ASPECTO CLNICO:

El cuadro clnico est dominado por el dolor, que es similar al ya descrito en la angina (opresivo,
retroesternal, con ocasional irradiacin a brazo izquierdo, cuello o abdmen), pero con algunas
caractersticas diferenciales. El desencadenante no suele ser el ejercicio, sino que ocurre con
frecuencia en reposo y sin desencadenantes reconocibles. En ocasiones puede verse precedido
por una situacin estresante. El dolor es ms prolongado que el de la angina (dura horas) y se
acompaa de una sensacin angustiosa de muerte inminente. Con frecuencia se acompaa
tambin de fenmenos vegetativos (sudoracin, nuseas, mareo).

Los signos del infarto de miocardio son:

La exploracin fsica no presenta datos especficos, pero tiene una gran importancia para
descartar otras causas de dolor torcico y para evaluar la situacin del paciente y detectar las
posibles complicaciones.
El aspecto general del paciente nos puede presentar a un paciente plido, con sudoracin fra y
angustiado.
El pulso suele ser rpido, reflejando la activacin simptica. Puede ser bradicrdico o arrtmico.
La tensin arterial suele ser discretamente alta (no es infrecuente encontrar cifras de 160/100)
aunque puede haber hipo o hipertensin, lo que habr que tener en cuenta para la evaluacin y
manejo del paciente.

DIAGNSTICO
Clnico

Forma dolorosa precordial tpica: historia de malestar/dolor en centro torcico (rea difusa) de
20 minutos o ms de duracin (son posibles otras localizaciones como la epigstrica o
interescapular), que aparece en reposo o en ejercicio, no alivia totalmente con la nitroglicerina,
no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios, ni con la postura. La molestia
puede describirse como algo que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo como dolor, de
intensidad variable, a menudo ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es punzante o muy
localizada. Datos importantes estn dados en la posibilidad de irradiacin a zonas como el cuello,
mandbula, hombro (s), brazo (s), mueca (s) o la espalda, y la asociacin de manifestaciones
como disnea, sudoracin, frialdad, nuseas y vmitos (estas ltimas aisladas o en combinacin).

Puede comenzar como un edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, choque, sncope,
arritmias diversas o accidente vascular enceflico. Entre el 30-60 % de los casos presentan
prdromos das o semanas antes.

Electrocardiogrfico

Los cambios en el electrocardiograma (ECG) en relacin con el IAM, se pueden observar en

registro de las 12 derivaciones en ausencia de factores de confusin, como son: BRI conocido,
hipertrofia ventricular, sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y postoperatorio inmediato de
ciruga coronaria.

La presencia o ausencia de onda Q en el ECG de superficie, no predice con fiabilidad la distincin

entre IM transmural y no transmural. Las ondas Q en el ECG indican una actividad elctrica
anormal, pero no son sinnimo de dao miocrdico irreversible. Adems, la ausencia de onda Q
puede ser un simple reflejo de la insensibilidad del ECG de 12 derivaciones, sobre todo en las
zonas posteriores del ventrculo izquierdo, irrigadas por la arteria circunfleja izquierda. Los
pacientes con onda Q y elevacin del segmento ST recientemente diagnosticados de un IM con
elevacin del segmento ST en un territorio, presentan con frecuencia descenso del segmento ST
en otras zonas. Estos cambios adicionales en el segmento ST estn causados por isquemia en
un territorio distinto de la zona de infarto, denominada isquemia a distancia, o por fenmenos
elctricos recprocos.

Infarto ventricular derecho

La elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1, V3R-V6R), es un

signo relativamente sensible y especfico de infarto ventricular derecho. En algunas ocasiones,
la elevacin del segmento ST en las derivaciones V2 y V3, se debe a un infarto ventricular
derecho agudo.

IAMCEST

Nuevo supra desnivel del segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mV) en dos o ms

derivaciones contiguas: en derivaciones V2-V3 > 2 mm (0,2 mV) en hombres y >1,5 mm
(0,15 mV) en mujeres.
BRI del Haz de His (BRIHH) de nueva aparicin e historia sugestiva de IAM.
Infra desnivel del segmento ST de V1-V4 e historia sugestiva de IAM que puede
corresponderse con un IAM inferobasal (posterior).

Se debe considerar, en la fase temprana del IAM, la aparicin de ondas T gigantes (hiperagudas),
an sin supradesnivel del segmento ST (pueden beneficiarse con tromblisis).

En presencia de BRI antiguo en paciente con SCACEST, los siguientes criterios aaden valor
diagnstico:

Elevacin de ST1mm en derivaciones con complejo QRS positivo.

Depresin de ST1mm en V1-V3.
Elevacin de ST5mm en derivaciones con complejo QRS negativo.
IAMSEST

Nueva depresin persistente del segmento ST mayor de 0,5 mm en dos o ms derivaciones

contiguas y/o inversin de la onda T>0,1 mV en dos derivaciones contiguas con onda R
prominente o razn R/S>1.

Recordar que un EKG normal no excluye la posibilidad de un IAM en presencia de un cuadro

clnico caracterstico.

Biomarcadores sricos de necrosis de miocardio:

Troponina
La Sociedad Americana y Europea de cardiologa recomiendan analizar los marcadores de
necrosis sobre un apropiado contexto clnico sobre la base de que es posible obtener niveles
elevados de troponina srica en muchas condiciones clnicas como insuficiencia cardaca,
hipotensin asociada a arritmias, enfermos en estado crtico, miocarditis, pericarditis,
tromboembolia pulmonar, hipertensin arterial pulmonar crnica grave, traumatismo cardaco,
estados avanzados de insuficiencia renal, etctera.
Su principal valor es la alta sensibilidad para identificar infartos pequeos, se eleva entre 4 a 10
horas despus del inicio de los sntomas, con elevacin mxima a las 12 48 horas y puede
persistir hasta por 21 das. No tiene utilidad en el diagnstico de reinfarto. Se recomiendan tres
determinaciones, una basal en urgencias, a las 6 y 12 horas. Cualquier valor elevado de
troponina se relaciona con mayor riesgo para eventos adversos cardiovasculares.
No hay ninguna evidencia que demuestre que un umbral bajo de troponinas tenga menor riesgo
y mejor pronstico, por lo que cualquier cifra anormal deber ser considerada. No obstante el
importante avance que ha significado la inclusin de estos biomarcadores en el diagnstico y
estratificacin del infarto, aun en la era de las troponinas el diagnstico sigue siendo clnico
Mioglobina
Es el biomarcador ms rpido (1 a 2 horas) para demostrar lesin celular aguda, su elevacin
mxima se observa entre las 6 y 12 horas des pus del inicio de los sntomas y regresa a la
normalidad en las siguientes 24 horas. Por su baja especificidad se requieren determinaciones
de troponina simultneas para confirmar dao miocrdico y eliminar falsos positivos. Se
recomienda una determinacin basal en urgencias y a las 4, 8 y 12 horas.
Otras determinaciones de laboratorio
Lpidos sricos: se requiere obtener un perfil lipdico en todos los pacientes con IMA ingresados
a las 24-48 h del comienzo de los sntomas. Esto se basa en el xito del tratamiento
hipocolesterolemiante en estudios de prevencin primaria y secundaria y en los hallazgos de que
el tratamiento hipolipidemiante mejora la funcin endotelial e inhibe la formacin de trombos. En
los pacientes ingresados despus de 24 a 48 h, es necesario realizar una determinacin precisa
de las concentraciones sricas de lpidos a las ocho semanas aproximadamente desde el infarto.
Hallazgos hematolgicos: la elevacin de la cifra de leucocitos ocurre en las dos horas
siguientes al comienzo del dolor torcico, alcanza el mximo a los 2 a 4 das despus del infarto
y vuelve a la normalidad en una semana.
El pico mximo de leucocitosis suele oscilar entre 12 y 15 103 /ml, pero en ocasiones llega a
20 x 103/ml en pacientes con IAM extensos.
Ecocardiografa
En urgencias es de gran valor para evaluar pacientes con sospecha de SCA.Las anormalidades
de la contraccin segmentaria ocurren inmediatamente despus de la oclusin coronaria, mucho
antes que se presenten cambios electrocardiogrficos y dolor. Sin embargo, los trastornos de
movilidad global o segmentario no son especficos (Tabla V). Esta tcnica permite identificar o
descartar otras causas de dolor torcico, como diseccin artica aguda, pericarditis,
taponamiento y tromboembolia pulmonar submasiva o masiva.