras
Bull 2002; 128: 118-50.
71. Barkley RA, Murphy KR, Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: a clinical workbook. New York. Guilford. 2006. patologas del espectro de la impulsividad o de abuso de sustancias. Otros trastornos, como la enfermedad
72. Brown TE: Brown ADD disgnostic form. San Antonio, Texas. Psychological corporation/Harcourt Brace Jovanovich, 1996, 2001. de Tourette, podran considerarse variantes genticas. Por ltimo, los factores ambientales tambin pueden
73. Conners CK: Conners Rating Scales Revised: Instruments for use with children and adolescents. Multi Health Systems, North Tonawan-
da, New York, 1997.
ejercer un papel importante en el desarrollo de patologas concomitantes (por ejemplo, la aparicin de tras-
74. Farr A, Carbona J. Escala de evaluacin del TDAH( EDAH). Ed. TEA, 2001, Madrid. tornos de conducta en edades tempranas podra aumentar el riesgo de estigmatizacin, con la consecuente
75. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): a short screening scale for use aparicin de baja autoestima, facilitando el desarrollo de patologas afectivas).
in the general population. Psychol Med. 2005;35:245-56.
76. Ramos-Quiroga JA, Daigre C, Valero S, Bosch R, Gmez-Barros N, Nogueira M et al. Validacin al espaol de la escala de cribado del
trastorno por dficit de Aatencin/hiperactividad en adultos (ASRS v. 1.1): una nueva estrategia de puntuacin. Rev Neurol 2009; 48 (9): Es fundamental diagnosticar correctamente todas las patologas concomitantes con el fin de establecer una
449-52
77. Epstein JN, Kollins SH. Psychometric Properties of an Adult ADHD Diagnostic InterviewJournal of Attention Disorders 2006;9:504-14.
jerarqua en el tratamiento. Si no tratamos el TDAH, es muy posible que las enfermedades comrbidas no
78. Conners CK, Jett JL. Attention deficit hyperactivity disorder: in adults and children. Kansas City, MO: Compact Clinicals, 1999. puedan mejorar de una forma completa. Por otra parte, si no se identifican correctamente estas, el trata-
79, Ward MF, Wender PH, Reimherr FW: The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of attention deficit hyperacti- miento del TDAH podra empeorarlas (por ejemplo iniciar un tratamiento con Metilfenidato a una bipolar no
vity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-90.
80. Rodrguez Jimnez R, Ponce G, Monasor R, Prez JA, Rubio G, Jimnez-Arriero MA, Palomo T. Validacin en poblacin espaola de compensado).
la Wender-Utah Rating Scale para la la evaluacin retrospectiva en adultos de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en la
infancia. Rev Neurol 2001;33(11):138-44.
81. Copeland ED: Medications for Attention Disorders (ADHD/ ADD) and Related Medical Problems. (Tourettes Syndrome, Sleep Apnea, El estudio de prevalencia y comorbilidad ms importante hasta la fecha es el NCS-R (National Comorbidity
Seizure Disorders). Atlanta, SPI Press, 1991. Survey Replication), realizado por Kessler y colaboradores en 20063, que demuestra una elevada comorbili-
82. Taylor E, Kendall T, Asherson T, Bailey S, Bretherton K, Brown A, et al. [consultado 05/06/1996]. Disponible en:www.nice.org.uk/ dad (ver tabla), que no puede justificarse por el solapamiento de sntomas o imprecisiones en los criterios
CG072fullguideline.
diagnsticos.

30 31
 Comorbilidad del TDAH

tablA 3 comorbilidad del TDAH del adulto con otras patologas del DSM-IVa Trastorno depresivo
Prevalence of ADHDb Prevalence of other disorderc
Los trastornos afectivos constituyen uno de los grupos de coborbilidad ms frecuentes. En el estudio comen-
Among Among
respondents respondents
Among Among tado en la introduccin, el NCS-R, se encuentra una tasa de comorbilidad del 38,3 % para el conjunto de
respondente respondente Analysisd todos los trastornos afectivos, lo que indica que ms de un tercio de los pacientes con TDAH desarrollarn
with other without other
with ADHD without ADHD
disorders disorders una patologa del espectro afectivo comrbidamente. Adems, se detecta una prevalencia del 13.1% de
Comorbid Disorder Odds TDAH entre los pacientes que presentan un trastorno afectivo, lo que triplicara la cifra observada en pobla-
During Previous 12 months % SE % SE % SE % SE ratio 95% CI cin general.
Mood disorders
Major depressive disorder 9,4 2,3 3,7 0,5 18,6 4,2 7,8 0,4 2,7* 1,5-4,9 Si se analizan individualmente los trastornos del espectro, se obtiene una comorbilidad del 18.6% para el
Dysthymia 22.6 5.8 3.7 0,5 12.8 3.4 1.9 0.2 7.5* 3.8-15.0 trastorno depresivo mayor, y de un 12.8% para el trastorno distmico en pacientes diagnosticados de TDAH1.
Bipolar disorder 21.2 3.9 3.5 0,5 19.4 3.8 3.1 0.3 7.4* 4.6-12.0
Any mood disorder 13.1 2.3 2.9 0,5 30.3 5.5 11.1 0.6 5.0* 3.0-8.2
Otros estudios obtienen resultados similares, por lo que se evidencia el importante grado de comorbilidad
Anxiety disorder
de las dos patologas2,3.
Generalized anxiety disorder 11.9 3.9 4.0 0,5 8.0 2.5 2.6 0.3 3.2* 1.5-4.9
PTSD 13.4 3.4 3.8 0,5 11.9 3.0 3.3 0.4 3.9* 2.1-7.3
Panic disorder 11.1 3.0 3.9 0,5 8.9 2.5 3.1 0.3 3.0* 1.6-5.9 figura 2 Prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes con TDAH
Agoraphobia 19.1 9.0 4.0 0,5 4.0 2.0 0.7 0.1 5.5* 1.6-18.5
Specific phobia 9.4 1.9 3.6 0,5 22.7 4.2 9.5 0.6 2.8* 1.7-4.6 Autor Prevalencia de depresin en ADHD
Social phobia 14.0 2.5 3.2 0,5 29.3 4.3 7.8 0.5 4.9* 3.1-7.6
Obsesive-compulsive disorder 6.5 5.2 4.2 0,5 2.7 2.0 1.3 0.4 1.5 0.2-9.4 Biederman et al4 40.7%
Any anxiety disorder 9.5 1.4 2.8 0,5 47.1 5.0 19.5 0.7 3.7* 2.4-5.5 Able et al3 31.0%
Kessler et al5 18.6%
Substance use disorders Sobanski6 30-50%
Alcohol abuse 9.5 4.2 4.0 0.5 5.9 2.5 2.4 0.2 2.5 0.9-6.6 Torgesten et al7 9% (prevalencia a lo largo de la vida 53%)
Alcohol dependence 11.1 5.9 4.0 0.5 5.8 2.9 2.0 0.4 2.8 0.8-98 Fischer et al8 26%
Drug abuse 7.2 6.6 4.1 0.5 2.4 2.3 1.4 0.2 1.5 0.2-10.5
Drug dependence 25.4 11.7 4.0 0.5 4.4 2.3 0.6 0.1 7.9* 2.3-27-.3
Any substance use disorder 10.8 3.6 3.8 0.5 15.2 4.8 5.6 0.6 3.0* 1.4-6.5
Impulse control disorder Los pacientes que presentan las dos patologas conjuntamente, presentan episodios depresivos ms graves
Intermittent explosive disorder 12.3 2.5 3.6 0.5 19.6 3.8 6.1 0.5 3.7* 2.2-6.2 e invalidantes9. Tienen un peor pronstico a largo plazo. Adems, existe un mayor riesgo de intentos de
suicidio y de suicidio consumado que en el caso de los trastornos afectivos sin comorbilidad. El coste social
a. Among respondents ages 18-44 years who met the criteria for at least one disorder assessd in part 1 of the survey or were included in
part 2 as part of a probability subsample of other respondents. y econmico es tambin ms elevado; tiene mayor porcentaje de desempleo, peores resultados acadmicos
b. These numbers can be interpreted as, for example, 9.4% of individuals with major depressive disorder have ADHD and 3.7% of those y mayor nmero de hospitalizaciones.
without major depressive disorder have ADHD.
c. These numbers can be interpreted as, for example, 18.6% of individuals with ADHD have major depressive disorder and 7.8% of those
without ADHD have major depressive disorder. Es importante diferenciar los trastornos depresivos comrbidos de la presencia de sntomas depresivos, que
d. Based on multivariate logistic regression analysis controlling for age by using two-sided design-based multiple-imputation tests.
ocurren como consecuencia de padecer un TDAH pero que no llegan a conformar un trastorno depresivo. Si
* p<0.05.
esto no se tiene en cuenta, existe un riesgo de realizar un diagnstico incorrecto y tratar innecesariamente
una patologa que no existe. La presencia de sntomas como anhedonia, insomnio de tercera fase o alteracio-
nes cognitivas o de memoria orientaran de la presencia de un trastorno depresivo comrbido.
Bibliografa
Una decisin importante en el caso de patologas comrbidas es el orden jerrquico del tratamiento. Tambin
1. Newcorn JH, Ivanov I, Sharma V, Schulz K, Halperin JM. Attention deficit and disruptive behavior disorders. In: Tasman A, Kay J, Lieber-
man JA, eds. Psychiatry 3rd ed. Philadelphia, PA; WB. Saunders:2008 deben tenerse en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas, tanto farmacocinticas como farmacodi-
2. Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. nmicas; y hay que valorar individualmente los tratamientos ms adecuados. No existen evidencias sucifien-
Journal of Attention Disorders 1997;2(3):159-66.
3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United tes para determinar la mejor combinacin de frmacos en el caso de comorbilidad de estas patologas. Debe
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. evitarse la combinacin de estimulantes o Atomoxetina con Inhibidores de la MAO debido al riesgo potencial.

32 33

Si la depresin es leve o si provoca menor repercusin que el TDAH, es esta patologa la que debe tratarse
primero. Se recomienda como primera opcin iniciar un estimulante de accin prolongada, ya que adems de
ser eficaz en el trastorno por hiperactividad, puede mejorar algunos de los sntomas depresivos. Posterior-
mente se recomienda valorar la evolucin de la clnica afectiva, para decidir si se debe iniciar un tratamiento
antidepresivo especfico.
Si el trastorno depresivo es grave, se recomienda iniciar tratamiento con antidepresivos para estabilizar la
clnica afectiva antes de tratar el TDAH. Debe tenerse en cuenta el tratamiento posterior del TDAH en la
eleccin del antidepresivo, para evitar interacciones o efectos adversos indeseables.
En general no se recomienda iniciar el tratamiento de ambos trastornos a la vez debido a que, si existe algn
problema de tolerancia o efecto adverso, sera muy difcil determinar que frmaco es el causante.
Bibliografa
1. Goodman D. Adult ADHD and comorbid depressive disorders: diagnostic challenges and treatment options. CNS Spectr. 2009 Jul;14(7
Suppl 6):5-7.
2. Alpert JE, Maddocks A, Nierenberg AA, OSullivan R, Pava JA, Worthington JJ 3rd et al. Attention deficit hyperactivity disorder in
childhood among adults with major depression. Psychiatry Res 1996 Jun 1;62(3):213-9.
3. Able SL, Johnston JA, Adler LA, Swindle RW.Functional and psychosocial impairment in adults with undiagnosed ADHD. Psychol Med
2007 Jan;37(1):97-107
4. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M et al. New insights into the comorbidity between ADHD and
major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Apr;47(4):426-34.
5. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23.
6. Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2006 Sep;256 Suppl 1:i26-31.
7. Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. ADHD in adults: a study of clinical characteristics, impairment and comorbidity. Nord J Psychiatry
2006;60(1):38-43.
8. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comor-
bidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002 Oct;30(5):463-75.
9. Diler RS, Daviss WB, Lopez A, Axelson D, Iyengar S, Birmaher B. Differentiating major depressive disorder in youths with attention
deficit hyperactivity disorder. J Affect Disord 2007 Sep;102(1-3):125-30.
34
Comorbilidad del TDAH
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es probablemente la patologa ms controvertida dentro de la comorbilidad del TDAH,
por diferentes razones:
Ambas patologas comparten determinadas caractersticas clnicas, genticas, neuroqumicas y de neu-
roimagen, por lo que algunos autores afirman que se trata de diferentes expresiones de una misma
patologa1.
El hecho de compartir gran parte de los sntomas, provoca que en numerosas ocasiones solo se diag-
nostique una de las dos patologas (normalmente el trastorno bipolar), por lo que el riesgo de mala
evolucin aumenta de manera considerable2.
El tratamiento con estimulantes ha sido discutido, en presencia de un trastorno bipolar, por el riesgo de
induccin de mana. Algunos autores haban de un riesgo considerable3, pero los estudios longitudinales
demuestran que el riesgo es bajo (incluso hay artculos en los que utilizan metilfenidato para tratar los
episodios manacos con buena respuesta)4.
Los diferentes estudios de prevalencia estiman unas tasas de comorbilidad de entre el 9 y 21%5,6. Taman y
colaboradores en dos estudios recientes encuentran que en torno a un 15% de pacientes bipolares tendran
un TDAH concomitante7,8. Adems, a la inversa, tambin se estima una incidencia de un 20% de trastorno
bipolar en pacientes con TDAH8.
Debido a estas tasas tan elevadas de comorbilidad, se recomienda descartar de forma sistemtica la otra
patologa cuando se diagnostica una de ellas.
Como en el caso de los trastornos depresivos, existen sntomas comunes a ambas patologas, por lo que
debe realizarse un cuidadoso diagnstico diferencial. Uno de los datos ms valiosos para diferenciar ambas
patologas es la cronicidad de los sntomas en el caso del TDAH, sin variaciones en relacin con el estado de
nimo o ciclos estacionales.
En la actualidad se dispone de muy pocos estudios que valoren la relacin e influencia entre ambas pato-
logas; y los que existen presentan limitaciones metodolgicas, por lo que es difcil extraer conclusiones
definitivas.
Los datos parecen indicar que el TDAH empeora de forma significativa el pronstico del trastorno bipolar5,
provocando ms desregulacin emocional, un inicio ms temprano de la patologa y una mayor probabilidad
de padecer episodios depresivos o mixtos, con un desajuste social ms acusado7. Un estudio, adems, encon-
tr una asociacin entre historia infantil de TDAH y peor respuesta a tratamientos eutimizantes9.
En resumen, el trastorno bipolar y el TDAH presentan un alto ndice de comorbilidad, y la presencia de ambas
patologas empeora el pronstico de forma considerable. Debido al solapamiento de los sntomas, en un alto
porcentaje de casos solo se diagnostica una de las dos. Por ello es indispensable descartar de forma siste-
mtica la otra patologa si se diagnostica una de ellas.
35
 Comorbilidad del TDAH

Bibliografa Trastornos de ansiedad

1. Zepf FD. Attention deficit-hyperactivity disorder and early-onset bipolar disorder: two facets of one entity? Dialogues Clin Neurosci Los datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH y los
2009;11(1):63-72.
2. Klassen LJ, Katzman MA, Chokka P. Adult ADHD and its comorbidities, with a focus on bipolar disorder. J Affect Disord. 2009 Aug 14. trastornos del espectro de la ansiedad.
[Epub ahead of print]
3. Wingo AP, Ghaemi SN.Frequency of stimulant treatment and of stimulant-associated mania/hypomania in bipolar disorder patients.
Psychopharmacol Bull 2008;41(4):37-47. A pesar de este aparente alto porcentaje de asociacin, prcticamente no existen estudios que valoren la
4. Hegerl U, Sander C, Olbrich S, Schoenknecht P. Are psychostimulants a treatment option in mania?. Pharmacopsychiatry. 2009 relacin entre ambas patologas y la repercusin de la comorbilidad en el pronstico de las enfermedades.
Sep;42(5):169-74
Segn el estudio de Kessler del NCS-R (3), el 47,1 de los pacientes con TDAH tendran alguna patologa del
5. Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T, Wisniewski SR, Otto MW, Simon N et al. Clinical and diagnostic implications of lifetime
attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity in adults with bipolar disorder: data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol espectro de la ansiedad concomitante. Si invertimos las patologas, se halla que un 9,1 de las ansiedades
Psychiatry 2005 Jun 1;57(11):1467-73. padeceran un TDAH.
6. Winokur G, Coryell W, Endicott J, Akiskal H. Further distinctions between manicdepressive illness (bipolar disorder) and primary depres-
sive disorder (unipolar depression). Am J Psychiatry 1993 Aug;150(8):1176-81.
7. Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and La siguiente tabla, analiza las prevalencias individuales para cada trastorno de ansiedad. La fobia social y la
clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008 Oct;258(7):385-93.
fobia especfica son las que ms frecuentemente se relacionan con el TDAH. Por el contrario, el TOC es muy
8. Tamam L, Tuglu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission:
preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci 2006 Aug;60(4):480-5. poco frecuente en pacientes afectos de trastorno por hiperactividad-dficit de atencin. (Tabla 3)
9. State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober M, DeAntonio M, Hwang S et al. Chart review of the impact of attention-deficit/hyperactivity
disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium in adolescent mania. J Clin Psychiatry 2004 Aug;65(8):1057-63.
Los escasos estudios existentes que evalan la relacin entre ambos trastornos, indican que el TDAH pro-
voca unos ndices de ansiedad ms elevados, con una peor calidad del sueo1 y tambin peor respuesta al
tratamiento con estimulantes2.

figura 3 Prevalencias de los trastornos de ansiedad en pacientes con TDAH

TOC

F. Social

F. Especfica

Agorafobia

Tto. Pnico

PTSP Prevalencia
TAG

0 5 10 15 20 25 30

Bibliografa
1. Chao CY, Gau SS, Mao WC, Shyu JF, Chen YC, Yeh CB. Relationship of attentiondeficit-hyperactivity disorder symptoms,depressive/
anxiety symptoms, and life quality in young men. Psychiatry Clin Neurosci 2008 Aug;62(4):421-6.
2. Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry. 1998;59
Suppl 7:50-8.

36 37
 Comorbilidad del TDAH

Trastornos de personalidad
La presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma considerable la probabilidad de padecer un
trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre todo si se asocian conductas disruptivas2.
Los trastornos ms frecuentemente relacionados con el TDAH son los del Cluster B3, sobre todo trastorno
antisocial y trastorno lmite. Adems el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad,
aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otra comorbilidad como trastorno depresivo mayor.
Otra posibilidad sera que los trastornos de personalidad fueran la evolucin natural de un subgrupo
de la poblacin, y el TDAH interactuase con otros factores facilitando esta evolucin6.
Una tercera propuesta, esta ms controvertida, sera la posibilidad de que el TDAH y ciertos tras-
tornos de personalidad fuesen diferentes manifestaciones fenotpicas de un mismo trastorno. Esta
teora se basa en el grado de solapamiento de sntomas que se produce en estos trastornos8. Sin em-
bargo, el hecho de que no todos los TDAH desarrollen trastornos de personalidad y que no todos los
trastornos de personalidad tengan antecedentes de TDAH, hacen esta hiptesis muy controvertida.

Aunque la asociacin entre TDAH y trastorno de personalidad podra deberse en parte a caractersticas
fenomenolgicas (como solapamiento de sntomas o criterios diagnsticos), parece que existen abundantes
factores de riesgo comunes, tanto neurobiolgicos4, como ambientales5 que explican la asociacin.
Un estudio prospectivo, realizado por Miller y colaboradores6, encuentra un riesgo aumentado de Trastorno de
personalidad en pacientes con TDAH infantil, respecto a controles sanos. Este riesgo aumenta si los sntomas
de TDAH se mantienen durante la adolescencia y edad adulta, siendo tambin ms frecuente la presencia de
ms de un trastorno de personalidad. (Tabla 4)
figura 4 Trastornos de personalidad y TDAH
Trastorno antisocial de personalidad
El trastorno antisocial de personalidad ha sido el desorden del eje II ms estudiado en relacin con el TDAH.
Existen una gran cantidad de estudios que evidencian una asociacin clara, entre el trastorno por hiperactivi-
dad-dficit de atencin en la infancia y el posterior desarrollo de conductas delictivas o trastorno antisocial9.
Existe discrepancia en torno al papel del TDAH aislado en el desarrollo del trastorno antisocial. Algunos
estudios de los aos 90, afirmaban que el TDAH, por s solo, no era condicin suficiente para el desarrollo
de un trastorno antisocial de la personalidad, siendo el factor pronstico ms importante la presencia de
trastornos de conducta10. Sin embargo, estudios ms recientes, si consideran el TDAH aislado como factor
independiente de riesgo para el trastorno antisocial11.

Debido a esta alta tasa de comorbilidad, es lgico deducir, como se ha visto en detalle en el captulo de
80
prevalencia, la elevada frecuencia de TDAH en la poblacin reclusa, que se sita, segn diferentes estudios,
70
en torno al 20-30%12 en hombres y al 15% en mujeres13.
60
50
Controles
40 Trastorno lmite de personalidad
TDAH remisin
30
TDAH persistente
20 A pesar de que el TDAH y el trastorno lmite de personalidad comparten sntomas como la desregulacin emo-
10 cional o la impulsividad, existen muy pocos estudios que investiguen la comorbilidad o prevalencias conjuntas;
0 y todava menos, que evalen el impacto que tiene la concurrencia de ambas patologas en un mismo sujeto.
Ninguno 1 2 3 4 o ms
Un estudio realizado por Fossati y colaboradores en 2002, encuentra que un 60% de sujetos diagnosticados
de trastorno lmite cumpla criterios de TDAH en la infancia14.
En concreto, existe un riesgo aumentado de padecer especficamente un trastorno lmite (OR=13.6), antisocial
(OR=3.03), evitativo (OR=9.77) y narcisista (OR=8.69) en presencia de un TDAH infantil.Adems, en el caso de Philipsen y colaboradores15, en el estudio ms importante realizado hasta la fecha, tambin encuentran un
un TDAH persistente, aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno antisocial (OR=5.26) y un trastorno alto porcentaje de TDAH infantil en mujeres con trastorno lmite de personalidad, en este caso del 41.5%.
paranoide (OR=8.49). Adems estima una prevalencia de TDAH combinado en edad adulta del 16% (sin incluir los otros dos subti-
pos). Este estudio, por otra parte, encuentra una asociacin entre el TDAH y una mayor gravedad del trastorno
Esta elevada comorbilidad, ha llevado a la elaboracin de diferentes hiptesis en torno a la relacin entre los lmite, con mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales en la infancia y con ms sntomas disociativos.
trastornos de personalidad y el TDAH.
El TDAH podra constituir un precursor del trastorno de personalidad, pudiendo ser tomado como una Teniendo en cuenta estos resultados preliminares, en los que se aprecia una alta comorbilidad, as como
fase prodrmica, en la infancia y adolescencia, de las conductas y sntomas propias del trastorno de una peor evolucin del trastorno de personalidad cuando existe concomitantemente un TDAH, es necesario
personalidad7. realizar ms investigaciones sobre la asociacin.

38 39
 Comorbilidad del TDAH

El tratamiento con Metilfenidato, es otro factor controvertido en los casos de asociacin de ambas patolo-
gas, por el potencial riesgo de abuso o exacerbacin de sntomas ansiosos, disociativos o psicticos. A pesar
de que tambin son necesarios ms estudios, existen evidencias de que el tratamiento es seguro y eficaz, no
solamente en el TDAH, sino que tambin puede mejorar ciertos sntomas del trastorno lmite16.
Trastorno por uso de sustancias
La relacin existente entre el TDAH y el abuso de sustancias, constituye la comorbilidad ms estudiada
hasta la actualidad. Disponemos de numerosos estudios que muestran la interaccin de ambas patologas,
mostrando un inicio muy precoz y elevadas tasas de consumo de txicos en la adolescencia y edad adulta1,2.
(Figura 5)

Bibliografa FIGURA 5 TDAH y abuso de sustancias

Survival curve: Risk for SUD
1. Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. Personality characteristics associated with persistent ADHD in late adolescence. J
Onset in adults with untreated ADHD
Abnorm Child Psychol 2008 Feb;36(2):165-73.
2. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, Stewart GW. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality 100
disorders in young adults. Am J Psychiatry 1995 Jun;152(6):895-900.
90
3. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comor-
bidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002 Oct;30(5):463-75. 80
4. Lara DR, Pinto O, Akiskal K, Akiskal HS. Toward an integrative model of the spectrum of mood, behavioral and personality disorders 70

Risk for SUD (%)

based on fear and anger traits: I. Clinical implications. J Affect Disord 2006 Aug;94(1-3):67-87. 60
5. Clark LA. Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. J Abnorm Psychol 2005 Nov;114(4):505-21. ADHD
50 Control
6. Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM. Childhood attentiondeficit/hyperactivity disorder and the emergence
of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry 2008 Sep;69(9):1477-84. 40
Earlier onset
7. Caspi A, Roberts BW, Shiner RL. Personality development: stability and change. Annu Rev Psychol 2005;56:453-84. 30
8. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 20
8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 Jul;29(4):546-57. Higher risk
10
9. Mannuzza S, Klein RG. Long-term prognosis in attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000
Jul;9(3):711-26. 0
P 001 0 10 20 30 40 50 60
10. Lie N. Follow-ups of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Review of literature. Acta Psychiatr Scand Suppl Age at onset (years)
1992;368:1-40.
11. Mannuzza S, Klein RG, Moulton JL 3rd. Lifetime criminality among boys with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective Preprinted with permission from: Wilens TE, Biederman J, Mick E, et al. J Nerv Ment Dis. 1007;185:475-482.
follow-up study into adulthood using official arrest records. Psychiatry Res 2008 Sep 30;160(3):237-46.
12. Rsler M, Retz W, Yaqoobi K, Burg E, Retz-Junginger P. Attention deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychia-
tric comorbidity and psychosocial implications. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009 Mar;259(2):98-105.
13. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly
La prevalencia de trastorno por uso de sustancias en pacientes con TDAH, es muy variable segn los diversos
committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol 2009 Mar 6. estudios, aunque todos coinciden que es elevada. Kessler, en su estudio del NCS-R, encuentra una prevalen-
[Epub ahead of print] cia del 15.23. Otros estudios encuentran prevalencias a lo largo de la vida de hasta el 52%4. (Figura 6)
14. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline
personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry 2002 Sep-Oct;43(5):369-77.
15. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially
aggravating factor in borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2008 Feb;192(2):118-23.
16. Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of atten-
FIGURA 6 prevalencias de abuso de sustancias en TDAH
tion deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol 2008
Jul;23(4):228-31.
Wilens (2)
TUS en TDAH
Regier (5)

Kessler (6)

Bierderman (4)

Kessler (3)

0 10 20 30 40 50 60

Tambin existen numerosos estudios que intentan valorar la prevalencia de TDAH entre pacientes consumi-
dores de txicos, con cifras que varan desde el 11% hasta el 33% de los casos. (Figura 7)

40 41
 Comorbilidad del TDAH

Esta importante comorbilidad entre ambos trastornos, est provocada por varios factores que interaccionan, cocana parece mayor en los pacientes con TDAH, aunque esto no es estadsticamente significativo21. As
facilitando el desarrollo de la otra patologa cuando se padece una de ellas. pues, no existe un txico especfico del trastorno por hiperactividad-dficit de atencin, siendo el Cannabis,
al igual que en la poblacin general, el de mayor utilizacin22.
FIGURA 7 prevalencias de TDAH en pacientes con abuso de sustancias
El hecho de padecer un TDAH, afecta de manera importante al pronstico de la toxicomana23,24,25.
Inicio ms precoz del consumo de txicos
Clure (7) Mayor duracin de la toxicomana
King (8) Mayor gravedad en el consumo
Wood (9) Menores tasas de remisin
TDAH en TUS Menor duracin de la abstinencia
Schubiner (10)
Mayor resistencia al tratamiento
Milin (11)

Kessler (3) En los ltimos aos, se aprecia un inters creciente por la relacin entre el consumo de tabaco y el TDAH,
0 5 10 15 20 25 30 35
tanto a nivel de etiopatogenia, como de posible inductor al consumo de txicos.

Los primeros estudios parecan indicar que era la presencia de trastornos de conducta, ms que el propio
TDAH, los que facilitaban el desarrollo del abuso de sustancias en adolescentes, as como el trastorno
antisocial era el causante de la toxicomana en adultos12,13. A pesar de que la comorbilidad con estos
trastornos aumenta el riesgo de consumo de txicos14, existen datos suficientes para considerar al
TDAH aislado como un claro factor de riesgo independiente para el desarrollo del trastorno por uso
de sustancias15,16. El trastorno bipolar asociado al TDAH, sobre todo de inicio en la adolescencia,
constituye un factor que incrementa de forma importante el riesgo de toxicomana17.
El hecho de padecer un TDAH, provoca problemas de adaptacin acadmicolaborales, sociales e
interpersonales. Estos dficits provocan habitualmente baja autoestima o sntomas depresivos, los
cuales pueden facilitar el uso de alcohol u otras drogas18.
Los estimulantes, como la cafena, nicotina, cocana o anfetaminas (usados como un intento de autotra-
tamiento), pueden producir una mejora de los sntomas durante un breve periodo de tiempo, facilitando,
por otra parte, el desarrollo de una toxicomana. Otros txicos, como el alcohol o cannabis, podran ser
usados como relajantes para el control de la hiperactividad (que puede ser interpretada como ansiedad).
La impulsividad, uno de los sntomas clave del TDAH, puede facilitar el contacto inicial con los txi-
cos, sin pensar en las posibles consecuencias.
Existen factores genticos que contribuyen a la comorbilidad. Genes implicados en el metabolismo
de la Dopamina, como el DRD4 o DRD5, estn implicados en la fisiopatologa de ambos trastornos.
Estudio recientes indican que los hijos de madres fumadoras durante el embarazo, debido a la exposicin
intrauterina a nicotina, tienen mayor riesgo de desarrollar un TDAH16.
Los individuos afectos de TDAH tienen un mayor consumo de tabaco, pudiendo llegar al doble en compara-
cin con sujetos sanos; y este empieza ms precozmente27. Esto podra deberse a un efecto sobre la clnica,
ya que la nicotina es un agonista dopaminrgico indirecto que comparte ciertas propiedades con metilfeni-
dato y anfetaminas. Adems favorece la liberacin de acetilcolina, que acta en el proceso de la atencin28.
Por lo tanto, se concluye que la presencia de TDAH es un factor de prediccin del consumo de cigarrillos.
(Figura 8)
El consumo de nicotina, segn investigaciones recientes, constituye un puente hacia el consumo de otras
sustancias. Las personas que comienzan a fumar a edades muy jvenes, tienden a usar alcohol y drogas ms
habitualmente que sujetos que no fuman27.
FIGURA 8 dependencia de nicotina en sujetos TDAH3
100

Durante unos aos, se postul la posibilidad de que el tratamiento con estimulantes en nios o adolescentes 75
TDAH

Porcentaje (%)
con TDAH, podra incrementar el riesgo de desarrollo de un trastorno por uso de sustancias. Actualmente Control
50
existen numerosos estudios que rebaten esta afirmacin de forma consistente19. Un meta-anlisis de seis
estudios prospectivos longitudinales, demuestra una reduccin del riesgo de consumo de sustancias en pa- 25
cientes tratados con estimulantes en la infancia, con un riesgo de ms del doble en sujetos no tratados20.
0
0 10 20 30
El hecho de que determinados txicos, como la cocana o las anfetaminas, pueden mejorar los sntomas Age
del TDAH podra hacer pensar que estos sean los de utilizacin ms frecuente en la patologa. El uso de la

42 43
 Comorbilidad del TDAH

Bibliografa Trastornos de la conducta alimentaria

1. Adler LA, Spencer TJ, Stein MA, Newcorn JH. Best practices in adult ADHD: epidemiology, impairments, and differential diagnosis. CNS A diferencia del trastorno por uso de sustancias, la comorbilidad del TDAH con los trastornos de la conducta
Spectr 2008 Aug;13(8) Suppl 12:4.
2. Wilens TE, Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset alimentaria est muy poco estudiada. Sin embargo, los pacientes con hiperactividad-dficit de atencin y con
substance use disorders. J Nerv Ment Dis 1997 Aug;185(8):475-82. trastornos de la conducta alimentaria, comparten muchos factores, como la impulsividad, la baja autoestima
3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23. y algunos patrones neuropsicolgicos. incluyendo dficits en la atencin o en las funciones ejecutivas 1,2.
4. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychoso-
cial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993 Dec;150(12):1792-8.
La mayora de los trabajos publicados hasta la actualidad son de casos aislados o de un escaso nmero de
5. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse.
Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990 Nov 21;264(19):2511-8. pacientes. Wentz y colaboradores3 encuentran en una muestra de 30 pacientes con un trastorno de la con-
6. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric ducta alimentaria, un 17% de prevalencia de TDAH infantil y un 10.2 de prevalencia de TDAH en edad adulta
isorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994 Jan;51(1):8-19.
7. Clure C, Brady KT, Saladin ME, Johnson D, Waid R, Rittenbury M. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and substance use: symptom (todos ellos con el subtipo anorexia nerviosa purgativa).
pattern and drug choice. Am J Drug Alcohol Abuse 1999 Aug;25(3):441-8.
8. King VL, Brooner RK, Kidorf MS, Stoller KB, Mirsky AF. Attention deficit hyperactivity disorder and treatment outcome in opioid abusers
Existen varios estudios que describen la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en pacientes
entering treatment. J Nerv Ment Dis 1999 Aug;187(8):487-95.
9. Wood D, Wender PH, Reimherr FW. The prevalence of attention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in a popu- adultos con TDAH, situndose en torno al 10%, principalmente a expensas de trastornos tipo bulimia ner-
lation of male alcoholic patients. Am J Psychiatry 1983 Jan;140(1):95-8. viosa o trastorno por atracones (binge eating disorder)4. El subtipo combinado es el que ms posibilidades
10. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and
conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry 2000 Apr;61(4):244-51. presenta de comorbilidad con bulimia, segn un estudio realizado por Mikami y colaboradores5. (Figura 9)
11. Milin R, Halikas JA, Meller JE, Morse C. Psychopathology among substance abusing juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1991 Jul;30(4):569-74. FIGURA 9 prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en TDAH
12. Manuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank,
and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993 Jul;50(7):565-76.
13. Manuzza S, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL, Addalli KA. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric
status. Arch Gen Psychiatry 1991 Jan;48(1):77-83.
14. Flory K, Milich R, Lynam DR, Leukefeld C, Clayton R. Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and Sobanski (6)
dependence symptoms in young adulthood: individuals with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder
are uniquely at risk. Psychol Addict Behav 2003 Jun;17(2):151-8. Kooij (7)
15. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry 1995 Nov;152(11):1652-8.
Mattos (8)
16. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Wilens T, Chu MP. Associations between ADHD and psychoactive substance use disorders. Prevalencia
Findings from a longitudinal study of high-risk siblings of ADHD children. Am J Addict 1997 Fall;6(4):318-29.
17. Biederman J, Wilens T, Mick E, Faraone SV, Weber W, Curtis S et al. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Sumam ()
Findings from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Jan;36(1):21-9.
18. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse 2005;40(13-14):1955-81, 0 10 20 30 40 50 60
2043-8.
19. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from
a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 11:3-8. Los estudios realizados hasta el momento no clarifican si la comorbilidad TDAH/Trastorno de la conducta
20. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later
substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003 Jan;111(1):179-85. alimentaria se asocia a una mayor gravedad o a un peor pronstico siendo necesarios estudios especficos.
21. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD adults: implications of late onset and
subthreshold diagnoses. Am J Addict 2007;16 Suppl 1:24-32; quiz 33-4.
22. Levin FR, Evans SM, Kleber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment.
Existe algn estudio de buena respuesta al tratamiento con estimulantes de pacientes con estas dos pato-
Drug Alcohol Depend 1998 Sep 1;52(1):15-25. logas comrbidas, aunque son estudios con escaso nmero de pacientes y limitaciones metodolgicas10.
23. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and
treatment issues. Psychiatr Clin North Am 2004 Jun;27(2):283-301
24. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr Por ltimo mencionar la relacin entre el TDAH y la obesidad y sobrepeso. Cada vez hay ms estudios que se
Psychiatry 1993 Mar-Apr;34(2):75-82. interesan por este factor. Pagoto y colaboradores encuentran una alta tasa de TDAH en sujetos que solicitan
25. Whitmore EA, Mikulich SK, Thompson LL, Riggs PD, Aarons GA, Crowley TJ. Influences on adolescent substance dependence: conduct
disorder, depression, attention deficit hyperactivity disorder, and gender. Drug Alcohol Depend 1997 Aug 25;47(2):87-97.
tratamiento de adelgazamiento11.
26. Adler LA, Newcorn JH, Spencer TJ, Stein MA. Best practices in adult ADHD: special considerations.CNS Spectr 2008 Oct;13(10 Suppl 15):4.
27. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow- Otros estudios hallan mayor cantidad de sntomas de TDAH en sujetos obesos, en comparacin con sujetos
up study. Psychol Med 2006;36(2):167-179.
28. Wonnacott S, Irons J, Rapier C, Thorne B, Lunt GG. Presynaptic modulation of transmitter release by nicotinic receptors. Prog Brain Res con peso normal12; y una correlacin entre TDAH y altos ndices de masa corporal13.
1989;79:157-63.

44 45
 Comorbilidad del TDAH

Bibliografa TDAH y suicidio

1. Mattos P, Palmini A, Salgado CA, Segenreich D, Brevet EH, Reis de Oliveira I et al: Consensus of Specialists on the Diagnosis of El suicidio en adolescentes y adultos jvenes es el resultado de diversos problemas. La presencia de trastor-
Attention-deficit/hyperactivity Disorder in Adults. Rev Psiq RS 2006;28:50-60
2. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United nos depresivos, conductas antisociales, consumo de txicos e impulsividad y agresividad, constituyen facto-
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23. res predisponentes. Estos factores, como se ha visto en los otros apartados, suelen presentarse con elevada
3. Wentz E, Lacey JH, Waller G, Rstam M, Turk J, Gillberg C. Childhood onset neuropsychiatric disorders in adult eating disorder patients.
A pilot study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005 Dec;14(8):431-7. frecuencia en los sujetos con TDAH, por lo que es lgico pensar que estos individuos puedan presentar alto
4. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Surman CB, Johnson JL, Zeitlin S. Are girls with ADHD at risk for eating disorders? Results from riesgo de suicidio.
a controlled, five-year prospective study. J Dev Behav Pediatr 2007 Aug;28(4):302-7.
5. Mikami AY, Hinshaw SP, Patterson KA, Lee JC. Eating pathology among adolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder. J
Abnorm Psychol 2008 Feb;117(1):225-35. James y colaboradores, en una revisin de la literatura1, encuentran una asociacin entre el TDAH y el suicido
6. Sobanski E, Brggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically consumado; especialmente en hombres jvenes. A esta misma conclusin llega otro estudio de cohorte, de
referred simple of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007 Oct;257(7):371-7.
7. Kooij JJ, Burger H, Boonstra AM, Van der Linden PD, Kalma LE, Buitelaar JK. Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with ms de 900 pacientes, realizado por Galra2.
attention-deficit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol Med 2004 Aug;34(6):973-82.
8. Mattos P, Saboya E, Ayro V, Segenreich D, Duchesne M, Coutinho G. Comorbid eating disorders in a Brazilian attention-deficit/hyperac-
El incremento del riesgo de suicidio parece tener relacin con la severidad de los factores comrbidos. La
tivity disorder adult clinical simple. Rev Bras Psiquiatr 2004 Dec;26(4):248-50.
9. Surman CB, Randall ET, Biederman J. Association between attentiondeficit/hyperactivity disorder and bulimia nervosa:analysis of 4 combinacin de TDAH con trastornos conductuales y trastorno depresivo mayor, aumenta de forma importan-
case-control studies. J Clin Psychiatry 2006 Mar;67(3):351-4. te el riesgo, especialmente si hay abuso de sustancias3.
10. Sokol MS, Gray NS, Goldstein A, Kaye WH. Methylphenidate treatment for bulimia nervosa associated with a cluster B personality
disorder. Int J Eat Disord 1999 Mar;25(2):233-7.
11. Pagoto SL, Curtin C, Lemon SC, Bandini LG, Schneider KL, Bodenlos JS, Ma Y. Association between adult attention deficit/hyperactivity Hay evidencias de que el tratamiento con estimulantes a largo plazo, especialmente a dosis altas,
disorder and obesity in the US population. Obesity (Silver Spring) 2009 Mar;17(3):539-44.
12. Davis C, Patte K, Levitan RD, Carter J, Kaplan AS, Zai C, Reid C, Curtis C, Kennedy JL. A psycho-genetic study of associations between
se asocia con una disminucin del riesgo de intentos autolticos4, adems de reducir la tasa de
the symptoms of binge eating disorder and those of attention deficit (hyperactivity) disorder. J Psychiatr Res 2009 Apr;43(7):687-96. abuso de sustancias5, lo que indirectamente podra disminuir el ndice de suicidio.
13. Yates WR, Lund BC, Johnson C, Mitchell J, McKee P. Attention-deficit hyperactivity symptoms and disorder in eating disorder inpatients.
Int J Eat Disord 2009 May;42(4):375-8.
La mayora de los estudios coinciden, una vez ms, en el alto porcentaje de TDAH no identificados (y por lo
tanto no tratados). Una vez ms debe recordarse la necesidad de identificar a estos sujetos, ya que al dispo-
ner de tratamientos eficaces puede reducirse el grado de consecuencias de la patologa (incluyendo el suicido
consumado e intentos autolticos).

Bibliografa

1. James A, Lai FH, Dahl C. Attention deficit hyperactivity disorder and suicide: a review of possible associations. Acta Psychiatr Scand
2004 Dec;110(6):408-15.
2. Galra C, Bouvard MP, Encrenaz G, Messiah A, Fombonne E. Hyperactivity-inattention symptoms in childhood and suicidal behaviors in
adolescence: the Youth Gazel Cohort. Acta Psychiatr Scand 2008 Dec;118(6):480-9.
3. Conner KR, Duberstein PR, Conwell Y, Seidlitz L, Caine ED. Psychological vulnerability to completed suicide: a review of empirical
studies. Suicide Life Threat Behav 2001 Winter;31(4):367-85.
4. Paternite CE, Loney J, Salisbury H, Whaley MA. Childhood inattention-overactivity, aggression, and stimulant medication history as
predictors of young adult outcomes. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999;9(3):169-84.
5. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from
a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 11:3-8.

46 47
 Tratamiento diettico
Tratamiento del TDAH
Diversas modificaciones en los hbitos dietticos se han postulado como tiles en el tratamiento del TDAH.
En general los estudios disponibles presentan problemas metodolgicos, obteniendo resultados poco signi-
Introduccin ficativos.
Tratamiento diettico
Tratamiento farmacolgico En la literatura disponible han existido dos tipos de recomendaciones:
Diferencias entre nios y adultos Eliminacin de determinados compuestos, sobre todo conservantes, colorantes (tartrazina) o salicilatos
Frmacos estimulantes (dieta Feingold)1. La evidencia actual indica que no existen estudios bien sistematizados que sustenten
- Metilfenidato la eficacia de esta medida2.
- Anfetamina (no comercializado en Espaa) Suplemento de nutrientes, especialmente cidos grasos poli-insaturados (omega 3 y omega 6). A pesar
- Pemolina (no comercializado en Espaa) de que existe algn estudio que recomienda su utilizacin3, en general los resultados son controverti-
- Modafinilo (sin indicacin TDAH en Espaa) dos, con eficacias escasas y poco duraderas en algn sntoma4.
Frmacos no estimulantes
- Atomoxetina Actualmente, por lo tanto, la evidencia de las modificaciones dietticas en el tratamiento del TDAH es pobre,
- Reboxetina (sin indicacin TDAH en Espaa) con datos no concluyentes. Debido a ello, no se recomienda la eliminacin de colorantes o conservantes de
- Bupropion (sin indicacin TDAH en Espaa) forma general; o aadir suplementos dietticos (cidos grasos) en pacientes con hiperactividad-dficit de
- Antidepresivos tricclicos (sin indicacin TDAH en Espaa) atencin.
- Clonidina (no comercializado en Espaa)
- Guanfacina (no comercializado en Espaa)
Tratamiento psicolgico

Bibliografa

Introduccin
En captulos anteriores, hemos visto las diferentes caractersticas del trastorno por hiperactividad-dficit de
atencin a nivel clnico, fisiopatolgico o sus comorbilidades. Especialmente importantes son las consecuen-
cias de la patologa no tratada sobre diferentes reas vitales, con repercusin en todas las edades y que
impiden el correcto desarrollo y el poder alcanzar los objetivos potenciales del individuo.
1. Grossman E. The Feingold diet for the hyperactive child. Am Fam Physician 1982 Oct;26(4):101-2.
2. Chaves-Carballo E. Diet therapy in the treatment of neuropediatric disorders. Rev Neurol 2003 Aug 1-15;37(3):267-74.
3. Sinn N. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disorder. Nutr Rev 2008 Oct;66(10):558-68.
4. Stevens L, Zhang W, Peck L, Kuczek T, Grevstad N, Mahon A et al. EFA supplementation in children with inattention, hyperactivity, and
other disruptive behaviors. Lipids 2003 Oct;38(10):1007-21.
Tratamiento farmacolgico

Debido la gravedad de estas consecuencias, es necesario diagnosticar a los pacientes con TDAH, para poder
ofrecerles un tratamiento y un cambio en el pronstico. Afortunadamente, hoy en da, disponemos de frma-
cos eficaces y seguros que pueden utilizarse en TDAH puros y tambin en el caso de comorbilidad. Adems,
existen tratamientos psicolgicos que han demostrado eficacia, especialmente en el caso de combinarse con
tratamiento farmacolgico.
Desde los aos 30, se conoce la eficacia del tratamiento farmacolgico en los sntomas del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad.
Desde hace ms de 5 dcadas se dispone de estimulantes, como el metilfenidato o dexanfetamina, para el
tratamiento de la enfermedad, avalados por mltiples estudios sistematizados.

En este captulo nos centraremos en los diferentes tratamientos mdicos disponibles, haciendo En los ltimos aos, debido al creciente inters en la enfermedad, han aparecido nuevas formulaciones de
especial hincapi en el metilfenidato (que ha demostrado ser el frmaco de eleccin) y en los estimulantes, as como otros frmacos como la atomoxetina o bupropion, que amplan el arsenal teraputico
tratamientos psicolgicos actuales. para el trastorno.

48 49
 Tratamiento del TDAH

Diferencias nios-adultos Estimulantes

A pesar de que los sntomas nucleares del trastorno son similares en todas las edades de la vida, y los trata-
mientos disponibles son tiles tanto en nios como en adultos, existen diferencias en las manifestaciones del
trastorno que tienen implicaciones teraputicas, siendo necesario tenerlas en cuenta para una optimizacin
del tratamiento.
A medida que el sujeto con TDAH crece, la importancia relativa de la inatencin aumenta, por lo que se
hace necesario focalizar el tratamiento (tanto farmacolgico como psicolgico) en esta, por encima de
otros sntomas como impulsividad o hiperactividad.
Debido al escaso porcentaje de adultos identificados y a que la enfermedad si inicia en la infancia,
normalmente los adultos inician el tratamiento cuando llevan muchos aos de evolucin, con un curso
crnico. Esto debe ser tenido en cuenta, ya que los cambios en muchos de los sntomas sern ms
lentos, y no se deben dar expectativas de rpida resolucin a los pacientes.
Durante la infancia, el entorno donde al TDAH tiene una mayor gravedad suele ser la escuela, ya que es
donde son necesarias una mayor atencin y una menor hiperactividad. Por lo tanto, los tratamientos en
los nios estn destinados, normalmente, a cubrir el periodo escolar.
En el adulto, generalmente, se requiere una mejora de los sntomas ms duradera que abarque el perio-
do laboral y personal, ya que necesitan mantener atencin, capacidad de organizacin y concentracin
y control de la impulsividad e inquietud en diferentes reas vitales. Por ello se hacen especialmente
tiles, en este grupo de edad, los tratamientos farmacolgicos de larga duracin.
La dosis total de los frmacos es mayor en la edad adulta, tanto en el caso de estimulantes, como en
el de la atomoxetina.
Los adultos con TDAH presentan otra patologa psiquiatrita comrbida en un altsimo porcentaje. Ade-
ms, esta patologa asociada suele ser el motivo de consulta principal. Es muy importante tener en
cuenta este hecho, con el fin de evitar contraindicaciones o interacciones farmacolgicas, establecer
una jerarqua de tratamiento o establecer las implicaciones pronsticas de la comorbilidad.
Una de las principales preocupaciones que existen desde el inicio del tratamiento con estimulantes,
es el potencial riesgo de abuso. Parece lgico pensar que este riesgo ser mucho ms alto en el caso
de adultos que en nios. Sin embargo, los estudios indican que el porcentaje de abuso de frmacos en
pacientes con TDAH es bajo1. A pesar de este bajo porcentaje, debe ser un hecho a tener en cuenta,
sobre todo en sujetos con historia de abuso de txicos o frmacos. Actualmente se dispone de frmacos
de liberacin retardada o sostenida que disminuyen notablemente la posibilidad de abuso, debido a la
mayor lentitud en el inicio del efecto y a la dificultad para administrarlo por vas diferentes a la oral.
Otro dato a tener en cuenta es la seguridad cardiovascular. Tanto los estimulantes como la atomoxetina,
pueden aumentar la tensin arterial (normalmente de forma leve o moderada), por lo que hay que tener
especial cuidado en adultos, ya que suelen presentar cifras de tensin arterial basales mayores que los
nios; y hay una mucho mayor incidencia de patologa cardiaca. Por ello se recomienda una monitoriza-
cin de la T.A. y estudio cardiaco previo al inicio del tratamiento y controles posteriores.
En la actualidad se considera que el tratamiento farmacolgico es el ms eficaz2, por encima del tratamiento
psicolgico o de otro tipo, como el diettico, visto en el anterior apartado.
Los frmacos utilizados en el TDAH pueden dividirse en dos grandes grupos: estimulantes y no estimulantes.
Basndonos en mltiples estudios en diferentes etapas de la vida (infancia, adolescencia y edad adulta),
incluyendo meta-anlisis o estudios aleatorizados a doble ciego, guas clnicas y opiniones de expertos, po-
demos concluir que los frmacos estimulantes son el tratamiento de eleccin en el TDAH3.
A pesar de la salida en los ltimos aos de frmacos como la atomoxetina o el bupropion, el metilfenidato es
el frmaco ms eficaz para el control de los sntomas del TDAH, con porcentajes de respuesta superiores a los
citados anteriormente. Newcorn y Cols4, en un estudio con ms de 500 pacientes, a doble ciego y controlado
con placebo, encuentran una tasa de respuesta mayor - estadsticamente significativa- del metilfenidato con
respecto a atomoxetina. Gibson5 en un meta-anlisis de cinco estudios, establece al metilfenidato como el
frmaco de primera eleccin por eficacia y seguridad, situando la atomoxetina como una frmaco alternativo.
Tipos de estimulantes.
Existen diferentes tipos de estimulantes que se han comercializado en diferentes pases del mundo, como
el metilfenidato, anfetaminas, pemolina o modafinilo. Adems existen combinaciones de diversos frmacos.
Metilfenidato
Es el nico frmaco de este grupo comercializado actualmente en nuestro pas con indicacin en TDAH;
y por lo tanto ser el frmaco al que dedicaremos el resto del apartado.
Anfetaminas
Mecanismo de accin:
Liberacin de dopamina y noradrenalina
Recaptacin de dopamina y noradrenalina
Monoaminooxidasa (MAO)
En otros pases existen como combinacin de cuatro sales, con una duracin del efecto de entre 8 y 12
horas.
Pemolina
Mecanismo de accin:
Recaptacin de dopamina
Liberacin de dopamina
Se considera de uso muy limitado, dada la menor eficacia demostrada con respecto al metilfenidato, y sus
problemas de hepatotoxicidad, que pueden resultar graves6.
Modafinilo
Mecanismo de accin:
Adrenrgico
Tiene escasos ensayos clnicos publicados que demuestran mejora de la atencin e impulsividad, sien-
do un frmaco poco utilizado7,8.
Metilfenidato
El metilfenidato es una amina simpaticomimtica, perteneciente al grupo de las fenetilaminas, siendo una
anlogo ciclizado de la anfetamina. A pesar de pertenecer a la misma familia que esta, su mecanismo de
accin es diferente, ya que no aumenta la liberacin de dopamina. Su frmula molecular es C14 H19 NO2.

50 51
 Tratamiento del TDAH

FIGURA 1 ESTRUCTURA DEL METILFENIDATO Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas). Esta forma galnica esta compuesta por unas
microesferas llamadas pellets, la mitad de las cuales estn recubiertas de una sustancia que solo
puede disolverse en el intestino debido a su PH, por lo que son las responsables de la accin retardada.
El otro 50% de los pellets no estn recubiertos, proporcionando un efecto inmediato.
H
Presenta un inicio de accin muy rpido (30), con un pico entre la primera y segunda hora. La duracin
del efecto persiste durante 7-8 horas. Presenta las mismas ventajas que el sistema OROS, (facilidad de
N administracin y minimizacin de potencial de abuso o uso recreativo). Adems, es ms flexible, ya que
H puede administrarse en una o dos tomas segn las actividades diarias.

O OCH3 Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) es el nico producto con indicacin

aprobada para TDAH del adulto en la Unin Europea (Alemania).

Farmacocintica
La principal diferencia entre el metilfenidato de liberacin inmediata y las nuevas formulaciones retar-
dadas, radica bsicamente en este apartado.
Metilfenidato de liberacin inmediata. Este frmaco es rpidamente absorbido en el tracto gastro-
intestinal, de forma casi completa. La presencia de alimentos en el estmago acelera la velocidad de
absorcin pero no la cantidad total absorbida. La concentracin plasmtica mxima ocurre a la hora de
la ingesta, con una vida media de solo 2 horas. Su biodisponibilidad, debido al primer paso heptico,
se sita en torno al 30%. El inicio de la accin aparece en torno a los 20 minutos. La accin efectiva no
suele superar las 4-5 horas de duracin. La rapidez con que se absorbe la sustancia desempea un papel
importante en la efectividad, lo que hara a la preparacin regular ms conveniente. La unin a protenas
es baja y se calcula que un 85% atraviesa la barrera hematoenceflica. Su excrecin es principalmente
renal, apareciendo pequeas cantidades en heces. Su principal metabolito es el cido Ritalnico, que es
farmacolgicamente inactivo9. Menos de un 1% del metilfenidato es eliminado por la orina inalterado.
Farmacodinmica
El mecanismo de accin del metilfenidato no se conoce con exactitud. Se cree que acta a travs de las
vas dopaminrgicas y adrenrgicas en el rea frontoestriatal del cerebro10.
A diferencia de la anfetamina, no produce una liberacin de dopamina y noradrenalina presinptica,
sino que inhibe la recaptacin de estas dos sustancias mediante el bloqueo de la protena transportado-
ra de dopamina (DAT)10. La noradrenalina se relaciona predominantemente con la actividad frontocorti-
cal, mientras que la dopamina se asocia con las estructuras estriatales9.
Tambin se ha visto que el metilfenidato reduce la disponibilidad de protena transportadora de dopamina
en el estriado13.
FIGURA 2 MECANISMO DE ACCION DEL METILFENIDATO12

Como ventajas de esta frmula galnica podemos citar la flexibilidad de toma y la no necesidad de titu-
lacin de dosis. Sin embargo, es la que presenta mayor potencial de abuso, son necesarias mltiples do-
sis para cubrir toda la jornada y presenta un final de accin brusco que puede producir un efecto rebote.

Metilfenidato OROS. Esta presentacin contiene un 22% de metilfenidato de liberacin inmediata, y

un 78% que se va liberando lentamente gracias a un sistema de bomba osmtica. El pico mximo ocurre
entre la primera y segunda hora post-administracin. El efecto se mantiene durante unas 10 horas y no
suele ser superior a las 12 h, aunque existe una importante variabilidad interindividual.

Como ventajas, destacan la minimizacin de posibilidad de abuso o uso recreacional del frmaco y la
facilidad de administracin al ser una dosis nica diaria.

Como inconvenientes podemos citar la escasa flexibilidad y la posibilidad de escaso efecto teraputico las
primeras horas del da, dada el escaso porcentaje de Metlfenidato de liberacin inmediata que contiene.

52 53
 Tratamiento del TDAH

Dosis Peso y talla: en los ltimos aos, ha existido controversia acerca de la posibilidad de que los nios y
Se estima que las dosis eficaces del frmaco oscilan entre 0.5 y 1 mg/Kg/da, no recomendndose subir adolescentes, tratados con metilfenidato, pudiesen presentar una talla final ms baja que la potencial-
ms all de 1.5 mg/Kg/da. mente alcanzable. Esto podra ocurrir al existir una disminucin importante del apetito que provocase
una alimentacin inadecuada, con la consiguiente alteracin del crecimiento. Sin embargo, los ltimos
Sin embargo y, como vemos en la siguiente figura, existe una importante variabilidad interindividual en estudios demuestran que esta disminucin es mnima, por lo que solo existira un ligero retraso en el
cuanto a la respuesta al frmaco en relacin a las dosis. Algunos sujetos responden de manera lineal (a crecimiento, el cual se recuperara al llegar a la edad adulta16. Los estimulantes podran exacerbar pro-
ms dosis, mayor respuesta), mientras que otros tienen una respuesta umbral (solo responden a partir blemas de crecimiento ya existentes en los individuos a los que se les administra el frmaco.
de una dosis determinada) o empeoran a medida que se aumenta la dosis por encima de la ptima.
Tics: tambin hay controversia en la relacin del metilfenidato con los tics. A pesar de que han
existido estudios que relacionaban el tratamiento con la exacerbacin de los tics en pacientes con
FIGURA 3 DIFERENTES PERFILES DE DOSIS-RESPUESTA CON METILFENIDATO14 sndrome de Tourette, parece que solo ocurrira con dosis muy altas de metilfenidato. Otros estudios
no encuentran esta asociacin, e incluso hay artculos que reportan mejora de los tics a largo plazo
84
81
con el tratamiento17.
78
75
72
69 Tensin arterial y pulso: los estudios de investigacin realizados, indican que el tratamiento con me-
66
63 tilfenidato produce un aumento de la tensin arterial, aunque en general es muy leve y sin significacin
60
57
54
clnica. Se estima un aumento medio de menos de 5 mmHg. Tambin se presenta un ligero aumento
51
48
del pulso (menos de 5 pulsaciones por minuto de incremento). Estas alteraciones cobran en los ltimos
45
42 aos ms trascendencia, a medida que aumenta el diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento en
39
36 poblacin adulta, con una mayor comorbilidad con patologas cardiovasculares. Tanto la FDA, como la
33
30 agencia Europea del Medicamento, recomiendan realizar una historia clnica cuidadosa, para descartar
27
24 problemas cardiacos previos o alteraciones en la tensin arterial, realizando controles peridicos duran-
21
18 te el tratamiento18. Se ha hallado un riesgo de muerte sbita de un 0.2/100.000 paciente-ao, aunque se
considera inferior que la mortalidad en poblacin peditrica general; y ocurren en nios con patologas
cardacas previas. Se debe tener especial cuidado en este grupo de poblacin19.
0
Semana 0 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Base Xmg XXmg XXXmg XXXXmg XXXXXmg
Convulsiones: la probabilidad de que el metilfenidato disminuya el umbral convulsivo, aumentando
el riesgo de epilepsia, ha sido evaluado en estudios recientes, aunque, en general, los pacientes con
antecedentes de convulsiones son retirados de los ensayos clnicos. No se ha encontrado incremento
del riesgo de convulsiones en pacientes epilpticos controlados20.
Adems, las necesidades y exigencias son diferentes para cada individuo, en funcin del trabajo, ho-
rarios y forma de vida; y hay que tener en cuenta factores como la rapidez de metabolizacin, efectos Embarazo y lactancia: en la actualidad, disponemos de escasos datos en cuanto a la seguridad
secundarios o frmacos y patologas concomitantes. de la utilizacin del metilfenidato en el embarazo y la lactancia. Los estudios iniciales, no indican un
incremento de malformaciones en hijos de pacientes en tratamiento durante el embarazo. A pesar de
Debido a esta serie de factores, hoy en da no existe una dosis ptima fija de metilfenidato, siendo ello y, debido a la limitada informacin de la que disponemos, tanto en humanos como en animales,
necesario un ajuste individual. se incluye a todos los estimulantes en la categora C de riesgo21. No est indicada la interrupcin
del embarazo en el caso de exposicin, aunque debe monitorizarse de forma estricta para prevenir la
Seguridad y efectos adversos aparicin de efectos secundarios fisiolgicos o sndromes de retirada22.
Los efectos adversos ms frecuentes del metilfenidato son la disminucin del apetito, insomnio, cefa-
leas, molestias gastrointestinales, inquietud, irritabilidad y elevaciones leves de la tensin arterial15. Eficacia del metilfenidato
Actualmente disponemos de mltiples estudios que demuestran la eficacia del frmaco. Existen es-
Existe la posibilidad de presentar efectos secundarios graves, como sintomatologa psictica, que re- tudios controlados, a doble ciego, que muestran una respuesta superior al 70% en diferentes edades,
quieran la supresin del tratamiento; aunque son muy poco frecuentes. tanto en la infancia, como la adolescencia o la edad adulta.

54 55

Spencer y Cols23, en 1995, realizaron un estudio cruzado en adultos, aleatorizado y controlado, que
muestra una respuesta muy superior al placebo (78% vs. 4%). Posteriormente se realizaron otros es-
tudios con resultados similares24, por lo que se considera probada la eficacia del metilfenidato. Los
estudios tambin demuestran eficacia en el caso de TDAH con patologas comrbidas.
No estimulantes
Los frmacos no estimulantes, constituyen un grupo heterogneo de principios activos que han demostrado
respuestas variables en el TDAH. En general, se consideran menos eficaces que los estimulantes y suelen
usarse como segundas o terceras elecciones en el caso de ausencia de respuesta, riesgo grave de abuso u
otras circunstancias que limiten el uso del metilfenidato.
Atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina con indicacin aprobada en
nios y adolescentes.
Es absorbida rpidamente en el tracto intestinal, alcanzando el pico mximo a las dos horas. Es
metabolizada en el hgado por el citocromo P450 (CYP2D6), por lo que hay que tener precaucin al
administrarlo con frmacos que se metabolizen por la misma va, como paroxetina o fluoxetina. En los
casos de depresin concomitante, es importante valorar el antidepresivo a utilizar para evitar esta
interaccin.
Se administra una vez al da, por las maanas, ya que ha demostrado mayor mejora que la dosis noc-
turna (25); y el efecto dura todo el da, aunque hay estudios que refieren mayor eficacia en dos tomas.
El efecto del tratamiento es ms tardo que en el caso de los estimulantes, pudiendo llegar a tardar
hasta 6-8 semanas26.
Se suele empezar con una dosis inicial de 0.5 mg/kg/da, aumentando posteriormente hasta un mximo
de 1.8 mg/Kg/da.
Como efectos adversos destacan: sequedad de boca, insomnio, estreimiento, alteraciones sexuales y
palpitaciones. Presenta potencialidad para el aumento de la tensin arterial, por lo que debe monitori-
zarse en poblacin de riesgo.
La atomoxetina, dada su menor eficacia y menor rapidez del efecto teraputico, se recomienda en
pacientes en los cuales los estimulantes estn contraindicados o pueden producir problemas, como
pacientes con consumo activo de sustancias y potencial de abuso, pacientes con tics o sujetos que no
toleren los estimulantes.
Reboxetina.
Al igual que la atomoxetina, es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. Debido a su
mecanismo de accin, puede ser eficaz en el tratamiento del TDAH; especialmente, si hay contraindica-
cin para los estimulantes y en el caso de depresiones concomitantes.
56
Tratamiento del TDAH
Bupropion.
El bupropion es un antidepresivo de accin dual que podra ser eficaz en el TDAH. El mecanismo de ac-
cin no est del todo claro, aunque parece que acta como un inhibidor de la dopamina y noradrenalina.
Se metaboliza por el citocromo P450 CYP2D6, por lo que puede tener potenciales interacciones. Suele
comenzarse por una dosis inicial de 150 mg, pudiendo llegarse a dosis de 450 mg/da.
Se considera, en la actualidad, un frmaco de segunda eleccin, con ventajas principalmente en el caso de
comorbilidad con uso de sustancias o trastornos afectivos, ya que parece que tiene poca capacidad para
inducir mana27. Por el momento, solo existen estudios positivos con respecto a placebo en poblacin adulta28.
Como efectos adversos, destacan las alteraciones gastrointestinales, insomnio, cefalea, ansiedad o
alteraciones del estado de nimo. Adems, presenta un riesgo de convulsiones del 0.1%, que es dosis-
dependiente, por lo que est contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones
o riesgo de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.
Por el momento, el frmaco no tiene indicacin oficial para el trastorno por dficit de atencin-
hiperactividad.
Tricclicos.
Los antidepresivos tricclicos inhiben la liberacin de monoaminas, incluyendo noradrenalina, serotonina
y dopamina. Se dispone de estudios que muestran eficacia en el TDAH, sobre todo con la desipramina, a
dosis de entre 1.5-3 mg/kg/da. La eficacia es claramente menor que la de los frmacos estimulantes; y
parece que mejoran la hiperactividad, pero tienen escaso efecto sobre la concentracin29.
Debido a la menor eficacia y la presencia de importantes efectos adversos, son considerados frmacos
con utilidad muy limitada en el TDAH.
Clonidina.
La clonidina es un agonista 2-adrenrgico que tiene efectos positivos sobre la impulsividad e hi-
peractividad, pero parece escasamente eficaz en la mejora de la inatencin. Sus indicaciones son la
hipertensin, la migraa y los sntomas de la menopausia.
Sus efectos adversos ms frecuentes son inquietud, sequedad de boca, estreimiento, sedacin y dis-
minucin del ritmo cardiaco30.
Se considera un agente de segunda lnea, pudiendo tener utilidad en pacientes con TDAH y comorbili-
dad con sndrome de Tourette o tics31.
Guanfacina.
La guanfazina es un agonista de los receptores -2a noradrenrgicos, actuando bsicamente en el cr-
tex prefrontal y locus ceruleus. Esta accin provoca una mejora de los sntomas del TDAH, bsicamente
la atencin32.
57
 Tratamiento del TDAH

27. Wilens TE, Prince JB, Spencer T, et al. An open trial of bupropion for the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder
Presenta una menor sedacin que la clonidina y tiene mayor duracin de accin33. Su uso estara espe- and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;54:916.
cialmente indicado en pacientes con historia de abuso de estimulantes. 28. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bupropion XL in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A randomized, placebo-
controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:793801.
29. Weiss G, Hechtman L. Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents, and adults. New York: Guilford Pressp; 1993. pp.
36681.
30. Powers AC. The pharmacology of drugs used for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. In: Accardo PJ, Blondis TA,
Whitman BY, et al., editors. Attention deficits and hyperactivity in children and adults: diagnosis, treatment, management. New York:
Marcel Dekker, Inc; 2000. pp. 477511.
Bibliografa 31. Robertson MM. Attention deficit hyperactivity disorder, tics and Tourettes syndrome: the relationship and treatment implications. A
commentary. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15:111.
32. Taylor FB, Russo J. Comparing guanfacine and dextroamphetamine for the treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J
1. Merkel Jr RL, Kuchibhatla A. Safety of stimulant treatment in attention deficit hyperactivity disorder: part I. Expert Opin Drug Saf 2009 Clin Psychopharmacol 2001;21:2238.
Sep 28. [Epub ahead of print]. 33. Lopez F. ADHD: New pharmacological treatments on the horizon. J Dev Behav Pediatr 2006;27:41016.
2. Kavale K. The Efficacy of Stimulant Drug Treatment for Hyperactivity. A Meta-Analysis. Journal of Learning Disabilities 1982;15(5):280-9.
3. Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H. Current issues around the pharmacotherapy of ADHD in children and adults. Pharm World
Sci 2009 Jun 27. [Epub ahead of print]
4. Newcorn JH, Kratochvil CJ, Allen AJ, Casat CD, Ruff DD, Moore RJ et al. Atomoxetine and osmotically released methylphenidate for the
treatment of attention deficit hyperactivity disorder: acute comparison and differential response. Am J Psychiatry 2008 Jun;165(6):721-30.
5. Gibson AP, Bettinger TL, Patel NC, Crismon ML. Atomoxetine versus stimulants for treatment of attention deficit/hyperactivity disorder.
Ann Pharmacother 2006 Jun;40(6):1134-42.
6. Berkovitch M, Pope E, Phillips J, Koren G. Pemoline-associated fulminant liver failure: testing the evidence for causation. Clin Pharmacol
Ther 1995 Jun;57(6):696-8.
7. Kahbazi M, Ghoreishi A, Rahiminejad F, Mohammadi MR, Kamalipour A, Akhondzadeh S. A randomized, double-blind and placebo-
controlled trial of modafinil in children and adolescents with attention deficit and hyperactivity disorder. Psychiatry Res 2009 Aug
15;168(3):234-7. Tratamiento psicolgico en adultos con TDAH
8. Kumar R. Drugs. 2008;68(13):1803-39. Approved and investigational uses of modafinil: an evidence-based review.
9. Kolar D, Keller A, Golfinopoulos M, Cumyn L, Syer C, Hechtman L. Treatment of adults with attention-deficit. Neuropsychiatr Dis Treat
2008 Apr;4(2):389-403. En el tratamiento del TDAH en adultos, la farmacoterapia ha demostrado su eficacia y es actualmente el abor-
10. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2008 Apr;8(4):611-25. daje de primera eleccin. Sin embargo, a pesar de la eficacia del tratamiento farmacolgico en la reduccin
11. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsy-
chiatr Dis Treat 2009;5:421-32. de los sntomas del TDAH -tales como los problemas atencionales, la hiperactividad y la impulsividad- en
12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Franceschi D, Maynard L,et al. Relationship between blockade of dopamine transporters by algunos pacientes persisten ciertas dificultades que siguen interfiriendo de forma significativa en su vida
oral methylphenidate and the increases in extracellular dopamine: therapeutic implications. Synapse 2002 Mar 1;43(3):181-7.
13. Krause KH, Dresel SH, Krause J, Kung HF, Tatsch K. Increased striatal dopamine transporter in adult patients with attention deficit
cotidiana (problemas de organizacin, baja autoestima, tendencia a la dilacin, etc.). Aunque la medicacin
hyperactivity disorder: effects of methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography. Neurosci Lett 2000 resulta efectiva en la reduccin de los sntomas, la mejora de estos no implica, necesariamente, un mejor
May 12;285(2):107-10. ajuste acadmico, social o laboral, siendo necesaria en muchos casos la facilitacin de estrategias y herra-
14. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. mientas que permitan una mayor adaptacin funcional.
15. Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: safety considera-
tions. Drug Saf 2007;30(1):17-26.
16. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. Am Acad Child
Por otro lado, estudios recientes indican que existe un perfil de pacientes no respondedores a la medicacin
Adolesc Psychiatry 2008 Sep;47(9):994-1009. (entre un 20 y un 50%) y que dentro de los adultos considerados respondedores, la reduccin de sntomas
17. Castellanos FX. Stimulants and tic disorders: from dogma to data. Arch Gen Psychiatry 1999 Apr;56(4):337-8. podra ser del 50% o inferior.
18. Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. N Engl J Med 2006 Apr 6;354(14):1445-8.
19. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. Por todo ello se indicara la aplicacin de un tratamiento combinado, farmacolgico y psicolgico, con el ob-
20. Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, Joseph A, Shalev RS. Epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: is methylphenidate
safe and effective?. J Pediatr 1997 Apr;130(4):670-4.
jetivo de optimizar los beneficios para el paciente. A esto se suma la existencia de pacientes que no toleran
21. Golub M, Costa L, Crofton K, Frank D, Fried P, Gladen B et al. NTP-CERHR Expert Panel Report on the reproductive and developmental la medicacin, justificando la necesidad de disear una intervencin especfica y dirigida a la reduccin de la
toxicity of methylphenidate. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2005 Aug;74(4):300-81. sintomatologa TDAH en esta poblacin.
22. Marchetti A, Magar R, Lau H, Murphy EL, Jensen PS, Conners CK et al. Pharmacotherapies for attention-deficit/hyperactivity disorder:
expected-cost analysis. Clin Ther 2001 Nov;23(11):1904-21.
23. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS, Lapey K. A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo Intervencin psicolgica: evidencia emprica
in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 Jun;52(6):434-43.
24. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Doyle R, Surman C, Prince et al. A large, doubleblind, randomized clinical trial of methylphenidate in
Guas clnicas tales como la americana (Practice Parameters, 1997), canadiense (www.caddra.ca) y brit-
the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005 Mar 1;57(5):456-63. nica (British practice guidelines, Nutt et al. 2007), recomiendan que, en adultos con TDAH, el tratamiento
25. Block SL, Kelsey D, Coury D, Lewis D, Quintana H, Sutton V et al. Once-daily atomoxetine for treating pediatric attention-deficit/hype- farmacolgico sea complementado con psicoeducacin, soporte y otras intervenciones no farmacolgicas.
ractivity disorder: comparison of morning and evening dosing. Clin Pediatr (Phila) 2009 Sep;48(7):723-33.
26. Montas-Rada F, Gangoso-Fermoso AB, Martnez-Granero MA. Drugs for attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2009 May Previamente al ltimo decenio, no haba evidencia emprica para esta recomendacin y las guas de trata-
1-15;48(9):469-81. miento se basaban, en trminos generales, en la experiencia clnica.

58 59

En el momento actual, existen pocos estudios que evalen la eficacia de una intervencin psicolgica en
adultos con TDAH, encontrndose el estudio emprico en un estadio inicial que no permite establecer qu
abordaje psicoteraputico resulta ms adecuado.
Recientemente se registra un incremento de la investigacin en esta rea, aunque el volumen de literatura
dista ampliamente del encontrado para el tratamiento de otros trastornos en adultos o del TDAH en nios. La
mayora de los estudios no disponen de grupo control y cuentan con muestras pequeas.
A continuacin se recoge un breve resumen de los principales estudios sobre el tratamiento psicolgico en
adultos con TDAH.
Estudios iniciales.
El primer estudio sobre intervencin psicolgica individual en pacientes con TDAH (Wilens et al. 1999), se
centra en la evaluacin de una adaptacin de la terapia cognitiva. Realizando una evaluacin previa y pos-
terior, se objetiv una reduccin de las conductas de evitacin y un aumento de la motivacin del paciente.
Estos autores son los primeros en enfatizar la importancia de la utilizacin de una intervencin psicolgica, en
aquellos pacientes con TDAH con respuesta parcial al tratamiento farmacolgico. En este mismo ao, Wiggis
et al., publican los resultados de una intervencin grupal en pacientes con TDAH. El tratamiento constaba de
cuatro sesiones de psicoeducacin y entrenamiento de diferentes estrategias, y observaron una reduccin de
los sntomas en comparacin con sujetos en lista de espera.
Posteriormente, Hesslinger et al. (2002)1 evaluaron los resultados de una intervencin grupal en la que se
utiliz una adaptacin de la Terapia Dialctico-Conductual, la cual se asociaba a resultados positivos en
comparacin con un grupo control en lista de espera. Recientemente, este mismo grupo ha publicado un
nuevo estudio que ser descrito ms adelante. Stevenson et al. (2002)2, evalan en un estudio de distribucin
aleatoria y con grupo control, la eficacia de un programa grupal cognitivo, estandarizado y con un libro de
tareas, en el que adems se requera la ayuda de un co-terapeuta para cada participante. En una muestra de
43 sujetos, obtuvieron una mejora significativa de los sntomas TDAH respecto al grupo control (lista de espe-
ra). Estos autores corroboran que, adems de reducir los niveles de ira y aumentar la autoestima, es posible
mejorar las funciones ejecutivas de estos pacientes utilizando este modelo de tratamiento. Estos resultados
se mantienen al ao de seguimiento y no se encuentran diferencias significativas entre los pacientes que
reciban de forma paralela medicacin y los que solo seguan tratamiento psicolgico.
Estudios recientes.
Varios de los estudios recientes evalan la eficacia de una intervencin grupal, tanto por las implicaciones
positivas a nivel coste-beneficios de sta, como por la funcin de modelo y soporte que puede ejercer cada
miembro del grupo.
Tratamiento grupal: Terapia Dialctico Conductual (TDC).
Philipsen et al. (2007)3 recientemente han publicado los resultados de su adaptacin de la Terapia Dialctico
Conductual para adultos con TDAH. La TDC es una terapia cognitivo-conductual desarrollada para pacientes
con trastorno lmite de la personalidad (TLP). Aunque el TLP y el TDAH son trastornos diferentes, ambos
presentan asociada inestabilidad emocional, impulsividad, baja autoestima y dificultades en las relaciones
60
Tratamiento del TDAH
interpersonales; por ello, estos autores contemplaron la utilidad de la TDC en el tratamiento de adultos con
TDAH, aadiendo a la TDC original mdulos especficos adaptados a las necesidades de estos pacientes.
El programa de tratamiento consiste en 13 sesiones, con periodicidad semanal y de una duracin aproximada
de dos horas, realizadas por dos terapeutas entrenados en TDC y en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Los
mdulos de tratamiento incluyen psicoeducacin, entrenamiento en mindfulness, caos y control (estrate-
gias de organizacin), anlisis funcional de las conductas disfuncionales, regulacin emocional, depresin,
control de impulsos, manejo del estrs, uso de sustancias y habilidades sociales. En cada sesin se revisan
las tareas para casa y se presenta el nuevo material.
La muestra del estudio estaba formada por 72 pacientes (29 mujeres y 43 hombres) con un rango de edad
de 18-53 aos; todos ellos fueron diagnosticados siguiendo los criterios del DSM IV y la CIE-10. El programa
se llev a cabo en 4 centros teraputicos diferentes y 66 de los pacientes lo completaron en su totalidad.
En cuanto a la medicacin, 48 de los pacientes estaban medicados. Las medidas pre y posttratamiento mos-
traron una reduccin significativa de los sntomas TDAH, as como de la sintomatologa depresiva evaluada
mediante el Beck Depresion Inventory.
Tratamiento grupal: Terapia Metacognitiva (TMC).
Recientemente, Solano et al. (2008) desarrollaron un tratamiento grupal para adultos con TDAH recogindolo
en un manual. Basan su intervencin en el desarrollo de estrategias de organizacin, planificacin y manejo
del tiempo. Describen su tratamiento como una intervencin cognitivo-conductual, basada en las teoras
neuropsicolgicas del TDAH y que se centra en el papel de los dficits en las funciones ejecutivas; por ello
su formato grupal enfatiza la prctica y repeticin de las diferentes estrategias compensatorias de dichos
dficits, hasta la automatizacin de las mismas.
Se trata de un tratamiento de dos sesiones semanales, en grupos de cinco a ocho habitantes. Al inicio
de la sesin se revisan las tareas de la sesin previa, las posibles dificultades encontradas y se presenta
el nuevo material. El 70% de los participantes reciban tratamiento farmacolgico. En la evaluacin post-
tratamiento los participantes mostraron una mejora significativa en las medidas de atencin, as como en
la autoevaluacion de la capacidad de planificacin y organizacin. En la actualidad, este grupo de investi-
gacin contina analizando la eficacia de esta intervencin mediante un estudio en el que incorporan un
grupo control.
Tratamiento grupal: Rehabilitacin Cognitivo-Conductual.
Virta et al. (2008)4 desarrollaron un programa grupal cognitivo-conductual orientado a los dficits neuropsico-
lgicos de los pacientes con TDAH. Consta de 10 sesiones llevadas a cabo con una frecuencia semanal cuyo
objetivo es la adquisicin de estrategias compensatorias. En dichas sesiones se tratan aspectos tales como:
neurobiologa del trastorno, tratamiento farmacolgico, motivacin, iniciacin de actividades, organizacin,
atencin, regulacin emocional, memoria, habilidades sociales, impulsividad, comorbilidad y autoestima.
Evaluaron la eficacia del mismo en una muestra de 29 pacientes. Los resultados mostraron una mejora
significativa en las medidas de atencin; informando el 97% de los participantes, adems, haber obtenido
un beneficio moderado.
61

Tratamiento grupal: Entrenamiento en mindfulness.
Zylowska et al. (2008)5 utilizaron un programa grupal centrado en el entrenamiento en mindfulness y me-
ditacin para el tratamiento de adultos y adolescentes con TDAH. Estos autores justifican su programa en
el control atencional requerido durante los ejercicios de mindfulness, puesto que dicho control mejorara la
capacidad atencional, la regulacin emocional y la conciencia de distraccin. Realizaron un estudio sin grupo
control, con una muestra de 24 adultos y ocho adolescentes, examinando los efectos de un programa grupal
semanal, de ocho sesiones de dos horas y media de duracin, junto con prctica diaria de mindfulness. Du-
rante las sesiones se incluyen, entre otros, los siguientes contenidos: psicoeducacin del trastorno, perodos
de entrenamiento en mindfulness y nfasis en la prctica de mindfulnes en la vida diaria.
En el estudio, el 75% de los adultos y el 87% de los adolescentes completaron el tratamiento y la evaluacin
posterior a este. Los adultos informaron de una prctica media diaria de 90.3 minutos y 4.9 das por semana;
y 42.6 minutos y 4.02 das los adolescentes. Ambos grupos consideraron el tratamiento como muy satisfacto-
rio, informando de un decremento significativo tanto en los sntomas de hiperactividadimpulsividad como de
las dificultades de atencin. Por otro lado, se encontr una mejora significativa de la sintomatologa ansioso-
depresiva en los adultos, pero no en los adolescentes.
Tratamiento grupal: Tratamiento Cognitivo-Conductual.
Bramham et al. (2009)6 evaluaron la eficacia de una breve intervencin cognitivoconductual de formato gru-
pal. Dicha intervencin va dirigida al tratamiento de la ansiedad y depresin comrbida, as como a la au-
toestima y autoeficacia de los adultos con TDAH. Se basa en 6 sesiones, llevadas a cabo con una frecuencia
mensual, en las que se incluye el siguiente material: psicoeducacin (sesin 1 y 6), manejo de la ira y la
frustracin (sesin 2), papel de las emociones en el TDAH (sesin 3), estrategias dirigidas a las dificultades de
atencin y organizacin, control de la impulsividad y habilidades sociales (sesin 4) y, finalmente, estrategias
de organizacin temporal y resolucin de problemas (sesin 5).
Para la evaluacin de los resultados contaron con una muestra de 61 pacientes, de los cuales 59 reciban
de forma paralela tratamiento farmacolgico (TCC/Medicacin), siendo comparados con un grupo control
formado por pacientes en lista de espera que solo reciban tratamiento farmacolgico (solo medicacin).
Los resultados mostraron una mejora significativa en la sintomatologa ansiosa y depresiva de ambos grupos, sin
encontrar diferencias entre ellos. Sin embargo, s se demuestra una mejora superior en las medidas de autoeficacia
y autoestima de aquellos pacientes del grupo TCC/medicacin frente a los que solo reciban tratamiento farmaco-
lgico. Por tanto, los resultados enfatizan la importancia de una intervencin multimodal, puesto que, en este caso,
el TCC ayuda a los adultos con TDAH a entender su enfermedad, paliar sus dificultades y aumentar su autoestima.
Los cinco estudios anteriores demuestran la fiabilidad y aceptacin de cada tratamiento, proporcionando una
evidencia inicial de la eficacia de los mismos. Aunque cada aproximacin es distinta, todos ellos incluyen un
formato estructurado, un componente psicoeducativo y una asignacin semanal de tareas a practicar fuera
del grupo. Son necesarios ms estudios en los cuales se pueda mejorar la validez interna, con muestras ms
amplias y heterogneas y en los que se pueda evaluar la eficacia de los diferentes componentes del programa
de tratamiento. Por otro lado, resultara necesario incorporar otras medidas objetivas, adems de la propia
informacin dada por el paciente, que permitan determinar los beneficios obtenidos.
62
Tratamiento del TDAH
Tratamiento individual: combinacin de medicacin y tratamiento cognitivoconductual (TCC).
En un estudio abierto con 43 adultos diagnosticados de TDAH, Rostain y Ramsay (2007)7 examinaron los
efectos de un tratamiento farmacolgico combinado con TCC de seis meses de duracin. La TCC se centraba
aqu en la enseanza individualizada de estrategias de afrontamiento y en la identificacin y modificacin de
pensamientos desadaptativos que podran interferir con un afrontamiento efectivo.
Especficamente, las sesiones incluyen psicoeducacin sobre el TDAH, ayudando a los pacientes a definir
sus dificultades desde la perspectiva de la TCC y entrenamiento de estrategias de afrontamiento. Los par-
ticipantes asistieron durante 6 meses a 16 sesiones de tratamiento individual, de una duracin aproximada
de 50 minutos. El tratamiento farmacolgico consista en la dosis ptima de metilfenidato hasta un mximo
de 20 mg dos veces al da.
Los participantes fueron incluidos en el estudio una vez completada la evaluacin diagnstica y si cumplan
los criterios DSM-IV, siendo necesario el acuerdo entre dos evaluadores expertos. Despus del tratamiento
combinado, los participantes mostraron una reduccin significativa de los sntomas clnicos, medidos utili-
zando la Brown ADD Scales. De forma paralela se observ un decremento significativo de la sintomatologa
ansiosa y depresiva comrbida, medida tanto con la informacin dada por el propio paciente como mediante
escalas clnicas.
En este estudio, dado que se evala un tratamiento combinado, quedan poco claros los efectos asociados a
cada componente del mismo. No obstante, los resultados apuntan a una eficacia potencial de dicha combi-
nacin en poblacin adulta con TDAH.
Tratamiento individual: TCC en adultos con TDAH en tratamiento farmacolgico con sntomas
residuales.
Knouse et al. (2005)8 completaron un ensayo controlado que examina la eficacia de la TCC en adultos con
TDAH. El programa de estos autores se dirige a pacientes estabilizados con tratamiento farmacolgico pero
que continan con sintomatologa residual. El modelo se tratamiento se centra en la base neurobiolgica
que contribuye a la desorganizacin, distraccin, dificultades para continuar tareas e impulsividad. Estos
problemas impiden la adquisicin y utilizacin de estrategias compensatorias efectivas, lo que implica un
mantenimiento y exacerbacin de los sntomas. La repeticin de experiencias de fracaso sucesivas conlleva
el desarrollo de creencias y pensamientos desadaptativos que refuerzan el ciclo, incrementan las conductas
de evitacin y disminuyen la probabilidad de que la persona con TDAH utilice estrategias que le podran per-
mitir una mejora a nivel funcional. Por ello, el tratamiento de estos autores se focaliza en el entrenamiento
de estrategias compensatorias y en la deteccin de pensamientos disfuncionales y emociones negativas que
implican el mantenimiento de la sintomatologa.
El TCC en este programa se organiza en seis mdulos: tres mdulos centrales (organizacin y planificacin,
reduccin de la distraccin y reestructuracin cognitiva) y tres mdulos opcionales (procrastinacin/dilacin,
manejo de la ira y la frustracin y estrategias de comunicacin). Es un tratamiento estructurado, en el que
al inicio de cada sesin paciente y terapeuta revisan la agenda, la severidad de la sintomatologa (utilizando
para ello una escala y comparndola con la de las semanas previas) y la adherencia al tratamiento farma-
colgico. A continuacin se revisan las tareas a realizar en casa, las posibles dificultades aparecidas y se
63

presenta y entrena el nuevo material, finalizando la sesin con la asignacin de nuevas tareas para casa. Los
contenidos especficos incluyen: psicoeducacin, uso de calendarios y listas de tareas, priorizacin y resolu-
cin de problemas, modificacin del ambiente para reducir las distracciones y mejorar el mantenimiento de la
atencin y fomento de respuestas adecuadas a los pensamientos automticos negativos.
Se realiz el estudio con una muestra de 31 sujetos, con una media de edad entre 18 y 65 aos. Los resul-
tados mostraron beneficios significativos al introducir el TCC (n=16) respecto a los que continuaron slo con
el tratamiento farmacolgico (n=15), tanto en la sintomatologa TDAH como en ansiedad y depresin. Estos
autores han publicado tanto el manual teraputico de este tratamiento como el libro de tareas del paciente
(Safren et al. 2005)9.
Estos dos estudios recientes muestran la eficacia potencial de una intervencin cognitivo-conductual indivi-
dual y estructurada, encontrando beneficios significativos tanto en la informacin dada por el propio paciente,
como en las escalas clnicas en la reduccin de sntomas en adultos con TDAH.
Extrapolacin a los adultos de los resultados de la intervencin psicolgica
en nios con TDAH10
Existen numerosos estudios centrados en el tratamiento psicolgico de nios con TDAH, siendo aqu el de-
bate si los mtodos y los hallazgos encontrados en ellos se pueden extrapolar a la poblacin adulta. La
relevancia de este debate radica en el hecho de que, a diferencia de lo que ocurre en adultos, en el momento
actual se dispone de mucha informacin sobre este trastorno en la infancia.
En el estudio MTA (MTA Cooperative Group, 1999) realizado con nios con TDAH, se encontr que aquellos
pacientes que reciban solo tratamiento farmacolgico o ste combinado con tratamiento psicolgico, obte-
nan mejores resultados y mayor reduccin de la sintomatologa TDAH que los que solo reciban tratamiento
conductual. En adultos con TDAH, los autores asumen el tratamiento farmacolgico como primera lnea de
tratamiento, sin que exista un estudio similar al anterior en esta poblacin que compare cada una de las
opciones y lo justifique.
Resulta por tanto importante considerar la existencia de diferencias entre los pacientes adultos y nios que
implicaran divergencias en los posibles resultados. As, una diferencia fundamental en el tratamiento de
nios y adultos, es que el dirigido a los primeros es un tratamiento basado en el manejo de contingencias,
aplicadas fundamentalmente por padres y profesores, buscando reforzar conductas adecuadas y extinguir
las inadecuadas. En contraste, los adultos con TDAH han de aprender a autoadministrarse refuerzos, a pesar
de su impulsividad y sus dificultades en consistencia, existiendo evidencia clnica de su posibilidad para
implementar estas estrategias.
El estudio MTA identific factores moderadores y mediadores cuya presencia se asociaba a mejores resul-
tados con el tratamiento conductual que con un tratamiento farmacolgico. As, uno de estos factores era la
presencia de trastornos comrbidos, como por ejemplo ansiedad y, tambin, la existencia de psicopatologa
familiar. Cuando se considera la relevancia de estas variables en adultos, todo apunta a que esta sea mayor
que en nios. Durante el proceso de desarrollo, la probabilidad de comorbilidad en personas adultas con
64
Tratamiento del TDAH
TDAH es mayor, presentando la mayora antecedentes de depresin, abuso de sustancias o trastorno negati-
vista desafiante (Biederman et al., 2006).
Por otro lado, mientras que los adultos acuden a tratamiento por propia decisin, para intentar mejorar un
problema que les afectan a ellos mismos, los nios asisten a terapia por los problemas que acarrea a otros
su conducta y son los padres quienes los llevan. Los adultos realizaran el tratamiento, en la mayora de los
casos, por iniciativa propia; mientras que los nios pueden no entenderlo y carecer de la motivacin necesaria
para realizar cualquier cambio. Del mismo modo, en los estudios con adultos el paciente es normalmente
el propio informante: sin embargo, cuando se realizan con nios, suelen ser los padres y los profesores las
fuentes de informacin.
Paralelamente, un tratamiento farmacolgico no da al paciente herramientas ni estrategias. Para mejorar su
adaptacin funcional, las personas con TDAH requieren, por un lado, la mejora de los sntomas y por otro,
la oportunidad de desarrollar y aplicar nuevas estrategias. Una vez que los sntomas han disminuido, los
nios pueden beneficiarse de las situaciones de aprendizaje diarias que se le ofrecen, tanto en el contexto
escolar como en el familiar. Sin embargo, en adultos con TDAH, la situacin es diferente. As, si un adulto
con TDAH presenta menor sintomatologa por la medicacin, pero contina sin trabajo y aislado, pasando,
por ejemplo, el da en el ordenador, no tendr la oportunidad de desarrollar y probar las nuevas estrategias
que le permitiran adquirir la remisin de los sntomas. En este caso, la remisin sintomtica en ausencia de
rehabilitacin tendra menor impacto.
A medida que crecemos, tambin se incrementan las situaciones que requieren e implican las funciones eje-
cutivas: conducir, manejar dinero, organizar el cuidado de los hijos... En adultos con TDAH, el cmo hacerlo no
emerge aunque los sntomas hayan remitido, por ello necesitan tomar conciencia de qu pueden hacer ahora
que antes no hacan; y posteriormente aprender cmo hacerlo.
En resumen, existen mltiples diferencias a nivel clnico entre nios y adultos que sugieren que el papel y la
necesidad de una intervencin psicolgica sera marcadamente mayor en estos ltimos, no pudiendo genera-
lizarse los resultados hallados en muestras infantiles a la poblacin adulta.
Tratamiento grupal versus individual en adultos con TDAH
La realizacin de un tratamiento individual implica una mayor flexibilidad que el tratamiento grupal, pudiendo
adaptar la sesin a las dificultades idiosincrsicas de cada paciente. Permite centrarse en mayor o menor
medida en los sntomas que presente el paciente en funcin de la interferencia inherente a los mismos; y al
mismo tiempo resulta ms fcil establecer una mayor alianza teraputica.
Por otro lado, el tratamiento en grupo presentara una serie de ventajas respecto a la intervencin indivi-
dual: compartir dificultades similares con personas que tambin las padecen, experimentar la posibilidad
de apoyar y ayudar a otros, animarse y motivarse entre iguales en la adquisicin de nuevas habilidades,
obteniendo apoyo de los compaeros y, a su vez, proporcionndoselo a ellos. Es, adems, un formato que
favorece la relacin coste-beneficios.
65

Cuando se lleva a cabo un tratamiento grupal estructurado, pueden aparecer ciertas dificultades inherentes
al propio formato. As, el orden de presentacin de los contenidos puede no ajustarse al orden de prioridades
y necesidades de cada uno de los integrantes del grupo.
Por lo que se refiere al tratamiento de adultos con TDAH, en el momento actual no se dispone de estudios
que comparen la eficacia de cada uno de los formatos -individual vs. grupal-; por ello, la eleccin del tipo de
intervencin se basa en las propias ventajas inherentes a cada una de ellas, las caractersticas del pacientes
y las posibilidades disponibles. Sera necesario, en futuras investigaciones, contrastar las diferentes aproxi-
maciones, para establecer qu resultados implican cada una de ellas y en qu ocasiones sera ms adecuado
utilizarlas.
Estructuracin del tratamiento y estrategias de intervencin especficas9,11-18
Tanto si se lleva a cabo un tratamiento individual como grupal, los objetivos a conseguir seran principal-
mente dos:
Facilitar informacin sobre el TDAH para mejorar la comprensin del trastorno y conocer sus implicacio-
nes en la vida de las personas afectadas y sus familiares, mediante la psicoeducacin.
Proporcionar y entrenar estrategias y habilidades que permitan mejorar el manejo de los sntomas,
paliando las dificultades relacionadas con el TDAH en situaciones diarias como trabajo, relaciones so-
ciales, rendimiento acadmico...
Como ya hemos ido viendo, por las propias caractersticas y sntomas del trastorno, globalmente se acepta
que una intervencin no estructurada y no directiva no resultara beneficiosa para la gran mayora de adultos
con TDAH, por su enorme facilidad para pasar de un tema a otro, perderse en los detalles e interrumpir. As
las intervenciones psicolgicas utilizadas constan de un formato de tratamiento estructurado y preestablecido.
La mayora de los programas de tratamiento de adultos con TDAH, reflejados en los diferentes estudios con
los que se cuenta en la actualidad, presentan una serie de elementos comunes, tales como: psicoeducacin,
entrenamiento de herramientas y estrategias concretas (p. ej. planificacin, organizacin...) y enfatizan la
prctica y mantenimiento de estas estrategias en el da a da.
A continuacin se presentan una serie de estrategias especficas de intervencin en adultos con TDAH, ba-
sadas en las recomendaciones de las principales guas, manuales y programas de tratamiento que existen en
el momento actual para adultos con TDAH y que se englobaran dentro del marco cognitivo-conductual (TCC).
El TCC en adultos con TDAH, como veremos, incorpora dos tipos de intervencin. Por un lado, la intervencin
ms conductual, que busca ayudar al paciente a desarrollar estrategias alternativas que le permitan compen-
sar las dificultades debidas a los dficits neuropsiquitricos caractersticos de la propia enfermedad. Por otro
lado, una intervencin ms cognitiva, dirigida al estilo cognitivo caracterstico de estas personas resultado
de experiencias negativas y frustraciones en diferentes mbitos (acadmico, laboral, en las relaciones de
pareja), siendo el objetivo la modificacin del mismo.
66
Tratamiento del TDAH
Psicoeducacin y motivacin para el cambio
En la fase inicial del tratamiento, tanto si este es grupal como individual, el objetivo es motivar al paciente
para que ste conozca las caractersticas de su enfermedad, vea la necesidad del cambio y los posibles bene-
ficios si se aplican las diferentes estrategias que se le facilitarn. En esta lnea, el dar informacin acerca de
los sntomas del TDAH promueve la toma de conciencia de las fuentes de estrs, a la vez que permite evaluar
las estrategias de afrontamiento utilizadas. Se intenta desterrar la tendencia a aceptar de forma pasiva las
dificultades propias de la enfermedad, promoviendo la necesidad de esfuerzo por parte del individuo para
desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento.
Para ello, en la primera sesin, estara indicado informar al individuo sobre el TDAH, su etiologa, caracters-
ticas clnicas, las interferencias que causa y los principales tratamientos actuales disponibles. La psicoedu-
cacin es esencial para que la persona con TDAH comprenda como se presentan en el adulto los sntomas
principales y secundarios del trastorno. Resulta fundamental ayudar a la persona afectada a comprender
determinados aspectos de su comportamiento relacionados con el TDAH, con el objetivo de poder mejorar su
autoestima. Entender que se trata de un trastorno del neurodesarrollo hace que el paciente pueda combatir
creencias y etiquetas errneas tales como la consideracin de ser perezosos o tontos.
Por otro lado resulta primordial tener en cuenta las expectativas y necesidades del paciente, ya que la for-
mulacin por parte del paciente de unos objetivos concretos y realistas son fundamentales para una buena
adherencia teraputica y para la motivacin para el cambio.
A menudo, los pacientes tienen expectativas poco realistas en relacin a la rapidez con la que experimentarn
los cambios y las dificultades y conductas propias que sern posible modificar. Resulta imprescindible diferenciar
cules de estas dificultades provienen del TDAH y cules son atribuibles a caractersticas de personalidad o inde-
pendientes del TDAH. Por otro lado, se han de ajustar las expectativas, ya que si no son realistas y/o elevadas el
paciente puede sentirse rpidamente desmotivado y defraudado con la intervencin. As se puntualiza que algunos
cambios se realizan despacio y que surgirn situaciones adversas a lo largo del tratamiento.
Se empezarn a plantear y concretar los objetivos intentando ver tanto los beneficios como los perjuicios
de este. El tomar conciencia de los beneficios de realizar el esfuerzo y aplicar las tcnicas aumentar su
motivacin hacia el tratamiento.
Otro objetivo a conseguir con la psicoeducacin es cuestionar y desmentir los mitos y creencias errneas
sobre el TDAH, tales como: el TDAH se relaciona con peor nivel intelectual o con la pereza, hay pocas mujeres
con TDAH, el TDAH desaparece con la edad durante la adolescencia, el tratamiento con frmacos y psicoes-
timulantes produce dependencia...
Estrategias para mejorar la autoestima
Algunos pacientes tienen una percepcin afectada y errnea sobre el TDAH. Con frecuencia, se centran en
los aspectos negativos asociados al trastorno, implicando esto una repercusin negativa en su autoestima.
Por lo tanto, resulta importante identificar aquellos aspectos positivos relacionados con el trastorno, as como
las propias cualidades individuales; es decir, potenciar las capacidades y puntos fuertes de cada paciente.
67
 Tratamiento del TDAH

Figura 1 social), etc. Paralelamente, como dificultades estaran las ya descritas en el prrafo anterior, as como el de-
pender de ella y el tener que llevarla siempre encima. Adems de estas, es importante tratar con el paciente
1. Se considera ms creativo o imaginativo que la mayora de las personas que conoce? S No otros inconvenientes que pudieran aparecer en el uso de la misma durante el tratamiento, para resolverlos lo
2. Es usted especialmente intuitivo? S No
3. A menudo le entusiasma probar cosas nuevas? S No
antes posible y que estos no mermen la motivacin.
4. A pesar de que posiblemente se distraiga fcilmente, le ocurre a veces que se concreta S No
de forma extraordinaria? Se le han de facilitar al paciente una serie de pautas para la utilizacin de la agenda, buscando optimizar los
5. Re a menudo? S No resultados:
6. Comprende lo esencial de las cosas rpidamente? S No
Programar el da por la maana y revisar lo realizado por la noche, valorando los xitos conseguidos
7. Se considera mucho ms eficaz cuando se dirige usted mismo? S No
8. Es usted un inconformista? S No (puntualidad, tareas realizadas...).
9. Tiende a acercarse a los problemas intuitivamente? S No Utilizar solo un sistema, para no duplicar esfuerzos (agenda o calendario) por que esto conlleva la
10.A menudo se entusiasma con proyectos que despus no contina? S No posibilidad de despiste, como p. ej. apuntar algo en uno de ellos y no verlo posteriormente porque solo
se revisa el otro.
Necesidad de detectar y analizar las dificultades (p. ej. programacin de ms actividades de las real-
mente posibles).
Para conseguir esto, una herramienta til es presentar al paciente un cuestionario que ha de cumplimentar La planificacin del tiempo ha de ser:
(ver Figura 1) y pedirle que realice un listado de sus caractersticas positivas (personalidad, relaciones so- Realista, no basada en ilusiones o deseos.
ciales, aspecto fsico, talentos y habilidades, ocio y tiempo libre, tareas domsticas, rendimiento laboral). Flexible, la planificacin es una aproximacin que en algunas ocasiones se ha de modificar. Los tiem-
pos estimados son inexactos. Se han de programar momentos de descanso y dejar periodos para
Estrategias de organizacin y planificacin posibles imprevistos.
Los adultos con TDAH suelen presentar dificultades en la organizacin y planificacin temporal y espacial; Personalizada, segn los intereses, necesidades, ritmo de actividad y rendimiento propio.
as, con frecuencia, no estiman de forma realista el tiempo necesario para realizar algo, lo pierden fcil- Concreta, especificando la tarea.
mente y es habitual que acudan tarde a sus citas. Del mismo modo suelen presentar una tendencia al caos Variada, intercalando actividades productivas con otras ldicas.
y desorden espacial, perdiendo con frecuencia diferentes objetos. Todo ello afecta al rendimiento laboral, Implantar momentos en los que se programe revisar la agenda de forma habitual, para ello resulta til
a las relaciones interpersonales y, en ltima instancia, tambin a la propia autoestima. asociarlo a una rutina ya establecida, como p. ej. durante el desayuno.
Llevar siempre la agenda y contar con un lugar especfico y fijo para llevarla y dejarla, tanto en casa
Para ayudar a contrarrestar estas dificultades se le facilitaran al paciente las siguientes herramientas: como en el trabajo.
Marcar las tareas con colores, utilizar marcadores de pginas...
Organizacin y planificacin del tiempo: Fomento del uso del reloj. Planificar cada tarea en el mejor momento, teniendo en cuenta aquellos momentos en los que se puede
Algo tan sencillo como esto, a veces se pasa por alto, resultando fundamental para la planificacin temporal. estar ms cansado y que puede costar ms.
Sera necesario que el paciente siempre llevara un reloj de pulsera y, al mismo tiempo, que dispusiera de Recordar que no existe un sistema perfecto ni una agenda perfecta. Lo fundamental es que ha de ser
relojes visibles, correctamente sincronizados, en los ambientes habituales. funcional (ni muy pesada ni compleja) y primordialmente utilizarla de forma sistemtica.

Organizacin y planificacin del tiempo: Utilizacin de agenda. Planificacin y valoracin de los tipos de tareas en funcin de su periodicidad.
Podemos encontrarnos con que el paciente ya utilice la agenda para conseguir organizar mejor el tiempo y Se le indica al paciente la utilidad de analizar las tareas que realizan en funcin de su periodicidad segn la
esta le resulte de gran utilidad; o bien que, a pesar de haberlo intentado, el resultado no haya sido el espe- siguiente clasificacin:
rado. En este ltimo caso es necesario analizar la causa de los malos resultados. Algunas de las causas ms Tareas habituales, realizadas cada da (leer la prensa, desayunar...)
usuales son apuntar muchas tareas al principio y no acordarse de revisarla, perderla o el esfuerzo que implica Tareas peridicas, se repiten con una determinada frecuencia (hacer la compra, limpiar el bao...)
el tener que apuntar cada tarea. Si esto ha ocurrido, se le ha de explicar al paciente que el uso que se propone Tareas ocasionales o espordicas, sin periodicidad (alguna reunin, ir al cine...)
hacer de la agenda es sistemtico, con el objetivo de establecer un hbito. Imprevistos, surgen sin poder predecirlas (enfermedad, atasco...)

Para incorporar la utilizacin de la agenda, resulta til tratar con el paciente los beneficios y problemas que Con frecuencia, las personas con TDAH reaccionan del mismo modo que ante imprevistos ante situaciones
pueden surgir en su implementacin. Los beneficios seran: reducir presiones internas sobre tareas pen- que s podran prever con antelacin. Por ello es conveniente promover que apunten en la agenda las tareas
dientes, ser ms productivo en un tiempo menor, mejorar el desempeo de roles habituales (laboral, pareja, que ya conocen, junto con las habituales, las peridicas y las ocasionales.

68 69
 Tratamiento del TDAH

Por otro lado, otro ejercicio adecuado para aprender a organizar las actividades y estimar el tiempo ne- Organizacin y planificacin de tareas: divisin de tareas.
cesario para las mismas, es realizar un registro detallado (ver Figura 2) en la agenda, hora a hora, de las Una tcnica utilizada con mucha frecuencia con adultos con TDAH es la divisin de tareas en pequeos pasos
actividades de una semana. De este modo se puede determinar el tiempo necesario para la realizacin de ms manejables, sobre todo en aquellas ocupaciones que resultan agotadoras por su elevada complejidad,
cada tarea habitual y peridica, ver cules son los momentos ms complicados y mejorar la organizacin aunque tambin es muy til con tareas aburridas y/o poco motivadoras.
futura. (Figura 2)
As, siguiendo esta estrategia, una tarea tal como hacer una gestin en el banco se planteara del siguiente
Figura 2 modo:
Hora Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Telefonear al banco para conocer los horarios en los que es posible realizar la gestin.
1:00 Reunir la documentacin necesaria.
2:00 Ver la ubicacin del banco ms cercano.
3:00
Elegir el da ms adecuado.
4:00
5:00 Avisar en el trabajo con la antelacin necesaria.
6:00
7:00 Con tareas aparentemente indivisibles, o en las que es difcil identificar pasos ms pequeos, se pueden
8:00
aplicar variaciones de la estrategia anterior:
9:00
10:00 Divisin temporal: dividiendo la tarea en funcin del tiempo en lugar de hacerlo de acuerdo a la fina-
11:00 lizacin de procesos previos (p. ej. dedicar 15 minutos a limpiar el coche).
12:00 Divisin espacial: dividiendo la actividad atendiendo al espacio (p. ej. limpiar el coche primero solo
13:00
14:00
por dentro).
15:00
16:00 Organizacin y planificacin de tareas: priorizacin de tareas.
17:00 Determinar una jerarqua de prioridades en sus actividades cotidianas no suele ser una tarea fcil para los
18:00
19:00 adultos con TDAH, optando en la mayora de los casos por hacer antes lo ms fcil o corto y aquello ms
20:00 ameno.
21:00
22:00 Para contrarrestar esto, una estrategia adecuada es el categorizar las tareas pendientes en tres tipos de
23:00
00:00 prioridades, siguiendo o bien un criterio de urgencia temporal o bien de importancia, siendo recomendable la
utilizacin de tres categoras (un nmero mayor podra ser demasiado complejo), que bien se pueden etique-
tar con nmeros (1-2-3) o letras (A-B-C):

Organizacin y planificacin de tareas: Utilizacin de libretas.
La tendencia a la improvisacin de los adultos con TDAH les suele acarrear numerosos problemas, im-
plicando un caos y sensacin de urgencia constante. Presentan dificultad para elegir qu tareas hacer
y en qu momentos, aplazando las tareas aburridas o ms pesadas; suponiendo todo ello experiencias
desagradables.
De forma complementaria al uso de la agenda, se ha de fomentar la utilizacin de una libreta en la que el pa-
ciente pueda recoger todas aquellas tareas pendientes sin fecha exacta de realizacin. Con esto disminuimos
la tendencia al olvido de las mismas o el aplazamiento excesivo. Peridicamente, es necesario revisar esta
libreta tendiendo al lado la agenda, para de este modo, en el momento que se decide cundo hacer una de
ellas se pasar automticamente a la agenda y se tachar de la libreta una vez realizada. Cuando se realice
una tarea, especialmente si esta es costosa, se ha de promover que el paciente se refuerce por el logro.
Prioridad absoluta: tareas urgentes y preferentes que se han de realizar en el mismo da o al siguiente.
Prioridad relativa: tareas importantes ha realizar en un plazo de tiempo prximo (p. ej. una semana).
No prioritaria: aquellas que pueden esperar un mayor plazo de tiempo.
A la hora de priorizar las tareas se le recomiendan al paciente los siguientes puntos:
No categorizar ms de 3-4 tareas como prioridad absoluta.
No pueden efectuarse tareas de prioridad relativa o no prioritarias hasta haber terminado las de prio-
ridad absoluta.
Se han de revisar las prioridades asignadas y ajustarlas a medida que van pasando los das, para evitar
que tareas no prioritarias pasen a ser urgentes.
Es importante que el paciente sea consciente de que esta estrategia puede resultar tediosa al principio,
pero una vez interiorizada s ser til facilitando la vida cotidiana.

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 Tratamiento del TDAH

Organizacin y planificacin de tareas: evitar la adquisicin de compromisos precipitados. Estrategias para reducir y prevenir distracciones
En nuestra vida cotidiana -trabajo, familia, amigos...- continuamente surgen nuevas demandas o proposiciones, Una de las caractersticas inherentes a la afectacin atencional de los pacientes con TDAH es la facilidad
algunas de las cuales pueden parecernos muy interesantes. Si a la propia motivacin intrnseca de la tarea con que se distraen, implicando esto un bajo rendimiento acadmico y laboral, dificultades para seguir con-
unimos la impulsividad de respuesta caracterstica de las personas con TDAH, es habitual que estas personas versaciones o tomar apuntes, etc.
adquieran nuevos compromisos que impiden que puedan llevar a cabo la planificacin prevista, favoreciendo el
estrs y la tendencia al caos. Para evitar estas consecuencias y que los cambios de planes sean la norma, se le Por tanto, este es un aspecto muy importante a trabajar con estrategias y tcnicas que permitan paliar y
aconseja al paciente valorar las posibilidades y prioridades antes de decir que s; y se practica mediante rol play compensar las distracciones. Aqu juega un papel sumamente importante el entorno en que se trabaja y las
cmo responder (djame que lo piense y te digo algo, ahora no puedo confirmarte nada). caractersticas del mismo, siendo en muchos casos necesario modificarlo para reducir las posibilidades de
distraccin y generar un ambiente que favorezca la concentracin.
Organizacin del espacio y de los objetos.
Las dificultades para tener un orden, priorizar tareas, hacer aquellas ms costosas o realizarlas durante un Para ello existen una serie de estrategias:
periodo de tiempo mantenido, conllevan que la persona con TDAH pase de una tarea a otra o dejen objetos
en lugares inadecuados, implicando en ltima instancia una tendencia al desorden y caos del entorno. Control del entorno.
Se le pide al paciente que intente visualizar mentalmente su lugar de trabajo o de estudio, enumere todos
Para conseguir una mejor organizacin del entorno existen una serie de estrategias o herramientas: aquellos estmulos con los que se distrae con ms frecuencia (cuando suena el telfono, internet, fijarse
en objetos que estn en la mesa de trabajo, mirar por la ventana...) y vea cules son los que ms le perju-
Corregir el desorden: para ello un paso imprescindible es tirar y sacar todas aquellas cosas que llevan dican. Se le puede dar al paciente una ficha de apoyo que le ayude en esta tarea y a partir de la cul genere
mucho tiempo sin ser utilizadas, tanto objetos acumulados a la vista, como aquellos situados dentro de ar- alternativas que le permitan evitar la distraccin (ver Figura 3). Lo fundamental de esta estrategia es que cada
marios o cajones. Debido a lo costoso de esta tarea, puede aplicarse aqu una de las tcnicas previamente paciente la adapte a sus estmulos distractores y genere alternativas factibles que le permitan ignorarlos.
presentadas, la divisin de tareas. Se puede planificar en la agenda una parte de la casa o un armario a Tener un espacio de trabajo es primordial; y ms para personas con TDAH. Dicho espacio ha de ser adecuado
ordenar por semana, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y las prioridades a ordenar. Al mismo para permitir realizar aquellas tareas que requieren mayor esfuerzo; debe tener el menor nmero posible de
tiempo es adecuado hacer una divisin del espacio a organizar. objetos y estmulos que puedan captar la atencin de la persona y desviarla de aquello que est realizando.
Evitar un nuevo desorden: para ello se har un listado de todas aquellas acciones que favorecen el
desorden para posteriormente intentar evitarlas. Figura 3
Utilizar elementos que facilitan el orden: como p. ej. utilizar cajas transparentes para guardar ob-
jetos y que permitan ver el contenido, archivadores, poner por fuera de la caja el contenido de la misma DISTRACCIN ESTRATEGIA DE CONTROL
haciendo uso de etiquetas... Cuando suena el telfono Desconectar el telfono fijo y apagar el mvil
Tener un sitio para cada cosa: consiste en elegir, junto con las personas con las que convive, un lugar Navegar por internet, chatear, contestar al correo etc. Desconectar internet/cerrar el correo
adecuado para cada objeto importante y para aquellos que se pierden fcilmente. Con esto se pretende Despistarme mirando objetos que estn en la mesa Despejar la mesa de trabajo
Escuchar la radio o mirar la televisin Apagar radio y televisin
reducir tanto el tiempo de bsqueda dedicado a encontrar un objeto como la probablidad de perderlo, Conversar con compaeros de trabajo Pedir a los compaeros o familiares que no interrumpan
siendo ambas cosas una caracterstica intrnseca al TDAH. Adems de asignar un lugar a cada objeto, es Mirar por la ventana Alejar la mesa de la ventana
adecuado tener una caja en la que colocar todos aquellos pendientes de guardar. Dedicar diez minutos Otros... Otros...
al da para hacer un repaso general a la casa y tambin unos minutos en el lugar de trabajo.
Organizacin de documentos: esta tarea puede resultar costosa y muy poco atractiva, pero el no
hacerlo puede conllevar consecuencias graves, como perder documentos importantes. Para realizar esta
organizacin se recomienda la aplicacin de alguna de las tcnicas previamente presentadas. As, es Uso de seales y avisos recordatorios.
adecuado disponer de un cajn donde colocar el nuevo correo diario una vez abierto, siendo lo ms apro- Se ha de promover el uso de adhesivos de colores (post-it) o cualquier otra seal recordatoria que cumpla
piado abrirlo en el momento de la recepcin para ver cules son urgentes. Por otro lado, se puede utilizar una funcin de aviso y en la que apuntar aquello que el paciente ha de recordar, impidiendo los olvidos y las
un sistema de archivo sencillo en carpetas transparentes y de colores, claramente etiquetadas (p. ej. distracciones.
facturas, extractos bancarios...) y planificar momentos semanales para la colocacin de los mismos
y anuales para tirar aquellos no necesarios. Cuando ordenen los documentos, es importante tener a Una buena estrategia es que los participantes coloquen una de estas pegatinas en aquellos objetos que sue-
mano tanto la libreta de tareas pendientes como la agenda, para pasar a ella cualquier compromiso y len distraerle; y que la misma contenga una frase que le facilite redirigir de nuevo la atencin hacia la tarea
determinar el momento adecuado para este. que estaba realizando (p. ej. Estoy haciendo lo que debera hacer o me estoy distrayendo?).

72 73

En esta estrategia es importante que el paciente sea consciente del tiempo que pasa mirando una pegatita y,
en caso de que este sea excesivo, sustituirla, ya que, probablemente, sea excesivamente llamativa.
Uso de alertas.
Una estrategia de control externo de la distraccin es el uso de alertas y alarmas. Se trata de utilizar un
estmulo auditivo que acte como aviso para que el paciente con TDAH, al orlo, verifique si est o no con- avances conseguidos.
centrado en la tarea, formulndose la misma pregunta que en la estrategia anterior (Estoy haciendo lo
que debera hacer o me estoy distrayendo?) e inmediatamente volver a centrarse en lo que est haciendo.
Se puede utilizar la alarma del mvil, del despertador...y se recomienda que esta se programe para intervalos
de tiempo regulares y realistas.
Ajuste de las tareas a la capacidad atencional.
El objetivo de la presente estrategia es mejorar la capacidad atencional del sujeto con TDAH. Para ello en
primer lugar resulta imprescindible reestructurar la idea errnea que suelen presentar estas personas, relati-
va a la imposibilidad de mantener la atencin en un estmulo ms de 10 segundos. As, el preguntarles si en Esta sera una estrategia de control interno en la que se le pide a la persona que analice lo que le distrae
todas las tareas tienen el mismo grado de dificultad, sean estas aburridas o no, permite que sean conscientes
de que la capacidad para concentrarse est mediatizada por la motivacin; en este caso son ms vulnerables
a otros estmulos y por ello se distraen con mayor facilidad. Para evitar esto se les plantea la estrategia de
ajuste de las tareas a la capacidad atencional.
El primer paso sera determinar el periodo mximo de tiempo que el paciente consigue mantener la atencin
y concentracin en una tarea poco estimulante o difcil. A continuacin, las tareas se dividirn en subtareas
cuya duracin se ajuste al intervalo establecido.
Para determinar la duracin del intervalo de mantenimiento el paciente ha de seguir los siguientes pasos:
Elegir el momento en el cual poder trabajar en una tarea tediosa y aburrida, que previamente haya
evitado.
Poner en marcha el cronmetro.
Empezar a trabajar.
Continuar trabajando durante un periodo de tiempo igual al habitual.
Cuando considere que realmente no puede continuar, parar el cronmetro.
Anotar el tiempo.
Este proceso se ha de repetir varias veces hasta obtener un tiempo final, resultado del clculo de la media de
los tiempos medidos en cada ocasin.
Con frecuencia, el paciente observa que su periodo atencional es reducido o inferior a lo que esperaba. Para
evitar que esto merme su motivacin es importante remarcar la existencia de tcnicas que le ayudarn a
incrementar gradualmente su capacidad de atencin.
A continuacin, la segunda parte consistira en combinar lo anterior con una estrategia ya presentada, la
divisin de tareas. Es decir, la tarea se desglosara en pasos a realizar durante periodos que se ajusten al
74
Tratamiento del TDAH
tiempo de mantenimiento de atencin del paciente sin que superen este. Es aconsejable que programen pau-
sas entre subtareas, as como hacer el mximo esfuerzo para no distraerse antes. Se utilizar tambin aqu
una alarma que indique cuando ha finalizado tanto el periodo de la subtarea, como el destinado a la pausa.
Peridicamente, el paciente ha de revisar el tiempo mximo de atencin y ajustarlo, en caso necesario, a los
Aplazamiento de la distraccin.
Durante el periodo en el que una persona realiza una tarea montona, las distracciones son inevitables y, en
muchos casos, se puede dejar llevar por alguna de ellas; en el caso de pacientes con TDAH la probabilidad
es mucho mayor.
Para reducir esta probabilidad la estrategia a seguir es que el paciente se platee: Debo abandonar lo que
estoy haciendo porque ese asunto es realmente importante o simplemente me resulta ms atractivo?.
dentro de s, que determine qu pensamientos e impulsos irrumpen en su mente mientras estn realizado
un esfuerzo mental mantenido y que sigan los siguientes pasos:
Coger la libreta de tareas pendientes.
Programar el cronmetro para que suene la alarma cuando transcurra el periodo de tiempo de manteni-
miento de atencin del paciente.
Empezar a trabajar.
Cada vez que aparezca una distraccin, si es una tarea a realizar o pendiente, apuntarla en la libreta y
no hacer nada al respecto.
Despus de apuntarlo en la libreta, utilizar autoinstrucciones (Ya lo har ms tarde, Esto ahora no es
importante). Con ello se pretende que la persona pueda despreocuparse del tema sin olvidarlo.
Retomar la atencin en la tarea.
Una vez finalizada esta, revisar la libreta.
Aadir a la lista de cosas que hacer aquellas tareas realmente importantes.
Estrategias de control de la impulsividad y de las emociones
Tanto la impulsividad como el descontrol emocional (grandes fluctuaciones del humor, baja tolerancia a la
frustracin, irritabilidad...) son muy habituales en los adultos con TDAH, teniendo todo ello una gran reper-
cusin tanto en el propio individuo como en los que le rodean. Por esto, es un aspecto importante a tratar en
estos pacientes.
Para alcanzar el objetivo de aprender a manejar la impulsividad y las emociones, el primer paso es conseguir
mejorar la comprensin de los mecanismos de la impulsividad y otras emociones asociadas, as como apren-
der formas de control de la ansiedad y la activacin para desarrollar un mayor autocontrol.
La impulsividad de las personas con TDAH puede manifestarse hacia el entorno, hacia otras personas o
incluso algunas pueden mantener ese impulso interiormente sin expresarlo, generando esto tensin. Cuando
75

las demandas, el estrs y las sobrecargas son mayores, estas reacciones tambin se intensifican y con ello
las consecuencias negativas asociadas, generando en el paciente sentimientos de culpa y autorreproche.
Partiendo de esto es importante mostrarle que estas actuaciones le perjudican, de ah la importancia de
adquirir las estrategias de autocontrol.
Estrategia para el manejo de la impulsividad y la hiperreaccin.
En primer lugar el paciente ha de aprender a identificar seales internas de ira y poner en prctica otras
estrategias de afrontamiento con las que inhibir conductas externas agresivas.
Con este objetivo han de identificar situaciones ambientales y personales en las que suelen actuar impulsi-
vamente y han de recoger las consecuencias asociadas a ello, buscando con esto aumentar la motivacin.
Una vez identificadas las conductas impulsivas se le presentan al paciente algunas herramientas que pueden
ayudar a minimizar dicha impulsividad, al mismo tiempo que se le anima a que utilice otras estrategias que
personalmente ya le puedan servir.
Contar has 20 mentalmente antes de actuar o contestar.
Repasar todos los trabajos como mnimo dos veces antes de entregarlos.
Practicar estrategias de relajacin basadas en el control de la respiracin.
Aplicar tcnica de tiempo fuera: abandonar unos segundos la situacin si es tensa y volver una vez calmado.
Aplicar la tcnica de resolucin de problemas ante aquellas situaciones que si tienen solucin.
Premiarse a uno mismo despus de un logro (autorrefuerzo).
Estas mismas tcnicas pueden aplicarse para el manejo de la frustracin.
Como mencionbamos previamente, la represin de conductas impulsivas en algunos pacientes con TDAH
hace que progresivamente vaya aumentando la tensin interna, sntoma previo que puede acabar manifes-
tndose en ansiedad. Por este motivo, en el tratamiento de estos pacientes es importante facilitarles infor-
macin sobre la ansiedad, cmo se manifiesta, la funcin adaptativa que cumple y la necesidad de realizar
alguna tcnica de manejo de la misma cuando esta es desadaptativa. Las tcnicas de relajacin a trabajar
con el paciente podran ser: la tcnica de relajacin tensin-distensin (Jacobson), entrenamiento autgeno,
tcnicas de control de la respiracin, etc.
Estrategias para el manejo de la dilacin
La realizacin de las tareas y obligaciones en el ltimo momento es una caracterstica ms de los adultos con
TDAH, acarrendoles esto, en ciertas reas, consecuencias negativas.
Para paliar las repercusiones negativas de la dilacin (postergar y aplazar la realizacin de una tarea), en pri-
mer lugar, la persona ha de comprender los factores conductuales, cognitivos y emocionales que la fomentan.
Son, algunos de ellos, los siguientes:
Perfeccionismo o miedo a la evaluacin de un producto imperfecto.
Anticipacin del fracaso o de un mal resultado.
Dificultad para empezar la tarea antes de que el tiempo lmite empiece a presionar.
Tarea costosa que implica un gran esfuerzo.
Evitacin de una situacin aversiva.
76
Tratamiento del TDAH
Desinters por la tarea.
Dificultad para organizar un esquema de accin y definir un punto de partida.
Las tcnicas tiles para contrarrestar la dilacin son algunas de las ya presentadas previamente:
Usar una alarma que advierta o recuerde que es el momento de dedicarse a la tarea; cuando el aviso
suene empezar la tarea de forma inminente antes de que surjan interferencias.
Anteponer la tarea a otras aparentemente ms urgentes o interesantes.
Establecer un premio para cuando se finalice la tarea (autorefuerzo).
Utilizar la estrategia de divisin de tareas y de aplazamiento de la distraccin.
Reestructuracin cognitiva, detectar pensamientos automticos y generar pensamientos ms racionales
y positivos que ayuden a disminuir la evitacin y el aplazamiento de la tarea (ver siguiente apartado:
Intervencin cognitiva).
Intervencin cognitiva
Se tratara aqu de aplicar los principales modelos de terapia cognitiva (Aaron T. Beck y Albert Ellis) al trata-
miento del TDAH. Las personas con este trastorno con frecuencia presentan creencias disfuncionales (nunca
lo podr hacer, soy un desastre, siempre pierdo todo...), puesto que desde su infancia han pasado por
experiencias en las que los sntomas del TDAH han interferido en su rendimiento, sus relaciones interperso-
nales y tambin en su propio autoconcepto; confirmando, en mucho casos, estas creencias y aumentando las
conductas de evitacin y disfuncionales que, en ltima instancia, continan manteniendo e que impiden la
implementacin de las nuevas estrategias.
Sera importante explicarle al paciente la relacin entre pensamiento-emocin-conducta (Figura 4) y entre-
narle en la identificacin de los pensamientos automticos negativos y las creencias disfuncionales que le
acarrean malestar, dilacin, etc.
La relacin entre pensamiento-emocin-conducta puede explicarse con un ejemplo como el que sigue: Cuan-
do te plante utilizar una agenda, pudiste pensar que era absurdo y que ya lo habas intentado antes sin
FIGURA 4
Pensamientos
SITUACIN
Emociones Conductas
77

que funcionara; y que si este era el tipo de tratamiento, sera una prdida de tiempo y esfuerzo. Ante este
pensamiento se pudieron generar emociones como desengao y frustracin; y conductas como no comprar la
agenda, porque no valdra para nada o posponerlo para ms tarde...Esto, a su vez, influira sobre las emocio-
nes puesto que en la siguiente sesin sentiras que no has conseguido un objetivo tan sencillo como comprar
una agenda... encontrndote en un ciclo de malestar por las mltiples interacciones entre pensamientos,
emociones y conductas.
Se le puede facilitar al paciente una ficha para que se centre en una situacin que le genere malestar e
identifique qu pensamientos, emociones y conductas estn implicados (Figura 5).
Posteriormente se le explica al paciente en qu consisten los pensamientos automticos (pensamiento eva-
luativo, rpido y breve que aparece de forma automtica y no como resultado de un razonamiento), comunes
a todas las personas, cuya funcin, en muchos casos, es facilitar nuestro conocimiento sobre el entorno.
Cuando estos pensamientos son negativos (ilgicos, inadecuados, desproporcionados...) pueden constituir un
problema por generar emociones negativas y conductas inadecuadas o poco eficaces.
En las personas con TDAH muchos de estos pensamientos son relativos a la falta de capacidades y a la
autocrtica (si tengo TDAH es que no soy normal, soy defectuoso..., siempre hago todo mal..., soy un
desastre...). Identificar estos pensamientos puede resultar difcil al principio, por ello es importante insistir
en que han de centrarse en los pensamientos que aparecen cuando sienten malestar. Para facilitarles esta
labor se les puede dar una lista de las diferentes distorsiones cognitivas:
Una vez que el paciente consigue detectar e identificar la presencia de pensamientos automticos negativos,
se le instruye sobre cmo modificar y reemplazarlos por otros ms objetivos y racionales, empleando tcnicas
de reestructuracin cognitiva.
Se ha de entrenar al paciente para que ante un pensamiento automtico negativo se plantee las siguientes
cuestiones:
Lo qu pienso es cierto?
Estoy avanzando acontecimientos?
FIGURA 5
ANLISIS DE SITUACIONES DE MALESTAR
Situacin: Qu paso? Dnde? Con quin?
Pensamiento Qu pens en ese momento?
Emocin Cmo se sinti en esa situacin? Triste, enfadado, furioso, decepcionado, asustado...?
Conductas Qu hizo despus? Cmo intent afrontar esa situacin?
Pensamientos alternativos Lo que pienso es cierto? Estoy avanzando acontecimientos? Soy
objetivo/a, exagerado/a? Hay para tanto? De que me sirve pensar as? Qu consecuencia emocional
me provoca? En qu pruebas me baso para afirmar eso? Soy realista enfocando as la situacin? Qu
dira un amigo si le cuento la historia?
78
Tratamiento del TDAH
Soy objetivo/a, exagerado/a? hay para tanto?
De que me sirve pensar as?Qu consecuencia emocional me provoca?
En qu pruebas me baso para afirmar eso?
Soy realista enfocando as la situacin?
Qu dira un amigo si le cuento la historia?
Para realizar esto resulta til un ejercicio desarrollado a partir del recogido en la figura 5 (ver Figura 6), en el
que el paciente ha de recordar una situacin que le haya causado gran malestar, describir los pensamientos
que tuvo, las emociones y conductas consecuentes. Posteriormente el ltimo paso consiste en generar los
pensamientos alternativos.
Durante todo el tratamiento es fundamental concienciar a la persona con TDAH de la importancia de la
repeticin y prctica de cada una de las tcnicas que se le presente para paliar sus dificultades, siendo todas
ellas tareas para casa, ya que el objetivo es establecer un hbito y que se generalice a todas aquellas
situaciones en las que puedan resultar convenientes.
Conclusiones
A pesar de encontrarnos en una etapa inicial en el estudio emprico de la eficacia de la intervencin psico-
lgica en adultos con TDAH, los estudios disponibles en el momento actual refuerzan el papel de la misma.
Como hemos visto, existen diferentes programas de intervencin psicolgica; no obstante, todos ellos tienen
en comn varios elementos y componentes. Se trata de tratamientos estructurados, de corta duracin, que
incluyen el entrenamiento de estrategias compensatorias y enfatizan el componente psicoeducativo y la
necesidad de una prctica diaria de estas estrategias fuera de las sesiones de tratamiento.
Algunas intervenciones incluyen tcnicas de terapia cognitiva (p. ej. reestructuracin cognitiva), dirigidas a
los pensamientos automticos desadaptativos, los cuales se desarrollan como consecuencia de las experien-
cias y frustraciones pasadas y pueden interferir en la adquisicin e implementacin de las nuevas estrategias
en el presente. La mayora de los autores defienden la adecuacin de una intervencin cognitivo-conductual,
debido a su estructura y caractersticas. Por otro lado, se han desarrollado grupos de intervencin que siguen
un modelo de rehabilitacin neuropsicolgica y, recientemente, aparecen aproximaciones centradas en el
mindfullness, dirigidas a la mejora del control atencional en adultos con TDAH.
Aunque los resultados de los estudios iniciales son prometedores, son necesarios estudios que comparen
cada condicin de tratamiento (tratamiento combinado vs. tratamiento farmacolgico vs. tratamiento psicol-
gico) y permitan establecer cul resulta ms efectiva. Del mismo modo, se necesitan futuras investigaciones
que incluyan evaluaciones e informacin en diferentes momentos del seguimiento, analizando as el man-
tenimiento y duracin de los resultados y la posibilidad de tratamiento dirigido a la prevencin de recadas.
Paralelamente, dentro de la propia intervencin psicolgica, se han de realizar estudios que comparen y de-
terminen la efectividad de los diferentes tipos de intervencin (individual vs. grupal TCC vs. grupal TDC, etc.)
y de cada componentes del tratamiento. Se debe determinar cules de ellos resultan ms tiles y efectivos,
analizando tanto las medidas de respuesta al tratamiento, como la opinin y satisfaccin de los propios
participantes, para conocer as que elementos les han ayudado ms. Sera oportuno, adems, evaluar la
79

FIGURA 6
LISTADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS
Inferencia arbitraria: sacar conclusiones que no coinciden con la evidencia objetiva. Son caractersticos
dos tipos de errores:
- Lectura de la mente.
- Error de adivinar el futuro (catastrofizacin).
Personalizacin: asignacin inapropiada de significados de auto evaluacin a las situaciones.
Abstraccin selectiva: atender ms a la informacin que es consistente con el esquema y no a la que
no lo es (sesgo confirmatorio).
Sobregeneralizacin: aplicar conclusiones apropiadas para un caso especfico a todo un tipo de
experiencias, basndose en similitudes parecidas.
Magnificacin y minimizacin: exagerar la importancia de aspectos negativos y minimizar la
importancia de aspectos positivos.
Pensamiento dicotmico: pensar en extremos (blanco o negro).
Razonamiento emocional: pensar que las emociones negativas reflejan necesariamente la forma como
son las cosas (siento que...).
Descalificacin de lo positivo: rechazar las experiencias positivas insistiendo en que no son
importantes por alguna razn.
Afirmacin debera.
Externalizacin de la propia vala: creer que los xitos se deben a factores externos.
Perfeccionismo: pensar que lo ha de hacer todo perfecto o lo criticaran o ser un fracaso.
Falta de control: pensar que uno ha de ser capaz de controlar todas las contingencias de su vida.
Comparacin: compararse con otros y sacar conclusiones negativas de uno mismo.
Rotulacin: etiquetacin (soy un desastre...)
repercusin del tratamiento en diferentes reas del paciente, tales como: relaciones personales, paternidad,
relaciones de pareja, rendimiento escolar, conduccin de vehculos...
Por otro lado, resulta tambin necesario que las futuras investigaciones incluyan muestras ms amplias y
compuestas por sujetos con patologa TDAH ms grave, puesto que los estudios disponibles hasta el mo-
mento, estn realizados con muestras de paciente TDAH relativamente adaptados que representan solo una
minora dentro de los adultos con esta enfermedad. Se han de controlar adems posibles variables que reper-
cutan en la efectividad del tratamiento (p. ej. comorbilidad, motivacin...); es imprescindible el desarrollo de
estrategias que permitan captar y mantener en tratamiento a adultos con TDAH de mayor gravedad.
Las dificultades que presentan los adulos con TDAH repercuten, como ya hemos visto, en mltiples dominios
y reas especficas (laboral, familiar, relaciones sociales, relaciones de pareja...), por lo que sera importante
el desarrollo de terapias especficas, orientadas a cada uno de estos aspectos y dirigidas por especialistas en
los mismos que adecuaran la intervencin a las propias caractersticas de las personas con TDAH. Adems,
se podran disear intervenciones concretas, destinadas a grupos de pacientes con TDAH con determinadas
caractersticas en comn (padres, estudiantes, empresarios...).
80
Tratamiento del TDAH
En resumen, el estado y resultados de literatura actual muestra la necesidad de seguir investigando en este
campo, para poder optimizar el tratamiento de pacientes adultos con TDAH.
Bibliografa
1. Hesslinger B, van Tebartz EL, Nyberg E, Dykierek P, Richter H,Berner M et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in
adults: A pilot study using a structured skills training program. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2002;252:177-84.
2. Stevenson CS, Whitmont S, Bornholt L, Livesey D, Stevenson RJ. A cognitive remediation programme for adults with attention deficit
hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2002;36:610-6.
3. Philipsen A, Richter H, Peters J, Peters J, Alm B, Sobanski E et al. Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hype-
ractivity disorder: results of an open multicenter study. The Journal of Nervous and Mental Disease 2007;195(12):10139.
4. Virta M, Vedenpaa A, Grnroos N, Chydenius E, Partinen M, Vataja R et al. Adults with ADHD benefit from cognitive behaviourally
oriented group rehabilitation: a study of 29 participants. Journal of Attention Disorders 2008;12:218-26.
5. Zylowska L, Ackerman DL, Yang MH, Futrell JL, Horton NL, Hale TS et al. Mindfulness mediation training in adults and adolescents with
ADHD: a feasibility study. Journal of Attention Disorders 2008;11(6):73746.
6. Bramham J, Young S, Bickerdike A, Spain D, McCartan D, Xenitidis K. Evaluation of Group Cognitive Behavioral Therapy for Adults With
ADHD. Journal of Attention Disorders 2009;12:434-41.
7. Ramsay JR. Current Status of Cognitive-Behavioral Therapy as a Psychosocial Treatment for Adult Attention-deficit/Hyperactivity Disor-
der. Current Pschiatry Reports 2007;9:427-33.
8. Knouse LE, Cooper-Vince C, Sprich S, Safren S A. Recent developments in the psychosocial treatment of adult ADHD. Expert Rev Neuro-
ther2008;6(10):1537-48.
9. Safren S A, Perlman CA, Sprich S, Otto MW. Mastering your adult ADHD: A cognitivebehavioral treatment program, therapist guide.
2005. New York: Guilford.
10. Weiss M, Safren SA, Solanto MV, Hechtman L, Rostain AL, Ramsay R et al. Research Forum on Psychological Treatment of Adults with
ADHD. Journal of Attention Disorders 2008;11(6):642-51.
11. Murphy KR. Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology 2005;
61:60719.
12. Philipsen A, Heblinger B, Tebartz L. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adulthood. Deutsches rzteblatt Internacional
2008;105(17):311-7.
13. Ramos-Quiroga JA, Martnez Y, Nogueira M, Bosch R, Casas M. Manual de tratamiento psicolgico para adultos con TDAH. Una aproxi-
macin cognitivo-conductual. Spain. Ediciones Mayo. 2008.
14. Safren SA, Sprich S, Chulvick S, Otto MW. Psychosocial treatments for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatric
Clinics of North America 2004;27:349-60.
15. Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults
with continued symptoms. Behavior Research and Therapy 2005;43:831-42.
16. Safren SA. Cognitive-Behavioral Approaches to ADHD Treatment in Adulthood. Journal Clinical of Psychiatry 2006;67(6):46-50.
17. Solhberg Mc M, Mateer CA. Improving Attention and Managing Attentional Problems. Adapting Rehabilitation Techniques to Adults
with ADD. Annals New York Academi of Sciences 2001;359-75.
18. Toplak ME, Connors L, Shuster J, Knezevic B, Parks S. Review of cognitive, cognitivebehavioral, and neural-based interventions for
Attention-Defiict/Hyperactivity Disorder (ADHD). Clinical Psychology Review 2008;28:801-23.
81
 Casos clnicos

Durante la evolucin de la enfermedad a lo largo de la edad adulta, presenta una mejora de la atencin y
Casos Clnicos capacidad de concentracin, pudiendo trabajar en una empresa durante aos con aparente buen rendimiento.
Sin embargo, presenta un claro incremento de la impulsividad, que se tiende a hacer ms grave a medida
que pasan los aos.

Debido a este motivo en el momento de la primera visita psiquitrica presenta:

CASO CLNICO I.
TDAH con predominio de impulsividad. Diagnstico y tratamiento
Varn de 44 aos, que acude a la consulta por irritabilidad y explosiones de ira.
Conduccin agresiva, que le ha provocado prdida de puntos y numerosas multas de trfico.
Impulsividad muy marcada, sobre todo en el mbito familiar, con el hijo y con la pareja, con episodios
graves de prdida de control, incluyendo heteroagresividad verbal y contra objetos, con arrepentimiento
posterior. Esta prdida de control tambin ha ocurrido en otros mbitos, como actividades de ocio y trabajo.
Impaciencia marcada, con necesidad de inmediatez. Rigidez de pensamiento. Extremista.
Incapacidad para relajarse.
Desordenado, desorganizado, provocando frecuentes discusiones conyugales por este motivo.
Diagnstico
TDAH subtipo impulsivo (en la infancia: probablemente criterios de subtipo combinado).
TICS

Tratamiento
Se inicia tratamiento con Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) con una dosis inicial de 40 mg.
Antecedentes familiares No presenta mejora inicial, sin cambios a nivel de impulsividad o hiperactividad.
Casado, con dos hijos de 8 y 12 aos. Hijo mayor diagnosticado de TDAH y tratado. No presenta efectos adversos:
Sin incremento en la tensin arterial
Antecedentes mdicos Sin incremento de Tics
Nacido con sufrimiento fetal por estrangulamiento con cordn umbilical.
Convulsiones febriles en la infancia. Aumento progresivo hasta 80 mg (aproximadamente 1 mg/kg/da), repartida en dos dosis de 40 mg/da.
Asma en la infancia, actualmente sin tratamiento. Rinitis alrgica.
HTA en tratamiento con enalapril 10 mg. Mejora muy importante de la sintomatologa:
Intervenido de menisco y ligamentos por accidente de trfico. Sensacin subjetiva de relajacin y mayor tranquilidad.
Tics en la infancia, probablemente cumpliendo criterios de enfermedad de Tourette. Actualmente persisten Desaparicin prcticamente completa de los episodios de descontrol, que solo aparecen puntualmente
de forma ms leve, sobre todo en pocas de mayor estrs. y a una intensidad mucho menor.
Mejora clara de la impulsividad en todos los mbitos.
Hbitos txicos Mayor capacidad de organizacin en casa.
Fumador de 60 cigarrillos al da hasta hace 3 aos. Mayor capacidad de disfrute de actividades y aficiones, con actitud mucho ms relajada.
Consumo de alcohol de 1-2 copas el fin de semana. Consumo muy elevado en la adolescencia, cumpliendo Buena capacidad de concentracin en el trabajo.
criterios de abuso. Ha notado mucho el cambio en la conduccin. Mucho ms tranquilo, sin agresividad o exceso de veloci-
dad. No ha sido multado desde el inicio del tratamiento.
Sintomatologa de TDAH
Desde la infancia, presenta una clnica de curso continuo y sin periodos libres de sntomas caracterizada por: Efectos adversos:
Impulsividad marcada, inquietud motora, necesidad de estar siempre en movimiento. Presin arterial controlada, estable.
Alteraciones de conducta en la infancia con castigos y travesuras frecuentes. Hiporexia. Realiza dieta prescrita por mdico de cabecera para bajar peso. Ms facilidad para no realizar
Problemas atencionales, que provocan un rendimiento escolar bajo, sin obtener el graduado escolar transgresiones y eficacia de la dieta.
hasta la edad adulta. Posteriormente cursa FP con dificultades de rendimiento. No exacerbacin de Tics.

82 83

CASO CLNICO II
TDAH y depresin. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento
Varn de 36 aos, derivado a psiquiatra por una clnica de tristeza, aumento del nivel de ansiedad,
inhibicin y desadaptacin socio-laboral. La queja principal del paciente es que es un mentiroso.
Antecedentes familiares
No presenta antecedentes psiquitricos familiares de inters, aunque el padre era una persona impulsiva,
con desadaptacin laboral y social y que los abandona cuando el paciente tena 2 aos. Vive con su madre.
Ha estado viviendo en pareja en dos ocasiones, separado de ambas en la actualidad, con problemas de
convivencia debido a impulsividad. Tiene un hijo de cada relacin (ninguno de ellos planificado), el primero
en la adolescencia.
Antecedentes mdicos
No presenta antecedentes mdicos de inters excepto neumona que requiri ingreso e intervencin por
fractura de tibia y peron.
Hbitos txicos
Fumador de 20 cig/da. Explica intoxicaciones frecuentes de alcohol los fines de semana, que han tenido
consecuencias legales por agresin a la autoridad. Niega el consumo de otros txicos.
Sintomatologa de TDAH
Desde pequeo presenta sntomas compatibles con TDAH. Mal rendimiento escolar, con repeticin de varios
cursos, obteniendo el graduado escolar con gran dificultad. Siempre ha tenido muchos problemas de conduc-
ta, era travieso, impulsivo, muy movido. Inatento, inconstante y desordenado.
Esta clnica era constante a lo largo del tiempo, sin mejorar durante la adolescencia ni la edad adulta.
A pesar de ello nunca consult con mdicos o psiclogos por este problema. La familia y entorno escolar
atribuyen los sntomas al carcter o a una falta de motivacin, siendo calificado con frecuencia como vago,
maleducado o irresponsable.
Trabaja pintando pavimentos, con mala adaptacin. Problemas con horarios, organizacin del trabajo, despis-
tes frecuentes y errores. Desmotivado, realiza un trabajo que no le gusta.
En el momento de la primera visita, se aprecian claros sntomas de TDAH:
Impaciencia extrema. No puede esperar, o mantener su turno, aunque sean trmites importantes.
Prdida de objetos importantes de forma continua.
Desorganizacin en papeles o facturas. A menudo no paga multas o recibos. Le han cortado la luz o el
telfono en varias ocasiones.
84
Casos clnicos
Necesidad de delegar en otra persona asuntos organizativos o administrativos.
Problemas en la conduccin: exceso de velocidad, dificultad para planificar trayectos, despistes y acci-
dentes leves frecuentes.
Mltiples proyectos sin acabar ninguno.
Desadaptacin laboral, le han expulsado de algn trabajo por agresin fsica a compaeros.
Desadaptacin familiar (separado en dos ocasiones).
Impulsividad que ha generado problemas legales (tiene un juicio por agresin a la polica).
Presenta de forma concomitante, una clnica de tristeza, desmotivacin, llanto fcil, anhedonia, ansiedad
elevada, insomnio de conciliacin, hiporexia y pensamientos obsesivoides de contenido negativo, con ideas
autolticas.
Diagnstico
Trastorno por hiperactividad-dficit de atencin subtipo combinado
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento
Se decide iniciar en primer lugar el tratamiento del episodio depresivo mayor. Escitalopram hasta 30 mg/da.
Buena respuesta al tratamiento, con recuperacin a las 4 semanas.
Persiste sin cambios la clnica del TDAH.
No ha presentado efectos adversos de inters.
Tras la resolucin del episodio depresivo se inicia el tratamiento especfico del TDAH.
Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) 30 mg/da (0.5 mg/kg/da).
Discreta mejora de la sintomatologa, tanto a nivel de la impulsividad como de la hiperactividad y dificultades
atencionales.
Se aumenta la dosis con una respuesta lineal, hasta alcanzar dosis de 60 mg/da, obtenindose una mejora
muy importante a todos los niveles.
Efectos teraputicos:
Mejora de la impaciencia. Puede realizar tareas tranquilamente, relajarse, y esperar si es necesario.
Mejora de la impulsividad, sin presentar descontrol de impulsos ni agresividad hacia otras personas.
Mejora de autoestima.
Mayor capacidad de organizacin y planificacin.
Menos errores y problemas de horarios o despistes en el trabajo.
Mayor capacidad de organizacin y menor necesidad de delegar.
Efectos adversos:
Hiporexia leve tras la toma, sin presentar prdida de peso.
Molestias gstricas autolimitadas la primera semana de tratamiento.
No presenta reaparicin de la sintomatologa ansiosa, ni alteraciones de la afectividad.
85

CASO CLNICO III
TDAH, trastorno por angustia y abuso de sustancias.
Comorbilidad, diagnstico y tratamiento
Varn de 28 aos que vive con sus padres. En el paro desde un ao antes de la consulta. Viene a
consulta por iniciativa de sus padres para tratamiento de ataques de ansiedad.
Antecedentes familiares
Describe a su padre como un hombre muy irritable e impulsivo, que explota con facilidad.
No hay otros antecedentes psiquitricos familiares.
Antecedentes personales
Es el mayor de dos hermanos. Su hermana est ya casada y emancipada. Termin Educacin Primaria con
esfuerzo. Cuenta que no le gustaba estudiar y que el colegio le pareca un rollo. Como se aburra no pa-
raba de hablar y molestar a sus compaeros. Sola enfrentarse verbalmente a los profesores. Debido a sus
dificultades escolares los padres lo llevaron a psiclogos y psiquiatras desde los 8 aos. Segn el relato de
sus padres, todos los que le vieron aconsejaron que fueran firmes con l y le pusieran lmites claros. Desde
entonces los enfrentamientos con su padre fueron continuos.
Finalmente no pudo finalizar la ESO. Hizo dos cursos de Formacin Profesional y consigui trabajo a los 19 aos
como operario en una fbrica. A los 6 meses fue despedido por enfrentamientos con el encargado. Desde entonces
ha tenido trabajos temporales en los que no le han renovado por diversos motivos de los que no quiere hablar.
Antecedentes mdicos
Sin problemas destacables.
Hbitos txicos
A los 12 aos comenz a fumar porros. Con 15 aos ya consuma regularmente speed (anfetaminas),
xtasis y cocana. Fumador de unos 20 cigarrillos al da desde los 15 aos. Consumo de alcohol hasta la
embriaguez pero de manera espordica.
En el momento de la primera consulta ha abandonado desde hace ms de un ao el consumo de cualquier tipo
de droga salvo cannabis y tabaco. Cifra el consumo diario en unos 6 porros y unos 15 cigarrillos.
Enfermedad actual
Desde 1 ao antes de la consulta refiere sufrir crisis de angustia inopinadas, con importante cortejo vege-
tativo y ocasionales sensaciones de despersonalizacin y desrealizacin. Las crisis suelen durar unos 20-40
minutos, se acompaan de una gran necesidad de escapar y le dejan una sensacin de miedo a que le vuelva
a dar. En el momento de la consulta no cuenta conductas de evitacin.
86
Casos clnicos
Aunque har falta completar la informacin, Qu opciones de diagnstico diferencial se plantean pro-
visionalmente en este caso?
a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante.
b. Trastorno por angustia sin agorafobia.
c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina.
d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
COMENTARIO:
a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante: efectivamente hay datos en la
historia del paciente que pueden hacer pensar en la existencia de alguno de estos trastornos. Los
continuos enfrentamientos con las figuras de autoridad, la conducta disruptiva y lo que podemos
deducir de la impresin diagnstica que tuvieron otros profesionales orientan en este sentido.
b. Trastorno por angustia sin agorafobia: emerge como un diagnstico muy probable y es el motivo de
consulta. Conviene aclarar la relacin entre este problema de ansiedad y el consumo de drogas, ya
que podra tratarse de un sndrome ansioso secundario a su uso.
c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina. Tambin parece un diagnstico probable en este
caso.
d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Como en muchos casos este no es el motivo de
consulta. Tanto la importancia que tiene para el paciente su problema de ansiedad, como el consumo
de drogas, pueden hacer que nos centremos en estos trastornos dejando de lado la posibilidad de que
encontremos un TDAH comrbido. Sin embargo, si nos fijamos con atencin, hay algunos elementos
en la historia que apuntan hacia esta posibilidad
El fracaso escolar unido a conductas disruptivas. No deberamos dejarnos engaar por el hecho de
que el paciente diga que el colegio le aburra, ya que esto puede ser una racionalizacin del proble-
ma. Tampoco nos debera despistar el hecho de que otros profesionales no hayan hecho el diagnsti-
co, ya que el TDAH es un problema infradiagnosticado e infratratado.
Los nios con TDAH son objeto frecuentemente de rechazo social o burlas que pueden convertirse
en acoso. Diversos trabajos han encontrado que quienes padecen este trastorno suelen sufrir acoso
escolar con ms probabilidad que otros nios.
Las dificultades para mantener los trabajos, quiz debido a falta de eficacia o a conductas impulsivas.
El consumo precoz de cannabis y tabaco, que se encuentra con mucha frecuencia en nios con TDAH.
El rasgo impulsivo en el carcter de su padre, que podra indicar que tambin sufre un TDAH.
Qu procedimiento parece ms til para descartar un TDAH en este paciente?:
Realizar una batera de test neuropsicolgicos que valoren sus dificultades de atencin y concentra-
cin.
Aplicar una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1.
Entrevista con sus padres para valorar adecuadamente la presencia de sntomas de TDAH en la
infancia.
Procurar que mantenga una abstinencia completa de sustancias durante al menos 4 semanas y pasar
una batera de test neuropsicolgicos que valoren atencin y concentracin.
87
 Casos clnicos

COMENTARIO: Tras una nueva valoracin, una vez identificado el TDAH, se combin el tratamiento con metilfenidato libera-
En el caso del TDAH ningn test o prueba escrita tiene tanto valor diagnstico como la entrevista clnica. Ade- cin prolongada (cpsulas) a dosis crecientes hasta unos 60 mg/da. La tolerancia fue excelente y la mejora
ms resulta de especial importancia en este caso aclarar con los padres la posible existencia de un trastorno fue notable tanto en las alteraciones conductuales como en la inquietud y la atencin.
disocial o negativista comrbido y la presencia de un TDAH en el padre.
Uno de los acontecimientos ms gratificantes para el paciente y sus padres fue la sesin en la que stos
Diagnstico reconocieron que no haban sabido comprender los problemas de su hijo y le haban tratado como si fuera un
vago o un delincuente. Para el paciente fue un gran alivio entender que lo ocurrido no era culpa suya,
TRASTORNO POR ANGUSTIA sin agorafobia. sino consecuencia de una alteracin en el desarrollo de cierta parte de su sistema nervioso.
TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE CANNABIS Y NICOTINA.
TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES en remisin sostenida. COMENTARIO:
TDAH COMBINADO Aunque el tratamiento del trastorno por ansiedad fue eficaz, el resto de los problemas del paciente no mejor
hasta la introduccin del tratamiento con psicoestimulantes. Adems, stos no produjeron ningn aumento
de la ansiedad o las crisis de angustia; ms bien contribuyeron a su desaparicin.
COMENTARIO:
La entrevista con los padres hizo pensar que el padre sufri un TDAH en su infancia del que todava conti-
nuaba presentando sntomas, relacionados sobre todo con el autocontrol emocional. Describan al paciente
como un nio siempre en movimiento, con muchas dificultades para conciliar el sueo. Sus problemas
escolares eran debidos a una gran falta de concentracin. No aguantaba mas de 2 minutos delante de los
libros, lo dejaba todo para el da siguiente y al final se le olvidaba. Uno de los problemas que ms conflicto
provocaba era su gran tendencia a perder todo tipo de cosas. A todo ello se una una gran irritabilidad y una
impulsividad que le llevaba a decir siempre lo primero que se le vena a la cabeza sin importarle quien fuera
el que tena delante.

En la actualidad continuaba inquieto interna y visiblemente. Su conducta segua siendo muy impulsiva, lo que
ocasionaba enfrentamientos con sus familiares, jefes y compaeros. No poda concentrarse en ninguna ta-
rea. No consegua retener lo que lea y olvidaba enseguida las instrucciones de sus encargados en el trabajo.
Su cuarto era una leonera y en cuanto se pona a hacer alguna tarea en casa lo acababa dejando, porque
no consegua organizarse.

De nio no llegaba a cumplir criterios de un trastorno disocial ni de un trastorno negativista desafiante.

La comorbilidad con los trastornos por ansiedad es una de las ms frecuentes en este tipo de pacientes. En
concreto el trastorno por angustia (ataques de pnico) lo presentaran hasta un 15% de los pacientes.

Tratamiento
Inicialmente se pens que el paciente sufra simplemente un trastorno por angustia, por lo que se prescribi
tratamiento con escitalopram a dosis de 20 mg/da y se le recomend que siguiera un tratamiento especfico
para dejar el consumo de drogas. Los ataques de pnico mejoraron y consigui mantenerse abstinente al
menos del consumo de cannabis. Sin embargo continuaba con una gran inquietud interna. No consegua
disfrutar con calma de sus actividades y se pona muy irritable ante cualquier contratiempo. Segua sin poder
concentrarse y se distraa con gran facilidad.

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CASO CLNICO IV
TDAH con predomino inatento y bulimia nerviosa.
Comorbilidad diagnstico y tratamiento
Mujer de 35 aos, casada, con un hijo de 5 aos. Trabaja en el departamento de administracin de
una empresa desde que termin de estudiar un curso de administrativo a los 20 aos. Viene a con-
sulta por propia iniciativa buscando ayuda por problemas para controlar lo que come.
Antecedentes familiares
Describe a su padre como un hombre muy impulsivo y autoritario que siempre estaba ocupado con mil
cosas. Estuvo en tratamiento psiquitrico por ansiedad.
El abuelo paterno era igual que el padre y tambin recibi tratamiento psiquitrico para la ansiedad.
El hermano de la paciente ha tenido problemas con las drogas.
Antecedentes personales
Es la mayor de dos hermanos.
Estudiante brillante hasta los 14 aos. Entonces pas al instituto y no consigui adaptarse. Su rendimiento
acadmico empeor mucho porque no consegua concentrarse. Esto coincidi con un periodo en el que sus
amigas le hicieron el vaco porque tena sobrepeso y no ligaba como ellas. Finalmente estudi un curso de
administracin de empresas y se puso a trabajar.
Antecedentes mdicos
Sin problemas destacables.
Hbitos txicos
Periodo de consumo espordico de drogas estimulantes de los 17 a los 20 aos de edad. No fumadora, no
consume alcohol.
Enfermedad actual
Refiere sufrir problemas de descontrol con la comida. Segn cuenta tenda a comer excesivamente ya en su
niez. Sus padres le han dicho siempre que era una nia muy nerviosa y que tenda a comer en cuanto algo
le alteraba o si se aburra. Lleg a su adolescencia con problemas de sobrepeso y esto, unido al rechazo
social que experiment, hizo que comenzara a utilizar conductas de purga (vmitos) para evitar engordar. En
el momento de la consulta tena ms de 3 episodios de atracn diarios seguidos invariablemente por vmito
y con ayuno compensador.
Todo ello ha hecho que est cada vez ms triste y cansada. Llora con frecuencia, ha perdido inters por las ac-
tividades habituales, le cuesta conciliar el sueo y se despierta muchas veces. Tiene dificultades importantes
90
para concentrarse. Se distrae con mucha facilidad y en el trabajo ha cometido algunos errores por despistes
que le han podido costar el empleo. Se queja tambin de que le cuesta mucho retener la informacin. Se
siente inquieta, le parece que siempre tiene que estar haciendo algo aunque luego no consiga terminar nada.
Aunque har falta completar la informacin, Qu opciones de diagnstico diferencial se plantean pro-
visionalmente en este caso?
a. Depresin mayor
b. Bulimia nerviosa.
c. Trastorno por ansiedad generalizada.
d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
COMENTARIO:
a. Depresin mayor: efectivamente algunos de los sntomas de la paciente apuntan a que pueda padecer
un episodio depresivo mayor. Convendra completar la anamnesis para averiguar si cumple algunos
criterios ms y valorar si el curso de las alteraciones afectivas es continuo y casi permanente.
b. Bulimia nerviosa: quiz este es el diagnstico que aparece con ms claridad, aunque queda por confirmar
si existe una alteracin de la imagen corporal o un miedo intenso a engordar asociados al problema.
c. Trastorno por ansiedad generalizada. La paciente refiere una sensacin de inquietud continua que
bien pudiera depender de este trastorno. As pues merece la pena indagar si existen criterios que
confirmen su existencia.
d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El hecho de que la paciente cuente que sus notas
en la primera etapa educativa fueron excelentes no permite descartar el trastorno. Como ya se ha
expuesto, la expresin sintomtica del TDAH depende de diversos factores entre los que hay que
tener en cuenta el coeficiente intelectual del individuo afectado y el nivel de exigencia del entorno.
Las dificultades de la paciente han aparecido cuando el desempeo exigido era mayor y contaba con
menos control externo.
Adems cuenta que su padre y su abuelo tuvieron tambin problemas psiquitricos relacionados con
la impulsividad y con algn tipo de ansiedad. Debemos recordar que, por lo que se sabe actual-
mente, el TDAH es uno de los trastornos psiquitricos con ms penetrancia gentica, por lo que la
coincidencia de dos parientes con problemas similares en la misma lnea de parentesco es un dato a
tener en cuenta.
Finalmente la paciente cuenta varios sntomas compatibles con un deterioro de la atencin y el con-
trol conductual que pueden corresponder a un TDAH.
Qu procedimientos contribuiran a definir el diagnstico?:
a. Completar la anamnesis indagando si cumple los criterios clnicos de los trastornos considerados.
b. Precisar el tipo de problemas que sufran su padre y su abuelo.
c. Entrevista con la pareja y/o los padres de la paciente con el fin de valorar posibles problemas de
inatencin y/o hiperactividad actuales o pasados.
d. Administrar a la paciente una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1, para valorar la conveniencia
de proseguir con la anamnesis sobre el TDAH.
91
COMENTARIO:
Parece conveniente realizar todas las tareas mencionadas. Sin embargo hay que precisar que el valor de
una encuesta de screening en una paciente que actualmente sufre sntomas depresivos y un trastorno de la
conducta alimentaria es relativo. Parece ms importante averiguar si los problemas con las funciones ejecu-
tivas tienen que ver exclusivamente con una temporada de mayor ansiedad y depresin o si, por el contrario,
le han afectado toda su vida independientemente de las circunstancias. En este sentido es interesante que
el inicio del fracaso escolar de la paciente coincidiera con un posible acoso y con el comienzo de su bulimia.
Dej de rendir bien porque estaba emocionalmente alterada o esto simplemente acentu un problema
preexistente?. De ah que sea especialmente interesante la entrevista con los padres de la paciente para
comprobar si los problemas eran previos, como parece indicar el hecho de que todos la describan como
muy inquieta desde nia.
o ansiedad, sino como la dificultad para estar tranquila que sufra desde la infancia. Los episodios de
atracn continuaron sin apenas modificaciones. Respecto a los problemas del rea de la inatencin, no se
observ mejora alguna.
Se decidi entonces prescribir tratamiento con metilfenidato liberacin prolongada (cpsulas) a dosis
de 40 mg/da asociado a la fluoxetina. En la siguiente consulta, efectuada a las 2 semanas de iniciado el
tratamiento psicoestimulante, la mejora era notable en todas las reas. Los atracones haban desaparecido
aunque mantena un buen apetito y disfrutaba de las comidas. Su inquietud interna haba disminuido nota-
blemente y su actividad en el trabajo era mucho ms productiva y gratificante. Poda mantenerse ms tiempo
concentrada en sus tareas. Adems, notaba que le resultaba ms fcil estar sin hacer nada, relajndose,
sin sentir la necesidad de moverse sin objetivo concreto.

COMENTARIO:
Diagnstico Aunque la paciente recibi el tratamiento indicado para su trastorno, no se observ una mejora apreciable
hasta que se aadi al tratamiento metilfenidato. En este caso las dosis empleadas no fueron demasiado
BULIMIA NERVIOSA altas teniendo en cuenta el peso de la paciente (86 kg), pero suficientes para mejorar su estado. Su efecto
TDAH DE PREDOMINIO INATENTO sobre los atracones parece ser ms antiimpulsivo que puramente anorexgeno, teniendo en cuenta las bajas
dosis empleadas y el hecho de que la paciente mantuviera un apetito normal despus del tratamiento.
COMENTARIO:
La entrevista con los padres confirm la existencia de un TDAH de predominio inatento ya en la infancia: se
distraa con mucha facilidad, pareca estar siempre en las nubes aun cuando se dirigieran directamente
a ella, su cuarto estaba siempre desordenado, aplazaba sistemticamente sus tareas, olvidaba encargos y
compromisos y perda continuamente todo tipo de objetos. Aunque no haba alteraciones de conducta nota-
bles, s pareca una nia inquieta que no dejaba de menearse continuamente en el asiento El padre reconoca
haber padecido problemas muy similares a los de la paciente y contaba que el abuelo era igual.

No se cumplan criterios diagnsticos que permitieran realizar el diagnstico de episodio depresivo mayor
ni de un TAG.

En el momento de la consulta continuaba con problemas atencionales que dificultaban su funcionamiento

laboral y familiar. Como se ha visto a lo largo del curso, las nias suelen tener menos hiperactividad, pero
un deterioro atencional y cognitivo mayor que el de los varones. Las investigaciones recogen tambin una
mayor frecuencia de rechazo social por parte de sus pares, en especialmente las del subgrupo inatento, como
en este caso. Algn estudio ha sealado adems una mayor comorbilidad en el TDAH femenino, con ms
trastornos depresivos, ms trastornos de ansiedad, y ms alteraciones de conducta.

Aunque es una comorbilidad poco estudiada, algunas investigaciones hallan una prevalencia de un 10%
de trastornos de la conducta alimentaria en estos pacientes, principalmente a expensas de trastornos tipo
bulimia nerviosa o trastorno por atracones.

Tratamiento
Inicialmente se prescribi tratamiento con fluoxetina a dosis crecientes hasta 60 mg/da. Su estado de nimo
mejor claramente, pero continuaba quejndose de una inquietud que no identificaba ya como preocupacin

92 93

CASO CLNICO V
TDAH, ansiedad generalizada y abuso de sustancias.
Comorbilidad diagnstico y tratamiento
Mujer de 35 aos, que es derivada por su mdico de familia al servicio de psiquiatra, por sintomato-
loga ansiosa de larga evolucin, con respuesta parcial al tratamiento farmacolgico.
No presenta antecedentes psiquitricos familiares, excepto insomnio crnico en familiar de primer grado.
Casada y madre de dos hijos (con un primer embarazo en la adolescencia, a los 17 aos). Alrgica a la eritro-
micina e intervenida de un tumor benigno muscular, sin otros antecedentes mdicos de inters. Fumadora de
10-15 cig/da. Consumo espordico de alcohol y xantinas. Antecedentes de dependencia de cocana, con un
pico mximo a los 24-25 aos. Desde entonces mantiene el hbito sin periodos libres. Actualmente consume
gramo de cocana inhalada cada fin de semana.
Desde la infancia presenta dificultades atencionales e impulsividad, siendo descrita por sus familiares como
una nia muy inquieta, con dificultades para acabar tareas y centrar su atencin, aunque sin llegar a realizar
consulta mdica o tratamiento psicolgico alguno. Realiza estudios primarios con rendimiento mediocre,
comenzando actividad laboral como camarera. Tras varios aos de empleos temporales, deja de trabajar
durante el primer embarazo. Desde entonces realiza actividades domsticas, aunque ha intentado emprender
por cuenta propia varios negocios sin xito.
Hace aproximadamente 10 aos, comienza con una clnica de ansiedad elevada, irritabilidad, labilidad emo-
cional, somatizaciones (cefalea, epigastralgias, dolores musculares), preocupacin excesiva, con expectativa
aprensiva, insomnio de conciliacin y mantenimiento y prdida de apetito, con prdida de peso. La sintoma-
tologa es oscilante, y empeora coincidiendo con estresantes vitales.
Cinco aos despus realiza su primera consulta a psiquiatra. Es diagnosticada de Trastorno de ansiedad ge-
neralizada (TAG), inicindose tratamiento con Paroxetina 20 mg y Lorazepam 1 mg. Esta combinacin farma-
colgica produce mejora del nivel de ansiedad, labilidad emocional, regulacin de las alteraciones del sueo
y disminucin importante de las somatizaciones. Se mantiene la impulsividad, sensacin de motor interior,
dificultades de concentracin, planificacin y organizacin y el consumo de txicos.
A los pocos meses abandona el tratamiento debido a la presencia de efectos secundarios (sequedad de boca,
disminucin de la lbido y anorgasmia).
Se realiza entrevista clnica a la paciente, confirmndose el diagnstico de ansiedad generalizada, y se le
administran cuestionarios especficos de TDAH (ASRS V1.1, WURS y ADHD rating Scale). Posteriormente se
entrevista a su madre para confirmar la presencia de sntomas en la infancia de forma retrospectiva.
94
Casos clnicos
En ese momento se diagnostica de TDAH subtipo combinado, cumpliendo 7 criterios de inatencin y 7 de
hiperactividad-impulsividad.
Se decide iniciar tratamiento con Escitalopram 10 mg, con mejora de la clnica ansiosa, persistiendo tras 4
semanas de tratamiento, la sintomatologa propia del TDAH. En ese momento se aade Metilfenidato cp-
sulas de liberacin prolongada de forma progresiva. Se comienza con una dosis de 10 mg, incrementndose
en intervalos semanales, hasta alcanzar en la cuarta semana los 40 mg (aproximadamente 0.8 mg/kg/da).
No se produce tras la introduccin de este frmaco, ningn efecto secundario remarcable, y tampoco reapa-
ricin de la sintomatologa ansiosa.
Tras 1 ao de tratamiento, la paciente se mantiene abstinente en el consumo de txicos. Ha
desaparecido de forma prcticamente total la impulsividad, la sensacin de motor interior e inquie-
tud interna, siendo capaz de planificar y organizar sus actividades diarias. Ha conseguido una actividad
laboral a tiempo completo (inicialmente estuvo en un periodo de prueba a tiempo parcial) en el mbito sanitario,
con buena adaptacin y rendimiento, sin presentar problemas de organizacin, incumplimiento de horarios o
errores por inatencin o descuido.
Si no se hubiese diagnosticado el TDAH, el pronstico del trastorno de ansiedad generalizada y del
trastorno por uso de sustancias habra empeorado considerablemente.
Comentario:
La paciente de este caso clnico podra considerarse como una de las presentaciones tpicas de TDAH que nos
encontramos en las consultas de un centro de salud mental. Presenta una sintomatologa desde la infancia,
con evolucin trpida, y con repercusiones en diferentes reas vitales.
En primer lugar, presenta desde la infancia, un mal rendimiento en los estudios, que lleva a un fracaso
escolar, y a una baja cualificacin laboral, con dificultades de adaptacin.
Los estudios indican que los pacientes TDAH presentan un menor nivel educativo que los sujetos
sanos, con menor ndice de estudios medios y superiores1. Existen estudios hechos en hermanos, que
demuestran menor nivel educativo en sujetos con TDAH y hermanos sanos, a pesar de tener el mismo
estatus socioeconmico y patrn de educacin similar2.
Adems, se ha visto que los sujetos con dficit de atencin-hiperactividad tienen un nivel de cuali-
ficacin laboral mucho menor y un mayor ndice de desempleo, as como ms cambios de trabajo3.
Durante la adolescencia tiene un embarazo no deseado.
Los estudios disponibles indican que presentan un inicio ms precoz de las relaciones sexuales4,
mayor promiscuidad y conductas de riesgo, por lo que tienen ms riesgo de embarazos no deseados
y de enfermedades de transmisin sexual5.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG), es uno de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en
pacientes con hiperactividad-dficit de atencin6.
95
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES CON TDAH dos libres de clnica, el mal rendimiento acadmico desde la infancia, la inestabilidad laboral, el embarazo en
la adolescencia y el abuso de sustancias, principalmente cocana. Es significativa la percepcin subjetiva de
relajacin y mayor capacidad de concentracin descrita por la paciente durante las intoxicaciones, que est
TOC
descrita en la literatura y que puede hacer pensar en una forma de auto-tratamiento8.
F. Social

F. Especfica Por ltimo, estara la comorbilidad con el consumo de txicos. El trastorno por uso de sustancias es otro
Prevalencia de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en los sujetos afectos de TDAH. Segn los estudios
Agorafobia
existe una relacin directa entre estas dos patologas. El TDAH hace que el consumo de txicos sea ms
Tto. Pnico grave, de inicio ms precoz y de mas resistente al tratamiento9.
PTSP No existe un txico especfico del TDAH, siendo el cnnabis el de mayor consumo, tal y como ocurre
en sujetos sin dficit de atencin-hiperactividad.
TAG
En este caso clnico, existen patologas comrbidas, que podran hacer controvertido el tratamiento con
0 5 10 15 20 25 30 Metilfenidato:
1. El trastorno de ansiedad generalizada, en el cual, un tratamiento con estimulantes (metilfenidato),
podra empeorar la sintomatologa.
2. El abuso de sustancias. Sera lgico pensar que un sujeto con un problema de abuso de txicos,
Diagnstico diferencial entre el trastorno de ansiedad generalizada y el TDAH
hiciese un uso inadecuado de estimulantes.
En un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada comrbido, se recomienda realizar un esca-
TAG TDAH lado de dosis ms lento, para evitar un posible empeoramiento clnico, aunque los estudios disponi-
Preocupacin excesiva (Expectacin aprensiva) X bles no indican un incremento del nivel de ansiedad como efecto secundario. Existen incluso reportes
Trastornos del sueo X que indican mejora de la ansiedad y depresion tras un mes de tratamiento con metilfenidato10.
Impulsividad X
El abuso de metilfenidato es raro en pacientes con TDAH11. En pacientes con patologa comrbida
Dificultades de organizacin X
con uso de sustancias, aunque no existe una evidencia clara de que este frmaco disminuya el con-
Fatigabilidad X
sumo de txicos, los diferentes estudios demuestran que es un tratamiento eficaz y seguro11. Segn
Sntomas somticos X
la literatura, le sensacin de euforia posterior a la administracin de Metilfenidato, y que sera en
Sntomas somticos X
gran parte la responsable de un potencial abuso, solo se consigue por va intranasal o intravenosa,
Curso continuo X
al aumentar rpidamente en plasma y producir un bloqueo inmediato de dopamina; la administracin
Consumo de txicos X
oral del frmaco, produce una absorcin demasiado lenta para provocar esta sensacin de euforia12.
Respuesta benzodiazepinas/ISRS X
En este grupo de pacientes se recomienda, no obstante, la utilizacin de preparados de liberacin
Respuesta estimulantes X
prolongada para reducir al mnimo la posibilidad de abuso o mala utilizacin.

L os datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH
y los trastornos del espectro de la ansiedad. Los estudios indican que hasta un 47% de los pacientes
con TDAH presentaran patologa del espectro ansioso de forma concomitante7.
En este caso, se haban ensayado diversos psicofrmacos para tratar el TAG, pero nunca se haba realizado
un diagnstico de TDAH. Al tratar solo una de las dos patologas concomitantes, no se produce una respuesta
satisfactoria, provocando, alteraciones a nivel, social, familiar y laboral.
En la paciente del caso clnico se aprecian, adems de la preocupacin aprensiva, las alteraciones del sueo
o las quejas somticas propias del trastorno de ansiedad generalizada, otra serie de sntomas ms caracters-
ticos del TDAH, que son los que hacen pensar en el diagnstico, como son el curso clnico continuo, sin perio-
Bibliografa
1. Loe IM, Feldman HM. Academic and educational outcomes of children with ADHD. Ambul Pediatr. 2007 Jan-Feb;7(1 Suppl):82-90.
2. Biederman J, Petty CR, Fried R, Kaiser R, Dolan CR, Schoenfeld S, Doyle AE, Seidman LJ, Faraone SV.Educational and occupational
underattainment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry. 2008 Aug;69(8):1217-22.
3. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income. MedGenMed.
2006 Jul 18;8(3):12.
4. Canu WH, Carlson CL. Differences in heterosocial behavior and outcomes of ADHDsymptomatic subtypes in a college sample. J Atten
Disord. 2003 Apr;6(3):123-33.
5. Flory K, Molina BS, Pelham WE Jr, Gnagy E, Smith B. Childhood ADHD predicts risky sexual behavior in young adulthood. J Clin Child
Adolesc Psychol. 2006 Dec;35(4):571-7.
6. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7

96 97
 Casos clnicos

7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. CASO CLNICO VI
8. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and
treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):283-301.
9. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr TDAH, TLP y trastorno de la conducta alimentaria.
Psychiatry. 1993 Mar-Apr;34(2):75-82. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento
10. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with
attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2003 Sep;48(8):546-54.
11. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs.
2005;19(8):643-55 Paciente de 38 aos, en seguimiento psiquitrico y psicolgico en Centro de Salud mental, que es
12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N. Dopamine transporter occupancies in the human
brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. Am J Psychiatry. 1998 Oct;155(10):1325-31. derivada al servicio de psiquiatra para valoracin.
13. Upadhvava, HP. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder un the presence of substance use disorder. Clin Psychiatry. 2007; 68:
suppl 11:23-30

No presenta antecedentes psiquitricos familiares de inters, excepto consumo abusivo de alcohol en fami-
liares de tercer grado.

Valoracin:
Segunda de dos hermanas, sin hijos. Divorciada, vive sola. Su hermana tiene estudios universitarios y trabaja
en el sector sanitario. Realiza estudios primarios, BUP, y posteriormente estudios de formacin profesional, con
mal rendimiento, durante 4 aos, sin llegar a completarlos. En la actualidad cursa estudios de grado medio, con
dificultades importantes de planificacin y organizacin, lo que conlleva mal rendimiento y resultados.

Inicia actividad laboral en 1998, en trabajo no cualificado, realizando contratos temporales espordicos. Poste-
riormente colabora en diversas empresas, e intenta sin xito un negocio propio. En el momento de la primera
visita trabaja a tiempo parcial en un pequeo comercio haciendo funciones de dependienta y contabilidad. No
presenta antecedentes mdicos de inters, excepto asma bronquial en la infancia, actualmente asintomtica.
Inicio de consumo enlico a los dieciocho aos, con patrn de fin de semana, aumentando progresivamente
la frecuencia, hasta hacerse diario, apareciendo trastornos de conducta y consultas frecuentes al servicio de
urgencias por intoxicaciones graves. Ha realizado desde entonces mltiples ingresos para desintoxicacin y des-
habituacin, con escasos periodos de abstinencia y recadas frecuentes a pesar del tratamiento con Disulfiram.
Antecedentes de consumo espordico de psicoestimulantes. Niega consumo de otros txicos.

Antecedentes de trastornos alimentarios desde la adolescencia, con distorsin de la imagen corporal y miedo
al aumento de peso, provocando periodos de restriccin diettica y posteriormente episodios bulmicos y
conductas purgativas. En el momento de la primera entrevista persisten las oscilaciones ponderales, con
atracones y conductas purgativas prcticamente diarias.

Aproximadamente a los 22-23 aos presenta alteracin del estado de nimo, con labilidad e inestabilidad
emocional, apata, abatimiento, tendencia a la autodepreciacin, sentimientos de vaco e inferioridad, em-
peoramiento de la conducta alimentaria e incremento en el consumo de alcohol, realizando un primer ingreso
hospitalario tras realizarse autolesiones en diferentes partes del cuerpo con objeto cortante. Es diagnostica-
da de trastorno lmite de personalidad y trastorno por abuso de OH.

Posteriormente presenta numerosos ingresos por alteraciones del estado de nimo, descontrol conductual,
agresividad contra objetos o autolesiones/sobreingestas de frmacos. Tambin ingresa en varias ocasiones en

98 99

unidades de desintoxicacin, con escaso xito. En los ltimos aos, coincidiendo con tratamiento especfico
para el TLP, presenta leve mejora de la impulsividad e inestabilidad emocional, con menor nmero y gravedad
de los trastornos conductuales y autoagresiones. Persiste el consumo abusivo de OH y los sntomas de bulimia.
Tratamiento farmacolgico previo a la visita: Pregabalina 450 mg/da, Escitalopram 40 mg/da, Risperidona
inyectable 25 mg/14 das, Clometiazol 768 mg/da, Gabapentina 1800 mg/da y Carbimida 60 mg/da.
En la entrevista clnica se confirman los diagnsticos de trastorno lmite de personalidad, dependencia de
alcohol y trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Adems se aprecia importante sintoma-
tologa compatible con TDAH:
Inatencin
Desde la infancia presentaba claros sntomas de inatencin. Le cuesta iniciar las tareas que requieren
concentracin. Actualmente est realizando estudios, siendo incapaz de estudiar por un dficit grave de
concentracin, suspendiendo casi todos los exmenes. Tarda mucho en comenzar a concentrarse, mante-
niendo poco tiempo la concentracin. Distraibilidad fcil ante cualquier estmulo, con rendimiento nulo.
En clase se desconecta, no es capaz de atender. Importantes sentimientos de incapacidad y culpabilidad
por este motivo. (Dado que la baja autoestima, inestabilidad emocional y sensacin de vaco son sntomas
nucleares del TLP, es fcil deducir que la presencia de TDAH empeora la evolucin natural del trastorno
de personalidad)
Desorganizacin importante. Le cuesta regular y cumplir horarios, problemas en los trabajo por errores, se
olvida de citas con clientes, Llega tarde, no es capaz de distribuir su tiempo. Intenta estructurar el tiempo con
agendas, pero las pierde o no las consulta. Desordenada, descuidada, pierde cosas importantes. Tendencia a
olvidarse de las cosas. Tiende a posponer todo hasta el final, le han embargado la cuenta en varias ocasiones
por no ir a pagar recibos.
Hiperactividad-impulsividad
Escasa constancia. Comienza muchas cosas pero no es capaz de terminar ninguna, tiene que buscar sensa-
ciones y estmulos nuevos.
Le cuesta esperar, guardar el turno. Invasiva, sin respetar el espacio de los dems. Impulsividad en la re-
lacin social. Dificultad para relajarse, sensacin de motor interior, inquietud motora continua. Conduccin
rpida, agresiva y en ocasiones temeraria. Ha tenido muchos accidentes. En cuatro ocasiones su coche ha
quedado siniestro total. Muchas multas por conduccin rpida. Distrable en la conduccin, se equivoca
fcilmente o se salta salidas. Impulsividad marcada (empeorada por el TLP) aunque algo ms controlada en
los ltimos aos.
Diagnsticos:
TDAH subtipo combinado
Trastorno lmite de personalidad
Dependencia de OH
Trastorno de la conducta alimentaria
100
Casos clnicos
Una vez realizada la entrevista clnica, exploracin psicopatolgica y administrados Test especficos del TDAH
se realiza el cuarto diagnstico psiquitrico de la paciente, TDAH subtipo combinado.
Dado que esta patologa est provocando sntomas en diferentes reas vitales, adems de empeorar la
evolucin del resto de trastornos comrbidos, se decide iniciar tratamiento con Metilfenidato cpsulas de
liberacin prolongada a dosis progresivas de hasta 60 mg con dos tomas diarias (30-30-0 mg).
El tratamiento es bien tolerado, sin presentar efectos adversos de inters, excepto hiporexia, que como
veremos posteriormente, mejora el trastorno de la conducta alimentaria. No se producen exacerbaciones en
la ansiedad o insomnio, ni presenta dificultades de tolerancia.
Tras escasas semanas de tratamiento presenta mejora de la sintomatologa de TDAH, con mayor rendimiento
laboral y acadmico; es capaz de concentrarse durante varias horas, mejorando los resultados en los exmenes
(aprobando por primera vez un curso completo) y no comete errores en el trabajo, con buena capacidad de
planificacin y organizacin. Esta mejora se mantiene a lo largo del ao siguiente al inicio del tratamiento.
Adems de actuar en los sntomas nucleares del TDAH, presenta mejoras evidentes en los trastornos
comrbidos.
1. Trastorno lmite de personalidad. Los sntomas comunes con el TDAH, como son la impulsividad
o inquietud interna mejoran claramente tras la introduccin del tratamiento. Presenta mejora del
estado de nimo, con mayor estabilidad emocional. Adems, al mejorar el rendimiento acadmico y
laboral mejora la autoestima y la sensacin de vaco interior, producindose una disminucin en el
nmero y gravedad de las autolesiones. Aproximadamente a los 2 meses del inicio del Metilfenidato,
se comienza a reducir parte del tratamiento farmacolgico, pudiendo retirarse la Risperidona y dismi-
nuir Clometiazol a 192 mg.
2. Trastorno por uso de sustancias: alcohol. Presenta una disminucin en la cantidad de intoxi-
caciones, con mayor sensacin de control y menor craving (la paciente refiere menor necesidad del
efecto sedante del OH, al mejorar la inquietud motora e inestabilidad afectiva).
3. Trastorno de la conducta alimentaria. En este caso, la presencia de hiporexia como efecto secun-
dario se convierte en terapetico, al disminuir la frecuencia de atracones y en consecuencia vmitos
y conductas compensatorias, con estabilizacin ponderal. Esta mejora tambin se mantiene durante
el ao posterior a la introduccin del tratamiento.
Comentario:
Se trata de un caso extremadamente complejo, dada la elevada comorbilidad. El diagnstico principal, y que
ha generado la mayor repercusin psiquitrica, social, familiar y conductual ha sido el trastorno lmite de per-
sonalidad. Adems presenta dos patologas comrbidas frecuentes en estas pacientes como son el trastorno
de conducta alimentaria y la dependencia de OH.
Debido a la gravedad y repercusin conductual de estos trastornos, se ha pasado por alto una cuarta patolo-
ga comrbida, el trastorno por dficit de atencin-hiperactividad, que repercute de forma grave tanto en el
101
pronstico de las otras patologas, como en el funcionamiento social, acadmico-laboral o familiar. Adems, Bibliografa
al ser la patologa de inicio ms precoz, va a actuar de forma decisiva en el resto, empeorando la gravedad.
En la literatura mdica se evidencia que la presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma con- 1. Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. Personality characteristics associated with persistent ADHD in late adolescence. J
Abnorm Child Psychol. 2008 Feb;36(2):165-73.
siderable la probabilidad de padecer un trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre 2. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, Stewart GW. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality
todo si se asocian conductas disruptivas2, siendo los trastornos ms frecuentemente asociados los del Clus- disorders in young adults. Am J Psychiatry. 1995 Jun;152(6):895-900.
3. Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and the emergen-
ter B, sobre todo trastorno antisocial y trastorno lmite. Si el TDAH se mantiene en la edad adulta, el riesgo ce of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry. 2008 Sep;69(9):1477-84.
es todava ms elevado3. Adems el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad, 4. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline
personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry. 2002 Sep- Oct;43(5):369-77.
aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otras patologas psiquitricas.
5. Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of atten-
tion deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol. 2008
Jul;23(4):228-31.
TRASTORNOS DE personalidad y TDAH 6. Sobanski E, Brggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically
referred simple of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 Oct;257(7):371-7.
%
80
70
Controles
60
TDAH remisin
50 TDAH persistente
40
30
20
10
0
Ninguno 1 2 3 4 o ms trastornos

Segn los estudios disponibles, existira un elevada comorbilidad entre el TDAH y el trastorno lmite de
personalidad, que podra llegar hasta de un 16%4. A pesar de esta elevada comorbilidad, hay muy pocos
estudios que valoren la relacin entre ambas patologas. Segn los escasos trabajos disponibles, los indivi-
duos con TDAH, presentan mayor gravedad del trastorno lmite y ms sntomas disociativos. El tratamiento
con Metilfenidato en pacientes con TLP, podra ser objeto de controversia por el riesgo potencial de abuso, o
la exacerbacin de sntomas ansiosos, disociativos o psicticos. Los estudios disponibles en este momento
evidencian que el frmaco es seguro y eficaz. Adems podra mejorar ciertos sntomas caractersticos del
trastorno lmite5, tal y como se aprecia en el caso clnico, en el que mejoran la labilidad emocional, sensacin
crnica de vaco, impulsividad y gravedad y frecuencia de la auto y heteroagresividad.

Por ltimo merece la pena comentar la relacin entre los trastornos de la conducta alimentaria y el TDAH. A
pesar de que tambin est muy poco estudiado, y de que los trabajos publicados son casos aislados o con un
nmero escaso de pacientes, parece que habra una prevalencia de hasta un 10% de trastornos de conducta
alimentaria (principalmente bulimia o trastorno por atracones) entre los pacientes con TDAH6.

El tratamiento con Metilfenidato podra tener una ventaja adicional, al disminuir el apetito y la impulsividad,
reduciendo la posibilidad de atracones, o hiperfagia, y disminuyendo las conductas purgativas, adems de las
ventajas sobre los sntomas nucleares del TDAH.

102 103
 Escala autoaplicada (ASRS-V1.1)
Intrumentos de valoracin del TDAH en el adulto
Conteste las siguientes preguntas, midindose a s mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala
que se encuentra del lado derecho de la pgina. Para contestar cada pregunta, marque con una X en la casilla que
mejor describa cmo se ha sentido y comportado en los ltimos seis meses. Por favor, entregue el cuestionario
completado a su mdico para discutir los resultados.

Muy
Algunas Con
SECCIN A Nunca Rara vez
veces frecuencia
frecuen-
temente
1. Con cunta frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales
de un proyecto, una vez que las partes ms difciles fueron concluidas?
2. Con cunta frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden
INSTRUCCIONES ESCALA ASRS-V1.1
cuando tienes que hacer una tarea que requiere organizacin?

La escala ASRS-V1.1 (escala de cribado del trastorno por dficit de atencin en adultos) constituye una herramienta para 3. Con cunta frecuencia tienes problemas para recordar reuniones de
trabajo u otras obligaciones?
facilitar la deteccin de pacientes adultos con TDAH. Los resultados pueden sugerir la necesidad de una entrevista clnica
ms detallada. Las preguntas de la pgina siguiente fueron diseadas para estimular el dilogo entre el mdico y el 4. Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentracin, con
cunta frecuencia evitas o retrasas empezarla?
paciente, y ayudar a confirmar si se tienen los sntomas del Trastorno de Atencin e Hiperactividad.
5. Con cunta frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando
ests sentado por mucho tiempo?
Descripcin: 6. Con cunta frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer
La lista de sntomas es un instrumento consistente con dieciocho criterios del DSM-IV. Seis de las dieciocho preguntas cosas, como si te moviera un motor?
fueron basadas en los ms predictivos sntomas consistentes con el TDAH. Estas seis preguntas son la base para el
screening del ASRS-V1.1 y tambin son la parte A de la lista de sntomas. SECCIN B
La parte B contiene las 12 preguntas restantes. 7. Con cunta frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando
ests trabajando en un proyecto aburrido o difcil?

Instrucciones. Sntomas:
1. Pida al paciente que cumplimente la lista de sntomas en la parte A y B, marcando una X en el cuadro que ms se
aproxime a la frecuencia con que ocurren cada uno de los sntomas.
2. Puntuacin parte A. Si cuatro o ms de las marcas aparecen en los cuadros sombreados dentro de la parte A, entonces
el paciente tiene sntomas altamente consistentes con el TDAH en adultos y se justifica hacer ms investigacin.
3. La suma de la Seccin B nos proporciona pistas adicionales y puede servir como una prueba ms de los sntomas del
paciente. Ponga particular atencin a las marcas que aparecen en los cuadros sombreados. La respuesta basada en
frecuencia es ms sensible en ciertas preguntas. No se utiliza una puntuacin total o probabilidad de diagnstico
para las doce preguntas. Las Respuestas que se obtengan en la Seccin A son las que ms pueden predecir un
trastorno y son mejores para su utilizacin como instrumento de seleccin.
8. Con cunta frecuencia tienes dificultad para mantener atencin
cuando ests haciendo trabajos aburridos o repetitivos?
9. Con cunta frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la
gente te dice, an cuando estn hablando contigo directamente?
10. Con cunta frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar
cosas en la casa o en el trabajo?
11. Con cunta frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor
de ti?
12. Con cunta frecuencia te levantas de tu asiento en reuniones o en
otras situaciones en las que se supone debes permanecer sentado?

13. Con cunta frecuencia te sientes inquieto o nervioso?

Afectacin:
1. Repase toda la lista con sus pacientes y evale el nivel de afectacin asociado con el sntoma.
2. Considere los ambientes de trabajo/escuela, el social y el familiar.
3. La frecuencia en los sntomas es asociada con la gravedad del sntoma, entonces la lista puede ser tambin una ayuda
para evaluar el grado del trastorno. Si sus pacientes refieren sntomas frecuentes, puede pedirle que describa cmo
esos problemas han afectado sus habilidades en el trabajo, el cuidado de las cosas de la casa, relaciones con otras
personas, como su cnyuge u otras personas cercanas.
Historia:
Valore la presencia de estos sntomas o sntomas similares en la infancia. Muchos de los adultos con TDAH no fueron
formalmente diagnosticados en su infancia. En la evaluacin de la historia del paciente, busque evidencia de problemas
constantes de atencin o autocontrol. Algunos de los sntomas significativos debieron estar presentes en la infancia,
aunque no tengan completa la sintomatologa.
14. Con cunta frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes
tiempo para ti?
15. Con cunta frecuencia sientes que hablas demasiado cuando ests
en reuniones sociales?
16. Cuando ests en una conversacin, con cunta frecuencia te
descubres terminando las frases de la gente que est hablando?
17. Con cunta frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en
situaciones en que debes de hacerlo?
18. Con cunta frecuencia interrumpes a otros cuando estn ocupados?
Kessler, RC, Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E., Howes, MJ, Jin, R., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, TB, Walters, EE, (2005). The World Health
Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). La Organizacin Mundial de la Salud de Adultos TDAH Auto-Informe Escala (ASRS). Psychological Medicine,
35(2), 245-256 Psychological Medicine, 35(2), 245-256

104 105
 Wender-Utah Rating Scale (WURS)
ADHD Rating Scale - IV
25 tems seleccionados por su capacidad para discriminar a los pacientes con TDHA durante la infancia
Nada en Nunca o casi Algunas Frecuentemente Muy
Un poco Moderadamente Bastante Mucho
absoluto o nunca veces Frecuentemente
(1) (2) (3) (4)
casi nada (0) (0) (1) (2) (3)
1. Activo, no paraba nunca 1. Al hacer mi trabajo no logro fijar mi atencin en los detalles o
cometo errores por no tener cuidado
2. Problemas de concentracin, me distraa con facilidad
2. Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi
3. Ansioso, preocupado asiento

3. Tengo dificultad para sostener mi atencin en las tareas o en las

4. Nervioso inquieto
actividades de diversin
5. Poco atento, en las nubes 4. Me levanto del asiento en situaciones donde se espera que
permanezca sentado
6. Mucho temperamento, saltaba con facilidad

7. Explosiones de genio y rabietas 5. No presto atencin cuando se me habla directamente

8. Problemas para terminar las cosas que empezaba

6. Me siento inquieto
9. Testarudo, cabezota
7. No sigo intrucciones de principio a fin y no termino el trabajo
10. Imprudente, temerario, haca travesuras asignado
8. Tengo dificultades para llevar a cabo actividades en mi
11. Desobediente con mis padres, rebelde, contestn tiempo libre de manera calmada o para hacer cosas divertidas
tranquilamente
12. Irritable
9. Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades
13. Descuidado, me organizaba mal

14. Cambios de humor frecuentes: alegre, triste... 10. Me siento como si tuviese que moverme continuamente o como
si me empujara un motor
15. Enfadado
11. Me disgusta, evito o estoy reticente a llevar a cabo trabajo que
16. Impulsivo, haca las cosas sin pensar requiera esfuerzo mental sostenido

17. Tendencia a ser inmaduro 12. Hablo en exceso

18. Sentimientos de culpa, remordimientos 13. Pierdo cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o
actividades
19. Perda el control de m mismo
14. Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme
20. Tendencia a ser o a actuar irracionalmente la pregunta

21. Me meta en peleas 15. Me distraigo fcilmente

22. Molestaba a otros nios
16. Tengo dificultad para esperar mi turno
23. Me dejaba llevar demasiado por los dems

24. Dificultad para ponerme en lugar de los otros 17. Soy olvidadizo en las actividades diarias

25. Problemas con las autoridades, en la escuela, visitas

al jefe de estudios 18. Interrumpo a los dems o soy entrometido

Modificado de Rodrguez-Jimenez, et al. Rev. Neurol. 2001; 33(2) 138-144 Adaptado de DuPaul GJ et al. ADHD Rating Scale-IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford; 1998.

Punto de corte para discriminar pacientes con sntomas TDAH durante la infancia: 32-36 puntos. Punto de corte para discriminar pacientes con sntomas TDAH: 24 puntos.

106 107
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR
A. Existen 1 o 2:
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin
en tareas o en actividades ldicas
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y
actividades
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
(g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o
actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices,
libros o herramientas)
(h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevanes
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel
de desarrollo:
Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve
en su asiento
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en
que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
(e) A menudo est en marcha o suele actuar como si
tuviera un motor
(f) A menudo habla en exceso
Lpez-Ibor Alio, Juan J & Valds Miyar, Manual. DSM-IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson, 2002
Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad
o desatencin que causaban alteraciones estaban
presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas
se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la
escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico,
y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de
nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6
meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los
ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los
ltimos 6 meses
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