FECHA INSPECCION: 14.12.2017 FECHA INSPECCION: 14.12.2017 FECHA INSPECCION: 14.12.2017 FECHA INSPECCION: 14.12.2017 FECHA INSPECCION: 14.12.

2017
HORA INSPECCION: 15:25 Hrs. HORA INSPECCION: 15:35 Hrs. HORA INSPECCION: 15:45 Hrs. HORA INSPECCION: 15:55 Hrs. HORA INSPECCION: 16:25 Hrs.
( )
A-017 FECHA DE
CATERPILLAR A-010 FECHA DE
A-007 FECHA DE
M-021 FECHA DE
M-028 FECHA DE
CONDUCTOR / BIEN MALO N/A OBSERVACIONES CUMPLIMIENTO BIEN MALO N/A OBSERVACIONES CUMPLIMIENTO BIEN MALO N/A OBSERVACIONES CUMPLIMIENTO BIEN MALO N/A OBSERVACIONES CUMPLIMIENTO BIEN MALO N/A OBSERVACIONES CUMPLIMIENTO
1.Usa su equipo de proteccin personal completo? / ? X X X X X
2. Licencia Tipo A o E Vigente / X X X X X
VEHICULO /

Vidrios de cabina (puertas, atrs y frente) / (, , ) X X X X X

Estado del sistema de frenos principal de maquinas/ X X X X X

) NO TIENE RETROCESO
Estado de freno de mano (parqueo) / ( ) X NO SIRVE X NO SIRVE X X X
Cinturon de Seguridad de 3 puntos / X X X X X
Estado Aire Acondicionado / X X X X X

Estado de Luces frontal, trasero, frenos, intermitentes completos / , , INTERMITENTE MAL INTERMITENTE MAL
X X X X X
ESTADO ESTADO
Estado de luces direccionales (pide vias) / X X X X X
Sonido de bocina (claxon) / X X X X X
Alarma de retroceso / X X X X X
Pasamanos de apoyo (para subir/bajar) / ( ) X X X X X

X X X X X
Estado de limpiabrisas delanteros y traseros (parabrisas) /
Condicin del extintor / X X X X X
Estado de retrovisores completos / X X X X X
Conos y Triangulos de Emergencia / X X X NO TIENE X NO TIENE X NO TIENE
Estado de Cuas de Metal (disponibilidad) / X NO TIENE X NO TIENE X NO TIENE X NO TIENE X NO TIENE
Estado Guardafangos y Loderas (llantas delanteras y traseras) / ( X X X X X
)
Rotulos NO PASAJEROS (en puertas) / ( ) X NO TIENE X NO TIENE X LLANTAS TRASERAS X NO TIENE X

Rotulos NUMERO DE EMERGENCIAS en cabina (Despacho / SISO) / X X X X X

( ) NO TIENE NO TIENE NO TIENE
Rotulo ROMBOS DE EMERGENCIAS Cisterna COMBUSTIBLE (Guia GRE) / X X X X X
NO TIENE
Rotulo ROMBOS DE EMERGENCIAS Cisterna AGUA (Guia GRE) / X X X X X
NO TIENE
Rotulo NUMERO DE PLACA y/o numero de maquina / . ( ) X NO TIENE PLACAS X X X X
Batera: condicin de los terminales / : X X LIMPIEZA DE BORNES X X X

Luces TAMALERAS (cisterna de DIESEL Y AGUA) / ( X X X X X

)
Eliminar Swich encendedor Cigarros / X FALTA ELIMINAR X X X FALTA ELIMINARLO X FALTA ELIMINARLO
Estado de Conexin de polo a Tierra (cisterna de Combustible) / X X X X X
() NO TIENE
Estado de Bandeja recepcion de derrames (cisterna combustibles) / X X X X X
() NO TIENE
Para la gra: la integridad del cable, gancho / : , X X X X X

Carretilla elevadora: la integridad de la cadena de elevacin de carga / , X X X X X

17 6 8 10 7 14 17 9 5 17 7 7 14 14 3
 ( )

Conductor/: Fecha de Inspeccin/ :

Tipo y No. Licencia/ : Supervisor SISO/ :
Marca modelo / , Conductor/:
Numero maquina/ Supervisor tallet transporte/
Sub jefe taller transporte/.

CONDUCTOR / Bien Malo

1.Usa su equipo de proteccin personal completo? / ?
2. Licencia Tipo A o E Vigente /

Fecha de cumplimiento /
Bien Malo
Vidrios de cabina (puertas, atrs y frente) / (, , )
Estado del sistema de frenos principal de maquinas/ )
Estado de freno de mano (parqueo) / ( )
Cinturon de Seguridad de 3 puntos /
Estado Aire Acondicionado /
Estado de Luces frontal, trasero, frenos, intermitentes completos / , ,
estado de luces direccionales (pide vias) /
Sonido de bocina (claxon) /
Alarma de retroceso /
Pasamanos de apoyo (para subir/bajar) / ( )
Estado de limpiabrisas delanteros y traseros (parabrisas) /
Condicin del extintor /
Estado de retrovisores completos /
Conos y Triangulos de Emergencia /
Estado de Cuas de Metal (disponibilidad) /
Estado Guardafangos y Loderas (llantas delanteras y traseras) / ( )
Rotulos NO PASAJEROS (en puertas) / ( )
Rotulos NUMERO DE EMERGENCIAS en cabina (Despacho / SISO) / (
Rotulo ROMBOS DE EMERGENCIAS Cisterna COMBUSTIBLE (Guia GRE) /
Rotulo ROMBOS DE EMERGENCIAS Cisterna AGUA (Guia GRE) /
Rotulo NUMERO DE PLACA y/o numero de maquina / . ( )
Batera: condicin de los terminales / :
Luces TAMALERAS (cisterna de DIESEL Y AGUA) / ( )
Eliminar Swich encendedor Cigarros /
Estado de Conexin de polo a Tierra (cisterna de Combustible) / ()
Estado de Bandeja recepcion de derrames (cisterna combustibles) / ()
Para la gra: la integridad del cable, gancho / : ,
Carretilla elevadora: la integridad de la cadena de elevacin de carga / ,

COMENTARIOS ADICIONALES A LA INSPECCIN /