Investigacin de Accidentes

Caso Prctico: Investigacin de accidente: Espacio confinado

Nombre y Apellidos del Alumno:

LA UTILIZACIN DEL MTODO DEL CASO PRCTICO

En unos Casos Prcticos - CP, se hace una descripcin cercana a la realidad de una empresa en un
momento determinado. En el texto se da una informacin compleja limitada y con diferente relevancia.
La funcin pedaggica de los CP, es que detectes las situaciones ms relevantes o analices la
informacin complementaria, tomes decisiones en relacin con la situacin que se te plantea, propongas
soluciones si la situacin es problemtica o indiques cmo mejorarla si es buena.
Con ello desarrollars tus competencias: adquiriendo conocimientos sobre diferentes sectores,
mejorando tus habilidades de anlisis, e interiorizando en las actitudes relacionadas con la toma de
decisiones.

LA PREPARACIN DE UN CP SIGUE LAS SIGUIENTES ETAPAS:

1. Estudio del CP.
2. Comparar la informacin del CP con el material de la Unidad.
3. Contestar a las preguntas, se valora los conocimientos y la consistencia argumentativa y no la
extensin de las respuestas.
4. Enviar solucin al Docente por medio del campus virtual.
5. El Docente proceder a publicar los resultados en el campus virtual en la opcin novedades.

FORMATO DE ENTREGA
Los documentos de respuesta a los CP, debern cumplir los siguientes requisitos formales:

1. Devolver el documento en este mismo archivo Word.

2. El nombre del documento deber tener la siguiente estructura:
confinado_Apellido1_Apellido2.doc
As por ejemplo el alumno Julio Daz Garca, nombrara el fichero como:
confinado_Diaz_Garcia.doc
3. Fuente Arial de 11 puntos. Las pginas del documento tienen que estar
numeradas.
4. En la parte superior del documento se deber llenar el campo nombre y
apellidos del Alumno.

MDULO RELACIONADO
El CP Investigacin de accidente: espacio confinado. est relacionado con la Unidad 2 Normas legales
en Seguridad y Salud Ocupacional.

El Caso Prctico que se presenta a continuacin, es un ejemplo didctico desarrollado con el nico
objetivo pedaggico de ayudar al aprendizaje de los alumnos.
De la informacin que se presenta de cada organizacin, slo es real aquella que aparece en su
Web. Los datos aadidos slo pretenden plantear una situacin que sirva como ejemplo para el
alumno, sin prejuzgar la actuacin de la organizacin.

Investigacin de Accidente
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Investigacin de Accidente
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DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

Cuando el reloj marcaba en sus manecillas 9:00 de la maana, la muerte reapareci en Ipiales,
al sur de Nario..

El lugar escogido fue una alcantarilla del barrio La Laguna, donde el obrero Jos Valladares, de
45 aos de edad, ingres con la intencin de hacer unas mediciones en lo profundo del
sumidero, sin percatarse que los gases txicos que abundan en el fondo del lugar, le
produciran una asfixia..

Jonathan Rosero acompaaba en las labores al maestro Jos y se encontraba en la parte

externa de la alcantarilla, tomando atentan nota de las mediciones que el obrero iba tomando,
mientras decencia por el cao.

Momentos de desespero
De un momento a otro Jos se qued callado y a Jonathan le entr la incertidumbre, grit una y
otra vez desde la parte superior esperando la respuesta del maestro Jos, pero el silencio se
convirti en el presagio de una terrible desgracia que estaba por suceder.

Jonathan rpidamente se comunic con los Bomberos Voluntarios de Ipiales, a quienes les
pidi auxilio, porque el obrero literalmente haba sido tragado por la alcantarilla.

Las sirenas de las ambulancias pusieron en alerta a la comunidad y poco a poco el sector se
fue llenando de curiosos.

Socorrista de corazn
Entre el grupo de bomberos que lleg al lugar para atender la emergencia, se encontraba el
teniente Jos Alfredo Oviedo, destacado por su entrega y servicio comunitario.

El socorrista de 40 aos de edad, de inmediato ingres en la alcantarilla y descendi

asegurado con un arns, con la firme intencin de sacar al obrero y salvarle la vida.

Lo que nadie se imagin, es que los gases txicos tambin afectaron al teniente Oviedo y
debilitaron sus fuerzas, al punto que perdi la conciencia dentro del sumidero.

Terrible fin
Ante el dantesco escenario, los Bomberos Vctor Rosero y Juan Cortes de 25 y 30 aos de
edad respectivamente, ingresaron tambin en la alcantarilla para sacar al obrero y al teniente.

Una vez adentro del cao, en un trabajo llevado a cabo de manera rpida, los socorristas
lograron sacar hasta la va al seor Jos Valladares, a quien revisaron sus signos vitales y
establecieron que haba fallecido.

El teniente Oviedo tambin fue puesto en tierra firme, pero en ese momento sus compaeros
notaron que estaba en grave estado de salud, sus plpitos eran dbiles y lo sometieron a un
angustiante proceso de reanimacin. Posteriormente lo subieron en una ambulancia y fue
transportado hasta el Hospital Civil, donde en la sala de urgencia los mdicos determinaron
que el bombero haba muerto en cumplimiento de su deber.

Investigacin de Accidente
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Los otros dos rescatistas lograron salir del sumidero, pero tambin fueron afectados por los
gases txicos, que les provocaron problemas respiratorios, situacin que motiv a que fueran
enviados hasta el Hospital Civil, donde recibieron la atencin necesaria, son atendidos desde la
maana de ayer y se recuperan de forma satisfactoria.

Dolor
El obrero Jos haba sido contratado por una empresa de Bogot, con el objetivo de adelantar
labores de topografa, para llevar a cabo en prximo meses la construccin de un box culvert.

La falta de elementos de proteccin y hasta el desconocimiento de que en las profundidades

existen gases txicos, podran haber desencadenado en la muerte del obrero y posteriormente
del Bombero, indicaron las autoridades.

El cadver del teniente Oviedo permanece en cmara ardiente y se espera que sus
compaeros y las autoridades de la ciudad, lleven a cabo el funeral con los honores
respectivos, por tratarse de un hroe que sacrific su vida en cumplimiento de su compromiso
con la comunidad.

Ver video Espacio confinado: bombero pierde la vida en el siguiente link:

https://youtu.be/9glMIUY0yWM

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El anlisis se realizar sobre el fallecimiento del trabajador y del bombero rescatista.

PREGUNTAS

Con los datos facilitados en el Caso Prctico y los que necesites extraer de la Unidad, se te
solicita que contestes lo siguiente:

Realiza la investigacin del accidente, segn las siguientes indicaciones:

1. Llenar el formulario RE-SSO-01 Declaracin de accidente, segn lo presentado en el

video, en los puntos que no se posea la informacin se colocar No Aplica (N/A). (20%).
2. Identificar hechos (considerar hechos reales). Esto deber hacerse considerando todos
los hechos (no suposiciones ni juicios de valor), presentados en el video y en la
descripcin del caso, ver archivo: Mtodo de rbol de causas y 9.metodologa de
investigacin de accidente disponible en la plataforma y elaborar rbol en base a los
hechos identificados, el rbol debe contener como mnimo 12 hechos relacionados el
nmero mximo queda a criterio del analista (20%).
3. Identificar los fallos en el proceder en el trabajo, y las acciones correctivas/preventivas
para evitar que un hecho como este se repita, deben considerarse todos los aspectos
aplicables establecidos en la Seccin II Trabajo en Espacios Confinados, del
Reglamento General de Prevencin de Riesgos Laborales (Decreto 89) y otras
referencias internacionales que puedan ser consideradas como buenas prcticas. (60%)

Nota: Para mayor comprensin del caso revisar el captulo 4 del documento Mtodo del
rbol de Causas disponible en la plataforma.

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 COD.: RE-SSO-01
INVESTIGACIN DE ACCIDENTE.

DECLARACIN DE ACCIDENTE
Lugar del accidente: Nombre notificador:
Alcantarilla de la ciudad de Ipiliales, Colombia Jonathan Rosero
Cargo en la empresa: Ayudante de Inspecciones
Datos personales del accidentado En caso de lesiones o daos materiales
1 Apellidos: Valladares 16 Agente material causante: Qumicos, gases, falta de oxigeno
2 Nombre: Jos 17 Parte del cuerpo afectada: Vias respiratrias
3 Edad: 45 aos 18 Tipo de lesin:
4 rea: Mediciones e Inspeccin Cortadura Laceracin
5 Puesto: Obrero Choque Elctrico Amputacin
6 Antigedad en el puesto: 8 Das
7 Antigedad en la empresa: 8 Das
Luxacin Envenenamiento
Fractura Quemadura/Escaldadura
Datos del accidente Herida Punzante Quemadura/Sust. Qumica
8 Fecha del accidente: Martes (No menciona fecha) Torcedura o Esguince Asfixia
9 Hora del accidente: 09:00 horas Desgarradura Conmocin Cerebral
10 Hora de trabajo: N/A Cuerpo Extrao en ojos Hernia
11 Da de la semana: Martes Astillas y Cuerpos Extraos Otras Lesiones:
12 Trabajo habitual: Contusin __________________________
si no __
13 Trabajo encomendado: si no __________________________
14 Trabajo que realizaba: Inspeccin de mediciones __________________________
15 Proteccin personal: Sin ninguna proteccin personal ____
Motivo de visita (aplica a visitantes/subcontratistas):

Inspeccin de alcantarilla

Declaracin de testigo:

Como era habitual el maestro Jos ingreso a la alcantarilla para realizar inspeccin de mediciones sin proteccin
personal, luego de unos minutos en descenso se qued en silencio y supuse que algo andaba mal as que ped
ayuda para poder sacarlo de la alcantarilla. Supongo que se asfixio rpidamente.

firma:

JohRose
ro
Nombre: Jonathan Rosero Fecha:
Declaracin de testigo:

firma:

Nombre: Fecha:

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 ANLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE (RBOL DE CAUSAS)
Qu ha sido Muerte Trgica
necesario para
que se
produzca...?
Ha sido Muerte de Obrero Muerte del Bombero
necesario otro Jos Valladares Jos Alfredo Oviedo
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Asfixia Asfixia
necesario otro
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Inhalar gases en un espacio confinado Inhalar gases en un espacio confinado
necesario otro
hecho para que
se produzca...?
Ha sido No usaba equipo de EPP No usaba equipo de EPP
necesario otro
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Desconocimiento de las condiciones Exceso de confianza
necesario otro del rea de trabajo
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Falta de capacitacin Contaba con muchas capacitaciones
necesario otro de las tareas a realizar
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Poco tiempo de experiencia Muchos aos de experiencia
necesario otro desarrollando el trabajo
hecho para que
se produzca...?
Ha sido Falta de protocolos para guiar Conocimiento de protocolos de memoria
necesario otro al personal a desarrollar las tareas
hecho para que
se produzca...?

Identificar los fallos en el proceder en el trabajo, y las acciones correctivas/preventivas

En el Articulo 294 se establece que es un espacio confinado y cuales son algunos de

ellos, en nuestro caso de estudio una alcantarilla, est dentro de los espacios
confinados.

Acciones correctivas/ preventivas:

- Segn el art. 295 nicamente podrn acceder a espacios confinados
trabajadores que tengan autorizacin para trabajar en ellos y tengan los
requisitos necesarios. En nuestro caso de estudio, no menciona que el Seor
Jos, como el rescatista contara con el EPP necesario.
- En el art. 296 establece que el empleador es el que asegura que la ejecucin de
las labores sean realizadas de forma segura. Es decir que cuenten con EPP.
- En el art. 297 se establece que deben existir procedimientos de trabajo y de
rescate, y tener equipos de medicin directa en espacios donde las condiciones
de riesgo lo requieran.
- La supervisin, en el art. 298 establece que la supervisin de los trabajos
amerita que permanentemente sea supervisado por un equipo de rescate.

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Al comparar el caso de estudio y los hechos que ocurrieron, fcilmente se puede
percatar que no se siguieron ni los requisitos mnimos para ejecutar ni la labor de
inspeccin ni de rescate, y esto llevo a que el accidente se convirtiera en tragedia.

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