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SHOCK ANAFILCTICO

INTRODUCCION
La anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, llegando
ocasionalmente a comprometer la vida del paciente. Es fundamental la sospecha
diagnstica en casos de posible anafilaxia para instaurar el tratamiento de
emergencia inmediatamente, realizar un diagnstico etiolgico y educar al
paciente para reducir el riesgo de nuevos episodios. (1)

DEFINICION
Es un shock distributivo producido por la prdida inicial de fluidos
intravasculares secundario al aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatacin y depresin.
Se define la anafilaxia como una reaccin adversa de causa
inmunolgica desencadenada por el contacto del paciente, previamente
sensibilizado, con diferentes agentes externos (medicamentos, alimentos,
picaduras de insectos, agentes fsicos, hidatidosis, etc.).
La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere una atencin inmediata
y adecuada, por lo que todo mdico debe estar preparado, con
independencia de la especialidad a que habitualmente se dedique, para
hacer frente a esta situacin.
Se trata de un sndrome complejo, desencadenado por mecanismos
inmunolgicos o no, con aparicin de sntomas y signos debidos a la
liberacin generalizada de mediadores de mastocitos y basfilos, con
afectacin cutnea (eritema, prurito generalizado, urticaria y/o
angioedema) y de otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o
cardiovascular). Cuando existe afectacin cardiovascular con hipotensin
se habla de shock anafilctico.
Las causas ms frecuentes de anafilaxia son frmacos (en adultos),
alimentos (en nios) y picaduras de himenpteros. Segn la edad, los
alimentos ms frecuentemente implicados son marisco, pescado, frutas y
frutos secos en adultos y frutos secos, huevo, leche, pescado y marisco
en nios. Entre los frmacos destacan antibiticos betalactmicos y
antiinflamatorios. El ltex constituye una causa importante en el medio
hospitalario. (1)

FISIOPATOLOGA
La anafilaxia se produce como consecuencia de la liberacin explosiva de unas
sustancias por parte de unas clulas, los mastocitos y los basfilos, que
inducen los sntomas tpicos de una reaccin alrgica. Estas clulas se activan
por diversos mecanismos. El mecanismo ms tpico es la reaccin alrgica
inmediata clsica en la que un alrgeno se une a los anticuerpos tipo IgE
(inmunoglobina E), que se hallan en la superficie de clulas del sistema
inmunitario como los mastocitos y basfilos. Esta unin funciona como una
llave que encaja en una cerradura y abre dichas clulas, las cuales liberan las
sustancias que provocan los sntomas.

Otros mecanismos pueden activar los mastocitos y basfilos, a travs de


anticuerpos como la IgG o directamente por la accin de frmacos y diversas
sustancias qumicas o estmulos fsicos.

Entre las sustancias que producen y liberan los mastocitos y los basfilos,
destaca la histamina. Es capaz de ocasionar la dilatacin de los vasos
sanguneos (vasodilatacin), aumento de la permeabilidad de stos (salida de
lquido) y estimulacin de los nervios. Ello conduce al desarrollo de hinchazn
(edema), enrojecimiento (eritema) y picor (prurito), que en la piel del paciente
se manifestar como ronchas o habones de urticaria. Adems, la histamina
produce broncoconstriccin (estrechamiento de los bronquios, como ocurre en
las crisis asmticas). Otras sustancias que se liberan son la triptasa, los
leucotrienos, las prostaglandinas, quimiocinas y citocinas. (2)

DIAGNSTICO DE LA ANAFILAXIA
Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos
o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la piel y/o
mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/o circulatorio

CRITERIOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA

1. La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los 3 siguientes


criterios:
Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel y/o
mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing
(sofoco), edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno de los
siguientes:
a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, estridor,
disminucin del PEF, hipoxemia)
b. Disminucin de la PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica (por
ejemplo, hipotona, sncope, incontinencia)
2. Aparicin rpida (de minutos a algunas horas) de dos o ms de los
siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para ese
paciente:
a. Afectacin de piel y/o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Disminucin de la PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica
d. Sntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal
clico, vmitos)
3. Disminucin de la PA en minutos o algunas horas tras la exposicin a un
alrgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes y nios: PA baja o descenso superior al 30% de la PA sistlica a
b. Adultos: PA sistlica inferior a 90mm Hg o descenso superior al 30% sobre
la basal

PA: presin arterial; PEF: pico flujo espiratorio. (1)

MANIFESTACIONES CLNICAS
El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos
minutos de la exposicin al agente etiolgico, siendo la rapidez de los sntomas
indicativa de la gravedad de la reaccin: a menor tiempo de latencia mayor
gravedad; as mismo, un mayor tiempo de evolucin es indicativo de mejor
pronstico. En ocasiones, tras cesar la primera reaccin, se producen
reactivaciones de la clnica en las horas siguientes; este hecho se denomina
anafilaxia recurrente. (3)
Tipos de Reacciones:
Reacciones Locales: consisten en urticaria y/o angioedema en el sitio
de la exposicin, o angioedema en el tracto gastrointestinal despus de
la ingestin de ciertas comidas. Estas reacciones pueden ser severas
pero raramente fatales.
Reacciones sistmicas: Afectan a los siguientes rganos dianas: tracto
respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y piel. Ocurre
generalmente en los primeros treinta minutos de la exposicin. Pueden
ser:
Reacciones sistmicas leves: Los primeros sntomas de una
reaccin sistmica leve son sensacin febril, sensacin de
plenitud en boca y garganta, congestin nasal, prurito
generalizado en piel y conjuntiva ocular congestiva.
Normalmente, esta sintomatologa ocurre en las dos primeras
horas de la exposicin. Los sntomas, frecuentemente, duran de
uno a dos das, llegando incluso a cronificarse.

Reacciones sistmicas moderadas: Se producen los mismos


signos y sntomas de las reacciones leves y, adems,
broncoespasmo y/o edema en vas areas, con disnea, tos y
sibilancias; angioedema, urticaria generalizada; disfagia,
nuseas y vmitos; prurito y ansiedad. La duracin de estos
sntomas es similar a la de las reacciones leves.

Reacciones sistmicas graves: Es abrupta, son los signos y


sntomas descritos anteriormente, pero que progresan en
minutos y con mayor intensidad: hipotensin, taquicardia,
arritmia, shock, e incluso puede llegar al infarto agudo de
miocardio.
Generalmente, las reacciones potencialmente letales ocurren en personas
por encima de los 20 aos. En los nios la causa de la muerte,
generalmente, es producida por el edema de laringe. En los adultos la
causa de la muerte es debida a una combinacin de hipoxia, edema de
laringe y arritmias cardiacas. (3)
Aspectos clnicos de la anafilaxia, por rganos dianas y mediadores.

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA REACCIN


La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin de los
sntomas, tipo de antgeno, va de entrada y rganos afectados. Factores como
la edad avanzada, la presencia de patologa respiratoria (especialmente asma)
o cardiovascular asociada, el tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) o betabloqueantes, o una mastocitosis de
base, se han asociado con reacciones graves y mayor mortalidad
Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis, saturacin
O2 92% (94% en nios), hipotensin, confusin, hipotona, prdida de
consciencia, o incontinencia. Las anafilaxias moderadas presentan signos o
sntomas que sugieren afectacin respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal,
como disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, mareo, sudoracin,
opresin torcica, sensacin de garganta ocupada o dolor abdominal. Las
manifestaciones cutneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran
criterios de gravedad
En nios menores de 2 aos es frecuente el decaimiento y el llanto. En nios
mayores, principalmente en asmticos, suele iniciarse una tos persistente que
progresa rpidamente a ronquera y sibilancias.(1)

PRUEBAS DE LABORATORIO
En la actualidad la medicin de triptasa es la prueba ms til para el diagnstico
de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clnica de
anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimtica ante la
sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre
los 15 y 180 minutos del comienzo de los sntomas. Es aconsejable la extraccin
de un mnimo de tres muestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad):
la primera tras la instauracin del tratamiento, la segunda alrededor de las 2
horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel
basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras
la reaccin. Unos valores normales no excluyen el diagnstico de anafilaxia. La
muestra debe recogerse en un tubo vaco o con coagulante, indicado para la
obtencin de suero (bioqumica general). Debido a la alta estabilidad de la
triptasa, puede almacenarse temporalmente en el frigorfico hasta el
procesamiento de la muestra. La extraccin de muestras nunca ha de retrasar la
instauracin del tratamiento. Una elevacin de al menos dos veces el valor basal
es sugestivo de anafilaxia. El valor de normalidad para la triptasa total en suero
o plasma determinada mediante fluoroenzimoinmunanlisis (UniCAP, Phadia) es
inferior a 13,5g/l. Si la triptasa basal es superior a 20g/l, hay que descartar
mastocitosis asociada a anafilaxia. Por ltimo, est indicada en medicina legal
para el estudio post mrtem.(1)

PROCEDIMIENTO

ACTIVIDADES DE VALORACIN
Es muy importante realizar una valoracin de los sntomas de anafilaxia de una
forma temprana. Los sntomas suelen empezar segundos o minutos despus de
la exposicin al agente responsable, aunque pueden manifestarse tambin ms
tarde de la primera hora. Hay que tener en cuenta que cuanto ms temprano sea
el comienzo de los sntomas ms grave ser la reaccin. Manifestaciones
clnicas que hay que valorar en una anafilaxia:
Sntomas cutneos: prurito, eritema, urticaria, angioedema.
Sntomas respiratorios: rinitis, opresin torcica, dificultad respiratoria,
disfona, afona, estridor, sibilantes, tos.
Sntomas digestivos: prurito e irritacin orofarngea, nuseas, vmitos,
dolores abdominales, diarrea.
Sntomas cardiovasculares: vasodilatacin perifrica (eritema),
hipotensin, taquicardia, agotamiento de tonos cardacos, gran palidez,
cianosis, frialdad, convulsiones, prdida de conciencia.
Ansiedad, intranquilidad, hiperventilacin.

ACTIVIDADES DE INTERVENCIN

EN CUANTO A LA POSICIN

Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser


colocados cmodamente.
Si tienen hipotensin en posicin trendelemburg con el fin de
aumentar el flujo sanguneo. Esta posicin no es aconsejable si
presentan dificultad respiratoria, en este caso debern estar
semisentados.
Deben evitarse los cambios posturales, especialmente, el levantar
al paciente o mantenerle en bipedestacin ya que pueden
empeorar el compromiso hemodinmico.
Los pacientes que estn inconscientes con respiracin
espontnea, deben ser colocados en decbito lateral. Tambin
deber ser colocado en decbito lateral si el paciente presenta
vmitos.
Las mujeres embarazadas deben colocarse en decbito lateral
izquierdo para evitar compresin de la vena cava. Debe asegurarse
la permeabilidad de la va area en todo momento. (1)

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
BAJO INDICACIN MDICA
Siempre se administrar Adrenalina en solucin acuosa al 1/1000
(1mg/ml) en cuanto se sospeche una anafilaxia.
La forma preferente de administracin de Adrenalina ser la va
intramuscular en la cara latero - externa del muslo.

ADULTOS: Dosis inicial de 0.3 0.5 ml (mxima).


NIOS: 0.1 ml. por cada 10 Kg. de peso (mximo 0.3 ml). Se puede repetir
a los 5-15 minutos.
- Las guas no especifican dosis mxima porque esta depende de la respuesta
clnica.
- Si la anafilaxia se produce por una picadura o inyectable en miembros, se debe
poner un torniquete proximal en la zona.
No existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina, si bien
presentan mayor riesgo de efectos adversos las siguientes personas:
Ancianos o pacientes con patologas asociadas como: Hipertensin
arterial severa, frecuencia cardaca > 140 latidos/minutos, cardiopatas
(arritmias, infartos), arteriopata perifrica, hipertiroidismo no tratado,
ciruga intracraneal reciente, aneurisma artico
Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de la
adrenalina), antidepresivos tricclicos (prolongan la vida media de la
adrenalina), - bloqueantes (producen respuesta parcial de la adrenalina),
aminofilina, salbutamol IV u otros frmacos vasoconstrictores o
arritmognicos.
Intoxicacin por cocana o anfetaminas.
En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos
de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz.
Si no hay respuesta a la adrenalina, se puede usar Dopamina (droga
vasoactiva) en dosis de:
ADULTOS: Perfusin de 200 mg en 100 ml de Suero Glucosado 5%.
Dosis de mantenimiento: < 3 ml/h efecto , 3-5 ml/h efecto 1, > 5 ml/h
efecto 1.
NIOS: Dosis: 5-20 mcg/kg/min. Preparacin de la perfusin: 3 mg x peso
en kg = mg de Dopamina a diluir en 50 ml de suero. Administracin: 1 ml/h
= 1 mcg/kg/min.
En pacientes cardipatas o con tratamiento - bloqueante, se debe plantear el
uso de Glucagn en dosis de: ADULTOS: de 1 a 2 mg por va Intramuscular o
Intravenosa.
NIOS: de 20 a 30 mcg/kg hasta un mximo de 1mg por va Intramuscular
o Intravenosa. La dosis puede ser repetida en 5 minutos o seguirla de una
infusin a 5-15 mcg/min.

En caso de HIPOTENSIN:
Se colocar al paciente en posicin Trendelemburg.
Administrar Adrenalina segn pauta descrita.
Instaurar Va Intravenosa.
Reposicin de lquidos con suero salino isotnico al ritmo necesario
para mantener la presin sistlica >/= a 100 mm de Hg en adultos y 50
mm de Hg en nios.
El volumen inicial ser:
ADULTOS: de 1000ml a 2000ml en la primera hora. Cuando se produzca
la normotensin administrar suero salino isotnico a razn de 125 ml/hora.

NIOS: administrar suero salino isotnico en bolo de 20 ml/kg cada 5-10


minutos hasta normalizar la tensin arterial.
Si respuesta insuficiente se emplearan expansores del plasma. (4)
En caso de BRONCOESPASMO:

Si se observa cianosis: administrar oxigenoterapia (FiO2 50-100%, 10-


15 l/min)

En crisis leves:

Administracin de -2 estimulantes, Salbutamol o Terbutalina,


preferentemente por va inhalatoria.
- La dosis recomendada en ADULTOS y NIOS mayores de 5 aos:
2-4 inhalaciones cada 10-20 minutos hasta 1 hora.
En crisis moderadas o en ausencia de respuesta al tratamiento anterior:
Administrar Adrenalina al 1/1000 (1mg/ml) segn pauta descrita.
A continuacin.

ADULTOS: Nebulizaciones con Salbutamol (5mg/ml) de 0.25 -1ml


disuelto en 3 ml de suero salino isotnico, en 3 sesiones de 5 a 10
minutos, cada 30 60 minutos.

-2 adrenrgicos subcutneos ampollas Salbutamol (0.5mg/ml) dosis


inicial de a ampolla.

NIOS: Salbutamol (5mg/ml) en nebulizaciones de 0.01 a 0.03 cc/kg con


un mximo de 1cc/dosis, disuelto en 2-3cc de suero salino isotnico en
tres sesiones de 5 a 10 minutos, cada 20 30 minutos.

En caso de EDEMA DE LARINGE:


Mantener libre la va respiratoria, pudiendo llegar a la intubacin.
Administracin de Adrenalina Intramuscular.
Corticoides y antihistamnicos va parenteral, teniendo en cuenta que
estos frmacos no sustituyen a la Adrenalina.
En caso de no ceder la hinchazn, puede resultar difcil la intubacin y
ser necesaria una traqueotoma.
En caso de sntomas cutneos, gastrointestinales y genitourinarios:
Al tratamiento inicial de Adrenalina, se pueden asociar antihistamnicos por va
parenteral, y en los casos ms leves por va oral.
El antihistamnico de eleccin va parenteral es Dexclorfeniramina a dosis
de:
ADULTOS Y > DE 12 AOS: 1 ampolla de 5mg (1ml).
NIOS < DE 12 AOS: de 0.15 a 0.3 mg/Kg/dosis (mximo 5mg/dosis).
Si la administracin de Dexclorfeniramina es Intravenosa, se diluir la dosis
y se har de forma lenta. (4)
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cardona V. Gua de actuacin en analaxia. Med. Clin. [Internet]


Barcelona. 2011; 136(8):349355350. Disponible en:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/S0025775310009577_S300_es.pdf

2. Cardona V. La anafilaxia y el choque anafilctico. Espaa. 2012.


[Internet]. Disponible en:
http://alergiafbbva.es/otras-enfermedades-alergicas/36-la-anafilaxia-y-el-
choque-anafilactico/

3. Coto Lpez A, Anafilaxia. En: Medina Asensio J, edito. Manual de


Urgencias mdicas Hospital Doce de Octubre. Madrid: Ed J Santos, S.A.,
1997; 83-85. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias
%20y%20Emergencias/anafila.pdf

4. Protocolo de enfermera de enfermera shock anafilctico. Comit de


Enfermera de la SEAIC. Espaa. 2015 V: 01. Pg.: 2-15. [internet].
Disponible en:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/protocolo_shock_anafilactico.pdf