Description : MORT was developed by William Johnson under the auspices of the U.S.

Atomic
Energy Commission. MORT is a comprehensive, analytical, disciplined method for
determining the causes and contributing factors of major incidents. The MORT chart is
the key diagram for the whole MORT system safety program. This chart sets down, in
an orderly way, all the potential causal factors for accidents. Analysis is carried out by
means of a fault tree.

Advantages : 1) Highly detailed. A full MORT diagram or tree contains more than 10,000 blocks. 2)
Very effective in identifying underlying management root causes of hazards. 3) Can
also be used to predict the adequacy of control elements already in place to prevent
accidents. 4) Provides a systematic method of evaluating the specific control and
management factors that caused or contributed to the accident.

Disadvantages : 1) Time-consuming and costly. Should be used for only the most difficult or high profile
events. 2) MORT not only looks at what happened during an incident, but traces
causal factors back to management systems to identify why events happened, thereby
departing from strict FTA logic. 3) MORT is not a technique that would be used in the
field. The analysis would therefore start with an accident report and possibly a
sequence diagram 4) MORT therefore uses similar symbols and logic to that used in
FTA
Kronologis Kecelakaan
1. KA Kertajaya didahuli dua kereta api, masing-masing KA Gumaran dan Sembrani. Karena itu dia berhenti di Stas
2. Kereta Kertajaya dimasukkan ke jalur satu untuk menunggu disusul.
3. Jalur dua (lurus) disiapkan untuk KA Gumarang, yang berjalan langsung.
4. KA Gumarang berjalan langsung di Stasiun Gubug, pukul 01.52 WIB
5. Jalur dua disiapkan ulang untuk KA Semberani yang akan berjalan langsung (semua alat pengaman) sudah disia
6. Sewaktu KA Sembrani mulai memasuki implasemen Gubug, KA Kertajaya bergerak maju tanpa perintah PPKA
7. Karena KA Sembrani berjalan dengan kecepatan penuh, maka tidak mungkin untuk berhenti mendadak, sehingg
8. Dalam kejadian tersebut berakibat Lokomotif KA Kertajaya terguling ke kiri, masuk sawah. Satu gerbong KA Kert
a itu dia berhenti di Stasiun Gubug.

pengaman) sudah disiapkan, sinyal masuk dan keluar sudah ditarik aman.
tanpa perintah PPKA
enti mendadak, sehingga menabrak sebagian rangkaian KA Kertajaya, dari arah samping kanan belakang.
. Satu gerbong KA Kertajaya anjlok dan miring. Satu gerbong KA Kertanya anjok. Loko KA Sembrani terguling ke kanan masuk
rguling ke kanan masuk sawah. Tiga gerbong KA Sembrani anjlok dan miring. Dua gerbong lainnya anjok.
1. Deskripsi Teknik ECFA

1.1 Event harus digambarkan sebagai Persegi dan Kondisi sebagai Oval

1.2 Event harus terhubung melalui tanda panah yang jelas

1.3
Condition harus dihubungkan satu sama lain menuju event dengan arah panah titik titik.

1.4
Tiap Event dan condition harus berdasarkan bukti fakta yang valid, jika diindikasikan sebagai presumsi maka digambarkan den

1.5 Event yang diidentifikasikan sebagai penyebab langsung kecelakaan digambarkan sebagai garis horizontal yang lurus dan te
si maka digambarkan dengan garis yang putus putus

orizontal yang lurus dan tebal