Vous êtes sur la page 1sur 700

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis
Grauer
. . . . . . . . . .Teil:
. . . . . .Grundlagen
.......................................................................
1 Stationsarbeit 1
1.1 Stationre Aufnahme 1
1.2 Visite 3
1.3 Entlassung und Arztbrief 4
1.4 Rezepte 6
1.5 Tod der Patientin 8
1.6 Totgeburt 9
1.7 Besondere rechtliche Aspekte im Klinikalltag 10

2 Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde 12


2.1 Einleitung 12
2.2 Anamnese 12
2.3 Untersuchung 14

3 Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen 24


3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung 24
3.2 Injektionstechnik 28

4 Probengewinnung 31
4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter 31
4.2 Stuhl-, Sputum-, Abstrich- und Abszessproben 35
4.3 Gewinnung von Vaginalsekret (Nativprparat) 36
4.4 Zervixabstrich 39
4.5 Peritonealpunktion und Aszitespunktion 43
4.6 Pleurapunktion 45
4.7 Weitere Punktionstechniken 47
4.8 Gewebeentnahme aus der Mamma 49
4.9 Probenversand 52

5 Sonden und Drainagen 53


5.1 Magensonde 53
5.2 Drainagen 54

6 Nichtinvasive Diagnostik 57
6.1 Sonographie 57
6.2 Rntgen 64
6.3 Computertomographie 67
6.4 Magnetresonanztomographie 69
6.5 Apparative Mammadiagnostik 72
6.6 Kardiotokographie (CTG) 78

7 Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie 88


7.1 Transfusionstherapie 88
7.2 Infusionstherapie 95
7.3 Enterale Sondenernhrung 97

8 Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe 100


8.1 Antikoagulation 100
8.2 Schmerztherapie 105
8.3 Therapie der Neutropenie und Thrombozytopenie 116 IX

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Inhaltsverzeichnis

8.4 Antiemetische Therapie 120


Inhaltsverzeichnis

8.5 Therapie von Schlafstrungen 123


8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 125

Grner
. . . . . . . . . .Teil:
. . . . . . Leitsymptome
.......................................................................
9 Allgemeine Leitsymptome 141
9.1 Lymphknotenschwellung 141
9.2 Schmerzhafte Beinschwellung 142
9.3 Aszites 143

10 Leitsymptome Gynkologie 146


10.1 Abnorme vaginale Blutung 146
10.2 Ausbleibende Regelblutung (Amenorrh) 148
10.3 Fluor genitalis 149
10.4 Tastbarer Unterbauchtumor 149
10.5 Akutes Abdomen 152
10.6 Strung der Harnfunktion 154
10.7 Tastbarer Knoten in der Brust 155

11 Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft 157


11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt 157
11.2 Haut 161
11.3 Periphere deme 166
11.4 Lungendem 168

12 Genitale Leitsymptome in der Schwangerschaft 170


12.1 Unterbauchschmerzen 170
12.2 Vaginale Blutung 174
12.3 Abgang von Flssigkeit aus der Scheide 177

13 Leitsymptome in der Nachgeburtsperiode 179


13.1 Blutungen in der Nachgeburtsperiode 179

14 Leitsymptome im Wochenbett 181


14.1 Blutungen im Wochenbett 181
14.2 Fieber im Wochenbett 182
14.3 Harnverhalt und gestrte Darmfunktion nach der Geburt 184
14.4 Unterbauchschmerzen im Wochenbett 185
14.5 Schmerzhafte Mammae im Wochenbett 187

.Blauer
. . . . . . . . .Teil:
. . . . . .Systematik
. . . . . . . . . . . . . . .der
. . . . .Gynkologie
. . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Geburtshilfe
............................
15 Schwangerenvorsorge 188
15.1 Empfehlungen vor einer geplanten Schwangerschaft 188
15.2 Ablauf der (gesetzlichen) Schwangerenvorsorge im berblick 189
15.3 Feststellung einer Schwangerschaft 192
15.4 Anamnese und Untersuchung in der Schwangerenvorsorge 194
15.5 Schwangerenberatung 202
15.6 Mehrlingsschwangerschaft 204
15.7 Sonographie in der Schwangerschaft 206
X

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Inhaltsverzeichnis

15.8 Dopplersonographie 228

Inhaltsverzeichnis
15.9 Serumscreening 232
15.10 Invasive Diagnostik und Therapie 233

16 Erkrankungen in der Schwangerschaft 237


16.1 Infektionen in der Schwangerschaft 237
16.2 Impfungen in der Schwangerschaft 251
16.3 Frhgestosen 251
16.4 Arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft 254
16.5 HELLP-Syndrom 259
16.6 Schwangerschaftsfettleber 262
16.7 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 263
16.8 Vorzeitige Wehen und Zervixinsuffizienz 267
16.9 Vorzeitiger Blasensprung 271
16.10 berschreitung des Geburtstermins und Einleitung 273

17 Pathologie der Schwangerschaft 276


17.1 Trophoblasterkrankungen 276
17.2 Extrauteringraviditt (EUG) 279
17.3 Abort (Fehlgeburt) 282
17.4 Chromosomale Strungen 287
17.5 Plazentainsuffizienz 288
17.6 Fetale Wachstumsretardierung 289
17.7 Erkrankungen durch mtterliche Antikrper 291
17.8 Frhgeburtlichkeit 293

18 Geburt 296
18.1 Aufnahme in den Kreisaal und Geburtsvorbereitung 296
18.2 Normaler Geburtsverlauf 298
18.3 Analgesie und Spasmolyse unter der Geburt 304
18.4 Die berraschende auerklinische Geburt 310

19 Pathologie der Geburt 312


19.1 Strungen der regelrechten Wehenttigkeit 312
19.2 Gestrter Geburtsfortschritt und -mechanismus 313
19.3 Haltungsanomalien (Deflexionslagen) 314
19.4 Einstellungsanomalien 316
19.5 Zephalopelvines Missverhltnis 318
19.6 Schulterdystokie 320
19.7 Lageanomalien Beckenendlage (BEL) 321
19.8 Lageanomalien Quer- und Schrglage 328
19.9 Mehrlingsgeburt 329
19.10 Fetale Azidose 331
19.11 Blutungen unter der Geburt 333
19.12 Uterusruptur 335
19.13 Fruchtwasserembolie 336
19.14 Geburt bei weiblicher Genitalverstmmelung 337

20 Nachgeburtsperiode 339
20.1 Grundlagen 339
20.2 Plazentalsung und Plazentaretention 340
20.3 Atonische Nachblutung 343
20.4 Inversio uteri 345
20.5 Koagulopathien 346
XI

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Inhaltsverzeichnis

21 Das Neugeborene 349


Inhaltsverzeichnis

21.1 Versorgung des Neugeborenen 349


21.2 Besonderheiten bei der Versorgung Neugeborener mit Fehlbildungen 355
21.3 Intubation und Reanimation des Neugeborenen 357
21.4 Neugeborenenuntersuchung U2 359
21.5 Icterus neonatorum 360
21.6 Ernhrung des Neugeborenen 361

22 Wochenbett 363
22.1 Physiologisches Wochenbett 363
22.2 Beratung im Wochenbett 365
22.3 Entlassung aus dem Krankenhaus 368
22.4 Subinvolution und Lochialstau 369
22.5 Infektionen des Genitaltrakts im Wochenbett 370
22.6 Milchstau und Mastitis puerperalis 373
22.7 Wundheilungsstrungen 375
22.8 Thromboembolische Komplikationen 375
22.9 Lockerung des Beckenrings 377
22.10 Sheehan-Syndrom 378
22.11 Psychische Strungen im Wochenbett 379

23 Physiologie und Pathologie der Ovarialfunktion 382


23.1 Geschlechtsspezifische Entwicklung und Funktionen 382
23.2 Strungen der Geschlechtsentwicklung 383
23.3 Zyklus und Zyklusregulation 388
23.4 Klimakterium und Menopause 391

24 Kinder- und Jugendgynkologie 401


24.1 Diagnostische Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter 401
24.2 Infektionen 404
24.3 Benigne und maligne Tumoren 407
24.4 Sexueller Missbrauch 408

25 Kontrazeption 410
25.1 Grundlagen 410
25.2 Hormonelle Kontrazeption: Ovulationshemmer 411
25.3 Hormonelle Kontrazeption: Minipille, Depotgestagene 417
25.4 Mechanische und chemische Verhtungsmethoden 419
25.5 Nichtinvasive Verhtungsmethoden 425
25.6 Irreversible Kontrazeption 427
25.7 Postkoitale Kontrazeption (Interzeption) 429
25.8 bersicht der Kontrazeptiva 430

26 Abruptio 435

27 Geschlechtsspezifische Strungen und Erkrankungen 438


27.1 Dysmenorrh und prmenstruelles Syndrom 438
27.2 Endometriose 439
27.3 Pelvipathia spastica 442

28 Sexuelle Strungen 443

29 Sterilitt 447
29.1 Einteilung 447
XII 29.2 Endokrine Strungen 447

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Inhaltsverzeichnis

29.3 Anatomische Sterilittsursachen 451

Inhaltsverzeichnis
29.4 Diagnostik 452
29.5 Konservative Therapie 458
29.6 In-vitro-Fertilisation (IVF) 463
29.7 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 469
29.8 Spermiengewinnung: MESA und TESE 470

30 Erkrankungen der Brustdrse 472


30.1 Benigne Erkrankungen der Brustdrse 472
30.2 Primres Mammakarzinom 478
30.3 Nicht invasive Mammakarzinome 496
30.4 Lokalrezidiv nach Mammakarzinom 497
30.5 Metastasiertes Mammakarzinom 498

31 Erkrankungen des Uterus 504


31.1 Uterus myomatosus 504
31.2 Andere benigne Erkrankungen des Uterus 507
31.3 Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom) 509
31.4 Zervixkarzinom (Kollumkarzinom) 517

32 Erkrankungen von Ovar und Tube 528


32.1 Nicht-entzndliche Erkrankungen von Ovar und Tube 528
32.2 Entzndliche Erkrankungen von Ovar und Tube 535
32.3 Ovarialkarzinom 538
32.4 Tubenkarzinom 550

33 Erkrankungen der Vulva und der Vagina 553


33.1 Gutartige Erkrankungen der Vulva 553
33.2 Vulvakarzinom 559
33.3 Vaginalkarzinom 564
33.4 Sarkome des weiblichen Genitaltrakts 567

34 Lagevernderungen des Genitale 570


34.1 Funktionsdiagnostik des unteren Harntrakts und Harninkontinzenz 570
34.2 Harninkontinenz 577
34.3 Senkungen des Genitales und Prolaps 581

35 Vergewaltigung 586

36 Sexuell bertragbare Krankheiten 589


36.1 bersicht 589
36.2 Gonorrh 589
36.3 Syphilis 591
36.4 Chlamydieninfektionen 594
36.5 Andere Sexuell bertragbare Erkrankungen (STD) 595

Roter Teil: Gynkologische und geburtshilfliche Operationen,


.Notflle
......................................................................................
37 Grundlagen der operativen Gynkologie und Geburtshilfe 597
37.1 Properatives Management 597
37.2 Postoperatives Management 600
37.3 Anatomie des weiblichen Genitales 604 XIII

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Inhaltsverzeichnis

38 Geburtshilfliche Operationen 605


Inhaltsverzeichnis

38.1 Operationen bei Zervixinsuffizienz 605


38.2 Episiotomie 608
38.3 Versorgung von Geburtskanalverletzungen 611
38.4 Spekulum-, Vakuum- und Forzepsentbindung 614
38.5 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 618
38.6 Uterusexstirpation nach Geburten 621

39 Gynkologische Operationen 623


39.1 Krettage, Abortkrettage und Abruptio 623
39.2 Konisation 625
39.3 Eingriffe an der Bartholin-Drse 627
39.4 Vaginale und abdominale Uterusexstirpation (UE) 629
39.5 Vordere und hintere Kolporrhaphie 641
39.6 Operationen bei Stressharninkontinenz 645
39.7 Laparoskopie 648
39.8 Laparoskopische Eingriffe an der Tube 650
39.9 Laparoskopische Eingriffe am Ovar 652
39.10 Laparoskopische Eingriffe am Uterus 653
39.11 Operation nach Wertheim-Meigs 654
39.12 Operationen des Ovarialkarzinoms 659
39.13 Vulvektomie 661
39.14 Tumorexzision (Exzisionsbiopsie) aus der Brustdrse 662
39.15 Brusterhaltende OP bei Mammakarzinom 665
39.16 Ablatio mammae (Mastektomie) und axillre Lymphonodektomie 667
39.17 Plastische Mammachirurgie 670

40 Notfalltherapie 674
40.1 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 674
40.2 Schock 680
40.3 Myokardinfarkt 683
40.4 Lungenembolie 685

Anhang
.......................................................................................
41 Dokumentation und Qualittssicherung 687
41.1 Dokumentation 687
41.2 Qualittssicherung 689

42 Normkurven 690
42.1 Normkurven fr den fetalen Wachstumsverlauf 690
42.2 Perzentilenkurven 691
42.3 Nomogramm 692

Sachverzeichnis 693

Bildnachweis 719

XIV

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.1 Stationre Aufnahme 1

1 Stationsarbeit

Stationsarbeit
1.1 Stationre Aufnahme
F. Oehmke

Vorbemerkung
.......................................................................................
Die spezielle Situation in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe erfordert ein be-
sonderes Verhltnis zwischen Arzt und Patientin:
Intimitt: Die Geschlechtsorgane und die eigene Sexualitt gehren zum priva-
testen Gut des Menschen. Sie sind in vielen Kulturkreisen ein Tabu.
Gesunde Patienten: Insbesondere in der Geburtshilfe werden Nicht-Kranke
behandelt, die man bei einem physiologischen Vorgang (= der Geburt) unter-
sttzt.
Ein zweiter Patient: In der Geburtshilfe betreut die rztin/der Arzt nicht nur die
Schwangere, sondern ist zustzlich fr das Ungeborene verantwortlich.
Unerfllter Kinderwunsch: Die zunehmende ungewollte Kinderlosigkeit in der
westlichen Welt hat viele Ursachen. Der Fortschritt in der Reproduktionsmedizin
boomt, und sie gleicht in einigen Praxen eher einem Dienstleistungsunterneh-
men als einer Krankenbehandlung. Verzweiflung, Hoffen und Glck liegen nah
beieinander. Die biologische Uhr und das Selbstwertgefhl der Patientinnen
spielen eine groe Rolle in diesem Fachgebiet.
Krebspatientinnen: Einige der aggressivsten Karzinomarten sind gynkologischer
Natur. Das Mammakarzinom hat mittlerweile epidemische Ausmae und betrifft
immer mehr junge Frauen. Gynkologen betreuen die Patientinnen umfassend,
d. h. sie koordinieren neben der (hufig als verstmmelnd empfundenen) Ope-
ration die Chemotherapie, die Bestrahlung, die Nachsorge und die psychoonkolo-
gische Untersttzung. Weiterhin sind sie z. T. Ansprechpartner fr die plastisch-
rekonstruktiven Eingriffe im Intervall.
Der erste Kontakt entscheidet meist ber die Chemie zwischen Arzt und Patien-
tin. Die stationre Aufnahme sollte daher bewusst sensibel und vertrauensfrdernd
gestaltet werden.

.Bestandteile
. . . . . . . . . . . . . . . . der
. . . . . .stationren
. . . . . . . . . . . . . . . .Aufnahme
................................................
Hinweis: Gut organisiert und strukturiert vorgehen!
Diagnosefindung:
Gynkologische (S. 12) bzw. geburtshilfliche Anamnese (S. 194).
Allgemeine Anamnese (S. 13).
Internistisch orientierende Statuserhebung (S. 14); anschlieend spezielle gyn-
kologische bzw. geburtshilfliche Untersuchung (S. 15, 196).
Information der Patientin ber die erhobenen Befunde und die folgenden diag-
nostischen und therapeutischen Manahmen.
Weitere Diagnostik und Verordnungen:
Laborchemische und mikrobiologische Untersuchungen.
Evtl. Schwangerschaftstest.
Anmelden von bildgebenden Verfahren.
rztliche Anordnungen treffen:
Medikamente, Infusionstherapie und Thromboseprophylaxe (S. 598).
Wie oft Erhebung der Vitalparameter und Blutabnahmen?
Dit, Krankengymnastik und Mobilisation (Bettruhe?), evtl. Dekubitusprophy-
laxe.
CTG-berwachung (Cardiotokographie) (S. 78).
Bedarfsmedikation eines Schlafmittels (S. 127). 1

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1 1.1 Stationre Aufnahme

Evtl. Verordnen von Schmerzmitteln oder einer bestimmten Schmerztherapie


Stationsarbeit

(S. 105) mit Reservemedikation.


Ggf. OP-Aufklrung.
Information des Behandlungsteams:
Ggf. Ansthesisten und OP-Koordination anrufen.
Information der zustndigen Pflegeperson oder Hebamme ber die aufzuneh-
mende Patientin und bergabe. Evtl. Zuweisung des Patientenzimmers.
Chefarzt- bzw. Oberarztvorstellung der Patientin.

.Spezielle
. . . . . . . . . . . .Aufnahme
. . . . . . . . . . . . . .bei
. . . . .Schwangeren
. . . . . . . . . . . . . . . . . .(S.
. . . .296)
.................................

.Spezielle
. . . . . . . . . . . .Aufnahme
. . . . . . . . . . . . . .vital
. . . . . . .gefhrdeter
. . . . . . . . . . . . . . . .Patientinnen
.....................................
Hinweis: Hufig werden vital gefhrdete Patienten vor dem Eintreffen von der Leit-
stelle angekndigt. Der Oberarzt, die Ansthesie, ggf. die OP-Mannschaft und bei
schwangeren Patientinnen die Pdiater sollten eine Vorab-Info bekommen, damit
sie sich auf den Notfall einrichten knnen.
Die rasche Stabilisierung mit kontinuierlicher berprfung der Vitalfunktionen
( Kreislauf, Atmung, Bewusstsein, usw.) steht im Vordergrund der Erstbehandlung
(Algorithmus: Siehe Abb. 1.1).

Stabilisierung der Vitalfunktionen


(i. v. Zugang, Infusionstherapie, ggf.
Notfallmedikamente, z. B. Adrenalin,
S. 677), Monitoring

Abnahme des Notfalllabors (inkl. Blut-


gruppenbestimmung und Kreuzblut)

Information an Oberarzt und ggf.


Ansthesisten, Pdiater

Kurzanamnese (aktuelle Beschwerden,


Vorerkrankungen, Medikamente)

orientierende krperliche
Untersuchung

Akutmedikation (z. B. Tokolyse,


und Diazepam bei Eklampsie S. 257)

apparative Untersuchungen

konservative/operative Therapie

Verordnungsplan und rztliche Anord-


nungen, ggf. Verlegung auf die
Intensivstation Abb. 1.1 Aufnahme vital gefhrde-
2 ter Patientinnen

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.2 Visite 1
Bei Unsicherheit in der Notfalltherapie oder komplexer Problematik den Ober-

Stationsarbeit

arzt, einen weiteren Kollegen sowie einen Ansthesisten frhzeitig informieren und
hinzuziehen.
Untersuchungen, Diagnostik und therapeutische Manahmen mssen hufig
parallel erfolgen.
Cave: Die Analgesie bei Bauchschmerzen nicht zu rasch einleiten, da Schmerz ein
wichtiges diagnostisches Kriterium ist. Mglichst erst nach der Untersuchung und
gestellter Diagnose die Schmerztherapie beginnen (S. 105).

1.2 Visite
F. Oehmke

Grundlagen
.......................................................................................
Prinzip:
Die Visite erfolgt tglich morgens zur gleichen Zeit und mglichst immer durch
denselben zustndigen Arzt (bzw. durch dasselbe rzteteam).
Im Mittelpunkt steht die Patientin mit allen ihren ngsten, Sorgen und Proble-
men. Sie sollte in einer fr sie verstndlichen Sprache unter Wahrung des Blick-
kontakts angesprochen werden.
Im Krankenzimmer keine medizinischen Diskussionen innerhalb des rzteteams
fhren!
Ablauf:
Vor dem Patientenzimmer: berblick verschaffen anhand der Patientenkurve und
das Pflegepersonal nach aktuellen Problemen fragen.
Im Patientenzimmer:
Begrung der Patientin mit Namen.
Frage nach dem aktuellen Befinden.
Erkundigen nach dem bisherigen Verlauf einer evtl. schon vorgenommenen
Therapie, ihrer Vertrglichkeit, Nebenwirkungen usw.
Besprechung des weiteren Prozedere, der nchsten diagnostischen und thera-
peutischen Manahmen.
Beantworten eventueller Fragen der Patientin. Hierbei zurckhaltende Stel-
lungnahme zur Frage nach der Entlassung, um bei unvorhergesehener Aufent-
haltsverlngerung Enttuschung zu vermeiden.
Bei lngerem Gesprchsbedarf Termin, z. B. am Nachmittag, vereinbaren. Mg-
lichst effektiv kommunizieren, um die Visitenzeit auf der Station einzuhalten.
Grozgig ein persnliches Gesprch in Ruhe und unter vier Augen anbieten,
insbesondere bei psychosozialen oder sexuellen Fragen und Problemen, bei
Mitteilung der Art einer Erkrankung (Krebs!), der Prognose und der therapeu-
tischen Mglichkeiten.

.Kurvenvisite
......................................................................................
Ziel: Die Kurvenvisite am Nachmittag dient der Kontrolle der tagsber vorgenom-
menen diagnostischen und therapeutischen Manahmen.
Folgende Punkte beachten:
Ist alles ausgefhrt?
Untersuchungen und Konsilien.
Laborchemische/mikrobiologische Tests.
rztliche Anordnungen, z. B. Mobilisation, Prophylaxen (Thrombose, Dekubi-
tus), Krankengymnastik, Kontrolle der Vitalparameter, Nahrungskarenz bei
anstehenden Untersuchungen oder geplanter OP.
3

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1 1.3 Entlassung und Arztbrief

berprfen:
Stationsarbeit

Aktuelle Medikation, ggf. ndern (Patientin informieren).


Gegenwrtige Therapie, ggf. anpassen (Patientin darber informieren).
Laborwerte und schriftliche Befunde.
Anordnen bzw. Anmelden:
Weitere notwendige therapeutische Schritte und.
Diagnostische Manahmen.
Problemflle mit dem zustndigen Oberarzt besprechen.
Dokumentieren:
Eigene Untersuchungsergebnisse.
Krankheitsverlufe und besondere Entscheidungen mit Datum, eventuell Uhr-
zeit notieren.
Wichtige Informationen, wie Hepatitis-B-Infektion oder Keine Reanimati-
on gut sichtbar in der Kurve vermerken. Das Pflegepersonal darber in Kennt-
nis setzen.
Beachte: Eine grndliche und systematische Dokumentation in der Patienten-

kurve ist unabdingbar insbesondere auch fr die diensthabenden Kollegen ,


um schnell die wesentlichen Informationen ber die Patientin zu erhalten. Zu-
dem ist die Patientenakte das wichtigste Beweismittel in einer etwaigen ge-
richtlichen Auseinandersetzung.
Geplante Entlassung oder Verlegung vorbereiten: Siehe unten.

1.3 Entlassung und Arztbrief


F. Oehmke

Allgemeine
. . . . . . . . . . . . . . . .Vorbereitung
. . . . . . . . . . . . . . . . . .einer
. . . . . . .Entlassung
..............................................
Rechtzeitige Information:
Der Patientin, ggf. den Angehrigen oder dem Alten- und Pflegeheim den definiti-
ven Entlassungstermin mitteilen.
Falls erforderlich, den Sozialdienst zwecks Planung der weiteren Betreuung frh-
zeitig informieren (In manchen Gemeinden mit wenigen Pflegebetten bereits am
Aufnahmetag sinnvoll).
Klren:
Wie kommt die Patientin nach Hause (Krankentransport oder Taxi erforderlich)?
Beachte: Bei Transportverordnungen an die restriktive Kostenbernahme (

Selbstbeteiligung?) der Krankenkassen denken.


Ist die Patientin ber die weitere ambulante Kontrolle informiert, sind Wieder-
vorstellungstermine vereinbart?
Wei die Patientin ber eine evtl. notwendige Medikamenteneinnahme Be-
scheid, sind wichtige Verhaltensmanahmen mit ihr besprochen worden?
Kurzarztbrief mit den wesentlichen Informationen schreiben: Diagnose, Therapie,
Untersuchungsergebnisse, weitere Therapieempfehlung und Medikamentenplan.

.Entlassung
. . . . . . . . . . . . . . .nach
. . . . . . .einer
. . . . . . .Geburt
.........................................................
Ambulante Geburt:
Nach einer komplikationslosen Spontangeburt kann die Wchnerin nach 4 Stun-
den aus dem Kreisaal in die ambulante Betreuung entlassen werden.
Die Patientin sollte ausfhrlich ber das Wochenbett sowie ber die noch vorzu-
nehmenden pdiatrischen Untersuchungen (U2) aufgeklrt sein.
Von Vorteil ist es, wenn die Eltern schon im Voraus eine Hebamme und einen Kin-
derarzt organisiert haben.
4

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.3 Entlassung und Arztbrief 1
Stationre Spontangeburt und vaginal-operative Geburt:

Stationsarbeit

Entlassung bei einem komplikationslosen Wochenbettverlauf in der Regel nach 3


Tagen. Dann ist meist der Milcheinschuss erfolgt, und die Stoffwechseltests des
Neugeborenen (S. 359) sind vorgenommen worden.
Die Wchnerin kann (auf eigenen Wunsch) auch frher gehen; prinzipiell spricht
bei komplikationsloser Geburt nichts gegen die Demissio am selben Tag.
Sectio caesarea: Nach einem Kaiserschnitt ist die Entlassung am 5. Tag pp (= post
partum) mglich; der Intrakutanfaden bzw. die Klammern knnen vom Hausarzt
bzw. der Hebamme entfernt werden.
Beachte: Jeder Wchnerin steht eine Betreuung durch eine Hebamme in den ersten
10 Wochenbetttagen kostenfrei zur Verfgung. In begrndeten Fllen kann bei den
Krankenkassen eine Verlngerung beantragt werden. Die Wchnerin sollte ber
diese Mglichkeit informiert sein.

Allgemeiner
. . . . . . . . . . . . . . . . .Kopfteil
. . . . . . . . . . .eines
. . . . . . . Arztbriefs
....................................................
Empfnger:
Der Hauptempfnger ist der direkt weiterbehandelnde Arzt (z. B. bei Verlegung
der Stationsarzt der aufnehmenden Klinik).
Der Frauenarzt und/oder Hausarzt (falls nicht bereits Hauptempfnger), ggf.
nachrichtlich an weitere rzte (z. B. den Onkologen).
Absender, Datum.
Direkte Anrede des Kollegen.
Patientenidentifikation: Einleitender Satz mit Name, Adresse, Geburtsdatum der
Patientin und Zeitraum ihres stationren Aufenthalts.

.Bestandteile
. . . . . . . . . . . . . . . . des
. . . . . .gynkologischen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arztbriefs
..........................................
Diagnose(n), Nebendiagnosen, Therapie, ggf. Histologie, Hormonrezeptorstatus
und TNM-Klassifikation. Diagnose ggf. mit ICD-10-Code, Therapie wenn mglich
mit ICPM-Code.
Aktuelle Anamnese bei Aufnahme: Kurze Zusammenfassung des Aufnahmegrunds.
Aufnahmebefunde: Gynkologische und allgemeine Untersuchung, Sonographie,
Laboruntersuchung, ggf. urodynamische Diagnostik.
Weitere diagnostische Manahmen, z. B. Rntgen-Thorax, CT, MRT, Szintigraphie,
Tumormarker etc.
Hinweis: Auf Wesentliches konzentrieren!
Therapie (konservativ oder operativ), Verlauf und evtl. Komplikationen, ggf. Ver-
weis auf beiliegenden Operationsbericht.
Prozedere: Therapieempfehlung einschlielich Medikation bei Entlassung und
eventuell Termin zur Wiedervorstellung.
Unterschriften (Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt).
Evtl. Operationsbericht als Anlage.

.Bestandteile
. . . . . . . . . . . . . . . . des
. . . . . .Arztbriefs
. . . . . . . . . . . . . nach
. . . . . . . einer
. . . . . . . .Geburt
....................................
Diagnose: Alter der Mutter, wievielte Schwangerschaft und wievielte Geburt in
welcher Schwangerschaftswoche.
Besonderheiten in der Anamnese bei Aufnahme, Geburtsrisiken.
Ablauf der Geburt, bei Sectio Verweis auf beiliegenden Operationsbericht.
Daten des Kindes: Geburtsdatum, Geburtszeit, Geschlecht, Geburtsgewicht, Lnge,
Kopfumfang, pH-Wert des arteriellen Nabelschnurblutes, Apgar-Index und Plazen-
tagewicht.
Wochenbettverlauf.
Entlassungsbefund (von Mammae, Uterus, Portio, ggf. der Laparotomienarbe und
der Lochien). 5

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1 1.4 Rezepte

Prozedere: Therapieempfehlung, einschlielich Medikation bei Entlassung und


Stationsarbeit

ggf. Termin zur Wiedervorstellung.


Besonderheiten, z. B. Rhesusprophylaxe, Hepatitisimpfung, Rtelnimpfung.
Unterschriften (Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt).
Evtl. Operationsbericht als Anlage, ggf. Histologie der Plazenta.

Arztbrief
. . . . . . . . . . . . .nach
. . . . . . .Entlassung
. . . . . . . . . . . . . . .einer
. . . . . . . schwangeren
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientin
...........................
Diagnose(n) mit Alter der Mutter, wievielte Schwangerschaft, welche SSW
(= Schwangerschaftswoche), mglichst ICD-10-Code angeben.
Aktuelle Anamnese bei Aufnahme: Kurze Zusammenfassung des Aufnahmegrunds.
Aufnahmebefunde: Gynkologische und allgemeine Untersuchung, Sonographie
und Laborergebnisse.
Weitere diagnostische Manahmen wie z. B. CTG und Ultraschall, dopplersonogra-
phische Untersuchungen, besondere Laborwerte, mikrobiologische Untersuchun-
gen.
Therapie (konservativ oder operativ) und Verlauf, eventuell Verweis auf Operati-
onsbericht (z. B. bei TMMV = totaler Muttermundverschluss, Zerklage). Mglichst
ICPM-Code angeben.
Entlassungsuntersuchung.
Prozedere: Therapieempfehlung, einschlielich Medikation bei Entlassung und
ggf. Wiedervorstellungstermin.
Unterschriften (Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt).
Evtl. Operationsbericht als Anlage.

Anmeldung
. . . . . . . . . . . . . . . .von
. . . . . .Neugeborenen
.................................................................
Zeitpunkt: Alle Neugeborenen mssen innerhalb von 6 Tagen beim zustndigen
Standesamt angemeldet werden.
Erforderliche Unterlagen:
Verheiratete Mtter: Familienstammbuch mit dem Auszug aus dem Familienbuch.
Ledige Mtter: Geburtsurkunde der Mutter. Personalausweis des Anmeldenden
und der Mutter.
Geschiedene Mtter: Geburtsurkunde der Mutter, Scheidungsurteil einschlielich
Rechtskraft, Personalausweis des Anmeldenden und der Mutter.
Auslndische Mtter: Reisepass, ggf. Stammbuch oder Heiratsurkunde im Origi-
nal.

1.4 Rezepte
F. Oehmke

.Rezept
......................................................................................
Bestandteile eines Rezeptes:
Vor- und Zuname, Adresse und Krankenkasse des Patienten.
Das Krzel Rp. ist blich, jedoch nicht vorgeschrieben.
Ausstellungsdatum.
Name des Arzneimittels, der Arzneiform (z. B. Tbl.= Tabletten, Supp.= Supposito-
rien), Mengenangabe pro abgeteilter Arzneiform (z. B. 5 mg) und die Stckzahl
bzw. Packungsgre (N1-N3).
Ggf. Angaben zur Herstellung fr den Apotheker, z. B. bei Salben.
Angaben zur Einnahme fr den Patienten (z. B. 2 1 Tbl./d).
Name, Anschrift und Berufsbezeichnung des Arztes.
Eigenhndige Unterschrift des Verschreibenden.
6

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.4 Rezepte 1
Formulare sind bei Krankenkassen- und Betubungsmittelrezepten vorgeschrie-

Stationsarbeit

ben. Privatrezepte mssen nicht vorgedruckt sein.

.Betubungsmittelrezept
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BtM-Rezept)
......................................................
Die Verschreibung von Betubungsmitteln erfolgt mit so genannten BtM-Rezepten
in der Praxis bzw. BtM-Anforderungsscheinen in der Klinik. Die Bestellung dieser
Formulare luft ber das Bundesamt fr Arzneimittel und Medizinprodukte
Bundesopiumstelle-, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Hotline:
0228 207 4321, Fax: 0228 207 5210 (bei Erstanforderung Kopie der Approbati-
onsurkunde beilegen).
Die Ausstellung der Rezepte ist maschinell mglich. Die eigenhndige Unterschrift
des verschreibenden Arztes reicht aus.
Bestandteil eines BtM-Rezeptes:
Patientenangaben (Name, Vorname, Anschrift, Krankenkasse).
Ausstellungsdatum (ab diesem Datum 7 Tage gltig).
Arzneimittelbezeichnung, Arzneiform, Gewichtsmenge je abgeteilter Arznei-
form (wenn nicht aus der Arzneimittelbezeichnung ersichtlich), Menge des Arz-
neimittels in Stckzahl, Gramm oder Milliliter (Hchstmenge pro Patient
20000 mg Morphin innerhalb von 30 Tagen, Tab. 1.1). In begrndeten Fllen kann
die festgesetzte Hchstmenge berschritten werden. Ein solches Rezept ist mit
A zu kennzeichnen.
Einnahmevorgabe fr den Patienten (bei gesonderter Gebrauchsanweisung Ver-
merk: Gem. schriftl. Anw.).
Name, Berufsbezeichnung, Anschrift, Telefonnummer, Unterschrift des Ver-
schreibenden (im Vertretungsfall mit dem handschriftlichen Vermerk i.V.).
Aufbewahrung und Verlust:
Aufbewahrung: BtM-Rezepte sind vor unerlaubtem Zugriff geschtzt aufzube-
wahren. Teil III des dreiteiligen Rezeptformulars verbleibt beim Arzt, Teil I und II
erhlt die Apotheke.
Verlust: Ein Verlust ist unverzglich der Bundesopiumstelle unter Angabe der Re-
zeptnummern anzuzeigen nicht verbrauchte und fehlerhaft ausgefllte Rezepte
mssen fr 3 Jahre aufbewahrt werden.
bertragbarkeit: Der offiziell vertretende Arzt muss mit handschriftlichem Zusatz
i.V. auf dem Rezept als vertretender Arzt zu erkennen sein.
Fehlerhaft ausgefllte BtM-Rezepte: Der komplette Formularsatz (Original und
die beiden Durchschlge) ist fr den lckenlosen Nachweis aufzubewahren.
Co-Medikation: Auf einem BtM-Rezept knnen zustzlich andere Medikamente
verschrieben werden (z. B. Laxanzien).
BtM-Rezept fr Privatpatienten: In der oberen Leiste wird anstelle der Kranken-
kasse der Hinweis Privat eingetragen. Nach Abgabe des Arzneimittels in der Apo-
theke wird in diesem Fall dem Patienten das obere Blatt (Teil II) des Rezeptformulars
wieder ausgehndigt.
Notfallverordnung von BtM: Eine Verschreibung von BtM-Prparaten ist im Not-
fall auch auf einem Normal-Rezept mglich. Das Rezept ist mit dem Wort Notfall-
Verschreibung zu kennzeichnen. Ein mit dem Buchstaben N gekennzeichnetes
BtM-Rezept muss der abgebenden Apotheke nachgereicht werden. Das Rezept muss
am selben Tag eingelst werden. Der Apotheker ist verpflichtet, den ausstellenden
Arzt ber den Erhalt telefonisch zu unterrichten.
BtM fr den Stationsbedarf:
Starke Opioide fr den Stationsablauf werden ausschlielich mit dem BtM-Anfor-
derungsschein fr den Stationsbedarf verschrieben. Diese knnen nur von lei-
tenden rzten einer Abteilung oder eines Krankenhauses bestellt werden und
drfen dann an Stationsrzte weitergegeben werden. ber die Weitergabe muss
der Verantwortliche einen Nachweis fhren. 7

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1 1.5 Tod der Patientin

Fr Belegrzte gilt, dass sie die Anforderungsscheine nur verwenden drfen,


Stationsarbeit

wenn ihre Betten rumlich von anderen Teileinheiten des Krankenhauses ge-
trennt sind.
Kontrollen (monatlich) des Bestands mssen regelmig vom zustndigen BtM-
Beauftragten der Klinik/Station vorgenommen werden.

Tabelle 1.1 BtM-Hchstmengen fr 30 Tage


.......................................................................................
Opioid Menge in mg
.......................................................................................
Morphin-HCL (MST, MSI, MSR, Sevredol, MST-Continus, 20.000
MST-Retard-Granulat)
Fentanyl (Durogesic) 1000
Oxycodon (Oxygesic) 15.000
Piritramid (Dipidolor) 6000
Buprenorphin (Temgesic, Transtec) 150
Hydromorphon (Palladon, Dilaudid) 5000
Pethidin (Dolantin) 10.000
Pentazocin (Fortral) 15.000

Hinweis: BtM im Urlaub:


Bei Reisen in Mitgliedsstaaten des Schengener Abkommens (Deutschland, Bel-
gien, Dnemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Italien, Luxemburg,
Niederlande, Norwegen, sterreich, Portugal, Schweden und Spanien) kann die
Mitnahme von Betubungsmitteln mit einer vom Arzt ausgefllten und durch die
oberste Landesbehrde (oder eine von ihr beauftragten Stelle) beglaubigten Be-
scheinigung erfolgen (Adressen im Internet).
Bei Reisen in andere Lnder sollte der Patient eine beglaubigte Kopie der rztli-
chen Verordnung (mglichst in englischer Sprache) dabei haben, die Angaben
ber Einzel- und Tagesdosierungen enthlt, um eine Abschtzung zu ermgli-
chen, ob die mitgefhrten BtM der Dauer der Reise angemessen sind. Ggf. sollte
der Patient im voraus individuell klren, ob und welche Genehmigungen erfor-
derlich sind. (Ausknfte ber die Botschaften des jeweiligen Landes Telefon-
nummern im Internet.)

1.5 Tod der Patientin


F. Oehmke

.Feststellung
. . . . . . . . . . . . . . . .des
. . . . .Todes
.................................................................
Unsichere Todeszeichen: Pulslosigkeit, Atemstillstand, Herzstillstand, Bewusstlo-
sigkeit, weite reaktionslose Pupillen, Blsse der Haut und Abkhlung (besonders der
Extremitten) und Areflexie.
Sichere Todeszeichen:
Totenflecke (Livores): Durch Absinken des Blutes in die abhngenden Krperab-
schnitte verursachte rotviolette Flecken. Entstehen meist nach 0,5 1 h, sind nach
6 12 h vollstndig ausgeprgt, fehlen typischerweise an den Aufliegestellen und
knnen nach 2 3 Tagen nicht mehr weggedrckt werden.
Totenstarre (Rigor mortis): Beginn ca. ab der 2. Stunde des Todes und ist nach
6 12 h vollstndig ausgebildet. Die Totenstarre lsst sich mechanisch lsen (He-
8

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.6 Totgeburt 1
ranziehung zur Todeszeitbestimmung). Die Rckbildung erfolgt 36 48 h nach

Stationsarbeit
dem Tod (abhngig von ueren Umstnden, speziell von der Temperatur).
Cave:
Bei Zeichen des klinischen Todes (= unsichere Todeszeichen) unverzglich die In-
dikation zur Reanimation prfen!
Ein Scheintod (= Vita minima) kommt hufiger vor bei Neugeborenen, unter-
khlten und exsikkierten Patientinnen, bei Intoxikationen und Patientinnen mit
Herzschrittmacher.

Todesbescheinigung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Leichenschauschein
......................................................
Die wichtigste Aufgabe des Leichenschauers ist die Feststellung des Todes (mindes-
tens ein sicheres Todeszeichen sollte vorhanden sein).
Die Untersuchung muss an der unbekleideten Leiche erfolgen.
Der Leichenschauschein ist ein landesrechtliches Dokument. Er wird vom Arzt, der
die Leichenschau vornimmt, ausgefllt (innerhalb von 24 h) und besteht aus mehre-
ren Teilen:
Offener Teil: Fr amtliche Zwecke (Personalien, Todesfeststellung, Todeszeit-
punkt).
Vertraulicher Teil: Medizinische Angaben zur Todesursache (bei unklarem oder
nicht-natrlichem Tod grundstzlich gerichtliche Sektion veranlassen, ggf. durch
den Ermittlungsrichter oder Staatsanwalt).
Kopie zum Verbleib in der Krankenakte.
Bei bertragbaren Krankheiten ist die Meldung an das Gesundheitsamt erforderlich.
Bei Hinweisen auf einen unnatrlichen Tod (z. B. unklare Verletzungen, Suizid, Ver-
giftung) polizeiliche Anzeige erstatten oder die Staatsanwaltschaft informieren.

Obduktion
.......................................................................................
Eine Obduktion ist mglich, sofern eine Einwilligung der Angehrigen vorliegt.
Sie sollte zur medizinischen Qualittssicherung und akademischen Fortbildung
prinzipiell angestrebt werden.
Ausnahmen: Bei Seuchenverdacht kann der Amtsarzt, bei unnatrlicher Todesursa-
che der Staatsanwalt eine Obduktion anordnen. Berufsgenossenschaften knnen im
Rahmen der Klrung des Todes nach einem Arbeitsunfall die Sektion des Versiche-
rungsnehmers verlangen.
Die Obduktion erfolgt in der Regel innerhalb von 24 h.

1.6 Totgeburt
F. Oehmke

.Definitionen
. . . . . . . . . . . . . . . . und
. . . . . . rechtliche
. . . . . . . . . . . . . .Grundlagen
..................................................
Lebendgeburt: Unabhngig vom Gewicht, wenn das Herz geschlagen hat oder
schlgt, die Nabelschnur pulsiert hat oder pulsiert, Lungenatmung vorhanden war
oder ist. Sie ist anzeige- und beerdigungspflichtig.
Totgeburt: Keine Lebenszeichen, Gewicht mindestens 500 g. Sie muss beim Standes-
amt beurkundet werden. Die Beerdigungspflicht wird durch die jeweiligen Landes-
vorschriften geregelt.
Fehlgeburt (Frhabort 16. SSW, Sptabort 17. SSW): Gewicht unter 500 g. Sie
muss nicht beim Standesamt beurkundet werden. Es besteht keine Pflicht zur Beerdi-
gung, aber sehr wohl zu Hygiene und Piett. Wnschen die Eltern eine Bestattung, so
ist dies prinzipiell mglich. Die Kosten mssen von den Eltern getragen werden.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1 1.7 Besondere rechtliche Aspekte im Klinikalltag

Ein Schwangerschaftsabbruch braucht unabhngig vom Geburtsgewicht des Fe-


Stationsarbeit

tus nicht in den Personenstandsbchern zu beurkundet werden.


Meldepflicht: Wenn ein Kind tot geboren oder unter der Geburt verstorben ist,
muss der betreuende Arzt dies sptestens am folgenden Werktag dem Standesamt
mitteilen (Ausstellung eines Leichenschauscheins).

.Klrung
. . . . . . . . . . .der
. . . . .Todesursache
. . . . . . . . . . . . . . . . . .eines
. . . . . . . .Fetus
............................................
Nach einer Fehlgeburt bzw. Totgeburt erfolgt nach Mglichkeit die Klrung der Ursa-
che, um die Eltern beraten zu knnen und ggf. bei einer erneuten Schwangerschaft
hnliches zu vermeiden.
Folgende Punkte liefern wichtige Informationen zur Klrung:
Inspektion von Kind und Plazenta nach makroskopischen Gesichtspunkten (z. B.
Nabelschnurkomplikation feststellen).
Gewicht, Lnge, Kopfumfang, Mazerationsgrad dokumentieren.
uerliche Fehlbildungen ausschlieen.
Chromosomenanalyse des fetalen Blutes (Herzblut/Nabelschnurblut).
Fibroblastenkultur durch sterile Entnahme von Achillessehnengewebe (zur Chro-
mosomenanalyse).
Bei Infektionsverdacht Abstriche (Kind/Plazenta/Eihute). Ggf. Anlage einer Blut-
kultur, TORCH-Serologie (S. 237).
Nachweis von fetalen Erythrozyten im mtterlichen vensen Blut.
Fotodokumentation des Fetus fr die Akte. Auerdem fr die Eltern ein (mg-
lichst sthetisches) Foto aufbewahren und bei Nachfrage aushndigen.
Pathologisch-anatomische Untersuchung (Einverstndnis der Eltern).

1.7 Besondere rechtliche Aspekte im Klinikalltag


F. Oehmke

rztliche
. . . . . . . . . . . . .Schweigepflicht
..........................................................................
Die rztliche Schweigepflicht gehrt zu den Standespflichten des Arztes und wird
durch die Berufsordnung geregelt. Alles, was der Patient dem Arzt anvertraut
(mndlich und schriftlich), sowie smtliche Untersuchungsergebnisse (auch Labor-
werte, u. .) unterliegen der Schweigepflicht. Dazu gehrt ebenfalls die Tatsache,
dass sich der Patient berhaupt in rztlicher Betreuung befindet.
Beachte:
Eine Entbindung von der Schweigepflicht ist nur durch den Patienten sel-
ber mglich. Ausnahme: Es besteht ein rechtfertigender Notstand (34 StGB),
wenn der Schutz eines hherwertigen Rechtgutes erforderlich ist (z. B. bei Kin-
desmisshandlung, Autofahren trotz Verkehrsuntchtigkeit).
Gegenber der gesetzlichen Krankenkasse muss bei Anfragen zur berprfung der
Leistungspflicht Auskunft gegeben werden. Bei den privaten Krankenversicherun-
gen ist eine Schweigepflichtentbindung erforderlich!

.Einsicht
. . . . . . . . . . in
. . . .die
. . . . .Krankenunterlagen
...................................................................
Die Patienten haben das Recht, ihre Krankenunterlagen einzusehen. Dies be-
inhaltet alle objektiven Befunde, apparativen und laborchemischen Untersuchun-
gen. Ausgenommen sind persnliche und wertende Notizen des Arztes sowie diffe-
renzialdiagnostische Erwgungen.
Tipp: Im Falle einer Patientenanfrage die Rechtsabteilung der Klinik informieren
und das Vorgehen mit den Juristen klren.

10

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
1.7 Besondere rechtliche Aspekte im Klinikalltag 1
Gesetzliche
. . . . . . . . . . . . . . . .Betreuung
. . . . . . . . . . . . . . (1896
. . . . . . . . . . . .BGB)

Stationsarbeit
.............................................
Kann ein Volljhriger aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer krperli-
chen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teil-
weise nicht besorgen, so legt das Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von
Amts wegen fr ihn einen Betreuer fest.
Prinzipiell kann jeder Volljhrige Betreuer sein. Ein Betreuer darf nur fr Aufgaben-
kreise bestellt werden, in denen eine (gesetzliche) Betreuung erforderlich ist, z. B.
bei Gesundheitsfragen, in Renten- oder Vermgensangelegenheiten.
Bestimmte Angelegenheiten bedrfen unabhngig vom Aufgabenkreis des Betreu-
ers die Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht, z. B. lebensbedrohliche Ein-
griffe, Sterilisation oder eine mechanische Fixierung.

.Einleitung
. . . . . . . . . . . . . .eines
. . . . . . .Betreuungsverfahrens
.................................................................
Der Antrag des Betroffenen oder der Angehrigen oder von Dritten (z. B. Hausarzt,
Pflegedienst) muss beim Vormundschaftsgericht eingereicht werden. Es erfolgt ein
Sachverstndigengutachten und eine persnliche Anhrung des Betroffenen sowie
der Angehrigen durch den Vormundschaftsrichter, der dann den Betreuer festlegt.
Bei bestehender Dringlichkeit erfolgt eine einstweilige Anordnung durch das Vor-
mundschaftsgericht.

.Patientenverfgung
......................................................................................
Definition: Eine Patientenverfgung ist eine schriftliche oder mndliche Willens-
uerung eines entscheidungsfhigen Patienten zur zuknftigen Behandlung fr
den Fall der uerungsunfhigkeit.
Sie bedarf keiner besonderen Form. Eine eigenhndige Niederschrift ist nicht erfor-
derlich. Das Dokument muss aber persnlich unterschrieben und mit Datum verse-
hen sein. Eine notarielle Beglaubigung ist nicht ntig. Mit der Verfgung kann der
Patient u. a. festlegen, ob und in welchem Umfang bei ihm in bestimmten nher um-
rissenen Krankheitssituationen medizinische Manahmen ergriffen werden sollen.
Patientenverfgungen knnen Aussagen zur Einleitung, zum Umfang und zur Been-
digung rztlicher Manahmen enthalten (z. B. knstliche Ernhrung, Schmerzthera-
pie). Aktive Sterbehilfe darf, auch wenn sie verlangt wird, nicht geleistet werden.
Grundstzlich gilt der in dem Schreiben geuerte Wille des Patienten, es sei denn,
es liegen konkrete Anhaltspunkte vor, die auf eine nderung seines Willens (vor
Zeugen Dokumentation) schlieen lassen.
Hinweis: Der Arzt, der gem einer Patientenverfgung behandelt, sollte diese un-
bedingt in Kopie zu den Krankenunterlagen legen.

11

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.2 Anamnese

2 Anamnese und Untersuchung in der


Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

Frauenheilkunde

2.1 Einleitung
F. Oehmke, M. Kirschbaum

Grundstzliches
.......................................................................................
Privatsphre: Whrend der Erhebung der Anamnese sollten dritte Personen das
Patientenzimmer bzw. den Untersuchungsraum verlassen. Bei desorientierten bzw.
bewusstseinsgestrten Patientinnen oder Kindern drfen die Bezugspersonen fr
die Erfassung einer Fremdanamnese anwesend sein. Whrend der krperlichen Un-
tersuchung, insbesondere bei dem gynkologischen Part, sollte zustzlich eine
Hilfsperson dabei stehen.
Die Gesprchsfhrung muss den individuellen Verhltnissen der Patientin, ihrer
Persnlichkeit und ihrer Bildung angepasst sein. Die Fragen sollten dementspre-
chend verstndlich formuliert werden.
Die Fragen berlegt und zielgerichtet formulieren. Nur das errtern, was der Sache
dienlich und inhaltlich wichtig ist.
Wenn Tabuthemen angesprochen werden mssen, sachlich bleiben. So kann am
ehesten Peinlichkeit vermieden werden.
Keine Suggestivfragen stellen. Hufig fhren diese in eine falsche Richtung.
Niemals die Anamnese bei entkleideter Patientin erheben!

.Reihenfolge
......................................................................................
Gynkologische Anamnese.
Allgemeine Anamnese (S. 13).
Allgemeine krperliche Untersuchung (S. 14).
Gynkologische Untersuchung (S. 15).
Hinweis: Bei einem schweren Notfall steht die Stabilisierung der Patientin im Vor-
dergrund, S. 2.

2.2 Anamnese
F. Oehmke, M. Kirschbaum

Gynkologische
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Anamnese
.................................................................
Aktuelle Beschwerden:
Welche gynkologischen Beschwerden hat die Patientin (Schmerzen, Ausfluss,
Blutung, Juckreiz, etc.)?
Wo sind die Schmerzen lokalisiert?
Seit wann bestehen sie? Stndig oder in Intervallen? Situations- oder tageszei-
tenbezogen? Frher schon einmal aufgetreten? Von Nahrungsaufnahme abhn-
gig?
Wie stark? Immer gleich stark?
Zyklusanamnese:
In welchem Alter trat die Menarche ein?
Ist der Zyklus regelmig oder unregelmig?
Bestehen Schmerzen oder Unwohlsein vor, whrend oder nach der Blutung?
Wie viele Monatsbinden bzw. Tampons werden pro Tag verbraucht?
12

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.2 Anamnese 2
Wann war die letzte Regel?

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde


Ist die Menopause schon eingetreten?
Zyklusunabhngige Beschwerden:
Bestehen periodenunabhngige Blutungen oder Schmerzen?
Kommt es zu Ausfluss oder besteht Juckreiz im Genitalbereich?
Anamnese bzgl. der Brust:
Erfolgt eine regelmige Selbstuntersuchung der Brust?
Sind Schmerzen, Verhrtungen, Knoten, Hautvernderungen oder Flssigkeits-
austritt aus der Brustwarze aufgefallen?
Hormonbehandlung: Werden regelmig Hormonprparate eingenommen oder
appliziert (z. B. transdermal)? Wenn ja, welche?
Schwangerschaftsverhtung: Erfolgt eine Antikonzeption? Wenn ja, in welcher
Form?
Geburtshilfliche Eigenanamnese:
Wie viele Schwangerschaften und Geburten haben stattgefunden?
Auf welchem Weg kamen die Kinder zur Welt?
Kam es whrend Schwangerschaften und Geburten zu Komplikationen?
Sind die Kinder gesund?
Frhere gynkologische Erkrankungen oder Operationen?
Wann war die letzte gynkologische Untersuchung, wann die letzte Krebsvorsorge?
Hinweis: Die Erhebung der Sexualanamnese bedarf einer besonderen Indikation.

Allgemeine
. . . . . . . . . . . . . . . .Anamnese
.......................................................................
Sonstige aktuelle Beschwerden:
Welche gesundheitlichen Probleme hat die Patientin (Schmerzen, Luftnot, de-
me, Verdauungsprobleme, etc.)?
Wo sind die Beschwerden oder Schmerzen lokalisiert?
Seit wann hat sie die Beschwerden? Stndig oder in Intervallen? Situations- oder
tageszeitenbezogen? Sind sie frher schon einmal aufgetreten?
Wie stark sind sie? Immer gleich stark?
Eigenanamnese:
Welche Kindererkrankungen hatte die Patientin?
War die Patientin frher einmal ernsthaft erkrankt oder bestehen chronische
Krankheiten?
Organsysteme abfragen:
Herz/Kreislauf (wegen mglicher Komplikationen und Risiken vor gynkologi-
schen Operationen sehr wichtig, insbesondere fragen nach Thrombosen, Em-
bolien, arterieller Hypertonie und Varikosis).
Lunge/Atmung.
Gastrointestinaltrakt (v.a. Lebererkrankungen).
Niere/ableitende Harnwege.
Bewegungsapparat.
Nervensystem (v.a. Krampfleiden) und Sinnesorgane.
Blut (v.a. Erkrankungen des Gerinnungssystems).
Stoffwechsel (v.a. Diabetes mellitus, Hypo-, Hyperthyreose).
Frhere Operationen?
Familienanamnese:
Familire Hufung von bsartigen Krankheiten, System- oder Stoffwechseler-
krankungen?
Wichtig: Leiden oder litten Mutter, Schwester, Gromutter oder Tante an einem

Mammakarzinom? (Zuordnung zu Risikogruppen, S. 478).478, 479


Todesursachen Blutsverwandter?

13

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.3 Untersuchung

Vegetative Anamnese: Fragen nach:


Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

Appetit, Durst.
Gewichtsverlauf der letzten Zeit (Zunahme oder Abnahme).
Miktionsbeschwerden (z. B. Inkontinenz, Nykturie, Polyurie, Dysurie).
Fieber, Schwei, Nachtschwei, Hitzewallungen, Flush.
Verdauungsbeschwerden, Obstipation, Stuhlfrequenz, -farbe und -konsistenz,
Schleim- oder Blutauflagerungen.
Schlafstrungen, nderungen der Leistungsfhigkeit.
Hufige Kopfschmerzen (Lokalisation, Zeitpunkt und Umstnde des Auftretens).
Medikamentenanamnese: Fragen nach:
Dauermedikation, z. B. Schilddrsenhormone, Antihypertensiva, Antiarrhythmi-
ka, Herzglykoside, Antikoagulanzien, Nitroprparate, Antidiabetika, Antikonvul-
siva, Psychopharmaka; genaue Dosierungen erfragen.
Bedarfsmedikation, z. B. Schlafmittel, Analgetika, Laxanzien; ebenfalls genaue Do-
sierungen erfragen.
Allergien: Fragen nach:
Medikamentenallergien wie z. B. Penicillin, Metamizol (= Novalgin).
Pflasterallergien, Lebensmittelallergien.
Heuschnupfen, Neigung zu atopischen Erkrankungen (z. B. Ekzeme, Urtikaria, C1-
Esterase-Inhibitor-Mangel = angioneurotisches dem), unklare Hautvernde-
rungen.
Genussmittel: Alkohol, Nikotin, Drogen (mglichst mit genauen Mengenangaben).
Soziale Anamnese: Beruf (berufliche Belastungen), Ruhestand, Freizeitaktivitten,
soziale Aktivitten, Bezugspersonen, husliche Versorgung, Inanspruchnahme von
ambulanten und sozialen Hilfsdiensten.

2.3 Untersuchung
F. Oehmke, M. Kirschbaum

Allgemeine
. . . . . . . . . . . . . . . .krperliche
. . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung
........................................................
Zu jeder Untersuchung im Fachgebiet Gynkologie gehrt grundstzlich auch eine
allgemeine krperliche Untersuchung, die sich an der internistischen Vorgehens-
weise anlehnt; oft kann/muss die allgemeine Untersuchung nur orientierend erfol-
gen.
Ablauf:
Allgemeinzustand, Ernhrungszustand, Krpergre und -gewicht feststellen.
Bewusstsein prfen.
Kopf und Hals inklusive Augen, Nase, Ohren, Mund und Rachenraum kurz anse-
hen.
Thorax: Inspektion, Palpation, Auskultation von Herz und Lunge.
Abdomen: Inspektion, Palpation, Auskultation.
Magen-Darm-Trakt, z. B. Analsphinkterkontinenz prfen (S. 20).
Urogenitaltrakt, z. B. Stresstest (S. 570) durchfhren.570, 571
Hautinspektion.
Bewegungsapparat einschlielich Wirbelsule und Gelenke kurz untersuchen.
Neurologie: Orientierende Prfung von Motorik, Sensibilitt, grober Kraft, evtl.
Reflexstatus erheben.

14

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.3 Untersuchung 2
Gynkologische
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Untersuchung

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde


.................................................................
Reihenfolge:
Inspektion und Abtasten des Abdomens.
Prfung auf Aszites.
Untersuchung des Nierenlagers. Palpation der Leisten.
Inspektion des ueren Genitale.
Spekulumuntersuchung (S. 16).
Fluordiagnostik, ggf. Entnahme mikrobiologischer Abstriche (S. 36).
Evtl. Kolposkopie (S. 17).
Entnahme zytologischer Abstriche (S. 39).
Bimanuelle Tastuntersuchung (S. 19).
Rektale/rektovaginale Untersuchung (S. 20).
Vaginalsonographie (S. 57).
Untersuchung der Mamma incl. Lymphknotenstationen (S. 22).

Vorbereitung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . zur
. . . . . gynkologischen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Untersuchung
.........................................
Die Harnblase unmittelbar vor der Untersuchung entleeren lassen. Eine gefllte
Blase berlagert oder verschleiert bzw. tuscht pathologische Prozesse vor.
Versuchen Sie, im Vorfeld eine entspannte Atmosphre durch das anamnesti-
sche Gesprch unter vier Augen zu schaffen.
Die Patientin zieht sich danach unter strikter Wahrung der Intimsphre aus (Kabi-
ne). Die Entkleidung des Genitales und der Brust erfolgt getrennt voneinander.
Eine ruhige und strungsfreie Umgebung whrend der Untersuchung sollte
selbstverstndlich sein.
Die Anwesenheit einer weiblichen Hilfsperson ist bei der Untersuchung ratsam
(wegen der Assistenz und aus juristischen Grnden).
Lagerung: Auf dem gynkologischen Stuhl in Steinschnittlage.

Abtasten
. . . . . . . . . . . . .des
. . . . .Abdomens
.....................................................................
Tumoren kann man palpieren, wenn sie aufgrund ihrer Gre die Grenze des klei-
nen Beckens berschritten haben (Uterustumoren, z. B. bei Uterus myomatosus,
Ovarialtumoren). Hierzu ist eine mglichst maximale Entspannung der Bauchdecke
ntig, z. B. durch Ausgleich der Lendenlordose, Lagerung der Arme neben dem Kr-
per und Aussparen des maximalen Schmerzpunktes.

.Prfung
. . . . . . . . . . .auf
. . . . .Aszites
......................................................................
Perkutieren: Befund bei Aszites: Periumbilikal tympanitischer Klopfschall, Dmp-
fung ber den Flanken. Die Dmpfung folgt der Schwerkraft bei Lagenderung der
Patientin.
Fluktuation prfen: Der Klopfimpuls an einer Flanke des Abdomens in Rckenlage
der Patientin wird auf die kontralaterale Flanke bertragen.

Untersuchung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . des
. . . . . .Nierenlagers
..............................................................
Die topographische Nhe des harnableitenden Systems zum Genitale erfordert die
Untersuchung des Nierenlagers und des Ureterenverlaufs. Ein klopfschmerzhaftes
Nierenlager mit Ausstrahlung in die Leiste findet sich bei Pyelitis, Pyelonephritis,
Urethritis und Urolithiasis.

.Inspektion
. . . . . . . . . . . . . .des
. . . . .ueren
. . . . . . . . . . . .Genitale
.......................................................
Zeitpunkt: Die Inspektion des ueren Genitale geht der Spekulumuntersuchung
und der bimanuellen Tastuntersuchung voran. 15

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.3 Untersuchung

Mgliche Befunde: Geschlossene oder klaffende Vulva, Candidiasis, Vulvitis, Vul-


Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

va-Neoplasie, Senkung des inneren Genitales, Verletzung, Blutung, etc.

.Spekulumuntersuchung
......................................................................................
Die Spekulumuntersuchung dient der Inspektion des Introitus vaginae, des Hymens
bzw. des Hymenalsaumes, der Vaginalwand und der Portio. Das Spekulum hat ein
hinteres rinnenfrmiges und ein vorderes flaches Blatt (Abb. 2.1).
Hinweis: Gewhnen Sie sich die Termini hinteres und vorderes Blatt an. Die Be-
zeichnungen unten und oben (in der Steinschnittlage) sind falsch.

Entenschnabelspekulum

a b

Zweiblttriges Spekulum

vorderes
Blatt

hinteres
Blatt

a b
Abb. 2.1 In der Gynkologie verwendete Spekula. a) Entenschnabelspekulum (= Selbsthalte-
spekulum) und zweiblttriges Spekulum. b) Entenschnabelspekulum und zweiblttriges Spe-
kulum jeweils in situ

16

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.3 Untersuchung 2
Praktisches Vorgehen:

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

Die Labien mit den Fingern spreizen.


Zuerst das hintere Blatt schrg ber den Damm zum Introitus einfhren. Dann
das hintere Blatt zum Damm hin drehen und unter Sicht (dafr das vordere Blatt
schrittweise einbringen) im hinteren Scheidengewlbe platzieren. Es darf die
Portio nicht berhren (Abb. 2.2).
Das vordere Blatt dient dem Offenhalten der Scheide bei der Inspektion und wird
grundstzlich nach dem hinteren Blatt eingefhrt.
Fr eine gute Sicht auf die Portio das hintere Blatt mit zunehmendem Zug zum
Rektum vorsichtig senken. Dies verursacht deutlich weniger Beschwerden als das
Anheben des vorderen Blatts (Kompression von Klitoris, Scheide und Urethral-
wulst gegen die Symphyse).
Fluordiagnostik (S. 36), Kolposkopie und zytologischer Abstrich (S. 39) knnen jetzt
erfolgen. Erst danach die Spekula entfernen.
Beim Herausziehen des Spekulums werden die Teile der Vaginalwand inspiziert,
die whrend der Untersuchung der Portio von den Blttern verdeckt waren. Die
Patientin beim Entfernen eines der beiden Spekula zum Pressen oder Husten auf-
fordern. Neben der Harninkontinenz kann so die Senkung der vorderen bzw. hin-
teren Vaginalwand verifiziert werden.

Abb. 2.2 Spekulumuntersuchung:


Einfhrung des hinteren Blatts

.Fluordiagnostik/Nativprparat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . und
. . . . . . zytologischer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Abstrich
.....................
Siehe S. 36.

.Kolposkopie
......................................................................................
Definition: Eine Kolposkopie ist die Inspektion der Portio unter Verwendung einer
Lupenvergrerung (10 40fach). Die Brennweite des Kolposkops ist so bemessen,
dass das Kolposkop vor dem Introitus vaginae verbleiben kann. Auch Vernderun-
gen der Vulva und der Vaginalwnde knnen mit dem Kolposkop betrachtet werden.
Indikation: Die Kolposkopie dient der Krebsfrherkennung (Dysplasien) sowie der
Diagnose anderer Epithelvernderungen/-lsionen. Sensitivitt ca. 70 80%.

17

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.3 Untersuchung

Praktisches Vorgehen:
Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

Material: Spekula, gebogene Zange, grere Anzahl von kleinen Tupfern, Objekt-
trger, Abstrichrhrchen, 3%ige Essigsure, ggf. Schiller-Jodprobe auf einem klei-
nen Tisch vorbereiten.
Spekulumeinstellung der Portio (S. 16). Dabei darauf achten, dass die Portio nicht
berhrt oder verletzt wird.
Ist der Muttermund gut sichtbar, wird das vordere Blatt von einer Assistenz (oder
von der Patientin selbst) gehalten, das hintere Blatt verbleibt in der linken Hand
des Untersuchers.
Zunchst die Portio mit bloem Auge ansehen anschlieend mit dem Kolpo-
skop. Die kolposkopische Beurteilung der Portio soll mglichst ohne vorheriges
Abtupfen erfolgen. Die Betrachtung der Scheidenhaut im vorderen und hinteren
Scheidengewlbe sowie der seitlichen Anteile gehrt zur vollstndigen Untersu-
chung dazu.
Im Anschluss werden strende Schleim- oder Blutbeimengungen vorsichtig mit
dem Stieltupfer beseitigt.
Erweiterte Kolposkopie (Essigsureprobe):
3%ige Essigsure mit einem Tupfer auf die Portiooberflche bringen und 2 min
einwirken lassen.
Mit dieser Technik lassen sich pathologische Befunde der Portiooberflche be-
sonders deutlich hervorheben (essigweie Bezirke, Felderung, Mosaik, Tpfe-
lung), siehe Tab. 2.1.
Schiller-Jodprobe: Die Portiooberflche mit 3%iger wssriger Jod-Jodkaliumlsung
vorbehandeln.
Normales Epithel enthlt Glykogen und wird durch die Jodlsung gefllt: Die Por-
tiooberflche erscheint dunkelbraun (= jodpositiv).
Pathologische Epithelvernderungen besitzen hufig kein Glykogen und bleiben
hell (= jodnegativ). Jodnegativitt ist hinweisend, nicht beweisend fr prmaligne
oder maligne Vernderungen.
Beurteilung der Kolposkopie: Siehe Tab. 2.1.
Dokumentation: Siehe Abb. 2.3.
Kolposkopische Befunde und ihre Konsequenz: Siehe Tab. 2.2.

Tabelle 2.1 Kolposkopische Beurteilung


.......................................................................................
I. normale Befunde III. eingeschrnkte Beurteilbarkeit
originres Plattenepithel Plattenepithel Zylinderepithel-Grenze
Ektopie (Zylinderepithel) nicht sichtbar
Umwandlungszone (= Transformations- schwere Entzndung oder Atrophie
zone = Grenze zwischen Platten- und Portio nicht einstellbar
Zylinderepithel)
.......................................................................................
II. suspekte Befunde IV. andere Befunde
(innerhalb/auerhalb der Transformations- Entzndung
zone) Erosion
essigweie Bezirke Polyp, S. 507
Punktierung (Tpfelung) Kondylome, S. 508
Mosaik (Felderung) Papillome, S. 508
Leukoplakie Retentionszyste (Ovulum Nabothi), S. 507
atypische Gefe
jodnegative Bezirke (Schiller-Jodprobe)

18

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.3 Untersuchung 2

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde


Tabelle 2.2 Kolposkopische Befunde und ihre Konsequenz
.......................................................................................
Befund Gezielter zytologischer Abstrich Biopsie und histologische Klrung
und Kontrolle in 3 Monaten
(Biopsie vorerst nicht ntig)
.......................................................................................
Mosaik regulr irregulr
zart, im Niveau Niveaudifferenz
Essigreaktion Vulnerabilitt
Essigreaktion
.......................................................................................
Punktierung regulr irregulr
zart, im Niveau Niveaudifferenz
Essigreaktion Vulnerabilitt
Essigreaktion
.......................................................................................
Leukoplakie zart schollig, papillr
leicht erhaben Niveaudifferenz
Vulnerabilitt
.......................................................................................
Gefe keine atypische Gefe (wirr, abgerissen,
korkenzieherartig)
.......................................................................................
essigweies zart, im Niveau Niveaudifferenz
Epithel Essigreaktion Vulnerabilitt
Essigreaktion
.......................................................................................
Epitheldefekt Erosio Ulkus
Exophyt

: Reaktion positiv
: Reaktion stark positiv

.Bimanuelle
. . . . . . . . . . . . . . .Tastuntersuchung
.......................................................................
Prinzip (Abb. 2.4):
Bei der bimanuellen Untersuchung nimmt der Zeigefinger (und evtl. Mittelfinger)
der vaginal tastenden Hand mit der anderen, flach aufgelegten ueren Hand
durch die Bauchdecke Verbindung auf.
Wichtig ist die korrekte und entspannte Lagerung der Patientin (S. 14) sowie eine
bequeme Krperhaltung des Untersuchers.
Die Fingerspitzen der ueren Hand nicht in die Bauchdecken bohren, sondern
flach auf die Bauchdecken legen.
Praktisches Vorgehen:
Einfhren von Zeigefinger bzw. Zeige- und Mittelfinger der rechten Hand in die
Scheide.
Palpation des Uterus:
Zunchst nimmt die innere Hand Kontakt mit der Portio auf und versucht da-
bei mit der ueren Hand durch Gegendruck zu kommunizieren (Abb. 2.4).
Es wird auf Lage, Gre, Form, Konsistenz und Beweglichkeit des Uterus ge-
achtet (ante-/retroflektiert, mobil, Uterus myomatosus, Druckdolenz bei V.a.
Endomyometritis, intraligamentres Myom (DD Adnextumor)?). Mit ihm in
Verbindung stehende Tumoren knnen i.d.R. gut identifiziert werden.
Schiebe- oder Lftungsschmerz: Das seitliche Verschieben der Portio oder das
Anheben der Portio mit dem Finger fhrt bei einer Adnexitis (S. 535) oder einer
extrauterinen Graviditt (S. 279) typischerweise zu Schmerzen auf der entspre-
chenden Seite. 19

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.3 Untersuchung
Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

E = Ektopie

Polyp

L = Leukoplakie E = Ektopie
M = Mosaik

P = Punk-
tierung

T = Transfor-
b Ovulum Nabothi mationszone
M

P Ca

c P
Abb. 2.3 Dokumentationsbeispiele verschiedener kolposkopischer Befunde: a) Ektopie und
Polyp (= benigne), b) Ektopie, Ovula Nabothi und Transformationszone (= benigne) sowie Leu-
koplakie, Mosaik und Punktierung (= suspekt), c) malignes Areal mit Karzinom/Carcinoma in
situ (=Ca)

Untersuchung von Adnexen und Parametrien: Hierbei tasten uere und innere
Hand an der Uteruskante entlang aufeinander zu. Knnen Eierstcke und Eileiter
nicht getastet werden, gelten sie als unverdchtig.

.Rektale
. . . . . . . . . .Tastuntersuchung
............................................................................
Indikation: Die rektale Untersuchung dient entweder als Ersatz (z. B. bei intaktem
Hymen) oder zur Ergnzung der vaginalen Untersuchung (besonders bei Krebsver-
dacht oder Endometriose).
Tipp: Das Einfhren des Fingers in den After immer ankndigen, damit die Patien-
tin nicht durch die unangenehme Prozedur berrascht wird.

20

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.3 Untersuchung 2

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde


a

Abb. 2.4 a) und b) Handhaltung bei der


bimanuellen Tastuntersuchung

Praktisches Vorgehen:
Inspektion der Analregion (Fissuren, Hmorrhoiden, Marisken, Perianalthrombo-
se, Ekzem).
Der behandschuhte, eingefettete Zeigefinger wird in den After eingefhrt.
Tipp: Die rektale Untersuchung ist oft schmerzhafter als die vaginale Untersu-

chung. Beim vorsichtigen Einfhren des Zeigefingers die Patientin zum Pressen
wie beim Stuhlgang auffordern. So wird der Sphinktertonus und damit der
Schmerz reduziert.
Im Analkanal achten auf Sphinktertonus, Schmerzen, Stenosen (z. B. bei einem
Rektumkarzinom oder Morbus Crohn), Resistenzen und Infiltrationen.
In der Ampulla recti tastet man im Normalfall die weiche verschiebliche Darm-
wand, ventral davon die Portio, dorsal das Os sacrum und lateral den weichen
Trichter des M. levator ani.
Abtasten der Hinterflche des Uterus, der Parametrien, der Ligg. sacrouterina, des
Septum rectovaginale, der Kreuzbeinhhle und des Douglas-Raums (Anatomie,
S. 604).
Prfen, ob sich nach der Untersuchung Blut, Schleim, Eiter und/oder Teerstuhl auf
dem Fingerling befindet.

21

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2 2.3 Untersuchung

.Rektovaginale
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tastuntersuchung
Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

...................................................................
Indikation: Die rektovaginale Untersuchung dient der topographischen Zuordnung
von Tastbefunden zum Darm, zur Scheide, zum Uterus bzw. zum zugehrigen Bin-
degewebe dieser Organe (z. B. der Parametrien). Sie ist hilfreich bei der Beurteilung
der Beziehung von aufflligen Befunden hinter der Portio uteri zu Darm, Douglas-
Raum oder Septum rectovaginale.
Praktisches Vorgehen: Zeigefinger der rechten Hand in die Scheide, Mittelfinger in
das Rektum einfhren (Abb. 2.5). Vermeidung von Schmerzen: Siehe Vorgehen bei
der rektalen Untersuchung. Austasten des hinteren Scheidengewlbes, Beurteilung
der Parametrien (Infiltration, Tumorbildungen) und des Douglas-Raums (Knotenbil-
dung oder Flssigkeitsansammlungen sprechen z. B. fr eine Endometriose oder ein
Ovarialkarzinom).

Abb. 2.5 Rektovaginale Tastuntersu-


chung

Untersuchung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . der
. . . . . .Mamma
..............................................................
Inspektion:
Im Stehen oder Sitzen bei gesenkten und erhobenen Armen.
Achten auf: Schwellung, Asymmetrie, Hautvernderungen (z. B. Verfrbungen,
Einziehungen, Kntchenbildungen, Apfelsinenhaut = Peau d'orange [Hautdem,
das durch die Infiltration und Blockade von Lymphbahnen verursacht ist]).
Mamillenbeurteilung: Ekzem, Retraktionszeichen oder spontane Sekretion?
Palpation:
Im Sitzen/Stehen und Liegen (= weniger Drsengewebe zwischen Haut und Tho-
rax).
Praktisches Vorgehen: Quadrant fr Quadrant im Uhrzeigersinn von auen nach
innen palpieren und dabei in die flache Hohlhand nehmen. Submammrfalte
ebenfalls untersuchen.
Achten auf: Symmetrie, berwrmung, Verhrtungen und tastbare Knoten. Ma-
millensekretion (einseitig bzw. beidseitig). Bei tastbaren Knoten Gre (je nach
Brustvolumen erst ab einer Gre von 1 1,5 cm palpabel) und Lage innerhalb der
Quadranten feststellen. Liegt eine Fixierung des tastbaren Knotens auf dem M.
pectoralis major vor? Siehe Mammakarzinom, S. 478.478, 479
Achselhhle:
Palpation der axillren Lymphknoten bei herabhngenden Armen.
Achten auf: Gre, Form, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit, Konsistenz.

22

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
2.3 Untersuchung 2
Supraklavikulargruben, Infraklavikulargruben und Hals: Suche nach vegrer-

Anamnese und Untersuchung in der Frauenheilkunde

ten Lymphknoten.
Dokumentation aufflliger Befunde:
Angabe der Seitenlokalisation und der genauen Lage (Quadrant, ggf. mit Angabe
der Entfernung zur Mamille).
Gre des Tumordurchmessers in cm.
Konsistenz (prall, elastisch, derb usw.) und Oberflchenstruktur (glatt begrenzt,
hckrig).
Schmerzhaftigkeit.
Verschieblichkeit des Tumors gegenber Haut, Subkutis, restlichem Mamma-
parenchym und M. pectoralis major.
Brust-Selbstuntersuchung (BSE): Die Patientin sollte durch ihren Gynkologen
gut angeleitet werden (Abb. 2.6).
Cave: Die BSE ist kein Ersatz fr eine klinische Untersuchung durch den Arzt und die
ggf. erforderliche bildgebende Diagnostik.

a b

1 4 8 5
2 3 7 6

Abb. 2.6 Selbstuntersuchung der Brust: a) Inspektion vor dem Spiegel (Kennzeichnung der
Quadranten), b) Palpation im Stehen und Liegen einschlielich der Axillaregion

Anamnese
. . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Untersuchung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . .der
. . . . .Schwangerenvorsorge
.......................................
Siehe Kapitel 15, S. 189.188, 189
23

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3 3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung

3 Gefpunktion, Blutuntersuchung und


Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen

Injektionen

3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung


C. Pedain

.Periphere
. . . . . . . . . . . . .Venenpunktion
.........................................................................
Indikationen:
Blutentnahme, einmalige i. v.-Injektion (selten).
Legen einer Venenverweilkanle (z. B. Braunle, Viggo) zur Medikamentengabe
bzw. Infusions- oder Transfusionstherapie.
Punktionsstellen:
Tipp fr Anfnger: Stuhl neben das Patientenbett stellen, Besucher hinausbitten,

sich hinsetzen. Vor dem ersten Punktionsversuch beide Arme inspizieren.


Blutentnahme, Injektion: Ellenbeuge, alternativ Unterarm oder Handrcken, evtl.
auch Furcken (cave: Gefahr der Thrombophlebitis wegen strkerer Keimbe-
siedlung).
Venenverweilkanlen: Punktionsort mglichst distal whlen, um bei akzidentel-
lem Durchstechen oder spterer Thrombophlebitis noch proximal der Injektions-
stelle punktieren zu knnen. Eine gelenkferne Lage der Verweilkanle sichert die
Beweglichkeit des Arms.
Beachte: Gute Venen tasten sich wie ein Gummischlauch.

Stauschlauch: Proximal der Ellenbeuge anlegen (nicht zu fest, die peripheren Pulse
mssen noch tastbar sein).
Venenfllung: Die Patientin die Faust ffnen und schlieen lassen, den Arm reiben
oder beklopfen. Die mgliche Punktionsstelle grozgig mit alkoholischem Desin-
fektionsmittel einsprhen (Vasodilatation). Wenn das alles erfolglos ist, den Arm
mit warmen Tchern einwickeln, die Patientin die Hnde warm waschen lassen
oder die Punktionsstelle mit Nitrospray einsprhen (Vasodilatation).
Hautdesinfektion: Siehe S. 28.
Technik der Punktion:
Allgemein: Mit einer Hand das Gef fixieren, mit der anderen Hand im Winkel
von 45 punktieren.
Blutentnahme: Stauschlauch geschlossen lassen. Blutrhrchen (Tab. 3.2) fllen.
Hinweise fr Anfnger:
Keine Blutabnahme am Infusionsarm (Verdnnungseffekt!).
Bei Abnahme aus einer Venenverweilkanle oder einem zentralen Venenka-
theter (ZVK) vorher mindestens 5 ml Blut aspirieren und verwerfen.
Nur kurz stauen und wenig Sog ausben, sonst wird durch die Zerstrung von
Erythrozyten Kalium frei und verflscht die Messwerte.
Insbesondere die Gerinnungsrhrchen immer bis zur Markierung auffllen.
i. v.-Injektion: Vor Injektion Stauschlauch ffnen, korrekte Lage kontrollieren
(Blut muss sich aspirieren lassen), und beim Spritzen die Injektionsgeschwindig-
keit den Angaben des Medikamentenherstellers anpassen.
Venenverweilkanlen:
Gre whlen (Tab. 3.1).
Bei empfindlichen Patientinnen und groer Kanle ( 17 G) evtl. Lokalans-
thesie mit Lidocain 1%oder EMLA Creme 5%.
ber der Vene (oder lateral davon) rasch die Haut durchstechen, dann die Vene
relativ flach punktieren (bei erfolgreicher Punktion strmt Blut in den Blutfn-
gerstopfen).
24

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung 3

Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen


Tabelle 3.1 Charakterisierung der Verweilkanlen
.......................................................................................
Farbe Gauge Auen- Durchfluss Durch- Beispiele fr Indikationen
durch- (ml/min) fluss
messer wssrige (ml/min)
(mm) Infusions- Blut
lsung
.......................................................................................
blau 22G 0,8 31 18 Kinder, extrem schlechte Gefe
rosa 20G 1,0 54 31 schlechte Gefe, normaler
Stationsbetrieb
grn 18G 1,2 80 45 normaler Stationsbetrieb (auch
Transfusionen), OP
gelb/wei 17G 1,4 125 76 Transfusionen, OP, Schock
grau 16G 1,7 180 118 Schock
braun/orange 14G 2,0 270 172 sehr selten benutzt

Die Kanle vorsichtig etwa 0,5 1 cm ins Geflumen vorschieben. Dabei den
Stahlmandrin zurckziehen und gleichzeitig die Plastikkanle weiter einfh-
ren.
Mglichst einhndig an der Kanle arbeiten, mit der anderen Hand die Vene fi-
xieren.
Beachte: Die korrekte intravasale Lage ist wichtig, insbesondere vor der Verabrei-

chung von Zytostatika. Prfung:


Infusionslsung luft im Schuss keine Schwellung, kein Schmerz.
Infusionsflasche ist unter das Hhenniveau der Punktionsstelle gesenkt Blut
luft in das Schlauchsystem zurck.
Fehler und deren Vermeidung:
Platzen der Vene:
Durch Durchstechung der Venenhinterwand weniger steil oder lateral der
Vene punktieren.
Wegen Bindegewebsschwche (z. B. bei Glukokortikoiddauertherapie) so-
fort nach Punktion Stauschlauch lsen oder sogar Punktionsversuch ohne
Stauung.
Hufiger Platzierungsfehler: Durch zu frhes Zurckziehen des Stahlmandrins
rutscht man leicht aus dem Venenlumen Kanle mit Stahlmandrin immer vor-
sichtig 0,5 1 cm ins Geflumen vorschieben, dann erst Mandrin zurckziehen.
Rollvenen: Haut anspannen und mglichst in einen Y-frmigen Venenzusam-
menfluss hineinstechen.
Erschwertes Vorschieben der Kunststoffkanle: Liegt oft an sehr festen Venenklap-
pen. Unter gleichzeitigem Splen mit NaCl nochmals versuchen.

.Blutentnahmerhrchen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . ihre
. . . . . . Verwendung
. . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .3.2)
...................
Tabelle 3.2 Typen von Blutentnahmerhrchen
.......................................................................................
Zusatz Verwendung fr
.......................................................................................
Plastikkgelchen Serologie, Labor (klinische Chemie)
Natrium-Zitrat 3,8 % BSG, Gerinnung
Natrium-Heparin Blutgase, HLA-Typisierung
EDTA Hmatologie (Blutbild etc.) Blutgruppe, Antikrper-Suchtest
Natrium-Fluorid Laktat, Glukose
25

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3 3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung

.Blutkulturen
Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen

......................................................................................
Zeitpunkt und Hufigkeit von Blutentnahmen bei Sepsis:
Hinweis: Eine Sepsis ist i.d.R. gekennzeichnet durch hohes Fieber ( 39 C), Tachy-
kardie, Tachypnoe und im weiteren Verlauf durch einen deutlichen Blutdruckabfall
(= septischer Schock).
Optimal ist die zweifache Blutentnahme im Abstand von 10 30 min entweder im
frhen Fieberanstieg oder bei Schttelfrost aus unterschiedlichen Entnahmestel-
len vor Beginn einer Antibiotikatherapie.
Bei Verdacht auf Staphylokokken-Septikmie oder Endokarditis ist die Entnahme
auch bei lange bestehendem Fieber sinnvoll, da hier meist eine Dauerbakterimie
besteht.
Am ersten und zweiten Tag nach Therapiebeginn erfolgen zur Kontrolle weitere
2 3 Blutentnahmen jeweils am Ende von Antibiotika-Dosierungsintervallen,
d. h. unmittelbar vor der nchsten Antibiotikagabe.
Materialien, Vorbereitung und Entnahmeort:
Man braucht: Zwei mit Patientennamen beschriftete Kulturflaschen (aerob/anae-
rob), Hautdesinfektionsmittel, sterile Tupfer, Venenpunktionsbesteck (Butterfly
oder Venen-Verweilkanle bei anschlieender i. v.-Antibiose), zwei 20-ml-Ein-
malspritzen, gelbe Kanlen (Tab. 3.3).
Notwendige Blutmenge von der Kulturflasche ablesen.
Die Entnahme erfolgt peripher-vens (nicht ber einen bereits vorhandenen pe-
ripher-vensen Zugang wegen der Gefahr der Kontamination durch Hautkeime).
Bei liegendem ZVK und Sepsis besteht grundstzlich der Verdacht auf eine Kolo-
nialisierung des Katheters mit Bakterien, deshalb gesonderte Blutentnahme aus
dem ZVK. Muss er entfernt werden, sollte man die Katheterspitze mit einer steri-
len Schere abschneiden und in einem sterilen Gef in die Mikrobiologie senden.
Beachte: Es gibt spezielle Kulturmedien fr den Fall, dass die Patientin bereits ei-

ne antibiotische Therapie erhlt (Auskunft erteilt das Infektiologielabor der Kli-


nik).
Praktisches Vorgehen:
Sorgfltige Hautdesinfektion (S. 28).
15 20 ml Blut abnehmen (entsprechend der Angabe auf der Kulturflasche).
Gummipfropfen der Kulturflasche desinfizieren und erforderliche Menge Blut
steril mit jeweils frischer Kanle in die Kulturflasche einspritzen.
Beachte: Aerob mit Luftzufuhr (= Spritze abnehmen und durch Nadel Luft in die

Flasche eindringen lassen, dann Nadel entfernen), anaerob ohne Luftzufuhr


(= Nadel sofort mit der Spritze herausziehen).
Probentransport und Laboranforderung:
Anforderungsschein ausfllen (S. 52).
Sofortiger Transport ins mikrobiologische Labor (mglichst auf Krpertempera-
tur halten, d. h. dick in Windeln einwickeln und krpernah tragen), falls nicht
gleich mglich, Proben bis zum Transport wrmen (Brutschrank).
Bewertung:
Der Nachweis fakultativ pathogener Bakterien bei klinisch typischem Krank-
heitsbild beweist weitgehend eine Septikmie.
Beim Nachweis typischer Hautflora (z. B. Staphylococcus epidermidis) oder hu-
figer Kontaminationskeime (z. B. aerobe Sporenbildner) beweist nur ein wieder-
holter Nachweis des gleichen Stamms die Infektion durch derartige Keime.

.Implantierbare
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Systeme
. . . . . . . . . . . .(Ports)
......................................................
Definition, Implantation und Aufbau:
Definition: Ports sind subkutan implantierbare Systeme zur dauerhaften zentral-
26 vensen Infusionstherapie.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3.1 Gefpunktion und Blutuntersuchung 3
Implantation: In Lokalansthesie (oder Vollnarkose). Die Katheter sind unmittel-

Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen


bar postoperativ einsatzbereit.
Aufbau (Abb. 3.1):
Punktionskammer mit Reservoirfunktion: Sie hat einen Deckel aus einer Sili-
konmembran, der mit speziellen Nadeln (Huber-Nadeln) bis zu 2000-mal
punktiert werden kann und eine verhrtete Bodenplatte, die das Durchstechen
der Nadel verhindert. Fixiert wird die Kammer an der Faszie des M. pectoralis.
Zentralvenser Katheter: Wird in die V. cephalica oder V. subclavia eingelegt
(Alternativ: V. jugularis interna oder externa).
Beachte: Das System hat kein Ventil. Wegen der Gefahr der Luftembolie sollte

daher bei Gebrauch des Ports zwischen Punktionsnadel und Spritze ein 3-We-
ge-Hahn montiert werden.
Indikationen:
Zytostatikatherapie.
Langfristige parenterale Ernhrung.
Hufige Blutentnahmen.
Hufige Transfusionen.
Zeitpunkt: Insbesondere bei schlechten Venenverhltnissen sollte bei einem ab-
sehbar lngeren Bedarf eines vensen Zugangs rasch die Entscheidung zur Port-
Anlage getroffen werden. Er bietet beiden, der Patientin wie dem Arzt, einen
Komfort ber lange Zeit und ist deshalb der Ultima-ratio-Indikation einer Anlage,
wenn nichts anderes mehr geht, vorzuziehen.
Punktion des liegenden Ports:
Ausschlielich Spezialnadeln (Huber-Nadeln) mit schrgem Anschliff verwenden,
damit die Membran nur geteilt und kein Silikonzylinder ausgestanzt wird. Es
gibt:
gerade Nadeln zur Blutentnahme und Injektion,
rechtwinklig gebogene Nadeln mit Plastikschlauch (sog. Gripper, z. B. Intra-
stick-System, Surecan) zur Infusion,
extra lange Nadeln fr Patientinnen mit dickem Subkutangewebe.
Vorgehen:
Reservoir tasten, Hautdesinfektion (S. 28).
Portkammer von den Seiten her mit einer Hand fixieren, Huber-Nadel in der
Mitte der Kammer senkrecht zur Silikonmembran langsam bis zum Aufschlag
der Nadelspitze auf der Bodenplatte einstechen.
5 ml Kochsalzlsung injizieren und Blut aspirieren: System durchgngig?
Bei Blutentnahme 5 ml Blut verwerfen.
Nach Blutabnahme oder Transfusion Blutreste mit 20 ml Kochsalzlsung aus
dem System splen.
Nach jeder Portnutzung sollte das System mit 5 ml heparinisierter Kochsalzl-
sung (100IE/ml) gefllt werden.
Nadel unter Ausbung von Druck herausziehen, um das System gefllt zu las-
sen. Alternativ whrend der Injektion des letzten Milliliters den 3-Wege-Hahn
schlieen.
Nicht genutzte Katheter mssen alle 4 6 Wochen mit 5 10 ml heparinisierter
Kochsalzlsung (100IE/ml) gesplt werden, damit sie nicht verstopfen.
Beachte:
Vor der Punktion zur Infusionsanlage den Gripper entlften.
Keine Insulin- oder 2-ml-Spritzen verwenden. Mit 10-ml-Spritzen nur lang-
sam injizieren. Der Druck auf das System knnte sonst zu hoch sein und es be-
schdigen.
Bei Spritzenwechsel wegen der Gefahr der Luftembolie auf die richtige Stel-
lung des 3-Wege-Hahns achten.
Die rechtwinklig gebogene Huber-Nadel kann bis zu 14 Tagen belassen wer-
den. 27

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3 3.2 Injektionstechnik
Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen

selbstschlieende
Membran

Hautoberflche

Sicherungsring

Faszie

Knopfnhte
Strom des Katheter
Medikaments Abb. 3.1 Implantierbares
Blutstrom Portsystem

Tipp:
Bei V.a. Dislokation der Katheterspitze oder Abriss des Katheters Kontrastmit-
tel in das Portsystem injizieren, anschlieend unter Rntgendurchleuchtung
ansehen.
Falls eine Blutaspiration unmglich ist, obwohl problemlos injiziert werden
kann, liegt die Katheterspitze u.U. der Venenwand an Lagewechsel der Pa-
tientin, husten oder Arm kreisen lassen.

3.2 Injektionstechnik
C. Pedain

Vorbereitungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vor
. . . . . .jeder
. . . . . . .Injektion
.....................................................
Hautdesinfektion:
Bei intra- und subkutanen Injektionen sowie bei Punktionen peripherer Gefe
durchzufhren:
Hygienische Hndedesinfektion: Eigene Hnde und Unterarme mit alkoholi-
scher Desinfektionslsung einreiben und ca. 30sec einwirken und trocknen
lassen.
Alkoholisches Hautdesinfektionsmittel im Bereich der Einstichstelle auftra-
gen. Einwirkzeit ca. 30sec.
Beim Legen intravenser Verweilkanlen und -katheter, Punktion von Portsyste-
men, Abnahme von Blutkulturen, intramuskulren Injektionen: O.g. Desinfekti-
onsvorgang wiederholen (2 30sec).
Ampulle kontrollieren: Richtiges Medikament? Richtige Dosierung? Haltbarkeits-
datum?

Tabelle 3.3 Handelsbliche Kanlen


.......................................................................................
Farbe Gauge Auendurchmesser (mm)
.......................................................................................
braun 26 G 0,45
grn 21 G 0,8
gelb 20 G 0,9
rosa 18 G 1,2
28

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3.2 Injektionstechnik 3
Vor Injektion Kanlenlage durch Aspiration berprfen:

Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen

Bei i.c.-, s.c.-, und i. m.-Injektion darf sich kein Blut aspirieren lassen (ggf. Kanle
leicht zurckziehen und erneut aspirieren).
Bei der i. v.-Injektion muss sich Blut aspirieren lassen.

.Intrakutane
. . . . . . . . . . . . . . . .Injektion
. . . . . . . . . . . . (i.c.)
..........................................................
Indikationen:
Quaddelung mit einem Lokalansthetikum vor Anlage eines ZVK oder zur loka-
len Schmerztherapie.
Tuberkulin- und Allergietest.
Praktisches Vorgehen: Mit brauner Kanle (Tab. 3.3) fast parallel zur Hautoberfl-
che punktieren und injizieren. Bei korrekter Durchfhrung erscheint eine weiliche
Quaddel.

.Subkutane
. . . . . . . . . . . . . . Injektion
. . . . . . . . . . . . .(s.c.)
...........................................................
Indikationen: Injektion von Heparin, Insulin, Hormonen (z. B. Erythropoetin), Anal-
getika (z. B. Morphine), Wachstumsfaktoren (z. B. Filgrastim), GnRH-Analoga (z. B.
Leuprorelin).
Applikationsort: Unterbauch, Oberschenkel.
Praktisches Vorgehen: Mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte bilden. Mit
brauner Nadel (Tab. 3.3) im Winkel von etwa 45 zgig einstechen (bei kachekti-
schen Patientinnen entsprechend flacher).

.Intramuskulre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Injektion
. . . . . . . . . . . .(i.
. . .m.)
..................................................
Indikationen: Impfungen (z. B. Tetanus, Hepatitis), Rhesusprophylaxe, Verabrei-
chung von Hormonen, analgetischen Prparaten.
Kontraindikationen:
Vorsicht bei Antikoagulation, Gerinnungsstrungen oder Thrombozytopenie
(Ausbildung von groen Hmatomen mglich).
Verdacht auf Herzinfarkt (Verflschung der Enzymdiagnostik [CK] durch die mus-
kulre Punktion).
Vorteile: Schnelle Durchfhrbarkeit, relativ schnelle Wirksamkeit des injizierten
Prparats.
Nachteile: Hheres Infektionsrisiko (Abszesse) im Vergleich zu s.c.-, i.c.-, oder i. v.-
Injektion. Bei relativ zu kurzer Nadel (z. B. bei bergewichtigen Patientinnen) Gefahr
von Fettgewebsnekrosen.

Becken-
kamm
Spina iliaca
anterior
superior
Injektions-
bereich

Abb. 3.2 Ventrogluteale i. m.-Injek-


tion nach von Hochstetter

29

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
3 3.2 Injektionstechnik

Praktisches Vorgehen:
Gefpunktion, Blutuntersuchung und Injektionen

Injektionsbereich festlegen: Am hufigsten ist die ventrogluteale Injektion nach


von Hochstetter (Abb. 3.2). Andere mgliche Injektionsorte: Oberschenkel und
Oberarm.
Hautdesinfektion (S. 28).
Punktion: Mit einer langen Kanle (fr Normalgewichtige mindestens 4 cm lang,
z. B. grn, fr bergewichtige mindestens 7 cm lang, z. B. gelb, siehe Tab. 3.3)
senkrecht zur Hautoberflche tief einstechen. Dabei soll die Patientin den Muskel
so gut wie mglich entspannen.

.Intravense
. . . . . . . . . . . . . . . .Injektion
......................................................................
Siehe S. 24.

30

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter 4

4 Probengewinnung

Probengewinnung
4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter
C. Pedain

.Mittelstrahlurin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MS-Urin)
.................................................................
Standardmethode zur diagnostischen Uringewinnung.
Vorteile: Nichtinvasiv, keine Gefahr der Keimverschleppung.
Nachteile: Kontamination mit Keimen der vorderen Harnrhre. ltere Patientinnen
knnen oft nicht selbststndig Mittelstrahlurin gewinnen.
Zeitpunkt:
Frhestens 3 h nach der letzten Miktion, am besten Morgenurin (hchste Keim-
konzentration).
Grundstzlich vor Beginn einer antibiotischen Therapie und vor Verabreichung
von Zytostatika.
Beachte: Verdnnungseffekt durch Infusionstherapie mglich.

Praktisches Vorgehen:
Zweimalige Reinigung der Umgebung des Meatus urethrae mit einer Schleim-
hautdesinfektionslsung (z. B. Braunol).
Erste Urinportion in die Toilette entleeren, danach, ohne den Harnstrahl zu unter-
brechen, 10 ml in einem sterilen Gef auffangen.
Probentransport: Die Probe bis zum Transport im Khlschrank belassen, sonst
kann es zu einer knstlichen Keimvermehrung kommen.
Bewertung:
Bei Keimzahlen von 103/ml ist ein Infekt unwahrscheinlich.
104 Keime/ml: Untersuchung wiederholen.
105 Keime/ml: Infekt sehr wahrscheinlich (85%).

Transurethraler
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Harnblasenkatheter
.................................................................
Indikationen:
Gewinnung von Katheterurin, wenn die einwandfreie Sammlung von Mittel-
strahlurin zur Urindiagnostik nicht mglich ist.
Bilanzierung von (Ein- und) Ausfuhr.
Restharnbestimmung (wenn sonographisch nicht mglich).
Differenzierte Nierenfunktionsprfung.
Afterloading-Therapie (S. 523).
Properativ (bei einer erwarteten OP-Dauer von 2 h).
Harnentleerungsstrungen (postoperativ, neurogen).
Harninkontinenz, berlaufblase.
Spl- oder Instillationstherapie (z. B. Blasentamponade bei intravesikaler Blu-
tung, Therapie von radiogenen Lsionen).
Cave: Es besteht eine hohe Infektionsgefahr, daher strenge Indikationsstellung

(Harnwegsinfekte sind die hufigsten nosokomialen Infektionen).


Kontraindikationen: V.a. Harnrhren- oder Beckentrauma.
Komplikationen:
Aufsteigende Harnwegsinfekte bis hin zur Urosepsis.
Verletzungen der Harnwege.
Material:
Katheterset und Schleimhautdesinfektionsmittel.
Zur einmaligen diagnostischen Uringewinnung Einmalkatheter, ansonsten Dau-
erkatheter (Arten: Siehe unten).
31

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter

Urinbeutel und/oder steriles Gef zur Asservierung von Urin fr diagnostische


Probengewinnung

Zwecke.
Katheterarten:
Einmalkatheter (Abb. 4.1) aus PVC oder Silkolatex, 8 12 Charrire, Verwendung
zu diagnostischen Zwecken oder zur intermittierenden Einmalkatheterisierung
bei Blasenentleerungsstrung.
Dauerkatheter (Abb. 4.1) aus Silkolatex, bei Erwachsenen blicherweise Verwen-
dung von 14, 16 oder 18 Charrire mit Blockballon (Gre durch Farbe des Ansatz-
stckes fr Blockspritze gekennzeichnet, z. B. grn = 14 Charrire).
Splkatheter (Abb. 4.1) aus Weichgummi (Latex), Gre z. B. 20 Charrire, zwei-
oder dreilufig mit Eingangskanal fr Splflssigkeit und Kanal fr Flssigkeits-
ablauf.
Nlatonkatheter (ohne Ballon) mit gerader Form, weich, vorwiegend bei Frauen
eingesetzt.
Tiemannkatheter (Abb. 4.1) mit endstndiger, harter Spitzenkrmmung fr
schwierige anatomische Verhltnisse (z. B. bei fortgeschrittenem Zervixkarzi-
nom).

Abb. 4.1 Unterschiedliche Kathetertypen


(von oben nach unten): Dauerkatheter ent-
blockt, Dauerkatheter geblockt, Einmalka-
theter, Splkatheter, Tiemannkatheter

Lagerung der Patientin: Rckenlage (Kissen unter das Ges, Beine aufstellen,
dann Fersen aneinanderlegen und Knie spreizen) oder in Steinschnittlage auf dem
Untersuchungsstuhl.
Praktisches Vorgehen:
Vorbereitung:
Die Patientin aufklren.
Mit dem sterilen Verpackungsmaterial des geffneten Kathetersets eine sau-
bere Arbeitsflche vorbereiten. Katheter auspacken und steril darauf ablegen.
Zwei Paar sterile Handschuhe bereinander ziehen, mit sterilem Lochtuch
Oberschenkel und Unterbauch so abdecken, dass die Harnrhrenffnung
sichtbar ist.
Desinfektion: Sterile Tupfer mit nichtalkoholischem Desinfektionsmittel benet-
zen, groe Labien subern (von ventral nach dorsal), anschlieend mit der einen
Hand die Labien spreizen und mit der anderen Hand die kleinen Schamlippen
und zuletzt die Urethraffnung desinfizieren. Pro Abstreichvorgang frischen Tup-
fer verwenden, letzten Tupfer in den Vaginaleingang legen.
Gleitmittel in die Harnrhrenffnung und auf die Katheterspitze geben.
Oberes Handschuhpaar ausziehen und Katheter unter Spreizung der Labien etwa
5 cm in die Harnrhre einfhren. Bei korrekter Lage luft Urin ab, Katheter dann
nicht mehr weiterschieben.
Katheter mit einer Hand sichern und z. B. umknicken, damit der Urin nicht unge-
hindert ausluft.
Bei Dauerkathetern den Blockballon mit 5 10 ml Kochsalzlsung 0,9% fllen,
dann den Katheter vorsichtig bis zu einem federnden Widerstand zurckziehen.
Urinauffangsystem steril anschlieen bzw. Urinprobe abnehmen.
32 Tupfer aus dem Vaginaleingang entfernen.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter 4
Hinweis: Statt mit 2 Paar sterilen Handschuhen kann auch mit einem Paar und

Probengewinnung

mit je einer sterilen Pinzette zum Desinfizieren und einer Pinzette zum Einfhren
des Katheters gearbeitet werden.
Bei liegendem Dauerkatheter:
Tglich (auf der Visite) prfen, ob der Katheter noch ntig ist.
Wechsel alle 2 bis maximal 4 Wochen. Sofortiger Wechsel bei Infektionsverdacht,
trbem Urin oder Inkrustierungen am proximalen Katheterende.
Uringewinnung: Desinfektion am speziellen Ansatzstck des Urinauffangsys-
tems und Punktion des dafr vorgesehenen Fensters mit dnner Kanle und Ein-
malspritze. Katheter zuvor proximal fr ca. 30 60 min abklemmen, damit sich
die Blase gut mit frischem Urin auffllen kann.
Bester Zeitpunkt zur Gewinnung von Katheterurin: Analog zum Mittelstrahl-
urin (S. 31).
Probentransport und Bewertung: Wie beim Mittelstrahlurin (S. 31).
Entfernen des Katheters: So frh wie mglich. Zuvor Blockung auflsen!

.Suprapubischer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Harnblasenkatheter/Blasenpunktionsurin
.................................................................
Indikation zur Blasenpunktion: Uringewinnung zur Diagnostik bei Rezidiven und
Reinfektionen der Harnwege mit kritischen Keimen (wird selten durchgefhrt).
Vorteil der Gewinnung von Blasenpunktionsurin: Aussagekrftigste Methode
(Ausnahme: Infektion der infravesikalen Harnwege), da der Urin kontaminationsfrei
gewonnen werden kann.
Indikationen zur suprapubischen Harnableitung:
Voraussichtlich lnger anhaltender Bedarf einer konstanten Urinableitung (z. B.
nach Inkontinenzoperationen, Operation nach Wertheim-Meigs, Radiotherapie
eines fortgeschrittenen Vulvakarzinoms).
Wenn ein transurethraler Zugang nicht mglich ist (z. B. bei Urethralstrikturen
und -verletzungen, fortgeschrittenem Tumor im Introitusbereich).
Bei Urogenitalfisteln.
Vorteile der suprapubischen Harnableitung:
Reduktion von Harnwegsinfekten.
Frhes postoperatives Blasentraining dank mglicher Spontanmiktion bei abge-
klemmtem Katheter und Restharnkontrolle.
Kontraindikationen: Schwere Gerinnungsstrung, groer Unterbauchtumor, Ver-
dacht auf Harnblasenkarzinom, ausgedehnte Narbenbildungen, ungnstige topo-
graphische Verhltnisse, Hautinfektionen im Punktionsgebiet.
Komplikationen: Peritonitis bei Fehllage, Verletzung intraperitonealer Organe,
Blutung bis hin zur Blasentamponade.
Material: Ggf. Ultraschallgert, Katheterset fr suprapubische Punktion (z. B. Cysto-
fix), Einmalrasierer, sterile Handschuhe, sterile Tupfer, Desinfektionsmittel (z. B.
Braunoderm), steriles Lochtuch, Lokalansthetikum (Lidocain 1%, 10 ml), gelbe Ka-
nlen (20G/0,9), 10-ml-Spritze, Skalpell, Nadelhalter, Schere, Nahtmaterial, Ver-
bandsmaterial. Hilfsperson zum Anreichen der Materialien.
Vorbereitung:
Patientin aufklren.
Fllungszustand der Harnblase sonographisch oder perkutorisch prfen. Falls
Harnblase nicht gefllt ist, orale (500 1000 ml Tee) oder intravense Flssig-
keitsgabe bzw. retrograde Fllung der Blase mit NaCl 0,9 % ber einen transure-
thralen Katheter.
Punktionsstelle: 2 3 cm oberhalb der Symphyse in der Medianlinie.
Praktisches Vorgehen (Abb. 4.2):
Punktionsbereich rasieren, sterile Handschuhe anziehen, Unterbauch mit steri-
lem Lochtuch abdecken, Punktionsbereich desinfizieren. (Zweimaliges Auftragen
des Desinfektionsmittels und je 2,5 Minuten einwirken lassen.) 33

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.1 Urinprobe und Harnblasenkatheter
Probengewinnung

Symphyse Harnblase

1 2 3

Abb. 4.2 Suprapubischer Katheter: a) Punktion, b) Einbringen des Katheters, c) Entfernen


des Punktionsbestecks

34

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.2 Stuhl-, Sputum-, Abstrich- und Abszessproben 4
Lokalansthetikum sternfrmig unter Wechsel von Aspiration und Injektion in

Probengewinnung
die Bauchdecke spritzen, danach Kanle in Richtung Blase vorschieben, keine In-
jektion mehr, sobald Urin aspiriert werden kann. Einstichtiefe merken. 5 min
warten.
Stichinzision der Haut mit dem Skalpell.
Katheterschlauch wie einen Mandrin bis zur ersten Markierung in die Punktions-
hohlnadel einfhren. Dann das Punktionsbesteck in die Hautinzision setzen und
senkrecht zur Hautoberflche langsam die Bauchwand in Richtung Blase durch-
stechen.
Sobald Urin abfliet, stoppen und nur noch den Schlauch durch die Hohlnadel
weiter (mindestens bis zur 2. Markierung) in die Harnblase vorschieben.
Hinweis: Den Schlauch nicht mehr zurckziehen, sonst besteht die Gefahr des

Abschneidens der Katheterspitze am Kanlenschliff.


Schlauch gut festhalten und die Punktionskanle ber den liegenden Katheter
zurckfhren. Die beiden Flgel der spaltbaren Hohlnadel am grnen Griffstck
auseinander brechen und -ziehen, dann entfernen.
Hinweis: Auch hier besteht beim ungeschickten Hantieren die Gefahr, den Kathe-

ter mit den scharfen Hohlnadelkanten zu zerschneiden.


Fixierung des Katheters mit Naht oder spezieller Halterung. Ggf. den Katheter in
die beiliegende Fixierplatte einklemmen (zur Vermeidung einer Abknickung)
und zustzlich mit Heftpflaster befestigen.
Urinbeutel anschlieen bzw. Urinprobe abnehmen, steriler Verband.
Bei liegendem Dauerkatheter:
Mindestens alle 8 Wochen mit einem speziellen Wechselset wechseln.
Katheter und Einstichstelle tglich pflegen.
Probentransport: Siehe Vorgehen beim Mittelstrahlurin.
Bewertung: Bei fachgerechter Durchfhrung sind alle nachgewiesenen Keime stets
als pathologisch anzusehen.

4.2 Stuhl-, Sputum-, Abstrich- und Abszessproben


C. Pedain

.Stuhlprobe
......................................................................................
Hufigkeit der Entnahme: Mehrmalige Entnahmen erhhen die Nachweisquote
(z. B. an 3 aufeinander folgenden Tagen sammeln).
Praktisches Vorgehen:
Stuhl in eine saubere Bettpfanne absetzen lassen und eine bohnengroe(!) Porti-
on in das Probenrhrchen fllen. Bei Diarrh etwa 3 5 ml Material einsenden.
Kann kein Stuhl gewonnen werden, Rektalabstrich nehmen.
Probentransport, Laboranforderung und Zusatzdiagnostik:
Fr einen raschen Transport ins Labor sorgen.
Lagerung im Khlschrank. Ausnahme: Stuhl zur Untersuchung auf Amben kr-
perwarm zur Untersuchung ins Labor bringen.
Laboranforderung: Siehe S. 52. Zustzlich eventuelle Auslandsaufenthalte ange-
ben. Fragestellung przisieren, z. B. Verdacht auf Salmonellen, Shigellen, Yersi-
nien oder Campylobacter, Clostridium-difficile-Resistenzprfung.
Bei Salmonellen zustzlich Blutkulturen abnehmen (positiv in den ersten 3
Krankheitswochen).

35

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.3 Gewinnung von Vaginalsekret (Nativprparat)

.Sputum
Probengewinnung

......................................................................................
Zeitpunkt der Entnahme: Morgens nach dem Zhneputzen.
Materialien und Vorbereitung: Weitlumiges, steriles Gef. Die Patientin evtl.
vorher inhalieren lassen, um die Expektoration zu frdern.
Praktisches Vorgehen: Aussagekrftig ist allein das Tracheobronchialsekret (Ab-
husten!) und nicht das oropharyngeale Sputum. Patientin vor dem Abhusten in das
sterile Gef nochmals den Mund mit Wasser aussplen lassen. Darauf achten, dass
nicht irrtmlich Speichel gewonnen wird.
Probentransport und Laboranforderung: Beim Verschlieen des Gefes De-
ckel-, und Gefinnenseite nicht berhren. Laboranforderung: Siehe S. 52. Bei
Raumtemperatur lagern.
Bewertung: Hohe Kontaminationsgefahr durch die oropharyngeale Bakterienflora.
Die Ergebnisse sind nur bei optimalen Untersuchungsbedingungen verwertbar und
sollten immer im Zusammenhang mit den klinischen Befunden interpretiert wer-
den. In dringenden Fllen muss eine bronchoskopische Sekretgewinnung erwogen
werden.

Abstriche
.......................................................................................
Zervixabstrich: Siehe S. 39.
Harnrhrenabstrich:
Abnahme vor bzw. bis zu 1 h nach Miktion mglich. Vor dem Abstrich nicht desin-
fizieren.
Die Harnrhre von der Scheide aus von proximal nach distal ausstreichen und das
dabei austretende Sekret mit einem sterilen Tupfer aufnehmen. Wenn auf diese
Weise kein Sekret gewonnen werden kann, Wattetupfer unter vorsichtigem Dre-
hen 1 2 cm in die Harnrhre einfhren und nochmals drehen.
Den Tupfer sofort in das Transportmedium geben (Austrocknen unbedingt ver-
meiden). Lagerung und Transport bei Raumtemperatur.
Ggf. einen weiteren Tupfer auf einem Objekttrger ausstreichen und lufttrocknen
lassen (bei V.a. Gonorrh, S. 589).
Wundabstrich: Durch drehende Bewegung des sterilen Tupfers Material von
Wundgrund und -rand entnehmen. Tupfer sofort in das Transportmedium berfh-
ren, Lagerung und Transport bei Raumtemperatur.

Abszess
.......................................................................................
Inzision:
Unmittelbar nach dem Schnitt ohne weitere Manipulation Abstrich aus der Abs-
zesshhle entnehmen, dabei weder Haut noch Wundrnder berhren.
Wattetrger sofort in das Transportmedium berfhren.
Lagerung und Transport bei Raumtemperatur.

4.3 Gewinnung von Vaginalsekret (Nativprparat)


C. Pedain

Grundlagen
.......................................................................................
Indikationen:
Zyklusdiagnostik.
Mikrobiologische Untersuchung.
Materialien: 2 Objekttrger, Deckglschen, Kochsalzlsung (NaCl 0,9%), Kalilauge
(KOH, 10%), Phasenkontrastmikroskop und/oder Methylenblau (0,1%) zur Untersu-
36 chung im abgeblendeten Hellfeld.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.3 Gewinnung von Vaginalsekret (Nativprparat) 4

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen

Probengewinnung
.......................................................................
Nach der Spekulumeinstellung (S. 16) das im hinteren Blatt des Spekulums zurck-
bleibende Sekret auf 2 Objekttrger aufbringen.
Das Sekret des einen Objekttrgers mit 1 Tropfen NaCl, das des anderen mit einem
Tropfen 10%iger KOH dnn ausstreichen. Ggf. einen Tropfen Methylenblau zusetzen
(dient der raschen Frbung von avitalen Zellkernen und erleichtert das Mikroskopie-
ren).
Bei Infektionsverdacht: Nativprparat mikroskopieren. Zustzlich Vaginalabstrich
(zur Bakterienkultur einschicken) und Chlamydienabstrich entnehmen (intrazervi-
kaler Abstrich, S. 39). Den Chlamydienabstrich sofort in ein spezielles Transportme-
dium berfhren, beide Abstriche im Khlschrank lagern.

.Zyklusdiagnostik
......................................................................................
Die unterschiedliche Morphologie der abgeschilferten Vaginalepithelzellen ist
abhngig vom Zykluszeitpunkt (Tab. 4.1). Die Entnahme des Abstrichs erfolgt ent-
weder mit einem Wattetrger oder einem Holzspatel im oberen Drittel der seitli-
chen Scheidewand. Den Wattetrger unter leichtem Druck auf dem Objekttrger
ausrollen.
Farnkrautphnomen: Siehe S. 42.

Tabelle 4.1 Vernderungen des vaginalen Zellbildes bei unterschiedlichem


Hormoneinfluss
.......................................................................................
Zellbild Hormonwirkung Vorkommen
.......................................................................................
Dominanz eosinophiler Super- strogenwirkung provulatorisch, strogen-
fizialzellen, die flach ausge- therapie (nach 7 10 Tagen),
breitet sind und kaum eine Follikelpersistenz, strogen-
Faltung zeigen, pyknotischer produzierender Tumor
dichter Kern; grere Inter-
medirzellen
.......................................................................................
berwiegend basophile, in Gestagenwirkung Corpus-luteum-Phase
Haufen liegende Superfizial- (12 24 h nach Ovulation),
zellen mit eingerollten Zell- Schwangerschaft, Gestagen-
rndern, Kerne zeigen keine therapie (bei vorausgegange-
Blschen. Auftreten kleinerer ner strogengabe)
Intermedirzellen
.......................................................................................
fast nur Parabasalzellen Atrophie vom strogen- Kindheit, Postmenopause
Mangeltyp

.Bewertung
. . . . . . . . . . . . . . .des
. . . . .mikrobiologischen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bilds
.........................................
Mikroskopischer Normalbefund: Die physiologische Flora besteht aus den sog.
Dderlein-Bakterien (= Laktobazillen). Dabei handelt es sich um unbewegliche, fa-
kultativ anaerobe, grampositive Stbchen ohne Sporenbildung, deren Lnge variabel
ist (Abb. 4.3).
Soorkolpitis (Vaginalmykose, S. 557):
Klinischer Befund: Zher, weilicher (httenkseartiger) Fluor, Pruritus.
Erreger: Candida albicans.
Mikroskopisches Bild: Im KOH-Prparat (Pilzmyzel dort besser sichtbar) fadenfr-
miges Pseudomyzel, evtl. Sprosszellen (Abb. 4.3).
Therapie: Siehe S. 557. 37

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.3 Gewinnung von Vaginalsekret (Nativprparat)

Bakterielle Vaginose:
Probengewinnung

Klinischer Befund:
Verstrkter, dnnflssiger, bel riechender Ausfluss bis hin zu eitrigem Fluor.
Brennender Schmerz, Pruritus.
Bei fischartigem Geruch, der sich nach Zugabe von KOH (Amin-Test) ver-
strkt, besteht der Verdacht auf eine Fehlbesiedlung der Scheide mit Gardne-
rella vaginalis (Aminkolpitis).
Erreger: E. coli, Kokken (Entero-, Staphylo- und Streptokokken), Gardnerella vagi-
nalis (= Haemophilus vaginalis).
Mikroskopisches Bild:
Kokkenflora: Der ganze Abstrich ist oft massiv mit Bakterien berst, der Un-
tergrund des Prparates erscheint dadurch fein granuliert. Die Kokken berla-
gern und liegen zwischen den Zellen (Abb. 4.3).
Gardnerella vaginalis: Kurze, hufig in Klumpen zwischen den Zellen liegende
Stbchenbakterien. Nach Frbung mit Methylenblau bilden sich sog. Clue Cells
(= Schlsselzellen), d.h Epithelzellen mit blau gefrbtem Bakterienrasen auf
der Oberflche, insbesondere auf dem Zellrand.
Therapie Kokkenkolpitis: Lokale Antiseptika wie Dequaliniumchlorid (Fluomycin
N Vaginaltabletten 1 1 ber 4 6 Tage) oder Hexetidin (Vagi-Hex Vaginaltablet-
ten 2 1 ber 6 Tage).
Therapie Aminkolpitis: Metronidazol Vaginaltabletten 0,1 g 1 1 ber 6 Tage (z. B.
Clont Vaginaltabletten). Bei Beschwerdepersistenz orale Therapie mit Metroni-
dazol Filmtabletten 400 mg 2 1 ber 5 Tage (z. B. Flagyl 400 Filmtabletten).
Trichomoniasis:
Klinischer Befund: Grnlich-schaumiger Fluor.
Erreger: Trichomonas vaginalis (Protozoon).
Mikroskopisches Bild der Trichomonaden: Ovaler Zellleib (Durchmesser
30 50 m) mit spindelfrmigem Zellkern und 4 Geieln mit lebhafter Bewegung
(bei sofortiger mikroskopischer Betrachtung).
Therapie: Metronidazol oder Tinidazol einmalig 2 g p. o. (z. B. 2 Simplotan Film-
tabletten); die Mitbehandlung des Partners ist erforderlich (z. B. Simplotan Duo-
Packung verschreiben).

a b c d
Abb. 4.3 a) Normal: Mikroskopisches Bild (Vergrerung ca. 400fach) einer physiologischen
Scheidenflora mit Vaginalepithelien und Laktobazillen. b) Trichomoniasis der Scheide: Die
amboiden Einzeller tragen 4 Geieln und sind beweglich. Sie sind 2 4-mal so gro wie ein
Leukozyt. c) Vaginalmykose: Pseudomyzelien, vereinzelt Sprosszellen. d) Bakterielle Vaginose
(= Aminkolpitis): Ein dichter Rasen kleiner Bakterien (Gardnerella vaginalis) weidet auf den
Vaginalepithelien (sog. Schlsselzellen = Clues Cells)

38

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.4 Zervixabstrich 4

4.4 Zervixabstrich

Probengewinnung
C. Pedain

Grundlagen
.......................................................................................
Indikationen:
Zytologische Diagnostik:
Screening zur Karzinom-Frherkennung.
Bei konkretem Verdacht auf ein (Frh-) Karzinom.
Zur Verlaufskontrolle nach Konisation (S. 625).
Mikrobiologische und virologische Diagnostik: Z. B. bei Chlamydien (S. 594) und
HPV (= Humanes Papillomavirus, S. 556).594, 595556
Zeitpunkt und Hufigkeit der zytologischen Abstrichentnahme:
Ab dem Beginn der Aufnahme regelmigen Geschlechtsverkehrs in jhrlichen
Abstnden (bei negativem Befund. Bei positivem Ergebnis: Siehe S. 41). Gesetz-
lich vorgesehen ab dem 20. Lebensjahr.
Im Rahmen der gynkologischen Untersuchung vor der Palpation und vor einer
etwaigen Kolposkopie (S. 17) mit Einsatz von Essigsure oder Jodlsung.
Frhestens 24 h nach vaginaler Medikamentenapplikation, Geschlechtsverkehr,
o..

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen
.......................................................................
Materialien und Vorbereitung: Zwei mit Namen, Entnahmeort (Portiooberflche,
endozervikal) und Datum beschriftete Objekttrger, Wattetupfer, Fixierungsflssig-
keit oder -spray (ther: Alkohol 1:1 oder Merckofix).
Praktisches Vorgehen:
Spiegeleinstellung der Portio (S. 16): Keine Gleitsubstanz verwenden, sondern
Spekulum mit 0,9% NaCl anfeuchten und den Abstrich unter Sicht entnehmen.
Portiooberflche: Zuerst die Portiooberflche, insbesondere die Plattenepithel-
Zylinderepithel-Grenze, vollstndig mit dem Wattetrger abfahren. Den Tupfer
sofort auf dem Objekttrger mit rollenden Bewegungen und unter leichtem
Druck ausstreichen (Abb. 4.4). Sofort fixieren, bevor der Abstrich an der Luft
trocknet. Bei Benutzung eines Sprays auf ausreichenden Sprhabstand zum Ob-
jekttrger (mind. 30 cm) achten.
Zervixkanal: Drehen eines in den Zervikalkanal hochgeschobenen Wattetrgers
(Abb. 4.4). Ebenfalls sofort ausstreichen und fixieren.
Beachte: Statt mit dem in der Routinediagnostik blichen Wattetrger kann der

Abstrich der ekto-endozervikalen bergangszone auch mit speziellen, konkav


geformten Spateln bzw. mit einem Brstchen erfolgen. Der Spatel ermglicht be-
sonders bei verhornenden Prozessen eine hhere Zellausbeute, allerdings kn-
nen damit leichter Lsionen der Portiooberflche gesetzt werden. Das Brstchen
(z. B. Cyto-Brush) passt sich gut den engen Verhltnissen des Zervikalkanals an.
Mgliche zustzliche Abstriche:
Aus kolposkopisch suspekten Bezirken.
Zur Hormondiagnostik von der seitlichen Scheidenwand (S. 37).
Bei V.a. ein Endometriumkarzinom aus dem hinteren Scheidengewlbe.
Cave: Besondere Sorgfalt ist auf die Abstrichentnahme bei Frauen in der Meno-

pause zu legen, da die bergangszone im Innern des Zervikalkanals gelegen ist.


Bei sehr engen Verhltnissen sollte ein Brstchen verwendet werden. Man darf
nie auf den Endozervikalabstrich verzichten!
Probentransport und Laboranforderung:
Fixierungsdauer: Mindestens 30 min, hchstens 1 Woche. Mit Merckofix fixierte
Objekttrger sind nach 10 min getrocknet und versandfertig. Ideal ist ein umge-
hender Transport ins Zytologielabor. 39

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.4 Zervixabstrich
Probengewinnung

Abb. 4.4 Abstrichentnahme von der Portiooberflche und aus dem Zervikalkanal. Ausstrei-
chen auf dem Objekttrger

Angaben auf dem Laboranforderungsschein: Alter der Patientin, Zyklustag (bzw.


Datum der letzten Periodenblutung), Menopausenstatus oder Amenorrhdauer,
bisherige Therapie (Hormontherapie, Strahlentherapie, Operation, Zytostatika),
etwaige Besonderheiten (z. B. Spirale) und anatomische Lokalisation der Ab-
strichentnahme.

.Zytologische
. . . . . . . . . . . . . . . . .Bewertung
.....................................................................
Bedeutung als Screeningmethode:
ber die Hlfte der Zervixkarzinome kann durch eine Frherkennung erfasst
werden, davon sind 50% Carcinomata in situ (S. 519).
Das zytologische Screening liefert eine Verdachtsdiagnose, beweisend ist aber
erst der histologische Befund, z. B. von einer Biopsie.
Ein Korpuskarzinom (S. 509) lsst sich mit Abstrichen gelegentlich (zufllig) er-
fassen, jedoch niemals ausschlieen.
Cave: 5 20% der Abstriche sind falsch negativ!

Zellbild: Maligne Zellen unterscheiden sich vor allem in ihrer Kernstruktur grundle-
gend von normalen Epithelzellen. Die Frbung erfolgt nach Papanicolaou im zyto-
logischen Labor (sog. Pap-Abstrich, Abb. 4.5).
Klassifikation und Konsequenz: Die Exfoliativzytologie der Cervix uteri wird in
Deutschland nach der Mnchener Nomenklatur II (1989) eingeteilt, in den USA nach
40 der sog. Bethesda-Klassifikation (bersicht in Tab. 4.2, S. 43). Aus dem jeweiligen Er-

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.4 Zervixabstrich 4
gebnis knnen weitere diagnostische Schritte und/oder Therapien abgeleitet wer-

Probengewinnung
den:
Pap-Gruppe I:
Zytologisch: Regelrechtes Zellbild.
Empfehlung: Routinekontrolle nach 1 Jahr.
Pap-Gruppe II:
Zytologisch: Normales Zellbild, aber mit leicht entzndlichen, metaplasti-
schen, regenerativen oder degenerativen Vernderungen.
Empfehlung: Bei entzndlichen Vernderungen Kontrolle nach lokaler Thera-
pie mit z. B. Metronidazol (Clont) 6 1 Vaginaltablette. Bei atrophischem Ab-
strich Kontrolle nach Lokaltherapie mit z. B. Estriol-Vaginalsuppositorien (z. B.
Oekolp) ber 5 Tage.
Pap-Gruppe III:
Zytologisch: Unklares Zellbild, bedingt durch schwere entzndliche, regressi-
ve oder degenerative Vernderungen, die mglicherweise von einer Prkanze-
rose (S. 509), einem Karzinom (S. 517) oder von Drsen- und Stromazellen des
Endometriums nach der Menopause (S. 391) stammen.
Empfehlung: Je nach klinischem oder kolposkopischem Befund kurzfristige
zytologische Kontrolle oder histologische Abklrung. Bei Endometriumzellen
sofortige Abrasio (S. 623) zum Ausschluss eines Endometriumkarzinoms.
Pap-Gruppe IIID:
Zytologisch: Zellen einer Dysplasie leichten bis migen Grades.
Empfehlung: Kolposkopisch-zytologische Kontrolle in 3 Monaten; bei Persis-
tenz ber 1 Jahr oder Progredienz histologische Abklrung.
Pap-Gruppe IVA:
Zytologisch: Schwere Dysplasie (S. 42), Carcinoma in situ (S. 519).
Empfehlung: Konisation (S. 625).
Pap-Gruppe IVB:
Zytologisch: Carcinoma in situ mit Verdacht auf invasives Wachstum.
Empfehlung: Konisation und Abrasio (S. 623).
Pap-Gruppe V:
Zytologisch: Invasives Karzinom (S. 519).
Empfehlung: Probeentnahme (S. 518) bei makroskopisch erkennbarem Tumor
(sog. Knipsbiopsie). Bei makroskopisch und/oder kolposkopisch unverdchti-
ger Portiooberflche Konisation (S. 625) und fraktionierte Abrasio (S. 623).
Pap-Gruppe 0:
Zytologisch: Technisch unbrauchbarer Abstrich.
Empfehlung: Wiederholung innerhalb von 2 Wochen.
Cave: Bei Immunsuppression (HIV, Transplantation, u..) engermaschige Kontrollen
wegen mglicher rascher Progression und hohem Rezidivrisiko von pathologischen
Befunden.
Gegenberstellung der Nomenklaturen: Tab. 4.2 stellt die verschiedenen histolo-
gischen und zytologischen Nomenklaturen fr die intraepithelialen Neoplasien an
der Cervix uteri gegenber.

.Besondere
. . . . . . . . . . . . . .Abstriche
. . . . . . . . . . . . .der
. . . . .Zervix
......................................................
Chlamydiendiagnostik:
Chlamydien (S. 594) unterscheiden sich von den brigen Bakterien durch ihr
streng intrazellulres Vorkommen (obligater Zellparasitismus), daher ist zu ih-
rem Nachweis Zellmaterial erforderlich.594, 595
Praktisches Vorgehen: Mit dem ersten Wattetrger unter rotierenden Bewegun-
gen das uere Drittel des Zervikalkanals von Schleim befreien. Anschlieend

41

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.4 Zervixabstrich
Probengewinnung

Abb. 4.5 Zytologie der Cervix uteri (Frbung nach Papanicolaou, Vergr. 1:400), a: Unaufflli-
ge Zellen (Pap I), b: Plattenepithelmetaplasie (Pap II), c: Leichte HPV-induzierte Dysplasie (Pap
IIID = CIN I), d: Schwere Dysplasie (Pap IVa = CIN III), e: Carcinoma in situ (Pap IVb = CIN III), f:
Invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinom (Pap V)

mit einem zweiten Wattetrger einen Abstrich entnehmen und in das spezielle
Transportmedium fr Chlamydien eintauchen.
Farnkrauttest: Auf einem Objekttrger luftgetrocknetes Zervikalsekret sieht bei
mittlerer Vergrerung aus wie Farn. Dieses Phnomen entsteht unter strogenein-
wirkung und ist kurz vor der Ovulation (S. 388) am deutlichsten erkennbar.388, 389
Human Papilloma Virus-(HPV-)Diagnostik:
Indikation: S. 556.
Praktisches Vorgehen: S. 39.
Den Genitalabstrich in einem speziellen Transportmedium unverzglich ins
Labor senden.
42

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.5 Peritonealpunktion und Aszitespunktion 4

Probengewinnung
Tabelle 4.2 bersicht der histologischen und zytologischen Befunde bei in-
traepithelialen Neoplasien der Cervix uteri
.......................................................................................
WHO-Nomenklatur CIN-Nomenklatur Mnchener Bethesda-
Nomenklatur Nomenklatur
.......................................................................................
Atypie Pap III ASCUS (= atypical squamous
cells of undetermined signifi-
cance)
Leichte Dysplasie CIN I Pap IIID Low-grade SIL (= squamous
intraepithelial lesion)
Mige Dysplasie CIN II Pap IIID High-grade SIL (= squamous
intraepithelial lesion)
Schwere Dysplasie CIN III Pap IVa High-grade SIL (= squamous
intraepithelial lesion)
Carcinoma in situ CIN III Pap IVb High-grade SIL (= squamous
intraepithelial lesion)

4.5 Peritonealpunktion und Aszitespunktion


C. Pedain

Grundlagen
.......................................................................................
Indikationen:
Diagnostisch: Bakteriologische, zytologische oder laborchemische Untersuchung.
Therapeutisch:
Entlastungspunktion bei aszitesbedingter Beschwerdesymptomatik (S. 143).
Intraperitoneale Applikation von Zytostatika in besonderen Fllen bei malig-
ner Grunderkrankung und darunter rezidivierendem Aszites (S. 548).
Kontraindikationen:
Absolut: Groe Ovarialzysten.
Cave: Ovarialzysten knnen bei nicht sorgfltig durchgefhrtem Ultraschall wie

Aszites imponieren. Auf Kammerung des Befunds achten, ggf. die Untersu-
chung nach Lagevernderung der Patientin wiederholen. Perihepatische Flssig-
keit findet sich eher bei Aszites.
Relativ: Vorsicht bei Gerinnungsstrungen/Thrombozytopenie.
Komplikationen:
Infektion, Blutung.
Verletzung intraabdomineller Organe (insbesondere des Dnndarms).

Vorbereitung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . und
. . . . . .Punktionsort
...............................................................
Schriftliches Einverstndnis der Patientin einholen, Blase entleeren lassen.
Materialien: Ultraschallgert, Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, Loch-
tuch, sterile Tupfer, Punktionskanlen (z. B. grne/gelbe Kanle fr diagnostische
bzw. graue/gelbe Venenverweilkanle fr therapeutische Punktion), bei dickerer
Bauchdecke und/oder geplanter Medikamenteninstillation spezielles Punktionsset
mit dnnem intraperitonealem Katheter (Peritofix) verwenden, Auffangbeutel (ggf.
mit Verbindungsstck), 5 10 ml Lokalansthetikum (Lidocain 1%), zwei 10-ml-
Spritzen, eine 20 50-ml-Spritze, 3-Wege-Hahn, Skalpell, Verbandsmaterial, ggf.
Blutkultur- oder Serumrhrchen.
Lagerung: Rckenlage.
43

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.5 Peritonealpunktion und Aszitespunktion

Punktionsstelle:
Probengewinnung

Mit dem Ultraschallgert ein greres Flssigkeitsdepot im rechten/linken Mit-


tel- oder Unterbauch lateral der epigastrischen Gefe aufsuchen (Abb. 4.6).
Verschieblichkeit der Darmschlingen gegenber der Bauchwand sonographisch
durch tiefe Inspiration und Exspiration testen.
Punktionsstelle markieren, enthaaren und evtl. entfetten.
Hautdesinfektion vor Punktion einer Krperhhle:
Chirurgische Hndedesinfektion:
Hnde und Unterarme mindestens 1 min mit Flssigseife waschen, Ngel nur
bei Bedarf brsten. Grndliches Abtrocknen (es kann ein unsteriles Papiertuch
benutzt werden).
Dann Hnde und Unterarme (bis zum Ellenbogen) mit Alkohol 2 3 min einrei-
ben und gut an der Luft trocknen lassen.

epigastrische
Gefe

Punktionsstellen

Abb. 4.6 Lokalisation der


Aszitespunktion

Haube und Mundschutz, sterile Handschuhe anziehen.


Punktionsstelle desinfizieren: Alkohol mit sterilem Tupfer auftragen und 60 Se-
kunden einwirken lassen. 2 3 wiederholen.
Punktionsstelle steril abdecken.

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen
.......................................................................
Diagnostische Punktion:
Die Kanle auf eine 20- bzw. 50-ml-Spritze setzen und senkrecht zur Hautober-
flche unter Aspiration Richtung Bauchhhle schieben.
Nach Durchdringen der Subkutis die Nadelspitze leicht nach lateral kippen und
dann erst Faszie und Peritoneum durchstechen, um ein Heraustropfen des Aszites
nach Entfernen der Nadel zu vermeiden.
Die Spritze fllen, danach die Nadel rasch zurckziehen. Steriler Verband.
Therapeutische Punktion mit Venenverweilkanle oder Punktionsset:
Die Bauchdecke sternfrmig mit Lokalansthetikum infiltrieren, dabei immer
wieder aspirieren. Kanle schlielich senkrecht zur Hautoberflche in die Bauch-
hhle einfhren; nicht mehr injizieren, sobald Aszites gewonnen werden kann.
Punktionstiefe merken; bei Verwendung des Sets die Punktionstiefe durch Ver-
schieben der Plastikperle einstellen. Etwa 5 10 min warten.
10-ml-Spritze auf die Braunle stecken. Senkrecht zur Hautoberflche unter
Aspiration punktieren. Die Patientin spannt hierbei durch Inspiration und Luftan-
halten die Bauchdecke an. Lsst sich Aszites aspirieren (bzw. sobald Flssigkeit in
der Plastikkanle des Punktionssets sichtbar wird), Stahlmandrin etwas zurck-
ziehen und Plastikkanle vorschieben. Schlielich den Mandrin ganz entfernen
44 und das Verbindungsstck mit dem 3-Wege-Hahn anschlieen.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.6 Pleurapunktion 4
In der Regel kann die gesamte Aszitesmenge unter engmaschiger Puls- und Blut-

Probengewinnung
druckkontrolle auf einmal abgelassen werden. Durch Lagewechsel der Patientin
knnen Depots auf der kontralateralen Seite mobilisiert werden.
Bei ausreichender Leberfunktion und malignem Aszites ist in der Regel keine Hu-
manalbumin-Substitution erforderlich.

.Probenversand
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Diagnostik
............................................................
Versand: Probe im Serumrhrchen ohne Zusatz ins Labor bringen.
Bestimmung:
Spezifisches Gewicht, pH, Gesamteiwei (GE), Albumin, Glukose, Triglyzeride,
LDH, Leukozyten, Erythrozyten und ggf. Lipase (Tab. 4.3).

Tabelle 4.3 DifferenzialdiagnoseTranssudat/Exsudat in Pleuraerguss und As-


zites
.......................................................................................
Parameter Transsudat Exsudat
.......................................................................................
spezifisches Gewicht 1015 g/l 1015 g/l
Gesamteiwei (GE) 30 g/l 30 g/l
LDH 200U/l 200U/l
Vorkommen Herzinsuffizienz, Malignome, Infektionen,
Hypoproteinmie (Leber- Pneumonie, Lungenembolie,
zirrhose, Urmie, nephro- abdominelle Erkrankungen
tisches Syndrom) (Pankreatitis, Meigs-Syndrom,
S. 534)

Hinweise:
Bei einer akuten Pankreatitis liegt der Quotient Lipase im Aszites/Lipase im Se-
rum ber 1.
Ein hmorrhagischer Aszites spricht i.d.R. fr einen Tumor.
Bei Malignomen, nach einem Trauma oder einer Lungenembolie finden sich
im Pleuraerguss oft 100000/l Leukozyten und Erythrozyten.
Der Quotient LDH im Pleuraerguss/LDH im Serum betrgt bei Malignomen oft
mehr als 1.

4.6 Pleurapunktion
C. Pedain

Grundlagen
.......................................................................................
Indikationen:
Diagnostisch: Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat (siehe Tab. 4.3).
Insbesondere zur Identifizierung maligner Pleuraergsse.
Therapeutisch:
Bei Dyspnoe wegen Pleuraerguss, Empyem oder Pneumothorax.
Instillation von Zytostatika oder Tetracyclin zur Pleurodese bei rezidivieren-
dem malignem Pleuraerguss.
Kontraindikation: Vorsicht bei Gerinnungsstrungen/Thrombozytopenie (relative
KI).
Komplikationen:
Pneumo-/Hmatothorax.
Verletzung intraabdomineller Organe (Leber, Milz). 45

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.6 Pleurapunktion

Verletzung der Interkostalgefe.


Probengewinnung

Lungendem.
Tipp: Zur Differenzierung zwischen blutigem Pleuraerguss und versehentlicher Ge-
f- oder Organfehlpunktion Hmoglobin (Hb) im Punktat bestimmen. Bei Gef-
oder Organfehlpunktionen entspricht der Hb-Wert dem des peripheren Blutes, bei
blutigem Pleuraerguss liegt er meist bei 2 3 g/dl.

Vorbereitung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . und
. . . . . .Punktionsort
...............................................................
Schriftliches Einverstndnis der Patientin einholen.
Rntgen-Thorax in 2 Ebenen im Stehen. Bei V.a. gekammerten Erguss (bei Z.n. Pleu-
rodese oder Instillation von Zytostatika) Bild in Seitenlage veranlassen, um nicht
am Erguss vorbei zu punktieren (Fragestellung: Auslaufen des Ergusses nach
kranial?). Zustzlich kann eine Ultraschalluntersuchung durchgefhrt werden.
Antitussivum (z. B. 20 40 Tropfen Paracodin) 30 min vor der geplanten Punktion
verabreichen.
Materialien: Siehe Aszitespunktion, S. 43. Bei geplanter Medikamenteninstillation
oder zur sukzessiven Entlastung infolge eines massiven Pleuraergusses spezielles
Thoraxdrainagesystem (z. B. Pleuracan) verwenden.
Lagerung: Sitzend (Stuhl, Bettkante), dabei fr eine Absttzung nach vorne sorgen
(Abb. 4.7).
Punktionsort:
Beide Thoraxhlften perkutieren, Hhe der Dmpfung mit wasserfesten Filzstift
markieren und nochmals mit dem Rntgenbild vergleichen.
Punktionsstelle 1 2 Interkostalrume unterhalb des Dmpfungsrandes, aber
nicht unterhalb des 7. ICR (sonst Verletzungen von Leber oder Milz mglich), in
der hinteren Axillar- oder Skapularlinie am Rippenoberrand markieren. Die sono-
graphische Kontrolle ist prinzipiell ratsam.

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen
.......................................................................
Hautdesinfektion (S. 28), sterile Handschuhe anziehen, steril abdecken.
Stichrichtung: Am Rippenoberrand (Interkostalgefe und -nerven verlaufen am
Rippenunterrand) senkrecht zur Haut einstechen (Abb. 4.7). Bei erschwerter Lokali-
sation des Rippenoberrandes auf die Rippe zustechen und die Punktionsnadel durch
Verschieben ber den Oberrand der Rippe hebeln (diese Technik trgt auch zur Ver-
meidung eines Pneumothorax bei, da sich der Stichkanal kulissenartig verschliet).
Diagnostische Punktion: Kanle (gelb/grn, S. 25) mit aufgesetzter 20 50-ml-
Spritze unter permanenter Aspiration vorschieben. Sobald Flssigkeit gewonnen
werden kann, stoppen und etwa 20 ml Ergussflssigkeit aspirieren, dann Nadel
rasch zurckziehen.
Therapeutische Punktion mit Braunle:
Sonographiegesttzte Markierung des Punktionsorts.
Weitere Technik analog zur therapeutischen Peritonealpunktion (S. 43). Stich-
richtung wie in Abb. 4.7.
Tipp: Vermeidung eines Pneumothorax:

Stahlmandrin der Braunle sowie spter die Plastikkanle nur whrend der
Exspirationsphase entfernen.
Auf geschlossenen 3-Wege-Hahn achten.
Nach Entfernen der Plastikkanle sofort Kompression mit mehrlagigem Tupfer
und festem Pflasterverband.
Therapeutische Punktion mit Pleuracan:
Chirurgische Hautdesinfektion, Lokalansthesie, S. 305. Hautinzision mit Skal-
pell.
Den Drainageschlauch in die krftige Kanle schieben. Das Punktionsbesteck
46 langsam durch die Hautinzision in o.g. Stichrichtung einfhren. Bei Erreichen der

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.7 Weitere Punktionstechniken 4
Pleurahhle Drainageschlauch bis zur Markierung vorschieben, dann die Kanle

Probengewinnung
entfernen.
3-Wege-Hahn mit integriertem Zwischenschlauch und Auffangbeutel anschlie-
en. Katheter durch Kastennaht (sternfrmige Naht) fixieren, falls der Schlauch
ber mehrere Tage verbleiben soll.
Um die Eintrittsstelle des Katheters eine Tabaksbeutelnaht legen, Fadenenden
nicht krzen (diese Naht wird erst nach dem Ziehen des Drains zugezogen, s.u.).
Den Pleuraerguss nur langsam ablassen (d. h. nicht mehr als 1000 ml auf einmal).
Bei groen Ergussmengen sukzessiv vorgehen, ggf. ber mehrere Tage.
Cave: Bei zu schneller oder zu ausgedehnter Entlastung droht ein Lungendem

infolge des hohen intrathorakalen Druckabfalls.


Bei starkem Hustenreiz oder Unruhe der Patientin knnte versehentlich die Pleu-
ra verletzt und dadurch ein Pneumothorax verursacht werden Punktion unter-
oder abbrechen.
1 2 h nach der Punktion sollte eine Rntgenkontrolle in Exspiration (Pneumo-
thorax?) veranlasst werden.
Entfernen der Pleuradrainage:
Kastennaht zusammenziehen und auf Spannung geschlossen halten.
Gleichzeitig Katheter durch Hilfsperson rasch in der Exspirationsphase heraus-
ziehen lassen, Tabaksbeutelnaht knpfen.
Sofort die Eintrittspforte mit mehreren Kompressen komprimieren und den kli-
nischen Zustand der Patientin kontrollieren (Dyspnoe?), Pflasterverband.

Lunge

Pleuraerguss

Rippen-
oberrand
Abb. 4.7 Pleurapunktion. Gefe
a) Stichtechnik. b) Lage-
rung der Patientin a b

.Probenversand
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Diagnostik
. . . . . . . . . . . . . . .(vgl.
. . . . . .Aszitespunktion
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S.
. . .45)
..............

4.7 Weitere Punktionstechniken


C. Pedain

.Knochenmarkpunktion
......................................................................................
Indikationen:
Sog. Knochenmarkstanze (Biopsie): Histologische Diagnostik zur Differenzierung
hmatologischer Grunderkrankungen, ist nur am Beckenkamm mglich.
Knochenmarkaspiration: Zytologische Diagnostik z. B. bei Malignomen mit Ver-
dacht auf Knochenmarkinfiltration. Die Aspiration ist sowohl durch Sternal- als
auch bei Beckenkammpunktion mglich. 47

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.7 Weitere Punktionstechniken

Hinweis: Die Aspirationszytologie gewinnt zunehmend an Bedeutung als zustz-


Probengewinnung

liche Staging-Untersuchung des Mammakarzinoms.


Kontraindikationen und Komplikationen:
Kontraindikationen: Gerinnungsstrung, lokale Infektion an der Punktionsstelle.
Komplikationen:
Starke (auch chronische) Schmerzen nach dem Eingriff, Wundinfektion (sel-
ten: Osteomyelitis), Hmatom, Fraktur.
Die Beckenkammpunktion ist ungefhrlicher als die Sternalpunktion (mgli-
che Gefahr der Verletzung von Herzbeutel und groen Gefen, Pneumotho-
rax) und wird daher hufiger durchgefhrt.
Materialien:
Hautdesinfektionsmittel, steriles Lochtuch, sterile Handschuhe, sterile Tupfer.
5 10 ml Lokalansthetikum (Lidocain 1%), Kanlen, Spritzen, Skalpell, Verband-
material, Sandsack.
Stanz- und/oder Punktionsnadel (z. B. Monoject Sherwood).
15 Objekttrger (beschriftet mit Namen und Geburtsdatum), bzw. Gef fr Biop-
siematerial oder Aspirat (je nach Indikation), am besten Hilfsperson zur schnel-
len Anfertigung der Ausstriche.
Lagerung und Punktionsort bei der Beckenkammpunktion:
Seitliche Lagerung:
Beine angezogen.
Man tastet von ventral den Beckenkamm entlang nach dorsal.
Punktionsort: Spina iliaca posterior superior, welche sich als Knochenverdi-
ckung tasten lsst (Abb. 4.8).
Punktionsrichtung: Im 45 -Winkel zur Hautoberflche in Richtung Spina ilia-
ca anterior superior. Dort liegt die andere Hand und bt Gegendruck aus.

Spina iliaca
anterior superior

Spina iliaca
posterior superior

Punktions-
stelle Punktions-
richtung
Abb. 4.8 Lokalisation der Beckenkamm-
punktion

Rckenlage (z. B. intraoperativ nach Mamma-Eingriff):


Man tastet von dorsal nach ventral den Beckenkamm entlang.
Punktionsort: Spina iliaca anterior superior, ebenfalls als Knochenvorspann
tastbar.
Punktionsrichtung: Senkrecht zur Hautoberflche in die Tiefe.
Praktisches Vorgehen:
Evtl. Prmedikation, z. B. 1 2,5 mg Lorazepam (Tavor).
Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, steril abdecken (S. 44).

48

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.8 Gewebeentnahme aus der Mamma 4
Haut und Periost mit Lokalansthetikum infiltrieren, insbesondere das Periost

Probengewinnung
sternfrmig infiltrieren.
Eine kleine Hautinzision (ca. 3 mm) erleichtert das Einfhren der Kanle.
Der Punktionstiefenbegrenzer kann bei der blichen Beckenkammpunktion bis
in die oberste Stellung gebracht und mit der unmittelbar darber befindlichen
Manschette gesichert werden. Bei einer Sternalpunktion sollte er entsprechend
eingestellt werden.
Gehalten wird das Griffstck zwischen Zeige- und Ringfinger in der geschlosse-
nen Faust.
Stanzbiopsie:
Einfhren der Stanznadel in oben beschriebener Punktionsrichtung.
Nach Erreichen des Knochens den Mandrin entfernen und unter Drehbewe-
gungen Stanznadel in gleicher Richtung noch 2 3 cm weiter vorschieben,
dann die Stanze leicht abwinkeln und drehen (dadurch wird der Probenzylin-
der abgeschert).
Die gefllte Nadel herausziehen und die Biopsie mit Hilfe des Mandrins in das
vorbereitete Gef geben.
Hinweis: Der Stanzzylinder muss ausreichend lang sein (mindestens 1 cm).

Aspirationszytologie:
Punktion in o.g. Richtung. Die Nadel bis zur Berhrung des Knochens vorschie-
ben, dann unter festem, stetigen Druck nach rechts und links drehen.
Nach berwinden des Widerstands der Kompakta den Mandrin durch Heraus-
ziehen des oberen Griffteils entfernen. Eine 20-ml-Spritze aufsetzen und rasch
aspirieren (schmerzhaft!).
Nadel entfernen, sterilen Verband anlegen, Kompression fr 30 min mit Sand-
sack.
Probentransport/Anfertigen von Ausstrichen:
Die Verarbeitung des aspirierten Knochenmarks muss schnell erfolgen, damit
keine Koagulation stattfindet (Hilfsperson).
Auf jeden Objekttrger einen Tropfen Aspirat geben, einen zweiten Objekttr-
ger im 45 -Winkel in den Tropfen setzen und mit schneller Bewegung einen
Ausstrich anfertigen.
Mit einem Deckglschen abdecken und in einem Transportgef in die Hma-
tologie bringen lassen.

4.8 Gewebeentnahme aus der Mamma


C. Pedain, S. Schadmand-Fischer

.Zytologie
......................................................................................
Methode: Gewinnung von Material zur zytologischen Untersuchung durch:
Aspirationszytologie (= Feinnadelpunktion und Aspiration): Punktion von Zysten-
inhalt oder Material aus unklaren soliden Befunden.
Exfoliativ-(Sekret-)zytologie: Direktes Aufbringen von Mamillensekret auf einen
Objekttrger. Dabei ist manchmal zur Sekretgewinnung ein fester Druck auf die
Mamille erforderlich.
Indikationen:
Diagnostisch: Abklrung von Zysten (bei groen, schmerzhaften Zysten gleichzei-
tig therapeutisch), radiologisch unklaren Verdichtungen oder Mamillensekreti-
on.
Kontraindikationen: Klinisch bzw. mammographisch malignittsverdchtige Be-
funde; hier ist eine histologische Klrung in jedem Fall notwendig.

49

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.8 Gewebeentnahme aus der Mamma

Praktisches Vorgehen:
Probengewinnung

Sonographische oder radiologische Markierung des Befunds.


Punktion und Aspiration mit spezieller (dnner) Nadel.
Im Fall einer diffusen Verdichtung mehrfach, fcherfrmig punktieren.
Das Material auf einen Objekttrger aufbringen, Fixieren (S. 39). Grere Flssig-
keitsmengen mssen vorher zentrifugiert werden.
Bewertung: Selbst bei guter radiologischer oder sonographischer Markierung sind
die Befunde schwer zu treffen. Die zytodiagnostische Beurteilung solcher Punktate
kann sehr schwierig sein und erfordert erfahrene Untersucher. Nur ein positives
Punktionsergebnis ist beweisend, ein negatives schliet Malignitt nicht aus.

.Stanzbiopsie
......................................................................................
Methode: Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung durch gezielte
Punktion eines palpablen Tumors bzw. mithilfe von Ultraschall, Mammographie
oder Kernspintomographie.
Indikationen:
Befunde, die mammographisch nach BIRADS IV und V klassifiziert wurden (S. 75).
Kontraindikation:
Fr die Methode ungnstige und damit schlecht erreichbare Lage, z. B. thorax-
wandnah ( Gefahr des Pneumothorax).
Gerinnungsstrungen ohne therapeutische Vorbereitung.
Komplikationen (selten): Lokale Infektion, Hmatom.
Materialien: Hautdesinfektionsmittel, sterile Tupfer, sterile Abdecktcher, sterile
Handschuhe, Lokalansthesie (Lidocain 1%), Skalpell, Biopsienadel (z. B. Tru Cut
Baxter), Probengef fr die Stanzzylinder mit Formalin, Verbandsmaterial.
Praktisches Vorgehen:
Hautdesinfektion, sterile Handschuhe anziehen, steril abdecken (S. 44).
Lokalansthesie der Punktionsstellen. Nach ausreichender Einwirkzeit kleine In-
zision mit dem Skalpell (etwa 3 mm).
Den Tumor wenn er tastbar ist mit Daumen und Zeigefinger der einen Hand fi-
xieren. Bei nicht tastbarem Befund ultraschallgesteuert vorgehen.
Punktionstechnik:
Den Obturator der Biopsienadel (Abb. 4.9) ganz zurckziehen, damit der Pro-
beentnahmebereich abgedeckt ist.
Die Nadelspitze auf den Zeigefinger der untersuchenden Hand legen und so
gezielt an den Befund heranfhren. Die Spitze der Nadel vorsichtig etwa 0,5 cm
in den Tumor stechen.
Den T-frmigen Kanlengriff festhalten und den Obturator nach vorne schie-
ben, so dass der Probeentnahmebereich offen im Gewebe ist.

a b

Abb. 4.9 Stanznadel. a) Stanznadel mit offenem Obturator, Kanle zurckgezogen. b) Stanz-
nadel mit vorgeschobener Kanle, Probeentnahmebereich des Obturators ist durch die Kanle
abgedeckt
50

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4.8 Gewebeentnahme aus der Mamma 4
Den Obturator festhalten und den Kanlengriff zur Abdeckung des Probeent-

Probengewinnung
nahmebereichs nach vorne schieben.
Die ganze Nadel herausziehen.
Wenn der Obturator nach vorne geschoben wird, kann die Biopsie ins Proben-
gef mit dem Formalin gegeben werden.
Die Stanzbiospie wird auch als Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie in gleicher
Technik mit patentiertem Gert (BARD MAGNUM) automatisiert durchge-
fhrt.
Hinweis: Schwimmt der Gewebezylinder oben auf, handelt es sich am ehesten
um Fettgewebe, und man sollte die Stanze wiederholen.
Mindestens 2 3 Gewebezylinder sollten in die Pathologie geschickt werden.

Vakuumsaugbiopsie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Mammotom)
............................................................
Methode: Biopsie mithilfe mammographisch gesteuerter digitaler Stereotaxie zur
Histologiegewinnung (Abb. 4.10) und anschlieender Prparateradiographie
(Abb. 4.11).
Indikationen:
Bevorzugt Befunde, die in der Mammographie nach BIRADS IV eingeteilt wurden
(S. 75).
Kontraindikation:
Fr die Methode ungnstige und damit schlecht erreichbare Lage, z. B. thorax-
wandnah ( Gefahr des Pneumothorax).
Gerinnungsstrungen ohne therapeutische Vorbereitung.
Praktisches Vorgehen:
Die Patientin liegt buchlings auf einem Tisch (Fischer-Tisch), wobei die Brust
in einer rundlichen Ausnehmung fixiert ist.
Das Gert fertigt zwei stereotaktische digitale Aufnahmen der Brust an und be-
rechnet computergesttzt die genaue Lage des Tumors.
Mittels einer 11- bzw. 14-Gauge-Nadel wird unter Lokalansthesie vakuumge-
sttzt das suspekte Gewebe angesaugt und durch ein rotierendes Messer schicht-
weise abgetragen. Kleinere Herde (Mikrokalk) lassen sich damit oftmals komplett
entfernen.
Die einzelnen Proben werden zur weiteren Verarbeitung herausgesaugt, so dass
die Nadel whrend des gesamten Eingriffs in der gleichen Position bleiben kann.
Vorteil der Methode ist eine reduzierte Narbenbildung, so dass weitere mammo-
graphische Untersuchungen nicht beeintrchtigt werden.
Auch eine sonographisch-kontrollierte Vakuumbiopsie ist mglich.

Abb. 4.10 Mammographisch gesteuerte Abb. 4.11 Prparateradiographie mit Mi-


stereotaktische Vakuumbiopsie krokalk im Gewebezylinder (Pfeil)

51

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
4 4.9 Probenversand

4.9 Probenversand
Probengewinnung

C. Pedain

Umgang
. . . . . . . . . . . . mit
. . . . . .den
. . . . .Proben
................................................................
Die meisten Proben knnen vor dem Versand im Khlschrank aufbewahrt werden.
Ausnahme: Blutkulturen mssen mglichst krperwarm gehalten werden (z. B. in
einem Brutschrank).
Proben aus ableitenden Drainagesystemen berfhrt man am besten steril in eine
Blutkulturflasche (S. 26).
Bei Unklarheiten bzgl. der Lagerungsbedingungen, Transportgefe, o.. sollte man
die entsprechenden Informationen vor der Probengewinnung beim zustndigem
Labor einholen.

.Laboranforderung
......................................................................................
Der entsprechende Anforderungsschein soll leserlich und mit erkennbarer Unter-
schrift (inkl. Piepser- bzw. Telefonnummer fr Rckfragen) ausgefllt werden. Nti-
ge Informationen:
Art des Untersuchungsmaterials und Herkunft (z. B. Vagina, Portio, Abszess, Vene,
ZVK).
Entnahmetechnik (z. B. Abstrich, Punktat) sowie Entnahmezeitpunkt.
Verdachtsdiagnose.
Etwaige Vorbefunde aus der Mikrobiologie oder Pathologie, aktuelle antibioti-
sche Therapie, Immunsuppression.
Fragestellung.
Spezielle Laboranforderung fr Zervixabstrich: Siehe S. 39.

52

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
5.1 Magensonde 5

5 Sonden und Drainagen

Sonden und Drainagen


5.1 Magensonde
C. Pedain

.Magensonde
......................................................................................
Indikationen:
Entlastung bei Magenatonie, starkem Erbrechen und Ileus.
Sondenernhrung.
Magensplung nach Intoxikation.
Magensaftanalyse (z. B. mikrobiologisch bei Tuberkuloseverdacht).
Kontraindikationen:
Bei noch nicht intubierter Patientin: Bewusstlosigkeit und/oder Ausfall der
Schluck- und Hustenreflexe.
Fehlende Kooperation.
Komplikationen: Erbrechen, Blutung in Nase und Rachen, vagale Reaktionen, fal-
sche Sondenlage (tracheal, intrapulmonal, submuks).
Auswahl der Sonde und Zugangsweg:
Ernhrung oder Sekretabsaugung: Langfristige Verweilsonden aus Kunststoff,
14 18 Charrire (1 Charrire = 1/3 mm), transnasal.
Magensplung: Dicke (40 Charrire) Kurzzeitsonde aus Kunststoff oder Gummi,
transoral.
Magensaftanalyse: Kurzzeitsonden aus Kunststoff oder Gummi, transnasal.
Material: Sonde (evtl. mit Fhrungsmandrin), Rachenansthetikum (z. B. Xylocain-
Pumpspray), Gleitmittel (z. B. Instillagel), Handschuhe, 20 50-ml-Spritze, Pflaster,
Unterlage, evtl. Sekretauffangbeutel, Klemme, Mundschale.
Tipp: Sonden im Khlschrank bzw. Gefrierfach aufbewahren. Sie werden dadurch

starrer und lassen sich besser vorschieben.


Lagerung der Patientin: Aufrecht mit leicht nach vorne geneigtem Kopf.
Praktisches Vorgehen:
Patientin aufklren, Zahnprothese(n) entfernen, Nasen-Rachen-Raum mit Lokal-
ansthetikum einsprhen, Sonde mit Gleitmittel bestreichen.
Sonde durch Nase (oder Mund) ca. 55 60 cm (Markierung auf der Sonde) vor-
schieben. Dabei die Patientin zum wiederholten Schlucken auffordern (ggf. durch
Trinken kleinerer Schlucke Wasser untersttzen) und den Schlauch bei jedem
Schluckakt weiterschieben.
Cave: Bei Dyspnoe oder Hustenreiz die Sonde sofort zurckziehen (vermutlich

Tracheafehllage). Auf keinen Fall die Sonde gewaltsam vorschieben.


Kontrolle der korrekten Sondenlage: 10 20 ml Luft einblasen bei korrekter Lage
ist mit dem Stethoskop ein deutliches Blubbern ber dem Epigastrium zu h-
ren. Alternativ: Magensaft mit der Spritze aspirieren (oder rntgenologische La-
gekontrolle).
Die Sonde gut mit Pflaster fixieren.
Hinweise:
Den Mageninhalt mit intermittierendem Sog absaugen, um Schleimhautlsio-
nen durch Festsaugen der Sonde zu vermeiden.
Bei der Gewinnung von Magensaft aus diagnostischen Grnden die Patientin
in Linksseitenlage bringen (so fliet mehr Sekret ab).
Komplikationen:
Elektrolytverlust (insbesondere Kalium) bei lnger liegenden Ernhrungs- oder
Entlastungssonden regelmige Laborkontrolle und evtl. Substitution.
53

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
5 5.2 Drainagen

Gefahr der Refluxsophagitis prophylaktische Gabe von H2-Blockern (z. B. Zan-


Sonden und Drainagen

tic 300 mg 1 /d).


Nasendekubitus, Soor oder Parotitis Pflege und Prophylaxe.
Pneumonie durch behinderte Atmung Vorbeugung durch Atemgymnastik mit
der Physiotherapie.
Entfernung der Magensonde: Bei aufrecht sitzender Patientin gleichmig und
rasch an der Sonde ziehen.

5.2 Drainagen
C. Pedain

.Redon-Drainage
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Abb.
. . . . . . . .5.1)1.1
.........................................................
Funktion: Kontinuierliches Absaugen von Sekret zur postoperativen Vermeidung
von Serom- oder Hmatombildung, Annherung der Wundflchen und Frderung
der Verklebung.
Durchfhrung: Distales Ende des Redon-Schlauches auf den Spie stecken und die
Haut von innen nach auen durchstechen. Das proximale Ende mit den ffnungen in
die Wunde einlegen und ggf. mit der Schere krzen. Redonschlauch mit einer Haut-
naht fixieren und mit der Vakuumflasche verbinden, Quetschverschluss ffnen.
Tipp: Das Durchstechen der Haut geht leichter, wenn unterhalb der vermutlichen

Austrittsstelle des Spiees ein Assistent ein Instrument z. B. die Branchen einer
Pinzette gegenhlt.
Bei liegender Drainage: Blutverlust tglich dokumentieren. Die Redon-Flasche,
wenn sie voll ist oder der Vakuumindikator die Position min erreicht hat, unter
sterilen Kautelen erneuern.
Entfernen der Drainage: Abhngig von der Wundsekretion (meistens bei 50 ml
Sekret/24 h mglich) nach 1 3 Tagen die Sicherungsnaht ffnen und das Redon
durch raschen Zug entfernen. Vor dem Ziehen das Vakuum auflsen (dadurch ist es
weniger schmerzhaft).

Redon-Spie
Redon-Schlauch
mit
seitlichen
Perforationen
Vakuum- am Ende
schlauch Vakuumflasche
mit mit
Quetsch- Vakuum-
verschlssen Anzeige (*)
*
Abb. 5.1 Redon-Drainage

Jackson-Pratt-Drainage
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Abb.
. . . . . . .5.2)1.1
................................................
Funktion: Postoperative Ableitung von Blut, Aszites oder Lymphansammlungen
mittels geschlossener Niedrig-Vakuum-Drainage, z. B. bei unvollstndiger Blutstil-
lung, nach erweiterter abdominaler Uterusexstirpation oder nach Axillarevision.
54

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
5.2 Drainagen 5

Sonden und Drainagen


Jackson-Pratt
komprimierbares Silikonschlauch
Reservoir zur mit
Erzeugung eines Perforationen
Unterdrucks
Spie zum
Ausleiten des
Schlauches vor
Wundverschluss
Abb. 5.2 Jackson-Pratt-Drainage

Durchfhrung: Die Anlage erfolgt analog zum Redon. Das Vakuum wird durch Zu-
sammendrcken der Flasche vor dem Anschlieen erzeugt.
Bei liegender Drainage:
Sekretmenge und -beschaffenheit (blutig?, sers?) tglich dokumentieren.
Cave: Sekretmengen von z. B. 300 400 ml nach einer erweiterten abdomina-

len Uterusexstirpation sind normal, nach 24 48 h nimmt die Menge ab.


Das Sekretreservoir nach Abstpseln des Schlauchs durch Zusammenpressen lee-
ren (Cave: Nur unter sterilen Kantelen) und dann das zusammengedrckte Reser-
voir wieder schlieen (Vakuum)! Bei Anwendung ohne Sog (Schwerkraftdraina-
ge ) Flasche dauernd steril belften (z. B. durch Verwendung eines Infusionsfla-
schen-Belftungssystems).
Entfernen der Drainage: Abhngig von der Wundsekretion Entfernen der Drainage
am 3. 7. Tag durch langsamen, gleichmigen Zug.

T-Drainage
. . . . . . . . . . . . . . . .(Abb.
. . . . . . .5.3)
................................................................
Funktion: In der Gynkologie meist extraperitoneale/subperitoneale Drainierung
des pelvinen Wundgebietes durch die Vagina nach abdominaler Uterusexstirpation
mittels geschlossener Niedrig-Vakuum-Drainage.
Durchfhrung: Siehe S. 639 (abdominale Hysterektomie).
Bei liegender Drainage: Analog zur Jackson-Pratt-Drainage.
Entfernen der Drainage: Nach 24 48 h durch langsamen gleichmigen Zug.

kleiner
komprimierbarer
Ballon zur
Erzeugung eines
Unterdrucks

Abb. 5.3 T-Drainage T-Ende mit Perforationen 55

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
5 5.2 Drainagen

.Robinson-Drainage
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Abb.
. . . . . . . .5.4)
Sonden und Drainagen

.....................................................
Funktion: Intraperitoneales geschlossenes Schwerkraft-Drainage-System zur Drai-
nierung des Bauchraumes.
Durchfhrung:
Laparoskopische Operationen: Zur Entfernung verbliebener Splflssigkeit einen
15-Charrire-Schlauch (z. B. InterSil) durch den Stichkanal eines 5er-Trokars
schieben.
Abdominalchirurgie: Z. B. fr die Entlastung eines septischen Bauchs einen 30-
Charrire-Drain (z. B. Robdrain) einlegen.
Bei liegender Drainage: Sekretmenge und -beschaffenheit (blutig?, sers?, eitrig?)
tglich kontrollieren.
Entfernen der Drainage: Nach laparoskopischen Operationen kann die Drainage
meist am 1. oder 2. postoperativen Tag entfernt werden.

flexibler Auffangbeutel
(berlaufprinzip)

Schlauchende mit Perforationen Abb. 5.4 Robinson-Drainage

56

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.1 Sonographie 6

6 Nichtinvasive Diagnostik

Nichtinvasive Diagnostik
6.1 Sonographie
M. Schiesser

Untersuchungsmethoden
.......................................................................................
Die Transvaginalsonographie (TVS) ist das Verfahren der Wahl bei der Untersu-
chung des kleinen Beckens. Die Auflsung ist aufgrund der hheren Frequenz des
Schallkopfs und der unmittelbaren Nhe zu den Organen deutlich besser als beim
transabdominalen Vorgehen. Wichtig ist die mglichst vollstndige Entleerung der
Harnblase, um strende Wiederholungsechos (sog. Reverberationsartefakte) zu
vermeiden, sowie ein strukturierter Untersuchungsablauf:
Der Schallkopf wird unter Sicht in die Vagina eingefhrt und bei antevertiertem
Uterus im vorderen, bei Retroflexio im hinteren Scheidengewlbe positioniert.
Es erfolgt zunchst die Untersuchung des Uterus im zentralen Lngsschnitt. Da-
nach wird der Schallkopf bis zur Darstellung der Beckenwand nach beiden Seiten
geschwenkt.
In der Ausgangsposition dreht man den Schallkopf um 90 , um die Gebrmutter
im Querschnitt vom Fundus bis zur Portio darzustellen.
Anschlieend erfolgt die Untersuchung der beiden Ovarien im Querschnitt.
Zum Schluss wird der Douglas-Raum beurteilt.
Hinweis: Bei unklaren oder sehr groen Adnexbefunden, sowie bei einem schwer
abgrenzbaren Uterus myomatosus sollte zustzlich eine transabdominale Sonogra-
phie durchgefhrt werden.
Die Transabdominalsonographie ist die Methode der Wahl zur Darstellung von
Vernderungen auerhalb des kleinen Beckens, z. B. bei groen Adnextumoren. Zur
Beurteilung des kleinen Beckens ist sie bei nicht durchfhrbarer TVS (z. B. bei intak-
tem Hymen, Stenosen) indiziert (Abb. 6.1). Essenziell ist eine gut gefllte Harnblase
als Schallfenster.

Abb. 6.1 Ansammlung von Blut in


Scheide (Hmatokolpos) und Uterus
(Hmatometra) bei Hymenalatresie

.Indikationen
......................................................................................
Schmerzen.
Blutungsstrungen.
Ein unklarer oder nicht beurteilbarer Palpationsbefund.452, 453
Zyklusdiagnostik und -monitoring im Rahmen der Sterilittstherapie (S. 452).
berwachung von Punktionen, z. B. Follikelpunktion vor IVF (S. 464). 57

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.1 Sonographie

Lagekontrolle von IUPs (Spirale, S. 420).


Nichtinvasive Diagnostik


Inkontinenzdiagnostik (S. 570).570, 571
Tumornachsorge.

.Normalbefunde
......................................................................................
Uterus:
Lage: Meist antevertiert und anteflektiert (S. 582); seltener retroflektiert. Im Alter
zunehmend gestreckt.582, 583
Tipp: Bei gestreckter Gebrmutter kann die TVS erschwert sein. Durch Druck auf

den Fundus von auen kann versucht werden, den Uterus in eine gnstigere Posi-
tion zu bringen.
Gre:
Der Uterus einer geschlechtsreifen Nullipara ist etwa 7 3 4 cm gro.
Bei Frauen, die geboren haben, sind Werte von ca. 10 5 5 cm normal.
Im Senium nimmt die Gre ab.
Echogenitt:
Das Myometrium ist homogen, eher hypodens und wird von der Serosa, die
sich echoreich zeigt, begrenzt.
Das Endometrium stellt sich je nach Zykluszeitpunkt und Alter als echoreiche
Struktur dar.
Bei der geschlechtsreifen Frau knnen Ovula Nabothi als zystische Strukturen
im Bereich der Zervix vorhanden sein.
Tipp: Die Endometriumdurchmesser wird als Dicke beider Endometriumschich-

ten angegeben: Gemessen wird von einer Myometrium-Endometrium-Grenze


zur anderen.
Ovarien:
Lage: Beidseits des Uterus. Zum besseren Auffinden kann man sich an der Becken-
wand und den Iliakalgefen orientieren.
Gre: Whrend der Geschlechtsreife ca. 3 2 l,5 cm. Nach der Menopause ab-
nehmende Gre und erschwerte Darstellbarkeit aufgrund der fehlenden Follikel.
Echogenitt: Das Ovarialstroma ist echoreicher als das Myometrium. Die Follikel
sind entsprechend der Zyklusphase unterschiedlich groe zystische Strukturen.
Tuben: Ohne pathologische Flssigkeitsansammlung nicht darstellbar.

.Hormoneller
. . . . . . . . . . . . . . . . .Einfluss
.....................................................................
Zyklusvernderungen am Endometrium:
Proliferationstyp: In der ersten Zyklushlfte stellt sich das Endometrium als ho-
mogene, echoreiche Struktur dar. Die Endometriumdicke betrgt jetzt etwa
3 mm. Zur Zyklusmitte hin nimmt sie kontinuierlich weiter zu.
Periovulationstyp: Das Endometrium ist mittzyklisch durch einen echoreichen
Randsaum vom Myometrium abgegrenzt, es zeigt sich auerdem ein deutliches
Mittelecho (Abb. 6.2). Der Zervikalkanal kann zu diesem Zeitpunkt sichtbar klaf-
fen.
Sekretionstyp: Das Endometrium ist zunehmend echogener, und das Mittelecho
verschwindet whrend der zweiten Zyklushlfte.
Zyklusvernderungen an den Ovarien:
Erste Zyklushlfte: Zu Beginn finden sich mehrere heranreifende Follikel, etwa ab
dem 7. Tag nur noch ein Leitfollikel.
Ovulation: Der Leitfollikel kann als sog. Graaf-Follikel mit einem Durchmesser
von etwa 20 mm dargestellt werden. Evtl. ist sogar der Cumulus oophorus als
echoreiche Ringstruktur abgrenzbar.
Lutealphase: Nach dem Eisprung zeigt sich eine entrundete Struktur an Stelle des
Graaf-Follikels, sowie wenig freie Flssigkeit im Douglas-Raum als Ausdruck der
58 Follikelruptur.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.1 Sonographie 6

Nichtinvasive Diagnostik
Abb. 6.2 Periovulatorisch verndertes
Endometrium (Zyklusmitte)

Vernderungen im Senium:
Uteruslage: Zunehmende Streckstellung des Uterus.
Endometrium: Das atrophe Endometrium zeigt sich als echoreiche Mittellinie mit
einem Durchmesser 5 mm (Abb. 6.3). Gelegentlich findet sich eine kleine Sero-
metra (= Ansammlung serser Flssigkeit im Uteruscavum), die bei ansonsten
unaufflliger Untersuchung keine pathologische Relevanz hat.
Ovarien: In der Regel gelingt im Senium die Darstellung der Ovarien nicht. Sie sind
postmenopausal deutlich kleiner und hypodens.

Abb. 6.3 Postmenopausaler Uterus mit


atrophem Endometrium

.Pathologische
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vernderungen
...................................................................
Uterus:
Fehlbildungen des Uterus:
Es zeigen sich im Querschnitt meistens zwei getrennte Endometriumreflexe
unterschiedlicher Ausprgung (Abb. 6.4).

Abb. 6.4 Doppelter Endometriumreflex


bei Uterus bicornis
59

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.1 Sonographie

Die genaue Diagnosestellung kann sehr schwierig sein: Die 3D-Sonographie


Nichtinvasive Diagnostik

liefert dann weitere Ausknfte, z. B. ber die Ausdehnung eines Septums. Die
endgltige Abklrung gelingt oft erst durch den kombinierten Einsatz von
Hysteroskopie (S. 458) und Laparoskopie (S. 648).648, 649
Beachte: Aufgrund der hufig assoziierten Fehlbildung von Nieren und ableiten-

den Harnwegen ist eine gleichzeitige urologische Abklrung indiziert.


Myome (S. 504):504, 505
Meist glatt begrenzte Raumforderungen mit homogener, konzentrischer Bin-
nenstruktur (Abb. 6.5). Es knnen sich zystische Areale als Ausdruck von Ne-
krosen, aber auch stark echogene Bereiche mit Schallschattenbildung bei Kal-
zifizierungen darstellen.
Lage: Die Unterscheidung in subserse, intramurale und submukse Myome
kann bei einem ausgeprgten Uterus myomatosus sonographisch nicht immer
mit Sicherheit getroffen werden.
Sarkome (S. 567): Bei rascher Grenzunahme ist an eine sarkomatse Vernde-
rung des Uterus oder von Myomen (sehr selten!) zu denken. Im Doppler impo-
niert ein deutlicher Blutfluss.

Abb. 6.5 Intramurales Myom der Ute-


rusvorderwand

Endometrium:
Polypen (S. 508): Meist homogene Strukturen, die sich echoreicher als das Endo-
metrium darstellen (Abb. 6.6). Die Diagnose kann bei hoch aufgebautem Endo-
metrium erschwert sein; in diesem Fall sollte eine Kontrolle in der frhen Sekreti-
onsphase erfolgen.

Abb. 6.6 Endometriumspolyp des Ute-


rus (Sterne = Ausma des Polypen)

Hyperplasie des Endometriums (S. 511): Endometriumsdicke meist 8 mm mit er-


haltener Abgrenzung zum Myometrium. Die Binnenstruktur kann sowohl homo-
gen als auch kleinzystisch bis vakuolig durchsetzt (z. B. bei Tamoxifentherapie)
aussehen.
Endometriumkarzinom (S. 509): Neben einer Verdickung des Endometriums
8 mm sind eine unscharfe Wandbegrenzung zum Myometrium und eine inho-
60 mogene, vakuolige Binnenstruktur (Abb. 6.7) deutliche Malignittskriterien.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.1 Sonographie 6

Nichtinvasive Diagnostik
Abb. 6.7 Suspektes Endometrium

Hinweis: Eine sichere Differenzialdiagnose zwischen einer benignen Hyperplasie


und einer malignen Vernderung ist sonographisch nicht mglich.
Ovarien:
Die TVS ist von entscheidender Bedeutung in der properativen Diagnostik und
bei der Wahl des Zugangswegs im Fall einer geplanten Operation.
Fr die Dignittsdiagnostik werden verschiedene sonographische Kriterien, z. B.
im Rahmen von Scores, bewertet (Tab. 6.1).

Tabelle 6.1 Dignittskriterien von Ovarialtumoren


.......................................................................................
Benigne Maligne
.......................................................................................
Tumorgre 5 cm 5 cm
Binnenstruktur homogen inhomogen
Randkontur glatt unscharf
Echogenitt echoleer solide
Septen dnn 3 mm
Wandbeschaffenheit glatt papillre Auflagerungen
Aufbau rein zystisch zystisch-solide
freie Flssigkeit nein vorhanden

Ovarialzysten:
Meist einkammrig, glatt begrenzt und echoleer.
Eventuell vorhandene Einblutungen imponieren als echoreichere Strukturen
ohne feste Verbindung zur Wand und zeigen sich ohne Farbdarstellung (= Aus-
druck einer fehlenden Durchblutung).
Dermoid (S. 533):
Inhomogene Binnenstrukturen mit hufig echoreichem, solidem Anteil
(Abb. 6.8).

Abb. 6.8 Dermoid des Ovars 61

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.1 Sonographie

Kalzifizierungen knnen vorkommen.


Nichtinvasive Diagnostik

Die Abgrenzbarkeit im Ultraschall ist im Gegensatz zur Palpation schlecht.


Endometriosezysten: Glatt begrenzte, zystische Strukturen mit einem hypoden-
sen, homogenen Binnenecho. Die Zystenwand kann verdickt und echoreich er-
scheinen (Abb. 6.9).

Abb. 6.9 Endometriosezyste im Ovar

Hinweis: Vor allem Endometrioserezidive zeigen ein uerst heterogenes Er-


scheinungsbild, das deutlich vom oben beschriebenen Bild der einfachen Endo-
metriosezyste abweichen kann.
Ovarialkarzinom: Die in Tab. 6.1 beschriebenen Malignittskriterien kommen im
unterschiedlichen Ausma zur Darstellung (Abb. 6.10). Von groer Bedeutung fr
die Interpretation ist auch der Menopausenstatus.

Abb. 6.10 Ovarialzyste mit suspekter


papillrer Wandstruktur

Vernderungen im Bereich der Tuben:


Whrend unauffllige Tuben nicht darstellbar sind, zeigen sich bei pathologi-
schen Prozessen Flssigkeitsansammlungen mit typischen Bildern.
Im Adnexbereich findet man bei Erweiterung der Tuben zystische Strukturen
in lnglicher Ausrichtung, hufig kann ein manderfrmiger Verlauf nachver-
folgt werden.
Die Tubenwand ist echoreich (wichtige Differenzialdiagnose zu Darmschlin-
gen: Die Darmwand ist hypodens!).
In Abhngigkeit vom Inhalt der Tube zeigt sich die Binnenstruktur echoleer
(bei Sakto-/Hydrosalpinx) oder homogen hypodens (Hmato-/Pyosalpinx).
Hinweis: Eine Varikosis im kleinen Becken kann nur durch eine Farbdarstellung

der Perfusion sicher differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden.

62

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.1 Sonographie 6

.Hystero-Salpingo-Sonographie

Nichtinvasive Diagnostik
......................................................................................
Definition: Darstellung des Cavum uteri (Abb. 6.11) und der Tubenpassage mithilfe
eines Kontrastmittels (z. B. Echovist). Die Signalverstrkung beruht auf den Mikro-
blschen, die beim Zerfallen der Galaktosemolekle des Kontrastmittels frei wer-
den.

Abb. 6.11 Uterus im Lngsschnitt mit


Hinterwandpolyp. Deutliche Kontrastmit-
telausbreitung im Cavum uteri

Indikationen:
Abklrung des Tubenfaktors im Rahmen der Sterilittsdiagnostik (S. 452): Auf-
grund der hohen Treffsicherheit in der Diagnose der freien Tubenpassage ist die
Kontrastmittelsonographie eine geeignete Methode fr die Basisdiagnostik der
Sterilittsabklrung.452, 453
Postoperative berprfung der Tubenpassage.
Vorteile:
Keine Strahlenbelastung.
Kein Narkose- und OP-Risiko.
Nachteile:
Evtl. falsch-positive Befunde bei der Hydrosalpinx.
Falsch-negative Befunde bei Tubenspasmen.
Keine Beurteilung von peritubaren Vernderungen mglich.
Nebenwirkungen: Vasovagale Reaktionen, Schmerzen, Infektionen (sehr selten).
Kontraindikationen:
Galaktosmie.
V .a. inflammatorische Prozesse im kleinen Becken.
Azyklische Blutungen am Untersuchungstag.
Zweite Zyklushlfte (um ein evtl. befruchtetes Ei nicht zu dislokalisieren).
Unklare Befunde whrend der orientierenden TVS, die ohnehin eine Indikation
zur Laparoskopie ergeben.
Praktisches Vorgehen:
Anamnese (die Kontrastmittelsonographie sollte nur in der ersten Zyklushlfte
durchgefhrt werden), gynkologische Untersuchung inklusive Palpation und
Ausschluss entzndlicher Prozesse (z. B. durch Nativprparat, S. 36).
Die Aufklrung hat idealerweise schon in einem Vorgesprch stattgefunden, an-
sonsten muss man sie unmittelbar vorher durchfhren (u. a. ber Kontrastmittel-
unvertrglichkeit, Verletzungs- und Infektionsrisiko).
Orientierende B-Bild-Sonographie.
Einfhren und Blocken des Katheters, danach sonographische Lagekontrolle. Der
Ballon sollte hinter dem Os internum zu liegen kommen.
Portionsweise Gabe des Kontrastmittels.
Cave: Bei Stenosen der proximalen Tube treten frhzeitig Schmerzen auf.

Die Ausbreitung wird zunchst im Cavum verfolgt, dann seitengetrennt in den in-
tramuralen Tubenabschnitten und im gesamten Tubenverlauf. 63

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.2 Rntgen

Darstellung des Kontrastmittelaustritts entweder im B-Bild oder einfacher mit


Nichtinvasive Diagnostik

dem Farbdoppler.
Darstellung der Kontrastmittelansammlung im Douglas-Raum.
Ggf. differenziertere Abklrung eines Stenoseverdachts mithilfe des PW-Dopp-
lers .

6.2 Rntgen
S. Schadmand-Fischer

.Hufige
. . . . . . . . . . .Rntgenuntersuchungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in
. . . .der
. . . . .Gynkologie
..................................
Thoraxbersicht:
Methode:
Thorax in Inspiration im Stehen in 2 Ebenen (p.a. und seitlich).
Falls Stehen nicht mglich, eine Ebene (a.p.) im Liegen.
Bei Verdacht auf Pneumothorax Bild in Exspiration.
Indikationen:
Properativ (nicht obligat; ggf. Absprache mit dem Ansthesisten).
Staging bei Tumorerkrankung (Frage nach Pleuraerguss, Lungen-, oder Lymph-
knotenmetastasen).
Internistische Zusatzerkrankungen (z. B. Frage nach pneumonischen Infiltra-
ten, Herzgre, Dekompensationszeichen).
Abdomenbersicht:
Methode: In 2 Ebenen a.p. in Rckenlage und in Linksseitenlage. (Die Durchfh-
rung in Linksseitenlage hat die Aufnahme im Stehen abgelst, da sie fr den Nach-
weis freier Luft am zuverlssigsten und auch bei bettlgerigen Patientinnen mg-
lich ist.)
Indikationen:
Verdacht auf Perforation z. B. eines Magenulkus, einer Divertikulitis oder iatro-
gen verursacht (Frage nach freier Luft subphrenisch, Abb. 6.12).
Beachte: Freie Luft im Rntgenbild muss bis zu 10 Tagen nach einer Laparoto-

mie oder Laparoskopie nicht pathologisch sein.


Verdacht auf paralytischen Ileus (z. B. bei Peritonealkarzinose eines Ovarialkar-
zinoms oder postoperativ) oder auf mechanischen Ileus (z. B. bei Peritonealkar-
zinose) (Frage nach erweiterten Darmschlingen und/oder Spiegelbildungen).
Magen-Darm-Passage-Kontrolle oder Lokalisation eines mechanischen Hin-
dernisses mittels wasserlslichem Kontrastmittel (orale Gabe bei Verdacht auf
Dnndarm-, rektal bei Verdacht auf Dickdarmileus).

Abb. 6.12 Freie Luft subphrenisch in


Linksseitenlage (Pfeile) bei perforierter
64 Sigmadivertikulitis

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.2 Rntgen 6
Skelettdiagnostik:

Nichtinvasive Diagnostik

Methode:
Zielaufnahmen des entsprechenden Skelettteils in 2 Ebenen.
Bei unklarer Stabilitt im bersichtsbild Computertomographie (S. 67) zur
besseren Beurteilung der Knochenstruktur und damit zur Stabilittseinscht-
zung anfertigen (Hauptschlich ntig bei Wirbelkrpern und Becken, seltener
bei Extremitten).
Hinweis: Das Skelettszintigramm (Nuklearmedizin) ist eine Screeningmetho-

de zur Metastasensuche. Bei Tumorpatientinnen mit Schmerzen und negati-


vem Szintigramm sollte eine weiterfhrende Diagnostik ( MRT, S. 69) durch-
gefhrt werden.
Indikationen:
Metastasensuche inklusive Stabilittsbeurteilung.
Frakturen, entzndliche Vernderungen.
Osteoporose (exakter mit der Osteodensitometrie, s.u.).
Osteodensitometrie:
DXA (= Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry): Messung von Doppelenergien, die
aus einer Rntgenquelle hervorgehen.
QCT (= quantitative CT): Schnittbildverfahren mit selektiver Dichtebestimmung
des spongisen und kortikalen Knochens.
Gute Reproduzierbarkeit im Gegensatz zum Ultraschall.
Indikationen:
Diagnostik der Osteoporose, z. B. in der Perimenopause.
Beurteilung ihres Schweregrads.
Abklrung metabolischer Osteopathien.
Kontrolle des Behandlungsverlaufs.
Magen-Darm-Diagnostik:
Methode: Magen-Darm-Passage (MDP) bzw. Kolondoppelkontrastuntersuchung
in Hypotonie mit bariumhaltigem Kontrastmittel (KM) zur Schleimhautbeurtei-
lung. Diese Untersuchungen sind selten geworden, da die Fragestellung der Dar-
minfiltration bei gynkologischen Tumoren im Rahmen des Stagings mittels CT
und/oder MRT besser beantwortet werden kann.
Beachte: Bei Perforationsgefahr oder -verdacht Anforderung mit wasserlsli-

chem Kontrastmittel stellen ( Gefahr der Bariumperitonitis bei etwaigem KM-


bertritt in die Bauchhhle).
Indikationen: Verdacht auf Darminfiltration bei gynkologischen Tumoren.
Vorbereitung:
Die Patientin nchtern lassen.
Bei Kolonkontrasteinlauf zustzlich abfhren mit oralen Laxanzien, z. B. Bisa-
codyl (Prepacol); ab 2 Tage vor der Untersuchung nur noch flssige, klare Kost
mit insgesamt hoher Flssigkeitszufuhr.
Beachte: Zwischen einer vorausgegangenen Probeentnahme aus dem Darmtrakt

und einer Untersuchung mit Barium mindestens 14 Tage Abstand halten ( Per-
forations- und Peritonitisgefahr).
i. v.-Urogramm:
Methode: Darstellung des Harntrakts mit 50 ml jodhaltigem nierengngigen Kon-
trastmittel.
Indikationen:
Properative Abklrung des Harntrakts, inklusive Erfassung anatomischer
Normvarianten (z. B. Ureter duplex/fissus).
Postoperative Abflusskontrolle.
Vorbereitung: Patientin nchtern lassen, Serumkreatinin- und die Schilddrsen-
werte sollten im Normbereich sein (S. 66).

65

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.2 Rntgen
Nichtinvasive Diagnostik

Serumkreatinin Einnahme eines


> 1,5 mg/dl metforminhaltigen
Antidiabeticums

Hydratation und
Acetylcystein (ACC): Serumkreatinin
12 Std. vor + 12 Std. nach
der KM-Gabe
1. ACC 600 BrTbl. 2 tgl. normal > 1,5
1 0 1 (oral) mg/dl
2. NaCl 0,9 % (2 500 ml)
+ 0,45 % (2 500 ml) Metformineinnahme
im Wechsel, insgesamt am Untersuchungstag
2 000 ml tgl. i. v. vor der KM-Gabe stoppen,
frhestens 48 h spter und
nur bei weiterhin normalem
Kreatinin wieder ansetzen

elektive Untersuchung:
Metformin 48 h vorher stoppen, Hydratation +
ACC (siehe Schema links)
Metformin frhestens 48 h spter und nur bei
unverndertem Kreatinin
wieder ansetzen
Notfalluntersuchung:
vitale Indikation prfen, Risiken abwgen, evtl.
natives CT ausreichend ?
wenn KM notwendig:
1. Metformin sofort absetzen
2. Hydratation + ACC mindestens bis 24 h
nach KM (siehe Schema links)
3. Kreatinin, Lactat, Blut-pH-Werte kontrollieren
(Lactatazidose = pH < 7,25 + Lactat > 5 mmol)
4. Klinische Beobachtung (Symptome der
Lactatazidose = schnelle, tiefe Atmung [Ku-
maul], Blutdruckabfall)

Abb. 6.13 Empfehlungen zur Kontrastmittelapplikation bei Patienten mit Niereninsuffizienz


und/oder Metformineinnahme (modifiziert nach der European Society of Urogenital Radiology)

Angiographie:
Methode: Gefdarstellung mit Katheter und jodhaltigem Kontrastmittel zur Di-
agnostik und/oder Therapie.
Indikation: Embolisation blutender Tumoren.
Vorbereitung:
Aufklrung der Patientin ber mgliche Komplikationen (Hmatom, Throm-
bose, Embolie, Gef-, Nervenverletzung, Blutung, Abschwemmen von Embo-
lisationsmaterial etc.).
66

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.3 Computertomographie 6
Laborparameter (Serumkreatinin, Gerinnungsstatus).

Nichtinvasive Diagnostik
Patientin nchtern lassen.
PTCD:
Methode: Perkutane transhepatische Cholangiographie mit Drainage-Einlage.
Indikation: Galleaufstau durch mechanisches Hindernis (wird nur durchgefhrt,
wenn Therapie durch ERCP nicht mglich).
Vorbereitung:
Aufklrung der Patientin ber mgliche Komplikationen (Hmatom, Gef-/
Nervenverletzung, Blutung, Gallengangsverletzung mit Gallefistel, Peritonitis,
Organverletzung, Pneumothorax etc.).
Laborparameter (Gerinnungsstatus).
Patientin nchtern lassen.

.Kontraindikationen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . .der
. . . . .Rntgendiagnostik
....................................................
Absolute Kontraindikation: Schwangerschaft (Ausnahme: vitale Bedrohung der
Patientin).
Relative Kontraindikation:
Kontrastmittelallergie:
Mgliche Prmedikation: 10 min vor KM-Gabe H1-Antagonist (Dimetindenma-
leat, z. B. Fenistil 2 Ampullen 4 mg) und H2-Antagonist (Ranitidinhydrochlo-
rid, z. B. Ranitic 2 Ampullen 50 mg), evtl. zustzlich Kortison.
Notfallmedikamente bereithalten.
Niereninsuffizienz: Siehe Abb. 6.13.
Beachte: Diabetiker, die orale metforminhaltige Medikamente (z. B. Diabetase,

Glucophage) einnehmen, laufen bei Niereninsuffizienz Gefahr der metabolischen


Azidose. Vorgehen: Siehe Abb. 6.13.
Hyperthyreose: Blockung der Schilddrse vor Gabe jodhaltiger Kontrastmittel
nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Endokrinologie: Am Tag der KM-
Applikation (mindestens 2 h vorher) 1800 mg Perchlorat = 90 Tropfen Irenat ge-
ben, nach der KM-Exposition vom Untersuchungsbeginn an ber 7 10 Tage
3 30 Tropfen Irenat mit regelmiger Kontrolle der Schilddrsenhormone und
des Blutbilds.

6.3 Computertomographie
S. Schadmand-Fischer

Grundlagen
.......................................................................................
Methode:
Digitales Schnittbildverfahren unter Verwendung von Rntgenstrahlen.
Dichtemessungen mithilfe der Hounsfield-Skala (Einheit: HE):
1000 = Luft, -100 = Fett, 0 = Wasser, 20 60 = parenchymatse Organe, 45 =
Blut, 1000 = Knochen, etc.
Kontraindikationen: Siehe Rntgen, s. o.

.Indikationen
. . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . .der
. . . . .Gynkologie
.............................................................
Allgemein:
Metastasensuche und Erhebung des Lokalbefundes bei gynkologischen Tumoren,
wobei jedoch im Bereich der Diagnose der Beckentumoren das MRT dem CT ber-
legen ist (S. 69).
Internistische und neurologische Zusatzerkrankungen (z. B. Verdacht auf Hirnblu-
tung oder -ischmie, Thrombosen im abdominellen Bereich, Lungenembolie).
Speziell: Siehe Tab. 6.2. 67

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.3 Computertomographie

Vorbereitung
Nichtinvasive Diagnostik

.......................................................................................
Patientin nchtern lassen.
Bei geplanter Kontrastmittelgabe Serumkreatinin- und Schilddrsenwerte prfen
(S. 66).
Bei Abdomen- und Becken-CT:
Orale Kontrastmittelgabe 1 h vor der Untersuchung.
Bei gynkologischen Fragestellungen zustzlich rektale Kontrastmittelgabe bei
jeder Untersuchung.
Markierung der Vagina mittels Tampon.

CT-Untersuchungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . .der
. . . . .Gynkologie
. . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .6.2)
............................

Tabelle 6.2 CT-Untersuchungen in der Gynkologie: Indikationen und Wer-


tung im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren
.......................................................................................
Verdachtsdiagnose Wertung
.......................................................................................
CT-Schdel Hirnmetastasen weniger sensitiv als MRT, Akut-
diagnostik mit CT
.......................................................................................
CT-Hals und -Thorax Lymphknotenmetastasen supra- und infraklavikulr CT weni-
(zervikal, supra- bzw. infraklavi- ger sensitiv als Sonographie
kulr, mediastinal, hilr)
Lungenmetastasen CT sensitiver als Rntgen-Thorax
und MRT
Lungenembolie Patientin im CT besser zu berwa-
chen als im MRT; Thromben im CT
sichtbar (Abb. 6.14); Szintigramm
nur noch bei absoluter Kontraindi-
kation fr CT bzw. MRT
.......................................................................................
CT-Abdomen und Lebermetastasen sehr gute Detektion in CT und
-Becken MRT; MRT ist abhngig von der
Kooperation der Patientin
Lymphknotenmetastasen CT sensitiver als MRT
(paraaortal, parailiakal)
Peritonealkarzinose (Abb. 6.15) CT sensitiver als MRT, aber nicht
so sensitiv wie eine Laparoskopie
Ovarialkarzinom MRT fhrend
arterielle Thromben und sensitiver als Doppler-Sonogra-
Thromben der V. cava inferior phie, da im CT keine Darmgas-
und der Beckenvenen berlagerungen stren
( Tipp: Im Rahmen der
Lungenemboliediagnostik den
KM-Bolus gleichzeitig fr die
Darstellung der Venen nutzen)

68

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.4 Magnetresonanztomographie 6

Nichtinvasive Diagnostik
Abb. 6.14 CT bei zentraler Lungenem- Abb. 6.15 Ausgedehnte Netzmetasta-
bolie mit sichtbaren kontrastmittelum- sen (Pfeile) bei Peritonealkarzinose
splten Thromben (Pfeile)

6.4 Magnetresonanztomographie
S. Schadmand-Fischer

Grundlagen
.......................................................................................
Methode: Digitales Schnittbildverfahren mithilfe eines Magnetfeldes (MRT = Mag-
netresonanztomographie).
Differenzierungen in T1- und T2-Wichtung:
T2: Flssigkeit (z. B. Liquor, Zysten, deme) hell.
T1: Anatomische morphologische Darstellung besser als in T2.
Kontrastmittel: Gadolinium-DTPA (z. B. Magnevist) zur Darstellung der Vaskulari-
sationsverhltnisse, inkl. der Mglichkeit einer MR-Angiographie.
Kontraindikationen:
Absolut: Schwangerschaft im 1. Trimenon, implantierter Herzschrittmacher, dis-
lozierbare ferromagnetische Fremdkrper (z. B. Metallimplantate, Gehrkn-
chelchenersatz), Neurostimulatoren, Insulin- oder Morphinpumpen.
Beachte: Whrend der gesamten Schwangerschaft ist eine Kontrastmittelgabe

nicht erlaubt!
Relativ: Klaustrophobie.
Prmedikation: Direkt vor der Untersuchung ein Beruhigungsmittel oral, z. B.
Lorazepam (Tavor Expidet 1,0 mg) oder parenteral, z. B. Diazepam i. v. (Valium
5/10 mg) verabreichen. Cave: Antidot (Flumazenil, z. B. Anexate) bereithalten,
da atemdepressive Wirkung mglich.
Untersuchung am offenen Gert (nicht fr alle Indikationen, z. B. Mamma,
mglich).

Vorbereitung
.......................................................................................
Die Patientin muss nicht nchtern sein, da allergische Reaktionen bei paramagneti-
schem Kontrastmittel seltener sind.
Das Serumkreatinin darf erhht sein, da paramagnetisches Kontrastmittel (am hu-
figsten wird Gadolinium-DTPA benutzt) nur wenig nephrotoxisch ist.
Beachte:
Paramagnetisches Kontrastmittel hat eine neurotoxische Komponente; deshalb
bei Dialysepatientinnen sptestens am Folgetag eine Dialyse durchfhren lassen,
69

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.4 Magnetresonanztomographie

da sich im Laufe der Zeit das schtzende DTPA vom potenziell neurotoxischen Ga-
Nichtinvasive Diagnostik

dolinium trennt und dieses deshalb frhzeitig entfernt werden sollte.


Der Verdacht auf einen zystischen Tumor muss in der Anforderung an den Radio-
logen erwhnt werden, da bei falsch gewhltem oralem Kontrastmittel der zysti-
sche Tumor sonst mit einer Darmschlinge verwechselt werden knnte.

.Indikationen
. . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Wertung
. . . . . . . . . . . .in
. . . der
. . . . . .Gynkologie
..........................................
MRT des Beckens:
Diagnostik und Therapiekontrolle benigner und insbesondere maligner Erkran-
kungen bzw. ihrer Rezidive.
Zur pr- und posttherapeutischen Dokumentation und als Grundlage weiterer
therapeutischer Manahmen. Beispiele:
Uterus myomatosus: Je nach Fibrozytengehalt ist das Myom in beiden Wich-
tungen signalarm (Abb. 6.16a)
Korpuskarzinom (Abb. 6.16b): ber das Normalma vergrertes Cavum uteri,
Verlust der Junctional Zone (= signalarme Trennungslinie zwischen Myome-
trium und Endometrium) und des normalen Myometrium- bzw. Endometri-
umsignals.
Zervixkarzinom (Abb. 6.17): Aufhebung des normalen hypointensen Signals
der Zervix in der T2-gewichteten Sequenz.
Ovarialzysten (Abb. 6.18a): Glattwandige, T2-gewichtete signalreiche Forma-
tionen ohne Kontrastmittelaufnahme in der T1-Wichtung.
Ovarialkarzinom (Abb. 6.18b): Teils solide, teils zystische Raumforderungen,
hufig mit freier intraabdomineller Flssigkeit. Manchmal ist es schwierig,
blande Zysten von einem Ovarialkarzinom zu differenzieren.
Endometriose: Blutgefllte Zysten, durch charakteristisches Signalverhalten
von Blut und seinen Abbauprodukten in T1- und T2-Wichtung abgrenzbar.
Abszesse: Ringfrmiges Kontrastmittel-Enhancement in der T1-Wichtung.
Pelvimetrie einschlielich Fetometrie gegen Ende der Schwangerschaft bei Stei-
lage zur Entscheidungsfindung Kaiserschnitt oder normale Geburt.
Wertung: Die MRT ist im Bereich der Beckendiagnostik die Methode der Wahl, sie
hat eine bessere morphologische Auflsung als das CT.

a b

Abb. 6.16 Uterusdarstellung im MRT (T2-gewichtet, sagittal). a) Uterus myomatosus mit


signalarmem Myom (Pfeil). b) Korpuskarzinom (Doppelpfeil), nebenbefundlich Nabothi-Zyste
(S. 507) bei normalem Signal der Zervix (Pfeil)

70

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.4 Magnetresonanztomographie 6

Nichtinvasive Diagnostik
a b
Abb. 6.17 Zervixkarzinom im MRT (T2-gewichtet). a) Sagittal: Zervixkarzinom (Pfeil) mit
bergreifen auf das Corpus uteri (Doppelpfeil). b) Axial: Zervixkarzinom-Rezidiv (Doppelpfeil)

a b
Abb. 6.18 Darstellung der Ovarien im MRT (T2-gewichtet, axial). a) Polyzystisches Ovar
rechts (Pfeil) und stielgedrehtes polyzystisches Ovar links als Komplikation (Doppelpfeil).
b) Ovarialkarzinom (Pfeile) mit Aszites (Doppelpfeil)

MRT der Neuroachse:


Indikationen: Verdacht auf Hirn-, Spinalkanal- oder Wirbelsulenmetastasen,
Querschnittsdiagnostik.
Wertung:
Hhere Sensitivitt als CT.
Zur knchernen Stabilittsbestimmung der Wirbelsule ist allerdings eine
Skelettbersichtsaufnahme oder das CT vorzuziehen.
MRT des Oberbauchs:
Indikation: V.a. Lebermetastasen.
Wertung: Siehe Tab. 6.2.
MRT der Mamma: Siehe S. 78.

71

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.5 Apparative Mammadiagnostik

6.5 Apparative Mammadiagnostik


Nichtinvasive Diagnostik

S. Schadmand-Fischer

.Mammographie
......................................................................................
Methode:
Mammadiagnostik mithilfe von Rntgenstrahlen.
Zur Vergleichbarkeit erfolgen Standardaufnahmen in 2 Ebenen: Kraniokaudal
(cc) und mediolateral (mlo) schrg im Winkel von 45 .
Qualittssicherung:
Die Qualitt der Mammographien einer Rntgenabteilung wird nach der
PGMI-Klassifikation (nach dem NHSBSP = National Health Service Breast
Screening Programme) eingeteilt: P = perfekt, G = gut, M = moderat, I = inad-
quat.
Geforderte Qualitt: PG = mindestens 75% aller Bilder; P, GM = mindestens
97%; I = hchstens 3%.
Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, wird die Zertifizierung der Radiolo-
gischen Abteilung fr Mammographie eingezogen, und die Krankenkassen
bernehmen die Kosten nicht mehr.
Die Qualittskriterien sind: Darstellung des Pectoralismuskels bis in Mamillen-
hhe (mlo), des brustwandnahen Anschnitts des Pectoralismuskels (cc) und
der Mamille im Profil, die klare Abbildung der Inframammrfalte (mlo) und ei-
ne maximale Darstellung axillrer Brustanteile. Eine eindeutige Beschriftung,
die geeignete Belichtung und eine adquate Kompression.
Die Kompression der Mamma fhrt zur Abnahme der geometrischen und bewe-
gungsabhngigen Unschrfe, der Streustrahlung und der Strahlenbelastung.
Bei modernen Mammographiegerten ist die Parenchymdosis sehr niedrig.
Wertung:
Die Mammographie ist der erste Schritt und die Methode der Wahl in der appara-
tiven Mammadiagnostik.
Mikrokalzifikationen (S. 75) sind nur in der Mammographie nachweisbar.
Indikationen/Untersuchungsintervalle:
Basismammographie mit 30 Jahren.
Ab dem 40. Lebensjahr evtl. alle 2 Jahre.
Bei erhhtem Risiko, z. B. sklerosierender Adenose, ggf. jhrlich erforderlich.
Bei familirer Belastung 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter der Verwandten (falls
jnger als 30) Basismammographie anfertigen, vom Befund abhngig weiteres
Intervall bestimmen.
Sofort bei suspektem Befund, klinischem Karzinomverdacht, Beschwerden oder
anderen Symptomen (Knoten).
Hinweis: In der Schwangerschaft sollte eine Mammographie nicht zur Vorsorge

durchgefhrt werden. Eine indizierte Mammographie der Schwangeren, z. B. bei


Knoten in der Brust, ist ohne Schdigung des Kindes jederzeit mglich.
Beachte: Der gnstigste Zeitpunkt fr die Mammographie in der Prmenopause

ist die Phase nach der Menstruation, da dann das Parenchym am besten zu beur-
teilen ist.
Normalbefunde der Mammographie (Abb. 6.19):
Das mammographische Erscheinungsbild der Brust ist abhngig von der Vertei-
lung der Komponenten Drsenparenchym, Binde-, Sttz- und Fettgewebe sowie
der Dichte des Drsenkrpers.
Diese Zusammensetzung ist zum einen abhngig vom Alter, zum anderen von der
Hormonsituation.
Einteilung der Parenchymtypen nach ACR (= American College of Radiology): Sie-
he Tab. 6.3.
72

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.5 Apparative Mammadiagnostik 6

Nichtinvasive Diagnostik
Tabelle 6.3 Einteilung der Parenchymtypen nach ACR
.......................................................................................
ACR-Typ Parenchymart Diagnostische Sicherheit
.......................................................................................
I berwiegend lipomats sehr hoch ( 95 %)
II fibroglandulr hoch (90 %)
III inhomogen dicht reduziert (80 %)
IV extrem dicht stark reduziert (70 %)

a b

Abb. 6.19 Normale Mammographien. a) Dichter Drsenkrper. b) Partieller Ersatz von Bin-
de- und Drsengewebe durch Fettgewebe.
Fortsetzung Abb. 6.19

Auswertkriterien:
Symmetrie der Parenchymarchitektur: Vergleich von linker und rechter Brust auf
den aktuellen Aufnahmen sowie Vergleich zur Voraufnahme (die Voraufnahmen
sind sehr wichtig!).
Dichte des Drsenkrpers: Identifizierung des typischen Bildes der Mastopathie
und Involutionsmamma (Abb. 6.19).
Zeichen der Malignitt und der Benignitt: Siehe Tab. 6.4.
73

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.5 Apparative Mammadiagnostik
Nichtinvasive Diagnostik

c d
Abb. 6.19 Forts., Normale Mammographien. c) Involutionsmamma mit berwiegendem Er-
satz von Drsengewebe durch Fettgewebe. d) Mastopathie

Tabelle 6.4 Zeichen der Malignitt bzw. Benignitt in der Mammographie


.......................................................................................
abgrenzbare Formationen Verkalkungen
.......................................................................................
Malignittszeichen sternfrmige Konfigurati- Mikroverkalkungen
on polymorpher Kalk
unscharfe Begrenzung gruppierter Kalk
(Abb. 6.20) (Abb. 6.22)
.......................................................................................
Benignittszeichen ovale Form Makroverkalkungen
gelappte Form (Abb. 6.21)
scharfe Randkontur monomorpher Kalk
parallel angeordneter
Gefkalk
sedimentierter Kalk in
Kalkmilchzysten (sog.
Teetassenphnomen)
glatt begrenzter Kalk in
Fettgewebsnekrosen
(Abb. 6.21)

74

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.5 Apparative Mammadiagnostik 6

Nichtinvasive Diagnostik
Tabelle 6.5 Einschtzung eines Mammographiebefunds und weiteres Vorge-
hen nach BIRADS
.......................................................................................
BIRADS Befund Karzinom-Wahr- Prozedere
scheinlichkeit
.......................................................................................
0 Unklar unklar Sonographie, evtl. MRT
1 Kein Befund 0% In 1 2 Jahren Vorsorge-
mammographie
2 Sicher benigne 0% In 1 2 Jahren Vorsorge-
mammographie
3 Wahrscheinlich benigne 3% Kontrolle in 6 Monaten
4 Mglicherweise maligne 30 % Perkutane Biopsie
5 Hochsuspekt 90 % Adquate Therapie

a b
Abb. 6.20 Mammographie: Mammakarzinom. a) Sternfrmiges Mammakarzinom. b) Un-
scharfe Begrenzung eines Mammakarzinoms

a b

Abb. 6.21 Mammographische Benignittszeichen bei Verkalkungen. a) Glatt begrenzter


Kalk in Fettgewebsnekrosen. b) Makroverkalkungen in Fibroadenomen 75

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.5 Apparative Mammadiagnostik
Nichtinvasive Diagnostik

Abb. 6.22 Mammographische Maligni-


ttszeichen bei Verkalkungen: Gruppierte,
polymorphe Mikroverkalkungen bei inva-
sivem Mammakarzinom

Einschtzung eines Mammographiebefundes und weiteres Prozedere nach BI-


RADS (= Breast Imaging Reporting and Data System): Siehe Tab. 6.5; gilt nur bei
der nicht voroperierten Brust.6.5, 8.20

Galaktographie
.......................................................................................
Methode: Mammographie nach Injektion von Kontrastmittel in einen sezernieren-
den Milchdrsengang.
Indikationen:
Blutig sezernierende Mamma.
Einseitige, spontane Sekretion aus der Mamille.
Beidseitige Mamillensekretion nach Ausschluss hormonaler Ursachen.
Wertung: Es kann eine kontrastmittelumsplte Formation bzw. ein Gangabbruch
bildgebend dargestellt werden. Eine Operation zur exakten Diagnosestellung ist in
dem Fall unumgnglich, da eine Dignittsbestimmung mittels Galaktographie nicht
mglich ist. Wird keiner der oben beschriebenen Befunde dargestellt, sollte bei ne-
gativer Mammographie und Sonographie sicherheitshalber noch eine MRT durchge-
fhrt werden.

Abb. 6.23 Galaktographie mit kontrast-


mittelumsplten Formationen (histolo-
gisch Papillomatose)

76

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.5 Apparative Mammadiagnostik 6

.Mammasonographie

Nichtinvasive Diagnostik
......................................................................................
Methode: Untersuchung der Mamma mittels eines Real-Time-Scanners.
Wertung:
Keine Screeningmethode, da sie untersucherabhngig und keine Darstellung von
Mikrokalzifikationen mglich ist.
Ergnzende Methode zur Mammographie mit guter Differenzierung von benig-
nen und malignen Lsionen.
Gute Unterscheidung von soliden und zystischen Befunden.
Indikationen:
Tastbarer Knoten in der Brust sehr junger Frauen.
Mammographisch dichtes Drsenparenchym.
Unklarer Tastbefund bei unaufflliger Mammographie.
Thoraxwandbeurteilung nach Mastektomie.
Sonographie der supra- und infraklavikulren Lymphknotenstationen; axillr
sind die Lymphknoten sonographisch nur bis Level I (S. 484) erfassbar.
Auswertkriterien:
Benigne: Glatte Begrenzung, ovale oder gelappte Form, dorsale Schallverstrkung
und gute Verschieblichkeit (Abb. 6.24).
Maligne: Irregulre Begrenzung, dorsale Schallauslschung und schlechte Ver-
schieblichkeit (Abb. 6.25).

a b

Abb. 6.24 Sonographische Benignittszeichen. a) Glatt begrenztes, ovales, teils gelapptes


Fibroadenom. b) Glatt begrenzte, echoleere Zyste mit dorsaler Schallverstrkung

Abb. 6.25 Sonographische Malignitts-


zeichen: Echoarmes, unscharf begrenztes
Mammakarzinom

77

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.6 Kardiotokographie (CTG)

.MRT
. . . . . .der
. . . . .Mamma
Nichtinvasive Diagnostik

...........................................................................
Methode: Siehe S. 69.
Wertung: Keine Screeningmethode:
Keine Detektion von Mikrokalzifikationen.
Die Untersuchungsmethode ist vom Vaskularisationsgrad eines Tumors abhngig
und erfordert eine intravense Kontrastmittelgabe. Damit ist sie der Mammogra-
phie und Sonographie bei der Detektion z. B. eines DCIS mit Mikrokalzifikationen
(S. 496) oder eines nicht vaskularisierten Fibroadenoms unterlegen.496, 497
Beachte: Die MRT sollte in der ersten Zyklushlfte erfolgen, da es in der zweiten
Zyklushlfte falsch positive Anreicherungen geben kann.
Indikationen: Ergnzende Methode zu Mammographie (S. 72) und Sonographie
(S. 77) bei Indikationen, bei denen das MRT deutliche Vorteile gegenber der Mam-
mographie und der Sonographie bietet:
Primrtumorsuche oder unklare Situation bei unaufflliger Mammographie und
Sonographie (Abb. 6.26a).
Properative Abklrung einer eventuellen Multizentrizitt bei Mammakarzinom-
verdacht.
Differenzierung zwischen Narbe und Karzinom (Rezidiv?), wobei dies im Stadium
der Granulation (bis 18 Monate postoperativ) schwierig sein kann.
Nach Silikonprothesenimplantation:
Silikonprothesenruptur (Abb. 6.26b): Spezielle Sequenzen knnen selektiv Si-
likon zeigen.
Nachsorge: Thoraxwandrezidivdetektion nach Brustaufbau mit Silikonprothe-
se.

a b

Abb. 6.26 MRT der Mamma. a) MRT-Subtraktionsbild eines Mammakarzinoms links-oben-


auen (Pfeil). b) Signalreiches Silikon mit Silikonomen im M. pectoralis nach Prothesenruptur

6.6 Kardiotokographie (CTG)


F. Oehmke

Grundlagen
.......................................................................................
Definition: Die Kardiotokographie ist die synchrone Registrierung der fetalen Herz-
frequenz (FHF) und der mtterlichen Wehen. Sie ist eine einfache, kontinuierlich oder
intermittierend anwendbare Methode zur berwachung des Fetus und seiner Sau-
erstoffversorgung in utero.
Indikationen:
Antepartuale Indikationen (ab der 25. SSW):
Vorzeitige Wehenttigkeit (S. 269).270
Drohende Frhgeburt.269
Auskultatorische oder durch vorangegangenes CTG festgestellte Herztonalte-
rationen.
Plazentainsuffizienz (S. 288).288, 289
78

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.6 Kardiotokographie (CTG) 6
Tiefer Sitz der Plazenta oder Placenta praevia (S. 333).

Nichtinvasive Diagnostik
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (S. 254).256
Verdacht auf Wachstumsretardierung (S. 289).291
Pathologische Dopplerflussmessungen (S. 228).
Preklampsiesymptomatik (S. 255).
Vaginale bzw. uterine Blutungen (S. 174).
Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes (S. 264).264, 265
Mehrlingsgraviditt (S. 204).204, 205
V.a. Rh-Inkompatibilitt (S. 291).
Unflle (z. B. stumpfes Bauchtrauma).
bertragung (S. 273).
Abnehmende Kindsbewegungen.
Fruchtwasseranomalien (S. 274).
Vorausgegangene Risikoschwangerschaft (S. 194).194, 195
Vorausgegangener intrauteriner Fruchttod (IFT).
Intrapartual:
Generell bei jeder Geburt.
In der Erffnungsperiode mit Beginn der ersten regelmigen Wehen, z. B. als
Intervallberwachung.
Bei starker Wehenttigkeit und nach bernahme in den Kreisaal als Dauer-
berwachung (extern oder intern, s.u.).
Hinweis:

Bei risikofreier Schwangerschaft erfolgt die erste CTG-Ableitung zu Geburts-


beginn (= regelmige, schmerzhafte und anhaltende Wehenttigkeit mit Be-
ginn des Verstreichens der Portio, S. 298).298, 299
Jeder ausgedruckte Papierstreifen ist mit dem Namen der Patientin, Datum,
Uhrzeit und Lagerung/Position der Mutter sowie dem Schwangerschaftsalter
zu beschriften.
Am Ende der Registrierung sollte eine umgehende Bewertung vorgenommen
werden.

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen
.......................................................................
Externe Ableitung:
Grundstzlich Seitenlagerung der Schwangeren.
Cave: Bei Rckenlage kann das Vena-cava-Okklusionssyndrom (= Kompression

der Vena cava inferior durch den Uterus) zur Dezeleration (= Abnahme) der fetalen
Herzfequenz fhren.
Den Tokographie-Aufnehmer fr die Wehen im Bereich des Fundus und den
Transducer mit Ultraschallgel am Ort des Maximums der kindlichen Herztne
mit einem Gurt befestigen.
Ablauf:
Papiervorschub: 1 cm/min.
Mindestens 30 min lang registrieren.
Nach Mglichkeit immer wenigstens eine Wehe aufzeichnen.
Tipp: Die Induktion einer Wehe ist durch Anreiben des Uterusfundus oder Ma-

millenstimulation mglich; Vorsicht bei extremer Frhgeburt, Placenta praevia,


u..
Fenoterol (z. B. Partusisten, S. 271) whrend jeder CTG-Registrierung bereithal-
ten, um bei pathologischen Befunden reagieren zu knnen.
Interne Ableitung:
Fr die interne Ableitung muss die Fruchtblase gesprungen sein oder gesprengt
werden. Mittels einer Kopfschwartenelektrode (KSE) ist die direkte Ableitung
mglich.
79

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.6 Kardiotokographie (CTG)

Cave: Keine interne Ableitung bei HIV, Hepatitis, Herpes, anderen Infektionen
Nichtinvasive Diagnostik

oder bei Gesichtslage.


Vorteil: Bessere Zuverlssigkeit und Exaktheit der fetalen Herzfrequenzregistrie-
rung auch bei unruhigen Patientinnen oder hufigen Lagevernderungen.
Risiken: Infektionen, Verletzungen des Fetus bei unsachgemer Anlage (KSE
nicht im Bereich der Fontanellen fixieren).
Praktisches Vorgehen bei Aufzeichnungsproblemen:
Durch Fhlen des mtterlichen Pulses oder durch Auskultation berprfen, ob
flschlich die mtterliche Herzfrequenz gemessen wird.
Bei fetalen Herzrhythmusstrungen die elektronische Strunterdrckung (Logic
off) abschalten. Oft besteht dann eine bessere Aufzeichnungsqualitt.
Bei mehr als 50% Fehlregistrierungen Wiederholung der CTG.
Telemetrie:
Externe und interne CTG-Ableitungen knnen mithilfe spezieller Telemetrieein-
heiten ber Funk von der Schwangeren zum Gert bertragen werden.
Eine Langzeitberwachung mit mglichst groer Mobilitt sowie die Kontrolle
der fetalen Herzfrequenz z. B. im Rahmen der Wassergeburtshilfe ist damit ge-
whrleistet.

Auswertung
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . Voraussetzungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . Kriterien
.......................................
Voraussetzungen:
Die Beurteilung der CTG erfolgt in Verbindung mit dem klinischen Befund.
Zur umfassenden Beurteilung der antepartualen CTG sind Wehen notwendig, da
nur durch die Kontraktion die hmodynamische Reservekapazitt des Uterus be-
urteilt werden kann.
Kriterien zur Beurteilung des aktuellen fetalen Befindens:
Basale fetale Herzfrequenz.
Oszillation (= Schwankungen) der fetalen Herzfrequenz.
Akzeleration (= Anstieg) der fetalen Herzfrequenz.
Dezeleration (= Abfall) der fetalen Herzfrequenz.
Die basale fetale Herzfrequenz (Abb. 6.27) wird zwischen den Kontraktionen des
Uterus gemessen.
Norm: Mittlere Herzfrequenz zwischen (100) 120 und 140 (160) Schlgen/min.
Pathologisch: Anhaltende ber- oder Unterschreitung der Werte. Ursachen fr
pathologische Frequenzen:
Tachykardie: Hypoxmie, fetaler Schock, Infektion, Fieber oder Arrhythmie.
Bradykardie: Dauerkontraktion des Uterus, Vena-cava-Okklusionssyndrom,
mtterlicher Blutdruckabfall, terminale Bradykardie vor der Geburt des voran-
gehenden Teils (S. 298), Nabelschnurkompression oder Reduktion der uteri-
nen Durchblutung.298, 299
Cave: Hufig aufeinander folgende Kindsbewegungen knnen einen pathologi-

schen Anstieg der basalen fetalen Herzfrequenz vortuschen.


Unter Oszillation (Abb. 6.28) versteht man die Schwankungen der fetalen Herzfre-
quenz um einen gedachten Mittelwert.
Oszillationsfrequenz: Vernderung der fetalen Herzfrequenz von Schlag zu Schlag.
Norm: 4 6/min, pathologisch: 4 6/min. Man unterscheidet:
Kurzzeitvernderungen (short term irregularities).
Eine Schlag-zu-Schlag-Variabilitt (beat-to-beat variability).
Langzeitvernderungen (long term irregularities, Nulldurchgnge, Langzeit-
fluktuationen): Variation der Oszillationsfrequenz und Oszillationsamplitude
ber die gesamte Aufzeichnungsdauer anhand der virtuellen Mittellinie (Floa-
tingline, Abb. 6.28).

80

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.6 Kardiotokographie (CTG) 6

Nichtinvasive Diagnostik
200

180

tachykarde Basalfrequenz
160

140 normokarde Basalfrequenz

120
bradykarde Basalfrequenz

100

80
Abb. 6.27 Langfristige Alterationen der basalen FHF (tachykard und bradykard)

200
Floatingline
180 Gipfelpunkte
Zahl der
Nulldurchgnge
160

140
basale
Herzfrequenz
120

Oszillations-
100 1 min 1 min
amplitude

80
Abb. 6.28 Schematische Darstellung der Oszillationsamplitude und -frequenz, Gipfelpunk-
te, Zahl der Nulldurchgnge, basalen Herzfrequenz und Floatingline (nach Gaschenk)

Die Oszillationsamplitude (Synonyme: Amplitudenhhe, Oszillationsbreite,


Bandbreite) beschreibt die Gre der Schwingungen der Herzfrequenzkurve
(Abb. 6.28). Je nach Ausma der Schwankungen ergeben sich verschiedene Oszil-
lationstypen (Abb. 6.29 und Tab. 6.6).
Akzelerationen der fetalen Herzfrequenz (Abb. 6.30): Anstieg der Herzfrequenz
um mehr als 15 Schlge/min ber das Niveau der basalen fetalen Herzfrequenz wh-
rend einer Dauer von mindestens 15sec, entweder spontan oder wehenabhngig.
Norm: 5 Akzelerationen/30 min (wehenunabhngig).
Suspekt: Ein Anstieg der Herzfrequenz whrend der Wehe gilt als Zeichen eines
beginnenden O2-Mangels, hufig bei Geburten aus Beckenendlage.
Pathologisch: Keine oder stark reduzierte wehenunabhngige Akzelerationen tre-
ten bei eingeschrnkter Hufigkeit von Kindsbewegungen als Zeichen einer Zen-
tralisation des Fetus auf.

81

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.6 Kardiotokographie (CTG)
Nichtinvasive Diagnostik

a b
160 160

140 140

120 120

100 100

c d

160 160

140 140

120 120

100 100

Abb. 6.29 Einteilung der Oszillationsamplituden: a) Silente Kurve = Amplitude 5b/min, b)


Eingeschrnkt undulatorische Kurve = Amplitude 5 10b/min, c) Undulatorische Kurve = Am-
plitude 10 25b/min, d) Saltatorische Kurve = Amplitude 25b/min; (b/min = Schlge/min)

Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz: Abfall der fetalen Herzfrequenz unter


das basale Herzfrequenzniveau. Dezelerationen sind Zeichen eines O2-Mangels und
daher immer pathologisch (Abb. 6.31 und Tab. 6.7).
Bemerkung: Die traditionelle Unterscheidung in frhe, spte und variable Dezelera-
tionen fhrt hufig zu falschen CTG-Interpretationen. Dezelerationen sind in jeder
Form Ausdruck einer unzureichenden Oxygenation des Feten. Die immer noch vor-
genommene Einteilung ist deshalb entbehrlich:
Frhe Dezelerationen (Dip 0)= Frhtief = Herzfrequenzabfall zeitgleich und bzgl.
Form spiegelbildlich zur Wehe, d. h. die Frequenz fllt mit Wehenbeginn ab und
steigt mit Wehenende wieder zur Basalfrequenz an.
Spte Dezelerationen (Dip II)= Spttief = Herzfrequenzabfall nach dem Hhepunkt
der Wehe, bzgl. der Form auch spiegelbildlich zur Wehe, aber zeitverzgert, nach
Abfall wieder Anstieg zur Basalfrequenz.
Variable Dezelerationen (Dip I)= Herzfrequenzabfall bzgl. der Form variabel und
zeitlich nicht auf die Wehenttigkeit fixiert. Typischerweise ist der Wiederan-
stieg der Frequenz steil.

160

140

120

Akzelerationen
82 Abb. 6.30 Akzeleration der fetalen Herzfrequenz

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl. Tabelle 6.6 Oszillationstypen
............................................................................................................................... ...........................
Typ Amplitude Wertung Mgliche Ursachen Manahmen (abhngig davon, ob
Befund ante- oder intrapartual auf-
tritt)
............................................................................................................................... ...........................
saltatorisch 25b/min mglicherweise pathologisch strkere Kindsbewegungen, Na- Wiederholung des CTG, ggf. eng-
belschnurkomplikationen maschige berwachung
............................................................................................................................... ...........................
undulatorisch 10 25b/min physiologisch intrauterines Wohlbefinden Wiederholung des CTG je nach Zu-
satzkriterien
............................................................................................................................... ...........................
eingeschrnkt undulato- 5 10b/min mglicherweise physiologisch Schlafzustand, Einfluss von Medi- Kontrolle, engmaschige berwa-
risch kamenten, Herz- und Hirnfehlbil- chung, Sono-/ Dopplerkontrolle,
dungen ggf. Oxytocinbelastungstest (OBT,
S. 87) vornehmen, sub partu: Mi-
kroblutanalyse (S. 332)
............................................................................................................................... ...........................
silent 5b/min mglicherweise pathologisch physiologischer Ruhezustand; Kontrolle; physiologischer Tief-
zentral sedierende Medikamente, schlafzustand des Fetus zentral se-
zerebrale oder kardiale Fehlbildun- dierende Medikamenteneinnahme?
gen, schwere Hypoxie Drogenabusus? Asphyxie des Fetus
ggf. Oxytocinbelastungstest, Dopp-
lerkontrolle, sub partu: Mikroblut-

6.6 Kardiotokographie (CTG)


analyse (S. 332), Entbindung an-
streben
............................................................................................................................... ...........................
Sonderfall: sinusoidale Oszillationen, mit pathologisch prterminales Muster bei schwerer sonographische Abklrung, Dopp-
sinusoidales CTG (= si- verminderter Oszillationsam- fetaler Anmie, kindlichen Miss- lerkontrolle, sub partu: Mikroblut-
lentes Muster mit verrun- plitude und verminderter Os- und Fehlbildungen analyse, Entbindung anstreben
deten Kurven) zillationsfrequenz
physiologische Auslser Saugbewegungen, Daumenlut- Kontrolle
schen
83

Nichtinvasive Diagnostik

6
6 6.6 Kardiotokographie (CTG)
Nichtinvasive Diagnostik

a
240 240 240 240

210 210 210 210

180 180 180 180

150 150 150 150

120 120 120 120

90 90 90 90

60 60 60 60

30 30 30 30
100 2500
80 2000
60 1500
40 1000
20 500
0 0

180 180 180 180

150 150 150 150

120 120 120 120

90 90 90 90

60 60 60 60

30 30 30 30
2500 100 2500
2000 80 2000
1500 60 1500
1000 40 1000
500 20 500
0 0 0

180 180 180 180

150 150 150 150

120 120 120 120

90 90 90 90

60 60 60 60

30 30 30 30
100 2500
80 2000
60 1500
40 1000
20 500
Abb. 6.31 Beispiele wehen-
0 0
abhngiger Dezelerationen

84

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.6 Kardiotokographie (CTG) 6

Nichtinvasive Diagnostik
Tabelle 6.7 Bewertung der Dezelerationen
.......................................................................................
Dezeleration Bewertung
.......................................................................................
kurzfristig, nur wenige Sekunden Kindsbewegungen
Kompression der Nabelschnur (z. B. bei Oligo-
hydramnie, S. 226)
.......................................................................................
wehenunabhngig Reduktion der uterinen Durchblutung
fetaler O2-Mangel durch Kompression der V. cava
inferior und/oder der Aorta abdominalis
.......................................................................................
wehenabhngig Kompression des fetalen Kopfes
Reduktion der umbilikalen Durchblutung
Reduktion der uterinen Durchblutung

.Bewertung
. . . . . . . . . . . . . . .mit
. . . . .Hilfe
. . . . . . .von
. . . . . CTG-Scores
......................................................
Definition: Scores sind Methoden zum besseren Vergleich und zur Vereinheitli-
chung der klinischen Bewertung z. B. von CTGs durch ein Punktesystem.
CTG-Score der Universittsfrauenklinik Gieen:
Score zur antepartualen (Tab. 6.8) und intrapartualen (Tab. 6.9) Beurteilung des
Kindes mithilfe von basaler FHF, Oszillationen, Akzelerationen und Dezeleratio-
nen.
Es werden jeweils 0 2 Punkte vergeben.
Maximal knnen 10 Punkte beim antepartualen Score und 12 Punkte beim intra-
partualen Score erreicht werden.
Antepartualer Score der Universittsfrauenklinik Gieen:
10 8 Punkte: Keine fetale Gefhrdung natrlichen Fortschritt der Geburt
abwarten, ggf. nochmalige Kontrolle.
7 5 Punkte: Gefhrdung mglich kurzfristige Kontrollen.
4 0 Punkte: Fetale Gefhrdung Intervention.

Tabelle 6.8 Antepartualer CTG-Score (Universittsfrauenklinik Gieen)


.......................................................................................
Punkte 2 1 0
.......................................................................................
basale fetale b/min 140 141 150 151
Herzfrequenz
Akzelerationen 15b/min, Dauer 15sec, 5 41 0
Hufigkeit pro 30 min
Oszillationen Amplitude b/min 10 5 10 5
Langzeitschwankungen 6 25 1
pro min
Dezelerationen nein fraglich ja

b/min = Schlge/min

Intrapartualer CTG-Score der Universittsfrauenklinik Gieen:


8 12 Punkte: Keine fetale Gefhrdung natrlichen Fortschritt der Geburt
abwarten, ggf. nochmalige Kontrolle.
5 7 Punkte: Gefhrdung mglich kurzfristige Kontrollen.
0 4 Punkte: Fetale Gefhrdung Intervention.
Durch die zustzliche graphische Darstellung im Partogramm (S. 300) kann die
Vernderung im Geburtsverlauf rasch erfasst werden. 85

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6 6.6 Kardiotokographie (CTG)
Nichtinvasive Diagnostik

Tabelle 6.9 Intrapartualer CTG-Score (Universittsfrauenklinik Gieen)


.......................................................................................
Punkte 2 1 0
.......................................................................................
basale fetale b/min 110 140 141 160 160
Herzfrequenz
Akzelerationen 15b/min, Dauer 15sec, 10 10 0
Hufigkeit pro h
Oszillationen Amplitude b/min 10 5 10 5
Dezelerationen b/min 20 21 40 40
Dauer s 15 15 45 45
Hufigkeit pro h 5 5 15 15

b/min = Schlge/min

Fischer-Score: Bewertung einer 30-mintigen antepartualen Kardiotokographie


nach den 5 Kriterien Basalfrequenz, Bandbreite, Nulldurchgnge (Abb. 6.29), Akzele-
rationen (Abb. 6.30) und Dezelerationen (Abb. 6.31), welche jeweils mit 0 2 Punk-
ten versehen werden. Nach Addition der Punktwerte entsteht ein sog. Zustandsin-
dex:
Normalbefund: 8 10 Punkte abwartendes Vorgehen, keine fetale Gefhrdung.
Fragliche Prognose: 5 7 Punkte engmaschige Kontrollen, Doppleruntersu-
chung und Oxytocinbelastungstest.
Bedrohlicher fetaler Zustand: 4 Punkte sofortige Kontrolle, Kreisaalberwa-
chung, Dopplerkontrolle, ggf. Entbindung anstreben.
Hammacher-Score:
Bewertung einer 30-mintigen ante- oder intrapartualen Kardiotokographie
nach den 3 Kriterien:
Basalfrequenz (Baseline): Unabhngig von vorbergehenden Akzelerationen
und Dezelerationen oder bradykarden und tachykarden Herzfrequenzvern-
derungen,
Floatingline: Die unterschiedlichen Dezelerationstypen Dip 0, Dip I, Dip II
(S. 82) sowie variable und prolongierte Dezelerationen werden ihr zugeordnet.
Oszillationstyp/Fluktuationen: Vier Oszillationstypen werden mit 3 Variatio-
nen der Oszillationsfrequenz kombiniert ( 2/min, 2 6/min, 6/min).
Es werden pro Kriterium 0 6 Punkte vergeben, maximal knnen 18 Punkte er-
reicht werden:
Normalbefund: 0 2 Punkte.
Suspekter Befund: 3 4 Punkte Kontrolle.
Prpathologischer Befund: 5 7 Punkte Kreisaalberwachung, Dopplerkon-
trolle, ggf. Entbindung anstreben.
Pathologischer Befund: 8 Punkte Entbindung.

.Non-Stress-Test
......................................................................................
Definition: Beurteilung des CTG zur Einschtzung des fetalen Zustands, wobei aus-
schlielich Akzelerationen in Abhngigkeit von spontanen oder induzierten Kinds-
bewegungen beurteilt werden (ohne Oxytocin-Gabe). Es ist nur eine eingeschrnkte
Aussage ber den kindlichen Zustand mglich, als prospektive berwachungsme-
thode wurde sie vielfach verlassen.
Praktisches Vorgehen: CTG-Registrierung in Linksseitenlage, mglichst mit Auf-
zeichnung der Kindsbewegungen. Falls keine spontanen Akzelerationen vorhanden
sind, z. B. vibroakustische Stimulation oder einen Lagewechsel vornehmen.
86

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
6.6 Kardiotokographie (CTG) 6
Mgliche Befunde und Manahmen:

Nichtinvasive Diagnostik

Unaufflliger Befund: Mindestens 3 5 Akzelerationen/30 min.


Aufflliger Befund: Keine spontanen Akzelerationen, keine Akzelerationen nach
Stimulation, wehenabhngige regelmige Akzelerationen Oxytocinbelas-
tungstest.

Oxytocinbelastungstest
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(OBT)
.......................................................
Definition und Indikation: Durch medikamentse Induktion von Gebrmutter-
kontraktionen wird die uterine Perfusion (weiter) reduziert. Kommt es zu wehenab-
hngigen Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz, so ist dies ein sicheres Zeichen
der fehlenden uterinen bzw. plazentaren Reservekapazitt. Dadurch kann eine si-
chere Aussage ber den aktuellen intrauterinen Versorgungszustand des Feten ge-
troffen werden, z. B. bei Gestose, schwangerschaftsinduzierter Hypertonie (SIH),
Wachstumsretardierung, Verdacht auf Plazentainsuffizienz, bertragungsdiagnos-
tik (S. 274).
Relative Kontraindikationen: Ausreichende Wehenttigkeit, drohende Frhge-
burt, Placenta praevia und Querlage.
Praktisches Vorgehen:
Oxytocin-Nasenspray-Test:
Zuerst CTG-Registrierung ber 10 min am wehenlosen Uterus.
Dann Gabe von 2 Hben Oxytocin-Nasenspray (z. B. Syntocinon-Spray), ggf.
Wiederholung bis zum Einsetzen von Wehen.
Vorteil gegenber i. v.-OBT: Der Oxytocin-Nasenspray-Test ist leicht und
schnell durchzufhren, und die Patientin muss nicht nchtern sein. Bei ausrei-
chender Wehenttigkeit ist er dem i. v.-Test gleichwertig.
i. v.-Oxytocinbelastungstest:
Die Patientin nchtern lassen, Laborabnahme (Blutbild, Elektrolyte, Gerin-
nung, evtl. Blutgruppe).
i. v.-Zugang, Fenoterol (z. B. Partusisten, S. 271) bereitlegen. An die Mglichkeit
einer eventuell notwendigen operativen Intervention denken.
CTG-Registrierung ber 15 min am wehenlosen Uterus.
Anschlieend unter CTG-Ableitung Oxytocin-Infusion (z. B. 3IE Syntocinon
und 100 ml NaCl 0,9%) ber einen Infusomaten mit 3 ml/h beginnen, ggf. Stei-
gerung alle 10 min bis zum Auftreten von Kontraktionen. Dann Fortfhren der
Infusion (abhngig vom Schwangerschaftsalter) ber ca. 30 min.
Weitere CTG-Registrierung nach Stopp der Oxytocin-Gabe bis zum Sistieren
der Wehenttigkeit (mind. 30 min), dann Beendigung des Tests.
Mgliche Befunde und Manahmen:
Unauffllige CTG-Registrierung: Abwarten des weiteren (natrlichen) Verlaufs.
Pathologische CTG-Registrierung: Mit Auftreten wehenabhngiger Dezelerationen
Entbindung anstreben, ggf. Kaiserschnitt vornehmen.

87

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.1 Transfusionstherapie

7 Transfusions-, Infusions- und


Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

Ernhrungstherapie

7.1 Transfusionstherapie
C. Pedain

.Erythrozytentransfusion
......................................................................................
Erythrozytenkonzentrat (EK):
Bestandteile: Wenig Plasma, viele Erythrozyten (Hmatokrit 70 80%), kaum
Thrombozyten und Leukozyten (= sog. buffy-coat).
Indikationen:
Akute Blutverluste (Tab. 7.1): Der Schockindex (SI = Quotient aus Pulsfrequenz
durch systolischen Blutdruck) gibt einen Hinweis auf den Blutverlust. Normal:
Z. B. 70/140 = 0,5. Ein SI von 1,0 entspricht ungefhr einem Verlust von 25% des
Blutvolumens. SI = 1,5 = Verlust von mehr als 40% des Blutvolumens.

Tabelle 7.1 Blutersatz bei akutem Blutverlust


.......................................................................................
% Blutverlust Gabe von
.......................................................................................
25 30 % EK knstliche Kolloide, z. B. Haes-steril 10 %
40 60 % EK, knstliche Kolloide ggf. Humanalbumin (S. 95)
60 70 % EK, knstliche Kolloide, ggf. Humanalbumin (S. 95) FFP (ab
5 EK 1 FFP pro 2 EK)
70 % EK, knstliche Kolloide, ggf. Humanalbumin (S. 95), FFP (ab 5
EK 1 FFP pro 2 EK), Thrombozytenkonzentrate (TK) (S. 93)

Chronische Blutverluste/Bildungsstrungen: Anmien mit entsprechender


Symptomatik wie Dyspnoe, Tachykardie, Angina pectoris oder zerebraler
Ischmie.
Vor groen operativen Eingriffen den Hb-Wert auf mindestens 10 g/dl anhe-
ben.
In der Schwangerschaft bei mtterlichen Hb-Werten unter 8 g/dl eine Transfu-
sion erwgen.
Cave: Die Indikation mithilfe von Laborparametern und der Klinik sorgfltig stel-

len. Bei lteren Patientinnen und Patientinnen mit Herz- und/oder Lungener-
krankungen grozgiger geben.
Hinweis: Um den Hb-Gehalt im Empfngerblut um 1 g/dl zu erhhen, ist etwa 1 EK
erforderlich.
Gewaschene EK:
Bestandteile: EK ohne Plasma und ohne Buffy-Coat.
Indikationen: Erythrozytengabe ohne bertragung von weiterem Fremdeiwei
bei hmolytischen Anmien, paroxysmaler nchtlicher Hmoglobinurie, Klte-
und Wrmeautoantikrpern und Eiweiunvertrglichkeit (IgA-Mangelsyndrom,
Plasmozytom, paraneoplastische Paraproteinmien).
Bestrahlte EK:
Bestandteile: EK ohne Leukozyten (Zerstrung durch 30-Gy-Bestrahlung).
Indikationen: Prophylaxe der Graft-versus-Host-Reaktion (= durch bertragung
immunkompetenter Zellen hervorgerufene zellulre Immunreaktion mit Bildung
88

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.1 Transfusionstherapie 7
spezifischer, gegen den Wirt gerichteter zytotoxischer T-Zellen und Antikrper)

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie


bei Immunschwche, Immunsuppression, intrauteriner Transfusion oder extrem
frh geborenen Kindern.
CMV-Antikrper-negative Prparate:
Definition: Blutersatzprparate ohne Antikrper gegen das Zytomegalievirus.
Indikationen: Hmatologisch-onkologische Patientinnen und Schwangere mit
negativem Titer; Transplantationspatientinnen und Suglinge unabhngig vom
Titer. D.h. bei hmatologisch-onkologischen Patientinnen und bei Schwangeren
vor einer geplanten Transfusion den CMV-Titer bestimmen und bei CMV-negati-
vem Titer ein CMV-AK-freies Prparat verabreichen.

Vorbereitungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zur
. . . . . .Transfusion
............................................................
Aufklrung und Patienteneinverstndnis:
Hinweis: Die Indikationsstellung und die bertragung von Blut oder Blutbe-

standteilen ist eine ausschlieliche rztliche Ttigkeit, die nicht delegierbar ist.
Vor geplanter Transfusion: Aufklrung ber Indikation, Risiken der Transfusion,
aber auch ber Konsequenzen bei Unterlassung und Alternativen. Grundstzlich
schriftliches Einverstndnis einholen.
Vor elektiver Operation: Zustzlich Aufklrung ber eventuelle Mglichkeit einer
Eigenblutspende (S. 92).
Zeugen Jehovas: Mit Nachdruck auf ggf. tdliche Folgen einer Weigerung hinwei-
sen. Wenn die Patientin die Tragweite ihrer Entscheidung vollstndig erkennt, ist
eine Transfusion definitiv verboten (sorgfltige Dokumentation!).
Minderjhrige: Bei Verweigerung durch die Erziehungsberechtigten (z. B. als Zeu-
gen Jehovas) das Vormundschaftsgericht einschalten und bei gegebener Dring-
lichkeit Transfusion durchfhren.
Nicht bewusstseinsklare Patientinnen: Bei vitaler Indikation zur Transfusion den
mutmalichen oder vorher schriftlich/mndlich geuerten Willen der Patientin
bercksichtigen. Angehrige haben kein Bestimmungsrecht. Beispiel: Tritt bei ei-
nem Kaiserschnitt ein erheblicher Blutverlust ein, der das Leben der Mutter be-
droht, drfte der mutmaliche Wille sein, den Eingriff zu berleben. Eine bereits
eingetrbte Patientin im Finalstadium einer Krebserkrankung dagegen wnscht
hchstwahrscheinlich keine Verlngerung ihres Zustands durch eine Transfusion.
Blutabnahme fr Blutgruppenbestimmung, Kreuzprobe und Antikrper-
Suchtest: 2 5 ml EDTA-Blut abnehmen.
Cave: bereinstimmung von Patientin und Beschriftung der Blutrhrchen berpr-
fen.
Beachte: Im Notfall kann bei vitaler Indikation ungekreuztes blutgruppenidenti-
sches Blut nach durchgefhrtem Bedside-Test transfundiert werden. Ist kein blut-
gruppenidentisches Blut vorhanden oder die Blutgruppe unbekannt, Blut der Blut-
gruppe 0, rh-negativ geben und so schnell wie mglich auf die tatschliche Blut-
gruppe umstellen.
Konservenanforderungsschein ausfllen.

.Praktisches
. . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen
. . . . . . . . . . . . . bei
. . . . .der
. . . . .Transfusion
................................................
Beachte: Bei allen Manahmen ist die sorgfltige Identittssicherung (Richtige Pa-
tientin? Richtige Konserve?) essenziell.
berprfen der Konserve:
Temperatur: Die Konserve muss lediglich bei speziellen Indikationen wie Massen-
transfusionen, Transfusionen bei Neugeborenen oder bei bekannten Klteanti-
krpern aktiv erwrmt werden (nur im speziellen Wrmegert). Im Normalfall
lsst man sie bei Raumtemperatur wrmen und transfundiert umgehend, sobald
sie diese erreicht hat.
89

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.1 Transfusionstherapie

Konservennummer, Blutgruppe und Patientendaten prfen: Sind die Angaben auf


Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

dem Konservenbegleitschein und der Konserve identisch?


Verfallsdatum und Unversehrtheit der Konserve prfen: Verfrbung? Hmolyse?
Gltigkeit der Kreuzprobe (Vermerk auf Begleitschein): Sie endet nach 72 h und
muss danach (z. B. bei erneut erforderlicher Transfusion) mit neuem Kreuzblut
wiederholt werden.
berprfen der Identitt der Patientin:
Name und Geburtsdatum am Bett erfragen und mit den Angaben auf der Konserve
vergleichen.
Bedside-Test im Patientenzimmer zur nochmaligen berprfung der Blutgrup-
penbereinstimmung von Konserve und Patientin durchfhren:
Der Patientin ca. 1 ml Blut entnehmen und in die oberen beiden Felder der
Bedsidekarte je 1 Tropfen davon geben.
In die unteren beiden Felder je einen Tropfen Konservenblut applizieren.
Die Karte ca. 30 60 sec lang schwenken bzw. kippen, danach auf Koagulation
prfen. Stimmen die Reaktionsmuster von Konserve und Patientin berein,
kann die Transfusion erfolgen.
Durchfhrung der Transfusion:
Spezielles Transfusionsbesteck mit Standardfilter (Porengre 170 230 m) ver-
wenden.
Zunchst 30 50 ml Blut zgig einlaufen lassen, dann die Transfusion langsamer
stellen (ca. 5 ml/min). Die Patientin sollte die ersten 10 15 min gewissenhaft
berwacht werden.
Die Geschwindigkeit kann bei guter Vertrglichkeit gesteigert werden. Insgesamt
sollte die Transfusionsdauer unter Nicht-Notfallbedingungen ca. 1 2 h pro Kon-
serve betragen.
Cave: Bei lteren Patientinnen und Patientinnen mit Herzerkrankungen langsa-

mer infundieren.
Die zustndige Pflegekraft muss die Patientin whrend der Transfusion sowie 1 h
post transfusionem viertelstndlich kontrollieren (RR, Puls, allgemeines Befin-
den).
Der Transfusionsverlauf ist auf dem Konservenbegleitzettel zu dokumentieren.
Den leeren Blutbeutel und das Transfusionsbesteck 24 h im Khlschrank aufbe-
wahren (wegen einer mglichen spten Transfusionsreaktion).

Transfusionskomplikationen
.......................................................................................
Tipp: Sofortmanahmen bei Transfusionskomplikationen:
Transfusion sofort stoppen.
i. v.-Zugang in der Vene belassen.
Blut aspirieren oder abtropfen lassen, um das soeben noch eingelaufene Kon-
servenblut zu entfernen.
Infusionslsung anhngen (z. B. 0,9% NaCl), um den i. v.-Zugang durchgngig zu
halten ( Einleiten spezieller Therapiemanahmen entsprechend der vermutli-
chen Ursache, s.u.).
Je nach Schwere der Reaktion sofort Intensivmediziner oder Ansthesisten ver-
stndigen.
Konserve steril verschlieen (z. B. mittels 2 Knoten im Transfusionsbesteck).
Benachrichtigung der zustndigen transfusionsmedizinischen Einrichtung.
Sterile Blutentnahme (mindestens 3 4 Rhrchen) vom Patienten. Diese Rhr-
chen und die Konserve(n) in die transfusionsmedizinische Einrichtung transpor-
tieren lassen.
Bilanz der Urinausscheidung anordnen.

90

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.1 Transfusionstherapie 7
Labor:

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie


Urinprobe zur Untersuchung auf freies Hmoglobin (Hb), Sediment und Os-
molalitt.
Blutprobe zur Untersuchung auf freies Hb, LDH und Kalium.
Alle Befunde und Manahmen sorgfltig im Krankenblatt dokumentieren.
Hmolytische Sofortreaktion durch Antikrper (meist infolge einer Fehltransfusi-
on):
Symptome: Unruhe, belkeit, Schttelfrost, kalter Schwei, Kreuz-, Brust- und
Kopfschmerzen, Tachypnoe, Tachykardie, RR-Abfall und Schock, tritt bereits nach
der Transfusion weniger Milliliter Blut auf.
Spezielle Manahmen: 1 g Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H) i. v., hohe Volumen-
zufuhr, Steigerung der Urinausscheidung auf mindestens 75 100 ml/h wegen
drohender Niereninsuffizienz (Furosemid, z. B. Lasix 20 40 mg, falls erforderlich,
wiederholte Gabe entsprechend der Diurese, evtl. Dopamin 2 4 g/kg KG/min),
Schockbehandlung, intensivmedizinische berwachung bzw. bernahme.
Verzgerte hmolytische Reaktion durch Antikrper:
Symptome: Hmoglobinurie und Ikterus 5 7 Tage nach erfolgter Transfusion, po-
sitiver Coombs-Test.
Manahmen: Analog zur Sofortreaktion.
Allergische Sofortreaktion bei berempfindlichkeit des Empfngers z. B. gegen Ei-
weikomponenten des Spenders:
Symptome: Juckreiz, Schwellung der Augenlider und der Zunge, Urtikaria, in
schweren Fllen Schttelfrost, Fieber, Bronchospasmus und Glottisdem bis hin
zum anaphylaktischen Schock (S. 681).
Spezielle Manahmen:
Rascher Volumenersatz: NaCl 0,9% oder Ringerlaktat, vorzugsweise kombi-
niert mit kolloidalen Volumenersatzmittel (z. B. 500 1000 ml HAES 6/10%).
O2-Gabe ber eine Nasensonde (4 8 l/min).
Hochdosiert Glukokortikoide: Z. B. 100 mg Dexamethason (z. B. Fortecortin)
oder 1000 mg Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H) i. v.
Antihistaminika: 1 2 Amp. Tavegil oder Fenistil i. v.
Bei Kreislaufdepression: Adrenalin (1 mg = 1 ml = 1Amp. Suprarenin verdnnt
mit 9 ml NaCl 0,9%), davon 0,1 1 mg i. v. geben, Wiederholung nach 2 3 min.
Intensivmedizinische Betreuung und berwachung.
Befundabhngige Manahmen:
Bronchospastik: 1 Amp. Theophyllin 0,24 g (z. B. Euphyllin, Bronchoparat) ber
10 min. i. v. oder als Kurzinfusion in 250 ml NaCl 0,9%.
Beginnendes Larynx- bzw. Glottisdem: Bei ausreichender Atmung, aber beste-
hender Hyperventilation infolge von Erstickungsangst 5 10 mg Diazepam
(z. B. Valium 10 mg/Amp.) i. v., O2-Gabe, Patientin sorgfltig beobachten; recht-
zeitig einen Intensivmediziner oder Ansthesisten verstndigen, ggf. Intubati-
on oder sehr selten Notfallkoniotomie.
Azidose: Ausgleich (umstritten) entsprechend der Blutgasanalyse (BGA) mit
Natriumbikarbonat (100mmol = 100 ml = 1 Flasche NaHCO3- 8,4%): Bedarf in
mmol = negativer BE kgKG 0,3.
Kreislaufstillstand: Kardiopulmonale Reanimation (S. 674).
Fieberreaktion (durch Pyrogene, Leukozyten-Antikrper etc.):
Symptome: In leichten Fllen kurzer Temperaturanstieg um 1 1,5 C, in schweren
Fllen Fieber bis 40 C, Schttelfrost, Kopfschmerzen, Hautrtung, Tachykardie,
RR-Abfall, Schock meist 1 h nach Beginn der Transfusion (gelegentlich auch in den
ersten 5 min.).
Cave: Klinisch ist die Fieberreaktion nicht von einer beginnenden hmolytischen

Reaktion abzugrenzen.

91

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.1 Transfusionstherapie

Spezielle Manahmen: Antipyretika (z. B. Ben-u-ron 1000 mg supp.). Ggf. Allge-


Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

meinmanahmen wie O2-Gabe, Volumenersatz und intensivmedizinische Be-


treuung einleiten.
Bakterielle Reaktion (v.a. durch endotoxinbildende gramnegative Keime):
Symptome: Schttelfrost, Fieber, Bauchschmerzen, RR-Abfall, Verbrauchskoagu-
lopathie (gramnegative Erreger), Schock.
Spezielle Manahmen: Sauerstoffgabe, Volumenersatz, Katecholamine (Dopamin,
Dobutamin) bei RRsyst. 80 mm Hg, Breitbandantibiotika (z. B. Cefotaxim 3 2 g/d
Gentamicin 1 360 mg/d). berwachung und Behandlung auf der Intensivsta-
tion!
Akutes Kreislaufversagen bei zu groer Transfusionsgeschwindigkeit bzw. -volu-
men:
Symptome: Atemnot, Zyanose, Anschwellen der Halsvenen, Hustenreiz, schaumi-
ger/rtlicher Auswurf, Lungendem.
Therapie: Unblutiger Aderlass (Hochlagerung der Beine und vense Stauung der
Oberschenkel mit einer Staubinde Entlastung des kleinen Kreislaufs durch Ver-
minderung des zirkulierenden Blutvolumens), Diuretika.
Prophylaxe: Transfusionsgeschwindigkeit und -menge beachten (maximal 100 ml
pro Minute geben, 2000 ml Blut pro Tag nicht berschreiten; Ausnahme: Hy-
povolmischer Schock mit kontinuierlichem Blutverlust). Besonders gefhrdet
sind Patientinnen mit Herzerkrankung, schwerer Sepsis, (Pr-)Eklampsie und l-
tere oder sehr junge Patientinnen.
Risiko viraler Infektionen:
Hepatitis C ca. 1: 110000 (transfundierte Blutprparate).
Hepatitis B ca. 1: 250000.
HIV ca. 1: 1 Million.
Immundefiziente Patienten sind zustzlich durch eine CMV-Infektion gefhrdet.
Beachte: Das Risiko steigt mit der Zahl der transfundierten Einheiten und besteht
bei allen Blutkomponenten.
Gefahren bei Massentransfusion:
Krpertemperaturabfall Konserven erwrmen (in einem speziellen Wrmege-
rt, nicht im Wasserbad!), aber nicht 37 C.
Blutgerinnungsstrungen FFP (S. 94) und/oder TK (S. 93).681
Hypokalzimie durch Zitratintoxikation.
Hyperkalimie (insbesondere bei Transfusionsgeschwindigkeiten 120 ml Blut/
min).
Metabolische Transfusionsazidose.
Hmochromatose.

Autologe
. . . . . . . . . . . . .Bluttransfusion
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Eigenblutspende)
.....................................................
Rechtliche Vorgaben:
Bei allen planbaren Eingriffen, die statistisch eine Transfusion in mehr als 10% der
Flle erfordern, ist der Patientin die Mglichkeit der Eigenblutspende zu erffnen.
Die properative Aufklrung ber die potenzielle Eigenblutspende fllt grund-
stzlich in die Zustndigkeit des operierenden Fachs.
Indikationen (Empfehlungen der DGGG = Deutsche Gesellschaft fr Gynkologie
und Geburtshilfe):
Reduktionsplastik der Mamma (S. 672).
Chirurgie bei ausgedehnter Endometriosis externa oder extragenitalis (S. 439).
Myom-Enukleation bei organerhaltender Therapie eines groen Uterus myoma-
tosus (S. 504).
Operation nach Wertheim-Meigs (S. 654), wenn der durch die Eigenblutspende
resultierende Aufschub der Operation vertretbar ist. Die Patientin darber auf-
92 klren, dass trotz der Bestrahlung des Blutes und Verwendung von Filtersyste-

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.1 Transfusionstherapie 7
men die Retransfusion einer geringen Zahl von Tumorzellen nicht ganz ausge-

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie


schlossen werden kann.
Klinische Befundkonstellation, die einen erhhten Blutverlust erwarten lsst
(z. B. mehrfache Voroperationen im Operationsgebiet).
Wunsch der Patientin.
Hinweis: Whrend der Schwangerschaft empfiehlt die DGGG eine strenge Indika-

tionsstellung zur Eigenblutspende, da die Auswirkungen auf die fetoplazentare


Einheit nicht mit letzter Sicherheit abzuschtzen sind.
Voraussetzungen (Empfehlungen der DGGG):
Der operative Eingriff muss elektiv planbar und die exakte Terminierung des ope-
rativen Eingriffs sollte mglich sein.
Ablauf: Bei 4 bentigten EK erfolgt die erste Blutspende 18 24 Tage vor der OP,
bei 2 EK 8 10 Tage properativ; die letzte Entnahme darf sptestens 3 Tage vor
der geplanten Operation stattfinden. Die Haltbarkeit der EK betrgt 35 49 Tage.
Ausgangs-Hb-Wert 12 g/dl. Blutgruppe und Infektionsserologie (HIV, Hepatitis)
mssen bekannt sein.
Fehlen von Kontraindikationen (s.u.).
Das Risiko eines erhhten Blutverlustes mit Transfusionsbedrftigkeit muss mit
einer ausreichend hohen Wahrscheinlichkeit ( 10%) gegeben sein.
Vorliegen einer schriftlichen Einwilligung der Patientin nach sachgerechter Auf-
klrung.
Kontraindikationen: Instabile Angina pectoris, hochgradige koronare Haupt-
stammstenose, Linksherzinsuffizienz, Aortenstenose Grad III und IV, Blutgerin-
nungsstrungen, Anmien bei chronisch entzndlichen Prozessen/Niereninsuffi-
zienz/Neoplasien, schwere pulmonale Erkrankungen, akute Infektionskrankheiten
oder Bakterimie.
Retransfusion: Indikationen und Durchfhrung wie bei Fremdblut (S. 89).

Thrombozytentransfusion
.......................................................................................
Prparate:
Einfach-Thrombozytenkonzentrat (TK): Ca. 5 1010 Thrombozyten in 30 50 ml
Plasma.
Zellseparator-Thrombozytenkonzentrat: Ca. 4 1011 Thrombozyten in 200 ml Plas-
ma.
Hinweis: Um die Thrombozytenzahl im Empfngerserum um 30000/l zu erhhen,
sind 6 10 Einfach- bzw. 1 Zellseparator-TK erforderlich.
Indikationen:
Thrombozytopenien (z. B. nach zytostatischer Therapie):
Thrombozytenzahl 50000/l und schwerwiegende Blutung.
10000/l Thrombozyten (auch wenn hmostaseologisch stabil und ohne zu-
stzliche Risikofaktoren).
Beachte: Beim Vorliegen zustzlicher Risikofaktoren wie Fieber 38 C, starkem

Thrombozytenabfall zu Beginn einer Chemotherapie, Infektionen, plasmabe-


dingten Gerinnungsstrungen etc. sollte die Indikation grozgiger gestellt wer-
den.
Vor groen Operationen: Thrombozyten auf ber 50000/l anheben.
In der Schwangerschaft: Thrombozytentransfusion bei Thrombozyten 50000/l
vor oder unter der Geburt (z. B. bei HELLP-Syndrom, S. 261).93.
Vorgehen:
Die TK rechtzeitig bestellen, denn sie sind nur kurz haltbar und deshalb nicht in
jeder Klinik rasch verfgbar.
Aufklrung und Einwilligung (S. 89).
AB0-kompatibel transfundieren (es sind antigen wirksame Erythrozyten enthal-
ten), eine Kreuzprobe ist aber nicht ntig. 93

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.1 Transfusionstherapie

Sofort nach dem Eintreffen mit speziellem Thrombozytentransfusionsbesteck


Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

(170 m-Standardfilter) transfundieren, keine Erwrmung auf Raumtemperatur


erforderlich.
Die Transfusion sollte langsam unter Beobachtung des Patienten (S. 90) begonnen
werden und nach 30 min beendet sein, Beutel und Transfusionsbesteck 24 h im
Khlschrank aufbewahren.261
Komplikationen:
Infektion.
Allergische Reaktion.
Alloimmunisierung: Nach wiederholter Transfusion von TKs ist durch die Leuko-
zytenkontamination der Konserven eine Bildung von HLA-Antikrpern beim
Empfnger mglich. Dies fhrt zu einem beschleunigten antikrperbedingten
Abbau zirkulierender Thrombozyten, d. h. nach der Transfusion von TK erfolgt
kein adquater Anstieg der Plttchen Analyse der Antikrper, um dann anti-
gennegative Thrombozytenspender auswhlen zu knnen ( Zellseparator-TK,
s.o.).
Hinweis: Bei hmatologischen Patientinnen, die voraussichtlich wiederholt

Thrombozytenkonzentrate erhalten werden, eine HLA-Typisierung durchfhren


und HLA-kompatibel transfundieren.

Gefrorenes
. . . . . . . . . . . . . . . Frischplasma
. . . . . . . . . . . . . . . . . .(fresh
. . . . . . . . .frozen
. . . . . . . . .plasma
. . . . . . . . . .=. . .FFP)
.......................
Definition: FFP ist durch Zitratzusatz ungerinnbar gemachtes und tiefgefrorenes
Plasma (ca. 200 ml/Beutel). Es enthlt alle Gerinnungsfaktoren und Plasmaproteine
in physiologischer Konzentration.
Indikationen:
Klinisch manifeste Blutungsneigung.
Akute Blutung bei komplexen Strungen des Hmostasesystems (z. B. durch
schweren Leberparenchymschaden).
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC, S. 346) (in Ergnzung zur Gabe von
Antithrombin), Massentransfusion oder Verlust- bzw. Verdnnungskoagulopa-
thie.
Transfusion:
AB0-kompatibel transfundieren, da Isoagglutinine und Isohmolysine enthalten
sind; eine Kreuzprobe ist nicht erforderlich.
Im Notfall kann die Therapie ohne Kenntnis der Blutgruppe mit AB-Plasma einge-
leitet werden, nach Bestimmung der Blutgruppe Umstellung.
Sofort nach dem Auftauen (innerhalb der nchsten 2 h) ber ein spezielles Trans-
fusionsbesteck (170 m-Standardfilter) applizieren.
Infusionsgeschwindigkeit: Mindestens 200 ml/h.
Komplikationen: Infektionsgefahr (S. 92), Hypervolmie, Transfusionsreaktion
(S. 90).346, 34792

Gerinnungsfaktoren
.......................................................................................
PPSB (Prothrombinkomplex, z. B. Beriplex):
Faktoren II, VII, IX und X.
Dosierung: 1IE/kg KG pro erwnschtem %-Anstieg des Quick-Werts (Ziel: Quick-
wert 50%).
Indikation: Kongenitale Gerinnungsstrungen, Blutungen im Zusammenhang mit
Leberfunktionsstrungen oder Kumarin-Therapie, dringende Operation whrend
oraler Antikoagulanzienbehandlung (S. ), manifeste DIC mit reaktiver Hyperfibri-
nolyse (Fibrinmonomere und Quick 20%).

94

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.2 Infusionstherapie und parenterale Ernhrung 7
Antithrombin III (= AT III, z. B. Kybernin):

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

Dosierung: 1IE/kg KG pro erwnschtem %-Anstieg (Ziel: AT-III-Spiegel 80%).


Indikationen: Prophylaxe und Therapie thrombembolischer Komplikationen bei
angeborenem oder erworbenem AT-III-Mangel, DIC (S. 346) und Verbrauchsko-
agulopathie.100
Beachte: Die Notfallsubstitution bei AT-III-Mangel muss vor der Gabe der ande-

ren Gerinnungsfaktoren erfolgen ( sonst Thrombosegefahr!).


Einzelne Faktoren: Die Substitution isolierter Faktoren bei angeborenen Gerin-
nungsstrungen (z. B. bei Hmophilie A den Faktor VIII) oder anderen speziellen In-
dikationen kann gesondert durchgefhrt werden.

.Humanalbumin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Plasmaproteinlsungen
...........................................................
Humanalbumin:
Konzentration: Albuminlsungen 5% (= plasmaisoton) oder 20% (= hyperonko-
tisch).
Bestandteile: Albumin, menschliches Plasma, keine Globuline.
Berechnung der bentigten Albuminmenge:
Bentigte Albuminmenge (g/kg KG)= gewnschter Plasmaeiweianstieg
(g/l) Plasmavolumen (l/kg KG) 2.
Gewnschter Plasmaeiweianstieg = Soll-Gesamteiwei (g/l) minus Ist-Ge-
samteiwei (g/l).
Plasmavolumen = ca. 40 50 ml/kg KG bzw. 55% des Blutvolumens.
Indikationen:
Hinweis: Der Einsatz von Humanalbumin ist z.Zt. kontroversen Diskussionen un-

terworfen ( hohe Kosten, Ausbildung interstitieller deme durch capillary


leak, etc.).
Fraglich: Volumenersatz insbesondere bei Plasmaverlusten (z. B. Verbrennun-
gen, schwere Blutungen), Hypalbuminmie, schwerer Ileus, berstimulati-
onssyndrom, demausschwemmung bei nephrotischem Syndrom und septi-
schem oder Endotoxinschock.
Einsatz der 20%igen Lsung bei nicht dehydrierten Patienten. 5%ige Lsung bei
dehydrierten Patienten zusammen mit Elektrolytlsungen infundieren.
Cave: Gefahr der Hypervolmie bei Herzinsuffizienz.

Plasmaproteinlsung (PPL):
Bestandteile: Humanalbumin und Fraktionen der - und -Globuline (Biseko).
Sehr teure Prparate, kein genereller Einsatz.
Indikationen: Volumenersatz, Hypogammaglobulinmien, Prophylaxe von Infek-
tionskrankheiten bei Antikrpermangelsyndrom.

7.2 Infusionstherapie und parenterale Ernhrung


J.-M. Hahn

.Indikationen346,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
................................................................
Korrektur des Flssigkeits- und Ernhrungsdefizits bei Patienten, bei denen eine
ausreichende enterale Nahrungszufuhr nicht mglich ist: Z. B. Initialphase bei Post-
aggressionszustnden(z. B. Trauma, Operationen, Sepsis), Anorexie, Koma, schwerer
akuter Diarrh, Kurzdarmsyndrom. So bald wie mglich bergang auf eine enterale
(Sonden-)Ernhrung (S. 97).
Erforderliche Entlastung von Organen, z. B. postoperativ, akute Pankreatitis, akute
Cholezystitis, Fisteln.

95

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.2 Infusionstherapie

.Komponenten
. . . . . . . . . . . . . . . . . . der
. . . . . .Ernhrung
Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

..............................................................
Flssigkeit: Tagesbedarf: ca. 40 ml/kgKG/d. Faustregel: Gesamtbedarf= Perspiratio
insensibilis (Haut Lunge) 800 ml Diurese des Vortages Verluste ber Sonden
500 ml pro 1 C Temperaturerhhung. Ggf. genaue Bilanzierung, Krpergewichts-
und ZVD-Kontrollen.
Elektrolyte (orientierender Tagesbedarf): Natrium (1,5 mmol/kgKG/d), Kalium (1
mmol/kgKG/d), Kalzium (0,1 mmol/kgKG/d), Magnesium (0,1 mmol/kgKG/d), Phos-
phat (0,2 mmol/kgKG/d).
Nhrstoffe: Der Tagesbedarf richtet sich nach dem Verbrauch: Angegeben ist der
mittlere Bedarf, der sich bei schweren Erkrankungen auf das Doppelte erhhen
kann. Gesamtenergiebedarf: Ca. 25 35 kcal/kgKG/d.
Kohlenhydrate (4 g/kgKG/d, 1 g = 4 kcal): Glukoselsungen oder Glukoseaus-
tauschstoffe (z. B. Xylit, Fruktose). Hherprozentige (ab 10%) mssen ber einen
zentralen Venenkatheter infundiert werden
Aminosuren (1 g/kgKG/d, 1 g = 4 kcal): Kombination mit Kohlenhydraten, bei Le-
ber- und Niereninsuffizienz speziell adaptierte Aminosurelsungen verwenden.
Fett (1 g/kgKG/d, 1 g = 9,3 kcal): Kombination mit Kohlenhydraten, auch peripher-
vens applizierbar und mit Aminosurenlsungen mischbar. Kontraindikatio-
nen: Akuter Herzinfarkt, akute Thromboembolie, schwere Gerinnungsstrungen,
Schock, Azidose (pH 7,2), schwere Hypertriglyzeridmie (ab 600 mg/dl keine
Fettverwertung mehr), Graviditt bis zum 4. Monat, hepatisches Koma Stadium
IV.
Vitamine: Deckung des Tagesbedarfs an wasser- und fettlslichen Vitaminen bei
parenteraler Langzeiternhrung ( 7 Tage) durch entsprechende Kombinationspr-
parate (z. B. Multibionta).
Spurenelemente: Substitution bei parenteraler Langzeiternhrung durch entspre-
chende Kombinationsprparate (z. B. Addel, Inzolen).

.Durchfhrung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .der
. . . . .parenteralen
. . . . . . . . . . . . . . . . . Ernhrung
.............................................
Auswahl der Ernhrungsstrategie abhngig von der Indikation, Stoffwechsellage
und Ernhrungszustand des Patienten sowie der Behandlungsdauer.
Bei erforderlicher langfristiger parenteraler Ernhrung stufenweiser Aufbau der
pro Tag applizierten Nhrstoffmenge.
Kontinuierliche Applikation der Nhrstoffe ber 24 Stunden mit Pumpsystemen.
Kontrollen unter parenteraler Ernhrung:
Mehrmals tglich: Puls, RR, Krpertemperatur.
Mindestens tglich: ZVD, Bilanz, bei mobilen Patienten Krpergewicht.
Initial tglich, nach Stabilisierung lngere Intervalle: Blutbild, Kreatinin, Harnstoff,
Elektrolyte, Blutzucker, Laktat, Blutgase, Triglyzeride.
Wchentlich: Gesamteiwei, Albumin, Quick, Transaminasen, Bilirubin, aP.
Komplikationen bei langfristiger parenteraler Ernhrung : Venenkatheterkom-
plikationen, Leberverfettung, Cholestase, Gallensteine, Funktionsverlust der Darm-
schleimhaut, Infektionen.

.Parenterale
. . . . . . . . . . . . . . . .Ernhrungsschemata
......................................................................
Folgende Ernhrungsschemata sind Orientierungshilfen in Standardsituationen,
nderungen sind in Abhngigkeit vom akuten Krankheitsbild, zustzlichen Grund-
erkrankungen (z. B. adaptierte Aminosurenlsungen bei Leber- und Niereninsuffi-
zienz, Flssigkeitsrestriktion bei Herzinsuffizienz), Elektrolytspiegeln u. a. erforder-
lich.
Beachte: Stets berprfen, ob nicht auf eine enterale Sondenernhrung (S. 97) ber-
gegangen werden kann, welche deutlich preiswerter und physiologischer ist.
96

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.3 Enterale Sondenernhrung 7
Periphervense Ernhrung :

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

Bei kurzfristiger Nahrungskarenz (1 2 Tage): Substitution von Flssigkeit (ca.


2000 3000 ml/d), Elektrolyten und geringen Kalorienmengen mit Fertig-Infusi-
onslsungen, welche Elektrolyte und Glukose 5% enthalten (z. B. Normofundin G-
5, Tutofusin OPG, Sterofundin BG-5) je nach Elektrolytkonzentrationen evtl. im
Wechsel mit Glukose 5% oder NaCl 0,9%.
Bei gutem Allgemein- und Ernhrungszustand und mittelfristiger (3 5 Tage) Nah-
rungskarenz: Zustzlich Aminosurenlsungen (maximal 10%ig, bei Leber- oder
Niereninsuffizienz adaptierte Lsungen, z. B. Aminosteril hepa), evtl. auch Fette-
mulsionen. Beispiel: 2000 ml G5%-haltige Lsung (= 400 kcal) 500 ml Amino-
surelsung 10%ig (= 200 kcal) 250 ml Fettemulsion 20% (= 500 kcal)= 1100
kcal. Alternativ Fertiglsungen: z. B. Clinomel 2,2% GF-E, pro 1000 ml 20 g Soja-
bohnenl, 80 g Glukose, 22 g Aminosuren (= 630 kcal).
Zentralvense Ernhrung bei lngerfristiger parenteraler Ernhrung ( 5 Tage).
Stufenweiser Aufbau meist unter Verwendung von Glukose-Aminosuren-Mischl-
sungen (z. B. Aminomix 1000 kcal/l, Nutriflex combi 800 kcal/l), Fettemulsionen
(physiologisch gnstig ist eine Olivenl-Basis: Z. B. ClinOleic 20% 2000 kcal/l), Vi-
taminen und Spurenelementen.
Beispiele fr Tagesdosierungen (tgliche Steigerung um 1 Stufe, Endstufe abhngig
vom geschtzten Kalorienbedarf, S. 96, spezielle Diten):97
Stufe 1 ( 1000 kcal): 1000 ml Aminomix1, 2000 ml Elektrolytlsung.
Stufe 2 ( 1500 kcal): 1500 ml Aminomix1, 1500 ml Elektrolytlsung.
Stufe 3 ( 2000 kcal): 1500 ml Aminomix1 1 Amp. Multibionta, 250 ml Fet-
temulsion 20%, 1250 ml Elektrolytlsung. Alternativ Fertiglsungen, z. B. Cli-
nomel 3,4% GF-E (= 1015 kcal/l).
Stufe 4 ( 2500 kcal): 2000 ml Aminomix1 1 Amp. Multibionta, 250 ml Fett-
emulsion 20%, 750 ml Elektrolytlsung 1 Amp. Addel. Alternativ Fertigl-
sungen, z. B. Clinomel 4% GF-E (= 1200 kcal/l).
Zustzlich wchentlich:
Folsure (z. B. Folsan 2 mg/Amp. i. v.).
Je nach Bedarf: Vitamin D (z. B. Vigantol 50 000 Amp. i. m.), Vitamin K (z. B. Ko-
nakion MM 10 mg/Amp. als Kurzinfusion i. v.).
Stufenweise Beendigung der parenteralen Ernhrung unter gleichzeitigem entera-
len bzw. oralen Nahrungsaufbau.

7.3 Enterale Sondenernhrung


J.-M. Hahn

Grundlagen
.......................................................................................
Indikationen: Wenn eine normale Nahrungszufuhr nicht mglich ist: Bei Intensiv-
patienten (z. B. Sepsis, Polytrauma, Verbrennungen), Schluckstrungen z. B. nach
Schlaganfall oder bei Bewusstseinsstrungen, mechanischen Passagestrungen im
oberen GI-Trakt, nach abdominalchirurgischen Eingriffen, entzndliche Darmer-
krankungen, akute Pankreatitis, psychiatrische Erkrankungen, etc.
Vorteile gegenber parenteraler Ernhrung:
Verbessert die Darmintegritt, Erhalt der Dnndarmfunktion, vermindert die
Translokation von Bakterien und damit die Rate schwerer Infektionen.
Geringere Kosten und weniger Komplikationen.
Kontraindikationen:
Therapieresistentes Erbrechen.
Akute gastrointestinale Blutung.
Extrem reduzierte Resorptionsflche (z. B. bei Kurzdarmsyndrom).
97

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7 7.3 Enterale Sondenernhrung

Ein (Sub-) Ileus stellt keine absolute Kontraindikation dar. Je nach Grunderkran-
Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

kung knnen auch hier die Vorteile einer enteralen Ernhrung berwiegen. Aller-
dings ist die Applikationsgeschwindigkeit niedrig zu whlen (z. B. 20 ml/h), und
es ist im Allgemeinen die Kombination mit einer parenteralen Ernhrung erfor-
derlich.

.Nhrstofflsungen
......................................................................................
Normalkalorische Lsungen enthalten 1 kcal/ml, hochkalorische 1,5 kcal/ml.
Nhrstoffdefinierte hochmolekulare Dit: Enthlt Kohlenhydrate, Eiwei, Fett,
Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente in der ursprnglichen Form. Anwendung
bei normaler Digestion und Absorption (z. B. Biosorb, salviplus).
Chemisch definierte niedermolekulare Dit: Enthlt Oligopeptide, Oligosaccha-
ride, mittelkettige Triglyzeride, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente und ist
frei von Laktose und Ballaststoffen. Anwendung bei eingeschrnkter Digestion oder
Absorption (z. B. chronische Pankreatitis, Malassimilation, Kurzdarmsyndrom, nach
langfristiger parenteraler Ernhrung) meist unter Verwendung von duodenalen
oder jejunalen Sonden (z. B. Peptisorb, Survimed).
Indikationen fr spezielle Diten:
Leberinsuffizienz (Prophylaxe der hepatischen Enzephalopathie): Nhrstofflsun-
gen mit vermehrt verzweigtkettigen Aminosuren (z. B. Fresubin hepa).
Niereninsuffizienz: Elektrolyt- und eiweiarme Nhrstofflsungen (z. B. salvipep-
tid nephro).
Glukoseintoleranz: Mit Strke, Xylit und/oder Fruktose angereicherte Nhrstoffl-
sungen (z. B. Diason).
Respiratorische Insuffizienz: Erhhter Fettanteil, dadurch gnstige Beeinflussung
des respiratorischen Quotienten (z. B. Pulmocare, modulen lipid).
Immunmodulierende Substanzen (Ziel: Verbesserung der immunologischen
Funktion bei kritisch Kranken, teilweise auch gnstige Wirkung auf Zellwachstum
und Darmdurchblutung): Glutamin, Arginin, kurzkettige Fettsuren, Omega-3-Fett-
suren, Nukleotide und Selen.

Applikationswege
.......................................................................................
Gastral: Z. B. bei Schluckstrungen infolge neurologischer Erkrankungen, nach Ope-
rationen im HNO-Bereich:
Transnasale Magensonde (S. 53): Zur kurzfristigen Ernhrung.96
PEG: Bei lngerfristiger Ernhrung ( 3 Wochen).
Duodenal/jejunal: Bei gestrter Magenmotilitt und/oder erhhtem Aspirationsri-
siko:
Transnasale Duodenal- oder Jejunalsonde (Bengmarksonde).
PEG mit Duodenal- oder Jejunalsonde (PEJ).
Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FNKJ): Zur lngerfristigen Ernhrung nach ab-
dominalchirurgischen Eingriffen.

Applikationsarten
.......................................................................................
Intermittierende Ernhrung mittels Bolusgaben: Bei gastraler Applikation. Nah-
rungsaufbau: Z. B. am 1. Tag 6 50 ml, am 2. Tag 6 100 ml, am 3. und 4. Tag
6 150 ml, am 5. und 6. Tag 6 200 ml usw. (je nach Kalorienbedarf: S. 96, max. Ein-
zelportion 300 ml), regelrechte Magenentleerung durch vorherige Aspirationsver-
suche berprfen. Das Hochlagern des Oberkrpers um 30 45 vermindert die
Aspirationsgefahr, und ein Nachsplen mit H2O verhindert Verstopfen der Sonde.53

98

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
7.3 Enterale Sondenernhrung 7
Kontinuierliche Ernhrung ber Schwerkraftsystem oder (besser) mittels Ernh-

Transfusions-, Infusions- und Ernhrungstherapie

rungspumpe (z. B. Nutromat): Bei duodenaler/jejunaler Applikation, zur Reduktion


gastrointestinaler Nebenwirkungen auch bei gastraler Applikation. Nahrungsauf-
bau: Beginn mit 25 ml/h, bei guter Vertrglichkeit tgliche Steigerung in 25 ml/h-
Schritten je nach Kalorienbedarf (S. 96) bis max. 150 ml/h.
Kontrollen sind wie bei der parenteralen Ernhrung (S. 95) erforderlich, jedoch sind
grere Zeitabstnde mglich.96

.Komplikationen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .7.2)
..........................................................

Tabelle 7.2 Hufige Komplikationen bei Sondenernhrung


.......................................................................................
Komplikation Ursachen Manahmen
.......................................................................................
Erbrechen, Aspiration Unkorrekte Lagerung des Pa- Hochlagern des Oberkrpers
tienten, Sonde umgeschla- um 30 45 , bei V.a. Disloka-
gen oder zu hoch, Motilitts- tion Rntgenkontrolle, ggf.
strung, z. B. bei Diabetikern Korrektur, statt gastraler duo-
denale oder jejunale Sonde
whlen
.......................................................................................
Diarrh Bolusapplikation bei Duode- kontinuierliche Ernhrung
nal-/Jejunalsonden oder gas- statt Bolusapplikation
trale Sonde zu tief
zu schnelle Applikation Flussrate bzw. Bolusmengen
erniedrigen
zu hohe Konzentration Nhrstofflsung mit geringe-
rer Osmolalitt (max. 400
mosm/kg)
zu niedrige Temperatur Nhrstofflsung auf Zimmer-
temperatur anwrmen
Laktoseintoleranz laktosefreie Nhrstofflsung
whlen
bakterielle Kontamination berleitungssystem tglich
wechseln
.......................................................................................
Sondenobstruktion Obstruktion durch Nhrstoff- Regelmiges Nachsplen bei
lsung Bolusapplikation

99

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.1 Antikoagulation

8 Pharmakotherapie in Gynkologie und


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Geburtshilfe

8.1 Antikoagulation
F. Oehmke

.Low-Dose-Heparinisierung
......................................................................................
Indikationen:
Erhhtes Risiko thromboembolischer Ereignisse (Immobilisation, perioperativ,
postoperativ, posttraumatisch, schwere Infektionen, forcierte Diuretikagabe, Adi-
positas, Herzrhythmusstrungen, kardiovaskulre oder vorangegangene throm-
boembolische Erkrankungen).
Bei Kontraindikation gegen orale Antikoagulanzien bzw. einer Unverhltnism-
igkeit zur geplanten Dauer der Antikoagulation (z. B. perioperativ).
Kontraindikationen:
Heparinallergie.
Heparininduzierte bzw. -assoziierte Thrombozytopenie (HIT = HAT): Verminde-
rung der Thrombozyten, hufiger bei Verwendung von unfraktioniertem Heparin
(Tab. 8.1).

Tabelle 8.1 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ I und II (nach Grehl H.,


Reinhardt F., Neuberger J., Checkliste Neurologie. 1. Aufl. Stutt-
gart: Georg Thieme; 2000)
.......................................................................................
HIT Typ I HIT Typ II
.......................................................................................
frh in den ersten Tagen nach Heparingabe spt meist 5 17 Tage nach Heparingabe
(nichtimmunologische Form), Hufigkeit bis (immunologische Form); bei Reexposition
5% frher mglich
.......................................................................................
Thrombozyten meist 100 000/l (Abfall Thrombozyten 100000 (meist 50000/l)
meist 30 % des Ausgangswertes) (Abfall 50 % des Ausgangswertes)
.......................................................................................
dosisabhngig dosisunabhngig unabhngig vom Hepa-
rinprparat
.......................................................................................
milder Verlauf, reversibel, keine thromboem- schwerer, lebensbedrohlicher Verlauf, u.U.
bolischen Komplikationen mit begleitenden arteriellen/vensen Throm-
boembolien und Hautreaktionen (in ca. 20 %
Herzinfarkt, schwere periphere Durchblu-
tungsstrungen, Apoplexie u. .)
.......................................................................................
Manahmen bei HIT-I-Verdacht: Die Heparin- Manahmen bei HIT-II-Verdacht:
therapie kann bei Bedarf unter engmaschi- 1. Heparin sofort absetzen!
gem Thrombozytenmonitoring fortgesetzt 2. Bei Bedarf Gabe alternativer Antikoagulan-
werden zien
3. Diagnosestellung durch HIPA-Test (= hepa-
rininduzierter Plttchenaktivierungs-Test, Un-
tersuchungsmaterial: 10 ml Serum) oder PF 4-
Heparin-ELISA
4. Bei nachfolgender Umstellung auf Kumari-
ne diese langsam einschleichen wegen erhh-
ter Gefahr von Kumarinnekrosen!
100

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.1 Antikoagulation 8
Akute zerebrale Blutung.

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tipp: Bei bekannter Heparin-induzierter Thrombozytopenie 2 15 mg Revasc

(Desirudin) s.c. geben und Rcksprache mit den Gerinnungsspezialisten halten.


Dosierung:
Bevorzugte Injektionstellen: Bauch, Oberschenkel, Oberarm.
Unfraktioniertes Heparin (UFH), z. B. Liquemin, Calciparin 3 5000IE/d s.c. oder
2 7500IE/d s.c.
Fraktioniertes Heparin = niedermolekulares Heparin (LMWH), z. B. Fraxiparin,
Fragmin, Clexane, Mono-Embolex 1 2500 5000IE/d s.c.
Vorteil niedermolekulare Heparine:
Einmalgabe mglich.
Seltener Auftreten einer heparininduzierten Thrombopenie.
Geringe lipolytische Aktivitt.
Hinweis: Bei erforderlicher langfristiger Therapie ggf. Rcksprache mit den Gerin-
nungsspezialisten der Klinik halten.
Nebenwirkungen: Allergien, Blutungen, heparininduzierte Thrombopenie, Anstieg
der LDH, der Lipase und der Transaminasen, Hautreaktionen (z. B. Urtikaria und Pru-
ritus), Osteoporose bei langer Therapiedauer, Spontanfrakturen, reversible Alopezie,
Bronchospasmus.
Therapiekontrolle:
Keine Gerinnungskontrolle erforderlich.
Thrombozytenkontrolle am 2. und 5. Tag, spter 1 wchentlich whrend der ge-
samten Therapie (HIT, S. 100).
Niedermolekulares Heparin beeinflusst die normalen Standardtests zur Gerin-
nungskontrolle (PTT = partielle Thromboplastinzeit TZ = Thrombinzeit) nur un-
wesentlich. Seine Wirksamkeit kann ber die Faktor-Xa-Inhibierung gemessen
werden, was speziell im Labor angefordert werden muss. Falls dieser Test not-
wendig sein sollte (seltene Indikation), empfiehlt sich eine Durchfhrung 3 h
nach der Heparingabe.
Hinweise:
Eine Dosisanpassung ist bei Niereninsuffizienz (Kreatinin 1,4 mg/dl) zwingend
erforderlich.
Regionalanaesthesien sind erst wieder 4 h nach der Gabe von unfraktioniertem
Heparin und 8 h nach Applikation von niedermolekularem Heparin mglich.

Therapeutische Heparinisierung
(High-Dose-/Voll-Heparinisierung)
.......................................................................................
Indikationen: Thromboembolische Erkrankungen (z. B. frische Venenthrombose,
Lungenembolie), extrakorporale Blutzirkulation (z. B. Dialyse), instabile Angina
pectoris, Herzinfarkt, Frhphase der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC,
S. 346, 347), diagnostische und therapeutische Eingriffe an Gefen (z. B. Einlage von
Stents).
Kontraindikationen: Hmorrhagische Diathese, manifeste Blutungen und erhh-
tes Blutungsrisiko postoperativ, sophagusvarizen und floride Magen-Darm-Ulze-
ra, Lungenerkrankungen mit erhhtem Blutungsrisiko (z. B. Tbc, Bronchiektasen),
frische Hirnblutung, Hirntrauma, Hirnarterienaneurysma, schwere Leber- oder Nie-
reninsuffizienz, Hypertonie ( 180 mm Hg systolisch, 105 mm Hg diastolisch), He-
parinallergie, bakterielle Endokarditis, akute Pankreatitis, Zustand vor Arterien-
oder Organpunktion.
Dosierung:
Subkutan: 2 12500 15000 IE/d s.c.
Intravens: Initial 5000 IE als Bolus, dann ca. 25000 IE/50 ml via Perfusor (500IE/
ml) ber 24 h.
101

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.1 Antikoagulation

Angestrebt wird eine Verlngerung der PTT auf das 1,5 2,5fache des Ausgangs-
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

werts, d. h. eine PTT von 60 90sec ist erwnscht (Tab. 8.2). Die TZ sollte auf das
2 3fache (Normwert der TZ: 14 20sec) erhht werden.
Hinweis: Hher dosieren muss man bei einer Langzeittherapie (= hherer Bedarf)
und bei AT-III-Mangel. Die Dosis sollte um 2500 5000IE gesteigert werden mit
nachfolgender Gerinnungskontrolle. Bei einem AT III 70% der Norm ggf. Substitu-
tion von AT III vornehmen.
Kontrolle des therapeutischen Bereichs:
Cave: Keine Blutabnahme am Arm der Heparininfusion (falsch hohe PTT!).
Initial Gerinnungsparameter inklusive Ausgangs-PTT bestimmen, ggf. AT III, Fi-
brinogen, Fibrinogenspaltprodukte oder Fibrinmonomere bei DIC (S. 346).346,
347
Erstmalige Gerinnungskontrolle nach ca. 4 h, dann alle 6 h bis zum Erreichen des
therapeutischen Bereichs (bei jeder Dosisnderung nach 6 h kontrollieren).
Sind zwei der vorgenommenen Bestimmungen im therapeutischen Bereich, er-
folgen die weiteren Kontrollen alle 24 h.
Blutbildkontrollen: Siehe HIT, S. 100.

Tabelle 8.2 Dosissteuerung bei therapeutischer Heparinisierung in Abhngig-


keit vom PTT-Wert (aus J.M. Hahn, Checkliste Innere Medizin,
4. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 2003)
.......................................................................................
PTT (s) Wiederholungs- Infusionsstopp nderung Infusi- nchste PTT-
bolus (IE) i. v. (min) onsrate (bei Kontrolle
25000IE/50 ml)
.......................................................................................
50 5000 0 0,3 ml/h nach 6 h
50 59 0 0 0,2 ml/h nach 6 h
60 85 0 0 0 am nchsten
Morgen
86 95 0 0 0,2 ml/h am nchsten
Morgen
96 120 0 30 0,3 ml/h nach 6 h
120 0 60 0,4 ml/h nach 6 h

Nebenwirkungen: Siehe S. 100.


Antagonisierung:
Bei berschieender PTT-Verlngerung Heparin fr einige h absetzen und PTT kon-
trollieren.
Hinweis: Bei s.c.-Gabe ist die Wirkung 6 8 h nach der letzten Applikation, bei

i. v.-Gabe 2 4 h nach dem Absetzen weitgehend abgeklungen.


Bei Blutungen:
Ggf. Blutstillung.
Antidot: Protaminchlorid (z. B. Protamin-Roche 1000IE = 10 mg/ml), oder
Protaminsulfat (z. B. Protaminsulfat novo Nordisk 1000IE = 10 mg/ml) i. v.
Faustregel: 1 ml = 10 mg Protamin 1000 inaktiviert 1000IE Heparin. Zunchst
maximal 50 mg innerhalb von 10 min infundieren, dann PTT-Kontrolle.
Cave: Mgliche Nebenwirkungen: Bradykardie, Blutdruckabfall, Dyspnoe,
Flushsymptomatik, Anaphylaxie. Gefahr des Heparin-Rebound-Phnomens (=
berschieende Wirkung des Heparins erneute Blutungsneigung) bei nach-
lassender Wirkung von Protamin.

102

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.1 Antikoagulation 8
Orale
. . . . . . . . Antikoagulanzien
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(OA)

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


.......................................................
Indikationen: Langzeitantikoagulation bei erhhtem Risiko thromboembolischer
Erkrankungen, z. B. akute Phlebothrombose, Lungenembolie, rezidivierende syste-
mische Embolien, Vorhofflimmern, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. Herzklappenersatz, ze-
rebrovaskulrer Insult, thrombophile Erkrankungen (z. B. APC-Resistenz, AT-III-
Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel).
Kontraindikationen (analog zur therapeutischen Heparinisierung, S. 100): Blu-
tungsneigung (z. B. Hmophilie, Thrombozytopenie), frischer zerebrovaskulrer In-
sult, Hypertonie ( 180 mm Hg systolisch, 100 mm Hg diastolisch), intrazerebrale
Metastasen, Gefahr der Tumorblutung, Aneurysmen, Epilepsie, floride bakterielle
Endokarditis, Retinopathie, schlechte Compliance.
Beachte: Orale Antikoagulanzien in Schwangerschaft und Stillzeit:
Strenge Kontraindikation in der Schwangerschaft bis zur 15. SSW, da bis dahin be-
sonders groe Gefahr teratogener Defekte.
Nur relative Kontraindikation in der Schwangerschaft ab der 15. SSW. Ab dann
Gabe oraler Antikoagulanzien mglich in Abhngigkeit vom Einzelfall und der
Wrdigung der individuellen Risikokonstellation (Absprache Geburtshelfer, In-
ternist, Gerinnungsspezialist). Bei komplikationslosem Verlauf Fortfhrung bis
zur 36. SSW mglich, dann Umstellung auf i. v.-Heparinisierung.
Prinzipiell ist die Stillzeit eine Kontraindikation fr orale Antikoagulanzien, die
Beurteilung ist jedoch uneinheitlich, Blutungen beim Neugeborenen sind mg-
lich.
Dosierung:
Beachte: Vor Beginn der Therapie die Patientin ausfhrlich ber Risiken und mgli-
che Nebenwirkungen aufklren, die Compliance berprfen, einen Patientenaus-
weis ausstellen und Therapiekontrollen gewhrleisten.
Die Dosierung orientiert sich am Quick-Wert bzw. der INR (= international nor-
malized ratio).
Hinweis: Die Umrechnung Quick INR ist nur bedingt mglich:

INR 1,0 Quick 100%.


INR 1,5 2,5 Quick 50% 30%.
INR 2,0 3,0 Quick 35 25%.
INR 3,0 4,5 Quick 25% 15%.
Die Einstellung erfolgt berlappend mit der vorausgehenden Heparintherapie bis
zum Erreichen des therapeutischen Bereichs. Das Heparin wird synchron zum
PTT-Anstieg ausgeschlichen.
Bei sehr kranken oder untergewichtigen Patienten die anfngliche Kumarindosis
vermindern.
Aufsttigung: Siehe Tab. 8.3.
Am 3. Tag Quick/INR-Wert bestimmen. Danach Tab. 8.4.
Am 5. Tag erneut Kontrolle von Quick/INR.
Erhaltungsdosis: bis 1 Tbl. tglich.

Tabelle 8.3 Marcumartherapie-Aufsttigung 1. und 2. Tag


.......................................................................................
Quick vor Therapie Dosis am 1. Tag abends Dosis am 2. Tag abends
.......................................................................................
100 % 18 mg (6 Tbl.) 12 mg (4 Tbl.)
90 100 % 18 mg (6 Tbl.) 9 mg (3 Tbl.)
80 90 % 15 mg (5 Tbl.) 9 mg (2 Tbl.)
70 80 % 15 mg (5 Tbl.) 6 mg (2 Tbl.)
60 70 % 12 mg (4 Tbl.) 6 mg (2 Tbl.)
103

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.1 Antikoagulation
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.4 Marcumartherapie 3. und 4. Tag


.......................................................................................
Quick-Wert Dosis am 3. Tag abends Dosis am 4. Tag abends
.......................................................................................
30 % 4,5 mg (1 Tbl.) 1,5 3 mg ( 1 Tbl.)
25 30 % 3 mg (1 Tbl.) 3 mg (1 Tbl.)
20 25 % 1,5 mg ( Tbl.) 3 mg (1 Tbl.)
15 20 % keine Gabe 1,5 mg ( Tbl.)
10 15 % keine Gabe keine Gabe
10 % Konakion

Bei berdosierung: Therapiepause und tgliche Quick/INR-Kontrollen.


Bei Quick 10%: Gabe von Vitamin K (Konakion 5 10 mg = 5 10 Tropfen). Wir-
kungseintritt nach 8 12 h.
Bei Blutungen:
Gabe von PPSB (z. B. Beriplex, S. 94): 1IE/kg KG pro erwnschtem %-Anstieg des
Quick-Werts (Ziel: Quick 50% bzw. INR 1,5).
Alternativ 1 2 Einheiten Frischplasma (S. 94).
Zustzlich 10 mg Vitamin K langsam als Kurzinfusion i. v. bei lebensbedrohli-
chen Blutungen oder Resorptionsstrungen.
Cave: Eine anaphylaktische Reaktion bei i. v.-Gabe von Vitamin K ist mglich.

Colestyramin (z. B. Quantalan) 5 4 g/d beschleunigt die Marcumar-Eliminati-


on.
Nebenwirkungen: Blutungen, allergische Reaktionen, Appetitlosigkeit, belkeit,
Erbrechen, Kumarinnekrosen, Transaminasenerhhung und reversible Alopezie.

Thrombozytenaggregationshemmer
.......................................................................................
Acetylsalicylsure (z. B. Aspirin):
Wirkungsmechanismus: Hemmung der Zyklooxygenase.
Indikationen:
Als Thrombozytenaggregationshemmer bei KHK, Z.n. Myokardinfarkt, instabi-
ler Angina pectoris, Z.n. ischmischem zerebralem Insult, pAVK, Z.n. transito-
risch ischmischer Attacke (TIA) und prolongiertem reversiblem ischmi-
schem neurologischem Defizit (PRIND).
Als Analgetikum und Antipyretikum.
Dosierung: 100 300 mg/d p. o. zur Thrombozytenaggregation.
Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, allergi-
sche Reaktionen, Thrombopenie, Bronchospasmus.
Kontraindikationen: Allergie, hmorrhagische Diathese, gastrointestinale Blutun-
gen, letztes Trimenon der Schwangerschaft ( verfrhter Verschluss des Ductus
arteriosus Botalli), vor geplanten chirurgischen Eingriffen.
Clopidogrel (Plavix) und Ticlopidin (Tiklyd):
Wirkungsmechanismus: Hemmung der thrombozytren P2Y1-Rezeptoren.
Indikationen: Unvertrglichkeit und Therapieversagen von ASS, Rezidivprophyla-
xe beim ischmischen zerebralen Insult, Hmodialyse, Stentimplantation.
Hinweis: Seit der Zulassung von Clopidogrel gibt es bei Therapieneubeginn keine

Indikation mehr fr Ticlopidin (Cave: Neutropenie). Bisher gut behandelte Pa-


tienten sollte man aber nicht umstellen.
Dosierung:
Ticlopidin: 2 250 mg/d p. o.
Clopidogrel: 1 75 mg/d p. o.
104

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8
Wirkungseintritt verzgert nach 1 2 Wochen.

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Nebenwirkung: Thrombo-, Neutropenie, Agranulozytose, Anmie, Leberfunkti-
onsstrungen, Hyperlipoproteinmie, Hmostasestrungen, Diarrh. Gnstige-
res Nebenwirkungsprofil von Clopidogrel (nur selten Blutbildvernderungen).
Cave: Regelmige Blutbildkontrollen in den ersten 3 Monaten durchfhren.

Kontraindikationen: Blutbildvernderungen, Gerinnungsstrungen, Allergie, gas-


trointestinale Blutungen, Schwangerschaft und Stillzeit.

8.2 Schmerztherapie
F. Oehmke

Grundlagen
.......................................................................................
Akuter und chronischer Schmerz:
Akuter Schmerz (z. B. postoperativer Schmerz): Durch Verletzung oder akute Er-
krankung ausgelster Schmerz mit Warnfunktion, meistens nur vorbergehend.
Er fhrt nur kurzfristig zu psychischen Vernderungen (z. B. Angst). Therapieziel
ist die rasche Schmerzlinderung (mglichst mit oral verabreichten Analgetika).
Chronischer Schmerz: Schmerz, der ber 6 Monate anhlt und sich zur eigenstn-
digen Schmerzkrankheit entwickelt. Die sinnvollen Funktionen des Schmerzes
(Melde-, Schutz- und Heilfunktion) sind verloren gegangen. Therapieziel ist die
Schmerzreduktion oder Schmerzausschaltung nach einem individuell aufgestell-
ten Therapieschema.
Voraussetzungen fr eine suffiziente Therapie:
Ausfhrliche Anamnese einschlielich Schmerzanamnese (Lokalisation, Dauer,
Charakter, auslsende Faktoren).
Krperliche Untersuchung.
Ausschluss kausal zu therapierender Erkrankungen.
Monoprparate statt Kombinationsprparate einsetzen wegen besserer Beurteil-
barkeit der Wirkung.
Hufig interdisziplinre Zusammenarbeit ntig (z. B. Neurologe, Orthopde, An-
sthesist, Physiotherapeut, Psychologe und Mitarbeiter des Sozialdienstes).
Grundstze der medikamentsen Schmerztherapie:
Analgetika und Co-Medikation werden nach einem festen Zeitplan gegeben.
Die Therapie erfolgt nach dem WHO-Schema (Tab. 8.5 und Tab. 8.14).

Tabelle 8.5 Das WHO-Stufenschema (bersicht)


.......................................................................................
Diagnostik
.......................................................................................
1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe
.......................................................................................
Nicht-Opioid-Analgetika Schwaches Opioid Nicht- Starkes Opioid Nicht-Opioid
(peripheres Analgetikum) Opioid (peripheres Analgeti- (peripheres Analgetikum)
kum)
.......................................................................................
Paracetamol Tramal Morphin
(Paracetamol Codein) Tilidin Buprenorphin Metamizol
Indometacin Dihydrocodein Paracetamol NSAID
Ibuprofen Metamizol
Metamizol NSAID
Diclofenac
.......................................................................................
NSAID = nichtsteroidale Antiphlogistika
Details: Siehe Tab. 8.14.
105

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.2 Schmerztherapie

Jedes Schmerzschema muss individuell angepasst werden.


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Begleitmedikation einsetzen (Laxanzien, Antiemetika).


Immer die orale Applikation bevorzugen.
Keine Analgetika mit der gleichen Pharmakodynamik kombinieren (z. B. Diclofe-
nac und Indometacin).
Aufklrung der Patientin ber Wirkung und Nebenwirkung.

.Nicht-Opioid-Analgetika
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(sog.
. . . . . . .periphere
. . . . . . . . . . . . . .Analgetika)
.................................
Mechanismus: Hemmung der Zyklooxygenase und damit der Bildung und Freiset-
zung peripherer Schmerzmediatoren, besonders der Prostaglandine.
Wirkung: Analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch und teilweise spasmolytisch.
Indikationen: Akute und chronische leichte bis mittelstarke Schmerzen.
Eigenschaften und Dosierungen hufig eingesetzter Nicht-Opioid-Analgetika:
Siehe Tab. 8.6 und Tab. 8.7.

Tabelle 8.6 Nicht-Opioid-Analgetika: Eigenschaften


.......................................................................................
Substanz analgetisch antiphlogistisch antipyretisch spasmolytisch
.......................................................................................
Acetylsalicyl- -
sure
Paracetamol
Metamizol
Diclofenac
Indometacin
Ibuprofen
Flupirtin
Celecoxib

Tabelle 8.7 Dosierungen hufig verwendeter Nicht-Opioid-Analgetika


.......................................................................................
Substanz Einzeldosis Tageshchstdosis Intervall (h) Anmerkung/
Nebenwirkungen
.......................................................................................
Acetylsalicyl- 300 1000 mg 4000 mg (Ausnah- 4 gastrointestinale NW,
sure me: rheumatische Thrombozytopenie,
(z. B. ASS) Erkrankungen, allergische Reaktionen
hier 6000 mg)
Paracetamol 500 1000 mg 4000 6000 mg 46 keine gastrointestina-
(z. B. Ben-u- oral oder rektal len NW, mgliche He-
ron) patotoxizitt bei Do-
sierungen 6 g
Metamizol 500 1000 mg 5000 6000 mg 46 starke analgetische,
(z. B. Noval- oder 30 40 antipyretische und
gin) Tropfen spasmolytische Wir-
kung, selten Anaphy-
laxie bei schneller i. v.-
Gabe; Agranulozytose
Diclofenac 50 100 mg 200 300 mg 68 Gastritis, Erosionen,
(z. B. Voltaren) Dyspepsie, Schwindel,
Diarrh, Mdigkeit

106

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.7 Fortsetzung
.......................................................................................
Substanz Einzeldosis Tageshchstdosis Intervall (h) Anmerkung/
Nebenwirkungen
.......................................................................................
Diclofenac 50 100 mg 200 300 mg 12 18 Gastritis, Erosionen,
retard Dyspepsie, Schwindel,
Diarrh, Mdigkeit
Indometacin 25 100 mg 200 mg 68 Magenulzera, Erosio-
(z. B. Amuno) nen, Schwindel,
Mdigkeit, Diarrh
Ibuprofen 400 800 mg 2400 mg 68 Diarrh, okkulte Blu-
tung, belkeit
Piroxicam 20 40 mg 20 40 mg 24 40 lange HWZ, Na- und
(z. B. Felden) Wasserretention
Celecoxib 100 200 mg 400 mg (12) 24 periphere deme,
(z. B. Cele- Diarrh, Dyspepsie
brex)
Flupirtin (z. B. 100 200 mg 800 900 mg 6 8 bzw. Mdigkeit, Obstipati-
Katadolon) oral bzw. 46 on, grner Urin (Bili-
150 300 mg verdin), Mundtrocken-
rektal heit

Opioid-Analgetika
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(BtM-Rezept-pflichtig)
..............................................................
Grundlagen:
Mechanismus: Bindung an Opiatrezeptoren (M)/ (Kappa)/ (Delta) im ZNS,
Hemmung nozizeptiver Afferenzen und Modulation der affektiven Schmerzver-
arbeitung.
Definition: Opioide sind synthetisch oder halbsynthetisch hergestellte Opiate.
Klassifikation: Die Klassifikation erfolgt nach Wirkstrke, Wirkdauer und Rezep-
tordynamik (Agonist/Antagonist).
Indikationen:
Mittel der Wahl bei starken akuten oder chronischen Schmerzen.
Wirksam bei Weichteilschmerzen; nicht immer ausreichend bei Knochen-, Ner-
venkompressions- oder Viszeralschmerzen.
Kontraindikationen: Dyssthesie, Neuralgie, Spannungskopfschmerz und Migr-
ne.
Applikationsform:
Orale Gabe bevorzugen. Alternativ: Subkutan, peridural, intraspinal, als Supposi-
torien, i. m. oder i. v.
Mglichst schnell auf eine retardierte Form umsteigen.
Die vorher oral gegebene Dosis kann bei Bedarf in gleicher Dosierung rektal wei-
tergegeben werden (bei Suppositorien gibt es aber keine Retardform).
Schwach wirksame Opioid-Analgetika: Analgetische Potenz, Dosierung und Ne-
benwirkungen: Siehe Tab. 8.8.
Stark wirksame Opioid-Analgetika (BtM-Rezept-pflichtig): Analgetische Po-
tenz und Dosierung: Siehe Tab. 8.9.
Nebenwirkungen: (analog zu den schwach wirksamen Opioid-Analgetika):
Frheffekt: belkeit, Erbrechen 30 min vor der Gabe von Opiaten Metoclo-
pramid oder Domperidon als Mittel der 1. Wahl, Haloperidol als Mittel der 2.
Wahl verabreichen. Dosierung: Siehe Tab. 8.10.
Schlfrigkeit, Verwirrtheit, Dysphorie.
107

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.2 Schmerztherapie
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.8 Schwach wirksame Opioid-Analgetika


.......................................................................................
Substanz analgetische Einzeldosis Tageshchst- Intervall (h) Anmerkung/
Potenz dosis Nebenwirkun-
gen
.......................................................................................
Codein 1/10 30 100 mg 300 mg 46 Obstipation,
(Codeinum Mdigkeit,
phosphoricum belkeit, Er-
Compretten) brechen
Dihydroco- 1/5 60 120 mg 240 mg 8 12 Obstipation,
deinphosphat Mdigkeit,
(DHC) belkeit, Er-
brechen
Tramadol 1/12 1/8 50 100 mg 400 mg 34 Sedierung,
(Tramal) belkeit, Er-
brechen.
Kaum spas-
mogen
Tilidin-Nalo- 1/7 50 mg 400 mg 46 belkeit,
xon Schwindel
(Valoron N)

analgetische Potenz = Wirkungsstrke im Vergleich zu Morphin = 1

Tabelle 8.9 Stark wirksame Opioide


.......................................................................................
Substanz analgetische Einzeldosis Tageshchst- Intervall (h)
Potenz dosis
.......................................................................................
Morphin retard 1 10 500 mg nicht festgelegt 8 12
(z. B.MST)
Morphinsulfat/hydro- 1 10 30 mg nicht festgelegt 4 6
chlorid (z. B. Sevredol)
Buprenorphin (z. B. 30 40 0,2 1 mg 4 mg 68
Temgesic)
Piritramid (z. B. Dipido- 0,75 7,5 15 mg nicht festgelegt 6 8
lor)
Pethidin (z. B. Dolantin) 1/10 50 100 mg nicht festgelegt 2 3
Pentazocin (z. B. Fortral) 1/3 25 50 mg nicht festgelegt 2 3
Hydrocodon (z. B. Dico- 1 5 10 mg nicht festgelegt 4 8
did)
Fentanyl-Pflaster (z. B. 100 transdermal (48) 72
Durogesic) 2,5/5/7,5/10 mg
Oxycodon (Oxygesic) 10 80 mg 8 12
Buprenorphin-Pflaster 60 70 transdermal (48 )72
(z. B. Transtec) 35/52,5/70 g

analgetische Potenz = Wirkungsstrke im Vergleich zu Morphin = 1

108

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.10 Therapie der Emesis bei Opioidtherapie
.......................................................................................
Substanz Dosierung Nebenwirkung
.......................................................................................
Mittel der 1. Wahl
.......................................................................................
Metoclopramid (Paspertin) 10 mg (30 Tropfen) vor den extrapyramidale Symptome,
Mahlzeiten Unruhe, gelegentl. Diarrh
Domperidon (Motilium) 10 mg (30 Tropfen) vor den extrapyramidale Symptome,
Mahlzeiten Unruhe, gelegentl. Diarrh
.......................................................................................
Mittel der 2. Wahl
.......................................................................................
Haloperidol (Haldol) 3 5 Tropfen vor den Mahl- sedierend, extrapyramidale
zeiten NW, weniger vegetative NW
Triflupromazin (Psyquil) 15 mg (Suppositorium)

Tabelle 8.11 Therapie der Obstipation bei Opioidtherapie


.......................................................................................
Substanz Dosierung Wirkungseintritt
.......................................................................................
Aufweichende Substanzen
(Wasserresorption, Stimulation
der Peristaltik)
.......................................................................................
Glaubersalz Natriumpicosulfat 10 20 Trpf. 24h
(Laxoberal)
Lactulose (Bifiteral) 2 3 15 ml 8 12 h
Cave: Meteorismus
Sorbit (Mikroklist) 1 2 Klysmen 12h
Na-Hydrogen Carbonat 1 Supp. 1h
(Lecicarbon)
.......................................................................................
Stimulierende Substanzen
.......................................................................................
Bisacodyl (Dulcolax) 10 mg rect. 10 mg oral 0,5 h 6 8 h
Sennosid (Liquidipur) 15 ml 10 h
X-Prep 75 ml oral 4 8 h mit viel Flssig-
keit aufnehmen!
.......................................................................................
Gleitmittel
.......................................................................................
Agarol 1 2 Esslffel (5 10 mg) 12 36 h
.......................................................................................
Quellstoffe
.......................................................................................
Agiolax 10 g mit viel Flssigkeit 12 24 h

Fortsetzung

109

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.2 Schmerztherapie
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.11 Fortsetzung


.......................................................................................
Substanz Dosierung Wirkungseintritt
.......................................................................................
Andere Substanzen
.......................................................................................
Fllsubstanz mit
Wasserbindung
.......................................................................................
Macrogol (Movicol) 1 2 Btl 68h
.......................................................................................
Hyperosmolares
Rntgenkontrastmittel
.......................................................................................
Gastrografin 50 100 ml 12h
.......................................................................................
Frderung der Peristaltik (Kontrak-
tion der glatten Muskulatur)
.......................................................................................
Neostigmin (Prostigmin) 2 4 mg in 500 ml G5 %
Ceruletid (Takus) 0,3yg/kg KG i. m./i. v.

Selten: Schwitzen, Mundtrockenheit, Atemdepression bei berdosierung. (Bei


richtiger Indikation und korrekter Dosierung tritt keine Atemdepression auf.
Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioid-induzierten Atemde-
pression.)
Hufig: Obstipation Opioide immer mit Laxanzien verordnen, Ausnahme:
Ileostoma-Patienten (bei ihnen ist der Stuhl hufig dnnflssig), Prparate
und Dosierung: Siehe Tab. 8.11; eine Kombination von hydragogen Laxanzien
und Gleitmitteln hat sich bewhrt.
Weitere hufige NW: Verzgerte Magenentleerung, Harnverhalt und Kontrak-
tion des Sphincter Oddi.
berdosierung von Opiod-Analgetika:
Symptome: Sedierung, Miosis, Atemdepression, Hypotonie, Bradykardie, schlaffer
Muskeltonus, Koma, Hyperthermie, Atemstillstand.
Gegenmanahmen:
Bei allen reinen Agonisten Naloxon (z. B. Narcanti 0,1 0,2 mg i. v.) verabrei-
chen.
Cave: Narcanti hat eine krzere HWZ als Morphin erneute Morphinwirkung

bei Nachlassen der Narcanti-Wirkung!


Buprenorphin ist als partieller Agonist durch Naloxon nicht antagonisierbar.
Engmaschige berwachung, Kontrolle von Vitalparameter, Atmung und Be-
wusstsein.
Absetzen: Grundstzlich ausschleichen, ansonsten knnen Entzugssymptome auf-
treten.
Entzugssymptome: Motorische Unruhe, psychische Agitiertheit, Schwitzen und
Entwicklung eines neurogenen Lungendems.
Opioide und Sucht:
Psychische Abhngigkeit: Mglich, bei Schmerzpatienten aber selten.
Physische Abhngigkeit: Tritt unter der Therapie auf, daher die Opioide auch nur
ausschleichend absetzen.

110

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8
Opioide und Toleranz: Die Dosiserhhung weist hufig auf eine Progredienz des

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Grundleidens hin. Eine sog. Toleranzentwicklung gibt es bei Opioiden nicht. Auch an
Resorptionsstrungen denken (Erbrechen, Diarrh).
Beispiele fr Analgetika und Dosierungsintervalle nach dem Stufenplan der
WHO: Siehe Tab. 8.14, S. 114.

Adjuvante
. . . . . . . . . . . . . . .Medikamente
. . . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . . .der
. . . . .Schmerztherapie
.............................................
Trizyklische Antidepressiva:
Wirkung: Entweder stimmungsaufhellend, angstdmpfend oder sedierend.
Mechanismus (pharmakologisch keine einheitliche Substanzklasse):
Erhhung der zentralen noradrenergen und serotonergen Neurotransmission
durch Hemmung der Wiederaufnahme in das prsynaptische Neuron.
Affinitt zu verschiedenen zentralen und peripheren Rezeptoren, die ge-
hemmt werden.
Relative Kontraindikationen: Glaukom und kardiale Reizleitungsstrungen.
Dosierung: Siehe Tab. 8.12.
Nebenwirkungen: Anticholinerge Wirkung wie Mundtrockenheit, Obstipation,
verringertes Reaktionsvermgen, Miktionsbeschwerden, Herzrhythmusstrun-
gen. Nach 4 6 Wochen cholestatischer Ikterus mit Gallenblasenhypertrophie
mglich. (Erste Laborkontrolle nach 2 3 Therapiewochen planen.)

Tabelle 8.12 Trizyklische Antidepressiva


.......................................................................................
Wirkstoff Handelsname Wirkung Dosierung in mg Nebenwirkung
(Bsp.)
.......................................................................................
Amitriptylin Saroten indifferent/sedie- 0 25 25 Mundtrockenheit,
rend Schwindel, Ge-
wichtszunahme
Imipramin Tofranil antriebsstei- 25 25 0 siehe oben
gernd
Clomipramin Anafranil antriebsstei- 25 0 25 siehe oben
gernd
Doxepin Aponal dmpfend, se- 0 25 25 siehe oben
dierend
Maprotilin Ludiomil stimmungsauf- 10 10 10 siehe oben
hellend

Antikonvulsiva:
Wirkung: Erhhung der Depolarisationsschwelle.
Indikationen: Neuropathische Schdigung des ZNS oder der Nervenwurzeln,
Schmerzen mit einschieendem, scharfem oder stechendem Charakter (z. B. Tri-
geminusneuralgie, Polyneuropathie).
Dosierung (einschleichend):
Carbamazepin (z. B. Tegretal): 100 800 mg/d.
Phenytoin (z. B. Zentropil): 100 300 mg/d, Kontrolle der Plasmaspiegel ntig.
Gabapentin (z. B. Neurontin): 3 300 900 mg/Tag.
Baclofen (Lioresal): 2 3 2,5 5 mg/d.
Nebenwirkungen: Schwindel, Mdigkeit, Erbrechen, Ataxie, Hautreaktionen
(50%), Leuko- und Thrombozytopenie und Leberfunktionsstrungen.

111

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.2 Schmerztherapie
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.13 Antikonvulsiva und ihre Dosierungen


.......................................................................................
Wirkstoff Handelsname (Bsp.) Dosis initial (mg) Steigerung (bis mg)
.......................................................................................
Carbamazepin Tregretal 100 800
Clonazepam Rivotril 0,3 2 (3)
Phenytoin Zentropil 100 300
Gabapentin Neurontin 100 2400

Neuroleptika:
Wirkung: Blockade der Dopaminrezeptoren.
Indikation: Einsatz in der Schmerztherapie wegen ihrer anxiolytischen, sedieren-
den, antipsychotischen und antiemetischen Wirkung.
Dosierung:
Levomepromazin (z. B. Neurocil): 5 15 mg zur Nacht.
Haloperidol (z. B. Haldol) als Antiemetikum: 5 10 Tropfen, langsame Dosis-
steigerung.
Nebenwirkungen: Extrapyramidal-motorische Strungen (z. B. Parkinson), Mund-
trockenheit, Miktionsstrungen, Obstipation, Allergien, Blutbildvernderungen,
kardiovaskulre Symptome.
Tranquilizer (Benzodiazepine):
Indikation: Nur bei akutem Schmerz mit starker Angstsymptomatik einsetzen, da
ein hohes Abhngigkeitspotenzial besteht.
Kontraindikationen: Myasthenia gravis, Schlafapnoephasen, Abhngigkeit.
Dosierung:
Diazepam (z. B. Valium): 5 0 5 mg.
Oxazepam (z. B. Adumbran) 10 0 10 mg.
Bromazepam (z. B. Lexotanil) 1 1 1 mg.
Nebenwirkungen: Abhngigkeit, Mdigkeit, paradoxe Reaktion und Verminde-
rung der Reaktionsgeschwindigkeit.
Antidot: Flumazenil (Anexate) initial 0,2 mg i. v., ggf. Wiederholung bis max. 1 mg.
Andere Medikamente:
Kalzitonin:
Wirkung: Hemmung der Osteoklastenaktivitt knochenstabilisierende Wir-
kung; Gegenspieler des Parathormons senkt den Kalziumspiegel, additive
analgetische Wirkung.
Indikationen: Knochenschmerzen, pathologische Frakturen und Knochenme-
tastasen, Hyperkalzmie.
Dosierung: Bei allen Indikationen am 1. 4. Therapietag 100IE i. v. in 500 ml
NaCl ber 2 h, ab 5. Therapietag bei Knochenmetastasen 100IE/d fr 2 Wochen,
danach 100IE 1 wchentlich, bei Phantomschmerz 100IE alle 3 Tage intra-
muskulr als Dauertherapie.
Nebenwirkungen (abhngig von der Infusionsgeschwindigkeit): Flushsympto-
matik, belkeit, Hypotonie, Erbrechen.
Bisphosphonate:
Wirkung: Hemmung der Osteoklastenaktivitt, Senkung des Kalziumspiegels,
gute indirekte Wirkung auf (tumorbedingte) Knochenschmerzen.
Indikationen: Tumorbedingte Hyperkalzmie, osteolytische Skelettmetasta-
sen.
Dosierung: Z. B. 300 mg Clodronat (Ostac) 500 ml NaCl 0,9% ber 2 h tglich
ber 7 Tage i. v. wegen geringer Bioverfgbarkeit. Anschlieend 1600
2000 mg/d (1 Kapsel = 400 mg). Alternativ Pamidronat (Aredia) 60 90 mg i. v.
112 alle 3 Wochen, Zoledronat (Zometa) 4 mg alle 3 4 Wochen.

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8
Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, rasche Kalziumsenkung

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


(Spiegelbestimmung), belkeit, Erbrechen, vorbergehende Schmerzzunah-
me, Hautreaktionen und berempfindlichkeitsreaktionen.
Kortikosteroide:
Wirkung: Antiphlogistisch und antidemats.
Indikationen: Tumoren im kleinen Becken und Retroperitoneum, erhhter in-
trakranieller Druck, Rckenmarkkompression, Nervenplexus- und Weichtei-
linfiltration.
Kontraindikationen: Systemische Mykosen, Virmie, floride bakterielle Infek-
tionen, manifeste Magen- oder Duodenalulzera.
Dosierung: Dexamethason 1 4 4 mg/d; Prednisolon 1 5 40 mg/d.
Nebenwirkungen: Gastroduodenalulzera, Osteoporose, Erhhung des Blutzu-
ckerspiegels und Suppression der Nebennieren.
Zentrale Muskelrelaxanzien:
Wirkung: Senkung des erhhten Muskeltonus bei Tendomyopathien oder
Muskelspasmen bei Querschnittlsion.
Indikationen: Akute und chronische Weichteilprozesse, spastische Tonuserh-
hung der Muskulatur (z. B. Apoplexie, Multiple Sklerose).
Kontraindikation: Myasthenia gravis.
Dosierung: Tetrazepam (z. B. Musaril) bis zu 6 50 mg/d, einschleichende Do-
sierung. Baclofen (z. B. Lioresal) 2 3 5 mg/d bis max. 30 75 mg/d.
Nebenwirkungen: Sedierung und Benommenheit; bei Baclofen: Erbrechen und
Atemdepression.
Cave: Tetrazepam hat ein hohes Abhngigkeitspotenzial.

Therapie
. . . . . . . . . . . . .postoperativer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Schmerzen
......................................................
Beachte: Die Schmerztherapie rechtzeitig und grozgig durchfhren. Im Stadium
der Schmerzentstehung sind deutlich geringere Dosierungen notwendig, und die
Patientin ist weniger belastet.
Eingesetzte Schmerzmittel:
Peripher und zentral wirkende Analgetika einschlielich Opioide.
Hinweis: Bedenken bezglich einer Abhngigkeit sind wegen der in der Regel nur

kurzzeitigen Behandlung unbegrndet.


Wirkeintritt der verschiedenen Applikationsformen: i. v. i. m. s.c. oral.
Methoden:
Systemische Therapie: Grte Bedeutung in der postoperativen Schmerztherapie,
wobei Opioide an erster Stelle stehen.
Regionalansthesieverfahren (z. B. PDA, Nervenblockaden) und Patient-controlled
Analgesia (PCA) in Zusammenarbeit mit den Ansthesisten.
Therapievorschlge:
Geringe postoperative Schmerzen:
Paracetamol (z. B. Ben-u-ron) Suppositorium 1000 mg (max. 4000 mg/d).
Ibuprofen (z. B. Brufen) Suppositorium 500 mg (max. 3000 mg/d).
Diclofenac (z. B. Voltaren) 50 mg als Tablette oder Suppositorium (max.
200 300 mg).
Strkere postoperative Schmerzen:
Piritramid (z. B. Dipidolor) 7,5 15 mg i. m. bzw. i. v. (mittlere Wirkdauer
4 6 h).
Pethidin (z. B. Dolantin) 50 mg i. m. bzw. i. v. (mittlere Wirkdauer 4 h).
Cave: Kontrolle der Vitalparameter ntig Gefahr der Ateminsuffizienz.

113

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.2 Schmerztherapie

Therapie
. . . . . . . . . . . . .bei
. . . . chronischen
. . . . . . . . . . . . . . . . .Schmerzen
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

.....................................................
Ziel: Langfristige Linderung durch eine Dauertherapie nach einem individuell er-
stellten Medikationsschema.
Grundregeln:
Vor Behandlungsbeginn: Symptome abklren, Ursache bzw. schmerzauslsenden
Mechanismus diagnostizieren (ggf. in Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten
und Psychosomatikern).
Therapiemglichkeiten (mit der Patientin besprechen):
Falls mglich, kausal therapieren.
Ggf. Kombination von medikamentser und z. B. physikalischer Therapie.
Mglichkeit ansthesiologischer Methoden bercksichtigen (z. B. Nervenblo-
ckaden, TENS = transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur).
Mgliche Schmerzursachen:
Tumorbedingter Schmerz: Infiltration von Nervengewebe, Hohlorganen und
Weichteilen, Knochenmetastasen, paraneoplastische Syndrome.
Tumorassoziierter Schmerz: Myofasziale Schmerzen infolge statischer Fehlhal-
tung, Wirbelkrperosteolysen.
Therapiebedingter Schmerz: Phantomschmerz, Bestrahlungsfolgen, Zytostatikato-
xizitt.
Indirekte Schmerzursachen: Pathologische Frakturen, Obstruktion von Hohlorga-
nen, peritumorale Entzndungen.
Tumorunabhngige Schmerzen: Osteoporose, Blockierungen, Migrne.
Hinweis: Die Schmerzintensitt ist hufig abhngig von der Ttigkeit der Patien-

tin und nimmt oft in den Abendstunden zu.


Grundstze der medikamentsen Therapie chronischer Schmerzen:
Aufklrung der Patientin ber Wirkung und Nebenwirkung.
Festes Zeitschema fr die Verabreichung von Analgetika und Ko-Medikation (z. B.
Laxanzien, Antiemetika): An der Wirkdauer der Substanzen orientieren, nicht
nach Bedarf therapieren.
Orale Applikation bevorzugen.
Medikamente mit gleicher Pharmakodynamik nicht kombinieren (z. B. Diclofenac
und Indometacin).
Orientierung am WHO-Stufenschema: Beispiele fr Analgetika und Dosierungsin-
tervalle nach dem Stufenplan der WHO: Siehe Tab. 8.5(bersicht) und Tab. 8.14
(Details).
Hinweis: Das WHO-Schema dient als Orientierungshilfe. Jede Schmerzverord-

nung wird individuell angepasst. Bei sehr starken Schmerzen kann man die ers-
ten zwei Stufen berspringen.

Tabelle 8.14 Analgetika und Dosierungsintervall nach Stufenplan der WHO


(ED = Einzeldosis, max. TD = Tageshchstdosis)
.......................................................................................
Substanz ED (mg) Intervall (h) max. TD (mg)
.......................................................................................
Stufe 1*
.......................................................................................
Paracetamol 500 1000 46 6000
Diclofenac 25 50 48 200 300
Diclofenac retard 100 8 12 200 300
Ibuprofen 300 400 48 2400
Metamizol 500 1000 46 6000
Celecoxib 200 400 12 24 400

114

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.2 Schmerztherapie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.14 Fortsetzung
.......................................................................................
Substanz ED (mg) Intervall (h) max. TD (mg)
.......................................................................................
Stufe 2*
.......................................................................................
Paracetamol 500 mg 1 2 Tabletten 46 8 Tabletten bzw.
Codein 30 mg (z. B. Nedo- (500 30) Kapseln
lon-P-Tabletten oder Tal-
vosilen-forte-Kapseln)
Diclofenac 50 mg 1 Tablette (50 50 68 3 Tabletten
Codeinphosphat 50 mg Codeinphosphat)
(z. B. Combaren)
Dihydrocodein ret. (60 120) (8 )12 240(360)
(z. B. DHC 60/90/120)
Tramadol (z. B. Tramal 20 40 Tr. 24 600
oder Tramundin) (50 100)
Tramadol retard (z. B. (100) 8 12 600
Tramal long oder Tramun-
din retard)
Dextropropoxyphen (z. B. 1 Kapsel (150) 8 12 600
Develin retard)
Tilidin Naloxon (z. B. 20 40 Tr. 24 400
Valoron N oder Valoron (50 100)
ret.)
.......................................................................................
Stufe 3*
.......................................................................................
Buprenorphin (z. B. Tem- 1 3 Tabletten Tem- 6 8 bei starken chroni-
gesic sublingual 0,2 mg gesic (0,2); 1 Tab- schen Schmerzen
oder Temgesic forte sub- lette Temgesic for- der Schmerzintensi-
lingual 0,4 mg) te (0,4) tt angepasst, regel-
mig nach festem
Zeitschema
Oxycodon/Oxygesic 10 80 mg 8 12 keine
Hydromorphon (Palladon) 4 24 mg 8 12 keine
Morphinsulfat retardiert 10 200 bei Magen- 6 12 keine
(z. B. MST, MST-cont, sonde oder PEG In-
Capros oder M-long); bei halt der Capros-
Magensonde oder PEG (= Kapsel als Suspensi-
perkutane endoskopische on
Gastrostomie) Inhalt der
Capros-Kapsel als Suspen-
sion
Fentanyl TTS (Pflaster) 2,5/5/7,5/10 (48-)72 nur bei stabilen
Schmerzsyndromen
sinnvoll
Buprenorphin Pflaster 35/52,5/70 g 72
(Transtec)
.......................................................................................
Stufe 4*
.......................................................................................
Kontinuierliche Verabreichung der Medikamente der Stufe 3 mit Pumpe oder als Infusion: in-
travens, subkutan, peridural/intrathekal

* Jeweils plus adjuvante Medikation (s.o.) und Zusatztherapien. Die Kombination aus peripheren und zentral
wirkenden Schmerzmitteln ist sinnvoll. 115

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.3 Therapie der Neutropenie und Thrombozytopenie

.Schmerztherapie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in
. . . .der
. . . . .Schwangerschaft
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

.......................................................
Cave: Alle Medikamente in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikationsstel-
lung in der niedrigsten Dosierung und der am krzesten mglichen Einnahmedauer
einsetzen. Keine Mischprparate verwenden.
Paracetamol:
Indikation: Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl, auch bei Migrne.
Dosierung: 3 4 500 mg/d.
Anwendungszeitraum: In jeder Phase der Schwangerschaft.
Acetylsalicylsure:
Indikation: Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl.
Dosierung: 4 250 1000 mg/d.
Anwendungszeitraum: 1. und 2. Trimenon.
Cave: Nicht anwenden im letzten Trimenon, da ein verfrhter Verschluss des

Ductus arteriosus Botalli droht. Auerdem kann eine erhhte Blutungsbereit-


schaft der Mutter unter der Geburt oder eine intrakranielle Blutung bei Frhge-
borenen resultieren.
Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin:
Indikation: Antiphlogistische Therapie.
Dosierung: Z. B. Ibuprofen bis zu 1800 mg/d.
Anwendungszeitraum: Bis zur 28. SSW, danach relative Kontraindikation (ver-
frhter Verschluss des Ductus arteriosus Botalli).
Morphin und Morphinderivate:
Morphin und Morphinderivate sind nicht teratogen. Fr Meptazinol, Pentazocin,
Pethidin, Piritramid, Tilidin und Tramadol sind ebenfalls keine teratogenen Effek-
te bekannt.
Indikation: Starke Schmerzsymptome. Die Anwendung der starken Analgetika
sollte nur kurzfristig und niedrig dosiert erfolgen (strenge Indikationsstellung),
z. B. nach Operationen wie Appendektomie und Bandscheibeneingriffen oder
nach Unfllen.
Dosierung: Siehe Tab. 8.8 und Tab. 8.9, S. 108 und S. 109.

8.3 Therapie der Neutropenie und


Thrombozytopenie
K. Mnstedt

.Neutropenie
......................................................................................
Grundlagen:
Infektionsrisiko:
Bei einer Reduktion der Granulozyten 1000/l nach der Chemotherapie be-
steht Infektionsgefahr. Das Infektionsrisiko wird von Ausma und Dauer der
Neutropenie bestimmt (Tab. 8.15). Infektionen bei Neutropenie bzw. Agranu-
lozytose knnen tdlich verlaufen.
Zustzliche Risikofaktoren: Siehe Tab. 8.18.
Erreger: 80% der Infektionserreger stammen von der krpereigenen mikrobiellen
Flora ab. Auch die meist aeroben Bakterien der normalen Krperflora gelten als
potenziell pathogen. Typische Erreger: Siehe Tab. 8.16. Nach mehr als 5 Tagen der
Neutropenie sind bei ber 30% der Patienten Pilzinfektionen nachweisbar
Manahmen zur Infektionsprophylaxe:
Expositionsprophylaxe: Isolation der Patientin zur Vermeidung der direkten
Keimbertragung aus der Umgebung ber krperlichen Kontakt, Nahrungsmit-
116

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.3 Therapie der Neutropenie und Thrombozytopenie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.15 Kategorien des Infektionsrisikos
.......................................................................................
Neutropenie Infektionsrisiko
.......................................................................................
500 1000 Neutrophile/l gering
100 499 Neutrophile/l mittel
100 Neutrophile/l hoch
.......................................................................................
erwartete Dauer der Neutropenie
.......................................................................................
7 Tage gering
7 9 Tage mittel
10 Tage hoch

Tabelle 8.16 Erregerspektrum bei febriler Neutropenie


.......................................................................................
hufig weniger hufig
.......................................................................................
grampositive Bakterien
Koagulase-negative Staphylokokken, Staphy-
lococcus aureus, Streptococcus-Species, Ente-
rococcus faecalis/faecium, Corynebakterien
.......................................................................................
gramnegative Bakterien
E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa Enterobacter-Species, Proteus-Species, Sal-
monella-Species, Haemophilus influenzae,
Acinetobacter-Species, Stenotrophomonas
maltophilia, Citrobacter-Species
.......................................................................................
Anaerobier
Clostridium difficile Bacterioides-Species, Clostridium-Species,
Fusobacterium-Species, Propionibacterium-
Species
.......................................................................................
Pilze
Candida-Species Aspergillus-Species, Mucor-Species

tel, Inhalation von Sporen oder auf parenteralem Weg. Unbedingt bei Granulozy-
ten 500/l erforderlich.
Kein rohes Gemse oder ungekochtes Obst, keine Produkte, die unter Verwen-
dung von Pilzen oder Hefen hergestellt wurden oder diese noch enthalten (z. B.
Schimmelkse), keine Lebensmittel, die mglicherweise bakteriell besiedelt
sind (z. B. kalter Wurstaufschnitt).
Verlegung in ein Einzelzimmer mit eigener Sanitreinheit, Handdesinfektion,
Mundschutz, Einmalkittel und gefilterter Raumluft.
Dekontamination der krpereigenen Keime durch: 1. Mundsplungen (Chlor-
hexidin, z. B. Hexoral), 2. Desinfektion der Haut und smtlicher Orifizien (z. B.
mit Polyvidon-Jod farblos), ggf. antibiotische Nasensalbe, 3. Zahnreinigung
nach jeder Mahlzeit mit sehr weicher Zahnbrste.
Selektive orale antibiotische Prophylaxe (SOAP): Darmdekontamination mit nicht
resorbierbaren Antibiotika und Antimykotika, z. B. Neomycin, Nystatin, Cotrimo-
xazol, Fluconazol.
Tglich Dusche oder Ganzwaschung mit desinfizierender Seife. 117

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.3 Therapie der Neutropenie und Thrombozytopenie

Untersttzung des Patienten im psychischen, sozialen und seelischen Bereich als


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Grundlage bester Genesungsvoraussetzung:


Gute und fortlaufende Information ber die Befunde und Laborwerte, Integra-
tion der Angehrigen in diesen Prozess.
Untersttzung durch Psychotherapie, Musiktherapie, Seelsorge und Ergothe-
rapie.
Je nach Bedrfnis des Patienten soziale Hilfe anbieten (Untersttzung zu Hau-
se, Beratung bei finanziellen Sorgen).
Kontakt zur Auenwelt durch Fernseher, Radio und Telefon ermglichen.
Manahmen bei Fieber:
Fieber als einziges Symptom:
Fieber ist oft das einzige Zeichen der Infektion beim neutropenischen Patien-
ten. Auch wenn es nicht gelingt, den Infektionsort zu definieren, muss sofort
eine antibiotische Therapie eingeleitet werden, um einen lebensbedrohlichen
Infektionsverlauf zu vermeiden ( zuvor vense Blutentnahme zur mikrobio-
logischen Diagnostik).
Von einer bakteriellen Infektion muss ausgegangen werden, wenn einmalig
Fieber 38,3 C oder 2 ber 38 C in 24 h gemessen wurde (ohne Vorliegen
anderer plausibler Grnde).
Eine zu spt behandelte Infektion, die sich zur Sepsis weiterentwickelt, hat ei-
ne Letalitt von 70 100%.
Diagnostik:
Mikrobiologische Initialdiagnostik: Zwei vense Blutkulturen aus dem peri-
pherem Blut (aerob und anaerob) zum alsbaldigen Transport in das mikrobio-
logische Labor (S. 26) abnehmen, bei liegendem Venenkatheter zwei weitere
Blutproben aus dem Katheter sowie Urinkultur.
Spezielle mikrobiologische Diagnostik je nach Infektionssymptomatik: Stuhl-
kultur (einschlielich Clostridium-difficile-Enterotoxin bei Verdacht auf Ente-
ritis), Wundabstrich (und evtl. Nasopharynx, Analregion), Liquorkultur (Bak-
terien, Pilze) oder Punktionsmaterial.
Wahl der Antibiotika:
Die Antibiotika bei neutropenischem Fieber mssen die relevanten Erreger im
gramnegativen und grampositiven Bereich abdecken.
Auch wenn ein Keim nachgewiesen wurde, darf das breite Wirkspektrum der
Therapie nicht auf diesen Erreger eingeengt werden, sondern sollte lediglich
an das Resistenzspektrum des Erregers angepasst werden.
Jeder mikrobiologische Befund muss kritisch berprft werden mit der Frage,
ob die nachgewiesenen Keime relevant sind oder nur eine Kontamination dar-
stellen.
Therapie des neutropenischen Fiebers: Siehe Tab. 8.17.
Dauer der Therapie:
Bei Erfolg (Fieberfreiheit) wird die Therapie in der Regel 5 7 Tage fortgefhrt.
Wenn sich die Zahl der neutrophilen Granulozyten erholt hat ( 1000/l),
kann die antibiotische Behandlung zwei Tage nach Abklingen des Fiebers ab-
gesetzt werden.
Zustzliche Therapie mit Colony-stimulating Factors (CSF):
Prinzip: Die Regeneration der neutrophilen Granulozyten kann mit G-CSF (z. B.
Filgrastim, Neupogen) beschleunigt werden.
Indikation: Im Allgemeinen wird die Gabe von G-CSF nur bei schwerer Neutro-
penie, bei Infektionen, die nicht auf die antibiotische Therapie ansprechen und
bei zustzlicher klinischer Symptomatik (z. B. Pneumonie) empfohlen.
Dosierung: Patientinnen 60 kg KG 300 g/d s.c.; Patientinnen 60 kg KG:
480 g s.c. Weitere Indiaktionen zur Therapie mit G-CSF oder GM-CSF (Molgra-
mostim, Leukomax): Siehe Tab. 8.18.
118

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.3 Therapie der Neutropenie und Thrombozytopenie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.17 Therapie bei Agranulozytose und Fieber unklarer mikrobieller
Ursache (mittleres und hohes Risiko)
.......................................................................................
Initialtherapie
.......................................................................................
Acylamino- oder Dritt-/Viertgene- oder Monotherapie mit
penicillin und rationscephalo- Ceftazidim, Cefe-
Aminoglykosid sporin und Ami- pim, Piperacillin
noglykosid mit Carbapenem
.......................................................................................
primre oder sekundre* Therpieversager
.......................................................................................
Carbapeneme, oder Carbapeneme, oder nach Vortherapie
Glykopeptid- Glykopeptid-An- mit Carbapene-
Antibiotika, tibiotika, Am- men: Glykopeptid-
Fluconazol** photericin B Antibiotika, Chi-
nolon, Fluconazol
oder Amphoteri-
cin B

** erneutes Fieber bis 7 Tage nach initialem Ansprechen


** Fluconazol soll durch Amphotericin B ersetzt werden, wenn nach 72 h noch Fieber besteht.

Tabelle 8.18 Indikationen zur Therapie mit granulopoetischen Wachstums-


faktoren (G-CSF)
.......................................................................................
Risikofaktor Indikation eingeschrnkt Indikation dringend
.......................................................................................
Alter 60 Jahre 60 Jahre
Tumorlast klein gro
Komorbiditt mig ausgeprgt
Allgemeinzustand gut reduziert
Chemotherapiezyklus Folgezyklus 1. Zyklus
Zyklusintervalle 4 5 Wochen und vollstn- 4 Wochen
dige Erholung der Hmato-
poese
Zytostatikadosis pro Zyklus Standard hoch
Art der Zytostatika gering myelotoxisch stark myelotoxisch
Regime Monotherapie Kombinationstherapie
Schleimhauttoxizitt gering hoch
postoperative Wundheilungs- keine Sekundrheilung
strungen
Krankheitsstatus Primrtherapie Rezidivtherapie
Therapieziel palliativ ohne Lebensverln- kurativ, adjuvant, palliativ mit
gerung Lebensverlngerung

Therapieversagen:
Diagnose: Ist nach 72 96 h keine Besserung eingetreten, knnen folgende Grn-
de das Fieber erklren: Nichtbakterielle Infektion, bakterielle Infektion mit resis-
tenten Keimen, neu aufgetretene Zweitinfektion, unzureichende Antibiotikaspie-
gel im Serum und im Gewebe, Medikamentenfieber oder Infektion an nicht vas-
kularisierten Stellen (Kathetersepsis, Abszesse). 119

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.4 Antiemetische Therapie

Manahmen:
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Wiederholung der o. g. Diagnostik.


Zustzlich: Laktatbestimmung, Untersuchung des Augenhintergrunds, Rnt-
gen-Thorax (falls negativ Thorax-CT zur Suche nach diskreten Pilzinfiltra-
ten); bei Nachweis von Lungeninfiltraten fiberoptische Bronchoskopie durch-
fhren; Untersuchungen auf Pilze, Pneumocystis carinii, Legionella spp. (Anti-
gen im Urin) und Zytomegalievirus. Interdisziplinre Behandlung nutzen!

Thrombozytopenie
.......................................................................................
Definition: Verringerung der Thrombozyten im Blut unter 50000/l.
Problematik: Hohe Blutungsgefahr bei Thrombozytenwerten unter 20000/l.
Allgemeine Manahmen:
Patientin ber Blutungsgefahr informieren.
Mundpflege bzw. -splung mit weicher Zahnbrste oder ohne Zahnbrste durch-
fhren (Splungen mit Chlorhexidin, z. B. Hexoral).
Auf regelmigen Stuhlgang achten, Drcken und Pressen vermeiden.
Absaugen und Blasenkatheter vermeiden.
Keine i. m.-Injektionen, bei schweren Thrombozytopenien keine subkutanen In-
jektionen, keine diagnostischen Punktionen!
Tglich auf Blutungszeichen achten: Petechien, Epistaxis, Hmatemesis, Teer-
stuhl, Hmaturie, Sehstrungen, Gefhlsstrungen und Kopfschmerzen.
Bei Thrombozytenwerten unter 20000/l Bettruhe und begrenzte Bewegung an-
raten.
Thrombozytensubstitution:
Bei Thrombozytenwerten unter 20000/l und fallender Tendenz Thrombozyten-
konzentrate (S. 93) bereitstellen lassen. Ggf. mehrfache Kontrolle am Tag.
Bei Blutungen und/oder Thrombozytenwerten unter 5000/l muss sofort die
Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erfolgen.
Die Transfusion der Thrombozyten sollte nach Erhalt der Konserve unverzglich
und rasch durchgefhrt werden. Es wird geraten, vorher Antihistaminika zu ver-
abreichen. Man bentigt ein spezielles Transfusionsbesteck (S. 94).
Dokumentation der Thrombozytenzahl 30 min nach Transfusionsende (Anstieg
um wie viel?).

8.4 Antiemetische Therapie


F. Oehmke

Behandlungsbedrftiges Erbrechen in Gynkologie und


Geburtshilfe
.......................................................................................
Hyperemesis gravidarum (S. 253).
belkeit und Erbrechen bei Zytostatikatherapie .
belkeit und Erbrechen unter hochdosierter Strahlentherapie .

.Zytostatikainduziertes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Erbrechen
........................................................
Formen des zytostatikainduzierten Erbrechens:
Antizipatorisch: Vor der Chemotherapie durch Umgebungseinflsse, bei Erwar-
tungsangst und/oder Erinnerung an vorherige Zyklen. Dauer individuell.
Akut: Unmittelbar nach der Chemotherapie. Dauer einige Stunden.
Verzgert (delayed emesis): 1 4 Tage nach der Chemotherapie. Dauer 3 5 Tage.
WHO-Klassifikation von belkeit und Erbrechen: Siehe Tab. 8.19.
120

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.4 Antiemetische Therapie 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.19 Klassifikation des Schweregrads von belkeit und Erbrechen
nach WHO (Common toxicity Criteria)
.......................................................................................
belkeit Erbrechen
.......................................................................................
Grad I gering, Nahrungsaufnahme mglich 1 /Tag
Grad II mig, Nahrungsaufnahme reduziert 2 5 /Tag
Grad III stark, Nahrungskarenz erforderlich 6 10 /Tag
Grad IV 10 /Tag

Emetisches Potenzial von Zytostatika:


In der Regel keine Emesis: Bleomycin (z. B. Bleomycin), Busulfan (z. B. Myleran),
Chlorambucil (z. B. Leukeran), 2-Chlorodeoxyadenosin, Hydroxyurea (z. B. Litalir),
Melphalan p. o. (z. B. Alkeran), 6-Mercaptopurin (z. B. Puri-Nethol), Navelbine
(z. B. Vinorelbin), 6-Thioguanin (z. B. Lanvis), Tomudex (z. B. Tomudex), Vinblastin
(z. B. Velbe), Vincristin (z. B. Oncovin), Vindesin (z. B. Eldisine).
Geringes Emesis-Potenzial: Cyclophosphamid 500 mg (z. B. Endoxan), Docetaxel
(z. B. Taxotere), Etoposid (z. B. Vepesid), 5-Fluoruracil (z. B. Fluoruracil), Gemcita-
bine (z. B. Gemzar), Paclitaxel (z. B. Taxol).
Miges Emesis-Potenzial: Cyclophosphamid 500 1000 mg (z. B. Endoxan), Cyta-
rabin (z. B. Alexan, Cytosar), Daunorubicin (z. B. Adriblastin), Epirubicin (z. B. Far-
morubicin), Ifosfamid 2 g (z. B. Holoxan), Melphalan i. v. (z. B. Alkeran), Metho-
trexat, Mitomycin-C (z. B. Mitomycin), Mithramycin (z. B. Mithracin), Mitoxantro-
ne (z. B. Novantrone), Procarbacin (z. B. Natulan), Topotecan (z. B. Hyamtin).
Starkes Emesis-Potenzial: Actinomycin-D/Dactinomycin (z. B. Cosmegen), Carbo-
platin (z. B. Paraplatin), Carmustin (z. B. BiCNU), Cisplatin/Platin (z. B. Platinol),
Cyclophosphamid 1 g (Endoxan), Dacarbacin (z. B. DTIC Dome), Ifosfamid 2 g
(z. B. Holoxan), Lomustin (z. B. CiNU), Mechlorethamin (z. B. Mustargen).
Typisch verzgerte Nausea (delayed) bei Ifosfamid, Cisplatin, Platin und Cyclo-
phosphamid.
Antiemetische Therapie (Tab. 8.20):6.5, 8.20
Hinweis: Mit den derzeit zur Verfgung stehenden Medikamenten knnen ca.

90% der Patienten vor Erbrechen geschtzt werden.


Voraussetzungen:
Die Patientin vor der Zytostatikagabe nach Erwartungsangst bzgl. belkeit
und Erbrechen befragen. Aufklren ber Nebenwirkungen und Prophylaxe der
Emesis sowie vernderte Reaktionsgeschwindigkeit und eingeschrnkte
Fahrtauglichkeit whrend der Antiemetika-Therapie.
Antiemetische Therapie 1 2 h vor der Zytostatikatherapie beginnen, keine
Therapieverordnung nach Bedarf.
Therapieschemata der Emesisprophylaxe:
Gefahr eines antizipatorischen Erbrechens: Sedativa, z. B. Lorazepam 1 mg p. o.
oder 5 10 mg Diazepam p. o. am besten am Vorabend beginnen.
Cave: Die Medikamente schrnken die Fahrtauglichkeit ein!

Geringes Emesis-Potenzial: Metoclopramid (Paspertin) 10 20 mg (30 40


Tropfen) bzw. 1 2 mg/kg KG alle 12 h ber 2 3 Tage.
Mittleres Emesis-Potenzial: 4 8 mg Ondansetron (Zofran) p. o. alle 12 24 h
ber 1 2 Tage oder 1 3 mg Granisetron (Kevatril) p. o. oder i. v. alle 12 24 h
ber 1 2 Tage oder 5 mg Tropisetron (Navoban) i. v. 1 2 Tage oder 100 mg Do-
lasetron (Anemet) in 100 ml NaCl 0,9% i. v.
Hohes Emesis-Potenzial: 8 mg Ondansetron (Zofran) i. v. oder p. o. alle 12 h ber
1 3 Tage oder 3 mg Granisetron (Kevatril) p. o. oder i. v. alle 12 h ber 1 3 Ta-
121

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.4 Antiemetische Therapie

ge oder 5 mg Tropisetron (Navoban) i. v. oder p. o. alle 12 24 h oder 100 mg Do-


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

lasetron (Anemet) und 20 mg Dexamethason in 100 ml NaCl 0,9%.


Delayed emesis: Metoclopramid 40 mg (Kapsel oder Suppositorium) alle 12 h
ber 3 5 Tage, ggf. zustzlich Dexamethason 4 mg p. o. alle 12 h ber 1 3 Tage
(Die 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten haben sich hier nicht bewhrt).
Gegen Magenschleimhautreizungen Antazida whrend der gesamten Dauer
der Chemotherapie verschreiben (z. B. Ranitidin 150 300 mg).
Nebenwirkungen:
Ondansetron, Granisetron, Tropisetron und Dolasetron (5-HT3-Rezeptor-Antago-
nisten): Obstipation (10 30%), Kopfschmerzen, Mdigkeit, Schwindel, Diarrh,
selten extrapyramidale Strungen, bei Ondansetron Mglichkeit des Koronar-
spasmus bei Patienten mit KHK.
Metoclopramid: Extrapyramidale Strungen. Antidot: Biperidin (z. B. Akineton)
2,5 5 mg langsam i. v. oder prophylaktisch p. o.
Cave: Eingeschrnkte Fahrtchtigkeit!

Vorgehen bei bestehender Emesis:


Nach einer vorangegangenen insuffizienten Prophylaxe erfolgt die nchste Eme-
sisvorbeugung mit strkeren Antiemetika oder mittels einer Kombination von
Substanzen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus.
Keine Erhhung der Monosubstanz, da ineffektiv.
Bei vorhandenen Kinetosen sollte die gewhlte Kombination ein Antihistamini-
kum enthalten.

Tabelle 8.20 Antiemetika


.......................................................................................
Substanz Applikationsart Dosierung pro Nebenwirkungen
Tag
.......................................................................................
Hohe antiemetische Wirksamkeit
.......................................................................................
5-HT3-Antago- Ondansetron p. o., i. v. 2 3 8 mg Mdigkeit, Kopf-
nisten (Zofran) 1 3 8 mg schmerzen, Obsti-
pation
Tropisetron p. o., i. v. 1 5 mg
Cave:
(Navoban)
gastrointesti-
Granisetron p. o., i. v. 1 2 mg nale Tumoren
(Kevatril) 1 1 3 mg ltere Patien-
Dolasetron p. o., i. v. 1 200 mg ten
(Anemet) 60 min vor CHT Opiatmedikati-
1 100 mg on
30 min vor CHT postoperativer
Status
Koronarspas-
mus bei KHK
(Ondansetron)
.......................................................................................
Benzamidderi- Metoclopramid- p. o., i. v., rektal 0,5 2 mg/KG, Sedierung, Hyper-
vate, Dopamin- HCI (Paspertin) max. 5 6 tonie, extrapyra-
D2-Rezeptor- midale Symptome
Antagonisten (Antidot: Akine-
ton, 2,5m-5 mg
Rezeptor- Alizaprid (Ver- p. o., i. v. 6 50 100 mg langsam i. v. oder
Antagonisten gentan) prophylaktisch
p. o.)

122

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.5 Therapie von Schlafstrungen 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.20 Fortsetzung
.......................................................................................
Substanz Applikationsart Dosierung pro Nebenwirkungen
Tag
.......................................................................................
Mittlere antiemetische Wirksamkeit
.......................................................................................
Glukokorti- Dexamethason i. v., i. m., p. o. 1 20 mg oder Sedierung, peri-
koide (Fortecortin) 3 8 mg anale Irritationen,
1 3 4 8 mg Kopfschmerzen,
Flush, Anstieg von
Methylpredniso- p. o., i. v. 40 250 mg
Blutdruck und
lon (Urbason)
-zucker
.......................................................................................
Phenothiazin- Levomepromazin p. o., i. v., i. m. 4 10 25 mg extrapyramidale
Neuroleptika (Neurocil) Symptome, Sedie-
rung, Kopf-
Triflupromazin p. o., i. v., i. m., 3 4 5 10 mg
schmerzen
(Psyquil) rektal
Promethazin p. o. 4 25 mg
(Atosil)
.......................................................................................
Butyrophenon- Domperidon p. o. 3 10 20 mg wie Phenothiazine
Neuroleptika (Motilium)
Haloperidol p. o. 3 1 2 mg
(Haldo)
.......................................................................................
Gering antiemetische Wirksamkeit
.......................................................................................
Antihistamini- Dimenhydrinat p. o., rektal i. v., 1 2 Drg./8 h; Sedierung, anti-
ka i.e.S. (Vomex) i. m. 3 4 1 Supp.; cholinerge Symp-
1 2 Amp./Dosis tome
.......................................................................................
Benzodiazepine Diazepam p. o., i. v., rektal 3 2,5 5 mg Sedierung
(Valium)
Lorazepam p. o., i. v. 2 1 2 mg
(Tavor)

KG = Krpergewicht

8.5 Therapie von Schlafstrungen


F. Oehmke

Grundlagen
.......................................................................................
Definition: Schlaf ist eine physiologische, periodisch auftretende Bewusstseinsn-
derung, der Ausgleich zum Wachsein. Der Schlaf-wach-Rhythmus beruht auf endo-
genen Aktivittsschwankungen mit Schrittmachern im ZNS.
Schlafstrungen: Klagen ber Schlafstrungen sind sehr hufig (20 30%), Schlaf-
strungen nehmen im Alter zu. Frauen sind fter betroffen.
Mgliche Ursachen fr Schlafstrungen: Physische Ursachen (z. B. Schmerzen
unterschiedlicher Genese, Dyspnoe, fieberhafte Infekte, Pruritus, Miktionsstrun-
gen), falsche Schlafhygiene (z. B. unregelmige Schlafzeiten, Schichtarbeit), psy-
chogen-psychoreaktive Ursachen (z. B. Lebensereignisse, wie Todesfall in der Fami-
123

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.5 Therapie von Schlafstrungen

lie, Eheprobleme, schwere seelische Konflikte), Angsterkrankungen und Depressio-


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

nen, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Medikamente (z. B. Antihypertensiva, Steroi-


de, Theophyllin, Schilddrsenprparate, -Blocker, Diuretika, Anti-Parkinson-Medi-
kamente).

.Einteilung
. . . . . . . . . . . . . der
. . . . . .Schlafstrungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . ihre
. . . . . . Hufigkeit
..................................
Dyssomnien:
Insomnien (hufigste Schlafstrung): Ungengende Dauer bzw. Qualitt des
Schlafs, Einschlaf- oder Durchschlafstrung.
Hypersomnien: Schlafsucht.
Strungen des Schlaf-wach-Rhythmus: Mangelnde Synchronisation.
Parasomnien:
Alptrume.
Pavor nocturnus (nchtliches Aufschrecken).
Schlafwandeln.
Hinweis: Kombinationen der verschiedenen Schlafstrungen sind mglich.

.Diagnostik
......................................................................................
Ausfhrliche Anamnese inklusive Medikamentenanamnese, sozialem Umfeld, kr-
perlichen Aktivitten und Beruf (Schichtarbeit?).
Ggf. Fremdanamnese (Partner) hinsichtlich Schlafapnoesyndrom und Schnarchen.
Krperliche Untersuchung, einschlielich neurologischer Untersuchung.
Falls erforderlich, apparative Diagnostik einleiten. Die Schlafqualitt lsst sich u. a.
mit dem EEG, EMG oder EOG differenzieren. Weiterhin kann in einem speziellen
Schlaflabor eine differenzierte Abklrung erfolgen ( berweisung an Neurologen).

Therapie
.......................................................................................
Richtlinien:
Klare Indikationsstellung, d. h. kausale und nichtmedikamentse Therapiema-
nahmen haben Vorrang.
Bei medikamentser Therapie kleinste wirksame Dosis whlen.
Kurze Anwendungsdauer.
Kontraindikationen beachten.
Einsatz nichtmedikamentser Mglichkeiten: Bevor mit der medikamentsen
Therapie begonnen wird, die nichtmedikamentsen Mglichkeiten ausschpfen.
Hierzu zhlen u. a. Aufklrung ber das physiologische Schlafbedrfnis (besonders
ltere Menschen gehen hufig zu frh zu Bett), Empfehlungen zur Schlafhygiene
(Einnahme der Mahlzeiten, Genussmittel, Lrm, Dunkelheit, Reizberflutung durch
Fernsehen usw.), Hinweis auf Entspannungstechniken (z. B. autogenes Training),
Psychotherapie (z. B. Verhaltenstherapie).
Einsatz von Schlafmitteln:
Schlafmittel grundstzlich nur dann einsetzen, wenn es nicht gelingt, die Ursache
der Schlafstrung zu beheben.
Anforderungen an ein ideales Schlafmittel:
Keine Vernderung des physiologischen Schlafprofils.
Keine Kumulation.
Keine Verursachung eines sog. Hang-over.
Bei lngerer Anwendung kein Wirksamkeitsverlust.
Bei erforderlicher Verordnung von Schlafmitteln nach Art der Schlafstrung the-
rapieren:
Liegt eine Einschlafstrung vor Mittel mit schnellem Wirkeintritt und kur-
zer Wirkdauer.
124

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8
Bei ungengender Schlaftiefe und frhzeitigem Erwachen Schlafmittel mit

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


lngerem Wirkungsprofil (Durchschlafmittel) bevorzugen.
Hufig verwendete Prparate:
Phytopharmaka: Z. B. Baldrian- oder Hopfenprparate (z. B. Valdispert).
Benzodiazepine:
Kurze Halbwertzeit: Triazolam (z. B. Halcion 0,125 0,25 mg), Brotizolam (z. B.
Lendormin 0,125 0,25 mg).
Mittlere Halbwertzeit: Lormetazepam (z. B. Noctamid 1 mg), Oxazepam (z. B.
Adumbran 10 mg).
Lange Halbwertzeit: Flunitrazepam (z. B. Rohypnol 1 mg), Nitrazepam (z. B.
Mogadan 5 mg), Alprazolam (z. B. Tafil 0,5 1 mg), Bromazepam (z. B. Lexotanil
3 mg).
Andere Tranquilizer:
Zolpidem (z. B. Stilnox, Bikalm 10 mg) bei Einschlafstrungen.
Zopiclon (z. B. Ximovan 7,5 mg) bei Ein- und Durchschlafstrungen.
Wirkung der Medikamente bei Ein- und/oder Durchschlafstrungen: Siehe
Tab. 8.21.
Cave: Dosisreduktion bei Leber- und Niereninsuffizienz (50 70%) und bei lte-

ren Patientinnen sonst paradoxe Reaktionen.


Therapiedauer:
Nach der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Schlafforschung und Schlaf-
medizin (DGSM) sollte die Therapiedauer zunchst 14 Tage betragen.
Danach Auslassversuch durchfhren.
Sofern keine Besserung erreicht wurde, kann nochmals eine Therapie fr 14 Tage
angesetzt werden. Falls nach dem nchsten Absetzen immer noch keine Verbes-
serung eingetreten ist, muss die Diagnose berprft und ggf. eine Substanz aus
einer anderen Stoffgruppe verordnet werden.
Bei therapiefraktren Schlafstrungen Diagnostik im Schlaflabor vornehmen.

Tabelle 8.21 Schlafmedikamente bei verschiedenen Indikationen


.......................................................................................
Schlafstrung Medikamente
.......................................................................................
Einschlafstrung Zolpidem
Durchschlafstrung Nitrazepam, Oxazepam
Ein- und Durchschlafstrung Zopiclon, Brotizolam, Lormetazepam
Schlafstrungen aufgrund von Angst-/ Alprazolam, Bromazepam
Spannungszustnden

8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit


F. Oehmke

Allgemeines
.......................................................................................
Im Fall einer notwendigen Arzneimitteltherapie bei Frauen im gebrfhigen
Alter:
Klren: Knnte die Patientin schwanger sein?
Beratung ber mgliche Langzeitwirkung und Wirkung auf die Oogenese.
Bei medikamentser Langzeittherapie die Patientin je nach Arzneimittel zu einer
zuverlssigen Kontrazeption auffordern, z. B. bei Behandlung mit Zytostatika, Vi-
tamin-A-Sure-Derivaten (Retinoiden) oder Kumarinderivaten, Diethylstilbest-
rol.
125

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit

Im Fall einer notwendigen Arzneimitteltherapie whrend einer Schwanger-


Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

schaft:
Strenge Indikationsstellung.
Alternative Mglichkeiten ausschpfen (z. B. physikalische Therapie).
Cave: Phytotherapeutische Prparate enthalten ethanolische Auszge und sind

deshalb ebenfalls kritisch zu bewerten.


Monotherapie anstreben, Dosis so niedrig wie mglich whlen.
Therapie chronischer Erkrankungen in der Schwangerschaft weiterfhren, z. B.
bei Diabetes mellitus, chronischer Hypertonie, Asthma bronchiale, Epilepsie, Hy-
pothyreose.
Patientin ber Risiko und Nutzen der Arzneimitteltherapie ausfhrlich informie-
ren (frdert die Compliance).
Vernderter Arzneimittelstoffwechsel in der Schwangerschaft:
Durch die Zunahme des interstitiellen Flssigkeitsvolumens steht ein grerer
Verteilungsraum fr exogen zugefhrte Medikamente zur Verfgung (ggf. Kon-
trolle des Plasmaspiegels bei erforderlicher Dauertherapie).
Die Vernderung des Serumeiweimusters fhrt zur Vernderung der frei ver-
fgbaren Anteile von Substanzen mit Proteinbindung.
Beschleunigter Abbau von Medikamenten durch Aktivierung mtterlicher Leber-
enzyme durch die ansteigenden Sexualsteroide.
Cave: Schwangere mit Grunderkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz).

Bereits erfolgte Arzneimitteltherapie in Unkenntnis einer Schwangerschaft:


Geschieht im Rahmen der Selbstmedikation bei 80% aller Schwangeren im 1. Tri-
menon: Am hufigsten werden Laxanzien, Antazida, Analgetika, Vitamine, Tran-
quilizer, Antibiotika, Antihistaminika, Expektoranzien und weibliche Sexualhor-
mone eingenommen.
Zu den meisten Arzneimitteln existieren keine kontrollierten epidemiologischen
Untersuchungen mit ausreichend groen Fallzahlen.
Ein Schwangerschaftsabbruch ist nach erfolgter Medikamenteneinnahme in den
wenigsten Fllen gerechtfertigt. Flle, in denen eine Abruptio indiziert ist, sind
z. B. Behandlung mit Zytostatika, Vitamin-A-Sure-Derivaten (Retinoiden) oder
Kumarinderivaten.
Die Patientin auf die Mglichkeit der prnatalen Diagnostik hinweisen (inklusive
humangenetischer Beratung).

Arzneimitteleinsatz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
. . .Schwangerschaft
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Stillzeit
............................
Siehe Tab. 8.22.

.Beratungsstellen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .fr
. . . . .Medikamente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . in
. . . .der
. . . . .Schwangerschaft
................................
Deutschland:
Beratungsstelle fr Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, 14059 Berlin,
Tel. 0 30 30 68 7 19 oder 0 30 30 68 39 86, Fax 0 30 30 36 67 21.
Universittsfrauenklinik Jena, Bachstrae 18, 07743 Jena, Tel. 0 36 41 93 32 30,
Zentrale 0 36 41 93 00, Fax 0 36 41 63 39 86.
Universittsfrauenklinik Ulm, Prittwitzstrae 43, 89075 Ulm, Tel.
07 31 5 02 76 25, Zentrale 07 31 5 02 76 80/1, Fax 07 31/5 02 66 80.
sterreich: Teratologische Beratungsstelle Landesfrauenklinik Linz, Lederergasse
47, A-4020 Linz, Tel. 00 43 73 27 67 40.
Schweiz:
Swiss Teratogen Information Service, Rue du Bugnon 9, CH-1011 Lausanne, Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois, Tel. 00 41 3 14 42 67.
Toxikologisches Informationszentrum, Klosbachstrae 107, CH-8030 Zrich, Tel.
00 41-(0)1 2 51 66 66.
126

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Arzneimittel whrend Schwangerschaft und Stillzeit
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antibiotika, antivirale Substanzen, Antihelmintika
.......................................................................................
Aciclovir Zovirax strenge strenge Indikati- keine Hinweise
Indikation on; bei topischer auf Teratogenitt
1/2/3 und oraler Appli- und Embryotoxizi-
kation Stillen tt (650 Flle);
mglich; bei Famciclovir, Gan-
hochdosierter ciclovir, Valaciclo-
i. v.-Therapie ggf. vir bisher nur be-
Stillpause grenzte Erfahrun-
gen
Zidovudin, Retrovir strenge Indikati- strenge Indikati- bisher kein Anhalt
Azidothymid in onsstellung onsstellung fr teratogenes
(AZT) 1/2/3 Potenzial (800
Flle)
Aminoglyko- Refobacin, Gen- Strenge Indikati- Stillen mglich, geringer bertritt
side tamicin- ratio- onsstellung kaum Gefahr fr in die Mutter-
pharm, Gerneb- 1/2/3 (Nephro-/ kindlichen Darm milch
cin Ototoxizitt) und Hrfunktion
Aztreonam Azactam strenge indikati- Stillen mglich, kontrollierte Stu-
-Laktam-Anti- onsstellung, kein nur sehr geringe dien fehlen
biotika Hinweis fr Em- Muttermilchkon-
bryotoxizitt, Te- zentration
ratogenitt
Amikacin Amikacin, Biklin s. Aminoglykosi-
de
Penicilline Augmentan, keine Embryoto- Stillen mglich Sensibilisierung
(Amoxicillin, Amoxihexal, xizitt, keine Te- des Suglings
Ampicillin, Penicillin G ratogenitt mglich, geringer
Oxacillin, Hoechst, Bay- Muttermilchber-
Azlocillin, pen, Unacid tritt
Piperacillin)
Clindamycin Sobelin, Dalacin strenge Indikati- Stillen mglich unterschiedliche
onsstellung; im nach American Berichte ber
Tierversuch nicht Academy of Pe- Muttermilchber-
embryotoxisch; diatrics, prinzi- tritt, gastrointes-
keine kontrollier- piell aber abzura- tinale Nebenwir-
ten Studien ten kungen mglich,
Beobachtung

Fortsetzung

127

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antibiotika, antivirale Substanzen, Antihelmintika Forts.
.......................................................................................
Chlorampheni- Berlicetin, Para- kein Hinweis auf nicht stillen, Grey-Syndrom
col xin, Chloramsaar Teratogenitt, Knochenmarks- (Kind): Nahrungs-
im 3. Trimenon schdigung verweigerung, Er-
Behandlung un- mglich brechen, asch-
terlassen wegen graue Hautfarbe,
Mglichkeit des Atemstrung,
Grey-Syndroms Kreislaufversagen
Cephalosporine Ceporexin, Gabe mglich, Stillen mglich kaum bertritt in
Oracef, kein Hinweis fr Muttermilch, evtl.
Spizef, Orelox, Teratogenitt berempfindlich-
Fortum keitsreaktionen
und Diarrh bei
Cephalosporinen
der 3. Generation
Chloroquin, Resochin strenge Indikati- Stillen mglich Hydroxychloro-
Hydroxychloro- onsstellung quin: Kumulati-
quin 1/2/3 onsgefahr bei
lngerer Einnah-
me nicht stillen
Gyrasehemmer Tarivid, Ciprobay kontraindiziert, nicht stillen Knorpelschden
keine kontrollier- beschrieben, ho-
ten Studien, im he Muttermilch-
Tierversuch nicht konzentration. Bei
teratogen 700 exponierten
Schwangeren kein
erhhtes Fehlbil-
dungsrisiko; kein
Grund fr
Schwanger-
schaftsabbruch
Erythromycin Eryhexal, Ery- Gabe mglich, Stillen mglich cave: Blutige
throcin im Tierversuch Durchflle bei
nicht embryoto- Suglingen nach
xisch i. v.-Gabe
Ethambutol EMB-Fatol, My- strenge Indikati- Stillen mglich Beobachtung des
ambutol onsstellung 1,2,3 nach American Suglings
Academy of Pe-
diatrics

128

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antibiotika, antivirale Substanzen, Antihelmintika Forts.
.......................................................................................
Makrolidanti- Rulid, Klacid, im 1.Trimenon Stillen mglich,
biotika (Roxi- Zithromax zurckhaltend strenge Indikati-
thromycin, Cla- einsetzen, hn- onsstellung
rithromycin, lich Erythromy-
Azithromycin) cin,
im Tierversuch
nicht embryoto-
xisch
Fluconazol Diflucan, kontraindiziert, nicht stillen, ho- Beobachtung des
Fungata teratogen, em- he Muttermilch- Suglings; uer-
bryotoxisch, konzentration liche Anwendung
oberhalb der hu- mglich, syste-
mantherapeuti- misch kontraindi-
schen Dosis ziert
Hydroxychloro- S. Chloroquin
quin
Isoniazid Tebesium-S strenge Indikati- Stillen mglich gute Beobach-
onsstellung, An- tung; Hepatotoxi-
wendung mg- zitt, neuritispro-
lich, im Tierver- phylaktische Gabe
such leicht em- von Vit. B6
bryotoxisch
Ketoconazol Nizoral, Terzolin s. Fluconazol Stillen mglich Tierversuche mit
hohen Dosen
zeigten Schden
vor allem am Ske-
lettsystem
Mebendazol Vermox strenge Indikati- Stillen mglich fr Mensch keine
onsstellung erhhte Fehlbil-
1/2/3 dungsrate, Beob-
achtung des
Suglings
Metronidazol Arilin, Clont, Gabe mglich, Stillen bei lnge- fraglich erhhte
Flagyl keine Hinweise rer Einnahme Abortrate bei Ein-
auf Teratogenitt nicht empfohlen nahme im 1. Tri-
im 2. und 3. Tri- menon
menon

Fortsetzung

129

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antibiotika, antivirale Substanzen, Antihelmintika Forts.
.......................................................................................
Nitrofurantoin Furadantin, kein Verdacht Stillen mglich
Cystit auf Embryotoxi-
zitt; kontraindi-
ziert im 3. Trime-
non vorzeitiger
Verschluss des
Ductus arterio-
sus, Brady-/Tachy-
kardien, bei an-
geborenem Glu-
kose-6-Phos-
phat-Dehydroge-
nase-Mangel bei
prpartaler Ex-
position hmo-
lyt. Anmie, Ver-
strkung des
Neugeborenenik-
terus
Pyrimethamin Daraprim beim Menschen Stillen mglich berwachung; ca-
kein Hinweis auf ve: Folsuresubsti-
Teratogenitt tution
Rifampicin Eremfat, Rifa, kontraindiziert Stillen mglich bisher noch keine
Rimactan im 1. Trimenon, Nebenwirkungen
strenge Indikati- beim Sugling be-
onsstellung so- obachtet. Bei
weit Nutzen fr Langzeittherapie
Therapie der Mutter Vit.-K-
Synthese-Hem-
mung, deshalb
zur Verhtung h-
morrhagischer
Komplikationen
dem Neugebore-
nen 2 3-mal/Wo-
che 1 mg Vit.-K
oral

130

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antibiotika, antivirale Substanzen, Antihelmintika Forts.
.......................................................................................
Tetracycline, Doxy, Vibra- kontraindiziert, Stillen vermei- kurzfristige The-
Doxycyclin mycin Zahnverfrbun- den rapie mglich
gen, Einlagerung beim Stillen, ein
in den Rhren- erhhtes Fehlbil-
knochen dungsrisiko bei
Anwendung im 1.
Trimenon kann
ausgeschlossen
werden
Trimethoprim Infectotrimet, bisher keine er- keine Indikation
Monotrim hhte Fehlbil- zur Abruption bei
dungsrate oder Anwendung im 1.
spezielle Fehlbil- Trimenon
dungen bekannt
Vancomycin Vanco, Vanco- Nephro-/ototoxi-
(p. o.) mycin Lilly sche Nebenwir-
kungen, keine
kontrollierten
Studien, kein
Hinweis auf Em-
bryotoxizitt
Sulfonamide Bactrim, Cotrim- im 2. Trimenon Stillen nicht Gefahr des Kern-
hexal, Eusaprim akzeptabel empfohlen ikterus bei Gabe
in den letzten
SSW
.......................................................................................
Schilddrsenprparate
.......................................................................................
Levothyroxin Euthyrox Gabe mglich in Stillen mglich
SS, ggf. Dosisan-
passung
Jod Jodetten zustzlich in SS Stillen mglich
200 g empfoh-
len
Carbimazol Neo-Thyreostat bisher kein er- Stillen nur nach Berichte ber
hhtes Fehlbil- Absprache Fehlbildungen
dungsrisiko be- sind widersprch-
kannt, niedrigste lich, z. B. Aplasia
Dosierung wh- cutis
len

Fortsetzung 131

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Schilddrsenprparate Forts.
.......................................................................................
Thiamazol Favistan, s. Carbimazol
Thyrozol
.......................................................................................
Antidiabetika
.......................................................................................
Insulin Mittel der Wahl Stillen mglich gute prkonzep-
tionelle Blutzu-
ckereinstellung
Glibenclamid Euglucon, Azu- kontraindiziert,
glucon, Duraglu- geringe embryo-
con toxische Wir-
kung
.......................................................................................
Analgetika und Antiphlogistika
.......................................................................................
Acetylsalicyl- ASS, Togal, strenge Indikati- Stillen mglich, vorzeitiger Ver-
sure Alka-Seltzer onsstellung, bis keine Dauerme- schluss des
zum 3. Trimenon dikation, Reye- Ductus arteriosus
mglich Syndrom Botalli, Hmor-
rhagien des Neu-
geborenen
Paracetamol Ben-u-ron, Analgetikum der Stillen mglich
Paracetamol Sta- 1. Wahl, keine
da, paracetamol Embryotoxizitt,
von ct keine Teratogeni-
tt
Indometacin Amuno keinen Hinweis Stillen mglich vorzeitiger Ver-
auf Teratogenitt schluss des
Ductus arteriosus
Botalli, erhhte
Blutungsneigung
beim Feten
Ibuprofen Aktren, Brufen, s. Indometacin Stillen mglich
Dolo-puren, Im-
bun, Optalidon
Metamizol Novalgin, Baral- strenge Indikati- Stillen bei kurz- Hemmung der
gin, Analgin, No- onsstellung fristiger Einnah- Prostaglandinsyn-
vaminsulfon ra- 1/2/3, fr den me mglich these, z. T. St-
tiopharm Menschen bisher rung der Hmato-
keine Hinweise poese
auf Teratogenitt
132

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Analgetika und Antiphlogistika Forts.
.......................................................................................
Diclofenac Voltaren, Diclo- kein Hinweis auf Stillen bei kurz- geringer Mutter-
puren, Diclac, Teratogenitt fristiger Einnah- milchbertritt,
Diclo von ct beim Menschen, me mglich Verstoffwechse-
erhhte Blu- lung ber die Le-
tungsneigung ber
beim Fetus, vor-
zeitiger Ver-
schluss des
Ductus arterio-
sus Botalli, Hem-
mung der Pro-
staglandinsyn-
these
Morphin MST, MSI, Sevre- strenge Indikati- Stillen mglich. Kumulation in der
dol onsstellung Cave: Atem- Muttermilch, bei
1/2/3, nicht tera- depression und lngerer Gabe ab-
togen Entzugssympto- stillen
matik beim Kind
Pethidin Dolantin s. Morphin
Piritramid Dipidolor s. Morphin
Pentazocin Fortral s. Morphin
Tramadol Tramal, Tramun- s. Morphin
din, Tramadol
Stada
Tilidin Valoron, Valoron s. Morphin
N
Phenylbutazon Ambene, Butazo- kontraindiziert nicht stillen im Tierversuch
lidin nicht teratogen,
nicht embryoto-
xisch, Kumulation
wegen langer
HWZ, Hemmung
der Prostaglan-
dinsynthese, Blut-
bildschdigungen
bei Langzeitthera-
pie

Fortsetzung

133

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Analgetika und Antiphlogistika Forts.
.......................................................................................
Penicillamin, Trolovol, kontraindiziert kontraindiziert teratogen
Goldverbin- Trisorcin
dungen
.......................................................................................
Antikoagulanzien
.......................................................................................
Heparin Calciparin, Lique- Gabe mglich Stillen mglich cave: Osteoporo-
min, Fragmin, se, Spontanfrak-
MonoEmbolex turen; Erhhung
der Rate von
Frh-/Totgebur-
ten aufgrund von
Blutungskompli-
kationen im mt-
terlichen Kompar-
timent, z. B. retro-
plazentares H-
matom
Cumarin Marcumar Gabe mglich, Stillen mglich, in der Frh-
aber nicht in der kein bertritt in schwangerschaft
Frhschwanger- Muttermilch charakteristische
schaft und nicht Fehlbildung
ab der 37. SSW
.......................................................................................
Antiemetika
.......................................................................................
Dimenhydrinat Vomex A Gabe mglich keine Hinweise
auf Teratogenitt
Metoclopramid MCP-Trpf. s. Dimenhydrinat Stillen mglich,
Cave: Neuro-
logische Symp-
tome, berwa-
chung des Neu-
geborenen
Meclozin Postafen s. Dimenhydrinat Stillen mglich
Serotoninant- z. B. Zofran es liegen noch
agonisten keine ausreichen-
den Daten vor

134

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antiallergika, Antihistaminika, Broncholytika
.......................................................................................
Astemizol Hismanal strenge Indikati- Stillen mglich kardiovaskulre
onsstellung bei kurzfristiger Strungen wer-
1/2/3, keine Em- Anwendung den diskutiert
bryotoxizitt
Cromoglicin- Intal, Cromogli- nicht teratogen Stillen mglich keine uner-
sure cin Heumann, Vi- im Tierversuch, wnschten Ne-
vidrin keine erhhte benwirkungen
Fehlbildungsrate beim Kind beob-
achtet
Ambroxol Ambrohexal, Lin- strenge Indikati-
doxyl, Mucosol- onsstellung 1,
van nicht teratogen
Acetylcystein Fluimicil, ACC Gabe in SS mg- Stillen mglich
lich
Codein Paracodin Opti- strenge Indikati- Stillen bei kurz- Kumulation in der
pect, Tussipect onsstellung 1, fristiger Anwen- Muttermilch
leicht erhhte dung mglich,
Fehlbildungsrate Atemdepression,
Entzugssympto-
matik beim Kind
Theophyllin Bronchoretard, strenge Indikati- Stillen mglich Muttermilchber-
Euphyllin, Aero- onsstellung 1 tritt, evtl. Unruhe,
bin, Solosin Schlafstrungen
des Suglings
2-Sympatho- Berotec, Bricanyl Gabe mglich, Stillen mglich
mimetika (Fe- indiziert zur We-
noterol, Terbu- henhemmung
talin)
Terfenadin Teldane Gabe mglich bei 1000 doku-
mentierten Fllen
in der Frhgravidi-
tt keine Hufung
von Anomalien
Clemastin Tavegil Gabe mglich kein Hinweis fr
Teratogenitt
Cetrizin Zyrtec strenge Indikati- bergang in keine umfangrei-
onsstellung Muttermilch chen Daten vor-
handen

Fortsetzung
135

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antiallergika, Antihistaminika, Broncholytika Forts.
.......................................................................................
Dimetinden Fenistil Gabe mglich kein embryoto-
xisch-teratogenes
Risiko bekannt
.......................................................................................
Antiepileptika
.......................................................................................
Carbamazepin Tegretal, Timo- strenge Indikati- Stillen mglich, Serumkontrollen
nil, Sirtal onsstellung evtl. Trinkschw- beim Sugling, Er-
1/2/3; che hhung des Risi-
spezifische Fehl- kos fr Spina bifi-
bildung da auf das 10-fa-
che
Valproinsure Convulex, Erge- strenge Indikati- Stillen mglich Blutspiegelkon-
nyl, Orfiril onsstellung trollen, Beobach-
1/2/3, spezifi- tung der Kinder
sche Fehlbildung
(Gesichtsdys-
morphien, Extre-
mitten-, Herz-
fehlbildung u. a.)
Phenytoin Phenhydan, strenge Indikati- Stillen mglich Sugling beob-
Zentropil onsstellung achten; Blutspie-
1/2/3, Hydan- gelkontrollen
toinsyndrom
10 %
Vigabatrin Sabril strenge Indikati- nicht stillen
onsstellung; nur
Einzelfallbe-
schreibungen
Phenobarbital Lepinal, Luminal Gabe mglich, Stillen mglich Kumulation in
nicht teratogen Muttermilch mit
Schlfrigkeit,
Trinkschwche,
Vit.-K-Mangel des
Neugeborenen

136

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antihypertensiva, Diuretika, Antihypotonika
.......................................................................................
Kalziumanta- Adalat, Coro- strenge Indikati- Stillen mglich bisher keine Ne-
gonisten z. B. trend, Duranifin onsstellung benwirkungen bei
Nifedipin 1/2/3, beim gestillten Kindern
Menschen nicht beschrieben
teratogen/em-
bryotoxisch
-Rezeptoren- Tenorim, Beloc, strenge Indikati- Stillen mglich mind. 72 h vor
blocker Prent, Concor, onsstellung Partus absetzen,
Dociton 1/2/3, keine Te- Kumulationsge-
ratogenitt be- fahr in der Mut-
kannt termilch, Neuge-
borene beobach-
ten (Hypoglyk-
mie, Bradykar-
die, Hypotonie,
Atemdepression)
ACE-Hemmer Pres, Xanef, kontraindiziert Stillen mglich Beobachtung des
Acerbon, Accup- 1/2/3, Wachs- Neugeborenen,
ro, Delix tumsretardie- kurze HWZ, keine
rung, Oligohy- Kumulation in der
dramnion, pul- Muttermilch
monale Hyperto-
nie
-Methyldopa Presinol, Dope- Gabe mglich, Stillen mglich
gyt, Sembrina kein Hinweis auf
Embryotoxizitt,
Teratogenitt
Dihydralazin Nepresol, Dihy- Gabe mglich, Stillen mglich Beobachtung des
zin Henning, kein Hinweis auf Neugeborenen
Depressan Embryotoxizitt empfohlen
Furosemid Lasix, Fusid, strenge Indikati- Stillen mglich Laktationshem-
demase onsstellung mung mglich
1/2/3, leicht
teratogen
Spironolacton Aldactone, kontraindiziert Stillen mglich Laktationshem-
Osyrol wegen hormon- mung, Kontrolle
spezifischen Wir- des Neugebore-
kungen, kein nen
Hinweis auf Em-
bryotoxizitt

Fortsetzung 137

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Antihypertensiva, Diuretika, Antihypotonika Forts.
.......................................................................................
Clonidin Catapresan, Clo- strenge Indikati- nicht stillen im 3. Trimenon
nodinratiopharm onsstellung 1/2 kontraindiziert,
erhhte Konzen-
tration in der
Muttermilch
Dihydroergot- DET MS, Angio- strenge Indikati- Beeinflussung der
amin norm, Dihyder- onsstellung Wehenttigkeit
got 1/2/3
Thiazid Diureti- Esidrix, Aquap- strenge Indikati- Stillen mglich neonatale Hyper-
ka hor, Natrilix onsstellung bilirubinmie/
1/2/3 Thrombozytope-
nie, Laktations-
hemmung
.......................................................................................
Laxanzien, Antazida, Medikamente zur Ulkusprophylaxe
.......................................................................................
Bisacodyl Dulcolax, Laxans- strenge Indikati- Stillen mglich
ratiopharm onsstellung
1/2/3, kein Hin-
weis auf Terato-
genitt
Natriumpico- Laxoberal, strenge Indikati- Stillen mglich
sulfat Agiolax onsstellung
1/2/3, kein Hin-
weis auf Terato-
genitt
Macrogol Movicol Gabe mglich Stillen mglich
Omeprazol Antra strenge Indikati- Stillen mglich bisher kein Anhalt
onsstellung fr teratogenes
Potential
Cimetidin Azucimet, Taga- strenge Indikati- nicht stillen hohe Mutter-
met, Cimetidin- onsstellung milchkonzentrati-
Stada 1/2/3, kein Hin- on, auriandroge-
weis auf Terato- ne NW
genitt
Ranitidin Sostril, Zantic, strenge Indikati- nicht stillen hohe Mutter-
Rani-Puren onsstellung milchkonzentrati-
1/2/3, kein Hin- on
weis fr Terato-
genitt
138

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit 8

Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe


Tabelle 8.22 Fortsetzung
.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Laxanzien, Antazida, Medikamente zur Ulkusprophylaxe Forts.
.......................................................................................
Aluminiumhy- Maaloxan Stillen mglich
droxid-Magne-
siumhydroxid
Metoclopramid Gastrosil, Pasper- Gabe mglich, nicht stillen hohe Mutter-
tin, Gastroner- kein Hinweis fr milchkonzentrati-
ton Teratogenitt/ on
Embryotoxizitt
Loperamid Imodium, Gabe mglich, Stillen mglich
Lopalind kein Hinweis auf nach American
Embryotoxizitt/ Academy of
Teratogenitt Pediatrics
.......................................................................................
Psychopharmaka
.......................................................................................
Barbiturate Vesparax, strenge Indikati- Stillen mglich im letzten Trime-
Medinox onsstellung non kontraindi-
1/2/3, kein Hin- ziert (erhhte Blu-
weis fr Terato- tungsneigung),
genitt/Embryo- Cave: Gewh-
toxizitt nungsgefahr fr
das Kind
Benzodiazepine Diazepam, Gabe mglich; Stillen mglich keine Langzeit-
Rohypnol, Sonin, kein Hinweis fr therapie, Kontrol-
Noctamid, Dor- Teratogenitt, le des Neugebore-
micum, Halcion strenge Indikati- nen, Kumulations-
on 3 gefahr, Floppy-in-
fant-Syndrom
Zolpidem Bikalm, Stilnox kein Hinweis auf Stillen mglich kurze HWZ, kaum
Teratogenitt/ Kumulation in der
Embryotoxizitt Muttermilch
Zopiclon Ximovan s. Zolpidem Stillen mglich nur kurzzeitige
Gabe, da trotz
prinzipiell kurzer
HWZ wegen der
evtl. noch unrei-
fen hepatischen
/renalen Ausschei-
dung beim Kind
eine Kumulation
mglich ist

Fortsetzung 139

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
8 8.6 Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
Pharmakotherapie in Gynkologie und Geburtshilfe

Tabelle 8.22 Fortsetzung


.......................................................................................
Wirkstoff Beispiele fr Therapie Therapie wh- Bemerkungen
Handelsnamen whrend der rend der Stillzeit einschl. Alternati-
Schwanger- ven
schaft (mit 1/2/3
sind die Schwan-
gerschaftsdrittel
bezeichnet, fr
die ein besonde-
res Risiko gilt)
.......................................................................................
Psychopharmaka Forts.
.......................................................................................
Amitriptylin Saroten, strenge Indikati- Stillen mglich berwachung des
Equilibrin onsstellung Neugeborenen
1/2/3, kein Hin- empfohlen
weis auf Terato-
genitt
Imipramin Tofranil s. Amitriptylin Stillen mglich Beobachtung des
Suglings
.......................................................................................
Neuroleptika
.......................................................................................
Haloperidol HaldolJanssen, strenge Indikati- Stillen mglich, berwachung des
Haloperidol- onsstellung kurzfristige Gabe Suglings
ratiopharm 1/2/3, kein Hin- nach Mglichkeit
weis fr Embryo-
toxizitt/Terato-
genitt
Promethazin Atosil, Prothazin strenge Indikati-
onsstellung
1/2/3, kein Hin-
weis fr Embryo-
toxizitt/Terato-
genitt

140

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
9.1 Lymphknotenschwellung 9

9 Allgemeine Leitsymptome

Allgemeine Leitsymptome
9.1 Lymphknotenschwellung
K. Mnstedt

Grundlagen
.......................................................................................
Lymphknotenvergrerungen sind ein unspezifisches Symptom verschiedener be-
nigner und maligner Erkrankungen.
Nichtpathologische groe Lymphknoten sind im Allgemeinen nur in den Leisten
tastbar (sog. Rosenmller-Lymphknoten).
Eine differenzialdiagnostische Abklrung muss erfolgen, wenn:
Neue Lymphknoten getastet werden knnen, die einen Durchmesser ber
1 2 cm haben.
Lymphknoten sonographisch sichtbar sind.
Hufige Ursachen der Lymphknotenschwellungen:
Lokal beschrnkt:
Bakterielle Haut- oder Schleimhautinfektionen.
Lymphknotenmetastasen von Karzinomen.
Generalisiert auftretend:
Virusinfektionen.
Maligne Lymphome.

Vorgehen
. . . . . . . . . . . . . .bei
. . . . unklaren
. . . . . . . . . . . . .Lymphknotenvergrerungen
........................................................
Anamnese:
Entwicklung der Lymphknotenschwellung:
Akut: Bakterieller/viraler Infekt oder Leukmien.
Schleichend: Lymphknotenmetastasen oder maligne Lymphome.
Spezielle Eigenanamnese:
Vorausgegangene Infektionskrankheiten?
Trauma oder Infektion proximal/distal der Lymphknotenschwellung?
Fieber, Nachtschwei, Gewichtsverlust? Malignom
Allgemeine Anamnese:
Tierkontakte? Auslandsaufenthalte in den Tropen?
Berufsanamnese.
Medikamenten- oder Drogeneinnahme?
Sexualanamnese.
Krperliche Untersuchung:
Weiche, druckempfindliche, verschiebliche Lymphknoten sind meist entzndlicher
Genese (Ausnahmen: Tbc, Sarkoidose, Autoimmunerkrankungen).
Derbe, indolente, verbackene Lymphknoten sprechen fr eine maligne Erkran-
kung, insbesondere fr Lymphknotenmetastasen solider Tumoren.
Weitere Diagnostik:
Ergibt die komplette gynkologische Untersuchung (einschlielich Vaginalsono-
graphie, Brustuntersuchung, Mammographie und Mammasonographie) keine
hinreichende Erklrung fr die Vergerung der Lymphknoten, ist eine interdis-
ziplinre Abklrung erforderlich.478, 479
Axillr vergrerte Lymphknoten sind bei 1% aller Mammakarzinome (S. 478)
Zeichen der Erstmanifestation. Ergibt die Mammographie trotz aufflliger Axilla
keinen pathologischen Befund, sollte die Brust mit Hilfe der Kernspintomogra-
phie (S. 78) abgeklrt werden (Detektionsrate ca. 65%).
Eine entzndliche Genese kann normalerweise mit der Basisdiagnostik (klini-
sche Untersuchung, Labor) ausgeschlossen bzw. verifiziert werden. 141

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
9 9.2 Schmerzhafte Beinschwellung

Findet sich kein plausibler Grund fr eine anhaltende Lymphknotenschwellung,


Allgemeine Leitsymptome

ist eine Biopsie erforderlich.

9.2 Schmerzhafte Beinschwellung


K. Mnstedt

Grundlagen
.......................................................................................
Einer schmerzhaften Beinschwellung ohne vorausgegangenes Trauma liegt meis-
tens eine Strung des Blut- und/oder des Lymphabflusses zugrunde.

.Diagnostik
......................................................................................
Anamnese:
Erkrankungen der Gefe (Arteriosklerose, Varikose).
Vorausgangene Operationen.
Bsartige Erkrankungen.
Klinische Untersuchung:
Inspektion (Farbe, Schwellung, Hautvernderungen?) und Palpation (Tempera-
tur, Pulse?).
Messen der Umfangsdifferenz an definierten Punkten (z. B. 2 cm distal der Tube-
rositas tibiae).
Prfen der Druckschmerzhaftigkeit (Tab. 9.1).
Weitere Diagnostik in Abhngigkeit von der Verdachtsdiagnose (Tab. 9.1).

.Differenzialdiagnosen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .9.1)
..................................................

Tabelle 9.1 Differenzialdiagnostik der einseitigen Beinschwellung


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Befunde,
Diagnostik und Therapie
.......................................................................................
Vense Thrombose (S. 376) Symptome: Schmerz, Schweregefhl,
dem, livide Verfrbung, berwrmung
Diagnostik: Dopplersonographie, Phlebo-
graphie, ggf. Kavographie
klinische Zeichen: Payr-Zeichen (= Medialer
Fusohlendruckschmerz), Homans-Zei-
chen (= Wadenschmerz bei Dorsalflexion
des Fues, bei gestrecktem Bein oft nicht
vorhanden)
bei nichttraumatischer Genese Malignom
(bzw. Rezidiv) ausschlieen
Sonderform: Phlegmasia coerulea dolens (=
akuter Verschluss aller Venen eines Beins
mit sekundrer arterieller Ischmie): Kalte,
livide Haut mit deutlicher Venenzeich-
nung; Schockgefahr und drohende Gan-
grn sofortige operative Thrombekto-
mie indiziert!

142

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
9.3 Aszites 9

Allgemeine Leitsymptome
Tabelle 9.1 Fortsetzung
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Befunde,
Diagnostik und Therapie
.......................................................................................
Kompartmentsyndrom Anamnese: Meist in der Unfallchirurgie, sel-
(= Kompressionssyndrom in unnachgiebigen ten nach lngeren gynkologischen Opera-
Faszienlogen) tionen (z. B. bei unsachgemer Lagerung
im OP)
Symptome: Akute Schwellung des Unter-
schenkels mit sehr starken Schmerzen,
Parsthesien
Diagnostik: Dringendes chirurgisches Kon-
sil mit Logendruckmessung ggf. Fas-
zienspaltung
.......................................................................................
Lymphdem Schmerzen: In der Regel keine, Ausnahme:
Bei extremen Lymphdemen, z. B. durch
inguinale Lymphknotenmetastasen eines
Vulvakarzinoms
Vorgehen: Lymphdrainage, Kompressions-
strmpfe, medikamentse Therapie (z. B.
Lymphdiaral-Tropfen, 3 20 Trpf./d,
Lymphdiaral-Salbe 1 tgl.)
Cave: Verletzung oder berwrmung des

Beins vermeiden
.......................................................................................
Thrombophlebitis Rtung mit subfebrilen Temperaturen
Therapie in Absprache mit Chirurgen und
Internisten

9.3 Aszites
K. Mnstedt

Grundlagen
.......................................................................................
Definition: Ansammlung von freier Flssigkeit in der Bauchhhle.
Hufige Ursachen:
Transsudat (S. 45): Leberzirrhose (am hufigsten), Rechtsherzinsuffizienz.
Exsudat (S. 45): Maligne Erkrankungen des Abdomens.

.Diagnostik
......................................................................................
Anamnese:
Malignom bekannt? Hufigste Ursache fr Aszites im gynkologischen Patien-
tengut.
Internistische Vorerkrankungen? Alkoholismus?
Krperliche Untersuchung:
Inspektion: deme, Ikterus, Leberhautzeichen (z. B. Spider naevi) oder Umge-
hungskreislufe (z. B. Caput medusae).
Leberpalpation.
Gynkologische Untersuchung (S. 15).
Basisdiagnostik:
Labor: BSG, Blutbild, GPT, GOT, GT, aP, LDH, Lipase, Bilirubin, Gesamteiwei, Al-
bumin, Kreatinin, Elektrolyte, Serumelektrophorese, Quick, Urinstatus. 143

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
9 9.3 Aszites

Abdomensonographie: Empfindlichste Nachweismethode (ab ca. 50 ml sichtbar).


Allgemeine Leitsymptome

Rntgen-Thorax in 2 Ebenen ( bei Herzvergrerung Echokardiographie veran-


lassen).
Punktion:
Jeder Aszites unklarer Genese erfordert eine diagnostische (und ggf. gleichzeitig
therapeutische) Punktion (S. 43).
Beurteilung:
Farbe: Ein hmorrhagischer Aszites ist bis zum Beweis des Gegenteils tumor-
verdchtig.
Labor: Die Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat (Tab. 4.3, S. 45)
ist i.d.R. wegweisend.
Zytologische Untersuchung:
a) Keine malignen Zellen unaufflliger gynkologischer Untersuchungsbefund
weitere Diagnostik in interdisziplinrer Zusammenarbeit mit den Internis-
ten.
b) Nachweis maligner Zellen Tumorsuche (z. B. CT Abdomen anmelden).

.Differenzialdiagnosen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .9.2)
..................................................

Tabelle 9.2 Differenzialdiagnostik des Aszites (aus Hahn JM. Checkliste Innere
Medizin. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2003)
.......................................................................................
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
.......................................................................................
meist Transsudat
.......................................................................................
hepatisch, portale Hypertension:
Leberzirrhose, Fettleberhepatitis GOT, GPT GT, Quick, Elektrophorese,
Sonographie
Budd-Chiari-Syndrom Duplexsonographie
Pfortaderthrombose Duplexsonographie
kardial: Rntgen-Thorax, Echokardiographie
Rechtsherzinsuffizienz
Pericarditis constrictiva
Hypalbuminmie: Albumin
nephrotisches Syndrom, Urmie Urinstatus, Kreatinin
Mangelernhrung, Malassimilation internistisches Konsil
exsudative Enteropathie internistisches Konsil
.......................................................................................
meist Exsudat
.......................................................................................
Malignome: Punktat: Zytologie
Peritonealkarzinose v.a. bei intraabdo- Sonographie, gynkologische Untersuchung,
minellen Karzinomen (Magen-, Ovarial- CT, Gastroskopie, Koloskopie
karzinom u. a.)
Leberzellkarzinom, Metastasenleber Sonographie, AFP
Mesotheliom CT, Peritonealbiopsie
Pseudomyxoma peritonei CT
maligne Lymphome Sonographie, CT
Dnndarmkarzinoid 5-Hydroxy-Indolessigsure im 24-h-Urin

144

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
9.3 Aszites 9

Allgemeine Leitsymptome
Tabelle 9.2 Fortsetzung
.......................................................................................
Verdachtsdiagnose wegweisende Untersuchungen
.......................................................................................
Entzndungen: Punktat: Kultur
(spontane) bakterielle Peritonitis
Tuberkulose
eosinophile Gastroenteritis Punktatzytologie: Eosinophilie
akute Pankreatitis Lipase Aszites/Serum 1
Bauchtrauma Anamnese
seltene Ursachen:
rheumatoide Arthritis, Kollagenosen internistisches Konsil
Morbus Whipple internistisches Konsil
Amyloidose internistisches Konsil
Meigs-Syndrom (S. 534) Sono: Ovarialfibrom, Pleuraerguss
Myxdem TSH-basal, hoher Eiweigehalt im Aszites
.......................................................................................
chylser Aszites
.......................................................................................
Strung des Lymphabflusses durch mali- Sonographie, CT
gne Prozesse (z. B. Lymphome)

145

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10 10.1 Abnorme vaginale Blutung

10 Leitsymptome Gynkologie
Leitsymptome Gynkologie

10.1 Abnorme vaginale Blutung


U. Kullmer

.Regelblutungsanomalien
......................................................................................
Definition: Vaginale Blutung, die sich in Dauer, Intervall und Blutungsstrke von der
normalen Menstruation unterscheidet.
Menorrhagie: Verlngerte Regelblutung ( 6 Tage).
Hypermenorrh: Verstrkte Regelblutung ( 5 Vorlagen/d).
Diagnostik:
Regelanamnese, gynkologische Untersuchung, Sonographie.
Invasive Diagnostik und Therapie:
Hysteroskopie (S. 458) zur Darstellung des Cavum uteri und danach ggf. Hyste-
ro-Resektoskopie zum Abtragen von submuksen Myomen oder Polypen.
Fraktionierte Abrasio (S. 623) zur Diagnostik und zur Blutstillung durch Abtra-
gen des blutenden Endometriums.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 10.1.

.Zwischenblutungen
......................................................................................
Tabelle 10.1 Differenzialdiagnose bei Regelblutungsstrungen
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Uterus myomatosus (S. 504), insbesondere gynkologische Untersuchung, Sonographie
submukse Myome504, 505
Adenomyosis uteri (S. 440) Ausschlussdiagnose
Schleimhautpolypen Sonographie (S. 57)
Follikelpersistenz, hufig nach der Menarche Regelanamnese (verlngerter Zyklus), Sono-
und vor der Menopause graphie (hoch aufgebautes Endometrium,
Ovarialzyste)
psychische Ursachen Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen,
evtl. psychotherapeutisches Konsil

Definition: Blutungen, die sich in Blutungsstrke und -dauer von der normalen
Menstruation unterscheiden knnen und die zwischen den Zyklen einsetzen.
Spotting: Schmierblutung ( 2 Vorlagen/d).
Metrorrhagie: Strkere zustzliche Blutung auerhalb der Menstruation ( 2 Vor-
lagen/d).
Diagnostik:
Anamnese (in vielen Fllen lsst sich nach der Anamnese die Differenzialdiagnose
einengen):
Mglichkeit einer Schwangerschaft?
Bestehen weitere Symptome wie Schmerzen, Juckreiz oder Ausfluss?
Haben die Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr eingesetzt?
Werden zurzeit Medikamente eingenommen oder wurden sie kurz zuvor ab-
gesetzt (z. B. Hormonprparate, Marcumar).
Trgt die Patientin eine Spirale?
Liegen Erkrankungen des Gerinnungssystems vor?
146

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10.1 Abnorme vaginale Blutung 10
Gynkologische Untersuchung: Besonders auf Entzndungszeichen, Verletzungen

Leitsymptome Gynkologie
und Vernderungen der Portio (Ektopie, Polypen, Neoplasien) achten. Bei ent-
sprechendem Verdacht zytologischen oder mikrobiologischen Abstrich entneh-
men.
Sonographie: Zur Beurteilung des Endometriums und Ausschluss eines hormon-
bildenden Tumors der Adnexe.
Invasive Diagnostik: Bei sichtbaren Vernderungen an der Portio kann die gezielte
Biopsie erfolgen, ansonsten fhrt man eine Hysteroskopie und fraktionierte Ab-
rasio durch.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 10.2.

Tabelle 10.2 Differenzialdiagnose bei Zwischenblutungen


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Schwangerschaft Anamnese, Sonographie, Schwangerschafts-
test
Malignome gyn. Untersuchung, Sonographie, invasive
Diagnostik
Entzndungen gyn. Untersuchung, Mikroskopie, Mikrobiolo-
gie
Myoma in statu nascendi (S. 505) Anamnese, klinischer Befund, Sonographie
Verletzungen Anamnese, Befund
Kontaktblutungen Anamnese, Befund (Kolposkopie, S. 17)
Medikamente Anamnese
Gerinnungsstrungen, hmatologische Anamnese, Medikamentenanamnese,
Erkrankungen Blutbild, Gerinnungsstatus
psychische Ursachen (Uterus als Projektions- Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen,
organ bei Konfliktsituationen) evtl. psychotherapeutisches Konsil

.Perimenopausenblutung
......................................................................................
Definition: Irregulre Blutungen zum Menopausenzeitpunkt bis maximal ein Jahr da-
nach.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 10.3.

Tabelle 10.3 Differenzialdiagnose bei Perimenopausenblutung


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Follikelpersistenz Anamnese (Zyklusstrungen), Sonographie
(hoch aufgebautes Endometrium, Ovarialzys-
te); bei diagnostischer Unsicherheit grozgi-
ge Indikation zur Hysteroskopie und fraktio-
nierten Abrasio
Malignome gyn. Untersuchung, Sonographie, invasive
Diagnostik
Entzndungen gyn. Untersuchung, Mikroskopie, Mikrobiolo-
gie

Fortsetzung 147

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10 10.2 Ausbleibende Regelblutung (Amenorrh)
Leitsymptome Gynkologie

Tabelle 10.3 Fortsetung


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Myoma in statu nascendi (S. 505) Anamnese, klinischer Befund, Sonographie
Verletzungen Anamnese, Befund
Kontaktblutungen Anamnese, Befund (Kolposkopie)
Medikamente Anamnese
Gerinnungsstrungen, hmatologische Er- Anamnese, Medikamentanamnese, Blutbild,
krankungen Gerinnungsstatus
psychische Ursachen (Uterus als Projektions- Anamnese, Ausschluss organischer Ursachen,
organ bei Konfliktsituationen) evtl. psychotherapeutisches Konsil

.Postmenopausenblutung
......................................................................................
Definition: Alle Blutungen, die frhestens ein Jahr nach der letzten regulren Blutung
auftreten.
Diagnostik: Durch die mit dem Alter steigende Inzidenz der Uterusmalignome
mssen diese sicher ausgeschlossen und somit die Indikation zur Abrasio grozgig
gestellt werden.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 10.4.

Tabelle 10.4 Differenzialdiagnose bei Postmenopausenblutung


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
nochmals einsetzende Follikelreifung Anamnese: Art der Blutung (wie frhere Peri-
odenblutung?); Brustspannen, Sonographie,
Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio
Malignome klinische Untersuchung, Sonographie, Hyste-
roskopie, fraktionierte Abrasio
Medikamente Anamnese, Sonographie; bei unklaren Fllen
Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio

10.2 Ausbleibende Regelblutung (Amenorrh)


U. Kullmer

.Formen
......................................................................................
Primre Amenorrh: Ausbleiben der Menarche.
Sekundre Amenorrh: Ausbleiben der Menstruation lnger als 3 Monate.

148

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10.3 Fluor genitalis 10
Differenzialdiagnose, diagnostisches Vorgehen (Tab. 10.5 und

Leitsymptome Gynkologie
Abb.
. . . . . . .10.1)
................................................................................
Tabelle 10.5 Differenzialdiagnose bei Amenorrh
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
primre Amenorrh
.......................................................................................
angeborene Fehlbildungen des Genitaltrakts Anamnese, Befund, Sonographie, ggf. Hor-
monanalyse, Laparoskopie
Strungen des hormonellen Regelkreises Anamnese, Hormonanalyse
Fehler in der sexuellen Differenzierung Anamnese, Befund, Sonographie, Hormon-
analyse, ggf. Laparoskopie
.......................................................................................
sekundre Amenorrh
.......................................................................................
Schwangerschaft Anamnese, Befund, Schwangerschaftstest
Schdigung des Endometriums nach operati- Hysteroskopie, Anamnese, Blutung medika-
ven Eingriffen (sog. Asherman-Syndrom nach ments nicht auslsbar
forcierter Krettage) oder Entzndungen
Strungen des hormonellen Regelkreises Anamnese, Hormonanalyse
(z. B. Sheehan-Syndrom post partum,
S. 378)378, 379
Klimakterium praecox (S. 391) Anamnese, mikroskopische Bestimmung des
Proliferationsgrads des Vaginalepithels, Hor-
monanalyse des Vaginalepithels (S. 37)

10.3 Fluor genitalis


U. Kullmer

.Diagnostik
......................................................................................
Gynkologische Untersuchung:
Bei der Inspektion von Vulva und Vagina auf Rtung, Schmerzhaftigkeit und L-
sionen achten.
Farbe, Geruch und Konsistenz des Fluors beurteilen (Tab. 10.6).
Bei Verdacht auf Infektion zunchst Keimnachweis im Nativprparat (S. 36); ohne
sowie mit Methylenblau und KOH; bei unklaren Fllen mikrobiologische Kultur.
Der hufig von jungen Frauen beklagte vermehrte geruchlose weiliche Ausfluss
(Fluor albus) kann Ausdruck einer regelrechten Scheidenbiologie sein (Diagnose
durch Ausschluss anderer Ursachen).
Weiteres Vorgehen:
Kolposkopie und zytologischer Abstrich: Indiziert zum Ausschluss eines Karzi-
noms, wenn keine Entzndungszeichen vorliegen.
Biopsie oder Abrasio: Indiziert bei besonders aufflligen Befunden.
Schlgt alle Diagnostik fehl, ist an eine psychische Ursache (oft eine sexuelle Kon-
fliktsituation) zu denken.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 10.7.

149

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10
Leitsymptome Gynkologie

150
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.

10.3 Fluor genitalis


Abb. 10.1 Flussdiagramm zur Amenorrh: Klassifikation und Vorgehen
Klinische Untersuchung

Hormonstatus:
LH, FSH, Prolaktin,
Testosteron, DHEA-S, E2, P, HCG

LH-FSH-Quotient LH > 20 IE/l Prolaktin > 16 ng/ml HCG > 50 IE/l Gestagentest
oft >2 3, FSH > 40 IE/l
oft DHEA-S
Entzugs- keine
>3 mg/l, oft Pro-
Med.-Anamnese: Schdel-CT Ultraschall blutung Entzugsblutung:
laktin > 16ng/ml
Neuroleptika strogen-/Gestagentest
Antihypertensiva
Metoclopramid Schwangerschaft
Cimetidin abklren keine Blutung Entzugsblutung
hochdos. strogene CT-Schdel

Sonographie: Ursache: Vermin- Hypophysen- Hypophysen- Kein Ursache: hypotha- Ursache: Ursache: Tumor Ursache: Ausfall
multiple kleine dertes funktionel- Prolaktinom Mikro- Hypophysen- lamisch hypophy- uterine im Bereich des von Hypothala-
Zysten in der les Ovargewebe prolaktinom tumor sre Dysfunktion Amenorrh Hypothalamus und mus/Hypophyse
Ovarialrinde mit nachweisbarer der Hypophyse E2 < 25 50 pg/
strogenproduk- Prolaktin normal ml sonstige Hor-
tion (< 16 ng/ml) mone unauffllig
LH, FSH normal
oder erniedrigt,
E2 < 25 pg/ml

WHO III WHO V WHO VI WHO II WHO IV WHO VII WHO I


Therapie Therapie: zykli- Therapie: Therapie: Therapie: Therapie: Gestagene Therapie: Therapie: Therapie:
des PCO- sche strogen-/ Bromocriptin Bromocriptin Bromocriptin (z. B. Orgametril 2 kausal, falls Tumortherapie zyklische stro-
Syndroms Gestagen-Kombi- (z. B. Pravidel) (z. B. Pravidel) (z. B. Pravidel) 1 Tabl. 16. 25. ZT) mglich gen-/Gestagen-
(S. 529) nation oder zyklische stro- substitution
evtl. Hypo- gene/Gestagene
physen-OP
10.4 Tastbarer Unterbauchtumor 10

Leitsymptome Gynkologie
Tabelle 10.6 Klinische Beurteilung des Fluors
.......................................................................................
Ursache typische Befunde
.......................................................................................
Trichomonaden gut im Phasenkontrastmikroskop zu erkennen (bewegliche
Geieltierchen). Zunchst nur Kochsalz-Lsung zum Ab-
strich hinzugeben, da Methylenblau die Flagellaten immo-
bilisiert.
Farbe: Gelblich-grnlich
Candida durch Zusatz von Kalilauge (Aufhellen durch Zytolyse der
Vaginalepithelien und Leukozyten) im Mikroskop zu erken-
nen.
Farbe/Konsistenz: Weilich-gelb, brckelig
Gardnerella vaginalis typischer Fischgeruch (Amine), der durch KOH-Lsung ver-
strkt werden kann.
Farbe/Konsistenz: Wssrig
Malignom brauner, fleischfarbiger oder blutiger Fluor; oft ftide

Tabelle 10.7 Differenzialdiagnose bei Fluor genitalis


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Infektionen: am hufigsten Candida (S. 557), Inspektion, Mikroskopie, Mikrobiologie
Trichomonaden (S. 38), Gardnerella vaginalis
(S. 38)
Malignom (Zervix- oder Korpuskarzinom) Inspektion, Zytologie, Sonographie, Abrasio
Zervixpolypen Inspektion
Ektopie Inspektion
Schwangerschaft Schwangerschaftstest
strogenwirkung Rapid-Zytologie (= Proliferationsgrad, S. 37)
psychische Ursachen Ausschlussdiagnose, psychotherapeutisches
Konsil

10.4 Tastbarer Unterbauchtumor


U. Kullmer

.Diagnostik
......................................................................................
Eingrenzung des Tumorursprungs: Blase entleeren lassen (bzw. durch Blasenka-
theter entleeren), gynkologische Untersuchung einschlielich der rektalen und
rektovaginalen Tastuntersuchung (S. 15), Ultraschalldiagnostik von vaginal und ab-
dominal (S. 57).
Labor: Bei entsprechendem Verdacht Schwangerschaftstest, Leukozytenzahl, CRP,
BSG, Tumormarker (CA 125, CEA, CA 15 3) bestimmen.
Kolonkontrasteinlauf oder Koloskopie zur Differenzierung zwischen Darm- oder
Adnextumor.
Computer-/Kernspintomographie: In einigen Fllen wichtige Zusatzinformatio-
nen fr die Operationsplanung. Eine grundstzliche Indikation dieser Verfahren be-
steht nicht. 151

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10 10.5 Akutes Abdomen

Laparoskopie bzw. Laparotomie: In manchen Fllen zur genauen Klrung (z. B.


Leitsymptome Gynkologie

mittels einer Biopsie) erforderlich.


Hinweis: Ein tastbarer Unterbauchtumor muss immer abgeklrt werden und gilt so
lange als maligne, bis das Gegenteil bewiesen ist!

.Differenzialdiagnose
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .10.8)
....................................................

Tabelle 10.8 Differenzialdiagnose bei tastbarem Unterbauchtumor


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Uterusmalignom Anamnese, Befund, Ultraschall, Hysterosko-
pie, Abrasio, Zytologie
Uterus myomatosus Anamnese, Befund, Ultraschall
benigner oder maligner Ovarialtumor Anamnese, Befund, insbesondere rektovagi-
nale Beurteilung des Douglas-Raums, Ultra-
schall, CA 125
Divertikulose, entzndlicher oder maligner Anamnese, Befund, Kolonkontrasteinlauf, Ko-
Darmtumor loskopie, CT Abdomen, Labor (CRP, Leukos,
CEA)
Tuboovarial-Abszess Anamnese, Fluor, Ultraschall, Befund, Labor
(CRP, Leukos)
Eileiterschwangerschaft Schwangerschaftstest, Vaginalsonographie
Hydrosalpinx Ultraschall (angeschnittenes Schnecken-
haus, Ovar ist abgrenzbar)
Paraovarialzyste Vaginalsonographie: Zyste ber Ovar
Beckenniere Ultraschall vaginal und abdominal

10.5 Akutes Abdomen


U. Kullmer

Grundlagen
.......................................................................................
Definition: Arbeitsdiagnose fr eine akut einsetzende, sich verschlimmernde
Schmerzsymptomatik im Abdominalbereich als Ausdruck einer hufig lebensbe-
drohenden Erkrankung.
Klinik:
Viszerale Schmerzen durch Dehnung (z. B. Kapseldehnung bei Entzndung paren-
chymatser Organe), Zerrung (z. B. Trauma), intensive Kontraktion der glatten
Muskulatur (z. B. Kolik), akute Volumenzunahme (z. B. Harnverhalt, Blutung,
Ileus), Ischmie (z. B. Mesenterialinfarkt), peritoneale Reizung (z. B. Aortenaneu-
rysma, Durchwanderungsperitonitis, Perforationsperitonitis) oder Entzndung
(z. B. Adnexitis, Kolitis).
Die typische Abwehrspannung ist ber dem erkrankten Organ lokalisiert, spter
(in manchen Fllen auch sofort) diffus bei (generalisierter) Peritonitis (sog.
brettharter Bauch).
Ab einer gewissen Schmerzstrke treten vegetative Nebenwirkungen auf: Haut-
blsse, Blutdruckabfall, Schweiabsonderung und Kollaps.
In der Schwangerschaft sind nicht-genitale Ursachen hufig: Z. B. Nieren- oder
Gallenkoliken.
Cave: Immer an eine Appendizitis denken!
152

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10.5 Akutes Abdomen 10

.Diagnostik

Leitsymptome Gynkologie
......................................................................................
Anamnese:
Hinweis: Grundstzlich nach der Art des Schmerzbeginns fragen: Mit zunehmen-

der Dauer kann eine Vernderung der Schmerzempfindung auftreten. Der Akut-
schmerz einer Appendixperforation geht z. B. ber in einen zunchst schwche-
ren Dauerschmerz.
Verlauf:
Schmerz zunehmend (z. B. Cholezystitis) oder pltzlich beginnend (z. B. Perfo-
ration, Infarkt).
Dauerschmerz (z. B. Pankreatitis).
Wellenfrmig, kolikartig (z. B. Nieren-, Gallenkolik).
Lokalisation:
Rechter oberer Abdominalquadrant: Ulkuskrankheit, Leber-, Gallen-, Nierener-
krankungen, Appendizitis bei verlagerter Appendix (z. B. in der Schwanger-
schaft).
Rechter Unterbauch: Appendizitis, Ileitis, Kolitis, Morbus Crohn, Harnwegser-
krankungen, Hernien, extrauterine Schwangerschaft, stielgedrehte oder rup-
turierte Ovarialzyste.
Linker Oberbauch: Magenulkus, Pankreatitis, Milzinfarkte, Nierenerkrankun-
gen, Pleuritis oder Myokardinfarkt.
Linker Unterbauch: Divertikulitis, Harnwegserkrankungen, Hernien, extraute-
rine Schwangerschaft, stielgedrehte oder rupturierte Ovarialzyste.
Vorerkrankungen?
Zyklusanamnese (rupturierte Follikelzyste, Eisprung).
Operationen?
Begleiterscheinungen: Erbrechen, Harnverhalt, Stuhlverhalt?
Krperliche Untersuchung:
Allgemein:
Krperhaltung, Hautfarbe (Blsse, Hyperpigmentierung?).
Abdomen: Inspektion (z. B. OP-Narben), Palpation (weich, Abwehrspannung,
Klopfschmerz, Peritonitiszeichen?), Auskultation (Darmgerusche verstrkt,
metallisch, fehlend?).
Thorax: Perkussion/Auskultation von Herz und Lunge.
Gynkologisch:
Portioschiebe-, -lftungsschmerz, Druckdolenz des Uterus, der Adnexe (S. 19).
Bei Verdacht auf ein entzndliches Geschehen mikrobiologische Abstriche von
Vagina und Zervix entnehmen sowie ggf. ein liegendes IUP (S. 420) entfernen.
Rektale Untersuchung: Douglas-Druckschmerz (z. B. Appendizitis, Adnexitis),
blutiger Fingerling (z. B. Mesenterialinfarkt) oder palpable Resistenz (z. B. Rek-
tumkarzinom)?
Labordiagnostik: BSG, CRP, Blutbild, Blutzucker, Lipase, CK, GOT, LDH, GT, Biliru-
bin, Kreatinin, Elektrolyte, Quick, PTT, Urinstatus, -hCG-Test, Porphobilinogen im
Urin, Blutgruppe, bei Verdacht auf Blutung Kreuzblut. Evtl. Blutgasanalyse, Laktat.
Sonographie:
Freie Flssigkeit im Unterbauch? Hinweis auf Blutungen oder ein entzndliches
Geschehen.
Beachte: Geringe Flssigkeitsmengen im Douglas-Raum haben keinen Krank-

heitswert.
Atypischer Befund im Bereich der Adnexe (Vaginalsonographie)? Speziell und genau
darauf achten, wenn bereits ein entzndliches Geschehen ausgeschlossen ist und
sich der Schmerz auf das innere Genitale projiziert.
Rntgen: Abdomenbersicht und Thorax; bei kritischen Zustnden auch in der
Schwangerschaft indiziert.
153

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10 10.5 Akutes Abdomen

EKG (Myokardinfarkt?).
Leitsymptome Gynkologie


Diagnostische Laparoskopie: Indiziert bei ergebnisloser (nicht-invasiver) Diag-
nostik.

.Differenzialdiagnose
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .10.9)
....................................................

Tabelle 10.9 Differenzialdiagnose beim akuten Abdomen


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
rupturierte Ovarialzyste Ultraschall (freie Flssigkeit)
Eisprung einseitiger Unterbauchschmerz in der Zyklus-
mitte
stielgedrehte Ovarialzyste gynkologische Untersuchung, Ultraschall
stielgedrehtes subserses Myom gynkologische Untersuchung, Ultraschall
rupturierte Eileiterschwangerschaft Schwangerschaftstest, gynkologische Unter-
suchung, Ultraschall (leeres Cavum uteri
freie Flssigkeit)
akute Adnexitis mit Peritonitis gynkologische Untersuchung, Ultraschall,
Fluor, Labor (CRP, Leukos)
stumpfes Bauchtrauma Anamnese, Ultraschall
Zystitis Urinstatus, Anamnese, gynkologische Unter-
suchung
Ulkusperforation Anamnese, Ultraschall, Gastroskopie
Gastroenteritis Anamnese
Perforationsperitonitis (z. B. Ulkus, Appen- Abdomenbersicht, Klinik
dizitis)
mechanischer Ileus Abdomenbersicht
akute Pankreatitis Lipase, Sonographie
akute Cholezystitis Sonographie, Labor
intraabdominelle Blutung Sonographie
Mesenterialembolie oder -thrombose Anamnese, Klinik, Lactat, Sonographie
Divertikulitis Anamnese, Labor, Ultraschall, Koloskopie
Herzinfarkt EKG
Lungenembolie EKG, Auskultation
Diabetes mellitus Blutzucker
Pleuritis, Pneumonie Auskultation
Nephrolithiasis Klinik, Labor, Urinstatus, Sonographie
akute intermittierende Porphyrie Anamnese, Labor

154

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10.6 Strung der Harnfunktion 10

10.6 Strung der Harnfunktion

Leitsymptome Gynkologie
U. Kullmer

.Differenzialdiagnose
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .10.10)
....................................................

Tabelle 10.10 Differenzialdiagnose bei Strung der Harnfunktion


.......................................................................................
Symptom (Klinik) Befunde, Untersuchungen hufige Ursache
.......................................................................................
Algurie Urinstatus, -sediment Zystitis/Urethritis
(= Schmerzen bei der Miktion)
.......................................................................................
Dysurie Urinstatus, -sediment, Rest- Infekte, Strikturen, Tumoren
(= erschwerte Miktion) harnbestimmung (S. 576),
Sonographie, gynkologi-
sche Untersuchung, Zysto-
skopie
.......................................................................................
Harnverhalt (= Unvermgen Anamnese, auerdem: siehe Infekte, Strikturen, Tumoren,
zur Harnentleerung) Dysurie Medikamente, Querschnitts-
lhmung
.......................................................................................
Pollakisurie (= gehufter Harn- siehe Dysurie Harnwegsinfekte, Sensoric
drang bei geringen Urinmen- Urgency (Drangsymptomatik,
gen) S. 578), Descensus vaginae
anterior (S. 584), Verdrn-
gung der Blase in der Spt-
schwangerschaft, psychogen
.......................................................................................
Nykturie (= gehuftes nchtli- Anamnese, Inspektion: deme, Polyurie (s.u.), Poly-
ches Wasserlassen) deme? dipsie, Herzinsuffizienz
.......................................................................................
Polyurie (= pathologisch ver- Anamnese, Exsikkose?, Blut- Glukosurie, Alkohol, Diabetes
mehrte Urinausscheidung) zucker mellitus, Diabetes insipidus,
akute oder chronische Nieren-
insuffizienz
.......................................................................................
Hmaturie
Makrohmaturie (= Blut Sediment (Zylinder?), gyn- Infekte, Steine, Tumoren,
mit bloem Auge erkenn- kologische Untersuchung, glomerulre Erkrankungen,
bar) Grund- oder Vorerkrankun- idiopathisch (Fehldeutung ei-
gen?, Sonographie Nieren ner vaginalen Blutung)
Mikrohmaturie (= mikro-
skop. 5 Erythrozyten/
Feld)
.......................................................................................
Proteinurie (= Gesamtprotein- wie Hmaturie, dazu RR- Gestose, Nephritiden, diabeti-
urie 1 g/24 h) Messung sche oder hypertensive Neph-
ropathie, Glomerulonephritis
.......................................................................................
Harninkontinenz (HI): Siehe
S. 577
.......................................................................................
rezidivierende Zystitiden genaue Anamnese, gynko- Blasenentleerungsstrung
logische Untersuchung (Zys-
tozele?), Restharn

155

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
10 10.7 Tastbarer Knoten in der Brust

10.7 Tastbarer Knoten in der Brust


Leitsymptome Gynkologie

U. Kullmer

.Diagnostik
......................................................................................
Anamnese: Gren-, Form- oder Konsistenzvernderung der Mamma, Schmerzen,
Kribbeln? Brustkrebs bei Blutsverwandten (S. 478)?478, 479
Inspektion (S. 22): Achten auf Hauteinziehung, Vorwlbung, Plateauphnomen,
Grendifferenz der Brste, Apfelsinenhaut, Rtung, ekzematse Vernderung von
Mamille oder Areola, Mamillenabsonderung (vor allem, ob einseitig), unterschiedli-
ches Verhalten der Brste beim Heben der Arme.
Palpation (im Sitzen und Liegen): Gre des Tumors, Konsistenz, Oberflchenbe-
schaffenheit, Verschieblichkeit zur Haut oder Faszie und Abgrenzbarkeit, axillre
oder supra- bzw. infraklavikulre Lymphknoten?
Bildgebende Verfahren:
Sonographie: Differenzierung solider und zystischer Befunde, Malignittskrite-
rien: Siehe S. 77 .
Mammographie: Verdichtungsherde, besonders strahlige; gruppierter Mikrokalk
(Siehe S. 72).
Galaktographie (bei Sekretion aus der Mamille): Milchgangabbrche, Lumenein-
engungen als Hinweis auf intraduktale Tumoren oder Papillome (S. 76).
Kernspintomographie (MRT): Indiziert bei rntgendichter Brustdrse, nach Pro-
theseneinlage und zur Differenzierung von Narben (Siehe S. 78).
Histologische Abklrung:
Indikation: Jeder tastbare Befund in der Brust, der zyklusunabhngig Form, Gre
oder Konsistenz verndert bzw. verndert hat.
Methoden: Feinnadelpunktion (nur Zytologie, S. 49), Stanzbiopsie (S. 50), Tumo-
rexstirpation (S. 662).662, 663

.Differenzialdiagnostik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab.
. . . . . . .10.11)
..................................................

Tabelle 10.11 Differenzialdiagnose bei tastbaren Knoten in der Brust


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Mastopathie (S. 476) Anamnese, oft Mastodynie, Ultraschall, Mam-
mographie, zyklusabhngig
Zyste Ultraschall
Fibroadenom (S. 475) Ultraschall
Mammakarzinom (S. 478)478, 479 Inspektion, Palpation, Ultraschall, Mammo-
graphie, Biopsie bzw. Exstirpation

156

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt 11

11 Extragenitale Leitsymptome in der

Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft


Schwangerschaft

11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt


G. Roth, U. Kullmer

.Ptyalismus
......................................................................................
Synonyme: Hypersalivation, Sialorrh.
Klinik: Subjektiv bermiger Speichelfluss (deutlich ber der physiologischen
Menge von 1,2 1,5l/d).
Ursache: Schwangerschaftsbedingt (Frhgestose, S. 252).252, 253
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 11.1.

Tabelle 11.1 Differenzialdiagnose des Ptyalismus


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen und Befunde
.......................................................................................
Erkrankungen der Mundhhle Inspektion, evtl. HNO- oder zahnrztliches
Konsil
vegetativer Ptyalismus Anamnese (Gewrze, Nikotin)
Symptom einer hirnorganischen oder Anamnese (Kopfschmerzen, Krampfanflle),
neurologischen Erkrankung -Fazialisparese

.Sodbrennen
......................................................................................
Definition, Klinik: In der Magen- und sophagusregion durch Reflux von Magen-
saft verursachtes Brennen bis hin zu starkem, retrosternal lokalisiertem Schmerz.
Auftreten besonders in der zweiten Schwangerschaftshlfte, im Liegen und nach
dem Essen.
Hufigste Ursache in der Schwangerschaft: Schwangerschaftsbedingte Vermin-
derung des Ruhetonus des unteren sophagussphinkters bei gleichzeitigem Anstieg
des intragastralen Druckes.
Diagnostik:
Anamnese.
Bei Verdacht auf Refluxsophagitis Gastroskopie.
Differenzialdiagnosen: Siehe Tab. 11.2.

Tabelle 11.2 Differenzialdiagnose von Sodbrennen


.......................................................................................
mgliche Ursache wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Fettunvertrglichkeitssyndrom Anamnese (Vllegefhl, Aufstoen, Durch-
flle, Oberbauchschmerzen rechts)
Gleithernie Gastroskopie
chronisch myeloische Leukmie Differenzialblutbild
sekundre sophagusmotilittsstrungen Grunderkrankung (z. B. Polyneuropathie bei
Diabetes mellitus)

157

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11 11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt

belkeit
. . . . . . . . . . . .und
. . . . . .Erbrechen
Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft

.....................................................................
Definitionen:
Erbrechen: Vom Brechzentrum gesteuerte Entleerung des Magens durch Kontrak-
tionen der Bauch- und Zwerchfellmuskulatur (nach Verschluss des Pylorus und
Erschlaffung der Kardia).
Regurgitation: Zurckstrmen von Speisen in den Mund.
Hufigste Ursachen in der Schwangerschaft: Frhgestose (S. 252) oder akute
Gastroenteritis.252, 253
Basisdiagnostik:
Anamnese:
Akutes oder chronisches Erbrechen (z. B. akute Gastroenteritis, Ulkuserkran-
kung)?
Vorbestehende Erkrankungen (z. B. Diabetes, Migrne), infektise Erkrankun-
gen im Umfeld (z. B. akute Gastroenteritis)?
Medikamente, Alkohol, Drogen?
Begleitsymptome (Durchfall, Bauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust bzw.
-stagnation)?
Zeitpunkt (morgendlich, Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme)?
Aussehen und Geruch des Erbrochenen (unverdaut ohne suerlichen Geruch
Regurgitation)?
Schwallartig: Intrakranielle Drucksteigerung.
Krperliche Untersuchung: Palpation des Abdomens, Auskultation der Darmge-
rusche.
Labor: Blutbild, Blutzucker, Transaminasen, Bilirubin, Ketone im Urin.
Weiterfhrende Diagnostik: Internistische, chirurgische oder neurologische Kon-
sile sind indiziert, wenn offensichtliche Ursachen (z. B. akute Gastroenteritis,
Schwangerschaftserbrechen) ausscheiden.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 11.3.

Tabelle 11.3 Differenzialdiagnose von belkeit und Erbrechen


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
schwangerschaftsspezifisch
Emesis gravidarum (S. 253) meist morgens, Verlauf (verschwindet fast
( 5 /d) immer um die 16. SSW)
Hyperemesis gravidarum (S. 253) Ketonurie, Ketonmie (obstartiger Mundge-
( 5 10 /d) ruch)
preklamptisch Prodromalerscheinung der Eklampsie im 2.
und 3. Trimenon (S. 255)
.......................................................................................
andere
akute Gastroenteritis pathogene Stuhlkeime
Hiatushernie lageabhngige Schmerzen, Gastroskopie
Ulkuskrankheit Gastroskopie
akute Gastritis Verlauf, eventuell Gastroskopie
Magenkarzinom Gastroskopie
Ileus Auskultation, Abdomenbersicht im Stehen
(bei absoluter Indikation auch in der Schwan-
gerschaft mglich)

158

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt 11

Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft


Tabelle 11.3 Fortsetzung
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Appendizitis Frhschwangerschaft: typische Druck-
schmerzpunkte wie auerhalb der Schwan-
gerschaft; Sptschwangerschaft: keine typi-
schen Leitsymptome, immer daran denken,
Zusammenarbeit mit Chirurgen
Hyperthyreose TSH, fT3, fT4
hirnorganische Erkrankungen: erhhter Hirn- schwallartiges Erbrechen ohne belkeit, Au-
druck, Migrne, vestibulre Strungen genhintergrunduntersuchung, Anamnese,
Nystagmus
Pyelonephritis Klinik, Urinstatus
Urmie Kreatinin
Praecoma diabeticum Blutzucker
hypertone Krise Blutdruck

.Diarrh
......................................................................................
Definitionen:
Diarrh: Zu hufige (mehr als 3-mal pro Tag) und zu flssige (mehr als 3/4 Wasser)
Sthle mit einer Gesamtmenge von ber 250 g pro Tag.
Akute Diarrh: Unter 3 Wochen.
Chronische Diarrh: Mehr als 3 Wochen.
Formen:
Osmotische Diarrh: Strung der Resorption.
Sekretorische Diarrh: Strung der Sekretion.
Motorisch bedingte Diarrh: Strung der Motilitt.
Hufige Ursachen:
Akute Diarrh: Infektionen, Lebensmittelvergiftung oder Nebenwirkung von Me-
dikamenten.
Chronische Diarrh: Chronisch entzndliche Darmerkrankungen.
Basisdiagnostik:
Anamnese:
Erstmals in der Schwangerschaft aufgetreten?
Ist eine Vorerkrankung bekannt?
Frage nach krzlichen Auslandsaufenthalten.
Aussehen des Stuhles (wssrig, eitrig, blutig, Schleimbeimengung oder fett-
glnzend).
Abhngigkeit von Nahrungsaufnahme.
Begleitsymptome: Fieber, Schwche, Gewichtsabnahme, Mangelerscheinun-
gen (deme, Blutungsneigung, Blsse)?
Medikamenteneinnahme.
Krperliche Untersuchung: Allgemeinzustand, Hautkolorit, Darmauskultation
und rektale Untersuchung.
Labor:
Akute Diarrh: Blutbild, Differenzialblutbild, Blutzucker, Elektrolyte, Stuhlkul-
tur.
Chronische Diarrh: Alkalische Phosphatase, -GT, Bilirubin, Gesamteiwei,
Serumelektrophorese und Schilddrsendiagnostik.
159

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11 11.1 Gastrointestinal- und Harntrakt

Weiterfhrende Diagnostik:
Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft

Serologischer Antikrpernachweis.
Erregernachweis im Blut (Typhus abdominalis).
Enteroskopie mit Biopsie.
Differenzialdiagnosen: Siehe Tab. 11.4.

Tabelle 11.4 Differenzialdiagnose der akuten und chronischen Diarrh


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
akute Diarrh
Infektionen (evtl. tropische) Anamnese, Stuhlkulturen, Serologie,
Virusnachweis
Lebensmittelvergiftung Anamnese, Verlauf
Medikamente Anamnese (z. B. Magnesium)
Genussmittel Anamnese
Nahrungsmittelallergie Anamnese
.......................................................................................
chronische Diarrh
chronisch entzndliche Erkrankungen, Koloskopie
Kolonerkrankungen
Rinderbandwurm Eosinophilie
einheimische Sprue Stuhlfettausscheidung 7 g/d, D-Xylose-Test
Leber-, Gallenwegs- und -Pankreas- Anamnese, Klinik, Sonographie, Bilirubin, aP
erkrankungen
Rektumkarzinom Koloskopie

Obstipation
.......................................................................................
Definition: Weniger als 3 Sthle pro Woche.
Klinik:
Absetzen von wenig hartem Stuhl, oft verbunden mit Schmerzen und meist nur
unter starkem Pressen und Verwendung von Hilfsmitteln mglich. Bei akut ein-
setzender Obstipation hufig krampfartige Abdominalschmerzen und Meteoris-
mus.
Die akute Obstipation tritt meist bei stenosierenden Dickdarmerkrankungen auf.
Hufige Ursachen in der Schwangerschaft: Schwangerschaftsbedingte, atoni-
sche Obstipation.
Basisdiagnostik:
Anamnese: Stuhlhufigkeit, Beschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Blutbeimengung),
zeitlicher Zusammenhang mit Eintreten der Schwangerschaft, Schmerzen, Er-
nhrungsgewohnheiten und Medikamente (Laxanzien, Eisenprparate, Tokolyti-
ka).
Krperliche Untersuchung: Palpation, Auskultation und rektale Untersuchung.
Weiterfhrende Diagnostik:
Labor: Blutbild, Blutzucker, Kalium, TSH-basal und Test auf okkultes Blut im Stuhl.
Sonographie.
Rektoskopie und Koloskopie.
Differenzialdiagnosen: Siehe Tab. 11.5.
160

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11.2 Haut 11

Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft


Tabelle 11.5 Differenzialdiagnose der Obstipation
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
schwangerschaftsbedingte, atonische Ausschluss anderer Ursachen
Obstipation
Begleiterscheinung bei Vernderung der Er- Anamnese
nhrungsgewohnheiten, Ortswechsel, Immo-
bilisation, Nieren-, Gallenkoliken, Pankreaser-
krankungen
.......................................................................................
mechanische Ursachen:
Dickdarmtumoren Koloskopie
Divertikulitis Koloskopie
Hernien Klinik
Stenose bei Colitis ulcerosa Anamnese, Koloskopie
.......................................................................................
Medikamente, z. B. Laxanzien, Fenoterol, Anamnese, bei Laxanzieneinnahme Kalium-
Fe-Substitution bestimmung
.......................................................................................
Analerkrankungen (Hmorrhoiden, Fissuren Anamnese, Proktoskopie
etc.)
.......................................................................................
endokrine Strungen:
Hypothyreose TSH-basal
diabetische Polyneuropathie Blutzucker
.......................................................................................
neurogene Strungen Anamnese

Akutes
. . . . . . . . . .Abdomen
.............................................................................
Siehe S. 152.152, 153

.Strungen
. . . . . . . . . . . . . .der
. . . . .Harnfunktion
...................................................................
Siehe S. 155.

11.2 Haut
G. Roth

.Pruritus
......................................................................................
Definition: Generalisierte oder lokalisierte, hautspezifische Empfindung (Juckreiz),
die eine Abwehrbewegung (Kratzen) hervorruft.
Formen:
Pruritus cum materia: Als Begleiterscheinung von Hauterkrankungen, meist loka-
lisiert auftretend.
Pruritus sine materia: Ohne sichtbare Hautervernderungen, im Rahmen von in-
ternistischen Erkrankungen oder der Schwangerschaft, meist generalisiert vor-
kommend (aber auch lokalisiert mglich).
Hufige dermatologische Begriffe:
Effloreszenz (Formen pathologischer Hautvernderungen, Abb. 11.1):
Primr: Macula, Papula, Tuber (= oberflchlicher Hcker), Nodus, Tumor, Urti-
ca, Vesicula, Bulla, Pustula und Zyste.
161

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11 11.2 Haut
Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft

Knoten Fleck Blschen (Vesikel)/Blase (Bulla)


(Nodus) (Macula) intraepi- subkor- subepi-
dermal neal dermal

epidermale dermale Kruste Rhagade


Papel Papel

0,5 c
m

Pustel Schuppen (Squama) Ulkus Exkoriation Erosion

Quaddel (Urtica) Zyste

Abb. 11.1 bersicht Effloreszenzen


162

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11.2 Haut 11
Sekundr (entwickelt sich aus einer primren Effloreszenz): Squama, Crusta,

Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft


Erosion, Exkoriation, Rhagade/Fissur, Ulkus, Narbe (Cicatrix) und Atrophie.
Ekzem: Nicht ansteckende Entzndungsreaktion der Haut mit Juckreiz.
Enanthem: Entzndliche Vernderungen im Bereich der Schleimhute.
Erythem: Entzndliche Hautrtung durch Hypermie.
Exanthem: Entzndliche Hautvernderung auf groen Bereichen der Haut mit ei-
nem bestimmten zeitlichen Ablauf (Beginn, Hhepunkt, Ende) und evtl. mit Auf-
treten von Effloreszenzen (z. B. bei Masern, Scharlach).
Prurigo: tiologisch und morphologisch uneinheitliche Gruppe von stark jucken-
den Hauterkrankungen.
Hufige Ursachen:
Allergien.
Entzndungen.
Infektionen.
Schwangerschaftscholestase oder Schwangerschaftsikterus.
Basisdiagnostik:
Anamnese: Bekannte Hauterkrankung, Medikamenteneinnahme, Beruf und Al-
lergenexposition?
Krperliche Untersuchung: Effloreszenzen, Ekzeme, Erythem, Exanthem.
Labor: Blutbild, Blutzucker, Transaminasen, alkalische Phosphatase, LDH, Biliru-
bin, Kreatinin, Harnsure.
Weiterfhrende Diagnostik:
Dermatologisches und/oder internistisches Konsil.
Oberbauchsonographie.
Differenzialdiagnosen:
Lokalisierter Pruritus: Siehe Tab. 11.6.
Generalisierter Juckreiz: Siehe Tab. 11.7.

Tabelle 11.6 Differenzialdiagnose von lokalisiertem Pruritus


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Pruritus cum materia
.......................................................................................
Dermatosen
Neurodermitis Anamnese
Prurigo-Gruppe Seropapeln, sonst sehr unterschiedlich, je nach
Krankheit
Lichen ruber Wickham-Zeichnung der Papeln
Lichen sclerosus porzellan- bis blulichweie, linsengroe, rundli-
che Atrophien
Dermatitis herpetiformis subepidermale Blasen mit eosinophilen Leukozyten
Urticaria Anamnese, Exposition, Charakteristikum: Flchtig-
keit
.......................................................................................
Dermatosen, die traditionell in engere Beziehung zur Schwangerschaft gebracht werden
Herpes gestationis wie Dermatitis herpetiformis, mit dieser eng ver-
wandt, tritt in der Schwangerschaft auf
Prurigo gestationis an Extremittenstreckseiten, Thorax; Polymorphie
(Jucken Zerkratzen Exkoriation Kruste
zarte, narbige Atrophie)
Impetigo herpetiformis typische Hautvernderungen (Psoriasisgruppe, ex-
sudative Form), Fieber, Hypokalzmie, Nephritis

Fortsetzung

163

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11 11.2 Haut
Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft

Tabelle 11.6 Fortsetzung


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Epizoonosen
Milbe (Krtze, Scabies) bis 2 cm lange, leicht aufgeworfene, feine
Gnge mit hellem Punkt am Ende (Milbe)
Zecke juckende Stelle mit hirsekorngroem, tglich
wachsendem, blaurotem Zeckenleib
Kopflaus ekzematoide Vernderungen oder Pyodermien
an der Hauthaargrenze (Ohr, Nacken), basisna-
he Nissen, Verfilzung der Haare
Kleiderlaus stark juckende Quaddeln, Kratzeffekte, spter
Vagantenhaut (strichfrmige Exkoreationen,
helle Nrbchen, graue Pigmentierung)
Filzlaus 1. Laus, 2. eifrmige Nissen hauptschlich in
Schamhaaren, spter Wimpern, selten Brauen
und Kopf
Wanzen anhaltend juckende, quaddelartige Hautvern-
derungen, oft in einer Reihe angeordnet
Flhe kleinere, gruppierte, juckende Flecken (auch
Kntchen)
.......................................................................................
Infekte
Mykosen Nativprparat, Pilzkultur
Trichomoniasis frisches Nativprparat, evtl. Kultur
.......................................................................................
Intoleranzreaktionen
epidermal (Ekzem) Anamnese, Exposition
kutan-vaskulr (Arzneimittel) Anamnese
.......................................................................................
Pruritus sine materia
.......................................................................................
Pruritus ani Hmorrhoiden, Rhagaden, Wurmerkrankun-
gen, Prolaps
.......................................................................................
Pruritus vulvae idiopathisch, Ausschluss von Infektion

Tabelle 11.7 Differenzialdiagnose von generalisiertem Pruritus


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Gallenwegs- und Lebererkankungen Ikterus? Labor: Alkalische Phosphatase, GT,
Bilirubin
.......................................................................................
Hmatologische Erkrankungen, z. B. Poly- Blutbild, Knochenmark, Elektrophorese,
cythaemia vera, Leukmien, maligne Lymphomsuche
Lymphome, Eisenmangelanmie
.......................................................................................
endokrine Erkrankungen
Diabetes mellitus Blutzucker
Hyperthyreose TSH basal
Karzinoid 5-Hydroxy-indolessigsure im 24-h-Urin

164

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11.2 Haut 11

Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft


Tabelle 11.7 Fortsetzung
.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
renale Dekompensation Kreatinin
.......................................................................................
Stoffwechselerkrankungen
Hmochromatose Eisen, Ferritin
Hyperurikmie Harnsure
.......................................................................................
paraneoplastisches Syndrom Anamnese, Tumorsuche
.......................................................................................
medikamenteninduzierte Reaktion Anamnese
.......................................................................................
berufliche Noxen Anamnese
.......................................................................................
HIV-Infektion Serologie
.......................................................................................
Pruritus gravidarum Siehe Ikterus (leichte intrahepatische Cholestase)

.Ikterus
......................................................................................
Definition: Gelbfrbung der Haut, der Skleren und der Schleimhute im Rahmen
von verschiedenen Krankheiten. Die Gelbfrbung der Skleren lsst sich erst ab ei-
nem Gesamtbilirubin von mehr als 2 mg/dl (34 mol/l) erkennen.
Einteilung nach Entstehungsort:
Prhepatischer Ikterus (nichthepatischer Ikterus).
Hepatischer Ikterus (Parenchymikterus).
Posthepatischer Ikterus (Verschlussikterus).
Beziehung zur Schwangerschaft:
Icterus in graviditate: Nicht schwangerschaftsbedingt.
Icterus e graviditate: Schwangerschaftsbedingt.
Hufige Ursachen: Hepatitis, intrahepatische Schwangerschaftscholestase.
Basisdiagnostik:
Anamnese:
Zeitliche Entwicklung.
Begleitsymptome: Siehe Tab. 11.8.
Aussehen von Stuhl und Urin (entfrbter Stuhl und brauner Urin bei posthepa-
tischem Ikterus, bierbraun schumender Urin bei Virushepatitis).
Frhere Erkrankungen (Hepatitis).

Tabelle 11.8 Mgliche, auf die Ursache hinweisende Begleitsymptome bei Ik-
terus
.......................................................................................
Begleitsymptome mgliche Ursache
.......................................................................................
Oberbauchschmerzen, belkeit, Erbrechen HELLP-Syndrom (S. 260), Choledocholithia-
sis260, 261
passagere mige Temperaturen, bierbrau- akute Virushepatitis
ner, schumender Urin
Fieber, Sepsis eitrige Cholangitis
abnorme Mdigkeit, Appetitlosigkeit Morbus Meulengracht
intermittierender Ikterus Dubin-Johnson-, Rotor-Syndrom
165

Aus M. Kirschbaum und K. Mnstedt: Checkliste Gynkologie und Geburtshilfe, 2. Aufl.


(ISBN 3-13-126292-3) 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Dieses Dokument ist nur fr den persnlichen Gebrauch bestimmt
und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
11 11.3 Periphere deme

Abusus von Alkohol, Drogen oder Medikamenten.


Extragenitale Leitsymptome in der Schwangerschaft

Reiseanamnese.
Krperliche Untersuchung:
Leberhautzeichen (Spider naevi, Palmarerythem, Lacklippen und -zunge, Du-
puytren-Kontraktur).
Kratzspuren (Pruritus), Xanthelasmen.
Leberpalpation.
Labor: Blutbild, Retikulozyten, Leberenzyme, direktes und indirektes Bilirubin,
Serumelektrophorese, Gerinnung.
Weiterfhrende Diagnostik: Oberbauchsonographie, internistisches Konsil.
Differenzialdiagnose: Siehe Tab. 11.9.

Tabelle 11.9 Differenzialdiagnose des Ikterus


.......................................................................................
mgliche Ursachen wegweisende Untersuchungen/Befunde
.......................................................................................
Icterus in graviditate
.......................................................................................
prhepatischer Ikterus (hmolytische oder Hb, Erythrozyten, Hmatokrit erniedrigt; indi-
megaloblastre Anmien) rektes Bilirubin erhht
.......................................................................................
hepatischer Ikterus Leberenzyme erhht
akute Hepatitis Hepatitisserologie
chronische Hepatitis Hepatitisserologie
Leberzirrhose Sonographie
Icterus juvenilis Meulengracht Bilirubinanstieg nach 24-stndigem Fasten
.......................................................................................
posthepatischer Ikterus Sonographie
intraluminal ERCP
extraluminal Tumorsuche
.......................................................................................
Icterus e graviditate
.......................................................................................
intrahepatische Schwangerschaftscholestase alkalische Phosphatase stark erhht; Trans-
aminasen erhht; leichter Anstieg der Biliru-
binwerte
akute Schwangerschaftsfettleber Gestose, Hypoglykmie, Gerinnungsstrung
Frhgestose Ketone
Sptgestose Transaminasen und direktes Bilirubin erhht

11.3 Periphere deme


G. Roth

Grundlagen
.......................................................................................