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DECLARACIN DE SALUD ESTUDIANTES

1. IDENTIFICACIN ESTUDIANTE

Nombre Completo

Rut

Fecha de Nacimiento

Edad

Direccin Familiar

Fono

Correo Electrnico

Peso Estatura Grupo


sanguneo

2. INFORMACIN DE SEGUROS Y PREVISIN MEDICA

Previsin Mdica, si corresponde (*) especifique:

FONASA ISAPRE(*) OTRO(*)

Seguro Mdico y/ Convenio:

Seguro Mdico

Si corresponde; Compaa: ____________________ N Pliza: ______________ Telfono: _______________

Convenio

Si corresponde; Compaa: ____________________ N Pliza: _______________ Direccin y telfono:


______________________________

3. ALERGIAS

Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes ambientales (polvo, pasto,
rboles, etc.). Ninguna ____________

Alergia Reaccin Medicamento utilizado (si lo


hubiese)
4. HISTORIAL MDICO

1. Por favor indique los medicamentos recetados, automedicados, y/o drogas homeopticas que est usando.

Nombre Dosis Frecuencia Efectos Motivo de uso


medicamento secundarios

2. Enfermedades recientes? _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Operaciones u hospitalizaciones? ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Exposicin reciente a enfermedades contagiosas? _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Se le ha diagnosticado asma? ______ Si _____No, si corresponde, indicar medicamentos en tabla superior.

6. Se le ha diagnosticado diabetes? ____Si _____No, si corresponde, indicar medicamentos en tabla superior.

7. Restriccin de alimentos? ______Si _______No, especifique _________________________________

8. Historial de presin arterial alta? _______Si _______No si corresponde, indicar: _________________

9. Tiene algn problema a la vista? _______Si ________No especifique; _________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Est embarazada? ______Si ________No, si corresponde, cuantos meses de embarazo presenta:
_______________
11. Tiene problemas seos, articulares o musculares? ______Si ________No si corresponde indicar:

seos Articulares Musculares

12. Tiene alguna condicin mdica no mencionada anteriormente?

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13. Indicar cualquier observacin relevante a considerar respecto a la salud del estudiante:

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Nombre del padre/madre o apoderado: __________________________________

RUT: ______________________________________________________________
Firma padre/madre o apoderado: ______________________________________

Firma estudiante: ___________________________________________________

Fecha: ____________________________________________________________