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Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Gua de Prctica Clnica
sobre el Diagnstico,
el Tratamiento n.
ci
y la Prevencin ac
tu
al
iza
de la Tuberculosis nd
ien
te
su
p e
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y
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C
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Pr
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G
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de
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5
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tra
an
H
MINISTERIO
DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E IGUALDAD
n.
ci
iza
al
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ac
s el juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
u
t e
clnico del personal sanitario. n e
n di
pe
t
es
y
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ln
C
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tra
an
H
Edicin: 2010
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
Maquetacin: Arpirelieve
NIPO: 477-09-054-9
Depsito legal: B-3745-2010
n.
ci
iza
al
tu
ac
s
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
u
t e y lade Salud
e n
Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, Agncia
di en el marco de
dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua,
n
colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el SistemaeNacional de Salud del
p
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. t
es
y
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C
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Pr
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de
Esta gua debe citarse:
s
ode
Grupo de trabajo de la Gua
a Prctica Clnica sobre el Diagnstico, el Tratamiento y la Prevencin de la Tuberculosis.
5
Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, el Tratamiento y la
de
Prevencin de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social
e Igualdad. Agncias dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua; 2009. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: AATRM Nm2007/26.
do
urri
c
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an
H
MINISTERIO
DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E IGUALDAD
n.
ci
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end
p
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de
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5
de
s
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c
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tra
an
H
ndice
Presentacin 9
Autora y colaboraciones 11
Preguntas para responder 15
Recomendaciones de la GPC 19 n.
ci
za
1. Introduccin 31 ali
tu
ac
2. Alcance y objetivos su 37
te
3. Metodologa ien 39
end
p
4. Diagnstico de la tuberculosis t 45
es
y
4.1. Diagnstico de la infeccin a 45
ic
ln
4.1.1 Prueba de la tuberculina C 45
c a
4.1.2 Deteccin de gamma-interfern (IGRA) ct i 46
4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar activa Pr 49
de
4.2.1 Diagnstico clnico y radiolgicoude a la tuberculosis pulmonar 49
G
4.2.2 Diagnstico microbiolgico de
s ta la tuberculosis pulmonar 53
e
4.3 Diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar de 61
n
4.3.1 Evaluacin de mtodos c i diagnsticos en la tuberculosis pleural 64
a
4.3.2 Evaluacin de mtodos b lic diagnsticos en la tuberculosis menngea 65
p u
4.3.3 Evaluacin lde a mtodos diagnsticos en la tuberculosis pericrdica 66
4.3.4 Evaluacin
e
d de mtodos diagnsticos en la tuberculosis ganglionar 66
d es
4.3.5 Evaluacin de mtodos diagnsticos en la tuberculosis abdominal 66
os
a
4.3.6 Evaluacin de mtodos diagnsticos en la tuberculosis
5
de extrapulmonar de diferentes localizaciones 67
s
4.4 Notim cacin de los casos de tuberculosis 67
o
4.5
r rid Diagnstico de las resistencias a los frmacos antituberculosos 69
u
nsc
5. ra Tratamiento de la tuberculosis 73
t
a n
H 5.1 Tratamientos antituberculosos disponibles 73
5.2 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa pulmonar 77
5.2.1 Tratamiento con frmacos antituberculosos de primera lnea 78
5.2.2 Fracaso teraputico 84
5.2.3 Tratamiento con corticosteroides 84
5.2.4 Otras terapias 85
Bibliografa 201
Declaracin de intereses: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas
que han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la
declaracin de intereses que se presenta en el anexo 5.
Diagnstico de la tuberculosis
n.
ci
iza
al
Diagnstico de la infeccin tu
ac
s u
Para el diagnstico de infeccin tuberculosa latente, se recomienda
e la rea-
FUERTE t
lizacin de la prueba de la tuberculina en todos los casos. ien
d
p en
La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado
para evitar errores, tanto en la realizacin como en laelectura st y puede rea-
lizarse en nios a partir de los seis meses de edad.a y
ic
ln
En los casos de una prueba de la tuberculina positiva C en personas que han
a
recibido vacunacin BCG previa (especialmente it c en los 15 aos previos) o
ccon inmunosupresin y en nios
Pr
DBIL bien, si sta ha sido negativa (en personas
menores de 5 aos) se debe considerar de la realizacin de un test IGRA,
como prueba complementaria. a
u
G
a
En aquellos pacientes en loseque st hay sospecha de que la lectura de la prue-
ba de la tuberculina no vadea ser posible, se sugiere realizar un test IGRA
y una radiografa de trax n
c i para descartar tuberculosis activa.
a
ic
Los tests IGRA usebl deben llevar a cabo en laboratorios con controles de
p
calidad acreditados.
la
e
Diagnstico de la tuberculosis e sd pulmonar activa
d
o s
a sospechar clnicamente la tuberculosis pulmonar en un paciente
Se debe
FUERTE con 5 tos de ms de dos semanas de duracin, expectoracin hemoptoica y
de
sfiebre de origen desconocido.
m
o
r rid A todo paciente con tos persistente de ms de tres semanas de duracin se
FUERTE c u debe practicar una radiografa de trax para descartar, entre otras patolo-
a ns gas, la tuberculosis pulmonar.
tr
an
H En los nios en contacto con un paciente bacilfero y una prueba de la
tuberculina positiva con sntomas clnicos y una radiografa de trax nor-
mal se puede considerar de manera individualizada la realizacin de una
DBIL tomografa computarizada.
En los nios en contacto con un paciente bacilfero y una prueba de la
tuberculina positiva sin sntomas clnicos y una radiografa de trax du-
dosa se puede considerar de manera individualizada la realizacin de una
tomografa computarizada.
La responsabilidad del xito del tratamiento debe ser compartida entre los
profesionales sanitarios a cargo de los pacientes y las autoridades sanita-
rias que aportan los medios necesarios.
En los pacientes con infeccin por el VIH y entre 200 y 350 linfocitos CD4,
se sugiere introducir el tratamiento antirretroviral tras los dos primeros
meses de tratamiento antituberculoso.
.
En los pacientes con infeccin por el VIH y < 200 CD4 se sugiere introdu- in
ac
cir el tratamiento antirretroviral entre las dos y ocho semanas del iniciol iz
a
tu
del tratamiento antituberculoso, si ste presenta una correcta tolerancia.
ac
En los nios, es razonable introducir el tratamiento antirretroviral entre su
nte
las dos y ocho semanas del inicio del tratamiento antituberculoso,
ie valoran-
do individualmente el estado inmunolgico del paciente yela ndconveniencia
del tratamiento conjunto. En caso de gravedad pueden p
t iniciarse ambas
terapias simultneamente. es
y
i ca
Se recomienda la sustitucin de la rifampicinaln por la rifabutina en una
DBIL pauta antituberculosa de 18 meses si existe aun C elevado riesgo elevado de
t ic
interacciones o con el tratamiento antirretroviral.
rc
P
El manejo de los pacientes con enfermedad de heptica crnica debe reali-
a
zarlo un especialista, sobre todo siu se encuentra en fases clnicas evolucio-
G
nadas.
s ta
e
Se debe disponer de unan analtica de con la funcin heptica antes de iniciar
el tratamiento antituberculoso i y repetirla regularmente, sobre todo en
ac
aquellos pacientesbcon lic un consumo crnico de alcohol, en tratamiento con
pu
otros frmacos hepatotxicos, con infeccin crnica por virus de la hepa-
l a
titis o por el eVIH o con una enfermedad heptica conocida.
d
d es
La estreptomicina y el etambutol requieren de ajustes de dosis en los
os
pacientes
a con insuficiencia renal.
5
de la mayora de los casos, se sugiere realizar un tratamiento antitubercu-
En
s
m loso estndar en las mujeres embarazadas.
o
r rid
u
Principios generales del tratamiento de casos resistentes
nsc
tra El manejo de un paciente con tuberculosis multirresistente debe realizarlo
an
H un especialista.
Medidas de aislamiento
n.
ci
iza
1.2 Magnitud del problema en Espaa al
tu
ac
La fiabilidad de las cifras que describen el problema en nuestro pas es escasa. sEntre las
u
e
probables causas estn que hasta 1995 slo era obligatoria la notificacinienumrica nt de
d
casos de tuberculosis respiratoria y en 1996 y 1997 slo se notificaron losncasos de tuber-
e
pEspaa
culosis respiratoria y menngea. De los datos disponibles se deduce que tiene una
s t
endemia tuberculosa superior a la de los pases de su entorno socioeconmico, e con excep-
y
cin de Portugal7-8. A partir de la dcada de los aos 80 la situacin a ha mejorado progre-
nic
sivamente y actualmente la mortalidad se concentra en personas l con edades extremas de
C
la vida, inmunodeprimidos, en situacin de pobreza extrema a o en formas extrapulmonares
t ic
con un gran retraso en el diagnstico. c
Pr
Segn datos de la OMS, la tasa de incidencia dde e tuberculosis (de cualquier localiza-
cin) en Espaa durante el ao 2007 fue de 30 casos a por 100.000 habitantes. Esta cifra es
u
superior a la notificada por la Red Nacional de GVigilancia Epidemiolgica (18,4 casos por
ta
es
100.000 habitantes en el 2006) y a la suministrada por el sistema Europeo de Vigilancia
(www.eurotb.org) que en su informe anual e
d de 2006 atribuye una tasa de notificacin de
n
18,3 casos por 100.000 habitantes2,9-10c.i
ca i
Un estudio reciente realizado
u bl a partir de los datos publicados por la OMS (Global
Health Atlas Database) muestra p
la la evolucin de la incidencia, basada en los casos notifica-
dos en 52 pases europeos desde e 1980 hasta 2006. Segn las estimaciones analizadas, Espa-
e sd
a ha empeorado su situacin d en el periodo 1992-2006 y atribuyen el deterioro a la eleva-
da prevalencia de personaso s con infeccin por el VIH, adictos a drogas por va parenteral
a
y la influencia de 5los movimientos migratorios11.
e d
s
Los movimientos migratorios masivos de pases con alta endemia de tuberculosis y
las condiciones m de vida a la que se ven sometidos estos inmigrantes han condicionado un
o
aumento r ridde la enfermedad en muchos pases de la Unin Europea. Este aumento se ha
u a expensas de este grupo poblacional, sin que haya evidencia de que este hecho
sc
producido
n
tra estar afectando a la epidemiologa de la enfermedad en la poblacin autctona.
pueda
n
a Esta nueva circunstancia requiere incrementar los esfuerzos con programas de control y
H actividades que aseguren un diagnstico temprano, disponibilidad de la terapia adecuada,
el seguimiento y finalizacin del tratamiento hasta asegurar la curacin, as como acciones
dirigidas a poblaciones vulnerables con un alto riesgo de infeccin o que viven en situa-
ciones desfavorables1.
de la infeccin s
en aquellas personas con la prueba de la tuberculina negativa a pesar de
m
haber estado o en contacto con un paciente tuberculoso con capacidad contagiante (bacil-
id
fero)23u. rr
c
a ns
tr
a n
H
n.
4.1.2 Deteccin de gamma-interfern (IGRA) ci
iza
al
tu
En estos ltimos aos han aparecido nuevas tcnicas con el objetivo de ac
mejorar el diagnstico de la infeccin tuberculosa latente. Estas tcni- su
t e
cas detectan el gamma-interfern producido por las clulas T previa-
i en
mente estimuladas (sensibilizadas) por antgenos especficos de M. tu- nd
e
berculosis como el ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target-6) y el p
t
CFP-10 (Culture Filtrate Protein 10) y el TB7.7. Existen dos test comer- es
y
cializados: el QFT (QuantiFERON TB Gold o QuantiFERON
i ca TB
Gold in-Tube, laboratorios Cellestis) y el T-SPOT.TB (de laboratorios ln
C
Oxford Immunotec, Ltd.). El QFT Gold In-Tube incorpora, aadems de
t ic
c
los dos antgenos citados, un tercero, el TB7.7. El QFT estimula la san-
r
PELISA
gre total incubada con los antgenos y determina por e (pg/ml
UI/ml) la cantidad de interfern. El T-SPOT.TB requiere d separar pri-
a
mero las clulas mononucleares, estimularlas con u los antgenos y hacer
G
la lectura por medio de la tcnica del ELISPOT s ta en la cual cada punto
e
de
representa una clula T secretora de gamma-interfern.
n
Entre las caractersticas que podran i significar una ventaja de los
c ac
i
bl
IGRA en comparacin con la prueba de la tuberculina figuran una
mayor especificidad y menos reacciones p u cruzadas con la vacunacin
BCG. Adems la interpretacin l a es menos subjetiva y se obtienen los
resultados de forma rpida s de y confidencial. De todos modos los test
de
IGRA tienen un mayor s
o coste y requiere un procesamiento de las mues-
a
tras en el laboratorio.
5
En una RSdese mostraron los resultados de 38 estudios de diagns- Calidad
s IGRA comercializados actualmente28. Esta RS consis-
tico para losmtest BAJA
te en unaidoactualizacin de una revisin previa que consider los tests
r
c ur
comercializados y no comerciales de IGRA29. La RS ms actual no con-
s
n los estudios con menos de diez participantes y los que slo inclu-
sider
t ra
an
yeron participantes con algun tipo de alteracin inmunitaria. Para la
H evaluacin de la sensibilidad la poblacin estudiada fue aquella con
tuberculosis confirmada. Para la evaluacin de la especificidad se estu-
di la poblacin sana, sin contacto previo conocido o en poblacin de
muy baja incidencia de tuberculosis.
La estimacin conjunta de la sensibilidad de QFT Gold y QFT
Gold in-Tube fue de 0,78 (IC95% 0,73 a 0,82) y 0,70 (IC95% 0,63 a
la
Una reciente RS incluy de 59 estudios de los cuales siete fueron Calidad
es
realizados en nios. La destimacin conjunta de la sensibilidad para el BAJA
s
QTF y el T-SPOT.TBo fue del 66% y 62% respectivamente, mientras
que para la prueba a
5 de la tuberculina fue del 55%. En los estudios que
proporcionabandeesta informacin, la concordancia entre ambas prue-
bas fue superior s al 50% para los resultados negativos. La poblacin
m
analizadaidofue heterognea e incluyeron contactos peditricos, escola-
r
c ur
res, hospitalizados, sanos, con y sin vacunacin BCG previa, as como
ns
poblacin de pases de renta alta y baja. El nmero de personas inclui-
t ra
das en cada estudio tambin difiri de forma importante. A estas limi-
an
H taciones se tienen que aadir la dificultad para las extracciones sangu-
neas o la ocurrencia de resultados indeterminados en este grupo de
edad29.
Las GPC han propuesto estrategias de diagnstico en dos etapas,
con la utilizacin de ambos tipos de pruebas de forma secuencial en
determinados casos17,20.
Resumen de la evidencia n.
ci
iza
al
Para el diagnstico de infeccin tuberculosa latente no existe una pruebatu
de referencia con un rendimiento idneo. La prueba de la tuberculina aces el
su
e
test ms ampliamente usado, de coste escaso y fcil interpretacin.
t n
die
La prueba de la tuberculina puede presentar falsos positivos
p en tras la admi-
nistracin de la vacuna BCG o la exposicin a micobacterias t no tuberculo-
Calidad
sas. Los falsos negativos pueden presentarse en pacientes es con alteracin del
MODERADA y
sistema inmunitario de diferente ndole, especialmente i ca los infectados por el
VIH y las personas en tratamiento inmunosupresor. ln
C
a
t ic
Calidad Los IGRA tienen una elevada especificidad, c sobre todo en las personas que
BAJA han recibido la vacuna BCG. Pr
de
a
El rendimiento diagnstico de los uIGRA es escaso en las personas de edad
Calidad G
avanzada, y aquellas con alteracin t a del sistema inmunitario aunque con
BAJA s
e prueba de la tuberculina.
una mayor sensibilidad queela
d
n
i
Calidad
El rendimiento diagnstico
ac de las pruebas de deteccin de infeccin latente
en nios con una edad l ic inferior a 6 meses, a travs de la prueba de la tuber-
BAJA b
culina o la determinacinpu de gamma-interfern no es ptimo.
la
e
e sd
d
Recomendaciones o s
a
5
d e
FUERTE
sPara el diagnstico de infeccin tuberculosa latente, se recomienda la rea-
m lizacin de la prueba de la tuberculina en todos los casos.
d o
r i
c ur La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado
ns
tra
para evitar errores, tanto en la realizacin como en la lectura y puede reali-
a n zarse en nios a partir de los 6 meses de edad.
H
En los casos de una prueba de la tuberculina positiva en personas que han
recibido vacunacin BCG previa (especialmente en los quince aos pre-
DBIL vios) o bien, si sta ha sido negativa (en personas con inmunosupresin y en
nios menores de 5 aos) se debe considerar la realizacin de un test
IGRA, como prueba complementaria.
n.
4.2 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar activa ci
iza
al
tu
ac
Preguntas para responder: su
e
Cules son las caractersticas clnicas y radiolgicas de la enfermedadietuberculosa nt
pulmonar en adultos? nd
pe
Cules son las caractersticas clnicas y radiolgicas de la enfermedad t tuberculosa
es
pulmonar en nios? y
i ca
Qu rendimiento diagnstico tienen los distintos mtodos ln de obtencin de mues-
tras para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar en C
a adultos y nios?
t ic
c
Qu rendimiento diagnstico tiene el examen microscpico
P r del esputo (bacilos-
de
copia) y sus diferentes tcnicas para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar?
a
Qu rendimiento diagnstico tienen el cultivo u y las diferentes tcnicas de detec-
G
cin directa del M. tuberculosis en el esputo ta para el diagnstico de la tuberculosis
pulmonar? es
de
Qu rendimiento diagnstico tienen n los mtodos serolgicos para el diagnstico
a ci
de la tuberculosis pulmonar?ic
u bl
p
la
e
4.2.1 Diagnstico e sd clnico y radiolgico de la tuberculosis
d
o s
pulmonar a
5
La primoinfeccin de tuberculosa es a menudo asintomtica. El primer
s
contacto con m el bacilo causa en el organismo dos reacciones inmunol-
o
r rid
gicas diferenciadas en el tiempo: la inmunidad celular protectora y la
c u
hipersensibilidad celular retardada. Esta ltima se manifiesta por la
a ns
conversin de la prueba de tuberculina, la cual puede persistir positiva,
tr
a n
incluso durante toda la vida del individuo.
H
Tras una exposicin al bacilo tuberculoso, el sistema inmunitario
de tipo celular de la mayora de las personas consigue controlar la in-
feccin. En las primeras fases del contacto, slo un 5% de las personas
presentan algn tipo de sntomas que son inespecficos. En ocasiones la
hipersensibilidad inicial a las tuberculoprotenas se manifiesta precoz-
mente como un eritema nodoso, habitualmente en la zona anterior de
n.
4.2.1.1 Nios ci
liza
La tuberculosis en los nios tiene algunas particularidades con respecto a la del adulto. a
c tu La
edad en que se produce la infeccin y el estado inmunitario son los dos factores ms a im-
portantes que determinan el paso a enfermedad. Como sucede en adultos, la mayora de s u
e
los nios inmunocompetentes infectados por M. tuberculosis no acabarn enfermando. e nt De
di
todos modos si la infeccin se produce durante los dos primeros aos de vida, n la probabi-
lidad de progresin a enfermedad aumenta hasta el 50% con predominio pede formas extra-
pulmonares. El riesgo es menor en los nios entre los 5 y los 10 aosesde edad.
t
y
La inhalacin del bacilo puede formar el conocido como ccomplejo a de Ghon (foco
ni
primario de infeccin y aumento de tamao de los ndulosllinfticos). La enfermedad
C
puede aparecer entre los dos y los doce meses de la primoinfeccin,
c a siendo la forma pul-
t i
monar la ms comn (entre el 60% y el 80% de los casos).
rc Las manifestaciones extrapul-
monares son por orden de frecuencia: la linfoadenopata, P la afectacin del sistema nervio-
so central, la pleural, la miliar y diseminada y la esqueltica. de
a
La mitad de los nios entre 5 y 10 aos pueden u
G estar asintomticos a pesar de presentar
a
alteraciones en la radiografa de trax como adenopatas
est intratorcicas, neumonas segmen-
tadas o calcificaciones. Los sntomas ms frecuentes
d e son fiebre, tos, disnea, anorexia y falta de
desarrollo. La diferencia entre la infeccin
in y la enfermedad es difcil en los nios, en parte
debido a la anergia en la prueba de laactuberculina. A pesar de estar enfermos, los nios afec-
lic
tos de tuberculosis raramente sonbcontagiantes pues la poblacin bacilar suele ser menor
p u
la
La tuberculosis por reactivacin se presenta generalmente durante la adolescencia,
e
sd
en reas endmicas de tuberculosis o en personas infectadas por el VIH. Los signos y los
sntomas ms comunes son de prdida de peso, fiebre, tos productiva, hemoptisis y sudoracin
os
nocturna. En la radiografa de trax pueden identificarse cavidades.
a
Debido a la difi5 cultad de conseguir la confirmacin bacteriolgica en la tuberculosis
d e
primaria, el diagnstico de un caso de tuberculosis en el nio en las comunidades de baja
endemia sembasas en el contacto conocido con un adulto diagnosticado de tuberculosis, la
o
prueba deid tuberculina (y/o IGRA) positiva y una radiografa de trax compatible .
5, 45-47
r
c ur
s
tr an
an
H
e
d Calidad
s
Otras tcnicas para detectar la presencia de M. tuberculosis de
forma precoz m son las basadas en la deteccin de virus especficos que BAJA
o
infectanrriad las bacterias (bacterifagos). Esta tcnica se evalu en una
u
RS que
nsc incluy 13 estudios de diagnstico muy heterogneos entre
tra La poblacin estudiada fue aquella con sospecha clnica de tuber-
ellos.
n
a culosis y la prueba de referencia fue el cultivo de la muestra (en tres
H estudios incluyeron muestras de localizaciones extrapulmonares). No
se analizaron conjuntamente los resultados pero los autores concluyen
que estas pruebas tienen, globalmente, una elevada especificidad pero
una baja sensibilidad. Por una parte, algunos de los estudios incluyeron
el anlisis de muestras tras haber iniciado un tratamiento, pudiendo
reducir el nmero de bacilos viables y adems en las zonas con una
nsc
tra
an
H
En los casos de una elevada sospecha clnica, hay que considerar la realiza-
DBIL cin de tcnicas moleculares de deteccin directa de muestra conjunta-
mente con los mtodos clsicos de cultivo.
n.
4.3 Diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar ci
iza
al
tu
Preguntas para responder: ac
s u
e
Cules son las caractersticas clnicas y radiolgicas de la enfermedad tuberculosa
t
n
extrapulmonar? ie
nd
Qu rendimiento diagnstico tienen los diferentes mtodos para el pediagnstico de
t
es ganglionar, abdo-
la tuberculosis extrapulmonar (pleural, menngea, pericrdica,
minal)? y
a
ic
ln
C
La mayora de las formas de tuberculosis extrapulmonar cse a asocian a
t i
una carga bacilar escasa (formas paucibacilares). Por esta c razn la ba-
ciloscopia es positiva en raras ocasiones y la rentabilidad Pr del cultivo, e
incluso de las tcnicas de amplificacin molecular, de
a suele ser baja. La
citologa a travs de la obtencin de una muestra u o directamente la
G
biopsia pueden mostrar datos altamente sugestivos ta de tuberculosis,
es
como la presencia de granulomas caseificantes. d e Las pruebas de imagen
n
del rgano o sistema que se sospechaiafectado tambin pueden ser de
ayuda. Todo ello hace que con frecuencia ac el diagnstico de la tubercu-
l ic
losis extrapulmonar sea de presuncin,b basndose en los datos clnicos,
pu
radiolgicos, anatomopatolgicosla y de respuesta al tratamiento. En
e
consecuencia se desconoce sd a menudo la susceptibilidad a los frmacos
de
antituberculosos de la cepa.
os
a
La va de diseminacin del bacilo a rganos o sistemas es hemat- Calidad
5
gena o linftica. eEn el momento del diagnstico de enfermedad extra- BAJA
d
s
pulmonar, elpulmn puede tambin estar afectado. La obtencin de
una muestra m de esputo para la baciloscopia o el cultivo es esencial para
do
detectarrriestos casos35.
cu
sLos
a n signos y sntomas ms frecuentes en las distintas afectaciones
tr
extrapulmonares se enumeran en la tabla 2.
a n
H
Locales Sistmicos
urri
c
ns
tra
an
H
i
La tcnica de deteccin de bacterifagos ac se evalu en una RS (13 Calidad
l ic
estudios) con resultados muy heterogneos.b Aunque no se aport un BAJA
resultado conjunto, los autores puconcluyeron que estas pruebas tienen,
la
globalmente, una elevada especifi
d e cidad pero una baja sensibilidad86. El
e s
nico estudio de la RS dque evalu muestras exclusivamente extrapul-
monares mostr una ossensibilidad y especificidad global, respecto al
a
5
cultivo en medio lquido, del 90,9% y del 88% respectivamente104.
de
s
m
d o
rri
4.4 uNotificacin de los casos de tuberculosis
c
a ns
tr
Todos los casos de tuberculosis (casos sospechosos, probables o confirmados) se debern
a n
H notificar de forma obligatoria (anexo 4). El profesional clnico realizar la notificacin tan
pronto como sea posible dentro de la primera semana del diagnstico.
Ningn caso tratado previamente ser declarado de nuevo si no han pasado al me-
nos doce meses desde la ltima vez que recibi tratamiento completo antituberculoso
(anexo 4).
o
r rid
u
sc
Estreptomicina
n
tra el primer frmaco activo que se emple para el tratamiento de la tuberculosis. La
Fue
a n
H aparicin de otros frmacos eficaces por va oral y el tratamiento combinado permitieron
reducir su utilizacin.
Otras rifamicinas
Son un grupo de antimicrobianos especialmente efectivos en el tratamiento de infecciones n.
causadas por micobacterias y en todas ellas el principal mecanismo de accin es la inhibi-aci
i z
cin de la sntesis de RNA en organismos procariotas. Habitualmente se consideran agen-
u al
t
ac
tes antituberculosos en ciertas situaciones, especialmente por intolerancia a la rifampicina
o en pacientes en tratamiento con antirretrovirales por su menor capacidad de spresentar u
e
interacciones farmacolgicas. La rifabutina presenta tambin una rpida absorcin
e nt oral y
se localiza preferentemente en rganos y tejidos debido a su elevada lipofilia. di Su metabo-
lismo es principalmente heptico y la eliminacin tanto renal como por pla enbilis. El tiempo
de semivida promedio es elevado, de 45 h. La capacidad de induccin tde enzimas hepti-
es
cas es muy inferior a la de rifampicina. La rifabutina puede sery causa de neutropenia
a
severa (hasta 2%) sobre todo en dosis elevadas, con la pauta diaria nic y en pacientes infec-
l
tados por el VIH. En combinacin con antimicrobianos macrlidos C u otros frmacos con
c a
capacidad para reducir la eliminacin de rifabutina, stati puede ser causa de uvetis. Al
c
igual que con la rifampicina, la rifabutina se asocia arincrementos asintomticos de las
P
enzimas hepticas y en menos de un 1%, con hepatits de clnica. Puede ser causa tambin de
a
efectos gastrointestinales, reacciones cutneas, poliartralgias, pseudoictericia y sndrome
u
G
pseudogripal. Causa tambin una coloracin aanaranjada de los fluidos corporales.
e st
Las quinolonas, sobre todo la moxifloxacina e y la levofloxacina tienen actividad bac-
d
tericida contra el M. tuberculosis. Las nresistencias que aparecen a las quinolonas son de
i
tipo cruzado y abarca toda la clase de
c ac estos antimicrobianos. Por ello se han utilizado slo
i
en combinacin con otros agentes
u bl y en los esquemas teraputicos en que no se pueda
p
utilizar la pauta inicial estndar.
la
e
La protionamida, similar
e sd a la etionamida, es un frmaco bacteriosttico que se ha
usado principalmente en d los casos en que otros frmacos han sido ineficaces o estn con-
o s
traindicados. Puede presentar resistencia cruzada con la isoniacida.
a
La cicloserina 5 es otro frmaco con actividad contra el M. tuberculosis, sobre todo en
de
medio alcalino.s No presenta resistencias cruzadas con los dems agentes antituberculosos
m
y su uso seo limita al tratamiento en combinacin cuando los compuestos considerados de
d
primerarrilnea son ineficaces.
cu
sEl
n cido paraaminosaliclico (PAS) tiene una accin bacteriosttica especfica sobre
a
eltrM. tuberculosis. La aparicin de cepas muy resistentes a este frmaco y la incorporacin
n
a
H de nuevos agentes eficaces en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar han reducido
prcticamente su uso.
La experiencia clnica con el linezolid es muy limitada pero presenta una elevada
actividad in vitro contra diversas micobacterias.
En la tabla 4 se presenta la clasificacin de los frmacos antituberculosos adoptada
de la OMS107.
Grupo 1. Antituberculosos ORALES de primera Isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z),
lnea etambutol (E)
a
posteriores tuvieron el objetivo de
b lic reducir la duracin de las pautas
combinadas iniciales que tenanpuuna duracin de 18 a 24 meses. El pri-
mer gran ECA multicntricola realizado en la dcada de los aos 70
e
mostr que la combinacin e sd de rifampicina o pirazinamida con un tra-
tamiento de estreptomicina d e isoniacida aumentaba la proporcin de
o s
pacientes con esputo
a negativo a los dos primeros meses de tratamiento
5
y reduca significativamente las recidivas120.
e d
s
Posteriormente
m se estableci que una pauta de nueve meses con
isoniacida oy rifampicina suplementada durante los dos primeros meses
r rid
cu
con etambutol
saos.
o estreptomicina consegua unas recidivas del 1% a los
tres n El ECA mostr buenos resultados con suplementacin
t ra
durante slo dos meses121. Un ECA posterior mostr que el etambutol
an
H era tan eficaz como la estreptomicina122. Finalmente un ECA mostr
que aadir pirazinamida (con etambutol o estreptomicina) durante los
dos primeros meses a una pauta de isoniacida y rifampicina consegua
reducir la duracin del tratamiento a seis meses, con resultados simila-
res a una pauta de nueve meses123.
Rifampicina
10 mg/kg (8 a 12) (en nios) 600 mg
Pirazinamida
n.
25 mg/kg (20 a 30) 2g
ci
25 mg/kg (15 a 25)
iza
al
Etambutol tu
ac
En nios: 2g
Induccin 20 mg/kg
Mantenimiento 15 mg/kg su
t e
Estreptomicina 15 mg/kg (12 a 18) i1eng
end
p
* En los nios se inicia el tratamiento con las dosis ponderadas por kilogramo de peso corporal para posteriormente ajus-
tar la dosis a la presentacin existente en adultos. st
** La dosis recomendada de isoniacida vara entre los distintos organismos internacionales.esta es de 5 mg/kg/da segn
y mg/kg/da. La SEIP recomien-
ca niveles muy superiores a la
la UICTER, OMS, BTS y ERS Task Force. La AAP y la SEPAR recomiendan dosis de 10 a 15
da 10 mg/kg/da. Estudios de farmacocintica muestran que dosis de 5 mg/kg/da alcanzaron i
concentracin mnima inhibitoria (150). ln
C
a
t ic
c
Pr
Tabla 7. Presentaciones con combinaciones adedosis fijas aprobadas en Espaa
a
u
Frmaco G
Rifampicina es
ta Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Presentacin d e
in
ac mg
RIFINAH
300 150 mg
(60 500 comprimidos)
l ic
b
RIMACTAZID pu300/150 mg 150/75 mg
(60 grageas) la
e
TISOBRIF-Vitamina B12 e sd 600 mg 300 mg
(30 sobres) d
o s
RIFATER a 120 mg 50 mg 300 mg
(100 500 comprimidos) 5
d e
RIMICURE
s 150 mg 75 mg 400 mg
(60 comprimidos) m
o
RIMSTAR r rid
cu
150 mg 75 mg 400 mg 275 mg
(60 comprimidos)
ns
tra
an La hepatotoxicidad es un efecto adverso comn en los pacientes
H que reciben tratamiento antituberculoso. No es el objetivo de la pre-
sente GPC detallar la actitud teraputica adecuada en los casos con
hepatotoxicidad grave o en aquellas personas con una alteracin
importante de la funcin heptica, que ha sido ampliamente abordada
en otras GPC141. Las principales recomendaciones en estos casos han
sido recogidas en el apartado 5.7.1.
n.
5.3.3 Tuberculosis steoarticular ci
iza
al
tu
La afectacin tuberculosa de la columna vertebral es la afectacin sea ac
ms frecuente y es potencialmente grave. La enfermedad puede causar su
t e
dolor y destruir el tejido seo causando aplastamiento vertebral. A su vez i en
d
la destruccin sea causa desviaciones en la columna, compresin de las en
p
races nerviosas, dficits neurolgicos y en ocasiones paraplejia155. t
es
La tuberculosis vertebral tiene ciertas peculiaridades y el xito y
a
teraputico se considera cuando se consigue la correccin de landesvia-ic
l
C
cin de la columna, se corrigen los dficits neurolgicos, se previene el
c a
dolor, se consigue la fusin de los cuerpos vertebrales, cse i
t previene la
prdida de masa sea y tambin si se previenen futuras rrecidivas loca-
P
de
les. El seguimiento de la enfermedad es clnico y radiolgico, preferen-
a
u
temente con la realizacin de una resonancia magntica nuclear.
G
a t
En este sentido, se ha considerado a menudo es la ciruga como tra-
tamiento adyuvante a los frmacos antituberculosos.
d e De forma gene-
ral, el abordaje quirrgico consiste eninel desbridamiento del material
ac
infectado o tambin en el desbridamiento
l ic y estabilizacin de la colum-
b
pu
na (reconstruccin). La estabilizacin se consigue con implantes seos
la
del mismo paciente o con materiales sintticos.
de
Una RS (2 ECA, d331 es pacientes) analiz la eficacia de un tra- Calidad
tamiento antituberculoso
os con o sin ciruga asociada en pacientes adul- BAJA
tos y nios con tuberculosis a vertebral. Los dos ECA fueron llevados a
5
cabo por el British e
d Medical Research Council (BMRC) y se iniciaron
durante las dcadas s de los aos 60 y 70, presentando importantes defi-
m
o
ciencias metodolgicas; adems los estndares internacionales durante
r rid
u
su realizacin difieren de los actualmente aceptados. La RS no detect
nsc
diferencias estadsticamente significativas en los pacientes que presen-
t ra
taron un aumento de la desviacin de la columna, en la evolucin de
an
H los dficits neurolgicos o en la curacin valorada como fusin de los
cuerpos vertebrales. El seguimiento para estas variables fue incomple-
to. La ciruga asociada al tratamiento mdico no redujo la mortalidad
global aunque el nmero de eventos fue muy escaso156.
La duracin ptima del tratamiento antituberculoso fue evaluada Calidad
por el BMRC en una serie de estudios internacionales llevados a cabo BAJA
rid
r
Un
s cu ECA posterior aleatoriz 57 pacientes con sospecha o confir-
macion n de tuberculosis pericrdica (todos ellos sometidos a pericardio-
t ra
centesis) a recibir corticosteroides o placebo en infusin intrapericrdi-
an
H ca. Todos los pacientes incluidos tenan 17 aos o ms y un 37% estaban
infectados por el VIH. No se registr ninguna muerte en el seguimiento
a un ao. Dos pacientes que recibieron corticosteroides, desarrollaron
una pericarditis constrictiva por derrame pericrdico179.
En general, los estudios no han seguido los pacientes durante un
tiempo suficiente como para valorar el efecto del tratamiento sobre la
Recomendaciones n.
ci
l iza
La responsabilidad del xito del tratamiento debe ser compartida entreualos
t
ac
profesionales sanitarios a cargo de los pacientes y las autoridades sanitarias
que aportan los medios necesarios. s u
e
e nt
i
En todo paciente con tuberculosis que inicia tratamiento antituberculoso,
end
se debe valorar el grado de adherencia potencial al tratamiento p y realizar
t
un seguimiento de la misma. es
y
a
Se debe motivar al paciente y destacar la importancia nic de conseguir una
l
adherencia completa al tratamiento, tanto de C la infeccin como de la
a
tuberculosis activa. it c
c
Pr
Las diferentes estrategias para incrementar
de la adherencia deben ser indivi-
a
dualizadas en cada caso y consensuadas
u con el paciente.
G
ta
No se recomienda la aplicacin es generalizada de la terapia directamente
FUERTE observada en todos los pacientes de que reciben tratamiento para la tubercu-
n
losis. i
c ac
i
Se recomiendan upautas bl directamente observadas en ciertas situaciones
p indigentes, sin domicilio fijo, con una sospecha impor-
FUERTE
como en pacientes la
tante de bajodecumplimiento, con historia previa de bajo cumplimiento o en
s
nios. de
os
a
Se 5recomiendan diferentes estrategias para incrementar la adherencia
FUERTE como d e las cartas de recordatorio, llamadas telefnicas, las intervenciones
seducativas o las visitas a domicilio.
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H
es
El manejo de los pacientes con enfermedad heptica crnica,asobre y todo si se encuen-
tra en fases clnicas evolucionadas, o con hepatitis aguda es complejo i c y debe realizarlo un
ln
especialista. De forma general, las principales recomendaciones C se orientan hacia evitar el
a
uso de pirazinamida, realizar tratamientos ms prolongados t ic con isoniacida y rifampicina
c
(siempre que sean tolerados) junto con frmacos con menor Pr potencial hepatotxico como
la estreptomicina, el etambutol o las fluoroquinolonas. de El seguimiento clnico y analtico
a
de los pacientes en estas situaciones debe ser estrecho u 17,141
.
G
t a
es
d e
in
5.5.3 Tratamiento en pacientes ac con insuficiencia renal
l ic
ub
La isoniacida y la rifampicinaa pse metabolizan en el hgado y por tanto, en la mayora de
l
los casos de personas con dalteracin e de la funcin renal, la pauta estndar de seis meses
e s
se puede utilizar a las dosis d habituales. Por el contrario la pirazinamida y el etambutol
tienen una eliminacin o s renal importante (sus metabolitos o de forma inalterada) por lo
que requieren de 5ajustes a de la dosis ajustadas a la edad y al grado de insuficiencia renal.
d e
s
La estreptomicina, el etambutol y muchos de los frmacos de segunda lnea pueden
causar nefrotoxicidad.m Si fuera necesaria su administracin, en los casos de intolerancia o
d o
resistencias, r i la dosis se debera ajustar en funcin del filtrado glomerular. En los pacientes
c ur
en programa de dilisis renal, los frmacos deben administrarse tras la dilisis dado que
ns
rt a eliminados durante este proceso17,117.
son
an
H
Ciertos factores como las formas pulmonares cavitadas, las formas extrapul-
Calidad
monares, la infeccin por el VIH, la baja adherencia, la resistencia a los fr-
BAJA
macos, o el tratamiento intermitente, tienen un mayor riesgo de recidiva.
n.
Calidad La afectacin heptica durante el tratamiento antituberculoso es frecuente, ci
a
BAJA sobre todo en personas con ms de 35 aos. l iz
a
c tu
a
su
e
Recomendaciones e nt
i
end
Si se disponen de los medios suficientes, el tratamiento, elp control y el ais-
t
lamiento de la mayora de los pacientes con tuberculosis es pulmonar puede
realizarse a nivel de atencin primaria. y
i ca
ln
Existen una serie de condiciones clnicas en las C que se aconseja un segui-
a
miento especfico por atencin especializada t ic e incluso ingreso hospitalario
c
(algoritmo 1). Pr
de
Es importante conocer los centros a especializados de referencia de cada
u
zona donde se debe dirigir el paciente G en caso de estar indicado.
s ta
e
El seguimiento de las personas de que inician tratamiento para la tuberculosis
n
debe consistir en un seguimiento
c i clnico, analtico y microbiolgico en las
dos primeras semanas c a para posteriormente realizar un seguimiento clnico
i
mensual, analtico uybl bacteriolgico cada dos meses y el control radiolgico
p
y bacteriolgico la al finalizar el tratamiento.
e
e sd
En los casos d con alteraciones analticas, cultivos positivos tras el segundo
o s
mes, si se sospecha alguna complicacin o en nios el seguimiento clnico
a
debe 5 ser an ms estrecho.
d e
sEn los pacientes que presentan valores de los enzimas hepticos cinco
m
d o veces superiores a los valores normales, o con signos y sntomas de colesta-
r i
c ur sis, se debe interrumpir toda medicacin con potencial hepatotxico y
ns realizar un estrecho seguimiento para valorar su reintroduccin o el cam-
tra bio por pautas con frmacos no hepatotxicos.
an
H
En la mayora de los pacientes no se recomienda el seguimiento clnico tras
DBIL
haber completado correctamente el tratamiento.
n.
6.1.2.2 Medidas estructurales ci
zali
Las medidas estructurales constan de los siguientes elementos:
t ua
1. Sistemas de ventilacin y circulacin del aire adecuados en las reas de riesgo ac de
s u
transmisin con un mnimo de seis recambios de aire por hora. t e
en
2 Habitaciones de aislamiento areo correctamente preparadas connpresin di negati-
va, presin diferencial de 2.5 Pa con el exterior (anexo 10). p e
e st
3. Gestin y eliminacin correctas de los residuos generadosy por los enfermos con
a
tuberculosis.
nic
l
4. Limpieza y desinfeccin del material crtico, semicrtico C y no crtico sin adoptar
a
medidas adicionales, excepto para los broncoscopios, it c que se han asociado a brotes
c
de tuberculosis nosocomial. En estos aparatos Pr debe emplearse un desinfectante
de alto nivel, tras una buena limpieza para dretirar e la materia orgnica. Tanto en el
domicilio como en el hospital, la limpieza a
u y desinfeccin de los dormitorios y de
G se realizar siguiendo los procedimientos
los materiales utilizados por los pacientes ta
generales, no siendo necesario adoptar es medidas adicionales. La ropa de cama o
e
personal y los objetos de aseo nydcomida no transmiten la enfermedad.
i
5. Disponer de una habitacin c acde aislamiento areo por cada 120 camas, aunque se
i
puede aumentar su nmero u bl en funcin del nmero de pacientes ingresados por
p En caso de no disponer de este tipo de habitaciones,
tuberculosis anualmente. la
e
todos los pacientes
e sd en los que se sospeche o se confirme una tuberculosis debern
d
llevar una mascarilla quirrgica. Adems se les debe instruir en cambiarla si se
o s
humedece. Tambin debern observar medidas higinicas bsicas como taparse la
a
boca con 5un pauelo de un solo uso al toser cuando no llevan mscara233.
de
s
6.1.2.3 oMedidas m de proteccin individual
rr id
1.u Equipos de proteccin individual para prevenir la inhalacin de partculas infec-
nsc
ciosas. Son medidas complementarias a emplear cuando el riesgo de contagio no
tra
a n puede controlarse mediante medidas organizativas. Los trabajadores expuestos a
H enfermos con tuberculosis deben utilizar respiradores tipo FFP3 (anexo 10),
homologados segn normas europeas que debern emplearse en las siguientes
circunstancias:
Realizacin de broncoscopias, tcnicas de induccin de esputo, aspiracin de
secreciones o tratamientos aerosolizados, en pacientes sospechosos o diagnos-
ticados de tuberculosis.
an
H
Lesin cavitada
Sntomas Baciloscopia Periodo de infecciosidad
en la radiografa
de tuberculosis de esputo positiva mnimo a considerar
de trax
n.
ci
za
Centro ldico
i
Vivienda al
tu
ac
su
3
te
2
ien
1 end
p
t
TB es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
a
u
G
Trabajo yta
escuela
es
de
Primer crculo: contacto n ntimo diario > 6 h
Segundo crculo: a ci contacto frecuente diario < 6 h
Tercer crculo:b lic contacto espordico, no diario
pu
la
e
e sd
d
o s
a
sndrome de mala 5 absorcin, inmunosupresin tras un transplante,
d e
empleo de frmacos como los bloqueadores del factor necrosis tumo-
ral alfa, silicosis, s diabetes mellitus, gastrectomizados y/o con derivacin
m
yeyuno-ileal, d o bajo peso (> 10% por debajo del peso ideal) y uso de
r i
drogas c urpor va parenteral33,242,248. Cualquier contacto de un caso ndice
que ns
rt a presente alguno de estos factores de riesgo debe ser clasificado
ancomo contacto de alta prioridad y ser estudiado para descartar tuber-
H culosis o infeccin latente. Un grupo especial lo conforman las perso-
nas sin sntomas con imgenes de tuberculosis antigua no tratada en la
radiografa de trax33.
Las tablas 10 y 11 muestran una propuesta de priorizacin del
estudio de contactos (alta, media o baja) en los pacientes con tubercu-
losis respiratoria con baciloscopia positiva o negativa.
Situacin Prioridad
Contactos domiciliarios o ntimo diario (primer crculo) ALTA
Contactos de edad < 5 aos ALTA
Contactos con factores de riesgo* ALTA
Contactos en intituciones cerradas ALTA
n.
ci
Contactos con exposicin durante procedimiento mdico (broncoscopio, autopsia, etc.) ALTA iza
al
tu
ac
Contacto en personas entre 5 y 15 aos u
sMEDIA
t e
Contacto menos frecuente (segundo crculo)
ien MEDIA
end
p
t
es
Cualquier contacto no clasificado como de prioridad alta o media BAJA
y
ca renal crnica, enfermedades
isuperior
* Infeccin por VIH u otras situaciones mdicas como: silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia
hematolgicas (leucemias y linfomas), neoplasias de cabeza y cuello, prdida de peso
l n al 10%, gastrectomizados,
bypass yeyunoileal. C
a
c tic
P r
de
Tabla 11. Priorizacin del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar, larngea
a
o pleural con baciloscopia de esputo negativa y radiografa de trax sin lesin cavitada
u
G
Situacin es
ta Prioridad
Contactos de edad < 5 aos de ALTA
n
Contactos con factores de riesgo* ci
a ALTA
b lic
pu
Contactos con exposicin durante procedimiento mdico (broncoscopio, autopsia, etc.) ALTA
la
d e
s diario (primer crculo)
de
Contactos domiciliarios o ntimo MEDIA
Contactos en instituciones
s
o cerradas MEDIA
a
5
de
s no clasificado como de prioridad alta o media
Cualquier contacto BAJA
m
o VIH u otras situaciones mdicas como: silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, enfermedades
rid (leucemias
* infeccin por
r
cu
hematolgicas y linfomas), neoplasias de cabeza y cuello, prdida de peso superior al 10%, gastrectomizados,
bypasssyeyunoileal.
n
tra
an
H Se considera que el estudio de contactos se debe realizar tambin
en los contactos de prioridad baja ante la sospecha de transmisin
reciente en los siguientes casos:
Das laborables
Das laborables
hasta la evaluacin
desde evaluacin
Tipo de contacto inicial (evaluacin
inicial a finalizacin
y prueba
del estudio
de tuberculina)
n.
ci
Tabla 14. Riesgo de desarrollar tuberculosis y efectividad del tratamiento iza
para diferentes situaciones clnicas al
tu
ac
Riesgo relativo su
Condicin clnica
(RR) te
NNT
n
die
n
Infeccin por el VIH 2,1 a 9,9 pe 2 a 25
t
Contacto con paciente bacilfero 5 a 10 es 7 a 177
y
ica
Silicosis 1,2 a 30 ln 3 a 119
C
Diabetes Mellitus
a
1,7 atic41 18 a 89
c
Gastrectoma Pr
1,3 a 2,5 11 a 36
de
a
Tratamiento con AntiTNF alfa u 2 a 22,6 NC
G
ta
es
NNT: nmero necesario a tratar para prevenir un caso de tuberculosis en 10 aos; RR > 1 indica mayor riesgo para la situa-
cin clnica en comparacin a personas sin esta situacin; deNC: no calculado.
n Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of
ci
Adaptado de National Collaborating Centre for Chronic
tuberculosis, and measures for its prevention and acontrol. London: Royal College of Physicians, 2006 y de Rose DN. Benefits
of Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis l ic Infection. Arch Intern Med 2000 May 22;160(10):1513-21 (20, 296).
b
pu
la
El cribado se realizasmediante de la prueba de la tuberculina (apar-
d e
tado 6.2.4) en el caso de los contactos estrechos de enfermos bacil-
feros. Por el contrario, os en poblacin de bajo riesgo, la tasa de falsos
a
positivos es muy elevada 5 1
. El hecho de practicar la prueba de la tuber-
d e
culina conlleva s la intencin de tratar al paciente en caso de positividad
y por tanto,mse debe disponer de los recursos necesarios para indicar y
o
seguir elridtratamiento de infeccin latente. Las indicaciones de cribado
ur
se exponenc en la tabla 15.
a ns
tr
a n
H
n.
Nios menores de 5 aos.
Personas con infeccin por el VIH. ci
iza
Conversores de la prueba de la tuberculina. al
tu
Personas con silicosis. ac
su
Personas con una prueba de imagen sugerente de fibrosis residual no tratadas (una vezt descartada e
n
enfermedad activa).
die
n
Pacientes en lista de espera de transplante. pe
st
* Definicin de conversor: en el cribado fuera del estudio de contactos se considera que una epersona tiene mayor probabi-
y su dimetro entre 6 y 10 mm.
ca si pasa de negativa (< 5 mm) a
lidad de haberse infectado si la prueba de la tuberculina, en un mximo de dos aos, incrementa
En el estudio de contactos, se considera que hay conversin de la prueba de la tuberculina i
positiva ( 5 mm). ln
C
Adaptado de National Tuberculosis Controllers Association; Center for Disease cControl a
t i from The and Prevention. Guidelines for the
investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendationsc National Tuberculosis Contro-
Test for detecting Mycobacterium tuberculo-
llers Assotiation and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon-TB Gold
P r
sis Infection, United States. MMWR 2005 Dec 16;54 (RR-15): 1-55 (33).e
d
a
u
G
Entre las contraindicaciones al tratamiento ta se destacan la hepati-
es
tis aguda, la enfermedad heptica crnica de grave o los efectos adversos
n
graves al tratamiento. La enfermedadiheptica crnica leve o modera-
da, los antecedentes de efectos adversos ac no graves al tratamiento o el
l ic
b
embarazo son contraindicaciones
pu relativas al tratamiento de la infec-
cin tuberculosa latente. la
d e
s
En los pases de renta
de baja, el tratamiento de la infeccin latente
es una estrategia de control
os de la tuberculosis poco empleada, siendo
prioritarios la deteccin a y el tratamiento de la enfermedad tuberculo-
5
sa. Sin embargo, e
d en los pases de renta media o alta, el tratamiento de
la infeccin latentes es un componente importante y efectivo de cual-
m
quier programa o de control de la tuberculosis. Slo en el ao 2002, se
r rid
calcula u que entre 291.000 a 433.000 personas fueron tratadas en Esta-
sc
dosanUnidos de infeccin tuberculosa latente, y se estima que se evit el
t r
desarrollo de la enfermedad en un total de 4.000 a 11.000 personas259.
an
H Diferentes organizaciones reconocen el papel del tratamiento de la
infeccin latente y lo promueven activamente22,260.
La isoniacida, como tratamiento nico de la infeccin, ha sido
usado durante los ltimos 35 aos y existe un volumen considerable de
estudios que han evaluado la eficacia de este frmaco en pautas de
hasta 12 meses de duracin.
su
e
Frmaco
Dosis
Frecuencia nt
eDuracin
(mg/kg/da) i
end
p
Diaria t
es
Isoniacida 5-10/15 6 a 9 meses
Intermitente (3 por semana)
y
c a
Rifampicina 10/15
Diaria
l ni 6 meses
Intermitente (3 por semana)
C
a
ic
Diaria ct
Isoniacida y rifampicina Mismas dosis
Intermitente (3 P r semana)
por
3 meses
de
a de Infectologa Peditrica (SEIP). Documento de
u
Adaptado de Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola
consenso sobre el tratamiento de la exposicin a tuberculosis yGde la infeccin tuberculosa latente en nios. An Pediatr
(Barc). 2006;64(1):59-65 (17). ta
es
de
n
c i
a
lic infeccin latente en mujeres
6.3.6 Tratamiento de bla
pu
embarazadase l a
d
d es
El embarazo no parece
os modificar el riesgo de progresin de la infeccin tuberculosa. Los
frmacos antituberculosos a se han usado extensivamente en mujeres embarazadas y se
5
de
consideran, en general, que los beneficios de tratar la enfermedad son superiores a los
potenciales riesgos s para el feto. Se ha documentado que el 3% de los fetos expuestos
m
intraterooa la rifampicina tuvieron anormalidades, el 2% de los expuestos a etambutol y
d
el 1% de
urri los expuestos a isoniacida22,275. De todos modos, por consenso se inicia el tra-
c de la infeccin latente tras unas dos a tres semanas tras el parto para evitar la
ns
tamiento
a
tr
posible hepatotoxicidad de la isonacida en el posparto inmediato22,248,254,270,276.
a n
H Actualmente se acepta que las mujeres embarazadas deben realizar tratamiento de
la infeccin latente (incluso en el primer trimestre de gestacin) en las siguientes situacio-
nes22,254:
Con una prueba de la tuberculina positiva ( 5 mm) e infeccin por el VIH (si se
desconoce la seropositividad, con conductas de riesgo o que no aceptan realizarse
un prueba diagnstica para el VIH).
s
Una RS m reciente de 78 estudios publicados entre 1997 y 2007 llega
o
r rid
a conclusiones diferentes. La adherencia al tratamiento es subptima
en todos u los grupos de riesgo (contactos de pacientes con tuberculosis,
nsc
presos, inmigrantes, usuarios de drogas por va parenteral, etc.), pre-
tra
a n
sentando resultados muy dispares, independientemente de la pauta
H utilizada. No halla relacin consistente entre las caractersticas de los
pacientes, de los centros o de las medicaciones con la adherencia al
tratamiento. La adherencia no est condicionada por la edad del
paciente (adultos), sexo, lugar de nacimiento o etnia. Los resultados
segn el sexo o lugar de procedencia del paciente tambin son hetero-
gneos. Los temores de los pacientes ante posibles efectos adversos se
ta
es
de
n
6.3.11 Toxicidad heptica i
c ac por isoniacida
i
u bl
El tratamiento con isoniacidap puede causar hepatotoxicidad sobre
la
todo en los mayores de 35 d e aos, o si se administran conjuntamente
s
otros agentes hepatotxicos de como alcohol, carbamacepina, metotrexa-
te y acetaminofeno. La
os afectacin heptica comprende diversos grados
de lesin: aumento a
5 transitorio de transaminasas (en un 20% de los
e
casos), lesionesdnecrticas (en un 30% de los casos) o lesiones extensas,
similares a las s hepatitis vricas (en un 10% de los casos). La toxicidad
m
es reversible o si el tratamiento se interrumpe a tiempo, llegando a ser
rid tratamiento persiste. Es importante que los pacientes sean
letal siurel
c
a ns
informados sobre cmo reconocer los signos de toxicidad heptica y en
sutr caso consultar a un mdico276. En el anexo 13 se describe una pro-
an
H puesta de valoracin general del riesgo de hepatotoxicidad en un
paciente que debe iniciar tratamiento con isoniacida y en el algoritmo
2 una propuesta para el manejo de una posible hepatotoxicidad duran-
te el tratamiento de la infeccin latente con isoniacida.
Dosis (dosis
Frmaco Frecuencia Duracin Comentario
mxima, mg)
de
a
u
G
6.3.12.1 Isoniacida con rifampicina sta
e
Una RS (5 ECA, 1.926 pacientes) compar de la pauta de isoniacida (seis a Calidad
doce meses) con la combinacin conirifampicina n (tres meses). No se
a c BAJA
hallaron diferencias en cuanto a incidencia l ic de tuberculosis entre ambas
b
pautas (4,2% para la combinacin pu y 4,1% para la isoniacida sola, en un
total de 80 eventos). No huboladiferencias para la mortalidad global. La
pauta en combinacin, desduracin de inferior tuvo una mejor adherencia
e
pero ms toxicidad282. s d
o
a
Un ensayo casi-aleatorizado posterior en 926 nios mostr que la
5
pauta combinada, e
d administrada durante tres o cuatro meses redujo la
s
evolucin clnico-radiolgica a tuberculosis frente a la administracin
m
de isoniacida o durante nueve meses272.
rr id
u resultados de dos cohortes de pacientes en edad peditrica
Los
nsc
tra
(hasta 15 aos) de una regin de Inglaterra con un alto porcentaje de
n
a inmigracin, mostraron que tras la introduccin de la quimioprofilaxis
H con isoniacida y rifampicina (entre seis y nueve meses) redujo las noti-
ficaciones de casos de tuberculosis en los siguientes cinco aos. La
reduccin de los casos notificados de tuberculosis se mantuvo con los
regmenes ms cortos (tres y cuatro meses) que, adems, mostraron un
perfil de toxicidad general, y heptica especialmente, aceptable y com-
parable con las pautas de isoniacida en monoterapia289.
os
de los tratados con rifampicina para un total de 24 eventos. De los 17
casos en el grupo 5que a recibi isoniacida, 16 fueron debidos a toxicidad
de
heptica. El cumplimiento del tratamiento fue tambin superior con la
pauta de rifampicina s (78% frente a 60%). Los autores concluyeron
m
d o
que el tratamiento con rifampicina presenta un mejor perfil de seguri-
r i
r el tratamiento con isoniacida por lo que creen necesario un
dad que u
ECA nscpara estimar la eficacia de esta pauta284. Posteriormente, dos estu-
tra de cohortes han descrito mejores tasas de adherencia y menor
dios
a n
H hepatotoxicidad con cuatro meses de rifampicina respecto a los nueve
meses de isoniacida283,293.
Una cohorte de 157 adolescentes, contactos de enfermos con tuber-
culosis resistente a la isoniacida, con un resultado positivo a la tubercu-
lina (> 4 mm) documentado por primera vez, recibi tratamiento con
rifampicina (10 mg/kg/dia, mximo 600) durante seis meses. Tras dos
Calidad
La isoniacida ha demostrado ser eficaz para la prevencin de nuevos casos
MODE-
de tuberculosis y su eficacia parece mantenerse largos periodos de tiempo.
RADA
n.
Calidad i
La pauta de isoniacida durante seis meses ha mostrado una eficacia similar z ac
i
MODE-
a la pauta de doce meses de duracin. u al
RADA t
ac
s u
Calidad En personas con un riesgo alto de enfermar, la diferencia de eficacia t e entre
e n
MODE- las pautas de seis y doce meses podra ser clnicamente relevante, i favore-
RADA ciendo las pautas prolongadas. end
p
t
Otras pautas como la combinacin de rifampicina e isoniacida es (tres meses)
Calidad y
o la rifampicina sola (cuatro meses) podran presentar a
ic una eficacia similar a
BAJA
las pautas con isoniacida, con una adherencia superior ln y menor toxicidad.
C
a
La combinacin de rifampicina y pirazinamida c tic presenta una eficacia simi-
Calidad
lar a la isoniacida en monoterapia aunque Pr con una mayor toxicidad hep-
BAJA
tica, especialmente en personas no ainfectadas de por el VIH.
u
G
Calidad En los pacientes con infeccinstpor a el VIH inmunocomprometidos (prueba
MODE- de la tuberculina anrgica),elae eficacia del tratamiento de la infeccin laten-
d
RADA te con isoniacida duranten seis meses es inferior.
i
ac
En nios, las pautasblde ic isoniacida sola (nueve y doce meses) o asociada con
Calidad rifampicina (3 meses) pu se han mostrado beneficiosas en el tratamiento de la
l a
de
BAJA infeccin latente. La pauta de isoniacida durante seis meses no ha sido
s
de
satisfactoriamente evaluada.
o s
Calidad a
El tratamiento con isoniacida en los contactos con pacientes con tubercu-
5
de
BAJA losis multirresistente no parece prevenir el desarrollo de la enfermedad.
s
Calidad m La evidencia no es concluyente sobre si el tratamiento de la infeccin
o
BAJA r rid latente con isoniacida puede incrementar las resistencias a la misma.
c u
ns
rt aCalidad La adherencia a las pautas de tratamiento de infeccin latente es superior
an BAJA en las pautas ms cortas, que adems son preferidas por los pacientes.
H
Calidad Los efectos adversos hepticos durante el tratamiento con isoniacida son
BAJA relativamente frecuentes y en ocasiones pueden revestir gravedad.
Calidad La isoniacida parece ser eficaz para reducir el riesgo de infeccin tubercu-
BAJA losa tras una exposicin a tuberculosis activa.
.
Desde que, en 1882, Robert Koch demostr que la tuberculosis es una enfermedad infec- in
ciosa, se empez a trabajar en la elaboracin de una vacuna. Sin embargo, la nica vacuna ac
l iz
contra la tuberculosis que ha sido ampliamente usada en todo el mundo ha sido lauaque
t
obtuvieron Albert Calmette y Camille Gurin en el instituto Pasteur de Lille a partir ac de
M. bovis. En honor a estos autores recibi el nombre de vacuna BCG. Calmette syu Gurin
t e
iniciaron sus estudios en 1906, partiendo de una cepa de bacilo bovino aislada
i en en la leche
nd
de una vaca con mastitis tuberculosa. En 1919, despus de 13 aos y 230eresiembras con-
secutivas, obtuvieron una cepa de M. bovis de virulencia atenuada. t p
es
Actualmente existen cuatro variedades de cepas y la del Instituto y Pasteur es la que
c a
est considerada como cepa de referencia de la vacuna ya que i los distintos laboratorios
en todo el mundo han introducido variaciones genticas queChan ln afectado la inmunogeni-
a
cidad y posiblemente la proteccin frente a la enfermedad. t ic Se ha sugerido que las prime-
c mucho ms utilizadas298-299. Por
Pr
ras vacunas son claramente superiores a las posteriores,
de
otro lado, los sucesivos cultivos han hecho que se perdiera la regin RD1 de su genoma
responsable de la sntesis de las proteinas ESAT6 a y CFP10. Algunas de estas proteinas
u
permanecen en el complejo M. tuberculosis ya Gson reconocidas por las tcnicas IGRA lo
t
que facilita la diferenciacin entre infeccinesy vacunacin. La vacuna BCG es un inmun-
geno altamente complejo que induce una derespuesta bsicamente de tipo celular20,49,299-300.
n
c i
La vacuna BCG se utiliz por primera a vez en 1921, en un recin nacido hijo de madre
con tuberculosis. El nio no desarroll b lic la enfermedad ni padeci efectos adversos. A par-
p u
tir de ese momento, la vacuna la fue ampliamente utilizada en Europa durante las dcadas
de los aos 20 y 30. En 1930, e en Lubek, Alemania, tras vacunar a 251 nios, 72 murieron
e sd
tras recibir una forma oral d contaminada con una cepa virulenta, lo que produjo un impac-
o
to negativo en los programas s de vacunacin. La administracin intradrmica de la vacuna
a
se introdujo en 1927, 5 posteriormente la inyeccin mltiple (1939) y la escarificacin. Al
de guerra mundial se implant el uso masivo de la BCG como medida
finalizar la segunda
s
preventiva m de la tuberculosis. Ya en 1948 se haban vacunado unos cinco millones de per-
sonas enid35 o pases y se consider que era el nico mtodo que consegua una inmunidad
r r
eficazcufrente a la tuberculosis. En la dcada de los aos 70 la vacunacin se practicaba en
s
169anpases y se estimaba en 2.000 millones el nmero de personas vacunadas. En 1988, la
rt
OMS incluy la vacuna BCG en el Programa Ampliado de Vacunacin, de modo que en
an
H el ao 2002, aproximadamente el 80% de todos los nios menores de un ao haban sido
vacunados300.
En Espaa, la vacunacin comenz en Barcelona en el ao 1924, con una cepa cedida
por Calmette, extendindose al resto del Estado en 1927. En 1965 se puso en marcha el
Plan Nacional de Erradicacin de la Tuberculosis. Entre las estrategias que formaban
parte de dicho plan, figuraba una campaa de vacunacin masiva en recin nacidos, esco-
n.
ci
iza
6.5.3 Vacunacin en el personal sanitario al
tu
ac
s u
El personal sanitario presenta mayor riesgo de infeccin por M. tuberculosis comparado
e
nt
con otros trabajadores314. Algunas sociedades cientficas recomiendan la vacunacin
ie con
n
BCG en personal sanitario en el que, existiendo un alto riesgo de transmisin
d de tubercu-
pe
losis multirresistente, las otras estrategias de control no pueden sertimplantadas o han
fracasado. Sin embargo, es necesario resaltar que no ha sido probada esla posible eficacia de
y
la vacunacin con BCG en adultos en esta circunstancia49,300. ica
ln
C
a
c tic
P r
6.5.4 Efectos adversos de la vacuna
e d
u a
La UICTER-IUATLD realiz dos estudios para G investigar la inciden- Calidad
cia de complicaciones de la vacuna BCG, s taretrospectivo el primero BAJA
e
(1975-1976) y prospectivo el segundo (1979-1981). de En este ltimo par-
n
ticiparon seis pases europeos, controlando i unos cinco millones y
medio de nios vacunados. El riesgo c ac de complicaciones locales y de
i
linfadenitis supuradas observadas u bl fue de 387 por milln en el grupo de
p
menores de un ao de edad, de la las que 93 por milln tenan resultados
e
histolgicos o bacteriolgicos
e sd positivos a M. bovis. En el grupo de
mayor edad (de 1 a 20saos), d el riesgo fue de 25 por milln y la confir-
o
macin se consigui aen 18 casos por milln. Por su parte, el riesgo de
infecciones diseminadas 5 y reacciones de hipersensibilidad oscil
de
ampliamenteentre s pases315-316.
m
Entre d o un 1% a 2% de los nios vacunados pueden experimentar
r i
efectos
c uradversos, generalmente en forma de reacciones locales y benig-
s han sido relacionados con la concentracin de bacilos en la
nasanque
rt
vacuna, la edad del nio, la cepa empleada y el mtodo vacunal usado.
an
H La mayora de las reacciones adversas ocurren en los primeros cinco
meses tras la administracin de la BCG.
La reduccin de la dosis administrada en los recin nacidos dismi-
nuye la probabilidad de efectos adversos. Los ms frecuentes son las
lceras en el punto de inoculacin, causadas por la administracin
inapropiada (por ejemplo subcutnea en vez de intradrmica), dosis
o
a
5
6.5.5.2 Administracin de conjunta con otras vacunas
s
m
Las vacunas o con grmenes vivos atenuados tienen la capacidad de disminuir la inmunoge-
r rid
nicidad cu de la vacuna BCG y por ello no se administran conjuntamente. Por el contrario,
ns
lasavacunas atenuadas o inactivadas (ttanos, difteria y poliomielitis) pueden ser adminis-
t r
tradas al mismo tiempo que la BCG, en diferentes puntos de inoculacin49,317.
an
H
n.
ci
SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA iza
al
tu
ac
su
te
ien
Presencia de un cultivo positivo tras dos meses de iniciar el tratamiento o un nd cultivo
positivo tras la negativizacin de cultivos previos. pe
Tratamiento irregular durante un periodo superior a un mes.
e st
Con intolerancia al tratamiento (principalmente hepatotoxicidad). y
a
nic
Patologas asociadas que dificulten el control del tratamiento (enfermedad heptica
o renal grave). l
Formas extrapulmonares o por microbacterias resistentes oCen personas con infec-
a
cin por VIH. t ic
c
Mujeres embarazadas. r P
de
a
u
G
a
e
DERIVACIN A ATENCIN
st
ESPECIALIZADA
de
n
a ci
lic
pub
Necesidad de exploraciones
al complementarias.
d e
Paciente bacilfero scon dificultades de aislamiento domiciliario.
de
Paciente con afectacin importante del estado general o formas graves de enferme-
dad (meningitis s
o tuberculosa, formas diseminadas, formas pulmonares extensas con
insuficiencia
a respiratoria).
5grave por frmacos antituberculosos.
Toxicidad
d e
s
Interacciones con frmacos como anticoagulantes u otros con margen teraputico
estrecho.
m
do
urri
c
ns
tra
an INGRESO HOSPITALARIO
H
166
tra
ns
c urri
Identificar
do
factores
m
S Incremento ALT X5 NO
de riesgo:
s
Consumo de alcohol Incremento ALT X3 Continuar
Trastorno heptico previo con ictericia, nuseas,
de
tratamiento
Frmacos vmitos o dolor
5
Infeccin por VHA, abdominal
a
VHB o VHC (1)
o s
de
s
de
la
S
Infeccin latente:
p
Reexposicin con H
ub
l
R (4 meses)
ic
aci
NO Parar/reevaluar
n
tratamiento
de
Tratamiento (2):
es
6RZE
a t
2RHE5RH
G
Otras
u
a
Control analtico cada 2 meses Investigar causas alternativas: VHE, CMV,
de
Control cada 2 semanas o VHS, Virus Epstein-Barr, autoinmune
mensual si se detectan
Pr
alteraciones analticas previas
c
tic
a
C
VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHE: virus de la hepatitis E; VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; ALT: alaninoamino-
ln
(1) i aparece polineuropata, se aconseja suspender el tratamiento de la infeccin latente y valorar la pauta con rifampicina.
es
(2) Dependiendo de la gravedad de la toxicidad heptica, del frmaco sospechoso y de la sensibilidad, algunos de las pautas alternativas son:
t
p e
Pauta sin pirazinamida: rifampicina, isoniacida y etambutol durante dos meses y rifampicina e isoniacida durante siete meses.
en
te
Pautas con un solo frmaco hepatotxico: mantienen la rifampicina combinada con uno o ms de los siguientes: etambutol, una fluoroquinolona, cicloserina o un antituberculoso inyec-
su
Pautas sin ningn frmaco hepatotxico: pueden incluir estreptomicina, etambutol, una fluoroquinolona y un antituberculoso oral de segunda lnea durante 18 a 24 meses.
tu
al
i
Adaptado de Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med.
za
n.
i
Baciloscopia POSITIVA Baciloscopia NEGATIVA
NO estudio de contactos iz
ac
l
ua
(secrecin respiratoria) (o no practicada)
t
ac
s u
t e
Radiografa de trax con Radiografa de trax anormal Radiografa den trax
lesin cavitada: ALTA sin cavitacin:
die
anormal NO COMPATIBLE
sospecha de tuberculosis COMPATIBLE con tuberculosis n
con tuberculosis
pe
t
es
Iniciar ESTUDIO Iniciar ESTUDIO Iniciar ESTUDIO y Estudio de contactos
a
DE CONTACTOS DE CONTACTOS DE CONTACTOS
ic segn prioridades
ln
C
a
ctic
Disease Control and Prevention. Guide-
Pr
Adaptado de National Tuberculosis Controllers Association; Center for
S
n.
ci
Sistemas Evaluacin completa para
za
compatibles con diagnstico de tuberculosis
i
al
tuberculosis? pulmonar
3.1
tu
S ac3.2
NO
su
t e
en sugestiva
S
i
Imagen
dedtuberculosis?
PT > 5 mm Radiografa de trax
p en
NO
e st NO 3.3
y
ica
8 a 10 semanas tras
S ln Tratamiento de
ltima exposicin C infeccin latente
a
c tic
S 3.4 NO P r
de
a
u
Repetir prueba de la tuberculina
G
ta
tras 8 a 10 semanas de ltima PT > 5 mm
es
exposicin
de
n 3.4
i
NO
a c
lic
pub FINALIZAR
la evaluacin
sde
PT: Prueba de la tuberculina. de
os
a y sntomas sugestivos de tuberculosis se debe realizar una evaluacin completa para descar-
3.1 Ante la presencia de signos
5 de enfermedad tuberculosa.
tar o confirmar el diagnstico
e
d de trax con una imagen sugestiva de tuberculosis en una persona con una prueba de la tuberculi-
sausencia de sntomas) se debe realizar una evaluacin completa para descartar o confirmar el diagnsti-
3.2 Ante una radiografa
na positiva (aun en
m
o tuberculosa.
co de enfermedad
rid
ur radiografa de trax dentro de la normalidad (o sin imagen sugestiva de tuberculosis) en una persona con una
3.3 Ante una
prueba cde la tuberculina positiva (aun en ausencia de sntomas) se debe iniciar tratamiento de infeccin latente.
ns
3.4traSe finalizar el estudio si la prueba de la tuberculina es < 5 mm (en ausencia de clnica y con radiografa normal) y hayan
n
a pasado ms de ocho semanas tras la ltima exposicin o si una segunda prueba de la tuberculina es < 5 mm a las ocho sema-
H nas tras la ltima exposicin.
Adaptado de National Tuberculosis Controllers Association;Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the
investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from The National Tuberculosis Con-
trollers Assotiation and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon-TB Gold Test for detecting Mycobacterium tuber-
culosis Infection, United States. MMWR 2005 Dec 16;54 (RR-15):1-5533.
n.
ci
iza
al
tu
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
lic
pub
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 1. Calidad de la evidencia
y fuerza de recomendacin
Calidad de
la evidencia
Diseo
Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
n.
ci
del estudio
cientfica
liza
a
Alta ECA Limitacin en el diseo: Impor- Asociacin: evidencia cientfica tu de
tante (-1) una fuerte asociacin (RR >ac2 o <
Muy importante (-2) 0,5 basado en estudiossuobserva-
e confusin)
nt de una
cionales sin factores de
Inconsistencia (-1) e
(+1). Evidencia cientfica
i
Moderada nd (RR > 5 o <
muy fuerte asociacin
e
Evidencia directa: 0,2 basado en pestudios sin posibi-
Alguna (-1) incertidumbre t (+2)
lidad de sesgos)
Gran (-2) incertidumbre acerca es
de que la evidencia sea directa Gradientey dosis respuesta (+1)
a
Baja Estudios obser-
nic
vacionales Datos imprecisos (-1) l
Todos
C los posibles factores con-
afusores podran haber reducido el
Sesgo de notificacin: tic efecto observado (+1)
Alta probabilidad de (-1) c
Muy baja Otros tipos de Pr
diseo de
a
u
G
ta
es
de
n
Implicaciones de los grados i de recomendacin en el sistema GRADE
c ac
i
u
Implicacionesbl de una recomendacin fuerte:
p
la
Pacientes e Clnicos Gestores / Planificadores
e sd
d
La inmensa mayora de slas per- La mayora de los pacientes La recomendacin puede ser
o
a
sonas estaran de acuerdo con deberan recibir la intervencin adoptada como poltica sanitaria
la accin recomendada 5 y nica- recomendada. en la mayora de las situaciones.
mente una pequea
d e parte no lo
s
estaran
m
o
rid
Implicaciones de una recomendacin dbil:
ur
nsc Pacientes Clnicos Gestores / Planificadores
rt a
anLa mayora de las personas esta-
Reconoce que diferentes opcio- Existe necesidad de un debate
H ran de acuerdo con la accin nes sern apropiadas para importante y la participacin de
recomendada pero un nmero diferentes pacientes y que el los grupos de inters.
importante de ellos no. mdico tiene que ayudar a cada
paciente a llegar a la decisin
ms consistente con sus valores
y preferencias.
%: Porcentaje
AAP: American Academy of Pediatrics
AGREE: Appraisal of guidelines research and evaluation
n.
ATS: American Thoracic Society
ci
BTS: British Thoracic Society
iza
al
CC.AA.: Comunidades Autnomas tu
ac
cc: Centmetro cbico su
te
CDC: Centres for Disease Control and Prevention ien
end
CIE: Clasificacin Internacional de Enfermedades p
t
CINAHL: es Literature
Cumulative Index to Nursing & Allied Health
y
a
cm2: Centmetro cuadrado ic
ln
DARE: Database of Abstracts of Reviews ofC
a Effectiveness
c tic
DOTS (estrategia): Terapia directamente observada de corta duracin (Directly Ob-
Pr
de
served Therapy, Short-course)
a
E: Etambutol u
G
ta
ECA: Ensayo clnico aleatorizado
es
EMB: Etambutol de
n
i
ERS: ac
European Respiratory
c Society
b li
g/d: Gramos pual da
la
GPC: Gua e de Prctica Clnica
e sd
h: dHora
o s
H: a Isoniacida
5
HEPA: de Filtro de alta eficencia (high efficiency particulate air)
s
HR: m Hazard Ratio
o
rid
IC: cur Intervalo de confianza
ns
rt a
IDR: Incidence density ratio
an
H IME: ndice Mdico Espaol
INH: Isoniacida
kg/m2: Kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal
g: Microgramos
mg/dl: Miligramos por decilitro
Autores:
Fernando Alcaide Fernndez de Vega, Pablo Alonso Coello, Mara Nieves Altet G- n.
mez, Maria ngels Cotura Vidal, Mara Luz Glvez Deltoro, Pere Godoy Garca, Manuelaci
i z
Casal Romn, Miquel del Val Violas, Anna Maria Ferrer Traid, Mara Paloma Geijo Mar-
u al
t
tnez, Teresa Mara Hernndez Sampelayo, Mara Jos Mellado Pea, David Moreno ac P-
rez, Juan Francisco Navarro Gracia, Arturo Noguerado Asensio, David Rigau Comas, s u Joan
Roca Martnez, Juan Ruiz Manzano, Miguel Santn Cerezales, Ivan Sol Arnau, t e Rafael
n
Vidal Pla, han declarado ausencia de conflictos de inters. die
n
pe
t
es
Revisores y colaboradores expertos y
a
ic
Jos Antonio Domnguez Bentez, Jos Antonio Caminero ln
C Luna, Joan A Cayl Bu-
c a
ti Mara Pina Gutirrez, Isabel
queras, Laura Clotet Romero, Jos Mara Garca Garca, Jos
Martnez Pino, Jos Mara Mir Meda, Juan Pablo Millet rc Vilanova, Daniel Moll Casamit-
P
de Vallano Ferraz, han declarado au-
jana, Teresa Rodrigo Sanz, Sera Tort Donada, Antonio
a
sencia de conflictos de inters. u
G
a
est
Rafael Blanquer Olivas ha recibido subvenciones de diversas empresas farmacuticas
para la participacin en el congreso nacional
e de la SEPAR.
d
n
aci
lic que han participado en la elaboracin de las reco-
Los autores y revisores externos
b
mendaciones finales contenidaspuen la presente gua no han sido en modo alguno influen-
la
ciados por los puntos de vista
d e o intereses de la/s entidad/des financiadora/s, en este caso
s
de el Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Con-
por el convenio suscrito por
os
sumo) y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
H Z R E
AUMENTO DE LA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
cido paraaminosaliclico X
Propanolol X n.
ci
Probenecid X
iza
al
DISMINUCIN DE LA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
tu
cido paraaminosaliclico X ac
Isoniacida X su
te
Disminucin absorcin en
i
Anticidos endX
p
Clofazimina t X
Incremento del metabolismo es
y
a
Prednisolona X ic
ln
Ketoconazol C X
a
AUMENTO DEL EFECTO EN:
tic
c
Pr
Quinolonas X
Fentolaminae X
d
a
Rifampicina / rifabutina
u X
Por inhibicin del metabolismo G
ta
esAlfentanilo X
de
Anticoagulantes X
n
a ci Benzodiacepinas X
ic
bl Carbamacepina X
pu Etosuximida X
la
de Fenitona X
d es Primidona X
os Teofilina X
a
DISMINUCIN DEL5EFECTO EN:
de Ketoconazol X
s Frmacos hipouricemiantes X
m
do Efavirenz
urri Nevirapina X
sc
tran Delavirdina X
an
Etravirina X
H Ritonavir X
Atazanavir X
Indinavir X
Nelfinavir X
Saquinavir X
Maraviroc X
n.
Ciclosporina X
Dapsona X ci
iza
al
Diacepam X
Digoxina/digitoxina X tu
ac
Diisopiramida X
su
Haloperidol X te
n
Barbitricos die
X
n
Fluconazol, itraconazol pe X
t
Lorcainida, tocainida
es X
Metadona y X
a
ic
Mexiletina
ln X
Nortriptilina/Amitriptilina C X
a
tic
c
Anticonceptivos orales X
Hipoglucemiantes orales Pr X
Fenitona de X
a
u
Prednisolona X
G
ta
Propafenona X
es Quinidina
de
X
n Teofilina X
a ci Zidovudina X
b lic
TOXICIDAD ADITIVA
pu
la Cicloserina X
s de Disulfiram X
de Enflurane X
o s
a Levodopa X
5 Paracetamol X
de
s
Piridoxina X
m Rifampicina X
do
urri Etionamida X
c
ns
Frmacos neurotxicos X
rt a Saquinavir + Ritonavir X
an Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) X
H
RIFAMPICINA
Inhibidores de la transcriptasa inversas no nuclesidos
Cambio de dosis recomendada Cambio de Comentarios
n.
del medicamento antirretroviral dosis
recomendada
de rifampicina ci
li za
ua se
Efavirenz Ninguno Ningn cambio. Efavirenz AUC 22%; ningn cambio
(algunos expertos recomiendan (600 mg/da) en concentracin de rifampicina. tNo
800 mg por pacientes > 60 kg) ac el
debe administrar efavirenz durante
u
primer trimestre del embarazo.
s
e y Cmin
Nevirapina Ningn cambio. Ningn cambio.
nt de 200
Nevirapina AUC 37%-58%
e
(600 mg/da) i
68% con administracin mg
2x/da. nd
pe
t 95%.
es
Delavirdina No asociar rifampicina y delavirdina. Delavirdina AUC
y
Etravirina No asociar rifampicina y etravirina. Probable c a descenso notable de la con-
i
ln
centracin de etravirina, por posible
C
interaccin con rifabutina.
a
Inhibidores de la proteasa
c tic
Cambio de dosis recomendada Cambio der Comentarios
del medicamento antirretroviral dosis P
de
recomendada
a
de rifampicina
u
Ritonavir Ningn cambio. G cambio
Ningn Utilizar con precaucin. Ritonavir AUC
ta mg/da).
es
(600 35%; ningn cambio en concentracin
de rifampicina. Monitorizar la actividad
de antirretroviral del ritonavir.
n
ci
fos-Amprenavir No se debe administrar rifampicina y fos-amprenavir
juntos. a
Atazanavir No se debe administrar b lic rifampicina y atazanavir Atazanavir AUC de ms del 95%.
juntos. pu
Indinavir l a
No se debe administrar rifampicina y indinavir jun- Indinavir AUC 89%.
e
tos.
e sd
Nelfinavir d administrar rifampicina y nelfinavir jun-
No se debe Nelfinavir AUC 82%.
tos. os
Saquinavir Noa se debe administrar rifampicina y saquinavir Saquinavir AUC 84%.
5juntos.
de
s Combinacin de inhibidores de proteasa duales
m Cambio de dosis recomendada Cambio de Comentarios.
do
rri
del medicamento antirretroviral dosis
recomendada
c u de rifampicina
ns
tra
Saquinavir/ Saquinavir 400 mg + ritonavir 400 Ningn cambio Utilizar con precaucin; la combinacin
su
Cambio de dosis recomendada Cambio de dosis Comentarios.
te
del medicamento antirretroviral. recomendada de
en
rifampicina.
Raltegravir Ningn cambio. Ningn cambio No existe experiencia
i
d clnica; concen-
(600 mg/da). en por 40-61%.
traciones de raltegravir
p
t
AUC: Area under curve (medida de exposicin de un frmaco en plama sanguneo). Cmin: concentracin
es mnima en plasma
sanguneo y
a [online]. 2007. Accesible en:
Adaptada de: CDC. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis
http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm. Consultado el 14 de noviembre den2008.
ic
l
C
a
c tic
Pr
de
a
u
G
ta
es
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a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
n
semana.
Indinavir 1.000 mg cada 8 horas.
a ci a 150 mg/da Rifabutina AUC 170%; concentra-
ic
bl
o 300 mg tres cin de Indinavir 34%.
veces por sema-
pu na.
l a
de
Nelfinavir Ningn cambio. a 150 mg/da Rifabutina AUC 207%; cambios
s o 300 mg tres insignificantes en la concentracin de
de veces por sema- Indinavir.
o s na.
a Combinacin de inhibidores de proteasa duales
5Cambio de dosis recomendada
de
Cambio de Comentarios
s
del medicamento antirretroviral dosis
recomendada
m de rifabutina
do
urri
Lopinavir/ritonavir Ningn cambio. a 150 mg Rifabutina AUC 303%; y uno de sus
c
(Kaletra) das alternos o metabolitos AUC 47.5%.
ns tres veces por
tra semana.
anRitonavir (cual- Ningn cambio. a 150 mg Rifabutina o uno de sus metabolitos
H quier dosis) con das alternos o AUC en diferentes porcentajes,
saquinavir, indi- tres veces por dependiendo de la combinacin.
navir, amprenavir, semana.
fosamprenavir, ata-
zanavir, tipranavir o
darunavir.
Inhibidores de la integrasa
Cambio de dosis recomendada Cambio de Comentarios
n.
del medicamento antirretroviral dosis ci
recomendada za
li
ua
de rifampicina
t
c es
Raltegravir Ningn cambio. Ningn cambio. Sin experiencia clnica aunque aclnica-
improbable una interaccin
s u
mente significativa.
t e
n
die
AUC: Area under curve (medida de exposicin de un frmaco en plama sanguneo). Cmin: concentracin n mnima en plasma
sanguneo pe
Adaptada de: CDC. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosist [online]. 2007. Acesible en:
http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm. Consultado el 14 de noviembre de 2008. es
y
i ca
ln
C
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G
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5
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u
nsc
tra
a n
H
n.
ci
Infeccin por el VIH.
iza
al
Contactos estrechos recientes de pacientes con tuberculosis sospechada o confirmada.
tu
Personas con clnica sugestiva de tuberculosis.
ac
Evidencia por imagen de tuberculosis pulmonar previa. su
te
Pacientes con transplante de rgano slido. en i
end
Pacientes inmunodeprimidos (en tratamiento con 15 mg/d de prednisona durante p1 o ms meses).
t
Nios menores de 5 aos. es
y
Prueba de la tuberculina > 10 mm de induracin
i ca
Inmigrantes llegados durante los ltimos 5 aos procedentes de pasesCde ln alta incidencia.
a
Usuarios de drogas por va parenteral. t ic
c
Residentes y trabajadores en las siguientes instituciones cerradas: Pr prisiones, asilos, hospitales, centros
sanitarios, centros de acogida para vagabundos. de
a
Personas con un riesgo aumentado de padecer tuberculosis u si existe infeccin, como en el caso de: sili-
G
cosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, enfermedades
s ta al 10%, gastrectomizados,
hematolgicas (leucemias y linfomas),
neoplasias de cabeza y cuello, prdida de peso superior e bypass yeyunoileal.
d e
Nios y adolescentes entre 5 y 15 aos de edad n con exposicin frecuente a adultos con infeccin por el
VIH mal controlado, adictos a drogas ilcitas,isin domicilio, residentes en instituciones de ingreso crnico,
presidiarios, inmigrantes de pases de alta acincidencia o trabajadores de granjas.
l ic
b
Vacunados con BCG. pu
la
Prueba
d e de la tuberculina > 15 mm de induracin
s
Poblacin general sin factores de de riesgo ni contacto conocido con enfermo con tuberculosis.
os
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H
Isoniazida Rash, nuseas, vmitos, Anlisis inicial de la funcin heptica a El riesgo de hepatitis
fatiga persistente, dolor todos los pacientes. Anlisis mensua- aumenta con la edad
n.
abdominal, artralgias. les en grupos de riesgo (embarazadas, y con el consumo de
Elevacin de los enzimas
hepticos (10% al 20% de
antecedentes de hepatopata, etc.).
Anlisis en los meses 1, 3 y 6 al resto
alcohol.
Suplementos con vitami- c
i
a
los tratados), hepatitis (1%), de tratados, segn evolucin clnica. na B6 (10 mg/dia) prefe- l iz
a
tu
hepatitis fulminante (0,1%). La hepatotoxicidad es reversible si se rentemente en: personas
Efectos sobre el sistema suspende isoniacida a tiempo. c
con diabetes, insuficien-
a
nervioso central; neuropata La isoniacida puede dificultar el control cia renal, hepatopata
perifrica y parestesias. glucmico en los diabticos. su infec-
crnica, cncer,
Aumento de los niveles de La piridoxina a dosis bajas previene cin por elteVIH, con un
fenitona. y trata la neurotoxicidad. Dosis altas consumoienimportante de
pueden disminuir la efectividad de la nd o en mujeres
alcohol
isoniacida. pe
embarazadas.
d
raramente gota.
e
Hiperuricemia asintomtica,
Reaccionesosde hipersensibi-
a
lidad raras
5
Adaptada de FriedendT,e Espinal M. What is the therapeutic effect and what is the toxicity of autituberculosis drugs? In: Frie-
den T, World Healths
World Health Organization 2004; 2004. p. 110-21 p. 110-21276.
Organization, editors. Tomans Tuberculosis.Case detection, treatment, and monitoring - questions and
m
answers. 2 ed. Geneva:
do
urri
c
ns
tra
an
H
n
aci Realizar anlisis de enzimas hepticos con perio-
dicidad.
b lic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
n.
ci
Wadhawan (1988-1992) Zambia H 300 mg/da (6 meses) (258, 266)
Placebo (6 meses)
iza
al
Halsey (1990-1994) Hait H 600-800 mg (6 meses) (258) tu
R 450-600 mg + Z 1500-2500 mg (2 meses) ac
Tratamientos intermitentes (2 veces por semana) su
t e
Whalen (1993-1997) Uganda H 300 mg/da (6 meses)
ien (258, 266)
nd
H 300 mg + R 600 mg/da (3 meses)
HR + Z 2000 mg/da (3 meses)
p e
Placebo (6 meses)
e st
Jonson (2001) Uganda Mismas pautas estudio anterior, efectividad y (258)
a los tres aos
i ca
Mwinga (1992-1996) Zambia H 900 mg (6 meses) ln (258, 266)
C
R 600 mg + Z 3500 mg (3 meses) a
t ic
c (2 veces por semana)
Placebo (3 meses)
Pr
Tratamientos intermitentes
Hawken (1992-1996) Kenia H 300 mg/da (6 meses)de (258, 266)
Placebo (6 meses) a
u
G
a (6 meses)
st meses)
Gordin (1991-1996) USA H 300 mg/da (258, 266)
Placeboe(6
demg/da (12 meses)
Gordin (1991-1997) USA, Mjico, H 300n (258)
Brasil, Hait R i600 mg/da + Z 20 mg/kg/da (2 meses)
ac
Fitzgerald (1998-1999) Hait lic H 300 mg/da (12 meses) (258)
pub Placebo (12 meses)
la
Rivero (1994-1998) e
Espaa H 300 mg/d (6 meses) (258)
sd HR (3 meses)
de R 600 mg/da + Z 1500-2500 mg/dia (2 meses)
os No tratamiento
a
5
Mohamed (2003-2004) Sudfrica H 800-900 mg/da (12 meses) (267)
de Placebo (12 meses)
s
m
Zar (2003-2004) H 8 a 12 mg/kg/da (9 meses) (274)
do Placebo
urri Todos recibieron profilaxis con cotrimoxazol
c
ns (1994-1998)
Rivero Espaa H 5 mg/kg/da (6 meses) (268)
tra H + R 5 + 10 mg/kg/dia (3 meses)
an R + Z 10 mg/kg/da + 1.500-2.500 mg/da
H (2 meses)