ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.R DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS

Identitas pasien

Nama : Tn.R

Jenis kelamin : laki-laki

Umur :18 tahun

Alamat : Jl. Teluk dalam

Pendidikan : Madrasah Aliyah

Pekerjaan : mahasiswa

Status perkawinan :-

Agama : islam

Suku/bangsa : Banjar/indonesa

Tanggal masuk Rumah Sakit :

Diagnosa Medis : gastritis

No rekam medis :

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur :35

Pekerjaan : PNS

Alamat : kota paringin kabupaten Balangan

Hubungan dengan pasien : ayah

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama
Mual, nyeri di ulu hati, lemas.
2. Riwayat kesehatan /penyakit sekarang
Pada tanggal 28 november pasien merasakan nyeri di ulu hati, mual, dan lemas .
3. Riwayat kesehatan /penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat gastritis sejak pasien kelas 3 Sekolah Dasar .
4. Riwayat kesehatan/ penyakit keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis .
C. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum
a. tanda- tanda vital :
-tekanan darah : 120/80
-suhu :36,5
-denyut nadi :83
-respirasi :22
b. tingkat kesadaran :compos mentis
c. antropometri
-tinggi badan :177
-berat badan :65
-IMT :
2. kulit
Warna kulit pasien coklat , terliat bersih, tidak terdapat ulkus /luka, turgor kulit
normal
3. kepala dan leher
Bentuk kepala oval,simetris, tidak ada lesi. Kulit kepala bersih, distribusi rambut
merata, warna rambut hitam. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tak
ada keterbatasan gerak.
4. pengliatan dan mata
Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata dapat mebuka dan menutup. Konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik tidak ada penggunaan alat
bantu penglihatan.
5. penciuman dan hidung
Hidung simetris, tidak ada massa/benjolan di dalam rongga hidung, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pendarahan,
bersih dan penciuman baik. Klien dapat membedakan bau makanan dan minyak
wangi.
6. pendengaran dan telinga
simetris, tidak ada gangguan pendengaran , tidak terdapat serumen ( kotorsn telinga
) dan tidak ada penggunaan alat abntu pendengaran.
7. mulut dan gigi
mulut klien bersih, gigi ada berlubang, lidah bersih, tidak ada gigi palsu, fungsi
pengecapan baik, tidak ada gangguan menelan.
8. dada ,pernafasan , dan sirkulasi
I : Bentuk dada normal, pererakan simetris
P : fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tida teraba massa/ benjolan
P : suara paru sonor
A : terdengar suara vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada suara jantung
tambahan.
9. Abdomen
 A : Bising usus 5 x/menit
I : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, bentuk kulit lentur, tidak ada
massa.
P : Tidak ada pembesaran pada hati, terdengar suara tympani pada kuadran kiri atas.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada asites dan turgor kulit baik.
10. genitalia dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada gangguan fungsi reproduksi.
11. ekstrimitas atas dan bawah
ekstrimitas atas :
kanan : dapat melawan tahanan pemeriksa, tidak ada luka, tidak ada edema,
tidak terpasang infus.
Kiri : dapat melawan tahanan pemeriksa, tidak ada luka, tidak ada edema,
tidak terpasang infus.

ekstrimitas bawah :
kanan : CRT < 2 detik, dapat melawan tahanan pemeriksa, tidak ada luka,
tidak ada edema, tidak terpasang infus.
Kiri : CRT < 2 detik, dapat melawan tahanan pemeriksa, tidak ada luka,
tidak ada edema, tidak terpasang imfus.

SKALA OTOT :

55555 55555
55555 55555

Ket :
0 : Paralisis, tiada kontraksi otot sama sekali.
1 : terlihat atau teraba gerakan kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali.
2 : dapat menggerakan tubuh, gerakan tanpa gravitasi.
3 : dapat menggerakan anggota tubuh, gerakan untuk menahan berat ( gravitasi ).
4 : dapat menggerakan sendi dengan aktif dan menahan tahanan.
5 : kekuatan normal.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktifitas dan istirahat

 Di ruma h : Klien mengatakan klien sehari-hari beraktifitas seperti biasanya. Klien mengatakan
tidur malam 6 jam di mulai pukul 00.00- 06.00 wita. Tidurnya tidak ada gangguan, klien jarang tidur
siang.

2. personal Hygiene

Di rumah : Klien mengatakan mandi 2 x sehari, keramas setiap mandi dan gosok gigi di pagi
hari setelah makan dan sebelum tidur malam hari.

3.Nutrisi

Di rumah : klien mengatakan biasanya makan 3x sehari / 2 x sehari dengan menu nasi, sayur
lauk pauk, porsi 1 piring. Klien biasa minum 7-10 gelas perhari, klien minum air putih.

4. elminasi

Di rumah : klien mengatakan BAB 1 x sehari denagn kondisi feses lunak, warna kuning
kecoklatan tidak ada darah. BAK 7- 9 x/hari dengan konsistensi jernih kekuningan.

5. seksualitas

Tidak ada keluhan seksualitas, karena pasien belum menikah ( jomblo )

6. psikososial

Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik dan sering berinteraksi dengan sosial.

7. spiritual

Selama dirumah klien mengatakan rutin dalam beribadah 5 waktu, dan sekarang agak kurang
khusyuk dalam beribadah karena nyeri yg di derita.

D. DATA FOKOS

1. -Data subyektif

Pasien

-Data obyektif:

2.- Data subyektif :

-Data Obyektif

3.-data subyektif

-data obyektif

4.-

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturim
2. Rontgen Thorax (tanggal

G. TERAP FARMAKOLOGI (OBAT-OBAT)

I. ANALSA DATA

Prioritas masalah

1).

2).

3).

II. RENCANA KEPERAWATAN

III. IMPLEMENTASI

IV. EVALUASI

V. CATATAN PERKEMBANGAN