ENCUESTA

FECHA:

DATOS DE LA PACIENTE
- Edad:
- Estado civil:
- Grado de Instruccin:
- Ocupacin:
- Lugar de residencia:
- Semanas de gestacin:
- Nmero de hijos:
- Nmero de abortos:
- Tipo de parto: Eutcico ( ) Cesrea ( )

- Control prenatal:
S ( ) No ( )

- Antecedentes patolgicos:

- Consumo de alcohol durante el embarazo:

Si. a) Vino ( ) b) Cerveza ( ) c) Otros ( )
No ( )

1. Consume medicamentos durante su embarazo?

Si ( ) No ( )
2. Si ha consumido medicamentos durante su embarazo sin receta mdica, el uso y la
dosis fue recomendado por:

a) Yo misma
b) Familiares
c) Qumico farmacutico
d) Amigos
e) Naturista
f) Otros

Si Cul o cules?_______________________________________________
No
No lo recuerdo
Grupo farmacolgico al que pertenece: ____________________________________

3. Cuando le indicaron medicamentos lo hizo en el trascurso del:

a) Primer trimestre ( )
b) Segundo trimestre ( )
c) Tercer trimestre ( )

4. Cules fueron los sntomas por las que le indicaron medicamentos?

a) Acidez
 b) Alergia
c) Diarrea
d) Dolor
e) Fiebre
f) Reflujo
g) Resfro
h) Otros Cules?_________________________________________________
i) No lo recuerdo

5. Le mencionaron la duracin del tratamiento?

a) Si ( ) b) No ( )

6. Cunto tiempo ha tomado los medicamentos ?

7. Usted cree que puede presentar reacciones adversas a los medicamentos?

a) Si b) No c) No sabe

8. Usted cree que su hijo (a) podra verse afectado por el uso de medicamentos en el
embarazo
a) Si b) No c) No sabe

9. Cree usted que los frmacos pueden llegar a su hijo (a) a travs de la leche materna?
a) Si b) No c) No sabe

10. Cuntas veces consumi medicamentos durante su embarazo sin receta mdica?
a) Nunca
b) Entre una y cinco veces
c) Entre seis y diez veces
d) Ms de diez veces
e) No lo recuerdo

11. Qu consecuencias piensa usted que tiene la automedicacin?

a) Buenas para la salud de la comunidad
b) Malas para la salud de la comunidad
c) Buenas para la economa
d) Ningn efecto
e) No se qu efecto tenga

12. Cules fueron los medios de comunicacin por los cules vi propaganda?
a) Internet
b) Televisin
c) Radio
d) Revistas
e) Otros

13. Cul es su percepcin respecto al grado de credibilidad que tiene la informacin de

medicamentos que entregan estos medios de comunicacin?
a) Alta b) Media c) Baja

14. Cree que los medios de comunicacin influyeron en la decisin de automedicarse?

a) Si b) No