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1. DATOS DE FILIACIN
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin :
Estado civil :
Distrito :
Vive con :
Nmero de hijos :
Numero de hermanos :
Lugar que ocupa :
Posicin que ocupa entre los hermanos :
Religin :
Informantes :
2. MOTIVO DE CONSULTA.
Relato de la queja, sntoma o problema (inicio, forma, paulatina, gradual, intermitente,
brusca) que presenta el sujeto y que motiva el estudio neuropsicolgico (es realizado por el
mdico tratante, el paciente o informante).Precisar la evolucin de sus sntomas.
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3. EPISODIOS PREVIOS.
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HISTORIA PSICOLOGICA.
4. HISTORIA FAMILIAR
Del grupo familiar (con quienes convive, relaciones, enfermedades, ingresos, obligaciones
familiares, rol dentro de la familia, comunidad, trabajo).
a) Padre Madre
Nombre: Nombre:
Edad: Edad:
Ocupacin: Ocupacin:
Enfermedades: Enfermedades:
Personalidad: Personalidad:
b) Hermanos:
c) Vida Familiar
Armona familiar:
Actitud de la familia frente al problema (Padres, hermanos, otros)
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5. HISTORIA PERSONAL
Embarazo:
Deseado por la madre .. Deseado por el padre. Condiciones en que fue
gestado.. Enfermedades molestias de la madre durante el embarazo..
Accidentes Amenaza de aborto. Sangrado.
HospitalizacinEstado emocional durante el embarazo
Parto
A los cuntos meses present meses. Fue normal o cesrea, Fue atendida por Mdico u
otro
Primera Infancia
Estuvo hospitalizada? .. Motivo
Alimentacin
Leche materna. Qu tiempo? Leche artificial. Motivo: .. Tipo de Leche
Tiempo de Bibern. Hasta
Motricidad
Edad en que sostuvo la cabeza.. Edad en que se sent. Se
par.camin..
Desarrollo Fisiolgico
Edad en que aparecieron los dientes control la vejiga Control la evacuacin
intestinal.
Desarrollo Social
Edad en que reconoci a las personas.. Edad en que reconoci a la madre... Dijo
sus primeras palabras: ..
HISTORIA PSICOLOGICA.
Temperamento
Variaciones de sus grados de ansiedad, disposicin de nimo, humor predominante y
facilidad para el cambio, grado de sensibilidad, actividad, reactividad emocional, ritmo
de actividad, rigidez o plasticidad, labilidad, grado de equilibrio afectivo, as como de
introversin extroversin.
En adolescentes y adultos indagar su comportamiento sexual, vida marital, calidad de
relaciones; y en mujeres su ciclo menstrual, gestacin y parto. Asimismo, averiguar sus
hbitos nocivos, conociendo su frecuencia, duracin y consecuencias directas.
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Intelecto
Apreciar su rendimiento productivo y creativo, facilidad con que ha adquirido y aplica
sus habilidades cognitivas, para el aprendizaje, averiguando su rendimiento en el juego,
estudio y trabajo; describir su actividad actual; as como sus aptitudes que ha puesto en
prctica para su vida productiva, papel que desempea.
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Carcter
Actitudes frente a los dems (dignidad, respeto, bondad, exigencia, dedicacin, etc.)
Frente a s mismo (autonoma, amor propio, ambiciones, sencillez, modestia, dominio de
s) Frente al trabajo (entereza, responsabilidad, escrupulosidad, dedicacin,
puntualidad, orden, meticulosidad. Motivaciones y caractersticas psquicas como:
valores, ideales, intereses, aspiraciones y Rasgos Volitivos: firmeza, fuerza de carcter,
tanto en su conducta personal, actividades, relaciones con los dems, diversiones. En su
actitud social cmo es calificado y se califica, cmo enfrenta y ha enfrentado su porvenir
y capacidad de decisin.
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HISTORIA PSICOLOGICA.
Escolaridad
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Infancia y niez.
Conflictos
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Niveles de adaptacin.
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Rasgos de personalidad.
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Relaciones interpersonales.
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Adolescencia
Conflictos
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Niveles de adaptacin.
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Rasgos de personalidad.
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Relaciones interpersonales.
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HISTORIA PSICOLOGICA.
Menarquia
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Experiencia sexual
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Relaciones de pareja.
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Vida Laboral
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6. EXAMEN MENTAL
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Orientacin
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HISTORIA PSICOLOGICA.
Conciencia.
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Atencin.
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Lenguaje.
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Percepcin.
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Pensamiento
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Afectividad
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C.I presuntivo
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Sueo.
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HISTORIA PSICOLOGICA.
Apetito.
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Conciencia de enfermedad.
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