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1. IDENTIFICACIN ESTUDIANTE
Nombre Completo
Rut
Fecha de Nacimiento
Edad
Direccin Familiar
Fono
Correo Electrnico
Seguro Mdico
Convenio
3. ALERGIAS
Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes ambientales (polvo, pasto,
rboles, etc.). Ninguna ____________
1. Por favor indique los medicamentos recetados, automedicados, y/o drogas homeopticas que est usando.
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10. Est embarazada? ______Si ________No, si corresponde, cuantos meses de embarazo presenta:
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11. Tiene problemas seos, articulares o musculares? ______Si ________No si corresponde indicar:
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13. Indicar cualquier observacin relevante a considerar respecto a la salud del estudiante:
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RUT: ______________________________________________________________
Firma padre/madre o apoderado: ______________________________________
Fecha: ____________________________________________________________