RUMAH SAKIT UMUM UMMI

BENGKULU
JL. HIBRIDA RAYA NO. 1 SIDOMULYO KOTA BENGKULU
Telpon : (0736)-24832 email : .

ASSESMENT NYERI HARIAN

Nama Pasien :
Unit :
TATA LAKSANA NYERI
Tanggal : Tanggal : Tangga :
l
Skor : Skor : Skor :
Tata Laksana Nyeri : Tata Laksana Nyeri : Tata Laksana Nyeri :

Tata Laksana Non Farmakologi
a. Berikan Kompresi hangat
atau dingin
d. Lakukan reposisi,
mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien
g. Latihan relaksasi, seperti
tarik napas dalam, bernapas
dengan irama/pola teratur, dan
atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
j. Distraksi/pengalih
perhatian, contoh :
mendengarkan musik
Berikan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai :
a. Faktor psikologis yang
dapat menjadi penyebab nyeri
d. Menenangkan ketakutan
pasien
g. Anjurkan untuk segera
melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa
nnyeri tersebut bertambah
parah
Tanda Tangan
Nama Jelas
Tata Laksana Non Farmakologi
b. Berikan Kompresi
hangat atau dingin
e. Lakukan reposisi,
mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien
h. Latihan relaksasi,
seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama/pola
teratur, dan atau meditasi
pernapasan yang
menenangkan
k. Distraksi/pengalih
perhatian, contoh :
mendengarkan musik
Berikan edukasi kepada pasien
dan keluarga mengenai :
b. Faktor psikologis yang
dapat menjadi penyebab
nyeri
e. Menenangkan
ketakutan pasien
h. Anjurkan untuk segera
melaporkan kepada petugas
jika merasa nyeri sebelum
rasa nnyeri tersebut
bertambah parah
Tanda Tangan
Nama Jelas
Tata Laksana Non Farmakologi
c. Berikan Kompresi hangat
atau dingin
f. Lakukan reposisi, mobilisasi
yang dapat ditoleransi oleh
pasien
i. Latihan relaksasi, seperti
tarik napas dalam, bernapas
dengan irama/pola teratur, dan
atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
l. Distraksi/pengalih
perhatian, contoh :
mendengarkan musik
Berikan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai :
c. Faktor psikologis yang
dapat menjadi penyebab nyeri
f. Menenangkan ketakutan
pasien
i. Anjurkan untuk segera
melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa
nnyeri tersebut bertambah
parah
Tanda Tangan
Nama Jelas

_______ _______ _______

Skor pasien (dewasa dan anak berusia > 9 tahun) Skor pasien (dewasa dan anak >3 tahun)
0 = Tidak nyeri 0 1 = Sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama
 RUMAH SAKIT UMUM UMMI
BENGKULU
JL. HIBRIDA RAYA NO. 1 SIDOMULYO KOTA BENGKULU
Telpon : (0736)-24832 email : .

sekali
13 = Nyeri ringan 2 3 = Sedikit nyeri
(sedikit mengganggu aktifitas sehari hari)
= Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas = Cukup nyeri
46 sehari hari) 45
= Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktifitas sehari = Lumayan nyeri
7 - 10 hari) 67
= Sangat nyeri
89
10 = Amat sangat nyeri (tidak tertahankan)
*Ket : pilih salah satu atau lebih pada tata laksana non farmakologi dengan melingkari