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4mes Journes scientifiques Franco-Maghrbines :

Caractrisation des Matriaux Complexes


27-29 Novembre 2017 Rabat (Maroc)

Formulaire dinscription
Si vous ne pouvez pas vous inscrire en ligne, envoyez s.v.p. ce formulaire par fax
au numro : + 00 (212) (0) 5 37 77 88 53

Oui, je veux minscrire pour participer au Journes scientifiques Franco-Maghrbines :


Outils et mthodes de caractrisation mcanique de matriaux complexes qui auront lieu
Rabat, Maroc, du 27 au 29 Novembre 2017

COORDONNES DU DLGU
S.V.P. compltez en lettres majuscules en utilisant un formulaire par personne et une
photocopie pour les dlgus additionnels
Prnom: ZAGANE
Nom de
famille: MOHAMMED EL SALLAH
Organisation: UNIVERISTE DE DJILLALI LIABES SIDI BEL ABBES, ALGERIE
Titre:
Adresse: BP 89 CITE BEN Mhidi, BEN MHIDI, SIDI BEL ABBES, ALGERIE
Code postal: 22000 Ville: SID BEL ABBES Pays: ALGERIE
Tl.: +21348749563 Fax: +21348749562
E-mail: SALAH_CAO@YAHOO.FR

COTS DINSCRIPTION
(S.v.p. cochez la case )

Etudiant de France avec hbergement............................................... 250 Euros


Enseignant de France avec hbergement.......................................... 350 Euros
Enseignant-chercheur du Maghreb avec hbergement .. 250 Euros
tudiant du Maghreb avec hbergement .. 150 Euros
Enseignant du Maroc sans hbergement........................................... 1500 MAD
Etudiant du Maroc sans hbergement................................................ 1000 MAD
Nombre de participants accompagnant le dlgu pour la soire Gala.
(Le prix de cette soire Gala pour un participant supplmentaire est de 75 euros rgler en
mme que les frais d'inscription du dlgu)

MODES DE PAIEMENT
En espce ou par mandat.
Par chque lordre de l'agent comptable de
Par virement bancaire ou postal en prcisant la rfrence : JSFM-CMC-2017 dans la
rfrence du virement (voir RIB Joint)

Date: 19/04/2017 Signature:

Veuillez noter quen compltant ce formulaire dinscription vous acceptez nos termes
dannulation et de paiement.
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