RESUME SKALA NORTON.

SAKALA GOSNELL,SKALA
BRADEN, DAN PENGKAJIAN PERSONAL HYGIENE
Diajukan guna memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Dewasa III

Dosen Pembimbing : Siti Tuminah S,Kep.NS

Disusun oleh :
DRAJAT
SK. 108.033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) KENDAL
TAHUN 2009
 SKALA NORTON,SKALA GOSNELL, DAN SKALA BRADEN
DALAM PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS

Berapa skala pengkajian resiko yang dikembangkan oleh perawat memungkinkan

mereka untuk mengkaji klien secara sistematis. Masing- masing perawat mempunyai jumlah
faktor resiko yang beda ( 5 sampai 8 ) diurutkan berdasarkan angka. Nilai pengkajian risiko
klien di peroleh dengan cara menambahkan masing- masing angka yang diberikan untuk setiap
faktor resiko. Interprestasi nilai numerik berbeda dengan setiap skala.

1. SKALA NORTON

Skala pertama dilaporkan dalam literatur adalah skala norton (1962 ) (tabel 38-1 ).
Skala tersebut menilai lima faktor resiko : kondisi fisik, kondisi mental,aktivitas, mobilisasi,
dan inkontinensia.total nilai berada diantara 5 sampai 20; total nilai rendah mengindikasikan
risiko tinggi terjadi dekubitus.saat ini nilai 16 dianggap sebagai nilai yang beresiko (norton
1989 ).

Kodisi fisik Kondisi aktivitas mobilitas inkontinesial

mental

N T Baik 4 Sadar 4 Ambulasi 4 Bebas 4 Tidak ada 4

a g Sedang 3 Apatis 3 Berjalan/dibant 3 Agak terbatas 3 Kadang 3
m l Buruk 2 Bingung 2 Diaatas kursi 2 Sangat terbatas 2 Sering/urine 2 nilai
a Sangat buruk1 Stupor 1 Diatas tempat Imobilisasi 1 2x sehari 1 total
tidur 1

Tabel 38-1 skala norton

2. SKALA GOSNELL

Berdasarkan skala norton, skala gosnell yang asli (1973 ) dikembangkan dari penelitian
pada 30 klien dengan perawatan rumah. Pada skala norto nutrisi menggantikan kategori kondisi
fisik dan kontinensia di ubah namanya menjadi kontinensia. Data demografi, hal- hal yang
bersifat klinik, dan pedoman kriteria narasi juga ditambahkan. Skala tersebut menilai 5 faktor :
status mental, kontinensia, mobilisasi, aktivitas,dan nutrisi (tabel 38-2). Total nilai berada
dalam rentang antara 5 sampai 20.dimana nilai tertinggi mengidikasikan risiko dekubitus
(Gosnell, 1987, 1989a,1989b ).
Alat pengkajian knoll yang dikembangkan berdasarkan faktor risiko klien yang berada
di ruang perawatan akut rumah sakit besar.delapan faktor resiko meliputi status kesehatan
umum,status mental,aktivitas,mobilisasi,inkontinesia asupan nutrisi melalui oral, asupan
cairan, dan penyakit yang menjadi faktor predisposisi. Total nilai berada dari rentang 0-33;total
nilai tinggi menunjukan resiko tinggi terjadi dekubitus.nilai resiko berada pada nilai 12 atau
lebih.

Nama :...................................................... Diagnosa Medis :...............................

Usia :.................Jenis kelamin:............... Primer :...............................
Tinggi badan :...... badan :........................ sekunder :...............................
Tanggal masuk :....................................... diagnosa keperawatan :...............................
Tanggal keluar :....................................... .....................................................................

Status Kontinensia* Mobilitas* Aktivitas* Nutrisi*

mental*
1. sadar 1.Kontrol 1.Penuh 1.Ambulasi 2. Baik
2. apatis penuh 2.Agak 2.Jalan dgn 3. Sedang
3. bingung 2.Kontrol sering terbatas bantuan 4. buruk
4. stupor 3.kontrol 3.Sangat 3.Diatas
5. tidak sadar minimal terbatas kursi
4.Kehilangan 4.imobilitas 4.Tirah
kontrol baring Total
tgl nilai

PROFIL PENGKAJIAN PENGOBATAN RISIKO DEKUBITUS

CARA TGL MULAI TGL.BERHENTI

OBAT DOSIS FREKUENSI PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN

Tabel 38-2 skala gosnell (bagian 1)

 Warana Keadaan kulit secara umum
tanda die keseimba 1. Pucat kelembaban Suhu tekstu intervensi
vital t ngan 4. belang 1.kering 1.Din r
cairan 24 5. merah 2.lembab gin
jam muda 3.berminyak 2.seju
6. abu-abu 4.lain-lain k
7. kemerah 3.han
an gat
8. sianosis 4.pan
9. jaundis as
10. lain-lain
t S N P T asu halua t y uraik
g D pan ran i a an
l
d
a
k

Tabel 38-2 Skala gosnell (bagian 2 )

3. SKALA BRADEN

Instrumen terakhir adalah skala braden (tabel 38-3 ) yang dikembangkanberdasarkan

faktor risiko pada populasi perawatan di rumah (bergstrom dkk,1987 ).skala draden terdiri dari
gsubskala yaitu : persepsi sensori, kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi, friksi, dan
gesekan.nilai total berada pada rentang dari 6-23,total nilai rendah menunjukan risiko tinggi
terjadi dekubitus (braden dan bergstrom 1989 ).klien dewasa yang dirawat dirumah sakit
dengan nilai 16 atau pun kurang dari dan klien lansia dengan nilai 17 ataupun 18 dianggap
berisiko (braden dan bergstom, 1994; bryant,1992 ). Instrumen mempunyai reliabel tinggi
untuk mengidentifikasi klien yang berisiko tinggi terjadi dekubitus ( bergstrom dkk,1987 ).

Nama pasien...................... Nama pelaksana.............................Tanggal pengkajian..................

Persepsi sensorik 1. terbatas total. 2. sangat terbatas. 3. sedikit terbatas. 4. tidak ada
merespon tekanan Tidak merespons Berespons hanya Berespons pada gangguan
berarti yang (tdk pada stimulus perintah perintah berespons pada
berhubungan merintih,menyentak/ nyeri,tidak dapat verbal tapi tidak perintah
dengan ketidak merenggut)pada mengomunikasikan selalu dapat verbal.tidak ada
nyamanan stimulus nyeri ketidaknyamanan mengomunikasikan penurunan sensorik
akibat kurangnya kecuali dengan cara ketidak yang akan
tingkat kesadaran merintih/ gelisah nyamanan /harus membatasi
atau sedasi ATAU ATAU mempunyai dibantu membalikan kemampuan untuk
keterbatasan gangguan sensorik tubuh. ATAU merasakan atau
kemampuan untuk yang membatasi mempunyai mengungkapkan
 merasakan nyeri kemampuan untuk
pada sebagian besar merasakan nyeri
permukaan tubuh. atau ketidak
nyamanan pada
separuh tubuh
Kelembaban 1.kelembaban kulit 2. sangat lembab.
Tingkat kulit Yang konstan. Kulit Kulit sering lembab
terpapar dijaga agar kulit teta tetapi tidak selalu
kelembaban lembab scara lembab.alat tenun
konstan oleh harus diganti
perspirasi, urine, dll. sedikitnya satu
Kelembaban kalitiap waktu dinas.
diketahui setiap kali
pasien bergerak
/membalikan tubuh.
Aktivitas 1. tirah baring. 2. diatas kursi.
tingkat aktivitas Terbats diatas Mampu berjalan
fisik tempat tidur. dengan keterbatasan
yang tinggi atau
tidak mampu
berjalan ,tidak dapt
menopang berat
badanya sendiri /
harus dibantu
pindah keatas kursi
atau kursi roda.
Tabel 38-3 Skala Braden.
gangguan sensorik nyeri atau ketidak
yang membatasi nyamanan.
kemampuan
merasakan nyeri
atau ketidak
nyamanan pada
ekstremitas
3. kadang-kadang. 4. jarang lembab.
lembab kilut Kulit biasanya
kadang-kadang kering alat tenun
lembab,memerlukan hanya perlu diganti
penggantian alat sesuai jadwal.
tenun ekstra satu
kali sehari.
3. kadang-kadang 4. sering
berjalan. Kadang- berjalan.berjalanan
kadang berjalan diluar
disiang hari tapi kamarsedikitnya
hany untuk jarak 2kali sehari dan
yang sangat didalam kamar
pendek,dengan atau sedikitnya 1 kali
tanpa tiap 2 jam selama
bantuan.sebagian jam terjaga.
besar waktu diatas
tempat tidur atau
kursi.
 PENGKAJIAN PERSONAL HYGIENE
1. Riwayat Keperawatan

a. Pola kebersihan tubuh

b. Perlengkapan personal hygiene

c. Faktor factor yang memengaruhi personal hygiene

2. pemeriksaan Fisik

a. Rambut

Keadaan kesuburan rambut

Keadaan rambut yang mudah rontok

Keadaan rambut yang kusam

Keadaan tekstur

b. Kepala

Botak atau alopesia

Ketombe

Berkutu

Adakah eritema

Kebersihan

c. Mata

Apakah sclera ikterik

Apakah konjungtiva pucat

Kebersihan mata

Apakah gatal atau mata merah

d. Hidung

Adakah pilek

Adakah alergi

Adakah perdarahan

Adakah perubahan penciuman

Kebersihan hidung

Keadaan membrane mukosa

Adakah septum deviasi

e. Mulut

Keadaan mukosa mulut

Kelembapan

Adanya lesi

Kebersihan

f. Gigi

Adakah karang gigi

Adakah karies

Kelengkapan gigi

Pertumbuhan

Kebersihan

g. Telinga

Adakah kotoran

Adakah lesi
 Bentuk telinga

Adakah infeksi

h. Kulit

Kebersihan

Adakah lesi

Keadaan turgor

Warna kulit

Suhu

Tekstur

Pertumbuhan bulu

I. Kuku tangan dan kaki

Bentuk

Warna

Adanya lesi

Pertumbuhan

j. Genetalia

Kebersihan

Pertumbuhan rambut pubis

Keadaan skrotum, testis pada pria

Cairan yang dikelurkan

k. Tubuh secara umum

Kebersihan

Normal
 Keadaan postur

3. . Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan integritas kulit

Definisi : keadaan di mana kulit seseorang tidak utuh.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Bagian tubuh yang lama tertekan

b. Imobilitasi

c. Terpapar zat kimia

Kemungkinan data yang ditemukan

a. Kerusakan jaringan kulit

b. Gangrene

c. Dekubitus

d. Kelemahan fisik

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Stroke

b. Fraktur femur

c. Koma

d. Trauma medulla spinalis

Tujuan yang diharapkan

a. Pola kebersihan diri pasien normal

b. Keadaan kulit, rambut kepala bersih

c. Klien dapat mandiri dalam kebersihan diri sendiri

b. Gangguan membrane mukosa mulut

 Definisi : kondisi dimana mukosa mulut pasien mengalami luka

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Trauma oral

b. Pembatasan intake cairan

c. Pemberian kemoterapi dan radiasi pada kepala dan leher

Kemungkinan data yang ditemukan

a. Iritasi atau luka pada mukosa mulut

b. Peradangan atau infeksi

c. Kesulitan dalam makan dan menelan

d. Keadaan mulut yang kotor

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada

a. Stroke

b. Stomatitis

c. Koma

Tujuan yang diharapkan

a. Keadaan mukosa mulut, lidah dalam keadaan utuh, warnamerah muda

b. Infamasi tidak terjadi

c. KlIen mengatakan rasa nyaman

d. Keadaan mulut bersih

e. Kurangnya perawatan diri / kebersihan diri

Definisi : kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan

untukdirinya.

Kemungkinan berhubungan dengan :

a. Kelelahan fisik
 b. Penurunan kesadaran

Kemungkinan data yang ditemukan

a. Badan kotor dan berbau

b. Rambut kotor

c. Kuku panjang dan kotor

d. Bau mulut dan motor

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada

a. Stroke

b. Fraktur

c. Koma

Tujuan yang diharapkan

a. Kebersihan diri sesuai pola

b. Keadaan badan, mulut, dan kuku bersih

c. Pasien merasa nyaman

F. Intervensi Keperawatan

Personal Hygiene Pasien

1. Kaji kembali pola kebutuhan personal hygiene pasien.

2. Kaji keadaan luka pasien.

3. Jaga kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantupasien
mandi pasien.

4. Jaga keersihan tempat tidur, selimut bersih, dan kencang.

5. Lakukan perawatan luka dngan teknik steril sesuai program.

6. Observasi tanda tanda infeksi

7. Lakukan pijat pada kulit dan lakukan perubahan posisi setiap 2 jam.
Kebersihan Mulut

1. Kaji kembali kebersihan mulut.

2. Lakukan kebersihan mulut sesudah makan dan sebelum tidur.

3. Gunakan sikat gigi yang lembut.

4. Gunakan larutan garam atau baking soda dan kemudian bilas dengan air bersih.

5. Lakukan pendidikan kesehatan tentang kebersihan mulut.

6. Laksanakan program terapi medis.Keseluruhan

1. Kaji kembali pola ebersihan diri.

2. Bantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku.

3. Lakukan pendidikan kesehatan :

a. Pentingnya kebersihan diri

b. Keadaan badan, mulut, rambut, dan kuku bersih

c. Cara kebersihan
 Daftar Pustaka

Potter and Perry. 2005. Fundamental of Nursing. USA : Mosby

Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika