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EXPOSICIN DE EDUCACIN 1905

La placenta accreta: Espectro de

hallazgos MR Imaging Estados
Unidos y 1

Christopher W. Baughman, MD Jane E. Corteville, MD Rajiv R. Shah, MD

Solo online
CME

ver www.rsna
. org / /rg_cme.html la
La placenta accreta (PA) abarca varios tipos de placentacin anormal en la que se conectan directamente vellosidad
educacin
corinica o invaden el miometrio. PA es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y ahora es la
razn ms comn para la histerectoma posparto emergente. Su prevalencia ha aumentado diez veces en los
Objetivos de
Estados Unidos durante los ltimos 50 aos, principalmente debido al aumento del porcentaje de pacientes
aprendizaje
embarazadas sometidas primaria y repetir la cesrea. La placenta previa y cesrea anterior son los dos ms
Despus de leer este
artculo y tomar la importantes factores de riesgo conocidos para PA. la identificacin precisa prenatal de embarazos afectados permite
prueba, el lector ser
una gestin ptima obsttrica. La ultrasonografa (US) siendo el estndar de diagnstico, y la rutina examen de
capaz de:
Estados Unidos a las 18-20 semanas de gestacin proporciona una oportunidad ideal para la deteccin de la
discutir la
diversas formas de placenta enfermedad. lagunas de la placenta y patrones anormales Doppler color son los marcadores ms votos de los
adherida y la importancia de
Estados Unidos para el PA. En los ltimos aos, ha habido un creciente inters en la resonancia magntica (RM)
reconocer estas entidades en la
seleccin de Estados Unidos. para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la invasin y
representar con mayor claridad las placentas posteriores. Los hallazgos de RM son ms confiables abultamiento del

Enumerar los ms im- tero, la placenta heterognea, y las bandas de la placenta. interrupciones focales en la frontera del miometrio
portantes factores de riesgo
hipointensa tambin pueden ser tiles. PA es un reto clnico y de diagnstico que se encuentra con mayor
para placenta adherida.
frecuencia. Los mdicos deben ser conscientes de los problemas clnicos, factores de riesgo y los hallazgos de
Describir los signos

de placentacin anormal en la
imagen de Estados Unidos y de
RM.
imagen asociados con PA para facilitar la gestin ptima caso. ha habido un mayor inters en la resonancia
magntica (RM) para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la
invasin y representar con mayor claridad las placentas posteriores. Los hallazgos de RM son ms confiables
abultamiento del tero, la placenta heterognea, y las bandas de la placenta. interrupciones focales en la frontera

del miometrio hipointensa tambin pueden ser tiles. PA es un reto clnico y de diagnstico que se encuentra con
Puntos de
mayor frecuencia. Los mdicos deben ser conscientes de los problemas clnicos, factores de riesgo y los hallazgos
Enseanza
Consulte la ltima pgina de imagen asociados con PA para facilitar la gestin ptima caso. ha habido un mayor inters en la resonancia
magntica (RM) para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la invasin y representar co

RSNA, 2008 radiographics.rsnajnls.org

abreviaturas: PA = placenta adherida, RARO = adquisicin rpida con el mejoramiento de la relajacin

RadioGraphics 2008; 28: 1905-1916 Publicado en lnea 10.1148 / rg.287085060 Cdigos de Contenido:

1 De los Departamentos de Radiologa y Obstetricia y Ginecologa, Centro Mdico MetroHealth, Case Western Reserve University, 2500 MetroHealth Dr, Cleveland, OH 44109. Presentado como una
exhibicin de educacin en la reunin anual de la RSNA 2007. Recibido el 18 de de marzo de, 2008; revisin solicitada 24 de abril y recibi 16 de junio; aceptadas Junio 20. Todos los autores no
tienen ningn conflicto de inters econmico a revelar. Correspondencia:
WCB (e-mail: wbaughman@metrohealth.org).

RSNA 2008
 1906 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 RG Volumen 28 Nmero 7

Introduccin
Tabla 1 Clasificacin de
Placenta accreta (PA) se produce cuando un defecto de la decidua PA
Punto de
basal permite la invasin de vellosidades corinicas en el miometrio. PA
Enseanza
se clasifica en funcin de la profundidad de la invasin miometrial. En Clasificacin Profundidad de la invasin

la placenta accreta vera, la forma ms leve de la PA, las vellosidades La placenta accreta vera Vellosidades estn unidos al
estn unidos a la miometrio, pero no invaden el msculo. En increta miometrio, pero no invaden el
placenta vellosidades invaden parcialmente el miometrio. La forma msculo
ms severa es percreta placenta, en el que vellosidades penetran a increta placenta Vellosidades invaden parcialmente el
miometrio
travs de todo el espesor del miometrio o ms all de la serosa
percretismo Vellosidades invaden hasta o ms all de la
(Tabla 1) (2).
serosa uterina

La consecuencia clnica de la PA es la hemorragia masiva en el

momento de la separacin de la placenta. prdida de sangre promedios
La tasa de cesreas en Estados Unidos es ahora cerca de
3-5 L y pueden conducir a la coagulopata intravascular diseminada,
30%, y repetir los partos por cesrea, en particular, han
sndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal e incluso
aumentado. A medida que estas tasas han aumentado, se ha
la muerte. La histerectoma a menudo es necesario, llevando a
producido un aumento concomitante de la PA. cesrea
comorbilidades graves como cistostoma (15,4% de los casos), lesin
aumenta las probabilidades de tener PA en alrededor de 8,7
ureteral (2,1%), y embolia pulmonar (2,1%), con 26,6% de los pacientes
(7). Placenta previa con cesreas anteriores agrava el riesgo.
ingresados en la unidad de cuidados intensivos (3-6) . Placenta percreta
En las mujeres con placenta previa conocida, el 3% de las
tambin puede conducir a la destruccin de rganos adyacentes, lo ms a
personas sin cesrea anterior tena PA, comparado con el 11%
menudo la vejiga, o lesin quirrgica de estructuras plvicas debido a la
de los que tienen una cesrea. A medida que el nmero de
prdida de los planos tisulares.
cesreas aumenta, tambin lo hace el riesgo. Entre las mujeres
con placenta previa, el 40% de aquellos con dos cesreas
previas y el 61% de los que tienen tres cesreas previas tienen
PA. Estas estadsticas ilustran la importancia del nmero de
La prevalencia de HAP es difcil determinar con precisin. El cesreas como un factor de riesgo de PA (3-8).
nivel de referencia es la confirmacin del diagnstico con los
hallazgos histolgicos; sin embargo, el sangrado a veces puede
ser controlado sin histerectoma. En tales casos, el anlisis
patolgico no est disponible, y los hallazgos clnicos de ( un) dificultad
en la eliminacin manual de la placenta o la necesidad de la la edad materna avanzada, anomalas uterinas, ciruga uterina
extirpacin quirrgica o, previa, dilatacin y legrado, y la miomectoma son factores de riesgo
adicionales, pero relativamente menores (7). La edad materna mayor de
(segundo) hemorragia no controlada despus de la separacin de la
35 aos aumenta las probabilidades de tener un 3,2 PA. Sin embargo,
placenta en un tero bien contrado-se utiliza generalmente para
este factor de riesgo es ms probable debido a la multiparidad. Las
determinar la presencia de PA. Por desgracia, el diagnstico patolgico
mujeres con PA a menudo tienen marcadores sricos anormalmente
dar lugar a una subestimacin de la verdadera prevalencia de PA, y el
altos en el segundo trimestre con niveles elevados de - fetoprotena y
uso de criterios clnicos es probable que conduzca a una
gonadotropina corinica humana (8). placentacin anormal en cualquier
sobreestimacin. Dos grandes estudios recientes realizados en Estados
forma menudo eleva el nivel de estos marcadores biolgicos.
Unidos indican una prevalencia de uno de cada 2.500 partos, con
ambos estudios utilizando clnica, as como diagnsticos patolgicos
(1,3). Varios estudios, tanto en Estados Unidos como en el extranjero,
sugieren una mayor prevalencia de aproximadamente uno de cada 500
identificacin prenatal precisa de embarazos afectados permite la
partos (7,8). La razn de esta diferencia en la prevalencia no est claro.
gestin ptima debido tiempo y sitio de administracin, la Punto de
Sin embargo, todos los estudios sugieren que la prevalencia de PA ha
disponibilidad de productos de sangre, y el reclutamiento de una Enseanza
ido en aumento, y que la AP se ha convertido en la razn ms comn
anestesia calificada y equipo quirrgico puede disponerse de
para la histerectoma posparto emergente (7).
antemano
(4). La cesrea es generalmente previsto a las 36 semanas de gestacin para
reducir al mnimo el riesgo de trabajo de parto espontneo. de planificacin en
relacin con asuntos quirrgicos tales como el sitio de la incisin y la
cesrea previa y placenta previa son los dos ms necesidad de oclusin con baln de la arteria uterina pueden ser
Punto de
importantes factores de riesgo de PA (3-8). La deficiencia de la individualizados. asesoramiento materna detallada, incluyendo la con-
Enseanza
decidua basal en el sitio de la cicatriz se piensa que es el
factor causal.
RG Volumen 28 Nmero 7 Baughman et al 1907

Figura 1. (a) imagen de Estados Unidos transabdominal transversal

muestra la placenta hiperecoico (*) rodeado por el miometrio hipoecoica
(puntas de flecha).
(segundo) imagen de Estados Unidos transabdominal sagital muestra una lnea
delgada, hipoecoica (puntas de flecha) en la cara interna del miometrio que
representa un espacio claro subplacental. ( do) imagen de Estados Unidos
transabdominal sagital muestra un patrn organizado normal del flujo sanguneo
subplacental que es paralelo al miometrio.

paciente previamente se someti a una cesrea o ciruga uterina es

cerning el deseo de fertilidad en el futuro, puede ser tomado en cuenta
durante la planificacin de la entrega. En algunos centros, el
tratamiento conservador con la placenta dejado in situ a involucionar
espontneamente ha tenido xito (9). Este puede ser el tratamiento de
eleccin si el paciente desea la fertilidad futura. El diagnstico prenatal
de PA tambin permite a la familia a estar mejor preparados para una
posible complicacin obsttrica potencialmente mortal.
En este artculo se revisan los aspectos tcnicos del uso de
la ultrasonografa (US) y la resonancia magntica (RM) en la
evaluacin de PA. Adems, se discuten e ilustran la apariencia
normal de la placenta y el miometrio en estas dos modalidades,
junto con los hallazgos de RM que pueden indicar la presencia
de Estados Unidos y PA.
Evaluacin de EE.UU.
Estados Unidos ha sido la herramienta de diagnstico principal de PA y se ha
demostrado para ayudar a detectar este trastorno en el 50% -80% de los casos
(4,10,11). La mayora de los pacientes presentarn un examen de Estados
Unidos en 18-20 semanas de gestacin, lo que ofrece una oportunidad ideal
para la deteccin de la enfermedad. Preguntando si el
una prctica recomendada. Con los pacientes de alto riesgo, una
evaluacin especfica del miometrio y la vejiga pared anterior se debe
realizar. En nuestra institucin, el segmento uterino inferior se evala
usando el transductor de frecuencia ms alta que se puede producir
una imagen adecuada, que a menudo es un transductor de 5 MHz.
transabdominal de imgenes se realiza con la vejiga del paciente
completa. Transvaginal de Estados Unidos se realiza siempre cuando
la placenta es de baja altitud o placenta previa se presente.
Ha habido un inters de larga data en la deteccin de los Estados Unidos
AP. hallazgos de los Estados Unidos se presentaron por primera vez por Kerr
de Mendonca en 1988 (12) y Finberg y Williams en 1992 (13). La creciente
tasa de cesreas y una mayor prevalencia resultante de PA han reavivado el
inters en las caractersticas de los Estados Unidos de este trastorno.
Aspecto normal de los Estados Unidos de la
placenta y el miometrio
La placenta normalmente se ve como una masa focal que
causa la sangra del saco gestacional y es ms hiperecoico
que el miometrio subyacente. El miometrio se ve como un
borde delgado, bien demarcada de tejido hipoecoica (Fig 1a).
En el segundo trimestre, la placenta es
1908 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008
Figura 2. lagunas de la placenta. ( un) imagen de Estados Unidos transvaginal transversal muestra mltiples estructuras hipoecoicas tortuosos dentro de la
placenta. ( segundo) Transabdominal transversal imagen Doppler nos ayuda a confirmar que los espacios son hipoecoicos vascular y, por tanto, representan
lagunas de la placenta.
homognea y granular en ecotextura. Por el tercer trimestre,
calcificaciones y mltiples lagos vasculares se ven a menudo, lo
que puede dar a la placenta una apariencia ms heterognea.
Adyacente al lado del miometrio de la placenta es una delgada,
subplacental espacio claro (Fig 1b). patrones de flujo sanguneo
normal de la placenta consisten en una gran cantidad de flujo
sanguneo del miometrio retroplacentario. Este flujo forma un
patrn continuo regular, con una inmersin recipiente ocasional en
el parnquima de la placenta (Fig 1c). Este patrn se cree que
corresponden a las 15-20 cotiledones que son alimentadas por
separado por las arterias espirales maternas procedentes de
miometrio.
Los resultados de Estados Unidos en PA
La placenta previa, placenta lagunas, los patrones de imagen de
Doppler color anormales, prdida del espacio libre
retroplacentario, y la reduccin de espesor del miometrio han sido
descritos en PA. Una pared de la vejiga irregular se ha descrito
con placenta percreta (10).
Placenta previa. -Mltiples estudios han confirmado que la
placenta previa aumenta significativamente el riesgo de PA (6,8%
-10% entre las mujeres afectadas) (1,4). Sin embargo, slo 88%
de los casos de PA estn asociados con la placenta previa (1).
Un hallazgo de la placenta previa debe obtener una evaluacin
detallada de PA, incluyendo Doppler color y un examen
transvaginal. Hemos visto dos casos de PA sin placenta previa.
En ambos casos, el paciente tena un historial de mltiples
cesreas.
RG Volumen 28 Nmero 7
Las lagunas de la placenta. -En primer lugar descrito por Finberg y
Williams en 1992, lagunas placentaria haber sido el hallazgo ms
predictivo de Estados Unidos para PA (10,11,13-15). lagunas
Intraplacental son estructuras vasculares de diferente tamao y forma
que se encuentran en el parnquima de la placenta, la creacin de un
apolillado o queso suizo apariencia de la placenta (Fig 2). Son
indistinta y, a menudo parecen ser canales vasculares lineales
paralelos que se extienden desde el parnquima de la placenta en el
miometrio. Estas entidades difieren de los lagos vasculares en el que
aparecen ms indistinto y muestran el flujo turbulento, mientras que los
lagos aparecen ms redondeada con flujo laminar. El correlato
patolgico y el mecanismo de desarrollo son desconocidos. En nuestra
experiencia, las lagunas se vuelven ms prominentes en el tercer
trimestre.
Segn la literatura, la visualizacin de lagunas tiene la ms alta
sensibilidad en el diagnstico de PA, que permite la identificacin en el Punto de
78% -93% de los casos despus de 15 semanas de gestacin, con una Enseanza
especificidad del 78,6% (11,14,15). Un creciente nmero de lagunas
estn asociados con un mayor riesgo de PA. Todos los casos de PA en
un estudio tenan al menos cuatro lagunas de la placenta (14).
Los patrones anormales Doppler color. hallazgos de imagen Doppler
-Color en PA consisten principalmente en informes de casos que describen
el flujo turbulento en lagunas placentaria. Twickler et al (16) asignada flujo
de color en 20 casos de PA usando solamente Estados Unidos para
evaluar el flujo sanguneo lacunar turbulento. Se encontr que todos los
casos de PA tenan flujo turbulento en las lagunas de la placenta. Ya sea
que el flujo Doppler color aadido ninguna sensibilidad o especificidad de la
escala de grises de imgenes no se inform.
RG Volumen 28 Nmero 7 Baughman et al 1909

Figura 3. PENSILVANIA. ( un) imagen de Estados Unidos transabdominal sagital muestra un hueco en el flujo sanguneo del miometrio en el segmento uterino
inferior. ( segundo) Fotomicrografa (ampliacin original, 400; hematoxilina-eosina) muestra vellosidades corinicas (flecha) completamente rodeado de
miometrio reactiva (*), los resultados que son coherentes con PA.

Figura 4. PENSILVANIA. Sagital transvaginal muestra la imagen Doppler de Estados Figura 5. PENSILVANIA. imagen Doppler de EE.UU. un transabdominal
Unidos aumentaron la vascularizacin alrededor del tero con lagunas de la placenta. sagital On, extensa vascularizacin se ve a lo largo de la porcin anterior del
segmento uterino inferior y parece extenderse hasta y alrededor de la vejiga.

Hemos encontrado que el mapeo de flujo en color es ms

informativo si se utiliza para caracterizar el patrn de flujo sanguneo
retroplacentario. Ajustes deben utilizarse que muestran el flujo de
sangre retroplacentario continua lejos de la zona de inters. La
interrupcin de la aparicin de flujo de color continuo normal, dando
como resultado una brecha en el flujo sanguneo del miometrio se
observ en todos nuestros casos de PA evaluados con Doppler color
(Fig 3). Esta brecha se cree que representan el sitio de la invasin de
la placenta en el miometrio.
En los casos de percretismo, numerosos vasos sanguneos
grandes se ven a menudo rodea el miometrio, posiblemente
causada por la invasin de estructuras vecinas. Sin embargo, el
aumento de vasculopata
cularity se ve incluso en formas ms leves de PA (Fig
4). Esto puede ser debido a diferentes niveles de expresin de
factores de crecimiento endoteliales vasculares y sus receptores en
las placentas de pacientes con PA (17). Invasion tambin puede crear
una pared de la vejiga irregular con amplia vascularizacin asociada
(Fig 5).
La prdida de retroplacentario espacio claro. -A lnea hipoecoica
retroplacentario se ve generalmente con placentacin normal (Fig
1b). La ausencia de esta
1910 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008
La Figura 6. PENSILVANIA. una imagen sagital transvaginal de EE.UU.
On, la placenta se ve que atraviesan la zona subplacental hipoecoica
(puntas de flecha) y parece estar abombada en el miometrio (flecha).
La Figura 7. PENSILVANIA. una imagen sagital transabdominal de
EE.UU. On, la placenta se ve extendiendo a la superficie serosa de la
vejiga sin ningn miometrio intervenir (flecha).
lnea hipoecoica o espacio libre se ha descrito con PA (Fig 6). Sin
embargo, la ausencia de la lnea hipoecoica tambin se ha visto en los
embarazos normales. McGahan et al (18) encontraron que la ausencia
del espacio libre por s solo no fue predictiva para PA. De hecho, su
sensibilidad y el valor predictivo positivo eran slo el 7% y 6%,
respectivamente. Nosotros tambin hemos encontrado que la prdida
del espacio libre retroplacentario se ve a menudo en los embarazos
normales y no lo consideran un hallazgo til cuando se ve solo. Sin
embargo, es uno de los hallazgos ms evidentes en la deteccin y
evaluacin debe llevar a una evaluacin detallada de otros marcadores
de Estados Unidos.
Espesor reducido del miometrio. -Un espesor miometrial
anterior de menos de 1 mm (medido entre la serosa
ecognico y
RG Volumen 28 Nmero 7
Figura 8. PENSILVANIA. imagen de Estados Unidos transvaginal sagital muestra la
placenta se extiende posteriormente sin ninguna miometrio normal (puntas de flecha).
Tambin se observa la prdida del espacio libre retroplacentario en esta regin.
La Figura 9. PENSILVANIA. imagen de Estados Unidos transvaginal sagital muestra
una placenta lobulada que se extiende hasta el margen de la vejiga sin ningn
miometrio intervenir (flecha).
los vasos retroplacentario) tambin se inform a ser tan predictiva
como lagunas de la placenta para PA por Twickler et al (16), que
descubri este hallazgo en nueve de cada 10 casos de PA. Hasta
donde sabemos, estos resultados no se han repetido en otros
estudios. Nuestra experiencia ha demostrado esta medida para ser
difcil de replicar, incluso con una tcnica transvaginal. Sin embargo,
hemos encontrado que la prdida de la visualizacin del miometrio se
ve a menudo en los casos de PA (figuras 7-9). Por lo tanto, en nuestra
institucin que no miden rutinariamente espesor del miometrio, pero
evaluamos la presencia y el contorno del miometrio.
Los hallazgos de Estados Unidos en PA se resumen en la Tabla 2.
MR Imaging Evaluacin
Aunque Estados Unidos sigue siendo la principal modalidad en la
evaluacin de la implantacin de la placenta, en re-
RG Volumen 28 Nmero 7
Tabla 2
Los resultados de Estados Unidos en PA
placenta previa
lagunas placentario con flujo turbulento pared de la vejiga
irregular con amplia vascularizacin asociada
La prdida de espacio libre retroplacentario
espesor del miometrio <1 mm o prdida de la visualizacin de la
Gap miometrio en el flujo de sangre retroplacentario
aos centavo ha habido inters en el uso de la RM. Algunos autores
han sugerido que la RM se indica ms claramente cuando hay una
placenta posterior o cuando los resultados son ambiguos de los
Estados Unidos (19). Otros han sugerido que la RM puede definir
mejor las reas de placentacin anormal, modificar los niveles de
invasin, y en ltima instancia, cambiar el manejo quirrgico y debe
ser utilizada de forma rutinaria (20). En nuestra institucin, la
mayora de los pacientes con sospecha de PA son referidos para la
RM.
La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la
RM en el PA varan. En un estudio de 42 pacientes con resultados
no concluyentes, Warshak et al (11) descubri la sensibilidad y
especificidad de la RM con gadolinio para PA para ser 88% y
100%, respectivamente. Un estudio ms pequeo por Lam et al
(21) mostraron formacin de imgenes MR para tener una baja
sensibilidad (38%) en la deteccin de PA. No se sabe
actualmente si la RM o de Estados Unidos es superior en la
deteccin del espectro PA.
Protocolos RM
Hemos investigado los casos sospechosos de PA con ambos 3-T (Achieva;
Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) y 1,5-T (Eclipse; Picker
International, Cleveland, Ohio) unidades de RM. imgenes ponderadas en
T2 se obtienen de forma rutinaria en todos los tres planos (axial, sagital y
coronal) con un medio de Fourier rpida adquisicin con secuencias de
mejora de la relajacin (raro). Axial grasa saturada rpido de espn-eco
potenciadas en T2 y T1 ponderado en fase tambin se obtuvieron de forma
rutinaria imgenes. Una verdadera imagen rpida con la precesin de estado
estacionario tambin se puede utilizar para ayudar a eliminar los artefactos
causados por el movimiento materna y fetal, aunque nosotros no lo
utilizamos de forma rutinaria esta secuencia en el protocolo. tcnicas de
retencin de la respiracin deben utilizarse siempre que la tolerancia del
paciente hace posibles. Adems, se utiliza siempre que sea posible una
bobina de superficie de disposicin en fase. Los pacientes recibieron de
manera rutinaria oxgeno a travs de una cnula nasal para reducir el
movimiento fetal. Para evaluar mejor la implicacin de la vejiga
Baughman et al 1911
con percreta placenta, la vejiga del paciente debe ser al menos
parcialmente lleno. Un radilogo debe estar presente en el
momento del examen y debe guiar al tcnico cuando se necesitan
secuencias repetidas o imgenes oblicuas. Si se administra
material de contraste a base de gadolinio, de contraste dinmico
de imgenes materiales mejorados pueden ser obtenidos a travs
de las zonas sospechosas de la interfaz del miometrio-placentaria
con un examen apnea volumen-interpolado supresin de la grasa.
El uso de material de contraste
El uso de material de contraste a base de gadolinio en pacientes grvidas es
objeto de controversia debido a su vida media desconocida en el feto. Esto ha
sido especialmente cierto en los ltimos aos debido a la retencin prolongada de
gadolinio se ha asociado con la fibrosis sistmica nefrognica en pacientes con
insuficiencia renal. material de contraste a base de gadolinio atraviesa la
membrana placentaria y circula a travs del lquido amnitico. El material de
contraste se traga posteriormente y probablemente reabsorbido por el feto. Los
efectos sobre el feto son desconocidos, aunque los estudios de algunos
fabricantes sugieren que dosis ms altas pueden retardar el desarrollo en ratas
(22). Por lo tanto, el material de contraste a base de gadolinio se considera un
frmaco C clase embarazo en cuyo riesgo uso no puede ser descartada. En
algunos centros, investigadores utilizan gadolinio de imgenes dinmicas con
contraste en pacientes con PA en la creencia de que los beneficios superan a los
riesgos (11,20). Ellos creen que el medio de contraste ayuda a distinguir ms
claramente la placenta del miometrio y se suma a la especificidad del examen. Al
evaluar PA, administramos material de contraste a base de gadolinio a los
pacientes seleccionados que estn programados para entrega poco despus de la
RM o para aquellos que han optado por que el embarazo interrumpido. Sin
embargo, nosotros no administramos rutinariamente este material de contraste a
cualquiera de nuestros pacientes grvidas. Hasta donde sabemos, no ha habido
ningn estudio que compara sin contraste con las imgenes de RM con contraste
para la deteccin de PA. Ellos creen que el medio de contraste ayuda a distinguir
ms claramente la placenta del miometrio y se suma a la especificidad del
examen. Al evaluar PA, administramos material de contraste a base de gadolinio a
los pacientes seleccionados que estn programados para entrega poco despus
de la RM o para aquellos que han optado por que el embarazo interrumpido. Sin
embargo, nosotros no administramos rutinariamente este material de contraste a
cualquiera de nuestros pacientes grvidas. Hasta donde sabemos, no ha habido
ningn estudio que compara sin contraste con las imgenes de RM con contraste
para la deteccin de PA. Ellos creen que el medio de contraste ayuda a distinguir
ms claramente la placenta del miometrio y se suma a la especificidad del
examen. Al evaluar PA, administramos material de contraste a base de gadolinio a los pacientes seleccionado
Ance normal de MR Imaging apariencias de la
placenta y el miometrio
En las imgenes ponderadas en T2, la placenta tiene intensidad de
seal intermedia homognea y es por lo general claramente distinto del
miometrio subyacente. zonas lineales de disminucin de la intensidad
de la seal T2 se pueden ver corriendo por el miometrio,
probablemente representa los septos de la placenta normal. Estos
septos normales suelen ser regularmente
1912 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 RG Volumen 28 Nmero 7

Figura 10. (a) imagen MR halfFourier RARE ponderada en T2 oblicua

coronal muestra una placenta homognea ( PAG) con reas delgadas
lineales de disminucin de la intensidad de la seal en un patrn regular
(puntas de flecha) que representan septos placentaria normal. ( segundo) medio-Fourier
imagen sagital MR RARE ponderada en T2 a travs del tero muestra una
placenta homognea

(PAG) con zonas tortuosas de hipointensidad debajo de la placenta

(puntas de flecha) que representan la vascularidad subplacental
normal. ( do) imagen de RM ponderada en T2 coronal muestra las tres
capas de la miometrio normal. Los hipointensas exteriores (puntas de
flecha) e interior (flechas) capas rodean la capa media ms
hiperintensa, que contiene la vasculatura.

espaciados y uniformemente delgada y no debe ser confundida con las

bandas de la placenta ms gruesas y ms irregulares que estn asociados
con PA. septos placentario son ms a menudo visto cuando la formacin de
imgenes con un sistema de 3-T (Fig 10a). La vascularidad subplacental
normal puede ser visto como numerosas vacos de flujo justo debajo de la
placenta (Fig 10b). Unos pocos vacos de flujo tambin se pueden ver
dentro de la placenta y son por lo general en la regin del punto del cordn
umbilical de insercin.
El miometrio tiene un espesor variable y adelgaza a medida que
avanza el embarazo. Puede ser visto como tres capas distintas de
intensidad de la seal (23). Las capas interior y exterior del miometrio
se ven como bandas delgadas de disminucin de la intensidad de la
contorno uterino es generalmente lisa, y abultamiento focal no debe
estar presente.
Hallazgos en RM de imagen en PA
Pocos estudios en la literatura han examinado los resultados
especficos de RM en el PA, tal vez porque este diagnstico sigue
siendo relativamente raras y grandes series son difciles de compilar. Un
estudio reciente de Lax et al (24) descubri que los hallazgos ms
tiles fueron uterino abultamiento, intensidad de la seal heterognea Punto de

seal T2. La capa media es ms gruesa, tiene una intensidad de seal dentro de la placenta, y bandas intraplacental oscuros en las imgenes Enseanza

T2 intermedio, y con frecuencia contiene mltiples vacos de flujo que
representan la vascularidad del miometrio normal (Fig 10c). El tero
grvido debe ser en forma de pera, con el fondo de ojo y el cuerpo es
ms ancho que el segmento uterino inferior. los
ponderadas en T2.
Cuando uterino abultamiento est presente, un focal protuberancia
contorno hacia el exterior puede ser visto, o puede haber interrupcin
de la forma de pera normal del tero, con el segmento uterino inferior
ms ancha que el fondo de ojo (Figs 11a, 12a). intensidad de la seal
heterognea en la placenta con aument
RG Volumen 28 Nmero 7 Baughman et al 1913

La Figura 11. Placenta percreta. ( un) Sagital ponderada en T2 imagen MR RARE medio-Fourier muestra abombamiento anterior del tero (flechas) con
ensanchamiento del segmento uterino inferior. ( segundo) Axial T2-ponderada media-Fourier imagen MR RARE muestra la placenta de mayor seal de intensidad
se extiende a travs de la superficie serosal a lo largo de la parte posterior izquierda y el margen uterina lateral con invasin parametrial (puntas de flecha). Tenga
en cuenta tambin la vascularizacin prominente (representado por los numerosos huecos de seal tortuosas) alrededor del tero.

La Figura 12. Placenta percreta. ( un) imagen de RM sagital ponderada en T2 medio-Fourier RARE muestra abombamiento del tero (puntas de flecha). Tenting
de la vejiga tambin se ve a lo largo de su borde superior (flecha). ( antes de Cristo) Axial T2weighted ( segundo) y con contraste ponderada en T1 ( do) Las
imgenes de RM muestran un rea de baja intensidad de seal (flecha) que representa la hemorragia en la placenta. ( re) Axial T2-ponderada media-Fourier
imagen MR RARE muestra lowsignal intensidad bandas placentarios que se extienden desde la interfaz del miometrio-placentaria (punta de flecha).
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La Figura 13. PENSILVANIA. imagen de RM coronal ponderada en T2

medio-Fourier RARE muestra la discontinuidad de la capa miometrial interior
hipointensa en el segmento uterino inferior (puntas de flecha).

vascularidad tambin est asociada con la invasin placentaria,

especialmente cuando la heterogeneidad est marcado, y puede
representar reas de hemorragia en la placenta o las lagunas que se
puede visualizar en US (Fig 12b, 12c). bandas intraplacental oscuros
tambin pueden verse en pacientes con PA, apareciendo como reas
nodulares o lineales de baja intensidad de seal en las imgenes
ponderadas en T2 (Fig 12D). Estas bandas por lo general se La Figura 14. PENSILVANIA. ( un) una imagen sagital MR ponderada en T2
extienden desde la interfaz uterino-miometrial y tienen grosor variable On, la placenta (*) es posterior y cubre parcialmente el orificio interno (flecha),

y una distribucin aleatoria, caractersticas que ayudan a hallazgos que son consistentes con la placenta previa. ( segundo) imagen de
RM axial en T2 muestra la prdida de la visualizacin de la capa miometrial
diferenciarlos de los septos de la placenta normal. Se cree que
interior T2 hipointensa lo largo del segmento uterino inferior derecho (puntas
representan reas de depsito de fibrina dentro de la placenta. Si la
de flecha).
placenta es homognea y sin bandas placentarios, es poco probable
que el paciente tiene la placentacin invasiva (24).

interrupciones focales de la pared del miometrio se pueden ver en los

A medida que el embarazo progresa, el miometrio puede llegar
a ser bastante fina y difcil de visualizar incluso a exmenes
tcnicamente adecuadas. Sin embargo, cuando el miometrio se
visualiza bien,
sitios de invasin placentaria (figuras 13,
14) (23). En los casos de placenta percreta, tejido placentario
puede verse extendindose a travs del miometrio con invasin
ocasional de estructuras circundantes (Fig 11b). La visualizacin
de la placenta invadir directamente o tenting la vejiga es altamente
especfico para placenta percreta (Fig 12a). Cmo-
RG Volumen 28 Nmero 7
La Figura 15. hallazgo de falsos positivos del PA. imagen de RM muestra una
tira delgada de tejido (flecha) que es ligeramente hiperintensa con respecto a
la placenta. Este hallazgo es consistente con miometrio adelgazada en el
segmento uterino inferior, que se puede ver en los embarazos normales. La
homogeneidad de la placenta hace poco probable PA
Alguna vez, esto no es un hallazgo sensible, ya que no todos los pacientes tienen
este nivel de invasin. En nuestra experiencia, el adelgazamiento focal del
miometrio no es un signo fiable de la invasin, y confiando en este signo el nico
que puede dar lugar a interpretaciones falsas positivas (figura 15). Al igual que en
los Estados Unidos, el aumento de la vascularizacin alrededor del tero se
puede ver en PA. Sin embargo, esto no es un hallazgo especfico, ya que niveles
similares de aumento de la vascularizacin de la pelvis se ven en algunos
embarazos normales.
Los hallazgos de RM en PA se resumen en la Tabla 3.
Resumen
La prevalencia de HAP es cada vez mayor, y los mdicos deben ser
conscientes de esta entidad y sus caractersticas de imagen. La
placenta previa y antecedentes de cesrea son los factores de riesgo
ms importantes para la PA. La placenta previa en pacientes con dos o
ms cesreas previas aumenta el riesgo de PA al 40% -60%. Por lo
tanto, la obtencin de una historia clnica es crtica. Estados Unidos
sigue siendo el pri-
Baughman et al 1915
Tabla 3 Resultados MR Imaging en
PA
abultamiento Placenta
previa uterino
intensidad de seal heterognea dentro de la placenta bandas
intraplacental oscuras en imgenes ponderadas en T2 interrupciones
focal en la pared miometrial Acampar de la vejiga
La visualizacin directa de la invasin de las estructuras plvicas por el
tejido placentario
mary modalidad de deteccin y puede ayudar a detectar el PA en el
50% -80% de los casos. En nuestra experiencia, lagunas y un
patrn Doppler color anormal son los hallazgos ms votos. espacio
claro Subplacental y el espesor del miometrio son menos tiles y
deben ser utilizados en conjuncin con otros hallazgos como
evidencia de PA. La RM se indica ms claramente cuando los
Estados Unidos hallazgos son ambiguas o si hay una placenta
posterior. De acuerdo con la literatura, los resultados ms fiables
son abultamiento del tero, la placenta heterognea, y las bandas
de la placenta. interrupciones focales en la frontera del miometrio
hipointensa tambin se puede ver en los sitios de invasin
placentaria en la RM.
Reconocimiento: Los autores desean agradecer a Mark S.
Rzeszotarski, PhD, por su ayuda en la preparacin figura.
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RadioGraphics 2008; 28: 1905-1916 Publicado en lnea 10.1148 / rg.287085060 Cdigos de Contenido:

pgina 1906
Placenta accreta (PA) se produce cuando un defecto de la decidua basal permite la invasin de vellosidades corinicas en el miometrio.

pgina 1906
cesrea previa y placenta previa son los dos ms importantes factores de riesgo de PA.

pgina 1906
identificacin prenatal precisa de embarazos afectados permite la gestin ptima debido tiempo y sitio de administracin, la disponibilidad de
productos de sangre, y el reclutamiento de una anestesia calificada y equipo quirrgico pueden estar dispuestos de antemano.

pgina 1908
Segn la literatura, la visualizacin de lagunas tiene la ms alta sensibilidad en el diagnstico de PA, que permite la identificacin en el 78% - 93%
de los casos despus de 15 semanas de gestacin.

pgina 1912
Un estudio reciente de Lax et al (24) descubri que los hallazgos ms tiles fueron uterino abultamiento, intensidad de la seal heterognea
dentro de la placenta, y bandas intraplacental oscuros en las imgenes ponderadas en T2.