DEFINICIN Y CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por accin del calor en sus diferentes
formas, energa trmica transmitida por radiacin, productos qumicos o contacto elctrico. Los
mecanismos de produccin mas frecuentes en nuestro medio son: las llamas y los lquidos calientes,
principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a rganos profundos (pulmones, corazones,
riones, etc.)

La severidad de las quemaduras est determinada por cinco factores :

Profundidad de la misma, 1, 2, 3 y 4.

Extensin de la quemadura, porcentaje del rea del cuerpo quemado.

Afectacin de regiones crticas.

Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida.

Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes)

Desde el punto de vista clnico, prctico y pronstico, las quemaduras suelen clasificarse segn :

1. El agente causal .

2. La profundidad de la quemadura.

3. La extensin de la zona quemada.

4. Otros factores (edad, localizacin y patologa previa).

1.1 SEGN EL AGENTE CAUSAL

A. QUEMADURAS TERMICAS

Originadas por cualquier fuente de calor ( llama fuego directo, lquidos slidos calientes) capaz de
elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte
celular y la coagulacin de las protenas o calcinacin. La extensin y profundidad de la quemadura
depender de la cantidad de energa transmitida desde la fuente.

B. QUEMADURAS POR RADIACIN

Se producen con ms frecuencia por exposicin prolongada a la radiacin solar ultravioleta, tanto la luz
solar, como otras fuentes artificiales de radiacin, ya sean lmparas para bronceado, radiodermitis por
tratamientos radioterpicos, por lser, por otras radiaciones ionizantes

C. QUEMADURAS QUMICAS

Producidas por sustancias lquidas, slidas gaseosas, de origen cido bsico (lcalis). Todos ellos
producen necrosis de los tejidos, pudiendo extenderse su accin en profundidad durante largo tiempo

D. QUEMADURAS ELECTRICAS

Producidas por el resultado de la generacin de calor, que incluso puede alcanzar los 5000C . Debido a
que la mayor parte de la resistencia a la corriente elctrica se localiza en el punto donde el conductor
contacta con la piel, las quemaduras elctricas suelen afectar a sta y a los tejidos subyacentes. Pueden
ser de cualquier tamao y profundidad. La necrosis progresiva y la formacin de escaras suele ser de
mayor intensidad y afecta a estructuras mas profundas de lo que indica la lesin inicial (smil del iceberg).
La lesin por electricidad, produce fundamentalmente dos tipos de lesiones:

Fogonazo: Lesin trmica superficial slo con afectacin cutnea.

 Quemadura elctrica: Se debe al paso de corriente a travs del organismo y puede provocar desde un
sndrome local con necrosis en los puntos de entrada y salida, alteracin neurolgica (cefalea,
obnubilacin y coma), afectacin ocular (cataratas), alteracin cardaca (fibrilacin auricular en corriente
alterna, asistolia en corriente continua) y fracturas o luxaciones por contraccin muscular..

1.2 SEGN SU PROFUNDIDAD

A. QUEMADURAS EPIDRMICAS (1 Grado)

El ejemplo mas tpico y significativo lo constituyen las quemaduras solares.

Afectan nicamente a la epidermis.

Tienen aspecto enrojecido, eritematoso

Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto

Existe vasodilatacin local postliberacin de Prostaglandinas, produciendo edema local.

Suelen resolverse en 4 5 das, mediante reepitelizacin.

B. QUEMADURAS DERMICAS (2 grado)

B.1 Drmica Superficial 2 superficial .

El ejemplo mas tpico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos.

Presentan flictenas ampollas.

Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible.

Son de tipo exudativo y la zona se presenta hipermica.

Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio.

Conserva el folculo pilosebceo.

Son dolorosas.

Curan en 8 10 das mediante reepitelizacin

B.2 Drmica Profunda 2 Profundo

No presentan ampollas (ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del
agente causal).

Son exudativas y rojizas.

Son dolorosas.

Presentan prdida del folculo pilosebceo.

Curan en 10 15 das.

C. QUEMADURAS SUBDERMICAS ( 3er Grado)

C.1 Subdrmica Superficial 3er Grado superficial

Presentan destruccin del estrato dermo-epidrmico.

Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado.

 Son indoloras por total destruccin de las terminaciones nerviosas.

C.2 Subdrmica Profunda 3er Grado Profundo o 4 Grado

Sobrepasa el estrato dermo-epidrmico

Daa grasa, tendones, msculo y hueso

Son indoloras

Ambas necesitan injerto de piel

I.3. SEGN SU EXTENSIN

La gravedad de una quemadura depende tambin de la superficie corporal que haya sido afectada. La
extensin se expresa como porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Para su clculo puede
emplearse la frmula de Pulasky-Tennison, tambin denominada regla de Wallace o de los 9 y en nios
se utiliza la regla de Lund-Browder.
En quemaduras aisladas para calcular rpida y fcilmente su extensin, utilizaremos la palma de la mano
del paciente, ella representar el 1% de la superficie corporal. En el supuesto de concurrencia de
quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto a la extensin las quemaduras de 1er grado.

I.4. SEGN OTROS FACTORES ASOCIADOS:

Tendremos que incluir, independientemente del porcentaje de superficie corporal quemada, entre las
quemaduras graves a:

Quemaduras asociadas a sndromes inhalatorios que dificultan la respiracin.

Quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales (zonas crticas)

Quemaduras por explosiones y asociadas a traumatismos

Quemaduras elctricas.

Quemaduras qumicas.

Quemaduras en lactantes y ancianos.

Las quemaduras graves pueden ser mortales; por lo tanto necesitan atencin mdica lo antes posible. Las
quemaduras que afectan a ms del 35% de la superficie corporal, la edad superior a 60 aos y la
presencia de lesin por inhalacin son factores de riesgo de muerte. La tasa de mortalidad es del 0,3%
sin factores de riesgo, el 3% con un factor de riesgo, el 33% con dos y alrededor del 87% con tres.

Clasificacin pronstica de las quemaduras, basadas en la gravedad de las mismas diseada por la ABA
(American Burn Association):
1 - QUEMADURA MAYOR:

a) 25% de SCQ de 2 grado en un adulto.

b) > 20% de SCQ de 2 grado en un nio.

c) > 10% de SCQ de 3 grado en un nio o en un adulto.

d) Todas las quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales.

e) Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.

f) Quemaduras elctricas.

g) Quemaduras y trauma concurrente.

h) Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, otras.

i) Pacientes psiquitricos.

2 - QUEMADURA MODERADA:

a) 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos.

b) 10-20% de SCQ de 2 grado en nios.

c) 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o genitales.

3 - QUEMADURA MENOR:

a) 15% de SCQ o menos de 1 2 grado en adultos.

b) 10% de SCQ o menos de 1 2 grado en nios.

c) 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o genitales.

II. FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiolgicos, condicionado
por su gasto metablico elevado, proporcional a la magnitud de la lesin que conducirn a un dao
patolgico:

II.1. ALTERACIN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar

de la zona quemada y de las reas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculacin con paso de lquidos,
iones y protenas del espacio intravascular al intersticial formndose un edema, que se ve favorecido por
liberacin de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

II.2. EVAPORIZACIN: En condiciones normales evaporamos el 28 % agua. Se multiplica por 10 en las

quemaduras debido a la prdida del estrato dermoepidrmico.

II.3. ALTERACIONES SISTMICAS:

A/. Hematolgicas:

1. Se produce una gran hemlisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR.

2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).

3. Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl.

4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterpico.

B/ Alteraciones de la coagulacin:

1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.

2. La actividad de la protrombina est Normal disminuida.

3. Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la produccin de microtrombos.

4. Antitrombina III (inhibidor coagulacin): Trombosis.

C/. Alteraciones cardiovasculares:

1. Hipovolemia con disminucin del Gasto cardiaco, adems se ve favorecido por: a) Edema (por
secuestro de plasma en el espacio intersticial). b) Aumento de la evaporacin.

2. Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminucin del gasto cardiaco(GC).

3. Liberacin de catecolaminas: RVP y Postcarga.

4. Alteracin de la perfusin tisular: Hipoxia tisular.

D/. Alteraciones Renales:

1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.

E/. Infeccin:

1. Contaminacin endgena de la quemadura: Aproximadamente el 70- 80 %.de la infeccin procede del

mismo quemado : Flora: rectal, nasal, fondos de saco folculos polisebceos. Contaminacin cruzada: 20-
30 %.

2. Herida por quemadura: la escara. es en s el sustrato idneo para la proliferacin bacteriana

3. Otros: flevotomas, punciones, cateterismo, escarotomas, apertura de sndromes. compartimentales.

Todas ellas favorecen la infeccin

F/. El paciente con inmunodeficiencias: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido

a:

1. Inhibicin quimiotaxis y fagocitosis:

2. Endotoxinas bacterianas.

3. Prostaglandinas.

4. Corticoides endgenos.

5. Citoquinas.

6. Inmunocomplejos

7. Neuroppticos.

Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por accin
directa del calor, se encuentran:

Las secuelas sistmicas (p. Ej., colapso circulatorio hipovolmico, infeccin).

La alteracin obstructiva y restrictiva. La lesin trmica del tracto respiratorio inferior suele estar
producida por la inhalacin de vapor de gases calientes.
 La infeccin (1 causa de mortalidad).

Las arritmias cardacas en pacientes quemados estn producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o
hiperpotasemia y directamente por la quemadura elctrica.

La hipoalbuminemia e hipocalcemia.

III. TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS QUEMADURAS

MANEJO INMEDIATO:

1. Valoracin ABCDE del paciente. RPC si procede.

1. Va Area: Establecer una va area adecuada y ms si sospechsemos de inhalacin de humos y

obstruccin. Cuidado, pues, con las quemaduras faciales, prdida de vello en ceja y nariz, ronquera
estridor, esputos carbonceos, y alteracin del nivel de conciencia.

2. B. Respiracin: Aportar Oxgeno al 100 %. En inhalacin de humos mantener 100 % con reservorio.
Considerar IOT, Broncodilatadores, Hidroxicobalamina, Escarotoma.

3. Circulacin: Iniciar la fluidoterapia con la perfusin de Ringer Lactato 500 ml ev, estableciendo dos vas
venosas, con al menos dos catteres de grueso calibre, utilizando si es posible zonas no quemadas hasta
calcular la reposicin mediante la frmula de Brooke y Parkland (4 ml x % de SCQ x kg. de peso).

4. D. Neurolgico: Escala de Glasgow y pupilas.

5. Exposicin: Retirar la ropa y joyas, determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresin.
Irrigaremos la zona con solucin fra de suero fisiolgico o chorro de agua, por un tiempo no inferior a 5
min (y an ms en las qumicas). Si la SCQ es > 10 % tendremos especial cuidado con la irrigacin
continua por el riesgo de producir hipotermia. Cubriremos con sbanas limpias (no necesariamente
estriles) o apsitos de gel de agua para prevenir la hipotermia.

EVALUACIN SECUNDARIA:

Reevaluacin desde la cabeza a los pies.

Confirmacin de la extensin de las lesiones y profundidad de las quemaduras.

Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas.

Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible para poder monitorizar diuresis y estado
hemodinmico.

Sonda nasogstrica en pacientes que presenten vmitos y en quemados que superen el 20 % de la

superficie corporal.

Profilaxis antitetnica, VAT y GAT.

Valoracin de profilaxis antibitica

Medidas generales: Analgesia (de eleccin: Cloruro mrfico: 3-4 mg ev), sedacin, protector gstrico
para evitar la lcera de stress.

Elevar los miembros para evitar sndrome compartimental.

Tratamiento local de las quemaduras: Tras retirar las compresas y evaluar la extensin de la
quemadura se puede iniciar el tratamiento. Se puede utilizar povidona yodada, sulfato de gentamicina,
nitrofurazona, o sulfadiacina argntica 1%, segn las preferencias y la valoracin global, siendo sta
ltima de eleccin.
 Tratamiento quirrgico de las quemaduras: Escarotoma (descompresin quirrgica temprana cuando
se sospecha compresin de estructuras vecinas por edema, bajo anestesia), Escarectoma (reseccin
quirrgica de la escara, en quemaduras de segundo grado profundo, tercer y cuarto grado; entre los das
1 y 4 tras la quemadura), injertos cutneos.