LEY: 28882

LEY DE SIMPLIFICACIN DE LA CERTIFICACIN DOMICILIARIA

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

(Ley de Derogacin de Atributos de la PNP a Expandir Certificados Domiciliarios)
LEY N 28862
(Ley de Procedimientos Administrativos 27444)
(Ley de Simplificacin Administrativa 25035)

Conste por el present documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo: ROOSVELT CHUMBES CONGA de nacionalidad peruana, con D.N.I. 41846737, domiciliado en:
Sta., Lucia Mz. H3 Lt. 8, Asentamiento H. Casas Huertas, Distrito de Surquillo, Provincia de Lima,
Departamento de Lima; en pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la LEY DE PROCESAMIENTOS ADMINISTRATIVOS # 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, La Direccin que sealo lneas; arriba; es mi domicili real, actual afectivo y verdadero donde
tengo vivencia real, fsica y permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometindome a las sanciones contempladas en el Art. 427 del Cdigo Penal.
Formulo la Declaracin Jurada para los fine legales de:

CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO: DOMICILIARIO

TRABAJO
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.

Mala, 26 de Febrero del 2014.

..

FIRMA

Huella Digital
 CONSTANCIA DE TRABAJO

El que suscribe, en representacin de... (Nombre o razn social de la

empresa)...., con RUC N ..............................

CERTIFICA

Que, Don (a)............................................, identificado con D.N.I.

N......................, labora en esta empresa, desde el........... de............... de
........... ocupando el cargo de........................................

El Sr(a). ............................, durante el tiempo de su permanencia, ha

demostrado puntualidad, honestidad y responsabilidad en las labores
encomendadas.

Se expide el presente documento, de acuerdo a Ley, para los fines que el

interesado crea conveniente.

Lima,.......... de............. de............



...(nombre del Representante Legal)... DNI N