ANAMNESIS

I.- DATOS IDENTIFICACIN

NIO/A
Nombre:..........................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento:.............................................................................
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Direccin:..............................................................................................................................................
.............................................................................
Fono:...............................................................................

PADRE
Nombre del
Padre......................................................................................................................................
Edad:...................................... Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin................................................................................................................................
Vive con nio/a : SI NO

MADRE
Nombre de la
Madre...................................................................................................................................
Edad:...................................... Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin................................................................................................................................
Vive con nio/a: SI NO

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, debern consignarse los mismos antecedentes, con la
finalidad de obtener informacin respecto del grupo familiar al cual pertenece el nio/a.

HERMANOS Y OTROS FAMILIARES

Nombre
Edad
Escolaridad

1.-
...............................................................................................................................................................
2.-
...............................................................................................................................................................
3.-
...............................................................................................................................................................
4.-
...............................................................................................................................................................
5.-
...............................................................................................................................................................

II.- MOTIVO DEL INGRESO AL JARDN O COLEGIO (Incluir perspectivas de los padres)
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III.- DESCRIPCIN DEL NIO

(segn la visin de los padres: Cmo describira usted a su hijo?)
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...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Factores: Emocionales Sociables (Marque con una X)

Tranquilo .........
Desconfiado ........
Obediente ........
Sociable ........
Inquieto ........
Alegre ........
Desobediente .........
Agresivo ........
Ansioso .........
Triste .........
Dependiente ........
Cooperador ........
Autoritario ........
Quejumbroso ........
Independiente ........
Peleador ........
Emotivo ........
Llorn .........
Comunicativo ........
Introvertido ........
Lbil .........
Miedoso .........
Retrado ........
Extrovertido ........
Estable .........
Seguro .........

Presenta conductas Problemticas? Cul? describir.

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Sintomatologa especfica que presenta

Trastornos del Sueo Trastornos de la Alimentacin

....... Insomnio
....... Anorexia
....... Hipersomnia
....... Bulimia
....... Pesadillas. (frecuentes o a veces)
....... Fobia a alimentos especficos. (Cul, describir)
.......Temores Nocturnos (Cul, describir)
....... Vmitos
....... Sonambulismo

IV.- Desarrollo

Embarazo
Deseado:................................................................................................................................................
Enfermedades:......................................................................................................................................
Ingesta de
Medicamentos:..........................................................................................................................
Otros
(especificar):......................................................................................................................................
Parto
Normal (semanas)
Cesrea (semanas, motivo)
Frceps (semanas, motivo).

Recin Nacido:.....................................................................................................................................
Anoxia:...................................................................................................................................................
Ictericia:.................................................................................................................................................
Otro (especificar):..................................................................................................................................

Desarrollo Motor: Edad Present algn retraso evidenciado por usted?

Sentarse : (meses)..................................................................................................
Pararse : (meses) ..................................................................................................
Gatear : (meses)..
Caminar : (meses)..................................................................................................

Desarrollo del Lenguaje : Edad Present algn retraso evidenciado por usted?
Balbuseos : .
Primeras Palabras : .......................................................................................
Frases de dos Palabras : .......................................................................................
Oraciones Completas :
Comprensin del No : .......................................................................................

V.- Antecedentes de Salud

- Vacunas al da
.......................................................................................................................................
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras)
......................................................................................................................................
- Problemas Sensoriales (Visuales auditivas)
......................................................................................................................................
- Enfermedades Broncopulmonares
.....................................................................................................................................
- Enfermedades Cardacas
.....................................................................................................................................
- Enfermedades Renales
.....................................................................................................................................
- Enfermedades Alrgicas
.....................................................................................................................................
- Antecedentes de tipo Neuropsiquitrico
Epilepsia : .................Tratamiento..
Disfuncin Cerebral Mnima : ...............................................................................................
Convulsiones Febriles : ........................................................................................................
Traumatismos encfalo craneano : ...................................................................................

VI.- HISTORIA ESCOLAR

Edad de Ingreso al Jardn : ..........................
Edad de Ingreso al colegio : ..........................
Escolaridad Actual : ..........................
Evaluacin de los Aos Escolares:

Positiva (Argumentar)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Negativa (Argumentar)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

VII.- HISTORIA FAMILIAR

( Estilos de crianza, relacin establecida entre hermanos y otros familiares, actividades culturales y
recreativas. Antecedentes mrbidos del grupo familiar , epilepsia, retardo mental, alcoholismo,
psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros.)
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...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

VIII.- Actualidad Logros evidenciados:

Comunicacin:
(Comunicacin y ejecucin de ciertas rdenes, manejo de conceptos bsicos, vocabulario,
capacidad de describir y verbalizar)
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...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Fecha:......................................

Docente:.