CEDERA KEPALA

A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan intentisial dalam subtansi otak tanpa diikuti terputarnya kontinuitas
otak (Arif Mansoer, 2001).
Tingkat keparahan cedera kepala : (Arif Mansoer, 2001)
1. Cedera kepala ringan
a. GCS 14-15 (sadar penuh, atertif dan orientatif)
b. Tidak ada kehilangan kesadaran
c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
d. Dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laterasi, atau hematoma kulit kepala
f. Tidak ada kriteria cedera berat sedang
2. Cedera kepala sedang
a. GCS 9 13 (konfusi, latergi, stropor)
b. Amnesia pasca trauma
c. Muntah
d. Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hemotimpanum, otorea atau
rinorea cairan cerebrospinal)
e. Kejang
3. Cedera kepala berat
a. GCS 3 8 (koma)
b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif
c. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
d. Gang neurologis fokal : epidural, subdural, intraserebral

B. Etiologi
Trauma tumpul, tembus, akibat kecelakaan/jatuh (Bruner, Sudarth, 2002).

C. Tanda dan Gejala

1. Aktivitas/istirahat
Tanda : merasa lelah, lemah, kaku hidang keseimbangan
 Gejala : perubahan kesadaran, hemiparese, afeksia, cedera ortopedi, kehilangan tonus
otot, otot spastik.
2. Sirkulasi
Gejala : penurunan TD, frekuensi jantung (bradi/takikardia, disystim).
3. Makanan/cairan
Tanda : mual, muntah, perubahan selera.
Gejala : muntah, gangguan menelan (batuk, disfagia, air liur keluar).
4. Neurosensori :
Tanda : kehilangan kesadaran sementara, amnosia seputar kejadian, disorientasi,
vertigo, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan,
penciuman.
Gejala : perubahan tingkat kesadaran dan status mental, perubahan pupil, deviasi
mata, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tanda lemah/tidak ada, kejang,
sensitif pada sentuhan, hemiparose, disorientasi.
5. Nyeri/Kenyamanan
Tanda : sakit kepala
Gejala : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsang nyeri hebat, gelisah
6. Pernafasan
Tanda : perubahan pola nafas (apnue yang diselingi hiperventilasi)
Gejala : nafas berbunyi, strider, tersedak, ronki.
7. Interaksi Sosial
Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang, kurang respon pada
lingkungan/interaksi.
 D. Pathway Clinical

Trauma pada kepala

Cedera jaringan cranial setempat Cedera menyeluruh

Kerusakan jaringan setempat Kerusakan sepanjang jaringan otak

Adanya Sawan darah otak rusak

vulnus/perlukaan

Vasodilatasi pembuluh darah TIK meningkat Iskemik jaringan otak

Resiko infeksi Edema/pealiran darah otak Nekrosis Perubahan perfusi

jaringan serebral

Defisit neurologis
Perangsangan nosireseptor Pola nafas inefektif

Penurunan kesadaran Disorientasi

Nyeri

Kerusakan mobilisasi Defisit perawatan Perubahan proses

fisik diri pikir

E. Komplikasi
1. Kebocoran cairan serebrospinal.
2. Diabetes insipidin : kerusakan tangkai hipofisis, penghentian sekresi hormon.
3. Kejang pasca trauma.

F. Pemeriksaan Diagnostik (Bruner - Sudarth, 2002).

1. CT Scan : identifikasi haemorogik, pergeseran jaringan otak.
2. MRI : Scaning kerusakan struktur, kondisi patologis otak dan medula spiral.
3. X-ray : kelainan struktur tulang.
 4. AGD : masalah ventilasi, oksigenasi, peningkatan TIK.
5. PET : perubahan metabolisme otak.
6. BAER : perubahan korteks dan batang otak.
7. EEG : keberadaan gelombang patologis.
8. Fungsi lumbal : perdarahan sub ovaknoid.
9. Darah lengkap : ketidakseimbangan vaskuler, infeksi, anemi, pembekuan darah.

G. Penatalaksanaan Umum (Arif Mansur, Kapita Selekta, 2001)

1. Penatalaksanaan A, B, C, D sesuai prioritas dan kondisi keparahan.
2. Lakukan pemeriksaan penunjang X-ray, CT Scan, Darah lengkap/AGD.
3. Atur posisi tidur Elevasi kepala 30 - 45
4. Pasang jalur intravena isotonis (NaCl 0,9%, RL)
5. Observasi perkembangan kondisi pasien.

H. Nursing Care Plan (Nanda, 2005)

1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan reduksi mekanis aliran darah
vena dan arteri, kerusakan transportasi oksigen/iskemik jaringan otak.
Intervensi :
- Pantau tingkat kesadaran/perubahan neurologis, GCS.
- Kaji TTV dan KU klien.
- Kurangi stimulus eksternal yang tidak berarti dan beri waktu istirahat.
- Pertahankan kepala pada posisi netral terhadap leher dan tinggikan 15 - 45
- Anjurkan keluarga untuk menemani dan menenangkan klien.
- Kolaborasi : cairan intravena, oksigenasi, pemeriksaan lab, radiologi.

2. Inefektif pola nafas berhubungan dengan depresi/kerusakan saraf pusat.

Intervensi :
- Pantau frekuensi, irama, kedalaman nafas/karakteristik pernafasan, suara nafas.
- Pertahankan posisi jalan nafas efektif.
- Anjurkan nafas dalam jika klien sadar kooperatif
- Kaji TTV dan keadaan umum, kesadaran klien.
- Kolaborasi : AGD, oksigenasi, rontgen torak, fisioterapi dada
3. Resiko infeksi berhubungan dengan agen trauma cedera, destruksi jaringan otak.
Intervensi :
- Kaji tanda-tanda infeksi, inflamasi region, luka, keparahan.
- Kaji tingkat keparahan luka/destruksi.
- Kaji TTV.
- Lakukan perawatan luka aseptik dan antiseptik.
- Pertahankan kebersihan lingkungan area dan sekitar luka.
- Kolaborasi : antibiotik, lab darah lengkap.

4. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik, peningkatan TIK.

Intervensi :
- Kaji karakteristik nyeri (intensitas, kualitas, waktu, area).
- Observasi TTV dan psikologis klien.
- Ajarkan teknik relaksasi, nafas dalam pada klien yang kooperatif.
- Kurangi stimulus eksternal tindakan, lingkungan dan keramaian
- Kolaborasi : analgesic

5. Defisit perawatan diri : mandi/kebersihan, berpakaian, makan, toileting berhubungan

dengan kelemahan, kerusakan, kekuatan otot, kesadaran klien.
Intervensi :
- Kaji keterbatasan gerak, kekuatan otot, kesadaran klien.
- Kaji tingkat ketergantungan klien.
- Bantu pemenuhan perawatan diri klien kecuali pada hal yang mandiri.
- Anjurkan keluarga untuk menemani dan membantu perawatan diri klien.
- Kolaborasi : pemasangan kateter, terapi makanan parenteral.
 DAFTAR PUSTAKA

GB Brenda, CS Suzanne. (2002). Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Arif Mansoer, dkk. (2001). Kapita Selekta, Jilid II Ed. 3. Jakarta : Media Aesculapius.

Budi Santoso. (2005). Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Firma Medika.

Doengoes, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman, Perencanaan dan

Dokumentasi Perawatan Pasien. Ed. 3. Jakarta : EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA An.Y DENGAN CKB
DI ICU RSUD BANTULSARAS HUSADA
PURWOREJO

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.Y
No RM : 325042
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Rendeng, Gebang
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : CKB
Tanggal MRS : 6/1/2015
Tanggal Pengkajian : 7/1/2015
Sumber informasi : pasien & keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada kepala, gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post KLL kemudian di bawa ke RSUD dengan kondisi tidak sadar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit sesak nafas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga bahwa anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, jantung dan DM.

Genogram :

Ket :

= Laki-laki/perempuan , = pasien

= Meninggal dunia = menikah

 = keturunan ----- = tinggal serumah

C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GORDON (11

POLA)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga kesehatan merupakan sesuatu yang sangat penting dan
berharga.Pasien minum obat jika badan tersa tidak sehat..
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : TB : 150 cm, BB : 40 kg, pola makan 3 x sehari dengan nasi + sayur +
lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, minum 6 - 7 gelas sehari.
Selama sakit: TB : 150 cm, BB : 40 kg, pola makan dan minum melalui sonde.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada
konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : BAB pasien terpasang DC urin (+) kuning jernih, bau khas.
4. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas ditempat tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Total score : 21
Ket : 0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan bantuan alat dan orang lain
4 = Tergantung total
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.
Selama Sakit : Pasien banyak tidur,KU lemah
 6. Pola Perseptual : -
7. Konsep Diri
Identitas diri : -
Gambaran diri : -
Ideal diri : -
Harga diri : -
Peran diri : -
8. Seksual dan Reproduksi
-
9. Pola peran Hubungan
Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa jawa,orang
terdekat dengan pasien adalah keluarga. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan
lingkungan sekitar baik.
Selama sakit: pasien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga,tetangga dan lingkungan
sekitar karena tidak sadar.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu membicarakan dengan
ibunya
Selama Sakit : -.
11. Sistem Nilai dan Kenyakinan
Sebelum Sakit :. Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah sholat dan berdoa.
Selama Sakit : -

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran :
Somnolen, gelisah, GCS:E2,V2,M3
KU : Lemah
2. TTV : TD: 110/87 mmHg, N: 96 x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 37
3. Kepala :
Bentuk : Mesocepal,ada hematoma di kepala bagian belakang
Rambut : Hitam
Kebersihan kulit kepala : Sedang
Keluhan yang berhubungan : nyeri
 4. Mata :
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Bentuk bola mata : Bulat
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih
Alat bantu penglihatan : Tidak ada
Tanda-tanda peradangan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
5. Telinga :
Bentuk : Simetris
Alat bantu pendengaran : Tidak ada, pendengaran baik.
6. Hidung :
Bentuk : Simetris
Reaksi alergi : Tidak ada
Terpasang terpasang O2 dan NGT.
7. Mulut :
Bibir : Coklat kehitaman, Pecah-pecah
Gigi : Kekuningan,ada karies gigi.
Mulut : Bau Tidak sedap
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada peningkatan tekanan vena jugularis
9. Dada:
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi dada (+),
Palpasi : tidak ada nodul dan lesi
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
10. Abdomen :
Inspeksi :Supel, simetris,
Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Suara lambung tympani
Auskultasi : peristaltik (+)
11. Genetalia :
Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan, tidak ada
bengkak, volume urine = 150cc
 12. Ekstermitas :
Ada luka lecet di kaki,tangan dan wajah
13. Kulit :
Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan
Integritas : Ada luka lecet di kaki,tangan dan wajah
Turgor : baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan dan Hasil Normal Interprestasi
6/1/2015 Hb: 9,7
Leukosit: 29,3
Ht: 28
Trombosit: 456
Netrofil: 87,2
Limfosit: 4

Hasi Rontgen /6/1/2015 :oedema cerebri

F. TERAPI

Hari/Tgl Jenis terapi/jam Cara Dosis

Pemberi
an
6/1/2015 Ceftriaxone IV 2x500 mg
Ketorolak IV 3x10 mg
Ranitidin IV 2x1/2 A
Piracetam IV 3x1 g
 G. ANALISA DATA

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan
DO : Ku : jelek, kesadaran peningkatan TIK, perfusi jaringan
: somnolen,gelisah, GCS : penurunan O2 ke serebral cerebral
E2V2M3, klien terpasang
infus, terpasang O2
dengan nasal kanul 3
lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi:
132x/m, Suhu : 37,20C,
Pernafasan : 28x/m, klien
tampak gelisah, pupil
anisokor.
2. DS :- Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
DO : antara suplai
Pasien lemah oksigen dengan
Pasien bedrest kebutuhan,
kelemahan
menyeluruh dan
tirah baring
3. DS :- Defisit perawatan diri kelemahan fisik
DO : Ku : jelek,
kesadaran : coma, GCS :
E1V1M2, Bibir : Coklat
kehitaman, Pecah-pecah
Gigi : Kekuningan,ada
karies gigi.
Mulut : Bau Tidak sedap

4. DS :- Resiko infeksi Prosedur invasif

DO :
Terpasang infus, kateter,
NGT, ventilator sejak
9/10/07

H. PRIORITAS MASALAH

1). Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Edema serebral,
peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral
2). Intoleransi aktivitas b/dKetidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan,
kelemahan menyeluruh d
 3). Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4). Resiko infeksi b/dprosedur invasif

I. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intrvensi
NOC NIC
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan Monitorang
Perfusi jaringan serebral tindakan keperawatan neurologis
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor ukuran,
aliran darah ke otak diharapkan suplai aliran kesimetrisan, reaksi
terhambat darah keotak lancer dan bentuk pupil
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tingkat
- Nyeri kepala / vertigo kesadaran klien
berkurang sampai de- 3. Monitir tanda-tanda
ngan hilang vital
- Berfungsinya saraf 4. Monitor keluhan
dengan baik nyeri kepala, mual,
- Tanda-tanda vital stabil muntah
5. Monitor respon
klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas
jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi
fisik klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan
nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien
tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon
klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
 selama aktifitas dan
tidur
2. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan
makan, mandi, tindakan keperawatan klien untuk
berpakaian, toileting selama 3x 24 jam, perawatan diri
berhubungan kerusakan diharapkan kebutuhan 2 Pantau kebutuhan
neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, klien untuk alat-
dengan kriteria hasil: alat bantu dalam
- Klien dapat makan makan, mandi,
dengan bantuan berpakaian dan
orang lain / mandiri toileting
- Klien dapat mandi 3 Berikan bantuan
de-ngan bantuan pada klien hingga
orang lain klien sepenuhnya
- Klien dapat memakai bisa mandiri
pakaian dengan 4 Berikan dukungan
bantuan orang lain / pada klien untuk
mandiri menunjukkan
- Klien dapat toileting aktivitas normal
dengan bantuan sesuai
orang lain / mandiri kemampuannya
5 Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
klien
3. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien
fisik berhubungan tindakan keperawatan untuk latihan
dengan kerusakan selama 3x24 jam, rentang gerak aktif
neurovaskuler diharapkan klien dapat pada sisi
melakukan pergerakan ekstrimitas yang
fisik dengan kriteria hasil sehat
: 2 Ajarkan rentang
- Tidak terjadi gerak pasif pada
kontraktur otot dan sisi ekstrimitas
footdrop yang parese / plegi
- Pasien berpartisipasi dalam toleransi
dalam program nyeri
latihan 3 Topang ekstrimitas
- Pasien mencapai dengan bantal
keseimbangan saat untuk mencegah
duduk atau mangurangi
bengkak
4 Ajarkan ambulasi
sesuai dengan
tahapan dan
kemampuan klien
5 Motivasi klien
untuk melakukan
latihan sendi
 seperti yang
disarankan
6 Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi
4. Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan
integritas kulit tindakan perawatan pada klien tentang:
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, resiko adanya luka
immobilisasi fisik diharapkan pasien tekan, tanda dan
mampu mengetahui dan gejala luka tekan,
mengontrol resiko tindakan
dengan kriteria hasil : pencegahan agar
- Klien mampu menge- tidak terjadi luka
nali tanda dan gejala tekan)
adanya resiko luka 2 Berikan masase
tekan sederhana
Klien mampu berpartisi- - Ciptakan
pasi dalam pencegahan lingkungan
resiko luka tekan (ma- yang nyaman
sase sederhana, alih ba- - Gunakan
ring, manajemen nutrisi, lotion, minyak
manajemen tekanan). atau bedak
untuk pelicin
- Lakukan
masase secara
teratur
- Anjurkan klien
untuk rileks
selama masase
- Jangan masase
pada area
kemerahan utk
menghindari
kerusakan
kapiler
- Evaluasi
respon klien
terhadap
masase
3 Lakukan alih
baring
- Ubah posisi klien
setiap 30 menit-
2 jam
- Pertahankan
tempat tidur
sedatar mungkin
untuk
mengurangi
kekuatan geseran
 - Batasi posisi
semi fowler
hanya 30 menit
Observasi area
yang
tertekan (telinga,
mata kaki,
sakrum,
skrotum, siku,
ischium,
skapula)
4 Berikan
manajemen nutrisi
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi
- Monitor intake
nutrisi
- Tingkatkan
masukan
protein dan
karbohidrat
untuk
memelihara ke-
seimbangan
nitrogen positif
5 Berikan
manajemen
tekanan
- Monitor kulit
adanya
kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab
pada kulit yang
kering dan
pecah-pecah
- Jaga sprei
dalam keadaan
bersih dan
kering
- Monitor
aktivitas dan
mobilitas klien
- Beri bedak atau
kamper spritus
pada area yang
tertekan
J.CATAT PERKEMBANGAN
Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 7/1/2015 Mengobservasi kondisi dan Jam 14.00
08.00 respon pasien S:
Memonitor tingkat kesadaran Pasien mengatakan
pasien sudah tidak pusing,
Memberikan O2 nasal kanule 4 tapi badan masih
ltr/mnt terasa lemas
Memberikan manitol 4x125mg O:
Memberikan injeksi IV : Kesadaran:
Ceftriaxone somnolen
Ketorolak Pasien tampak
Ranitidin lemah
Piracetam Pusing (-)
Mengukur tanda-tanda vital Anggota gerak
masih lemah
GCS: E;2, V;2,
M;3
O2 nasal kanule
terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD : 90/60, N : 72
x/mnt, RR : 16
x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi

Jam 15.00 WIB

8/1/2015 Mengobservasi kondisi dan
S:
08.00 respon pasien
Pasien mengatakan
Memonitor tingkat kesadaran
pusing ,kepala tersa
pasien
sakit
Memberikan O2 nasal kanule 4
O:
ltr/mnt
Kesadaran: CM
Membnerikan manitol 4x125mg
Memberikan injeksi IV : KU pasien
Ceftriaxone membaik
Ketorolak GCS : E : 4, V : 5
Ranitidin M :5
Piracetam O2 nasal kanule
Mengukur tanda-tanda vital terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
 TD :100/70
mmHg, N :7 8
x/mnt, RR : 20
x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan
intervensi

9/1/2015 Mengobservasi kondisi dan Jam 15.00 WIB

respon pasien S:
Memonitor tingkat kesadaran Pasien mengatakan
pasien tidak pusing dan
Memberikan O2 nasal kanule 4 badan terasa enak
ltr/mnt O:
Membnerikan manitol 4x125mg Kesadaran: CM
Memberikan injeksi IV : KU pasien
Ceftriaxone membaik
Ketorolak Pusing (-)
Ranitidin GCS: E:4, V;5,
Piracetam M;6
Mengukur tanda-tanda vital O2 nasal kanule
terpasang 3ltr/mnt
Obat injeksi masuk
/IV
TD:110/80 mmHg,
N:82x/mnt,
RR:24x/mnt,
S:36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan
intervensi
Pasien pindah
bangsal
2. 7/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jm : 14.00
perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Berpakaian dan
makan,mandi,berpakaian dan mandi masih pada
toileting kategori dengan
Memberikan bantuan pada pasien bantuan alat dan
hingga pasien sepenuhnya mampu orang lain (nilai 3)
mandiri Pasien bedrest
Melibatkan keluarga untuk Belum bisa
 membantu latihan fisik mobilisasi
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan
intervensi

8/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jam 15.00

perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Berpakaian dan
makan,mandi,berpakaian dan mandi pada
toileting ketegori bantuan
Memberikan bantuan pada pasien orang lain (nilai 2)
hingga pasien sepenuhnya mampu A:
mandiri Tujuan tercapai
Melibatkan keluarga untuk sebagian
membantu latihan fisik P:
Lanjutkan
intervensi

9/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jam 15.00 WIB

perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Berpakaian dan
makan,mandi,berpakaian dan mandi pada
toileting kategori dibantu
Memberikan bantuan pada pasien orang lain
hingga pasien sepenuhnya mampu Bisa miring
mandiri kekanan/kekiri
Melibatkan keluarga untuk Bisa mengangkat
membantu latihan fisik tangan
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
3. 7/1/2015 Mengajarkan pasien untuk latihan Jam: 14.00
rentang gerak aktif pada S:-
ekstremitas yang sehat. O:
Mengajarkan pasien ambulasi Pasien masih
sesuai dengan tahapan dan bedrest
kemampuan pasien Belum mampu
Memotivasi pasien untuk melakukan
melakukan latihan pergerakan mobilisasi
sesuai instruksi Belum bisa miring
Melibatkan keluarga untuk kekanan/kekiri
membantu pasien latihan sendi Daya tahan otot
dan sendi masih
lemah
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan
intervensi

8/1/2015 Mengajarkan pasien untuk latihan Jam 15.00

rentang gerak aktif pada S: -
ekstremitas yang sehat. O:
Mengajarkan pasien ambulasi Bisa miring
sesuai dengan tahapan dan kekanan/kekiri
kemampuan pasien Bisa mengangkat
Memotivasi pasien untuk tangan
melakukan latihan pergerakan
Belum bisa duduk
sesuai instruksi
A:
Melibatkan keluarga untuk Tujuan tercapai
membantu pasien latihan sendi sebagian
Belum bisa dduk
P:
Lanjutkan intervensi
Latih duduk ditempat
tidur

9/1/2015 Mengajarkan pasien untuk latihan Jam 15.00 WIB

rentang gerak aktif pada
S:-
ekstremitas yang sehat.
O:
Mengajarkan pasien ambulasi
Bisa miring
sesuai dengan tahapan dan
kekanan/kekiri
kemampuan pasien
Bisa mengangkat
Memotivasi pasien untuk
tangan
melakukan latihan pergerakan
sesuai instruksi Bisa duduk
Melibatkan keluarga untuk ditempat tidur
membantu pasien latihan sendi
 A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal

4. 7/1/2015 Memonitor kulit akan adanya Jam:14.00

kemerahan dan pecah-pecah S:-
Memberikan penjelasan pada O:
pasien atau keluarga tentang Pasien masih
resiko adanya luka tekan,tanda bedrest
dan gejala luka teken,serta Tidak ada tanda
tindakan pencegahan agar tidak dan gejala resiko
terjadi luka tekan. luka tekan
Mengubah posisi pasien setiap 30 Tidak ada
menit (2 jam) kemerahan
Mempertahankan tempat tidur TD:90/60 mmHg,
sedatar mungkin untuk N:72x/mnt,
mengurangi kekuatan geseran RR:16x/mnt,
Mengukur tanda-tanda vital S:36C

A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan
intervensi

8/1/2015 Memonitor kulit akan adanya Jam 15.00

kemerahan dan pecah-pecah S:-
Memberikan penjelasan pada O:
pasien atau keluarga tentang Pasien dapat
resiko adanya luka tekan,tanda bergerak miring
dan gejala luka teken,serta kekanan/kekiri
tindakan pencegahan agar tidak Tidak ada tanda
terjadi luka tekan. dan gejala resiko
Mengubah posisi pasien setiap 30 luka tekan
menit (2 jam)
Tidak ada
Mempertahankan tempat tidur kemerahan
sedatar mungkin untuk
TD;100/70mmHg,
mengurangi kekuatan geseran
N;78x/mnt,
Mengukur tanda-tanda vital
RR;20x/mnt,
S;36C
A:
Tujuan tercapai
P:
 Pertahankan intervensi

9/1/2015 Memonitor kulit akan adanya Jam 15.00 WIB

kemerahan dan pecah-pecah S:-
Memberikan penjelasan pada O:
pasien atau keluarga tentang pasien dapat
resiko adanya luka tekan,tanda bergerak miring
dan gejala luka teken,serta kekanan/kekiri
tindakan pencegahan agar tidak ditempat tidur
terjadi luka tekan. Tidak ada tanda
Mengubah posisi pasien setiap 30 dan gejala resiko
menit (2 jam) luka tekan
Mempertahankan tempat tidur Tidak ada
sedatar mungkin untuk kemerahan
mengurangi kekuatan geseran TD:120/80mHg
Mengukur tanda-tanda vital RR:24x/mnt,
N:80x/mnt,
S;36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal