* *

Entente pralable * Excution *

Feuille de Soins Maladie Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire

Rf. ANAM : 1.2.01.02

Feuille de Soins Maladie Direction de lAssurance Maladie

Obligatoire
Rf : 610-1-02
* * Rf. ANAM : 1.2.01.01
Entente pralable * Excution *

N Dossier :
Partie rserve lassur(e) ( (
Nom et prnom : :
N Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I :
N CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I :
Lien de parent du bnficiaire avec l'assur(e) * *( )

Conjoint Enfant

Adresse : :

Montant des frais : .....................................Dhs :

Nombre de pices jointes : ............... :

Dclaration du mdecin traitant

Bnficiaire de soins
Nom et prnom ::
Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I :
N CIN: I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I :
Sexe* : M F *
:
INPE et code barres ** **

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Mdecin traitant Etablissement de soins

Type de soins

Maladie* * Maternit* *

Hospitalisation* * Accident* *

Jatteste sur lhonneur lexactitude des Je dclare les informations ci-dessus
renseignements ports ci-avant. sincres et vritables.
Fait : : Fait : :
Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I :

Signature de lassur(e) Cachet et Signature du Mdecin traitant ou de lEtablissement de soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case -*

-** Accoler ltiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de sant et des Etablissements de soins, ainsi que le code barres.
 0522 548 625 / 26 / 27 / 28 09 8200 7200 0522 548 607 -
Description Maison
desde l'assur
actes effectus
_ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Tlphone :

0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28

Date des Code des actes Lettre cl+ Montant factur Signature et cachet du Mdecin
actes cotation NGAP traitant

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10

Actes Paramdicaux

Code des
Lettre cl+ Signature et Cachet du Paramdical
Date des actes cotation Nbre Montant
actes
NGAP dactes factur

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies dixime rvision

 Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie :

Lettre cl+ Signature et Cachet du Radiologue
Montant
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM factur

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Description des ordonnances excutes et dispositifs mdicaux fournis


Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date dexcution Prix factur Fournisseurs des dispositifs mdicaux

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire

Nature de la prestation Prix Unitaire Quantit Prix Total
Instructions suivre
Etablir une feuille de soins par personne et
par vnement.
La feuille de soins doit tre accompagne
de toutes les pices justificatives
(
originales (ordonnances mdicales,
factures, rsultats des examens de
radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prnom de la personne soigne
doivent tre ports par les praticiens eux
mmes sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les

mdicaments achets doivent tre joints

aux ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pices

justificatives doivent tre prsentes la
CNSS dans les deux mois qui suivent le
premier acte mdical, sauf s'il y a
traitement mdical continu. Dans ce
.
dernier cas, le dossier doit tre prsent
dans les soixante (60) jours qui suivent la
( 60)
fin du traitement.

Le remboursement des frais engags sera

effectu sur la base de la tarification
nationale de rfrence.
Les risques lis aux accidents du travail et
maladies professionnelles ne sont pas
couverts.

Toute personne coupable de fraude ou de
fausse dclaration pour obtenir des
prestations qui ne sont pas dues, est
passible des sanctions lgales et
rglementaires.

Lobligation de remboursement prise par

la CNSS est subordonne au respect des
conditions rglementaires et de ce qui
prcde.

 Cachet et signature de lAgence Rserv la DAMO

Identification de lagent :
Date de dpt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :
Date darrive: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :