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Artculo original
Resumen
Antecedentes: las queratosis actnicas son una de las causas ms frecuentes de consulta con el dermatlogo. Las guas de prctica
clnica son necesarias para establecer el diagnstico y precisar las opciones de tratamiento.
Objetivo: orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible y disminuir
la variabilidad de la prctica clnica en el diagnstico y tratamiento del paciente adulto con queratosis actnicas.
Mtodo: estudio retrospectivo efectuado con base en investigacin bibliogrfica en los siguientes buscadores: PubMed, Ovid, Tripdatabase,
MD consult, Clearinghouse, Sumsearch. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica clnica. Se
encontraron tres guas de las que se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de
referencia el proceso de bsqueda se realiz en PubMed y Cochrane Library Plus. Los resultados se expresaron en niveles de evidencia
y grado de recomendacin de acuerdo con las caractersticas del diseo y tipo estudio.
Conclusiones: el 5-FU es el medicamento de eleccin para queratosis actnicas mltiples. La crioterapia es el tratamiento de primera
lnea para queratosis actnicas nicas e hipertrficas y la TFD se utiliza para queratosis actnicas no hiperqueratsicas, en la cara y el
cuello; tiene buenos resultados cosmticos, con costos elevados.
Palabras claves: queratosis actnicas, gua prctica clnica, 5 fluorouracilo.
Abstract
Background: Actinic keratoses are one of the most common causes of consultation with the dermatologist. Clinical practice guidelines
are needed to establish the precise diagnosis and treatment options.
Objective: To guide clinical decision making based recommendations based on the best evidence available and reducing variations in
clinical practice in diagnosis and treatment of adult patients with AKs.
Methods: Design: Research is acknowledged. We used the following search engines: PubMed, Ovid, Tripdatabase, MD consult,
Clearinghouse, SUMSearch. Standardized sequence was established to search for practice guidelines. We found three guideli-
nes which took many of the recommendations. For recommendations not included in the reference guides the search process was
conducted in PubMed and Cochrane Library. The results were expressed as levels of evidence and grade of recommendation.
Conclusions: The 5 - FU is the drug of choice for multiple AKs. Cryotherapy is considered first-line treatment only and hypertrophic que-
ratosis actnicas and QA PDT is used for non-hyperkeratotic, face and neck, has good cosmetic results, with high costs
Key words: actinic keratoses, clinical practice guidelines, 5 fluorouracil.
* Residente del tercer ao. Dr. Daniel Alcal Prez. Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la
** Dermatlogo, jefe de enseanza. Pascua. Dr. Vrtiz 464, esq. Eje 3 Sur, colonia Buenos Aires, Mxico
*** Jefe del Servicio de Dermato-oncologa. 06780, DF. Correo electrnico: alcalad32@yahoo.com
Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Mxico, DF. Recibido: septiembre, 2011. Aceptado: noviembre, 2011.
**** Dermatloga adscrita al Servicio de Piel y Partes Blandas,
Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, DF. Este artculo debe citarse como: Snchez-Ferra D, Alcal-Prez
1
Maestra en Ciencias. Titular del seminario de investigacin y tesis. D, Peralta-Pedrero ML, Vega-Gonzlez M y col. Gua de prctica
2
Maestra en Ciencias. clnica para diagnstico y tratamiento de la queratosis actnica.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinacin de Unidades Dermatol Rev Mex 2012;56(1):14-25.
Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica,
Mxico, DF.
L
as queratosis actnicas son lesiones intraepi- ello disminuir la variabilidad de la prctica clnica en el
drmicas premalignas de la piel, causadas por tratamiento del paciente adulto con estas lesiones. La gua
la exposicin excesiva a la radiacin solar; est dirigida a dermatlogos y dermato-onclogos que
representan reas focales de proliferacin y atienden pacientes adultos con queratosis actnicas; no se
diferenciacin anormal de los queratinocitos, que lleva incluyen grupos especiales (embarazadas o pacientes con
a un riesgo bajo de progresin a carcinoma de clulas alguna genodermatosis).
escamosas.1
Es la tercera causa ms frecuente de consulta de derma- MTODO
tologa en Estados Unidos, y de acuerdo con la Academia
Americana de Dermatologa 60% de los individuos pre- Investigacin bibliogrfica efectuada en dos etapas, en la
dispuestos, mayores de 40 aos de edad, tienen al menos primera se estableci una secuencia estandarizada para
una lesin.2 la bsqueda de guas de prctica clnica (GPC) en los si-
En el Centro Dermatolgico Pascua se reporta una in- guientes buscadores: Tripdatabase, MD consult, National
cidencia de 2005 a 2009, de tres pacientes por cada 1000 Guideline Clearinghouse, Dynamed y PubMed. El grupo
que acuden a consulta. de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los
La radiacin UVA (320-400 nm) induce, indirecta- siguientes criterios:
mente, estrs fotooxidativo que favorece mutaciones del Idioma ingls y espaol.
ADN celular. El espectro de la radiacin UVB (290-320 Publicados durante los ltimos cinco aos.
nm) induce directamente la formacin de dmeros de Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento.
ci-clobutano de timina; estos cambios en el ADN re- Consistencia y claridad de las recomendaciones.
presentan el inicio de mutaciones en los queratinocitos Se encontraron tres guas enfocadas a tratamiento de
que pueden evolucionar a queratosis actnicas. Otros queratosis actnicas de las que se tomaron gran parte de
estudios han demostrado una asociacin con el virus del las recomendaciones.
papiloma humano, como co-carcingeno en la patogenia G1. Berker DD, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines
de queratosis actnicas. El mecanismo exacto por el que for the management of actinic keratoses. Br J Dermatol
esta familia de virus contribuye al crecimiento del tumor 2007;156: 222230.
sigue desconocindose. El potencial oncognico de los http://www.bad.org.uk/Portals/_Bad/Guidelines/Clini-
VPH est ligado a los productos de los genes virales cal%20Guidelines/Actinic%20Keratoses.pdf
tempranos E6 y E7.3 G2. Stockfleth H, Kerl E, et al. Guidelines for the
La sobreexpresin de la isoenzima COX-2 promueve la management of actinic keratoses. Eur J Dermatol
carcinognesis mediante el incremento en la produccin 2006;16(6):599-606
y secrecin del factor de crecimiento endotelial vascular, h t t p : / / w w w. j o h n - l i b b e y - e u r o t e x t . f r / e -
que es un mediador angiognico, con un consecuente in- docs/00/04/28/30/vers_alt/VersionPDF.pdf
cremento en la protena Bcl-2, que induce resistencia de G3. Rossi R, Calzavara-Pinton PG, Giannetti A, et al.
las clulas a la apoptosis y mayor proliferacin de estas Italian guidelines and therapeutic algorithm for actinic ke-
clulas.4 ratoses. G Ital Dermatol Venereol 2009; 144 (6): 713-723.
La evolucin puede seguir una de tres vas: regresin, http://www.minervamedica.it/en/journals/dermatolo-
persistir sin cambios, o evolucionar a carcinoma invasor gia-venereologia/article.php?cod=R23Y2009N06A0713
de clulas escamosas. El porcentaje real de evolucin La segunda etapa consisti en la bsqueda comple-
a carcinoma de clulas escamosas es de 0.1% hasta un mentaria de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
mximo de 20%.5,6,7 clnicos controlados, estudios de cohorte, casos-controles
En general, estas lesiones pueden erradicarse con se- y estudios descriptivos publicados a partir del ao 2000.
guridad y eficacia; por lo tanto, la terapia est justificada.5 El proceso de bsqueda se realiz en Ovid, MDConsult,
El objetivo de este trabajo es establecer una gua para Cochrane Library Plus mediante las palabras clave: acti-
la toma de decisiones clnicas basadas en recomendacio- nic keratosis, actinic keratosis systematic review, actinic
nes sustentadas en la mejor evidencia disponible y con keratosis meta-analysis.
Las recomendaciones sealadas en esta gua son Se recomienda conocer las caractersticas de las que-
consecuencia del anlisis de las guas de prctica clnica ratosis actnicas en la dermoscopa porque resulta de
internacionales, seleccionadas mediante el modelo de utilidad como apoyo al diagnstico clnico y en el diag-
revisin sistemtica de la bibliografa. nstico diferencial de carcinoma de clulas escamosas,
Recommendations in British Association of Der- melanoma lentigo maligno y CBC superficial.9 R: C
matologists guidelines. (Gua 1) (Cuadro 1).
Niveles de evidencia Centre for Evidence-Based Histopatologa
Medicine (CEBM) de Oxford (Gua 2) (Cuadro 2). La queratosis actnica se clasifica, histolgicamente, en
Escala modificada de Shekelle y colaboradores. cinco grupos: hipertrfica, atrfica, pigmentada, bowe-
(Gua 3) (Cuadro 3) noide y acantoltica. Desde el punto de vista histolgico
se encuentran hiperqueratosis con paraqueratosis focal,
Diagnstico queratinocitos atpicos con escasas mitosis atpicas, con
Clnico prdida en el orden de la maduracin, elastosis actnica e
Las queratosis actnicas son neoformaciones planas y, en infiltrado inflamatorio. El grado de implicacin intraepi-
ocasiones, exofticas, eritematosas, escamosas, infiltradas, drmica por atipia queratinoctica se clasifica en: leve (QA
casi siempre coexistentes en zonas foto expuestas, de evo- I), moderada (QA II) o severa (QA III). 4 NE: Ib
lucin crnica y generalmente asintomticas. Predomina La confirmacin histolgica es necesaria cuando existen
en personas mayores de 40 aos de edad. Existen diferentes dudas clnicas o cuando se consideran formas especiales,
tipos basados en la apariencia clnica: eritematosa, atrfica, y as tener un mejor abordaje. Se recomienda una biopsia
queratsica, cuerno cutneo o hipertrfica, verrugosa, pig- profunda, incluyendo tejido celular subcutneo, para ex-
mentada y liquenoide. Se ha desarrollado una clasificacin cluir otras patologas en especial malignas.4 R: A (Cuadro
clnica de las queratosis actnicas. El grado 1 corresponde 4) (Algoritmo 1)
a lesiones apenas palpables, el grado 2 fcilmente palpable,
y el grado 3 es una lesin gruesa, hiperqueratsica.8 E: 4 Tratamiento
Se recomienda conocer las caractersticas clnicas Los factores que intervienen en la decisin de la terapia
de las queratosis actnicas tomando en cuenta que casi a elegir son: duracin y curso de las lesiones, localizacin
siempre aparecen en pacientes mayores de 40 aos, y piel y extensin de la enfermedad, queratosis actnicas soli-
fotoexpuesta porque el diagnstico clnico es suficiente y tarias o mltiples, edad, comorbilidad, cumplimiento del
confiable para la deteccin oportuna de estas lesiones y as paciente, cncer preexistente (de piel) y otros factores de
evitar la evolucin a carcinoma de clulas escamosas.8 R:C riesgo (sobre todo inmunosupresin). 10
Los objetivos de las terapias son:
Dermoscopa * Erradicar lesiones clnicamente evidentes, las sub-
Desde el punto de vista dermatoscpico, las queratosis clnicas y los pequeos focos o clones transforma-
actnicas pueden dividirse en lesiones pigmentadas y no dos.
pigmentadas. Las lesiones no pigmentadas se caracterizan * Prevenir la evolucin de un carcinoma de clulas
por un patrn de fresa o frutilla, sobre un fondo eritematoso escamosas invasor.
o pseudorrojo. Se observan las aperturas foliculares rodea- * Determinar su remisin a largo plazo.
das por un halo de color blanquecino o blanco amarillento * Incrementar el intervalo entre sesiones de trata-
(pseudorred rojiza y borrosa) y un patrn vascular con miento.
vasos finos y ondulados que rodean a los folculos pilosos.
Las queratosis actnicas pigmentadas se caracterizan por: 5-fluorouracilo
pseudorred marrn irregular, y glbulos alrededor de las El 5-fluorouracilo (5-FU) es un antimetabolito quimiote-
aperturas foliculares, que corresponden a macrfagos car- raputico que destruye la lesin al interferir con el ADN
gados de melanina en la dermis superior. La coalescencia de y ARN mediante el bloqueo de la reaccin de metilacin
glbulos da lugar a un patrn anular-granular o estructuras de cido desoxiuridlico a cido timidlico, mediante la
romboidales, pero ms regular.9 E: III enzima celular timidilato sintetasa. El rgimen de trata-
Niveles de evidencia
I La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado con asignacin al azar.
IIi La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin asignacin al azar.
IIii La evidencia proviene de estudios de cohorte bien diseados, o de casos y controles, estudios analticos,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin.
IIiii La evidencia proviene de mltiples series de casos con o sin intervencin.
III Opinin de expertos basada en experiencias clnicas, estudios descriptivos, o reportes de comits de expertos.
IV Evidencia insuficiente por problemas de metodologa
(tamaos de muestra, conflictos de la evidencia)
Fuerza de recomendacin
A Existe buena evidencia para apoyar el uso del procedimiento
B Existe evidencia favorable para apoyar el uso del procedimiento
C Existe escasa evidencia para apoyar el uso del procedimiento
D Existe suficiente evidencia para apoyar el rechazo de la utilizacin del procedimiento
E No hay pruebas convincentes para apoyar el rechazo de la utilizacin del procedimiento
Fuente: Berker DD, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for the management of actinic keratoses. Br J Dermatol 2007;156:222-230.
Cuadro 2. Niveles de evidencia del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford (Gua 2)
Niveles de evidencia
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad
1b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
1c Prctica clnica (todos o ninguno)
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad
2b Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad
2c Outcomes research (***), estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad
3b Estudio de casos y controles
4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa, bench research o first principles
Fuerza de recomendacin
A Estudios de nivel. Extremadamente recomendable
B Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. Recomendable favorable
C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3. Favorable pero no concluyente
D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Ni se recomienda ni se desaprueba.
Disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
miento establecido para la queratosis actnica es de una que, en muchos casos, puede favorecer el incumplimiento
aplicacin dos veces al da, durante 2-4 semanas, con lo teraputico del paciente y obligar a detener tempranamente
que se alcanza una tasa de curacin clnica completa del el tratamiento.3
82%. No se han encontrado diferencias de eficacia entre el Se encontraron 29 ensayos controlados, de stos 16 se
fluorouracilo al 1 5%. Esta opcin permite el tratamiento rechazaron y 13 correspondan a ensayos clnicos contro-
de grandes reas y de lesiones subclnicas; sin embargo, lados aleatorizados, casi todos con muestras pequeas.
tiene un inconveniente principal que aparece en todos los Se observ una reduccin significativamente mayor en
estudios revisados, que es la intensa reaccin inflamatoria la media del nmero de lesiones en pacientes tratados
local que genera, con erosiones indeseables y dolorosas con 5-FU al 0.5%, en comparacin con el placebo. El
Niveles de evidencia
Ia Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib Evidencia por lo menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencia de por lo menos un ensayo controlado sin asignacin al azar
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte
III Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencias clnicas.
Fuerza de recomendacin
A Directamente basada en evidencia categora I
B Directamente basada en evidencia categora II p recomendaciones extrapoladas de evidencia I
C Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias cate-
goras I o II.
D Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones de evidencias categoras II, III.
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccless M, Grimshamw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;3:18:53-59.
tratamiento con 5-FU al 5% aument significativamente los receptores TLR-7 y TLR-8, especialmente TLR-7, en
el nmero de pacientes con 100% de aclaramiento de las los monocitos-macrfagos y las clulas dendrticas. Una
lesiones, en comparacin con la crioterapia (OR 10,8, revisin reciente demuestra que la eficacia del imiquimod
IC 95%: 1,2 a 94,9; un ECA). As mismo, el 5 FU al 5% en el tratamiento de la queratosis actnica es mayor que
dio aclaramiento de las lesiones al 100% en comparacin la del 5-fluoracilo, con tasas de curacin media total del
con la terapia fotodinmica ALA (OR 11,0, IC 95%: 1,1 70 y 52%, respectivamente. Para evaluar la eficacia del
a 114,1; un ECA). 11 E: Ia tratamiento a largo plazo se realiz un estudio multicn-
El 5-FU se recomienda como tratamiento de primera trico y abierto en fase III que incluy 182 pacientes con
lnea en queratosis actnicas mltiples con la aplicacin, lesiones menores de 2 cm de dimetro que fueron tratados
dos veces al da, durante 2 a 4 semanas. Debido a los con imiquimod 5 veces a la semana durante seis semanas;
efectos adversos de irritacin en el sitio de aplicacin, se se lograron tasas elevadas de curacin sostenida y muy
recomienda aplicarlo una vez al da por espacio de 6-8 similares, entre el primer y el segundo ao (97.5 y 88.7%,
semanas. Cuando se trata de lesiones faciales en otros respectivamente).12
sitios puede ser necesario prolongar el tratamiento hasta La efectividad teraputica del imiquimod tpico en
por cuatro semanas ms. En caso de queratosis actnicas pacientes con queratosis actnicas es de 50% (lmites
de las manos se recomienda la combinacin de 5-FU ms de 45 a 84%) y las recurrencias despus del tratamiento
retinoides tpicos, en aplicacin dos veces al da, durante representan 39%. Los esquemas cortos (cuatro semanas)
3 a 6 semanas.3, 11 R: A son tan efectivos como los largos (16 semanas) y el
imiquimod puede aplicarse con seguridad en pacientes
Imiquimod trasplantados.1,3 E: Ia
El imiquimod es un modulador de la respuesta inmunitaria Se recomienda como tratamiento de primera lnea para
con un potente efecto antitumoral y antiviral; acta va queratosis actnicas mltiples. Se aplica tres veces a la
Factores de
riesgo:
Diagnstico clnico
Fotodao
- Historia clnica
Herencia
- Exploracin fsica
Inmunodepresin
(trasplantados,
VIH, frmacos)
Dermoscopia
- Patrn de fresa
No S
- Patrn vascular
- Escama superficial
Toma de biopsia
Descartar:
- Queratosis
seborreicas
Histopatologa:
- CBC
No - Queratinocitos atpicos S
- Enf. Bowen
- Elastosis solar
- LED
- Poroqueratosis
Queratosis actnica
semana durante cuatro semanas, pudindose repetir otro significativo del tejido sano perifrico. Los mecanismos
ciclo de tratamiento si a las cuatro semanas no ha habido son: lesin celular directa, lesin vascular, apoptosis y
respuesta total. Para conseguir la mayor eficacia con la lesin inmunolgica.13
mejor tolerancia y el mayor cumplimiento teraputico Un estudio aleatorio que compara la criociruga con
es conveniente individualizar el tratamiento. En caso de TFD en 193 pacientes indic 75% de tasa de respuesta
efectos adversos se recomienda un descanso de varios completa para criociruga en contraste con 69% en pa-
das, sin que ello parezca interferir en la eficacia del tra- cientes tratados con TFD en tres meses.1
tamiento. Pueden manifestarse recurrencias, por lo que se Las respuestas completas difieren de 75 a 98%, las
recomienda seguimiento a largo plazo.1, 3 R: A tasas de recurrencia de queratosis actnicas se han esti-
mado entre 1.2 y 12% en el lapso de un ao despus del
Crioterapia tratamiento.3 E: Ia
El objetivo de la criociruga es congelar un determinado Se recomienda como tratamiento de primera eleccin
volumen tisular (para maximizar la destruccin celular) para queratosis actnicas nicas y como segunda lnea
en una regin predefinida y provocar necrosis sin dao para el manejo de queratosis actnicas mltiples; puede
utilizarse prcticamente sin anestesia o con anestesia local En queratosis actnicas planas se recomienda una sola
y se utiliza sobre todo en pacientes de edad avanzada o aplicacin, si despus de tres meses observamos que el
con antecedentes que contraindiquen otras teraputicas. tratamiento fue insuficiente, se puede repetir otro ciclo.
La aplicacin de la crioterapia con tcnica de pulveriza- En queratosis actnicas hipertrficas, con grado severo de
cin se realiza con un pulverizador porttil o esprea a una atipia por histopatologa o en pacientes inmunosuprimidos,
distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, con es conveniente realizar dos ciclos de tratamiento con inter-
tiempo de congelacin de 10 a 15 segundos y tiempo de valo de una semana entre ellos. Se puede realizar curetaje
descongelacin de 20 a 25 segundos, con alcance de 2 mm previo de la lesin, para eliminar la hiperqueratosis y tener
por fuera de la lesin, con doble ciclo de congelacin y mejor penetracin del producto.1, 12 R: B
descongelacin, y repetir en caso de lesiones recidivantes
en 3 a 4 semanas. 1, 3,13 R: B Otros tratamientos
Primera lnea
Queratosis actnicas
Otras terpias
5-fluorouracilo Diclofenaco
Crioterapia Lser
Ciruga Imiquimod
TFD Peeling
Retinoides
tpicos y sistmicos
Mejora
No S
Diclofenaco
Lser
Dermoabrasin Considerar Continuar con
Retinoides tratamientos esquema de
tpicos-sistmicos combinados tratamiento
Seguimiento
Protectores
solares
Retinoides
tpicos
La TFD se indica en pacientes con queratosis actnicas 4. Rossi R, Calzavara-Pinton PG, Giannetti A. Italian guidelines
and therapeutic algorithm for actinic keratoses. G Ital Derma-
no hiperqueratsicas en la cara y el cuello, con buenos
tolVenereol 2009;144(6):713-723.
resultados cosmticos y costos elevados. 5. Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous
Debe informarse al paciente el riesgo de carcinoma cell carcinoma. J Am AcadDermatol 2000;42:25-28.
de clulas escamosas. Mientras no exista una prueba que 6. Ko CJ. Actinic keratosis: facts and controversies. ClinDermatol
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indique que las queratosis actnicas tendrn regresin, 7. Dinehart SM. The treatment of actinic keratoses. J Am Acad-
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