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Semiologia

Componente Curricular MED B16


Faculdade de Medicina da Bahia - FMB
Universidade Federal da Bahia - UFBA

EXAME SISTEMA MOTOR


A. Anamnese
B. Exame Fsico
I - Posio do Corpo (Equilbrio)
II - Movimentos Involuntrios
III Caractersticas da Musculatura
Volume muscular Trofismo muscular
Tono muscular
Fora Muscular
IV - Coordenao
VI - Reflexos

Introduo

No homem, a motricidade controlada por 2 grandes grupos de fibras:


Sistema Piramidal
Sistema Extrapiramidal

Sistema Piramidal

O sistema piramidal responsvel pela motricidade voluntria.


Tem ao facilitadora sobre os reflexos cutneos superficiais (cutneo-plantar e cutneo-abdominal).
composto por dois tratos: crtico-espinhal e crtico-medular.

Sistema Extrapiramidal

O sistema piramidal responsvel pela movimentao automtica, involuntria e ajustes ou correes de movimentos
involuntrios.
composto por quatro tratos: rubro-espinhal, tecto-espinhal, vestbulo-espinhal e retculo-espinhal.



A. Anamnese - Diante de uma queixa:



Estabelea a Cronologia
Incio dos sintomas
Forma de incio: sbito ou gradual
Horrio preferencial de ocorrncia
Durao
Freqncia

Estabelea fatores desencadeantes (precipitantes); de melhora (alvio) e de piora (exacerbao).


Atividade exercida quando os sintomas tiveram incio.
Identificao de alguma atividade que desencadeia os sintomas ou os exacerbam (Ex: exerccio, sono, tosse, mudana
de postura...)
Identificao de algo que minimize os sintomas.

Estabelea os Sintomas Associados


Colha os Antecedentes Pessoais do(a) paciente.


- Quando o(a) paciente for criana investigar o DNPM
- Eventos neurolgicos prvios; DM, HAS
- Medicaes em uso:

Quadro Medicaes

Ataxia Fenitoina, carbamazepina, benzodiazepinicos, ciclosporina

Miopatia Estatinas, corticosteroides, guanetidina

Parkinsonismo Clorpromazina, haloperidol, proclorperazina

Tremor Salbutamol, terbutalina, antidepressivos tricclicos, anfetaminas


Colha a Histria Sexual do(a) paciente.

A infeco por sfilis e HIV pode resultar numa variedade de problemas neurolgicos

Colha os Antecedentes Familiares do(a) paciente.
Uma variedade de desordens genticas afetam o sistema nervoso e muitas doenas neurolgicas tem fatores
genticos em sua etiologia. Ex:

Autossmico Dominante Autossmico Recessivo Recessivo Ligado ao X

Distrofia Miotonica Doena de Wilson Distrofia Muscular de Duchenne

Neurofibromatose tipo I e II Ataxia de Friedreich Distrofia Muscular Becker

Esclerose Tuberosa Doena de Tay-Sachs Sndrome do X Frgil

Doena de Huntington

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Colha os Hbitos de Vida do(a) paciente.

Tabagismo relevante para manifestaes metastticas e no-metastticasf afetando o sistema nervoso, enquanto o abuso do
lcool causa de vrias sndromes neurolgicas.

Colha a Histria Social e Ocupacional do(a) paciente.

Fatores ocupacionais so relevantes para uma srie de desordens neurolgicas. Ex: neuropatias perifricas devido exposio
de toxinas.

B. Exame Fsico

Observe:

I - Posio do Corpo (Equilbrio)


II - Movimentos Involuntrios
III Caractersticas da Musculatura
Volume muscular Trofismo muscular
Tono muscular
Fora Muscular
IV - Coordenao
VI - Reflexos

Caso observe alguma anormalidade:
Identifique o msculo ou msculos envolvidos
Origem da anormalidade (central ou perifrica)
Nervos que inervam os msculos afetados

I - Posio do Corpo

A observao deve ser feita em repouso e durante o movimento.


Equilbrio

Equilbrio Esttico
(observao de oscilaes com o indivduo em atitude ereta)

Tcnica A: O examinador solicita ao paciente que:

(1) Se mantenha de p, com os ps juntos (para se obter a distncia correta ente os ps do paciente, o examinador coloca o seu
prprio p entre os ps do paciente), observa-se tendncia queda e oscilaes.
(2) Feche os olhos.

Sinal de Romberg +: piora evidente com a ocluso palpebral

Pseudo Romberg: presena de perodo de latncia de alguns segundos, antes da piora com a ocluso palpebral.

Tcnica B: Outra forma de pesquisar o Sinal de Romberg:


O examinador solicita ao paciente que:
(1) fique de p e estenda ambos os braos, com os dedos ndices voltados para frente, observa-se tendncia queda e
oscilaes.
(2) Feche os olhos.

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Interpretao do exame leso em:

Cordo Posterior: sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direo;

Cerebelo: o paciente balana e cai para o lado da leso. Leso de vermis: instabilidade de tronco;

Vestibular: queda para o lado da leso aps perodo de latncia, relativa lentido e constncia da direo do desvio, se no
houver alterao na posio da cabea.

Outras respostas:

histeria atitudes bizarras

queda para trs pacientes idosos com leso vertebrobasilar.

Observar se h presena do Sinal do Magneto: neste caso, o paciente procura fincar os ps no cho no sugere nenhuma
causa de desequilbrio em particular.

* Astasia: incapacidade de ficar de p


Manobras sensibilizadoras:
(1) O examinador aplica pequenos empurres em diversas direes (modificao do centro de gravidade);
(2) solicita que o paciente se mantenha sobre um nico p, ou com um p na frente do outro.

Equilbrio Dinmico
(observao do indivduo durante a marcha).

Tcnica: O examinador solicita ao paciente que


(1) caminhe em linha reta e depois volte-se rapidamente para trs ou para os lados;
(2) solicita ao paciente que caminhe de olhos fechados;
(3) Salte no mesmo lugar, usando um p de cada vez.

Manobras sensibilizadoras: o examinador solicita ao paciente que


(1) caminhe colocando um p na frente do outro;
(2) solicita ao paciente que caminhe para trs.

Provas:

Fukuda:

Solicitao: Pede-se para o paciente marchar.

Resposta: Tendncia de realizar a solicitao mantendo-se no mesmo ponto, girando.

Babinki Weil:
Solicitao Pede-se para o paciente para dar sete passos para a frente e sete passos para trs 5 vezes, de olhos fechados.

Resposta: Tendncia formao de uma estrela sinal de leso vestibular (leso vestibular corrige com a viso)

* Abasia: incapacidade de deambular


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Observar os tipos de marchas

Descrio do exame normal:
Assume posio de ortostase, sem oscilaes, romberg (-), persiste sem tendncia a queda mesmo com manobras
sensibilizadoras

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Tipos de Marcha

Ceifante Em tesoura Escarvante

Helicopode - Ceifante ou Hemiplgica Parapartica (se espstica, em tesoura); Escarvante uni e bilateral; Neuropatia
Doena de Little; Perifrica
O paciente mantm um brao imvel e
prximo ao corpo, com o cotovelo, punho e A marcha rgida. Esses pacientes em geral arrastam os ps ou
articulaes intefalangeanas flexionadas. elevam-nos bem alto, com os joelhos
Cada perna avana lentamente e as coxas
flexionados, trazendo-os novamente para
A perna fica esticada, com flexo plantar. tendem a cruzar uma em frente da outra a
baixo com uma batida no cho.
cada passo.
Ao andar o paciente arrasta o p, muitas vezes
Dessa forma parecem estar subindo escadas.
arranhando o grande artelho, ou gira o p de Os passos so curtos.
maneira rgida, para fora e para dentro. No conseguem andar sobre os calcanhares.
O paciente parece estar andando dentro
dgua.

Associada com Doena do Trato Cortico- Associada com Paresia Espstica Bilateral das Associada com queda do p, em geral
espinhal, como o AVC Pernas secundria Doenas do Neurnio Motor
Inferior

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Tipos de Marcha

Ataxia Sensorial Ataxia Cerebelar - Ebriosa Parksoniana Marcha do Idoso

A marcha instvel e com base Atxica Ebriosa (cerebelar) Petit-pas Parkinsoniana Pequenos Passos Idosos,
alargada. Observam o cho para se Arterioesclerose
A marcha oscilante, instvel e de A postura inclinada, com
orientarem ao andar.
base alargada. flexo da cabea e do A velocidade, o equilbrio e a
Esses pacientes projetam os ps para pescoo para frente e graa diminuem com a idade.
Existe uma dificuldade exagerada
frente e para fora, trazendo-os para discreta flexo dos quadris e
para fazer curvas. Os passos ficam curtos,
baixo, 1 os calcanhares e, em dos joelhos. Os braos ficam
incertos e at arrastados.
seguida, os artelhos, provocando Os pacientes no conseguem ficar flexionados nos cotovelos e
uma dupla batida ruidosa. parados, com os ps juntos, seja nos punhos. As pernas podem ficar
com os olhos abertos ou fechados. flexionadas nos quadris e nos
Ao fechar os olhos, no conseguem O paciente tem dificuladade
joelhos.
manter o equilbrio, com os ps em iniciar os movimentos da
juntos (Sinal de Romberg +) e a marcha. Uma bengala pode devolver

marcha oscilante piora. ao paciente confiana.


Os passos so curtos e os ps
se arrastam para frente.

O paciente se vira como um


monobloco

Associada a polineuropatia ou nas Associada com a doena de Associada com defeitos do Associada ao processo de
leses de coluna posterior. cerebelo ou dos tratos associados gnglio da base da Doena de envelhecimento.
Parkinson

II - Movimentos Involuntrios

Tremores, tiques, fasciculaes...

Tcnica
Observe:
Localizao
Freqncia
Ritmo e amplitude
Relao com: postura, atividade, fagida, emoo e outros fatores.

Tipos de Movimentos involuntrios - Definies Importantes
1. Tremores:
a) Tremores de repouso: Estes tipos de tremores so mais acentuados no repouso, podendo diminuir
ou desaparecer durante movimentos voluntrios.
Ex: Tremor comum, fino, relativamente lento e semelhante ao ato de contar dinheiro do
parkinsoniano.


b) Tremores posturais: Estes tipos aparecem quando a parte afetada mantida
ativamente numa mesma postura.
Ex: Tremor fino e rpido do hipertireoidiano, do cansao, da ansiedade e o essencial benigno.

c) Tremor de Inteno: Estes tipos esto ausentes no repouso, surgem com a atividade e
costumam piorar quando o alvo fica prximo.
Ex: Tremores devido a transtornos das vias cerebelares, como na esclerose mltipla.




2. Discinesias Orofaciais: So movimentos rtmicos, repetitivos e bizarros, que comprometem principalmente a face, boca,
mandbula e lngua: caretas, franzir os olhos, protruses da lngua, abertura e
fechamento da boca, e desvios da mandbula.
As extremidades e o tronco so acometidos com menos freqncia.
Ex: Movimentos involuntrios secundrios ao uso de psicotrpicos (complicao
tardia) como as fenotiazidas, psicoses de longa data, de pessoas idosas e pessoas
desdentadas.

3. Tiques: Movimentos breves, repetitivos e estereotipados e coordenados, que ocorrem em
intervalos regulares.
Ex: piscadelas, caretas e ato de encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem S. de
Tourette e uso de medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas.

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4. Coria: Movimentos coreiformes so breves, rpidos, bruscos, irregulares e imprevisveis.
Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais.
Ao contrrio dos tiques, raramente se repetem.
A face, a cabea, a regio inferior dos braos e as mos so envolvidas com freqncia.
Ex: As causas incluem Coria de Sydenham (da febre reumtica) e a D. de Huntington.

5. Atetose: Movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos coreiformes,


alm de apresentarem maior amplitude.
Costumam comprometer a face e as extremidades distais. Com freqncia associa-se
com a espasticidade.
Ex: As causas incluem a paralisia cerebral.

6. Fasciculaes: movimentos involuntrios de feixes de fibras musculares visveis sobre a pele, perceptveis ou no. Podem
ocorrer aps fadiga. Indicam irritabilidade anormal do nervo motor ou do corpo celular dos neurnios motores.

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III Caractersticas da Musculatura



A. Volume muscular Trofismo muscular
Tcnica:
1) Inspeo
Compare o tamanho e os contornos dos msculos.
Valorize as assimetrias na deteco das atrofias discretas
Pesquise sinais sugestivos de atrofia
(a) Preste especial ateno nas mos, ombros e coxas.
(b) Sinais sugestivos de atrofia nas mos: retificao das eminncias tnar e hipotnar e formao de
sulcos entre os metacarpos
Em caso de atrofia: unilateral ou bilateral ? Proximal ou distal ?


Atrofia:


Formao de sulcos entre os metacarpos Retificao das eminncias tnar e hipotnar



2) Palpao
Na palpao dos msculos valorize as assimetrias
Pode-se fazer tambm a medio das medidas do membros e compar-las


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B. Tono muscular

Definio: discreta tenso residual, quando o msculo normal com inervao ntegra relaxa de forma voluntria.
Em condies normais, os msculos apresentam um certo grau de tono que pode ser examinado pela inspeo, palpao ou
pela movimentao passiva.
A melhor forma de avaliar o tono sentindo a resistncia muscular ao estiramento passivo.

Balano Passivo - Tcnica:

1 ) Convena o paciente a relaxar.

2 ) Realize movimentos rpidos e sucessivos em todas as direes do membro a ser examinado.

Ex: Para examinar a mo do paciente, o examinador deve segurar o membro a ser avaliado pelo antebrao e fazer movimentos
sucessivos e rpidos em todas as direes, solicitando assim a articulao do punho.

Quando h hipotonia, a movimentao torna-se mais fcil e ampla, por outro lado, quando existe hipertonia, a movimentao
descrita menos pronunciada.

Movimentao Passiva - Tcnica:

1 ) Convena o paciente a relaxar.

2 ) Realize movimentos passivos ao nvel das articulaes:

Segure uma das mos dele nas suas, e enquanto apia seu cotovelo, flexione e estique os dedos, punho e o cotovelo do
paciente, bem como submeta o ombro a uma movimentao moderada.

3 ) Observe o tono muscular (resistncia oferecida aos seus movimentos).

4 ) Repita a operao na mo oposta.

Manobras: O examinador apia a coxa do paciente com uma das mos, segura o p com a outra e estica e flexiona o joelho e
tornozelo do paciente dos dois lados.

Qualquer que seja a tcnica empregada no exame do tono muscular, a comparao entre os hemicorpos fundamental.

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Definies importantes:

Espasticidade: do tono muscular (hipertonia) que velocidade dependente.

O tono > quando a movimentao passiva rpida

O tono < quando a movimentao passiva lenta.

Na espasticidade pode ser constatado o sinal do canivete.

Sinal do canivete: grande resistncia inicial ao estiramento passivo do msculo que cessa abruptamente, de modo semelhante
ao abrir e fechar de um canivete.

Ex: Leses dos neurnios motores superiores

Rigidez: do tono muscular (hipertonia) que persiste durante toda a amplitude do movimento, independente da velocidade
do movimento.

Sinal da roda denteada: resistncia de intensidade oscilante.

O estiramento lento do msculo encontra resistncia aumentada que se reduz e volta a se opor ao movimento sucessivamente,
de modo semelhante ao que se observa quando uma engrenagem defeituosa se movimenta.

Ex: Doena de Parkinson.

Flacidez: a perda ou do tono muscular (hipotonia).

Ex: Leses musculares ou dos motoneurnios.

Obs:

Na sndrome piramidal freqentemente h hipertonia

Nas Sndromes Extrapiramidais freqentemente h hipotonia

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C. Fora Muscular

Para se avaliar a fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos
com os segmentos afetados.
A avaliao deve levar em conta: Idade, sexo e treinamento muscular (o lado dominante costuma ser um pouco mais forte).
O msculo fica mais forte quando encurtado e mais fraco quando esticado.

Tcnica:
O examinador
1 ) Solicite ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta;
2 ) Teste a fora muscular pedindo ao paciente para
(a) deslocar ativamente contra sua resistncia, ou
(b) resistir s suas tentativas de movimento.
Deve-se realizar as manobras comparando os dois hemicorpos


Manobras Membros Superiores:
O examinador avalia:
(1) extenso e flexo dos braos, antebraos punhos e dedos;
(2) abduo dos braos;
(3) abduo e aduo dos dedos; abduo do polegar.

(1)

(2)

(3)

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Manobras Membros inferiores:
O examinador avalia:
(1) flexo, extenso, aduo e abduo dos quadris;
(2) flexo e extenso dos joelhos;
(3) dorsiflexo e flexo plantar.
(4) dorsiflexo e flexo do hlux
Total: 10 manobras.

(1)

(2)

(3) (4)

Graduao da fora muscular:
0 No se detecta qualquer fora muscular.
1 Um abalo quase imperceptvel ou um trao de contrao.
2 Movimento ativo da parte do corpo com neutralizao da gravidade.
3 Movimento ativo contra a gravidade.
4 Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistncia.
5 Movimento ativo contra a resistncia total sem fadiga evidente. Esta a fora muscular normal.

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Definies importantes:

Paresia: reduo da fora muscular.

Plegia: ausncia de fora muscular.

Monoplegia (paresia): quando um segmento afetado

Hemiplegia(paresia): quando um hemicorpo afetado.

Paraplegia (paresia): quando os membros simtricos so afetados.

Tetraplegia (paresia): quando os 4 membros esto afetados.

Caso haja dvidas quanto existncia de anormalidades relacionadas fora muscular, utilize manobras deficitrias:

Membros inferiores
Manobra de Mingazzini:
1) Solicite que o paciente permanea em decbito dorsal
2) Mantenha as coxas semifletidas, formando um ngulo reto com o tronco.
3) As pernas devem permanecer na direo horizontal e os ps na vertical.


Manobra de Barre:
1) Solicite que o paciente permanea em decbito ventral
2) Mantenha as coxas semifletidas, formando um ngulo de 90 com o tronco.
3) As pernas devem permanecer na direo horizontal e os ps na vertical.

Resposta esperada: Normalmente essa posio pode ser mantida por dois minutos ou
mais.










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Membros superiores:
Manobra de Mingazzini
1) Solicite ao paciente que, sentado, mantenha os membros superiores estendidos para frente no
plano horizontal, com os dedos afastados entre si.
Resposta esperada: Normalmente essa posio pode ser mantida por dois minutos ou mais.



Manobra de Reimiste
1) Solicite ao paciente que, sentado, mantenha os membros superiores fletidos em 90 com
as mos espalmadas, com os dedos afastados entre si.
Resposta esperada: Normalmente essa posio pode ser mantida por dois minutos ou mais.

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IV Coordenao

A coordenao do movimento plantar pressupe a funo ntegra de 4 reas do sistema nervoso:

Sistema motor para a fora muscular

Sistema cerebelar para movimentos rtmicos e postura estvel

Sistema vestibular para o equilbrio e acoordenao dos movimentos dos olhos, da cabea e do corpo

Sistema sensorial para o sentido da posio


Para avaliar a coordenao, observe o desempenho do paciente nos seguintes itens:

Membros superiores

Movimentos rpidos alternantes

A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos denominada diadococinesia.

A disdiadococinesia uma anormalidade que pode ser encontrada na Doena Cerebelar.

Tcnica:

Solicite ao paciente:

1 ) Bater com o dorso da mo sobre a coxa.

2 ) Levantar a mo, vir-la e, em seguida

3 ) Bater no mesmo lugar da coxa com a palma da mo para baixo

4 ) Repetir esses movimentos alternantes com a maior velocidade possvel.

5 ) Repita com a outra mo

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Movimentos ponto a ponto

Tcnica:

Prova ndex-nariz e ndex-ndex

Solicite ao paciente:

1 ) Toque o seu indicador e em seguida seu prprio nariz alternadamente.


Manobra de Barany:

Descrio

Cerebelar: um s membro desvia para o lado

Vestibular: os dois membros desviam para o lado

Sensitiva: h erro do alvo

Membros Inferiores

Movimentos rpidos alternantes

Tcnica:

O examinador solicita ao paciente que atinja sua mo com o dorso de cada um dos ps alternadamente, o mais rpido possvel.

Movimentos ponto a ponto

Tcnica:

O examinador solicita ao paciente para colocar um dos calcanhares sobre o joelho oposto e, em seguida, desliz-los pela canela
at o grande artelho. (olhos abertos e depois fechados)

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VI - Reflexos

Estilorradial

Tcnica: o examinador solicita ao paciente que

(1) mantenha a mo sobre o colo, com o antebrao parcialmente pronado

(2) faz a percusso do rdio, cerca de 2,5 a 5,0 cm do punho.

Resposta: Flexo e supinao do antebrao.

Bicipital

Tcnica: o examinador

(1) mantm o brao do paciente parcialmente fletido no cotovelo, com a palma da mo para baixo

(2) coloca o polegar firmemente sobre o tendo bicipital e percute o tendo do bceps

Resposta: contrao do bceps com flexo do cotovelo

Tricipital

Tcnica: o examinador

(1) flexiona o brao do paciente no cotovelo, com a palma da mo virada para o corpo, e

(2) puxa o brao um pouco sobre o trax.

(3) percute do tendo do trceps acima do cotovelo.

Resposta: contrao do trceps com extenso do cotovelo

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Patelar
Tcnica: percusso do tendo patelar
Resposta: contrao do quadrceps com extenso do joelho.



Observe como as mos do paciente devem ser posicionadas para a realizao do reflexo patelar

Aquiliano
Tcnica: O examinador percute o tendo de aquiles
Resposta: flexo plantar no tornozelo



Plantar
Tcnica: com um objeto como uma chave, o examinador percorre a face lateral da sola do p do paciente, desde o calcanhar
at a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial atravs da concavidade.
Resposta: movimento de flexo dos artelhos.








Sabe graduar:
4+: muito vigorosos, hiperativos, com clono;
3+: mais vigorosos que a mdia, possvel, porm no necessariamente, indicativos de patologia;
2+: mdios, normais;
1+: um pouco diminudos: limite inferior da normalidade;
0+: ausncia de resposta.

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