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AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA


NOMBRE ANIBAL QUEZADA

MOTIVO Presentacion de Servicios y Aprovisionamiento de Repuestos OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI


TIPO DE VISITA * SCTR * Induccin (cartilla) * Induccin (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompaante.
* Antecedentes policiales * Acompaante.
* Induccin * Gua de remisin
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaracin de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de l
TRIPLE L DEL PERU conformidad.
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: 12/13/2017 HASTA: 12/13/2017

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL


ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS.
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO

FECHA EMISION
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO N DOCUMENTO CERTIFICADO DE
SCTR SALUD SCTR PENSION
APTITUD MEDICA

Asesor Tcnico
Gerente Latam
EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N serie Marca/Modelo Placa Color Ao Tipo de
combustible

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y


FECHA DE AUTORIZACION 12/13/2017

X VISITA OPERATIVA

* DNI
* Induccin (cartilla)
* Seguro contra accidentes.
* Acompaante.

maticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en seal de

CAMP. UCHUHUERTA
PRESA HUALLAMAYO
PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicacin
FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cmara
(Celulares) Consignar
ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
Nro. Serie, marca,
POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo
HICULOS
Autorizacin Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

stibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso