1.
TRASTORNOS DE LA MENSTRUACIN CLASIFICACIN
El ciclo menstrual normal es producto de la interaccin de
hormonas hipotalmicas, hipofisarias y ovricas. El sistema
hipotlamo-hipfiso-ovrico (HHO), que se halla en un estado de
relativo reposo durante la niez, se activa en la pubertad al
aumentar la secrecin de la hormona hipotalmica liberadora de
gonadotrofinas o GnRH. La GnRH se secreta en forma pulstil e
induce la sntesis y liberacin, tambin pulstil, de las
gonadotrofinas hipofisarias LH y FSH que, a su vez, producen
actuando en forma coordinada sobre el ovario, la secrecin de los
esteroides sexuales.
El ciclo menstrual es el perodo comprendido entre el comienzo de
una menstruacin y el inicio de la siguiente. Su duracin promedio
es de 28 das y se divide en dos perodos, la fase folicular, del da 1
al 14 y la fase ltea, del 15 al 28. Entre las dos fases se produce la
ovulacin. La fase folicular se caracteriza por el desarrollo de un
conjunto de folculos de los cuales va a emerger un dominante: el
folculo destinado a ovular. La maduracin folicular se produce por
el estmulo de la FSH; los folculos secretan estrgenos, que
cuando llegan a un determinado nivel, hacia la mitad del ciclo, por
un servomecanismo de retroalimentacin positiva inducen un pico
de LH y se produce la ovulacin. Los estrgenos de la fase folicular
estimulan la proliferacin del endometrio, lo que se conoce como
su fase proliferativa o estrognica. Despus de la ovulacin, el
folculo ovulatorio se convierte en cuerpo lteo y comienza a
secretar progesterona, cuya accin es la transformacin glandular
del endometrio, que entra as en su fase secretoria o
progestacional. El cuerpo lteo comienza a declinar alrededor del
da 23 del ciclo y disminuye progresivamente su secrecin de
esteroides, como consecuencia de lo cual se producen
transformaciones vasculares en el endometrio que llevan a su
desprendimiento, es decir, a la menstruacin.
El ciclo menstrual normal tiene una duracin de 21 a 35 das,
dependiendo de la longitud de la fase folicular pues la duracin de
la fase ltea es relativamente constante. La duracin del sangrado
menstrual es de 2-7 das. Durante la menstruacin se eliminan
entre 50 y 120 ml de sangre.
Para catalogarlas como trastornos del ciclo es necesario que estas
alteraciones se presenten en forma repetida, puesto que una
perturbacin aislada carece de significado.
Alteraciones del ritmo: la causa radica en algn componente del
eje HHO, pues su integridad funcional es responsable del ritmo
menstrual normal. La fisiopatologa de los trastornos del ritmo
est relacionada con la maduracin del folculo, la ovulacin y la
funcin y duracin del cuerpo lteo.
- Polimenorrea: consiste en el acortamiento del intervalo
menstrual a menos de 21 das. El mecanismo de su
produccin es variable. En la mayora de los casos se
encuentra acortada la fase ltea, porque el cuerpo lteo
entra precozmente en regresin.
- Oligomenorrea: la duracin del ciclo es mayor de lo
habitual, de manera que las menstruaciones se suceden
con intervalos de 35-90 das.
La fisiopatologa est relacionada con una prolongacin de la fase
folicular, ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la
maduracin de un folculo sino despus de un tiempo de
inactividad o bien porque un folculo inicia su desarrollo, pero no
lo completa, sucedindole luego otro que madura normalmente.
- Amenorrea secundaria: se entiende por amenorrea secundaria a
la ausencia de menstruacin por ms de 3 meses. Durante el
perodo de amenorrea no se produce ovulacin, aunque,
eventualmente, perodos de amenorrea pueden estar seguidos de
un ciclo ovulatorio, que culmina en una menstruacin.
Alteraciones de la cantidad: la causa radica en el tero, ya que
de l dependen la duracin y la cantidad del sangrado menstrual.
- Hipermenorrea: con este nombre se entiende la
hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 120 ml.
En algunas ocasiones se utiliza tambin este trmino
para referirse a menstruaciones que superan los 7 das
de duracin. Sin embargo, para esta ltima situacin, el
trmino ms adecuado es el de menometrorragia. Para
que la hemorragia menstrual pueda ser correctamente
controlada se requiere una suficiente contractilidad
miometrial, una adecuada epitelizacin de la mucosa
endometrial y una coagulacin sangunea normal.
- Hipomenorrea: se caracteriza por: duracin normal con
prdida escasa (< 50 ml), duracin disminuida (< 2 das)
o una conjuncin de ambas (prdida escasa y de corta
duracin).
Las causas de la hipomenorrea pueden estar relacionadas a
alteraciones del endometrio secundarias a formacin de
adherencias uterinas (sinequias), producto de legrados excesivos,
o a hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de
anticonceptivos hormonales.
ETIOLOGA
De acuerdo al origen los trastornos del ciclo se pueden clasificar
en 4 grupos.
1. Causas hipotlamo-hipofisarias
Como ya hemos mencionado, la inmadurez del eje hipotlamo-
hipfiso-ovrico propio de los primeros aos de edad ginecolgica
es una de las causas ms frecuentes de trastornos del ciclo en la
adolescencia; su manifestacin clnica es variada, puede
expresarse como oligomenorrea o amenorrea, pero tambin
como polimenorrea o metrorragia. Es importante destacar que su
diagnstico es de exclusin, debiendo descartarse toda causa de
origen orgnico o funcional.
Los trastornos de la conducta alimentaria, la prdida de peso y el
sobreentrenamiento fsico pueden producir trastornos del ciclo,
generalmente oligomenorrea y amenorrea, tanto primaria como
secundaria. En 1974, Frisch y Mc Arthur fueron los primeros en
hablar de la necesidad de un mnimo de 17% de grasa corporal
para el inicio de los ciclos menstruales y de 22% para mantener los
ciclos ovulatorios.3 Se acepta que existe una asociacin entre
amenorrea y masa grasa reducida en relacin a la masa magra,
resultante de un ejercicio fsico intensivo, de una dieta restrictiva,
o de la combinacin de ambos. Las atletas y las bailarinas de ballet
son poblaciones que generalmente tienen alrededor de un 15% de
grasa corporal y, en ellas, la incidencia de amenorrea llega hasta el
40-50%.4 La amenorrea asociada a los factores mencionados,
llamada amenorrea hipotalmica funcional, se debe a una
alteracin de la secrecin de GnRH secundaria al dficit relativo de
energa. La leptina, hormona secretada por los adipocitos, es la
"seal" que le informa al hipotlamo la disponibilidad de energa.
Las mujeres con amenorrea hipotalmica tienen bajos niveles de
leptina circulante y, en trabajos de investigacin, se hall que la
administracin de leptina recombinante a estas mujeres, logra
normalizar la secrecin de gonadotrofinas y restaura los ciclos
ovulatorios.
El craneofaringioma es un tumor de origen embrionario que se
localiza en la regin hipotalamohipofisaria y que se manifiesta
clnicamente por cefaleas, retraso de crecimiento, trastornos
visuales y amenorrea, entre otros. El tumor puede asociarse a una
alteracin en la secrecin de LH y FSH, as como de otras trofinas
hipofisarias (hormona de crecimiento, TSH, ACTH, ADH).
Los adenomas productores de prolactina (prolactinomas) se
manifiestan por oligomenorrea o amenorrea secundaria, ya que
las concentraciones elevadas de prolactina producen una
alteracin en el patrn de secrecin de gonadotrofinas.6
Los trastornos psicolgicos y el estrs pueden producir
amenorreas de tipo hipotalmico con alteracin de la secrecin
pulstil de GnRH de grado variable. En general, la amplitud y
frecuencia de los pulsos estn disminuidas, lo que se refleja en la
disminucin de los niveles de LH. En los casos graves, la actividad
ovrica prcticamente se detiene, con marcada disminucin de la
secrecin de estrgenos; razn por la cual, todas las funciones del
sistema HHO regresan a un estado prepuberal.4
2. Causas ovricas
El sndrome de poliquistosis ovrica (SPQO) afecta
aproximadamente a un 5% de las mujeres en edad reproductiva y
es de comienzo perimenrquico. Las principales alteraciones que
se presentan en estas pacientes son hiperandrogenismo y
anovulacin; la obesidad puede o no estar presente como parte
del cuadro.
El 70% de las adolescentes con SPQO presentan irregularidades
menstruales (oligomenorrea o amenorrea) como manifestacin de
la anovulacin u oligoanovulacin crnica. Con menos frecuencia,
pueden presentar metrorragia. Estas alteraciones del ciclo se
acompaan de signos clnicos de hiperandrogenismo (acn,
hirsutismo). Puede existir resistencia a la insulina, con obesidad o
sin ella.7
La falla ovrica prematura puede estar relacionada a sndromes
genticos; el ms frecuente es el sndrome de Turner, que asocia
baja talla a retraso puberal o amenorrea primaria o secundaria.
Tambin puede ser secundaria a radioterapia o quimioterapia. El
efecto de la radioterapia y la quimioterapia sobre la funcin
gonadal depende del la edad de la paciente, la dosis y el tipo de
quimioterpico utilizado.8 Las nias prepberes son ms
resistentes a este tipo de tratamientos.
Los tumores funcionantes de ovario pueden producir alteraciones
menstruales. El tumor de clulas de la granulosa de tipo juvenil
ocurre, en el 80%, en las dos primeras dcadas de la vida. En el
perodo pospuberal puede presentar como nico sntoma inicial
alteraciones menstruales, especialmente metrorragia.
3. Causas uterinas
La miomatosis uterina es altamente infrecuente en la adolescente,
pero puede manifestarse clnicamente como hipermenorrea o
metrorragia.
Las malformaciones del aparato genital, por ejemplo, el tero
didelfo, pueden producir hipermenorrea por aumento de la
superficie de sangrado y deficiencia funcional del miometrio.
4. Asociados a enfermedades crnicas o sistmicas
Cualquier enfermedad crnica puede producir un trastorno del
ciclo menstrual (en general oligomenorrea o amenorrea primaria
o secundaria) por la enfermedad en s o asociada al tratamiento
utilizado. En general, estas pacientes presentan un descenso de
los niveles de gonadotrofinas secundario a desnutricin, sta a su
vez asociada a ingesta insuficiente, malabsorcin o aumento del
requerimiento calrico.
Entre las endocrinopatas, cabe mencionar el hipotiroidismo y la
hiperprolactinemia, como causas ms frecuentes asociadas a
trastornos del ciclo en la adolescencia.
5. Iatrogenia y adicciones
Las adolescentes con epilepsia no tratada suelen tener
alteraciones del ciclo menstrual, ms frecuentemente que las
adolescentes no epilpticas, lo cual indica que la enfermedad, en
s, juega un papel en la etiologa de esos trastornos. Adems, el
tratamiento crnico con agentes antiepilpticos incrementa las
alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico, de manera
especial el valproato, que induce un sndrome similar al SPQO. Por
otro lado, diversos agentes antipsicticos son capaces de inducir
graves trastornos del ciclo, incluida la amenorrea, a travs de su
efecto estimulador de la secrecin de prolactina.
El uso de drogas ilcitas, como marihuana, cocana, herona,
morfina y derivados, produce modificaciones en la secrecin de
gonadotrofinas, LH y FSH, que dan lugar a trastornos del ciclo,
amenorrea e infertilidad. Los efectos de las drogas sobre el
sistema reproductor pueden ser reversibles.
6. Embarazo
El embarazo adolescente es un tema que preocupa a pediatras y
gineclogos. Segn un estudio realizado en el Hospital Posadas,
entre los aos 1999 y 2004, sobre un total de 4059 nacimientos, la
prevalencia de partos en mujeres de hasta 20 aos fue del 19%.14
Es importante destacar que, ante una adolescente que consulta
por amenorrea de brusca instalacin o metrorragia, siempre se
debe descartar embarazo.
METRORRAGIA
La metrorragia se define como toda hemorragia genital que
procede del tero, excluida la menstruacin.
Durante los primeros aos de edad ginecolgica, la causa ms
frecuente de metrorragia es la hemorragia uterina disfuncional
(HUD), pero ste es un diagnstico de exclusin y deben
descartarse causas como: discrasias sanguneas (enfermedad de
von Willebrand, prpura trombocitopnica autoinmunitaria)
alteraciones endocrinas, patologa de la gestacin, trastornos
emocionales, patologa tumoral, iatrogenia (dispositivo
intrauterino [DIU], hormonoterapia), infecciones del tracto genital
inferior, enfermedades sistmicas, traumatismos, medicamentos,
cuerpos extraos.
En un estudio realizado por Escobar y cols. en la Argentina,15
sobre 105 adolescentes que consultaron por metrorragia, se
encontr que el 62,8% eran portadoras de una HUD, mientras que
en el 37,2% restante la causa fue orgnica (quistes foliculares
14,3%, coagulopatas 9,5%, hipotiroidismo 6,7%, insuficiencia
renal crnica 6,7%).
Hemorragia uterina disfuncional
La HUD es un sndrome clnico caracterizado por hemorragia
uterina irregular y excesiva, para la que no se puede encontrar
una etiologa especfica. La HUD es ms frecuente en los primeros
aos que siguen a la menarca pues se relaciona con la presencia
de ciclos anovulatorios.
En la mayor parte de los casos, la anovulacin se debe a la
inmadurez del desarrollo del eje hipotlamo- hipfiso-ovrico.
Durante los ciclos anovulatorios, la FSH se incrementa, el folculo
empieza a crecer y a producir estrgenos y el endometrio
prolifera, pero no se produce el pico de LH a mitad del ciclo para
inducir la ovulacin. Por lo tanto, no hay formacin del cuerpo
amarillo ni produccin de progesterona y el endometrio sigue
proliferando por el estmulo estrognico sin conversin a la fase
secretoria. Por ltimo, el folculo involuciona y disminuye la
secrecin de estrgenos, lo cual resultar en una hemorragia por
supresin. El endometrio se desprende en forma irregular y da
lugar a una hemorragia excesiva y prolongada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos del ciclo se enfocar hacia la
causa que le dio origen.
Como la mayora de los trastornos se relacionan con la inmadurez
del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico se podr adoptar una
conducta expectante, con controles peridicos en las situaciones
en que esto sea posible.
En los casos en que el trastorno del ciclo persista o empeore luego
de un perodo de observacin, se debern realizar los exmenes
complementarios ya mencionados, para poder instituir un
tratamiento adecuado segn la etiologa.
Una mencin especial merece la hemorragia uterina disfuncional
(HUD). Se la puede clasificar en leve, moderada y grave, de
acuerdo con la magnitud de la hemorragia.
a. Leve: se caracteriza por polimenorrea o hipermenorrea de 7-10
das de evolucin, leve incremento de la prdida hemtica y
valores de Hb mayores a 11 g/dl. En estos casos, la conducta es
expectante, con controles peridicos de los ciclos subsiguientes.
b. Moderada: se caracteriza por polimenorrea o hipermenorrea
mayor a 10 das de evolucin, incremento importante de la
prdida hemtica y valores de Hb entre 9-11 g/dl. La anemia es
importante, pero este tipo de hemorragia no pone en riesgo la
vida de la paciente. En estos casos se requiere un tratamiento
hormonal para regular la hemorragia y, por lo tanto, limitar la
prdida de sangre. En general, se utilizan combinaciones de
estrgenos y progesterona asociadas a ferroterapia.
c. Grave: se caracteriza por ciclos ininterrumpidos, incremento
muy importante de la prdida hemtica y valores de Hb inferiores
a 9 g/dl. Todas las pacientes con HUD grave deben ser
hospitalizadas y recibir un tratamiento enrgico enfocado a
restablecer la estabilidad hemodinmica e interrumpir la
hemorragia uterina. En los casos en que el estado hemodinmico
de la paciente se encuentre comprometido, se realizar una
transfusin de sangre. Concomitantemente, se debe administrar
una combinacin de estrgenos y progesterona para cohibir el
sangrado. Una vez superado el episodio agudo se indica
tratamiento con progestgenos, en la segunda fase del ciclo,
durante tres ciclos, asociado a ferroterapia.