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Douleur et soins palliatifs

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Chez le mme diteur

Dans la mme collection


Hpato-gastro-entrologie, par Louis de Mestier et Cindy Neuzillet, valid par la Collgiale des universitaires en
hpato-gastro-entrologie, 2014, 200 pages.
ORL, par Diane Evrard et Vincent Trevillot, valid par le Collge franais dORL et de chirurgie cervico-faciale,
2014, 288 pages.
Urologie, par le Collge franais des urologues, 2015, 208 pages.
Mdecine physique et radaptation par lAssociation des Jeunes en Mdecine physique et Radaptation (AJMER),
valid par le Collge franais des enseignants universitaires de mdecine physique et de radaptation, 2015,
184 pages.
Neurologie, par Pierre Seners et Jean-Franois Llitjos, valid par le Collge des enseignants de neurologie, 2015,
160 pages.

Dans la collection Les Rfrentiels des collges


Anatomie pathologique, par le Collge franais des pathologistes (CoPath). 2013, 416 pages.
Cardiologie, par le Collge national des enseignants de cardiologie Socit franaise de cardiologie (CNEC-SFC).
2e dition, 2014, 464 pages.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, par le Collge hospitalo-universitaire franais de chirurgie maxillofa-
ciale et stomatologie. 3e dition, 2014, 384 pages.
Dermatologie, par le Collge des enseignants en dermatologie de France (CEDEF). 6e dition, 2014, 528 pages.
Endocrinologie, diabtologie et maladies mtaboliques, par le CEEDMM (Collge des enseignants dendocrino-
logie, diabte et maladies mtaboliques). 3e dition, paratre.
Griatrie, par le Collge national des enseignants de griatrie (CNEG). 3e dition, 2014, 276 pages.
Gyncologie Obsttrique, par le Collge national des gyncologues et obsttriciens franais (CNGOF). 3e di-
tion, 2014, 504 pages.
Hmatologie, par la Socit franaise dhmatologie. 2e dition, 2014, 384 pages.
Hpato-gastro-entrologie, par la Collgiale des universitaires en hpato-gastro-entrologie (CDU-HGE). 3e di-
tion, 2015, 512 pages.
Imagerie mdicale - Radiologie et mdecine nuclaire, par le CERF (Collge des enseignants de radiologie de
France) et le Collge National des Enseignants de Biophysique et de Mdecine Nuclaire (CNEBMN). 2e dition,
2015, 632 pages.
Mdecine physique et de radaptation par le Collge franais des enseignants universitaires de mdecine phy-
sique et de radaptation, 2015, 5e dition, 312 pages
Neurologie, par le Collge franais des enseignants en neurologie (CEN). 3e dition, 2012, 464 pages.
Nutrition, par le Collge des enseignants de nutrition. 2e dition, 2015, 256 pages.
Ophtalmologie, par le Collge des ophtalmologistes universitaires de France (COUF). 2e dition, 2013, 304
pages.
ORL, par le Collge franais dORL et de chirurgie cervico-faciale. 3e dition, 2014, 392 pages.
Parasitoses et mycoses des rgions tempres et tropicales, par lAssociation franaise des enseignants de para-
sitologie et mycologie (ANOFEL). 3e dition, 2013, 504 pages.
Pdiatrie, par A. Bourrillon, G. Benoist, le Collge national des professeurs de pdiatrie. 6e dition, 2014, 1064
pages.
Ranimation et urgences, par le Collge national des enseignants de ranimation (CNER). 4e dition, 2012, 676
pages.
Rhumatologie, par le Collge franais des enseignants en rhumatologie (COFER), 2015, 560 pages
Sant publique, par le Collge universitaire des enseignants de sant publique (CUESP). 2013, 336 pages.
Urologie, par le Collge universitaire de France (CFU). 3e dition, 2015, 440 pages.

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ECNintensif
Sous la direction de

Clment Cholet
Interne en radiologie et imagerie mdicale, Paris

Pierre Seners
Chef de clinique en neurologie, Paris

Douleur et soins
palliatifs
Sylvie Rostaing-Rigattieri
Dominique Varin
Barbara Tourniaire
Andra Passard

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Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que reprsente pour lavenir de lcrit, tout
DANGER particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photocopillage.
Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans les tablissements denseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs
de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont
passibles de poursuites. Les demandes dautorisation de photocopier doivent tre adresses
LE lditeur ou au Centre franais dexploitation du droit de copie: 20, rue des Grands-Augustins,
PHOTOCOPILLAGE 75006 Paris.
TUE LE LIVRE Tl. 01 44 07 47 70.

Nous remercions la Haute Autorit de sant de nous avoir autoriss reproduire les extraits des pages
164165; 171172; 173174; 198. L'intgralit des textes sont consultables sur le site www.has-sante.fr
rubrique valuation & Recommandation .

Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies
dans le prsent ouvrage, faite sans lautorisation de lditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont
autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines une
utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation
de luvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit
intellectuelle).

2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs


ISBN: 978-2-294-74505-8
e-ISBN: 978-2-294-74548-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux CEDEX


www.elsevier-masson.fr

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L'esprit de la collection ECNintensif
Chers tudiants,
Le mode de validation des ECN a chang (BO du 16 mai 2013): dans ce contexte, cette nouvelle
collection ECNintensif, que nous sommes heureux de vous prsenter, met votre disposition toute
une batterie d'entranements varis, conformes au programme du DFASM et aux nouvelles preuves
ECNi: dossiers progressifs, galement en ligne, pour vous tester dans les conditions relles, questions
isoles QCM ou QROC, et, selon les ouvrages, TCS ou LCA.
Nous avons conu ces livres comme un outil de travail essentiel et complet pour vos rvisions, en nous
inspirant de nos attentes lorsque nous tions votre place. Nous avons voulu crer des ouvrages dont
nous rvions cette poque.
La prparation aux ECN est une preuve longue et angoissante. La masse de connaissances acqurir
est norme et son apprentissage est un dfi. Le temps est difficile grer, malgr les deux annes
de prparation dont on dispose, et tout passe toujours trop vite. Enfin, le choix parmi les ouvrages
proposs est difficile. Qui n'a pas hsit une heure, voire plus, dans une librairie mdicale spcialise,
entre diffrents ouvrages plus allchants les uns que les autres, pour au final toujours se demander
si l'on a fait le bon choix? La qualit et la validit de l'information procure sont au cur de vos
proccupations, nous le savons.
C'est pourquoi nous avons voulu vous transmettre d'une part l'exprience de jeunes internes bril-
lants, encore formats au concours et qui ont su s'adapter pour vous aux nouveaux types de ques-
tions, et, d'autre part, le point de vue et la caution des collges de spcialit, afin de vous procurer
de solides informations.
Les ouvrages de cette nouvelle collection sont tous relus et valids par les enseignants de la spcialit
concerne, vous offrant ainsi des contenus solides et de qualit, afin que vous soyez certains de vous V
entraner de faon efficace et utile pour les ECN.


Au-del des exercices proposs, ces ouvrages allient la prcision des corrections aux fiches de syn-
thse qui vous permettent de revoir rapidement les points essentiels des items abords au fur et
mesure de votre entranement.
L'tudiant se prparant au concours est un sportif de haut niveau. Au mme titre que l'apprentissage
de cours, nous sommes convaincus que l'entranement rpt est une des cls essentielles de la rus-
site, car il permet d'amliorer son score, son temps, son classement.
Vous serez les premiers dcouvrir le nouvel ECN: dans cette collection, comme vous le constaterez,
qui se dmarque des autres collections d'entranements existantes par le label des Collges, gage de
la qualit des contenus, et par la diversit des exercices, conformes au programme et aux preuves
des ECN 2016, toutes les conditions sont runies pour que vous soyez le mieux prpar possible.
Votre succs est l'objectif de notre travail.
Bonne chance.
Clment Cholet, Pierre Seners

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Collaborateurs
Auteurs des cas cliniques:
Juliette Andreu-Gallien, PH, Hpital Armand Trousseau, Paris.
Nadine Attal, PH, Hpital Ambroise Par, Boulogne-Billancourt.
Florence Behal, Assistant spcialiste, Hpital Andr Mignot - Centre Hospitalier de Versailles, le Chesnay.
Anissa Belbachir, PH, Hpital Cochin, Paris.
Valrie Bellamy, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Michle Binhas, PH, Hpital Henri Mondor, Crteil.
Didier Bouhassira, Neurologue PA, Hpital Ambroise Par, Boulogne-Billancourt et directeur de recherche, INSERM.
Mathilde Cohen, interne, Hpital Beaujon, Clichy.
Elisabeth Collin, PH, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Anne Coutaux, PH, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Bich Dang-Vu, PH, Hpital Foch, Suresnes.
Thierry Faillot, PH, Hpital Beaujon, Clichy.
lise Fertout, PA, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Sandra Frache, Mdecin pdiatre, Centre Hospitalier Rgional Universitaire de Besanon.
Edith Gabolde, Mdecin pdiatre, PALIPED, Paris.
Michel Galinski, PH, Hpital Jean Verdier, Bondy.
Edith Gatbois, HAD APHP, Hpital Armand Trousseau, Paris.
Louise Geoffroy, Infirmire anesthsiste, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Julien Gurin, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Christian Guy-Coichard, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Malika Larbi, Psychologue clinicienne, CHU de Martinique.
Franoise Laroche, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris. VII
Sophie Laurent, Mdecin, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Anne-Solenn Lebihan, Psychologue, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Brigitte Lutz, PA, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Stphanie Mauboussin, infirmire, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Nathalie Michenot, Mdecin, Hpital Andr Mignot - Centre Hospitalier de Versailles, le Chesnay.
Isabelle Ngre, PH, Hpital Bictre, Le Kremin-Bictre.
Andra Passard, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Philippe Poulain, Mdecin, Polyclinique de l'Ormeau, Tarbes.
Petronela Rachieru, Mdecin pdiatre, CHU d'Angers.
Sylvie Rostaing, PH, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Dja Saravane, PH, Etablissement Public de Sant (EPS) Barthlemy Durand, Etampes.
ric Serra, Responsable du Centre d'Evaluation Traitement de la Douleur, CHU Amiens.
Laure Serresse, PH, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Esther Soyeux, PA, Association Ville-Hpital Lutter contre la Douleur-Paris et Hpital Saint-Antoine.
Barbara Tourniaire, PH, Hpital Armand Trousseau, Paris.
Dominique Valade, PH, Hpital Lariboisire, Paris.
Dominique Varin, PH, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Lylyana Zivkovic, Psychologue, Hpital Saint-Antoine, Paris.

Relectures, conseils et critiques


Gabriel Abitbol, PH, Hpital Broca, Paris.
Florian Bailly, Chef de clinique, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Hayat Belaid, PA, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Faustine Colin, Assistant spcialiste, Hpital Saint-Antoine, Paris.
Thierry Delorme, Mdecin, Institut de Cancrologie de l'Ouest - Paul Papin, Angers.
Maria-Ximena Garcia, PH, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, Paris.
Pascale Fouassier, PH, Hpital Charles foix, Ivry-sur-seine.
Guillaume Gay, Mdecin adjoint, Hpital Saint-Camille, Bry-Sur-marne.
Audrey Geffroy, Psychologue, Hpital Saint-Antoine, Paris.

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Collaborateurs

Brigitte George, PH, Hpital Saint-Louis, Paris.


Michel Lanteri-Minet, Mdecin, Hpital Pasteur, CHU de Nice.
Galle Lenclud, Mdecin, Hpital de Pau.
Valeria Martinez, PUPH, Hpital Raymond Poincar, Garches.
Michel Morel-Fatio, PH, Centre de radaptation, PA, Coubert et Hpital Saint-Antoine, Paris.
Martine Rusniewski, Psychologue, Institut Curie, Paris.
Pascale Vinant, PH, Hpital Cochin, Paris.

VIII

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Prface
Un outil adapt aux nouveaux besoins pour dvelopper nos disciplines mergentes
La mdecine de la douleur s'est progressivement dveloppe au cours des annes 195060 partir
de l'ide que la douleur chronique ne devait pas tre considre comme un symptme, mais comme
une authentique "maladie" ncessitant une prise en charge spcifique, indpendante du traitement
de la cause initiale. D'emble, les promoteurs de cette nouvelle approche de la douleur chronique
ont insist sur le caractre multidimensionnel de la douleur chronique dont la prise en charge pouvait
s'intgrer dans le cadre du modle biopsychosocial propos pour diverses pathologies chroniques.
De fait, le traitement des syndromes douloureux chroniques, du moins les cas les plus complexes,
demandait une prise en charge multidisciplinaire et pluri-professionnelle. C'est cette nouvelle concep-
tualisation qui a prsid la cration des premires structures spcialises dans l'valuation et le trai-
tement de la douleur, ainsi qu' la production d'un gigantesque corpus de donnes scientifiques et
cliniques qui ont constitu les fondements de cette nouvelle discipline. Mais la prise en charge de la
douleur, mme chronique, ne doit pas tre rserve au spcialiste: tout praticien doit en connatre les
principes pour instaurer le plus prcocement possible une prise en charge adapte chaque patient.
La mdecine palliative, ds 1960, se proccupait du non-abandon des personnes mourantes.
Aujourdhui, on assure un meilleur contrle des symptmes, un meilleur confort aux patients quon
ne peut pas gurir. Comptences, connaissances en thrapeutiques et en accompagnement de lhu-
main ont volu. La dmarche palliative gagne en efficacit si elle est mise en place trs prcocement
dans lvolution de la maladie. Elle est compatible et souhaitable ds le diagnostic de pathologies
volutives potentiellement ltales et ne concerne pas uniquement la fin de vie.
Mdecine palliative et Mdecine de la douleur cooprent pour dcliner le juste soin, le juste traite-
IX
ment, la juste prise en compte des besoins globaux de la personne (physiques, psychiques, relation-
nels, existentiels et sociaux). Beaucoup pensent quil faut unir ces deux disciplines mergentes en


une seule spcialit tant les comptences sont complmentaires, en tenant compte des spcificits.
Ce livre a vocation daccompagner les tudiants dans cette prparation, en vue des ECN informa-
tises, de les amener rflchir, se questionner aux travers de mises en situation clinique. Sylvie
Rostaing-Rigattieri, entoure de ses collaborateurs, souhaite transmettre les connaissances indispen-
sables, un savoir-faire et un savoir-tre par un questionnement approfondi sur la relation mde-
cin-malade, alliant rigueur scientifique, rflexion thique, prise en compte de la personne dans sa
globalit. Ce livre tmoigne de la reconnaissance de nos disciplines mergentes par les instances
universitaires et par les autorits de sant, disciplines singulires, dont le sort rciproque est li une
bonne intelligence de nos complmentarits. Tous ensembles, en mettant en synergie nos spcificits
et comptences, nous rendrons les meilleurs services possibles aux patients, leur entourage, nos
collgues, la socit, en rendant les deux disciplines plus visibles et plus attractives pour les futurs
mdecins de demain.
Marcel-Louis Viallard MD, PhD
Professeur associ de mdecine palliative, EA 4569, Universit Paris Descartes, Sorbonne Paris Cit
UF Mdecine de la douleur et palliative prinatale, pdiatrique et adulte, Hpital Universitaire Necker
Enfants Malades, APHP, Paris.

Didier Bouhassira MD, PhD


Prsident de la Socit Franaise d'Etude et de Traitement de la douleur
Directeur de Recherche l'Inserm, Inserm U987, Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hpital
Ambroise Par, Boulogne-Billancourt.

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Table des matires
L'esprit de la collection ECNintensif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Collaborateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Prface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Note au lecteur sur les barmes et le principe retenu dans l'ouvrage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV
Abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV

I noncs
1 Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Douleur chez l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Douleur chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Soins palliatifs de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Soins palliatifs pdiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2 QCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Douleur chez l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Douleur chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Soins palliatifs de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Soins palliatifs pdiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3 QROC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
XI
Douleur chez l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Douleur chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Soins palliatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4 Lecture critique d'article(LCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5 Tests de concordance descript (TCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

II Corrigs
6 Cas cliniques corrigs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7 QCM, QRM et QRU corrigs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
8 QROC corrigs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
9 Lecture critique d'article: corrig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
10 Tests de concordance descript (TCS): corrigs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Annexes
Annexe 1Classification des antalgiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Annexe 2 Questionnaire DN4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Annexe 3 Performance status (OMS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Table des matires

Annexe 4Code dedontologie mdicale(art.37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243



Annexe 5Fiche de dcision delimitation ou d'arrt
detraitement(LAT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

XII
Table des complments en ligne
Des complments numriques sont associs cet ouvrage. Ils sont indiqus dans le texte par
un picto et des flashcodes. Pour voir ces complments, connectez-vous sur
http://www.em-consulte/e-complement/474505 et suivez les instructions.

Vido01
Cas clinique 8 (Douleur)
Vido02
Cas clinique 11 (Douleur)
Vido03
Cas clinique 13 (Douleur)
Vido04
Cas clinique 10 (Soins palliatifs): 1re partie
Vido05
Cas clinique 10 (Soins palliatifs): 2e partie
Vido06
Cas clinique 11 (Soins palliatifs)

Note au lecteur sur les XIII

complments en ligne
Les vidos ont t mises en scne par les auteurs de cet ouvrage et des professionnels de sant qui en
sont les acteurs. Elles accompagnent les cas cliniques de cet ouvrage dont elle souligne la vocation
pdagogique et s'inscrivent parfaitement dans l'enseignement par simulation prconis par la HAS.

Douleur et soins palliatifs


2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Note au lecteur sur les barmes et
le principe retenu dans l'ouvrage
Dossiers cliniques
Questions sous forme de QRM:
Aux ECNi, le score des questions rponses multiples est fond sur le nombre de discordances entre
les rponses de l'tudiant et la grille de correction discordance: un item attendu n'a pas t coch
ou un item non attendu a t coch. Les questions peuvent proposer de cinq huit items. Pour une
QRM comportant cinq items et note sur 10points:
en l'absence de discordance, l'tudiant a la note maximale (donc 10 points);
dans le cas d'une discordance, la note est divise par 2 (elle passe donc de 10 points 5points);
dans le cas de deux discordances, la note est divise par 5 (elle passe donc de 10 points 2points).
Dans le cas de trois discordances ou plus, la note est de zro. En l'absence de rponse, la note est de
zro. Ce barme peut tre modifi selon les mmes principes pour des questions plus de cinq items.
Une rponse peut tre indispensable (PMZ) ou inacceptable (SMZ): en cas d'erreur sur cet item cela
entrane un zro la question.

Questions sous forme de QROC:


Le nombre de points fonctionne par mots-cls trouvs. Aux ECNi le nombre de mots attendus aux
XIV QROC ne dpassera pas deux ou trois. Dans cet ouvrage, ce nombre est frquemment dpass pour
des raisons pdagogiques.
Notez que sur un support papier, les dossiers peuvent apparatre moins progressifs qu'ils ne le
seront le jour des ECNi.
Dans le cadre des ouvrages de la collection ECNintensif, nous avons not chaque dossier progressif
sur 100points. Pour s'autovaluer, il faut appliquer les rgles mentionnes ci-dessus. Les dossiers
sont accessibles en ligne galement et permettent un calcul automatique des scores aux QRM.

TCS
Exemples d'tablissement des scores partir d'un panel de dix experts:

2 1 0 +1 +2 Commentaires
Nombre de rponses parmi 0 0 5 4 1 Identifier la rponse la plus choisie
les membres du panel (ici la valeur 0)
Mcanisme de cration 0 0 5/5 4/5 1/5 Division par le nombre de membres ayant
des scores donn la rponse la plus choisie (5 ici)
Crdit pour l'item 0 0 1 0,8 0,2 Points obtenus par l'tudiant pour cet item
Abrviations
AINS Anti-inflammatoires non strodiens
AMM Autorisation de mise sur le march
ASP Abdomen sans prparation
AVC accident vasculaire crbral
CETD Centre d'valuation et traitement de la douleur
COX Cyclo-oxygnase
CRP C-Reactive Protein
DAN chelle de douleur aigu du nouveau-n
DN4 Questionnaire douleur neuropathique 4 questions
ECBU Examen cytobactriologique des urines
ECPA chelle comportementale de la personne ge
EDIN chelle de douleur et d'inconfort du nouveau-n
EHPAD tablissement d'hbergement pour personnes ges dpendantes
EMG lectromyogramme
EN chelle numrique
ERSPP quipe ressource rgionale de soins palliatifs pdiatriques
EVA chelle visuelle analogique
EVENDOL chelle valuation Enfant Douleur
EVS chelle verbale simple
GPE Gastrostomie percutane par voie endoscopique
XV HAD Hospitalisation domicile
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAS Haute Autorit de Sant
HEDEN chelle d'htrovaluation de la douleur de l'enfant
IMG Interruption mdicale de grossesse
IRM Imagerie par rsonance magntique
IRA insuffisance rnale aige
LAT Limitation ou arrt de traitement
LI Libration immdiate
LISP Lits identifis de soins palliatifs
LP Libration prolonge
MEOPA Mlange quimolaire oxygne-protoxyde d'azote
NCA Nurse-Controlled Analgesia
PCA Patient-Controlled Analgesia ou antalgie contle par le patient
PMZ Pas mis = zro
QRM Question rponses multiples
QROC Question rponse ouverte courte
QRU Question rponse unique
RCP Runion de concertation pluridisciplinaire
SMZ Si mis = zro
USP Unit de soins palliatifs
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I
noncs
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1
CHAPITRE

1
Cas cliniques

Question 7 QROC
Douleur chez l'adulte Quel est le mdicament que vous administrez ce
patient prfrentiellement par voie intraveineuse lente
(nom, dose)?
Question 8 QROC
Cas clinique 1++ Quel sera le mdicament administrer en cas de non-
Monsieur R., g de 45 ans, sans antcdent parti- efficacit de celui que vous avez choisi en premier?
culier, se prsente aux urgences pour une douleur
Question 9 QROC
lombaire droite, irradiant en antrieur, ainsi que vers la
Quel est le principal paramtre clinique surveiller
fosse iliaque; il est nauseux, agit, a mme vomi une
dans ce cas?
fois, , et prsente galement une pollakiurie.

noncs
Question 10 QRU
Question 1 QROC
Quel est le mode d'administration de ce produit dans
Quel est le diagnostic le plus probable?
le cas de ce patient?
Question 2 QRM A perfusion intraveineuse
Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels? B per os
A pylonphrite aigu C voie sous-cutane 3
B appendicite aigu D titration intraveineuse
C anvrysme de l'aorte abdominale fissur E voie intramusculaire
D colique biliaire
Question 11 QRM
E ulcre gastrique
Quels lments du tableau clinique vous feraient sus-
Question 3 QRU pecter une forme complique?
Quel est le premier traitement administrer? A la fivre
A paractamol B la pollakiurie
B morphine C la rsistance aux antalgiques
C AINS per os D l'hmaturie
D AINS intraveineux E l'oligurie
E tramadol
Question 12 QROC
Question 4 QRM Quelle sera l'attitude thrapeutique en cas de patho-
Si le patient tait insuffisant rnal modr, quel aurait logie complique?
t votre traitement antalgique?
Question 13 QRU
A paractamol
En cas de forme non complique, quel est l'examen
B morphine
complmentaire raliser?
C AINS per os
A numration-formule sanguine
D AINS intraveineux
B C-Reactive Protein (CRP)
E tramadol
C ionogramme sanguin
Question 5 QRM D examen cytobactriologique des urines (ECBU)
Quels sont les examens d'imagerie demander en E aucun examen biologique
urgence?
Question 14 QRM
A radiographie abdomen sans prparation (ASP)
En salle de soins, en fonction de vos prescriptions,
B scanner abdominal
l'infirmire:
C chographie rnale et vsicale
A pose une voie veineuse priphrique
D urographie intraveineuse
B value la douleur,
E imagerie par rsonance magntique
C recueille les urines
Question 6 QROC D ralise la bandelette urinaire
Quel est l'outil principal de mesure de la douleur? E tamise les urines

Douleur et soins palliatifs


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
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Cas cliniques

Question 15 QRU Question 7 QRM


Une fois soulag, ce patient: Quelles sont les principales lignes du traitement de
A sera surveill en nphrologie Monsieur A.-B.?
B sera surveill en urologie A traitement antalgique
C peut rentrer chez lui avec des consignes prcises B anticoagulation
D sera surveill au moins 8 heures en service d'ac- C hydratation
cueil des urgences D augmentation de la temprature corporelle
E part en radiologie pour avoir un scanner E oxygnothrapie
Question 8 QROC
Malgr les mesures prises ci-dessus, la douleur abdo-
Cas clinique 2++ minale s'aggrave. Quel est votre principal diagnostic
Monsieur A.-B., g de 19 ans, originaire d'Afrique, diffrentiel?
se prsente aux urgences pour des douleurs abdomi-
nales et des difficults respirer; il aurait attrap
froid il y a quelques jours. Il a dj prsent plusieurs Cas clinique 3++
fois dans sa vie des crises douloureuses abdominales
Monsieur B., 85 ans, est victime d'un accident
et au niveau de diffrentes articulations. Il pse 50kg
de la voie publique : piton renvers par un bus.
pour 1,80 m; plusieurs de ses frres et surs sont
Il est amen par les pompiers aux urgences. Le
dcds jeunes.
bilan lsionnel initial trouve une fracture de l'extr-
Question 1 QROC mit suprieure de l'humrus gauche, dplace.
Quelle est votre premire suspicion de diagnostic? Monsieur B. a comme antcdents : un syndrome
coronarien aigu, un stent actif au niveau de l'artre
Question 2 QROC
interventriculaire antrieure (qui ncessite 6 mois
Quel est l'examen complmentaire demander?
de bithrapie antiagrgante), une insuffisance car-
Question 3 QROC diaque modre, un diabte non insulino-requrant.
Quel est le rsultat attendu? Il est alerte, orient, dit avoir trs mal, surtout lors
des mobilisations.
Question 4 QRM
4 Vous suspectez chez Monsieur A.-B., des complications Question 1 QRM
aigus de sa drpanocytose. Quelles sont les hypothses Quelles sont les principales chelles d'valuation qui
diagnostiques? ( confirmer ou infirmer ensuite, selon permettront d'valuer sa douleur?
valuation clinique et bilan complmentaire.) A chelle Doloplus
A cholcystite B chelle Algoplus
B crises vaso-occlusives C chelle visuelle analogique (EVA)
C ulcre gastrique D chelle verbale simple (EVS)
D pousse d'insuffisance cardiaque E chelle EVENDOL
E pylonphrite
Question 2 QRM
F syndrome thoracique aigu
Quelles sont les principales consquences physiopa-
Question 5 QRM thologiques d'une douleur non traite?
Parmi les complications aigus suivantes de la dr- A augmentation de la consommation d'oxygne
panocytose, lesquelles sont des urgences thrapeu- myocardique
tiques? B augmentation de la ventilation alvolaire
A crises vaso-occlusives C baisse de la pression artrielle
B syndrome thoracique aigu D hyperglycmie
C priapisme E hyperthermie
D infections urinaires
Question 3 QRM
E accident vasculaire crbral
Quels antalgiques proposez-vous?
Question 6 QRM A paractamol per os,
Quelles sont les tiologies possiblement l'origine du B paractamol intraveineux
tableau abdominal aigu de Monsieur A.-B.? C AINS per os
A lithiase vsiculaire complique de cholcystite ou D AINS intraveineux
angiocholite E morphine per os
B pylonphrite aigu F morphine en titration intraveineuse
C ilus rflexe en raction une vaso-occlusion
rachidienne Question 4 QROC
D squestration splnique ou hpatique En attendant l'intervention orthopdique, le mdecin
E ulcre gastroduodnal urgentiste tente d'abord une rduction de foyer de
F pancratite aigu la fracture. Que pouvez-vous proposer en plus des
G insuffisance cardiaque droite mdicaments sus-cits?
Cas cliniques 1
Question 5 QROC le kinsithrapeute se contente de quelques massages.
En prparation de l'intervention, quelle technique Elle n'a bien sr pas repris le travail.
proposez-vous pour soulager la douleur? Elle en veut au chirurgien qui l'a opre ainsi qu' son
employeur.
Question 6 QRM
Par la suite, le patient appelle car il sent quelque chose Question 1 QROC
d'trange au niveau de son il gauche. l'examen Quel est votre diagnostic?
clinique vous trouverez:
Question 2 QROC
A une mydriase
Connaissez-vous d'autres noms pour ce syndrome?
B un myosis
C un ptosis Question 3 QROC
D un il sec En quelle phase du syndrome est Madame M.?
E un il douloureux Question 4 QRU
Question 7 QROC Quel est l'examen complmentaire indispensable
Quelle atteinte explique ce tableau? pour tayer votre diagnostic?
A radiographies standards
Question 8 QROC
B imagerie par rsonance magntique (IRM)
Quelle en est l'explication?
C scanner de l'paule
Question 9 QRM D arthroscanner d'paule
Le patient vous appelle car il a du mal respirer: la E scintigraphie osseuse
saturation artrielle en oxygne l'air ambiant est F aucun
88%. Il est polypnique; sa respiration est superficielle.
Question 5 QRM
Quels sont les diagnostics tiologiques possibles?
Sur quoi repose le traitement?
A un infarctus du myocarde

noncs
A kinsithrapie en force
B une fracture costale passe inaperue
B kinsithrapie en douceur
C un volet costal
C reprise chirurgicale
D une paralysie phrnique
D traitement antalgique
E une consquence de la douleur
E mise au repos complet du membre
Question 10 QROC 5
Question 6 QRM
En postopratoire, malgr toutes les mesures prises,
Quels sont les mdicaments qui ont montr une
il rappelle pour une douleur transfixiante de l'paule
efficacit antalgique ces dernires annes, mme si
gauche. Que craignez-vous?
aucun d'eux n'a l'autorisation de mise sur le march
Question 11 QRM (AMM) dans cette indication?
Quels seront les principaux examens complmen- A corticodes
taires demander? B calcitonine
A lectrocardiogramme (ECG) C bisphosphonates
B dosages de troponine D prgabaline
C Holter tensionnel E paractamol
D chographie cardiaque
Question 7 QRM
E scintigraphie myocardique
Aprs une absence de quelques mois, Madame M.
F coronarographie
revient vous voir car l'aspect de sa main a chang
depuis quelque temps. Le mdecin qui vous l'adresse
pense qu'il s'agit de la phase froide: que pensez-vous
Cas clinique 4++ trouver l'examen clinique?
Madame M., 56 ans, femme de mnage, a t opre A une main encore plus gonfle et rouge
pour un syndrome du canal carpien (maladie profession- B une main plus bleute, avec les tguments plutt
nelle) en chirurgie programme de la main droite, sous secs
anesthsie locorgionale. Ds la leve du bloc, Madame C un enraidissement du coude
M. se plaint de douleurs importantes, d'une sensation D un enraidissement du poignet
de pansement trop serr, d'une sensation de gonfle- E une force musculaire conserve
ment de la main, les plaintes douloureuses tant plus
importantes en postopratoire qu'en propratoire. Question 8 QRM
La symptomatologie s'aggrave progressivement : Quelles sont les autres thrapeutiques non mdica-
4mois aprs la chirurgie, sa main droite est gonfle, menteuses que vous pouvez proposer Madame M.?
rouge; elle ne s'en sert plus du tout, les doigts sont fixs A infiltration articulaire
en semi-flexion. Elle a galement trs mal l'paule, B acupuncture
son bras est en permanence dans une charpe. Aucun C neurostimulation lectrique transcutane
mdicament ne la soulage. On lui a prescrit de la kinsi- D prise en charge psychologique
thrapie, mais elle a tellement mal lors des sances que E travail en miroir
Cas cliniques

Question 9 QRM Question 3 QRM


Aprs quelques mois, alors que la situation est inchan- Monsieur Z. a bnfici d'une rachianesthsie, com-
ge au niveau de la main droite, la patiente souhaiterait plte d'un bloc du nerf fmoral avec un cathter
se faire oprer du canal carpien gauche. Le chirurgien laiss en place.
vous demande votre avis. Quelle est votre rponse? Quels mdicaments peuvent tre utiliss par voie
A il est possible dintervenir rapidement sur le canal intraveineuse pour la prise en charge de la douleur
carpien gauche dans la priode postopratoire immdiate (les 48 pre-
B il vaut mieux diffrer lintervention chirurgicale sur mires heures postopratoires)?
le canal carpien gauche. A paractamol
C il faut intervenir gauche si signes lectriques de B nfopam
gravit llectromyogramme (EMG) C tramadol
D il existe une contre-indication formelle intervenir D morphine
gauche mme distance E lidocane
E une nouvelle algodystrophie est possible si lon F ktamine
intervient sur le canal carpien gauche.
Question 4 QROC
Question 10 QRM Quel est l'intrt principal d'un cathter fmoral pour
Quels sont les principes de prvention de l'algodystro- le postopratoire?
phie si une intervention de chirurgie orthopdique est
Question 5 QROC
programme?
Une fois la douleur aigu des premiers jours passe,
A limiter la dure d'immobilisation pltre aprs
le patient s'aperoit qu'il prsente une faiblesse mus-
intervention orthopdique
culaire de la cuisse: vous suspectez l'atteinte de quel
B s'attacher soulager la douleur propratoire
muscle?
C utiliser des traitements vise antalgique prventi-
vement 10jours avant la chirurgie Question 6 QROC
D traiter la douleur postopratoire de manire rigou- Quel serait le mcanisme physiopathologique, compte
reuse tenu du contexte?
E respecter la rgle de non-douleur pour les sances Question 7 QROC
de kinsithrapie postopratoires Quel examen doit-on raliser dans ce contexte
6 pri-opratoire?
Cas clinique 5++ Question 8 QROC
Monsieur Z., ge de 82 ans, doit subir une interven- Une fois la douleur des premiers jours passe, le
tion programme: prothse de genou pour gonarthrose patient s'aperoit qu'il prsente une zone doulou-
invalidante. Dans ses antcdents, on trouve: un diabte reuse en regard de la partie interne de la cicatrice,
non insulino-requrant, une hypothyrodie substitue, superficielle, extrmement gnante, qu'il dcrit
une obsit (indice de masse corporelle 35kg/m2), un comme des fourmillements associs des coups de
adnome de la prostate, un glaucome, une hypercho- dcharge lectrique. Quel est le mcanisme phy-
lestrolmie, un tabagisme 30 paquets-annes, une siopathologique de cette douleur?
hypertension artrielle quilibre sous traitement.
L'intensit douloureuse ( l'chelle visuelle analo- Question 9 QROC
gique) avant l'intervention est 70/100 au repos et Il prsente des douleurs intenses cet endroit pour
90/100 la marche. des stimulus qui d'habitude seraient peu douloureux;
Question 1 QRM comment se nomme se trouble sensitif?
Quelles doivent tre les mesures de prise en charge
Question 10 QROC
propratoire?
Il prsente galement des douleurs trs intenses pour
A quilibration du diabte
des stimulations qui devraient tre non douloureuses,
B traitement nergique de la douleur
par exemple l'effleurement de la peau; comment se
C quilibration de la tension artrielle
nomme se trouble sensitif?
D amaigrissement
E renforcement musculaire des membres infrieurs Question 11 QRM
(quadriceps) Quels mdicaments pourraient le soulager (avec un
Question 2 QRM dlai variable)?
Quelles seront les diffrentes possibilits de prise en A paractamol
charge anesthsique? B morphine
A anesthsie gnrale C gabapentine
B rachianesthsie D prgabaline
C anesthsie pridurale E amitriptyline
D bloc fmoral F clomipramine
E bloc sciatique et obturateur G lidocane patch
Cas cliniques 1
Question 12 QRM Question 2 QRU
Quels sont, parmi ces mdicaments susceptibles d'tre Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous
efficaces, ceux qui sont aujourd'hui officiellement semble indispensable immdiatement?
recommands en premire ou deuxime intention? A glycmie capillaire
A paractamol B saturation percutane en oxygne
B morphine C bandelette urinaire
C gabapentine D lectrocardiogramme (ECG)
D prgabaline E chographie abdominale
E amitriptyline
Question 3 QRM
F clomipramine
Quels outils d'valuation de la douleur vous paraissent
G lidocane patch
adapts?
Question 13 QROC A chelle visuelle analogique
Quel est le facteur de risque propratoire le plus B chelle Doloplus
important qui soit corrl la chronicisation de la C chelle numrique
douleur postopratoire? D chelle verbale simple
E chelle Algoplus
Question 4 QRU
Cas clinique 6++ Que pensez-vous de l'indication d'un traitement
Monsieur C., ge de 72 ans, est adress aux antalgique pour Monsieur C.?
urgences par une ambulance non mdicalise pour A le traitement antalgique risque de retarder la prise
une douleur abdominale. Il a comme antcdents, en charge
un infarctus du myocarde (10 ans plus tt) trait B le traitement antalgique peut tre dbut
par angioplastie et stent, une hypertension artrielle immdiatement

noncs
voluant depuis 25ans, un tabagisme 25 paquets- C le traitement antalgique risque de masquer le dia-
annes sevr, une surcharge pondrale avec un index gnostic tiologique
de masse corporel 29kg/m2 (1,65m et 80kg) et D le traitement antalgique est contre-indiqu dans ce
une hypercholestrolmie. Son traitement journalier contexte
comprend: acetylsalicylate de lysine (75mg, antia- E le traitement antalgique ncessite un avis spcia-
grgant plaquettaire), acbutolol (200mg, btablo- lis pralable 7
quant), rilmnidine (1 mg, antihypertenseur), rosu-
vastatine (5mg, hypolipmiant). Ce patient vit avec Question 5 QROC
son pouse. Le mdecin prescrit une analgsie multimodale
son arrive aux urgences, le patient se plaint d'une Monsieur C.
douleur abdominale diffuse. Cette douleur volue Une analgsie multimodale est galement qualifie
depuis 2 jours; elle a dbut par la rgion pigas- d'analgsie ............
trique. Puis la douleur est devenue permanente et Question 6 QRU
l'intensit douloureuse a augment. Monsieur C. Une analgsie multimodale:
a dj eu dans le pass des douleurs abdominales A repose sur l'association d'antalgiques systmiques
qui ont t explores; son pouse a la notion d'une et d'antalgiques action locorgionale
chographie montrant des calculs dans la vsicule B repose sur l'association de thrapeutiques mdica-
biliaire. menteuses et non mdicamenteuses
Cliniquement, le patient est spontanment allong C repose sur l'association d'antalgiques et de psy-
sur le ct; il est parfaitement conscient et peut com- chotropes action antalgique
muniquer; la pression artrielle est 180/100mmHg D repose sur l'association de mdicaments de mca-
au bras droit et 170/95mm Hg au bras gauche; la nisme d'action diffrent
frquence cardiaque est rgulire, 80 battements E repose sur l'association d'antalgiques opiodes
par minute, la frquence respiratoire 22 cycles par faibles et opiodes forts
minute et la temprature 38C. Son abdomen est
Question 7 QRM
globalement souple, mais sensible au niveau pigas-
L'association d'antalgiques non opiodes et d'antal-
trique, un peu mtoris. Il n'y a pas de dfense.
giques opiodes est souvent utilise dans le cadre de
L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale.
l'analgsie multimodale. Quels sont les objectifs de ce
Question 1 QRM type d'analgsie multimodale?
Devant ce tableau, quels sont les diagnostics tiolo- A optimiser l'antalgie par interaction mdicamen-
giques envisager en urgence chez ce patient? teuse
A ulcre gastrique B obtenir une interaction additive ou synergique
B pancratite aigu C diminuer la consommation en opiodes forts
C ischmie msentrique D diminuer les effets indsirables lis aux opiodes
D syndrome coronaire aigu forts
E fissure d'anvrysme de l'aorte abdominale E soulager des douleurs mixtes
Cas cliniques

Question 8 QRU D augmentation de la frquence respiratoire aprs


On dcide d'administrer Monsieur C. de la mor- injection intraveineuse de naloxone
phine: quelles en sont les modalits d'administration? E augmentation de la frquence respiratoire aprs
A titration intraveineuse avec 3mg toutes les 5minutes injection intraveineuse de flumaznil
sans dpasser 12 mg
Question 13 QRM
B titration intraveineuse avec 3mg toutes les 5minutes
Une titration intraveineuse de naloxone raison de
jusqu'au soulagement
40g toutes les 3 minutes permet de lever facilement
C titration intraveineuse avec 1mg toutes les 3minutes
la dpression respiratoire.
jusqu'au soulagement
Le diagnostic tiologique a t fait : il s'agit d'une
D titration intraveineuse avec 3mg toutes les 10minutes
pancratite aigu qui ncessite d'hospitaliser le
jusqu'au soulagement
patient pour surveillance et de le laisser jeun.
E titration intraveineuse avec 5mg toutes les 30minutes
La douleur de Monsieur C. est stabilise. On s'oriente
jusqu'au soulagement
vers un traitement mdical dans un premier temps.
Question 9 QRM Comment envisagez-vous la poursuite de l'antalgie
La surveillance du traitement repose sur: (aprs la titration faite aux urgences)?
A la saturation du sang artriel en oxygne A il faut attendre la rapparition de la douleur pour
B la mesure des gaz du sang artriel prescrire la suite, puisque le patient est soulag
C l'tat de vigilance B il faut prescrire de la morphine via une pompe
D la frquence respiratoire d'antalgie autocontrle par le patient
E le diamtre pupillaire C il faut viter un relais par opiodes forts en dehors
des urgences et de la ranimation
Question 10 QRU
D il faut administrer la morphine par voie sous-
Vous avez demand une imagerie pour Monsieur C.
cutane de faon systmatique toutes les 4 heures
Alors que le patient est dans le service de radiologie, on
E il faut adapter les modalits antalgiques aux capa-
vous appelle en urgence car il ne rpond plus lorsque
cits de surveillance du patient dans son lieu
le manipulateur radio lui parle. Il semble inconscient.
d'hospitalisation
Vous constatez qu'il a les yeux spontanment ferms
et qu'il ne les ouvre pas lorsque vous le lui demandez
ou lorsque vous le stimulez fortement; il met juste
8 des grognements. Lorsque vous le stimulez doulou- Cas clinique 7+++
reusement, il ragit par contre de manire adapte, Monsieur F., ge de 35 ans, maon, est en arrt de
amenant les mains vers la zone douloureuse. Il est travail depuis 3mois, suite un accident du travail:
calme, avec une frquence cardiaque 75 battements lors du port d'un lot de briques, il a ressenti le 22jan-
par minute, une pression artrielle 100/60mm Hg et vier 2014 prcisment, une violente douleur dans le
une frquence respiratoire 8 par minute. bas du dos, qui a persist pendant des semaines. Il est
Quel est le diagnostic le plus probable tant donn les rest allong pendant 1mois. Il ne sait plus ce qu'il
circonstances? a pris comme traitements, mais il ne les a pris que 2
A un accident vasculaire crbral ou 3jours car ils taient tous inefficaces ou l'origine
B un tat de choc septique d'effets secondaires. Il a arrt tous les mdicaments
C un surdosage en morphine sauf le paractamol (4g par jour).
D une hypoglycmie Chaque tentative de reprise du travail s'est solde
E une hyperglycmie par une reprise des douleurs la fin de la premire
F une hyponatrmie ou de la deuxime journe de travail. Les douleurs
Question 11 QRM sont dcrites comme une chape de plomb sur le
Quels lments cliniques peuvent vous orienter vers bas de la colonne vertbrale; elles n'irradient pas
ce diagnostic? vers les membres infrieurs mais toute mobilisation
A somnolence est source de douleurs intenses, intolrables.
B bradypne Les positions debout et assise prolonges sont trs
C mydriase bilatrale pnibles et il est impossible Monsieur F. de porter
D hypotension artrielle la moindre charge.
E bradycardie Il vient vous voir pour la premire fois en consultation.
Question 12 QRU Question 1 QRM
Comment peut-on le confirmer? Vous tes au tout dbut de la prise en charge. Que
A amlioration clinique aprs injection intraveineuse faut-il rechercher?
d'atropine A une cause infectieuse
B amlioration clinique aprs un test de remplissage B une cause tumorale
vasculaire C une cause inflammatoire
C amlioration clinique aprs injection intraveineuse D une cause post-traumatique
de glucos 30 % E une cause disco-radiculaire
Cas cliniques 1
Question 2 QROC C la ncessit de passer un traitement opiode fort
L'examen clinique est normal. L'imagerie rachidienne D la ncessit d'une reprise d'activits fractionne
montre une protrusion discale para-mdiane droite E l'intrt d'une prise en charge psychiatrique
L4-L5, sans conflit disco-radiculaire. Les tiologies
Question 8 QRM
cites ci-dessus tant limines, comment peut-on
Monsieur F. accepte de voir le psychiatre, qui lui
qualifier cette lombalgie?
propose un suivi hebdomadaire pour commen-
Question 3 QRM cer et qui a jug utile d'introduire un traitement
Que faites-vous? antidpresseur.
A vous lui prescrivez un repos au lit strict de 10jours Un mois plus tard, Monsieur F. est globalement
B vous lui prescrivez un traitement corticode moins douloureux et la situation familiale est moins
C vous lui prescrivez un antalgique opiode faible tendue. Il se dit prt reprendre le travail et le
D vous lui prescrivez un anti-inflammatoire non mdecin du travail a donn son aval pour la reprise
strodien son poste de travail habituel. Le mdecin-conseil
E vous lui prescrivez un corset lombaire porter en consolide l'accident du travail avec poursuite des
continu soins. Quelques semaines aprs la reprise du tra-
F vous lui fixez un autre rendez-vous de consultation vail, Monsieur F. est nouveau arrt pour la mme
symptomatologie.
Question 4 QROC
Quelles sont les alternatives sur un plan
Monsieur F. revient vous voir 1 semaine plus tard,
socio-professionnel?
comme convenu. Sa marche est prcautionneuse, son
A une mise en arrt maladie
attitude globale trs raide. Il n'est pas amlior par le
B un amnagement du poste de travail
traitement opiode faible. Il ne dort plus la nuit et se
C une mise en invalidit 3e catgorie
sent trs irritable; la tension familiale monte et des
D un licenciement pour inaptitude
disputes clatent frquemment avec son pouse; il ne

noncs
E une rechute d'accident du travail
supporte plus leur fils de 5 ans qui fait trop de bruit!
la maison, il est incapable de raliser la moindre Question 9 QRM
tche sans douleur. Il refuse de voir ses amis et a repris Quels sont, parmi les lments suivants, ceux qui sont
le tabac qu'il avait eu tant de mal arrter. Il a trs des facteurs de risque socioprofessionnels de chroni-
peur de perdre son emploi. cisation d'une lombalgie?
Outre le syndrome douloureux chronique, que sus- 9
A arrts de travail itratifs
pectez-vous chez Monsieur F.? B travail sur poste informatique
Question 5 QROC C conflit mdico-lgal
Il formule ses craintes : Ma colonne est abme D haut niveau de responsabilit
depuis janvier 2014, personne ne comprend pourquoi E insatisfaction au travail
j'ai mal; je vais finir paralys en fauteuil roulant. Les F faible qualification professionnelle
peurs et craintes lies la douleur entranent souvent G inadquation du salaire
un vitement des mobilisations et des activits consi-
Question 10 QRM
dres comme pouvant provoquer ou augmenter
Quels sont, parmi les lments suivants, ceux qui sont
la douleur, ou pouvant mme aggraver une lsion.
des facteurs de risque individuels de chronicisation
Comment appelle-t-on cette peur ou apprhension du
d'une lombalgie?
mouvement?
A jeune ge
Question 6 QRM B sexe masculin
Vous compltez l'valuation du syndrome douloureux C syndrome dpressif
chronique l'aide de questionnaires valids qui servi- D mauvais statut psychologique
ront de rfrence. Que proposez-vous Monsieur F. E svrit de l'incapacit fonctionnelle
comme stratgie thrapeutique?
A une reprise rapide son poste de travail Question 11 QRM
B une reconversion professionnelle La reprise du travail aprs une longue priode d'arrt,
C une consolidation de l'accident du travail se prpare. Une collaboration est ncessaire entre plu-
D une prise en charge psychologique sieurs mdecins: lesquels?
E une prise en charge comportementale A le mdecin psychiatre
F un renforcement musculaire par kinsithrapie B le mdecin algologue
C le mdecin gnraliste
Question 7 QRM D le mdecin du travail
La priorit est la prise en charge psychologique et au E le mdecin-conseil de la caisse d'assurance maladie
traitement du syndrome anxio-dpressif. Vous expli-
quez Monsieur F.: Question 12 QROC
A la ncessit d'avoir une activit physique suffisante Que peut-on proposer aux patients, sur une dure
B l'importance d'une bonne gestion des mdicaments limite, pour une reprise de travail progressive?
Cas cliniques

Question 13 QRM Question 2 QROC


La mise en place d'un mi-temps thrapeutique Quel est le mcanisme physiopathologique probable
ncessite: des douleurs de la cuisse droite?
A l'accord du psychiatre
Question 3 QRM
B l'accord mdecin traitant
Dans son courrier, le mdecin gnraliste mentionne
C l'accord du mdecin du travail
que le paractamol a t arrt car inefficace et que
D l'accord de l'employeur
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) soula-
E l'accord du mdecin-conseil
geaient Mademoiselle C. au dbut mais qu'elle a t
oblige de les arrter cause de gastralgies; elle est
Question 14 QRM
depuis ce moment-l sous omprazole 20mg le soir.
Dans la lombalgie commune, quelles sont les strat-
Quels sont les autres effets indsirables frquents des
gies thrapeutiques recommandes parmi celles lis-
anti-inflammatoires non strodiens?
tes ci-dessous?
A troubles de l'quilibre
A massages
B dmes priphriques
B exercices physiques
C ractions d'hypersensibilit
C cole du dos
D insuffisance rnale fonctionnelle
D kinsithrapie
E convulsions
E balnothrapie
F phytothrapie Question 4 QRM
G traction vertbrale Son mdecin gnraliste lui a prescrit ensuite du
H neurostimulation lectrique transcutane tramadol LP doses progressivement croissantes en
I thrapies cognitives et comportementales 2prises quotidiennes. Parmi les effets indsirables du
tramadol nots ci-dessous, lesquels sont frquents?
Monsieur F. a bnfici du programme pluridiscipli- A tachycardie
naire de l'cole du dos avec un bnfice notable. Il B sensations vertigineuses
a poursuivi le suivi par son psychiatre et le syndrome C somnolence
dpressif est actuellement bien contrl. Son traite- D nauses
ment antalgique se limite du paractamol en traite- E dpendance
ment de fond associ du tramadol la demande F acouphnes
10 en cas d'accs douloureux. Il est actuellement en
cours de balnothrapie. Un reclassement profession- Question 5 QROC
nel est finalement propos Monsieur F. aprs un Le tramadol ayant occasionn des nauses et des sen-
stage de formation. sations de vertiges, son rhumatologue, l'occasion
d'une visite de contrle, a dcid de l'arrter et lui
a prescrit de la morphine orale libration prolon-
ge (LP), en 3 prises quotidiennes, traitement qu'elle
Cas clinique 8++ a arrt rapidement car elle tait constipe et trop
Mademoiselle C., ge de 30 ans, vous est adresse somnolente dans la journe.
en consultation, 3 mois et demi aprs une fracture- Son mdecin gnraliste vous signale dans son cour-
tassement de la troisime vertbre lombaire suite un rier qu'il a introduit de la morphine libration imm-
accident de parapente. Elle n'a pas t opre mais porte diate (LI). Il a besoin de votre avis pour l'ajustement
un corset. Elle souffre de douleurs lombaires intenses ds de ce traitement, mais qui ne semble pas convenir
qu'elle met le pied par terre: C'est comme une chape Mademoiselle C. qui vous dit : J'ai arrt car mon
de plomb ds que je me mets debout. Sur l'chelle mari dit que je vais devenir toxico avec a! Vous savez,
visuelle analogique (EVA), l'intensit douloureuse se Docteur, je les prends seulement quand j'ai trs mal
situe entre 60 et 70/100 en moyenne sur 8jours, avec J'attends le maximum pour ne pas m'habituer, mais de
des accs douloureux de plusieurs heures dont l'inten- toute faon a ne marche pas! Je souffre encore pen-
sit se situe entre 80 et 100/100. Au repos, la douleur dant au moins 1 heure aprs les avoir pris! Aprs oui,
lombaire se calme progressivement. Mademoiselle C. se je souffle pendant 3 heures et puis a recommence
plaint galement de brlures de la cuisse droite, avec Quel autre opiode fort aurait pu tre prescrit par voie
fourmillements, picotements, dcharges lectriques. orale en relais des opiodes faibles?
Vendeuse dans un grand magasin de sport, elle ne peut
Question 6 QRM
toujours pas reprendre le travail cause des douleurs
Pour traiter les douleurs neuropathiques radiculaires
qui l'puisent et elle ne peut plus rien faire chez elle
de la cuisse, Mademoiselle C. vous explique que
cause des douleurs; son moral est mdiocre et la vie
son mdecin gnraliste lui a prescrit de la prga-
familiale s'en ressent.
baline en 2 prises systmatiques, matin et soir, avec
Vous voyez Mademoiselle C. pour la premire fois en
une augmentation progressive des doses par paliers,
consultation au centre d'valuation et traitement de
d'une semaine : 50 mg matin et soir, puis 75 mg
la douleur (CETD).
matin et soir, puis 100mg matin et soir, etc.; elle vient
Question 1 QROC de passer 150 mg matin et soir. La prgabaline a
Quel est le mcanisme physiopathologique probable attnu les brlures de la cuisse; il persiste quelques
des douleurs lombaires? dcharges lectriques qui sont moins frquentes.
Cas cliniques 1
Le film que vous allez voir vous montre la seconde C la survenue d'effets indsirables doit conduire
partie de cette premire consultation au CETD : l'arrt immdiat du traitement opiode
vido 1 (http://www.em-consulte.com/emmflash/ D la dpression respiratoire est l'effet indsirable le
474505/emm017.mp4/). plus frquemment observ
Mademoiselle C. voque sa crainte de la toxicoma- E les mesures hygino-dittiques font partie du trai-
nie. Vous lui expliquez brivement dans la vido tement prventif de la constipation
qu'il n'y a pas de risque; mais vous avez prvu de
revenir sur ce sujet: comment pensez-vous complter Question 11 QROC
vos propos pour tenter de la rassurer? Quel est le risque d'un arrt brutal du traitement
A vous lui dites qu'avec les morphiniques actuels, le morphinique?
risque de toxicomanie est nul Question 12 QRM
B vous lui dites que si elle respecte scrupuleusement Cette consultation illustre des lments recom
la prescription, le risque est trs faible mands pour la prise en charge du patient dou-
C vous lui dites qu'une accoutumance est possible loureux chronique relatifs au parcours de soins :
mais qu'on va surveiller pour anticiper lesquels?
D vous lui dites que le risque existe uniquement avec A la ncessit de centraliser le suivi de la douleur par
de fortes doses de morphiniques un mdecin unique
E vous lui dites de prvenir si elle ressent un besoin B la ncessit d'une collaboration troite avec le
frquent d'augmenter les doses mdecin traitant
Question 7 QRM C la ncessit de procder par tapes avec des objec-
Cette vido illustre les grands principes recomman- tifs prdfinis
ds pour l'entretien avec un patient douloureux chro- D la ncessit d'une rvaluation pour adapter le
nique: lesquels? traitement progressivement

noncs
A les modalits de prise des antalgiques E la rorientation systmatique de la patiente vers le
B l'alliance thrapeutique permettant l'adhsion de mdecin demandeur
la patiente F la transmission des conclusions de l'valuation au
C la ncessit d'un programme thrapeutique mdecin demandeur
personnalis
D la ncessit d'tablir des objectifs partags avec la Question 13 QRM
11
patiente Une relation mdecin-malade de qualit favo-
E l'importance de n'avoir qu'un seul mdecin qui rise l'alliance thrapeutique. Quel comportement
gre la douleur adopter?
F l'information les effets indsirables des antalgiques A se montrer d'emble disponible et l'coute
B tablir une relation de confiance
Question 8 QROC C adopter une attitude de rassurance
Comment se nomme la phase de dtermination des D pointer ds le dpart toutes les difficults prvisibles
besoins du patient en opiodes forts, c'est--dire la priode E utiliser la reformulation pour vrifier la comprhen-
o est dtermine la posologie minimale d'opiode sion
permettant d'obtenir un soulagement significatif?
Question 14 QRU
Question 9 QRM Parmi celles que vous avez dsignes la question 13,
Qu'avez-vous retenu des conseils thrapeutiques une attitude n'est pas observable dans la vido?
donner aux patients sur le mode de prise des opiodes A se montrer d'emble disponible et l'coute
forts (LP et LI)? B tablir une relation de confiance
A les formes LP permettent de soulager la douleur de C adopter une attitude de rassurance
fond D pointer ds le dpart toutes les difficults prvi-
B les formes LP et LI se grent globalement de la sibles
mme faon E utiliser la reformulation pour vrifier la comprhen-
C les formes LI permettent de traiter les accs doulou- sion
reux
D les formes LI permettent d'anticiper les accs dou- Question 15 QROC
loureux prvisibles Comme se nomme la pratique qui vise aider les
E les formes LI sont indiques surtout en phase de patients acqurir ou maintenir les comptences
titration dont ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec
une maladie chronique?
Question 10 QRM
Quelles informations et quels conseils allez-vous don-
ner Mademoiselle C. pour la prvention des effets
indsirables sous opiodes forts? Cas clinique 9+
A certains effets indsirables, comme les nauses, Madame P., 84 ans, veuve, vit seule au 5e tage avec
sont transitoires ascenseur, sans aide. Sa fille unique tant dcde
B la constipation est frquente et ncessitera surveil- d'une leucmie, il lui reste uniquement des petits-
lance et traitement en continu enfants lointains.
Cas cliniques

On note au niveau de ses antcdents: une dpres- C le paractamol-tramadol est bien pris mais il
sion ractionnelle au dcs de sa fille, un stripping de s'avre insuffisant la soulager
varices, une cataracte bilatrale opre, une hyper- D la patiente vomit aprs la prise des antalgiques
tension artrielle traite par rilmnidine (Hyperium) E l'horaire de prise des mdicaments est indpen-
et valsartan-hydrochlorothiazide (Cotareg), une dant de celui des douleurs
thrombose de l'artre centrale de la rtine gauche
Question 6 QRM
traite par naftidrofuryl (Praxilne) et actylsalicylate
Aprs l'interrogatoire, on s'aperoit que la patiente
de DL-lysine (Aspgic).
surtout mal le matin au lever et qu'elle ne prend ces
Madame P. prsente des douleurs lombaires irradiant
mdicaments que lorsqu'elle a trs mal, aprs le petit
vers les fesses, de type mcanique, augmentes par la
djeuner. Quelles stratgies thrapeutiques peut-on
mobilisation et calmes par le repos, sans symptoma-
alors lui proposer?
tologie neuropathique. Elle est suivie par un rhumato-
A un relais vers les opiodes forts
logue. Du fait des douleurs, elle rduit son primtre
B une prise systmatique des antalgiques horaire fixe
de marche et ses sorties au strict minimum. Elle est
C une prise d'antalgique unique, le matin
traite par paractamol-tramadol (Ixprim) raison de
D un antalgique libration prolonge 2 fois par jour
6 comprims au maximum par jour (si douleur).
E un maintien du traitement en cours, par crainte
Question 1 QRM d'effets indsirables
Quel(s) outil(s) d'valuation de la douleur peut-on uti- Question 7 QRM
liser chez cette patiente? La prescription d'anti-inflammatoires non strodiens
A l'chelle numrique (EN) (AINS) chez Madame P. est:
B l'chelle Algoplus A possible
C l'chelle visuelle analogique (EVA) B recommande
D l'chelle verbale simple (EVS) C contre-indique
E l'chelle comportementale de la personne ge D risque
(ECPA) E laisse l'apprciation du mdecin
Question 2 QRM Question 8 QRM
Parmi les diffrents outils d'valuation de la douleur, Parmi les affirmations suivantes concernant les AINS
12 l'chelle verbale simple (EVS): chez le sujet g, lesquelles sont vraies?
A est une chelle d'valuation fonde sur l'htro- A les AINS interagissent avec les inhibiteurs de l'en-
valuation zyme de conversion
B demande des capacits d'abstraction et de com- B les AINS sont faciles utiliser chez le sujet g
prhension moins importantes que l'chelle C les AINS peuvent entraner des hmorragies diges-
visuelle analogique tives chez le sujet g
C quantifie le retentissement de la douleur sur la D les AINS demandent une surveillance attentive
qualit de vie chez le sujet g
D permet la patiente de s'autovaluer avec des E les AINS peuvent tre utiliss au long cours dans
adjectifs simples l'arthrose du sujet g
E donne un score d'intensit de la douleur de 0 10
Question 9 QRU
Question 3 QROC Malgr une prise de paractamol-tramadol la bonne
Quel outil d'valuation de la douleur permet d'limi- posologie et aux bons horaires, Madame P. revient en
ner une douleur neuropathique? consultation avec une plainte douloureuse impor-
tante, expliquant qu'elle ne veut plus sortir, qu'elle
Questions 4 QRM ne sert plus rien, que la vie est intolrable avec cette
Quels sont les facteurs favorisants de la douleur chez douleur et qu'elle serait mieux morte. Quelle est
la personne ge? l'hypothse diagnostique la plus probable pour expli-
A l'isolement social quer la persistance de la douleur chez Madame P.?
B la dnutrition A une rsistance pharmacologique aux antalgiques
C l'existence frquente de polypathologies B une interaction mdicamenteuse rendant les antal-
D la sous-estimation de la douleur giques inactifs
E la sous-valuation de la douleur C un manque de volont de la patiente
F les difficults d'valuation de la douleur D un syndrome dpressif
E un facteur organique surajout
Question 5 QRM
Quelles hypothses peut-on voquer pour expliquer la Question 10 QRM
persistance de la douleur chez Madame P.? Quelles actions complmentaires peut-on proposer
A les mdicaments ne sont pas adapts ce type de Madame P.?
douleur A une prise en charge par un kinsithrapeute
B la patiente limite les prises de paractamol- B une aide au domicile pour rompre l'isolement
tramadol, de peur de s'habituer C un traitement antidpresseur
Cas cliniques 1
D un soutien psychologique Question 6 QRM
E une neurostimulation lectrique transcutane Vous lui proposez un traitement anti-inflamma-
F une thrapie cognitive et comportementale toire non strodien local en plus du paractamol.
MadameP. est contente de son traitement; le gonfle-
ment du genou disparat.
Cas clinique 10++ Un an plus tard, Madame P. revient vous voir car elle
souffre d'une douleur intense du mme genou mal-
Madame P., ge de 55 ans, consulte son mdecin
gr la prise rgulire de paractamol. Elle prend 1g
traitant pour apparition d'un gonflement douloureux
de paractamol le matin et attend le soir pour en
du genou droit aprs un effort de marche plus pro-
reprendre un autre si besoin. Que prescrivez-vous?
nonc que d'habitude. Depuis, elle est surtout trs
A vous prescrivez un anti-inflammatoire local
gne la marche. En dehors d'un flexum et d'un
B vous augmentez la posologie du paractamol 4g
choc rotulien du genou droit, l'examen clinique est
par jour
sans particularit hormis un indice de masse corpo-
C vous prescrivez un opiode fort d'emble
relle 27,2 kg/m2. Elle a comme antcdent une
D vous prescrivez un empltre de lidocane
mniscectomie interne droite l'ge de 28 ans, la
E vous injectez un anesthsique local en intra-
suite d'une chute ski.
articulaire
Question 1 QRM
Question 7 QRM
Quelles sont les hypothses diagnostiques?
Quels conseils thrapeutiques lui donnez-vous?
A pousse de chondrocalcinose
A faire des exercices de renforcement musculaire
B dbut de polyarthrite rhumatode
rguliers
C pousse congestive d'arthrose
B faire un rgime alimentaire pour perdre du poids
D arthrite septique
C utiliser une canne du ct de la douleur
E pathologie mniscale

noncs
D utiliser une canne du ct oppos la douleur
Question 2 QRU E limiter au maximum les dplacements
Quel examen complmentaire allez-vous demander
Question 8 QRM
en premier lieu pour explorer le genou de Madame
Sur les conseils d'une cousine, aprs 6mois d'un trai-
P.?
tement partiellement efficace, elle consulte un chirur-
A une imagerie par rsonance magntique 13
gien qui fait pratiquer des radiographies. Il existe sur
B une scintigraphie osseuse
les clichs comparatifs un pincement articulaire net de
C une analyse articulaire du liquide articulaire par
l'interligne fmoro-tibial du genou droit plus impor-
ponction
tant en interne avec ostosclrose du plateau tibial
D une chographie du genou
et ostophytose marginale. L'indication chirurgicale
E un arthroscanner du genou
n'est pas retenue compte tenu de l'ge de la patiente
Question 3 QRM et devant des lsions peu volues. Le chirurgien vous
Une analyse du liquide articulaire avec examen cyto- l'adresse pour ajustement du traitement antalgique.
bactriologique et recherche de microcristaux est Que peut-on lui proposer?
effectue. Quelle sera votre stratgie thrapeutique A un remplacement du paractamol par un AINS en
en attendant les rsultats de la ponction articulaire? continu
A antibiothrapie B un remplacement du paractamol par un antal-
B mise en dcharge du genou gique opiode faible
C traitement antalgique par paractamol C une infiltration articulaire de corticodes
D traitement AINS par voie orale D une visco-supplmentation par injection intra-
E immobilisation par attelle articulaire d'acide hyaluronique
Question 4 QROC E une application de capsacine 8 % en hpital de
Vous revoyez votre patiente 8 jours plus tard. Le jour
rsultat de l'analyse du liquide montre un liquide Question 9 QROC
citrin, pais contenant 890 lments/mm3, et une Sept annes se sont coules. Le syndrome dou-
absence de microcristaux. Les cultures en bact- loureux chronique de Madame P. devient plus han-
riologie sont ngatives 48 heures. Quel diagnostic dicapant. Elle ne peut plus faire ses randonnes
retenez-vous? habituelles; elle supporte mal les traitements opiodes
Question 5 QRU faibles. Elle consulte nouveau son chirurgien qui
Quel est le mcanisme physiopathologique habituel retient cette fois l'indication chirurgicale. Madame P.
des douleurs d'origine arthrosique? est opre: le chirurgien effectue un remplacement
A douleur nociceptive prothtique complet du genou droit. Les suites op-
B douleur neuropathique ratoires sont simples. La rducation en centre spcia-
C douleur mixte lis se droule bien, permettant d'obtenir un rsultat
D douleur idiopathique fonctionnel trs satisfaisant avec une flexion de 110
E douleur psychogne et une absence de flexum.

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Cas cliniques

Six mois plus tard, elle revient vous voir pour des dou- de lombo-sciatalgie chronique persistante 6 mois
leurs nouvelles de son genou droit, type de brlures, d'une discectomie lombaire pour hernie discale.
augmentes par la marche qu'elle limite au maxi- Vous assistez cette premire consultation: vido 2
mum. Elle supporte mal le contact de son pantalon en (http://www.em-consulte.com/emmflash/474505/
regard du genou. Elle revoit son chirurgien qui lui dit emm115.mp4/).
que le matriel est en place et que tout est normal.
Question 1 QRM
l'examen clinique, le genou est normo-ax, il
Madame C. apparat:
n'existe pas de choc rotulien, les amplitudes arti-
A dsabuse
culaires sont satisfaisantes. La cicatrice est propre.
B battante
Il existe une douleur ds l'effleurement de la peau,
C due
juste en dedans de la cicatrice, associe une hypoes-
D dmoralise
thsie. La zone douloureuse est relativement limite.
E irritable
Quel diagnostic suspectez-vous?
Question 2 QRM
Question 10 QRM
Quels sont les facteurs d'entretien potentiels de la
Quelles classes mdicamenteuses par voie gnrale
douleur chez Madame C.?
sont recommandes dans ce type de douleur?
A les vnements de vie
A antipileptiques
B l'isolement social
B neuroleptiques
C l'incomprhension
C antidpresseurs tricycliques
D l'absence d'adhsion au projet
D opiodes agonistes forts
E le long pass douloureux
E inhibiteurs spcifiques de la recapture de la
srotonine Question 3 QRM
Madame C. a vu une quinzaine de mdecins diff-
Question 11 QRM
rents pour ses douleurs. Quelles sont les hypothses
Madame P. vous explique que son mdecin gnra-
pouvant expliquer cette pratique?
liste a tent le tramadol qu'elle n'a pas bien tolr.
A une dpendance mdicamenteuse ncessitant plu-
Elle est sur la dfensive quand vous parlez d'anti-
sieurs prescripteurs
dpresseur pour traiter ses douleurs; vous dcidez
B le besoin de prendre l'avis de plusieurs spcialistes
d'initier un traitement par antipileptique. Comment
14 pour mieux comprendre
instaurez-vous le traitement?
C une qute de gestes thrapeutiques invasifs vise
A prescription d'emble la dose maximale
antalgique
recommande
D une insatisfaction vis--vis des prises en charge
B prescription faibles doses au dbut de traitement
antrieure de la douleur
C prescription doses progressivement croissantes
E un manque de confiance vis--vis du corps
par paliers
mdical
D prescription augmente jusqu' la dose maximale
bien tolre et efficace Question 4 QRM
E prescription par paliers jusqu' la dose maximale Devant toute lombo-sciatalgie chronique, la premire
recommande tape consiste vrifier qu'il s'agit bien d'une douleur
radiculaire squellaire. Dans cette optique, il faut, par
Question 12 QROC
une dmarche diagnostique, clinique et paraclinique,
Aprs l'essai de plusieurs mdicaments, Madame P.
liminer:
est soulage avec le meilleur rapport bnfices/effets
A une rcidive de hernie discale
indsirables par la prgabaline 150 mg matin et
B une pathologie rhumatismale
soir; au-dessus de cette posologie, Madame P. se
C une lsion traumatique
plaint de somnolence diurne. L'allodynie tactile noc-
D une mtastase rachidienne
turne est partiellement diminue par de la lidocane
E un tassement ostoporotique
en traitement local que Madame P. met le soir au cou-
cher (un empltre). Question 5 QRM
Madame P. se dit insuffisamment soulage dans L'examen clinique et paraclinique permet de vrifier
la journe et ne veut toujours pas de traitement qu'il s'agit bien d'une lombo-radiculalgie squellaire.
antidpresseur. Le questionnaire DN4 6/10 confirme le mcanisme
Quel traitement local pourriez-vous lui
proposer, en neuropathique de la douleur. Quels sont les premiers
maintenant son traitement actuel par prgabaline lments qui devront faire partie du programme th-
orale? rapeutique initial?
A l'information de la patiente sur les causes de la
douleur
Cas clinique 11+++ B la reprise d'un traitement antidpresseur
Madame C. femme jeune, en bon tat gnral, vient C l'instauration d'un climat de confiance
pour la premire fois en consultation au centre d'va- D l'adhsion la prise en charge ultrieure
luation et traitement de la douleur (CETD). Elle souffre E la prise en charge psychiatrique
Cas cliniques 1
Question 6 QRM Cas clinique 12+
Quelles sont les chelles qui permettent d'valuer
Monsieur M., g de 39 ans, consulte au sein d'une
spcifiquement un syndrome anxio-dpressif?
structure spcialise dans la douleur chronique pour
A chelle de Dallas
des lombalgies chroniques, un an et demi aprs une
B chelles de Hamilton
arthrodse L5-S1 postro-latrale du rachis lombaire
C chelle de Beck
avec cages, pour lombalgies invalidantes (sans radi-
D chelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
culalgie) sur discopathie dgnrative. Les douleurs
E chelle SF 36 (Study Short-Form Health Survey)
se seraient accentues en raison d'une infection du
Question 7 QRM site opratoire (superficielle) qui a ncessit une
L'entretien avec Madame C. complt par les chelles rintervention, complication infectieuse qui serait
d'valuation confirme l'existence d'un syndrome survenue, selon lui, cause d'une ngligence dans
anxio-dpressif avr. Quelles thrapeutiques non les soins locaux postopratoires. Les douleurs sont
mdicamenteuses pourraient tre indiques dans le accentues par la marche, la monte et la descente
cas de Madame C.? des escaliers il habite dans un appartement situ
A la neurostimulation lectrique transcutane au 5e tage d'un immeuble sans ascenseur et le
B l'acupuncture sommeil est de mauvaise qualit. Monsieur M. sort
C la kinsithrapie trs peu de chez lui. Il dit vivre un calvaire depuis
D la relaxation cette erreur aux consquences irrversibles sur sa vie
E l'hypnose prive et professionnelle. Aucun mdicament ant-
Question 8 QRM rieur n'aurait apport de soulagement, mais il n'a pas
Un climat de confiance s'est enfin install entre le souvenir d'effets indsirables intolrables. Mon
Madame C. et l'quipe du CETD. Un programme tat est catastrophique et ma vie est un cauchemar,
thrapeutique fonctionnel va tre mis en place avec cause de pansements mal faits!

noncs
l'quipe de rducation fonctionnelle. Quels sont les Les derniers bilans pratiqus montrent un matriel
objectifs de ce programme? d'ostosynthse bien en place, sans autre complica-
A la rinsertion socio-professionnelle tion lsionnelle.
B la gestion des traitements antalgiques Ds le dbut de la prise en charge, Monsieur M. est tendu
C le suivi psychiatrique personnalis et communique sur un mode revendicatif et agressif.
D la gestion du stress en lien avec la douleur chronique Vous avez bien pris en compte l'importance du reten- 15
E la reprise d'activits physiques, gradue, quanti- tissement des douleurs chroniques sur sa qualit de
fie, intgre vie, mais quand vous tentez d'aborder avec lui les
causes possibles des douleurs rachidiennes, il n'coute
Question 9 QRM pas les explications et poursuit ses critiques acerbes:
Six mois plus tard. Madame C. est prsent suivi par le ce qu'il sait, c'est qu'il a t mal pris en charge et que
psychiatre du centre rgulirement. Elle a pu bnficier les consquences sont dsastreuses pour lui.
d'un programme thrapeutique fonctionnel personna-
lis grce la collaboration troite tablie avec un centre Question 1 QRU
de rducation fonctionnelle spcialise dans la prise en Quel diagnostic vous voque cette situation clinique
charge des lombo-radiculalgies chroniques. Madame C. ds la premire consultation?
a ainsi pu reprendre ses activits quotidiennes et rint- A une hystrie de conversion
grer une vie socio-professionnelle puisqu'elle travaille B une nvrose obsessionnelle
prsent mi-temps thrapeutique. Le niveau de dou- C un trouble hypocondriaque
leur ne s'est pas modifi, mais la tolrance la douleur D une personnalit paranoaque
est meilleure et elle a pu reprendre ses activits ant- E une psychose maniaco-dpressive
rieures; c'est la ractivation physique et la restauration
Question 2 QRM
fonctionnelle qui sont vises avant tout.
Face une telle situation pour une premire consulta-
Quels sont les mdecins partenaires indispensables
tion, il existe plusieurs attitudes thrapeutiques pos-
la russite d'un tel projet sur du long terme?
sibles, mais certaines sont viter: lesquelles?
A mdecin gnraliste
A vous tentez de retracer les grandes lignes de son
B mdecin rducateur
histoire de vie
C mdecin-conseil de la CPAM (caisse primaire d'as-
B vous lui expliquez que sa pathologie n'est pas du
surance maladie)
ressort de votre structure douleur
D mdecin psychiatre
C vous lui proposez de revenir quand il sera dans de
E mdecin algologue
meilleures dispositions
Question 10 QROC D vous lui expliquez qu'il doit voir imprativement un
Si la douleur et le handicap avaient persist malgr psychiatre prs de son domicile
cette approche multidisciplinaire, l'adaptation des trai- E vous proposez de le revoir prochainement en
tements mdicamenteux et le programme d'optimisa- consultation pluridisciplinaire
tion des capacits fonctionnelles, qu'aurions-nous pu F vous lui expliquez que sa douleur est le fruit de son
proposer comme thrapeutique Madame C.? imagination
Cas cliniques

Question 3 QRM Vous voyez Madame C. en consultation pour la pre-


Pour affiner l'valuation du syndrome douloureux chro- mire fois: vido 3(http://www.em-consulte.com/
nique et organiser la prise en charge, vous avez besoin: emmflash/474505/emm214.mp4/).
A de recueillir les antcdents personnels et familiaux Madame C. est actuellement en arrt longue maladie
B de connatre les facteurs d'entretien de la douleur pour dpression. Elle vous dit qu'elle n'en peut plus, que
C de contacter les autres intervenants mdicaux en son entourage ne la comprend pas. Le moindre effort la
charge de Monsieur M. fatigue et elle ne sort pratiquement plus de chez elle; elle
D d'hospitaliser le patient pour bilan complmentaire dort trs mal la nuit, se dit puise et ne supporte plus
E du regard du psychiatre de votre quipe rien. Les troubles du sommeil et la fatigue sont au mme
plan que les douleurs en termes de handicap ressenti.
Question 4 QRM
Monsieur M. accepte de rencontrer le psychiatre de Question 1 QRU
l'quipe. La fibromyalgie est:
Son histoire de vie est maille de difficults person- A un rhumatisme inflammatoire
nelles et relationnelles multiples. Il vit seul depuis B un trouble somatoforme
10ans aprs une rupture familiale complte. Il a vcu C une forme de myopathie
de nombreuses situations conflictuelles; il en garde D une maladie de systme
des souvenirs prcis et beaucoup de rancur qui E une maladie orpheline
gnre une mfiance permanente et des procdures
Question 2 QRM
multiples. Aprs une priode d'errance o il est sans
Tous les examens complmentaires sont normaux.
domicile fixe, il est pris en charge par un ducateur,
Madame C. aurait dj consult une quinzaine de
mais il reste dans l'impossibilit de se fixer dans un
mdecins sans aucun bnfice. On lui aurait dit
lieu de vie ni de se projeter dans l'avenir.
maintes reprises : Vous n'avez rien, C'est dans
La prise en charge de la douleur d'un patient para-
votre tte, Allez voir le psychiatre. Paralllement
noaque est toujours difficile. Il est important d'iden-
au syndrome douloureux chronique dont les localisa-
tifier les lments cliniques sur lesquels il sera pos-
tions sont erratiques, Madame C. se plaint de symp-
sible d'agir, sans tre dltre. On peut proposer
tmes multiples, varis d'un jour l'autre: des douleurs
Monsieur M., sur plusieurs consultations:
abdominales, des lombalgies intenses, des cphales
A une prescription d'antalgiques opiodes faibles
des paresthsies des mains, des troubles mnsiques
16 B une prescription d'opiodes forts
Vous confirmez le diagnostic de fibromyalgie sur un
C une psychothrapie
faisceau d'arguments cliniques: il s'agit d'un trouble
D un test de neurostimulation lectrique transcutane
somatoforme avec des comorbidits associes. Parmi
E des sances de kinsithrapie ou de balnothrapie
les comorbidits suivantes, lesquelles sont frquem-
Question 5 QRM ment rencontres dans la fibromyalgie?
Sur quel mode relationnel faut-il aborder les person- A cphales
nalits paranoaques douloureuses? Il faut: B troubles de l'humeur
A pratiquer l'coute empathique active C lombalgies chroniques
B provoquer la confrontation directe D troubles du sommeil
C viter la confrontation directe E colopathie fonctionnelle
D contenir pour viter les dbordements verbaux F troubles urinaires
E conserver une distance polie G algies faciales
F conserver une attitude thrapeutique de respect et partir de la vido, qui vous permet de visualiser
comprhension une partie de la premire consultation de Madame
G prendre du recul par rapport la situation person- C. au centre d'valuation et traitement de la douleur,
nelle du malade rpondez aux questions suivantes [questions 3 7].
H rester ferme dans ses dcisions
Question 3 QROC
Devant l'vocation des nombreuses structures ddies
Cas clinique 13++ la prise en charge de la douleur, dj consultes,
Madame C., ge de 30 ans, souffre de douleurs quelle attitude de Madame C. suspectez-vous?
chroniques musculaires et articulaires diffuses depuis Question 4 QRM
2 ans; les douleurs sont apparues dans le mois qui Quels sont les ressentis de la patiente aprs un long
a suivi une priode trs difficile de stress au travail: parcours d'checs successifs dans sa recherche de
cadence de travail infernale et harclement moral. Au soulagement?
dbut, elle parvenait grer les douleurs et la fatigue A la colre
puis des douleurs se sont accentues et la fatigue est B l'incomprhension
devenue trs invalidante; aucun mdicament ne la C la mauvaise acceptation
soulage. Elle vient juste de dmnager. Son nouveau D l'apathie
mdecin gnraliste vous l'adresse pour avis diagnos- E la rsignation
tique et thrapeutique car il ne sait plus quoi faire. Le F le manque d'information
diagnostic de fibromyalgie a t voqu. G la dception
Cas cliniques 1
Question 5 QRM Question 10 QRU
Quelles sont les techniques de communication qui Quel doit tre l'objectif principal de la prise en charge
visent instaurer une relation mdecin-patient du patient fibromyalgique?
adapte au contexte? A l'arrt de tous les antalgiques
A la reconnaissance de la douleur B la gurison complte
B l'coute empathique C la reprise du travail
C l'coute directive D la restauration du sommeil
D l'instauration d'un climat de confiance E la radaptation sociale et familiale
E la rassurance F la disparition totale des douleurs
F la fermet
Question 11 QRM
Question 6 QRM Quels sont les traitements mdicamenteux ou classes
Au cours de cet entretien, quels sont les lments uti- mdicamenteuses qui ont fait la preuve d'une effica-
liss par le mdecin qui vont concourir tablir secon- cit partielle dans la fibromyalgie.
dairement des objectifs partags avec Madame C.? A le tramadol
A la notion de projet thrapeutique tablir B les opiodes forts
B l'annonce de l'inventaire des traitements antrieurs C les antidpresseurs tricycliques
C l'information sur la pathologie douloureuse D la prgabaline
D l'information sur les mdicaments E la duloxtine
E l'vocation de thrapeutiques complmentaires F la venlafaxine
F le temps de rflexion indispensable G les anti-inflammatoires non strodiens
Question 7 QROC H les corticodes
Comment se nomme cette stratgie de communica-
Question 12 QRM
tion, observe dans la vido, trs utile en consultation
La prise en charge du syndrome fibromyalgique

noncs
mdicale?
repose sur une approche psycho-ducative et cogni-
Question 8 QRM tivo-comportementale. Quels sont les outils votre
Madame C. revient vous voir en consultation 1 mois disposition pour y parvenir?
plus tard: c'est la deuxime consultation. Vous avez pu A la tenue d'un agenda de la douleur
rcuprer de votre ct tout ce qui lui a t prescrit pr- B l'apprentissage la relaxation
cdemment. Les symptmes douloureux (identiques en 17
C les techniques de gestion du stress
termes de localisation) se sont accentus. Madame C. D l'apprentissage des stratgies de coping
vous demande une solution antalgique radicale car elle E la motivation au changement
n'en peut plus d'attendre qu'on la soulage. F la ractivation physique progressive
Pour faire face la douleur de Madame C. et la G le reprage des facteurs d'entretien des douleurs
pression de la situation, que proposez-vous?
A une escalade mdicamenteuse encadre Question 13 QRM
B une hospitalisation pour bilan complmentaire Comment allez-vous juger de l'efficacit de la strat-
approfondi gie thrapeutique chez Madame C.?
C une prise de contact avec le mdecin traitant trs A sur l'intensit de la douleur
investi dans le suivi B sur des indices fonctionnels
D une hospitalisation pour perfusions d'antidpres- C sur des chelles de qualit de vie
seurs tricycliques D sur les marqueurs biologiques
E une prise en charge psychiatrique en centre E sur l'intensit de la fatigue
mdico-psychologique (CMP) F sur les troubles de l'humeur
F une consultation pluridisciplinaire interne au centre G sur le nombre de journes travailles
de la douleur
Question 9 QRM
Vous prvoyez de la revoir en ambulatoire et de pro- Cas clinique 14++
grammer une consultation pluridisciplinaire interne Monsieur D., 62 ans, caissier dans un magasin
au centre de la douleur avec l'ensemble des profes- de bricolage, consulte au centre de la douleur
sionnels. En attendant, quels conseils lui donnez-vous la demande de son mdecin gnraliste pour des
sur le plan comportemental? douleurs diffuses trs invalidantes depuis 3 ans.
A vous lui dites de cesser immdiatement toute acti- Les douleurs sont apparues dans les suites d'un
vit physique accident de voiture, bien aprs consolidation de
B vous lui dites d'viter la surconsommation mdica- la fracture de clavicule. Il a fait l'objet de bilans
menteuse approfondis qui n'ont rien retrouv sur le plan
C vous lui dites de changer d'antalgiques chaque lsionnel.
mois pour viter l'accoutumance Il passe la moiti de sa journe en position allonge
D vous lui dites de rester alite pendant au moins et vous dit : C'est de pire en pire; rien n'amliore
1semaine mon tat, mon mdecin ne sait plus quoi faire.
E vous lui dites de reprendre une activit physique Quand vous lui demandez de bien vouloir prciser les
gradue quotas circonstances de l'accident, son regard se trouble; il
Cas cliniques

anifeste une raction motionnelle vive : il revoit


m D le patient a un comportement tmoignant d'un
encore trs souvent la scne de l'accident. Lors de abus mdicamenteux
l'entretien, le patient est plusieurs fois au bord des E le patient a dvelopp un phnomne de tolrance
larmes, il se plaint d'insomnie, vous le trouvez trs pharmacologique
tendu. Il se plaint d'tre devenu craintif et de ne plus F le patient est devenu toxicomane
parvenir prendre des dcisions. La reprise du travail
Question 5 QROC
dans cet tat lui semble inenvisageable.
Vous dcidez, en accord avec le patient, de procder
Question 1 QRM une rduction des doses de mdicaments. Monsieur
Quelles sont les hypothses diagnostiques ce stade? D. est d'accord sur le principe mais souhaite arrter
A un syndrome dpressif tout de suite tous les mdicaments. Quel serait le
B un syndrome dmentiel dbutant risque d'un arrt brutal des mdicaments?
C un syndrome de stress post-traumatique
Question 6 QRM
D un syndrome dlirant
Lorsque l'on retrouve un vnement traumatique dans
E un syndrome de conversion hystrique
l'histoire d'un patient douloureux chronique, on doit:
Question 2 QRM A lui expliquer que sa douleur n'est pas vraiment relle
Quels autres lments doit-on rechercher? B prescrire systmatiquement un antidpresseur
A une perte de poids C viter les opiodes forts comme traitement antalgique
B des cauchemars rcurrents D proposer des thrapeutiques non mdicamenteuses
C des troubles de l'attention E proposer une psychothrapie
D une asthnie
Question 7 QRM
E un vitement de situations stressantes
Une psychothrapie a t dbute en accord avec
F un ralentissement psychique
Monsieur D.
Question 3 QRM Vous le revoyez en consultation 1 mois plus tard;
L'examen clinique est sans particularits, en dehors vous dcidez alors de lui proposer une diminution
d'une raideur articulaire rachidienne. trs progressive des antalgiques, en maintenant le
Un syndrome de stress post-traumatique chez un bromazpam, sans prescription d'antidpresseur pour
patient douloureux chronique: le moment. Votre prescription doit tre accompagne
18 A doit tre recherch systmatiquement d'informations et de conseils pour optimiser la prise
B peut prendre une forme atypique en charge. Quels sont les points sur lesquels vous allez
C peut gnrer un trouble cognitif fonder votre discours?
D peut survenir plus d'un an aprs un traumatisme A effet partiel des mdicaments dans ce contexte
E peut majorer les douleurs B ractivation physique progressive encadre
F peut gnrer des douleurs C association de traitements mdicamenteux et non
mdicamenteux
Question 4 QRM D reprise du travail programmer rapidement
Malgr les conseils et mises en garde de son mde- E objectifs thrapeutiques partags entre vous et le
cin gnraliste, que vous contactez en prsence du patient
patient, Monsieur D. pratique l'automdication, ce
qu'il vous confirme : Quand la douleur est into- Question 8 QRM
lrable, je suis prt prendre n'importe quoi pour Outre la psychothrapie, quelles thrapeutiques non
que a s'arrte, mme si je sais que ce n'est pas mdicamenteuses pourraient tre entreprises chez
conseill! Il dit prendre de manire systmatique Monsieur D. parmi les propositions suivantes?
tramadol LP 200 mg matin et soir et paractamol A la neurostimulation lectrique transcutane
1000mg 4 fois par jour, et il alterne tramadol LI et B la relaxation
paractamol-codine en fonction des crises doulou- C l'acupuncture
reuses, avec une moyenne quotidienne de tramadol D la balnothrapie
LI 50 mg de 3 comprims par jour et de paracta- E les massages
mol-codine de 6 comprims par jour en 3 prises. F l'hypnose
Monsieur D. a observ par ailleurs que l'effet bn- G les thrapies cognitives et comportementales
fique des mdicaments est moins marqu qu'au Question 9 QRM
dbut. Il prend aussi du bromazpam, un btonnet Un mois plus tard Monsieur D. revient vous voir.
au coucher. L'intensit douloureuse moyenne est globalement
Quelle analyse faites-vous de la situation? inchange (EN = 6/10) mais Monsieur D. a repris
A le patient est aux doses maximales de tramadol et quelques activits et parat plus dtendu; le temps
paractamol pass en position allonge a diminu. Vous apprenez
B le patient dpasse les doses maximales autorises qu'il a vu le mdecin du travail, qui pense le mettre
de tramadol en inaptitude son poste de travail (caissier), mais il
C le patient dpasse les doses maximales autorises ne lui a pas t propos de reclassement professionnel.
de paractamol Que pensez-vous de cette situation?
Cas cliniques 1
A l'absence de proposition de reclassement peut tre C nvralgie du trijumeau
dltre sur la stratgie entreprise D nvralgie d'Arnold
B le mdecin algologue n'a pas le pouvoir d'inflchir E sinusite
la dcision du mdecin du travail
Question 3 QRM
C le mdecin algologue a la possibilit d'influencer la
Quels sont les facteurs dclenchants de la crise migrai-
dcision du mdecin du travail
neuse rechercher?
D le mdecin du travail est dans son droit si la situa-
A stress
tion clinique ne progresse pas
B changement de vie
E le mdecin algologue ne peut intervenir que si le
C menstruation
mdecin du travail lui demande avis
D manque de sommeil
F l'inaptitude au poste est la seule solution envisa-
E excs de sommeil
geable pour le patient court terme
F alcool
Question 10 QRM G jene
La reprise d'une activit professionnelle est souvent un H effort physique intense
facteur de renforcement de l'efficacit du traitement I facteurs climatiques
entrepris. Quelles dmarches pouvez-vous entreprendre?
Question 4 QRM
A discuter prcocement de la reprise d'activit
Quels traitements de crise peut-on prescrire
professionnelle
Madame B.?
B valuer la motivation du patient une reprise du
A paractamol
travail
B anti-inflammatoire non strodien (AINS)
C contacter le mdecin du travail pour expliquer les
C codine
diffrents aspects du traitement
D triptan
D demander au mdecin du travail un dlai suppl-
E nfopam

noncs
mentaire pour prparer le patient
F morphine
E tenter de faire converger les stratgies avec mde-
cin du travail et mdecin-conseil Question 5 QRU
F impliquer le patient dans le choix si un reclasse- Si Madame B. tait enceinte, qu'auriez-vous prescrit
ment professionnel est envisag en premire intention?
A paractamol 19
B AINS
Cas clinique 15+ C codine
D tramadol
Madame B., ge de 30 ans, sans antcdent
E triptan
notable, consulte pour des cphales. Celles-ci ont
dbut la pubert; elles duraient un jour ou deux Question 6 QRU
et survenaient presque toujours la veille des rgles. Si Madame B. tait enceinte, qu'auriez-vous prescrit
Depuis la naissance de son premier enfant, l'ge de en seconde intention (en cas d'inefficacit du mdica-
24 ans, les cphales sont devenues plus frquentes ment prcdent)?
(2 3fois par mois) mais elles ont disparu pendant sa A paractamol
deuxime grossesse, 27 ans, pour reprendre ensuite B AINS
au rythme d'une fois par semaine souvent le samedi C codine
ou le dimanche. D tramadol
La cphale est fronto-occipitale, non latralise, bat- E triptan
tante au rythme du cur, dbutant n'importe quand,
mais le plus souvent au rveil; elle atteint son maxi- Question 7 QRU
mum en 23 heures pour devenir trs svre et durer Devant ce tableau que demandez-vous?
environ 48 heures pendant lesquelles la patiente est A un examen tomodensitomtrique crbral
une vraie loque, ne supportant ni le bruit ni la B une imagerie par rsonance magntique crbrale
lumire, ni les gens autour d'elle. Il s'y associe des C un Doppler transcrnien
nauses svres et parfois des vomissements. D un lectroencphalogramme
Le fond d'il, l'examen neurologique, l'auscultation E aucun examen complmentaire
cranio-cervicale, la pression artrielle sont strictement Question 8 QRU
normaux. Quelle stratgie thrapeutique proposez-vous pour le
traitement de crise (en premier), si le mdicament est
Question 1 QROC
pris en tout dbut de crise?
Quel est le diagnostic le plus probable?
A paractamol
Question 2 QRU B triptan
Quel est le principal diagnostic diffrentiel? C AINS
A cphales de tension pisodique D codine
B algie vasculaire de la face E triptan et AINS en mme temps
Cas cliniques

Question 9 QRU Question 2 QRM


Quelle stratgie thrapeutique adoptez-vous pour le Quels arguments cliniques ont orient votre diagnostic?
traitement de crise (en premier), si le mdicament est A l'ge
pris avec retard par rapport au dbut de la crise? B la brivet des crises
A paractamol C la rougeur oculaire
B triptan D la spontanit des accs
C AINS E les circonstances dclenchantes
D codine F le caractre unilatral de la douleur
E triptan et AINS en mme temps
Question 3 QRU
Question 10 QRM Quel examen complmentaire demandez-vous?
Sur quels critres instaurez-vous un traitement de A un EEG
fond? B une IRM crbrale
A si le nombre de crises dpasse 6 par mois C un scanner crbral
B ds le second mois, indpendamment du nombre D un Doppler transcrnien
de crises mensuelles E une ponction lombaire
C si la patiente prend des traitements de crise plus de
Question 4 QRU
2jours par semaine depuis 3mois
Dans quel but avez-vous demand une IRM?
D la demande de la patiente, en cas d'handicap
A pour visualiser la lsion nerveuse
familial, social ou professionnel
B pour rechercher une boucle vasculaire au contact
E si les crises migraineuses durent depuis plus de
du nerf
6mois
C pour liminer un autre diagnostic
Question 11 QRM D pour rechercher une cause secondaire
Quels sont les traitements de fond de premire E pour avoir un examen de rfrence
intention?
Question 5 QRM
A propranolol
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les causes
B pizotifne
rechercher devant une nvralgie du trijumeau?
C topiramate
A une sclrose en plaques
D amitriptyline
20 B un mningiome de l'angle ponto-crbelleux
E oxtorone
C une mningoencphalite
F flunarizine
D une sinusite maxillaire
E une tumeur du tronc crbral
Question 6 QROC
Cas clinique 16++ Comment est qualifie une nvralgie du trijumeau
Madame P., ge de 68 ans consulte pour des dou- sans cause retrouve?
leurs de la pommette et de la gencive suprieure du Question 7 QROC
ct droit, apparues depuis 15 jours. Ces douleurs Comment est qualifie une nvralgie du trijumeau
sont trs brves, fulgurantes, se succdant en accs avec cause retrouve?
de quelques secondes 1 ou 2 minutes. La douleur
est dcrite comme atroce, effroyable, entranant une Question 8 QRM
grimace du visage. Elle s'associe parfois une rougeur Quels sont les facteurs dclenchants potentiels de la
de l'il. Entre les accs, la malade ne souffre pas. Les douleur?
accs sont tantt spontans, tantt dclenchs par A parler
l'alimentation ou la parole; ils sont trs nombreux, B manger
parfois jusqu' 50 par jour. C se raser
l'interrogatoire, on retrouve la survenue de dou- D se toucher la joue
leurs absolument identiques deux reprises, 1 an E se brosser les dents
et 6mois plus tt, ayant dur chaque fois environ Question 9 QRM
3 mois et ayant rgress sans traitement particulier. Quel traitement proposez-vous?
L'examen neurologique est strictement normal ainsi A l'oxygne haut dbit
que la pression artrielle. B un triptan
Question 1 QRU C un antipileptique
Quelle hypothse diagnostique vous semble la plus D un btabloquant (propranolol, par exemple)
vraisemblable? E un inhibiteur calcique (isoptine, par exemple)
A crise migraineuse Question 10 QRM
B algie vasculaire de la face Quel antipileptique choisirez-vous en premire
C sinusite aigu intention?
D nvralgie du trijumeau A le topiramate
E infection dentaire B l'oxcarbamazpine
Cas cliniques 1
C la lamotrigine B plus de 6 crises migraineuses par mois depuis plus
D la carbamazpine de 6mois
E la phnytone C plus de 6 crises migraineuses par mois depuis plus
Question 11 QRM de 3mois
Quels contrles biologiques devrez-vous faire aprs D plus de 10jours de cphales par mois avec 8jours
instauration de ce traitement? de migraine au moins, depuis 3mois et plus
A numration-formule sanguine E plus de 15jours de cphales par mois avec 8jours
B bilan hpatique de migraine au moins, depuis 3mois et plus
C bilan rnal F plus de 15 jours de crises migraineuses par mois
D bilan thyrodien depuis plus de 3mois
E ionogramme sanguin Question 4 QRM
Question 12 QRU L'abus mdicamenteux est dfini par:
Quand doit-on passer la main au neurochirurgien? A une prise quotidienne d'antalgiques non opiodes
A si le traitement mdical est inefficace depuis au moins 1mois
B si la symptomatologie douloureuse s'tend B une prise quotidienne d'antimigraineux depuis au
C si des signes apparaissent l'examen neurologique moins 1mois
D si les crises sont plus frquentes C une prise d'antalgiques non opiodes d'au moins
E s'il existe un fond douloureux 15jours par mois depuis 3mois ou plus
D une prise d'opiodes ou d'antimigraineux de crise
d'au moins 15jours par mois depuis 3mois ou plus
Cas clinique 17++ E une prise d'opiodes ou d'antimigraineux de crise
Monsieur T., ge de 43 ans, mari, pre de deux d'au moins 10jours par mois depuis 3mois ou plus
enfants de 1 an et 5 ans, travaille comme technicien F une prise combine d'antalgiques non opiodes et

noncs
audiovisuel. Il est migraineux depuis l'ge de 30 ans, d'antimigraineux de crise, d'au moins 10jours par
avec des migraines pisodiques accompagnes d'pi- mois depuis 3mois
sodes d'aura visuelle dclenchs par le stress, la prise Question 5 QRM
de vin blanc et les repas gras. Monsieur T. a observ L'objectif d'une consultation d'ducation thrapeu-
une recrudescence des crises migraineuses depuis tique dans le cadre de cphales chroniques quoti-
le dcs de son pre il y a 1 an. L'examen clinique diennes consiste : 21
est strictement normal. Une imagerie par rsonance A raliser un diagnostic ducatif
magntique est faite par scurit: l'examen est nor- B identifier les co-morbidits
mal. Depuis 4mois, il souffre de cphales chroniques C identifier tous les facteurs de risque
quotidiennes (CCQ) soulages par des antalgiques D ajuster le traitement des migraines
non spcifiques, des anti-inflammatoires non stro- E traiter une ventuelle dpression
diens ou triptans (en fonction de l'intensit des crises). F identifier les reprsentations du patient
Dans son courrier, le mdecin gnraliste vous G analyser le comportement du patient vis--vis des
demande de le voir votre consultation d'ducation mdicaments
thrapeutique, du rseau douleur ville-hpital.
Question 6 QROC
Question 1 QRU Vous demandez Monsieur T. de vous dcrire ses
Quelle est la dfinition des cphales chroniques quo- cphales et vous lui expliquez la diffrence entre
tidiennes (CQC)? cphales de tension et cphales migraineuses. Pour
A une cphale survenant quotidiennement depuis bien analyser les diffrents types de cphales et tous
1mois ou plus les mdicaments pris par Monsieur T. (antalgiques
B une cphale survenant quotidiennement depuis non spcifiques et antimigraineux), quel outil allez-
3mois ou plus vous lui proposer?
C une cphale survenant au moins 15 jours par
mois depuis 6mois ou plus Question 7 QRM
D une cphale survenant au moins 15 jours par Indpendamment de l'abus mdicamenteux, quels
mois depuis 3mois ou plus autres facteurs de risque faut-il rechercher devant des
E une cphale survenant plus de 4 heures par jour, cphales chroniques quotidiennes?
depuis au moins 15jours A une anxit gnralise
B un syndrome dpressif
Question 2 QROC
C un syndrome d'apnes du sommeil
Quel est le principal diagnostic diffrentiel des
D un syndrome de stress post-traumatique
cphales chroniques quotidiennes par abus
E des vnements de vie stressants
mdicamenteux?
F des troubles svres du sommeil
Question 3 QRU
Une migraine chronique se dfinit par: Question 8 QRM
A plus de 6 crises migraineuses par mois depuis Vous revoyez Monsieur T. en consultation. Il a tenu
plus d'1 an un agenda rgulirement: il prsente essentiellement
Cas cliniques

des cphales de tension avec quelques pisodes Cas clinique 18+++


migraineux. Vous faites l'inventaire des traitements
Monsieur D., 55 ans, responsable d'une entreprise
mdicamenteux pris par Monsieur T. (antalgiques
(PME), vous consulte pour une douleur chronique
non spcifiques et antimigraineux) et vous recherchez
apparue progressivement depuis environ 1 an. Ses
d'autres addictions: lesquelles?
douleurs intressent l'hmicorps droit, pargnent
A tabac
la face et sont concomitantes de sensations dsa-
B lait
grables de l'hmiface gauche. Le patient se plaint
C alcool
aussi de paresthsies des deux pieds. Les douleurs
D benzodiazpines
retentissent sur la qualit de vie et le sommeil. Le
E caf
patient pse 98kg pour 172cm; il prsente un dia-
F drogues
bte non insulinodpendant mal quilibr, une hyper-
Question 9 QRM tension artrielle traite, une gonarthrose bilatrale et
Monsieur T. prend 15 comprims de triptans par mois une anxit gnralise, sans attaques de panique.
et 10 comprims d'anti-inflammatoires non stro- Ses antcdents comprennent aussi une chirurgie
diens; la CCQ par abus mdicamenteux est confir- rachidienne pour hernie discale L5-S1 il y a 18mois
me. Un sevrage mdicamenteux est ncessaire; il et un accident vasculaire crbral (AVC) avec vertiges,
peut se faire en ambulatoire ou en hospitalisation. troubles de la dglutition et troubles de l'quilibre,
Vous adoptez une posture ducative pour rendre le rsolutif en quelques jours, il y a 1 an.
patient acteur de sa prise en charge et pour que le
Question 1 QRU
sevrage puisse se faire dans les meilleures conditions
Quel lment d'anamnse vous permet le mieux de
possibles. Quelle doit tre l'attitude du mdecin pour
vous orienter sur l'origine des douleurs de Monsieur D.?
favoriser l'adhsion du patient?
A notion de diabte mal quilibr
A le mdecin donne la parole au patient et lui permet
B notion d'accident vasculaire crbral il y a 1 an
de s'exprimer
C notion de chirurgie rachidienne il y a 18mois
B le mdecin explore les reprsentations et croyances
D notion d'anxit gnralise sans attaques de panique
du patient
E surcharge pondrale
C le mdecin adapte sa logique professionnelle
scientifique celle du patient Question 2 QRM
22 D le mdecin vrifie la bonne comprhension en uti- Quelles questions posez-vous au patient pour affiner
lisant la reformulation votre diagnostic sur la nature physiopathologique des
E le mdecin recherche le sens donner la prise en douleurs de l'hmicorps droit du patient?
charge, avec le patient A quelle est l'intensit de vos douleurs?
B prsentez-vous des symptmes de type brlure ou
Question 10 QRM
dcharges lectriques?
En adoptant cette posture ducative, Monsieur T. a pu
C quel est l'impact de vos douleurs sur la qualit de
s'exprimer et vous l'avez aid faire merger ses repr-
vie, sur le sommeil?
sentations, ses motions, ses apprhensions. Il a pris
D comment grez-vous ces douleurs au quotidien?
conscience qu'il a besoin d'un soutien et il est prsent
E prsentez-vous des fourmillements ou des picote-
motiv pour le sevrage mdicamenteux. La dmarche
ments dans la zone douloureuse?
ducative doit accompagner galement le sevrage,
dont les objectifs sont de permettre au patient de: Question 3 QROC
A mieux vivre avec ses cphales qui feront partie de Les douleurs de l'hmicorps droit sont effectivement
son quotidien dcrites comme une brlure associe des dcharges
B comprendre l'entretien des cphales par la prise lectriques, une allodynie au frottement et au froid,
excessive de mdicaments ainsi qu' des dysesthsies de l'hmiface gauche. Ces
C mieux grer ses difficults socio-professionnelles et douleurs sont intenses et ont un impact significatif sur
familiales le sommeil et la qualit de vie. Elles sont apparues
D contrler la prise anticipatoire de mdicaments par dans les suites de l'AVC.
anxit et apprhension de la crise Quelle est l'origine exacte des douleurs du patient?
E distinguer la nature de la cphale ds le dbut
pour ne traiter que les crises migraineuses Question 4 QRM
Quels lments d'examen clinique vous permettent
Question 11 QRM d'tayer votre diagnostic de douleur neuropathique
Quelles sont les thrapeutiques non mdicamenteuses chez ce patient?
pouvant tre associes au sevrage mdicamenteux? A dficit sensitif thermoalgique dans la zone doulou-
A la relaxation reuse
B l'acupuncture B abolition des rflexes ostotendieux (ROT) achillens
C l'hypnose C dficit moteur des releveurs des pieds
D la musicothrapie D prsence d'une allodynie au frottement dans la
E la kinsithrapie zone douloureuse
F la prise en charge psycho-comportementale E hypotension orthostatique
Cas cliniques 1
Question 5 QRU Question 10 QRM
Quelle est la nature des lsions anatomiques le plus Quels traitements pharmacologiques pouvez-vous
frquemment associes aux douleurs neuropathiques mettre en route en premire intention pour les dou-
centrales? leurs neuropathiques centrales du patient?
A lsion du lemnisque mdian A prgabaline
B lsion des voies spinothalamiques B amitriptyline
C lsion du tractus pyramidal C morphine retard
D lsion du lobe temporal D fluoxtine
E lsion de la voie dopaminergique nigro-strie E gabapentine
F paractamol-codine
Question 6 QRU
G autre AINS mieux tolr que diclofnac
Quelle chelle pouvez vous utiliser pour l'aide au dia-
gnostic de douleur neuropathique chez ce patient? Question 11 QRM
A questionnaire concis sur les douleurs Le patient est trait par amitriptyline doses mod-
B questionnaire douleur de McGill res (50mg par jour) pour ses douleurs. Il prsente de
C questionnaire DN4 nombreux effets indsirables sous ce traitement et ne
D questionnaire Short Form 12 ressent pas de bnfice antalgique. Il se plaint surtout
E questionnaire Medical Outcome Survey de scheresse de la bouche, mais aussi de nauses,
somnolence, baisse de la libido, diarrhe; il a eu par
Question 7 QRM
ailleurs deux reprises des pousses tensionnelles.
Quelle(s) chelle(s) pouvez-vous utiliser pour va-
Quels sont les effets indsirables que l'on peut impu-
luer prcisment l'intensit douloureuse chez ce
ter spcifiquement ce traitement?
patient?
A scheresse de la bouche
A chelle visuelle analogique (EVA)
B nauses
B questionnaire anxit dpression

noncs
C pousse tensionnelle
C chelle verbale simple (EVS)
D somnolence
D chelle Algoplus
E baisse de la libido
E chelle des visages
F diarrhe
F chelle numrique de Likert (EN)
Question 12 QRU
Question 8 QRM 23
Quelle attitude thrapeutique proposez-vous en pre-
Ce patient a pass rcemment un lectromyogramme
mier lieu pour les douleurs de ce patient?
(EMG) qui montre une neuropathie priphrique sen-
A maintenir l'amitriptyline aux mmes doses et corri-
sitive des deux membres infrieurs. Que pensez-vous
ger la scheresse de la bouche
de cet examen et de ses rsultats?
B diminuer les doses d'amitriptyline 25 mg par
A cet examen permet d'expliquer les douleurs de
jour
l'hmicorps droit
C arrter l'amitriptyline et mettre en route un traite-
B cet examen est inutile pour le bilan des douleurs de
ment par opiacs forts
l'hmicorps droit
D arrter l'amitriptyline et mettre en place un traite-
C cet examen est ncessaire pour expliquer les dou-
ment par gabapentine
leurs de l'hmicorps droit
E ajouter un traitement par paractamol-codine car
D cet examen montre une neuropathie sensitive qui
synergie avec l'amitriptyline
n'explique pas les douleurs de l'hmicorps droit
E cet examen permet de dfinir le mcanisme axonal Question 13 QRM
ou dmylinisant d'une neuropathie des membres Parmi les traitements suivants utiliss pour les dou-
infrieurs leurs neuropathiques, lesquels exposent au risque de
Question 9 QRM prise de poids et d'dmes priphriques?
Le patient est trait par anti-inflammatoires non st- A morphine retard
rodiens (AINS, diclofnac) et tramadol LP pour ses B duloxtine
douleurs depuis 15jours, sans bnfice sur les dou- C tramadol
leurs. En outre, il se plaint de brlures gastriques sous D amitriptyline
ce traitement. Que pensez-vous de ce traitement? E gabapentine
A le tramadol est inefficace sur les douleurs neuropa-
thiques
B le tramadol est plutt un traitement de seconde Cas clinique 19+
intention des douleurs neuropathiques Monsieur T., retrait g de 69 ans, consulte au
C les AINS sont inefficaces sur les douleurs centre d'valuation et traitement de la douleur pour
neuropathiques des douleurs chroniques prsentes depuis presque
D la dure de traitement par AINS-tramadol LP est 6mois, suite un zona basithoracique droit qui a t
insuffisante diagnostiqu avec retard car il n'a pas consult son
E ces traitements peuvent tre efficaces si on aug- mdecin gnraliste dans les premiers jours qui ont
mente les doses par paliers suivi l'ruption cutane.

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Cas cliniques

Question 1 QROC Question 8 QROC


Quel mdicament aurait-il d recevoir dans les Face ce tableau clinique, il faut rechercher un terrain
72heures suivant l'ruption. particulier: lequel?
Question 2 QROC Question 9 QROC
Les lsions cutanes sont prsent compltement Monsieur T. n'a pas de terrain d'immunodpression
cicatrises mais la douleur, au lieu de s'estomper, s'est connu.
accentue depuis quelques semaines. Il s'agit de dou- Comment se nomme le trouble sensitif refltant le
leurs continues type de brlures associes des dou- fait que Monsieur T. supporte mal le contact des vte-
leurs paroxystiques intolrables type de dcharges ments et des draps sur la zone douloureuse?
lectriques ou coups de poignard et des picotements Question 10 QROC
dans la partie thoracique antrieure droite. Monsieur L'examen clinique de Monsieur T. montre une exag-
T. supporte mal le contact des vtements sur la zone ration de la sensation douloureuse la piqre. Quel
douloureuse. Son moral est mdiocre et son sommeil est le nom de ce trouble sensitif?
hach: Monsieur T. est rveill par la douleur et a du
mal supporter le drap. Question 11 QRM
L'examen clinique retrouve quelques cicatrices Monsieur T. souffre de douleurs neuropathiques
cutanes lgrement dpigmentes, une hypoes- chroniques post-zostriennes qui retentissent sur son
thsie cutane tactile basithoracique droite, une sommeil. Pour complter le bilan du retentissement
douleur l'effleurement de la peau dans la rgion des douleurs sur la qualit de vie de Monsieur T., il
de l'ruption antrieure, une exagration de la sen- faut valuer le retentissement de la douleur sur:
sation douloureuse la piqre. Il est en bon tat A le temps pass alit
gnral; il a comme seul antcdent un adnome B l'humeur
prostatique. C la capacit marcher
Quel est le diagnostic tiologique des douleurs? D les activits quotidiennes
E le nombre de jours travaills
Question 3 QROC F la relation avec les autres
Monsieur T. souffre de douleurs chroniques post- G le got de vivre
zostriennes chroniques squellaires. Quel est le
mcanisme physiopathologique des douleurs? Question 12 QRM
24 Monsieur T. est sous tramadol LP 100mg matin et
Question 4 QRM soir: ce mdicament a une efficacit partielle. Quelles
Quel questionnaire vise diagnostique pouvez-vous sont les options thrapeutiques pour Monsieur T.?
utiliser pour tayer votre rponse prcdente? A augmenter la dose de tramadol
Question 5 QRM B prescrire des patchs de lidocane
Quels sont parmi les items ci-dessous, contenus dans C passer un traitement opiode fort
l'nonc, ceux qui sont prsents dans le questionnaire D appliquer des patchs de capsacine 8 %
DN4? E prescrire un antipileptique
A brlures F prescrire un antidpresseur tricyclique
B dcharges lectriques Question 13 QRU
C picotements Les antidpresseurs tricycliques sont contre-indiqus
D hypoesthsie la piqre chez Monsieur T.: pour quelle raison?
E douleur provoque par le frottement A patient trop g pour ce type de traitement
Question 6 QRM B absence de syndrome dpressif
Quels sont les items manquant dans l'nonc, qu'il C existence d'un adnome prostatique
faut rechercher pour complter le score DN4? D allodynie trop importante
A sensation de froid douloureux E risque cardiovasculaire majeur
B hypoesthsie au tact
C fourmillements Question 14 QROC
D engourdissements Les troubles urtro-prostatiques de Monsieur T. contre-
E dmangeaisons indiquent effectivement cette classe de mdicaments.
quel risque aurait t expos Monsieur T. si un trai-
Question 7 QROC tement antidpresseur tricyclique avait t prescrit?
Le score DN4 de Monsieur T. est suprieur ou gal
5/10 (donc en faveur du diagnostic de douleur Question 15 QROC
neuropathique). Le tramadol n'a pas t bien tolr doses plus fortes;
Outre la sensation de brlure, trs frquemment vous tes revenu la posologie antrieure. Les empltres
retrouve l'interrogatoire, quel est le qualifica- de lidocane (Versatis) apportent Monsieur T. un soula-
tif souvent utilis par les patients pour dcrire le gement partiel sur l'allodynie tactile mais n'ont pas d'effet
fond douloureux permanent dans les douleurs sur les autres composantes de la douleur neuropathique.
neuropathiques? Monsieur T. est mis sous prgabaline en 2 prises par jour.
Cas cliniques 1
On observe une efficacit partielle 150mg matin Question 2 QRM
et soir. Le traitement est pour le moment bien Quels lments de l'valuation du patient douloureux
tolr. chronique sont bien prsents dans ce cas clinique?
Que faut-il vrifier avant de continuer augmenter A anciennet de la douleur
les doses? B facteurs cognitifs
Avec l'association de tramadol, prgabaline et C traitements effectus et actuels
Versatis, Monsieur T. estime avoir un soulage- D antcdents et pathologies associes
ment modr qui rend la douleur tolrable. E facteurs comportementaux
Le sommeil est de meilleure qualit. Une hospitali- F contextes familial et psychosocial
sation de jour est programme, en accord avec le Question 3 QRU
patient, pour une application de patchs de capsa- Comment dfinir en un terme le fait qu'il existe une
cine 8 % (Qutenza). douleur l'effleurement en regard de la cicatrice de
mastectomie?
A dysesthsie
Cas clinique 20+++ B hyperpathie
Vous voyez en consultation Madame J., ge de C hyperesthesia
52ans, suivie depuis 2007 pour un carcinome cana- D allodynie
laire in situ tendu du sein gauche, trait par tumorec- E anesthsie
tomie dans un premier temps en fvrier 2007, puis
Question 4 QRM
par mastectomie et curage axillaire gauche en mars
Quels sont les types de douleur prsents par cette
2007, en surveillance semestrielle depuis.
patiente?
Elle vous est adresse par l'quipe oncologique qui la
A douleur neuropathique
suit pour des douleurs apparues dans les semaines qui
B douleur nociceptive

noncs
ont suivi son intervention.
C douleur mixte
Dans ses antcdents, on note des migraines cata-
D douleur chronique postopratoire
mniales traites actuellement par triptan (sans
E douleur psychogne
traitement de fond) et un fibrome opr en 1990,
en rcidive depuis 2008, responsable de dysm- Question 5 QRM
norrhes. Madame J. est marie, sans enfants; Quels lments vous permettent de conclure qu'il 25
elle est en arrt de travail depuis l'intervention de s'agit d'une douleur neuropathique dans la descrip-
2007 en raison de ses douleurs chroniques. Elle est tion de ce cas clinique?
professeur en lyce professionnel. Actuellement, A antcdent de migraine
Madame J. dcrit une douleur de fond type de B douleur de compression du bras gauche
compression, diffrents niveaux du bras gauche, C accs douloureux paroxystiques type de
laquelle s'associent des accs douloureux paroxys- dcharges et fourmillements
tiques type de dcharges lectriques et fourmil- D augmentation de la douleur lors des efforts physiques
lements. Cette douleur augmente lors des efforts E gne au niveau de la cicatrice qui rend l'habille-
physiques. Elle dcrit galement une sensation de ment difficile
gne au niveau de la cicatrice de mastectomie qui F douleur l'effleurement en regard de la cicatrice
rend difficile l'habillement. de mastectomie
l'examen clinique, on retrouve une douleur G primtre brachial du bras gauche suprieur de
l'effleurement en regard de la cicatrice de mastec- 4cm au bras droit
tomie, qu'on retrouve galement, mais de manire H paractamol inefficace soulager les douleurs de
moins marque, en postrieur, sans que la palpation la patiente
appuye de la zone soit, quant elle, dsagrable.
Question 6 QROC
Le primtre brachial du bras gauche mesur 10cm
Si vous gardiez un doute concernant l'analyse clinique
au-dessus du pli du coude, est suprieur de 4 cm
de cette douleur, quelle chelle simple vous permet-
gauche par rapport au bras droit.
trait de prciser son type ou son mcanisme?
Madame J. n'a pris jusqu' ce jour que du parac-
tamol de manire intermittente pour traiter ses dou- Question 7 QRM
leurs, sans efficacit. Vous dcidez d'instaurer un traitement mdicamen-
Question 1 QRM teux. quelles classes thrapeutiques pouvez-vous
Quels lments de l'valuation du patient douloureux avoir recours en premire intention pour ce type de
chronique sont absents dans ce cas clinique? douleur en traitement de fond?
A description de la douleur actuelle A antipileptiques
B mode de dbut B antidpresseurs tricycliques
C anciennet de la douleur C opiodes forts
D profil volutif du syndrome douloureux D opiodes faibles
E analyse de la demande E benzodiazpines
Cas cliniques

Question 8 QRU dbut une premire ligne de chimiothrapie pour


Quelle prescription vous parat la plus adapte la ce cancer devenu mtastatique osseux. La patiente
situation clinique dcrite? est sous oxycodone LP 30 mg matin et soir avec
A prgabaline 100mg2 par jour pendant 1mois des interdoses d'oxycodone 10mg, qu'elle prend
B morphine libration prolonge 30 mg 2 par 6 fois par jour. La douleur reste value 6/10
jour pendant 1mois sur l'chelle numrique et augmente 8/10 la
C prgabaline 75 mg 2, augmenter par palier marche.
tous les 5 7jours Parmi les symptmes suivants, lesquels sont des effets
D clonazpam 5 gouttes le soir par jour pendant indsirables connus et attendus des opiodes forts?
1mois A hallucinations visuelles
E paractamol 1000mg4 par jour B nauses
C tremblements
Question 9 QRM
D tachycardie
Concernant le primtre brachial augment au niveau
E constipation
du bras gauche, que faites-vous?
A je le note dans le dossier pour lui en reparler la Question 12 QRU
prochaine consultation La tolrance au traitement est correcte: pas d'halluci-
B je lui prescris ds maintenant des drainages nations, pas de constipation, pas de somnolence, pas
lymphatiques de nauses ni vomissements. Que faites-vous pour
C je lui dis de limiter le port de charges avec le bras soulager Madame J.?
gauche A j'augmente l'oxycodone LP 45mg2 par jour
D je lui explique que l'dme peut aggraver et avec des interdoses LI de 15 mg
prenniser les douleurs neuropathiques B je remplace l'oxycodone LP par de la morphine LP
E je lui explique que c'est une pathologie squellaire 60mg2 par jour avec des interdoses de mor-
de la chirurgie du cancer du sein phine LI de 15 mg
C j'augmente les interdoses d'oxycodone LI 15mg
Question 10 QRU
en laissant les doses de fond (LP) 30mg2 par
Cette patiente revient vous voir avec une nouvelle
jour
douleur, type de sciatique S1 gauche, qui a dbut
D j'augmente l'oxycodone LP 70mg2 par jour
il y a 2mois et a t traite par son mdecin traitant
26 avec des interdoses de 15 mg
par des anti-inflammatoires non strodiens, une aug-
E je remplace l'oxycodone LP par de la morphine LP
mentation progressive des doses de prgabaline, du
30mg2 par jour avec des interdoses de mor-
tramadol LP et du tramadol LI en interdoses. La dou-
phine LI de 10mg
leur s'aggrave rgulirement et commence la rveil-
ler la nuit, depuis 10jours, malgr l'augmentation des Question 13 QRM
doses de traitements. La douleur oblige la patiente Malgr votre adaptation de doses d'oxycodone LP
utiliser une canne. l'examen clinique, vous consta- 45mg2 par jour avec des interdoses d'oxycodone
tez des rflexes ostotendineux prsents et sym- 15mg, la douleur s'aggrave et votre patiente ne peut
triques, un signe de Lasgue unilatral, l'absence de plus se lever seule de son lit; la douleur est value
troubles sphinctriens, l'absence de dficit moteur. 7/10 (EN) et la rveille la nuit; elle se trouve som-
Que faites-vous? nolente et nauseuse depuis votre dernire augmen-
A vous passez un antalgique de palier 3, lui prescri- tation de doses d'opiodes. Quelles sont les options
vez un anxiolytique au coucher et lui demandez de thrapeutiques?
revenir vous voir dans 2mois A une rotation d'opiodes (ou changement
B vous passez un antalgique de palier 3, lui prescri- d'opiodes) vers le fentanyl transdermique
vez des soins de kinsithrapie et lui demandez de B une rotation d'opiodes vers l'hydromorphone
revenir vous voir dans 2mois orale avec des interdoses de morphine LI
C vous associez un antidpresseur tricyclique, lui C une rotation d'opiodes vers la morphine orale
prescrivez des soins de kinsithrapie et lui deman- avec des interdoses de morphine LI
dez de revenir vous voir dans 2mois D un nouveau palier d'augmentation des doses
D vous passez un antalgique de palier 3 et deman- d'oxycodone LP avec adaptation des interdoses
dez un scanner du bassin et du rachis lombosacr E la mise en place d'une pompe d'antalgie autocon-
en urgence trle (PCA de morphine) en hospitalisation pour
E vous maintenez le traitement antalgique l'iden- quilibrer ses douleurs
tique et lui prescrivez un hypnotique en lui deman-
dant de revenir vous voir dans 2mois Question 14 QRU
Parmi les options thrapeutiques prcdentes, quelle
Question 11 QRM est celle que vous proposez en premier Madame J.?
La TDM montre une atteinte mtastatique lytique de
S1 envahissant le foramen gauche et comprimant la Question 15 QRM
racine, sans signe d'pidurite associe, et d'autres La patiente est toujours au domicile, elle n'a pas voulu
images lytiques du bassin et du rachis de moindre de mise en place de pompe PCA et vous avez essay
importance. La patiente a revu son oncologue qui a d'quilibrer sa douleur avec de l'hydromorphone
Cas cliniques 1
orale LP et des interdoses de morphine LI. Elle vous Le questionnaire DN4 est un outil clinique d'aide au
appelle et vous dit qu'elle a perdu ses urines cette nuit diagnostic de douleur neuropathique. D'aprs l'nonc
et qu'elle ressent de nouvelles douleurs dans la jambe du cas clinique, le score obtenu avec le DN4 est:
gauche, associes une sensation de drobement en A 4/10
position debout. Que faites-vous? B 6/10
A vous lui demandez un examen cytobactriologique C <4/10
des urines (ECBU) en lui envoyant l'ordonnance D =4/10
son domicile E Positif
B vous lui prescrivez sans attendre des corticodes
intraveineux et prvenez son mdecin gnraliste Question 3 QRM
C vous lui demandez de venir en ambulance Quels sont les lments manquants rechercher pour
aux urgences pour raliser un nouveau bilan calculer prcisment le score DN4?
radiologique A une sensation de froid douloureux
D vous demandez son mari de prendre rendez-vous B une sensation d'lancements
en ville pour raliser un nouveau bilan radiologique C des dmangeaisons
E vous demandez un scanner de contrle dans la D un engourdissement
semaine venir en lui envoyant l'ordonnance son E des fourmillements
domicile F des picotements
G une hypoesthsie au chaud
Question 16 QROC H une hypoesthsie au froid
Quel diagnostic devez-vous voquer en premier lieu?
Question 4 QROC
Un autre terme est souvent utilis par les patients
pour dcrire la composante continue d'une douleur
Cas clinique 21++

noncs
neuropathique: lequel?
Madame D., 45 ans, marie, mre de deux enfants
adultes, est en phase avance d'un cancer utrin qui Question 5 QRM
a envahi tout le petit bassin, malgr plusieurs lignes Devant l'inefficacit du tramadol LP (200mg matin et
de chimiothrapie (chimiothrapie en cours). Elle soir), le mdecin gnraliste de Madame D. lui prescrit
se plaint de douleurs pelviennes trs intenses et de de l'oxycodone LP 20mg matin et soir (en remplace-
ment du tramadol). Le traitement est bien support, 27
brlures prinales, associes quelques dcharges
lectriques vulvaires intolrables, avec accentuation mais les douleurs ne sont que faiblement soulages:
des douleurs lors de la toilette, alors qu'il existe une diminution du score moyen d'intensit douloureuse
insensibilit partielle du prine au tact et la piqre. des 24 heures de 8/10 6/10 (chelle numrique de 0
10) pendant 3 4 heures.
Question 1 QRU Parmi les propositions suivantes, quelles sont les deux
Quelques lments cliniques manquent pour affirmer principales hypothses pouvant expliquer la persis-
le mcanisme physiopathologique des douleurs de tance des douleurs sous oxycodone?
Madame D., mais on peut mettre des hypothses A les douleurs sont d'origine psychogne
d'aprs les informations contenues dans l'nonc : B la dose d'oxycodone est insuffisante
parmi les hypothses suivantes, laquelle parat la plus C il s'agit d'une rsistance pharmacologique aux
probable? opiodes
A les douleurs pelviennes et prinales sont de mca- D les opiodes forts ont une efficacit partielle sur la
nisme nociceptif composante neuropathique
B les douleurs pelviennes et prinales sont de mca- E les opiodes forts n'taient pas une bonne indica-
nisme neuropathique central tion chez Madame D.
C les douleurs pelviennes et prinales sont de mca-
nisme neuropathique priphrique Question 6 QROC
D les douleurs pelviennes sont de mcanisme noci- Comment se nomme la phase d'adaptation du trai-
ceptif, les douleurs prinales de mcanisme neu- tement opiode permettant de dfinir les besoins du
ropathique priphrique patient et d'adapter la prescription?
E les douleurs pelviennes sont de mcanisme neuro-
Question 7 QRM
pathique priphrique, les douleurs prinales de
Vu l'envahissement tumoral dcrit, il n'est pas surpre-
mcanisme neuropathique central
nant qu'une dose faible d'oxycodone soit insuffisam-
Question 2 QRM ment efficace. On propose dans un premier temps
Les douleurs pelviennes sont probablement nocicep- une augmentation des doses d'oxycodone, car le trai-
tives, en rapport avec l'extension tumorale tout le tement est bien tolr.
petit bassin. Les douleurs prinales sont probable- Si l'ajustement des doses d'opiodes forts ne suffit
ment d'origine neuropathique priphrique, en lien pas soulager Madame D. ou occasionne des effets
avec une compression ou un envahissement du plexus indsirables gnants, que proposez-vous (plusieurs
sacr et de ses branches, par la tumeur. options thrapeutiques possibles)?
Cas cliniques

A arrt du traitement opiode fort et prescription Question 11 QRM


d'un antidpresseur tricyclique Une semaine plus tard, l'tat gnral de Madame D.
B arrt du traitement opiode fort et prescription se dgrade; des nauses et vomissements intermit-
d'un antipileptique ayant l'AMM dans les dou- tents compromettent l'absorption des mdicaments.
leurs neuropathiques Devant l'altration marque de l'tat gnral, une
C maintien du traitement opiode fort et prescription dcision d'arrt de la chimiothrapie est prise, en ru-
d'un antidpresseur tricyclique nion de concertation pluridisciplinaire (RCP) puis est
D maintien du traitement opiode fort et prescription annonce Madame D. qui exprime alors son souhait
d'un antipileptique ayant l'AMM dans les dou- de retourner domicile rapidement.
leurs neuropathiques Que faut-il faire avant d'envisager la question de la
E maintien du traitement opiode fort et prescription sortie ventuelle du service d'hospitalisation?
de clonazpam le soir A faire un relais parentral des mdicaments admi-
nistrs per os jugs indispensables
Question 8 QRU
B faire une valuation prcise des symptmes et du
quelle phase de la maladie se trouve la patiente?
degr d'autonomie
A phase curative
C ajuster le traitement mdicamenteux symptoma-
B phase palliative symptomatique
tique
C phase terminale
D mettre en place d'une sonde nasogastrique
D phase pr-agonique
E faire une estimation de la charge en soins
E aucune de ces rponses
F faire une valuation prcise de la situation psycho-
Question 9 QRM socio-familiale de Madame D.
Madame D. est soulage par l'association d'oxy- G prendre une dcision partage et signe de la
codone et amitriptyline mais la maladie conti- patiente concernant le choix de son lieu de vie
nue d'voluer malgr la chimiothrapie. L'examen H demander la patiente de rdiger des directives
tomodensitomtrique (TDM) abdomino-pelvien qui anticipes avant sa sortie du service
vient d'tre ralis tmoigne de la progression.
Question 12 QRM
Madame D. demande les rsultats de la TDM aux
Madame D. tant au stade d'occlusion digestive
externes du service. Parmi les attitudes suivantes,
maligne, quelles sont les stratgies thrapeutiques
quelles sont celles qui vous semblent adaptes la
28 possibles pour continuer la soulager efficace-
situation?
ment? La dcision sera prise en concertation avec
A les externes proposent Madame D. de rcuprer
la patiente, aprs rflexion collgiale de l'quipe
le compte rendu et de lui transmettre les rsultats
mdico-soignante.
ds rception
A relais par perfusion continue d'oxycodone IV ou
B les externes rpondent Madame D. qu'ils vont
SC et bolus autoadministrs (en mode Patient-
transmettre sa demande son mdecin rfrent
Controled Analgesia, PCA)
C avant toute annonce, il faut s'enqurir de savoir si
B relais par fentanyl transdermique si les douleurs
Madame D. a dsign une personne de confiance
taient bien quilibres avant la survenue de l'oc-
D le mdecin rfrent est tenu d'informer MadameD.
clusion digestive
elle-mme des rsultats de la TDM
C relais par fentanyl transdermique si les douleurs
E le mdecin rfrent n'est tenu d'informer
taient mal quilibres avant la survenue de l'oc-
MadameD. des rsultats de la TDM que si elle en
clusion digestive
fait la demande
D arrt du traitement opiode per os, sans relais par
F le mdecin rfrent est tenu d'informer la per-
une autre voie d'administration car Madame D. se
sonne de confiance des rsultats de la TDM avant
dit bien soulage
Madame D.
E mise en place d'un cathter intrathcal pour relais
G le mdecin rfrent peut dcider de ne pas rvler
par antalgie intrathcale
Madame D. les rsultats dfavorables de la TDM
F dcision chirurgicale de leve d'obstacle si persis-
Question 10 QRM tance des douleurs malgr un traitement sympto-
Comment le mdecin rfrent doit-il faire l'annonce matique adapt
du pronostic sa patiente?
Question 13 QROC
A en s'appuyant sur les rsultats des examens rcents
Quel est le risque d'un arrt brutal du traitement
(TDM)
opiode fort chez Madame D.?
B en remettant la patiente en mains propres la
photocopie du compte rendu Question 14 QRM
C en prsence de la personne de confiance que Le mdecin de Madame D. a pris le temps de s'entre-
Madame D. aurait dsigne, si c'est son souhait tenir avec elle, son mari (qui est galement sa per-
D en prsence, obligatoirement, de la personne de sonne de confiance), l'quipe soignante, l'quipe
confiance, si la procdure de dsignation est conforme mobile de soins palliatifs, le mdecin gnraliste. Une
E en prsence, obligatoirement, de son poux et/ou pompe d'antalgie autocontrle (PCA) a t mise en
de celle ses deux enfants (adultes) place (sur la chambre implantable intraveineuse) et se
Cas cliniques 1
pose la question du retour domicile, sachant que les Question 2 QRM
proches peuvent se relayer et que le mdecin gnra- Dans la symptomatologie douloureuse propre au
liste ne se dplace pas domicile. cancer du pancras, les douleurs ressenties au niveau
A la gestion d'une pompe PCA est possible en ville dorsal bas peuvent correspondre:
comme l'hpital A des douleurs rfres du pancras
B le remplissage du rservoir de la pompe se fait obli- B une extension rtropritonale
gatoirement en milieu hospitalier C une infiltration des muscles paravertbraux
C la dure d'antalgie par PCA ne doit pas excder D des mtastases du rachis dorsal
7jours E des nodules de carcinose pritonale
D les paramtres de la pompe sont dfinis par la
prescription mdicale Question 3 QRM
E la programmation des paramtres peut tre faite Vous avez besoin de faire un bilan des douleurs pour
par une infirmire ou un mdecin ajuster le traitement antalgique. Quels sont les l-
F la pompe PCA ncessite une surveillance infirmire ments indispensables recueillir lors du premier
quotidienne entretien semi-structur?
G le verrouillage de la pompe PCA est facultatif A localisation prcise des douleurs et irradiations
B facteurs dclenchant et apaisant les crises
Question 15 QRU
douloureuses
Parmi les options suivantes concernant l'orientation
C profil volutif des douleurs
de Madame D., quelle est celle qui vous semble la
D intensit et dure des accs douloureux
plus approprie?
E valuation de l'efficacit antalgique des interdoses
A retour domicile possible avec une infirmire lib-
de morphine LI
rale pour les soins et la pompe PCA
F retentissement de la douleur actuelle sur le som-
B retour domicile possible avec consultations de
meil et le moral

noncs
suivi l'hpital chaque semaine
G antcdents mdico-chirurgicaux du patient
C retour domicile possible avec hospitalisation
H comptes rendus opratoires et comptes rendus
domicile et rseau de soins palliatifs
d'hospitalisation
D maintien en hospitalisation obligatoire car retour
domicile jug impossible Question 4 QRM
E transfert en unit de soins palliatifs car retour Monsieur H. est nerv et en colre, refusant de 29
domicile jug impossible prendre les interdoses de morphine LI proposes
par les infirmires. Quelles sont les hypothses
voquer et vrifier de principe, face un tel
Cas clinique 22++ comportement?
Monsieur H., g de 60 ans, est trait pour des dou- A peur des effets indsirables des opiodes forts
leurs abdominales instables, lies un cancer de B manque d'informations adaptes sur le mode de
la tte du pancras rapidement volutif. Il est sous prise des opiodes (formes LI et formes LP)
morphine LP 100mg matin et soir et interdoses de C inefficacit antalgique des interdoses de morphine,
morphine LI 20mg, jusqu' 6 fois par jour, si accs nulle ou insuffisante
douloureux (intervalle minimal de 1 heure entre D trouble de la comprhension
2prises de morphine LI). Monsieur H. prend les six E tat confusionnel sous-jacent
interdoses quotidiennes. Le score moyen d'inten- F dcompensation dpressive
sit douloureuse des 24 heures est 7/10 sur une G lien fait par le patient entre les doses d'opiodes
chelle numrique. forts et l'volution de la maladie (marqueur)
Vous tes l'interne de l'quipe mobile, appel au che-
Question 5 QRU
vet de Monsieur H.
Le traitement en cours est bien tolr. Un sous-
Question 1 QROC dosage en opiodes est probablement l'origine des
Le syndrome douloureux li au cancer du pancras douleurs persistantes. Dans cette phase de titration,
survient tardivement dans l'volution de la mala- quel ajustement du traitement actuel faut-il faire?
die. L'apparition retarde de la douleur explique Autrement dit, quelle sera votre nouvelle prescription
que le diagnostic de cancer du pancras soit fait de morphine LP et morphine LI?
tardivement, au moment o la maladie est dj A morphine LP 100mg systmatiquement 3 fois par
trs volue. Il s'agit le plus souvent de douleurs jour+morphine LI 30mg, si accs douloureux, au
pigastriques permanentes intenses, accentues maximum 6 fois par jour
par les repas, transfixiantes, irradiant vers la rgion B morphine LP 160mg systmatiquement matin et
dorsale : ces douleurs sont accentues en dcu- soir+morphine LI 40mg, si accs douloureux, au
bitus dorsal et attnues en flexion thoracique maximum 6 fois par jour
antrieure. C morphine LP 130mg systmatiquement matin et
Comment se nomme le syndrome douloureux d'ori- soir+morphine LI 20mg, si accs douloureux, au
gine pancratique ci-dessus dcrit? maximum 6 fois par jour
Cas cliniques

D morphine LP 200mg systmatiquement matin et Cas clinique 23+++


soir+morphine LI 40mg, si accs douloureux, au
Madame D., ge de 78 ans, est hospitalise en
maximum 6 fois par jour
rhumatologie pour bilan d'un mylome de dcou-
E morphine LP 160mg systmatiquement matin et
vertes rcente. Elle est clibataire, retraite, d'ori-
soir+morphine LI 20mg, si accs douloureux, au
gine malienne, en France depuis 2001. MadameD.
maximum 6 fois par jour
vit en maison de retraite depuis 2007. Toute sa
Question 6 QRM famille est au Mali elle a sept enfants. Un dia-
Aprs quilibration de la douleur lie des ajuste- gnostic de nphropathie d'origine indtermine a
ments successifs, Monsieur H. signale des douleurs t pos il y a quelques annes, responsable d'une
abdominales plus tendues prdominant au niveau insuffisance rnale chronique svre, stable, qui
de la rgion pigastrique et de l'hypochondre droit ncessite une surveillance rapproche clinique et
avec des vomissements intermittents, sans fivre ni biologique.
altration de la vigilance. Un bilan biologique est Le bilan du mylome montre une lsion lytique
demand en urgence. Vous suspectez une volu- volue de la premire vertbre lombaire (L1). Les
tion locorgionale de la maladie cancreuse. douleurs sont accentues par la moindre mobi-
Quelles sont les hypothses diagnostiques les plus lisation. Madame D. est oblige de rester alite
probables permettant d'expliquer l'accentuation du en position antalgique, c'est--dire en trois quarts
tableau douloureux? latral droit. Elle dcrit des douleurs trs intenses,
A obstruction duodnale dbutante insomniantes, qui sont lgrement soulages
B obstruction dbutante de la voie biliaire principale par l'oxycodone 5 mg qui vient d'tre introduite.
C mtastases hpatiques L'examen clinique retrouve une douleur de la char-
D mtastases ganglionnaires nire thoraco- lombaire sans irradiation dans les
E carcinose pritonale membres infrieurs, sans signe de lombo-radiculal-
F pritonite par perforation d'ulcre gastro-duodnal gie; l'examen neurologique des membres infrieurs
G angiocholite est strictement normal.
Question 7 QRM L'quipe mobile douleur est appele pour des dou-
Le bilan biologique montrant une cholestase impor- leurs difficiles contrler.
tante, une obstruction de la voie biliaire principale Question 1 QROC
30 est suspecte. Une cho-endoscopie est dcide en Quel est le mcanisme physiopathologique des
urgence et Monsieur H. va finalement bnficier douleurs?
d'une endoprothse biliaire.
De manire plus gnrale, quels sont, parmi les trai- Question 2 QRM
tements cits ci-dessous (tiologiques pour certains), Quelles sont les questions fondamentales poser
ceux qui sont susceptibles d'tre discuts dans l'ob- Madame D. pour pouvoir tablir la stratgie
jectif de soulager les douleurs abdominales? thrapeutique?
A endoprothse biliaire par voie endoscopie A quelle est l'intensit douloureuse juste avant la
B alcoolisation cliaque par reprage cho- prise d'oxycodone?
endoscopique ou tomodensitomtrique B quelle est l'intensit douloureuse 1 heure aprs la
C aspiration digestive haute par sonde naso-gastrique prise d'oxycodone?
D ponction d'ascite carcinomateuse C quelle est l'intensit douloureuse 15 minutes aprs
E chirurgie de drivation bilio-digestive la prise d'oxycodone?
D pendant combien de temps la douleur est-elle
Question 8 QROC soulage aprs la prise d'oxycodone?
Lorsque les traitements spcifiques ne permettent E existe-t-il une douleur lorsqu'elle est au repos,
pas d'amliorer le tableau clinique et lorsque les immobile dans son lit?
traitements symptomatiques conventionnels ne per- F la douleur actuelle est-elle juge tolrable?
mettent pas un soulagement satisfaisant et durable
de la douleur cancreuse ou bien occasionnent des Question 3 QRM
effets indsirables intolrables et/ou incontrlables, Face une insuffisance rnale svre (clairance de
on parle de ........................ la cratinine entre 15 et 30ml/min), quelles sont les
Question 9 QRM options thrapeutiques par rapport la prescription
Face des douleurs rebelles d'origine pancratique, initiale d'opiodes forts?
quelles seraient les options thrapeutiques invasives A diminuer le nombre de prises quotidiennes, autre-
discuter en runion de concertation pluridisciplinaire? ment dit espacer les prises
A l'alcoolisation cliaque B utiliser uniquement des opiodes libration pro-
B l'antalgie intrathcale longe ou de dure d'action longue
C la stimulation mdullaire C utiliser uniquement des opiodes libration imm-
D la stimulation corticale diate ou de courte dure d'action
E la stimulation magntique transcrnienne D prescrire un opiode fort injectable en perfusion
F la phnolisation intrathcale continue la seringue lectrique
Cas cliniques 1
E considrer que les opiodes forts sont totalement
contre-indiqus Douleur chez l'enfant
F donnes 1 prise unique quotidienne d'opiode fort
forte dose
Question 4 QRM Cas clinique 24++
Madame D. se dit lgrement soulage, de 2030%,
Assatou, 12 ans, 50kg, drpanocytaire homozygote
aprs la prise de 5 mg d'oxycodone, pendant envi-
connue, se prsente aux urgences pour une crise
ron 3 4 heures. Compte tenu de ces informations,
vaso-occlusive de la jambe droite. Elle est hyperal-
la posologie d'oxycodone est augmente de 5
gique, recroqueville sur le brancard, sa douleur est
10mg avec une bonne efficacit antalgique puisque
trs intense, elle est trs crispe, le visage tir. La
la patiente se dit soulage 50 % avec une douleur
douleur a dbut depuis la veille; Assatou a pris du
juge tolrable pendant 6 8 heures.
paractamol, de l'ibuprofne puis de la codine, sans
Sachant que le traitement opiode fort est bien tolr
efficacit et n'a pas dormi depuis la nuit prcdente.
par Madame D., comment allez-vous adapter le trai-
tement morphinique? Question 1 QRM
A prescription de 10mg d'oxycodone par prise Quelles chelles doivent tre utilises en premire
B prescription systmatique de 6 prises d'oxycodone intention pour valuer sa douleur?
par 24 heures A chelle visuelle analogique (EVA)
C prescription systmatique de 3 prises d'oxycodone B chelle des visages
par 24 heures C chelle numrique (EN)
D prescription supplmentaire d'oxycodone la D chelle valuation Enfant Douleur (EVENDOL)
demande, en cas d'accs douloureux E chelle d'htrovaluation de la douleur de l'en-
E passage la prescription d'oxycodone libration fant (HEDEN)

noncs
prolonge en 2 prises quotidiennes
Question 2 QROC
F pas de modification de la prescription
Assatou value l'intensit de sa douleur 8/10. Quel
Question 5 QROC antalgique prvoyez-vous d'utiliser?
Madame D. finit par tre relativement bien soulage
Question 3 QRU
avec 3 prises d'oxycodone 10 mg par 24 heures
Vous dcidez d'utiliser un morphinique puissant pour 31
mais elle ne peut toujours pas se mettre en position
soulager les douleurs d'Assatou. Devant cette douleur
assise dans son lit. Un contrle d'imagerie montre
et cette situation, vous choisirez en premire intention:
qu'il existe une menace fracturaire importante au
A une titration intraveineuse de morphine
niveau de la vertbre L1. Que peut-on proposer la
B une administration sous-cutane discontinue de
patiente sur le plan thrapeutique?
morphine
Question 6 QRU C de la morphine orale libration prolonge
La chimiothrapie est dmarre pour le traitement du D de la morphine orale libration immdiate
mylome et poursuivie en ambulatoire avec suivi rgu- E un patch de fentanyl transdermique
lier. L'insuffisance rnale s'tant aggrave, Madame
Question 4 QRM
D. est prsent dialyse, raison de trois sances par
Vous choisissez de raliser une titration de morphine.
semaine.
Quelles sont les propositions exactes?
Vous revoyez Madame D. en consultation distance
A la titration devra tre ralise en ranimation ou en
avec de nouvelles douleurs type de paresthsies
soins intensifs
des mains et des pieds. Quel est le diagnostic le plus
B la titration devra tre ralise par un mdecin
probable?
C la titration consiste en l'administration rpte de
A carence vitaminique
bolus de morphine
B maladie neurodgnrative dbutante
D la titration est poursuivie jusqu' ce qu'Assatou
C neuropathie chimio-induite
s'endorme
D nouvelles localisations du mylome
E la titration peut tre ralise par l'infirmire
E compression mdullaire cervicale
Question 7 QRU Question 5 QRM
Le diagnostic de neuropathie chimio-induite est Aprs la titration intraveineuse, la douleur d'Assa-
confirm et vous dcidez de dmarrer un traitement tou s'est amliore, mais elle continue l'valuer sa
par gabapentine. Comment allez-vous initier le traite- douleur 6/10 (EN); elle est cependant un peu plus
ment? Quelle est votre prescription initiale? dtendue. Quelles prescriptions faites-vous en pre-
A 300mg, 1 fois par jour mire intention?
B 300mg, 3 fois par jour A prescription d'une pompe d'antalgie autocontr-
C 300mg avant chaque dialyse le (PCA) de morphine
D 300mg aprs chaque dialyse B prescription d'une perfusion intraveineuse conti-
E 300mg le premier jour, 300mg 2 fois par jour le nue de morphine la seringue lectrique
2ejour, 300mg 3 fois par jour ensuite C prescription de paractamol et d'ibuprofne
Cas cliniques

D prescription de nalbuphine C il est possible d'arrter la PCA de morphine et d'ef-


E prescription de tramadol fectuer un relais par la morphine orale
D il est possible d'arrter la PCA de morphine et d'ef-
Question 6 QROC
fectuer un relais par du tramadol
La perfusion de morphine a diffus, les veines d'As-
E il est possible d'arrter la PCA de morphine
satou tant trs fragiles. Elle est trs difficile piquer
et d'effectuer un relais par une association
et s'inquite beaucoup de devoir tre repique, car
paractamol-codine
chaque perfusion lors des crises prcdentes a t
longue et difficile et Assatou a l'exprience lors de
chaque crise de plusieurs tentatives pour arriver
mettre en place le cathlon intraveineux. Cas clinique 25+
Que proposez-vous, en plus de la crme anesthsiante, Bruno, 2 ans et demi, consulte aux urgences pour
pour que la pose de perfusion se passe au mieux? brlure de l'avant-bras droit tendue du poignet au
coude, sans atteinte des zones articulaires. Bruno est
Question 7 QRU
calme dans les bras de sa mre, un peu apathique, les
Combien de temps avant le geste faut-il poser la
yeux dans le vague.
crme ou le patch anesthsiant?
A 15 20 minutes Question 1 QRU
B 30 40 minutes Comment allez-vous valuer la douleur de Bruno?
C 45 minutes A Bruno est calme et ne pleure pas, l'valuation de la
D 60 minutes douleur est inutile
E au moins 60 minutes B la douleur peut tre value avec l'chelle des visages
C la douleur peut tre value avec l'chelle EDIN
Question 8 QRU
(chelle de douleur et d'inconfort du nouveau-n)
Assatou a pu tre reperfuse et la PCA de morphine
D la douleur peut tre value avec l'chelle EVENDOL
mise en place, avec un dbit de perfusion continue et
E Bruno est trop jeune pour que l'on puisse valuer
des bolus. Elle trouve les bolus inefficaces. Que faites-
sa douleur
vous en premire intention?
A vous arrtez les bolus et augmentez le dbit de Question 2 QRM
perfusion continue Concernant les signes potentiels de douleur chez l'en-
32 B vous augmentez la dose des bolus fant, quelles sont les rponses exactes?
C vous raccourcissez la priode rfractaire entre les A les cris sont un bon signe de douleur
bolus B un enfant calme peut tre douloureux
D vous augmentez la dose des bolus et le dbit de C un enfant agit peut tre douloureux
perfusion continue D un enfant qui dort peut tre douloureux dans son
E vous proposez des bolus de nalbuphine en plus des sommeil
bolus de morphine E la tachycardie et un signe pathognomonique de
douleur
Question 9 QRM
Le lendemain Assatou va un peu mieux; elle a utilis Question 3 QROC
100mg de morphine en 24 heures Une infirmire du Bruno a un score de 9/15 au repos avec l'chelle
service se pose la question d'une addiction la mor- EVENDOL. Bruno est donc douloureux et pourtant il
phine. Que lui rpondez-vous? est calme, apathique. Que vous voque ce tableau?
A que cette consommation en morphine est habi-
tuelle dans les crises aigus drpanocytaires Question 4 QRM
B qu'effectivement, cette consommation est leve Le tableau d'atonie ou inertie psychomotrice:
et que vous allez diminuer les posologies A correspond un tableau de dpression de l'enfant
C que vous allez associer un placebo pour vrifier si B correspond un tableau de douleur installe de
Assatou a une conduite addictive l'enfant
D que les addictions sont rares mais que les besoins C est dcrit chez les enfants dont la douleur est intense
levs en morphine peuvent souvent, tort, y faire D se manifeste d'autant plus frquemment que l'en-
penser fant est jeune
E que vous allez discuter avec Assatou de cette E est rversible quand un traitement adapt est mis
consommation leve pour la mettre en garde en place

Question 10 QRU Question 5 QRU


Le lendemain, la perfusion a diffus et a d tre Quelle thrapeutique mettez-vous en place pour
retire. Assatou est toujours douloureuse. Que Bruno compte tenu de l'valuation de sa douleur?
proposez-vous? A paractamol oral seul
A il faut reperfuser Assatou pour continuer la mor- B association paractamol oral+morphine orale
phine intraveineuse C association paractamol oral et codine
B il faut reperfuser Assatou car l'hyperhydratation D association paractamol oral et tramadol
est antalgique E paractamol intrarectal et morphine orale
Cas cliniques 1
Question 6 QRM Question 1 QRU
Concernant les thrapeutiques antalgiques utilisables Au sujet de la prescription de morphine, quelle est la
chez l'enfant, quelles sont les rponses exactes? proposition exacte?
A le tramadol est utilisable chez l'enfant partir de A il faut arrter la nalbuphine 1 heure avant de dbuter
3mois la morphine
B la codine est contre-indique en dessous de 12 ans B il faut arrter la nalbuphine 2 heures avant de dbu-
C la morphine orale est contre-indique chez l'en- ter la morphine
fant de moins de 1 an C il faut arrter la nalbuphine 3 heures avant de dbu-
D l'ibuprofne est utilisable partir de 3mois chez ter la morphine
l'enfant D il faut arrter la nalbuphine 4 heures avant de dbu-
E la morphine intraveineuse est utilisable ds la ter la morphine
naissance E il faut arrter la nalbuphine et dmarrer la morphine
sans attendre
Question 7 QRM
Bruno revient le lendemain pour ralisation de son Question 2 QRM
pansement. Quelles sont les propositions exactes? Vous dcidez de ne pas attendre et de prescrire
A il est prfrable que les parents n'assistent pas au desuite la morphine que pensez-vous de la titration
pansement intraveineuse?
B il est prfrable que les parents restent avec leur A la titration permettra de calculer la dose adminis-
enfant trer pour les 24 prochaines heures
C on peut administrer du MEOPA Bruno en prven- B la titration consiste des injections rgulires jusqu'
tion de la douleur induite une analgsie correcte
D Bruno est trop jeune pour recevoir du MEOPA pen- C la titration consiste des injections rgulires jusqu'
dant le pansement une douleur zro

noncs
E une prmdication par morphine orale est souhai- D la titration permet une amlioration rapide de la
table avant le pansement douleur
E la titration est contre-indique chez l'enfant
Question 8 QRM
Le MEOPA: Question 3 QRM
A peut s'administrer en dessous de 3 ans Vous dcidez de prescrire une pompe d'antalgie
B est contre-indiqu si vomissements lors d'une utili- autocontrle (PCA). Quelles sont les proposition(s) 33
sation prcdente exactes?
C est contre-indiqu en cas de pneumothorax A Chlo est trop jeune pour utiliser une pompe PCA,
D ncessite la mise en place d'un scope pour surveillance l'ge minimal tant de 10 ans
E est contre-indiqu en cas d'antcdent d'asthme B la pompe PCA comprend toujours des bolus et une
perfusion continue de morphine chez l'enfant
Question 9 QRU
C la pompe PCA peut tre utilise mme si l'enfant
Vous prescrivez de la morphine orale Bruno pour
est incapable de s'auto-administrer des bolus
prvenir la douleur du geste. Quand faut-il adminis-
D dans cette situation, une perfusion continue de
trer la morphine?
morphine la seringue lectrique serait prfrable
A 5 minutes avant le geste
E la prescription d'une perfusion continue en plus
B 10 minutes avant le geste
des bolus est souhaitable si l'enfant est jeune
C 15 minutes avant le geste
D au dbut du geste Question 4 QRU
E 1 heure avant le geste L'infirmire, peu habitue la pompe PCA, s'inquite
d'un surdosage ventuel. Elle vous demande quel
Question 10 QRM est le premier signe voquant un surdosage: que lui
Le MEOPA: rpondez-vous?
A est anxiolytique A la dsaturation
B est un antalgique puissant B la bradypne
C est un antalgique de surface C les vomissements
D modifie l'tat de conscience D la somnolence
E a une action euphorisante E le prurit
Question 5 QRM
Cas clinique 26++ Chlo est bien soulage par votre prescription mais
Chlo, 9 ans, est hospitalise pour varicelle svre les soins restent trs douloureux. Que pouvez-vous
avec des lsions tendues sur l'ensemble du corps, proposer?
des zones ncrotiques et une fivre leve. Elle est A faire un bolus de morphine au moment mme du
prostre dans son lit et geint en permanence. Elle a soin
t mise son arrive dans le service sous nalbuphine B faire un bolus de morphine 515 minutes avant le
0,2mg/kg. Vous dcidez de prescrire de la morphine soin
injectable. C administrer du MEOPA en vue des soins

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Cas cliniques

D utiliser les techniques de distraction pendant le trs intense. Jessica se couche dans le noir, trs nau-
soin seuse, et vomit parfois. Ses parents la dcrivent
E utiliser l'hypnoanalgsie pendant le soin comme trs irritable lors de ces pisodes, se plaignant
F administrer du paractamol 30 minutes avant le des bruits dans la maison. Elle a parfois des douleurs
soin abdominales associes et des vertiges. En dbut de
crise, Jessica est dcrite comme livide, les yeux cer-
Question 6 QRM
ns. Les cphales de Jessica ont entran un absen-
Cinq jours aprs votre prescription initiale de mor-
tisme scolaire de 15 jours durant les 12 derniers
phine, Chlo va mieux et vous dcidez d'arrter la
mois. Pendant les vacances, Jessica fait beaucoup
morphine intraveineuse.
moins de crises sauf quand il fait trs chaud; les crises
A il faut arrter la morphine progressivement pour
reprennent la rentre de septembre. Actuellement,
viter un syndrome de sevrage
trois quatre gros pisodes de cphales sont obser-
B il faut arrter d'abord la perfusion continue de
vs chaque mois. Mais Jessica dcrit aussi, en plus de
morphine et maintenir les bolus
ces grosses crises, de nombreux pisodes de cphales
C il est prfrable de ne pas diminuer la morphine et
modres lors desquels elle maintient ses activits.
de dbuter la nalbuphine
Plusieurs praticiens ont t consults pour ces cpha-
D la dcroissance de la morphine doit tre rapide
les. Scanner crbral et radiographie des sinus sont
pour viter un phnomne d'addiction
normaux. Plus jeune, un examen ophtalmologique
E il est possible de prendre un relais de la morphine
avait mis en vidence un lger trouble de la conver-
injectable par la morphine orale
gence et dix sances de rducation orthoptique
Question 7 QRM avaient t ralises sans aucune amlioration. Aucun
Chlo s'tant dperfuse, vous dcidez de prescrire diagnostic prcis n'a t donn. Le pdiatre voque
de la morphine orale. une maladie psychosomatique car Jessica se dcrit
A on calcule la dose de morphine orale prescrire volontiers comme stresse par ses performances
multipliant par 2 3 la dose de morphine injec- scolaires, inquite de son orientation et soumise cette
table des 24 heures anne une ambiance familiale difficile.
B on calcule la dose de morphine orale quotidienne Le paractamol et une association paractamol-
prescrire en divisant par 2 3 la dose de morphine codine ont t prescrits sans relle efficacit.
injectable des 24 heures Jessica n'a pas d'antcdents particuliers, hormis une
34 C on prescrit une forme de morphine libration scoliose non volutive.
prolonge seule en 2 prises quotidiennes L'examen clinique complet est strictement normal.
D on associe dans la prescription de la morphine Jessica pse 50kg et mesure 1,60m.
libration immdiate de la morphine libration
Question 1 QRM
prolonge
Quels diagnostics portez-vous?
E on prescrit uniquement de la morphine libration
A migraine
immdiate
B cphales de tension
Question 8 QRM C algie vasculaire
Vous avez prescrit une association de morphine lib- D cphales psychognes
ration prolonge et de morphine libration imm- E nvralgie d'Arnold
diate. Quelles sont les propositions exactes?
Question 2 QRU
A la posologie des interdoses de morphine libra-
Quel examen paraclinique est ncessaire pour poser
tion immdiate doit tre de 1/6 1/10 de la dose
le diagnostic?
de morphine libration prolonge des 24 heures
A examen ORL
B l'intervalle minimal respecter entre deux inter-
B IRM crbrale
doses de morphine libration immdiate est de
C examen ophtalmologique
4heures
D numration-formule sanguine
C l'intervalle minimal respecter entre deux inter-
E aucun examen
doses de morphine libration immdiate est de
1heure Question 3 QRM
D la morphine libration immdiate a une dure Quels critres sont souvent retrouvs dans la migraine
d'action de 4 heures de l'enfant?
E la morphine libration prolonge une dure d'ac- A cphale bilatrale
tion de 12 heures B crises plus longues que chez l'adulte
C maintien des activits pendant les crises
D absence d'aura
Cas clinique 27++ E cphale accompagne de douleurs abdominales
Jessica, 13 ans, consulte pour des pisodes de maux Question 4 QROC
de tte apparus depuis l'ge de 6 ans. Les cphales l'interrogatoire, vous apprenez que Jessica a parfois
de Jessica voluent par crises qui durent entre 4 et une vision floue et des flashs lumineux quand elle a
12 heures. Durant la crise, la cphale est frontale, trs mal la tte. Quel est votre diagnostic?
Cas cliniques 1
Question 5 QRM D a des effets indsirables rares
Quels autres signes d'accompagnement sont pos- E existe en pulvrisation par voie intranasale
sibles chez l'enfant?
Question 11 QRM
A des auras sensitives
Jessica ayant la fois des crises migraineuses et des
B des auras auditives
cphales de tension, quelles consignes lui donnez-
C des auras motrices
vous pour les prises mdicamenteuses?
D des troubles du langage
A prendre l'AINS ds le dbut d'une cphale, quelle
E des signes vgtatifs
qu'elle soit
Question 6 QRU B attendre au moins une demi-heure aprs le dbut
Vous apprenez que Jessica prsente depuis 3mois, en d'une cphale, pour prendre l'AINS
plus des crises de migraine, un fond continu de cpha- C prendre l'AINS en dbut de crise, uniquement en
les, qui ne l'empchent pas de faire ses activits. Quel cas de crise migraineuse
diagnostic portez-vous pour ce type de cphales? D prendre l'AINS en dbut de crise migraineuse sauf
A migraine sans aura si elle est jeun
B migraine chronique E prendre l'AINS en dbut de crise de migraine y
C cphale de tension chronique compris en milieu scolaire
D cphale chronique psychogne
Question 12 QRM
E cphale pisodique
Quels facteurs sont probablement en grande par-
Question 7 QRU tie responsables de l'aggravation de la migraine de
La mre de Jessica a des migraines avec auras depuis Jessica cette anne?
l'adolescence. Certaines crises ont t accompagnes A le dbut de la pubert
d'une hmiplgie. Elle est la seule de la famille avoir B le stress scolaire
ce type d'aura. Elle demande si Jessica peut avoir aussi C le stress familial

noncs
des crises de ce type. Que lui rpondez-vous? D la baisse d'acuit visuelle
A que la migraine hmiplgique est inexistante chez E la scoliose associe
l'enfant
B que Jessica aura probablement des migraines Question 13 QRM
hmiplgiques car il s'agit d'une forme familiale Quels traitements de fond sont recommands en pre-
C que si Jessica devait avoir des migraines hmipl- mire intention chez des adolescents dans la situation 35
giques, elles seraient apparues tt dans l'enfance de Jessica?
D qu'il est impossible de prvoir si Jessica aura ou A l'hypnose
non des crises hmiplgiques B l'auriculothrapie
E qu'une IRM fonctionnelle pourra faire ce diagnos- C la relaxation
tic de manire anticipe D les btabloqueurs
E les neuroleptiques
Question 8 QRU
Quel traitement de premire intention prescrivez-vous
pour les crises de migraine de Jessica? Cas clinique 28++
A du tramadol Martin, 8 ans, vient aux urgences pour une crise de
B de l'ibuprofne migraine. C'est un migraineux connu, dj suivi par
C du paractamol un neurologue. Habituellement, le traitement par ibu-
D un triptan profne est efficace mais ce jour-l, Martin a vomi. Il
E du paractamol-codine pleure, la cphale est intense. Ses parents sont trs
inquiets, la cphale n'a jamais t aussi intense.
Question 9 QRU Martin se plaint d'avoir des douleurs dans l'hmicorps
Quel traitement de rattrapage proposez-vous Jessica gauche, des picotements bizarres, et il a une vision
en cas de crise rsistante l'ibuprofne? floue. Son examen clinique est normal, mais trs diffi-
A aucun traitement de deuxime intention n'est pro- cile faire car Martin reste couch, refuse de bouger,
pos cet ge-l est trs gn par le bruit et la lumire.
B le tramadol peut tre propos
C un triptan peut tre propos Question 1 QRU
D une deuxime dose d'ibuprofne 2 heures aprs la Quel bilan paraclinique ralisez-vous?
prcdente peut tre propose A aucun bilan paraclinique car la migraine est dj
E la codine peut tre propose dans cette situation connue
B une imagerie par rsonance magntique crbrale
Question 10 QRM pour liminer une cause autre que la migraine
Le sumatriptan en pdiatrie. C une imagerie par rsonance magntique crbrale
A est rarement efficace pour confirmer le diagnostic de migraine
B doit tre prescrit en premire intention D une ponction lombaire pour liminer une mningite
C a une autorisation de mise sur le march (AMM) E un lectroencphalogramme pour liminer une
partir de 12 ans crise convulsive
Cas cliniques

Question 2 QRU A de l'amitriptyline


L'ensemble du bilan paraclinique est normal. Quel est B du propranolol
le diagnostic le plus probable? C de la dihydroergotamine
A une migraine avec aura D de la relaxation
B une migraine avec confusion E de l'acupuncture
C une cphale de tension avec aura
Question 9 QRM
D un syndrome dpressif
Les parents de Martin vous demandent s'il risque de
E un syndrome de conversion
refaire un pisode identique. Que rpondez-vous?
Question 3 QRM A que les enfants font rarement deux pisodes
De quels types d'auras s'agit-il? svres
A aura visuelle B qu'il en refera probablement d'autres car cette
B aura auditive maladie s'arrte tardivement
C aura du tronc crbral C que la migraine est en train de s'aggraver et que
D aura sensitive d'autres crises svres surviendront bientt
E aura du langage D qu'il est impossible de savoir si Martin aura d'autres
crises identiques
Question 4 QRM
E qu'un traitement pris prcocement pourrait per-
Quels traitements intraveineux proposez-vous aux
mettre d'viter un pisode identique
urgences pour Martin?
A du paractamol Question 10 QRU
B du ktoprofne Vous apprenez que Martin a dj eu d'autres crises
C du tramadol svres l'cole, avec des vomissements car le traite-
D de la nalbuphine ment a t pris de manire retarde, mais sans signes
E de la morphine neurologiques d'accompagnement. Martin est bien
inform sur sa pathologie. Que proposez-vous l'ta-
Question 5 QROC
blissement scolaire en cas de survenue d'un pisode
l'interrogatoire, vous apprenez que Martin a dbut
identique l'cole?
ses premires crises de migraine l'ge de 3 ans,
A faire un certificat mdical pour 1 prise rapide de
avec une crise mensuelle jusqu' l'ge de 7 ans. Mais
traitement ds que Martin le demande
36 depuis le dbut de l'anne scolaire, il a plusieurs
B appeler rapidement la famille pour confirmer la
crises par mois et se plaint d'un fond douloureux per-
ncessit ou non de prendre un traitement
manent. Quel diagnostic portez-vous pour ce fond
C appeler rapidement la famille pour venir chercher
douloureux?
Martin l'cole rapidement
Question 6 QRM D appeler rapidement la famille car les prises de trai-
Vous avez donc appris que Martin a un mal de tte tement sont impossibles l'cole
permanent, prsent toute la journe, tous les jours, ne E laisser Martin prendre rapidement ses comprims
l'empchant pas d'aller l'cole et de pratiquer ses acti- qu'il aura sur lui
vits; mais il a aussi une crise de migraine par semaine,
lors desquelles la cphale est diffrente, devient trs
intense, pulsatile. Martin distingue trs bien la diff-
rence. Quels sont donc les diagnostics retenus?
A migraine chronique Soins palliatifs
B cphale de tension chronique
C migraine de l'adulte
D cphale psychogne
E migraine de tension
Question 7 QRM Cas clinique 29++
Quels facteurs dclenchants sont souvent res-
Monsieur K., 46 ans, malien, travaille en France
ponsables de ce tableau chez l'enfant parmi les
depuis 15 ans. Il est suivi dans le service d'oncolo-
suivants?
gie mdicale pour un carcinome pidermode bron-
A bruit intense
chique pour lequel une chirurgie a t ralise il y a
B effort physique intense
4 ans, suivie de deux lignes de chimiothrapie. Aprs
C contrarits
1 an de rupture dans le suivi, il se prsente au service
D chocolat
des urgences pour des douleurs thoraciques perma-
E concentration scolaire
nentes, invalidantes et insomniantes, pour lesquelles
F manque de sommeil
il prend du tramadol prescrit par un mdecin; il se
G excs de sommeil
plaint galement d'une gne respiratoire. Ces dou-
Question 8 QRU leurs voluent depuis 48 heures. Monsieur K. est
Quel traitement de fond proposerez-vous en premire apyrtique, son lectrocardiogramme est normal et il
intention Martin? n'existe pas d'hyperleucocytose.
Cas cliniques 1
Question 1 QRM Question 6 QROC
Quelle(s) tiologie(s) de ces douleurs peut-on La prise en charge de la douleur est donc satisfaisante
voquer? pour le patient. Son asthnie persiste et les explora-
A un infarctus du myocarde tions mettent galement en vidence un panche-
B une atteinte pleurale ment pleural de faible abondance et une importante
C une mtastase costale rcidive tumorale. Le scanner est trs en faveur d'une
D une mtastase rachidienne lymphangite carcinomateuse. Monsieur K. se plaint
E une pneumopathie d'une aggravation de sa dyspne jusqu'alors accep-
F une embolie pulmonaire table; l'panchement pleural s'est accentu.
Quel geste proposez-vous pour soulager le patient?
Question 2 QROC
Les explorations complmentaires mettent en Question 7 QROC
vidence l'existence d'une mtastase de T4 La ponction pleurale amliore l'tat respiratoire du
(quatrime vertbre dorsale). Monsieur K. dcrit patient. Le liquide de ponction est clair et visqueux; il
certains caractres de ses douleurs comme des
contient 1500 hmaties par mm3, 42g/l de protine
brlures accompagnes de dcharges lectriques. pour une protinmie 32g/l et la cytologie retrouve
Quel type de douleur peut tre voqu par cette des cellules cancreuses.
description? Qu'voquez-vous sur le plan carcinologique pleural
au vu de ces examens biologiques?
Question 3 QRM
Associes aux douleurs neuropathiques, le patient Question 8 QRM
prsente galement des douleurs par excs de noci- L'existence de localisations secondaires sur la plvre,
ception. Le tramadol posologie adapte est insuffi- la rcidive tumorale consquente et la probable lym-
samment efficace. Il est hospitalis pour quilibrer le phangite carcinomateuse grvent notablement le
traitement antalgique. pronostic de Monsieur K. Aprs information, il vous

noncs
Parmi celles-ci, quelles thrapeutiques vous semblent interroge sur les possibilits d'autres traitements ou
adaptes: s'il doit ds lors, selon ses propres propos, retourner
A une titration par un opiac de palier 3 au Mali pour y mourir.
B une analgsie contrle par le patient par pompe Quelle attitude adoptez-vous?
(PCA) A vous le rassurez car ce n'est pas grave
C une prescription de codine en remplacement du B vous l'orientez vers le psychologue 37
tramadol C vous l'incitez vivement rentrer au plus tt au Mali
D une association d'un antipileptique antalgique et D vous l'coutez pour mieux connatre ses souhaits
d'un opiac de palier 3 E vous vous faites aider par l'quipe mobile de soins
E aucun des traitements prcdents palliatifs
Question 4 QRM Question 9 QRM
Il est dcid de mettre en place une PCA de morphine, Aprs avoir cout Monsieur K., vous lui proposez
ainsi qu'un traitement oral de gapapentine contre les une rencontre avec l'quipe mobile de soins palliatifs
douleurs neuropathiques. Le paramtrage initial de la de l'hpital. Cette rencontre a pour objectif(s):
posologie de la pompe PCA se fait: A de faire accepter au patient une nouvelle ligne de
A en fonction des habitudes du service chimiothrapie
B en bolus uniquement B de faire une valuation pluridisciplinaire de la situa-
C en bolus et dose de fond continue tion du patient
D en dose de fond continue uniquement C de faire accepter au patient son retour au Mali
E en tenant compte du rapport d'quiantalgie D de faire comprendre au patient sa mort
tramadol/morphine prochaine
Question 5 QRU E de faire avec le patient le projet de soins le mieux
Aprs 48 heures, le traitement antalgique de adapt
Monsieur K. est mieux quilibr. Il persiste la Question 10 QRM
composante neuropathique de la douleur mais le Aprs plusieurs entretiens, le patient vous fait part de
patient signale que ceci est acceptable pour lui. son dsir de rentrer au Mali pour y revoir sa famille et
Vous envisagez les modifications de traitements revenir ensuite en France pour commencer une nou-
suivantes: velle chimiothrapie. Vous croisez son pouse dans le
A changement de la gabapentine pour de la prga- couloir, elle vous demande: O en est mon mari?
baline A vous lui expliquez, dans le couloir, la situation
B association gabapentine et amitryptiline concernant son mari
C changement de la gabapentine pour de l'amitrip- B vous lui faites part dans votre bureau de la situa-
tyline tion malgr la demande de confidentialit de son
D rotation d'opiacs mari
E augmentation de la posologie de la morphine C vous vous enqurez, dans votre bureau, de ce
F aucune des propositions prcdentes qu'elle souhaite savoir
Cas cliniques

D vous rpondez ses questions sachant que son D arrt de la pompe PCA et poursuite de la morphine
mari ne s'y est pas oppos par seringue lectrique
E vous lui signalez que vous n'avez pas le temps et E arrt de tout traitement antalgique
que vous la verrez plus tard F arrt de la pompe PCA pour un relais oral de
morphine
Question 11 QRM
Finalement, Monsieur K. et son pouse vous font part
de leur dsir de vous rencontrer ensemble pour faire
le point avec vous et organiser leur dpart pour le Cas clinique 30++
Mali dans les meilleures conditions: Madame A., 36 ans vit avec son mari et ses deux
A vous acceptez afin que tous deux disposent des enfants de 10 ans et 8 ans. Elle est suivie pour un glio-
mmes informations blastome latralis gauche depuis 2 ans pour lequel
B vous acceptez mais craignez d'enfreindre le secret elle a reu le traitement habituel associant radioth-
professionnel rapie et chimiothrapie. Aprs une phase de stabilit
C vous acceptez sachant que tous deux le souhaitent de plusieurs mois, son tat clinique s'aggrave avec
D vous acceptez sous rserve de la prsence obliga- apparition d'une hmiparsie droite, d'un manque du
toire de l'quipe mobile de soins palliatifs mot et d'importantes cphales s'accompagnant de
E vous acceptez en proposant la prsence de l'quipe vomissements en jet.
mobile de soins palliatifs
Question 1 QRM
Question 12 QROC Quels diagnostics sont compatibles avec ces manifes-
Aprs cet entretien conjoint avec l'quipe mobile de tations cliniques?
soins palliatifs, les deux poux ont dcid un retour au A une toxicit de la chimiothrapie
Mali. Monsieur K. peut dans l'immdiat voyager assis B une reprise volutive du processus tumoral
mais une oxygnothrapie durant le voyage arien C un accident vasculaire crbral hmorragique
est prvoir mme si elle ne sera pas ncessairement D une hmianopsie latrale homonyme droite
utilise. E une hypertension intracrnienne
Quel (quelle) professionnel(le) peut aider s'enqu-
Question 2 QROC
rir des conditions requises par le transporteur arien
Devant ce tableau vocateur d'une hypertension
pour cette mise disposition d'oxygne?
38 intracrnienne, l'IRM crbrale (imagerie par rso-
Question 13 QROC nance magntique) ralise en urgence montre une
Alors que les dispositions ont t prises pour un expansion tumorale associe un volumineux dme
retour au Mali, l'infirmire de nuit vous signale que pri-lsionnel. Quel traitement symptomatique de
Monsieur K. a prsent un tat d'agitation accompa- premire intention prconisez-vous?
gn de propos incohrents et des gestes pouvant vo-
quer des hallucinations. Lors de votre visite du matin, Question 3 QRU
vous constatez une dsorientation temporelle minime Les cphales de la patiente s'amliorent sous cor-
et une fuite des ides. ticothrapie injectable, les troubles de la parole
Quel diagnostic voquez-vous? s'amendent galement. La progression tumorale est
importante sur l'imagerie. Madame A., en prsence
Question 14 QRM de son mari, vous demande, en tant que mdecin
Quel(s) diagnostic(s) tiologique(s) voquez-vous pour rfrent, ce qu'il en est de la situation.
ce syndrome confusionnel (ou delirium)? A vous lui faites immdiatement part de la progres-
A une dshydratation sion tumorale
B une rtention d'urines B vous rpondez aprs avoir demand au mari de
C une hypercalcmie sortir
D un effet indsirable de la morphine C vous cherchez prciser sa demande
E un syndrome infectieux D vous sortez de la chambre et dites que vous vien-
F une anorexie drez plus tard
E vous faites appel au psychologue pour rpondre
Question 15 QRM
Le patient bnficie d'une prise en charge antal- Question 4 QROC
gique par une pompe PCA de morphine. Un effet Comment nomme-t-on le processus psychique
indsirable de la morphine a pu tre cart quant inconscient visant viter de rpondre?
l'origine de la confusion, confusion qui persiste.
Que pouvez-vous proposer pour le traitement antal- Question 5 QRM
gique de ce patient confus dont les douleurs sont La patiente informe de la reprise volutive de la
stabilises? tumeur dit qu'elle ne veut pas d'autres chimiothra-
A rotation de molcules opiaces par la pompe PCA pies. Son mari, qui est sa personne de confiance, veut
B arrt de tout opiac pour une autre classe qu'elle suive un autre traitement, insistant sur le fait
d'antalgiques qu'il ne faut pas tenir compte de l'avis de son pouse.
C maintien du traitement l'identique Selon la loi du 22 avril 2005 (dite loi Lonetti):
Cas cliniques 1
A vous informez la patiente des consquences de Question 11 QROC
son choix Malgr le traitement par opiac, la polypne persiste
B vous respectez la volont de la patiente aprs et s'installe un tat de dtresse respiratoire avec tirage
information intercostal et encombrement trachobronchique. La
C vous entreprenez une chimiothrapie, sa personne patiente, inconsciente, reste ractive aux stimuli noci-
de confiance le demandant ceptifs. Quelle mesure thrapeutique peut tre envi-
D vous laissez la patiente un dlai raisonnable pour sage en vue de supprimer la perception de cette
ritrer sa dcision dtresse respiratoire?
E vous mettez en uvre une procdure collgiale de
limitation de traitement
Question 6 QRM Cas clinique 31++
Toute chimiothrapie est arrte, respectant ainsi la Monsieur F. est suivi dans le service d'oncologie
volont de la patiente, son mari comprenant et accep- digestive pour adnocarcinome colique. Il a bnfi-
tant ce choix. Madame A. souhaite rentrer chez elle ci d'une colectomie partielle suivie d'une chimio-
pour y finir ses jours. Quels sont les structures ou pro- thrapie adjuvante en raison de l'extension tumorale
fessionnels ncessaires au domicile de la patiente? locorgionale. Le dernier scanner montre l'existence
A hospitalisation domicile (HAD) de localisations secondaires hpatiques. Une nouvelle
B mdecin se dplaant au domicile ligne de chimiothrapie est propose au patient. Son
C rseau de soins palliatifs frre, personne de confiance aux termes de la loi,
D psychologue se dplaant au domicile l'accompagne trs souvent.
E infirmier ou infirmire se dplaant au domicile
Question 1 QROC
Question 7 QRM D'aprs cette volution, quelle phase de la prise en
Madame A. a retrouv une certaine autonomie charge se trouve-t-on concernant le patient?

noncs
permettant d'envisager un retour la maison. De
Question 2 QRM
quels autres lments s'enqurir pour ce retour
Monsieur F. dbute sa nouvelle chimiothrapie
domicile?
(Folfox : fluoro-uracile et oxaliplatine). Il n'avait
A l'tat psychologique du mari
jusqu'alors aucune plainte. Quelques jours aprs la
B l'existence de relais d'aidants la maison
quatrime cure apparaissent des douleurs abdomi- 39
C l'tat psychologique des enfants
nales intenses (chelle numrique 8/10) accompa-
D l'absence d'opposition du mari
gnes de nauses, vomissements et trs peu de selles
E l'existence d'une prsence permanente domicile
liquides, comme de l'eau signale le patient.
Question 8 QROC Quelles tiologies peuvent tre envisages devant ce
Aprs 4semaines la maison, la patiente est rhos- tableau clinique?
pitalise, inconsciente, la demande de son mari, A chimiothrapie
la situation tant trop difficile pour les enfants et B syndrome subocclusif
lui. L'tat clinique de Madame A. conduit envisa- C syndrome occlusif
ger des dcisions de limitation de traitement. Quel D infection Clostridium difficile
crit, dfini par la loi du 22 avril 2005, est consul- E hernie hiatale
ter, s'il existe, dans le cadre de ces limitations de
Question 3 QRM
traitement?
Les examens clinique et complmentaires du patient
Question 9 QROC sont en faveur d'un syndrome subocclusif. L'IRM
L'tat clinique de la patiente justifie d'une prise en montre l'existence de mtastases pritonales com-
charge palliative terminale. Quel processus lgal, pressives du clon ainsi qu'une progression des
dfini par la loi du 22 avril 2005, doit tre mis en place mtastases hpatiques.
en vue de limitation de traitement? Quels traitements prescrivez-vous?
A un laxatif augmentant le pristaltisme intestinal
Question 10 QRU B un traitement par morphine intraveineuse
Madame A., inconsciente, reste ractive aux stimuli C un traitement par morphine orale
nociceptifs. Il a t dcid l'occasion d'une pro- D un traitement par fentanyl transdermique
cdure collgiale de limiter certains traitements. La E un antinauseux prokintique
patiente prsente une frquence respiratoire 40par F une corticothrapie
minute et ne reoit pour le moment pas d'autres G un traitement antiscrtoire de type octrotide
traitements que la poursuite d'une corticothrapie.
Devant cette polypne: Question 4 QRM
A vous augmentez la corticothrapie Sous morphine intraveineuse la seringue lectrique,
B vous prescrivez une antibiothrapie corticothrapie et octrotide, les signes digestifs dis-
C vous prescrivez de la morphine paraissent et la douleur est suffisamment soulage.
D vous faites une sdation par midazolam Le patient souhaite poursuivre sa chimiothrapie
E vous prescrivez une oxygnothrapie en dpit de l'volution pjorative du cancer. Une
Cas cliniques

troisime ligne de chimiothrapie lui est propose. C vous prescrivez une injection de morphine sous-
l'occasion de la premire cure de cette nouvelle ligne, cutane 10 minutes avant les soins
le comportement de Monsieur F. est inhabituel, il est D vous prescrivez une injection de morphine intravei-
moins prsent et s'agite parfois. neuse 10 minutes avant les soins
Quels lments cliniques sont rechercher pour E vous prescrivez une augmentation de la dose de
tayer un diagnostic de confusion? fond de morphine intraveineuse la seringue
A des hallucinations lectrique
B une angoisse
C une perplexit Question 9 QRU
D une aphasie Le patient prsente un encombrement trachobron-
E une dsorientation temporo-spatiale chique important. Sa frquence respiratoire est
F une variation nycthmrale des symptmes 16 par minute; il n'existe pas de tirage. Ses apports
hydriques sont de 2,5 litres de srum physiologique
Question 5 QRM
par 24 heures. Il reste ractif aux stimuli nociceptifs
Le patient prsente un syndrome confusionnel avr.
mais est inconscient.
Les examens biologiques raliss montrent une calc-
Afin d'amliorer le confort respiratoire de MonsieurF.:
mie 2,1mmol/l, une albuminmie 30g/l, une bili-
A vous prescrivez de la kinsithrapie respiratoire
rubinmie 50 mg/l. Quelles tiologies retenir pour
B vous prescrivez de la scopolamine injectable en
ce delirium?
premire intention
A une hypercalcmie
C vous prescrivez une rduction des apports
B une encphalopathie hpatique
hydriques
C une neurotoxicit de la morphine
D vous prescrivez de la scopolamine en patch trans-
D un mcanisme de dfense
dermique en premire intention
E une crise comitiale isole
E vous prescrivez une augmentation de la posologie
Question 6 QRU de la morphine
L'ictre de Monsieur F. progresse; le patient n'est plus F vous prescrivez une sdation avec du midazolam
vigilant, ne ragit pas l'appel de son nom, semble
douloureux lors des soins. Son pouse que vous n'aviez Question 10 QROC
jamais russi rencontrer vous explique qu'il souffre, Monsieur F. est dans un coma aractif toute stimu-
40 respire difficilement. Il faut que a cesse ajoute-t-elle. lation; les rflexes du tronc crbral (cornen et pho-
A sa demande est un meilleur soulagement de son mari tomoteur notamment) sont abolis; on note une dys-
B sa demande ncessite d'tre prcise pne de Cheyne-Stokes. Dans quelle phase volutive
C sa demande est une euthanasie pour son mari de la maladie se trouve le patient?
D sa demande est examiner lors d'une procdure
collgiale
E sa demande est rejeter, l'pouse n'est pas la per-
sonne de confiance Cas clinique 32+
Question 7 QRU Monsieur L., 58 ans, est suivi par l'urologue et l'onco-
Madame F. a pu prciser sa demande; elle souhaite logue mdical pour un cancer prostatique Gleason8.
que son mari ne souffre pas, ni physiquement ni Il a bnfici d'une prostatectomie radicale sans
moralement . Concernant les manifestations de aucun traitement adjuvant. Un an aprs la chirur-
souffrance physique et psychique de son mari, vous gie est apparue une mtastase de la quatrime ver-
lui expliquez que: tbre lombaire (L4), douloureuse, pour laquelle une
A la morphine fait disparatre toute souffrance radiothrapie a t ralise et une hormonothrapie
B le coma fait disparatre toute souffrance institue.
C l'ictre fait disparatre la souffrance morale Six mois aprs la fin de la radiothrapie, il se rend
D le traitement en cours est suffisant contre la souf- au service des urgences de l'hpital o il est suivi.
france physique et morale Il se plaint de l'apparition rcente de faiblesse,
E le traitement sera radapt en fonction du degr selon ses propres mots, des membres infrieurs,
de souffrance d'une tendance la chute et de quelques fuites
F les mdecins grent parfaitement la situation urinaires. Par ailleurs est apparue une douleur dor-
sale rachidienne.
Question 8 QRU
L'aide-soignante signale que Monsieur F. gmit lors Question 1 QRM
de la toilette, lorsqu'il est mobilis; il reste non vigi- Quels diagnostics sont envisager devant ce tableau
lant. Pour adapter le traitement antalgique afin de clinique?
mieux soulager le patient lors de la toilette: A une mylite post-radique
A vous changez la morphine la seringue lectrique B une compression mdullaire
pour une pompe PCA C un tassement vertbral
B vous prescrivez 1 prise de morphine orale 1 heure D une complication de l'hormonothrapie
avant les soins E un syndrome paranoplasique
Cas cliniques 1
Question 2 QRM Question 7 QRM
Le diagnostic de compression mdullaire sur tasse- Une radiothrapie vise antalgique est ralise. Une
ment vertbral est voqu et l'examen clinique donne recrudescence des douleurs dans les suites imm-
des arguments supplmentaires en ce sens. Quels diates de la radiothrapie conduit une augmen-
examens complmentaires doivent tre raliss en tation des opiacs. Monsieur L. devient somnolent
urgence pour confirmer ces hypothses? puis franchement difficile rveiller. Un surdosage en
A un lectromyogramme des membres infrieurs opiacs est voqu. Quels lments sont en faveur
B une ponction lombaire d'un surdosage en opiacs?
C un scanner du rachis en son entier A scheresse buccale
D un scanner par mission de positons (PET-scan) B myosis
E une imagerie par rsonance magntique du rachis C sueurs
D somnolence
Question 3 QROC
E bradypne
L'IRM et le scanner montrent des localisations mtas-
tatiques tages du rachis ainsi qu'un processus infil- Question 8 QRU
trant le canal mdullaire et comprimant la moelle au Les troubles de la conscience associs la bradypne
niveau de la sixime vertbre dorsale (T6). Son onco- conduisent poser le diagnostic de surdosage en opia-
logue vient voir Monsieur L. dans le service o il est cs. L'utilisation de la naloxone, antagoniste des opiacs,
hospitalis. Le patient ne pose pas de questions quant est envisage devant ce surdosage. L'antagonisation
l'origine des troubles qu'il prsente; pourtant son des effets de l'opiac par la naloxone est:
oncologue lui explique en dtail que cette paralysie A justifie car le patient n'a que 58 ans
qui s'installe est due de trs nombreuses mtastases B injustifie car le patient relve d'une prise en
et une tumeur qui comprime la moelle. charge palliative
Cette attitude du mdecin peut tre un processus C justifie car le patient a une esprance de vie de

noncs
psychique visant s'viter une angoisse intolrable. plusieurs mois
Quel est le terme gnrique dsignant ce type de D injustifie car le patient a un mauvais pronostic
mcanisme psychique? fonctionnel
E justifie car le patient est victime d'une erreur
Question 4 QROC
mdicale
L'oncologue met probablement en place un mca-
nisme de dfense involontaire et inconscient. De Question 9 QRU 41
faon plus prcise, comment se nomme ce mca- Aprs normalisation de la frquence respiratoire par
nisme de dfense amenant ce mdecin se dcharger la naloxone et retour une conscience normale,
d'informations, de vrits trop lourdes? Monsieur L. stipule qu'il ne veut plus de radiothrapie
Question 5 QRU ni aucun autre traitement en dehors de ceux contre
Cette fuite en avant de l'oncologue ne semble pas les douleurs. Selon la loi du 22 avril 2005 dite loi
perturber Monsieur L., qui parle des mtastases du Lonetti:
cancer, de la compression mdullaire, en toute tran- A il est demand la personne de confiance de dci-
quillit, sans affects, comme si cela ne le concernait der des traitements
pas vraiment. Ce dtachement apparent correspond B il est demand la tenue une procdure collgiale
un mcanisme de dfense dnomm isolation. pour dcider des traitements
Devant le mcanisme de dfense du patient, quelle C il est demand la famille de dcider des
attitude devrait adopter un soignant? traitements
A s'vertuer faire comprendre la ralit au patient D il est demand un autre mdecin consult de
B adresser le patient au psychologue dcider des traitements
C demander aux proches de faire comprendre au E aucune des propositions prcdentes n'est exacte
patient la ralit Question 10 QRU
D respecter le mcanisme de dfense du patient Monsieur L. tant en mesure de donner son avis, le
E combattre le mcanisme de dfense du patient mdecin lui explique les consquences de son refus
Question 6 QROC de traitement. Aprs un dlai jug raisonnable, le
Le caractre multimtastatique de la tumeur et les patient ritre ce refus de traitements hors ceux visant
facteurs de risque associs (insuffisance cardiaque le soulager de ses douleurs. Un retour la maison
de classe III en particulier) font rcuser un acte est envisag. Le patient fait part de son dsir de ne
chirurgical de dcompression mdullaire. Monsieur revenir l'hpital que lorsque le moment sera venu,
L. reste douloureux malgr le traitement opiac afin de l'aider partir dignement.
de palier 3, douleur en rapport avec la mtastase A ce propos est une demande d'euthanasie
osseuse T6. Quel type de traitement non mdi- B ce propos est une demande respecter
camenteux vise antalgique est envisageable C ce propos est une demande de suicide assist
pour ce patient, qui relve d'une prise en charge D ce propos est une demande faire prciser au
palliative? patient
E ce propos est une demande ngliger
Cas cliniques

Question 11 QRM A que sa demande est irrecevable


Un entretien avec le patient permet de lui faire prci- B que vous seul dcidez
ser qu'effectivement il souhaiterait bnficier d'une C que c'est sa mre de dcider
euthanasie afin de ne pas souffrir. Quelles rponses D que vous lui proposez d'en parler avec son frre
adaptes faire au patient face cette demande E que c'est un conseil de famille de dcider
d'euthanasie?
Question 4 QROC
A c'est prmatur, nous en parlerons plus tard
La fille de la patiente s'entretient avec son frre du
B l'euthanasie est interdite en France, vous pouvez
choix ou non d'un transfert de leur mre en rani-
aller en Belgique
mation en cas d'aggravation. Qui, selon la loi, prend
C les traitements seront adapts pour rduire vos
avec le mdecin la dcision de ne pas transfrer en
souffrances
ranimation Madame B.?
D une sdation est possible si vous souffrez trop
E ce sera voir avec votre mdecin gnraliste Question 5 QRM
Monsieur L. est rassur par les explications concer- Le tuteur prend avec le mdecin la dcision de ne pas
nant la prise en compte et les traitements de ses transfrer la patiente en ranimation si survenait une
ventuelles souffrances, y compris une possible sda- aggravation de l'tat de celle-l. La fille, aprs discus-
tion qu'il nomme coma artificiel. Il rentrera chez sion avec son frre et les mdecins, a bien compris
lui et finira paisiblement ses jours la maison, sans que ce transfert ne pourrait tre qu'inadapt pour
sdation. leur mre.
Se pose la question de l'alimentation de MadameB.;
le risque de fausses routes alimentaires et d'une nou-
Cas clinique 33+++ velle pneumopathie est en effet majeur chez cette
patiente atteinte de maladie d'Alzheimer volue
Madame B., 82 ans, est suivie pour une maladie
avec des troubles de la dglutition.
d'Alzheimer trs volue. Elle est veuve depuis 3 ans.
A une alimentation par sonde nasogastrique est non
Elle vit en institution et ses deux enfants, un fils et une
indique en raison du risque de pneumopathie
fille, lui rendent visite trs rgulirement, mme si elle
d'inhalation
ne les reconnat plus. Elle bnficie d'une protection
B une alimentation par sonde de gastrostomie est
juridique; son fils an est son tuteur.
non indique en raison du risque de pneumopa-
42 La patiente est hospitalise en urgence dans le service
thie d'inhalation
de mdecine interne la suite d'un quatrime pi-
C une alimentation par sonde de gastrostomie est
sode de pneumopathie d'inhalation sur fausse route
indique car supprimant le risque de pneumopa-
alimentaire. Son fils et sa fille l'accompagnent.
thie d'inhalation
Question 1 QRU D une alimentation par sonde de jjunostomie est
Selon les lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005, non indique en raison du risque de pneumopa-
cette hospitalisation justifie que: thie d'inhalation
A la patiente dsigne une personne de confiance E une alimentation par sonde de jjunostomie est
B le fils tuteur dsigne une personne de confiance indique car supprimant le risque de pneumopa-
C un conseil familial dsigne une personne de thie d'inhalation
confiance
Question 6 QRM
D le juge de tutelle dsigne une personne de confiance
Il est dcid avec le fils, tuteur, de Madame B. de ne
E aucune de ces rponses n'est exacte
pas mettre de sonde d'alimentation car trop invasif
Question 2 QRM et ne permettant pas la rduction du risque de pneu-
Devant ce quatrime pisode de pneumopathie mopathie par inhalation comme le montre de nom-
chez une patiente prsentant une dmence volue breuses tudes. Sur le plan thique, cette dcision
avec des troubles de la dglutition, quelle attitude doit confronter:
envisagez-vous? A les aspects lgaux
A une antibiothrapie probabiliste B l'avis de la fille
B une abstention de tout traitement C les propos de la patiente
C un transfert en ranimation D l'avis des soignants
D un traitement symptomatique des troubles E les donnes scientifiques
respiratoires Question 7 QRM
E une sdation L'ensemble de ces lments ayant t confront; la
Question 3 QRU dcision est maintenue de ne pas entreprendre d'ali-
Une antibiothrapie probabiliste et un traitement mentation entrale.
symptomatique sont institus. Un transfert en ra- Madame B. est capable de dire qu'elle a faim. Malgr
nimation ne semble pas adapt pour cette patiente; les risques d'une alimentation orale, celle-ci est main-
pourtant, sa fille vous la demande en cas d'aggrava- tenue en toute connaissance de cause. Toutefois, elle
tion. Vous expliquez alors la fille de la patiente que se fera en fonction des dsirs supposs de la patiente
vous comprenez mais: et sera assure par les aides-soignants.
Cas cliniques 1
Le contrle de l'infection respiratoire de la patiente Les enfants viennent au chevet de leur mre et vous
permet d'envisager la sortie du service de mdecine demandent d'acclrer la fin de sa vie afin qu'elle
interne et le retour de Madame B. dans sa maison cesse de souffrir; cette demande s'apparente une
de retraite mdicalise. La question se pose de la euthanasie. Devant cette demande:
conduite adopter en cas de nouvelle pneumopa- A vous augmentez les doses de midazolam
thie. Les dcisions thrapeutiques quant la conduite B vous interdisez les visites aux enfants
adopter en cas de pneumopathie: C vous refusez avec vhmence cette demande
A impliquent exclusivement le service de mdecine D vous expliquez le but de la sdation
interne E vous rappelez l'interdiction lgale de tuer
B impliquent les soignants de la maison de retraite Le fils et la fille de Madame B. sont rassurs quant
C impliquent le mdecin traitant de la patiente au soulagement de leur mre par la sdation. Ils se
D impliquent le fils, tuteur de la patiente relaieront prs d'elle jusque survienne sa mort aprs
E impliquent la fille de la patiente 2jours dans le service.
Question 8 QROC
La famille, les soignants de la maison de retraite et
du service de mdecine interne sont d'accord pour Cas clinique 34+++
ne pas rhospitaliser la patiente en cas de nouvelle Monsieur A., 25 ans, mari depuis presqu'un an, est
infection respiratoire. Les soins seront dispenss dans suivi depuis 4mois pour une rcidive d'un cancer rnal
la maison de retraite. Quelle structure de soins pallia- cellules claires pour lequel il avait subi une nphrec-
tifs se rendant au domicile peut tre utile dans la prise tomie l'ge de 3 ans. Le bilan d'extension a mon-
en charge de la patiente en maison de retraite? tr l'existence de mtastases osseuses rachidiennes
tages ainsi que des localisations secondaires hpa-
Question 9 QROC
tiques. Monsieur A. est hospitalis pour sa troisime
L'quipe rfrente du rseau local de soins palliatifs

noncs
cure de chimiothrapie. Lors de cette hospitalisation il
est contacte par le mdecin traitant avant le retour
voque avec son oncologue la possibilit d'crire des
de la patiente dans la maison de retraite.
directives anticipes.
Dix jours aprs, la patiente fait de nouveau une infec-
tion respiratoire basse. Les traitements entrepris dans Question 1 QRM
la maison de retraite sous l'gide du rseau de soins Selon la loi du 22 avril 2005 (dite loi Lonetti), les
palliatifs consistent en morphine, midazolam faible directives anticipes rpondent certains critres: 43
dose, rduction des apports hydriques et mdicament A rdaction exclusive en cas de maladie grave
antiscrtoire. B validation par un acte notari
Malgr l'intervention du rseau de soins palliatifs, la C signature obligatoire de la personne de confiance
situation est trop difficile dans la maison de retraite et du patient
l'hospitalisation est demande par le mdecin coor- D expression des souhaits du patient quant sa fin
donnateur. La patiente, consciente son arrive dans de vie
le service, est polypnique 34 par minute, prsente E rvocabilit tout moment
un tirage sus-claviculaire, intercostal et une respira-
Question 2 QRM
tion paradoxale. Il existe de plus un encombrement
Monsieur A. dcide d'crire des directives antici-
trachobronchique.
pes et vous demande votre aide car qualifi en tant
Comment dsigner ce tableau clinique?
qu'oncologue pour l'aider. Pour que ces directives
Question 10 QROC anticipes soient les plus pertinentes possible quant
Devant cette situation rfractaire, quel type de trai- aux souhaits du patient:
tement peut tre mis en place pour permettre la A vous l'orientez vers ce qui est mdicalement
patiente de ne plus en percevoir les symptmes? acceptable
B vous l'aidez prciser ce qu'est le sens de la vie
Question 11 QRM
pour lui
Une sdation en vue de soulager la patiente peut tre
C vous lui soumettez une liste de propositions
ralise. Il s'agit d'une situation d'urgence palliative.
cocher
Face cette dtresse respiratoire, le traitement d'ur-
D vous lui proposez un rendez-vous avec l'quipe
gence que constitue la sdation:
mobile de soins palliatifs
A est mis en place aprs accord du tuteur de la patiente
E vous lui proposez de s'adresser un juriste
B est mis en place aprs accord de la fille de la patiente
C est mis en place sans attendre l'accord des enfants Question 3 QRM
D est mis en place aprs information de la patiente Le patient rencontre l'quipe de soins palliatifs et pr-
E est mis en place aprs accord du mdecin traitant cise avec elle ce qu'est pour lui le sens de la vie et en
dcoule ce qui serait acceptable ou non quant des
Question 12 QRM traitements ou investigations, ce qu'il prcisera sur ses
Une sdation par midazolam dose adapte est directives anticipes.
ralise immdiatement; la patiente en est infor- La troisime cure de chimiothrapie se droule sans
me mme si sa comprhension est trs incertaine. complications mais, lors de l'hospitalisation suivante,

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Cas cliniques

Monsieur A. vous signale des difficults pour uriner Question 8 QROC


avec, parfois, des fuites urinaires. Il prend son Cette esquive ou cette banalisation, si elle rduit
traitement opiac pour des douleurs rachidiennes en l'angoisse du soignant peut tre dltre pour le
relation avec des mtastases vertbrales, douleurs qui patient. Monsieur A. semble ne pas ragir vos pro-
restent bien contrles. Devant ces troubles miction- pos et vous demande si vous pourrez lui donner ce
nels, que recherche l'examen clinique du patient? qu'il faut pour qu'il puisse lui-mme mettre fin ses
A des signes en faveur d'une compression mdullaire jours le moment venu. Comment est dsigne cette
B des signes en faveur d'un globe vsical demande d'aide mourir?
C des signes en faveur d'un surdosage en opiacs
Question 9 QRM
D des signes en faveur d'un fcalome
Vous expliquez au patient que vous ne pouvez pas
E des signes en faveur d'une infection urinaire
rpondre favorablement sa demande de suicide
Question 4 QRM assist, ce qu'il comprend. Il vous demande alors ce
Une compression mdullaire est voque la suite de que vous pourriez faire s'il souffrait trop. Devant ces
l'examen clinique. Monsieur A. refuse l'imagerie par propos:
rsonance magntique (IRM) qui a t prescrite pour A vous cherchez prciser quelles souffrances il
prciser le diagnostic. Devant ce refus qui peut enga- craint
ger le pronostic fonctionnel voire vital du patient: B vous lui conseillez de se rendre en Suisse o le sui-
A vous lui expliquez l'intrt de cet examen cide assist est possible
B vous respectez son refus sans discussion C vous lui expliquez que l'on peut supprimer toute
C vous demandez son pouse d'intervenir souffrance
D vous lui faites faire cet examen malgr son refus D vous lui parlez de la possibilit de sdation pour
E vous demandez l'aide d'un confrre des souffrances rfractaires
E vous lui adressez le psychologue
Question 5 QRU
Avec l'aide d'un confrre, vous lui expliquez l'intrt Question 10 QROC
de l'IRM, qu'il accepte de faire. Cette imagerie objec- Monsieur A. vous prcise qu'il ne veut pas ressentir de
tive une mtastase de la huitime vertbre thora- douleurs physiques ni mourir en touffant comme
cique (T8) avec un dbut de compression mdullaire. il a vu sa mre le faire. Vous lui expliquez les traite-
Une intervention de dcompression mdullaire est ments visant soulager les symptmes respiratoires
44 et lui parler de la possibilit de raliser une sdation
pose conjointement par le chirurgien et l'oncologue
que vous tes. si cela s'avrait ncessaire, condition qu'il en soit
Son pouse demande des informations sur cette d'accord; ceci semble le rassurer.
intervention chirurgicale. Le patient a accept l'intervention chirurgicale; celle-
A vous refusez en arguant du secret professionnel ci se droule correctement. Quatre jours aprs la
B vous acceptez sans accord pralable du patient chirurgie, Monsieur A. prsente une fivre 40 C,
C vous acceptez mais en prsence du patient une pression artrielle systolique 80 mm Hg, une
D vous refusez car le patient n'est pas en fin de vie tachycardie 140 par minute et des marbrures des
E vous acceptez sous rserve du maintien du secret membres infrieurs. Il est vigilant mais confus et ses
par l'pouse rponses sont totalement inadaptes.
Quel diagnostic voquez-vous devant ce tableau
Question 6 QROC clinique?
Une explication quant au but et aux risques de l'inter- Question 11 QRM
vention est donne par le chirurgien conjointement La survenue d'un choc septique chez ce patient por-
aux deux poux. Tous deux aimeraient que celle-ci teur d'un cancer trs volu conduit se questionner
se fasse aprs leur anniversaire de mariage qui a lieu sur la proportionnalit des traitements entreprendre.
dans 10jours. Le chirurgien leur dit que dans [son] Monsieur A. n'est plus conscient. Aprs avoir ralis
tat, ils ne vont pas trop pouvoir le fter. Ce propos les actes justifis par l'urgence de la situation, vous
peut tre un mcanisme de dfense du chirurgien. dcidez ensuite:
Comment se nomme prcisment ce mcanisme de A de suspendre tout traitement
dfense? B d'entreprendre des traitements exclusivement
Question 7 QROC symptomatiques
La drision dont fait preuve le chirurgien est mal res- C de consulter les directives anticipes du patient
sentie par le couple. Ils vous demandent par la suite D de susciter une procdure collgiale
s'ils peuvent lui faire confiance. Vous leur expliquez E de consulter son pouse
l'urgence de l'intervention et Monsieur A. vous dit Question 12 QRU
que s'il devait tre paraplgique il prfrerait ne pas Une procdure collgiale se droule, tenant compte
vivre et qu'alors vous l'aidiez mourir. Vous lui dites des directives anticipes de Monsieur A. ainsi que des
que l'on peut trs bien vivre en tant paraplgique. propos de son pouse. l'issue de la procdure col-
Cette rponse peut ici encore tre un mcanisme de lgiale, qui prend la dcision quant l'adaptation des
dfense. Comment se nomme-t-il? traitements (poursuite, arrt ou limitation)?
Cas cliniques 1
A l'pouse du patient D chirurgie prothtique de la hanche pour conserver
B la collgialit des personnes prsentes la mobilit du patient
C le responsable mdical du service E cimentoplastie de consolidation de la hanche
D le mdecin en charge du patient
Question 3 QROC
E la majorit des personnes prsentes
La cimentoplastie bien qu'envisageable n'est pas rete-
Question 13 QRM nue et il est propos Monsieur K. une radiothrapie
La dcision prise par le mdecin en charge du patient, prcde d'une intervention chirurgicale pour mise en
aprs confrontation de tous les lments apports place d'une prothse de hanche. Le patient demande
par la procdure collgiale, est de poursuivre les trai- rflchir car il est fatigu de tous ces traitements
tements en salle, sans transfert dans un service de et examens complmentaires. Une tomographie par
ranimation. mission de positons (PET-scan) montre l'existence
L'tat clinique de Monsieur A. s'amliore progressi- de localisations secondaires multiples : os, foie et
vement; il retrouve autonomie et indpendance, il poumons.
peut se lever et la motricit de ses membres inf- quelle phase volutive de la maladie se situe le
rieurs est bonne. Il a encore quelques soins simples, patient?
pansements essentiellement, faire. Un retour Question 4 QRM
domicile est envisag et son pouse se propose pour Monsieur K. est donc en phase palliative de son can-
l'aider faire sa toilette laquelle il participe de plus cer prostatique polymtastas. L'information de cette
en plus. dissmination mtastatique lui est donne par son
Pour ce retour domicile, quels lments paraissent oncologue. Il refuse alors toute intervention chirurgi-
ncessaires: cale; la radiothrapie lui parat acceptable si elle lui
A un service d'hospitalisation domicile permet d'tre soulag de ses douleurs.
B une surveillance mdicale par le mdecin gnraliste La radiothrapie antalgique est ralise et il est pro-

noncs
C une intervention d'un rseau de soins palliatifs pos au patient de participer un essai clinique
D un passage d'infirmiers de ville pour les soins vise carcinologique de phase 1:
E un rendez-vous de consultation avec l'oncologue A cet essai est justifi car il n'y a plus d'espoir de
gurison
B cet essai a pour finalit de traiter le patient de son
Cas clinique 35++ cancer prostatique 45
Monsieur K., 70 ans, a subi une prostatectomie radi- C cet essai ncessite une explication claire de ses
cale pour un cancer avec un score de Gleason 9. Sont objectifs et modalits
apparues secondairement, il y a 1 an, des mtastases D cet essai n'est possible qu'aprs consentement
vertbrales L1 et L3 pour lesquelles il a bnfici d'une familial sign
radiothrapie. Il est actuellement trait par hormono- E cet essai n'est possible qu'aprs consentement
thrapie. Il se plaint de douleurs de la hanche droite, sign du patient
en particulier lors de la marche, ce qui l'a conduit Question 5 QROC
ne plus sortir de chez lui la grande inquitude de Aprs les explications claires fournies au patient, celui-
son pouse et de ses deux enfants. Cette hanche est ci refuse de participer cet essai clinique de phase 1.
galement l'origine de douleurs nocturnes mais il Durant l'hospitalisation pour sa radiothrapie, Monsieur
n'existe pas de syndrome inflammatoire. K. se renferme, s'alimente moins et fuit la communica-
Question 1 QRM tion avec les soignants. Il dit pourtant l'infirmire avec
Dans ce contexte clinique, quels diagnostics tiologiques laquelle s'est noue une relation confiante qu'il en a
sont voquer quant cette douleur de hanche? assez et qu'il veut mourir. En effet, malgr la radioth-
A une arthrose de la hanche rapie, il a toujours mal; de plus, il se sent inutile et en
B une hernie crurale dehors de sa famille il n'a plus aucune vie relationnelle:
C une arthrite septique de la hanche Tout ceci n'a aucun sens dit-il.
D une mtastase osseuse fmorale Quel nom porte ce tableau clinique associant dou-
E une tendinopathie du moyen fessier leur physique, souffrances sociale, psychique et
spirituelle?
Question 2 QRM
Les examens cliniques et complmentaires ont li- Question 6 QRM
min une coxarthrose et une tendinite et ont mis en Cette prsentation clinique trs vocatrice d'une souf-
vidence une mtastase du col fmoral. Il existe un france globale fait envisager le recours d'autres per-
risque de fracture. Devant ce risque fracturaire, plu- sonnes que l'oncologue ou l'urologue. Quelles sont
sieurs attitudes sont envisageables: ces autres personnes?
A abstention thrapeutique en raison du caractre A un psychiatre de l'hpital
volu du cancer B un aumnier de l'hpital
B radiothrapie de la hanche vise antalgique C une quipe mobile de soins palliatifs
C abstention thrapeutique en raison de la rsistance D un psychologue du service
l'hormonothrapie E une bnvole du service
Cas cliniques

Question 7 QRM Question 12 QROC


Monsieur K. refuse de rencontrer psychiatre, psy- Toutes ces recommandations sont respecter, les
chologue, aumnier et bnvole mais souhaite voir informations comprhensibles sont bien sr adaptes
l'quipe mobile de soins palliatifs car eux au moins l'interlocuteur.
ils pourront m'aider mourir. Une quipe mobile de La toux avec expectorations hmoptoques de
soins palliatifs peut tre sollicite pour: Monsieur K. persiste mais les saignements restent peu
A le conseil dans l'adaptation de traitements abondants. Toutefois le patient est angoiss. Il ritre
symptomatiques son souhait d'tre soulag mais ne veut pas d'achar-
B la pratique d'une euthanasie nement thrapeutique, selon ses propres termes.
C la ralisation d'une ventuelle sdation Quelle autre expression, utilise dans les textes de loi,
D la ralisation d'un suicide assist dsigne l'acharnement thrapeutique?
E le soutien d'une quipe soignante
Question 13 QRU
Question 8 QROC Dans cette situation, quel traitement parat le mieux
L'quipe mobile de soins palliatifs, qui n'a pas pour adapt pour soulager Monsieur K.?
fonction la pratique d'une euthanasie ou d'un sui- A une sdation
cide assist, rencontre le patient afin d'valuer B une embolisation vasculaire
sa situation et ses demandes. En l'occurrence, C une radiothrapie hmostatique
Monsieur K. rencontre le mdecin et la psychologue D un anxiolytique
de l'quipe qui se prsentent lui. Des modifications E une abstention thrapeutique
du traitement antalgique sont proposes et le patient
Question 14 QROC
accepte de revoir la psychologue. Sa demande de
Un traitement anxiolytique est propos Monsieur K.
mourir persiste et il rclame, tranquillement, qu'on
mais l'hmoptysie s'aggrave et il est dcid de raliser
lui administre un traitement en vue de mettre fin
une sdation. Quel produit est prconis en premire
ses jours. Comment peut-on appeler cette demande
intention pour la ralisation d'une sdation?
de mort provoque?
Question 9 QRU
Devant cette demande d'euthanasie:
A vous proposez au patient une sdation continue
Cas clinique 36++
46 B vous proposez au patient une assistance au suicide Monsieur R., 46 ans, est suivi pour un adnocarci-
C vous proposez au patient l'arrt de tout traitement nome pancratique diagnostiqu il y a 9mois, pour
D vous proposez au patient l'arrt de toute alimenta- lequel la chirurgie a t rcuse en raison de la pr-
tion sence de multiples mtastases hpatiques. Il bnficie
E aucune de ces propositions n'est satisfaisante actuellement d'une seconde ligne de chimiothrapie,
aprs une progression locale et hpatique sous une
Question 10 QROC premire ligne. Ce patient, mari, avec trois enfants
Cette demande d'euthanasie n'accepte pas de d'ge scolaire, vit domicile. Les douleurs abdo-
rponses satisfaisantes mais justifie de poursuivre minales en ceinture taient bien contrles depuis
l'accompagnement du patient et de ses proches. 4mois par un traitement antalgique compos de tra-
Monsieur K. s'affaiblit. Il prsente une toux avec des madol LP 200mg per os matin et soir.
expectorations hmoptoques. Le scanner thoracique Monsieur R. est hospitalis en urgence pour l'appa-
a montr une mtastase proximit d'un gros vais- rition brusque de vomissements et douleurs abdomi-
seau faisant craindre la survenue d'une hmoptysie. nales. Il est apyrtique. Il a reu sa prcdente cure de
Quel traitement mdical est envisageable en cas d'h- chimiothrapie il y a 5jours. Le traitement antalgique
moptysie massive? n'a pas t modifi par son mdecin gnraliste avant
Question 11 QRM l'hospitalisation.
Une hmoptysie massive est craindre et, ds lors, Question 1 QRM
une sdation peut tre propose si ceci s'avrait l'examen clinique, vous recherchez:
ncessaire. Conformment aux recommandations de A une dfense abdominale
la Socit franaise d'accompagnement et de soins B des bruits hydroariques
palliatifs (SFAP) quant la sdation, lorsque celle-ci C une splnomgalie
peut tre anticipe: D une hpatomgalie
A ses objectifs sont prciser au patient et aux E une pigastralgie
soignants
B ses modalits sont prciser au patient et aux Question 2 QRM
soignants Les douleurs et vomissements peuvent tre lis :
C ses risques sont prciser au patient et aux soignants A un effet indsirable de la chimiothrapie
D ses implications sur les traitements sont prciser B un effet indsirable du traitement antalgique
au patient et aux soignants C une occlusion digestive
E ses moyens d'valuation sont prciser aux D une progression tumorale
soignants E une gastro-entrite
Cas cliniques 1
Question 3 QRU D vous arrtez la pompe PCA de morphine intravei-
Vous retrouvez l'examen clinique une absence de neuse et repassez la morphine orale
bruits hydroariques et une douleur abdominale dif- E vous conservez la pompe PCA avec un relais vers
fuse sans dfense. Quel examen d'imagerie deman- l'oxycodone intraveineuse
dez-vous en urgence?
Question 7 QRM
A une radiographie d'abdomen sans prparation
Les douleurs sont bien contrles avec la morphine,
B un scanner abdomino-pelvien
a priori sans effets indsirables. La fonction rnale est
C une chographie abdominale
normale. Il n'y a pas d'indication effectuer un relais
D une rectosigmodoscopie
vers l'oxycodone qui a les mmes effets indsirables
E une fibroscopie sogastroduodnale
que la morphine. Le nombre de bolus administrs
Question 4 QRM tant consquent, on a intrt mettre une perfusion
Le patient cote l'intensit de ses douleurs 8 sur 10 continue. La priode de titration permet de dterminer
sur l'chelle numrique. Quelles sont les options th- les besoins du patient et d'ajuster les paramtres de la
rapeutiques antalgiques? pompe qui sont prescrits par le mdecin (dbit de per-
A vous augmentez la dose de tramadol LP quoti- fusion continue, dose du bolus, priode rfractaire).
dienne per os Malgr un traitement mdical bien conduit, l'oc-
B vous ajoutez du tramadol 50 mg per os en cas clusion digestive ne se lve pas et l'tat gnral
d'accs douloureux du patient s'altre rapidement avec une asthnie
C vous conservez le mme traitement antalgique croissante. Monsieur R., bien inform de ses droits,
jusqu'au rsultat du scanner dsigne par crit son frre jumeau comme personne
D vous arrtez le tramadol LP et passez aux antal- de confiance. Le document est plac dans son dossier
giques de palier 3 mdical. Cette personne de confiance:
E vous prescrivez une titration de morphine intravei- A assiste le patient sa demande tout au long de son

noncs
neuse parcours mdical
B est dsigne pour une dure maximale de 2 ans
Question 5 QRM C est seule habilite dtenir les directives anticipes
Vous avez finalement prescrit une titration de chlor du patient
hydrate de morphine par voie intraveineuse qui sou- D est consulte si le patient est hors d'tat exprimer
lage Monsieur R. Le scanner montre une occlusion sa volont 47
digestive haute et des lsions voquant une carcinose E a accs au dossier mdical du patient sans restrictions
pritonale. Vous dbutez le traitement mdical de
l'occlusion (corticothrapie, sonde nasogastrique, Question 8 QRM
repos digestif) et vous prescrivez une alimentation et La fonction hpatique du patient se dgrade rapide-
une hydratation artificielles. ment, avec apparition d'un ictre et d'une encpha
Plusieurs options thrapeutiques antalgiques sont lopathie hpatique. Le patient est dsormais confus et
possibles: lesquelles? vous le jugez difficilement capable de communiquer.
A des injections intraveineuses discontinues de mor- Concernant le traitement antalgique, quelles sont les
phine en fonction des douleurs options thrapeutiques au regard de l'aggravation
B des injections sous-cutanes discontinues de mor- clinique?
phine en fonction des douleurs A vous laissez la pompe PCA de morphine en mode
C un arrt de la morphine pour viter d'accentuer perfusion continue sans bolus
l'occlusion digestive B vous prescrivez des interdoses de morphine intra-
D une pompe PCA de morphine intraveineuse en veineuse en cas d'accs douloureux
mode bolus seuls C vous remplacez la pompe PCA de morphine par du
E des injections intraveineuses systmatiques prven- fentanyl transdermique
tives de morphine heures fixes D vous laissez la pompe PCA en diminuant les doses
de morphine de moiti
Question 6 QRU E vous arrtez tout traitement morphinique jug
Vous avez choisi d'administrer la morphine par voie dltre dans cette situation
intraveineuse l'aide d'une pompe PCA en mode bolus F vous arrtez tout traitement morphinique car le
autoadministrs par le patient (sans perfusion conti- patient ne ressent plus la douleur
nue). Le lendemain, les douleurs sont bien contrles,
avec une consommation de 15 bolus sur 24 heures. Les Question 9 QRM
signes d'occlusion persistent, en particulier les nauses. Vous dcidez d'engager une procdure collgiale.
La vigilance est normale. Que faites-vous? La procdure collgiale de limitation de traitement,
A vous ajoutez une perfusion continue de morphine prvue par la loi, peut tre mise en uvre dans les
aux bolus autoadministrs situations suivantes:
B vous conservez le mode bolus seuls de morphine A refus d'un traitement par le patient
sans changement de dose B demande d'arrt d'un traitement par la famille
C vous conservez le mode bolus seuls avec augmen- C demande de limitation de traitement par la per-
tation de la dose des bolus de morphine sonne de confiance
Cas cliniques

D demande d'euthanasie formule par le patient C vous recueillez l'avis de la personne de confiance
E patient hors d'tat d'exprimer sa volont et des proches
Une dcision d'arrt de l'alimentation artificielle est D vous vous abstenez d'interroger la patiente qui
prise. Monsieur R. est prsent inconscient; il parat prsente des troubles cognitifs
confortable sous morphine en perfusion continue. E vous dcidez de poser une perfusion intraveineuse
Les doses de morphine n'ont pas t modifies. Il est pour l'alimentation parentrale
entour par son pouse et son frre qui se relaient en F vous vitez de dmarrer une nutrition et hydrata-
permanence son chevet. Il dcde 4jours plus tard. tion artificielles
Question 4 QROC
Cette question doit tre dbattue conformment
Cas clinique 37++ ........................
Madame H., ge de 85 ans, rsidant en tablisse-
Question 5 QRM
ment d'hbergement pour personnes ges dpen-
Quatre jours aprs l'pisode aigu, la patiente reste
dantes (EHPAD), est suivie pour une dmence corps
encombre, prsente un visage crisp et une rtraction
de Lewy trs volue. Madame H. est grabataire. La
des membres suprieurs et infrieurs rendant difficile
communication est difficile quelques mots pas
la ralisation des soins de nursing. Vous dcidez de:
toujours appropris et il existe des troubles de la
A faire appel une quipe mobile de soins palliatifs
dglutition. La rigidit extrapyramidale rend les soins
pour une valuation globale
difficiles. Depuis quelques semaines, les troubles de
B mettre en place une valuation de la douleur par
la dglutition se majorent avec des fausses routes de
une chelle d'htrovaluation
plus en plus frquentes. La rduction progressive de la
C rduire les apports hydriques par voie sous-cutane
prise alimentaire a conduit une dnutrition. Dans ce
D d'introduire de faibles doses de morphine par voie
contexte survient une pneumopathie d'inhalation qui
sous-cutane
compromet les apports par voie orale.
E de mettre en place une sdation par midazolam
Vous tes le mdecin gnraliste de Madame H.
Question 6 QRM
Question 1 QRU
Une semaine plus tard, la patiente est souriante, beau-
Pour initier la prise en charge vous proposez:
coup plus prsente avec quelques changes; l'encom-
A le transfert de Madame H. vers le service d'accueil
48 brement a disparu et elle est totalement dtendue, y
des urgences
compris pendant les soins. Elle recommence mani-
B le maintien de Madame H. en EHPAD
fester quelques souhaits.
C l'hospitalisation de Madame H. en griatrie aigu
La patiente rclame son plateau repas mais la
D l'appel du service d'aide mdicale urgente
reprise d'apports par voie orale reste impossible.
E l'hospitalisation domicile
Quand on lui demande si elle a faim, elle dit non
Question 2 QRM de faon catgorique. En revanche, les changes lui
Madame H. est traite dans son lieu de vie habituel. manquent: elle ne partage plus le caf avec sa famille
Les apports par voie orale sont suspendus. Vous tous les midis (comme avant); les soignants ne sont
proposez: plus avec elle au moment des repas pour lui donner
A la pose d'une sonde nasogastrique pour antibio- manger. Vous dcidez:
thrapie et hydratation per os A de la pose d'une sonde de gastrostomie pour pas-
B la contention de Madame H. pour faciliter les soins ser l'alimentation et le caf
C la pose d'un cathter veineux central pour antibio- B de la reprise des transferts en fauteuil-coquille au
thrapie et hydratation intraveineuse salon, pour des temps de relation
D la mise en place d'une antibiothrapie et hydrata- C de soins de bouche imbibs de caf pour partager
tion par voie sous-cutane le moment du caf avec sa famille
E la kinsithrapie respiratoire en parallle du traite- D la pose d'une sonde nasogastrique pour passer
ment mdicamenteux l'alimentation et le caf
Question 3 QRM E de la rvaluation rgulire de la situation pour
Une hydratation par voie sous-cutane et un traite- adapter les soins
ment par ceftriaxone sont commencs. Des arosols Seront surveills: l'tat clinique de la patiente, la pos-
aident la patiente expectorer lors de ses efforts de sibilit d'une reprise d'apports par voie orale, ce que
toux et la kinsithrapie respiratoire associe s'avre la patiente en dit (son ressenti).
bnfique.
L'tat de Madame H. s'amliore et se pose la question
de l'alimentation qui reste impossible par voie orale: Cas clinique 38++
faut-il mettre en place une nutrition et hydratation Madame D. est hospitalise, en attente du diagnos-
artificielles? tic. Son mdecin vient d'entrer dans sa chambre pour
A vous recueillez l'avis des soignants lui annoncer les rsultats de ses examens: vido 4
B vous dcidez de poser une sonde de gastros- (http://www.em-consulte.com/emmflash/474505/
tomie emm312.mp4/).
Cas cliniques 1
Question 1 QRM Question 6 QRM
Dans ce film, le mdecin: Quels mcanismes de dfense du mdecin sont illus-
A cre un climat empathique avec la patiente trs dans cette vido?
B donne des informations la patiente A la banalisation
C respecte le droit de la patiente de ne pas savoir B l'vitement
D prend le temps ncessaire pour couter la patiente C la rationalisation
E rpond aux questions de la patiente D l'identification projective
F utilise des questions fermes dans son entretien E la fausse rassurance
Question 2 QROC Question 7 QRU
Dans ce film, le mdecin met en place des processus Dans cette vido, le mdecin:
psychiques involontaires et inconscients visant se A cherche savoir ce que la patiente veut savoir
protger d'une angoisse potentiellement intolrable. B rsume la situation pour prparer l'annonce
Comment appelle-t-on ces processus psychiques? C manifeste une attitude empathique
Question 3 QRM D annonce graduellement pas pas
Quels mcanismes de dfense du mdecin sont illus- E laisse au patient un espace de parole
trs dans cette vido? F prend en compte l'avis de la patiente
A le dni G permet la patiente d'exprimer son ressenti
B la rationalisation Question 8 QRM
C la drision En quoi l'attitude du mdecin peut-elle tre dltre
D l'vitement pour la patiente?
E le mensonge A brutalit de l'annonce faite la patiente
F la fuite en avant B absence d'informations claires sur les soins palliatifs
C informations errones sur les missions de l'USP

noncs
Question 4 QRM
Les retombes de l'annonce seront fonction de la per- D rapidit du transfert en USP
sonnalit de la patiente et de ses capacits d'adaptation E absence de prise en compte de l'avis de la patiente
psychiques la situation. La manire dont l'entretien F attitude mdicale anxiogne
d'annonce a t men dans cette vido est susceptible Question 9 QRM
d'induire quelle(s) raction(s) psychologique(s)? Une telle annonce peut avoir des consquences 49
A une intgration de la gravit immdiates d'ordre psychologique sur la patiente;
B une alliance thrapeutique elle peut induire:
C une adhsion au traitement A un sentiment d'angoisse
D une angoisse ractionnelle B un sentiment d'abandon
E une sidration psychique C un sentiment de rassurance
Question 5 QRM D un sentiment de tristesse
Les mois se sont couls. Les traitements carcino- E un sentiment d'incomprhension
logiques n'ont malheureusement pas empch la Question 10 QROC
progression de la maladie cancreuse (extension loco- Que peut engendrer la brutalit d'une telle annonce?
rgionale et mtastatique multiple).
Madame D. est hospitalise pour traitement sympto- Question 11 QRM
matique. Compte tenu de l'chappement thrapeu- Quelles tapes aurait-il fallu respecter avant d'annon-
tique aprs plusieurs lignes de chimiothrapie et de cer le transfert en unit de soins palliatifs?
l'altration de l'tat gnral, une dcision mdicale A demander l'avis de la famille sur l'orientation la
d'arrt de la chimiothrapie est prise en runion de plus adapte pour la patiente
concertation pluridisciplinaire. Un transfert en unit B recueillir les souhaits de la patiente sur son lieu de
de soins palliatifs (USP) est envisag. Vous assistez vie, au regard de la situation actuelle
la consultation d'annonce: vido 5(http://www. C prparer la patiente l'ventualit d'un transfert
em-consulte.com/emmflash/474505/emm416.mp4/). en USP en cas de place disponible
Pour expliquer l'attitude du mdecin durant cette D valuer les diffrentes possibilits de maintien
consultation d'annonce, quelles sont vos hypothses? l'hpital, de transfert ou de sortie domicile
A les mcanismes psychiques de dfense du mdecin E prendre en compte les ractions motionnelles de
sont l'uvre la patiente chaque temps d'annonce
B le mdecin n'est pas form l'annonce de mau- F donner la patiente une note d'information crite
vaises nouvelles sur les missions et fonctionnement des USP
C les contraintes budgtaires incitent le mdecin
proposer un transfert la patiente
D le service n'a pas les moyens adapts un accom- Cas clinique 39+
pagnement de qualit Le patient que vous suivez, Monsieur R., est en phase
E le mdecin manque d'informations sur les soins trs avance d'un cancer bronchique. Vous avez fait
palliatifs pour transmettre un point avec lui rcemment sur son tat de sant et
Cas cliniques

sur la suite de la prise en charge, au vu des derniers Cas clinique 40+++


rsultats d'examen. Son pouse demande vous voir
Madame D., veuve de 67 ans, droitire, est renverse
en urgence. Vous avez juste le temps de prvenir le
par une voiture alors qu'elle revient de ses courses
patient de cet entretien imminent; il n'est pas oppos
pied. Elle a trois fils qui habitent prs de chez elle
ce que vous abordiez avec son pouse son tat de
en banlieue parisienne. l'arrive du SAMU sur les
sant actuel et les possibilits thrapeutiques limites.
lieux de l'accident, Madame D. est dans le coma.
Vous assistez l'entretien du mdecin avec l'pouse
Elle est intube et ventile en urgence sur les lieux
de Monsieur R.: vido 6(http://www.em-consulte.
de l'accident, puis amene dans le service de neuro-
com/emmflash/474505/emm519.mp4/).
chirurgie de grande garde. Le bilan lsionnel rvle
Question 1 QRM un hmatome parito-temporal droit et un hmo-
Quelles sont les ractions psychiques de l'pouse thorax gauche par volet costal, rapidement drain.
observes dans la vido? L'tat hmodynamique est stabilis; le pronostic neu-
A la rvolte rologique parat sombre mais il est trop tt pour se
B la sidration prononcer.
C l'agressivit Vous devez recevoir l'un des fils qui vient d'arriver;
D la rationalisation il sait que sa mre a t renverse par une voiture
E le dni mais n'a aucune information sur son tat clinique;
Question 2 QROC il est paniqu et ne tient pas en place en salle
Quelle est la premire tape de ce travail de deuil, d'attente.
bien illustre dans la vido?
Question 1 QRM
Question 3 QROC Quelle attitude adoptez-vous avec le fils de Madame D.?
Quelle est la seconde tape de ce travail de deuil, illus- A vous lui expliquez que sa mre est dans le coma et
tre dans la vido? que la situation est proccupante
Question 4 QRM B vous lui expliquez qu'il faudra plusieurs jours pour
Quelles sont les techniques de communication uti- se prononcer sur le pronostic vital
lises par le mdecin confront l'annonce d'une C vous lui faites un expos prcis du bilan lsionnel
mauvaise nouvelle? par organe et attendez ses questions
50 A le mode coopratif D vous lui expliquez que sa mre peut mourir tout
B les temps de silence instant, que tout sera fait pour la sauver
C l'coute empathique E vous restez silencieux et attendez ses questions qui
D l'coute directive ne viennent pas facilement
E la communication non verbale
F la sollicitude Question 2 QRM
Madame D. passe le cap aigu. Aprs 2mois en rani-
Question 5 QRM mation o elle a t trachotomise, Madame D. peut
Pourquoi est-ce important que le mdecin prenne le enfin tre sevre du respirateur. Elle est alors trans-
temps de recevoir l'pouse du patient? fre en neurologie o une sonde de gastrostomie
A pour lui manifester que c'est vous seul mdecin qui est mise en place pour l'alimentation, en relais de la
dcidez sonde nasogastrique.
B pour tablir une relation de confiance ce stade, quelles sont les valuations prioritaires
C pour contenir au mieux son angoisse pour tablir le projet thrapeutique?
D pour l'informer des bnfices/risques des traitements A valuation des signes neurologiques
E pour replacer le patient au centre des dcisions le B valuation des progrs neurologiques
concernant C valuation des comorbidits associes
Question 6 QRM D valuation des symptmes d'inconfort
Concernant le dossier mdical du patient, rclam par E valuation de la charge en soins
l'pouse du patient, quelles sont les propositions justes?
A l'pouse a le droit d'accder au dossier de son Question 3 QRM
poux si elle est la personne de confiance MadameD. ne communique toujours pas; elle a les
B l'pouse ne dispose d'aucun droit d'accs au dos- yeux ouverts spontanment ou au moment des soins;
sier mdical de son poux elle ne manifeste aucun signe de comprhension de
C l'pouse doit tre mandate par le patient pour son environnement.
accder son dossier mdical Comment peut-on dfinir son tat neurologique?
D l'pouse peut accder au dossier mdical si le Quelles sont les hypothses les plus probables?
motif est mentionn sur la demande A Madame D. est mutique
E le patient peut s'opposer toute transmission de B Madame D. est aphasique
son dossier mdical C Madame D. est dans le coma
F le mdecin doit informer l'pouse de la procdure D Madame D. est en tat vgtatif
d'accs au dossier mdical de son mari E Madame D. est en tat pauci-relationnel
Cas cliniques 1
Question 4 QRU C les mdecins peuvent prendre l'avis de l'quipe en
Sur le plan neurologique, aucune amlioration cli- charge de Madame D. sur ce que pourrait tre sa
nique n'est observe, 3 mois de l'accident la voie volont aujourd'hui
publique. Madame D. est en tat vgtatif, sans suivi D les mdecins peuvent prendre des avis mais il leur
oculaire, sans rflexes de dglutition, avec une hmi- sera difficile de trancher ce que serait la volont de
plgie gauche complte, des rflexes archaques, un Madame D. aujourd'hui
grasping de la main droite. E les mdecins peuvent prendre l'avis du fils an
Madame D. a des infections urinaires rptition, une qui prvaut sur celui des frres, sur ce que serait la
escarre sacre stade 4, des scrtions bronchiques volont de sa mre aujourd'hui
paisses et purulentes ncessitant des aspirations tra-
Question 7 QRM
chales rptes. Elle a dj bnfici d'antibioth-
Madame D. tant hors d'tat d'exprimer sa volont,
rapies multiples pour infections rptition. Elle est
une procdure collgiale concernant l'arrt ou la limi-
alimente par sonde de gastrostomie. Il existe nan-
tation de certains traitements est engage. Certains
moins une dnutrition protino-nergtique svre
membres de l'quipe parlent d'obstination thra-
avec albuminmie 20g/l.
peutique draisonnable dans la prise en charge de
Une runion de rflexion thique est programme avec
Madame D. Quels sont les critres d'une obstination
l'quipe mdico-soignante en charge de Madame D.
thrapeutique draisonnable?
pour discuter du projet thrapeutique. ce stade de
A maintien artificiel de la vie
l'volution clinique, la problmatique de la limitation
B assistance ventilatoire prolonge
thrapeutique se pose au regard du pronostic neuro-
C traitements mdicaux jugs inutiles ou dispropor-
logique sombre en termes de rcupration.
tionns
Quelle est la proposition juste propos de la personne
D qualit de vie juge inacceptable
de confiance dans ce contexte?
E balance bnfices/risques des traitements inaccep-
A la dsignation d'une personne de confiance n'a

noncs
tables
aucun intrt pour les patients souffrant de lsions
F absence de vie relationnelle
neurologiques
B la dsignation de la personne de confiance peut Question 8 QRM
tre faite par les fils partir de discussions ant- Le mdecin rfrent de Madame D. soulve la d licate
rieures avec leur mre question du bien-fond de la poursuite de l'alimen-
tation entrale par sonde de gastrostomie. Pour 51
C la dsignation de la personne de confiance peut
rsulter d'une concertation familiale dont les fils quelle(s) raison(s) est-il licite de se poser la question?
seraient les porte-parole A inconfort potentiel gnr par la sonde de
D la dsignation d'une personne de confiance est gastrostomie
impossible car Madame D. est hors d'tat de B pneumopathies d'inhalation favorises par la
s'exprimer sonde de gastrostomie
E la dsignation de la personne de confiance est C majoration de l'encombrement bronchique par la
assimile celle de la personne prvenir car nutrition artificielle
MadameD. est hors d'tat d'exprimer sa volont D antibiothrapies successives d'efficacit douteuse
E absence d'amlioration du statut nutritionnel
Question 5 QROC
Madame D. n'a pas pu dsigner de personne de Question 9 QRM
confiance dans ce contexte d'urgence et aucune Les fils viennent rgulirement voir leur mre en
extrapolation ne peut tre faite. L'quipe se demande neurologie. Leurs avis et ractions divergent face
quelle aurait t la volont de Madame D. face la l'tat clinique de leur mre. Le plus jeune des
question de la limitation thrapeutique. Pour ten- enfants demande de manire itrative l'quipe
ter de savoir quelle serait la volont de Madame D. soignante : Quand va-t-elle se rveiller? Quand
sur cette question au cas o elle serait ventuelle- va-t-on commencer la rducation? Elle m'a pris
ment un jour hors d'exprimer sa volont, que faut-il la main tout l'heure : c'est un signe d'amliora-
rechercher? tion n'est-ce pas?. Que prconiseriez-vous si vous
Question 6 QRM tiez le neurologie rfrent? Plusieurs options sont
Madame D. n'a pas rdig de directives anticipes. acceptables:
Les mdecins vont continuer mener leur rflexion A vous convoquez personnellement le jeune fils pour
sur la question de la limitation thrapeutique, malgr lui parler du pronostic de sa mre
l'absence de personne de confiance et de directives B vous passez au moment o le jeune fils est prsent
anticipes. Avant de dbattre du projet thrapeutique pour rpondre ses questions
en runion d'quipe: C vous attendez que le jeune fils prenne rendez-vous
A les mdecins peuvent prendre l'avis des fils sur ce pour formuler ses questions
que serait la volont de leur mre aujourd'hui D vous proposez une nouvelle runion avec les
B les mdecins peuvent prendre l'avis du mdecin troisfils
traitant sur ce que serait la volont de Madame D. E vous prfrez ne pas donner suite car la question
aujourd'hui est trop dlicate
Cas cliniques

Question 10 QRM domicile, son neurologue lui propose d'tre inclus dans
Vous discutez en quipe de la dcision prendre face un Rseau SLA. Monsieur S. refuse l'inclusion dans le
cette problmatique. Vous proposez finalement de rseau chaque consultation ainsi que toute aide
rencontrer nouveau les trois fils, s'ils le souhaitent, domicile; il refuse galement de voir une psychologue.
ce qu'ils acceptent de concert: En cours de suivi, le neurologue de Monsieur S. sus-
A vous leur expliquez nouveau le pronostic neuro- pecte des troubles de la dglutition et une aggrava-
logique sombre de leur mre tion de la maladie; il lui propose alors une sonde de
B vous leur expliquez que le serrement de main est gastrostomie percutane par voie endoscopique (GPE).
un phnomne rflexe inconscient Monsieur S. refuse; il semble tre indiffrent son tat.
C vous leur expliquez que le serrement de main peut Question 1 QRM
tre effectivement trs troublant Quelles sont les hypothses pouvant expliquer le refus
D vous leur expliquez que la rducation pourra d'aide de Monsieur S. domicile?
dmarrer lorsque leur mre ira mieux A syndrome dpressif
E vous leur expliquez qu'il serait souhaitable qu'il y B dmence fronto-temporale
ait un seul porte-parole pour la fratrie C espoir d'aide familiale
Question 11 QRM D refus de la perte d'autonomie
Conformment la loi d'avril 2005 relative aux droits E dni de la gravit de la maladie
des patients et la fin de vie, que peut-on proposer? Question 2 QRM
A une limitation des examens complmentaires invasifs Lors des consultations suivantes, les troubles de la
B une optimisation des traitements symptomatiques dglutition sont confirms. Son neurologue propose
C un accompagnement de la famille et des proches alors Monsieur S. de limiter l'alimentation orale et
D une procdure collgiale concernant la dcision de mettre en place une sonde de GPE; Monsieur S.
d'arrt de traitement qui n'a apparemment pas de trouble de la comprhen-
E un retour domicile avec organisation coordonne sion, continue de refuser la sonde de nutrition ent-
des soins rale. Quelles sont les hypothses qui peuvent expliquer
le refus de la sonde de GPE par Monsieur S.?
Question 12 QRM
A dni de la gravit de la maladie
Dans le cadre de la procdure collgiale de limitation ou
B plaisir de l'alimentation orale
arrt de traitement (LAT), quels sont ceux qui peuvent
52 C informations mdicales insuffisantes
faire l'objet d'un arrt de prescription parmi les suivants?
D informations mdicales anxiognes
A la nutrition artificielle et l'hydratation
E peur des complications lies au geste
B l'antibiothrapie
F refus de tout geste invasif
C les traitements vise antalgique
G crainte de l'hospitalisation
D le traitement anticoagulant
E le traitement protecteur gastrique Question 3 QRM
Face un refus de traitement, quels sont les devoirs
Question 13 QRM du mdecin vis--vis de Monsieur S.?
Selon la loi du 22 avril 2005, quelles sont les condi- A le mdecin doit tout mettre en uvre pour le
tions lgales de cette procdure collgiale? convaincre d'accepter ce traitement
A la dcision de LAT tient compte des souhaits ven- B le mdecin respecte sa volont aprs l'avoir
tuellement exprims par Madame D. inform des consquences de son choix
B la dcision de LAT est prise par le mdecin en C le mdecin lui demande de signer une dcharge si
charge de Madame D. son refus de traitement persiste
C la dcision de LAT est prise par l'ensemble des D le mdecin peut refuser de poursuivre la prise en
mdecins du service charge s'il s'assure de la continuit des soins par
D la dcision de LAT implique les soignants en charge un autre mdecin
de Madame D. qui participent la runion E le mdecin doit inscrire sa dcision de refus de trai-
E la dcision de LAT ncessite l'avis d'un mdecin tement dans son dossier mdical
consultant sans lien hirarchique avec le mdecin
en charge du patient Question 4 QRM
Par rapport au refus de traitement, quels sont les
droits de Monsieur S. et ses obligations?
A Monsieur S. a le droit de refuser un traitement qu'il
Cas clinique 41+++ estime draisonnable au vu des bnfices attendus
Monsieur S., g de 68 ans, est atteint d'une forme bul- B Monsieur S. doit signer un document attestant de
baire de sclrose latrale amyotrophique (SLA), maladie l'information dlivre par son mdecin
neuromusculaire volutive avec dgnrescence des C Monsieur S. doit formuler son refus de traitement
motoneurones. Il est isol en France. Toute sa famille 3 fois de suite pour une prise en compte
vit en Algrie, notamment le plus jeune de ses frres D Monsieur S. doit obligatoirement attester de son
dont il est proche. Monsieur S. a inform son frre de sa refus de traitement par crit
maladie, par tlphone, mais on ne sait pas ce qu'il lui E Monsieur S. a le droit de changer d'avis tout
a dit prcisment. Alors que Monsieur S. est encore moment concernant son refus de traitement
Cas cliniques 1
Question 5 QROC Question 9 QRM
domicile, la situation clinique de Monsieur S. s'ag- Son mdecin neurologue rfrent est la seule per-
grave rapidement du fait de troubles respiratoires en sonne qu'il accepte de voir; ce dernier passe le voir
rapport avec une pneumopathie d'inhalation. Les presque quotidiennement: il s'assoit ses cts et
signes cliniques lis la maladie se sont majors: dys- respecte les temps de silence. Il n'est pas question
phonie, troubles de la dglutition et de l'locution, d'appeler l'association de bnvoles sans l'accord
troubles moteurs (dficit axial avec tte tombante, de Monsieur S.: sa rponse est ngative et sa dci-
parsie des quatre membres). Une hospitalisation en sion doit tre respecte. Les moments d'criture sur
neurologie est propose Monsieur S., qui finale- l'ardoise sont de plus en plus difficiles. Il est trs
ment l'accepte. anxieux, surtout le soir et la nuit. la surprise de
La sonde de gastrostomie n'est plus indique. Une l'quipe, Monsieur S. parvient nanmoins rit-
alimentation parentrale est initie l'hpital. Sous rer sa demande d'alimentation orale et de retour
antibiothrapie, la situation respiratoire s'amliore domicile.
progressivement. Monsieur S. demande alors retour- Une rflexion thique s'impose en runion d'quipe
ner domicile. Il ne peut plus communiquer autre- pluridisciplinaire et pluri-professionnelle. Quelles sont
ment que par le biais d'une ardoise sur laquelle il crit. les questions qui mritent d'tre dbattues dans ce
l'occasion de l'hospitalisation, le mdecin rfrent contexte?
informe nouveau le patient de la progression de la A faut-il statuer sur une limitation ou un arrt de l'ali-
maladie, de la disparition des possibilits de dglu- mentation parentrale?
tition et donc d'alimentation orale (avec risque de B faut-il discuter des moyens anxiolytiques dispo-
fausses routes itratives) et des possibilits limites de nibles?
retour domicile dans la situation actuelle. C faut-il discuter de mise en route d'une sdation?
quelle phase de la maladie se trouve Monsieur S.? D faut-il refaire une information Monsieur S. sur le
pronostic sombre?

noncs
Question 6 QRM
Les jours qui suivent sont marqus par un change- E faut-il anticiper la conduite tenir en cas de
ment de comportement de Monsieur S. : il critique dtresse respiratoire?
les soins nocturnes, le manque d'attention des infir-
mires, le refus d'alimentation orale, alors qu'il a la Question 10 QROC
certitude de pouvoir avaler; il devient suspicieux et La situation clinique de Monsieur S. va s'aggraver
53
surveille qu'aucun traitement n'ait t oubli. Quelles en quelques jours vers un tableau de dtresse res-
sont les hypothses diagnostiques l'origine du chan- piratoire, avec angoisse et confusion, malgr un
gement de comportement? traitement symptomatique ajust quotidiennement
A syndrome dpressif (opiodes forts et anxiolytiques). Les demandes de
B syndrome anxieux participation et consentement du patient s'avrent
C dmence dbutante lie la maladie impossibles. Les symptmes devenant insupportables
D mcanismes psychiques de dfense pour le patient, quelle procdure thrapeutique met-
E encphalopathie dbutante tez-vous en place?
Question 7 QROC
Devant l'attitude de Monsieur S. dcrite ci-dessus,
quel est le mcanisme de dfense le plus vident? Cas clinique 42++
Question 8 QRM Madame M., ge de 79 ans, est hospitalise la
Face l'volution rapide de la maladie, les mca- demande de son neurologue rfrent, au stade gra-
nismes psychiques de dfense sont vidents. Des bataire d'une dmence cortico-basale diagnostique
troubles cognitifs lis l'volution de la maladie 5 ans plus tt.
sont galement possibles. Monsieur S. n'a aucune L'quipe mobile de soins palliatifs qui ne connat pas
visite. Il existe l'vidence une grande anxit, encore la patiente, hospitalise depuis 3 jours, est
l'origine de troubles du sommeil. L'agressivit de appele par l'quipe mdicale du service de neuro-
Monsieur S. se majore. Il ne veut plus voir la kinsi- logie, pour un avis sur l'indication ventuelle d'une
thrapeute ni l'orthophoniste, ni l'quipe mobile de sdation, chez une patiente non communicante, en
soins palliatifs qui a t contacte et le suit depuis phase terminale d'une dmence cortico-basale, pour
plusieurs jours. Silences et phases d'agressivit reprendre les termes exacts figurant sur la demande
cohabitent. Face la difficult de prise en charge, d'intervention.
il convient de:
A respecter les temps de silence Question 1 QRM
B respecter les mcanismes de dfense La question pose l'quipe mobile est-elle:
C viter de rentrer dans sa chambre A comprhensible?
D appeler son neurologue rfrent B inapproprie?
E adopter une attitude empathique C incomplte?
F contacter son frre en Algrie D prmature?
G contacter l'association de bnvoles E urgente?

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Cas cliniques

Question 2 QRM C l'avis du mari, personne de confiance, prvaut


Compte tenu du contexte, la question pose sur celui des filles concernant les souhaits de son
l'quipe mobile est comprhensible, mais prmature. pouse sur les conditions de sa fin de vie
La demande est incomplte: il manque des donnes D les neurologues doivent tenir compte des souhaits
cliniques importantes concernant la patiente et des de la patiente sur les conditions de sa fin de vie lors
informations sur la situation familiale. de la procdure collgiale
Il n'y a aucune urgence rpondre la question E les neurologues ont obligation absolue de respec-
pose, ce qui ne dispense pas de dbuter une valua- ter les souhaits de la patiente sur les conditions de
tion approfondie, de rflchir aux traitements sympto- sa fin de vie, compte tenu du dispositif lgal
matiques mettre en place et la dmarche thique
Question 4 QRM
adopter, la lumire des informations cliniques com-
L'quipe mobile de soins palliatifs propose d'valuer
plmentaires que l'quipe mobile aura obtenues en
les symptmes d'inconfort de Madame M., notam-
rencontrant l'quipe mdico-soignante de neurologie.
ment la douleur lors des soins. Parmi les suivants,
Madame M. est marie, mre de trois filles. Elle tait
quels sont les signes potentiellement vocateurs de
jusque-l prise en charge domicile mais l'apparition
douleur chez Madame M.?
de troubles de la dglutition avec fausses routes itra-
A un score suprieur 2 sur l'chelle Algoplus
tives, y compris avec de l'eau glifie, a conduit l'arrt
B un score suprieur 5 sur l'chelle ECPA
de toute alimentation et hydratation orales juste avant
C une hyperventilation concomitante des soins
l'hospitalisation. Madame M. ne communique plus
D une tachycardie concomitante des soins
prsent. Ses quatre membres sont en rtraction avec
E une majoration des rtractions musculo-tendineuses
une flexion irrductible des membres suprieurs. Il existe
un encombrement bronchique modr sans tachypne Question 5 QRM
(frquence respiratoire normale) ni tirage inspiratoire. Les aides-soignantes signalent que le visage de MadameM.
Son traitement domicile, lorsqu'elle tait en mesure se crispe lors des soins (toilette, rfection du lit) et que la
de dglutir, tait le suivant : paractamol 1 g 3 fois rtraction en flexion du membre suprieur gauche s'ac-
par jour, baclofne 10mg 3 fois par jour, enoxaparine centue dans le mme temps. Quelles sont vos conclusions
0,4ml une fois par jour par voie sous-cutane. sur l'valuation symptomatique de Madame M.?
La question de la sdation, mentionne sur la A des symptmes d'inconfort sont hautement probables
demande initiale, en appelle d'autres: lesquelles? B la perception d'un inconfort est impossible vu son tat
54 C l'valuation des symptmes est impossible
A cette question de la sdation a-t-elle t discute
au sein de l'quipe de neurologie? D les ractions motrices observes sont purement
B cette question de la sdation mane-t-elle du neu- rflexes
rologue rfrent lui-mme? E les soins sont possiblement source de douleur
C cette question de la sdation mane-t-elle de la
patiente avant son aggravation? Question 6 QROC
D cette question de la sdation mane-t-elle de la On ne peut mettre que des hypothses concernant
famille proche? le ressenti de Madame M. Un traitement antal-
E cette question de la sdation a-t-elle t discute gique par de petites doses de morphine adminis-
avec la personne de confiance? tres avant les soins est instaur, vise de test
thrapeutique.
Question 3 QRM L'quipe mobile de soins palliatifs propose finale-
Madame M. est trs entoure par son mari et ses trois ment de rencontrer la famille qui accepte. L'poux de
filles. Son mari a t dsign personne prvenir et Madame M. et ses trois filles sont unanimes: ils sou-
aussi personne de confiance; le formulaire de dsi- haitent viter tout acharnement thrapeutique.
gnation rdig par Madame M. quand elle tait en Quels sont les termes qui remplacent acharnement
tat de le faire a t introduit dans le dossier mdi- thrapeutique dans la loi du 22 avril 2005 relative
cal. Madame M. n'a pas rdig de directives anticipes. aux droits des patients et la fin de vie?
Son mari informe les mdecins ds le dbut de l'hos-
pitalisation: son pouse a toujours t constante dans Question 7 QRM
son discours quand elle tait en mesure de communi- Sur quels arguments est-il lgitime d'engager une
quer: Ne pas tre une charge pour sa famille et arrter procdure collgiale?
tous les traitements quand il n'y aura plus rien faire. A l'existence de facteurs pronostiques hautement
Que peut-on dire concernant les souhaits ventuelle- dfavorables
ment exprims par la patiente (avant son aggravation) B la situation vcue comme insupportable pour
sur les conditions de sa fin de vie? l'quipe soignante
A seules les directives anticipes permettent de C la situation vcue comme insupportable pour la
connatre les souhaits de la patiente sur les condi- famille
tions de sa fin de vie D le fait que la patiente soit incapable d'exprimer sa
B il faut recueillir l'avis des filles concernant les sou- volont
haits exprims par leur mre sur les conditions de E le fait d'tre au seuil d'une dcision de maintien
sa fin de vie artificiel de la vie
Cas cliniques 1
Question 8 QROC Cas clinique 43+++
Quel traitement peut ou pourrait concourir ici au
Madame A., ge de 79 ans, ancienne fumeuse (
maintien artificiel de la vie?
40 paquets-anne), est hospitalise en griatrie pour
Question 9 QRM altration de l'tat gnral. Les explorations conduisent
Une procdure collgiale est propose l'quipe au diagnostic de tumeur du cardia localement vo-
mdico-soignante, en prsence de l'quipe mobile. lue, sans mtastases. Le pronostic est sombre. L'ge
La dcision de non-initiation de la nutrition et de de la patiente, le stade volutif du cancer et l'altra-
l'hydratation artificielles est prise. La dcision est noti- tion de l'tat gnral contre-indiquent toute chirurgie.
fie par crit. Concernant la dcision d'arrt de traite- Une endoprothse sophagienne vise palliative est
ment, quelles sont les propositions justes? indique pour viter l'occlusion digestive.
A une dcision d'arrt de traitement est synonyme Madame A. est clibataire; elle a une fille unique
d'arrt des soins de 50 ans, marie, qui a trois enfants de 24, 26 et
B une dcision d'arrt de traitement est prise en 28ans. l'admission, elle dsigne sa fille comme per-
situation d'obstination juge draisonnable sonne de confiance, aprs avoir reu les informations
C un arrt de traitement s'accompagne obligatoire- orales s'y rapportnt.
ment d'une sdation par midazolam
Question 1 QRM
D un arrt de traitement s'accompagne de sdation
Quels sont les critres pour tre en conformit avec la
si la personne de confiance le demande
procdure de dsignation d'une personne de confiance?
E un arrt de traitement s'accompagne de sdation
A la personne de confiance doit tre dsigne par le
si l'valuation fait tat d'un inconfort rfractaire
patient par crit
Question 10 QRM B la personne de confiance peut tre dsigne orale-
Quelles sont les propositions justes concernant la ment chez le sujet g
sdation, si l'on se rfre aux recommandations de la C la personne de confiance est dsigne pour la

noncs
Socit franaise d'accompagnement et soins pallia- dure d'hospitalisation du patient
tifs (SFAP) de 2009 sous l'gide de la Haute Autorit D la personne de confiance doit donner son consen-
de Sant (HAS)? tement crit, sign
A la sdation a pour objectif une diminution de la E la personne de confiance doit confirmer oralement
vigilance son accord au mdecin rfrent
B la sdation a pour objectif d'induire une anxiolyse 55
Question 2 QRU
C la sdation vise soulager un patient d'un symp-
Vous devez annoncer le diagnostic de cancer du
tme qu'il juge rfractaire, insupportable
cardia Madame A. et lui parler de l'endoprothse
D la sdation continue jusqu'au dcs est un droit
sophagienne. Madame A. ne questionne pas sur les
lgal de tout patient en fin de vie
rsultats des examens complmentaires. Comment
E la sdation pour dtresse en phase terminale est
allez-vous procder pour l'annonce?
synonyme de sdation profonde terminale
A vous programmez une consultation avec l'infir-
Question 11 QROC mire d'annonce sans prvenir sa fille
La sdation peut avoir pour consquence d'abrger B vous attendez que Madame A. vous pose des
la vie. Comment dsigne-t-on cet effet inattendu et questions sur les rsultats des examens
non dsir? C vous jugez qu' son ge, Madame A. est inapte
Question 12 QRM dcider pour elle-mme
L'poux et les filles se relaient au chevet de MadameM.; D vous faites savoir sa fille que vous aimeriez la ren-
ils paraissent calmes et sereins. Comment expliquez- contrer avec sa mre
vous cette srnit? Quelles sont les hypothses les E vous jugez par vous-mme que l'endoprothse est
plus probables dans la situation dcrite? un acte invasif rcuser d'emble
A cheminement progressif li une maladie d'volu- Question 3 QROC
tion longue Alors que vous entrez dans sa chambre un matin pour
B sentiment d'indiffrence engendr par la maladie prendre de ses nouvelles, Madame A. vous accueille
au fil du temps avec le sourire; elle engage d'emble la conversation
C puisement familial et fausse srnit sur ses trois petits-enfants qui ont tous fait des tudes
D absence de conflits intrafamiliaux brillantes mais qui ont du mal trouver du travail, c'est
E valeurs partages sur la fin de vie d'un proche tellement difficile actuellement; elle se tracasse beau-
F confiance installe avec l'quipe de neurologie coup pour leur avenir. Quand vous lui demandez si les
G temps d'acceptation progressif d'une limitation douleurs et les nauses sont toujours aussi gnantes,
thrapeutique elle vous rpond qu'elle sait prsent ce qui s'est pass
Chez Madame M., aucune sdation ne s'avre nces- et c'est l'essentiel: elle a chang de magasin d'alimen-
saire; par contre, les doses de morphine seront ajus- tation et elle a sans doute souffert d'une intoxication
tes vise antalgique et pour soulager MadameM. alimentaire et il parat que a peut durer longtemps.
d'une dyspne inconfortable. Le dcs survient Comment se nomme ce mcanisme psychique de
6jours plus tard. dfense?
Cas cliniques

Question 4 QRM n'a pas le souvenir. Quelles sont les hypothses


Madame A. refuse de s'alimenter; elle boit quand diagnostiques?
mme un peu et continue prendre ses mdicaments A un trouble anxieux
par voie orale. Elle n'a ni nauses, ni vomissements, ni B un pisode de dmence
dyspne. Que faut-il rechercher de principe devant ce C un tat confusionnel
refus alimentaire? D un tat dpressif
A une anorexie lie au cancer E une sidration psychique
B un syndrome dpressif avr
C un trouble de la dglutition Question 8 QROC
D des douleurs aprs prise alimentaire La situation clinique volue et Madame A. oscille
E une crainte de vomissements alimentaires prsent, selon les moments, entre un refus de soins et
F une alimentation juge futile par la patiente une demande insistante de prise en charge. De quel
mcanisme psychique ractionnel s'agit-il?
Question 5 QRM
Cette situation gnre une souffrance de l'quipe soi- Question 9 QRM
gnante; les avis divergent. L'quipe mobile de soins Concernant l'endoprothse, l'absence de rponse
palliatifs est appele pour une rflexion commune sur de Madame A. est considre comme une rponse
la question de l'alimentation, pour la patiente elle- ngative. Madame A. refuse galement toute per-
mme, dans un objectif des soins et pour rpondre fusion pour hydratation intraveineuse et alimenta-
l'inquitude de sa fille. tion parentrale. Dans l'quipe de griatrie, les avis
Quelles sont les alternatives thrapeutiques concer- divergent quant l'intrt de l'endoprothse pour
nant l'alimentation et l'hydratation sur lesquelles Madame A.
rflchir, face ce refus alimentaire? Pour quelles raisons certains membres y sont plutt
A mise en place d'une sonde nasogastrique favorables et aimeraient parvenir convaincre rapide-
B mise en place d'une sonde de gastrostomie ment Madame A.?
C mise en place d'une alimentation parentrale A pour permettre une reprise alimentaire rapide
D maintien isol de l'hydratation orale B pour limiter les vomissements alimentaires
E hydratation intraveineuse C pour viter l'occlusion digestive
Question 6 QRM D pour prolonger la vie de Madame A.
56 Il n'existe pas encore de stnose digestive complte. E pour amliorer la qualit de vie restante
La rflexion aboutit au maintien de l'hydratation orale
Question 10 QRM
au rythme des besoins de la patiente, conformment
Pour quelles raisons certains membres de l'quipe
ses souhaits.
de griatrie sont plutt dfavorables l'endopro-
La consultation d'annonce a lieu finalement la
thse?
demande de Madame A, en prsence de sa fille.,
A geste invasif
personne de confiance. Madame A. ne manifeste
B geste disproportionn
aucune raction et ne pose aucune question.
C opposition suppose de la patiente
Lorsque le mdecin aborde la question de l'endo-
D altration rapide de l'tat gnral
prothse sophagienne, Madame A. ne rpond
E temps de vie trop court
pas. D'aprs sa fille, Madame A. avait plaisir man-
F prolongation artificielle de la vie
ger: Elle tait un fin gourmet! la question ri-
tre de sa fille Es-tu d'accord pour qu'on mette Question 11 QRM
en place cette prothse qui te permettra de man- L'quipe mobile de soins palliatifs intervient auprs
ger?, Madame A. continue garder le silence. des soignants de griatrie. Quels sont les points
En tant que mdecin, que faites-vous? qui peuvent mettre l'quipe mdico-s oignante en
A vous considrez que le silence quivaut un refus difficults face cette patiente qui ne s'alimente
de soins plus?
B vous considrez que son attitude va de pair avec A mconnaissance du temps restant vivre
une rsignation B mconnaissance de la qualit de vie
C vous insistez en posant la question de l'endopro- C situation d'impuissance thrapeutique
thse chaque visite D non-alimentation vcue comme un abandon
D vous programmez l'intervention chirurgicale sans E difficults de communication avec la patiente
plus attendre
E vous respectez la position de la patiente de ne pas Question 12 QROC
donner suite Quels processus psychiques involontaires et incons-
F vous dcidez d'espacer les visites compte tenu de cients peuvent tre mis en place par les soignants
sa position devant cette situation angoissante?

Question 7 QRM Question 13 QROC


Les soignants rapportent un pisode d'agitation la quel professionnel de sant pouvez-vous faire appel
nuit passe, spontanment rsolutif, dont la patiente dans pareille situation?
Cas cliniques 1
Cas clinique 44++ C l'isolation
D la dngation
Monsieur V., g de 54 ans, droitier, est trait depuis
E l'annulation
8 mois pour un glioblastome hmisphrique droit
F la combativit
(tumeur cancreuse crbrale agressive). MonsieurV.
a t trait par radiothrapie et chimiothrapie Question 5 QRM
concomitantes, puis par cures mensuelles de chimio- Vous tes le mdecin gnraliste de Monsieur V.
thrapie, relativement bien tolres. Il vit seul; il est Quelles attitudes semblent adaptes la situation?
divorc, pre d'un fils de 26 ans et grand-pre d'une A vous vous rjouissez de le voir faire des projets et le
petite fille de 3 ans. Son tat gnral reste satisfai- questionner sur ce sujet
sant. Le performance status de l'OMS est 2. B vous freinez son enthousiasme en l'informant sur
la gravit de sa pathologie
Question 1 QRU
C vous mettez une rserve sur son interprtation
quoi correspond le performance status de l'OMS?
prmature
A le performance status de l'OMS est tir d'une
D vous le mettez en garde sur les risques encourus
chelle de mesure de la fatigue
reprendre ses activits
B le performance status de l'OMS est tir d'une
E vous lui demandez s'il a revu son neurochirurgien
chelle de mesure de l'autonomie
rcemment
C le performance status de l'OMS est tir d'une
F vous abondez dans son sens en partageant son
chelle de quantification des symptmes
optimisme sans rserve
D le performance status de l'OMS est tir d'une
chelle de mesure de la qualit de vie Question 6 QROC
E le performance status de l'OMS est tir d'une Malheureusement, l'amlioration du moral sera de
chelle d'extension de la maladie courte dure; les symptmes neurologiques dfici-
taires vont s'aggraver progressivement sur quelques

noncs
Question 2 QRU
semaines : hmiplgie gauche, perte d'autonomie,
Un score OMS ou indice de performance OMS
altration de la qualit de vie. L'chappement thra-
de 2, correspond un malade:
peutique est confirm par l'imagerie crbrale.
A capable seulement de quelques activits; alit ou
Devant l'inefficacit de la chimiothrapie, une ru-
en chaise plus de 50 % du temps
nion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu: un
B capable d'une activit physique identique celle 57
arrt de la chimiothrapie est propos.
prcdant la maladie
quelle phase de la maladie se trouve Monsieur V.?
C incapable de prendre soin de lui-mme; alit ou en
chaise en permanence Question 7 QRM
D ambulatoire et capable de prendre soin de lui- Monsieur V. est inform de l'arrt de la chimiothrapie
mme; incapable de travailler et alit moins de en consultation, par son neurochirurgien rfrent, en
50% du temps prsence de son fils. Il est effondr par cette annonce.
E activit physique diminue, mais ambulatoire et Son mdecin traitant qui est contact rapidement lui
capable de mener un travail propose de mettre en place un rseau de soins pallia-
tifs et lui demande d'y rflchir.
Question 3 QROC
Quelles sont les propositions justes concernant le
Monsieur V. est bien entour sur le plan familial. Il
rseau de soins palliatifs?
connat le diagnostic et le pronostic rserv; des infor-
A l'inclusion dans un rseau de soins palliatifs peut
mations lui ont t donnes en plusieurs tapes par
tre propose par le mdecin gnraliste
son mdecin rfrent, en prsence de son fils dsign
B l'inclusion dans un rseau de soins palliatifs est
comme personne de confiance.
dcide par le mdecin coordonnateur du rseau
Les cphales initiales ont t bien soulages par le
C l'inclusion dans un rseau de soins palliatifs nces-
traitement corticode. Son moral est en amlioration;
site l'accord du mdecin gnraliste et du patient
il est convaincu que le traitement de la maladie est
D le rseau de soins palliatifs a pour objectif unique
efficace et envisage de reprendre prochainement
de favoriser le maintien domicile du patient
les travaux de rnovation de son appartement qu'il
E le rseau de soins palliatifs labore le plan person-
avait d interrompre cause du traitement. Monsieur
nalis d'intervention pour chaque personne incluse
V. n'voque jamais le pronostic rserv annonc au
F l'quipe de coordination du rseau aide les soi-
dpart. Pour lui, comme il n'a jamais t malade
gnants laborer le projet personnalis de soins
auparavant, il a toutes les chances de gurir.
Comment nomme-t-on ce processus psychique invo- Question 8 QRM
lontaire et inconscient? La prise en charge domicile par le mdecin
gnraliste et le rseau de soins palliatifs conduit
Question 4 QRU Monsieur V. rdiger des directives anticipes
De faon plus prcise, comment se nomme ce mca- dans lesquelles il exprime son souhait de finir sa
nisme de dfense? vie domicile, entour de ses proches, son refus
A le dni d'acharnement thrapeutique et son souhait d'tre
B le clivage du moi endormi en cas d'asphyxie.
Cas cliniques

propos des directives anticipes rdiges par C la poursuite des soins domicile peut ncessiter
Monsieur V., quelles sont les propositions justes au l'aide d'une hospitalisation domicile
regard de la loi du 22 avril 2005? D les soins, pour tre maintenus domicile, ncessitent
A les directives anticipes de Monsieur V. sont consul- l'avis du SAMU (service d'aide mdicale urgente)
tes s'il est hors d'tat d'exprimer sa volont E les soins seront poursuivis en unit de soins pallia-
B les directives anticipes de Monsieur V. doivent tifs du fait de l'aggravation rapide
tre obligatoirement insres dans son dossier Monsieur V. est maintenu domicile conformment
mdical ses souhaits clairement mentionns dans ses directives
C les directives anticipes sont inutiles dans le cas de anticipes, entour de son fils et d'un ami proche. Les
Monsieur V. qui a dsign une personne de confiance symptmes respiratoires, bien contrls au dpart
D les directives anticipes de Monsieur V. peuvent par opiodes forts et scopolamine transdermique, ont
tre confies la personne de confiance ncessit l'ajout de midazolam en perfusion par voie
E les directives anticipes ont une valeur indicative sous-cutane dans les deux derniers jours de vie.
sur les souhaits de Monsieur V. quant sa fin de vie
Question 9 QRM
Les membres du rseau de soins palliatifs passent Cas clinique 45++
quotidiennement, de mme que l'infirmire librale. Monsieur L., 64 ans, est hospitalis dans votre service
Les symptmes d'inconfort se majorent: somnolence pour une douleur lombaire invalidante apparue il y a
intermittente, douleurs, ankyloses articulaires mul- 3 semaines. Il a comme antcdents une toxicoma-
tiples, pisodes d'angoisse, dyspne modre avec nie l'hrone sevre depuis 30 ans, un syndrome
encombrement bronchique important, mais sans dpressif et une hypertension artrielle. Il ne prenait
dtresse respiratoire. Les prises orales de mdica- aucun traitement jusque-l. Il est mari et a une fille
ments deviennent trs difficiles, avec une suspicion de de 30ans. Les douleurs sont apparues de faon rapi-
fausse route par moments. dement progressive, sans traumatisme initial ni fac-
Quelles sont les actions prioritaires entreprendre? teur dclenchant identifi. Il n'a jamais eu de lombal-
A pratiquer un nouveau bilan d'extension du glio- gies dans ses antcdents. Son mdecin gnraliste
blastome lui a prescrit des antalgiques (paractamol, tramadol)
B optimiser le traitement antalgique symptomatique avec une efficacit insuffisante, ce qui a conduit une
58 C optimiser le traitement symptomatique de la dyspne hospitalisation dans votre service. Les douleurs sont
D mesurer la saturation artrielle en oxygne plus importantes le matin que le soir et Monsieur L.
E dbuter une oxygnothrapie au masque a l'impression qu'elles s'accentuent de jour en jour.
F sdater Monsieur V. en urgence Elles sont responsables de rveils nocturnes. Il n'y a
pas d'irradiation aux membres infrieurs. Il se sent
Question 10 QRM
trs fatigu et a perdu 5kg ce mois-ci, de faon non
Conformment ses souhaits, Monsieur V. n'est pas
volontaire.
hospitalis. Il est sous traitement corticode par voie
Vous lui faites prciser les caractristiques des dou-
orale le matin, paractamol par voie orale (1 g, 3
leurs. Il vous dit qu'elles sont surtout prsentes au
fois par jour), fentanyl transdermique faibles doses
rveil, avec une sensation de raideur et qu'aprs
(12g par heure pour 3jours), alprazolam 0,25mg,
30minutes de mouvements, il se sent mieux; il value
2 fois par jour (benzodiazpine anxiolytique), scopo-
ses douleurs 7/10 en moyenne (chelle numrique,
lamine transdermique, somprazole. La chambre
EN).
implantable n'est plus fonctionnelle car thrombose.
Quels mdicaments faut-il suspendre pour viter les Question 1 QROC
fausses routes? Quel est le rythme des douleurs prsentes par le
A corticode patient?
B paractamol
C alprazolam Question 2 QRM
D fentanyl Son traitement actuel comprend du paractamol 1g
E somprazole toutes les 6 heures et du tramadol 150mg libra-
tion prolonge le matin et le soir ainsi que du trama-
Question 11 QRM dol 50mg en cas de douleurs qu'il prend raison de
Le fils de Monsieur V. a pris un cong de solidarit 2 fois par jour. Vous avez prvu un bilan complmen-
familiale pour accompagner son pre: il est bien sou- taire mais vous dcidez d'ajuster le traitement antal-
tenu par le rseau de soins palliatifs. gique rapidement.
Si la situation clinique continue se dgrader, quelle Quelles propositions de modification de traitement
stratgie thrapeutique vous semble raisonnable au vous semblent adaptes?
regard de la situation de Monsieur V.? A augmentation du paractamol
A les soins seront poursuivis domicile conform- B augmentation du tramadol libration prolonge
ment aux souhaits du patient C prescription d'anti-inflammatoire non strodien
B les soins seront poursuivis en hospitalisation dans D relais du tramadol par un opiac de palier 3
un lit identifi de soins palliatifs E relais du paractamol par du paractamol codin
Cas cliniques 1
Question 3 QRU diagnostic le plus probable est donc celui d'un cancer
Vous dcidez de prescrire du ktoprofne per os pulmonaire mtastatique au niveau osseux, ganglion-
la posologie de 50mg toutes les 8 heures pour une naire et hpatique.
dure de 7jours et faites un relais du tramadol par de Vous vous entretenez avec le patient et sa femme.
la morphine orale libration prolonge (LP) 30mg Vous leur annoncez que les rsultats du scanner ne
matin et soir. sont pas rassurants et qu'il faut faire d'autres exa-
Comment prescrivez-vous les interdoses de morphine mens complmentaires notamment une fibroscopie
libration immdiate? bronchique avec biopsies. Le patient vous dit que si
A 10 mg per os en systmatique toutes les 4 heures, c'est un cancer il ne veut pas de chimiothrapie.
6 prises par jour maximum Quelle attitude adoptez-vous?
B 10 mg per os en cas de douleur toutes les 4 heures, A vous explorez ses ressentis et ses raisons
6 prises par jour maximum B vous annulez la demande de fibroscopie
C 5 mg per os en cas de douleur toutes les 4 heures, C vous lui proposez de rencontrer la psychologue
6 prises par jour maximum D vous vous faites aider de l'quipe mobile de soins
D 5 mg par voie sous-cutane en cas de douleur palliatifs
toutes les heures, 6 prises par jour maximum E vous organisez une procdure collgiale pour limi-
E 10 mg per os en cas de douleur, toutes les heures, tation de traitements
6 prises par jour maximum
Question 8 QRM
Question 4 QRU Le patient vous exprime ses raisons, il vous dit qu'il ne
Le patient se sent correctement soulag par le traite- veut pas de chimiothrapie si c'est pour tre encore
ment ajust. Il vous dit qu'il est rassur car ce n'est plus malade. Vous convenez donc ensemble de choisir
qu'un banal mal de dos et non pas un cancer des de toujours privilgier la qualit de vie dans le choix
os comme un de ses amis. Il vous demande ce que des traitements.

noncs
vous en pensez. Parmi les propositions de rponses La fibroscopie bronchique avec biopsies confirme le
suivantes, laquelle vous semble adapte? diagnostic de cancer pulmonaire. Les douleurs sont
A vous lui dites qu'il a effectivement une lombalgie assez bien contrles mais le patient consomme
commune et qu'il n'y a rien de plus faire beaucoup d'interdoses de morphine. Que pourriez-
B vous lui dites qu'il faut faire des examens pour vous lui proposer pour amliorer la prise en charge
chercher une cause mais qu'il n'a aucune raison de de la douleur? 59
s'inquiter A une cimentoplastie
C vous lui dites qu'il y a peut-tre une cause cette B une radiothrapie antalgique
douleur et que des examens sont ncessaires C des bisphosphonates
D vous lui dites que ce n'est pas normal, que la dou- D de la ktamine
leur est srement lie une protrusion discale qui E une analgsie locorgionale
comprime son ligament postrieur
Question 9 QRM
E vous lui dites qu'il a des signes inquitants et que
Le patient bnficie d'une cimentoplastie en L3 qui
vous craignez effectivement un cancer
est efficace sur les douleurs mais Monsieur L. prend
Question 5 QRM toujours autant d'interdoses de morphine, avec
Vous craignez une lombalgie aigu symptomatique cependant une intensit douloureuse abaisse 3/10
plutt qu'une lombalgie commune. Parmi les caract- en moyenne (EN). Quelles sont vos hypothses pour
ristiques prsentes par le patient, lesquelles sont en cette consommation de morphine?
faveur de ce diagnostic? A une nouvelle localisation douloureuse
A l'ge du patient l'apparition des douleurs B une anxit importante
lombaires C une toxicomanie la morphine
B le caractre inflammatoire des douleurs D une accoutumance la morphine
C la perte de poids involontaire E une dose de morphine LP insuffisante couvrir les
D l'absence d'irradiation aux membres infrieurs besoins
E l'absence de facteur dclenchant
Question 10 QROC
Question 6 QROC Le patient est effectivement angoiss par sa mala-
Quel examen d'imagerie demandez-vous pour confir- die mais surtout par l'apparition brutale d'une
mer votre hypothse? gne respiratoire importante et d'une douleur basi-
Question 7 QRM thoracique. Quel diagnostic cherchez-vous limi-
Le scanner rachidien met en vidence une lsion ner en urgence?
osseuse ostolytique au niveau de la troisime ver- Question 11 QROC
tbre lombaire sans pidurite. Le scanner thoraco- Le diagnostic d'embolie pulmonaire est pos ; le
abdominal montre une volumineuse masse pul- patient est trait par anticoagulants. Son tat clinique
monaire dveloppe aux dpens du lobe suprieur se stabilise et un retour la maison peut tre orga-
droit, de multiples adnopathies mdiastinales et des nis. Il accepte finalement de recevoir une chimioth-
lsions nodulaires hpatiques d'allure secondaire. Le rapie cible par voie orale.
Cas cliniques

Il est radress 3 mois aprs en urgence par son cholcystectomie et une jjunostomie. La continuit
mdecin gnraliste devant l'apparition de troubles digestive rtablie 3 mois plus tard se solde par une
de la marche, de cphales et de diplopie. Au dcours nouvelle fistule anastomotique.
de votre valuation clinique, vous suspectez une La situation clinique se stabilise pendant quelques
mningite carcinomateuse. Quel type d'imagerie par mois puis rapparaissent des douleurs abdominales
rsonance magntique demandez-vous pour confir- difficilement contrlables, maximales au niveau pi-
mer votre hypothse? gastrique avec irradiation dorsale. Madame B. est
nouveau hospitalise.
Question 12 QROC
Devant la difficult soulager la patiente par un trai-
Le diagnostic de mningite carcinomateuse est
tement antalgique oral, une pompe d'antalgie auto-
confirm. Malgr les traitements symptomatiques ad-
contrle de morphine est mise en place. L'quilibre
quats, l'tat gnral du patient s'est beaucoup dgrad
antalgique s'avre difficile obtenir, entre un tat
et il n'est plus vigilant. La prise des traitements per os
hyperalgique de la patiente bien veille et un tat
est devenue impossible et vous avez fait un relais des
de somnolence inquitant, situation inhabituelle avec
mdicaments par voie intraveineuse. Vous vous posez
l'antalgie autocontrle.
la question des limitations et arrts de traitements.
Le dossier est alors discut en runion de concertation
La communication avec le patient tant devenue
pluridisciplinaire.
impossible, quel document recherchez-vous pour vous
faire une ide de ce qu'aurait souhait le patient? Question 1 QRM
La runion de concertation pluridisciplinaire:
Question 13 QRM
A est une runion pluridisciplinaire et pluriprofes-
Le patient n'a pas rdig de directives anticipes mais
sionnelle interne au service
il a dsign sa sur comme personne de confiance.
B est une runion qui vise confronter les avis de
Celle-ci ainsi que l'pouse et la fille de Monsieur L.
l'quipe mdico-soignante face des symptmes
vous informent qu'il n'aurait pas souhait tre pro-
difficiles contrler
long dans cet tat. Vous dcidez de mettre en place
C est une runion qui vise examiner la demande de
une procdure collgiale. Qui peut participer cette
limitation de traitement formul par le patient s'il
runion selon le dcret d'application relatif la pro-
est en tat d'exprimer sa volont
cdure collgiale prvue par la loi du 22 avril 2005?
D est une runion collgiale entre mdecins de sp-
A une des infirmires du service
60 cialits diffrentes qui vise analyser la situation
B l'oncologue rfrent
du patient
C la personne de confiance
E est une runion visant tablir des proposi-
D la cadre du service
tions de traitements au regard des rfrentiels
E un mdecin de soins palliatifs
disponibles
Question 14 QROC Question 2 QROC
Il est dcid par le mdecin en charge du patient, Un nouveau bilan de la maladie apparat ncessaire
l'issue de cette procdure, de ne pas mettre en place pour comprendre les mcanismes des douleurs et
d'alimentation ni d'hydratation artificielles. les difficults de soulagement actuel, avant toute
La fille du patient vous dit qu'elle aimerait pouvoir proposition thrapeutique. Le scanner thoraco-
cesser temporairement son travail pour pouvoir tre abdomino-pelvien montre une volution de la
aux cts de son pre. Quel type de congs pouvez- maladie avec probable carcinose pritonale, pan-
vous lui proposer? chement pleural bilatral et atlectasie du poumon
Question 15 QROC droit; une paralysie diaphragmatique bilatrale est
Monsieur L. dcde une semaine aprs en prsence galement suspecte.
de sa femme et de sa fille. Vous croisez sa femme Avant mme que les rsultats aient pu tre discuts,
1mois aprs: elle vous dit qu'elle se sent trs triste, l'tat de Madame B. s'aggrave brutalement sur le
qu'elle a des troubles du sommeil et qu'elle a par- plan respiratoire. Elle est transfre en ranimation
fois l'impression d'entendre ou de voir son mari. o elle est intube et ventile ds son arrive.
Comment qualifiez-vous son deuil? Dans ce contexte de cancer rcidivant volutif avec
infections multiples, fistules, insuffisance rnale et
insuffisance respiratoire, l'annonce de pronostic
sombre court terme est faite son poux.
Cas clinique 46+ Compte tenu de l'abondance de la carcinose prito-
Madame B., ge de 48 ans, est suivie pour un adno- nale et de l'ascite avec apparition d'une dilatation
carcinome de la jonction sogastrique diagnostiqu majeure des cavits pylocalicielles et urtrale droite,
1 an plus tt et trait par chimiothrapie et gastrec- une sonde urtrale (JJ) est mise en place; elle n'em-
tomie totale avec anastomose sojjunale. Les suites pchera pas l'apparition d'une insuffisance rnale
opratoires sont mailles de complications multiples aigu rapidement anurique.
ncessitant plusieurs rinterventions chirurgicales : Quelle est la situation qui a autoris le ranimateur
collection pleurale avec fistule anastomotique, prito- procder l'intubation de la patiente sans avoir
nite avec dsunion de l'anastomose conduisant une consult les proches?
Cas cliniques 1
Question 3 QRM Question 7 QRM
L'tat gnral de Madame B. s'aggrave rapidement La procdure collgiale de limitation ou d'arrt de
en ranimation, avec apparition de troubles de la traitement ncessite un mdecin consultant: de quel
conscience. Le lendemain de son admission, la patiente mdecin peut-il s'agir?
est dans le coma avec un score de Glasgow 6/15. Une A du mdecin traitant de la patiente
procdure collgiale de limitation ou arrt de traitement B d'un mdecin de l'quipe de ranimation, autre
est prvue par le ranimateur en charge de Madame B. que le mdecin rfrent
Conformment au dcret du 6 fvrier 2006 relatif la C d'un mdecin sans lien hirarchique avec le rani-
procdure collgiale prvue par la loi du 22 avril 2005 mateur rfrent
et modifiant le Code de la sant publique, le mdecin D d'un des mdecins spcialistes en charge de la patiente
doit s'abstenir de toute obstination draisonnable dans E d'un mdecin de l'quipe mobile de soins palliatifs
les investigations ou la thrapeutique et peut renoncer l'issue de la procdure collgiale, un sevrage de
entreprendre ou poursuivre des traitements qui appa- la ventilation mcanique avec extubation et relais
raissent inutiles, disproportionns ou qui n'ont d'autre par une ventilation non invasive est dcid pour
objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. MadameB.; la dcision est mentionne par crit dans
Le concept d'obstination draisonnable dans la situa- le dossier mdical. Le dcs surviendra en prsence de
tion de Madame B. fait rfrence: ses proches 2jours plus tard.
A la prise en charge en ranimation un stade vo-
lu de la maladie cancreuse
B la ventilation assiste en situation de dfaillance
multiviscrale
C la poursuite d'une stratgie juge disproportion- Soins palliatifs
ne au regard du pronostic dfavorable
D la poursuite de la prise en charge malgr la rci- pdiatriques

noncs
dive carcinologique
E aux techniques de supplance d'organes assurant
un maintien artificiel de la vie
Cas clinique 47+++
Question 4 QRM
Paul, g de 17 ans, est suivi depuis 2 ans en onco-
Dans le cas de Madame B., les techniques de sup- 61
logie pdiatrique pour une tumeur de type sarcome
plance d'organes qui assurent un maintien artificiel
d'Ewing de l'aile iliaque gauche, en deuxime rmis-
de la vie font rfrence :
sion complte. Paul a un frre de 10 ans, les deux
A la ventilation assiste
parents travaillent. Depuis 10 jours, il prsente une
B la dialyse
tumfaction inflammatoire de la cuisse gauche et une
C l'alimentation parentrale
toux sche. Le bilan d'extension tumorale rvle une
D l'hydratation
deuxime rechute mtastatique (cuisse gauche et
E l'antibiothrapie
poumon). Il n'y a plus de possibilit de traitement
Question 5 QRM vise curative.
Madame B. avait dsign son poux comme personne
de confiance et avait clairement manifest ( plu- Question 1 QRM
sieurs reprises) son souhait d'viter tout acharnement L'information concernant le caractre extensif et
thrapeutique. grave de la rcidive doit tre transmise Paul et sa
La procdure collgiale peut se mettre en place: famille.
A si le patient conscient et apte consentir, le demande Concernant la prise de dcision thrapeutique et
B si le patient est inconscient l'information dlivre Paul et ses parents:
C si le patient est inapte exprimer sa volont A le mdecin rfrent dcide seul de la stratgie th-
D si le patient est sdat en vue de l'adaptation au rapeutique au vu de l'valuation clinique et para-
respirateur clinique puis en informe les parents
E si le patient est en dsaccord avec l'quipe mdico- B le mdecin rfrent dcide seul de la stratgie th-
soignante rapeutique au vu de l'valuation clinique et para-
clinique puis en informe Paul
Question 6 QRM C la stratgie thrapeutique la plus adapte est dis-
La procdure collgiale de limitation ou d'arrt de cute au cours d'une runion de concertation plu-
traitement prvue par la loi d'avril 2005, prvoit: ridisciplinaire, au cours de laquelle l'oncologue
A la consultation de la personne de confiance rfrent est prsent
B l'implication de la personne de confiance D l'interne du service communique l'information aux
C la consultation des proches parents qui sont chargs de la transmettre leur
D l'implication des proches la dcision fils
E la consultation des soignants en charge de la patiente E les rsultats de l'valuation clinique et paraclinique
F la consignation par crit des intervenants prsents sont donns et discuts avec Paul et ses parents
et des dcisions prises lors d'une consultation avec l'oncologue rfrent
Cas cliniques

Question 2 QRM Question 4 QRM


L'annonce de la rcidive multifocale et la proposi- Afin de mieux contrler la symptomatologie doulou-
tion d'une prise en charge palliative sont faites reuse, vous proposez:
Paul et ses parents. cette occasion, les parents A le mme traitement en ajoutant un anti-inflammatoire
demandent la poursuite des traitements spci- non strodien
fiques. Dans un entretien en tte--tte avec Paul B le mme traitement en ajoutant une prise en
sont envisages de manire trs prcise la gravit charge psychologique
de cette situation ainsi que les possibilits thra- C un traitement par sulfate de morphine libration
peutiques curatives extrmement limites. Paul prolonge et immdiate en cas d'accs douloureux
exprime son souhait de ne plus prendre de chimio- avec arrt du paractamol codin
thrapie, de ne pas finir en ranimation avec un D un traitement des douleurs neuropathiques, en plus
tuyau dans la gorge et de ne pas tre pris pour des morphiniques, avec arrt du paractamol codin
un cobaye. E des sances de kinsithrapie motrice
Devant ces divergences de position entre Paul et ses
Question 5 QRU
parents, que prconisez-vous?
Afin de mieux contrler la symptomatologie doulou-
A Paul tant mineur, seul le choix des parents est
reuse neuropathique, vous proposez:
pris en considration : un traitement intensif
A d'attendre l'effet des morphiniques, probablement
associant chimiothrapie et radiothrapie est
efficaces sur les douleurs neuropathiques
entrepris
B d'ajouter aux morphiniques un traitement par un
B Paul et ses parents n'ayant pas les mmes souhaits,
antipileptique de type valproate de sodium
aucune dcision n'est prise
C d'ajouter aux morphiniques un traitement antid-
C les souhaits du patient mineur doivent tre enten-
presseur par amitriptyline
dus quel que soit son ge
D d'arrter les morphiniques et de mettre en place
D la situation tant complexe, le transfert en unit de
un traitement par neurostimulation stimulation
soins palliatifs doit tre vite organis
transcutane (TENS)
E la dcision concernant le traitement est prise par le
E d'arrter les morphiniques avant de dbuter l'ami-
mdecin rfrent quel que soit l'avis de Paul et de
triptyline pour viter les effets sdatifs cumuls
ses parents
F la proposition thrapeutique du mdecin rfrent Question 6 QRM
62 Aprs l'quilibration de son traitement antalgique,
tient compte de l'avis de Paul et de ses parents
Paul souhaite rentrer chez lui au plus vite. Les parents
Question 3 QRM
ne souhaitent pas d'intervention de soignants domi-
Aprs une nouvelle discussion entre le mdecin. Paul
cile et dclinent la proposition d'une hospitalisation
et ses parents, durant laquelle Paul s'en remet la
domicile (HAD). L'quipe ressource rgionale de
dcision de son mdecin rfrent, une chimiothrapie
soins palliatifs pdiatriques (ERRSPP) est propose
orale par cyclophosphamide, pour ralentir l'volution
la famille. Les deux parents travaillent; la mre a
tumorale, est mise en place.
dj puis son cong parental sur les deux dernires
En ce qui concerne l'valuation des symptmes, Paul
annes: elle vous interroge quant aux possibilits de
dcrit au niveau de la tumfaction de la cuisse gauche
rester domicile pour accompagner son fils.
des douleurs permanentes et insomniantes, qu'il cote
A vous demandez aux parents de contacter leur
en intensit 8/10 sur l'chelle numrique, avec des
mdecin traitant pour cette question
accs paroxystiques type de dcharges lectriques et
B vous voquez la possibilit d'un cong et d'une
de fourmillements descendant jusqu'au pied. Le mde-
l'allocation journalire pour l'accompagnement
cin gnraliste a mis en place un traitement par para-
d'une personne en fin de vie
ctamol codin une posologie standard, inefficace.
C vous facilitez la rencontre avec l'assistante sociale
l'examen clinique, on note une hypoesthsie la
pour la mise en place des aides adaptes
face latrale externe de la cuisse gauche, du mollet
D vous contactez l'employeur de la mre pour l'infor-
et du pied gauches, et l'effleurement de ce territoire
mer de la situation
est insupportable. La cuisse gauche est douloureuse
E vous demandez la mre de grer ses priorits et
en regard de la tumeur. Paul exprime la crainte que sa
d'assurer son rle de mre
cuisse n'explose.
Les caractristiques de la douleur dcrite signent: Question 7 QRM
A un excs de nociception au premier plan Paul est vu en hpital de jour une fois par semaine par
B la prsence de douleurs neuropathiques son oncologue rfrent.
C la prsence de douleur psychogne dans ce Devant l'apparition d'une dyspne quasi permanente
contexte de soins palliatifs chez un adolescent une radiographie thoracique est prescrite mettant
D des douleurs neuropathiques associes de pro- en vidence un panchement pleural droit, jusqu'
bables douleurs nociceptives mi-champ. Compte tenu d'un projet trs investi de
E des douleurs viscrales avec projection au niveau vacances dans le sud de la France dans les 15jours,
de la cuisse gauche vous proposez une ponction vacuatrice, qui permet
une nette amlioration clinique. Le geste est renou-
Cas cliniques 1
vel une fois par semaine pendant 4semaines, avec qui appeler si Paul n'est pas bien la maison et d'tre
une reconstitution cependant de plus en plus rapide obligs d'appeler le SAMU, avec le risque que leur fils
de l'panchement. Des difficults de ponction sur- soit intub et hospitalis en ranimation.
viennent : ponction blanche rpte, ncessitant de A vous rassurez les parents en leur disant que cela ne
ponctionner plusieurs fois de suite, angoisse majeure pourra pas arriver, Paul va s'en sortir
avant le geste. Paralllement, l'tat gnral de Paul B vous voquez avec les parents les prescriptions
se dgrade de faon importante et le bnfice anticipes personnalises et leur prcisez les num-
symptomatique aprs ponction pleurale n'est plus ros d'appel en cas de problme ou d'urgence
perceptible. C vous informez les parents de la transmission de ces
Que proposez-vous en termes de stratgie thrapeu- informations, avec leur accord, entre profession-
tique? nels, y compris au SAMU
A mettre en place un drain pleural D vous laborez, en accord avec Paul et ses parents,
B continuer les ponctions un rythme plus rappro- un document prvoyant la limitation et/ou l'arrt
ch si besoin, toute remise en question de ce geste des thrapeutiques, afin d'viter une ranimation
pouvant tre trop violente pour Paul draisonnable
C discuter avec Paul et ses parents de l'intrt de ces E vous ne vous sentez pas concern par ces questions
ponctions pleurales et aborder les limites de leur
efficacit et la possibilit de les interrompre Question 10 QRM
D proposer une prise en charge symptomatique de la Lors de cette brve hospitalisation est mis en place un
dyspne si besoin traitement anxiolytique par midazolam via une pompe
E mettre en place une sdation terminale en raison d'analgsie autocontrle, avec un petit dbit de base
de la souffrance de Paul et de sa famille dans la journe et une posologie plus importante la
nuit. Des bolus sont possibles en fonction de l'anxit
Question 8 QRM et de la gne respiratoire de Paul. Les doses de chlo-

noncs
Les douleurs sont initialement contrles par le traite- rhydrate de morphine intraveineuse (en relais du trai-
ment mis en place (morphine, paractamol, amitrip- tement per os) sont galement augmentes compte
tyline) mais Paul est de plus en plus gn sur le plan tenu de la dyspne et des douleurs thoraciques.
respiratoire, sa frquence respiratoire est 20/min; il Comment justifiez-vous auprs de la famille le traite-
tousse ds qu'il s'allonge, ne dort que par intermit- ment par midazolam?
tence, en position assise, et prsente des douleurs A vous expliquez que ce traitement permettra Paul 63
thoraciques. Il a du mal prendre ses mdicaments de mieux se reposer, tout en diminuant son anxit
per os, refuse certaines prises mdicamenteuses car B vous expliquez que ce traitement est rendu nces-
il tousse au dcours, ce qui provoque une recrudes- saire par la progression de la maladie et l'impossibi-
cence douloureuse. Il ne souhaite pas rester hospita- lit de contrler autrement la dyspne et l'anxit
lis; les parents sont puiss car ils ne dorment que C vous voquez le double effet possible de la sda-
par alternance, Paul ayant peur de rester seul la nuit. tion par midazolam : diminution du contact avec
A vous proposez une prise en charge en hospitalisa- Paul et risque de prcipitation du dcs
tion domicile (HAD) devant l'puisement paren- D vous rassurez la famille en ce qui concerne la prise
tal et le souhait de Paul en charge, en leur expliquant que rien ne peut
B vous hospitalisez Paul car ses parents ont dj arriver
refus l'HAD et vous ne trouvez pas pertinent de E vous pensez que vous n'avez pas donner ces
rinsister explications, le mdecin traitant les donnera si la
C vous demandez aux parents de voir le mdecin famille le souhaite
traitant pour grer la situation car ils ont refus
il y a quelques semaines vos propositions (HAD,
quipe ressource)
D vous proposez l'accompagnement par l'quipe Cas clinique 48+++
ressource rgionale de soins palliatifs pdiatriques Lors de la troisime grossesse d'un couple jeune en
afin de coordonner la prise en charge et soutenir la bonne sant, le diagnostic de valves de l'urtre pos-
famille ainsi que les diffrents intervenants trieur avec complications sur les voies urinaires a t
E vous proposez une brve hospitalisation d'ajuste- pos chez un ftus lors de l'chographie du deu-
ment thrapeutique et de rpit parental, le temps xime trimestre. Plusieurs runions multidisciplinaires
que l'HAD puisse ventuellement se mettre en ont eu lieu en antnatal avec les obsttriciens et les
place nphrologues.
Question 9 QRM Question 1 QRM
Paul et sa famille acceptent une brve hospitalisation Devant la gravit de l'atteinte du ftus, une interrup-
d'ajustement thrapeutique et de rpit parental. Lors tion mdicale de grossesse (IMG) est envisage.
de celle-ci, Paul exprime sa peur de finir ses jours A l'IMG ne peut tre ralise que lorsque la sant de
l'hpital, et tout particulirement en ranimation. Les la femme enceinte ou celle de son enfant est gra-
parents font part de leur inquitude de ne pas savoir vement menace

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Cas cliniques

B l'obsttricien rfrent prescrit et pratique l'IMG Question 4 QRM


devant la gravit et l'incurabilit de l'affection En concertation avec les quipes et la famille, la
ftale surveillance biologique et les prises de constantes
C l'obsttricien rfrent encourage les parents ont t arrtes. Louis est somnolent, eupnique,
prendre la dcision d'une IMG pour permettre un cachectique, hypotonique mais ractif aux caresses
deuil moins douloureux de ses parents. Le traitement symptomatique a t
D la femme enceinte demande l'IMG, ralise aprs ajust selon les signes cliniques observs. Les parents
avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic pr- ont souhait rentrer chez eux avec Louis pour la fin
natal attestant du caractre grave et incurable de de sa vie.
l'affection ftale A un nouveau-n en insuffisance rnale terminale
E l'IMG peut se raliser n'importe quel terme de la doit rester hospitalis
grossesse en cas d'affection grave et incurable du B un nouveau-n en insuffisance rnale terminale
ftus peut rentrer au domicile sous rserve d'une prpa-
ration du retour en lien troit avec les profession-
Question 2 QRU
nels concerns et les parents
Les parents n'ont pas souhait interrompre la grossesse
C l'organisation de la fin de vie au domicile d'un
et plusieurs interventions chirurgicales antnatales
nouveau-n n'est pas raisonnable s'il y a des frres
ont t tentes (intervention par voie cystoscopique
et surs
avec pose d'un drain, drain vsico-amniotique, amnio-
D l'organisation de la fin de vie d'un nouveau-n au
infusions) pour prserver la fonction rnale.
domicile est possible si les parents le souhaitent
Louis est n eutrophe terme et a t transfr en
E l'organisation de la fin de vie d'un nouveau-n
ranimation suite une dtresse respiratoire aigu
au domicile ncessite de prvenir les quipes du
(intub, ventil) avec insuffisance rnale. Louis a petit
SAMU, avec l'accord des parents
petit acquis une autonomie alimentaire et respira-
toire, mais l'volution a t dfavorable sur le plan Question 5 QRM
mtabolique avec majoration de l'insuffisance rnale Au cours des diffrents entretiens, les parents ont
nonatale. chemin et se sont appropris le projet de retour
A un programme de dialyse doit tre systmatique domicile avec l'HAD (hospitalisation domicile). Quels
au vu de l'autonomie alimentaire et respiratoire de sont les interlocuteurs concerns par l'organisation
64 Louis du retour au domicile?
B une transplantation rnale doit tre envisage en A le mdecin nphrologue rfrent
urgence en raison de l'insuffisance rnale nonatale B les parents
C une sdation doit tre dcide devant le caractre C le pdiatre de l'HAD
incurable de l'insuffisance rnale D le directeur de l'hpital
D les traitements mettre en place sont de la seule E l'quipe mobile de soins palliatifs
responsabilit du mdecin rfrent
Question 6 QRM
E la dcision sur la suite des soins est de la responsa-
Ce retour la maison a t prpar lors d'une ren-
bilit du mdecin rfrent qui doit la prendre aprs
contre pralable entre l'quipe de l'HAD (puricul-
concertation avec les professionnels concerns et
trice et pdiatre), le service de nphrologie (mdecins
les parents
et quipe soignante, assistante sociale et pdopsy-
Question 3 QRU chiatre) et l'quipe mobile de soins palliatifs. Les
La dcision de ne pas entreprendre de mesures inva- parents ont rencontr la puricultrice et le pdiatre
sives dont la dialyse a t prise avec l'quipe de ra- de l'HAD dans le service de nphrologie pour poser
nimation, les nphrologues, la psychologue, l'quipe leurs questions concernant le projet de vie, les soins
mobile de soins palliatifs, en accord avec les parents. de confort pour Louis, la prise en charge des symp-
Une prise en charge symptomatique a t dcide. tmes de fin de vie et l'accompagnement de la
Louis a t transfr dans le service de nphrologie famille. Les parents ont souhait que Louis dcde
dans une chambre mre-enfant personnalise par les la maison entour de sa famille. Louis a pu rentrer
parents (photos, cadeaux). domicile; il reoit une alimentation maternelle la
tant donn le projet palliatif, la surveillance de Louis demande, du paractamol ainsi que de la morphine
devrait comprendre: 0,05mg/kg par la bouche toutes les 12 heures en rai-
A la prise des constantes : pouls, tension artrielle, son d'un inconfort valu par l'chelle EDIN 6/15.
temprature toutes les 8 heures Concernant la morphine chez le nouveau-n:
B une prise de sang pour suivre la dgradation de la A l'AMM (autorisation de mise sur le march) pour le
fonction rnale toutes les semaines sulfate de morphine (voie orale) est 6mois
C une valuation de la douleur et de l'inconfort par B la morphine par voie orale ou parentrale est lar-
l'chelle EDIN (valuation douleur et inconfort du gement utilise ds la naissance mme chez le pr-
nouveau-n) chaque quipe matur par les quipes hospitalires
D une surveillance de la diurse C la morphine est donne toutes les 12 heures du
E une surveillance stricte des apports alimentaires fait de l'insuffisance rnale
Cas cliniques 1
D la morphine est donne toutes les 12 heures du C surveillance des scores de douleur
fait de l'ge de Louis D surveillance de la diurse par 24 heures
E la morphine est contre-indique dans cette situa- E surveillance de l'intgrit cutane
tion car Louis est trop jeune pour en recevoir
Question 9 QRU
Question 7 QRM Le traitement a t rajust avec une augmentation
Des prescriptions anticipes de midazolam (Hypnovel) progressive des doses et de la frquence des adminis-
intrarectal en cas de convulsions ou de symptmes trations de morphine et introduction d'amitriptyline
rfractaires ont t faites. Le SAMU a t prvenu (hors AMM) devant des geignements et une augmen-
de la situation palliative de Louis et des prescriptions tation du score de douleur.
anticipes.
A le signalement aux quipes du SAMU peut tre utile L'valuation de la douleur de fond d'un nouveau-n
pour les enfants porteurs d'une maladie chronique est une:
grave en phase avance avec risque vital potentiel A htrovaluation par l'chelle d'EDIN (chelle de
B l'objectif est de transmettre au mdecin interve- douleur et d'inconfort du nouveau-n)
nant en situation d'urgence des informations utiles B htrovaluation par l'chelle DAN (douleur aigu
pour permettre une prise en charge approprie du nouveau-n)
l'tat de l'enfant C htrovaluation par l'chelle HEDEN (htrova-
C la fiche reprenant la situation de l'enfant et le luation de la douleur de l'enfant)
niveau de soin destine au SAMU doit tre labo- D htrovaluation par l'chelle des visages
re de toute urgence avant le retour au domicile E autovaluation par l'EVA (chelle visuelle
sans l'avis des parents analogique)
D les dcisions consignes doivent tre appliques mme
Question 10 QRM
si les parents changent d'avis au dernier moment
Dans un second temps, devant l'apparition de gei-

noncs
E l'objectif de la transmission de l'information mdi-
gnements, du midazolam vise anxiolytique a t
cale est une aide la dcision pour le mdecin
dbut en intrarectal faible posologie. Ainsi, Louis
intervenant en urgence qui reste responsable de
a pu tre paisible, serein et confortable. Il est dcd
ces dcisions
48 heures aprs l'ajustement du traitement, la nuit,
Question 8 QRM dans son sommeil, entour de ses parents qui dor-
La fiche de transmission mdicale remise au SAMU maient ses cts. 65
dtaille le projet de soins raisonnables; les gestes Pendant ces 8jours au domicile, le frre et la sur ont
invasifs ou de ranimation sont considrs comme vcu leur vie d'enfant, les parents ont prpar l'aprs
de l'obstination draisonnable en cas de dtresse (choix des habits, cercueil et prparation de la cr-
vitale. Initialement, la puricultrice de l'HAD venait monie), les grands-parents taient trs prsents. La
au domicile une fois par jour pour l'valuation cli- famille tait soutenue par son entourage proche dont
nique et l'adaptation des traitements en lien troit la communaut de leur paroisse. Les rites religieux
avec le pdiatre de l'HAD; ce rythme a t adapt ont pu tre commencs au domicile en prsence de
2 fois par jour; les visites taient conjointes avec le la fratrie.
pdiatre de l'HAD. Le mdecin de l'quipe mobile de
L'accompagnement de la famille:
soins palliatif tait en lien quotidiennement avec les
A est indispensable dans un projet d'accompagne-
parents et l'quipe HAD. Louis ragissait aux paroles
ment d'un enfant en fin de vie
rconfortantes de ses parents, de son frre et sa sur.
B comprend la fratrie, les parents et les grands-
Parmi les surveillances suivantes, lesquelles sont parents
ncessaires domicile et s'inscrivent dans ce projet de C est indispensable mais ne relve pas du travail des
soins raisonnables? soignants
A surveillance par scope lors des phases de sommeil D est indispensable et relve uniquement de l'exper-
B surveillance de pouls, tension et temprature tise psychologique
chaque passage de la puricultrice E peut se poursuivre au-del du dcs de l'enfant
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2
CHAPITRE

2
QCM

C une douleur rsistant au traitement


Douleur chez l'adulte D une douleur due une pathologie volutive
E une douleur existant depuis au moins 3mois

QRM1 QRM5
La douleur est: Concernant la consultation pluridisciplinaire de la dou-
A un ressenti neuropsychologique superposable la leur, quelles sont les propositions justes?
souffrance A elle fait appel des mdecins de spcialits diff-
B un phnomne subjectif qui peut se mesurer rentes consults le mme jour
l'aide d'outils valids B elle bnficie d'une unit de lieu dans une structure

noncs
C est un phnomne subjectif bien corrl aux lsions spcialise de prise en charge de la douleur
d'imagerie C elle inclut obligatoirement l'avis du psychiatre ou
D une exprience sensorielle et motionnelle dsa- du psychologue
grable D elle aboutit une valuation d'quipe et une
E un processus modulable par des facteurs soma- dcision thrapeutique collgiale
tiques et psychosociaux E elle existe aujourd'hui dans tous les tablissements 67
de sant du territoire franais

QRM2
Une douleur aigu est: QRM6
A une douleur intense Face une douleur chronique, quelles sont les propo-
B une douleur de dure courte sitions justes?
C une douleur de moins de 3mois A il n'existe pas de corrlation anatomo-clinique stricte
D une douleur type d'lancements ou coups de entre la douleur ressentie et les lsions observes
poignard forts B le score d'intensit douloureuse recueilli est la rsul-
E une douleur paroxystique tante des composantes sensorielle, motionnelle,
cognitive et comportementale de la douleur
C un score 100/100 sur une chelle visuelle analo-
QRM3 gique relve d'un traitement antalgique de palier3
La mesure de l'intensit douloureuse: de l'OMS
A permet de suivre l'efficacit d'un traitement D la prise en charge d'une douleur chronique nces-
antalgique site obligatoirement l'avis d'une structure spciali-
B prcise le mcanisme physiopathologique de la se dans la prise en charge de la douleur
douleur E la prise en charge d'une douleur chronique nces-
C aide se reprsenter la part motionnelle de la site une approche pluridimensionnelle
douleur
D est un moyen de communication entre patients et
soignants QRM7
E permet des comparaisons fiables entre les patients
Quels sont les principes gnraux de la relation mde-
F permet un suivi thrapeutique antalgique
cin-malade avec un patient douloureux chronique?
A faire preuve d'empathie
B tre disponible pour couter
QRU4 C ne pas mettre sa parole en doute
Une douleur chronique est: D tablir une relation de vrit, un climat de confiance
A une douleur prsente en continu E l'informer sur la maladie et sur le projet thrapeu-
B une douleur existant jour et nuit tique
Douleur et soins palliatifs
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
QCM

QRM8 QRM13
Quelles sont les propositions justes concernant les douleurs Sont adapts l'valuation de la douleur postopra-
dites nociceptives ou par excs de nociception? toire les outils suivants:
A elles sont lies une surexpression de nocicepteurs A l'chelle visuelle analogique (EVA)
B elles peuvent tre induites par un processus tumoral B l'chelle numrique (EN)
C elles constituent le mcanisme principal des dou- C le questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)
leurs aigus D l'chelle verbale simple (EVS)
D elles sont lies une lsion des voies de transmis- E l'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
sion nociceptive
E elles sont lies une stimulation des voies de trans-
mission nociceptive QRU14
Face une douleur aigu chez une personne de plus
de 70 ans ayant des troubles de la communication,
QRM9 quelles sont les chelles valides vous permettant
d'valuer l'intensit de sa douleur?
Chez un patient souffrant de schizophrnie stabilise
A l'chelle visuelle analogique
mais dficitaire, la communication perturbe:
B l'chelle verbale simple
A la douleur est sous-value du fait des troubles de
C l'chelle numrique
la communication
D l'chelle Doloplus
B la douleur est ressentie de manire moindre
E l'chelle Algoplus
C la douleur peut s'exprimer par une modification du
comportement
D la douleur peut tre value au moyen d'une QRU15
chelle d'htrovaluation
Un accs douloureux paroxystique:
E la douleur peut tre value au moyen d'une
A est une crise douloureuse trs intense et trs brve,
chelle visuelle analogique
de quelques secondes quelques minutes, de sur-
venue spontane
B est une exacerbation transitoire de la douleur qui
68 QRM10 survient sur une douleur de fond bien contrle
Si on classe les douleurs selon leurs mcanismes phy- par un traitement opiode fort
siopathologiques, on retient: C est un dsquilibre de la douleur de fond, mal contr-
A les douleurs nociceptives le par le traitement opiode fort qui doit tre ajust
B les douleurs neuropathiques D est une douleur de fin de dose qui survient tou-
C les douleurs psychognes jours la mme heure, avant la prise d'opiode fort
D les douleurs alternatives E est une crise douloureuse fulgurante de type neu-
E les douleurs idiopathiques ropathique qui survient dans le cadre d'une dou-
F les douleurs dissociatives leur de fond mal quilibre

QRM11 QRM16
Lorsque la douleur est de mcanisme nociceptif, on Quelles sont les parties du systme nerveux potentielle-
retrouve les caractristiques suivantes: ment lses dans les douleurs neuropathiques centrales?
A une localisation douloureuse mtamrique seg- A nerf
mentaire B racine nerveuse
B une localisation douloureuse dans un territoire C moelle spinale
neurologique systmatis D tronc crbral
C un rythme de la douleur mcanique ou inflammatoire E thalamus
D une bonne efficacit des antalgiques usuels F cortex somesthsique
E une chronicisation de la douleur exceptionnelle
QRM17
Quels sont les facteurs de renforcement d'une dou-
QRM12 leur chronique?
Parmi les diagnostics suivants, lesquels exposent A un entourage comprhensif
une douleur de type nociceptif? B le dni des facteurs psychologiques
A les rhumatismes inflammatoires C un trouble dpressif majeur
B les entorses post-traumatiques D un tat psychotique
C les crises vaso-occlusives E l'vitement des facteurs de stress
D les coliques nphrtiques F la recherche d'un bnfice secondaire de type
E les tumeurs de la moelle spinale financier
QCM 2
QRM18 D ils peuvent tre prescrits de manire discontinue en
fonction des accs douloureux
Madame S., 53 ans, est suivi pour un diabte non
E ils permettent une suppression de la douleur chez
insulinodpendant de type 2. Elle ne prend plus
les patients rpondeurs
ses mdicaments antidiabtiques. Depuis plusieurs
semaines, elle se plaint d'avoir des douleurs de la
plante des pieds. Elle a l'impression de marcher
sur des charbons ardents. L'interrogatoire et l'exa- QRM22
men clinique vous amnent suspecter des douleurs Parmi les mdicaments suivants, quels sont ceux qui
neuro pathiques priphriques d'origine diabtique. peuvent tre proposs en premire intention pour
Outre la ncessit d'quilibrer la glycmie, vous allez traiter une douleur neuropathique?
proposer Madame S. une monothrapie vise A paractamol
antalgique. Quelles sont les prescriptions initiales pos- B ktoprofne
sibles parmi les suivantes? C prgabaline
A duloxtine 30mg en 1prise pendant 3 7jours D gabapentine
puis 60mg par jour en 1prise E amitriptyline
B duloxtine 90mg en 1prise pendant 3 7jours, F clonazpam
puis 120mg par jour en 1prise
C prgabaline 100mg matin et soir augmenter de
50mg par prise tous les 3 7jours QRM23
D prgabaline 25mg matin et soir augmenter de Parmi les classes mdicamenteuses ci-dessous, quelles
25mg tous les 3 7jours sont celles qui sont aujourd'hui recommandes dans
E amitriptyline 25mg le soir augmenter de 10mg les douleurs neuropathiques?
tous les 2 3jours jusqu' 100mg A les antidpresseurs tricycliques

noncs
B les antipileptiques
C les opiodes forts
QRM19 D les anti-inflammatoires non strodiens
Concernant les douleurs neuropathiques, quelles sont E les inhibiteurs de la capture de la srotonine et de
les propositions justes? la noradrnaline
F les inhibiteurs spcifiques de la recapture de la 69
A les douleurs neuropathiques ont une composante
continue et une composante paroxystique srotonine.
B les douleurs neuropathiques sont associes un
dficit moteur dans le territoire douloureux
C les douleurs neuropathiques sont associes un
dficit sensitif dans le territoire douloureux
QRM24
D le diagnostic de douleur neuropathique repose sur Lors de l'introduction d'un traitement psychotrope
les donnes de l'lectromyogramme spcifique des douleurs neuropathiques, quelles
E le diagnostic de douleur neuropathique est essen- informations donnez-vous votre patient?
tiellement clinique A le traitement ncessite d'tre pris rgulirement
pendant plusieurs mois
B le traitement a une efficacit antalgique dmon-
tre dans les douleurs neuropathiques
QRM20 C les effets indsirables sont minimiss par l'aug-
Concernant la nvralgie essentielle du trijumeau, mentation progressive des doses
quelles sont les propositions exactes? D il existe un risque de dpendance avec ce
A la douleur est unilatrale traitement
B la douleur est associe une hypoesthsie E le traitement a gnralement un dlai d'action
C la douleur est soulage par le paractamol retard
D la douleur est amliore par la carbamazpine
E la douleur est dclenche par stimulation d'une
zone gchette
QRM25
Parmi les propositions suivantes concernant les anti-
QRM21 dpresseurs tricycliques, lesquelles sont exactes?
Que peut-on dire des mdicaments spcifiques des A ils sont contre-indiqus en cas de troubles du
douleurs neuropathiques? rythme cardiaque non traits
A ils sont prescrits en prises systmatiques pour plu- B ils sont contre-indiqus en cas d'infarctus rcent
sieurs mois du myocarde
B ils sont efficaces uniquement sur la douleur de fond C ils ont un dlai d'action de 5 7jours en moyenne
C ils sont efficaces sur la douleur de fond et les accs D ils ont des effets indsirables dose-dpendants
douloureux E ils peuvent induire une hypotension orthostatique
QCM

QRM26 QRM30
Dans le cadre de douleurs neuropathiques: Quels sont les effets indsirables observs aprs appli-
A la neurostimulation lectrique transcutane peut cation de capsacine 8%?
accentuer la douleur en cas d'allodynie A prurit
B la compression franche de la zone douloureuse B rythme cutan
soulage parfois le patient C sensation de brlure transitoire
C les situations de stress peuvent majorer la douleur D raction allergique
D la chaleur apporte parfois un soulagement soulage E somnolence
partiel
E le froid apporte parfois un soulagement soulage
partiel QRM31
Les patchs de capsacine 8%:
A sont de dlivrance hospitalire
QRM27 B ncessitent d'tre appliqus en hpital de jour
Parmi les propositions suivantes concernant les C sont poss par du personnel spcifiquement form
empltres de lidocane 5% dans le traitement de la D peuvent tre dlivrs en ville
douleur neuropathique, lesquelles sont justes? E s'appliquent 1 fois par mois
A ils peuvent tre appliqus sur les lsions cutanes F s'appliquent tous les 3mois
la phase aigu du zona
B ils sont recommands dans la douleur chronique
post-zostrienne QRM32
C ils sont disponibles en pharmacie de ville et en
MonsieurT., g de 44 ans, vient d'tre amen au ser-
pharmacie hospitalire
vice d'accueil des urgences pour prise en charge d'une
D ils doivent tre appliqus pendant une priode
fracture ouverte du fmur droit suite un accident de
maximale de 12heures par 24heures
la voie publique. Il se plaint d'une douleur aigu trs
E ils peuvent tre dcoups la taille requise et
intense, responsable d'une agitation aux urgences.
appliqus sur la surface douloureuse
Dans ce contexte, quels risques peut-on faire courir
F ils sont changs tous les 3jours
70 MonsieurT. en ne traitant pas rapidement sa douleur?
A une hypertension artrielle
B une tachycardie
QRM28 C une ischmie myocardique
Madame F. a t opre d'une prothse totale de D une instabilit du foyer de fracture avec risques
genou droit il y a 6mois. Les suites opratoires ont t vasculo-nerveux
simples, la cicatrisation sans problme, mais 1 mois E une chronicisation de la douleur.
aprs l'intervention, elle a commenc se plaindre
de brlures permanentes du genou, bien circonscrites
autour de la cicatrice, associes des dcharges lec- QRM33
triques et une allodynie tactile. Quel est le diagnos-
Mademoiselle R., ge de 20 ans, vient d'arriver aux
tic le plus probable?
urgences pour un accident de ski, responsable d'une
A une infection du matriel prothtique
fracture du tibia droit qui doit tre traite chirurgica-
B un descellement de la prothse
lement. Elle value son intensit douloureuse 8/10
C un dysfonctionnement de la prothse
avec l'chelle visuelle analogique. Quelle sera votre
D une douleur neuropathique squellaire de cicatrice
attitude thrapeutique?
E une algodystrophie postopratoire
A lui prescrire du paractamol par voie orale
B lui prescrire un anti-inflammatoire non strodien
C immobiliser la fracture en attendant l'intervention
QRM29 chirurgicale
Parmi les propositions suivantes concernant la prga- D raliser une titration morphinique par voie intravei-
baline, lesquelles sont justes? neuse pour la soulager
A la prgabaline a un dlai d'action d'au moins E viter toute prescription morphinique pour ne pas
4semaines modifier l'examen clinique
B la prgabaline est efficace partir de 25mg matin
et soir
C la posologie maximale de prgabaline est de
600mg par jour QRM34
D la posologie de la prgabaline doit tre adapte Quels sont les lments cliniques surveiller lors
la fonction rnale d'une titration morphinique intraveineuse?
E la prgabaline a l'AMM dans la douleur neuropa- A le niveau de sdation
thique et l'anxit gnralise B la temprature
QCM 2
C le score d'intensit douloureuse QRM39
D la frquence respiratoire
Quels sont les facteurs prdictifs de douleur posto-
E la sensibilit cutane
pratoire?
A l'existence d'une douleur propratoire
B la prise d'opiodes forts propratoires
QRM35 C l'ge avanc du patient
D un tat anxiodpressif prexistant
De manire gnrale, quel est l'objectif de soulage-
E les co-morbidits cardiovasculaire ou respiratoire
ment vis par le traitement d'une douleur aigu chez
un patient communiquant?
A score d'intensit douloureuse l'EN3/10 (chelle
numrique) QRM40
B score d'intensit douloureuse l'EVA 50/100 Quels sont parmi les suivants les mdicaments
(chelle visuelle analogique) antihyperalgsiants?
C score d'intensit douloureuse l'EVA30/100 A lidocane
D score d'intensit douloureuse l'EVS 2 (chelle B nfopam
verbale simple) C codine
E score d'intensit douloureuse l'EVS1 D ktamine
E morphine

QRM36
Monsieur G. vient d'avoir un accident de la voie
QRM41
publique. Pour faire le bilan lsionnel, on lui pro- Le fentanyl transdermique:

noncs
pose du MEOPA (mlange quimolaire d'oxygne A est un opiode fort de longue dure d'action
et protoxyde d'azote). Quelles sont les propositions B est indiqu dans le traitement des douleurs canc-
justes? reuses instables
A le MEOPA ncessite la prsence d'un anesthsiste C peut tre associ des interdoses d'oxycodone orale
pour son administration D ncessite une ordonnance scurise
B le MEOPA peut tre utilis pour des gestes invasifs E peut-tre prescrit pour une dure maximale de 71
de moins d'une heure 28jours
C le MEOPA est efficace aprs 3 minutes d'adminis- F est dlivr en pharmacie par priode de 14jours
tration par inhalation
D le MEOPA ncessite de maintenir le contact verbal
pendant toute l'administration. QRM42
E le MEOPA est toujours associ une prescription Quels sont les moyens mdicamenteux disponibles
de morphine injectable chez l'adulte pour prvenir les douleurs induites par
F le MEOPA peut tre administr par un personnel les soins?
mdical ou paramdical pralablement form A le mlange oxygne protoxyde d'azote (MEOPA)
B la morphine LP libration prolonge
C le fentanyl transmuqueux
QRM37 D l'oxycodone injectable
Quelles sont les personnes habilites dlivrer le E la morphine injectable
MEOPA (mlange oxygne protoxyde d'azote)? F la crme EMLA
A les mdecins
B les aides-soignants
C les infirmier(e)s QRM43
D les kinsithrapeutes
Vous devez encadrer un soin fait par une lve infir-
E les manipulateurs en radiologie
mire: quels conseils lui donnez-vous avant d'entrer
dans la chambre?
A expliquer au patient toutes les tapes du soin et
QRM38 ses objectifs
Quels sont les objectifs de l'analgsie multimodale B prvoir une tierce personne pour dtournement
postopratoire ou analgsie balance qui consistent d'attention pendant le soin
associer plusieurs antalgiques? C viter de parler au patient de la douleur qu'il va
A rduire l'incidence de douleurs neuropathiques ressentir pour ne pas l'inquiter
B diminuer les doses d'agents anesthsiques D vrifier l'installation de manire ce que le patient
C rduire la consommation de morphiniques soit confortable pendant le soin
D obtenir une analgsie de meilleure qualit E valuer l'intensit douloureuse douleur avant, pen-
E limiter les effets indsirables dant et aprs le soin au moyen d'une chelle valide
QCM

QRU44 QRM48
Monsieur P. est trait pour un cancer des voies Face une douleur d'origine cancreuse, un traite-
ariennes suprieures. La douleur tait stabilise ment antalgique est jug efficace s'il permet d'obtenir
sous morphine orale libration prolonge (LP), conjointement:
mais la voie orale est compromise en raison de A une douleur de fond absente ou d'intensit
troubles de la dglutition qui se majorent. Vous faible
dcidez d'effectuer un relais vers le fentanyl trans- B des effets indsirables minimes ou modrs
dermique : quel moment faut-il poser le patch C un sommeil de bonne qualit
de fentanyl par rapport la dernire prise de mor- D une reprise des activits quotidiennes
phine LP? E une disparition complte des accs douloureux
A en mme temps
B 2heures aprs
C 12heures aprs QRM49
D 6heures avant Quelles sont les indications potentielles des pompes
E 6heures aprs d'antalgie autocontrle (pompes PCA) de morphine
ou oxycodone?
A la douleur cancreuse instable ou mal contrle
B les effets indsirables incontrlables avec les
QRM45 opiodes par les autres voies d'administration
Madame C., 48 ans, est traite pour un cancer de C une douleur intense chez un patient non commu-
l'ovaire diagnostiqu au stade mtastatique qui est nicant
responsable de douleurs pelviennes intenses sans D les troubles digestifs (dysphagie, nauses, vomisse-
douleurs prinales associes. Le traitement par tra- ments, malabsorption)
madol LP 200mg matin et soir a un effet antalgique E la ncessit d'une gestion des accs douloureux
minime et insuffisant. Quelles sont vos propositions par les proches ou les soignants
thrapeutiques?
A augmentation de la dose de tramadol LP
B arrt du tramadol LP QRM50
72 C titration par morphine orale LI ou oxycodone
Quels sont les signes cliniques ventuellement voca-
orale LI
teurs de surdosage morphinique:
D relais par fentanyl transdermique
A une bradycardie
E introduction d'amitriptyline
B une bradypne
C une sdation excessive
D une mydriase
QRM46 E une hypotension artrielle
Une ordonnance d'opiacs chez un adulte:
A doit comporter le poids du patient QRU51
B doit comporter l'adresse du patient Madame S., ge de 50 ans (70 kg, 1,70 m), a t
C doit prciser les coordonnes de la pharmacie qui renverse par un automobiliste en tat d'ivresse, alors
devra dlivrer le traitement qu'elle traversait la rue sur le passage pour pitons.
D doit tre rdige en toutes lettres sur ordonnance Elle est amene aux urgences pour une plaie dla-
scurise brante de la jambe droite. Elle est trs agite; sa
E doit tre scurise par l'inscription du nombre de douleur est juge trs intense sur une chelle ver-
mdicaments prescrits, dans le carr en bas et bale simple. Aux urgences, vous dcidez de faire une
droite de l'ordonnance titration morphinique pour la soulager et l'examiner.
Quelle est votre prescription pour cette titration?
A administration de 10 mg de morphine par voie
QRM47 sous-cutane toutes les heures si besoin
Un traitement opiode fort chez un patient cancreux B administration de 10 mg de morphine en perfu-
sans antcdents particulier expose: sion intraveineuse sur 15minutes
A une dpendance physique C administration de 3 mg de morphine par voie
B un syndrome de sevrage lors de l'arrt brutal du intraveineuse toutes les 5minutes, jusqu'au soula-
traitement gement de MadameS.
C un risque de toxicomanie D administration de 1 mg de morphine toutes les
D une altration progressive de la fonction 3minutes, jusqu' calmer l'agitation de MadameS.
hpatique E mise en place d'une pompe d'antalgie autocontr-
E un risque d'allergie cutane le aux urgences (PCA)
QCM 2
QRM52 QRM57
Madame B., 25 ans, se prsente votre consultation Sont des agonistes opiodes purs:
spcialise pour des crises de migraine typiques. Elle vous A la buprnorphine
dit avoir pris d'elle-mme un mdicament antalgique de B la naloxone
sa pharmacie personnelle. Quelles sont les questions C le fentanyl
lui poser pour valuer l'efficacit de ce mdicament? D la nalbuphine
A tes-vous soulage de manire consquente E le sufentanil
2heures aprs la prise de ce mdicament?
B utilisez-vous une seule prise mdicamenteuse?
C ce mdicament fait-il rgresser les troubles visuels? QRM58
D la prise de ce mdicament vous permet-elle une
Quels sont les effets indsirables potentiels d'un trai-
reprise normale et rapide de vos activits sociales,
tement par AINS?
familiales et professionnelles?
A douleurs abdominales
E ce mdicament est-il bien tolr?
B rash cutan
C bouffe dlirante aigu
QRM53 D insuffisance rnale aigu
E thrombocytopnie
On dit classiquement que si les rponses sont positives
l'ensemble des questions slectionnes ci-dessus, il
ne faut pas modifier le traitement et que si une seule QRM59
rponse est ngative, il faut utiliser les traitements
Quelles associations mdicamenteuses sont possibles
spcifiques de la crise de migraine. Quels sont, parmi
chez le patient cancreux douloureux?
les traitements lists ci-dessous, ceux qui sont spcifi-
A paractamol et nfopam

noncs
quement recommands pour une crise de migraine?
B nalbuphine et oxycodone
A les triptans
C tramadol et morphine
B les antidpresseurs tricycliques
D fentanyl transmuqueux et morphine libration
C le tartrate d'ergotamine
prolonge
D le ktoprofne
E fentanyl transdermique et morphine libration
E le tramadol 73
prolonge
F tramadol et buprnorphine
QRM54
Font partie des contre-indications des AINS:
A la douleur en traumatologie QRM60
B les antcdents d'ulcre gastrique Concernant les blocs priphriques tronculaires utili-
C les antcdents de diabte ss dans la chirurgie du genou, quelles sont les pro-
D l'ge suprieur 75 ans positions justes?
E les antcdents d'hypertension artrielle A les blocs priphriques sont plus efficaces que l'an-
F l'insuffisance rnale talgie autocontrle par le patient
B la ralisation des blocs priphriques est facilite
par la neurostimulation
QRM55 C la ralisation des blocs priphriques est facilite
Font partie des effets indsirables des opiodes: par le reprage chographique
A la somnolence D la toxicit des anesthsiques locaux est rnale
B la mydriase E la toxicit des anesthsiques locaux est cardiaque
C la rtention urinaire et neurologique
D la diarrhe
E la toux
F le prurit
QRM61
L'acupuncture:
QRM56 A fait partie des mdecines complmentaires
La surveillance d'un traitement par pompe PCA de B est une thrapeutique issue de la mdecine
morphine repose sur: chinoise
A une chelle d'valuation de la respiration C peut s'intgrer dans une prise en charge pluridisci-
B une chelle d'valuation de la diurse plinaire de la douleur chronique
C une chelle d'valuation du diamtre pupillaire D peut s'appliquer quel que soit l'ge du patient
D une chelle d'valuation de la sdation E peut se pratiquer en milieu hospitalier
E une chelle d'valuation de la douleur F est propose dans tous les centres de la douleur

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QCM

QRM62 Afin d'viter l'augmentation de ses traitements


mdicamenteux, vous dcidez de prescrire des
La prise en charge d'un patient par acupuncture
mthodes antalgiques non mdicamenteuses,
implique:
savoir la neurostimulation lectrique transcutane
A d'arrter tout autre traitement mdicamenteux
(TENS) et l'hypnose. Quels sont les modes d'action
B d'arrter toute autre thrapeutique complmentaire
possibles de la neurostimulation lectrique trans-
C de faire une information pralable claire du
cutane sur les douleurs de Madame S. (diffrents
patient
programmes)?
D d'obtenir la signature par le patient d'un consente-
A inhibition de la transmission nociceptive par stimu-
ment clair
lation priphrique des grosses fibres mylinises
E de raliser un bilan pralable la recherche de
du tact
contre-indication
B inhibition segmentaire de la transmission noci-
ceptive au niveau de la corne dorsale de la
moelle spinale (thorie du gate control ou du
QRM63 portillon)
L'acupuncture: C inhibition de la transmission nociceptive en pri-
A est pratique uniquement avec des aiguilles phrie par des contacts priphriques entre fibres
B peut faire appel des techniques de moxibustion du tact et fibres nociceptives
C peut faire appel des techniques de massage D relargage d'endorphines endognes dans le liquide
D peut faire appel des techniques utilisant des crbrospinal lors de la stimulation
ventouses E stimulation du systme d'inhibition descendant
E peut faire appel plusieurs techniques en mme issu de la substance grise priaqueducale et du
temps noyau raph magnus

QRM64 QRU67
L'acupuncture: Sur quelle composante de la douleur va agir l'hyp-
A peut tre utilise en cas de dpression nose?
74 B peut tre utilise chez la femme enceinte A sur la composante cognitive
C peut tre utilise chez le jeune enfant B sur la composante anatomo-physiologique
D peut tre utilise chez le sujet g C sur la composante affective et motionnelle
E peut tre utilise en situation de fin de vie D sur la composante sensori-discriminative
E sur la composante comportementale

QRM65
L'acupuncture: QRU68
A peut avoir un effet immdiat sur les douleurs L'hypnose est un tat modifi de conscience ayant
B peut engendrer une recrudescence douloureuse certaines caractristiques. Parmi les caractristiques
initiale suivantes, laquelle est vraie?
C peut tre efficace sur des douleurs aigus ou chro- A c'est un tat proche de l'tat de sommeil
niques B c'est un tat permettant de retrouver des souvenirs
D peut tre bnfique sur le syndrome anxieux anciens
E peut tre bnfique sur le syndrome dpressif C c'est un tat naturel que tout tre humain a
expriment
D c'est un tat qui n'est pas accessible tous
QRM66 E c'est un tat qui induit une amnsie
Madame S., 45 ans, professeur, souffre d'une
lombo-radiculalgie L5 droite depuis 8 mois suite
un accident de travail. La douleur, value 8/10 QRU69
avec une chelle numrique, est la fois nocicep- Concernant les actions thrapeutiques de l'hypnose
tive et neuropathique. Elle entrane un vitement cites ci-dessous, indiquez laquelle est juste?
de certains mouvements, des troubles du sommeil A l'hypnose est assimilable un effet placebo
et un arrt de travail prolong. La douleur a aussi B l'hypnose accentue l'anxit associe diffrentes
des rpercussions sur son humeur, sa qualit de vie, pathologies
ses relations avec son entourage. La patiente sort C l'hypnose induit le sommeil paradoxal
de moins en moins. Elle a l'impression que ses dou- D l'hypnose peut se substituer l'anesthsie
leurs s'intensifient, que son dos est de plus en plus gnrale
contract et elle est persuade de l'inefficacit des E l'hypnose est contre-indique classiquement chez
traitements actuels. les patients psychotiques
QCM 2

Douleur chez l'enfant QRU75


Vous recevez Lucas, 3 ans, qui est tomb, pour des
points de suture cutane; vous proposez d'utiliser
le MEOPA pour le soin. Quelles sont les propositions
QRM70 justes?
A Lucas peut bnficier du MEOPA seulement s'il est
La douleur:
jeun
A est prsente chez les nouveau-ns terme
B il est prfrable de faire sortir les parents pendant
B est absente chez les prmaturs
le soin sous MEOPA
C est plus intense chez les nouveau-ns que chez les
C l'inhalation de MEOPA ncessite la prsence d'un
enfants plus grands
pdiatre
D peut entraner une morbidit
D on peut commencer suturer la plaie ds le dbut
E est valuable par des chelles adaptes
de l'inhalation de MEOPA
E si des nauses surviennent, l'inhalation de MEOPA
peut tre poursuivie
QRM71
Chez l'enfant, une douleur trs intense peut se mani-
fester par:
A des pleurs QRM76
B une immobilit ou prostration Quelles sont les propositions justes concernant le
C des geignements MEOPA chez l'enfant?
D une absence de contact possible A le MEOPA est contre-indiqu en cas d'asthme
E une agitation B le MEOPA est antalgique et anxiolytique

noncs
C l'inhalation du MEOPA doit durer pendant toute la
dure du geste
QRM72 D le MEOPA peut entraner une amnsie et des
paresthsies
Les enfants atteints de polyhandicap:
E le MEOPA ncessite que l'enfant soit scop pen-
A ressentent moins la douleur que les autres du fait 75
dant l'inhalation
d'une altration cognitive
B ncessitent une valuation de la douleur l'aide
d'chelles spcifiques
C ont frquemment des douleurs neuropathiques QRM77
D ont des douleurs parfois intenses qui relvent de la
Concernant la crise de migraine chez l'enfant, quelles
morphine
sont les propositions justes?
E ont trs souvent des douleurs chroniques
A la crise de migraine est rare chez l'enfant
B la cphale est le plus souvent unilatrale
C une pleur et des douleurs abdominales sont sou-
QRM73 vent associes
Parmi les chelles suivantes, quelles sont les chelles D la crise de migraine est souvent plus courte que
d'htrovaluation utilisables chez l'enfant de moins celle de l'adulte
de 6ans? E la crise de migraine empche la poursuite des acti-
A l'chelle EVA (chelle visuelle analogique) vits en cours
B l'chelle EVENDOL (Valuation ENfant DOuLeur)
C l'chelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability)
D l'chelle des visages
E l'chelle EDIN (chelle de douleur et d'inconfort du
QRM78
nouveau-n) Concernant le traitement de la crise de migraine chez
l'enfant, quelles sont les propositions justes?
A le traitement de crise de premire intention est le
paractamol chez l'enfant
QRM74 B le seul triptan ayant une AMM chez l'enfant est le
Parmi les chelles suivantes, quelles sont celles qui sumatriptan
peuvent tre utilises en autovaluation par les C le traitement de crise doit tre pris au moins 1
enfants de plus de 6ans? heure aprs le dbut de la crise
A l'chelle numrique (EN) D la mise en place d'un protocole d'accueil individua-
B l'chelle DAN (douleur aigu du nouveau-n) lis pour les prises mdicamenteuses est ncessaire
C l'chelle des visages en cas de crise l'cole
D l'chelle verbale simple (EVS) E les AINS sont viter dans la crise migraineuse de
E l'chelle visuelle analogique (EVA) l'enfant du fait de leurs effets indsirables
QCM

QRM79 C doivent tre pris au moment des repas


D peuvent tre associs au paractamol
Concernant le traitement de fond de la migraine chez
E sont prescrits par voie orale
l'enfant, quelles sont les propositions justes?
A les mthodes psychocorporelles telles que la
relaxation sont indiques en premire intention
chez l'enfant migraineux QRM83
B les mthodes psychocorporelles ncessitent des L'ibuprofne chez l'enfant:
tudes complmentaires pour tre appliques chez A a une AMM partir de 6ans
l'enfant migraineux B existe seulement en comprims
C les traitements de fond mdicamenteux sont rare- C est souvent plus efficace que le paractamol
ment indiqus chez l'enfant migraineux D est trs efficace en traumatologie
D des mdicaments en traitement de fond ne sont E ncessite une prescription concomitante de mdi-
indiqus que si l'enfant prsente des crises migrai- cament anti-reflux gastro-sophagien
neuses nombreuses et rsistantes au traitement
de crise
E pour tre efficace, un traitement de fond mdi- QRM84
camenteux doit tre prescrit au minimum pour En cas de douleur intense chez l'enfant, quelles sont
6mois chez l'enfant migraineux les propositions justes?
A les associations mdicamenteuses sont recomman-
des
QRM80 B le paractamol peut tre associ la morphine
Zo, 8 ans, se plaint depuis 2 ans de mal de ventre C le paractamol peut tre associ l'ibuprofne
et de trs forts maux de tte comme un marteau D le paractamol peut tre associ la nalbuphine
qui tape sur le front, 1 2 fois par semaine. Lors E le paractamol peut tre associ la codine
de ces pisodes, elle a des nauses et vomit mme
parfois. Elle n'est soulage qu'aprs une sieste dans
sa chambre, volets baisss. C'est une petite fille en QRM85
pleine forme entre ces crises douloureuses, sans Quelles sont les propositions justes concernant les
76
aucun autre problme de sant. Elle travaille trs bien antalgiques par voie intrarectale chez l'enfant?
l'cole, o elle est dans les premires de sa classe. A les antalgiques par voie intrarectale sont privil-
Quelles sont les propositions justes? gier pour viter les vomissements
A il faut effectuer un bilan neurologique exhaustif B le paractamol intrarectal agit plus rapidement
pour poser le diagnostic de migraine sans aura que par voie orale
B c'est une migraine sans aura typique qui peut tre C l'ibuprofne intrarectal est commercialis en
soulage par un traitement mdicamenteux France
C l'identification des facteurs dclenchants est D l'acide niflumique intrarectal a une mauvaise
importante dans la prise en charge de la migraine absorption
D le traitement de la migraine de l'enfant peut tre E la nalbuphine peut tre administre en intrarectal
exclusivement de type non mdicamenteux
E Zo doit apprendre grer son traitement car elle
sera srement migraineuse toute sa vie QRM86
La codine chez l'enfant:
A est autorise ds l'ge de 1an
QRM81 B a une efficacit variable selon les enfants
Le paractamol chez l'enfant: C peut tre associe au paractamol
A est l'antalgique le plus prescrit D peut entraner des nauses
B peut avoir des effets indsirables E entrane frquemment une insuffisance respira-
C a une autorisation de mise sur le march (AMM) toire
ds la naissance
D est bien absorb par voie intrarectale
E est contre-indiqu par voie intraveineuse QRM87
Actuellement en France, les antalgiques autoriss
pour un enfant de 1an sont:
QRM82 A l'ibuprofne
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) chez B la codine
l'enfant: C le tramadol
A entranent des effets indsirables frquents D la morphine
B peuvent tre prescrits ds la naissance E le fentanyl
QCM 2
QRM88 QRM94
Concernant la morphine en intraveineux chez l'en- Les pompes PCA en pdiatrie:
fant, quelles sont les propositions exactes? A peuvent tre prescrites ds que l'enfant peut com-
A elle peut tre utilise chez le nouveau-n terme prendre les consignes
B elle peut tre utilise chez le prmatur B sont autorises uniquement partir de 8ans
C elle sera augmente progressivement jusqu' C l'intervalle minimum entre deux bolus sera de
obtention d'une antalgie suffisante 30minutes au moins
D elle a une dose plafond fonction du poids de l'enfant D peuvent tre actives par l'infirmire si l'enfant ne
E elle est utilise posologies rduites chez un nou- peut appuyer lui-mme
veau-n lors des premires prises E sont utilises essentiellement en fin de vie

QRM89 QRM95
Le tramadol chez l'enfant: Une titration intraveineuse de morphine chez l'enfant:
A est autoris en France partir de 3 ans A est possible chez les enfants partir de 6ans
B Entrane trs rarement des nauses, vomissements B est rserve des mdecins ayant une habilitation
C est disponible sous forme de gouttes de prescription
D peut tre associ aux antalgiques de palier1 C consiste en des injections rptes jusqu' obten-
E peut tre associ la codine tion d'une analgsie suffisante
D consiste administrer deux bolus de morphine
rapprochs
QRM90 E peut tre ralise par une infirmire aprs prescrip-
tion mdicale

noncs
La nalbuphine chez l'enfant:
A est un antalgique trs utilis
B peut tre administre par voie intraveineuse
C peut tre administre par voie intrarectale QRM96
D peut tre associe de la morphine propos du MEOPA chez l'enfant, quelles sont les
E peut tre associe de la codine rponses justes? 77
A l'inhalation de MEOPA doit dbuter en mme
temps que le soin
QRM91 B l'inhalation de MEOPA doit durer tout le temps du
Le MEOPA chez l'enfant (mlange oxygne protoxyde soin
d'azote): C l'inhalation de MEOPA doit tre surveille par un
A a une AMM partir de 4 ans lectrocardioscope
B a un effet antalgique D l'inhalation de MEOPA peut tre propose de trs
C a un effet anxiolytique jeunes enfants
D Permet de raliser des soins douloureux E l'inhalation de MEOPA doit durer au maximum
E Reste efficace au moins 10minutes aprs l'arrt de 20minutes
l'inhalation

QRM97
QRM92 propos du MEOPA chez l'enfant, quelles sont les
propos de la morphine orale chez l'enfant, quelles rponses justes?
sont les propositions justes? A le MEOPA est rserv aux soins les plus douloureux
A la forme libration prolonge (LP) peut tre utilise B pendant l'administration de MEOPA, l'enfant doit
B la forme libration immdiate (LI) peut tre utilise tre capable de tenir lui-mme le masque
C la forme LI est disponible sous forme de gouttes C des effets indsirables gnants sont rarement
D les formes LI et LP seront toujours associes observs avec le MEOPA
E les formes LP sont efficaces en 30minutes D le MEOPA peut tre associ aux antalgiques de
paliers 1, 2 et 3 de l'OMS
E les parents peuvent tre prsents pendant l'admi-
QRM93 nistration
Les patchs de fentanyl transdermiques en pdiatrie:
A ont une AMM ds la naissance
B peuvent tre prescrits en relais de la morphine QRM98
C sont prescrits prfrentiellement la morphine L'hypnoanalgsie en pdiatrie:
D sont rservs aux enfants atteints de cancers A peut tre ralise par tout soignant form
E ont une dure d'efficacit de 3jours B peut tre associe l'utilisation de MEOPA
QCM

C peut tre ralise en prsence des parents C bilatrale


D est plus difficile appliquer que chez l'adulte D amliore par le repos
E est impossible avant l'ge de 8 ans E associe des douleurs abdominales

QRM99 QRU104
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes Quel est le traitement de crise de migraine recommand
pour un nouveau-n qui a une ponction veineuse? chez un adolescent de 15ans en premire intention?
A le saccharose 25% a une action antalgique A paractamol
B le lait maternel a une action antalgique B ibuprofne
C le glucose 30% une action antalgique C paractamol-codine
D l'allaitement maternel a une action antalgique D tramadol
E le portage maternel a une action antalgique E triptan

QRM100 QRM105
Quelles sont les propositions justes concernant la Quelles sont les rponses justes propos de la
migraine chez l'enfant? migraine de l'enfant? La migraine:
A le diagnostic de migraine se fait l'interrogatoire A exite chez les nourrissons
de l'enfant B commence en principe la pubert
B l'examen clinique d'un enfant migraineux est nor- C s'amliore souvent l'ge adulte
mal en dehors des crises D est indtectable avant l'ge de 4 ans
C le diagnostic de migraine ncessite un bilan para- E est diagnostique seulement en cas d'antcdents
clinique complmentaire familiaux
D le diagnostic de migraine sera pos aprs limina-
tion d'une tumeur crbrale l'imagerie
E le diagnostic de migraine est le plus frquent
78
devant des cphales intenses rcurrentes
Soins palliatifs
QRM101 de l'adulte
propos des cphales de tension chez l'enfant,
quelles sont les rponses justes?
A les cphales de tension sont exceptionnelles chez QRU106
l'enfant
Monsieur H., 75 ans, clibataire sans enfant, est
B les cphales de tension de l'enfant peuvent dbu-
hospitalis pour altration marque de l'tat gn-
ter avant 5ans
ral lie la progression de sa leucmie aigu my-
C les cphales de tension ncessitent un traitement
lode. L'annonce volutive puis l'annonce d'arrt de
mdicamenteux
la chimiothrapie ont t faites Monsieur H. par
D les cphales de tension sont souvent associes
son hmatologue, en prsence de son frre dsi-
la migraine
gn comme personne de confiance et de l'infirmire
E les cphales de tension sont souvent lies une
d'annonce. Monsieur H. est conscient, mais de plus
hypertension artrielle
en plus asthnique. Son score OMS est 4. quelle
phase de la maladie se trouve le patient?
A phase curative
QRM102 B phase palliative active
La prvalence des migraines chez l'enfant: C phase palliative symptomatique
A a fait l'objet de rares tudes D phase terminale
B augmente avec l'ge E phase pr-agonique
C est plus leve dans les pays dvelopps
D est trs faible avant l'ge de 10 ans
E est peu diffrente selon le sexe jusqu' l'adolescence QRM107
En phase palliative avance, pour qu'une sortie
domicile soit envisageable, quels sont les critres
QRM103 requis?
Dans la migraine de l'enfant, la cphale est volontiers: A souhait de retour domicile exprim par le patient
A intense B symptmes compltement contrls par les
B pulsatile mdicaments
QCM 2
C capacit des proches assumer psychologique- QRM112
ment l'accompagnement
Une circulaire ministrielle (de 2008) dfinit les mis-
D absence de dni de la maladie de la part du patient
sions des units de soins palliatifs. L'hospitalisation
E mdecin gnraliste d'accord pour la prise en
d'un patient dans une telle structure se justifie en
charge domicile.
raison:
A de l'absence de lits identifis de soins palliatifs
dans l'hpital
QRM108 B de l'impossibilit du maintien domicile du patient
Les soins palliatifs sont dfinis par l'Organisation C d'un symptme non contrl
mondiale de la Sant et par la Socit franaise d'ac- D du besoin de lit dans le service d'origine
compagnement et de soins palliatifs comme des soins E d'une souffrance sociofamiliale complexe
visant :
A prserver la qualit de vie du patient
B accompagner les proches du patient QRM113
C hter la mort du patient
Madame H. est traite pour un adnocarcinome
D soulager les symptmes du patient
mammaire en quatrime ligne de chimiothrapie. Le
E interrompre toute investigation complmentaire
cancer est compliqu de mtastases osseuses et cr-
F retarder la mort du patient
brales. La patiente est hospitalise pour une altra-
tion de l'tat gnral dans votre service. Dans le cadre
d'une dmarche palliative, il convient de:
QRU109 A valuer les symptmes de la patiente
MonsieurC. est atteint d'un cancer vsical un stade B grer seul la situation actuelle de la patiente
terminal. L'arrt des traitements spcifiques du cancer C raliser une valuation globale de la patiente

noncs
a t pos et une prise en charge palliative exclusive D dterminer un projet de prise en charge de la
dcide par l'oncologue avec l'accord du patient. patiente
Cette prise en charge: E avoir une approche pluriprofessionnelle de la
A se droule obligatoirement dans le service situation
d'oncologie
B se droule obligatoirementau domicile du patient 79
C se droule obligatoirement dans un service avec QRM114
lit(s) identifi(s) de soins palliatifs
La circulaire ministrielle de 2008 relative l'orga-
D se droule obligatoirementdans une unit de soins
nisation des soins palliatifs dfinit missions et orga-
palliatifs
nisations des lits identifis de soins palliatifs (LISP).
E aucune de ces rponses n'est exacte
Ceux-cijustifient:
A leur intgration dans une unit de soins palliatifs
(USP)
QRM110 B l'identification d'un rfrent soins palliatifs
La prise en charge palliative concerne: mdecin dans le service
A les patients en fin de vie de faon exclusive C l'identification d'un rfrent soins palliatifs soi-
B les patients atteints d'une maladie grave volutive gnant dans le service
C les patients atteints d'une maladie ltale D l'existence d'une pice d'accueil et/ou de repos
D les patients et leur famille pour les proches
E les patients symptomatiques E l'intervention de bnvoles selon le souhait du
patient

QRM111
Monsieur B. est suivi pour un cancer bronchique QRM115
petites cellules en premire ligne de chimiothrapie Lors de la runion de concertation pluridisciplinaire
dont les rsultats sont favorables. Il prsente des (RCP), il est convenu qu'il sera fait appel l'quipe
douleurs thoraciques mal contrles. Il est fait appel mobile de soins palliatifs concernant la situation de
l'quipe mobile de soins palliatifs. Cet appel est MadameH. L'quipe mobile de soins palliatifs inter-
motiv car: vient, selon la circulaire de 2008 relative l'organisa-
A le patient est atteint d'une maladie potentielle- tion des soins palliatifs:
ment ltale A la demande d'un professionnel de sant
B le patient est symptomatique B sur initiative du patient ou de ses proches
C le patient est en fin de vie C aprs accord du mdecin responsable
D le patient ne justifie plus d'une chimiothrapie D la demande de la personne de confiance
E le patient est dans un lit identifi de soins palliatifs E aprs concertation avec le cadre de sant
QCM

QRM116 QRM119
Madame A., 58 ans, est suivie pour un adnocarci- Madame A., 62 ans, a t opre d'un gliome de
nome polymtastatique qui volue sous une troisime bas grade; elle garde quelques squelles cognitives
ligne de chimiothrapie. Elle se plaint de douleurs per- mais elle est parfaitement autonome et indpen-
manentes, source d'insomnie, non contrles par le dante. Deux ans plus tard, elle est victime d'un
traitement opiac actuel. Elle dit qu'elle en a assez accident de la voie publique responsable d'un

et prfre mourir. Devant cette demande: hmatome sous-dural et de 2 semaines d'hospi-
A vous l'adressez au psychologue pour prise en talisation en ranimation. l'issue de celle-ci, la
charge patiente alterne troubles cognitifs et somnolence.
B vous valuez ses symptmes, en particulier la Les imageries crbrales avant et aprs l'acci-
douleur dent n'ont pas pu tre compares. Elle a laiss
C vous lui parlez de la Belgique o l'euthanasie est des directives anticipes stipulant une demande
lgalise de limitation de traitements en cas de risques de
D vous tes d'accord mais vous lui dites que l'eutha- dpendance. MadameA. est adresse en unit de
nasie est interdite en France soins palliatifs pour prise en charge de sa fin de vie.
E vous rvaluez sa demande aprs prise en charge Cette dcision vous semble:
de la douleur A adapte en raison des antcdents tumoraux de la
patiente
B adapte malgr l'incertitude pronostique de la
QRU117 patiente
C adapte en raison de l'tat neurologique actuel de
Madame B., 68 ans, est hospitalise l'occasion
la patiente
de son deuxime accident vasculaire crbral, ini-
D adapte malgr une valuation insuffisante de la
tialement ischmique avec saignement secondaire.
patiente
L'poux de Madame B., par ailleurs personne de
E adapte en raison des directives anticipes crites
confiance de celle-ci, ne comprend pas l'aggravation
par la patiente
de l'tat clinique de son pouse (maintenant incons-
F toutes ces propositions sont fausses
ciente) et vous demande de consulter son dossier
G toutes ces propositions sont exactes
mdical:
80
A la consultation du dossier par le mari ncessite l'ac-
cord du chef de service
B la consultation du dossier par le mari est pos- QRM120
siblecar il est la personne de confiance Lors d'une procdure collgiale en vue d'une limita-
C la consultation du dossier est possiblecar il est le tion de traitement chez un patient, la loi du 22avril
mari de la patiente 2005 fait obligation de donnes indispensables.
D la consultation du dossier par le mari est pos- Retrouvez-les parmi celles-ci:
sible car la patiente n'est plus en mesure de s'y A les directives anticipes si elles existent
opposer B l'avis du mdecin gnraliste traitant s'il existe
E la consultation du dossier par le mari est impos- C l'avis de la personne de confiance si elle existe
siblesans l'accord de la patiente D l'incapacit du patient exprimer sa volont
E la dcision collgiale de la conduite tenir

QRM118
MonsieurK., 76ans, prsente une maladie d'Alzhei- QRU121
mer voluant depuis 6 ans. Il est rsidant d'un Monsieur Z., 82 ans, est en phase terminale d'un
tablissement hbergeant des personnes ges
cancer prostatique polymtastas (os, adnopathies
dpendantes (EHPAD). Il s'agit de son quatrime pi- abdominales, pancras). Le dosage de sa cratinine
sode d'infection respiratoire basse sur fausse route plasmatique montre un taux de 220 mol/l. Il se
et inhalation. Il prsente une apraxie majeure de la plaint de douleurs abdominales et lombaires, va-
dglutition. La situation clinique du patient entrane: lues 8 sur 10 par une chelle numrique, en rap-
A une contre-indication mdicale une alimentation port avec ses mtastases. Quel type de traitement
parentrale vise antalgique immdiate proposez-vous pour ce
B une contre-indication mdicale une alimentation patient?
orale A un patch de fentanyl transdermique
C une contre-indication mdicale une alimentation B une radiothrapie antalgique
par sonde nasogastrique C une sdation car la morphine est contre-indique
D une contre-indication mdicale une alimentation par l'insuffisance rnale
par sonde de gastrostomie D du sulfate de morphine libration prolonge
E une contre-indication mdicale une alimentation E une sdation car le patient est en phase terminale
par sonde de jjunostomie F aucune de ces propositions n'est acceptable
QCM 2
QRM122 C vous abondez dans son sens en vous montrant
rassurant et confiant : Ah, tant mieux, je suis
MonsieurJ., 30 ans, est le fils de cette patiente hos-
content pour vous
pitalise la suite d'un accident vasculaire crbral
D vous montrez votre tonnement et lui proposez
hmorragique et dont l'tat s'aggrave au-del de
de revoir le mdecin : Ah bon? Souhaitez-vous
toute ressource thrapeutique hormis une prise en
revoir votre mdecin pour qu'il vous explique la
charge symptomatique. Vous le croisez dans le couloir
maladie dont vous souffrez?
du service; il vous demande, sachant que vous tes le
E vous l'coutez avec attention puis vous lui deman-
mdecin rfrent, si sa mre va mourir.
dez si elle a des questions vous poser sur le trai-
A vous lui expliquez rapidement dans le couloir que
tement venir
c'est au mieux une question d'heures
B vous lui expliquez, dans un lieu tranquille, que
nous allons tous mourir mais que personne ne sait
quand ceci arrivera QRM125
C vous lui expliquez que vous ne pouvez pas lui Les mcanismes de dfense observs dans le cadre de
rpondre car il n'est pas la personne de confiance maladie grave?
D vous lui expliquez, dans un lieu tranquille, la gra- A sont des processus psychiques involontaires et
vit de la situation et de l'volution de l'tat sa inconscients
mre B sont des processus psychiques observs l'ap-
E vous lui expliquez, dans votre bureau, que comme proche de la mort
il n'y a plus rien faire on va la dbrancher C sont des processus psychiques observables chez les
F vous lui expliquez, dans votre bureau, que sa mre patients
est solide et qu'on ne sait jamais D sont des processus psychiques observables chez les
G vous lui expliquez, dans un lieu tranquille, que vous soignants

noncs
aimeriez aussi en parler avec les autres membres E sont des processus psychiques gnrs par une
de la famille ralit intolrable
F sont des processus psychiques qui ont une fonc-
tion adaptative
QRM123 G sont des processus psychiques dltres qu'il faut
absolument corriger 81
Vous devez passer voir une patiente dans sa chambre
H sont des processus psychiques reprer et res-
pour lui annoncer que sa maladie cancreuse conti-
pecter dans la relation
nue de progresser. Comment allez-vous procder?
A prendre un temps d'change suffisant
B vous asseoir ct de la patiente
C utiliser un langage mdical scientifique QRM126
D devancer la patiente dans ses demandes Le clivage observ dans les situations de soins palliatifs:
E informer la patiente graduellement par tapes A est un dni continu de la ralit vcue comme trop
F laisser le temps la patiente de poser des questions douloureuse par le patient
B est une oscillation du patient entre dni de la ra-
lit et clairvoyance
QRM124 C est un va-et-vient entre deux phases pouvant par-
fois s'exprimer simultanment
MadameF., ge de 48 ans, a t hospitalise pour bilan
D ncessite de faire entendre au patient qu'il doit
tiologique suite une altration de l'tat gnral avec
absolument accepter le pronostic
perte de poids importante. Le bilan pratiqu rvle un
E ncessite de tenir au patient un discours clair et
cancer dj trs volu de la tte du pancras. Quelques
rpt sur la ralit pronostique
jours plus tard, son oncologue passe la voir pour lui
annoncer le diagnostic et le projet thrapeutique. Cette
visite est mentionne dans le dossier de soins.
Vous tes l'interne du service. Le lendemain de l'an- QRM127
nonce laquelle vous n'avez pas assist, Madame B. La fausse rassurance:
vous accueille dans sa chambre avec le sourire. Elle vous A est une attitude dfensive souvent rencontre chez
explique qu'elle a vu son mdecin rfrent : On sait les soignants
enfin ce que j'ai! Rien de grave heureusement! Je vais B consiste entretenir de faux espoirs en dissimulant
pouvoir rentrer chez moi et je reviens dans 10jours pour la vrit au malade
le traitement. Quel comportement allez-vous adopter? C consiste prtexter, par exemple, qu'il existe tou-
A vous coutez ce qu'elle vous dit en gardant le jours d'autres traitements curatifs
silence, puis vous sortez rapidement de la chambre D est une attitude adapte permettant de protger le
B vous la questionnez sur l'entretien qu'elle a eu patient d'une souffrance intolrable
hier: Que vous a dit prcisment votre mdecin E permet au patient de s'adapter progressivement
hier? au processus volutif de la maladie
QCM

QRM128 QRU131
La sidration psychique observe dans le cadre d'une Un patient souffrant d'un cancer du clon depuis
maladie grave: 2 ans est hospitalis en oncologie pour une altra-
A est un tat psychique de dcompensation para- tion importante de son tat gnral. Vous savez qu'un
noaque aigu pronostic sombre a t annonc la veille en raison
B est un tat tmoignant de la faillite des processus d'un chappement thrapeutique tout traitement
de pense du patient par un collgue. Pourtant, le lendemain, lors de votre
C est un tat psychique pouvant tre vit par une visite, ce patient vous fait part avec enthousiasme des
annonce rapide et efficace diffrents projets qu'il veut raliser dans les annes
D est un tat psychique rsultant d'un vnement qui arrivent. De quel processus psychique s'agit-il?
traumatisant pour le patient A l'isolation
E est un tat souvent transitoire pouvant survenir B le dni
l'annonce d'une maladie grave C la sublimation
D la matrise
E la banalisation
QRM129
Vous tes praticien hospitalier et vous devez rencontrer
un patient hospitalis qui est non communicant du fait
QRM132
d'une chirurgie ORL dlabrante, mais qui est tout fait Comment ragissez-vous?
vigilant et qui vous devez annoncer une mauvaise nou- A vous lui rpondez avec enthousiasme qu'il a bien
velle. Quels sont parmi les moyens de communication raison, vous-mme convaincu qu'il faut rester posi-
proposs ci-dessous, ceux qui vous paraissent adapts? tif en toute situation
A vous n'avez pas le temps et vous envoyez un B vous lui donnez entendre que ses projets sont
confrre votre place irralistes et revenez sur le pronostic en tentant de
B vous le rencontrez accompagn d'une personne lui faire entendre raison
soignante connue de lui C vous tes attentif ce qui se passe pour le patient
C vous le rencontrez avec sa personne de confiance et vous dcidez de l'couter sans contrevenir ce
ou un proche s'il est d'accord qu'il vous dit
82 D vous lui annoncez la mauvaise nouvelle l'occa- D vous respectez ce qu'il vous donne voir de sa dif-
sion de la grande visite hebdomadaire ficult et vous dcidez de reprendre un temps avec
E vous le rencontrer seul et vous lui annoncez rapide- lui plus tard
ment tout ce qu'il doit savoir E vous lui signifiez votre tonnement et vous lui expli-
F vous le rencontrer en vous souciant des moyens quez qu'il n'a pas vraiment comprisla situation
mis sa disposition pour changer (papier, crayon,
ardoise) QRM133
Dans les situations o l'on observe des attitudes rele-
vant de la matrise:
QRM130 A le patient tente de regagner un certain contrle sur
Vous tes mdecin praticien hospitalier et vous devez ce qui lui arrive
annoncer un diagnostic de cancer mtastatique une B le patient trouve les rgles de prescription trop
patiente ge de 47ans que vous rencontrez pour la pre- rigides et gre ses traitements de faon alatoire
mire fois en consultation. Cette dame souffrait depuis C le patient a recours des conduites ritualises et
plus d'un an de symptmes en lien avec sa pathologie obsessionnelles, scurisantes pour lui
sans avoir jamais consult. Comment procdez-vous? D le patient se laisse porter par les soignants aux-
A vous lui annoncez le diagnostic, puis vous encha- quels il s'en remet compltement
nez sur les tapes du traitement E le patient se montrer parfois agressif avec les soi-
B vous la prenez dans vos bras car elle s'effondre gnants ou l'entourage si le respect mticuleux des
d'emble et vous lui annoncez le diagnostic prescriptions est perturb par des alas extrieurs.
C vous prenez le temps de comprendre les raisons
qui l'ont amen ne pas consulter
D vous avancez vers le moment de l'annonce pas QRM134
pas en tant attentif ses ractions Quels effets indsirables peuvent survenir sous sco-
E vous passez directement aux traitements car elle polamine?
semble avoir saisi le diagnostic A paississement des scrtions bronchiques
F vous annoncez le diagnostic puis lui faites part de B hallucinations
votre tonnement devant son silence C insomnie
G vous lui faites savoir clairement qu'elle aurait d D somnolence
consulter au dbut des symptmes E troubles de l'accommodation
H vous lui dites qu'elle a rduit ses chances de survie F confusion
en se mobilisant tardivement G agitation
QCM 2
QRM135 C la rflexion thique du processus dcisionnel de
limitation ou arrt de traitement pour les patients
Parmi les soins suivants, lesquels font partie des soins
conscients, en refus de traitement
de nursing?
D la rflexion thique du processus dcisionnel de
A soins de bouche
limitation ou arrt de traitement pour les patients
B soins d'escarres
de ranimation quels qu'ils soient
C soins d'hygine
E la dcision thrapeutique tablie conform-
D alimentation
ment aux recommandations, pour les patients de
E protection des points d'appui
ranimation
F mobilisation

QRM136 QRM140
Monsieur X., 90 ans, a fait un accident vasculaire Un patient en phase palliative d'un cancer n'est plus
crbral hmorragique massif (AVC) avec hmipl- en tat de communiquer. Son fils demande l'arrt
gie gauche, sans rcupration motrice 1 mois; il de la nutrition parentrale. La dcision prend en
est aphasique avec des troubles de la dglutition qui compte:
rendent une alimentation per os impossible. La famille A les directives anticipes du patient si elles
vous interroge sur le fait qu'il ne soit pas aliment : existent
Ilva mourir de faim ou de soif. Qu'en pensez-vous? B l'avis des membres de la famille
A la perception de faim et de soif est peu probable C l'avis de la personne de confiance dsigne par le
vue la situation clinique patient
B l'hydratation intraveineuse n'amliorera pas la sen- D les souhaits antrieurement exprims par le patient
sation de soif E l'avis de l'quipe paramdicale

noncs
C l'alimentation ne prolongera pas la dure de vie
D les soins de bouche et l'humidification buccale
peuvent diminuer la sensation de soif QRM141
E l'hydratation comporte des risques de majoration Chez un patient hospitalis en phase terminale d'une
de l'encombrement bronchique maladie neurodgnrative, un arrt de la nutrition
parentrale et de l'hydratation est envisag. La pro- 83
cdure collgiale de limitation ou arrt de traitement
QRU137 peut tre demande par:
Quel est le principal traitement d'une dyspneen fin A un membre de la famille
de vie? B une association de patients
A l'oxygnothrapie C une infirmire en charge du patient
B la morphine D le mdecin traitant
C la scopolamine E un responsable de la qualit des soins
D les antibiotiques
E les corticodes
QRM142
Madame Ab., suivie pour un cancer bronchique
QRM138 petites cellules avec lymphangite carcinoma-
Quels sont les traitements susceptibles de limiter l'en- teuse, prsente une polypne 36 par minute,
combrement bronchique en fin de vie? un tirage sus-claviculaire et intercostal ainsi
A les diurtiques qu'un encombrement trachobronchique. Les
B la scopolamine traitements entrepris s'avrent insuffisants pour
C les corticodes la soulager et une sdation est envisage. Selon
D la rduction des apports hydriques les recommandations de la Socit franaise d'ac-
E les aspirations bronchiques compagnement et de soins palliatifs (SFAP) pour la
ralisation d'une sdation en phase palliative ter-
minale, quelles conditions de bonne pratique sont
QRU139 respecter?
Dans la loi du 22 avril 2005, la procdure collgiale A la comptence en soins palliatifs du personnel
fait rfrence: rfrent
A aux runions de concertation pluridisciplinaire pro- B l'administration d'une dose prdtermine du pro-
poses lors du diagnostic de maladie grave volu- duit sdatif
tive o est discut le projet thrapeutique C la surveillance mdicale rgulire
B la rflexion thique du processus dcisionnel de D le suivi infirmier rgulier
limitation ou arrt de traitement pour les patients E le maintien de la mme dose du sdatif au long
hors d'tat d'exprimer leur volont cours

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QCM

QRM 143 B vous l'adressez au service d'accueil des urgences


(SAU) de son hpital par ambulance
Selon les recommandations de la Socit franaise
C vous demandez, par l'intermdiaire du rseau, une
d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), la
admission en unit de soins palliatifs
dcision d'une sdation pour dtresse terminale chez
D vous appelez le service d'aide mdicale urgente
un patient conscient se fait:
(SAMU) pour le transfert hospitalier
A aprs concertation pluriprofessionnelle
E vous demandez une hospitalisation directe sans
B dans le cadre d'une procdure collgiale
faire passer MonsieurD par les urgences
C aprs information de la famille
F vous demandez via le rseau, une hospitalisation
D sans l'accord du patient
en hmatologie ou en infectiologie
E avec une position consensuelle des soignants

QRM144 QRM147
Parmi les caractristiques suivantes prsentes par
MonsieurW. prsente une hmoptysie importante
une personne au dcours de la perte d'un proche,
et trs angoissante. Il demande tre endormi.
lesquelles vous font craindre un deuil compliqu ou
Aprs l'avoir inform, une titration de midazo-
pathologique?
lam est ralise jusqu' un score 4 sur l'chelle
A tristesse de l'humeur
de Rudkin modifie. Monsieur W. meurt 2 heures
B colre envers le dfunt
aprs la mise en place de ce traitement. Le traite-
C impression d'entendre la voix du dfunt
ment ainsi ralis est:
D ides suicidaires
A un suicide assist
E dni de la ralit du dcs
B une sdation
C une euthanasie
D un acte illgal
E un acte compassionnel QRM148
Parmi les caractristiques suivantes concernant
l'endeuill, lesquelles sont reconnues comme
84 QRM145 des facteurs de risque de deuil compliqu ou
pathologique?
Quelles sont les propositions justes concernant les
A sujet jeune
rseaux de soins palliatifs?
B sexe fminin
A l'inclusion dans un rseau ncessite l'accord du
C sujet g
patient
D premire exprience de deuil
B l'inclusion dans un rseau ncessite l'accord du
E antcdents de syndrome dpressif
mdecin traitant
C l'inclusion dans un rseau est dcide par le mde-
cin coordonnateur du rseau
D l'inclusion dans un rseau favorise le maintien QRM149
domicile des patients
Quels sont les facteurs de risque de deuil patholo-
E l'inclusion dans un rseau a pour but d'viter les
gique parmi les suivants concernant les circonstances
hospitalisations inutiles
du dcs?
A dcs par suicide
B dcs brutal
QRM146 C dcs aprs agression
MonsieurD., 80 ans, mari, est en phase terminale D dcs aprs longue maladie
d'une leucmie aigu mylode. Il bnficie domi- E dcs en postopratoire
cile d'un suivi rapproch par son mdecin gnra-
liste aid d'un rseau de soins palliatifs et d'une
hospitalisation domicile. Depuis 2 jours, l'tat
gnral se dgrade avec une dyspne qui se majore QRM150
dans un contexte fbrile. Il n'est pas en situation de Parmi les caractristiques suivantes concernant l'en-
dtresse respiratoire mais son pouse, qui est aussi deuill, lesquelles peuvent faire partie d'un processus
malade, est en proie une grande angoisse. Son fils de deuil considr comme normal?
unique vit au Canada; il devrait arriver prochaine- A illusions du dfunt
ment. MonsieurD. demande tre hospitalis. Que B idalisation du dfunt
faites-vous? C ambivalence envers le dfunt
A vous lui dites qu'il ne peut pas tre hospitalis, D dsorientation spatio-temporelle
tant dj inclus dans un rseau ville-hpital E ides suicidaires
QCM 2
QRM 151 D doivent tre suspendus lorsqu'un traitement
curatif est instaur l'occasion de complications
Parmi les caractristiques suivantes concernant les
intercurrentes
circonstances de la mort, lesquelles sont reconnues
E peuvent concerner les nouveau-ns dont la dure
comme des facteurs de risque de deuil compliqu ou
de vie est trs limite ou imprvisible
pathologique chez les proches?
A suicide
B mort collective QRM155
C survenue brutale
Dans la dmarche mdicale en soins palliatifspdia-
D mort domicile
triques:
E disparition du corps
A le passage quotidien auprs de l'enfant et ses
parents est ncessaire
B l'valuation des symptmes d'inconfort est nces-
QRM152 saire pour proposer un traitement adapt
En cas de difficults de prise en charge, face un C la rdaction de prescriptions anticipes (traite-
patient hospitalis en phase palliative avance d'une ment de la douleur, sdation) est impossible du
maladie grave, on peut: fait des difficults prvoir l'apparition de certains
A faire appel l'quipe mobile de soins palliatifs symptmes
B susciter une runion d'quipe pluridisciplinaire et D l'absence de dmarche diagnostique devant un
pluriprofessionnelle symptme particulier car l'enfant est en soins
C transfrer le patient en unit de soins intensifs palliatifs
(USI) E le lien avec les quipes du service d'aide mdicale
D faire une inclusion en lit identifi de soins palliatifs urgente (SAMU) est souvent utile si l'enfant est au
domicile

noncs
(LISP)
E remplir une demande d'admission en unit de
soins palliatifs (USP)
QRM156
Lo, g de 5 ans, est atteint d'un neuroblastome en
rechute multimtastatique. 85
QRM153 A la poursuite des activits ludiques et ducatives
Quelles sont les propositions exactes pour dfinir la doit autant que possible tre place au cur de la
sdation en phase terminale? prise en charge
A la sdation est une anxiolyse B les propos sur la gravit de sa maladie et sur la
B la sdation est une diminution de la vigilance possibilit de dcs doivent tre vits car il faut
C la sdation est une analgsie profonde favoriser les activits ludiques, essentielles au dve-
D la sdation peut tre assimile une anesthsie loppement de l'enfant
gnrale C les enfants, cet ge, ont rarement intgr le
E la sdation peut tre transitoire ou intermittente caractre dfinitif de la mort
D les propos sur la gravit de sa maladie et sur la pos-
sibilit de dcs, inutilement anxiognes, doivent
tre vits cet ge

Soins palliatifs E les propos sur la gravit de sa maladie et le risque


de dcs doivent tre vits car ils risqueraient

pdiatriques d'alimenter la crainte de Lo d'tre oubli aprs sa


mort

QRM157
QRM154 Les soins palliatifs nonataux:
Les soins palliatifs: A peuvent tre anticips en priode antnatale
A peuvent concerner des enfants atteints de mala- B peuvent se faire en salle de naissance
dies graves volutives chappant au traitement C peuvent concerner des nouveau-ns atteints de
B peuvent concerner les enfants atteints de maladies malformation svre et potentiellement ltale
graves pour lesquelles un traitement intense per- D excluent les enfants extrmement prmatu-
met de prolonger une vie de bonne qualit rs (ge gestationnel infrieur 24 semaines
C peuvent concerner les enfants atteints de maladies d'amnorrhe)
svrement invalidantes prdisposant des com- E ncessitent la pose d'un cathter veineux ombilical
plications parfois mortelles pour l'administration des traitements
QCM

QRM158 QRM161
Un couple parental consulte au 6e mois de grossesse Dans les situations de grand polyhandicap dans les-
suite au diagnostic antnatal d'une cardiopathie incu- quelles une esprance de vie de plusieurs annes voire
rable et ltale chez son bb. Il souhaite poursuivre dizaines d'annes peut tre envisage:
la grossesse et accueillir son enfant avec des soins A les soins palliatifs se dclineront sur un long terme
palliatifs. qui peut s'tendre sur plusieurs annes voire
A le projet de soins palliatifs est labor entre l'quipe dizaines d'annes
mdicale et les parents en priode antnatale B les soins palliatifs seront discuts seulement par-
B le projet de soins palliatifs la naissance reste sou- tir du moment o surviendra une acutisation de la
mis l'valuation du pdiatre prsent auprs du pathologie
nouveau-n. C les soins palliatifs dmarreront uniquement lors
C le projet de soins palliatifs peut ventuellement d'une complication intercurrente menaant la vie
tre remis en question en priode postnatale si le D la ranimation cardiovasculaire sera possible mme
diagnostic n'est pas aussi pjoratif qu'annonc en si les soins palliatifs sont en place
priode antnatale E l'puisement professionnel des quipes pourra tre
D le projet de soins palliatifs sera crit et valid par vit en ne parlant pas trop prcocement de soins
l'administration hospitalire palliatifs avec les soignants prenant en charge l'enfant
E le projet de soins palliatifs maintenu la naissance
de l'enfant, les manuvres de ranimation car-
diorespiratoire seront alors considres comme de QRM162
l'obstination draisonnable La est un nourrisson de 3mois atteint d'une amyo-
trophie spinale infantile. Il s'agit d'une pathologie
neuromusculaire d'origine gntique voluant vers
QRM159 l'insuffisance respiratoire terminale au cours de la
Le deuil prinatal se caractrise par: premire anne de vie.
A une rsolution plus simple que les autres deuils en A la situation clinique de ce nourrisson relve d'une
raison de la dure (courte) de la vie du bb dmarche palliative car il s'agit d'une patholo-
B une rsolution facilite lorsqu'une grossesse nor- gie neuro-volutive (groupe 3 de la classification
86 qubcoise)
male succde rapidement au dcs prinatal
C une rsolution plus complexe que les autres deuils B la situation clinique de ce nourrisson relve d'une
quand le couple a dj d'autres enfants dmarche curative car l'volution clinique atten-
D un besoin de reconnaissance sociale de ce bb due est une insuffisance respiratoire
(inscription sur le livret de famille, funrailles) C la consultation mdicale de ce nourrisson a comme
E une possibilit de suivi spcialis par des profes- objectifs l'valuation des symptmes de l'enfant et
sionnels (psychologue ou pdopsychiatre) ayant leurs traitements
une bonne connaissance des spcificits du deuil D la consultation mdicale de cet enfant a comme
prinatal objectif la prescription d'antalgiques car cette
enfant est en soins palliatifs
E la consultation mdicale a comme objectif la pres-
cription d'un suivi psychologique aux parents du
QRM160 fait de la gravit de la pathologie de leur enfant
Lo est un garon de 5 ans atteint d'un neuroblas-
tome surrnalien mtastatique au niveau mdullaire,
osseux et pulmonaire. Il est en cours de traitement par QRM163
chimiothrapie dans l'objectif de stabiliser l'volution Concernant l'organisation des soins palliatifs en
de cette pathologie cancreuse. pdiatrie:
A la poursuite d'une chimiothrapie chez Lo est A les services de pdiatrie restent les quipes rf-
incompatible avec une prise en charge palliative rentes des patients pdiatriques, jusqu' la fin de vie
B un des objectifs de prise en charge palliative de cet B les spcificits propres l'enfant et l'adolescent
enfant est le maintien d'une scolarisation si Lo le rendent impossible leur hospitalisation en unit de
souhaite soins palliatifs (USP)
C la survenue d'une symptomatologie douloureuse C les quipes mobiles de soins palliatifs et rseaux de
lie l'volution tumorale justifie la prescription soins palliatifs sont incomptentes pour les soins
d'un traitement morphinique palliatifs pdiatriques
D le risque d'volution tumorale au niveau pulmo- D les soins palliatifs de l'enfant peuvent tre organiss
naire sera abord avec ses parents (et Lo de faon au domicile avec l'aide de l'HAD et/ou de l'quipe
adapte son ge) en raison du risque asphyxique rgionale ressource de soins palliatifs pdiatriques
E le risque de dyspne asphyxique contre-indique sur E l'organisation de la toute fin de vie de l'enfant pr-
le plan mdical l'organisation de la prise en charge voit une hospitalisation systmatique dans le ser-
au domicile en phase terminale de la maladie vice rfrent
QCM 2
QRM164 C la formation des professionnels impliqus dans les
prises en charge palliatives pdiatriques
Les quipes rgionales ressources de soins palliatifs
D l'organisation du suivi de deuil pour l'ensemble des
pdiatriques (ERRSPP) ont pour missions:
familles endeuilles
A le conseil et le soutien auprs des quipes rf-
E la contribution la recherche clinique en matire
rentes des enfants en soins palliatifs
de soins palliatifs pdiatriques
B la sensibilisation des quipes de soins palliatifs
adultes aux spcificits pdiatriques

noncs
87
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3
CHAPITRE

3
QROC

QROC 8
Douleur chez l'adulte Quel terme dsigne la dimension cognitive de la dou-
leur faite de dramatisation et de pessimisme?

QROC 1
On dcrit quatre mcanismes physiopathologiques de QROC 9
la douleur: nociceptif, neuropathique, psychogne Comment se nomme la pathologie douloureuse carac-
Quel est le quatrime? trise par une douleur chronique diffuse de mca-
nisme dysfonctionnel avec sensibilisation la douleur
et fatigue?
QROC 2

noncs
Quelle chelle d'valuation est particulirement adap-
te l'valuation de la douleur induite chez la per- QROC 10
sonne ge ou la personne dyscommunicante? Dans les traitements non mdicamenteux de la dou-
leur, on utilise quatre types de traitements: des trai-
tements sociaux, des traitements psychologiques, des 89
QROC 3 traitements corporels Quel est le quatrime type?
L'anxit et la peur sont rencontres dans le syndrome
douloureux chronique. Quelle autre composante
affective y est souvent associe? QROC 11
ct de la psychanalyse et des psychothrapies
drives, quelle est l'autre grande classe de thrapies
QROC 4 psycho-comportementales?
Quel est le risque qui doit tre obligatoirement valu
en cas de dpression caractrise chez un patient dou-
loureux chronique? QROC 12
Quand un patient souffrant de douleur chronique adopte
de bons comportements de sant, par exemple une acti-
QROC 5 vit physique adapte quotidienne, quelle doit tre l'atti-
Dans la douleur aigu, quelle est l'motion la plus clas- tude du mdecin et des autres professionnels de sant?
siquement associe et qui confine parfois un trouble
psychiatrique?
QROC 13
Comment s'appelle l'effet thrapeutique ngatif
QROC 6 induit par un professionnel de sant qui met en doute
Pour des patients adultes suivis en psychiatrie et pr- devant le patient un diagnostic mdical ou une indi-
sentant des perturbations dans la communication, quel cation thrapeutique, soit par ses propos soit par son
est l'outil d'htrovaluation de la douleur utilisable en attitude, sans proposer d'alternative?
dehors des outils dvelopps pour la personne ge?

QROC 14
QROC 7 Comment qualifiez-vous la douleur lorsque les traite-
Quel est le comportement souvent rencontr dans la ments symptomatiques conventionnels ne permettent
douleur chronique qui s'accompagne d'un dcondi- pas un soulagement satisfaisant et durable de la
tionnement l'activit et pour la prise en charge duquel douleur ou bien occasionnent des effets indsirables
on favorise la reprise d'activits physiques adaptes? intolrables et/ou incontrlables?
Douleur et soins palliatifs
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
QROC

QROC 15 (traitement de la crise migraineuse) expose au risque


de ........................ [Deux mots.]
Comment se nomme le trouble de la sensibilit carac-
tris par une douleur l'effleurement de la peau
dans les douleurs de type neuropathique?
QROC 25
Madame G. est traite par morphine LP pour des
QROC 16 douleurs ostoarticulaires intenses. Aprs une courte
priode d'amlioration, les douleurs sont nouveau
Comment se nomme le trouble de la sensibilit carac-
invalidantes et Madame G. commence augmenter
tris par une douleur pression de la peau dans les
elle-mme les doses avec un soulagement peu signifi-
douleurs de type neuropathique?
catif. Que faut-il craindre?

QROC 17
Quels sont les antipileptiques qui sont indiqus dans
les douleurs neuropathiques? Douleur chez l'enfant

QROC 18 QROC 26
Citez deux traitements pharmacologiques locaux (ou Quel est l'AINS le plus souvent prescrit chez l'enfant?
topiques locaux) utilisables dans les douleurs neuro-
pathiques priphriques localises?
QROC 27
milie, 5 ans, vient consulter pour des pisodes rcur-
QROC 19 rents de cphales frontales intenses, entranant des
pleurs, des vomissements. Lors des pisodes doulou-
Quel nombre maximal de patchs de lidocane peut-on reux, elle refuse de quitter son lit. Quel est le diagnos-
90 appliquer simultanment? tic le plus probable?

QROC 20 QROC 28
Quelle est la dure d'application des patchs de Jonas, 8 ans, se plaint tous les jours d'avoir mal la
lidocane? tte, mais il mne toutes ses activits normalement
malgr tout; la plainte est frquente et chaque fois
que ses parents lui demandent s'il a mal, il rpond
positivement. L'IRM est normale. Quel est le diagnos-
QROC 21 tic le plus probable?
Quelle est la dure d'application des patchs de cap-
sacine 8 %?
QROC 29
Quel est le traitement de la crise de migraine recom-
QROC 22 mand en premire intention chez l'enfant?
Quel est le rythme d'application des patchs de capsa-
cine 8 % (en moyenne)?
QROC 30
Quel bilan paraclinique est ncessaire au diagnostic
QROC 23 de migraine chez l'enfant?
Quel nombre maximal de patchs de capsacine 8 %
est-on autoris appliquer simultanment?

QROC 31
Simon, 8 ans, a des crises de migraine typiques, il
QROC 24 vomit le plus souvent 4 heures environ aprs le dbut
L'association de tramadol et d'inhibiteurs de la recap- des crises. Quel traitement oral prescrivez-vous en
ture slective de la srotonine (IRSS) ou de triptans premire intention?
QROC 3

Soins palliatifs QROC 37


Madame A., 45 ans, est en phase terminale d'un lio-
myosarcome utrin. Elle n'est plus consciente. Son
mdecin rfrent dcide seul d'arrter son alimentation
QROC 32 et son hydratation parentrales. Quelle disposition lgale
aurait d tre respecte pour ces arrts de traitement?
Le gyncologue reoit Madame J., 42 ans, qui lui
montre les rsultats d'un scanner thoracique o
existent des images faisant suspecter un cancer du
sein et des mtastases pulmonaires, ce que stipule le QROC 38
compte rendu du radiologue. Le mdecin explique la Un processus psychique involontaire et inconscient a
patiente que les images sont petites, que les comptes pour fonction de protger patients, proches ou soignants
rendus se trompent parfois, qu'elle se sente rassu- d'une angoisse, d'une effraction psychique effroyables.
re. Les propos du mdecin peuvent correspondre Comment se nomme ce processus psychique?
un mcanisme de dfense psychique. Comment se
nomme-t-il?
QROC 39
Monsieur V. est suivi pour un adnocarcinome colique
QROC 33 avec mtastases hpatiques et pritonales. Lorsqu'il
Le diagnostic de glioblastome vient d'tre port chez pose des questions son mdecin rfrent sur ses
Monsieur A., 32 ans. Le neuro-oncologue le reoit symptmes actuels, celui-ci lude la question, lui
et l'coute longuement; il comprend les sentiments parle de son traitement. Bientt il n'entre plus dans la
et les besoins du patient, sans tre submerg par chambre du patient. Comment se nomme ce mca-

noncs
ses propres motions. Comment appelle-t-on cette nisme de dfense du mdecin?
indispensable qualit de comprhension des besoins
et sentiments du patient (improprement qualifie de
savoir se mettre la place de l'autre)? QROC 40
Madame S., 25 ans, est traite pour une leucmie
aigu. Son mdecin rfrent est en difficult : il la 91
QROC 34 suit depuis longtemps et a du mal admettre qu'elle
Monsieur S. a crit des directives anticipes comme le soit en chappement thrapeutique. Il finit par ne
lui permet la loi du 22 avril 2005. Quelle est la dure plus entrer dans sa chambre. Comment se nomme ce
de validit de celles-ci? mcanisme de dfense du mdecin?

QROC 35 QROC 41
Madame Av. est hospitalise dans le service d'onco- Comment se nomme le mcanisme de dfense o
logie, en phase terminale d'un cancer bronchique le patient se laisse porter par ses proches et les soi-
petites cellules. Elle est inconsciente et prsente un gnants auxquels il s'en remet compltement?
encombrement trachobronchique important. Son
traitement actuel consiste en une hydratation paren-
trale raison de 2 litres de srum physiologique par QROC 42
24 heures, une oxygnothrapie avec un dbit de
Madame R., ge de 40 ans, est suivie pour une leu-
3litres par minute et de la morphine intraveineuse
cmie qui n'a pas pu tre mise en rmission malgr
la posologie de 30mg par 24 heures. Quel traitement
plusieurs lignes de chimiothrapie. Elle bnficie de
interrompre ou rduire devant cet encombrement?
transfusion sanguine pour corriger son anmie. Son
tat gnral est trs altr. Elle est marie et mre
de deux enfants de 7 et 12 ans. Elle souhaite retour-
QROC 36 ner la maison parmi les siens le plus vite possible,
Monsieur K., 24 ans, est hospitalis en ranimation en persuade qu'elle ira mieux entoure des siens, que
raison d'une encphalite dont l'tiologie est indter- son apptit reviendra avec les petits plats maison.
mine. Il est dpendant d'une ventilation assiste, son certains moments en cours d'hospitalisation, elle
score de Glasgow est de 4. Les imageries crbrales, voque ses projets lorsqu'elle sera gurie. d'autres
anatomiques et fonctionnelles, tout comme la clinique moments, elle est effondre dans son lit, prostre, et
ne laissent pas d'espoir de rcupration. Une limitation plusieurs infirmires l'ont vue pleurer silencieusement.
voire un arrt de traitement sont envisags. quelle Il s'agit de mcanismes psychiques de dfense face
obligation lgale (loi du 22 avril 2005) sont soumises la maladie grave volutive. Quel est le mcanisme de
ces procdures d'arrt ou limitation de traitement? dfense le plus probable ici?
QROC

QROC 43 tiologiques, quel type de traitement proposer pour


rduire cette polypne?
Quel mdicament peut tre utilis pour soulager l'in-
confort occasionn par une dyspne?
QROC 51
QROC 44 Madame J. est suivie pour un glioblastome, en cours
de chimiothrapie. Elle bnficie d'une corticothra-
Quel mdicament peut diminuer les rles agoniques lis
pie. Elle prsente un hoquet incoercible en dpit de la
l'encombrement des voies ariennes suprieures?
prise de mtoclopramide posologie adapte. Quel
type de traitement peut-on introduire en premire
intention pour rduire ce hoquet?
QROC 45
Madame A. est suivie pour un adnocarcinome pan-
cratique depuis 2 ans et demi. Malgr les traitements QROC 52
anticancreux, la maladie progresse et il est dcid, en
Dans un service d'hospitalisation traditionnelle,
accord avec elle, de les interrompre. De quel type de
devant la prise en charge symptomatique difficile
prise en charge relve Madame A.?
d'un patient relevant de soins palliatifs, quelle
quipe de recours en soins palliatifs peut-on faire
appel?
QROC 46
Les services hospitaliers non exclusivement
consacrs aux soins palliatifs mais frquemment
QROC 53
confronts des fins de vie peuvent bnficier d'un
Lorsqu'un mdecin ne peut soulager la souffrance
dispositif particulier quant certains lits. Quel est
d'une personne en phase avance ou terminale,
ce dispositif?
qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir
pour effet secondaire d'abrger sa vie, on parle de
........................
92
QROC 47
Monsieur Z. est en phase terminale d'un cancer bron-
chique non petites cellules. Il est hospitalis depuis QROC 54
4 jours pour dyspne avec polypne et encombre-
Les proches disposent d'une possibilit de cong pour
ment trachobronchique. Malgr un traitement bien
assister un malade en situation de fin de vie. Il s'agit
conduit, il est en dtresse respiratoire. Quelle est la
d'un cong de ........................
mesure thrapeutique proposer?

QROC 48 QROC 55
Les proches qui souhaitent accompagner un malade
La prise en charge palliative d'un patient est dfinie
en fin de vie, domicile, disposent alors d'une alloca-
par la Socit franaise d'accompagnement et de
tion dite ........................
soins palliatifs (SFAP) ainsi que l'Organisation mon-
diale de la Sant (OMS). Quel qualificatif est associ
cette prise en charge?
QROC 56
Madame H., 42 ans, est en phase terminale d'un
QROC 49 liomyosarcome utrin polymtastas. Elle pr-
sente une dtresse respiratoire. Un traitement par
Les soins palliatifs visent une prise en charge globale
midazolam 20mg par heure est mis en place sans
d'un patient atteint d'une maladie grave, chronique
titration initiale. Comment peut-on appeler cette
ou ltale. L'accompagnement du patient est partie
pratique?
intgrante de cette prise en charge. Quelles autres per-
sonnes peuvent bnficier de cet accompagnement?
QROC 57
Monsieur D., 66 ans, est suivi pour un adnocarci-
QROC 50 nome colique avec mtastases osseuses et hpa-
Monsieur B., trait pour un cancer colique mtastas tiques. Il se plaint de douleurs values 9/10 sur
aux poumons, se plaint d'une dyspne. L'examen l'chelle numrique pour lesquelles il ne reoit aucun
clinique montre une frquence respiratoire 30 par traitement. Dans ces conditions, il vous demande de
minute. En dehors d'une recherche et d'un traitement l'aider mourir. Que proposez-vous?
QROC 3
QROC 58 QROC 60
Monsieur R., suivi pour un cancer pidermode bron- Comment est qualifi un deuil lorsque la souffrance
chique, vous dit qu'il en a assez de souffrir et qu'il provoque par la perte de l'tre cher est augmente
va se rendre en Suisse o il pourra obtenir un aide en intensit et/ou en dure de faon entraver le
pour accder un produit lui permettant de se droulement du processus sans toutefois conduire
tuer. Comment se nomme cette pratique non lgale une pathologie psychiatrique caractrise?
en France?

QROC 61
QROC 59 Madame R., 21 ans, a perdu brutalement ses parents
Comment est dnomm l'ensemble des remaniements dans un accident de voiture. Vous la voyez 6 mois
psychiques qui dcoulent de la perte d'un tre cher et aprs. Elle a arrt ses tudes. Elle prsente des symp-
qui comporte classiquement trois tapes principales tmes dpressifs importants et vous dit qu'elle veut
que sont le choc, la dpression, le rtablissement? rejoindre ses parents. Quel diagnostic voquez-vous?

noncs
93

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4
CHAPITRE

4
Lecture critique
d'article(LCA)

Bouhassira D, Lantri-Minet M, Attal N, Laurent B, F la vrification de la reprsentativit par la mthode


Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuro- des quotas
pathic characteristics in the general population. Pain
Question 4 QROC
2008; 136: 3807.
Dans cette tude, quelle tait la proportion de ques-
L'article est reproduit aux pages suivantes.
tionnaires retourns et exploitables sur les question-
naires envoys?

Questions Question 5 QRM

noncs
Les statistiques descriptives appropries pour les taux
Question 1 QRM de prvalence incluent:
L'objectif principal de cette tude tait: A la variance
A dcrire la prvalence de la douleur chronique en B la mdiane
France C le pourcentage
B confirmer les proprits diagnostiques de l'outil D le test du chi2 95
diagnostique DN4 en population gnrale E l'odds ratio ajust
C dcrire l'impact de la douleur chronique sur la qua- F la moyenne
lit de vie G l'cart type
D dcrire l'incidence de la douleur chronique neuro- H l'odds ratio non ajust
pathique en France
E dcrire les stratgies thrapeutiques devant une Question 6 QRM
douleur chronique neuropathique en France Dans cette tude, le questionnaire de screening a t
F dcrire la prvalence de la douleur chronique avec appliqu:
ou sans caractristiques neuropathiques en France A toute la population interroge
B aux patients ayant des douleurs depuis au moins
Question 2 QRM 3mois
Il s'agissait d'une tude: C aux patients ayant des douleurs tous les jours
A descriptive observationnelle D aux patients ayant des douleurs intermittentes et
B en double aveugle quotidiennes
C prospective E aux patients rpondeurs l'enqute
D rtrospective cas-tmoins F aux patients rpondeurs et un chantillon rando-
E transversale mis de patients non rpondeurs
F en cross-over G un chantillon reprsentatif de patients
G de phase II douloureux
H longitudinale H aux patients prsentant un score d'au moins 3/7 au
Question 3 QRM questionnaire de screening
Les efforts dploys pour limiter les biais dans la repr-
sentativit de l'chantillon comportaient: Question 7 QRU
A la ralisation de l'tude sur une cohorte de patients Dans cette tude, la prvalence de la douleur neuropa-
issue d'institut de sondage thique tait dtermine de la faon suivante:
B la randomisation de l'chantillon A un score d'au moins 3/7 au questionnaire DN4
C l'utilisation d'un questionnaire court et simple per- B localisation de la douleur
mettant d'assurer un taux de rponse maximal C intensit douloureuse d'au moins 3/10
D la slection de multiples faons (face face, cour- D une intensit douloureuse d'au moins 7/10
rier, appels tlphoniques) E dure de la douleur d'au moins 3mois
E l'utilisation de lettre de relances F un score d'au moins 4/10 au questionnaire DN4
Douleur et soins palliatifs
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Lecture critique d'article(LCA)

Question 8 QRU A des diffrences en termes d'intensit doulou-


Les caractristiques socio-dmographiques de la reuse
population ont t analyses de la faon suivante: B des diffrences en termes de topographie
A modle de rgression logistique C des caractristiques smiologiques similaires
B mthode des quotas D une douleur moins svre dans la population
C analyses de variance neuropathique
D test t de Student E moins de cphales
E analyse en composante principale
Question 11 QRU
F analyse de covariance
Quelle information supplmentaire aurait permis d'af-
Question 9 QRM finer ces chiffres de prvalence?
Dans cette tude, la prvalence de la douleur chro- A connaissance des traitements utiliss par le patient
nique neuropathique tait: B connaissance de l'impact sur la qualit de vie
A 31,7% C meilleure connaissance de l'tiologie douloureuse
B 6,9% D utilisation d'un autre questionnaire de screening
C 5,1% E utilisation d'une chelle multidimensionnelle de
D 21,7% de la douleur chronique douleur
E 8,0% chez la femme
Question 12 QRM
F plus importante chez l'homme que chez la femme
Les limites de cette tude sont:
G plus importante chez les patients gs de moins de
A l'absence de critres diagnostiques valids de dou-
34ans
leur neuropathique
H plus importante au niveau du thorax
B l'absence de reprsentativit de l'chantillon
Question 10 QRM C un taux de rponse faible
La comparaison des caractristiques cliniques entre D l'absence de validation formelle du questionnaire
patients neuropathiques et patients non neuropa- DN4 en population gnrale
thiques permet d'indiquer: E l'absence d'examen neurologique complet

96
Lecture critique d'article(LCA) 4

noncs
97
Lecture critique d'article(LCA)

98
Lecture critique d'article(LCA) 4

noncs
99
Lecture critique d'article(LCA)

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Lecture critique d'article(LCA) 4

noncs
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Lecture critique d'article(LCA)

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noncs
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Lecture critique d'article(LCA)

104
5
CHAPITRE

5
Tests de concordance
descript (TCS)
TCS 1
Madame C. est suivie pour un diabte de type 1. Elle se plaint de brlures continues de la plante des pieds
majors la marche.
Questions

Si vous pensez Et que Votre hypothse


diagnostique devient
1. Une neuropathie sensitive d'origine diabtique Vous apprenez que le diabte a t 2 1 0 +1 +2

noncs
diagnostiqu tardivement et qu'il est
difficile quilibrer
2. Une neuropathie sensitive d'origine diabtique Le questionnaire DN4 est 6/10 2 1 0 +1 +2

3. Une neuropathie sensitive d'origine diabtique Le questionnaire DN4 est 3/10 2 1 0 +1 +2 105

4. Une neuropathie sensitive d'origine diabtique L'lectromyogramme des membres 2 1 0 +1 +2


infrieurs est normal
5. Une neuropathie sensitive d'origine diabtique Il n'existe pas d'hypoesthsie 2 1 0 +1 +2
cutane de la plante des pieds
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2quasi improbable
1moins probable
0ni plus ni moins probable
+1plus probable
+2quasi certaine

TCS 2
Monsieur B., g de 63 ans, a un liposarcome de la jambe gauche trs volu. Les douleurs sont devenues
intolrables et insomniantes.
Questions

Si vous pensez Et que Cette nouvelle donne


rend le traitement propos
1. Dbuter de l'oxycodone orale Vous apprenez que Monsieur B. n'a pas eu 2 1 0 +1 +2
d'antalgique opiode faible auparavant
2. Dbuter de l'oxycodone orale Vous apprenez que Monsieur B. a mal 2 1 0 +1 +2
tolr les opiodes forts en postopratoire
d'une intervention chirurgicale antrieure
3. Dbuter de l'oxycodone orale Monsieur B. refuse tout traitement 2 1 0 +1 +2
morphinique malgr les informations donnes

Douleur et soins palliatifs


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Tests de concordance descript (TCS)

Si vous pensez Et que Cette nouvelle donne


rend le traitement propos
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertinent

TCS 3
Monsieur G., g de 64 ans, est trait par chimiothrapie pour un cancer de la tte du pancras. Les douleurs
abdominales ont conduit une augmentation quotidienne des doses d'opiodes forts par voie orale. L'quipe
mobile de soins palliatifs est appele car Monsieur G. a des nauses et des vomissements pisodiques, sans arrt
des matires et des gaz.
Question 1

Si vous pensez Et que Votre hypothse


diagnostique devient
1A. Une subocclusion digestive Le transit intestinal est ralenti depuis une dizaine de 2 1 0 +1 +2
maligne jours
1B. Une subocclusion digestive Le dernier scanner abdomino-pelvien montrait 2 1 0 +1 +2
maligne une carcinose pritonale avec ascite
1C. Une obstruction de la voie biliaire Le bilan biologique est en faveur d'une 2 1 0 +1 +2
principale par la masse tumorale cholestase biologique
106 Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2quasi improbable
1moins probable
0ni plus ni moins probable
+1plus probable
+2quasi certaine

Question 2
L'tat clinique de Monsieur G. s'altre avec majoration des douleurs de l'hypocondre droit, ce qui conduit
pratiquer une cho-endoscopie.

Si vous pensez Et que Cette nouvelle donne rend le


traitement/geste propos
2A. Une endoprothse biliaire La cholangio-pancratographie 2 1 0 +1 +2
rtrograde endoscopique montre une
obstruction biliaire tumorale
2B. Une endoprothse biliaire Monsieur G. devient ictrique 2 1 0 +1 +2
2C. Des opiodes injectables par L'tat gnral de Monsieur G. 2 1 0 +1 +2
pompe d'antalgie autocontrle (PCA) se dgrade avec asthnie, difficults
de concentration et somnolence
2D. Des opiodes injectables par Monsieur G. vomit de plus en plus avec 2 1 0 +1 +2
pompe d'antalgie autocontrle (PCA) des douleurs devenues intolrables
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent
Tests de concordance descript (TCS) 5
TCS 4
Madame A., ge de 45 ans, a t traite pour un cancer du sein par radiothrapie, chirurgie et chimiothra-
pie. Elle se plaint de douleurs lombaires d'intensit croissante. Des examens complmentaires sont envisags
prochainement.
Question 1

Si vous pensez Et que Votre hypothse diagnostique


devient
1A. Des mtastases lombaires Madame A. vous dit souffrir de 2 1 0+1 +2
lombalgies chroniques sur rachis
arthrosique
1B. Des mtastases lombaires Les douleurs sont maximales au repos 2 1 0 +1 +2
et qu'elles diminuent la marche
1C. Des mtastases lombaires Les douleurs sont de type nociceptif 2 1 0 +1 +2
mcanique
1D. Des mtastases lombaires Le dosage biologique de CA 15.3 est 2 1 0 +1 +2
en hausse
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2quasi improbable
1moins probable

noncs
0ni plus ni moins probable
+1plus probable
+2quasi certaine

Question 2 107

Si vous pensez raliser Et que Cette nouvelle donne rend


l'examen propos
2A. Des radiographies du rachis lombaire La scintigraphie osseuse est strictement normale 2 1 0 +1 +2
2B. Une scintigraphie osseuse La consultation fait le constat de douleurs 2 1 0 +1 +2
osseuses multiples, prdominant dans la
rgion lombaire
2C. Une imagerie par rsonance La radiographie du rachis montre un tassement 2 1 0 +1 +2
magntique (IRM) du rachis lombaire du corps de plusieurs vertbres lombaires
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

TCS 5
Monsieur D. est trait pour un cancer du clon. Il est sous traitement opiode oral libration prolonge (LP)
matin et soir et il a arrt les interdoses d'opiodes libration immdiate (LI), juges inefficaces. Son mde-
cin gnraliste vous l'adresse en consultation d'algologie pour prise en charge de douleurs abdominales. Le
compte rendu voque des accs douloureux spontans que le patient value 8 sur une chelle numrique
de 0 10.
Monsieur D. est accompagn de son pouse.
Tests de concordance descript (TCS)

Question 1

Si vous pensez Et que Cette nouvelle donne rend


letraitement propos
1A. Augmenter la posologie des Son pouse vous signale la rticence de 2 1 0 +1 +2
opiodes par une nouvelle titration orale son poux vis--vis du traitement en cours
1B. Augmenter la posologie des Les accs douloureux durent 30 45 2 1 0 +1 +2
opiodes par une nouvelle titration orale minutes
1C. Augmenter la posologie des Monsieur D. prsente une somnolence et 2 1 0 +1 +2
opiodes par une nouvelle titration orale quelques troubles cognitifs
1D. Augmenter la posologie des La douleur de fond est 6/10 et le 2 1 0 +1 +2
opiodes par une nouvelle titration orale traitement opiode en cours bien tolr
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

Question 2
Aprs quelques mois de stabilit des douleurs, Monsieur D. est nouveau trs algique. Les doses d'opiode fort
per os sont augmentes progressivement pour faire face aux besoins. Un bilan carcinologique est programm.

Si vous pensez proposer Et que Cette nouvelle donne rend


letraitement propos
2A. Une pompe d'antalgie Les nouvelles doses d'opiodes par 2 1 0 +1 +2
108 autocontrle (PCA) en remplacement voie orale apportent un soulagement
du traitement par voie orale supplmentaire, sans effets
indsirables
2B. Une pompe d'antalgie La douleur de Monsieur D. est 2 1 0 +1 +2
autocontrle (PCA) en remplacement instable, avec des accs douloureux
du traitement par voie orale frquents et intenses
2C. Une pompe d'antalgie Monsieur D. a des troubles cognitifs 2 1 0 +1 +2
autocontrle (PCA) en remplacement depuis l'augmentation des doses
du traitement par voie orale d'opiode par voie orale
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

TCS 6
Madame N., ge de 40 ans, souffre de douleurs viscrales lies un cancer gastrique. Elle est traite depuis
2mois par du fentanyl transdermique, en traitement de fond des douleurs, associ des interdoses d'oxycodone
orale libration immdiate (LI) pour les accs douloureux. Comme elle est nouveau trs douloureuse depuis
quelques jours, son mdecin gnraliste vous tlphone pour avoir des conseils sur l'adaptation du traitement
antalgique.
Tests de concordance descript (TCS) 5
Question 1

Si vous pensez proposer Et que Cette nouvelle donne rend


letraitement propos
1A. Le maintien du fentanyl Madame N. a besoin des 6 interdoses 2 1 0 +1 +2
transdermique avec augmentation d'oxycodone orale prescrites par
progressive des doses son mdecin gnraliste pour tre
soulage
1B. Le maintien du fentanyl Madame N. se plaint de nauses et 2 1 0 +1 +2
transdermique avec augmentation vomissements d'apparition rcente
progressive des doses
1C. Le maintien du fentanyl Madame N. a des douleurs d'intensit 2 1 0 +1 +2
transdermique avec augmentation croissante, juges intolrables
progressive des doses
1D. Un arrt du fentanyl La clairance de la cratinine est 2 1 0 +1 +2
transdermique et un relais par pompe 30ml/min
PCA de morphine injectable
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile

noncs
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

Question 2
Vous optez collgialement pour un changement d'opiode: ablation des patchs de fentanyl transdermique et
mise en place d'une pompe PCA d'oxycodone par voie intraveineuse: bolus auto-administrs seuls, au dpart, 109
puis perfusion continue+bolus, 12 heures aprs l'ablation des patchs de fentanyl.
Quelques jours plus tard, Madame N. souhaite rentrer domicile, entoure de ses proches.

Si vous pensez Et que vous apprenez que Cette nouvelle donne rend
letraitement propos
2A. Enlever la pompe PCA et repasser Madame N. a besoin de 20 bolus 2 1 0 +1 +2
au fentanyl transdermique d'oxycodone IV par jour pour tre
soulage
2B. Enlever la pompe PCA et repasser Le scanner abdomino-pelvien montre une 2 1 0 +1 +2
au fentanyl transdermique extension locorgionale importante
2C. Faire un relais vers l'oxycodone Madame N. est soulage par la pompe 2 1 0 +1 +2
per os (LP+LI) PCA et qu'elle utilise 3 4 bolus par jour
2D. Faire un relais vers l'oxycodone Madame N. fait une trentaine de bolus 2 1 0 +1 +2
per os (LP+LI) par jour et qu'elle se dit mal soulage par
la pompe
2E. Maintenir la pompe PCA pour le Madame N. souhaite une simplification 2 1 0 +1 +2
retour domicile du dispositif antalgique avant le retour
domicile
2F. Maintenir la pompe PCA pour le Madame N. se dit bien soulage avec 10 2 1 0 +1 +2
retour domicile 12 bolus par jour.
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent
Tests de concordance descript (TCS)

TCS 7
Vous tes mdecin algologue dans une quipe mobile. Vous tes appel au chevet de Monsieur B., patient de 70
ans hospitalis en hmatologie pour bilan de mylome; il serait somnolent depuis l'introduction d'un traitement
opiode fort pour des douleurs rachidiennes lies sa maladie.
Question 1

Si vous pensez Et que Votre hypothse diagnostique


devient
1A. Un surdosage en opiode La frquence respiratoire est normale 2 1 0 +1 +2
et Monsieur B. est veillable par
stimulation verbale
1B. Un surdosage en opiode La frquence respiratoire est 8 par 2 1 0 +1 +2
minute et Monsieur B. est veillable
par stimulation tactile
1C. Un surdosage en opiode Les douleurs rachidiennes l'origine 2 1 0 +1 +2
du traitement opiode survenaient
uniquement la marche
1D. Un surdosage en opiode Les pupilles ne sont pas en myosis, 2 1 0 +1 +2
mais intermdiaires.
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2quasi improbable
1moins probable
0ni plus ni moins probable
+1plus probable
+2quasi certaine
110
Question 2

Si vous pensez Et que vous apprenez que Votre hypothse diagnostique


devient
2A. Une dette en sommeil Monsieur B. a une majoration de son 2 1 0 +1 +2
(rcupration aprs soulagement de insuffisance rnale
la douleur)
2B. Une dette en sommeil Monsieur B. a trs mal dormi les 2 1 0 +1 +2
(rcupration aprs soulagement de dernires nuits cause de la douleur
la douleur)
2C. Une dette en sommeil La frquence respiratoire est normale 2 1 0 +1 +2
(rcupration aprs soulagement de et le patient veillable par stimulation
la douleur) verbale
2D. Une dette en sommeil Le dbut du traitement remonte 2 1 0 +1 +2
(rcupration aprs soulagement de 10jours
la douleur)
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2quasi improbable
1moins probable
0ni plus ni moins probable
+1plus probable
+2quasi certaine

TCS 8
Monsieur D. vous est adress pour une douleur cancreuse mixte intense (nociceptive et neuropathique) lie
un cancer rectal envahissant le petit bassin (chappement thrapeutique). Monsieur D. est dj sous opiode
fort par voie orale.
Tests de concordance descript (TCS) 5
Question 1

Si vous pensez Et que vous apprenez que Cette nouvelle donne rend
letraitement propos
1A. Augmenter, dans un premier temps, Les interdoses d'opiode libration 2 1 0 +1 +2
les posologies du traitement opiode fort immdiate (LI) en cours sont efficaces
1B. Augmenter, dans un premier temps, Le patient a une intolrance et/ou des 2 1 0 +1 +2
les posologies du traitement opiode fort contre-indications aux antipileptiques
et aux antidpresseurs
1C. Augmenter, dans un premier temps, Le patient a une somnolence ou des 2 1 0 +1 +2
les posologies du traitement opiode fort troubles cognitifs avec le traitement
opiode en cours
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

Question 2

Si vous pensez Et que vous apprenez que Cette nouvelle donne rend

noncs
letraitement propos
2A. Instaurer un traitement par Le patient a dans ses antcdents un 2 1 0 +1 +2
antidpresseurs tricycliques glaucome angle ferm
2B. Instaurer un traitement par Le patient n'arrive plus dormir 2 1 0 +1 +2
antidpresseurs tricycliques depuis l'aggravation des douleurs 111
2C. Instaurer un traitement par Le patient a dbut la prgabaline 2 1 0 +1 +2
antidpresseur tricyclique depuis 10jours
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

Question 3

Si vous pensez Et que vous apprenez que Cette nouvelle donne rend
letraitement/geste propos
3A. Dbuter une antalgie intrathcale Le patient n'a jamais eu de traitement 2 1 0 +1 +2
antidpresseur ni antipileptique
3B. Dbuter une antalgie intrathcale Le traitement antrieur par gabapentine 2 1 0 +1 +2
tait prescrit la posologie de 900mg
par jour (fonction rnale normale)
3C. Dbuter une antalgie intrathcale Le patient a test sans rsultats 2 1 0 +1 +2
tous les traitements spcifiques
des douleurs neuropathiques
(ordonnances et courriers l'appui)
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent
Tests de concordance descript (TCS)

TCS 9
Madame H., 56 ans, est traite pour un adnocarcinome mammaire avec mtastases pulmonaires et rachi-
diennes. Elle a bnfici d'une chirurgie, d'une radiothrapie et poursuit sa troisime ligne de chimiothrapie.
Questions

Si vous envisagiez Et que vous mettez en vidence Cette nouvelle donne rend
letraitement propos
1. Une nouvelle ligne de Une mningite carcinomateuse 2 1 0 +1 +2
chimiothrapie
2. Une nouvelle ligne de Un indice de Karnofsky 20 % 2 1 0 +1 +2
chimiothrapie
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2inutile
1moins utile, moins pertinent
0ni plus ni moins utile
+1plus utile, plus pertinent
+2indispensable, trs pertienent

TCS 10
Madame H., 58 ans, est en phase terminale d'un cancer pidermode bronchique. Elle n'est plus consciente. Il
est envisag pour elle une limitation de traitement. Son mari est inform de cette possibilit.
Questions

112 Si le mari vous demande Et que vous apprenez Cette nouvelle information
surlapossibilit de consulter
ledossier est
1. La consultation du dossier de la Qu'il est sa personne de confiance 2 1 0 +1 +2
patiente
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2totalement inutile
1inutile
0ni plus ni moins utile
+1utile
+2trs utile

TCS 11
Monsieur Ba., 64 ans, hospitalis pour un accident vasculaire crbral hmorragique, prsente une dtresse
respiratoire. Son tat est jug critique et les traitements mis en place ne permettent pas l'amlioration de la
dtresse respiratoire.
Questions

Si vous envisagez Et que le patient en mesure Cette nouvelle information


des'exprimer sur la dcision de la conduite
tenir est
1. Une sdation pour symptmes Veut rester veiller 2 1 0 +1 +2
rfractaires
2. Des mesures de ranimation S'y oppose 2 1 0 +1 +2
respiratoire en ranimation
Tests de concordance descript (TCS) 5

Entourez la proposition qui vous semble adquate:


2totalement inutile
1inutile
0ni plus ni moins utile
+1utile
+2trs utile

TCS 12
Madame S., 62 ans, prsente une douleur rachidienne non contrle et value 9/10 sur l'chelle numrique
(EN). Cette douleur est en rapport avec une mtastase d'un cancer du sein en quatrime ligne de chimiothrapie.
Questions

Si vous envisagez Et que la patiente vous fait part Cette nouvelle information
surladcision quant la conduite
tenir est
1. Une sdation pour symptmes D'un traitement antalgique reposant 2 1 0 +1 +2
rfractaires sur un palier 2 de la classification de
l'OMS
2. Une sdation pour symptmes De sa volont de bnficier d'une 2 1 0 +1 +2

noncs
rfractaires euthanasie
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2totalement inutile
1inutile
0ni plus ni moins utile
+1utile 113
+2trs utile

TCS 13
Monsieur L., 46 ans, prsente une polypne avec une frquence respiratoire 30 par minute associe un
tirage sus-claviculaire ainsi qu'un encombrement bronchique. Le traitement actuel de ces manifestations repose
uniquement sur des opiacs. Vous voquez une dtresse respiratoire.
Questions

Si vous envisagez Et que le patient vous fait part Cette nouvelle information
surladcision quant la conduite
tenir est
1. Une sdation pour symptmes D'une bonne tolrance de sa 2 1 0 +1 +2
rfractaires respiration
2. Une sdation pour symptmes Du dsir de sa famille qu'il reste 2 1 0 +1 +2
rfractaires veill
Entourez la proposition qui vous semble adquate:
2totalement inutile
1inutile
0ni plus ni moins utile
+1utile
+2trs utile

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II
Corrigs
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6
CHAPITRE

6
Cas cliniques corrigs

Cas clinique1 Grille d'valuation


N Rponses Points
Colique nphrtique
1 Colique nphrtique droite 7
Question 1QROC
Rponse: colique nphrtique droite. 2 A, B, C, D, E 7
Question 2QRM 3 D 6
Rponse: A, B, C, D, E. 4 A, B 7
Question 3QRU 5 A, C 7
Rponse: D. 6 chelle visuelle analogique, ou EVA 6
Question 4QRM 7 Ktoprofne 100 mg, intraveineux lent 7
Rponse: A, B.
8 Morphine 7
Question 5QRM
Rponse: A, C. 9 Frquence respiratoire 7

Question 6QROC 10 D 6
117
Rponse: chelle visuelle analogique. 11 A, C, E 7
Rponse alternative possible: EVA.

Corrigs
12 Drainage urinaire, ou drivation urinaire 7
Question 7QROC 13 E 6
Rponse: ktoprofne 100mg.
14 A, B, C, D, E 7
Question 8QROC
Rponse: morphine. 15 C 6

Question 9QROC
Total 100
Rponse: frquence respiratoire.
Question 10QRU
Rponse: D. Pour aller plus loin
Question 11QRM Principaux items abords:
Rponse: A, C, E. item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
Question 12QROC physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
Rponse: drainage urinaire. douleur chronique
Rponse alternative possible: drivation urinaire. item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
Question 13QRU menteuses et non mdicamenteuses
Rponse: E. item262: Lithiase urinaire
Question 14QRM Rfrences:
Rponse: A, B, C, D, E. Prise en charge des coliques nphrtiques de
Question 15QRU l'adulte dans les services d'accueil et d'urgences.
Rponse: C. Actualisation 2008 de la 8eConfrence de consensus

Douleur et soins palliatifs


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Cas cliniques corrigs

7 A, C, D, E 13
de la Socit francophone d'urgences mdicales de
1999. El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, et al., 8 Abdomen chirurgical 12
sous-commission de veille scientifique de la SFMU. Total 100
Progrs en urologie 2009; 19: 46273 ( http://
urofrance.org/fileadmin/documents/data/
PU/2009/v19i7/S1166708709000979/main.pdf).
Classification des antalgiques: cf. Annexe 1. Pour aller plus loin
Fiche de synthse: voir p.161 et 163. Principaux items abords:
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
Cas clinique 2 douleur chronique
Douleur aigu, drpanocytose item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
menteuses et non mdicamenteuses
Question 1QROC
Rponse: drpanocytose homozygote. Rfrences:
Question 2QROC Syndromes drpanocytaires majeurs de l'adulte.
Rponse: lectrophorse de l'hmoglobine. HAS, janvier 2010 ( http://www.has-sante.fr/
Question 3QROC portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/
Rponse: hmoglobine S (8590%). ald_10_guide_drepano_adulte_web.pdf).
Rponse alternative possible: hmoglobine anormale. Classification des antalgiques: cf. Annexe 1.
Question 4QRM Fiche de synthse: voir p.164.
Rponse: A, B, E, F.
Question 5QRM
Rponse: A, B, C, E.
118 Commentaire : Le diagnostic retenu pour Cas clinique 3
MonsieurA.-B. est celui de crises vaso-occlusives:
crises drpanocytaires douloureuses ou accidents Fracture de l'extrmit suprieure
vaso-occlusifs d'allure paroxystique et de survenue de l'humrus
brutale, migratrices, souvent dclenches par une
Question 1QRM
infection, une hypoxie (altitude, avion), le froid, la
Rponse: C, D.
dshydratation;
chez un sujet noir (mais des formes existent aussi Question 2QRM
dans le bassin mditerranen et aux Indes); Rponse: A, B, D.
pouvant toucher tous les territoires : abdominal
Question 3QRM
(douleurs pseudo-chirurgicales), ostoarticulaire,
Rponse: B, F.
thoracique, splnique, rnal, etc.
Commentaire : Chez ce patient prsentant deux
Question 6QRM contre-indications (ge et traitement antiagrgant),
Rponse: A, B, C, D, E, F, G. on ne proposera pas d'AINS. La douleur tant svre
et le patient devant rester jeun en vue de l'interven-
Question 7QRM
tion, il pourra avoir du paractamol et la morphine en
Rponse: A, C, D, E.
parentral. La meilleure mthode d'administration de
Question 8QROC la morphine est en titration intraveineuse.
Rponse: abdomen chirurgical.
Question 4QROC
Grille d'valuation Rponse: MEOPA.
Rponse alternative possible : mlange quimolaire
N Rponses Points
oxygne-protoxyde d'azote.
1 Drpanocytose homozygote 13
Question 5QROC
2 lectrophorse de l'hmoglobine 12 Rponse: bloc interscalnique.
3 Hmoglobine S (85-90%), ou 12 Commentaire: Un bloc interscalnique est une anes-
hmoglobine anormale thsie locorgionale, sous chographie, du plexus
brachial haut, permettant une bonne analgsie de
4 A, B, E, F 13 l'paule et de l'extrmit suprieure de l'humrus,
5 A, B, C, E 12 insuffisante pour raliser une intervention, mais trs
utile pour le propratoire mais aussi, et surtout, en
6 A, B, C, D, E, F, G 13
postopratoire. Un cathter pourra tre laiss en place.
Cas cliniques corrigs 6
Question 6QRM
Rponse: B, C. item133: Anesthsie locale, locorgionale et gnrale
item 359 : Fractures frquentes de l'adulte et du
Question 7QROC sujet g
Rponse: sympathique cervical.
Question 8QROC Rfrences:
Rponse: le bloc interscalnique. Classification des antalgiques: cf. Annexe 1.
Rponse alternative possible : anesthsie locorgio-
nale, analgsie locorgionale, bloc analgsique. Fiche de synthse: voir p.163 et 166.
Commentaire : Il s'agit d'un syndrome de Claude
Bernard-Horner (myosis, nophtalmie, ptosis ou chute
palpbrale) due l'atteinte du sympathique cervical,
complication classique du bloc interscalnique par diffu-
Cas clinique 4
sion du produit. Il faut surtout craindre une atteinte du Algodystrophie
nerf phrnique (C4), autre complication possible du bloc
interscalnique. Question 1QROC
Rponse: algodystrophie.
Question 9QRM Rponse alternative possible : algoneurodystro-
Rponse: B, C, D, E. phie, algodystrophie sympathique rflexe, syndrome
paule-main, syndrome douloureux rgional com-
Question 10QROC
plexe de type1 (SDRC1).
Rponse: infarctus du myocarde.
Question 11QRM Question 2QROC
Rponse: A, B. Rponse: syndrome paule-main.
Rponse alternative possible; syndrome douloureux
rgional complexe (type1), SDRC1.
Grille d'valuation
N Rponses Points Question 3QROC
1 C, D 9 Rponse: chaude.
119
2 A, B, D 9 Question 4QRM
Rponse : F, car aucun de ces examens n'est

Corrigs
3 B, F 9 indispensable.
4 MEOPA, ou mlange quimolaire 10 Commentaire : En pratique, le diagnostic est
oxygne-protoxyde d'azote souvent vident lorsque l'anamnse et le tableau
clinique sont typiques. On pourra, au titre du
5 Bloc interscalnique 9
diagnostic diffrentiel, s'assurer de l'absence de
6 B, C 9 syndrome inflammatoire biologique et faire des
7 Sympathique cervical 9 radiographies simples. En cas de doute persistant
l'issue de cette tape, une scintigraphie osseuse,
8 Bloc interscalnique, ou anesthsie 9 une IRM (en particulier pour la hanche) pourront
locorgionale, analgsie tre effectues. Il existe des faux ngatifs dans les
locorgionale, bloc analgsique examens d'imagerie et aucun de ces examens n'a
9 B, C, D, E 9 d'intrt dans le suivi de l'algodystrophie.
10 Infarctus du myocarde 9 Question 5QRM
11 A, B 9 Rponse: B, D.
Total 100 Question 6QRM
Rponse: B, C, D, E.

Question 7QRM
Rponse: B, D.
Pour aller plus loin
Question 8QRM
Principaux items abords:
Rponse: B, C, D, E.
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une Question 9QRM
douleur chronique Rponse: B, C, E.
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
Question 10QRM
menteuses et non mdicamenteuses
Rponse: A, B, D, E.
Cas cliniques corrigs

Grille d'valuation Cas clinique 5


N Rponses Points
Intervention programme, prothse de genou
1 Algodystrophie, ou 10
algoneurodystrophie, algodystrophie Question 1QRM
Rponse: A, B, C, D, E.
sympathique rflexe, syndrome paule-
Commentaire : Pr-habilitation avant chirurgie : la
main, syndrome douloureux rgional
prparation des patients la chirurgie s'inscrit dans
complexe type 1 (SDRC1) un continuum avec la rhabilitation postopratoire.
2 Syndrome paule-main, ou syndrome 10 Elle comprend un ensemble de mesures comme l'in-
douloureux rgional complexe de formation au patient, l'arrt du tabac, l'quilibration
type1, SDRC1 du diabte, la correction de la dnutrition, de l'an-
mie et de l'amaigrissement, le renforcement muscu-
3 Chaude 10
laire et la gestion des traitements chroniques pris par
4 F 10 le patient. Beaucoup de ces mesures ont, sparment
5 B, D 10 ou ensemble, un effet dmontr sur la morbidit
et la dure de sjour postopratoire dans diffrents
6 B, C, D, E 10 modes de chirurgie. Il faut prendre le temps nces-
7 B, D 10 saire pour atteindre les objectifs ci-dessus, mais sans
perdre de vue que le patient est trs algique et le han-
8 B, C, D, E 10
dicap important; l'intervention ne doit pas tre trop
9 B, C, E 10 retarde.
10 A, B, D, E 10 Question 2QRM
Total 100 Rponse: A, B, C, D, E.
Commentaire: La technique anesthsique peut tre
une rachianesthsie ou une anesthsie gnrale. S'y
associent des techniques d'analgsie, devant com-
prendre les territoires fmoral et sciatique. Le nerf
fmoral tant principalement impliqu, on effectue
120
Pour aller plus loin volontiers un bloc fmoral, de prfrence avec un
cathter laiss en place pour faciliter la mobilisa-
Principaux items abords: tion prcoce et le dbut prcoce de la kinsithra-
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes pie. Les autres territoires (sciatique et obturateur)
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une pourront tre pris en charge soit par un bloc haut
douleur chronique des nerfs respectifs, soit par une infiltration pri-
opratoire de la capsule par le chirurgien avec des
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
anesthsiques locaux.
menteuses et non mdicamenteuses
item 133 : Anesthsie locale, locorgionale et Question 3QRM
gnrale Rponse: A, C, D, F.
Commentaire: Pour l'analgsie postopratoire pour-
item 195 : Syndrome douloureux rgional com-
ront tre prescrits la morphine (titration en salle
plexe (ex-algodystrophie) de surveillance post-interventionnelle, puis pompe
Rfrences: d'antalgie autocontrle par le patient, PCA), les
antalgiques des classes 1 et 2 de l'OMS. Le nfo-
Viel E, Plissier J, Ripart J, Eledjam J-J. Prise en pam (Acupan) est contre-indiqu dans cette situa-
charge des algodystrophies en urgence. ( http:// tion clinique en raison de son effet anticholinergique
www.copacamu.org/IMG/pdf/VIEL_Texte_-_ (adnome de prostate et glaucome). La lidocane
Algodystrophies_et_urgences.pdf). (Xylocane) IV n'est pas efficace dans la chirurgie
PlissierJ, VielE, Chauvineau V etal. Algodystrophie lourde orthopdique elle l'est en revanche dans la
ou syndrome douloureux rgional complexe chirurgie lourde abdominale.
de type I. Encycl Md Chir (Elsevier Paris). Question 4QROC
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation Rponse: mobilisation rapide.
26-293-A-10, 2003. Rponse alternative possible : mobilisation prcoce,
Viel E, Bredeau O, Dattez C, Dupeyron A. Le trai- dbut prcoce de la kinsithrapie, Kinetec.
tement des algodystrophies en 2012 : Concept Commentaire: Le cathter fmoral permet une anal-
gnral et principes thrapeutiques. Congrs gsie locorgionale qui vise faciliter la mobilisation
MAPAR 2012. rapide par une attelle motorise Kinetec.
Question 5QROC
Fiche de synthse: voir p.167.
Rponse: quadriceps.
Cas cliniques corrigs 6
Question 6QROC
Rponse: lsion nerveuse priphrique. Pour aller plus loin
Rponse alternative possible: lsion du nerf fmoral.
Principaux items abords:
Question 7QROC
Rponse: lectromyogramme. item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
Rponse alternative possible: EMG. physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
Commentaire: L'atteinte du quadriceps peut corres- douleur chronique
pondre une atteinte du nerf fmoral (lors du bloc item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
fmoral), malgr le taux trs faible de ce type de com- menteuses et non mdicamenteuses
plication depuis les techniques d'anesthsie locor- item133: Anesthsie locale, locorgionale et gnrale
gionale sous chographie. Dans ce cas, il faut raliser
item358: Prothses et ostosynthses
au minimum un lectromyogramme, ventuellement
une imagerie lombaire, selon le contexte. Fiche de synthse: voir p.163.
Question 8QROC
Rponse: neuropathique priphrique.
Rponse alternative possible: douleur neuropathique
priphrique. Cas clinique 6
Commentaire: Il s'agit d'une douleur neuropathique
typique de cicatrice. Service d'accueil des urgences, douleurs
abdominales aigus
Question 9QROC
Rponse: hyperalgsie. Question 1QRM
Rponse: A, B, C, D, E.
Question 10QROC
Rponse: allodynie. Question 2QRU
Rponse alternative possible : allodynie dynamique Rponse: D.
Question 11QRM Question 3QRM
Rponse: B, C, D, E, F, G. Rponse: A, C, D.
Question 12QRM Commentaire: MonsieurC. tant en mesure de com-
muniquer, on choisit une chelle d'autovaluation; 121
Rponse: C, D, E, F, G.
parmi ces outils, l'chelle choisie sera adapte l'tat

Corrigs
Question 13QROC cognitif du patient.
Rponse: douleur.
Rponse alternative possible: douleur propratoire. Question 4QRU
Rponse: B.
Grille d'valuation Commentaire: Il est fortement recommand de sou-
N Rponses Points lager le patient sans tarder car une douleur aigu non
traite peu avoir des consquences nfastes, notam-
1 A, B, C, D, E 8 ment cardiovasculaires chez ce patient qui a des ant-
2 A, B, C, D, E 8 cdents d'infarctus du myocarde.
3 A, C, D, F 8 Question 5QROC
4 Mobilisation rapide, ou mobilisation 8 Rponse: balance.
prcoce, dbut prcoce de la Question 6QRU
kinsithrapie, Kinetec Rponse: D.
5 Quadriceps 7 Question 7QRM
6 Lsion nerveuse priphrique, ou lsion 8 Rponse: A, B, C, D.
du nerf fmoral Rponse indispensable: A.

7 lectromyogramme, ou EMG 7 Question 8QRU


Rponse: B.
8 neuropathique priphrique ou douleur 8
neuropathique priphrique Question 9QRM
Rponse: C, D.
9 Hyperalgsie 7
Question 10QRU
10 Allodynie ou allodynie dynamique 8
Rponse: C.
11 B, C, D, E, F, G 8
Question 11QRM
12 C, D, E, F, G 8 Rponse: A, B.
13 Douleur, ou douleur propratoire 7 Commentaire: Le surdosage en morphine induit une
dpression respiratoire prcde par un trouble de la
Total 100 vigilance.
Cas cliniques corrigs

Question 12QRU Cas clinique 7


Rponse: D.
Question 13QRM Lombalgie chronique
Rponse: B, E. Question 1QRM
Rponse: A, B, C, D, E.
Grille d'valuation
Question 2QROC
N Rponses Points Rponse: commune.
1 A, B, C, D, E 8 Rponse alternative possible: lombalgie commune.
2 D 7 Question 3QRM
Rponse: C, F.
3 A, C, D 8
Question 4QROC
4 B 8
Rponse: syndrome dpressif.
5 Balance 8 Rponse alternative possible : dpression, syndrome
6 D 8 anxiodpressif.
7 A, B, C, D 8 Question 5QROC
Rponse: kinsiophobie.
A PMZ
Question 6QRM
8 B 7
Rponse: D, E, F.
9 C, D 8
Question 7QRM
10 C 7 Rponse: A, B, D, E.
11 A, B 8 Question 8QRM
12 D 7 Rponse: A, B, D.
13 B, E 8 Question 9QRM
Rponse: A, C, E, F, G.
Total 100
122 Question 10QRM
Rponse: C, D, E.
Pour aller plus loin Question 11QRM
Rponse: A, B, C, D, E.
Principaux items abords:
Question 12QROC
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes Rponse: mi-temps thrapeutique.
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une Question 13QRM
douleur chronique Rponse: B, C, D, E.
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- Question 14QRM
menteuses et non mdicamenteuses Rponse: B, C, D, E, H, I.
item 267 : Douleurs abdominales et lombaires
aigus chez l'enfant et chez l'adulte Grille d'valuation
Rfrences: N Rponses Points
Marret E, Beloeil H, Lejus C. Recommandations 1 A, B, C, D, E 6
formalises d'experts. Quels bnfices et risques 2 Commune, ou lombalgie commune 6
lis l'utilisation des analgsiques non morphi- 3 C, F 7
niques en association aux morphiniques? Douleurs
valuation-Diagnostic-Traitement 2011; 12: 27998. 4 Syndrome dpressif, ou dpression, 7
Vivien B, Adnet F, Bounes V, etal. Recommandations syndrome anxiodpressif
formalises d'experts 2010. Sdation et analgsie 5 Kinsiophobie 7
en structure d'urgence (ractualisation de la 6 D, E, F 8
confrence d'experts de la SFAR de 1999). Socit 7 A, B, D, E 8
franaise d'anesthsie et de ranimation, Socit
franaise de mdecine d'urgence. Ann Fr Md 8 A, B, D 8
Urgence 2011; 1 : 5771 ( http://www.cnrd.fr/ 9 A, C, E, F, G 8
IMG/pdf/rfe_sedation_analgesie_2010.pdf). 10 C, D, E 8
Fiche de synthse: voir p.163 et 169. 11 A, B, C, D, E 8
Cas cliniques corrigs 6

12 Mi-temps thrapeutique 6 aux manifestations rnales : rtention hydrosode,


hyperkalimie avec possibilit d'dmes, insuffisance
13 B, C, D, E 6 rnale aigu (IRA) fonctionnelle chez les patients pr-
14 B, C, D, E, H, I 7 sentant des facteurs de risque, atteintes rnales orga-
niques pouvant se traduire par une IRA.
Total 100
Question 4QRM
Rponse: B, C, D.
Question 5QROC
Pour aller plus loin Rponse: oxycodone.
Principaux items abords: Question 6QRM
Rponse: B, C, E.
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
Commentaire: Le terme d'addiction est plus appro-
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une pri et doit tre prfr celui de toxicomanie. Le
douleur chronique terme opiodes forts remplace le terme morphi-
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- niques mais n'est pas compris de tous les patients.
menteuses et non mdicamenteuses
Question 7QRM
item135: Douleur en sant mentale Rponse: A, B, C, D, F.
item92: Rachialgie Rponse indispensable: B, D.
Rfrences: Commentaire : Il est donc fondamental de prendre
en charge les douleurs le plus prcocement possible,
Diagnostic, prise en charge et suivi des malades si possible avant que ne s'installe la douleur-maladie
atteints de lombalgie chronique. ANAES, ou syndrome douloureux chronique, aux rpercus-
dcembre 2000 ( http://www.has-sante.fr/ sions considrables. L'valuation de la douleur doit se
p o r t a i l / u p l o a d / d o c s / a p p l i c a t i o n / p d f / faire dans le cadre d'une prise en charge globale du
lombaldec2000.pdf). malade, par des mdecins bien informs; elle nces-
Duquesnoy B, Duplan B, Avouac B, Legrand E. site une relation de vrit et de confiance entre le
Recommandations de la Section rachis de la mdecin et le malade, fonde sur l'coute, l'examen
clinique attentif et sur un travail de collaboration rci- 123
Socit franaise de rhumatologie sur l'approche
proque, avec des objectifs partags ralistes.

Corrigs
multidisciplinaire de la douleur lombaire Revue du
Rhumatisme 2001; 68: 1924. Question 8QROC
Nguyen Ch, Poiraudeau S, Revel M, Papelard A. Rponse: Titration.
Lombalgie chronique : facteurs de passage la Question 9QRM
chronicit. Revue du Rhumatisme 2009; 76 : Rponse: A, C, D, E.
537442. Commentaire : Il est recommand de privilgier les
formes libration prolonge dans les douleurs chro-
Fiche de synthse: voir p.171. niques non cancreuses.
Question 10QRM
Rponse: A, B, E.
Cas clinique 8 Rponse inacceptable: D.
Question 11QROC
Lombalgie chronique
Rponse: syndrome de sevrage.
Question 1QROC
Question 12QRM
Rponse: nociceptif.
Rponse: B, C, D, F.
Rponse alternative possible : douleur nociceptive,
excs de nociception. Question 13QRM
Rponse: A, B, C, E.
Question 2QROC
Rponse: neuropathique. Question 14QRU
Rponse alternative possible: douleur neuropathique, Rponse : utiliser la reformulation pour vrifier la
neurogne. comprhension (E).
Question 3QRM Question 15QRU
Rponse: B, C, D. Rponse: ducation thrapeutique.
Commentaire : Les effets indsirables le plus fr- Commentaire: Selon l'Organisation mondiale de la
quemment observs avec les AINS sont de nature Sant (OMS), l'ducation thrapeutique du patient
gastro-intestinale: ulcres peptiques, perforations ou vise aider les patients acqurir ou maintenir les
hmorragies gastro-intestinales, parfois fatales, en comptences dont ils ont besoin pour grer au mieux
particulier chez le sujet g. Mais il faut penser aussi leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie

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Cas cliniques corrigs

intgrante et de faon permanente de la prise en


charge du patient. Elle comprend des activits orga- Rfrences:
nises, y compris un soutien psychosocial, conues valuation et suivi de la douleur chronique chez
pour rendre les patients conscients et informs de l'adulte en mdecine ambulatoire. ANAES, 1999
leur maladie, des soins, de l'organisation et des pro- ( http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
cdures hospitalires, et des comportements lis application/pdf/douleur1.pdf).
la sant et la maladie. Ceci a pour but de les aider
Douleur chronique : reconnatre le syndrome
(ainsi que leurs familles) comprendre leur mala-
die et leur traitement, collaborer et assumer leurs douloureux chronique, l'valuer et orienter le
responsabilits dans leur propre prise en charge patient. HAS, dcembre 2008 ( http://www.
dans le but de les aider maintenir et amliorer leur has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
qualit de vie. Une information orale ou crite, un pdf/2009-01/douleur_chronique_recomman
conseil de prvention peuvent tre dlivrs par un dations.pdf).
professionnel de sant diverses occasions, mais ils Rappel des rgles de bon usage des anti-inflamma-
n'quivalent pas une ducation thrapeutique du toires non strodiens (AINS par voie gnrale).
patient. ANSM, juillet 2013 ( http://ansm.sante.fr/var/
Grille d'valuation ansm_site/storage/original/application/53960970
b52f1b0c30da77518e8c86d7.pdf).
N Rponses Points Rapport de l'OMS-Europe, publi en 1996,
1 Nociceptif, ou douleur nociceptive, 6 Therapeutic Patient Education Continuing
excs de nociception Education Programmes for Health Care Providers
2 Neuropathique 6 in the field of Chronic Disease, traduit en franais
en 1998 ( http://www.euro.who.int/__data/
3 B, C, D 7
assets/pdf_file/0009/145296/E93849.pdf).
4 B, C, D 7
Fiche de synthse: voir p.173.
5 Oxycodone 7
6 B, C, E 7
124
7 A, B, C, D, F 7
B, D PMZ Cas clinique 9
8 Titration 6 Douleur du sujet g
9 A, C, D, E 7 Question 1QRM
10 A, B, E 7 Rponse: A, B, D.
D SMZ Question 2QRM
Rponse: B, D.
11 Syndrome de sevrage 6
12 B, C, D, F 7 Question 3QROC
Rponse: questionnaire DN4.
13 A, B, C, E 7 Rponse alternative possible : questionnaire douleur
14 E 6 neuropathique 4 questions.
15 ducation thrapeutique 7 Questions 4QRM
Total 100 Rponse: A, C, D, E, F.
Question 5QRM
Rponse: B, C, D, E.
Question 6QRM
Rponse: B, D.
Pour aller plus loin
Question 7QRM
Principaux items abords: Rponse: C, D.
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes Question 8QRM
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une Rponse: A, C, D.
douleur chronique
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- Question 9QRU
Rponse: D.
menteuses et non mdicamenteuses
item92: Rachialgie Question 10QRM
Rponse: A, B, C, D.
Cas cliniques corrigs 6
Grille d'valuation Question 4QROC
Rponse: pousse congestive d'arthrose ou pousse
N Rponses Points d'arthrose.
1 A, B, D 10
Question 5QRU
2 B, D 10 Rponse: A.
3 Le questionnaire DN4, ou questionnaire 10 Commentaire: Il s'agit d'une douleur nociceptive (ou par
douleur neuropathique 4 questions excs de nociception) mcanique, majore par la marche
ou la mobilisationou les changements de positions.
4 A, C, D, E, F 10
Question 6QRM
5 B, C, D,E 10
Rponse: A, B.
6 B, D 10
Question 7QRM
7 C, D 10 Rponse: A, B, D.
8 A, C, D 10 Question 8QRM
9 D 10 Rponse: B, C, D.

10 A, B, C, D 10 Question 9QROC
Rponse: douleur neuropathique priphrique.
Total 100 Rponse alternative possible: douleur neuropathique
squellaire, neuropathie squellaire.
Commentaire: Il s'agit d'une douleur neuropathique
Pour aller plus loin du genou squellaire de la chirurgie de remplacement
Principaux items abords: prothtique, lies la lsion peropratoire de petites
fibres nerveuses.
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une Question 10QRM
douleur chronique Rponse: A, C.
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- Question 11QRM
menteuses et non mdicamenteuses Rponse: B, C, D. 125
item126: La personne ge malade: particularits Question 12QROC
smiologiques, psychologiques et thrapeutiques

Corrigs
Rponse: patch de capsacine.
Rfrences: Rponse alternative possible : capsacine haute
concentration, patch de Qutenza capsacine 8 %.
Une aide la prise en charge de la douleur chez la
personne ge. Principes gnraux de la prise en Grille d'valuation
charge de la douleur. Socit franaise de griatrie
N Rponses Points
et grontologie en collaboration avec la SFETD.
Rappel des rgles de bon usage des anti- 1 A, C, D 9
inflammatoires non strodiens (AINS par voie 2 C 8
gnrale). ANSM, juillet 2013 ( http://ansm. 3 B, C 9
sante.fr/var/ansm_site/storage/original/applicatio
4 Pousse congestive d'arthrose ou 8
n/53960970b52f1b0c30da77518e8c86d7.pdf). pousse d'arthrose
Douleur et personne ge. Institut UPSA de la
douleur ( www.institut-upsa-douleur.org). 5 A 8
Outils MobiQual ( www.mobiqual.org/portail). 6 A, B 8
Questionnaire DN4: cf. Annexe 2. 7 A, B, D 9
Fiche de synthse: voir p.175. 8 B, C, D 9
9 Douleur neuropathique priphrique, 8
ou douleur neuropathique squellaire,
Cas clinique 10 neuropathie squellaire
Arthrose du genou 10 A, C 8
Question 1QRM 11 B, C, D 8
Rponse: A, C, D. 12 Patch de capsacine, ou capsacine 8
Question 2QRU haute concentration, patch de Qutenza
Rponse: C. capsacine 8 %

Question 3QRM Total 100


Rponse: B, C.
Cas cliniques corrigs

thrapeutiques auxquelles elle adhre; dans son cas,


Pour aller plus loin une approche corporelle serait plus adapte au dpart.
Principaux items abords: Question 8QRM
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes Rponse: B, C, D, E.
Commentaire: L'objectif vis est l'appropriation des
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
moyens mdicamenteux, physiques, psychologiques
douleur chronique et fonctionnels au sein d'un programme dit pro-
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- gramme thrapeutique fonctionnel qui sera adapt
menteuses et non mdicamenteuses MadameC. au fur et mesure.
item125: Arthrose
Question 9QRM
Rfrences: Rponse: A, B, C, D, E.
Recommandations de l'EULAR (European League Question 10QROC
Against Rheumatism) pour le traitement de la Rponse: une stimulation mdullaire.
gonarthrose 2003. Jordan K et al. EULAR recom- Rponse alternative possible: une stimulation cordo-
mendations 2003 : an evidence-based approach to nale postrieure.
Commentaire : l'issue du programme thrapeu-
the management of knee osteoarthritis : report of
tique fonctionnel, la situation du patient sera appr-
Task Force of the European Standing Committee cie non seulement par rapport au niveau de douleur,
for International Clinical Studies Therapeutic Trials mais galement par rapport au niveau d'incapacit
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 114555 ( dans les actes de la vie quotidienne:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ soit la douleur n'est plus un handicap: le programme
PMC1753053/). fonctionnel est alors jug quilibr et il sera
autoentretenu pour maintenir le bnfice acquis;
Fiche de synthse: voir p.177. soit le handicap persiste : le programme fonc-
tionnel n'ayant pas permis le retour cet qui-
libre, l'indication d'implantation d'un stimulateur
Cas clinique 11 mdullaire doit alors tre discute.
126 Toutes les thrapeutiques antalgiques convention-
Lombo-sciatalgie chronique nelles et les programmes d'optimisation des capacits
Question 1QRM fonctionnelles doivent donc tre tents avant dci-
Rponse: A, C, D, E. sion neurochirurgicale. Une fois la dcision chirurgi-
cale prise, il sera important d'voquer avec le patient
Question 2QRM ses attentes vis--vis de l'implantation du stimulateur
Rponse: A, B, C, D, E. mdullaire et de fixer avec lui des objectifs concrets
Question 3QRM et ralistes.
Rponse: B, D, E.
Question 4QRM Grille d'valuation
Rponse: A, B, C, D.
N Rponses Points
Question 5QRM 1 A, C, D, E 10
Rponse: A, C, D.
Commentaire : La seconde tape valuera l'intrt 2 A, B, C, D, E 10
ou non de lui prescrire un traitement antidpresseur. 3 B, D, E 10
Pour l'instant, la patiente est hostile ce type de trai-
4 A, B, C, D 10
tement (mauvaises expriences antrieures, mauvaise
comprhension). Il en est de mme pour la consul- 5 A, C, D 10
tation chez un psychiatre: mieux vaut attendre et pro- 6 B, C, D 10
cder par tapes. Si un traitement antidpresseur ou
antipileptique est prescrit ensuite pour ses douleurs 7 A, B, C, D, E 10
neuropathiques, il sera capital de bien lui expliquer 8 B, C, D, E 10
pourquoi ces mdicaments sont proposs et quel est
9 A, B, C, D, E 10
leur mcanisme d'action.
10 Une stimulation 10
Question 6QRM
mdullaire, ou
Rponse: B, C, D.
une simulation
Question 7QRM cordonale
Rponse: A, B, C, D, E. postrieure
Commentaire: Il n'est pas question de tout commen-
cer en mme temps, mais de voir avec la patiente les Total 100
Cas cliniques corrigs 6

Cas clinique 13
Pour aller plus loin
Fibromyalgie
Principaux items abords:
Question 1QRU
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
Rponse: B.
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
douleur chronique Question 2QRM
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica- Rponse: A, B, C, D, E, F.
Commentaire : Dans la fibromyalgie, les facteurs
menteuses et non mdicamenteuses
favorisants sont nombreux (traumatismes physiques,
item135: Douleur en sant mentale vnements de vie stressante, infections), point qui
item92: Rachialgie se vrifie pour MadameC.: apparition du syndrome
Rfrences: fibromyalgique aprs une priode de harclement au
travail.
Questionnaire DN4: cf. Annexe 2.
Question 3QROC
Fiche de synthse: voir p.178 et 180. Rponse: nomadisme mdical.
Question 4QRM
Rponse: A, B, C, F, G.

Cas clinique 12 Question 5QRM


Rponse: A, B, D, E.
Douleur psychogne Question 6QRM
Question 1QRU Rponse: A, B, C, D, E, F.
Rponse: D. Question 7QROC
Rponse: alliance thrapeutique.
Question 2QRM
Rponse: B, C, D, F. Question 8QRM
Rponse: C, F.
Rponse inacceptable: A. 127
Question 3QRM
Rponse: A, B, C, E.
Question 9QRM

Corrigs
Rponse: B, E.
Question 4QRM
Rponse inacceptable: A.
Rponse: A, D, E.
Question 10QRU
Question 5QRM Rponse: E.
Rponse: A, C, D, E, F, G, H.
Question 11QRM
Rponse: A, C, D, E, F.
Grille d'valuation
Question 12QRM
N Rponses Points Rponse: A, B, C, D, E, F, G.
1 D 16 Commentaire : Il est important d'analyser les
croyances du patient souvent l'origine de comporte-
2 B, C, D, F 20 ments inadapts, de favoriser l'observance thrapeu-
3 A, B, C, E 20 tique et d'tablir avec le patient des objectifs ralistes
partags, pour l'aider s'adapter, faire face.
4 A, D, E 20
5 A, C, D, E, F, G, H 24 Question 13QRM
Rponse: A, B, C.
Total 100
Grille d'valuation
N Rponses Points
Pour aller plus loin 1 B 7

Principaux items abords: 2 A, B, C, D, E, F 8


item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes 3 Nomadisme 7
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une mdical
douleur chronique 4 A, B, C, F, G 8
item135: Douleur en sant mentale 5 A, B, D, E 8
Cas cliniques corrigs

6 A, B, C, D, E, F 8 Question 5QROC
Rponse: syndrome de sevrage.
7 Alliance 7 Rponse alternative possible: syndrome de manque.
thrapeutique
Question 6QRM
8 C, F 8 Rponse: C, D, E.
A SMZ Rponse inacceptable: A.
9 B, E 8 Question 7QRM
Rponse: A, B, C, E.
A SMZ
Question 8QRM
10 E 7
Rponse: B, C, D, F, G.
11 A, C, D, E, F 8
Question 9QRM
12 A, B, C, D, E, F, G 8 Rponse: A, C, D.
13 A, B, C 8 Question 10QRM
Total 100 Rponse: A, B, C, D, E, F.

Grille d'valuation
N Rponses Points
1 A, C 10
Pour aller plus loin
2 A, B, C, D, E, F 10
Principaux items abords: 3 A, B, C, D, E, F 10
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes 4 B, C, D, E 10
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
5 Syndrome de sevrage, ou syndrome 10
douleur chronique
de manque
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
128 menteuses et non mdicamenteuses 6 C, D, E 10
item135: Douleur en sant mentale A SMZ
Rfrences: 7 A, B, C, E 10
Syndrome fibromyalgique de l'adulte. Rapport 8 B, C, D, F, G 10
d'orientation. HAS, juillet 2010 ( http://www. 9 A, C, D 10
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ 10 A, B, C, D, E, F 10
pdf/2010-10/syndrome_fibromyalgique_de_
ladulte_-_rapport_dorientation.pdf). Total 100
Laroche F. Actualits de la fibromyalgie. Revue du
Rhumatisme 2009; 76: 52936.
Laroche F, Gurin J. Fibromyalgie: o en est-on en
2015? Douleur et Analgsie 2015; 28: 319.
Pour aller plus loin
Fiche de synthse: voir p.180.
Principaux items abords:
item131: Bases neurophysiologiques, mcanismes
physiopathologiques d'une douleur aigu et d'une
Cas clinique 14 douleur chronique
item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-
Syndrome de stress post-traumatique menteuses et non mdicamenteuses
Question 1QRM item135: Douleur en sant mentale
Rponse: A, C. item64: Diagnostiquer: un trouble dpressif, un
trouble anxieux gnralis, un trouble panique,
Question 2QRM
Rponse: A, B, C, D, E, F. un trouble phobique, un trouble obsessionnel
compulsif, un tat de stress post-traumatique, un
Question 3QRM trouble de l'adaptation (de l'enfant la personne
Rponse: A, B, C, D, E, F.
ge), un trouble de la personnalit
Question 4QRM
Rponse: B, C, D, E. Fiche de synthse: voir p.180.
Cas cliniques corrigs 6

Cas clinique 15 item 132 : Thrapeutiques antalgiques, mdica-


Migraine menteuses et non mdicamenteuses
item97: Migraine, nvralgie du trijumeau etalgies
Question 1QROC de la face
Rponse: Migraine sans aura.
Question 2QRU
Rfrences:
Rponse: A. Lantri-Minet M, Valade D, Graud G, Lucas C,
Question 3QRM
Donnet A. Prise en charge diagnostique et thrapeu-
Rponse: A, B, C, D, E, F, G, H, I. tique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant. Rev
Neurol (Paris) 2013; 169 : 1429 ( http://www.sf-
Question 4QRM
neuro.org/sites/sfn.prod.saegir.cyim.com/files/files/
Rponse: B, D.
Recommandations%20sur%20la%20prise%20en%20
Question 5QRU charge%20diagnostique%20et%20
Rponse: A. th%C3%A9rapeutique%20de%20la%20migraine%20
Question 6QRU ch e z % 2 0 l % 2 5 2 7 a d u l te % 2 0 et % 2 0 ch e z % 2 0
Rponse: C. l%2527enfant%20%281%29.pdf).
Question 7QRU Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantri-Minet M,
Rponse: E. pour la SFETD. Les douleurs neuropathiques chro-
niques : diagnostic, valuation et traitement en
Question 8QRU
Rponse: B.
mdecine ambulatoire. Recommandations pour la
pratique clinique de la Socit franaise d'tude et de
Question 9QRU traitement de la douleur. Douleurs 2010; 11: 321 (
Rponse: E. http://www.em-consulte.com/en/article/245051).
Question 10QRM Site de la Socit franaise d'tudes des migraines
Rponse: A, C, D. et cphales (SFEMC) ( http://sfemc.fr/maux-
Question 11QRM de-tete/cephalee-chronique-quotidienne). 129
Rponse: A, D, E. Centre de rfrences sur les agents tratognes
(CRAT) ( http://www.lecrat.org/medicament.

Corrigs
Grille d'valuation php3).
N Rponses Points Fiche de synthse: voir p.182 et 187.
1 Migraine sans aura 10
2 A 9
Cas clinique 16
3 A, B, C, D, E, F, G, H, I 9
Nvralgie du trijumeau
4 B, D 9
Question 1QRU
5 A 9
Rponse: D.
6 C 9
Question 2QRM
7 E 9 Rponse: A, B, E, F.
8 B 9 Question 3QRU
9 E 9 Rponse: B.
10 A, C, D 9 Question 4QRU
11 A, D, E 9 Rponse: B.

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