NDICE

1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................... 2
3. ANAMNESIS DE ENFERMERA ......................................................................................... 3
4. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARGORY
GORDON. ........................................................................................................................................... 4
4.1. PATRN 1: PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD .................................................... 4
4.2. PATRN 2: NUTRICIONAL/METABLICO ...................................................................... 6
4.3. PATRN 3: ELIMINACIN .................................................................................................. 7
4.4. PATRN 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO................................................................................. 7
4.5. PATRN 5: DESCANSO/SUEO ......................................................................................... 8
4.6. PATRN 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO ............................................................................. 8
4.7. PATRN 7: AUTOPERCEPCIN / AUTO CONCEPTO ..................................................... 9
4.8. PATRN 8: ROL/RELACIONES ......................................................................................... 10
4.9. PATRN 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIN ................................................................. 10
4.10. PATRN 10: ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS............................................. 11
4.11. PATRN 11: VALORES/ CREENCIAS ............................................................................ 12
5. GUA PARA LA EXPLORACIN FSICA GENERAL......................................................... 12
5.1. APARIENCIA GENERAL (utiliza el mtodo de la observacin ..................................... 12
5.2. Primera Impresin:............................................................................................................ 12
5.3. Expresin Facial: ........................................................................................................... 13
6. EL EXAMEN FSICO. ......................................................................................................... 14
7. EXAMEN CFALO-CAUDAL ........................................................................................... 15
8. GRFICO Y MAPA CONCEPTUAL DE LA ANATOMA Y FISIOLOGA DEL
APARATO O SISTEMA AFECTADO. ....................................................................................... 21
9. CONCEPTUALIZACIN Y DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD. ........................... 24
10. ESQUEMA ORGANIZATIVO (MAPA CONCEPTUAL O MENTEFACTO) DE LA
FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD. ............................................................................ 25
11. MANIFESTACIONES CLNICAS MTODOS DE DIAGNSTICOS TRATAMIENTO
25
14. BIBLIOGRAFA ................................................................................................................... 28
15. REPORTE DE ENFERMERA ........................................................................................ 29
16. TRATAMIENTO FARMACOLGICO .......................................................................... 30
17. TRATAMIENTO DIETTICO. ....................................................................................... 31
18. VALORACIN DE EXMENES DE LABORATORIO................................................ 32
19. PATRONES DISFUNCIONALES ................................................................................... 32
20. NANDA, NIC, NOC ......................................................................................................... 32
21. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 34
 1. INTRODUCCIN

Durante las practicas realizadas en el Centro gerontolgico Hogar Miguel Len, a los PAM

se les realiz ejercicios de motricidad gruesa y fina, ejercicios de desarrollo cognitivo.

Revisando la historia clnica de la paciente asignada se pudo constatar las siguiente

enfermedad actual, diabetes tipo 2 de origen desconocido, la misma que se encuentra bajo

estricto control mdico, la diabetes en sus diversas formas es la ms comn de las

enfermedades, sus causas se deben en general a la mala alimentacin especialmente al

consumo de azcares en nuestro organismo.

El contenido de este trabajo es adquirir experiencias, durante la trayectoria universitaria, as

mismo poder desenvolverse en un futuro profesional, conociendo este tipo de enfermedades

que padecen los AM y la sociedad en general, tomando en cuenta que la diabetes puede ser

hereditaria, la diabetes puede causar problemas de salud graves, como por ejemplo un ataque

al corazn o un derrame cerebral, nuestro cuerpo cambia los alimentos que consumimos y

los convierte en glucosa, luego la insulina ayuda a transformar esa glucosa en la energa que

"alimenta" nuestras clulas.

1
2. OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar la incidencia de casos patolgicos en los adultos mayores mediante una

gua de valoracin de datos de identificacin en la historia clnica del paciente que
facilita el Centro Gerontolgico Hogar Miguel Len.

Objetivos especficos

Identificar el % de patologas que presentan las personas Adultas Mayores habitantes

en este centro gerontolgico Hogar Miguel Len.
Conocer las complicaciones, indicaciones, manifestaciones, diagnstico, tratamiento
de cada una de las patologas identificadas etc.
Incentivar a las PAM realizando ejercicios fsicos, y terapias complementarias que
ayuden a conllevar su enfermedad.
Valorar algunos aspectos relacionados con la calidad de vida en los adultos mayores
diabticos tipo 2.

2
 UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA

CARRERA DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

Nombres Y Apellidos: Meja Meja Digna Leticia Fecha: 15/Junio/1935

Edad: 81 Sexo: Femenino

Estado Civil: Separada Escolaridad: elemental

Procedencia: Cuenca Azuay Residencia: Cuenca

Ocupacin: Quehacer domsticos Raza: Mestiza

Lengua nativa: Espaol Representante: Olga Vsquez(entenada)

Religin: Catlica

3. ANAMNESIS DE ENFERMERA

Motivo de Consulta

La seora Meja Meja Digna Leticia, ingresa al Hogar Miguel Len, el 6 de febrero del 2009,
por voluntad propia tras la experiencia de maltrato de su esposo que causo en ella un
desequilibrio emocional por lo cual recibi tratamiento en el CRA.

Anamnesis prxima: Enfermedad Actual

La AM tiene diabetes tipo 2 de origen desconocido, y al momento refiere principios de

neumona, en lo cual el mdico le ordeno reposo, pero la paciente no pone en prctica, se
moviliza y realiza las actividades de la vida diaria independientemente, controla sus
esfnteres, se ubica en tiempo y espacio.

Antecedentes patolgicos: Diabetes de inicio desconocido, reumatismo a los 50 aos de

edad.

3
Antecedentes patolgicos familiares: Madre fallece de Bronquitis

Inmunizaciones: La AM ha recibido la vacuna de la influenza

Antecedentes Socioeconmicos: desde los doce aos Digna Leticia Trabajaba en una tienda
de abarrotes, de una familia adinerada, luego en otra, la duea le otorga todos sus bienes en
agradecimiento de su atencin. Cuenta con ingresos econmicos de 50$ del bono de
desarrollo humano.

Sntesis de informacin relevante.

La seora Digna Leticia hoy en da padece de diabetes tipo 2, por lo que recibe su debido
tratamiento bajo estricto control mdico, tambin se recalca que ha recibido la vacuna de la
influenza.

4. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DE MARGORY GORDON.

4.1. PATRN 1: PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

(determinar las percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para
mantener la salud).

Antecedentes personales:

La seora Meja es autosuficiente, permaneci en el CRA con un diagnstico de trastorno de

personalidad Esquizofrenia, espordicamente participa en actividades recreativas,
ocupacionales y religiosas, en el rea de salud presenta la enfermedad de Diabetes, de
acuerdo al informe del departamento medico de rehabilitacin fsica del Hogar Miguel Len
realizando por la Lcda, Karen Jaime Ramrez con fecha de abril del 2013 se le diagnostica
con tendinitis rotuliana.

Antecedentes familiares:
Digna Leticia es la ltima de 4 hermana, estudio en la Escuela Central y en los Sagrados
Corazones, quedo hurfana a muy temprana edad, por lo que tuvo que retirarse de la Escuela
para trabajar en una tienda de abarrotes.

4
De edad avanzada contrajo matrimonio, con un viudo que tena 5 hijos sus hijos pequeos
por lo que Leticia tuvo que hacerse cargo del cuidado y atencin de sus entenados. Comenta
que hubo maltrato fsico e infidelidad por lo que sus emociones sufrieron una inestabilidad
al punto de internarse en el CRA.

Motivo de consulta/programas de salud: Acompaamiento medico a la AM quien es

llevada al HVCM por emergencia debido a una congestin nasal, se comunica a referentes
familiares.

Medicacin - automedicacin: NO ( ) SI (x) Tipo de medicamento:

metformina500+glibenclamida 2.5mg.

Revisin peridica de salud:

Vacunas: influenza Alergias: NO (x) SI ()

Tabaco: NO (x) SI ( ) Alcohol: NO ( x) SI ( ) Drogas: NO ( x ) SI ( )

Cmo valora su salud: Excelente ( ) Buena ( x ) Normal ( ) Regular ( ) Mala ( )

Conocimientos de su enfermedad: La paciente esta consiente de su enfermedad q

actualmente presenta.

Conocimientos de los cuidados: no necesita de una cuidadora para su aseo y cuidado

personal, se alimenta sola.

Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de vida,

actividades de promocin y prevencin):

Higiene correcta, sin descuido fsico, conlleva un estilo de vida saludable, se alimenta a las
horas, camina, sale. etc

Accidentes/cadas: NO (x) SI ( ) Ingresos hospitalarios: NO ( ) SI ( X )

Imagen personal:

Adecuado (x ) Descuidado ( ) Extravagante ( ) Meticuloso ( ) Sucio ( )

Higiene/Seguridad de la vivienda: Es segura para la estada de la paciente, su higiene es

manejada correctamente por si misma, se mantiene en condiciones adecuadas y ella se siente
bien en este centro gerontolgico.

Qu es importante para usted y en qu cree que podamos ayudarle?

5
OBSERVACIN: Realmente durante mi observacin la paciente no requiere de ningn
cuidado, porque ella se puede cuidar sola totalmente.

4.2. PATRN 2: NUTRICIONAL/METABLICO

(Valorar el estado nutricional del usuario. Se incluye en este patrn la valoracin de la piel y
la ingesta de lquidos)

T: 36.6 Peso: 63kg Talla: 1.43 IMC: Kg/m2 ( 30.81 )

Horario:

Desayuno: 8:30 Media maana: 10:30 Comida: 12:30 Merienda: 17:00

Cena: 17:00

Pica entre horas? NO ( ) SI ( x ) Qu? Un caramelo, y una galleta, refrigerio (frutas y

colada de avena).

Grupos de alimentos (Veces por semana): ensalada, huevos, carne de pollo, manzana, uvas,
frutillas etc.

Preferencias/gustos: las frutas

Ingesta de lquidos/da. tres a cuatro vasos al da

Prdida/ganancia de peso: NO ( x ) SI ( ) Dificultad de masticacin: NO ( x ) SI ( )

Dificultad de deglucin: NO ( x ) SI ( ) dificultad de digestin: NO ( x ) SI ( )

Problemas de piel/mucosas (lcera, sequedad, psoriasis): ningn problema

Dolor: NO (x ) SI ( ) Prurito: NO ( x ) SI ( )

Eritema: NO ( x ) SI ( ) Entumecimiento: NO ( x ) SI ( )

Cicatrizacin: Normal ( ) Queloide ( )

Pelo, describa: La paciente tiene canicie, el cabello est distribuido en todo el cuero
cabelludo, no presenta signos de pediculosis ni alopecia.

Uas, describa: Paciente con uas cortas y limpias.

Problemas dentales, describa: la AM usa prtesis

6
OBSERVACIONES: Mediante mi observacin la paciente se encuentra estable tranquila
sin ninguna dificultad o anomala.

4.3. PATRN 3: ELIMINACIN

(Valorar la eliminacin a travs de las diferentes vas)

N de deposiciones/da: 3 veces al da.

Consistencia: blanda

Ayudas laxantes NO ( x ) SI ( ) N de micciones: 4veces al da noche: 2 veces en la

noche.

Incontinencia: Heces ( ) Orina ( ) : Ningn episodio de incontinencia

Control urolgico: NO ( x ) SI ( )

Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorcin? No presenta estos dispositivos.

Sudor NO ( ) COPIOSO ( ) NORMAL ( x )

OBSERVACIONES: La paciente se encuentra en un estado normal, no presenta ninguna

dificultad.

4.4. PATRN 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO

(Valorar el estado respiratorio y cardaco)

TA: 130/70 FC: 70 FR: 24

Ejercicio fsico: NO ( ) SI ( x ) Tipo: Bailoterapia

Frecuencia:

Actividad laboral: ligera ( ) Moderada ( x ) Intensa ( ) Riesgos ( )

Actividades de ocio: NO ( ) SI ( x )

Fatiga/disnea: NO (x ) SI ( ) Dolor: NO ( x ) SI ( )

Estabilidad en la marcha: NO ( ) SI ( x ) Alteracin del equilibrio: NO ( x) SI ( )

Movilidad independiente: NO ( ) SI ( x )

7
OBSERVACIONES: La paciente se moviliza con normalidad, su sistema de equilibrio
funciona correctamente.

4.5. PATRN 5: DESCANSO/SUEO

(Valorar el ritmo de descanso y la satisfaccin de este).

Horas de sueo: 10 horas

Sensacin de descanso: NO ( ) SI ( x )

Nerviosismo: NO ( x) SI ( ) Irritabilidad: NO (x ) SI ( ) Insomnio: NO ( x ) SI ( )

Toma medicamentos para dormir: NO ( x ) SI ( )

Factores que afecten el sueo:

Internos (nicturia, tos, regurgitaciones): ninguna

Externos (cambios ambientales, sociales): ninguna

OBSERVACIONES: La paciente asegura tener un correcto descanso, no se observa

problemas en el sueo.

4.6. PATRN 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO

(Valorar el estado de los sentidos, la percepcin de dolor y todas aquellas situaciones que
pueden significar un riesgo para el paciente).

Lee: NO ( ) SI ( x ) Escribe: NO ( ) SI (x ) Prdida de memoria NO ( x ) SI ( )

Dificultad de aprendizaje NO ( ) SI ( x ) Dificultad comprensin NO ( ) SI ( x )

Dificultad de expresin: NO ( x ) SI ( ) Lenguaje comprensible ( x ) Incompresible ( )

Conciencia: alerta ( ) Aptico (x ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( )

Fobias/miedos NO ( x ) SI ( )

Auditivos/audicin: Normal ( x ) Problemas: ninguno

Ojos/visin: Normal ( ) Problemas: utiliza lentes

8
Nariz/olfato: Normal (x ) Problemas: ninguno

Piel/tacto: Normal ( x ) Problemas: ninguno

Dolor: NO (x ) SI ( )

Intensidad:

Localizacin:

OBSERVACIONES: deterioro cognitivo leve, rasgos esquizoides asociada a esquizotipico.

4.7. PATRN 7: AUTOPERCEPCIN / AUTO CONCEPTO

(valorar los sentimientos que experimentan en relacin con las circunstancias que vive y la
percepcin que tiene de s mismo)

Imagen de s mismo: realiza todas las actividades personales sin ayuda, incluye lavarse las
manos, dientes, lavarse la cara etc.

Autoconfianza (1-5): 5

Est preocupado por algn cambio reciente (operacin, minusvala)?

NO ( x ) SI ( )

Tiene ltimamente sentimiento de:

Temor: NO ( x ) SI ( ) Ansiedad: NO ( x ) SI ( ) Preocupacin: NO ( x ) SI ( )

Culpa: NO ( x ) SI ( ) Desesperanza: NO (x ) SI ( ) Falta de control: NO ( x ) SI ( )

Tristeza: NO ( x ) SI ( )

Valorar durante la entrevista: La paciente se encuentra tranquila

Voz/postura: normal

Mantiene contacto ocular: NO ( ) SI ( x ) Nervioso NO ( x ) SI ( ) Relajado NO ( ) SI (

x)

Uso de recursos sociales: NO ( ) SI ( x )

Animales de compaa NO ( ) SI (x ) Tipo de animal: Loro

9
OBSERVACIONES: La parte de la autopercepcin de la paciente se encuentra relajada,
confa en s misma, sin ninguna preocupacin alguna.

4.8. PATRN 8: ROL/RELACIONES

(Valorar la situacin social, su relacin con el ncleo familiar, el desarrollo de su papel en

el grupo social donde vive).

Relaciones familiares: vive solo NO ( ) SI ( x ) con familia NO ( x ) SI ( )

Acepta la familia la enfermedad actual: NO ( ) SI ( x )

Depende su familia de usted NO (x ) SI ( )

Tiene problemas con sus hijos: NO ( x ) SI ( )

Tiene amigos ntimos NO ( ) SI (x )

Se siente solo frecuentemente: NO ( x ) SI ( )

Su trabajo considera: bueno (x ) muy bueno ( ) malo ( )

Posee suficientes ingresos econmicos para cubrir las necesidades

NO ( ) SI ( x )

Participa en las actividades comunitarias NO ( ) SI ( x )

OBSERVACIONES: en cuanto al rol o relaciones de la paciente, es sociable con los dems

ancianitos, en cuanto al ncleo familiar se relaciona con su entenada y si posee ingresos
econmicos suficientes, en relacin a las actividades comunitarias si es colaboradora.

4.9. PATRN 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIN

(Valorar la fertilidad del sujeto)

Menarquia edad: 14 aos Ciclos/duracin/ritmo: Dismenorrea No (x ) Si ( )

Menopausia No ( ) S( x) a qu edad 50aos nulpara (x ) Multpara ( )

primpara ( ) gravdica ( ) Cesreas ( )

Sangrado vaginal postmenopusico No (x ) S ( ) Citologa No S Fecha

10
resultado.

Mamografa No ( x ) S ( )

Fecha resultado..................................

Mtodos anticonceptivos NO (x ) SI ( )

Nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales (1-5): 0

Disfunciones sexuales NO ( x ) SI ( )

Tiene o ha recibido informacin/educacin sexual? NO ( ) SI ( x )

OBSERVACIONES: sin dato alguno.

4.10. PATRN 10: ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS

(Valorar la adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs.)

Acontecimientos vitales relevantes en los ltimos 2 aos: ninguno

De causa:

Amenaza: NO ( x ) SI ( ) Preocupacin: NO(x ) SI ( ) Ansiedad/miedo:

NO (x ) SI ( )

Sobreproteccin: NO ( x ) SI ( ) Crecimiento: NO ( x ) SI ( ) Lo niegas:

NO (x ) SI ( )

Te autolesionas: NO ( x ) SI ( ) Abusas de sustancias: NO ( x ) SI ( )

Acontecimientos vitales relevantes hace ms de dos aos? NO ( x ) SI ( )

Cmo lo afrontaste?

xito en la resolucin del problema (1-5): 5

Se adapt a los cambios: NO ( ) SI (x )

Cambios en el estilo de vida: NO ( ) SI ( x )

11
OBSERVACIONES: La paciente se siente bien con su estilo de vida en cuanto a la
educacin impartida por sus padres como la religin, valores.

4.11. PATRN 11: VALORES/ CREENCIAS

(Valorar cuales son los valores y creencias)

Cmo se siente? La AM se siente bien en cuanto a los valores impartidos por sus padres y
las creencias que le han inculcado desde pequea.

En las elecciones de tu vida. Los valores/creencias te ayudan? NO ( ) SI ( x ) cules?

Religin

Se enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento? NO ( x ) SI ( )

Es la religin importante en su vida: NO ( ) SI ( x )

Le ayudan cuando surge algn problema: NO ( ) SI ( x )

Interfiere aqu con alguna prctica religiosa NO ( ) SI ( x )

OBSERVACIONES: la paciente tiene muy buenos valores, principios y esto interfiere de

manera favorable en su diario vivir en este centro gerontolgico.

5. GUA PARA LA EXPLORACIN FSICA GENERAL

El examen fsico se realiza en direccin cfalo-caudal, considerando en diferentes regiones,

los sistemas y vsceras que deben ser evaluados.

Tcnicas:

- Inspeccin
- Palpacin
- Auscultacin
- Percusin

5.1. APARIENCIA GENERAL (utiliza el mtodo de la observacin

5.2. Primera Impresin: Observacin rpida, apariencia de salud/enfermedad.

Ejemplo: delgadez, obesidad:

12
 Se le observa a la paciente orienta en tiempo espacio y persona.

5.3. Expresin Facial: describir si aparenta dolor, tristeza, alegra, malestar, tranquilidad,
desorientacin:

Ante la observacin las intervenciones que se tuvo con la seora Digna Leticia se
pudieron percibir lo siguiente: no se encuentra con ninguna molestia, est tranquila,
orientada.

5.4. Higiene, Pulcritud, Prolijidad: Estado visible de aseo, estado y color de la piel,
cabello y uas, tatuajes, piercing, olor corporal: estado visible de aseo

Paciente con muy buena higiene corporal, piel seca sin aditamentos observados, el
cabello sin alteraciones, uas cortas sin ninguna anomala.

5.5. Vestimenta: ver si esta apropiada a la edad y al clima:

La adulta mayor usa una vestimenta adecuada a su edad y apropiada al clima.

5.6. Postura y movilidad: ver si deambula libremente, si utiliza silla de ruedas, bastn o
muletas. Si su marcha es estable o no, si se para erguido o adopta una posicin
antilgica por efecto del dolor, si concurre solo o acompaado: normalmente se
moviliza sola.

La AM se moviliza perfectamente sola, deambula libremente todo el tiempo, no utiliza

ningn objeto para sostenerse, camina muy erguida y no presenta ningn dolor al
caminar, adopta una posicin normal.

5.7. Lenguaje hablado: describir si hay facilidad o dificultad para pronunciar y si hay
coherencia:

La paciente tiene facilidad al descifrar las palabras, tiene coherencia al hablar,

expresa un mensaje sin dificultad.

13
6. EL EXAMEN FSICO.

6.1. Somatometria. - conjunto de tcnicas para obtener medidas precisas de las

dimensiones corporales de una persona.

Signos vitales: P: 75 T: 36.6 FC: 70 FR: 24

Tensin arterial:

Sistlica: 120

Diastlica:70

PAM: 2(70)+120) /3= 86mmHg

Interpretacin: de acuerdo a la valoracin de los signos vitales la paciente tiene la TA en

un rango normal.

Pulso: describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud del pulso. (Principales arterias para
valorar el pulso: radial, braquial, femoral, popltea, tibial posterior y pedio).

La frecuencia se encuentra normal, ritmo normal, intensidad normal y amplitud del pulso
normal.

Respiracin: describir frecuencia, ritmo, profundidad:

La frecuencia cardiaca se encuentra normal, con el ritmo normal, y profundidad normal.

Temperatura valor: 36.6

Peso en Kg: 63

Talla: 1.48

IMC: 28.7

Interpretacin: Paciente se encuentra con los signos vitales normales, de acuerdo a las
medidas antropomtricas, la paciente esta con sobrepeso.

14
 7. EXAMEN CFALO-CAUDAL

Aspectos a valorar Hallazgos Problemas identificados.

Crneo
Crneo: (O-P) forma, El crneo sin alteraciones, con Ninguno
tamao. un tamao y forma normal no
presenta mal formaciones.

Cuero cabelludo normal libre Ninguno

Cuero cabelludo: (O) de descamaciones, lesiones y
lesiones, descamacin, no presenta ningn signo de
pediculosis. pediculosis.

Cabello con una buena

Cabello: (O-P) Implantacin, implantacin, distribuido en Ninguno
color, distribucin, textura, todo el cuero cabelludo, textura
desprendible a la traccin, rizada y suave con prdida de
higiene. pigmentacin del
cabello(canicie) y se encuentra
higinico.
Cara Cara simtrica sin alteraciones
Ojos: ausencia de lesiones, manchas, Discapacidad visual
Ojos: (O) agudeza visual. lunares con movimientos
voluntarios en los ojos tiene
Ceguera bilateral.

ninguno

15
Prpados: (O) parpadeo y Parpadeos normales al .
alteraciones. momento de realizar un
estmulo sin ninguna alteracin.

Esclertica: (O) color, La esclertica de color

alteraciones. blanquecina, por lo cual no Ninguna
presenta ninguna alteracin.

Pupilas dilatadas, tamao y Ninguna

Pupilas: (O) tamao, forma, forma normal, no presenta
reaccin a la luz. sensibilidad a la luz.

Conjuntiva no presenta normal

Conjuntiva: (O) color, secreciones, tiene un color
lesiones, secreciones. normal, sin presencia d lesiones
ni secreciones.
Odos
(O) agudeza auditiva o uso de Agudeza auditiva normal, sin Ninguna
dispositivos. ningn dispositivo.

Pabelln auricular de forma Ninguna

Pabelln auricular: (O) forma, simtrica, se observa
integridad, implantacin. perforaciones por presencia de
aros, no presenta secreciones,
sin ninguna implantacin.

ninguna

Conducto auditivo externo: Conducto auditivo externo,

(O) higiene, color, membrana mantiene una muy buena
timpnica, secreciones. higiene, color, membrana
timpnica normal sin presencia
de secreciones.
Nariz Ninguna
(O) forma, tamao. Nariz simtrica, sin presencia
de lesiones ni secreciones.

Ninguna

Fosas nasales semipermeables

sin presencia de secreciones.

16
 Fosas nasales: (O) ninguna
permeabilidad, secreciones.
Tabique nasal simtricos sin
presencia de lesiones ni
secreciones, mantiene una
Tabique: (O) posicin. posicin normal.

Mucosas orales hmedas,

Boca labios simtricos, color Ninguna
Labios: (O) tamao, color, semipalido, sin presencia de
humedad, lesiones. lesiones ni secreciones.

Encas con aspecto fibroso, con Ninguna

Encas (O) coloracin, y la capa queratinizada de color
caractersticas. semipalida.

Dientes (O) numero, Sus dientes no son propios ninguna

condiciones higinicas, utiliza prtesis, con una buena
prtesis y caractersticas. higiene, su caracterstica
normal.

Ninguna
Lengua: (O) humedad, Lengua hmeda, se encuentra
coloracin, textura, higiene. libre de lesiones, ulceraciones,
sin presencia de deshidratacin,
de color semipalida con una
textura normal. Ninguna

Orofaringe de tamao normal,

Oro faringe: (O) coloracin, habla y traga con facilidad.
tamao de las amgdalas,
capacidad de hablar, tragar.

17
Cuello Forma normal, simtrico, con
(O-P) forma, simetra, ausencia de adenopatas, mueve Ninguna
presencia de adenopatas, con facilidad sin cicatrices.
cicatrices, movimiento.

Trax anterior Tamao normal, forma Ninguna

(O) tamao, simetra, piel, simtrica, no presenta lesiones.
visibilidad sea, lesiones,
presencia de tubos.

Mantiene una ventilacin

pulmonar con entrada y salida
Respiracin: (O) normal.
caractersticas. Ninguna

Ruido cardiaco: (A) focos Ruidos cardiacos normales

artico, pulmonar, Ninguna
tricspideo, mitral.

Mamas: (O-P) tamao, forma, Mamas no exploradas.

red vascular, pezn y sus
caractersticas, presencia de
masas, secreciones.

Trax posterior. Se procede a la auscultacin, Ninguna

(O) simetra, forma de palpacin, percusin,
columna, lesiones y cicatrices. inspeccin, se observa la
expansin correcta de trax,
con presencia de murmullos
vesiculares, columna erguida,
sin lesiones ni cicatrices. Ninguna

18
(Pal) frmito pulmonar. Vibracin o estremecimiento
perceptible por palpacin.

ninguna

(A) Murmullo vesicular, Mormullo vesicular suave y de

roncus, sibilancias, tonalidad relativamente bajo.
estertores.

.
Abdomen. Abdomen con presencia de
(O) forma, tamao, ruidos hidro-areos, blando e
pigmentacin, estras, indoloro a la palpacin, piel
lesiones, cicatrices. reseca, no presenta cicatrices,
tamao globuloso. Normal

Ruido hidro-areo con una

(A) Ruidos hidroaereos, frecuencia e intensidad normal. Normal
siguiendo el marco clico
(intensidad, frecuencia.)

(Per) siguiendo los No presenta dolor, ni ninguna

cuadrantes: superficial, masa a la palpacin. Ninguna
profunda para detectar dolor o
masa.

Genitales Ninguna
(O) lesiones, higiene. No explorados

Sin presencia de heras,

Extremidades. ausencia de cicatrices, con Ninguna
E. Superiores: (O-P) forma, movimiento normal y mantiene
lesiones, cicatrices, un pulso normal
movimientos, pulso.

19
E. inferiores: (O-P) forma, Sin presencia de heridas, Ninguna
lesiones, cicatrices, lesiones, en los miembros
movimientos, red venosa. inferiores, no se observa
edematizacion.

Pie: (O-P) color,

caractersticas de piel y uas, Color semipalido, ausencia de Ninguna
llenado capilar, movimientos. edemas en los pies, con un
llenado capilar y movimientos
normales.

Pulso: pedio, poplteo,

femoral. Sin ninguna alteracin.
Pulsos normales

20
8. GRFICO Y MAPA CONCEPTUAL DE LA ANATOMA Y
FISIOLOGA DEL APARATO O SISTEMA AFECTADO.

SISTEMA ENDOCRINO

21
 GLNDULA ENDOCRINA
PNCREAS

Es un rgano alargado (12-15 cm de largo) y aplanado, que pesa

hasta 100 gramos. Su color es gris-amarillento, o rosado si est
en actividad. Est localizado transversalmente en la parte dorsal
del abdomen, detrs del estmago. El pncreas produce la
hormona insulina que regula la cantidad de azcar en la sangre.

Por lo general el pncreas se divide en

Cabeza Cuerpo Cola

Es el lado derecho del rgano (la El cuerpo del pncreas es

parte ms ancha). Presenta una
hendidura que delimita un pequeo
lbulo denominado gancho
pancretico, y se encuentra en la
curvatura del duodeno
relacionndose por detrs con el eje
vascular aorto-cava y vena porta.
La arteria y la vena mesentricas
superiores pasan entre el cuerpo y
el gancho pancreticos.
El tejido endocrino. Secreta
hormonas en el torrente
sanguneo. Est formado por
pequeos islotes dispersos de
clulas llamados islotes
pancreticos o de Langerhans.
Clula delta (clulas D), que
segregan la hormona somatostatina.
La somatostina afecta a diferentes
tejidos del cuerpo, pero su principal
papel parece ser regular las otras
clulas endocrinas de los islotes
pancreticos.
la parte cnica izquierda,
y se extiende ligeramente
hacia arriba.
El tejido exocrino: Encargado
de secretar enzimas digestivas.
Estas enzimas son secretadas en
una red de conductos que se
unen al conducto pancretico
principal, que atraviesa el
pncreas en toda su longitud y
desemboca en la carncula
mayor del duodeno junto al
conducto coldoco de la va
biliar.
Clulas alfa (tambin
denominadas clulas A), que
segregan la hormona glucagn. El
glucagn tiende a incrementar los
niveles de glucemia, estimulando
la conversin de glucgeno en
glucosa en las clulas hepticas.
Es su final, y termina cerca del
bazo. El cuerpo y la cola se
relacionan sucesivamente con
el rin izquierdo y el bazo.
Dado que el pncreas es una
glndula de secrecin
endocrina y exocrina, el estudio
de su estructura puede dividirse
en dos tipos de tejidos:
Clulas alfa (tambin
denominadas clulas A), que
segregan la hormona glucagn. El
glucagn tiende a incrementar los
niveles de glucemia, estimulando
la conversin de glucgeno en
glucosa en las clulas hepticas.
Clulas beta (clulas B), que
segregan la hormona insulina. La
insulina tiende a favorecer el
movimiento de glucosa,
aminocidos y cidos grasos de la
sangre a los tejidos. 22
Clulas polipptidas pancreticas (clulas
F o PP), que segregan polipptido
pancretico, el cual influye en algn grado
en la digestin y en la distribucin de las
molculas alimentarias.

REGULACIN DE LA GLUCEMIA. La
insulina y el glucagn, dos de las principales
pancreticas, tienen efectos antagnicos
(opuestos) sobre la glucemia.

23
9. CONCEPTUALIZACIN Y DESCRIPCIN DE LA
ENFERMEDAD.

ETIOLOGA

Es una enfermedad que dura toda la vida (crnica) en la cual hay un alto nivel de azcar
(glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma ms comn de diabetes. Est asociada
con la obesidad, la poca actividad fsica y la alimentacin; adems, casi siempre incluye
resistencia a la insulina. (1)

Afecta con mayor frecuencia a las personas que padecen hipertensin arterial, dislipidemia
(colesterol sanguneo anormal) y obesidad de la parte media del cuerpo; incluye un
componente de sndrome metablico. Tiene una tendencia a presentarse en familias, pero es
un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y tambin por factores
ambientales. (1)

EPIDEMIOLOGIA.

En la mayora de los estudios realizados en Europa, la prevalencia es menor del 10% en los
sujetos menores de 60 aos, y de entre el 10 y el 20% en las personas de 60 a 79 aos. En
comparacin con el resto del mundo, la prevalencia de DM2 en Europa es moderadamente
baja19. En Estados Unidos, la prevalencia de DM2 vara considerablemente entre los
diferentes grupos tnicos. La prevalencia en hispanos y afroamericanos es 1,9 y 1,6 veces
ms elevada que en blancos de la misma edad. (2)

24
 10. ESQUEMA ORGANIZATIVO (MAPA CONCEPTUAL O
MENTEFACTO) DE LA FISIOPATOLOGA DE LA
ENFERMEDAD.

FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES TIPO 2

La obesidad mrbida se asocia con el desarrollo

La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de
de diferentes enfermedades, entre las que
adaptacin al incremento en la demanda de insulina,
destacan la diabetes y la hipertensin. La
adems de prdida de la masa celular por la
obesidad es una consecuencia de la ingesta
glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina
continua y desregulada de alimento rico en
presenta alteraciones en su funcin. Cuando la
contenido energtico que no es aprovechado
SINTETICE LO SIGUIENTE: insulina se une a su receptor en clulas del msculo,
como consecuencia de una baja actividad
inicia las vas de sealizacin complejas que permiten
metablica y/o sedentarismo, por lo tanto, se
la translocacin del transportador GLUT4 localizado
almacena y acumula en tejido graso. Durante esta
en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar
situacin, el pncreas tiene una hiperactividad
a cabo su funcin de transportar la glucosa de la
por la concentracin alta y constante de glucosa
sangre al interior de la clula.
en sangre, con una secrecin de insulina elevada
para conservar la glucemia en niveles normales.

11. MANIFESTACIONES CLNICAS MTODOS DE

DIAGNSTICOS TRATAMIENTO.

Aumento de sed y hambre

Prdida de peso,
Visin borrosa,
Sensacin de mucho cansancio,
Disfuncin erctil (neuropata, estrs provocado por la diabetes).
Fatiga, Nuseas y vmitos, Polifagia, Polidipsia, Poliria.
Infecciones frecuentes, moretones que tardan en sanar, Hormigueo o
entumecimiento en las manos o los pies,
Infecciones recurrentes de la piel, encas o vejiga. (3)

25
12. DIAGNSTICO:

El diagnstico de la diabetes se produce cuando el paciente tiene valores anormalmente

elevados de glucosa en la sangre. Este anlisis se suele controlar y medir durante un examen
anual de rutina o en una exploracin clnica que se realiza antes de la incorporacin a un
nuevo empleo o de la prctica de un deporte. Tambin pueden realizarse anlisis para
determinar la posible causa de sntomas como el aumento de la sed, la miccin, el hambre, o
si existen factores de riesgo caractersticos, como antecedentes familiares de diabetes,
obesidad, infecciones frecuentes o cualquier otra complicacin asociada con la diabetes. El
diagnstico de la diabetes se realiza a travs de una analtica de sangre. Los criterios
diagnsticos actuales, segn la Sociedad Americana de Diabetes en sus recomendaciones de
ao 2015, son los siguientes: Hemoglobina glicosilada mayor o igual de 6,5 por ciento.
Glicemia basal en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o glucemia a las 2 horas de una prueba
de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. Todas ellas
deben repetirse en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequvocos de diabetes, en
cuyo caso una glucemia al azar de >= 200 mg/dl es suficiente, especifica. (4)

13. TRATAMIENTO

El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: dieta, ejercicio fsico y

medicacin. Tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la
normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En
muchos pacientes con diabetes tipo 2 no sera necesaria la medicacin si se controlase el
exceso de peso y se llevase a cabo un programa de ejercicio fsico regularmente. Sin embargo,
es necesario con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de frmacos
hipoglucemiantes por va oral. (1)

Frmacos hipoglucemiantes orales: Se prescriben a personas con diabetes tipo 2 que no

consiguen descender la glucemia a travs de la dieta y la actividad fsica, pero no son eficaces
en personas con diabetes tipo 1.

26
Tratamiento con insulina: En pacientes con diabetes tipo 1 es necesario la administracin
exgena de insulina ya que el pncreas es incapaz de producir esta hormona. Tambin es
requerida en diabetes tipo 2 si la dieta, el ejercicio y la medicacin oral no consiguen
controlar los niveles de glucosa en sangre. La insulina se administra a travs de inyecciones
en la grasa existente debajo de la piel del brazo, ya que si se tomase por va oral sera destruida
en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguneo. Las necesidades de insulina varan en
funcin de los alimentos que se ingieren y de la actividad fsica que se realiza. (4)

Plumas para inyeccin de insulina: Son aparatos con forma de pluma que tienen en su
interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se
acaba, pero la pluma se sigue utilizando. (4)

Jeringas precargadas: Son dispositivos similares a las plumas, pero previamente cargados
de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa. (4)

27
14. BIBLIOGRAFA

1. MedlinePlus. [Online].; 2017. Available from:

https://medlineplus.gov/spanish/diabetestype2.html.

2. OMS. [Online].; 2016 [cited 2017 Marzo 12. Available from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/.

3. NovoLog. [Online].; 2014 [cited 2017 Marzo 18. Available from:

http://espanol.novolog.com/insulindiabetes/type2diabetes.aspx.

4. MedlinePlus. [Online].; 2017 [cited 2017 Marzo 18. Available from:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000313.htm.

28
15. REPORTE DE ENFERMERA

La seora Leticia Meja ingresa al centro gerontolgico Hogar Miguel Len el 6 de febrero
del 2009, por voluntad propia tras la experiencia de maltrato de su esposo que causo en ella
un desequilibrio emocional, oriunda de la ciudad de cuenca, la seora se encuentra lucida,
orientada autosquica y alopsiquicamente, se expresa en tono bajo coherente y congruente,
su atencin y concentracin es normal, su conocimiento es coherente y lgico, presenta la
enfermedad de la diabetes tipo 2, esta consiente de su enfermedad y necesidad de tratamiento
farmacolgico como la metformina500+glibenclamida 2.5mg, controlada por sor Mara
enfermera del Centro gerontolgico y el mdico del MSP, participa en las actividades
recreativas, ocupacionales y religiosas, le gusta caminar, alimentar a las loras, ir de compras,
no tiene referentes familiares, consanguneos en lnea directa. Su hijastra la Sra. Olga
Vsquez la visita de manera vocacional y como AM es autnoma tambin en ocasiones ella
visita a Olga. En situacin econmica AM recibe el bono de la Pensin no contributiva. PAM
se encuentra en el centro en modalidad residencial, no cuenta con grupo familiar y entro a la
institucin para superar su afeccin emocional. (depresin), acta con buena predisposicin
para la actividad. Durante el mes de enero la AM se encuentra estable en salud y lleva una
vida autnoma, en el mes de febrero, la AM se encuentra controlado medicamente, en el mes
de Marzo recibe dos atenciones con mdico general.

ATT.

Leydi Espinoza Est. De enfermera.

29
16. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

FRMACO MECANISMO DE EFECTOS CUIDADOS DE

ACCIN SECUNDARIOS ENFERMERA
Aumenta Cambios en la -Aplicar los 10
significativamente la refraccin ocular; correctos
metformina500+glibenclamida incorporacin de reacciones de -Preguntar al
2.5mg glucosa a lpidos, hipersensibilidad paciente si es
mejora la eficacia de la cutnea, posibles alrgico al
medicamento, si
utilizacin de glucosa. reacciones de es as anotar en la
Aumenta la sntesis de alergia cruzada a hoja de registro.
glucgeno del msculo sulfonamidas y -Verificar las
esqueltico sin derivados reacciones
modificar la sntesis de sulfamdicos; cutneas.
glucgeno renal o disminucin de la -Preguntar al
heptico, a travs de tolerancia al paciente si tiene
potenciar las acciones de alcohol; nuseas, vmitos,
la insulina endgena. intolerancia diarreas, dolor
educe el p.c. en gastrointestinal abdominal
despus de haber
pacientes obesos, sin como nuseas,
tomado el
modificar el peso de anorexia, medicamento.
pacientes delgados. gastralgia, vmito -Controlar la
Disminuye la y diarrea, dolor frecuencia
hiperglucemia abdominal, cardiaca.
postprandial, ya que disgeusia, Controlar los
aumenta la captura de hipoglucemia, sntomas de la
glucosa por los desrdenes glicemia.
adipocitos del msculo alimenticios;
esqueltico. desrdenes en el
SN.

30
17. TRATAMIENTO DIETTICO.

Limitar alimentos con altos contenidos de azcar

Comer porciones pequeas a lo largo del da
Prestar atencin a cundo y cunta cantidad de carbohidratos consume
Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales
Comer menos grasas
Limitar el consumo del alcohol
Usar menos sal
Realizar ejercicio fsico
Incluir en cada comida alimentos que proporcionen energa, protenas, vitaminas y
minerales.

31
18. VALORACIN DE EXMENES DE LABORATORIO.

DATOS DE DATOS NORMALES DATOS INTERPRE

LABORATORI DEL TACIN
O PACIENTE
PERSONAS SIN DIABETES 70- Paciente en
Glucosa 100mg/dl en ayunas. Despus de ayunas con la
las comidas menos de 140mg/dl 111mg/dl glucosa
PREDIABETES controlada en
100-125mg/dl, dos horas despus 80mg/dl
de las comidas 140-199m/dl.
DIABETES
En ayunas ms de 126mg/dl, dos
horas despus de comer ms de
200mg/dl.
Colesterol Un colesterol total de 180 a 200 148mg/d hata El paciente se
mg/dL o menos se considera ideal. 200mg/dl encuentra
normal.
.
Menos de 150mg/dl normal. 102mg/dl La paciente
150-199mg/dl en el lmite superior menor a tiene los
Triglicridos de lo normal. 150mg/dl triglicridos
200 a 499mg/dl.Alto en un rango
500mg/dl o superior Muy alto. normal.

19. PATRONES DISFUNCIONALES

PATRN ALTERACIN

PATRN 1: PERCEPCIN Y MANEJO Sistema endocrino

DE LA SALUD

20. NANDA, NIC, NOC

32
 Diabetes tipo 2

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CLASIFICACION DE LOS
Segundo Medicina general MEDICINA INTERNA
RESULTADOS DE
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: 2: Nutricin RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CLASE: 4: Metabolismo Desviacin grave del rango normal
CDIGO DE DX:00179 Dominio: Salud 230007 glucosa hasta Sin desviacin del rango MANTENER AUMENTAR
fisiolgica (II) en orina. normal (b).
Dx. Riesgo de nivel de glucemia inestable
Clase: Respuesta 1= Desviacin grave del rango 1 2
RESULTADO(S) INDICADOR normal.
DEFINICIN . Riesgo de variacin de los(ES)
lmites normalesESCALA(S)
de losDE MEDICION
teraputica (a) PUNTUACION DIANA
DOMINIO: SALUD
niveles de glucosa/azcar en sangre. Extremadamente MANTENER AUMENTAR
FISIOLOGICA (II) 2= Desviacin sustancial del rango
Comprometido a no Resultado: 230001 normal.
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
M/P= Perdida de la visn, Aumento comprometido:
de peso, prdida de peso 1
Nivel de glucemia 5
concentracin 3 4
CLASE: RANGO ESPERADO
(2300) sangunea de 3= Desviacin moderada del rango
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente normal.
INDICEenCARDIACO
R/C=. Altos niveles de glucosa la sangreEN EL a unacomprometido.
debido resistencia 2 glucosa.
5
EFECTIVIDAD
celular DE LA de la insulina.
a las acciones RANGO ESPERADO 4= Sin desviacin del rango normal.
2. Sustancialmente
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS 5= Siempre demostrado
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. 3
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE 5ENFERMERA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
comprometido.
CLASE: G Control de electrlitos y cido- CAMPO: 2. Fisiolgico: complejo CLASE: H Control de frmacos CAMPO: 2 fisiolgico: Complejo
5.- No comprometido.
base
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Manejo de la medicacin 2380
Manejo de la hiperglicemia 2120
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin
Vigilar los niveles de glucosa en la sangre mdica y/o el protocolo.
Consultar con el mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de
hiperglucemia, Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina, segn Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
indicacin. Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
Vigilar presin sangunea ortosttica y pulso, si est indicado.

Facilitar la higiene bucal si fuera necesario. 33

21. CONCLUSIONES

Concluyendo con este caso clnico se pudo constatar el % de patologas que presentan
las personas Adultas Mayores habitantes en este centro gerontolgico Hogar Miguel
Len.
Se observ las complicaciones, que conllevan cada una de estas enfermedades, como
tambin se pudo tener ms conocimientos acerca de las manifestaciones, diagnstico,
y tratamiento de esta patologa etc.
Se cabe recalcar q la AM poco colaboro en las preguntas asignadas para este caso,
por el cual se recurri al psiclogo y a la trabajadora social para poder obtener la
informacin acerca de lo que pide el caso clnico.
Se valor algunos aspectos relacionados con la calidad de vida en de la AM diabtica.

34