BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :

Ny. N 80 tahun dirawat di ruang bedah dan saraf RS UNTAN dengan

keluhan susah menelan, hanya ingin makan sedikit dan belum ada BAB
sejak sebelum masuk rumah sakit. Bising usus klien 4 kali/menit.

Tanda tanda vital : Klien tampak lemah, tekanan darah 230/120 mmHg,
nadi 80x/menit, pernafasan 19x/menit, dan suhu 36 C.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny.N

No. Rekam medis : 016289

Usia : 80 tahun

Tanggal Masuk Rumah sakit : 14-9-2017

Tanggal Pengkajan : 18-9-2017

Alamat/Telpon : Jl.Karya Baru

Status Pernikhan : Cerai Mati

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Pensiunan

Sumber Informasi : Klien dan keluarga (anak) Tn. U

Kontak Keluarga Dekat : 081254217706

II. KELUHAN UTAMA

Saat Pengkajian :
Data subjektif ; Klien mengatakan susah menelan, hanya ingin makan sedikit dan
belum ada BAB sejak sebelum masuk rumah sakit.
Data Objektif; klien tampak lemah, tekanan darah 230/120 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 19x/menit, dan suhu 36 C.

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien didiagnosa Stroke non hemoragik hipertensi emergency.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang perah dialami ; Hipertensi

RIWAYAT :
Data Subjektif : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan, tidak
memiliki riwayat operasi, tidak memiliki alergi obat, tidak memiliki alergi
makanan, tidak mengkonsumsi alkohol, kopi dan tidak merokok.

V. RIWAYAT KELUARGA

KETERANGAN :
= Laki-laki = Laki-laki meninggal
= Perempuan = Perempuan meninggal
= pasien
=Tinggal serumah
VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

NO AKTIVITAS SKOR SAAT MASUK SKOR MASUK

1 Makan/minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
0 3
0 3
0 3
0 3
0 3
0 3
0 3

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No. Saat Masuk Rumah Sakit Masuk Rumah Sakit

1 Jenis makanan/ diet Nasi, telur, ayam, sayur dan Bubur, telur rebus
buah
2 Frekuensi 2 kali sehari,teratur 1 kali sehari, tidak
teratur
3 Porsi yang dihabiskan Porsi penuh 2-3 sendok makan
4 Komposisi menu Karbohidrat, protein, mineral Karbohidrat dan
dan vitamin protein
5 Pantangan Ada, garam dan makanan Ada, garam dan
berlemak tinggi makanan berlemak
tinggi
6 Nafsu makan Normal Turun
7 Fluktuasi BB 6 bulan Berat Badan : 70 Berat Badan : -
terakhir Tinggi badan : 157 Tinggi badan : 157
8 Sukar menelan Ya Ya
9 Riwayat Penyembuhan Normal Normal
luka
VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)
1 Frekuensi 1 x sehari Tidak ada BAB
2 Konsistensi feces Lunak -
3 Warna Kuning -
4 Bau Ya -
5 Kesulitan BAB Tidak Ya
6 Upaya Mengatasi - Tidak ada upaya untuk
mengatasi dari
keluarga
Buang Air Kecil (BAK)
1 Frekuensi 5 x sehari 4 x sehari
2 Jumlah - 1000 cc
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Ya Ya
5 Kesulitan BAK Tidak Tidak
6 Upaya Mengatasi - -

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 Jam 10.00 s/d 12.00
Data subjektif: Setelah Data subjektif: Setelah tidur
tidur klien merasa klien merasa nyaman
nyaman
2 Tidur malam Jam 22.00 s/d 05.00 Jam 24.00 s/d 05.00
Data subjektif: Setelah tidur
klien merasa nyaman
 Data subjektif: setelah
tidur klien merasa
nyaman
3 Kebiasaan Ada. Ada.
sebelum tidur Data subjektif: klien Data subjektif: klien
menonton televisi menonton televisi sebelum
sebelum tidur tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada. Tidak ada.
Data Subjektif: Klien Data Subjektif: Klien
menyatakan tidak menyatakan tidak memiliki
memiliki kesulitan tidur kesulitan tidur
5 Upaya - -
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No SMRS MRS
1 Mandi 2 x sehari. Data Subjektif: Keluarga
Data Subjektif: Klien klien mengatakan mandi 1
mengatakan jika mandi kali sehari menggunakan
klien menggunakan sabun
sabun untuk
membersihkan
tubuhnya.
2 Handuk Ya, milik pribadi Ya, milik pribadi
3 Keramas 1 kali sehari dengan Data Subjektif: keluarga
shampoo klien mengatakan sejak
masuk rumah sakit rambut
klien hanya diseka tidak
memakai shampoo.
 4 Gosok gigi 2 kali sehari dengan Belum sikat gigi sejak
pasta gigi dan sikat gigi masuk rumah sakit.
milik pribadi Data objektif : gigi tampak
kotor, bau mulut kurang
sedap
5 Kesulitan Tidak ada Ya
6 Upaya
mengatasi

Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta 5 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

Data Objektif : Klien sudah memasuki masa menopause sejak usia 45 tahun

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

Data Subjektif : Klien mengatakan selama sakit tetap sholat dan selalu berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

3.2.1 KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E: 4 V: 5 M: 6

Tanda-tanda Vital:

Tekanan Darah : 230/120 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36 C

Pernafasan : 19 x/menit
3.2.2 KEPALA & LEHER

a. KEPALA
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut rata, warna kulit
kepala putih kecoklatan, kulit kepala tidak bau dan
berketombe.
Palpasi : Tidak terdapat massa abnormal dan tidak ada nyeri tekan
b. MATA
Tidak ada gangguan pada ketajaman mata (visus) dan lapang pandang
normal
Inspeksi : Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada ikterik pada sclera, tidak ada edema dan lesi pada palpebra,
tidak ada perdarahan, pupil bereaksi terhadap cahaya dan
isokor serta tidak ada tanda peradangan. Fungsi penglihatan
baik dan tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan.
c. HIDUNG
Inspeksi : Bentuk simetris, bewarna normal, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. MULUT & TENGGOROKAN
Inspeksi : Warna bibir normal, mukosa bibir kering, mukosa dalam
normal, gigi berlubang dan kotor, gusi normal,lidah kotor.
Warna lidah merah muda, tidak ada pembengkakan pada
tonsil, merasakan sakit tenggorokan.
e. TELINGA
Inspeksi : Bentuk simetris, warna cokelat, posisi sejajar dengan sudut
mata, tidak mengalami perdarahan, tidak memiliki massa di
telinga. Tidak ada serumen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan pendengaran
f. LEHER
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Palpasi : Tidak ada kekakuan, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan.

3.2.3 DADA/ THORAX

Inspeksi : Bentuk dada normal, warna kulit dada normal, ekspansi dinding
dada simetris, tidak ada tanda peradangan, menggunakan otot bantu nafas.

Palpasi : Tidak ada massa abnormal, tidak terjadi krepitasi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada edema, teraba ictus cordis pada ICS 5 midklavikula sinistra

Auskultasi :

Jantung : Terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada suara tambahan.

Paru : Terdengar suara bronkovesikular mulai dari ICS 2 sampai ICS 12,
tidak terdapat suara wheezing, rhonci, rales, dan crackles.

Perkusi:

Jantung : Terdengar suara dullness, batas jantung normal

Paru : Terdengar suara resonance

3.2.4 PAYUDARA & KETIAK

Inspeksi : Ukuran dan bentuk payudara simetris, puting susu menonjol

dengan kondisi bersih

Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada massa abnormal, dan tidak ada nyeri
tekan
3.2.5 ABDOMEN

Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak ada bayangan vena abnormal

(caput medussae), kondisi kulit normal.

Palpasi : Tidak ada penegangan dinding abdomen, tidak ada edema, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal

Auskultasi : Bising usus 4 kali/menit

Perkusi : Terdengar suara timpani

3.2.6 GENETALIA

Inspeksi dan palpasi : perineum bersih, labia mayora dan minora simetris,
orificium urethra rabas, canal inguinal normal.

3.2.7 REKTUM & ANUS

Tidak ada hemoroid

3.2.8 EKSTREMITAS

Tidak ada edema, tidak ada deformitas, tidak ada kontraktur, tidak ada nyeri
tekan

Kekuatan otot 5 5 5 3 3 3
5 5 5 3 3 3

3.2.9 KULIT & KUKU

Kulit : Warna kulit normal, tekstur lembut, tidak ada jaringan parut, turgor
kulit lembab, akral teraba hangat.

Kuku : Warna kuku merah muda, CRT < 3 detik, bentuk kuku normal.
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Hematologi

Waktu Perdarahan 2,30 menit (1-3)

Waktu Pembekuan 8,30 menit (5-15

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Glukosa Darah 74 gr/dl (75-150 mg/dl)
Periksaan Radiologi
HbsAg (CHR) Non Reaktif
Anti HIV (CHR) Non reaktif
RBC 4,63
MCV 85,4
RDW% 14,5
RDWa 66,5
HCT 39,5
PLT 241
MPV 8,7
PDW 11,8
PCT 0,21
LPCR 10,3
WBC [H] 10,7
HGB 13,6
MDH 29,4
MDHC 34..4
LYM 2,0
GRAN 7,8
MID 0,9
LYM% 19,2
GRA% 73,5
MID% 7,3
XVIII. DIAGNOSA MEDIS

Stroke Non Hemoragik Hipertensi Emergency

XIX. TERAPI/PEGOBATAN

Nama Obat Jalur Dosis Tanggal dan waktu pemberian

pemberian
Valsaltran Oral 1 x 80 mg 14-9-2017/ 18.00 wib
Ranitidine Oral 2 x 150 mg 15-9-2017/18.00 wib
16-9-2017/06.00, 18.00 wib
17-9-2017/ 06.00,18.00 wib
18-9-2017/06.00,18.00 wib
Citicoline Oral 3 x 500 mg 15-9-2017/18.00 wib
16-9-2017/ 06.00,12.00,18.00 wib
17-9-2017/06.00,12.00,18.00 wib
18-9-2017/06.00,12.00,18.00 wib
Plasmin Oral 3 x 150 mg 15-9-2017/18.00 wib
16-9-2017/ 06.00,18.00 wib
17-9-2017/06.00,18.00 wib
18-9-2017/06.00,18.00 wib
Neuroaid Oral 3 x 4 kapsul 15-9-2017/18.00 wib
16-9-2017/ 06.00,18.00 wib
17-9-2017/06.00,18.00 wib
18-9-2017/06.00,18.00 wib
Ranitidin Intra vena 2 x 50 mg 14-9-2017/13.10,22.00 wib
15-9-2017/08.00,20.00 wib
Stop
Citicolin Intravena 2 x 250 mg 14-9-2017/13.10, 22.00 wib
15-9-2017/ 08.00, 20.00 wib
XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Data Subjektif : Klien mengatakan ingin cepat sembuh namun menerima

keadaannya yang sudah tua dan perlu banyak perawatan kesehatan

XXI. PERENCAAAN PULANG

Klien belum direncanakan pulang

ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

1 Data Subjektif: Klien tidak gosok Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan susah dan gigi Nutrisi
sakit saat menelan.
- Klien mengatakan makan satu Invasi bakteri pada
kali dalam sehari area oral
- Klien mengatakan nafsu makan
menurun Infeksi
- Keluarga klien mengatakan
bahwa klien mencret apabila Klien susah menelan
minum susu
Data Objektif : Intake nutrisi tidak
a. Porsi makan klien 2-3 sendok adekuat
makan
b. Terlampir Ketidakseimbangan
c. Berat badan tidak terkaji nutrisi
dikarenakan klien imobilisasi
d. Klien tidak mengkonsumsi susu,
makanan yang mengandung
garam dan makanan berlemak
tinggi.
 2 Data Subjektif : Intake nutrisi tidak Gangguan Pola
- Pasien mengatakan tidak ada adekuat Eliminasi
BAB (konstipasi)
Data Objektif : Obstruktif sel cerna
- Bising usus 4 kali/ menit
Penaikan
penyerapan air dari
tinja didalam usus

Tinja keras

Tinja tertahan
didalam usus

Tinja sulit
dikeluarkan

Konstipasi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah 1. Monitor tanda- 1. Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari dilakukan tanda fisiologis keadaan umum klien
kebutuhan tubuh perawatan 3 x 24 (ttv, elektrolit) 2. Untuk mengetahui
berhubungan jam klien 2. Timbang bb klien keadekuatan
dengan kesulitan diharapkan hari ke tiga. pemenuhan nutrisi
menelan ditandai nutrisi 3. Monitor intake dan 3. Memberikan pedoman
dengan : mengalami asupan cairan untuk menggantikan
Data Subjektif: perbaikan secara tepat cairan
- Klien dengan kriteria 4. Tawarkan makanan 4. Mempercepat
mengatakan hasil: ringan padat gizi pemulihan
susah dan sulit - Klien dan 5. Pastikan diet pemenuhan nutrisi
menelan. keluarga mencakup 5. Makanan tinggi serat
- Klien mampu makanan tinggi membantu
mengatakan mengenali kandungan serat melunakkan feses
makan satu kali kebutuhan untuk mencegah 6. Mulut yang bersih
dalam sehari nutrisi konstipasi dapat meningkatkan
- Klien - Mempertaha 6. Lakukan perawatan nafsu makan
mengatakan nkan berat mulut sebelum 7. Memotivasi klien
nafsu makan badan makan untuk makan
menurun - Nafsu makan 7. Bantu klien untuk 8. Menghindari
- Keluarga klien klien makan atau suapi kebosanan dan dapat
mengatakan meningkat klien. mengurangi
bahwa klien - Porsi makan 8. Ajarkan klien rangsangan muntah
mencret apabila klien makan sedikit demi
minum susu meningkat sedikit tapi sering
Data Objektif :
a. Porsi makan
klien 2-3 sendok
makan
b. Terlampir
c. Berat badan
tidak terkaji
dikarenakan
klien imobilisasi
d. Klien tidak
mengkonsumsi
susu, makanan
yang
 mengandung
garam dan
makanan
berlemak tinggi.
2 Gangguan Pola Setelah 1. Catat tanggal 1. Untuk mengetahui
Eliminasi dilakukan buang air besar sejak kapan
berhubungan perawatan 2 x 24 terakhir konstipasi terjadi
dengan konstipasi jam klien 2. Monitor bising 2. Bising usus
ditandai dengan: diharapkan usus membantu dalam
Data Subjektif : konstipasi klien 3. Monitor adanya menentukan respon
- Pasien dapat teratasi tanda dan gejala untuk makan
mengatakan dengan kriteria konstipasi 3. Untuk menentukan
tidak ada BAB hasil: 4. Ajarkan pasien intervensi yang akan
sejak sebelum - Pola BAB mengenai dilakukan
masuk rumah dalam batas makanan- 4. Menjaga
sakit normal makanan teratur keadekuatan asupan
Data Objektif : - Feses Lunak yang mendukung nutrisi yang
- Bising usus - Cairan dan keteraturan dibutuhkan
4x/menit serat adekuat aktifitas usus 5. Meningkatkan
- TTV - Hidrasi 5. Instruksikan peristaltik usus dan
TD : 230/120 adekuat pasien mengenai meningkatkan masa
mmHg makanan tinggi feses dan kandungan
N : 80 serat dengan cara cairannya
x/menit yang tepat 6. Merangsang
T : 6. Berikan cairan peristaltik usus agar
36 C hangat setelah bekerja dengan baik
RR : 19 makan dengan 7. Pelunak feses
x/menit cara yang tepat meningkatkan
- 7. Kolaborasi efisiensi
pemberian pembasahan air
usus, yang
 supositoria rectal melunakkan feces
sesuai indikasi dan membantu
eliminasi

IMPLENTASI DAN CATATAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Waktu dan Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan tanggal Keperawatan
1 Ketidakseimbangan 19 1. Memonitor tanda- S : Klien
nutrisi kurang dari september tanda vital. mengatakan
kebutuhan tubuh 2017 2. Menawarkan masih sukar
berhubungan makanan ringan untuk menelan
dengan kesulitan padat gizi O : Klien
menelan 3. Melakukan tampak tidak
perawatan mulut menghabiskan
sebelum makan porsi makan,
4. Membantu klien klien hanya
untuk makan atau makan 2-3
suapi klien. sendok
5. Mengajarkan klien TTV:
makan sedikit demi TD: 200/110
sedikit tapi sering mmHg
6. Mengkolaborasikan N : 86
pemberian terapi : RR: 17
- Ranitidin oral 2 x S: 36,2
150 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 50 A : Masalah
mg nafsu makan
klien belum
teratasi
 P : Lanjutkan
intervensi
nomor
1,2,3,4,5 dan 6.
2. Gangguan Pola 1. Mencatat tanggal S : Klien
Eliminasi buang air besar mengatakan
berhubungan terakhir belum ada
dengan konstipasi 2. Memonitor bising BAB
ditandai dengan: usus O : Klien
Data Subjektif : 3. Memonitor tampak
- Pasien adanya tanda dan kesulitan untuk
mengatakan gejala konstipasi BAB dengan
tidak ada BAB 4. Mengajarkan bising usus
sejak sebelum pasien mengenai 4x/menit.
masuk rumah makanan- A : Masalah
sakit makanan teratur konstipasi
Data Objektif : yang mendukung klien belum
- Bising usus keteraturan teratasi.
4x/menit aktifitas usus P : Lanjutkan
- TTV 5. Menginstruksikan intervensi 1, 2 ,
TD : 230/120 pasien mengenai 3, 4 dan 5.
mmHg makanan tinggi
N : 80 serat dengan cara
x/menit yang tepat
T :
36 C
RR : 19
x/menit