Ecografa clnica en las

enfermedades Infecciosas

tema_2
Ecografa clnica en la sepsis
y en el shock sptico

Dr. David Chaparro Pardo

Servicio de Urgencias
Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
Grupo de Trabajo de Ecografa Clnica
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
Fundacin Espaola de Medicina Interna (FEMI)
 Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 2

ndice

2.1. Introduccin ................................................................................................ 3

2.2. Ecografa clnica en el diagnstico de la sepsis ..................................... 3

2.2.1 Identificacin del foco de infeccin ........................................................ 3

2.2.2. Diagnstico etiolgico de la hipotensin/shock de origen incierto ........ 4

2.3. Utilidad de la ecografa en el manejo hemodinmico de la sepsis y el

shock sptico ................................................................................................ 5

2.3.1. Vena cava inferior ................................................................................. 5

2.3.2. Pulmn .................................................................................................. 7
2.3.3. Corazn ................................................................................................. 9
2.3.4. Arterias ................................................................................................ 10

2.4. Diagnstico diferencial del shock mediante ecografa ............................. 11

Glosario ............................................................................................................ 13

Bibliografa ....................................................................................................... 14

Autoevaluacin ................................................................................................ 15

En los temas 8 y 9 estn disponibles artculos comentados

y casos clnicos especficos sobre los contenidos de este tema.

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2.1. Introduccin
La sepsis es una situacin clnica que puede instaurarse rpidamente y que tiene una alta
mortalidad. La identificacin precoz de su presencia, la deteccin del foco de sepsis y la
instauracin de tratamientos basados en la evidencia han demostrado que disminuyen la
mortalidad. En particular, hay evidencia slida de que el tiempo de instauracin de un tratamiento
antibitico efectivo se correlaciona con el pronstico. La ecografa clnica es una herramienta til
en el diagnstico y manejo hemodinmico de la sepsis y el shock sptico.

2.2. Ecografa clnica en el diagnstico de la sepsis

2.2.1 Identificacin del foco de infeccin
La aplicacin de la ecografa clnica multirgano (pulmonar, abdominal, cardiaca, articulaciones,
partes blandas, etc.), es una herramienta muy til para la deteccin precoz del foco de sepsis y
es superior a la evaluacin clnica habitual. En la tabla 2.1 se enumeran las patologas que son
detectables mediante ecografa clnica.

Tabla 2.1. Focos ms frecuentes de sepsis que

son detectables mediante ecografa clnica.
rea de exploracin Patologa
Neumona
Pulmn
Empiema
Colecistitis
Colangitis
Abdomen
Apendicitis
Abscesos intraabdominales
Va urinaria Uropata obstructiva
Endocarditis
Cardiaca
Miocarditis
Celulitis
Musculoesqueltico Abscesos en las partes blandas
Artritis

En un estudio publicado por Cortellaro et al., la sensibilidad y especificidad de la ecografa a pie

de cama, realizada por mdicos de urgencias para detectar el origen de la infeccin fue superior
al 70% y 90%, respectivamente, en comparacin con el manejo clnico habitual (50% y 85%,
respectivamente). La sensibilidad de la ecografa es mayor si el foco es una neumona o una
infeccin intraabdominal. Las infecciones urinarias fueron el origen que con ms frecuencia no
fue detectado mediante ecografa. En este estudio, adems, se optimiz el tratamiento antibitico
emprico en el 25% de los casos tras la realizacin de la ecografa clnica.
Adems, la ecografa permite descartar posibles focos, hecho que facilita a los clnicos agilizar
el diagnstico diferencial y aumentar su fiabilidad. El diagnstico mediante ecografa se obtiene
en 10 minutos, algo que contrasta con el manejo clnico habitual en el que se pueden tardar
varias horas. Un diagnstico rpido puede facilitar el control rpido del foco de sepsis mediante
la instauracin de una antibioterapia precisa o procedimientos quirrgicos o intervencionistas de
drenaje.

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2.2.2. Diagnstico etiolgico de la hipotensin/shock de origen

incierto
El shock se define como el sndrome clnico que se produce como consecuencia de una
perfusin inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre el
aporte y las necesidades de oxgeno y sustratos inducido por la hipoperfusin provoca disfuncin
celular. El dao celular que genera el aporte insuficiente de oxgeno y sustratos tambin induce
la produccin y liberacin de modelos moleculares asociados a la lesin y mediadores inflama-
torios que reducen an ms la perfusin por cambios funcionales y estructurales en la microvas-
cularizacin. Esto lleva a un crculo vicioso, en el cual el trastorno de la perfusin ocasiona la
lesin celular provocada por una mala distribucin del flujo sanguneo, lo cual dificulta an ms
la perfusin celular; esta ltima es la causa de la insuficiencia de mltiples rganos y, si no se
interrumpe el proceso, de la muerte. Las manifestaciones clnicas del estado de shock son conse-
cuencia, en parte, de las respuestas neuroendocrinas simpticas a la hipoperfusin, as como de
la alteracin de la funcin orgnica que induce a la grave disfuncin celular (definicin de Longo
et al. en Harrison. Principios de medicina interna [18. ed, McGraw-Hill Interamericana, 2012]).
La clasificacin ms habitualmente aceptada del shock se basa en el origen de este, y en ella
pueden diferenciarse diferentes tipos de shock (tabla 2.2).

Tabla 2.2. Clasificacin del shock en funcin de su origen.

Tipos de shock
Hipovolmico
Traumtico
Cardiognico
Obstructivo
Hiposuprarrenal
Distributivo
Sptico
Hiperdinmico (incipiente)
Hipodinmico (tardo)
Anafilctico
Neurgeno
Fuente: Extrado en parte de Longo D, Kasper D, Jameson L, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J.
Harrison. Principios de medicina interna. 18. ed. McGraw-Hill Interamericana; 2012.

Pese a los diferentes orgenes, la respuesta celular a la disminucin de oxgeno y de sustratos

es similar, por lo que la respuesta final, sea cual sea este origen, es muy parecida. Para el
diagnstico, el mdico se debe amparar en la historia clnica fundamentalmente. La ecografa
clnica ha demostrado ser muy til en la valoracin de los pacientes con shock de origen incierto.
Al recordar los diferentes tipos de shock, se puede apreciar que salvo en el caso del shock de
origen neurgeno y endocrino, los dems tienen alteraciones valorables ecogrficamente. En el
caso del shock sptico encontraremos una vena cava de calibre disminuido e incluso filiforme
con un colapso inspiratorio significativo y un ventrculo izquierdo hiperdinmico, aunque debemos
recordar que entre el 25% y el 45% de los pacientes presentan disfuncin miocrdica inducida
por la propia sepsis. Este patrn (dimetro de cava disminuido con colapsabilidad aumentada y
ventrculo izquierdo hiperdinmico) es similar al que se presenta en otras causas de shock
distributivo, como el anafilctico, y se puede objetivar tambin en el shock hipovolmico. En estos
casos la historia clnica, complementada con pruebas bsicas y con la ecografa, permite detectar
el origen en la mayora de los casos. Existen diferentes protocolos ecogrficos para la evaluacin
etiolgica del paciente con shock de origen incierto que comentaremos posteriormente.
La ecografa puede ayudar a la hora del diagnstico, pero aparece tambin como una herra-
mienta fundamental en el momento del manejo de este tipo de pacientes.

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2.3. Utilidad de la ecografa en el manejo hemodinmico

de la sepsis y el shock sptico
Como ya hemos comentado, el shock es un sndrome clnico que afecta a todos los tejidos del
organismo, por tanto, van a existir manifestaciones celulares que puede traducirse en aspectos
clnicos o ecogrficos prcticamente en cualquier rgano. Implica que, para valorar un paciente en
shock, el mdico puede explorar varios rganos y obtener informacin complementaria. En este
apartado describiremos la utilidad de la ecografa clnica en el manejo hemodinmico del shock.
Si se hiciera un repaso de la literatura, las estructuras ms estudiadas en el manejo hemodin-
mico del shock son la cava inferior, los pulmones, el corazn y las arterias. A lo largo del captulo
se va a profundizar en los datos que se pueden obtener de cada una de ellas.

2.3.1. Vena cava inferior

Una de las estructuras clsicas en el estudio del shock. Desde que en 1990 Kircher et al. publi-
caron un estudio en el que se comparaba la presin de la aurcula derecha con el ndice de
colapso de la cava inferior durante los movimientos respiratorios, la cava ha sido una de las
estructuras ms utilizadas para la valoracin de las necesidades de volumen de los pacientes.
El punto de medicin del dimetro de la cava para valorarla se encuentra a 2 cm de su entrada
en la aurcula (figura 2.1). En este punto se mide el dimetro y se compara en inspiracin y
espiracin. Se han barajado diversas formas de medicin de este dimetro, una comparacin en
modo M, la medicin exclusiva de la cava cuando presenta el menor dimetro y la valoracin
dinmica aproximada por el ojo del explorador durante los movimientos respiratorios. Ninguna
ha demostrado superioridad sobre las dems. Lo ms importante es que la comparacin entre el
dimetro mayor y menor sea lo ms exacta posible.

Figura 2.1. Valoracin del ndice de la vena cava. Se aprecia en modo M cmo
con los movimientos respiratorios el dimetro de la cava se modifica, en este
caso, en menos de un 50%.

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Se genera un ndice que, tericamente, se relaciona con la presin venosa central (tabla 2.3).
Este ndice es el que marca las necesidades de volumen del paciente.

Tabla 2.3. Correlacin entre el tamao y el porcentaje de colapso de la vana cava inferior
y la presin en la aurcula derecha.
Tamao de la vena cava inferior Porcentaje de colapso con los Relacin con la presin en la
(cm) movimientos respiratorios aurcula derecha (cmH2O)
Menos de 1,5 Colapso total 0,5
1,5-2,5 Colapso superior al 50% 5-10

1,5-2,5 Colapso aproximado del 50% 11-15

Ms de 2,5 Colapso menor al 50% 16-20
Sin variaciones con los
Ms de 2,5 Mayor de 20
movimientos ventilatorios

Hay muchsimos estudios en la literatura que avalan la medicin de la cava como un buen
referente para controlar las necesidades de volumen y la respuesta a su administracin.
Debemos tener en cuenta que la exploracin ecogrfica es un complemento a la historia clnica
y la exploracin fsica y que va a ayudar a la toma de decisiones, pero resulta obligado situar los
hallazgos ecogrficos en el contexto clnico del paciente. Por ejemplo, una persona joven que
habitualmente maneje tensiones arteriales bajas puede presentar un ndice de la vena cava que
colapse ms de un 50%, pero no implica que requiera de ingreso o forzar la sueroterapia.
En el caso del paciente en shock, la idea es que se mida la cava previamente a la instilacin de
sueroterapia para poder comparar despus de su administracin (figura 2.2). Si tras la
administracin de sueroterapia la cava contina colapsando ms de un 50%, indicara que el
paciente precisa de ms sueroterapia si persiste la situacin de shock. En caso de colapsar
menos de un 50% y persistir la situacin de taquicardia e hipotensin, se debera iniciar el
tratamiento con aminas vasoactivas para lograr aumentar la presin parietal de las arterias.

Figura 2.2. Cava totalmente colapsada en un paciente con sepsis.

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El principal problema es que el ndice de colapsabilidad de la cava se puede ver influenciado por
muy diversos factores.
Adems, existen otras dificultades, como la dificultad para localizar la cava, que suele ocurrir en
el 10-15% de los pacientes (obesos o pacientes que presenten mucho gas que se interponga
entre el transductor y la cava).
Existen mltiples situaciones propias del paciente por la patologa previa que sufre, como la
hipertensin pulmonar (figura 2.3), la insuficiencia tricuspdea, y todas aquellas patologas que
generen un aumento de la presin en la aurcula derecha. En este caso, la vena cava estar
habitualmente dilatada y no se modificar con los movimientos ventilatorios. Tambin podemos
mencionar la ventilacin mecnica tanto invasiva como no invasiva, que, al modificar las
presiones de la caja torcica, tambin modifica la presin sangunea de la aurcula izquierda y,
por tanto, de la cava, y da lugar a un aumento continuo de su dimetro sin que exista modificacin
durante el ciclo respiratorio. Finalmente, podemos destacar algunas circunstancias que en el
seno del paciente en shock son muy importantes y habituales, y que modifican tambin el ndice
de colapsabilidad, como son la taquicardia y la taquipnea. En estos casos, no hay tiempo para
que la cava se distienda y se colapse al ser muy veloz el latido, sin dejar, por tanto, que se
modifique este ndice o que se pueda medir de forma precisa el menor de los dimetros en una
imagen fija de la cava inferior.

Figura 2.3. Vena cava inferior completamente dilatada en el seno de un paciente con EPOC con
hipertensin pulmonar y neumona.

Debido a estas circunstancias, el estudio exclusivo de la cava no es un buen referente para la

valoracin volumtrica del paciente en estado de shock.

2.3.2. Pulmn
El pulmn es uno de los rganos ms accesibles al estudio ecogrfico. Desde el desarrollo del
protocolo BLUE por Daniel Lichtenstein, el pulmn es una de las estructuras ms estudiadas y
que ha demostrado tener ms utilidad en la ecografa a pie de cama por la gran informacin que

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aporta. En el caso del paciente en situacin de shock, el pulmn puede ser muy til al mostrar la
presencia de congestin pulmonar, derrame pleural o incluso la patologa causante del shock,
como puede ser una neumona.
A la hora de valorar este tipo de pacientes, el mdico deber hacer la exploracin exclusivamente
de la zona anterior y lateral, porque seguramente ser muy difcil incorporarlo para poder explorar
la zona posterior, con lo cual el explorador va a perder una gran extensin de pulmn en la que
se puede apreciar la patologa que el paciente sufre.
En el caso del manejo del shock en exclusividad con el estudio del pulmn, el protocolo ms
relevante es el protocolo FALLS, descrito tambin por Daniel Lichtenstein. Con este protocolo se
intent dar forma al manejo del paciente en shock explicando cundo se deba administrar solo
un tratamiento con sueroterapia y cundo era el momento de empezar con aminas vasoactivas
(figura 2.4). En este caso, y de forma muy bsica, porque el protocolo tena diferentes ramas, la
idea es iniciar la instilacin de sueroterapia y apreciar la respuesta del paciente. En esencia, si
aparecen lneas B en el pulmn y la situacin clnica del paciente es la misma, implica que no
hay que administrar ms volumen porque ya tiene todo el que puede manejar y habr que
empezar a utilizar aminas vasoactivas para el manejo de la situacin. Existe un problema
fundamental demostrado a posteriori, y es que el exceso de fluidoterapia en el caso de los
pacientes en shock empeora el pronstico.

Figura 2.4. Presencia de lneas B en la exploracin pulmonar indicativas de congestin pulmonar.

Por tanto, esperar a comprobar la aparicin de lneas B en el pulmn implicara un empeo-

ramiento de la situacin clnica del paciente causada por el tratamiento mdico administrado.
Bien es verdad que la informacin que se puede extraer de la exploracin pulmonar es amplia,
como la presencia de congestin pulmonar y, por tanto, la necesidad de ser cautos a la hora de
administrar sueroterapia ms o menos agresiva, o la posibilidad del diagnstico de la causa del
shock, o incluso la monitorizacin de la respuesta al tratamiento. Estos son elementos funda-
mentales en el manejo clnico del paciente que van a ayudar a la hora de tomar decisiones sobre
su tratamiento, pero el estudio del pulmn en exclusividad no es determinante para la modifi-
cacin del tratamiento ante una situacin tan crtica como es el shock de cualquier origen.

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2.3.3. Corazn
La ecocardiografa es una tcnica que aporta muchsima informacin al mdico que realiza el
estudio a pie de cama, no solo en el seno del manejo del paciente en shock, sino en un nmero
amplio de sndromes y patologas, como la disnea, el dolor torcico o la hipotensin de origen
incierto. En este captulo no se va a hacer una exposicin de cmo se realiza un ecocardiograma
reglado, pero s se van a exponer algunos datos tiles en la valoracin del paciente en shock.
La fraccin de eyeccin es uno de los elementos ms sencillos para la valoracin de la funcin
cardiaca. En el caso del shock sptico, como ya hemos comentado, la fraccin de eyeccin
puede estar disminuida en un porcentaje significativo de pacientes, mostrando una imagen
similar a la que se genera en los pacientes que sufren un sndrome de Tako-Tsubo. Conocer la
fraccin de eyeccin puede ser muy til a la hora de valorar la administracin de fluidoterapia o
el inicio de aminas vasoactivas. Cuando la funcin ventricular est muy disminuida, el uso de
aminas vasoactivas ser ms til que el uso de una fluidoterapia ms agresiva.
Otro dato importante, sobre todo si la sospecha clnica es de shock sptico, es la medicin del
rea del ventrculo izquierdo al final de la sstole (left ventricule end-systolic area, LVESA), que
estar muy disminuida debido a la escasa resistencia perifrica que tiene que vencer el ventrculo
izquierdo en cada uno de sus latidos, lo que favorece que se vace completamente.
Se han elaborado diversos protocolos de manejo de los pacientes con shock, sobre todo en el
caso del shock sptico, con la exploracin cardiaca como nico elemento de estudio, como
ocurre con el protocolo SPECKSS. Estas medidas son sencillas de determinar y aportan una
gran informacin para el diagnstico y manejo del paciente; existen otras muchas, pero quedan
fuera del objetivo de este captulo.
Otro elemento de gran utilidad es la valoracin del rea del ventrculo izquierdo al final de la
distole y al final de la sstole. Si el rea al final de la distole (left ventricule end-diastole area,
2
LVEDA) es menor a 10 cm o bien si la relacin LVEDA/superficie corporal en metros es menor
2 2
a 5,5 cm /m , indica una disminucin en el volumen circulante; por el contrario, un rea superior
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a 20 cm indicara una sobrecarga de volumen (figura 2.5).

Figura 2.5. Medicin del rea del ventrculo izquierdo al final de la distole.

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Por otro lado, gracias a la ecocardiografa se va a poder determinar la presencia de signos que
indican un peor pronstico del paciente y, por tanto, van a hacer que la actitud mdica sea ms
agresiva sobre ellos. Por ejemplo, la determinacin de la obstruccin de salida del flujo del
ventrculo izquierdo puede aparecer de forma funcional al inicio de la sepsis, lo que indica una
mayor mortalidad en los pacientes donde este signo aparece, y hace necesario un manejo precoz
y ms agresivo del tratamiento de soporte para evitar complicaciones mayores.
Pese a la gran informacin aportada por el estudio ecocardiogrfico, existen situaciones que
impiden su correcta valoracin y que, por tanto, van a impedir la obtencin de datos tiles para el
manejo del paciente. Las taquiarritmias, sobre todo si son irregulares, como la fibrilacin auricular,
la presencia de alteraciones previas importantes en la contractilidad cardiaca o las valvulopatas
graves producen modificaciones en la dinmica cardiaca que hacen que la valoracin no aporte
datos fiables para tenerlos en cuenta a la hora de manejar al paciente en estado de shock.

2.3.4. Arterias
Otra forma de orientar el manejo y la eleccin del tratamiento de un paciente en situacin de
shock es recurrir al estudio de las resistencias a nivel arterial, sobre todo en el momento de
decidir si iniciar o no el tratamiento con frmacos vasoactivos.
Cuando se hace una valoracin de los flujos arteriales se intenta determinar si la situacin de
hipotensin y taquicardia del paciente es secundaria a la presencia de hipovolemia o a la
vasoplejia secundaria a un estado de sepsis o de shock anafilctico.
Sea cual sea el parmetro que se determine, siempre se debe realizar el mismo procedimiento:
una exploracin basal con el cabecero de la cama a unos 30 y las piernas en horizontal, se
obtiene el parmetro a estudio y, en un segundo momento, se realiza la maniobra de levantar las
piernas y se repite la exploracin. Se han tomado diversos modelos de estudio; se traen dos a
este captulo, que se describen a continuacin.
Por un lado, la determinacin de la VTI (velocity time integral, integral de la velocidad con respec-
to al tiempo). Se determina en la cartida comn. Es un parmetro que viene establecido por el
propio ecgrafo. La determinacin se hace como se ha explicado previamente y se obtiene una
cifra que no est estandarizada. Lo importante no es el valor absoluto que se muestra en la
pantalla, lo que realmente es fundamental es la comparacin con la cifra obtenida en la segunda
medicin. Si en el momento de la comparacin la cifra de VTI obtenida supera el 10%, demuestra
que el simple hecho de aumentar el volumen tras la elevacin de piernas es suficiente para
mejorar la velocidad del flujo y, por lo tanto, ese paciente va a ser respondedor a volumen. Por
otro lado, si no hay una modificacin superior al 10%, implicar que las necesidades de volumen
estn cubiertas y que el siguiente paso es el inicio del tratamiento con aminas vasoactivas para
conseguir controlar mejorar la situacin vital del paciente (figura 2.6).
Otra determinacin que funciona de una manera similar es la obtencin de la FTc (carotid flow
time o flujo carotdeo). Con el paciente en posicin de semi-Fowler y las piernas en horizontal se
determina el dato, que viene automticamente marcado por el ecgrafo. Se hace una segunda
determinacin tras realizar la maniobra de levantar las piernas y se comparan ambas cifras y se
determina que con una variacin por encima del 5% el paciente va a ser respondedor al uso de
fluidoterapia, mientras que con una variacin menor al 5% y una persistencia de la situacin de
shock el paciente va a requerir del uso de frmacos vasoactivos.
El principal problema es que muchas veces la determinacin de los datos no es tan sencilla como
parece. Adems, la presencia de problemas valvulares, sobre todo en la vlvula artica, puede
causar dificultades a la hora de medir correctamente los flujos y que la respuesta a la elevacin
de las piernas no presente variaciones que se correlacionen con la situacin real.

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Figura 2.6. Variacin de la VTI tras la maniobra de elevacin de las piernas.

Determinar el momento en el que aadir al tratamiento con fluidoterapia el tratamiento con

aminas vasoactivas es fundamental. Para ello, se han estudiado muchos datos en rganos
concretos, pero se tiene claro que la valoracin multirgano da una informacin mucho ms
precisa en el manejo del paciente. De forma puntual se puede valorar el LVESA, la VTI, la FTc,
con muy buena correlacin clnica y a nivel vascular del momento en el que el paciente va a
necesitar esa ayuda de las aminas vasoactivas, pero es la exploracin multirgano la que va a
aportar una valoracin ms completa, no solo porque va a dar la informacin del tipo de
tratamiento de soporte que se debe utilizar, sino tambin de la situacin general del paciente y,
por tanto, de cmo debe administrarse este tratamiento (mayor o menor velocidad a la hora de
instilar sueroterapia, por ejemplo) y el tipo de afectacin sistmica que presenta (congestin
pulmonar, hipoquinesia generalizada del ventrculo izquierdo, colapso de la vena cava...).

2.4. Diagnstico diferencial del shock mediante ecografa

El diagnstico diferencial del shock va a ser fundamentalmente por la historia clnica. La ecografa
a pie de cama puede ayudar a resolver dudas muy concretas, pero donde ms beneficio va a
aportar es en el manejo clnico de los pacientes.
Al recordar los diferentes tipos de shock, se puede apreciar como, salvo en el caso del shock de
origen neurgeno y endocrino, los dems tienen alteraciones valorables ecogrficamente.
En el caso del shock de origen cardiognico, el principal problema hallado en la valoracin
ecogrfica va a ser la escasa movilidad de las paredes del ventrculo izquierdo, indicando una
obstruccin al paso de sangre en las coronarias con la posterior isquemia miocrdica que
conducir a un shock por la ausencia de perfusin distal.
En el caso de un shock obstructivo secundario a un taponamiento cardiaco, la presencia del
derrame pericrdico genera una compresin de todas las cmaras cardacas, como resultado de
un incremento de la presin intrapericrdica. A medida que las cmaras cardacas van
reducindose progresivamente de tamao, como tambin la distensibilidad diastlica, se limita
el flujo de entrada al corazn, y las presiones diastlicas pericrdica e intracavitaria tienden a
igualarse. De esta forma, en el ecocardiograma se apreciar unas cavidades colapsadas
incapaces de mover la escasa sangre que penetra en su interior. Por otro lado, en el caso del
shock obstructivo secundario a un tromboembolismo pulmonar, el explorador lo que va a percibir
es una dilatacin del ventrculo derecho importante con un ventrculo izquierdo de tamao
disminuido porque no le llega un flujo sanguneo adecuado; de hecho, el ventrculo derecho
puede sufrir un aumento tan importante de la presin intracavitaria que puede llegar a colapsar

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parcialmente la luz del ventrculo izquierdo modificando su forma original y empujando el septo
interventricular hacia el interior del ventrculo izquierdo en el momento de su contraccin.
En cuanto al shock hipovolmico, se pueden encontrar diferentes hallazgos. En el caso en el que
se origine por una rotura de una vscera abdominal, se puede determinar la presencia de lquido
a nivel intraabdominal en las zonas ms declives con el paciente en decbito supino, y
diagnosticar dnde est la causa del sangrado. Por otro lado, y ya a nivel de manejo de este tipo
de shock, el ventrculo mostrar una disminucin del LVEDA durante los movimientos cardiacos.
Tambin el ndice de colapsabilidad de la cava ser til, pues se ir corrigiendo a medida que la
administracin del tratamiento vaya mejorando la situacin hemodinmica.
Donde ms til va a ser la ecografa para modificar la pauta de atencin y de manejo va a ser en
el caso del shock distributivo, en el que las diferentes alteraciones previamente explicadas a la
hora de realizar una valoracin multirgano van a ayudar al diagnstico precoz y al manejo
eficiente de estos pacientes. Determinar el momento en el que aadir al tratamiento con
fluidoterapia el tratamiento con aminas vasoactivas es fundamental. Para ello, se han estudiado
muchos datos en rganos concretos, pero se tiene claro que la valoracin multirgano da una
informacin mucho ms precisa en el manejo del paciente.

En los temas 8 y 9 estn disponibles artculos comentados

y casos clnicos especficos sobre los contenidos de este tema.

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Glosario
Fraccin de eyeccin cardiaca: Relacin entre la sangre presente en el ventrculo al final de la
distole y al final de la sstole. Es el porcentaje de sangre eyectada del ventrculo en cada latido.
FTc (carotid flow time o tiempo de flujo carotideo): Parmetro marcado automticamente por
el ecgrafo que indica una cifra no estandarizable pero que al comparar sus valores previo y
posterior a la maniobra de elevacin de las piernas ayuda a dirimir la necesidad de fluidoterapia
o aminas vasoactivas.
ndice de la vena cava: Diferencia entre el dimetro de la cava a 2 cm de la entrada en la
aurcula derecha en inspiracin y espiracin. Si colapsa ms del 50% indicar una presin en la
aurcula derecha entre 5-10 cmH2O y si colapsa menos presentar una presin en la aurcula
derecha por encima de 16 cmH2O.
LVEDA (left ventricule end-diastole area): rea del ventrculo izquierdo al final de la distole.
Indicador en funcin del tamao del rea de las necesidades de fluidoterapia si es menor de
2
10 cm .
LVESA (left ventricule end-systolic area): rea del ventrculo izquierdo al final de la sstole.
Indicador en funcin del tamao del rea de las necesidades de frmacos vasoactivos en el caso
de shock.
Modo M: Forma de presentacin de la imagen en la que se valora como varan a lo largo del
tiempo las estructuras insonadas por un nico haz de ultrasonidos.
Semi-Fowler, posicin de: Posicin en la que el paciente est sentado con el respaldo a 45.
Tako-Tsubo, sndrome de: Disfuncin o disquinesia apical transitoria producida por situaciones
de estrs.
Vasoplejia: Disminucin de la resistencia vascular secundaria a la afectacin de la pared
muscular debido a una situacin de shock.
VTI (velocity time integral, integral de la velocidad con respecto al tiempo): Parmetro
marcado automticamente por el ecgrafo que indica una cifra no estandarizable, pero que al
comparar su valores previo y posterior a la maniobra de elevacin de las piernas ayuda a dirimir
la necesidad de fluidoterapia o aminas vasoactivas.

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Bibliografa
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 Ecografa clnica en las enfermedades
infecciosas tema 2

Autoevaluacin

1. Cul de las siguientes no es una limitacin al uso del ndice de la vena cava para
la valoracin del manejo del volumen en un paciente en estado de shock?

a) Taquicardia.
b) Taquipnea.
c) Hipertensin pulmonar.
d) Obesidad.

2. En el caso de un paciente en estado de shock secundario a una sepsis de origen

respiratorio, con antecedentes de EPOC y de insuficiencia cardiaca, cul sera el
rgano que ms informacin va a reportar para el manejo clnico?

a) La vena cava.
b) El pulmn.
c) El corazn.
d) La arteria cartida comn.

3. El vdeo [disponible en la plataforma web] muestra un ndice de la vena cava de un

paciente en estado de shock sptico. Cul sera la actitud del mdico?

a) Valorar el corazn porque no queda claro si necesita ms fluidos o no.

b) Valorar el pulmn porque no queda claro si necesita aminas vasoactivas.
c) Est claro que es respondedor a volumen.
d) Est claro que requiere del inicio de la administracin de aminas vasoactivas.

4. Cul de las siguientes es una limitacin al uso de la VTI en la valoracin del manejo
del paciente?

a) Frecuencia cardiaca por encima de 100.

b) Hipertensin pulmonar grave.
c) Insuficiencia tricuspdea grave.
d) Estenosis artica grave.

5. En relacin con el rea del final de la distole del ventrculo izquierdo (LVEDA) en
el seno del manejo del paciente con sepsis, cul de estas afirmaciones es falsa?

a) Su tamao indica la necesidad de volumen fundamentalmente.

b) Va a ser un elemento fundamental en la valoracin de la contractilidad del
ventrculo.
c) Asociada al dimetro final de la sstole del ventrculo izquierdo (LVESA), aporta
informacin muy til en el manejo del paciente.
d) Su uso es til en relacin con cualquier paciente hipotenso.

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