N Folha (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARAN)

REQUERIMENTO PARA CAPTAO

RCA CRH N. (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARAN)

A. REQUERIMENTO
01. Tipo de requerimento:

Anuncia prvia para Outorga Prvia Renovao Portaria N:

perfurao de poo tubular ...................
Vencimento:
Outorga de Direito Transferncia de titularidade
___/___/___

Alterao

Regularizao

B. IDENTIFICAO DO REQUERENTE 02. Cdigo usurio

03. Razo Social / Nome:

04. Nome Fantasia:

05. CNPJ/CPF: 06.CNAE Atividade principal

07. Tipo de empreendimento:

Administrao pblica Comrcio e Servio Saneamento

Agropecuria Indstria Outros: ____________________________

08. Endereo do empreendimento:

09. Complemento: 10. Bairro/Distrito:

11. Municpio: 12. CEP:

13. Telefone: 14. Fax: 15. Website:

16. Nome para contato: 17. Cargo:

18. Telefone: 19. Fax: 20. E-mail:

21. Endereo para correspondncia:

22. Complemento: 23. Bairro/Distrito:

24. Municpio: 25.UF: 26. Cx postal: 27. CEP:

C. IDENTIFICAO DO RECURSO HDRICO 28. Cdigo ponto:

29. Nome do manancial SUBTERRNEO SUPERFICIAL

Cacimba ou poo raso Mina ou Nascente: ________________________________

Poo tubular profundo: n _____ Rio, Crrego, Ribeiro: _____________________________

30. Coordenadas do ponto de captao (UTM): X = ______________________ Fuso: 21 ( ) 22 ( )

Y = ______________________ Datum SAD 69

31 Bacia hidrogrfica: 32. Cdigo Otto:

D. FINALIDADES DO USO
D1. CONSUMO HUMANO
33. N de pessoas: 34. Consumo por pessoa (L/dia): 35. Previso de perdas (%):

D2. ABASTECIMENTO PBLICO: EMPREENDIMENTOS DE SANEAMENTO

36. Populao atendida (hab) : 37. Vazo per capita (l/d.hab): 38. Previso de perdas (%):

39. Populao de projeto (hab): 40. Horizonte de projeto (anos) :

N. Protocolo (USO EXCLUSIVO DO AGUASPARAN)

1/3 RLE Reviso: 02-12/10

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REQUERIMENTO PARA CAPTAO

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D3. PROCESSO INDUSTRIAL

41. Produtos Elaborados:

42. Produo diria (un/d): 43. Produo Anual (un. corresp./ano):

44. Consumo Industrial (m3/d): 45. Previso de perdas (%):

D4. IRRIGAO
46. Cultura irrigada 47. rea irrigada (ha) 48. Perodo de cultivo (meses/ano)

a) Total: Por dia:

b) Total: Por dia:
c) Total: Por dia:
49. Tipo de irrigao 50. Reservatrio:

a) No Sim

b) rea da lmina d'gua (m2): __________________

c) Profundidade mdia (m): __________________
D5. AQUICULTURA (Pisciculura, ranicultura, entre outros)
51. Nmero de tanques 52. Tipo de criao 53. rea da lmina d'gua (ha) 54. Profundidade mdia (m)

D6. DESSEDENTAO DE ANIMAIS

55. Tipo de criao (suinocultura, avicultura, outros) 56. N. de cabeas/ano 57. Consumo per capita (L/dia)

D7. OUTRAS FINALIDADES

58. Tipo de uso:
Combate a incendio
Controle de emisso de partculas Envase de gua

Lavagem de areia Lavagem de artigos texteis Lavagem de produtos de origem vegetal

Lavagem de veculos Lazer Limpeza

Pesquisa / monitoramento Pulverizao agrcola Uso geral

Outro: ____________________________________________________________________________________________
59. Consumo de gua previsto (m 3/dia):

60. Outras observaes:

E. CARACTERSTICAS DO USO
61. N. de bombas (0 se por gravidade): 62. Potncia da bomba (CV):

63. Altura manomtrica (m): 64. Comprimento da tubulao (m):

2/3 RLE Reviso: 02-12/10

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REQUERIMENTO PARA CAPTAO

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65. 1 Etapa (atual): Vazo (m3/h): 66.1 Etapa (atual): Durao (anos)

67. 2 Etapa (futura): Vazo (m3/h): 68. 2 Etapa (futura): Durao (anos)

69. Horas de captao/dia: 70. Dias de captao/ms:

71. Meses de captao/ano:

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
72. Previso para incio das obras (ms/ano): 73. Prazo necessrio para execuo das obras:

74. Dispositivo medidor de vazo de captao de gua:

No Sim

F. OUTRAS INFORMAES
F1. LANAMENTO DE EFLUENTES
75. Realiza Lanamento de Efluentes: No Sim
76. Local de Lanamento:

Corpo d'gua - Nome: __________________________________________

Rede Pblica de Esgotos Rede Pblica Pluvial Solo

F2. LICENCIAMENTO AMBIENTAL

77. Possui licenciamento ambiental: No Sim
78. Tipo de licenciamento: DLAE AA LAS LP LI

LO Outro: ____________________________________________
79. N licena: 80. rgo emissor: IAP Outro: ___________________
81. Data de emisso: 82. Prazo de validade: 83. Data de vencimento:

F3. CONCESSO (para concessionrias de servios pblicos)

84. Contrato de concesso: N 85. Prazo contrato de concesso: 86. Data de trmino da concesso:

Data: Validade: _______ anos

87. Termo aditivo de prorrogao: N 88. Prazo do termo aditivo: 89. Data de trmino da prorrogao:

Data: Validade: _______ anos

F4. DNPM (para empreendimentos de guas termais ou envase de gua mineral)

90. Possui autorizao do DNPM: No Sim
91. Tipo de autorizao: Alvar de pesquisa Portaria de Lavra Outra:__________________
92. N documento: 93. Data de emisso:

94. Prazo de validade: 95. Data de vencimento:

G. RESPONSVEL PELAS INFORMAES

Nome:

Cargo: CPF:

Local e Data:

Assinatura:

Assumo sob pena de lei, que as informaes prestadas so verdadeiras.

3/3 RLE Reviso: 02-12/10