Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
NOMBRE...............................................................................................................
No H
CLINICA..........................................FECHA..................................................
1. DATOS ANTROPOMETRICOS
Edad: ...................................Peso
actual............................Talla............................
.IMC.......................Equivalente.........................................................
Circ cinturaCirc. de cadera
Extructura..
2. SU ACTIVIDAD FSICA
Ocupacin...............................................
En que ocupa su tiempo libre.........................
Realiza ejercicio..............................
Que tiempo.............................
Cuantas horas
duerme............................................
NUNC
ALIMENTO DIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL A
CEREALES RAICES
TUBERCULOS
VERDURAS Y
HORTALIZAS
FRUTAS
CARNE Y HUEVOS
LCTEOS
GRASAS
AZUCARES Y DULCE
GASEOSAS
COMIDA RAPIDA
EVALUACION SUBJETIVA
SINTOMA GASTROINTESTINALES (PRESENTE POR MAS DE
2 SEMANAS)
. Vomito
Ninguno . Nauseas . .
Diarrea . Anorexia .
PESO
...................
Peso usual ........
Perdi peso en los ltimos 6 meses Si. No..
Desconoce
% de cambio de peso del usual o ideal...................
TRATAMIENTO DIETETICO...............................................................
FIRMA DE PACIENTE