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Edema pulmonar

cardiognicoy no
cardiognicodistinto a SDRA

Jos Rogelio Snchez Garca, Francisco Gonzlez Jurez

En el epitelio respuetono debe mantenerse un trans Es posible medir las presiones hrdrostticas capila
porte E'qu1llbradode lquidos y electrlitos. Es necesa res.pero las 1ntf'rst1cialt'\ no, y son es11madJscomo
rio mantener una delgada capa de liquido en el epitelio sensiblemente negativa~. f ' presroncs oncoticas de
respiratorio para mantener (I buen funcionamiento del ambos compartimentos si son estimadas y el balance
intercambio de gases y de conduccin de aire a nive de IJ ecuec on numencementc resultu del s19u1ente
de bronquios. Se ha considerado que una desh1d1ald modo;
cion del ep1tel10 puede detenorar el movimiento ciliar
en fa bros qurstca o bien. un exceso do agua puede Presiones hidrostaur.as 10 ( 2) 12 mm Hg
alterar fa distens1b1hdady t>I intercambio de gases en Presrones osmticas: 25 19 = mm Hg
el edema pulmonar, estas dos enfermedades han sido
mencionadas por algunos autores como ejemplo de Por lo antenor el estado de la va area tiene 6 mm Hg
desequilibrio extremo de lquidos. de factor de seguridad. El lquido formado drena por el
El edema pulmonar se produce al incrementar la interstieto a los capilares para ser drenado a los gran
presin hidrostatica de la circulacin pulmonar a nivel des vasos linfticos torcicos y de ah a la circulacion.
de la membrana alveolo cap1la1 (como en la insuficien En la 'isiopatologa del edema pulmonar debe en
cia cardiaca), por incremento en la permeabilidad de tenderse ms all de la explicacin puramente fisica y
dicha membrana por lesin {como en el sindrome de con los mecanismos de aclaramiento del liquido a ni
distrcs respiratorio agudo). o bien, cuando se presenta vPf de l<i va aerea distal SC' ha comprobado qut> las
una p~rdida de la presin osmtica del plasma (como deficiencias en estos mecanismos se asoc~con una
en el caso del sndrome nefrtico). resolucin mas lema del ccfo111;1 putmcnar. La uwest
Lo ecuacin de Stathng describe los fenmenos gacin de estos mecamsmos es la ventana que permr
antes mencionados del siguiente modo te explicar muchas otras causas de edema pulmonar
que sorprenden al clnico en distintas suoaoones
Grado de filtracion de hquido ; K( { [Pcep Pis] comphcadas
sigma [llcap fliJ ). El drenaje lonf<1t1t0 es un mecanismo aoicronol muy
utif J troves del cual el lquido intersticial puede ser
En donde K/ es el coeoente de conductividad hidru depurado cuando se presenta un exceso en el deposi
lica que representa la permeabilidad del endotelio ca 10 del compartimento inters1ic.i<1I Se ha demostrado
pilar, Pcap representala presin bidrosttica capilar, Pis que el sistema inftico puede duplicar varias veces su
representa la presin intersticial, ucao representa fa pre capacidad de transporte cuando es oecesarto. El mov
sin osmtica capilar, flis representa fa presin osmtica miento de liquido a travs del drenaje linfatico es im
intersticial y sigma representa PI coeficiente de reflexin, pulsado por los movimientos respiratorios y tas vtvulas
que a su vec s1gnifcala permeabilidad endotclial. en su interior que tambien fe son titiles.

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~~~~~~~~~~~~~~- Edema pulmonar cardlognlco y no cardiognlco distinto a SORA

Antas de abordar los distintos tipos de edemas describen otros canales de CI y bombas de Na K ATPa
pulmonares. debe tomarse en cuente que en ciertas sa en l.i membrana lateral. El transporte de '>Odoo por la
circunstancias clnicas se den casos de mecanismos bomba Na K ATPasa h.i sido estudiada como cense
mezclados, ya que algunos pacientes presentan mlti cuenci de uso d!' catecctammas como isoproterenol y
ples comorbilidades y pueue trotarse de mecanismos terbutalina, aumentando su capacidad de aclaram1en
cardiognicos y no cardiognicos. to en un 30% por hora posiblemente mediado por un
incremento en el AMP ocuce intracelular
A la inversa, los canales de iones se encuentran
inhibidos en su funcin de aclaramiento de liquido con
EDEMA PULMONAR C:AROIOGENJCO uabaina y amitonda, con comportamientos variables
entre especies y topos de canales. Esto origina subpo
blaciones de c.in.111'~ como el caso de ENaC sensible o
Las guas internacionales sobre hipertensin MtC'nal
insensible a arnilcnda
putmonar mencionan las causas cerdioqenlcas de la El edema pulmonar comienza como una acumula
presin elevada en la circulacin pulmonar las coa cin intersticial de liquido, pues en estudios animales
les se dividen en: disfuncin diastlica del ventriculo se ha observado Que cuando el 30 o 50% del intersticio
izquierdo. disfuncin sistlica del ventriculo izquler esto) lleno de liquido de edema, en seguida comienza a
do y enfermedad valvular. Estas cerdiopatias pueden llen<lrSC el espacio areo.
condicionar la elevacin de 1., presin en la aurcula La presentacin clnica es variable desde la disnea
izquierda y conotciooar hipertensin venocapilar. Esta e intoleraooa al ejercicio. en casos de edema en fase
explicacin data desde 1878 descrita por Cohnhein y intersticial. hasta disnea, desaturacion, colapso respira
Welch, l;;i cuo! goza de sencillez, pero carece de expli torio y expectoracin asalmonada, en ocasiones hasta
cacin acerca del comportamiento de la presentacin, muerte en caso de que las vas areas sean inundadas.
evotucn. resolucin y pronstico de todos los casos Del 1111smo modo, la presentacin radiogrdf1ca
presentados. puede ser variable, ya que en una fase intersticial pue
En teora, la presin osmtoca del plasma es de ? 5 a de presentarse alguna variante de un patrn intersticial
30 mm Hg, de esta manera una presin hdrosttica ma casi siempre lineal o reticular .as conocidas lineas 8 de
yor puede condicionar ta salida del lquido del plasma al Kerley son linees horizontales subpleurales de 2 a 3 cm
tejido intersticial o espacios areos. Por ejemplo. los pa ocatizadas en el tercio basal de los campos pulrnona
cientes con enfermedad valvular mitral pueden desarro res de una teleradiografa de torax Estas lineas son la
llir grados de edema pulmonar en ese interstocial con representacion de los engrosamientos de los septos
presiones de 25 mm Hg y rara vez llegan a presiones de intcrlobuhllares en la tornoqrofia de alta resolucion. Las
entre 30 y ~O mm Hg cuando se encuentra estable, pero lineas A son descritas como lneas perpendiculares er
s pueden sobrepasar la presin en los casos de edema la regin apical y pueden medir hasta 5 un. Las lineas
pulmonar aqudo por descompensacin. C son un patrn reticular que puede aparecer a nivel
Hoy en da se debe considerar el valor de los meca del hilio pulmonar pero de manera marginal. La nerno
ntsrnos que transportan sodio del epitelio respiratorio tecnia para estos signos son A apical, B = basales y
distal como mecanismos de aclaramiento de fluidos en C= centrales
caso de edema pulmonar, ya que inicialmente estos l Fn una etapa mas avanzada de ocupacin alveolar,
timos fueron descritos en cabras y muchos de los cana pueden observarse areas que se confunden con datos
les de cationes estudiados presentan diferencias en su radiogrficos de consolidacion, pero ubicados en re
comportamiento, es decir, muestran diferencias depen giones pcnhdiares respetando el margen del campo
diendo de la especie estudiada y de si el epitelio estu pulmonar en la radiografa de trax o subpleural en la
diado tambin corresponde al pulmn de recien nacido tomografa de trax. Estas imgenes pueden ser sutiles
o adulto, por lo cual su explicacin no siempre es apli difuminando los mrgenes de las ramas principales de
cable al enfermo con edema pulmonar. Por ejemplo, la las arterias pulmonares en la tele oe trax. Esto se co
capacidad de aclaramiento vara de 0.5 ml/kg a 13 ml/ noce como opacidades en "alas de manposa", En esta
kg dependiendo de la especie, siendo los peores los etapa puede observarse el signo del 86 que corres
perros y los mejores los conejos y ratones. Al parecer el ponde a la sexta divisin bronquial representada por
humano tiene un comportamiento intermedio. un crculo de radio lucidez, de medio centmetro de
El canal epitelial de sodio (del ingls epitelial Na dimetro aproximado. que aparece en el centro de un
chane/ o ENaC por sus siglas en ingls), el cual se en rea de radio opacidad perihiliar. Adems, las ramas de
cuentra en la regin apical de los neumocitos, parece las arterias pulmonares que habitualmente son ms
tener una importancia fundamental, pero tambin se aparentes en las bases, se observan ms pronunciadas
&'""'"'~' .,mo<o '" m_l_o_g__a .;.(C_a_p_t_u_l_o_3_2_)
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en las regiones superiores, lo cual es un signo r,1d10 expectoracin asalmonado Su mcidcncia es de 0.2%,
grafico conocrdo como "cefahzacion de flujos . lo cu;il no parece ser un problema irnpo1 tante de sa
En Jlgunos casos puede acompaarse de derrames lud: sin embarqo e~ta relacionado con la tcnica pues
pleurales. como por el eJemplo. el de tipo bilateral, se ha documentado que en grupos que no pasan por
cuando es unilateral es ms frecuente el lado derecho, un proceso de ad~ptacin (aclimatacin) sufioeme, el
as1 como el aumento en la apreciacin de la osur me porcentaje de aparicin del cuadro aumenta un 1 ~%.
nor, rel~cionada con su vez con una acumuldci11 de h Tambin se ha documentado que este cuadro de sinto
quido en este espacio y puede llegar a formar una mas tiene mas posibilidad de presentarse en un suje10
opacidad grande conocida como "tumor evaocscente . que previamente lo hoy<l padecido. lo cual supone una
los datos radiogrficos relacionados con Id .iluew predisposicin orgnica a desarrollarlo.
cardiaca refuerzan el d1agno)l1co como la cardiomegalia, los c,1mb1os fisrolgicos que se presentan en
ev1denc1.i de reemplazo valvular por una 1mdgcn de wl grandes alturas, relaoonedcs con una presin atmos
vula implantad.l o m.itcrial quorurgico como alambre de frica baja y por consiguiente una fraccin in~pr,1dJ de
estereotorrua en lo~ paoentes que se someten a ciruga ox(Jcno baja, son una hipoxemra con valores de pre
cardiaca Kara vez. en caso de una gran card1omeqalla, sin <le oxgeno ar ter ial de alrededor de 45 mm Hg.
puede verse la aurcula uquierda lo suficientemente ere una saturectn de oxihemoglobina que puede dismi
crda para ho111011t.1h1ar el bronquio principal izquierdo nuir hasta en 75% y una presin arterial sistlica pul
Una parte esencial del tratamiento sC!r.i el manejo monar de hasta 90 mm Hg en ~uctos normales. la
cardolgico con intencin de corregir IJ p.ilologia elevacin de presin de la circulacin pulmonar sccun
desencad<>nante.~" por eemplo, en caso de tratarso d.Hlil J l<i hipoxernia es un tema conocido, sin ombarqo
ce infarto agudo del miocardio. debera de realizarse no PSl,i ;icl,irodo y s1gi1c siendo sujeto a investigacin.
una .ing1oplasta: puede tratarse de vuvulopatia mitral La causa del edema pulmonar no cst definida,
y entonces deber realizarse un reempazo valvuler, on pero hay aproxtmaciones hipotticas que SC! mencio
caso de tratarse de un derrame pencroco masivo de nan a continuarin.
bcrj drenarse e implementar el tratamiento esoeuco Un<J exphcecicn posible se sustenta por la funcin
para fa etiologa y as1 suC.">1v111n<1nt<'. prondpil del ncumocito tipo 11 y los canales transporta
El !r~lamiento dirigido al edema pulmonar en si es dores de iones que tiene en el pice, los cuales princi
diurtico. de preferencia de asa, debe mantener un ba palmentc transportan sodio (Na) pero su funcin
lance adecuado de liquidos (ingr<'<os y egresos), as puede ser inhibida con arrnloridas conocidas como el
como un soporte ventilatorio con oxi9eno o ventila ENaC (del rr1gll.'s epitelial Na chone. Sin embargo,
cion mecnica invasiva o no invasiva, dependiendo del existen otros canales similares en el epitelio respiratc
estado del paciente rio que pueden contribuir al aclaramiento de aguJ,
En el caso d" tratarruento con presion positiva, una como los canales de sodro acoplados al transporte de
presion continua de la va area de entre el 8 y 1 O cm H,O glucosa, de aminocidos e incspecfkos denotados
tiene efectos benficos Se ha demostrado una mcora como Na/X. Sin recibir una explicacin precisa sobre el
ms rapda del ed<'macon el uso de ventilacin mecnica mecanismo, se hi.l comprobado que los estados de hl
no 1nvasvJ en comparacin con el oxiqcno pero no hay poxemia disminuyen la actividad transportadora de
cambios en la mortalidad a corto plazo. electrolitos y lquidos, lo que puede sc1 una explicacin
del edema pulmonar.
Los modelos experimentales a los que se induce la
inhibicin di> los tran~portadores de rones con amilorida,
l~DEMA PULMONAR DI: 1 ,\S
parecen tener un efecto potenciador bajo la hipoxemia.
GRA1\ DES AL TURAS La administracin de fl adrenergicos estimula el trans
porte de iones en estados de hipoxemia; sin embargo, el
mecanismo a travs del cual SP. alcanza no se conoce.
Hay una cantidad considerable de alpmrstas o mon La presin elevada de la circulacin pulmonar por
taistas que presentan sntomas relacionados con estados de hipoxem1a con presin normal de la ourcu
el ascenso sbito a altitudes son previa aclimatacion. la izquierda es bien conocida, donde an se estudia el
Estos smtornas son: dolor de cabeza, insomnio. ano mecanismo fisiopatolgico, pero la elevacin de la
rexia y nausea. Menos frecuente, pero de mayor gra prcsrn se ha considerado un mocamsmo importante
vedad es la presentaoon de edema agudo pulmonar en la formacin del edema pulmonar de las grandes
no cardroqeruco, conocido como edema pulmonar de alturas. Se considera que dicha elevacin confiere ma
las grandes alturas el cual presenta un cuadro sin yor presin hidrosttica sobre la vasculatura, favore
tomtico como disnea, estertores burbujeante). tos y ciendo la salida de liquido del compartimento vascular.
Edema pulmonar cardiognlco y no cardfoginicodistintoa SORA

Se ha estudiado la posibilidad de un componente mla Cada una de estas entidades neurolgicas. tiene un
matono para estos casos, y en el anahs1s del lavado comportarruento vanable frente al edema agudo pul
bronquioloalveotar se ha enconrrado C'levado contenido monar; por eemplo, en los pacientes con traumans
protenico y de ernrootos lo cual wgiere higa endote mo craneoencefhco, el 20% se presentan con edema
l1al. pero valores norma es de leococitos y eicosanoides. pulmonar ~"urogemco, y en estudio~ tn necropsia se
Por otro lado, la elevaoon de la pre5l0n anenal va acom rnenooo un 32%. de al manera que parece haber
panada d<' cambios rPqionales del parnquima pulmo un correlaoon lineal con la qravedad del traumatis
nar en el Ouo sanqumeo y asi. se poensa que reas dc-1 mo. pues en el caso de trauma qrave que provoc la
pulmn con mayor Ruo y p~ co1noden con las muerte en la pr mera hora. e .1nali' s en nccmps1a C"
d1eas de edema mas importantes. cuentra un 50% de edema pulmonar; en el caso d la
Se ha propuesto que la elevacin de la presin ar h<'morrag1.i subaracnmdea, !'I edcmu pulmonar sera
tenal promueve mecanismos celulares que favorecen mas frecuente en personas de edad avanzada y en pe
el paso de hqurdo, pero al mismo tiempo macromo sanas que no recibieron c1rug1a para descornpresroo
leculas a la' vas aereas, de tal manera que un meca si el ongen de la ht>morrag1J lue en l.is arteras verte
nismo alternativo es la reiaacion de las uniones brates y el punta1e de severidad fue elevado (escala de
intracelulares del epitelio. Hunt ond HE'SS scor
Esta enfermedad tambin puede encontrarse, con B mecanismo que se ha propuesto como causante
mayor frecuenoa en paciemes que viajan en vuelos co del edema est relacionado con la observadon de ele
meroales, ya que la presu'.:zacion de las cabinas de vaciones en ta presion .rnracraneal de manera subrta
aviones comerciales no logran tener una presin similar asooada r on el incremento de los ruvetes de agua en el
a l,1 del nivel del mar. la presin alcanzada es similar en tejido pulmonar. y a su vez explicado por un incremento
l.), 4ue se encuentran en poblaciones que ~ ubican Jl pos.ble en el tonos mpatico del sistem nervioso auto-
rededor de tos 2 000 metros sobre el nivel del mar. de tal nomo) n~les de catecolam.nas. Hay tonas cnucas del
mencra que 1 un pic1('nte con neumopat1a esta ~ nivel encfalo que son las causantes de este fenmeno, por
del mar y toma un vuelo comerci.11 puede wfnr los efec l1cmplo el h'f)Otal;imo, el ncleo del tracto sol,tano, t'I
to~ de la d<'\presuriz.iciOn. y por cC>n:.19uiente de la h a rea pm~retm y el re<> A 1 ub1c.ida en e' espacio ven
poxcm1d, de la misma manera que le ocurre al alpinista. trotaterat de la medu a obonqada y el are.i AS en la
El tratamiento usado en estos casos es la admlnis porcin superior de la medula. De manera c~penmental
tracion oc dexarnet.isona y s Jdenaf, a pesar de que se han <>SI mulado estos centros producindose edema
un estudio reciente demuestra que el sildenafil no es pulmonar y e evaoon de ia presin ancri.11.
ms eficaz que la dexametasona. Se ha demostrado A pesar de que el edema pulmonar neuroqnico es
que Jos corticosterodes son eficaces estimulando el consider ado un tipo de edema pulmonar no cardiog
transporte epitelial de Na. considerando al ms eficaz ruco, el rruocaroio en la li"opatologa del edema no
de la fomilia a la dexametasona. tanto en Na K ATPasa queda exduido ya que. al parecer, la respuesta adrerr
como en subunidades n, 11 y de ENaC a las ocho horas gica del insulto al sistema nervioso central s condicio
de ~u administracion. na disfunoon m.ocrdica anormalidades segmentanas
de la m0V1 dad de tJs paredes miocrdicas arreas fo.
cales de necrosis evidenciadas por elevacin de enz1
~ mas card,acas y cambios electrocardioqrficos en casos
1 EDfMA PULMONAR 'I URO(,ENICO de hemo11agia subar.icno de.1 Hast.:i el mom 'l no se

j E.i. un evento sbrto de edema pulmonar que aparece


conoce si el efecto di' la el<.>vac1n dl' 1a pres n 1ntra
craneal es la causa de la disfuncin miocrdica
Sin embargo las hiptesis antencrcs no explican

1 posterior a algun tipo de lesion o ataque s1gnilicat1vo


en el sistema nervioso central. algunos de los ms pu
po Que el fluo asalmonado de liquido en ia v1a aere.i
tiene oerto contenido proteico y presencia de cntroci

1..
blicados son: tos. por esto. se cree que a los cambios hemodinmi
cos debe agrega"P algn grado de lesin eoocte ta'
Traumatismo craneoeocefaco. adems de que el endotelio capilar cuenta co-: recep

J.

Traumatismo de columna
Estado epoleptico .
tores adrenerg1cos >y f\, de tal manera que se propone
que ' descarqa adrcn<gica no slo puede cooeioo
nar disfunon rmocardica sino una lesion directa sobre
Hemorragia mrracraneat
HemorrJgia subdural. <.>I endoteho capilar pulmonar, citndose una pos1blP
Hemorragia subaracno1dea 'h1pt>r<ensrv1dad adrenrg1ca" sobrepuesta a la descae-
Men1ng1t1s qa adre~rgica masiva
(Captulo 32)

El principal tratamiento es de sosten, por lo que anncancerosase ha demostrado beneficio usando cor
algunos pacientes deben ser intubados y mantener la ticosteroides y diureticos,
ventilacin mecanica por el tiempo necesano con me
didas de protecocn alveolar.
LISTA DE MEDICAME TOS QUE
EDEMA POR R .EXPf::'\'STN PROVOCAN EDEMA PULMONAR
NO CARDIOGNTCO
El edema pulmonar provocado por una sbita expan
vion dt'I parenquima pulmonar inicialmente contrado 1. AbacaVlr.
puede presentarseen casos de reexoanssn por ncu 2. Acetazolamida.
motorax, pero tambien en toracocentesis cuando la 3. Albmina.
canudad de hquido que se drena es mucha. La me 4. Alemtuiumab.
dicin de la distensibilidad del compartimento pleu S. Acido transretinoico.
ral durante un3 tOr<3tcxente~i~ h.i demostrado reducir 6. Amantadina.
este riesqo. La mayona de la informacin con la que 1. Amlodipino y otros calcios antagonistas.
se cuenta son reportes de casos y series pero es un 8. Anfetamina.
fenmeno bien conocrdo y siemprese ha considerado 9. Anfotericina.
secundarioen factoresmecanicos. 10. Anidulafungina.
11. Algunos antidepresivos.
12. Antineoplscos.
ET)f-MJ\ Pt;r VIO'\AR 13. Aripiprazol.
POR f.ARMACOS 14. cido acetilsaliclico.
15. Atosiban,
16. Basiliximab.
Hay una gran cantidad de farmacos con potencial 17. ji agonistas.
desarrollo del edema pulmonar. en la pgina www. 18. Buprenorfina.
pneumotox.com se mencionan 181 medicamentos 19. Propofol.
causantesde edema agudo pulmonar no carcliogm
co y 22 causantesde edema pulmonar cardiognico,
entre los que figuran algunasdrogas ilcitas causantes LD[MA PULMO AR POR PR[SIN
de infarto agudo del miocardio. como ta cocana y la
heroina, pero tambin otros anuneoplsicos como la
NEGATIVA (EDEMA PULMONAR
adriamicina. los implicadoscon mayor frecuencia son POSOBSTRUCTlVO)
los relacionados con la quimioterep.a y los adminis
trados durante procedimientos anestsicos.ya que las
publicaciones, que en su mayoria son reportes de ca Se refiere al edema pulmonar inmediato desarrollado
sos. citan con frecuenciaestos dosescenarios. Algunos despus de la liberacin de una obstruccin de la via
de los frmacos ms relaoonados con edema pulmo area. como en los casos de suicidios por estrangula
nar son citarabina, gemcitabina.interleucina 2 y cido miento. donde se documenta el desarrollo de edema
transretincico. pulmonar como complicacin de la muerte inducida.
Muchos de lo~ Iarmacos tienen la capacidad de En la minora de los casos puede aparecer hastacuatro
desarrollar tambin enfermedadespulmonares inters horas posterior al evento. El mecanismo es el desarro
tioales dependiendo de la presentaciny la respuesta llo de importantes presiones negativas intratorcicas en
al tratamiento, y dPbe considerarse la posibilidad de contra de una glotis u otra parte de la va area supe
realizaruna biopsia pulmonar debtdo a que puede tra rior que se encuentre cerrada, lo cual provoca presio
tarse de una neumopalla ntersticial de origen farma nes pleuralesen excesonegativas (SO a 100 cm H,0).
coqico, en cuyo casoes posibleque la administracion migraC1n de volumen circulante a la circulacin pul
de corticosteroides deba mantenersepor ms tiempo monar por un incremento masivo del retorno venoso
para ev dencar mejora y liberacion de catecolaminas, ocasionando un incre
El principal tratamiento de dteho' casos sera sus mento de la carga posterior y disminucin del gasto
pender el medicamento: para los casos de la terapia cardiaco. por los efectos de la presin transpleural so