I.

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. Z Jenis Kelamin : Perempuan

No.RM : XXX

Usia : 74 tahun (12/03/1943)

Tanggal MRS : 21-08-2017 (13.00)

Tanggal Pengkajian : 23-08-2017 (10.15)

Alamat : Jln. Pekapuran Raya. Gang Pasir Putih.

Status Pernikahan : Menikah (Janda)

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : IRT

Lama Bekerja :-

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga (Anak)

Kontak Keluarga Terdekat : Anak ke-2 dan anak ke-3

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS: Batuk

Saat Pengkajian: Klien mengeluh demam, demam dirasakan seperti menggigil,

akan membaik apabila menggunakan selimut hangat dan

akan memburuk apabila kipas angin dihidupkan. Hal yang

sudah dilakukan untuk mengurangi demam adalah

menggunakan selimut hangat, kompres air hangat. Selain

demam, klien mengeluh: Sesak, sakit kepala, mual.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

TB Paru

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan pernah mengalami sakit

Magh (Gastritis) ketika masih muda tapi sekarang sudah tidak dirasakan lagi.

RIWAYAT :

1) Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak

pernah mengalami kecelakaan

2) Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah

menjalani operasi

3) Alergi Obat : Pasien mengatakan tidak

memiliki riwayat alergi obat

4) Alergi makanan : Pasien mengatakan tidak

memiliki riwayat alergi

makanan

5) Alergi Lain-lain : Pasien mengatakan tidak

memiliki riwayat alergi lain-

lain

6) Merokok : Pasien mengatakan tidak pernah

merokok

7) Alkohol : Pasien mengatakan tidak

mengkonsumsi alkohol

8) Kopi : Pasien mengatakan pernah

minum kopi namun jarang

 9) Lain-lain : Pasien mengatakan tidak pernah

10) Obat-obatan yang pernah digunakan : Pasien mengatakan apabila sakit

biasanya langung dibawa

anaknya ke Puskesmas,

sehingga meminum obat dari

Puskesmas aja

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/Berdandan 0 0
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 4 4
Ket :

0: Mandiri

1: Alat Bantu

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain, alat dan dengan pengawasan

4: Tidak mampu

Alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO KETERANGAN SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Pasien Pasien
mengatakan saat mengatakan
masih dirumah makanan yang di
biasanya makan sediakan Rumah
nasi, ikan sungai Sakit bisa
 direbus saja, dimakan tetapi
sayur bening tidak habis
(kacang panjang, semua, hanya 2-3
labu). suapan saja.
2 Frekuensi Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
makan 3x sehari, makan 3x sehari,
tidak teratur teratur
3 Porsi yang dihabiskan Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
apabila makan sekarang apabila
bisa makan 2-3
menghabiskan 1 suapan nasi saja
piring nasi karena mual
4 Komposisi menu Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
biasanya ada biasanya ada
nasi, sayur nasi, sayur
mayur, lauk pauk mayur, lauk
pauk, buah.
5 Pantangan Pasien Pasien
mengatakan ada mengatakan
pantangan masih tidak bisa
makanan makanan
terutama jenis terutama jenis
makanan makanan
berlemak dan berlemak dan
bersantan bersantan
6 Nafsu makan Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
nafsu makan nafsu makan
menurun menurun
7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Pasien Pasien
mengatakan 6 mengatakan berat
bulan yang lalu badan menurun
berat badannya
35 kg
8 Sukar menelan Pasien Pasien
mengatakan tidak mengatakan tidak
ada kendala ada kendala
dalam menelan dalam menelan
makanan makanan
9 Riw. Penyembuhan luka Pasien Pasien
mengatakan mengatakan
apabila luka apabila luka
cepat sembuh cepat sembuh
VIII. POLA ELIMINASI

a. BAB

1) SMRS : Pasien mengatakan BAB lancar, dengan frekuensi 1 kali

sehari, warna feses kuning, kesulitan BAB tidak dirasakan

2) MRS : Pasien mengatakan BAB sulit bahkan sudah 3 hari tidak ada

BAB, warna feses kecoklatan dan keras, kesulitan

mengedan karena penurunan fungsi otot sphincter anus

pada lansia dan kurang makan makanan yang berserat.

Upaya mengatasi:

Anjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi sayur dan buah yang

banyak mengandung serat. Dan hal tersebut sudah dilakukan oleh pasien

dan keluarga dengan makan buah pepaya dan pisang.

b. BAK

1) SMRS : Pasien mengatakan saat dirumah sering BAK, dengan

frekuensi kurang lebih 6x sehari, dengan warna urine jernih

kekuningan, tidak mengalami kesulitan saat BAK.

2) MRS : Pasien mengatakan saat di RS sering BAK juga, dalam

sehari BAK bisa kencing sampai 5x, dengan jumlah urine

yaitu kurang lebih 1500-1600 ml/hari, warna urine yaitu

kuning jernih, tidak mengalami kesulitan saat BAK.

Upaya mengatasi:

Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi air yang cukup sesuai dengan

kebutuhan tubuh.
IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT

1) SMRS : Pasien mengatakan jarang tidur siang karena bejualan

sembako dirumah, tidur malam dimulai dari jam 21.00 s/d

04.00 cukup nyaman untuk tidur malam. Kebiasaan yang

dilakukan sebelum tidur adalah sholat dan baca Al-Quran.

Tidak mengalami kesulitan tidur pada malam hari, hanya

pada tidur siang saja karena memang tidak terbiasa dan ada

kesibukan.

2) MRS : Pasien mengatakan saat ini sulit tidur karena banyak orang,

apabila malam sering batuk dan sesak nafas, tidur malam

jam 22.00 s/d 04.00 tapi sering terjaga. Kebiasaan yang

dilakukan sebelum tidur adalah baca Al-Fatihah.

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

1) SMRS : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan menggunakan

sabun mandi, menggunakan handuk pribadi, keramas 2 hari

sekali dengan menggunakan shampoo, gosok gigi 2x sehari

dengan menggunakan pasta gigi pribadi, agak kesulitan

menggosok gigi karena gigi sudah banyak yang tanggal.

2) MRS : Pasien mengatakan mandi 2 hari sekali dengan

menggunakan sabun mandi, menggunakan handuk pribadi,

keramas 3 hari sekali dengan menggunakan shampoo,

gosok gigi 2x sehari dengan menggunakan pasta gigi

pribadi, agak kesulitan menggosok gigi karena gigi sudah

banyak yang tanggal.

 XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan: Pasien mengatakan mengambil keputusan sendiri

dan dibantu orang lain yaitu anak.

b. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: Pasien

mengatakan menceritakan dengan anak dan menantu mengenai masalah

yang dihadapi.

c. Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien mengatakan ingin segera

pulang kerumah dan sembuh total.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga: Istri, ibu, nenek

b. Sistem pendukung: Anak

c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak

ada masalah

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama: Indonesia, daerah Banjar

b. Bicara: Normal, mengerti pembicaraan orang lain

c. Afek: Afek yang sesuai (appropriate affect)

d. Tempat tinggal: Tinggal dirumah sendiri

XIV. POLA SEKSUALITAS

Tidak terkaji

XV. POLA NILAI DAN & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda: Pasien mengatakan bahwa

agama sangat penting dalam hidup

 b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: Pasien mengatakan baca

Al-Fatihah dan berzikir

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum

a) Kesadaran: Compos Mentis

b) GCS: E4M5V6=15

c) TTV:

- TD: 110/80 mmHg

- Nadi: 100 x/menit

- Suhu: 38,8C

- Pernafasan: 22 x/menit

- SPO2: 96 %

2) Kepala & Leher

a. Kepala

Keluhan: Pusing

Inspeksi: Kepala simetris, tidak ditemukan adanya benjolan, tidak ada

luka atau perdarahan

Distribusi rambut: Rata namun tipis

Warna kulit kepala: Kuning langsat

Kebersihan kulit kepala: Bersih

Palpasi: Massa abnormal: Tidak

Krepitasi: -

Nyeri tekan: -
b. Mata

Visus: bagus kiri dan kanan; Lapang pandang: Menyempit

Inspeksi: Bentuk: Bulat, simetris

Konjungtiva: Anemis: -ka/-ki; Sclera: Icterik: -ka/-ki

Palpebra: Edema: -ka/-ki; Lesi: -ka/-ki

Perdarahan: -ka/-ki

Pupil: +ka/+ki reaksi terhadap cahaya: Isokor

Tanda peradangan: -

Fungsi penglihatan: Baik

Penggunaan alat bantu: Tiddak

c. Hidung

Inspeksi: Bentuk: Simetris; Warna: Normal

Perdarahan: -

Palpasi: Nyeri tekan: -

d. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi:

Warna bibir: Pucat

Mukosa bibir: Kering dan pecah-pecah

Mukosa dalam: Kemerahan

Gigi: Ompong dan kotor akibat karies gigi

Gusi: Normal

Lidah: Normal, bersih

Warna lidah: Merah muda

Pembengkakan tonsil: -
 Sakit tenggorokan: -

Gangguan bicara: -

e. Telinga

Inspeksi: tidak ada serumen

Bentuk: Simetris

Warna: kuning langsat

Posisi: Sejajar

Perdarahan: - , massa: -

Serumen: -. Warna: Jernih

Aroma: Tidak berbau

Nyeri: -

Gangguan pendengaran: -: alat bantu degar:-

f. Leher

Inspeksi/palpasi:

Kekakuan: -

JVD:-

Deviasi trakea: -

Pembesaran kelenjar Tyroid: -

Pembesaran kelenjar limfe: -

Nyeri: -

3) Dada/Thorax

Inspeksi :

Bentuk dada: Normal

Warna kulit dada: Normal

Kondisi kulit dada: Intake

Ekspansi dinding dada: Simetris

Tanda peradangan: -

Otot bantu nafas: retraksi interostae: -

Retraksi suprasternal: -

Palpasi :

Massa abnormal: -

Krepitasi: -

Nyeri tekan: -

Letak ictus cordis: normal dengan getaran dinding dada sama

Taktil premitus: normal dengan getaran dinding punggung sama

Auskultasi :

JANTUNG

Aortic: Normal

Tricuspidal: Normal

Pulmonal: Normal

Mitral: Normal

BJ abnormal: -

PARU

Suara nafas: Abnormal didaerah dada kiri

Jenis suara nafas yang ditemukan: Rhonki: -

Perkusi :

JANTUNG

Pekak
 Batas jantung: Normal

PARU

Sonor

4) Payudara dan axilla

Inspeksi :

Ukuran dan bentuk: Simetris

Putting susu: Menonjol

Kondisi kulit: Bersih

Palpasi :

Edema: -

Massa abnormal: -

Nyeri: -

5) Abdomen

Inspeksi :

Bentuk: Normal

Bayangan vena abnormal (caput medussae): -

Kondisi kulit: Normal

Palpasi :

Penegangan dinding abdomen: -

Edema: -

Nyeri tekan: -

Massa abnormal: -

Auskultasi :

Bising usus: -
 Perkusi :

Tympani

6) Genitalia

Inspeksi & Palpasi (Wanita)

Tidak terkaji

7) Rectum

Inspeksi : Tidak terkaji

Palpasi (Rectal Tusse) : Tidak terkaji

8) Ekstremitas

Kontraktur: -

Eformitas: -

Edema: -

Nyeri/nyeri tekan: -

Kekuatan otot: 5 (kekuatan normal)

Reflek: Bisep: +++ Trisep: +++

Patella: +++ Achiles: +++

Plantar (babinski): +

9) Kulit & Kuku

Kulit: Warna: Normal

Tekstur: Kasar

Jaringan parut: -

Turgor: Normal; Suhu (akral): Teraba panas

Kuku: Warna: Merah muda; Cappilary Refill Time (CRT): Normal, < 2

detik.
 Bentuk: Normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek lab

WBC 13,6

HGB 10,3

PLT 446

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

Susp TB Paru

XIX. TERAPI/PENGOBATAN (Nama Obat dan Dosis)

Codein 10 mg 3x1

Lansoprazole 2x1

Chana syrup 3x1C

Infus RL:NaCL 10 tpm

Inj. Ondansentron 2x1

Inj. Ranitidin 2x1

Nebu Combivent+pulmicort 3x1