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COMIDA SALUDABLE

NOMBRE...............................................................................................................
No H
CLINICA..........................................FECHA..................................................

1. DATOS ANTROPOMETRICOS
Edad: ...................................Peso
actual............................Talla............................
.IMC.......................Equivalente.........................................................
Circ cinturaCirc. de cadera
Extructura..

2. SU ACTIVIDAD FSICA
Ocupacin...............................................
En que ocupa su tiempo libre.........................
Realiza ejercicio..............................
Que tiempo.............................
Cuantas horas
duerme............................................

3. ENCUESTA ALIMENTARIA RECORDATORIO DE 24 HORAS


Desayuno....................................................................................................
Colacin.......................................................................................................
Almuerzo.....................................................................................................
Colacin.......................................................................................................
Merienda......................................................................................................
Extras..........................................................................................................
..
4. ANALISIS NUTRICIONAL DE LA DIETA
CUANTITATIVO
CUALITATIVO

5. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO

NUNC
ALIMENTO DIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL A

CEREALES RAICES
TUBERCULOS

VERDURAS Y
HORTALIZAS

FRUTAS

CARNE Y HUEVOS

LCTEOS

GRASAS

AZUCARES Y DULCE

GASEOSAS

COMIDA RAPIDA

EVALUACION SUBJETIVA
SINTOMA GASTROINTESTINALES (PRESENTE POR MAS DE
2 SEMANAS)
. Vomito
Ninguno . Nauseas . .

Diarrea . Anorexia .
PESO
...................
Peso usual ........
Perdi peso en los ltimos 6 meses Si. No..
Desconoce
% de cambio de peso del usual o ideal...................

En las ltimas 2 semana


Contina perdiendo Peso
Estable
Aumento..Desconoce.
INGESTA ALIMENTARIA
Sin cambio
Cambio: duracin ,.. Semana
Tipo de cambio
Dieta habitual pero en menor cantidad..
Dieta hipocalrica
Otro
ULTIMOS EXMENES DE LABORATORIO FECHA
................
Glucosa. ................. .................. ................ .
...............
Albmina srica ................. .................. ................ .
................
Hemoglobina. ................. ................. ................ .
................
Colesterol Total .................. ................. ............... .
................
Triglicridos ................. ................. ................ .
HDL ................. ..................
................
LDL ................. .................. ................ .
................
Creatinina ................. .................. ................ .
Hemoglobina. ................. ................. ................ ............
.............................
OTROS ...............

PATOLOGIAS QUE INTERFIERAN CON LA ALIMENTACIN


...............................................................................................................................

TRATAMIENTO DIETETICO...............................................................

FIRMA DE PACIENTE